Jorge Luis Tizón

APUNTES PARA UNA PSICOPATOLOGÍA
BASADA EN LA RELACIÓN

VARIACIONES PSICOPATOLÓGICAS

Vol. 1. Psicopatología general

Herder

Diseño de la cubierta: Gabriel Nunes

Edición digital: José Toribio Barba

© 2018, Jorge Luis Tizón

© 2018, Herder Editorial, S.L., Barcelona

ISBN DIGITAL: 978-84-254-4087-8

1.ª edición digital, 2018

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Herder

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ÍNDICE

PREFACIO

ABREVIATURAS

1. INTRODUCCIÓN: DEFINICIÓN, OBJETO, PERSPECTIVAS

La psicopatología en la encrucijada

Sobre el objeto de la psicopatología

Síntoma, signo, señal, comunicación

Otras concepciones de la psicopatología en medicina, psiquiatría y psicología

Hacia la definición de la psicopatología y de su objeto

Por una definición relacional y ecológica de la psicopatología partiendo de la psicología

Psicoanálisis y psicopatología

Ética y psico(pato)logía

Psico(pato)logía y salud (mental)

Salud mental y reparatividad

2. PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA RELACIONAL Y DEL DESARROLLO. ALGUNOS ESQUEMAS FUNDAMENTALES

Los componentes fundamentales (o «principios») de una psicopatología basada en la relación

Psicopatología relacional y psicodinamia del desarrollo

«Ansiedad», emociones y psicopatología

El marco de referencia emocional de la psico(pato)logía

«Ansiedades» y posiciones relacionales básicas

Trastornos de personalidad y organizaciones de la relación

Duelo, procesos de duelo y psico(pato)logía

3. UNA INTRODUCCIÓN A LAS ORGANIZACIONES DE LA RELACIÓN O ESTRUCTURAS PARA LA RELACIÓN

Concepto: Los elementos fundamentales de una psicopatología relacional

Apartados, componentes o factores de cada organización psicopatológica de la relación

Los niveles para la contención

BIBLIOGRAFÍA DE LA PSICOPATOLOGÍA GENERAL

Porque ese cielo azul que todos vemos ni es cielo,
ni es azul. ¡Lástima grande que no sea verdad tanta belleza!

Bartolomé de Argensola
(segundo terceto del soneto
A una mujer que se afeitaba y estaba hermosa,
escrito alrededor de 1600)

PREFACIO

Presento la obra Apuntes para una psicopatología basada en la relación, dividida en cuatro volúmenes, como prolongación de un libro anterior que llegó a tener varias ediciones y una cierta difusión académica: los Apuntes para una psicología basada en la relación —el libro «magenta», según algunos estudiantes—. De hecho, lo que muestro aquí vuelven a ser «tan solo unos “apuntes”», unas ideas generales y esquemáticas acerca de por dónde puede desarrollarse un futuro, tal y como hice en ese otro libro mencionado. Además, estas ideas apuntan hacia una perspectiva concreta de ese futuro: la que prima el valor de una psicopatología basada en la relación, es decir, una psicopatología basada en la «psicología basada en la relación». Permítanme cierto juego en esta especie de «autocita».

Con ese título limitativo quería también evitar que estos textos pudieran ser tomados como un «tratado»: ni por su integración —aún incipiente, a mi entender—, ni por su longitud, ni por su organización o por la bibliografía científica que lo apoya puedo considerarlo como tal. Convertirlos en un tratado significaría trabajarlos y organizarlos más a fondo desde el punto de vista expositivo, bibliográfico y de fundamentación, lo que hubiera dificultado, además, su publicación en un mundo dominado por la comercialización más cortoplacista. No me siento capaz de hacerlo en estos momentos ni en los años que me quedan. Como decía, con ellos tan solo pretendo proporcionar apuntes, orientaciones, un mero señalamiento de por dónde puede ir una posible psicopatología útil para los diversos profesionales y técnicos de los servicios comunitarios y, en especial, de los relacionados con la salud (mental). También, para la intercomunicación entre ellos y con la población, que es el verdadero sujeto de tales servicios. En definitiva, abogo en estas líneas por apoyarnos en la práctica clínica, preventiva y terapéutica, en un modelo que ponga en contacto las investigaciones y desarrollos empíricos de la psico(pato)logía con sus manifestaciones relacionales, con las manifestaciones de la psicopatología en las relaciones clínicas y sociales. Unos apuntes iniciales para que ustedes puedan desarrollarlos en los años venideros.

Creo que las propuestas que aquí realizamos habrán de perfilarse en el futuro no solo con otras investigaciones clínicas y psicosociales, sino con métodos científicos más «sólidos» —en el sentido epistemológico—. En particular, con la investigación estadístico-correlacional y observacional y, también, mediante estudios experimentales —bien difíciles de realizar en este campo, de ahí las dificultades para su desarrollo—. Pero, como trataré de justificar en las páginas que siguen, la perspectiva de la psico(pato)logía basada en la relación lleva ya decenios de desarrollo, en diversos ámbitos y temas, y desde paradigmas otrora divergentes. Por eso me atrevo a hacer aquí una presentación organizada.

Pongo en sus manos, pues, estos «meros apuntes» o «variaciones» acerca de una perspectiva de la psicopatología. Y, dado lo incipiente de mis aportaciones, he querido matizar aún más lo antes expuesto con el subtítulo de «Variaciones»: ni mucho menos pienso que se hallen totalmente fundamentadas y definidas. Por eso hablo de «variaciones psicopatológicas», utilizando esa metáfora tomada de la música. En último extremo, se trata de variaciones relacionales de psicopatologías previas; pero también son «variaciones» en otro sentido: como una forma de enfocar la psicopatología que, utilizando numerosos elementos o «temas» de esas psicopatologías anteriores, intenta actualizarlos al contexto de una psicopatología basada en el desarrollo epigenético y relacional y en los «sistemas emocionales».

Presento, pues, esta obra en cuatro volúmenes:

Vol. 1: Psicopatología general. En él se resumen los que nos parecen los elementos conceptuales y científicos clave para el replanteamiento global de la psicopatología: objeto de esta, conceptos fundamentales, relación con otras ciencias y técnicas, y algunas de las consecuencias asistenciales y pragmáticas de tales replanteamientos.

Vol. 2: Relaciones dramatizadas, atemorizadas y racionalizadoras. Se trata de redefinir esos estilos y organizaciones desde el punto de vista de la relación, centrándonos en los «síndromes» clínicos que tradicionalmente se han entendido como «neuróticos» o «trastornos por ansiedad»: histeria, fobias, trastornos obsesivos.

Vol. 3: Relaciones emocionalizadas, intrusivas, actuadoras y «operatorias». Se trata de redefinir esos estilos y organizaciones desde el punto de vista de la relación. Este volumen se centra en los «síndromes» clínicos que de manera tradicional se han entendido como «trastornos bipolares» —o «psicosis maníaco-depresiva»—, «psicopatía» y «trastornos psicosomáticos».

Vol. 4: Las relaciones paranoides, la desintegración psicótica y la inestabilidad emocional «límite». Se trata de redefinir, desde el punto de vista de la relación, la desintegración psicótica, tanto infantil como postpuberal, y las pautas conductuales que le sirven de base. También intentamos un replanteamiento del mal llamado «trastorno límite de la personalidad» desde esa perspectiva renovadora.

Si estos apuntes pudieran servir para ayudar a reflexionar, discutir o avanzar en el desarrollo de un pensamiento más relacional y solidario, también en nuestras disciplinas de la salud mental, me daría más que satisfecho por el trabajo realizado y por lo que este ha comportado para mis familiares y allegados.

¡Que ustedes lo pasen bien!

ABREVIATURAS

AMBIT: Adolescent Mentalization-Based Integrative Treatment (Tratamiento integral de adolescentes basado en la mentalización).

AMHF: American Mental Health Foundation.

APS: Atención primaria de salud.

AT: Acompañante terapéutico.

ATD: Antidepresivos.

BADDS: Escala dimensional del trastorno afectivo bipolar.

BPS: British Psychological Society.

CBT: Cognitive-Behaviour Therapy (= TCC: Terapia cognitivo-conductual).

CHIME-D: Connectedness, Hope, Identity, Meaning and Empowerment: the CHIME Framework [elementos clave de los procesos de recuperación (de los TMG)].

CIE-OMS: Clasificación internacional de las enfermedades de la Organización Mundial de la Salud.

CREAN: Cordialidad, responsabilidad, extraversión, apertura a la experiencia y neuroticismo.

DA: Diálogos anticipatorios.

DBL: Desequilibrio borderline.

DC: Duelo complicado.

DGES: Difusión grupal de emociones somatizadas.

DM: Depresión mayor.

DP: Duelo patológico.

dPOA: Área preóptica dorsal.

DSM: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders.

EAPPP: Equip d’Atenció Precoç als Pacients en Risc de Psciosi, del ICS de Catalunya.

ECA/EAC: Estudios aleatorizados y controlados.

EMAR: Estado mental de alto riesgo.

ERH. Estructura relacional histriónica (=ODR: Organización dramatizadora de la relación).

FDA: Food and Drug Aministration (USA).

FFM: Five Factor Model.

FP: Factores de protección.

FR: Factores de riesgo.

GAF: Global Assesment of Functioning.

HD: Hospitales de día.

HTL: Hipotálamo.

ISPS: International Society for Psychological and Social Approaches to Psychosis.

ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.

MOE: Mundo de los objetos externos.

MOI: Mundo de los objetos internos.

NAT: Need Adapted Treatment (Tratamiento adaptado a las necesidades finlandés, de Alanen y cols).

NIMH: National Institute of Mental Health.

NLT: Neurolépticos.

OD: Diálogo abierto.

ODR: Organización dramatizadora de la relación (=ERH).

OFE: Organización fóbico-evitativa.

OFER: Organización fóbico-evitativa de la relación.

OI: Objeto interno.

OMS: Organización Mundial de la Salud.

OMM: Organización melancólico-maníaca.

OOC: Organización obsesivo-controladora.

OPaR: Organización paranoide de la relación.

OPD: Diagnóstico psicodinámico operacionalizado.

OPeR: Organización perversa de la relación.

ORH: Organización relacional histriónica.

PAPPS: Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud.

PBE: Psicoterapias breves y estructuradas.

PD: Procesos de duelo.

PGP: Parálisis general progresiva.

PNEI: Psico-neuro-endocrino-inmunitario.

PNEIeG: Psico-neuro-endocrino-inmunitarias y epigenéticas.

PNV: Núcleo paraventricular del hipotálamo.

POA: Área preóptica cerebral.

R A-A: Relación adhesivo-autística (ORAA).

R S-A: Relación simbiótico-adhesiva (ORSA).

RN: Recién nacido.

ROC: Relación obsesivo-controladora.

S-R: Estímulo-respuesta.

SCI-PSY: Structured Clinical Interview for the Psychotic Spectrum.

SEMFyC: Sociedad española de medicina de familia y comunitaria.

SGA: Síndrome general de adaptación.

SM: Salud mental.

SNA: Sistema nervioso vegetativo (o «autónomo»).

SNC: Sistema nervioso central o de la vida de relación.

SNV: Sistema nervioso vegetativo.

SWAP: Shedler-Westen Assessment Procedure.

TAG: Trastorno por ansiedad generalizada.

TAN: Tratamiento adaptado a las necesidades.

TBP: Trastorno bipolar.

TCC: Terapia cognitivo-conductual (=CBT).

TCE: Trastornos conversivos epidémicos.

TCI: Temperament and Character Inventory.

TEPD: Trastornos por estrés postraumático.

TGD: Trastorno generalizado del desarrollo.

TIANC: Tratamiento integral adaptado a las necesidades del paciente y su familia en la comunidad.

TIC: Tecnologías de la información y la comunicación.

TIEL: Trastorno por inestabilidad emocional límite.

TLP: Trastorno límite de personalidad.

TMG: Trastorno mental grave.

TMS: Trastorno mental «severo» (=TMG).

TOC: Trastorno obsesivo compulsivo.

ToM: Teoría de la mente.

TP: Trastorno de la personalidad.

TPET: Trastorno por estrés postraumático.

TPQ: Tridimensional Personality Questionnaire.

TSE: Trastorno somatomorfo epidémico.

UFAPI: Unidades funcionales de prevención y atención a la primera infancia y a las díadas de riesgo.

VTA: Área ventral tegmental.

WASP: White, Anglo-Saxon, Protestant.

WHODAS: Cuestionario de evaluación de la discapacidad de la OMS.

1. INTRODUCCIÓN: DEFINICIÓN, OBJETO, PERSPECTIVAS

La psicopatología en la encrucijada

Difícil situación la de la psicopatología actual. Por obra y gracia del desarrollo de una perspectiva médica de la misma, tras varios siglos de evolución como disciplina científica, su futuro se amplió enormemente; sin embargo, de manera paradójica, esa misma evolución está amenazando con llevarla a la implosión.

En efecto, como ya atisbábamos junto con Carlos Castilla en nuestro libro introductorio sobre epistemología de la psicopatología (Castilla, 1978), las confusiones epistemológicas y teóricas han dado lugar a versiones tan reduccionistas de la «psicopatología oficial», a menudo rozando el esperpento, que no queda más remedio que replantearse de arriba abajo el edificio. Porque, a pesar de todos los avisos, la perspectiva reduccionistamente biológica, el biologismo, de la mano de intereses declarados y no declarados de la industria farmacéutica y de los profesionales que siguen de manera acrítica sus designios o posiciones ideológicas y de poder, ha llevado a nuestra disciplina a un auténtico callejón sin salida. Muchos pensamos que poco podemos esperar en el futuro de tal perspectiva de la psicopatología, en realidad pura taxonomía biologista, con sus más de 300 ítems o síndromes —que otros llaman «enfermedades» en un salto o pirueta biologista extrema—, salvo que siga contribuyendo a la medicalización y heteronomía de la población y proporcionando pingües beneficios a los grandes accionistas de las empresas de Big Pharma.1 Por eso, a menudo la hemos designado como «psicopatología (o psiquiatría) biocomercial».

Amplios desarrollos teóricos, técnicos y clínicos, o modelos asistenciales completos —como, por ejemplo, el de la salud mental comunitaria—, y aún más los modelos y estrategias preventivas, han sido barridos por la unidimensionalización de las perspectivas: detrás de cada síndrome se piensa en una «enfermedad». Detrás de cada «enfermedad», en una «causa genética» y/o «bioquímica» y en un medicamento más o menos específico (Kinderman, 2014; Read et al, 2006, 2017). La pobreza y ramplonería de ese doble biologismo, al duplicar los peligros del organicismo y el biologismo de los que hablábamos ya en 1978, han multiplicado de manera exponencial los efectos perjudiciales de tales reduccionismos epistemológicos y teóricos. Ya entonces recordábamos que el organicismo y el biologismo no eran las únicas posibilidades para el desarrollo de la psicopatología y la psiquiatría; que Ionescu (1994) ya hablaba de cuarenta modelos teóricos de psicopatología y que, desde luego, existían otros muchos programas en evolución, en particular a partir de la psicología y de la psicología del desarrollo.

El resultado global, desde nuestra perspectiva, es esa paradoja de la que hablábamos: por un lado, hoy asistimos al dominio dogmático y sectario extremo de la psicopatología biologista y, al mismo tiempo, a la clara manifestación de sus radicales insuficiencias y desnudeces. Ciertamente, también aquí ¡el rey va desnudo! Su poder, su influencia y sus negocios son múltiples y poderosos… casi tanto como la pobreza de sus bases, fundamentos, modelos y construcciones, aunque sigue prometiendo que es la única línea para el futuro, un futuro de luminosos y transparentes «cielos azules».

Esa psicopatología biologista ya es dominante en la medicina y, al menos hasta la eclosión de la reciente crisis social, lo era entre la población de los países del norte «posindustrial». Pero eso no quita que, como decíamos, se hayan desarrollado otros modelos de psicopatología y otras perspectivas de esta: la psicopatología psicoanalítica, en particular con el advenimiento de sus nuevos modelos y enfoques, tales como los relacionales e intersubjetivos; la psicopatología que aventuradamente podríamos llamar «cognitivo-conductual»; la psicopatología estratégica y constructivista y, en general, todas las basadas en la teoría de la comunicación; la psicopatología evolucionista, la psicopatología narrativista, la psicopatología sistémica y, cada vez más, la psicopatología cognitivista, al menos en el apartado de la psicopatología general (Debbané et al., 2016; Fonagy et. al., 2009, 2011, 2012, 2016), y un largo etcétera.

La postura de cada uno de esos modelos con respecto a cuál es el síntoma, la señal o el indicativo de psicopatología es diferente, como lo es, incluso, la admisión o no de una psicopatología especial, más o menos taxonómica,2 es decir, de una agrupación de tales señales, comunicaciones o síntomas para definir cuadros o estructuras psicopatológicas invariantes. Ante tal disparidad de posturas, cada vez más autores de orientación cognitiva o similares —Turkington, Morrison, Bentall, Read, Marino Pérez— parecen decantarse por lo que llamaremos «psicopatología general», es decir, por el estudio y, en su caso el reestudio, de los mecanismos y procesos psicológicos y psicosociales que llevan a la conducta desviada o anómala (como quiera que esta se entienda) o, simplemente, de las relaciones interhumanas que producen o expresan sufrimiento. Desde luego, a dedicarse más a estudiar y tratar las señales (delusiones, alucinaciones, fobias…) que los «cuadros», «entidades» y «síndromes» (esquizofrenia, trastorno paranoide, agorafobia…). Como veremos a lo largo de estas páginas, es una postura que respetamos, pero que no compartimos. Nuestro posicionamiento —y el de muchos otros autores, entre ellos, varios colaboradores de la colección 3P de Herder Editorial,3 pionera en estas aproximaciones— es que, hoy por hoy, seguimos teniendo necesidad de esos síndromes, estructuras o agrupaciones que forman la base de la psico(pato)logía4 especial, es decir, de la definición de los cuadros psicopatológicos.

Entre otras cosas, porque hay otros modelos de psicopatología diferentes de los psiquiátricos. Siempre los ha habido y siempre los habrá: los populares, los espirituales, los religiosos, los que se usan en el arte, los de cada cultura, etc. Máxime cuando las clasificaciones psiquiátricas, progresivamente medicalizadas y des psicologizadas, han llegado a esos profundos niveles de absurdidad, ejemplificados en grado superlativo por determinados apartados de los últimos DSM (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders).

Como ha recordado recientemente Van Os (2017), a pesar de que el DSM se creó para ayudar a crear consenso entre profesionales, los estudios estadísticos de fiabilidad entre evaluadores parecen demostrar que ese objetivo principal no se ha logrado: los Coeficientes kappa obtenidos con el DSM-5 no son mejores que los observados en los años setenta, antes de comenzar a utilizar los diagnósticos DSM y similares. En cuanto a su validez, difícilmente podía salir adelante, ya que, como ha recordado Vanheule (2014), esas clasificaciones se apoyan en un paradigma biológico ingenuo y sin sustento en la investigación fundamental: los síntomas se representan como indicadores de enfermedades subyacentes. Y ello a pesar de que hoy ya existen muchas otras alternativas, entre ellas las que tienen en cuenta el contexto tanto como la experiencia subjetiva: los modelos psicoanalíticos alemán o francés, el Modelo de Cambridge de Formación de Síntomas —de Berrios y Markova (1995) y Berrios (2011)— o el Modelo Triangular de Formación de Síntomas de Vanheule (2014). Tales modelos ayudan a ampliar la perspectiva sobre el diagnóstico, la cartografía de los síntomas centrales y a estudiarlos en el contexto de la vida de una persona.

De hecho, la clasificación psiquiátrica norteamericana del DSM en su afán por parecer una «clasificación médica» y una «clasificación de enfermedades», conlleva a mi entender, al menos tres errores que la han ido volviendo abstrusa (Bentall, 2011; Tizón, 2011d; García de Vinuesa et al., 2014; Read y Dillon, 2017):

1) El deseo de lograr una clasificación «categorial», basada en «categorías o «estructuras» (biológicas) claramente diferenciadas por su etiología, clínica, pronóstico y terapéutica, como en la medicina —aunque en una supuesta, idealizada y simplificada visión de la medicina contemporánea—.

2) Como no hay datos suficientes para esa «etiología» de la psicopatología, se intenta diferenciar uno y otro «trastorno» o «enfermedad» por sus síntomas, lo que conduce al absurdo de que hoy en día esa clasificación ya describe más de trescientos «trastornos» (¿o «enfermedades psiquiátricas»?) distintos.5

3) El intento de realizar una delimitación y clasificación de los trastornos (y, lo que es peor, un tratamiento de estos) en ausencia de una consideración del sujeto, de las características de la persona que los sufre.

Y es que, digámoslo ya de entrada, la consideración del sujeto de la psicopatología, la consideración de las emociones primitivas como base de la psicopatología y la consideración de los componentes dimensionales y relacionales, tanto en la psicopatología como en la personalidad, son elementos que marcan y van a marcar cada día más el desarrollo de nuestra disciplina.

Nuestra perspectiva de la psicopatología y la psiquiatría, al menos en estos volúmenes, partirá de la realidad de que los diversos cuadros psicopatológicos, tal como hoy son definidos por cualquier psicopatología, se muestran y estudian en la relación, en la interacción: una persona «está loca» o es «neurótica», «obsesiva» o «fóbica» por lo que hace y dice a otras personas o delante de otras personas. Lo que está alterado en todas las personas con cuadros psiquiátricos, con psicología patológica, es su relación con los demás, y con ellos mismos. Por eso decimos que toda la psicopatología se manifiesta en la relación, en las relaciones. ¿Cómo puede caerse entonces en la disociación de no tener en cuenta las relaciones del individuo para el tratamiento?

La perspectiva de la «psicopatología basada en la relación», de origen psicoanalítico, tendría numerosos puntos de contacto con la psicopatología de Millon y colaboradores (1994; 1998-1999); con la perspectiva «narrativista» de Fernández Liria y Rodríguez Vega (2002, 2015) o con la psicopatología psicoanalítica desarrollada, por ejemplo, por Liberman (1976a), por Horowitz (2004) o por la «escuela psicopatológica del Pisuerga» (Álvarez et al., 2004; Colina, 2010, 2011, 2013); con las perspectivas basadas en la «mentalización» (Bateman y Fonagy, 2012; Fonagy et al., 2004, 2009, 2011); con las perspectivas basadas en la neurobiología de las relaciones objeto (Kernberg, 2014; Schore, 2003; Panksepp y Biven, 2012; Debbané et al., 2016); con perspectivas psicoanalítico-relacionales (Watchel, 1996; Ávila, 1994, 2000; Ávila y Poch, 2000; Rodríguez Sutil, 2002 y 2014; Rodríguez Sutil et al., 2013; Coderch, 2006 y 2014; Coderch y Plaza, 2016; Daurella, 2013), etc. Actualmente, además, podemos apreciar numerosos puntos de coincidencia con otros enfoques contemporáneos de la psicopatología y las terapias psicosociales. Por ejemplo, con diversas perspectivas de la cognición social (Ames et al., 2013; Combs et al., 2013; Feeman y Garety, 2014; Freeman y Garety, 2014) y con las actualizaciones de diversas terapias, como la Terapia Racional Emotiva (David, Lynn y Ellis, et al. 2009, 2013), la cognitivo-dialéctica, la relacional, la conductista-contextual de M. Pérez, etc. Varias de ellas han desarrollado incluso modelos y enfoques terapéuticos basados en la realidad virtual (David et al., 2013), avances que, pese a que puedan sorprender, creemos que tienen futuro en psicopatología y psicoterapia.

Desde el único punto de vista que conozco con alguna profundidad, el psicoanalítico-relacional, creo que hoy poseemos suficiente conocimiento acumulado desde el vértice psicoanalítico y psicológico en general como para poder hablar de los patrones, estructuras u organizaciones de la relación que hemos especificado en diversos trabajos desde, al menos, 1978 (cf., por ejemplo, Tizón, 1978, 1982, 1998, 2011e, 2013, 2014, 2015c). Son formas de organizar nuestras conductas, nuestra mente y nuestras relaciones interpersonales en buena medida para evitar el sufrimiento y, sobre todo, el sufrimiento producido por las emociones desagradables, en su mayoría, generadas por las vivencias relacionales internas o externas.

Sobre el objeto de la psicopatología

Comenzamos a hacernos esos planteamientos hace más de treinta años, en las discusiones con profesores y alumnos de la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Barcelona. Nos vimos obligados a replantearnos el tema por ese entonces, al empezar a realizar seminarios para los candidatos a psicoanalistas de varias sociedades psicoanalíticas. Al preparar un encuadre general para dichos seminarios de «psicopatología psicoanalítica» volvimos a comprobar que existen diferentes opiniones acerca de si la perspectiva psicoanalítica en psicopatología implica una visión particular del objeto y métodos de esta disciplina. Como en toda psicopatología, el objeto de esta es la conducta significante calificada como «anómala». Se trata de una perspectiva sobre la cual ya había intentado profundizar desde el punto de vista epistemológico y teórico decenios antes (Tizón, 1978). Como no puedo volver a reflexionar sobre el tema, por más que lo desee, pues haría este libro excesivamente largo y complejo, sí que hemos de reconocer que el asunto clave aquí es qué podemos calificar como «conducta (o representación mental)», anómala, desviada, no adaptativa, no normal.

En tal sentido, la psiquiatría, al menos tal como la entendemos en el norte del planeta, tiene ya más de dos siglos de existencia6 y, como decíamos con Carlos Castilla ya en 1978, sigue queriendo homologar su estatuto con la medicina, por lo que sus más oficialistas representantes se sienten obligados a dos ímprobas tareas: homologar por un lado el trastorno mental con la enfermedad orgánica, y por el otro, homologar el fenómeno psico(pato)lógico (psicofisiológico y psicopatológico) con el fenómeno neurológico. Históricamente, Griesinger, Meynert y Wernicke trataron de verificar la primera aseveración, mientas que Wundt, Pavlov y Ziehen, por ejemplo, trataron de axiomatizar la segunda. Como intentaremos ilustrar a lo largo de estas páginas, la creencia en que lo han logrado es más una ilusión (casi delusión) que una realidad comprobable, por muy adictos a la «medicina basada en la evidencia» que se muestren sus defensores.

Aunque el término romántico «psiquiatría» procede del siglo XIX, el estudio de los «trastornos mentales» es anterior. Durante siglos, milenios incluso, las aproximaciones dominantes se apoyaron en las formas de conciencia religioso-mitológicas, ideológicas y filosóficas. Pero en los siglos XVI y XVII ya se dan los primeros avances desde el punto de vista científico, pronto dominados por una perspectiva médica. Por ejemplo, con Willis, Sydenham y Zacchias en el XVII; Boissier de Sauvages, von Seller, Piquer, Cullen Rush en el XVIII; con una perspectiva más psicológica, por parte de Juan Huarte de San Juan, Juan Luis Vives, aunque claramente, incluso en Paracelso y Galeno, el pensamiento médico-biológico domina la perspectiva global. Con la Revolución francesa y la segunda reforma psiquiátrica realizada por ella (Tizón, 2013c), se rompe esa tendencia dominante y comienza a cobrar importancia la perspectiva psicológica o relacional de los «síntomas nerviosos»: Pinel, Jofre, los Tuke, Chiarugi, Reil, Gardiner Hill y John Conolly en Gran Bretaña...

Los primeros «síndromes» («conjuntos de síntomas que cursan juntos») aparecen ya descritos claramente como tales en los trabajos de Pinel, Esquirol, Georget..., y lo hacen con una perspectiva que no es exclusivamente médica, sino que, en general, combina elementos médicos con conductuales, es decir, psicológicos.

Sin embargo, pronto acaecen los primeros descubrimientos médicos acerca del cerebro y las «enfermedades nerviosas» y «enfermedades de los lunáticos»: Bayle demuestra la correlación entre las lesiones meníngeas crónicas y la PGP («parálisis general progresiva», el momento cuaternario de la sífilis), lo cual da lugar al nacimiento del diagnóstico anatomo-patológico en neurología y en la naciente psiquiatría. Comienza así la fase que, en otro lugar (Tizón, 1978) denominé «psiquiatría anatomo-patológica»: se espera que los descubrimientos neurológicos «solucionen» todas las «enfermedades nerviosas», algo que queda patente, por ejemplo, en la famosa obra de Th. Meynert (1884) Tratado de las enfermedades del cerebro y sus membranas. Pero también en este caso, pronto se vio que tal perspectiva era impracticable a nivel global: la psiquiatría y la psicopatología localizacionista de Wernicke, de Meyner, de Charcot no eran menos especulativas que la que pretendían sustituir.

Desde una perspectiva biologista diferente, Wundt intentó hacer de la psiquiatría fisiología, pero lo psíquico se volatilizó en el intento, como en cierto sentido en Pavlov. Kraepelin, en contacto con la clínica, intentaba un difícil equilibrio, aunque basado en conocimientos clínicos y no en especulaciones futuristas sobre estos. Por eso no sustituyó la descripción coloquial de los cuadros clínicos por la nomenclatura neurológica. En Kraepelin lo neurológico suponía, sobre todo, una metáfora explicativo-descriptiva (por ejemplo, el sistema delirante como «quiste»). Recordaba así el trasfondo cerebral de todos los cuadros clínicos.

Como puede observarse, una y otra vez la naciente psicopatología está tentada a permanecer bajo el dominio de la perspectiva biologista (en esas fechas, directamente organicista), entre otras cosas por el poder y por el prestigio creciente de esas otras ciencias y técnicas que están en un acelerado y exitoso desarrollo: la biología humana, la medicina y las técnicas sanitarias. Por eso, a pesar del fracaso del intento sintomático (descriptivo) biomédico y del anatomo-patológico, persistirá hasta hoy la influencia «excesiva» del modelo médico y, por lo tanto, la tendencia al reduccionismo biologista, aunque este sufrirá una reconversión en función del desarrollo de la medicina de cada época.

Ya en los albores del siglo XX, el primer éxito en esa «larga marcha» vuelve a obtenerse también a partir de la «parálisis general», cuando en 1906 Wassermann, por serología, y luego Noguchi y Moore, logran demostrar la existencia del Treponema pallidum en una importante proporción de sujetos afectados por tal «parálisis». El camino parece al principio muy prometedor y pronto proliferan supuestos descubrimientos etiopatogénicos sobre el origen de los diversos trastornos mentales y, por ende, de la psicopatología. Todo promueve un nuevo desarrollo de la perspectiva biológica: es el modelo infeccioso de la psicopatología. Sin embargo, hay que recordar que, para entonces, esas influencias biológicas se hallaban ya contrapesadas por autores y escuelas más o menos psicologistas como las de Ribot, Janet, Freud, Watson...

Además, al menos hasta hoy, el recorrido biologista no resulta demasiado cargado de éxitos, pero demuestra precisamente por ello hasta qué extremo el modelo y los conceptos médicos y la epistemología físico-biológica han dominado la psiquiatría y la psicopatología hasta nuestros días. En el siglo XIX las obras de Jean-Pierre Falret, de Ritt, Lasègue, Baillarger, Morel, Magnau, Moreau de Tours, Kahlbaum, Kraepelin, etc., son hitos en la historia del desarrollo de la psiquiatría como disciplina médica, un lazo que en el último tercio del siglo XX iban a desarrollar de forma exponencial los psiquiatras «neo-kraepelinianos» del Grupo de Sant Louis.

Los lazos entre psiquiatría y biomedicina —o biología humana, no lo olvidemos (Tizón et al., 2012)— se desarrollaron de forma fundamental en el siglo XIX, pero marcan de tal manera la disciplina naciente que aún hoy en día una investigación sociológica demostraría, tanto entre los profesionales como entre usuarios y público en general, hasta qué punto la psicopatología (y más aún la psiquiatría) se considera una disciplina médica. Y ello a pesar de que, cada vez más, se han ido incorporando tímidamente en la atención psiquiátrica los beneficios proporcionados por la psicología clínica, las técnicas de psicoterapia y las técnicas sociales y psicosociales. ¡He ahí las paradojas de la dominación ideológica!

Como decíamos, es hacia finales del XIX cuando se abre la vía de influencia decisiva de la psicología en la psiquiatría. Con el desmoronamiento del edificio biomédico de Charcot sobre la histeria, todo un conjunto de autores va a profundizar en la línea psicológica, que ya había sido aventurada por Paracelso e Hipócrates, también a propósito de la histeria. Por un lado, los propios discípulos de Charcot, Binet, Ribot y Janet, ajustando cuentas con su maestro y, por otro lado, dos autores con gran influencia en el futuro de la psiquiatría y la psicopatología: S. Freud y J. Watson. El psicoanálisis, a pesar de las inclinaciones hacia el reduccionismo biologista de su fundador, va a ser el primer intento totalizador y comprehensivo del estudio de la psico(pato)logía y la psiquiatría con modelos psicológicos. A partir de entonces vamos a asistir a la complejificación y desarrollo de tales modelos en la psicopatología y la psiquiatría.

Al menos hasta el presente, a pesar de la influencia de otras ciencias en la psicopatología y en la psiquiatría, el predominio abrumador del biologismo ha llevado precisamente a una utilización de la matematización y formalización al servicio de una forma de empirismo reduccionista. Por ejemplo, para crear sobre todo algoritmos de «no pensamiento» apoyados en una supuesta «Medicina basada en la evidencia» (Berrios, 1993, 2010; Tizón, 2009a, b, 2011d, 2015b; Bentall, 2011; Read et al., 2006; Read y Dillon, 2017, etc.) fácilmente dominados por la «psiquiatría biológica» y la «psiquiatría (llamada) ateorética», tan en boga en los últimos tiempos.

En ese sentido, una tendencia esencial en la psiquiatría y la psicopatología, desde su aparición como disciplinas científicas, consiste en la reducción de los hechos comportamentales a hechos neurofisiológicos, es el reduccionismo epistemológico que da lugar a las explicaciones llamadas «organicistas», la forma de reduccionismo biologista que históricamente ha predominado en la psiquiatría e incluso en la psico(pato)logía dominante.

Un momento decisivo de esa evolución se da con la aparición de los primeros psicofármacos. Desde los años 50 y 60 del siglo XX, el descubrimiento de los primeros neurolépticos y, después, de los primeros antidepresivos (Laborit, Delay, Deniker...) proporcionaron un duradero apoyo a esta perspectiva e, indudablemente, una ayuda como técnicas dentro de la psiquiatría. Pero el reverdecimiento actual del modelo médico de psicopatología tiene otros importantes hitos a su favor, tales como los descubrimientos de microscopia electrónica y, luego, de la neuroimagen, de las técnicas neurofisiológicas y de la neuroimagen funcional computerizada, así como el desarrollo de la biología molecular y la genómica aplicadas al sistema nervioso central (Teicher, 2002; McEwen, 2005 y 2007; Panksepp y Biven, 2012; Debbané et al., 2016).

Por ahí marchaba el programa del Grupo de Sant Louis, redescubriendo a Jaspers y, con él, a la psicopatología fenomenológica. Una psicopatología que parte de que la última explicación es el cerebro. Para ello, a menudo «encuentra» correlaciones no suficientemente probadas y que, con frecuencia, han diluido los avances neurológicos y psicopatológicos entre el biologismo (reduccionismo científico) y la mitología cerebrocentrista (Pérez Álvarez, 2011), más o menos envueltos ambos con estudios empiristas sobre conducta y epidemiología. Por ahí van los últimos DSM, que son discutidos también por perspectivas auténticamente biológicas como la defendida por T. Insel y, en buena medida, por sus colaboradores del NIMH (National Institute of Mental Health) norteamericano, que apuestan por una «nueva neuropsiquiatría».

Pero esta vía de investigación bio-biomédica, a mi entender totalmente necesaria para la actualización de la psico(pato)logía, no debe ser confundida con su uso como modelo psicopatológico y, menos aún, con un modelo psicopatológico unidimensional, reduccionista a lo biológico (biologista, como acuñamos en 1978). Al fin y al cabo, como luego veremos, la psicopatología es, incluso en su propio término, una disciplina psicológica que no puede ni debe quedar reducida a una biología del comportamiento, por muy sofisticada y tecnológica que esta sea. En realidad, eso es así incluso para el propio Karl Jaspers, quien con su Psicopatología general, desde su primera edición en 1919, intentó lograr un estatuto autónomo para la psicopatología, a pesar de las limitaciones epistemológicas, teóricas, metodológicas y técnicas propias de su tiempo.

Tal vez pueda hacerse psicología (conductista, psicofisiológica) sin tener en cuenta ni la conciencia ni lo inconsciente, pero probablemente no sea posible hacer psicopatología sin contar con el acto de la conducta, la relación y el sujeto que centraliza y organiza ambos. En la base de las conductas y representaciones mentales, en la base de la psicología y la psico(pato)logía, siempre se encontrarán los temas, por un lado, del significado y sus significantes y, por otro, del sí-mismo, del sujeto. Un sí-mismo que se construye en función de esos significados. Reducir los significados a los fisiológicos es mucho reducir.

Cuando David —una de las personas citadas en Tizón, 2013— me dice que ya no se ve deformado en el espejo, no es que ya no tenga esa percepción, que afectaba a la construcción del sujeto en la adolescencia, sino que esa comunicación ha adquirido un sentido en la relación: el paciente puede estar haciendo crítica de su delusión… o puede estar diciéndome lo que, supuestamente, yo necesito oír para darle el alta. Incluso una comunicación verbal tan escueta y significativa debe ser entendida en el contexto del sujeto y en el contexto de la relación.

El problema de la psicopatología y de la psiquiatría biologistas pues, no es que tengan en cuenta solo los síntomas conductuales, sino que intentan dar un sentido cerebral, neuroquímico y genético a esos síntomas, sin contar aún para ello con datos suficientes y sin tener en cuenta al sujeto en la relación, que es lo que da significado a cada uno de los síntomas o comunicaciones.

Por ejemplo, cuando Elisenda, una paciente gravemente dramatizadora («histriónica») cuenta las «alucinaciones» que ha tenido esta noche, con seres con grandes fauces que se le abalanzaban encima, en función del sujeto y su modelo reaccional tendremos que diferenciar si se trata de alucinaciones o de «alucinemas» —es decir, comunicaciones de alucinaciones utilizadas para dramatizar e hiperbolizar su situación de sufrimiento psicológico— (Castilla, 2000; Segarra, 2010).

El síntoma es una expresión en un conjunto y el conjunto pude remitir a las tres o cuatro disciplinas básicas de la psiquiatría —biología, psicología, psicosociología, neurología— y, sobre todo, a la ciencia de base de la psicopatología: la psicología.

No hay vida mental sin vida orgánica. No hay relación sin sistema nervioso central. Pero las sentencias recíprocas no son ciertas. Organicismo y biologismo parten de una premisa heurística y organizativa básica en cualquier psico(pato)logía: es necesario el estudio de las bases orgánicas PNEIEG (psico-neuro-endocrino-inmunitarias y epigenéticas) de la conducta, de los trastornos mentales y de la conducta social (Wilson, 1975; Debbané et al., 2016). Pero, a nuestro entender, se cae en el organicismo y el biologismo —el reduccionismo epistemológico biologista, para ser más exactos— precisamente cuando creemos que esas son las bases fundamentales de la psicopatología, de los trastornos o conflictos mentales y de las técnicas exploratorias y terapéuticas psiquiátricas. El reduccionismo no es un problema técnico ni metodológico: es un problema epistemológico.

Sin embargo, los nuevos descubrimientos científicos en el ámbito de la epigenética, así como una actitud cultural y política más activa de la población, están dando un claro impulso hacia la convergencia de los dos modelos hasta ahora enfrentados —y de sus diversos submodelos—: tanto los estudios microestructurales y funcionales del cerebro, de su neurodesarrollo y de su plasticidad, como los estudios genéticos del último decenio, conducen a revalorizar la importancia de las relaciones interhumanas para los trastornos mentales, para la psicopatología... y para la genómica cerebral, la epigenética, la neurología molecular, la neurología funcional, la inmunología y la endocrinología. Un arco de bumerán que se vuelve contra el reduccionismo, pero no se preocupen, que se agacharán...

En definitiva, la discusión aquí es acerca del significado de las conductas —y las representaciones mentales—, anómalas, del «síntoma psicopatológico». Y, por lo tanto, del contexto. ¿El contexto fundamental de esa señal de psicopatología es fisiopatológico, es relacional, es social?

Naturalmente, es más fácil trabajar con una definición única y no interparadigmática e interdisciplinar del síntoma. Eso es lo que permite, además, cómodos reduccionismos. Pero el contexto queda reducido al mínimo y amputado de componentes tal vez esenciales. Es lo que se observa, por ejemplo, en la moderna psicopatología «oficial» de las psicosis, de adultos y de niños (Tizón, 2013c, 2016g, 2017b) y en algunos síndromes como el TDAH (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad), la bipolaridad, etc. (Tizón, 2016, 2017; Pérez, 2011, 2012, García Vinuesa et al., 2014).

Síntoma, signo, señal, comunicación

No hay cuestiones agotadas, sino
hombres agotados en las cuestiones.

Santiago Ramón y Cajal

La OMS (Organización Mundial de la Salud) define enfermedad como «alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por síntomas y signos característicos, y cuya evolución es más o menos previsible». También la define como «la alteración leve o grave del funcionamiento normal de un organismo o de alguna de sus partes debida a una causa interna o externa».7

El término «enfermedad» proviene del latín infirmitas, que significa literalmente «falto de firmeza». Dentro del ámbito médico, las enfermedades son objeto de estudio de la patología —del griego παθος: «afección», «sufrimiento»—, rama de la medicina que investiga las características propias de cada enfermedad, sus componentes y el proceso que desarrolla, y que dan lugar a los cambios morfofisiológicos propios del organismo enfermo. Como decía ya Farreras en su monumental y reeditada obra (1966, 2000), «la patología estudia lo anómalo y morboso de los seres vivos; la que aquí nos interesa es la patología médica especial del hombre, con su clínica, o sea, la llamada medicina interna». La nosología es la disciplina médica encargada de la definición y clasificación de las diversas enfermedades según una normativa basada en la caracterización e identificación de los componentes básicos de cada entidad nosológica, que deben diferenciarla de cualquier otra dentro de la propia disciplina y con referencia a un esquema global de la patología. Por el contrario, la clínica médica estudia al enfermo en sí, al ser doliente (Farreras, 1966; Laín, 1964) con sus problemas, sus quejas y su ambiente. En ese sentido, la nosología médica sería una patología médica especial de las enfermedades, más que del ser humano enfermo.

Para Laín Entralgo (1964) «la enfermedad es un modo aflictivo y anómalo del vivir personal, reactivo a una alteración del cuerpo psico-orgánicamente determinada; alteración por obra de la cual padecen las funciones y acciones vitales del individuo afecto, y reacción en cuya virtud el enfermo vuelve al estado de salud (enfermedad curable), muere (enfermedad mortal) o queda en deficiencia vital permanente (enfermedad cicatrizal)».

Para una diferenciación de la psicopatología como disciplina científica sería básico tener en cuenta la caracterización de la «enfermedad» según la patología médica. Porque incluso en ese sentido, la «enfermedad» es un concepto, una categoría mental, cultural y vivencialmente influenciable. En medicina su delimitación se basa hoy en día en la descripción, diferenciación y clasificación de una serie de características comunes para cada enfermedad: una epidemiología, una etiología, un cuadro clínico o patología, una forma de producción o patogenia y un diagnóstico basado en los signos y síntomas. Además, el concepto «consolidado» de una enfermedad incluirá, a ser posible, una anatomía patológica, una evolución, un tratamiento, un pronóstico y unas formas de prevención diferenciadas; todo ello dirigido a explicar los datos corporales (morfo-fisio-patológicos), conductuales o relacionales observados.

Teniendo en cuenta lo anterior, la consecuencia es que la homogeneización entre las «enfermedades psicológicas» y las «enfermedades del cuerpo» difícilmente puede aceptarse hoy salvo como una metáfora. Así ocurre, al menos, en los ámbitos de la etiología, la patogenia, la anatomía patológica, los tratamientos (si no los reducimos de manera unidimensional), la prevención, etc.

Desde luego, para la patología tradicional el término «enfermedad» sería difícilmente aplicable a las «enfermedades psicológicas». Y eso ya sin tener en cuenta otros modelos de «patología médica», más influenciados por lo social y lo psicosocial, que hablarían de las diferencias entre enfermedad, experiencia de enfermedad, conducta de enfermo, la enfermedad como constructo social, etc. (Laín, 1964; Illich, 1975 y 1999; Morse y Johnson, 1991; Kirmayer, 1992; Tizón, 1992a, 1993a, b, 1996, 2000a; Di Silvestre, 1998; Márquez y Meneu, 2007). Se trata de perspectivas que enfatizan las vivencias, la psicología y la psicosociología del enfermar, lo cual no es lo mismo que la «enfermedad psicológica», del mismo modo que las repercusiones «somatopsíquicas» no son lo mismo que la «psicosomática» ni la «psicopatología» (Tizón et al., 1994, 1996, 1998, 2000a, b).

La salud y la enfermedad forman parte integral de la vida, del proceso biológico y de las interacciones medioambientales y sociales. Es algo que ya había sido vislumbrado por la «medicina antropológica» o «humanística» al menos desde finales del siglo XIX y principios del XX, por ejemplo, cuando Laín Entralgo señalaba cinco momentos cardinales de la vivencia de enfermedad: 1) La aflicción (la enfermedad es penosa). 2) El impedimento (impide hacer algo, limita la vida). 3) La amenaza (el enfermo se siente en riesgo de morir, de quedar inválido, de perder capacidades). 4) La soledad (la enfermedad aísla, centra al enfermo en su aquí y ahora). 5) El recurso (la enfermedad libera de los deberes que la sociedad impone).

De acuerdo con Márquez y Meneu (2007) simplemente recordaríamos que aquí habría que tener en cuenta las perspectivas sociológicas de la enfermedad, todas ellas tendentes a subrayar los aspectos sociales y constructivistas de la definición de enfermedad (Illich, 1974, 1975 y 1999; Smith, 2002a, b; Márquez y Meneu, 2007): a) el funcionalismo parsonsiano (Parsons, 1984); b) la economía política de la enfermedad, con importante impronta del pensamiento marxiano contemporáneo (Navarro, 1978; Benach et al., 2012); c) el interaccionismo simbólico y d) los desarrollos procedentes de las teorías posestructuralistas de Foucault y, en especial, sus elaboraciones en el ámbito de la salud mental y el feminismo (Ehrenreich y English, 1974; Foucault, 1966).

Volviendo al paradigma más tradicional, la enfermedad es entendida como la pérdida de la salud a consecuencia de una alteración estructural o funcional de un órgano a cualquier nivel. Esa alteración tiende a manifestarse mediante lo que en medicina se designa como signos, síntomas y alteraciones en las pruebas diagnósticas.

Síntoma es, en medicina, la referencia subjetiva que da un enfermo de la percepción o cambio que reconoce como anómalo en su propio funcionamiento corporal o global —siempre que, en esa perspectiva médico-científica, tal referencia se entienda encuadrada en un estado patológico o enfermedad previamente definido o que puede definirse.

El término síntoma procede, a través del latín, del término griego sýmptōma σύμπτωμα. En realidad, es un sustantivo creado a partir del verbo sympíptō συμπίπτω, que significa literalmente «caer al mismo tiempo» y, en un sentido más amplio, «concurrir», «ocurrir al mismo tiempo». En la cultura griega antigua, a menudo su semántica incluía un significado negativo. Por ejemplo, «ocurrir una desgracia, un accidente, una enfermedad». De ahí que el sustantivo derivado, sýmptōma —documentado desde finales del siglo V a.C.— signifique primero «infortunio»; después, en filósofos como Epicuro, «atributo», «propiedad», «cosa que acompaña» en el sentido de «fenómeno concomitante». De aquí que los primeros sistematizadores médicos decidieran usarlo como «fenómeno revelador de una enfermedad» o «señal». En realidad, ya desde el siglo XVII, en la medicina tenderán a diferenciarse el síntoma (comunicación de dolencia o disfuncionalismo) del signo: señal orgánica, física de alteración o enfermedad (Laín, 1964). Desde nuestra perspectiva, el síntoma, a diferencia del signo, tiene un carácter directamente subjetivo, relacional; se refiere a una experiencia subjetiva, comunicada además por un sujeto, en una relación. Se halla más directamente influenciado por lo relacional —lo cual no implica que no pueda objetivarse.

Por el contrario, para la medicina moderna, y más en su versión empirista, los signos clínicos o, simplemente, los signos «son las manifestaciones objetivas, clínicamente fiables y observadas en la exploración médica, es decir, en el examen físico del paciente, a diferencia de los síntomas, que son elementos subjetivos, señales percibidas únicamente por el paciente como, por ejemplo, el dolor, la debilidad y el mareo». Un signo clínico es un dato clave que el médico puede percibir en un examen físico, en contraposición a los síntomas, que son los elementos subjetivos, es decir, que son percibidos solo por el paciente, como el dolor, la astenia o los mareos.

Aunque hay algún caso aislado de utilización del término «síntoma» en el Corpus hippocraticum, los historiadores suelen resumir que el primer «sanitario» que lo utilizó de manera amplia fue Erasístrato. Se conservan pocos textos de este médico alejandrino del siglo III a.C., si bien Galeno (siglo II a.C.) lo cita en numerosas ocasiones, y gracias a ello sabemos de la importancia de los «síntomas» en su pensamiento. Por ejemplo, en De atra bile, Galeno pone en su pluma las siguientes frases:

Está muy bien que el que quiera practicar la medicina se ejercite en lo que es propio de la medicina y no deje sin investigar ninguno de los síntomas que se produzcan, sino que los analice con detenimiento y se preocupe de saber en qué estado patológico (diáthesis) se produce cada uno de ellos.

Galeno fue el gran responsable de la difusión del término «síntoma», como de otros muchos que aún hoy utiliza la medicina. Por ejemplo, dos de sus tratados lo llevan en el título: De symptomatum differentiis y De symptomatum causis. Ejemplos de síntomas son la distermia o sensación de tener un trastorno de la temperatura corporal (sensación de fiebre, escalofrío), el mareo, la náusea, el dolor, la somnolencia, la confusión, etc.

En medicina, la semiología clínica es el cuerpo de conocimientos que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones o datos de patología (síntomas y signos), de cómo buscarlos (semiotecnia), cómo reunirlos en síndromes y cómo interpretarlos (clínica semiológica). El método de trabajo o procedimiento desarrollado para la obtención de los datos —sobre todo, la anamnesis y el examen físico del paciente— se conoce como método clínico. La semiología, al menos hasta la actualidad, constituye uno de los pilares fundamentales de la medicina clínica: es la forma de recolectar y organizar los conocimientos médicos con el objetivo de lograr un diagnóstico y un tratamiento adecuado.

Precisamente porque el síntoma, a diferencia del signo, tiene un carácter más subjetivo, es una piedra de toque en las diversas formas de psico(pato)logía. Primero porque por definición, como ya hemos mencionado, todo síntoma es una comunicación, se da en un contexto relacional. En realidad, con el signo ocurre lo mismo, pero esa comunicación interpersonal está mediada por hallazgos físicos, percepciones sensoriales muy generalizables o instrumentalizadas que proporcionan esos datos sensoriales y cognitivos aceptados de forma general o más amplia, por mayor cúmulo de sujetos: vienen refrendadas por los instrumentos y la percepción sensorial menos sujeta a «interpretaciones». De ahí el interés de determinada psiquiatría biomédica por los «marcadores», los «instrumentos de evaluación», las exploraciones neurológicas, etc. Se trata de intentos de convertir los síntomas en signos, ya que no hay bases orgánicas demostrables para gran parte de las «enfermedades» que describe esa psiquiatría.

Pero es que, además, las nacientes psicopatología y psiquiatría se caracterizaron por la importancia que en estas disciplinas iban a adquirir las comunicaciones subjetivas, la mayoría de las detectadas por los neurólogos, psiquiatras y psicólogos iniciales: sufrimiento, dolor, picor, aprensión, sensación de muerte, «ansiedad», visión de «moscas volantes», voces que hablan, voces que mandan, etc. Eso ha llevado a la paradoja, en la que hemos incidido en otros momentos (Tizón, 1978, 2012a, 2013c), de que la psiquiatría contemporánea manifiesta un gran seguidismo con respecto a los síntomas… al mismo tiempo que los desprecia como significantes de un conjunto biopsicosocial del individuo o sujeto. En el intento, a veces fútil, de convertir «síntomas psicológicos» en «signos» (objetivos), a menudo se pierde esa referencia al sujeto y a la relación intersujetos, que, desde luego, también pueden y podrían «objetivarse», es decir, convertirse en referencias «intersubjetivas ampliamente compartidas».

En realidad, si consideramos la relación interhumana (la psicología) y sus alteraciones (la «psicopatología») en toda su amplitud, es fácil observar que tales alteraciones o disfuncionalidades pueden «puntuarse» o «determinarse» desde muy diversas perspectivas psicológicas. También, desde perspectivas médicas. Y, desde luego, desde perspectivas sociológicas y psicosociales. Por tanto, la psicopatología general y la psicopatología especial que pueden mantenerse dependerán en buena medida de la posición del observador, clasificador, investigador; de su posición para la pautación o marcación de los fenómenos observados (Foucault, 1966 y 1987; Goffman, 1984 y 1985; Illich, 1975; Szasz, 1973).

DÓNDE SE PUNTÚA LA COMUNICACIÓN Y LA SEMIOLOGÍA

En efecto: en una perspectiva más actual, menos empirista, podemos entender las conductas de los pacientes, incluidas sus comunicaciones verbales o sus «conductas verbales», de forma similar a como se entienden las comunicaciones digitales y las comunicaciones analógicas. Las conductas de los sujetos en psicopatología pueden provenir de comunicaciones codificadas verbalmente (digitales) o bien de comunicaciones analógicas (por ejemplo, somatoformes) de su trastorno, pero casi siempre suponen una «comunicación indirecta», una «alusión» a una «vulnerabilidad» o a una «deficiencia estructural», si esta existe. Y con las funciones protectoras de la integridad biopsicosocial que la teoría de la comunicación ha demostrado para las «alusiones» (Watzlawick et al., 1981). Por ello, en psicología y psico(pato)logía no es tan básico clasificar de entrada el nivel energético o informacional del trastorno, sino atender al mismo desde su perspectiva comunicacional.

De esta forma, para el modelo clínico, incluso médico, serían necesarias perspectivas de aproximación que no solo vieran el signo, el mensaje —la conducta molar, el comportamiento del organismo humano como totalidad— como comunicaciones directas de algo fisio(pato)lógico o anatomo-patológico, sino también como «comunicaciones indirectas» de un metamensaje —contenido relacional de toda comunicación— que nos hablaría de los «modelos o pautas de relación» del paciente y, tal vez, de sus «deficiencias estructurales» y de sus «defensas desadaptativas» o «vulnerabilidades». Esas «comunicaciones indirectas» tendrían que ser interpretadas, por tanto, desde perspectivas comunicacionales: análisis semiótico de la conducta, análisis funcional y cognitivo-conductual de la conducta, análisis de la conducta desde perspectivas relacionales o transaccionales, análisis de la conducta según la «teoría de los juegos y la decisión», análisis de la conducta según las diversas perspectivas psicoanalíticas, análisis de la conducta según una perspectiva basada en la teoría general de sistemas, etc. (Szasz, 1973; Liberman, 1976a; Castilla, 1978, 2009; MacKinnon y Michels, 1971; Tizón, 1982, 1999a, b, 2013c; Bateman y Fonagy, 2012; Fonagy et al., 2004, 2012; Fonagy y Target, 2008; Debbané et al., 2016).

Ciertamente, la implantación de este tipo de modelos —o del resto de «nuevos modelos en medicina», citados más arriba— implicaría una profunda revisión no solo de la «pragmática del acto médico», sino de su sintáctica y de su semántica. Por tanto, de todos los ámbitos teóricos de la medicina y la asistencia sanitaria modernas (Tizón et al., 2011), incluida la asistencia en salud mental y la psicopatología. Esos otros modelos cambiarían no solo la teoría, sino incluso la pragmática y la organización de la asistencia médica, incluidos los aspectos éticos de las mismas, tocados, por ejemplo, por McIntyre y Popper (1983) o por mí mismo para el caso de las técnicas de psicoterapia (Tizón, 1992a). Pero tal revisión debería ser aún más profunda, tal vez radical, en el ámbito de la psico(pato)logía.

No olvidemos, además, que en este campo se da una nueva forma de empirismo solapado que suele infiltrarse incluso en este modelo «comunicacional» de la asistencia y en los submodelos correspondientes; consiste en creer que, cuando hablamos de comunicación, hemos de pensar tan solo en las comunicaciones interpersonales. Al contrario, creo que hemos de recordar la realidad de que, en numerosas ocasiones, son las necesidades internas de comunicación (por ejemplo, la acción de las emociones primigenias) las determinantes reales de numerosas conductas de relación, es decir, que su origen son las comunicaciones intrapersonales. Es algo que a menudo parecen olvidar determinadas aplicaciones o vulgarizaciones de la psicología conductista e incluso algunas aplicaciones de la Teoría General de Sistemas al modelo biopsicosocial. Desde una perspectiva diferente a la mía —pero a mi entender sumamente valorable—, este hecho también está siendo recordado hoy por la línea de investigación de la enfermedad como experiencia (Morse y Johnson, 1991; Stewart et al., 1995; Kleinman, 1988; Epstein et al., 2004; Geekie y Read, 2012) y de las perspectivas neurológicas sobre la «arqueología de la mente» (Panksepp y Biven, 2012).

Desde un punto de vista menos teórico o epistemológico también podríamos encontrar reflexiones aclaradoras de la realidad. La teoría de la comunicación, la psicología comunicacional, la psicología comunicacional de base psicoanalítica y los desarrollos de las teorías del apego y la mentalización podrían proporcionar útiles indicaciones al respecto ya desde las aportaciones pioneras de esas disciplinas (Watzlawick et al., 1981; Gear y Liendo, 1977; Kleinman, 1988; Bateman y Fonagy, 2012).

En definitiva, desde una perspectiva comunicacional, el esquema S-R (estímulo-respuesta) es una simplificación abusiva en el campo psicosocial y en todo campo, disciplina o sistema en el que los feedbacks, retroalimentaciones y servomecanismos tengan una mínima relevancia. Si esto es así, como a menudo ocurre en las situaciones sociales y como siempre ocurre en las relaciones interpersonales y sociales complejas, se suelen establecer verdaderos circuitos circulares que poco tienen que ver con la linealidad del esquema S-R típico.

Este dato del campo de las ciencias humanas y sociales es hoy tan relevante que ha llegado incluso al conocimiento popular. Recordemos en tal sentido la historia de aquella astuta rata de laboratorio que, ante los esfuerzos del investigador de turno por condicionarla con bolas de alimento en una caja de Skinner, le comenta a su compañera en la «jaula de espera»: «Lo tengo ya casi totalmente condicionado. Cada vez que aprieto la palanca me envía una bola de comida».

Más allá del detalle jocoso, la anécdota hace hincapié en la circularidad de las comunicaciones rata-investigador. Para el investigador, es la rata la condicionada. Para la rata, el investigador. Lo importante en la circularidad no es tanto el flujo de comunicación, los continuos mensajes cruzados; el dato más relevante y clarificador consiste en la puntuación, en la pautación de dichas comunicaciones circulares: el no entendimiento, la incapacidad incluso de oír (y de oírse) proviene, desde el punto de vista comunicacional, del momento de esa secuencia circular en el que hace hincapié cada participante. Ello nos aclara un dato importante, a saber, cada participante pone énfasis, puntúa dicha relación circular en lugares distintos. Y como los metamensajes —el aspecto relacional de las comunicaciones interhumanas, que diría Watzlawick— tienen que ver sobre todo con esa pautación o puntuación de la secuencia comunicacional, los conflictos relacionales se darán y/o se agravarán si la puntuación, por causa de los «objetos internos» o los «esquemas cognitivos básicos», es diferente. De ahí la necesidad de perspectivas contextuales de la psico(pato)logía, y de perspectivas contextuales que tengan muy en cuenta la congruencia, coherencia y marcación de las comunicaciones (Bateman y Fonagy, 2012).

Ante situaciones sociopsicológicas complejas, los profesionales de las áreas psicosociales sentimos a menudo el vértigo (real y muy real) de la imbricación personal. ¡Qué difícil sería trabajar si sintiéramos que cada persona y cada situación profesional ponen en juego nuestras fantasías, ansiedades y defensas más profundas! Por ello, y con el apoyo de una larga tradición empirista que viene en nuestro «socorro», muchos profesionales de nuestros medios desdeñan atender perspectivas como las presentadas aduciendo que «no son científicas», que eso de hablar de «sentimientos, fantasías, vivencias, mensajes y metamensajes no es científico». Como consecuencia, todos nosotros hemos de renunciar a nuestras «veleidades y pompas esotéricas» realizando el adecuado «acto de contrición» y entrar nuevamente en los egregios límites del redil «científico-natural» (más bien del «racionalismo») del que nunca debimos salir. Amén. Hasta aquí llega a veces nuestro «sentimiento de inferioridad» ante las maravillas numéricas de la matemática y las ciencias formales o ante las relucientes, apolíneas y antidionisíacas leyes de una física y una biología que, en realidad, solo existen en la mente del operador o científico psicosocial empirista, funcionalista y pragmatista.

Pero el tipo de mensajes y de metamensajes a los que nos estamos refiriendo, que son clave para afrontar el estudio y el cambio de los «sistemas o estructuras mentales», los «sistemas familiares» y los «sistemas sociales», no solo han sido estudiados por otras muchas disciplinas científicas, sino por la misma matemática. Esta disciplina formal ha creado incluso un término concreto para designarlos: el de «serie alternada infinita». Como recordó hace años el grupo de Palo Alto, las series de este tipo fueron sistemáticamente estudiadas, por primera vez, por Bernard Bolzano, si bien el término que las designa es posterior a él. Bolzano, un matemático declarado «hereje» y «trastornado», que llegó a estar bajo arresto domiciliario, murió en 1848. Su obra póstuma, Paradoxen des Unendlichen (Las paradojas del infinito, de 1889), un auténtico clásico de la literatura matemática, estudia precisamente este problema. Bolzano dirigió su atención a diversos tipos de series, de las cuales tal vez la más simple sea la siguiente:

S= a-a + a-a + a-a + a-...

En nuestra perspectiva comunicacional, podríamos entender tal serie como una secuencia de afirmaciones y negaciones del mensaje a. Lo importante, además, es que no solo en las relaciones humanas y en los sistemas complejos con abundantes servomecanismos, sino también en las matemáticas, dicha secuencia o serie puede agruparse (puntuarse) de formas diversas... todas ellas matemáticamente correctas. Y lo que es aún más revelador: según cuál sea la puntuación, el resultado —¡incluso a nivel aritmético!— es diferente. Veamos algunas puntuaciones o pautaciones posibles y sus resultados:

S= a-a + a-a + a-a + a-a + a-...

Se puede representar también como

S= (a-a) + (a-a) + (a-a) + (a-a) + ...

S= a - (a-a) - (a-a) - (a-a) - (a-a) - ...

S= a - (a-a + a-a + a-a + a-a...)

Bastan unas simples operaciones aritméticas para encontrarnos con que los resultados, en un caso y en otro, difieren bastante:

S= 0+0+0+0+...= 0

S= a-0-0-0... = a-0 = a

S= a-S; 2S = a; S = a/2

Podemos dejar la analogía matemática y reincidir de nuevo con su apoyo en nuestro terreno psicosocial para enunciar una especie de ley básica para cualquier psicología de fundamento comunicacional: la naturaleza de una relación depende de la puntuación de las secuencias de comunicación entre los comunicantes; de la marcación, que dirían los estudiosos del apego (Bateman y Fonagy, 2012). Un punto de partida básico para las perspectivas de los conjuntos matemáticos y la teoría general de sistemas. Y básico también para la teoría de los juegos y la decisión, otra teoría matemática desarrollada para el ámbito de lo psicosocial… por un sujeto diagnosticado de «esquizofrenia paranoide» (J.F. Nash: Jackson y Magagna, 2016).

Nos restaría entonces preguntarnos por el origen, las causas de esas puntuaciones o pautas de puntuación diferenciadas, que son clave en la definición del síntoma e incluso del signo: lo que se considera un «colesterol alto» viene determinado por lo que deciden en cada sociedad los «grupos de expertos» «adecuadamente» seleccionados, a menudo por la propia industria que fabrica los medicamentos «contra el colesterol» (Barberà, 2016; Porta, 2016); y lo que se considera «delusión», delirio, delirema, alucinación y alucinema, ahora sabemos que también (Read et al., 2006; Read y Dillon, 2017; Bentall, 2011; Tizón, 2013; Segarra, 2010).

Otras concepciones de la psicopatología en medicina, psiquiatría y psicología

Desde el vértice que aquí estamos tratando, cada día observamos en nuestro medio cómo, cuando un paciente se queja ante su médico de síntomas físicos, este procura catalogarlos y tratarlos al mismo nivel: físico, somático, biológico... Extrapolando con un símil, sería como si cada vez que un ordenador emitiese señales anómalas o contradictorias tuviéramos que encomendárselo al técnico en electrónica para que reparase o cambiase casi al azar transistores, circuitos integrados, placas de hardware, microchips... Pocas veces se atiende a los componentes comunicacionales (psicológicos) de ese síntoma e incluso en contadas ocasiones a los componentes sociales y psicosociales (culturales, económicos, de clase, ideológicos, de género…) de ese síntoma (Barberà, 2016).

En realidad, los analistas de sistemas, cibernéticos y técnicos en informática trabajan a este nivel muy por delante de nosotros: entienden cada anomalía de emisión como una señal que nos comunica algo. Gran parte de las veces, al estudiar tal comunicación y las pautas o proyecciones y programas en las que se inscribe, no necesitan del auxilio del técnico electrónico y sus reparaciones, sino del especialista en comunicación interna y externa del ordenador: el analista de sistemas, el programador, el simple operador bien informado... La anomalía, tratada como señal, como mensaje, se enfoca por tanto como un trastorno comunicacional, del nivel informacional, y solo posteriormente puede buscarse —si se presume que existe— una base a nivel energético o físico (Watzlawick et al., 1981; Castilla, 1978, 2009; Tizón, 1988).

Por el contrario, en gran parte de la medicina y de la atención sanitaria actuales, biologistas, mecanicistas y empiristas a nivel epistemológico, idealistas y dualistas a nivel ideológico y filosófico, maquinizadas a nivel técnico, e importantes fuentes de negocios privados e inmediatistas a nivel pragmático (Tizón et al., 1998, 2013 y 2017), se busca bajo cada comunicación la perturbación del «nivel energético (o físico) correspondiente» y se intenta ponerle «remedio» a ese mismo nivel. Y ello a pesar de toda la literatura de que se dispone respecto de la importancia de la incidencia, prevalencia y frecuentación por motivos puramente emocionales, relacionales y «funcionales» en cualquier nivel del aparato sanitario moderno, tema que ha sido estudiado en repetidas ocasiones y por numerosos equipos, tanto nacionales como internacionales: posteriormente a Goldberg y Huxley (1980) o a nuestras primeras investigaciones en este terreno en nuestro medio (Tizón et al., 1984, 2006; Tizón [dir.], 1992) pueden encontrarse múltiples, concienzudas y cuidadas revisiones del mismo y de la bibliografía internacional al respecto. Pero también contamos ya con numerosas investigaciones acerca de la dificultad de cambiar la actitud y el enfoque médicos ante dichos problemas, dificultades que tienen como resultado la «larga carrera del enfermo funcional», la medicalización, las cronificaciones medicalizadas frecuentes, etc. (Tizón et al., 1984, 1992a, Tizón [dir.], 1992, 2011, 2013) y la iatrogenia enorme y galopante (Illich, 1975, 1999; Márquez y Meneu, 2007; Gervás y Pérez Fernández, 2005; Barberà, 2016; Read y Dillon, 2017).

El problema es que solo después de acercarse al consultante o al grupo consultante desde esa perspectiva biomédica (?), luego, en un momento posterior, tal vez se preste atención a la comunicación que supone esa supuesta anomalía, esa señal (anómala o no) de un organismo total. Solo que a veces, ese después es ya un demasiado tarde y se ha colaborado inadvertidamente en la iatrogenia psicológica y, tal vez, en la iatrogenia orgánica con el resultado de la cronificación y/o agravación de los sufrimientos del consultante, como es patente en los procesos de duelo y en las diversas formas de medicalizarlos (Tizón, 2004, 2007a, c, d, 2013, 2015a, b, 2017a, c).

Pero ni siquiera desde la propia medicina es esa la única forma posible de acercarse a la enfermedad y al hombre enfermo. Como ya he insistido en otros lugares (Tizón, 1996, 2013c), desde principios del siglo XX una larga serie de médicos de orientación psicológica —Groddeck, Freud, Ferenczi, Jalliffe, Alexander, Dumbar, Rof Carballlo, Marty, Fain, Kreissler, Balint, etc.— nos han proporcionado un punto de partida para una comprensión constructivista de la enfermedad y los trastornos (Tizón et al., 2012). Las observaciones y teorizaciones de algunos psicoanalistas fueron fundamentales en tal sentido, al menos en un inicio.

Figura 1.1. Apego, neurobiología y mentalización en los
Trastornos Mentales Graves (TMG) (derivada de Debbané et al., 2016)

 Figura 1.2. Interacción genético-relacional en los TMG

De esta forma, se ha avanzado bastante en el camino de nuevas concepciones del «enfermar». Por ejemplo, con concepciones como las basadas en lo que Balint (1957, 1979) llamaba la «falla básica» o «deficiencia fundamental» —y que yo prefiero llamar «deficiencia estructural»—. El origen de esa «deficiencia estructural psicobiológica» podría rastrearse en cada caso casi siempre en los desniveles existentes «entre las necesidades del individuo durante sus primeros años de formación (quizás durante los primeros meses) y los cuidados y atenciones disponibles en ese momento» (Balint, 1957, 1979; Daurella, 2013), es decir, a nivel PNEI (psico-neuro-endocrino-inmunitario). Esta deficiencia, quiebra o «falla básica» contribuye de forma fundamental a la estructuración de la personalidad y a los niveles de funcionalismo psicofisiológico (constitución, «temperamento»). La causa última de esta primera deficiencia puede ser fundamentalmente «congénita» —por ejemplo, el niño presenta desde el nacimiento exigencias o necesidades excesivas— o bien «ambiental» —lo que no implica que no tenga también elementos «congénitos»—: cuidados y atenciones irregulares, insuficientes, irresponsables, frías y distantes, excesivas, contradictorias, excesivamente ansiosas, etc. (Varese et al., 2014-2016; Fonagy et al., 2011; Debbané et al., 2016; Read y Dillon, 2017). Pero sus circuitos, flujos y resultados son siempre biopsicológicos y biopsicosociales, como muestran, por ejemplo, Debbané et al. (2016). Véase la figura 1.1.

Naturalmente, este modelo del «enfermar», de forma similar a los citados con anterioridad, a pesar de ser también un modelo «médico», difiere del mecanicismo, empirismo, dualismo, idealismo y biologismo del modelo médico tradicional. Para el modelo tradicional, dominado aún en nuestros días por los submodelos infeccioso y anatomopatológico, todo trastorno tiene que ver con un agente etiológico externo. Es el caso de los submodelos genéticos o neuroquímicos del enfermar, con «causas» (biológicas) unidimensionales, concebidas además de forma empirista, cuando no mecánica. Como ya explicaba en 1978 y 1988, tales modelos conllevan importantes limitaciones en cuanto al diagnóstico, la etiología, la capacidad predictiva (pronóstico) y, por supuesto, en cuanto a su pragmática, incluso en medicina: tanto sus objetivos como las formas de atención o la organización del sistema en la actualidad se han mostrado ampliamente disfuncionales con respecto al bienestar de la población y a la consecución de cotas más altas de salud. Y mucho más en los ámbitos, por definición complejos, interdisciplinarios e interparadigmáticos de la salud (mental).

Mi punto de vista comporta la adición a ese y a otros modelos biomédicos de una perspectiva epistemológicamente genética y estructural del enfermar biopsicosociológico, de un modelo que se apoya en una epistemología constructivista o «constructivista dialéctica» (Piaget, 1969; Tizón, 1978, 1988, 1997a, b, 2009b, 2015a, b; Mahoney, 1991) y que se ha desarrollado ampliamente a partir de la consideración en psicología y psicopatología de la teoría de la comunicación, de la relación o interacción. No puedo delimitar aquí ni tan siquiera mínimamente la sintáctica y la semántica de tal modelo o submodelo más allá de lo que hemos revisado en la obra colectiva ¿Bioingeniería o medicina? El futuro de la medicina y la formación de los médicos (Tizón et al., 2012), aunque me gustaría decir algo acerca de su pragmática.

Por ejemplo, creo que valdría la pena recordar que las investigaciones desde esta perspectiva, desde este modelo, ya no son ocasionales o infrecuentes. Incluso que el modelo ha supuesto cambios importantes en la investigación sobre enfermedades que podrían ser consideradas como «biológicas por antonomasia», como es el caso de las neoplasias (Feder et. al. 2009; Debbané et al., 2016; Shonkoff y Garner, 2011, 2012). Aplicaciones de tales investigaciones son las ya antiguas aportaciones psicológicas al tratamiento de pacientes con tales afecciones (Balint, 1957; Rof, 1972; Marty, 1990; Smadja, 2011) o incluso toda una perspectiva conductual que Bayés (1991) ha llamado «psicología oncológica».

Pero ante todo, la utilización de este modelo creo que implica, como poco, una amplia reconsideración de la pragmática del «acto médico» y, en general, del «acto asistencial» desde la perspectiva de la teoría de la comunicación, desde la perspectiva relacional. Una perspectiva que, no hemos de olvidar, posee también un punto de partida en la «teoría de las relaciones de objeto» (Klein, 1948,1957; Fairbain, 1963; Tizón, 1982), una de las primeras teorías organizadas de la génesis psicológica de las pautas de relación y representación mental más primitivas y profundamente fijadas en el sistema informacional que llamamos mente humana.

La justificación de esta premisa no tiene que ver con un desprecio de los componentes genómicos de la medicina ni de la psicopatología y, menos aún, de los componentes biológicos en general. Afortunadamente, hoy en día ya está claro que los resultados del estudio del genoma humano no han ido en la misma dirección reificante (taxonomizante) que las categorías del DSM. Por eso, incluso Thomas Insel en su blog —visitado en febrero de 2016—, ha llegado a afirmar lo que muchos ya veníamos afirmando hace decenios (British Psychological Society [BPS], 2012; Cooke y BPS, 2014; VV.AA., 2015): las categorías del DSM (que son de trastornos, síndromes, no «enfermedades»), aunque más fiables que en el pasado, carecen de suficiente validez científica. En tanto que la neuro-psicofarmacología no parece que vaya a aportar pronto «blancos u objetivos» moleculares ultraprecisos (Moncrieff, 2013), en la actualidad no podemos utilizarlos como una guía certera para la nosología. De hecho, diferentes clases de agentes se utilizan para varios diagnósticos, como, por ejemplo, los antipsicóticos, que están aprobados por la FDA para la esquizofrenia, el trastorno bipolar, el tratamiento de la depresión refractaria y otros complejos sindrómicos bien diferentes entre sí.

CATEGORÍAS Y DIMENSIONES

Esa es una de las razones por las cuales hay quien propone sustituir los modelos categoriales de diagnóstico por modelos dimensionales o por modelos híbridos. Sin embargo, el debate entre las perspectivas categoriales y dimensionales en psicopatología es tan amplio, profundo y de aún tan difícil solución que, en estas páginas, en estas «Variaciones psicopatológicas», solo podemos entrar en él de forma muy superficial.

En efecto, los modelos más desarrollados de la perspectiva categorial, tales como los de los DSM, tienden a dividir los «síndromes», «trastornos» o «enfermedades mentales» en entidades diferenciadas, que pueden tomarse aisladas o bien asociarse en «comorbilidades». En cuanto a la estructura global, se ha pasado del DSM-IV-TR de 17 epígrafes a los 22 del DSM-5: Los trastornos sexuales aparecen en tres grupos distintos —disfunciones sexuales, trastornos parafílicos y disforia de género—; el TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo) y los trastornos relacionados aparecen como categoría aparte; los trastornos bipolares se muestran como una entidad separada del resto de los trastornos del estado de ánimo (?) y aparecen como «entidad» los «trastornos del movimiento inducidos por la medicación».

La evaluación multiaxial, uno de los grandes avances del DSM, sufre una auténtica regresión, al menos para los que llevamos decenios proponiendo similares perspectivas multiaxiales —lo que habíamos llamado «el diagnóstico pentaaxial»; Tizón et al., 1997, 2000; Tizón, 2014—. Se vuelve a una clasificación en tres ejes. En el eje 1, los propios trastornos. En el eje 2, una escala de funcionamiento global parecida al GAF del DSM-IV, a saber, la WHODAS 2.0. En el eje 3, las «otras condiciones que pueden ser objeto de atención clínica». Y todo ello, aparece dentro de la tendencia del nuevo DSM-5 explícita, pero no desarrollada, de aproximarse a la perspectiva dimensional.

Para mantener las posibilidades pragmáticas de una clasificación categorial se necesita de alguna forma jerarquizar esas «entidades morbosas» —en pura terminología médica— con el fin de no tener que manejarse con más de 300 entidades diferenciadas, algo que han hecho explícito algunos estudiosos e investigadores (véase la tabla 1.1.).

Tabla 1.1. Una perspectiva para la jerarquización de los diagnósticos y los síntomas del DSM-5 (derivada de Guimón, 2014)

Jerarquía de «entidades»

Presencia o ausencia de trastornos orgánicos.

Presencia o ausencia de síntomas psicóticos.

Presencia o ausencia de categorías no psicóticas pero de elevada coherencia clínica y estabilidad temporal (fobias, trastorno obsesivo-compulsivo, melancolía, etc.).

Síntomas que pueden desaparecer y síntomas que permanecen.

Las categorías inferiores, cuando reúnen alguno de los síntomas de la categoría principal, quedan subsumidas en esta.

Muchos investigadores argumentan que la heterogeneidad de todas las categorías es algo consustancial al DSM. Por ejemplo, las personas con diagnóstico (?) de «esquizofrenia» tienen múltiples factores etiológicos que han de ser operativizados y jerarquizados: desde los eventos genéticos raros como variaciones en el «copiado genético» (microdeleciones, microduplicaciones, etc.) hasta numerosos polimorfismos más comunes (figuras 1.1. y 1.2.). Pero también pueden tener múltiples factores socioculturales de alto riesgo, como la situación socioeconómica muy desfavorable, las hambrunas, las catástrofes sociales, las familias en situación de «derrota social», determinadas formas y momentos de las migraciones, por ejemplo, la población afrocaribeña en Londres, etc. Además, hay varios cursos y resultados diferentes en la evolución de las psicosis, a saber, entre los territorios del norte de Europa —donde se han aplicado modelos de tratamiento integral— y los países del centro y el sur de Europa, y entre los países desarrollados y los que se hallan «en vías de desarrollo», etc. (cf. un resumen en Tizón, 2010c, 2014).

Otro inconveniente importante para la psicopatología taxonomista tradicional es su limitada validez en los trastornos provocados por los traumas, es decir, en los trastornos psicotraumáticos y por estrés postraumático. El diagnóstico de trastorno de estrés postraumático no puede abarcar toda la gama de condiciones traumáticas observadas en la infancia, como por ejemplo el abandono, el acoso verbal entre iguales, el abuso verbal de los padres, etc. Los estudiosos de la traumatología psicobiológica del desarrollo, como Teicher en la Universidad de Harvard, De Bellis en la Universidad Duke y otros muchos (cf. una amplia revisión bibliográfica en Debbané et al., 2016) han estudiado esas condiciones usando exploraciones de neuroimagen, demostrando una y otra vez correlatos neurobiológicos, como atrofia en varias regiones cerebrales (que afectan a los índices morfométricos, al neuropilo, al tamaño neuronal, a la formación de espinas dendríticas, etc.), así como desmielinización y atrofia de la materia blanca en varios territorios cerebrales clave, amén de otras muchas afectaciones neurológicas negativas. Esas observaciones han llevado a muchos investigadores en el campo, tales como Bessel van der Kolk (2003), a proponer el nuevo diagnóstico de trastorno traumático del desarrollo. Creen que eso evitaría, por ejemplo, la proliferación de comorbilidades taxonomistas, tan en boga en la psiquiatría oficial actual.

A otro nivel, las perspectivas dimensionales definen los trastornos de personalidad como variantes maladaptativas que tienden a una distribución continua, no categorial, algo en lo que, probablemente, coinciden con una psicopatología especial basada en la relación. Este modelo ya había sido utilizado por numerosos investigadores en psicología, al menos desde Eysenck (1976), quien propuso la existencia de tres dimensiones básicas en la personalidad: la «extraversión-introversión», el «neuroticismo-estabilidad» y el «psicoticismo». Cada dimensión incluye una serie de rasgos. Así, según determinadas perspectivas, la extroversión incluiría los rasgos de sociabilidad, impulsividad, actividad, viveza y excitabilidad; el neuroticismo integraría los rasgos de sugestionabilidad, falta de persistencia, lentitud en el pensar y el actuar, poca sociabilidad y represión del desagrado. El neuroticismo implica, además, respuestas emocionales y relacionales con una intensidad muy elevada. La extroversión-introversión, por ende, podría ponerse en relación directa con los niveles de activación del sistema nervioso central.

Evidentemente, es necesario citar aquí tanto los trabajos de Allport y colaboradores (Cloninger, 2003) como el modelo 16 PF: los 16 factores primarios y los de segundo orden configuran el Cuestionario de Personalidad de 16 PF de Cattell (Cattell, 1985), uno de los instrumentos de evaluación psicológica más utilizados por los especialistas en el mundo (Aiken, 1996).

Tabla 1.2. Críticas hacia las clasificaciones categoriales
y ventajas de las dimensionales (derivada de Guimón, 2008)

Críticas hacia las clasificaciones categoriales

Ventajas de los modelos dimensionales

Se incrementa el número de diagnósticos posibles, pero con escasa fiabilidad y validez muchos de ellos.

Se solapan diversas categorías.

La definición de categorías se hace, generalmente, por agrupaciones taxonómicas de síntomas, evitando referencias etiológicas o de otra índole, pero conduce a una perspectiva taxonomista y biológica primitiva.

Poca relación entre los distintos ejes.

No se establece un criterio de temporalidad.

Hay diferencias entre los diversos métodos diagnósticos.

Muchas de las incongruencias del sistema intentan solucionarse con el oxímoron de la «comorbilidad».

Las más de 300 categorías actuales podrían ser reemplazadas por pocas dimensiones básicas.

Papel más importante del factor gravedad.

Facilitan el cuantificar los síntomas.

Detectan mejor síntomas subumbrales.

Los ámbitos de la psiquiatría con más elementos psicosociales son más sensibles a una perspectiva dimensional.

Recogen la heterogeneidad de los síntomas.

Pero adolecen de una falta de fronteras claras entre los diagnósticos.

Y de dificultades para la traslación a la clínica (y, por tanto, en cierta forma, de validez).

El modelo llamado «de los cinco grandes factores de personalidad» (Big Five) es posterior e intenta ofrecer una teoría unificada acerca de los diversos rasgos de personalidad, investigados mediante procedimientos estadísticos cada vez más sofisticados. De esa forma, los diferentes rasgos forman las cinco dimensiones ya clásicas (CREAN: Cordialidad, Responsabilidad, Extraversión, Apertura a la experiencia y Neuroticismo) (McCrae y Costa, 1997). «Neuroticismo» y «extraversión» son dimensiones similares a las definidas en el modelo de Eysenck; «cordialidad» es un constructo interpersonal relacionado con la calidez emocional; «responsabilidad» se relaciona con el control de la conducta frente a la impulsividad; y «apertura a la experiencia» se relaciona con la libertad y la imaginación frente a la constricción de las vivencias y actitudes respecto de la experiencia.

Otra aproximación dimensional que ha dado lugar a numerosas investigaciones es la de Livesley (2001), centrada en los cuatro grandes factores: desregulación emocional, conducta disocial, inhibición y compulsividad.

Por su parte, Shedler y Westen (2004) plantean, con los resultados obtenidos con el Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP-200), una perspectiva de la personalidad con 12 dimensiones básicas: salud psicológica, psicopatía, hostilidad, narcisismo, desregulación emocional, disforia, orientación esquizoide, obsesionalidad, trastorno del pensamiento, conflicto edípico (sexualización histriónica), disociación y conflicto sexual. Puede observarse ya su acercamiento a la clínica relacional, incluso en la terminología empleada, basada en esa clínica tradicional. También, su relativa compatibilidad con el DSM e incluso con la perspectiva psicoanalítica de Gabbard y cols. (Gabbard et al., 1988; Shedler et al., 2010).

Dentro de las perspectivas dimensionales, el modelo de Cloninger de las dimensiones del temperamento y el carácter ha llegado a poseer también una amplia aceptación (Guimón, 2008, 2014b; Cloninger et al., 1993; De Fruyt et al., 2000). Sus dimensiones son «búsqueda de novedad», «evitación del daño», «dependencia de la gratificación» y «persistencia», factores que, en varios aspectos, nos recuerdan las investigaciones de Millon (Millon y Everly, 1994; Millon y Davis, 1998). También hay tres dimensiones del carácter: Self-directedness, Cooperativeness y Self-transcendence. De entrada, posee la ventaja de que, al menos a grosso modo, correlaciona con distintos predominios de los neurotransmisores estudiados con más frecuencia: baja actividad dopaminérgica basal para la dimensión de búsqueda de novedades, alta actividad serotoninérgica en la evitación del daño y baja actividad noradrenérgica basal en la dependencia de la gratificación.

Por otra parte, estos últimos modelos apuntan a una ventaja que, de ser cierta, entroncaría claramente con el modelo que venimos proponiendo hace decenios para una psico(pato)logía basada en la relación: los trastornos de personalidad del DSM tenderían a coincidir con dimensiones, por ejemplo, del «temperamento». Así, el trastorno de personalidad histriónico suele implicar puntuaciones altas en búsqueda de novedades, altas en dependencia de la recompensa y bajas en la evitación del riesgo. El trastorno de personalidad disocial posee un temperamento de base similar, pero su dependencia de la recompensa es más alta o directa, etc. Todo ello apunta de manera parcial a nuestra idea de que, al menos hasta ahora, las «dimensiones» encontradas mediante estos test son aún «artefactos estadísticos» y poseen una difícil, pero no imposible, concordancia con la clínica. Puede que durante un tiempo, y más en la clínica que en la investigación, convenga adoptar la marcha inversa: cada una de las formas clínicas mayores distinguibles, ya sean 22 como en el DSM-5, ya 15 como en el modelo de Millon y Davis (1998-1999) o 9 como en nuestro modelo, es el resultado de la interacción de diversos rasgos, combinados de forma idiosincrática como estructuras, aunque histórica y culturalmente haya algunas que predominen y a las que nosotros llamaremos aquí «organizaciones psicopatológicas».

Esta perspectiva implica una orientación claramente dimensional, tanto de los trastornos clínicos como de los trastornos de la personalidad, fuera ya del eje de la egosintonía-egodistonía. Son determinadas combinaciones de las «dimensiones básicas» o de las «organizaciones psicopatológicas», sobre las bases del «temperamento» (o las «vulnerabilidades estructurales»), las que desbordarían los «trastornos de personalidad» hacia «trastornos clínicos». Con ello, también se suprimiría la siempre artificiosa diferenciación entre «trastornos de la personalidad» y «trastornos clínicos»; si son «trastornos» son «clínicos», son objeto de la «psicopatología», aunque difieran en el grado de incongruencia con lo socialmente admitido o valorado en cada cultura.

A otro nivel, por necesidades teóricas y, en ocasiones, por necesidades de la investigación empírica, se ha ido imponiendo la idea de los «clústeres» o «espectros». Ello refleja, de alguna forma, una clasificación dimensional directamente apoyada en la clínica. Se suele considerar un «espectro» cuando se hipotetiza para este un fenotipo común o, al menos, un «endofenotipo» (?). Pero hoy por hoy, muchas de las propuestas de «espectros» son fundamentalmente pragmáticas y sumamente discutibles o bien vuelven a conllevar demasiado aparato estadístico y poca aplicación clínica (véase la tabla 1.2.).

Tabla 1.3. Principales «espectros» descritos en psicopatología

Trastornos por ansiedad (excesiva).

Hiperreactividad: a la separación, al dolor, a medicaciones o sustancias.

Trastornos límite y asocial.

Espectro depresivo.

Espectro TBP.

Espectro paranoide.

Esquizofrenia y espectro esquizoide.

Sin embargo, los espectros clínicos, como agrupaciones sindrómicas con marcadores comunes, a menudo también guardan estrechas coordinaciones con los modelos de relación de los que venimos hablando hace decenios: poseen un inicio precoz, cronicidad e inexistencia de un umbral claro de diferencia entre normal y patológico, etiología común y respuesta semejante a tratamientos específicos. La conducta psicopatológica (y la psicopatología) estaría, pues, compuesta por conjuntos de espectros múltiples que se solapan o pueden solaparse (Guimón, 2014b). Véanse las tablas 1.3. y 1.4.

Tabla 1.4. Algunos instrumentos actuales para la evaluación
de los diferentes «espectros» psicopatológicos (derivada de Guimón, 2014b)

General 5-Spectrum Measure del Collaborative Spectrum Project.

Tangney’s Attributional Style Questionnaire (Tangney et al., 1992).

Cloninger’s Temperament and Character Inventory (TCI) (Cloninger et al., 1993).

Andreasen’s Three Dimensional Model (Andreasen et al., 1995).

Toomey’s Five Dimensional Model (Toomey et al., 1997).

Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP-200) (Shedler y Westen, 2004a, 2004b).

Five Factors Model (McCrae y Costa, 1997).

The Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200).

NEO Personality Inventory General 5-Spectrum Measure (Rucci y Frank, 2003).

The Revised NEO Personality Inventory (NEO-PI-R) (Samuels, 2004).

Scale Scores on the Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ) (Goel, et al., 2003).

General 5-Spectrum Measure (GSM-V) (Rucci y Frank, 2003).

Temperament and Character Inventory (TCI) (Guillem et al., 2002).

Structured Clinical Interview for the Psychotic Spectrum (SCI-PSY) (Sbrana et al., 2005).

Escala dimensional del trastorno afectivo bipolar (BADDS) (Craddock et al., 2004).

«Batería Bel-Air» (Guimón et al., 2000).

Entrevista Estructural de Otto Kernberg (Kernberg, 1980).

A pesar de todo lo anterior, tampoco hay un acuerdo, ni siquiera mínimo, con respecto a los modelos dimensionales, que siguen padeciendo numerosos problemas, algunos de los cuales hemos resumido en la tabla 1.5.

Tabla 1.5. Problemas de las perspectivas dimensionales en psicopatología

Todavía no hay un acuerdo mínimo sobre las «dimensiones» básicas.

El concepto de «gravedad» resulta ambiguo, ya que hay que valorar varios ámbitos diferenciados (al menos, la tríada bio-psico-social) y en ocasiones, es controvertido entre la perspectiva clínica y la psicométrica.

Los fundamentos de la dimensionalidad a veces se apoyan en análisis psicopatológicos sumamente elementales o deficientes.

O, por el contrario, en dimensiones que pecan de demasiados «artefactos estadísticos».

Pudiera haber categorías que por influencia de factores psicosociales se nos aparezcan como dimensionales.

Es probable que haya vulnerabilidades específicas para distintas patologías que aún no se han podido objetivar suficientemente.

Su aplicación a la clínica resulta a menudo engorrosa y poco práctica (y, por tanto, en cierta forma, su validez resulta cuestionada).

Entre otras cosas, porque adolece de una falta de fronteras claras entre los diagnósticos, categorías, dimensiones o espectros cuando son aplicadas en la clínica.

Su compatibilidad con las clasificaciones categoriales sigue dejando mucho que desear.

No hay instrumentos para su determinación en la clínica ampliamente aceptados, pero sí centenares de instrumentos publicados.

Por todo ello, investigadores como Jaak Panksepp (Panksepp, 2009; Panksepp et al. 2003, 2012) y otros neurocientíficos afectivos y sociales (Teicher, 2002; Panksepp, 1998, 2015; van der Kolk, 2003; Putnam y Silk, 2005; Green, 2003; Shonkoff et al., 2009; Shonkoff, 2010, 2011; Debbané et al., 2016) nos ofrecen formas alternativas de pensar y entender los trastornos emocionales humanos en comparación con el enfoque taxonomista y biocomercial adoptado por el DSM y otras clasificaciones psiquiátricas hoy extensamente usadas. Nos referimos a las perspectivas que tienen en común su apoyo en los recientes avances en la neurociencia de las emociones, el apego y la interacción social. Por ejemplo, el estudio de áreas de imbricación neurobiológica tales como la neurobiología/psicobiología de la soledad y el aislamiento, o los resultados psicobiológicos del predominio de intensas emociones ante determinadas separaciones y pérdidas (ira, miedo, indagación, pena, apego, juego…). Cuanto más entramos en la profundidad de nuestros circuitos biológicos subcorticales, circuitos mamíferos e incluso reptilianos, más nos acercamos a los orígenes de nuestras cogniciones.

Panksepp cree que la comprensión de cómo se crean las dinámicas afectivas en el cerebro de los mamíferos puede ser la pregunta científica más importante para la psiquiatría y para la psicoterapia. Entre otros motivos, porque la mayoría de los psicoterapeutas tratan de ayudar a las personas a lograr una mejor regulación emocional y equilibrio en sus vidas. En ese sentido, Panksepp y otros muchos neurocientíficos nos animan a lograr una comprensión de cómo la interacción entre la infraestructura afectiva, subcorticalmente basada, y la interfaz cognitiva, corticalmente basada, resulta fundamental para entender la sintomatología psiquiátrica y, por tanto, para obtener una mejor comprensión del cerebromente (Panksepp y Biven, 2012). Como diría Manzano (2010), el cerebromente del recién nacido está programado (genéticamente) para entrar en relación con un/a cuidador/a y también para reprogramarse en función de esa relación.

En sentido convergente, Thomas Insel (2003; Insel et al., 2010; Insel y Cuthbert, 2015) ha señalado una y otra vez que se necesitan mejores mapas que el DSM para llegar a diagnósticos y tratamientos más válidos. Recogiendo en parte su perspectiva, diríamos que habría que conceder una mayor atención:

A la integración cerebral y a la bioquímica de esta. Eso debería incluir estudios genéticos más matizados y estudios centrados en la epigenética, la exposición prenatal al estrés y el estudio de los factores relacionales y biológicos que afectan a los niveles cerebrales de cortisol, ya que sabemos que el hipercortisolismo puede ser neurotóxico. También sobre el papel de la neuroinflamación y de la regulación por el eje HTA de la dopamina, la oxitocina y otros neurotransmisores y péptidos cerebrales (véanse las figuras 1.1. y 1.2.).

A la integración mental, incluyendo el estudio de la integración psicológica, de la génesis y desarrollo del self o sentido de sujeto, incluyendo también la historia de traumas y apegos o vinculaciones, así como el estudio de las formas psicobiológicas y culturales de transmisión transgeneracional del trauma —que también han de incluirse entre los posibles factores epigenéticos, de cómo la crianza de ayer puede convertirse en la naturaleza de hoy o mañana— (véanse las figuras 1.2. y 1.3.).

A la integración del mamífero humano en la cultura, incluyendo la consideración y jerarquización de factores de riesgo socioculturales tales como la pobreza, la discriminación, el lugar de nacimiento y la crianza urbana o rural, las migraciones, los índices de aislamiento social o derrota social, la fragmentación o solidaridad social, los efectos sociopsicológicos y biológicos del uso temprano de drogas y fármacos intoxicadores cerebrales, etc.

Figura 1.3. El modelo de mentalización y los TMG (derivada de Fonagy y cols. 2009, 2016)

A nivel teórico, a menos que los investigadores y los clínicos adoptemos enfoques más integradores y transdisciplinarios, no podremos llegar a modelos multidimensionales de la psicopatología. El mundo multidisciplinario de la psico(pato)logía es demasiado amplio: necesitamos de mapas múltiples y de traducciones entre ellos para ayudarnos a navegar a través de sus complejidades. Y sin olvidar, además, la perspectiva constructivista y construccionista epistemológica general que Heisenberg, Premio Nobel de Física, señaló en su día de manera acertada: «La ciencia no explica o describe la naturaleza; solo la naturaleza observada por sus herramientas de investigación».

A nivel técnico y pragmático, está claro que aún no disponemos ni de la teoría ni de los instrumentos para superar la división «psicopatología dimensional» versus «psicopatología categorial», y menos aún, en la clínica. Y todavía menos en la clínica «psicodinámica» y/o relacional. Es otro de los motivos por los que hemos optado en estas «variaciones psicopatológicas» por una opción dimensional, pero basada en nueve-diez categorías o espectros concretos y, en último extremo, bastante clásicos. Está claro, pues, que no nos sentimos capaces de dar por resuelto el conflicto y que tampoco creemos que nuestra propuesta lo resuelva. Simplemente, es una propuesta para «pensar y trabajar» con y dentro del conflicto categorial-dimensional.

Todo ello supone que, al menos en los años futuros, es probable que sigan desarrollándose como poco cinco formas de «psicopatologías» y de «psicopatologías aplicadas» a la psiquiatría (Tizón, 2014, 2015c):

La psiquiatría biologista extremadamente medicalizada, empirista y «biocomercial» del DSM y sus derivados.

«La nueva neuropsiquiatría», como la propugnada por Thomas Insel (2003; Insel et al., 2010; Insel y Cuthbert, 2015) y el NIMH (National Institute of Mental Health norteamericano) que se propone basar tanto la psicopatología especial como la general en los desarrollos neurofisiológicos: emociones, circuitería cerebral, genética molecular, etc. Se trata de una forma de biologismo radical epistemológica y teóricamente más seria y, si no resulta de nuevo «engullida» por los poderes «fácticos» (farmacéuticas, academia, burocracias sanitarias y políticas…), posiblemente menos medicalizadora, menos biocomercial.

Diversas psicopatologías estructurales complejas sobre bases teóricas diversas: psicopatologías psicoanalíticas, psicopatologías basadas en perspectivas de investigación (Livesley, Millon, OPD, francesa…)

Las psico(pato)logías basadas en la relación en sus variantes cognitivas, sistémicas, «estratégicas», contextuales, narrativistas, psicoanalíticas, etc. Todas ellas tienden a fundamentarse en algún tipo de perspectiva teórica de la relación, la interacción, la conducta significante, etc.

Las psicopatologías del sufrimiento cotidiano. Podríamos llamar así a un variado y abigarrado grupo de propuestas, organizadas a su vez en torno a varias perspectivas, tales como las de la British Psychological Association (2011, 2012; Cooke y BPS, 2014) o de autores como Morrison (Morrison et al., 2011, 2012) o Bentall (2011), que tratan de basarse directamente en los problemas por los cuales la población sufre y consulta: miedos, inhibiciones, problemas psicosociales diversos, etc.

Hacia la definición de la psicopatología y de su objeto

En consecuencia, y muy esquemáticamente, entre esas formas y modelos de la psicopatología tendríamos que resumir aquí nuestra perspectiva global acerca de nuestra disciplina. Para hacerlo de forma breve, tomaremos como punto de partida afirmaciones de dos obras anteriores (Tizón, 1978, 1996), y plantearemos los siguientes postulados:

Creo que hoy en día hay que proclamarlo abiertamente: utilicemos la perspectiva y el modelo que utilicemos, el objeto de la psicología y de todas sus ramas no es «el alma», «la mente», «el psiquismo»..., sino la conducta del organismo en tanto que observable y, además, los diversos tipos de representaciones mentales en tanto que pueden ser captadas a través de los comportamientos observables.

Por lo tanto, si el objeto de la psicología es la conducta en tanto que observable —y sus objetos concretos de estudio, los diversos actos de conducta, internos o externos—, se podrá definir la psicopatología, la disciplina básica de la psiquiatría clínica, la psicología clínica y la psicoterapia, como la disciplina psicológica dedicada al estudio científico de las conductas y representaciones mentales anómalas o «trastornadas». De ahí nuestra costumbre coyuntural, tomada de Castilla, (1978) y Segarra (2010), de escribir «psico(pato)logía» para hacer hincapié en la religación fundamental para la psicopatología: su relación con la psicología.

Pero además, ello ha de llevarnos a definir un nivel de organización de las conductas estudiables, del tipo de comportamientos que son el objetivo de la psico(pato)logía, su objeto en sentido epistemológico. En esa vía, hemos de entender que el objeto de estudio de la psico(pato)logía son las conductas —molares (u organísmicas) anómalas, es decir, las conductas anómalas que implican comunicaciones del organismo como totalidad biopsicosocial. Un temblor neurológico, esencial o no, o una distermia no son objeto de la psico(pato)logía si no han sido procesadas por el sujeto en relación, si inicialmente solo traducen una alteración del hardware… Aunque luego, inevitablemente, pasarán a jugar un papel en el software y en la relación.

Ello implica que en psicopatología lo que interesan son las conductas y representaciones mentales que, de alguna forma, se generan a partir de, o son procesadas por, un sujeto, por un self, no tanto las que manifiestan la fisiología o la fisiopatología meramente orgánica.

A lo largo de la historia se han dado diversas formas de reduccionismo teórico y epistemológico para afrontar esa complejidad. Por un lado, el organicismo y el biologismo o reduccionismo biologista. A otro nivel, el empirismo ha jugado en ocasiones un importante papel retardatorio de los avances teóricos y observacionales. Desde un punto de vista actual, esos reduccionismos representan modos de evitar tener en cuenta el papel del sujeto, de la integración del self en psicología y psicopatología, tema que también puede estudiarse con métodos empíricos (e incluso empiristas).

El segundo postulado atañe precisamente a la semántica, al carácter de signo de todo acto de conducta. Porque hemos de partir de un dato que, aunque conocido y resaltado desde hace tiempo (en especial por el psicoanálisis), el modelo comunicacional en psico(pato)logía y psiquiatría (Castilla, 1978, 1993) ha elevado a la categoría de postulado: es imposible no comunicar. Todo acto de conducta, por el mero hecho de existir en la escala humana, cobra automáticamente para el observador el carácter de comunicación. En definitiva: todo acto de conducta —incluida la no conducta— es un signo, un significante emitido por un organismo, en el sentido semiológico y comunicacional, y no solo en el sentido médico del término signo.

De ahí que el análisis de la conducta, realizado sin los clásicos subjetivismos o parcialidades apriorísticas, haya de comprender (Granger, 1967; Tizón, 1978; Tizón et al., 2012):

el análisis de los componentes «físicos», «energéticos» de la conducta (más fácilmente verificables, cuantificables, mensurables, etc.), y, además,

el análisis de los componentes informacionales, del sentido, el significado de dicha conducta.

Siempre más o menos vinculados con el análisis de la conducta en el contexto del self o de la personalidad global como sistemas o estructuras que reciben, procesan y emiten tales comportamientos.

Y siempre englobados en un contexto más amplio, biopsicosocial-cultural, que los estructura y al que estructuran.

Nuestra definición de lo anómalo difiere ampliamente de la que suele utilizarse en otras muchas formas de psicopatología. Por razones que más adelante explicaremos, utilizaremos en esta obra una definición diferente de la habitual de lo anómalo (anormal o trastornado), del objeto de la psicología. Entenderemos por «conducta o representación mental anómala» aquella que dificulta gravemente el desarrollo individual y/o social solidario.

Eso hace que, en nuestra perspectiva, quede enfatizada la relación entre psicopatología y ética (como ya hemos mencionado, uno de los sustratos de toda psicopatología).

Prácticamente todos los postulados implican una forma interactiva, construccionista, de atender al objeto de la psicología: las conductas y representaciones mentales humanas molares, procesadas por el sujeto. Se enfatiza así el enfoque relacional de la misma: la psicología ha de enfocarse fundamentalmente hacia el estudio de las relaciones humanas (interpersonales e intrapersonales) y, en buena medida, ha de estudiarse en la relación, lo que enfatiza las aportaciones clínicas, observacionales y los «estudios de caso único». Si su objeto es el sujeto en relación, sus métodos deben ir orientados a estudiar al sujeto en la relación.

Como afirmaba en 2015, lo que llamamos «psicopatología», a la postre, no son sino formas desadaptativas de organizar las relaciones sujeto-otros, conjuntos que se expresan fundamentalmente en las relaciones interhumanas e intrahumanas —(mentales y cerebro-viscerales). De ahí esos dos principios básicos de una psicopatología relacional, esto es, que se expresa en la relación y ha de estudiarse en la relación.

En ese sentido, entenderemos pues la psicopatología en una perspectiva doblemente evolucionista: como un intento adaptativo, aunque tal vez errado o ineficaz, pero que da lugar a diferentes «conjuntos», «estructuras», «organizaciones» o «patrones» de conductas y representaciones mentales emergentes —aunque, si estas se cronifican, pueden dificultar el desarrollo individual y/o social.

Por una definición relacional y ecológica de la psicopatología partiendo de la psicología

La ciencia no explica o describe la naturaleza;
solo la naturaleza observada
por sus herramientas de investigación.

Werner Heisenberg, Premio Nobel de Física

De hecho, en cualquier orientación o perspectiva de la psicopatología, el problema teórico y epistemológico tal vez mayor radica en la definición de lo anómalo, lo no normal, la anomalía. Precisamente, «el objeto» de la disciplina. Eso apunta ya a la profunda problemática en la que sigue anclada, desde hace más de un siglo, nuestra disciplina. En algunos momentos eso ha llevado a pensar a miles de profesionales (BPS, 2012; Cooke y BPS, 2015) que, posiblemente, no sea una disciplina necesaria. O, más parsimoniosamente, que la psicopatología especial —la dedicada a la clasificación de comportamientos, representaciones, signos o síntomas— no es necesaria, al menos en la forma en que la entendemos hoy.

¿Cómo podemos definir el «acto de conducta anómalo» o «trastornado»? ¿Con una definición estadística, ideal-normativa, vinculada al desarrollo humano, vinculada al desarrollo social o cultural, mediante marcadores biológicos, de forma apriorística?8 En términos generales, siempre hay un componente estadístico para la definición de lo anómalo, como siempre se da un elemento cultural y, más allá, un componente ético. Pero lo más común, incluso en psicopatología, es que lo anómalo se defina por su infrecuencia. Sin embargo, la endeblez de esta caracterización de lo anómalo queda puesta de manifiesto de nuevo por la psicopatología dominante: ¿cómo admitir como «anómalas» situaciones como los «trastornos por ansiedad» o «trastornos por depresión», cuando según esa misma psicopatología afectan a más del 10 por ciento de la población? En esas «modernas» psicopatologías, lo anómalo se define por síntomas y signos y, más allá, por síndromes, agrupados no por su base fisiopatológica común, hoy por hoy desconocida, en caso de que exista, sino agrupados y consensuados por «especialistas». Y los «especialistas» escogidos para esa «ciencia por consenso», está claro que cada vez se hallan más dominados por los intereses económicos y de poder, como ya hemos visto. De ahí que a esa perspectiva de la psicopatología le aplique el término de «psicopatología biocomercial».

En efecto, a menudo resulta revelador comprobar que la taxonomización biologista de la psicopatología ha llevado a situaciones tan paradójicas como algunas de las que vamos a describir en los siguientes capítulos. Situaciones, por ejemplo, en las que, al mismo tiempo que se insiste en la prevalencia poblacional anual del trastorno mental —abarca entre el 20 y el 25 por ciento de la población— se sabe que el porcentaje de esa población general tratada por los sistemas de SM (Salud Mental) de los países desarrollados en un año oscila entre el 5 y el 6 por ciento, y que gran parte de esos sistemas de salud mental no pueden atender anualmente a más del 4-5 por ciento de la población. ¿Y qué ocurre con el 10-20 por ciento restante, que no es tratado por el sistema? ¿Simplemente que pasa lisa y llanamente a largas «listas de espera» siempre crecientes y siempre inevitables? ¿Y eso año tras año? ¿O tal vez ese amplio porcentaje no debería en realidad acudir al sistema de salud mental porque sus problemas, sean psicológicos o no, no deberían ser diagnosticables por los sistemas de SM, porque su número se halla ampliamente sobredimensionado? Ello implicaría notables cambios teóricos y pragmáticos. Teóricos como, por ejemplo, un nuevo enfoque del diagnóstico psicopatológico. Práctico-teóricos, porque esa definición se necesita para dirimir qué porcentaje y qué tipos de consultantes deberían ser atendidos por el sistema de salud mental y cuáles por los sistemas «profanos», no profesionalizados y semiprofesionalizados. O incluso, por un nuevo «sistema social» a desarrollar.

A otro nivel, deberíamos pensar en esas situaciones en las que pueden dedicarse grandes esfuerzos «técnicos» a dirimir si padecen o no una «enfermedad mental» determinados individuos que se sienten perseguidos por el FBI, la CIA, el KGB o los terroristas; o algún otro que cree que las almas migran entre los cuerpos; o el que se siente irremediablemente condenado por algún dios, tras algún pecado, blasfemia o acción nefanda. En efecto, en ocasiones se dedican ímprobos y carísimos esfuerzos para diagnosticar la «enfermedad» o el «trastorno mental» subyacente en tales sujetos (o la ausencia de este), mientras que las personas que atentan directamente contra el bien humano supremo, la vida, puedan quedar excluidas de la consideración psicopatológica.

Se trata de una compleja diatriba sociológica, jurídica, ideológica y epistemológica que no podemos profundizar aquí, entre otras cosas porque merecería un estudio interdisciplinario e histórico por parte de especialistas en esos campos del saber. En psicopatología y ciencias de la salud sí que tenemos algunas orientaciones acerca del tema: Berrios, 1984, 1993; Castilla, 1978, 2000, 2009; Fernández Liria, 2001; Talarn, 2007; Tizón, 1978, 2015c, entre otros. Sin embargo, en la medida en que la psiquiatría necesitaba «santificarse» como «ciencia biológica», ha tenido que importar modelos y premisas propios de la biología. Ello ha llevado a que la psicopatología dependiente de esa psiquiatría (en vez de básica para esa psiquiatría) se convirtiera en un apéndice desnortado de la biología. Para ello no le ha quedado más remedio que travestirse en una especie de «taxonomía de las conductas»; una empobrecida y unidimensional «taxonomía de las conductas», demasiado pobre y empobrecida como para que sea de verdadera utilidad social. Porque, en su afán empirista extremo, necesitaba estar «libre de valores y especulaciones», con lo que los criterios definidores entre «normal» y «patológico» o «norma y anomalía» han sido expulsados de su seno.

Como hace poco recordábamos (Tizón, 2015c), solo así se explica esa aberrante situación en la cual las personas que pueden cometer crímenes en serie o crímenes de masas, «superhombres» tales como Hitler, Himmler, Eichmann, Franco, Pinochet, Stalin, Johnson y otros egregios personajes, no puedan ser calificados como «patológicos» o anómalamente desviados, sino como «personalidades normales» (?). Estamos hablando de personajes que, para beneficio propio, lograron entrar en la mente y en los cuerpos de millones de personas arrojando como resultado millones de muertes aplaudidas por otros tantos millones de personas.

Si no hay un criterio definido de lo «anómalo» y de lo «normal», «sano», «no patológico», no puede haber psicopatología. Y, en último extremo, uno de los criterios definidores de la psicopatología ha de ser la vida y la defensa de la vida, como lo es en patología general, en patología médica. En ese sentido, todos los humanos que, buscando algún tipo de beneficio propio, puedan usar la muerte o la amenaza de muerte para lograrlo, serían los más «patológicos» de los seres humanos. Infinitamente más que el sufrido paciente con psicosis que lucha años y años con su delusión mesiánica, de persecución o incluso de compulsión agresiva. La distancia entre uno y otro es sideral, a menos que se desdeñen como «no científicos», como totalmente exteriores a la ciencia, los principios éticos fundamentales, los principios que nos definen y nos sostienen como especie. Ello resulta mucho más grave en nuestros días, en los que el declive global de la violencia interhumana (Pinker, 2012; Pfaff, 2015) podría facilitar el que pudiéramos estar mucho más pendientes de los depredadores más crueles o encarnizados de la propia especie.

Ya hemos mencionado en diversas ocasiones (por ejemplo, en Tizón, 2012d, 2013c, 2015a-c) cómo medio siglo de predominio en la psicología y la psicopatología de un pensamiento amputador, tal como un determinado conductismo universitario, ha facilitado una psicopatología basada en el no pensamiento, en el pensamiento unidimensional de «un síntoma-una enfermedad-un medicamento». Máxime porque su reduccionismo ha sido utilizado por diversos intereses espurios, entre ellos los intereses comerciales de la Big Pharma —las empresas farmacológicas que anteponen el beneficio privado inmediato a los intereses de la especie—. Así, casi a cada síntoma le corresponde una «enfermedad». De ahí el oxímoron (o, tal vez, la estulticia teórica) de la «comorbilidad psiquiátrica», que oímos continuamente en nuestros medios. Sin embargo, como es sabido, hay perspectivas psicoanalíticas, cognitivo-conductuales, fenomenológicas y otras que se han negado, que nos hemos negado, a dejarnos dominar por esas simplificaciones «biocomerciales», despectivas de la esencia de la psicopatología. Y es que, como acabamos de postular, lo que llamamos «psicopatología», a la postre, no son sino formas desadaptativas de organizar las relaciones sujeto-otros, conjuntos que se expresan fundamentalmente en las relaciones interhumanas e intrahumanas (mentales y cerebro-viscerales). De ahí esos dos principios básicos de una psicopatología relacional: que se expresan en la relación y que han de estudiarse en la relación.

Mencionemos aquí, al menos, una consecuencia en la que luego insistiremos: algunos síndromes o «enfermedades» han de entrar en esa «psicopatología biocomercial». Al menos, los que producen pingües negocios. Algunos incluso tienen que entrar porque producen pingües negocios, como el TDAH de niños y adultos, para revitalizar el consumo de psicoestimulantes farmacéuticos. Otros quedan automática, inconsciente o conscientemente excluidos, como la «perversión», se la llame como se la llame. Como forma específica o estructura conceptual no cabe en esa psicopatología dominante. Entre otras razones, porque esta es totalmente coherente, congruente con la organización social «neoliberal» que sustenta algunas clasificaciones «psicopatológicas».

El resultado es estructural y no siempre intencional: una psicopatología dominante en buena medida directamente emanada de las necesidades económicas e ideológicas de la casta dominante, cuyo poder global actual se basa en la «psicopolítica emocional» y en perversos sistemas de corrupción de las democracias «avanzadas» (Benach et al., 2012; García de Vinuesa et al., 2014; Tizón, 2015c; Laporte, 2016; Thombs y Whyte, 2016; entre otros). En el ámbito de la psicopatología se trata de mantener una determinada visión marginadora del trastorno mental y, sobre todo, de hacer importantes negocios farmacológicos y sanitarios que, adicionalmente, contribuyen además a mantener un manejable «ejército laboral de reserva».

Para una perspectiva de la psicopatología más global, más ecológica o contextual existen sin embargo numerosos apoyos tanto empíricos como teóricos y epistemológicos (Wilkinson, 1997, 2003; Wilkinson y Marmot, 2003; Freeman y Stansfeld, 2008; Read et al., 2004, 2014, 2015; Read y Dillon, 2017; Bentall, 2011; Rendueles, 2005; Feder et al., 2009; Fonagy et al., 2011; Gili et al., 2012; BPS, 2012; Shonkoff et al., 2012; Debbané et al., 2016; entre otros). De entrada, hoy diría que lo que desde nuestra perspectiva puede orientar la determinación de lo «anómalo», «trastornado» o «innecesariamente sufriente», posee sólidos apoyos en al menos dos puntos de vista o vértices muy diferenciados: por un lado, en la psicología (biopsicosocial) del desarrollo —en último término, de la biología y la psicología evolucionista—; por otro, en la ética, un tema que no puede deslindarse o eliminarse de la base de toda psicopatología: en último extremo, la salud (mental) es una construcción social, como lo son la enfermedad y/o el trastorno mental.

En ese sentido, como ya hemos enunciado, entenderemos por conducta o representación mental «anómala» aquella que dificulta gravemente el desarrollo individual y/o social solidario. En consecuencia, la psicopatología sería la disciplina psicológica dedicada al estudio de las conductas y representaciones mentales individuales o microsociales que dificultan gravemente el desarrollo individual y/o social solidario. No creo que sea imprescindible ampliar aquí las bases epidemiológicas y sanitarias en un sentido amplio de tal afirmación (Wilkinson, 1997, 2003; Marmot, 2001; Shonkoff et al., 2012; Pinker, 2012; Panksepp y Biven, 2012; Pfaff, 2015). Lo importante es que se comprenda esa perspectiva, que repercute seriamente sobre qué podemos considerar hoy «psicopatología». Entre otras cosas, nos obliga a afrontar y no disociar el hecho de que personas que manipulan a los demás para producirles daños físicos, espirituales o mentales, y en algunos casos a millones de personas, puedan hoy ser consideradas «mentalmente normales» y carentes de cualquier trastorno relacional (?).

Si entendemos la salud mental desde el punto de vista relacional y de la psico(pato)logía del desarrollo (individual y social), esas son personas gravemente trastornadas, al menos como seres humanos, aunque no por ello podamos o debamos considerarlas como «enfermas». Aquí, de nuevo, el biologismo juega un papel no solo reduccionista, sino además confusional: un paciente con una psicosis puede ser claramente calificado como «enfermo» porque oye voces que le hacen bromas, o lo insultan, o incluso le dicen que se suicide o que mate a alguien; pero alguien que está seguro de unas creencias o «cogniciones» que lo determinan a exterminar a decenas de compañeros o a millones de seres humanos, no.

Por eso, la relación entre psicopatología, antropología y ética evolucionista es imposible de soslayar en cualquier aproximación a nuestra disciplina. Por eso, tal psico(pato)logía se halla cada vez más contrapuesta a una supuesta psicopatología —más bien, una psiquiatría biologistamente reducida— que califica como «anómalos», sin siquiera atreverse a enunciarlo así, a supuestos síndromes definidos por expertos seleccionadísimos, que determinan aún más supuestas enfermedades, cuya base, desde luego, es supuestamente genética y orgánica.

Por el contrario, estas páginas están orientadas por una perspectiva teórica de la psico(pato)logía cuyo objeto es el ser humano en relación (interna y externa, microgrupal y macrogrupal); estudiado fundamentalmente en la relación o interacción, entendida esta a nivel biológico, psicológico y social; sujeto a factores de riesgo y protección y, por tanto, a vulnerabilidades a lo largo del desarrollo. Esos factores de riesgo y protección influencian el desarrollo BPS —y no solo el «neurodesarrollo»— a través de los funcionalismos psico-neuro-endocrino-inmunitarios y epigenéticos. Hoy sabemos que lo hacen fundamentalmente a través de las emociones moduladas y generadas en la relación, lo cual da lugar a formas adaptativas (de conductas y representaciones mentales) más o menos desviadas, algunas de ellas extremas, como la psicosis o el autismo (Tizón, 2013g, 2014, 2016g; Bentall, 2011; Read et al., 2004, 2014, 2015; Read y Dillon, 2017; Rendueles, 2005; Feder et al., 2009; Fonagy et al., 2011; Gili et al., 2012; BPS, 2012; Shonkoff et al., 2012; Debbané et al., 2016, entre otros). Y siempre con un correlato PNEI (psico-neuro-endocrino-inmunitario), que hoy en día ya nos permite comprender algunas de las consecuencias viscerales de la emocionalidad extrema y primitiva, como hace más de un siglo lleva intentando la «medicina psicosomática» o «encéfalo-visceral». O tal vez deberíamos decir PENEIG y no solo PNEI, si tenemos en cuenta los recientes avances de la epigenética humana (Feder et al., 2009; Meaney y Szyf, 2005; Szyf et al., 2008; Debbané et al., 2016).

Como toda disciplina científica o técnica, la psicopatología ha de definirse por poseer un objeto y unos métodos diferenciados. Por tanto, ha de definir su objeto y sus métodos. Una vez escritas las breves ideas anteriores con respecto a su objeto, digamos algo respecto de los métodos, sobre todo para definir en cuáles nos vamos a basar aquí.

Desde nuestro punto de vista, los métodos de la psico(pato)logía como disciplina científica pueden clasificarse en cuatro tipos: 1) observacionales; 2) clínicos; 3) estadístico-correlacionales y 4) experimentales. Desde mi perspectiva actual, creo que, con todas sus dificultades de aplicabilidad, los estudios estadístico-correlacionales y experimentales son, también en nuestras disciplinas, el tipo de datos de mayor «jerarquía probatoria» y tal vez epistemológica, aunque cada modelo de psicopatología hará hincapié en uno de esos métodos para la recogida de datos (Tizón, 1978; 2010d). En ese sentido, los métodos habituales de la psicopatología general han sido habitualmente el método estadístico-correlacional y, sobre todo, el observacional en su variante «clínica». En el caso de la psicopatología psicoanalítica general, como luego veremos, los métodos deberían haber sido los mismos, aunque su método más específico, y en el que ha desarrollado miles de exploraciones cuidadosas —y otras tantas en exceso metafóricas o teóricamente abigarradas—, ha sido el método clínico, la observación y descripción detallada de casos clínicos y terapias. El uso de los métodos observacionales se ha enfatizado también con el advenimiento de los modelos de observación sistemática y, entre otros, de la observación sistemática de bebés y niños (Bick, 1964, 1968; Pérez Sánchez, 1990; Miller et al., 1989; Houzel, 1995; Haag, 2002; Prat, 2005; Sandri, 2008; Cresti y Nissim, 2007; Magagna y Saba, 2012).

Psicoanálisis y psicopatología

Nuestro punto de partida inicial para estas reflexiones ha tenido que ser el psicoanalítico, el único acerca del cual he llegado a tener algunos conocimientos estructurados. Por eso, ya hace años comenzamos a pensar en estos temas junto con varias generaciones de estudiantes de psicoanálisis y «psicología dinámica». Plantearse estas reflexiones a partir de la clínica y sus enfoques y desenfoques es (también) una forma de recordar el valor teórico, hermenéutico y heurístico de lo que en su día llamamos psicopatología especial del psicoanálisis. En efecto, hoy en día puede decirse que la psicopatología psicoanalítica general está ampliamente admitida y difundida, ya no solo entre las diversas corrientes del psicoanálisis, sino incluso en disciplinas más o menos afines o alejadas: se recurre a los mecanismos de defensa y a los diversos tipos de ansiedades, posiciones y fases para explicar cuadros psiquiátricos, psicopatología, medicina psicosomática, psicología clínica, psicología social, antropología... (MacKinnon y Michels, 1971; Erdelyi, 1990; Coderch, 1975; Kaplan et al., 1998; Atxotegi, 1996; Freixas, 1997; Jarne y Talarn, 2000; Talarn, 2007; Gabbard, 2009; Guimón, 2008, 2014b; Guimón y Maruottolo, 2012; Ávila y García de la Hoz, 1994; Ávila y Poch, 2000; Rodríguez Sutil, 2002, 2013, 2014; Rodríguez Sutil et al., 2013; Bofill y Tizón, 1994; Tizón, 1978, 1995, 1997a, b; 2004a-c). Ansiedades y defensas, posiciones y fases, conflictos y traumas con variaciones terminológicas y conceptuales entre las diversas corrientes, escuelas o programas de investigación han sido aceptadas como bases explicativas de buena parte de la psicopatología, la psicología clínica, la psiquiatría dinámica, etc.

A veces todo ello no queda suficientemente claro porque, como una frecuente y no del todo justificable forma de «diferenciarse del psicoanálisis», algunas de las orientaciones teóricas que han recogido esas aportaciones se empeñan en cambiar los términos y, en algunos casos, desleír los conceptos (Bentall, 2011), algo sobre cuya inutilidad ya habían advertido hace años algunos autores cognitivistas (Erdelyi, 1990) aunque, al parecer, sin demasiado éxito (Tizón, 2011d).

Ahora bien, si parece claro que existe esa «psicopatología psicoanalítica general», se admitan o no sus aportaciones a nivel terminológico o conceptual, ¿existe una psicopatología especial del psicoanálisis? El psicoanálisis ¿podría proponer su propia agrupación sindrómica de cuadros, relaciones de objeto, modelos, patrones o pautas de relación (psicopatológica)? ¿Posee o podría poseer una serie de «estructuras teóricas» en las que agrupar o fundamentar su psicopatología? Porque pensábamos que tales estructuras teóricas —junto con los «modelos» de conflicto y génesis— deberían constituir el bloque o elemento central de la psicopatología especial del psicoanálisis.

Hemos de recordar que Freud inauguró esta perspectiva así como, en buena medida, la perspectiva de la psicopatología (general) moderna (Freud, 1895, 1911, 1913, 1914, 1924b). Su diferenciación entre «neurosis de transferencia» y «neurosis narcisistas» (psicosis) supuso no solo una descollante aportación a la psicopatología general, sino el pilar fundamental de la psicopatología psicoanalítica especial, que luego iban a desarrollar Fenichel, Ferenczi, Federn, Abraham, Bleuler, Klein, Reich, Bellak, etc. Estructuras «neuróticas», estructuras «psicóticas» y estructuras «perversas» formarían los fundamentos de esa «psicopatología psicoanalítica especial» (Lacan, 1966, en especial la Septième Section; Racamier, 1987, 1992,1995). Posteriormente, y al tiempo que parecía perderse en el olvido la «estructura perversa», esa diferenciación bipartita fue enriquecida con el «funcionamiento» u «organización» fronteriza o «borderline», que parecería constituirse así en la tercera o cuarta gran estructura o patrón psicopatológico desde la perspectiva psicoanalítica, aunque, desde luego, sus componentes e incluso su descripción poseen numerosos puntos oscuros, difusos o de desacuerdo entre diferentes autores y corrientes... (Kernberg, 1975, 1994; Hernández, 1991; Grinberg, 1997; Tizón, 1973, 2017c; Fonagy et al., 2004, 2007, 2008, 2009, 2011; Diamant, 1985; Bucci, 1997), (véase la tabla 1.6.).

Sin embargo, una vez delimitados esos tres o cuatro tipos, patrones o estructuras psicodinámicas en psicopatología ¿se acaba ahí la perspectiva psicopatológica del psicoanálisis? Como consecuencia, ¿esa vertiente psicopatológica del psicoanálisis ha de reducirse a la aplicación de los elementos de su psicopatología general (ansiedades, defensas, posiciones, fases...) para explicar la psicopatología clínica y la psiquiatría clásicas o dominantes? ¿El modelo de la psicopatología psicoanalítica es aquel que recoge los diversos cuadros psiquiátricos tal como son definidos por las clasificaciones al uso (CIE-OMS, 1992; DSM, 2013) e intenta explicarlos con las herramientas y modelos del psicoanálisis concreto como, por ejemplo, en Gabbard (2009)?

En sentido opuesto, ¿existe la posibilidad de fundar una psicopatología especial del psicoanálisis y, más allá, de una psicopatología relacional especial? Y en caso de responder afirmativamente a esta cuestión, ¿sobre qué base? ¿Como lo hacen los Horowitz (1991, 2004) (véase las tablas 1.6. y 1.7.), sobre la base de la vulnerabilidad del self, considerando pues como estructuras fundamentales aquellas definidas por esos modelos de self que ellos catalogan como «normalidad», neurosis, self-narcisistamente-vulnerables, borderlines y fragmentados? ¿Sobre la base de los modelos comunicacionales de Liberman (1976a, b)? ¿O bien, siguiendo una línea teórica fundamental en el psicoanálisis contemporáneo, a partir de los patrones, estructuras, modelos o pautas de relación (de objeto) considerados como estructuras teóricas?

Tabla 1.6. Perspectivas de la psicopatología especial del psicoanálisis

FREUD

KERNBERG

HERNÁNDEZ

HOROWITZ

LIBERMAN

TIZÓN

Neurosis

(Neurosis de transferencia)

Neurosis

Neurosis

Normalidad

1.Personalidad demostrativa

Siete organizaciones psicopatológicas

• Dramatizadora

• Evitativa

• Obsesivo-controladora

• Melancólico-maníaca

• Perversa y adicta

• Incontinente

• Paranoide

Neurosis

2. Personalidad atemorizada y huidiza

3. Personalidad lógica o narrativa

Borderline

Patología narcisista

Self narcisistamente vulnerable

4. Personalidad de acción o épica

Desequilibrio emocional borderline

Borderline

Self borderline

5. Personalidad depresiva o lírica

Psicosis

(Neurosis narcisista)

Psicosis

Psicosis

Self fragmentados

6. Personalidad observadora y no participante (esquizoide)

Ruptura Psicótica

• Pospuberal (psicosis desintegrativa): con relación simbiótico-adhesiva

• Prepuberal (Autismo y TGD-Psicosis infantiles): con relación simbiótico-autística

Evidentemente, hay un primer enfoque o respuesta: el enfoque «seguidista» con respecto a la psicopatología descriptiva. Pero no es el único posible. Otros enfoques psicoanalíticos del tema aceptan con mayores o menores modificaciones las grandes dicotomías psicopatológicas definidas por Freud (neurosis de transferencia y neurosis narcisistas), añadiendo a esa psicopatología el grupo de «personalidades fronterizas» o «borderline». Aunque, a menudo, esta última categoría no está claro si se postula como una organización de la personalidad similar al trastorno borderline de personalidad del DSM-IV —1994— o como una forma de funcionamiento fronterizo (Kernberg, 1975; Tizón, 1998, 2017c).

Tabla 1.7. Nivel de organización del self y de los objetos
(desarrollada a partir de Horowitz, 1991)
(1 = Pulsiones y motivaciones fundamentales; 2 = Yo-Self;
3 = Mundo de los Objetos Internos; 4 = Introyección / Proyección;
5 = Cuerpo; 6 = Mundo de los Objetos Externos)

MODOS

DESCRIPCIÓN

5. Normal

1. Conflictos internos integrados en parte conscientemente.

1-2: Self supraordinado con ++ capacidades yoicas: a las restricciones, renuncias, sublimaciones, deseos, humor, resignación, tolerancia...

3. MOI: móvil, diálogo interno y ++ con objetos internos primigenios.

4. Buen balance introyección/proyección, predominio de las emociones introyectivas sobre las proyectivas.

5. Cuerpo integrado físicamente y en el self corporal.

6. MOE: Relaciones intersubjetivas y empáticas con buena diferenciación self/objetos, Yo/no yo... Relaciones sociales creativas o mutuamente gratificantes.

4. Neurótico

1. Conflictos pulsionales no integrados.

2. Esquema del self realístico pero con contradicciones ocasionales entre los diferentes self: expresión/no expresión, moral/pulsión, etc.

3. MOI con OI dominantes, que ocasionalmente rigidifican la dinámica interna.

6. MOE: Actuación de conflictos en la sexualidad, el amor, la atención, la responsabilidad, la agresividad, el poder...

3. Narcisísticamente vulnerable

1. Conflictos pulsionales no integrados.

2. Esquema del self relativamente realista pero con estados de excepción:

• sentimiento de empobrecimiento;

• pérdida del sentido de cohesión;

• grandiosidad.

3. MOI-MOE: disociación-idealización.

4. Externalización e internalización de características del self no realísticas:

• en creatividad;

• en sexualidad;

• en reconocer como propia la agresividad.

5. Cuerpo narcisísticamente investido/desvalorizado.

2. Borderline

1. Confusión pulsional (emocional) ++ con sexualidad y agresividad no integradas ni toleradas.

2. No hay cohesión del self varios self actuando.

3-6. MOI: Disociación-idealización de los objetos y los diversos self.

1. Fragmentado

2,3,4. Diferenciación self/otros solo parcial y transitoria:

• confusión ++, intercambiabilidad.

5. Partes del self corporal disociadas, sentidas como no propias.

Es decir, el objeto de estudio de la psicopatología especial relacional —y, dentro de ella, de la psicopatología psicoanalítica especial— podría ser el mismo que el de la psicopatología y la psiquiatría tradicionales o bien uno más especial, propio y delimitado (Ionescu, 1994; Tizón, 1978, 2001a, f). La mayoría de los psicoanalistas se inclinan hoy por la primera posibilidad (cf. por ejemplo, MacKinnon y Michels, 1971, Coderch, 1975 o, más recientemente, Gabbard, 2009). Por el contrario, otros psicólogos y psicoanalistas ya hace decenios que venimos defendiendo la necesidad de una psicopatología psicoanalítica (o relacional) especial diferenciada de la psicopatología tradicional no solo en su método, sino también por su objeto y sus modelos. Desde esa perspectiva es desde la que trabajó por ejemplo Liberman (1976a, b) y desde la que llevo años trabajando, coincidiendo en ello con autores de base psicológica, pero de otras orientaciones (por ejemplo, Millon y cols., 1994, 1998).

Por tanto, mi respuesta a la anterior pregunta es afirmativa: el psicoanálisis debería intentar construir (o desarrollar) su propia psicopatología especial. Cuenta, para ello, con más de un siglo de trabajos, observaciones, estudios clínicos, estudios observacionales e incluso estudios estadístico-correlacionales. Y creo que esa psicopatología especial psicoanalítica posee no solo un valor teórico, sino también un valor pragmático, al permitir recuperar y utilizar ímprobos esfuerzos de miles de clínicos cuidadosos y de decenas de sistematizadores honestos. Pero además, y ante todo, ese intento posee un descollante valor o utilidad técnica y clínica: en esos tres campos —teórico, técnico y práctico— su perspectiva puede confluir con otras perspectivas de la psicología clínica y la psicoterapia para «volver a la normalidad» el edificio trucado de disparates en que se ha convertido hoy en día la «psicopatología biocomercial» (García de Vinuesa et al., 2014). Y un cuarto «valor añadido»: en la clínica concreta, y especialmente en la clínica comunitaria, sería una vía inestimable para mejorar la comunicación entre profesionales de distinta formación y entre numerosos de nuestros servicios, hoy a menudo más disfuncionales y desintegrados que las familias a las que quieren atender (Seikkula y Arknil, 2016; Tizón, 2016f ).

Partiendo de esa respuesta afirmativa a la cuestión más general, creemos que la posibilidad de fundar una psicopatología psicoanalítica especial sobre la base de diversas organizaciones, patrones, estructuras o modelos de relación (de objeto) posee un quinto valor o ventaja: si definimos una serie de características de esas diversas estructuras relacionales podremos seguir su evolución en cada paciente, en diferentes momentos de cada paciente... e incluso, en cada sesión. Desde esta perspectiva, no existirán pacientes «alexitímicos», «obsesivo-controladores» o «paranoides» como bloques, sino seres humanos en los que en diferentes momentos vitales domina una u otra forma de relación (de objeto). Puede que en algunos de ellos predominen las pautas o modelos «fóbicos» o «paranoides», pero no por eso dejarán de reaccionar interna y externamente en otros momentos según modelos u organizaciones de relación de tipo obsesivo-controlador, o se desequilibrarán en un funcionamiento borderline, o se defenderán con relaciones perversas y/o adictas... Y todo esto entendiendo aquí el término «organización» en un sentido sistémico, como estructura: subconjunto de estructuras de relación, pautas o patrones «anómalos», desviados, desadaptativos o desintegradores de la vinculación. En último extremo, proponemos una organización de la psicopatología especial sobre la base de los elementos esenciales de diversas pautas, organizaciones, estructuras o patrones de relación cuyo resumen inicial presentamos en la tabla 1.6.

La ventaja de esta perspectiva, aparte de que tal vez proporcione una fundamentación teórica a la psicopatología especial, es que, como decíamos, puede usarse para atender los diversos aspectos y momentos de cada paciente en cada sesión: es diferente interpretar o intentar modular la agresividad (la ira) a un paciente que la está viviendo de forma incontinente (evacuatoria) que a un paciente cuya relación con nosotros en esos momentos es paranoide o melancólica... Lo que en el último caso puede resultar acertado, sería tal vez un grave error transferencial y contratransferencialmente sobredeterminado en los otros dos modos, organizaciones o estructuras de relación.

Se trata, pues, de una perspectiva dimensional radical, pero orientada fundamentalmente a la clínica comunitaria. Implica que habría que definir ese conjunto o serie de estructuras psico(pato)lógicas de la relación fundamentales desde el punto de vista del psicoanálisis o de la psicopatología relacional. Al menos, cada una de esas nueve o diez 9 estructuras de relación fundamentales que esquematizo en la tabla 1.6 y de los momentos de desequilibrio entre ellas. Cuando ese desequilibrio es crónico, frecuente y acusado, es cuando propongo hablar de funcionamiento borderline, fronterizo, límite o liminar. Cada una de ellas, según mi perspectiva actual, debería caracterizarse al menos con los siguientes componentes o factores diferenciadores: en la relación clínico-fenomenológica, en la relación interna, en la genética psicodinámica y en el tratamiento, temas que ampliaremos en el capítulo 3.

Si intentamos seguir las líneas básicas de esta psicopatología psicoanalítica descriptiva, lo «límite», «fronterizo» o «liminar» se presenta como una anomalía, una disrupción en esa clasificación (y en casi todas). Pero, desde el punto de vista psicoanalítico tal vez no exista tal ruptura: tal vez es en este grupo «nosológico» donde puede hacerse imprescindible partir de la premisa básica en psicopatología psicoanalítica, la premisa del carácter continuo y dimensional de la psico(pato)logía.

En ese sentido, tal vez lo fronterizo o «límite» ha de ser entendido no como una estructura, sino como una falta de estructura, un momento en el cual el funcionamiento mental y relacional pierde sus patrones «neuróticos» o «normales» habituales, sin llegar por ello a resultar dominado por las ansiedades confusionales «primitivas» y el modo de relación simbiótico-adhesivo. Son pacientes o, mejor aún, momentos de la vida mental y relacional humana en los cuales reaccionamos con esa pérdida pasajera del juicio de realidad, del control de los impulsos, con la confusión sujeto-objeto, etc., sin que sea esa la pauta fundamental de reacción de esa persona —o incluso de esa persona en esa posición—. Se trata, por tanto, de momentos de desestructuración, no de una estructura psicopatológica, aunque su dominancia en ciertos sujetos parezca justificar la terminología taxonomista de «trastorno límite de personalidad» (TLP) en contra del término más parsimonioso y ajustado a la realidad clínica de «trastorno por inestabilidad emocional límite» (TIEL) de la OMS (Tizón, 2017c).

En la medida en que el psicoanálisis está interactuando con otras orientaciones de la psicopatología y la psicoterapia, cada día es más clara una perspectiva interparadigmática de esa psicopatología especial. Sobre todo si tenemos en cuenta que, al menos para algunos autores, entre los que me cuento, ya disponemos de argumentos suficientes para defender una psicopatología psicoanalítica especial, posiblemente uno de los gérmenes de una nueva psicopatología relacional especial, es decir, de una nueva clasificación de los principales trastornos de esa psico(pato)logía del desarrollo.10

Como ya hemos enunciado, a nuestro entender, el objeto y los métodos de la psicopatología especial (psicoanalítica o no) tampoco son fundamentalmente médicos y, menos aún, biológicos. Han sido, son y han de ser objetos y métodos fundamentalmente psicológicos; sin que eso implique, desde luego, desdeñar o no tener en cuenta los métodos y datos biológicos y sociales (véanse las tablas 1.8. y 1.9.). En ese sentido, por ejemplo, ya proponía hace años (Tizón, 1978, 1999a, b, 2000a, b, 2001c, 2016g, 2017b, c) que el objeto de estudio de la psicopatología psicoanalítica especial ha de ser esa serie de estructuras u organizaciones de y para la relación, tanto interna como externa.

Tabla 1.8. Fuentes de la psicopatología psicoanalítica

1. El proceso psicoanalítico y el método psicoanalítico

2. Aplicaciones del psicoanálisis

• Técnicas de psicoterapia psicoanalítica.

• Psicoterapia de Grupo psicoanalítica.

• Psicoterapia familiar.

• Observaciones psicoanalíticas

• de bebés

• «Observaciones terapéuticas» y «observaciones participantes diversas»

• de ancianos

• Observaciones de las relaciones padres-hijos...

3. Otros programas de investigación en psicopatología

• Experimental

• Psicología Genética y del Desarrollo

• Social

• Cognitivo-conductual

• Sistémica...

4. Otras ciencias conexas

• Sociología

• Antropología

• Biología (Medicina), etc.

5. Otras formas de conciencia y conocimiento sociales

• Arte

• Historia

• Mitos, religiones

• Folclore...

Tabla 1.9. Medios de captación o métodos en psicopatología psicoanalítica

PROCEDENCIA DE LA COMUNICACIÓN

Cada una puede REFERIRSE al

• Comunicación verbal

• Comunicación no verbal

• Contratransferencia

• Mundo Externo o Realidad Externa

• Mundo Interno o Realidad Interna

• TRANSFERENCIA

Arnold Cooper (1993) llegó a argumentar en ese mismo sentido que la mezcla de características paranoides, narcisistas, masoquistas y obsesivas es una presentación común de pacientes en tratamiento psicoanalítico y que, incluso en los pacientes paranoides, la paranoia no es una isla patológica en un mar de funcionamiento sano. Hace años Steiner (1981, 1994) propuso un modelo para la interrelación entre las «organizaciones patológicas», los «repliegues psíquicos» y las posiciones esquizoparanoides y depresivas.11 Mi perspectiva de la psicopatología psicoanalítica hace ya decenios que camina por una vía que posee puntos de contacto con estas últimas posturas (Tizón, 1982, 1997a-c, 2004a, b). En este sentido, creo que hoy disponemos de suficiente conocimiento acumulado desde el vértice psicoanalítico como para poder hablar, al menos, de los ocho o diez patrones, estructuras u organizaciones de la relación que anunciamos en la tabla 1.6.

Como ya hemos recordado, lo que está alterado en todas las personas con «psicopatología» es su relación con las demás personas, con algunas de ellas y/o con ellas mismas. Por eso decimos que toda la psicopatología se manifiesta en la relación, en las relaciones (externas e internas). ¿Cómo puede caerse entonces en la disociación de no tener en cuenta las relaciones del individuo para el tratamiento? Con el añadido, ya mencionado en los postulados, de que hemos de entender esas organizaciones psicopatológicas como sistemas adaptativos gravemente fallidos. Tan fallidos que resultan desadaptativos, lo que dificulta de manera severa el desarrollo personal, individual o social; esos serían los verdaderos «cuadros» u «organizaciones» psicopatológicas, mientras que el resto de los sufrimientos humanos individuales, grupales o sociales habríamos de entenderlos como los procesos psicológicos del desarrollo humano, que no por implicar sufrimiento han de significar «patología», «anomalía», etc.

Ética y psico(pato)logía

Como habíamos apuntado más arriba, la influencia de la ética, en el sentido tradicional de evaluación de los actos, no está ausente de ninguna acción o práctica humana —y mucho menos, en las definiciones o consensos sobre conducta «normal» y «anormal» que, en último extremo, son los fundamentos de cualquier psico(pato)logía—. No hay forma de evitar los juicios (como poco, clínicos) sobre las formas con las que los sujetos desarrollamos y valoramos las estrategias de nuestra vida y, al tiempo, de la vida de los demás.

A lo largo de estas páginas, como en nuestro ensayo de 2015, a pesar de la complejidad del tema (y de mi profunda ignorancia sobre el mismo), intentamos utilizar una concepción de la ética en tanto que reflexión de segundo orden sobre las normas morales, en la línea de Muguerza (1986) y, en un sentido similar, de Mèlich (2014): la moral nos dice lo que debemos pensar, sentir, hacer… La ética, sin embargo, nos obliga a plantearnos determinados temas, a responder a determinadas cuestiones, sin prejuzgar la respuesta.

José Luis López-Aranguren (2005) resumía de forma particular su distinción entre moral y ética. Afirmaba que la primera es vivida y la segunda, pensada. Según su perspectiva, la moralidad implica una vivencia cotidiana de adhesión a unos valores, principios y normas concretos. La moral, en ese sentido, es un código de valores introyectados que nos orienta en las relaciones humanas. De ahí que la moral y los principios éticos formen una parte fundamental de la psico(pato)logía humana, tal como había intuido de manera brillante Freud más de un siglo antes con su propuesta del superyó como una de las subestructuras fundamentales de la personalidad. De entrada arroja una consecuencia: si pensamos en organizaciones relacionales, algunas de ellas implican directamente graves alteraciones morales y graves desviaciones de la ética, como las organizaciones que llamaremos «incontinente mediante la acción» y «perversa». Pero es que, en general, las capacidades de introyección de una ética y de una moral serán, tal vez, uno de los criterios o factores fundamentales de la salud mental y del trastorno mental. Como diríamos siguiendo al psicoanálisis, el carácter y la rigidez-fexibilidad del superyó son expresiones y fuentes fundamentales para el sufrimiento mental «psicopatológico».

Por otra parte, el ideal de «neutralidad» ética o moral de la ciencia y de las psicopatologías de base tecnológica tal vez sea sostenible como tendencia asintótica, como utopía, pero nunca ha de soñarse como algo absoluto o real (Bernal, 1967; Chodoff et al., 2001; Müller-Hill, 1988, 2001). Es discutible en la moral, pero claramente insostenible a nivel de la ética. Y menos aún en la psicopatología clínica, incluso en la teorización o estudio distanciado de los casos. Pero eso no puede llevarnos a ser totalmente relativistas en cuanto a la moral de la psicopatología, ni dogmáticamente consecuencialistas, proponiendo de manera directa una ética o una moral concretas como fundamentos de la clasificación y de las taxonomías (de la psicopatología especial) en función de los resultados concretos de las acciones patrocinadas por esa organización relacional.

El contexto sociocultural y relacional posee una enorme importancia, casi preeminencia, en la moral y en la introyección de la moral. En general, cuando introyectamos y estructuramos nuestra particular jerarquía y ordenación de principios éticos y morales lo hacemos a la luz de una serie de creencias más generales de la realidad y la existencia humana —y, desde el vértice psicoanalítico, sobredeterminados por nuestras experiencias y por nuestras dinámicas inconscientes anteriores—. Tradicionalmente, esas visiones más generales han sido proporcionadas por la religión y por la filosofía. A partir del Renacimiento, la ideología, en sus diversas formas, ha comenzado a sustituir la fundamentación religioso-teológica de nuestras vidas. Así, en los países occidentales puede decirse que se encuentran contrapuestos dos tipos de ética general: la derivada de la visión judeocristiana y las éticas seculares. Estas intentan proporcionar una alternativa a la fundamentación religiosa, aunque no escapan de su influencia y necesitan seguir proponiendo mitos e imágenes: el utilitarismo se halla ligado al mito del «perfecto caballero inglés»; la deontología, a la Ilustración y al Siglo de las Luces; el existencialismo, al mito del héroe solitario; el freudismo inicial y las ideologías materialistas modernas, al mito del hombre técnico y racional, etc. Hasta el extremo, acerca del cual hemos escrito recientemente (Tizón, 2015c), del intenso conflicto actual aún no resuelto entre la ética y la moral «esquizoparanoide» («ojo por ojo y diente por diente» y el «ama a tu prójimo como a ti mismo», en la moral cristiana). A nuestro entender, esta no es aún la ética humana dominante y, menos todavía, otras modalidades de la ética más evolucionadas, tales como las de la «ética de la gratitud y la reparación», con el «reparador» o «agente solidario reparador» como ser humano al que emular o hacia el cual tender.

En general, todas y cada una de las teorías psico(pato)lógicas —y la actitud ante los sujetos que padecen ese tipo de sufrimiento— han estado sustentadas a lo largo de los siglos por diversas éticas, religiosas o seculares, un tema que aquí no podemos desarrollar. De ahí la importancia que le concedemos a la perspectiva contextualista de la ética y de la psicopatología y, por lo tanto, de sus relaciones. En nuestra opinión, la imbricación entre la ética y la psicopatología ha de ser mucho más contextualista que consecuencialista: sin minusvalorar los elementos y problemas éticos de todo tipo que perfunden la psicopatología y sus investigaciones, hay que aclarar los elementos (principios, virtudes, capacidades, actitudes…) que ayuden a entender la interpenetración, pero también la diferenciación entre esas dos disciplinas; desde luego, teniendo en cuenta los cuatro principios bioéticos fundamentales enunciados por Beauchamp y Childress (1999) a raíz del Informe Belmont con respecto a la autonomía del paciente, la justicia, la no maleficencia y la beneficencia. En otro lugar (Tizón, 2015c), al reflexionar en clave psicopatológica y psicoterapéutica, habíamos hablado de no maleficencia, beneficencia, autonomía, justicia o equidad,12 solidaridad y desarrollo solidario y creatividad. Creemos que la búsqueda de la solidaridad y el desarrollo solidario y la aspiración a la creatividad son dos principios éticos, no solo morales, a añadir desde esa perspectiva de la ética de la reparación.

PRINCIPIOS ÉTICOS Y PSICOPATOLOGÍA

Tal vez por ahí podríamos investigar otros de los elementos que fundamentan las delimitaciones básicas en cualquier psicopatología. Porque los principios éticos más utilizados en psicopatología coinciden en buena medida con los principios éticos y bioéticos fundamentales. Sin embargo, parece innegable que, cuanto más claros estén esos principios, normas, códigos y valores, más fácil resultará evitar dilemas —que no problemas— éticos y deontológicos en la práctica de la psico(pato)logía. La incertidumbre adicional proviene de que tales criterios se hallan estrechamente unidos —tanto en el paciente como en el terapeuta— con las actitudes, motivaciones y tendencias personales más profundas, de tipo ideológico o espiritual —y, por lo tanto, difícilmente reductibles si no es mediante la experiencia emocional compartida—. Y a ese elemento a menudo cuasidelirante del «núcleo duro» de cada ideología hay que añadir las apoyaturas y bases inconscientes, conscientes y socioculturales de tales cogniciones ideológicas, éticas y deontológicas.

En este sentido, qué duda cabe de que las frecuentes desviaciones de la ética que han formado parte de numerosos enfoques de la psicopatología —por ejemplo, la conculcación sistemática del principio de autonomía y no maleficencia—han fomentado, por un lado, graves escotomas del reduccionismo biologista (Tizón, 1978) y, desde luego, sus más aberrantes excesos. El máximo exponente histórico de lo que venimos diciendo es el apoyo que proporcionó una psicopatología burdamente biologista, pervirtiendo o soslayando los principios éticos fundamentales, para la esterilización y exterminio sistemático de los sujetos supuestamente afectados de psicopatología en todos los países dominados por los nazis. Desde luego, un terrible hecho histórico que ya pocos recuerdan en Europa, que los propios familiares disocian y que no ha sido suficientemente tenido en cuenta por la justicia europea, por la «memoria histórica», por nuestra cultura ni por nuestra psicopatología y psiquiatría.

Tanto desde el punto de vista ético como desde el punto de vista de la psicopatología, no podemos olvidar esa serie de tropelías realizadas en nombre de y con el apoyo de una determinada psicopatología, tropelías que ya hace años intenté recordar elaborando tablas como las que aquí vuelvo a incluir (véase la tabla 1.10.). Hay que tener presente cómo, con la colaboración activa del establishment psiquiátrico y universitario, gran parte de los pacientes con trastornos mentales fueron esterilizados y exterminados por el régimen nazi, naturalmente sin su consentimiento (Müller-Hill, 1988, 1991; Tizón, 2002b, 2007b, 2009b, e). Un hecho histórico de conculcación de los principios éticos fundamentales en nombre de una disciplina científica y una actitud moral, cultural y política que sigue perviviendo entre nosotros, como lo demuestra el caso de la amplia disposición de los médicos norteamericanos para no oponerse, apoyar pasivamente e incluso participar de manera activa en las ejecuciones de las condenas a muerte (Farber et al., 2001). Se trata de claras y extremas conculcaciones de los principios ya no solo deontológicos hipocráticos (véase la tabla 1.19.), sino de los principios éticos fundamentales antes citados.

Un hecho que, por cierto, ha vuelto a repetirse en 2017, justo unos días antes del brutal atentado yihadista en las Ramblas de Barcelona: James Mitchell y John Jessen, los dos jefes de psicología que cobraron de la CIA entre 64 y 70 millones de euros por diseñar para dicha agencia técnicas psicológicas de tortura, se libraron de los tribunales por un acuerdo extrajudicial sin que ningún juzgado incoara de oficio un procedimiento contra el delito de lesa humanidad que supone la tortura, y más para los inductores y diseñadores de métodos para realizarla (Siems y The Guardian, 2017).

Tabla 1.10. Algunos datos significativos acerca de la participación
de los psiquiatras en las tropelías de los nazis

AÑO

ABUSO

CUANTIFICACIÓN

OBSERVACIONES

1934-1939

Esterilización de «enfermos mentales» reales o supuestos.

350.000 (0,5% de la población).

Teniendo en cuenta solo los alemanes.

1938-1942

Un equipo dirigido por psiquiatras selecciona a gitanos alemanes para su esterilización y posterior internamiento en campos de concentración.

20.000

De ellos, son asesinados en Auschwitz.

17.000

1940-1941

Tras ser evaluados como «incurables» por un equipo de psiquiatras, se asesina con gas a «enfermos mentales» alemanes a cargo de equipos de exterminio dirigidos por psiquiatras (10 de ellos, profesores universitarios: de Crinis, Heyde, Mauz, Nitsche, Panse, Pohlisch, Reisch, Carl Schneider, Villinger y Zucker).

70.000

«Los escritores de X».

1941-1945

Los pacientes mentales que sobrevivieron a esa suerte de genocidio mueren en las instituciones psiquiátricas por hambre, infecciones o tratamientos inadecuados o aventurados.

Muere el 80% de los sobrevivientes.

«Lastre Humano», «Conchas vacías», «Vidas que no merecen vivirse».

1940-1944

Florecimiento de la investigación anatomo-patológica a expensas del asesinato de enfermos concretos (participación de figuras relevantes como Carl Schneider, Heinze y Hallervorden, aparte de notorios «asesinos en serie» como «el ángel de la muerte», Josef Mengele, médico y antropólogo).

1940-1941

Los mismos equipos asesinan con gas a los pacientes mentales judíos y no alemanes (Polonia, URSS...).

Prácticamente, la totalidad de los pacientes de los territorios ocupados.

No hay que olvidar que 40.000 mueren de hambre bajo el Régimen de Vichy (un tema muy marginado en Francia).

1941

Los psiquiatras «escritores de X» intentan que se apruebe una ley para protegerse: «Puede acabarse con la vida de un enfermo que necesitaría cuidados de por vida, mediante medidas médicas y sin su conocimiento».

1941

El primer comandante de Treblinka, dedicado al exterminio de judíos, fue un supuesto psiquiatra: Eberl.

1941-1945

Numerosos asesinos de las Einsatzgruppen sufren crisis nerviosas; los psiquiatras los trataron para que volvieran a su «trabajo»: ¿era un «delirio esquizofrénico humanitario»?

Hay casos descritos.

1946

Gran parte de los psiquiatras implicados en asesinatos de pacientes son puestos en libertad y continúan ejerciendo la profesión.

Siempre

La ideología y los términos «científicos» crean realidad.

Tabla 1.11. Disposición de los médicos-USA a participar en ejecuciones
de pena de muerte (Encuesta a 1.000 médicos en activo seleccionados
aleatoriamente y antes del 11 de septiembre de 2001; Farber et al., 2001)

VARIABLES EN LAS RESPUESTAS

Porcentaje y otras estadísticas

Dispuesto a colaborar en alguno de los pasos médicos necesarios.

41%

En cinco o más pasos.

25%

Dispuestos a aplicar la inyección letal.

19%

Conocían que dicha participación está prohibida por la American Medical Association (¡y por el juramento hipocrático!).

3%

Otras variables que correlacionan con esa disposición a participar en tales acciones inmorales:

Percepción de deuda con la sociedad.

Apoyo a la pena de muerte.

Apoyo al suicidio asistido.

p<0.001

p<0.001

p=0.015

A nivel ontológico, también en psicopatología debería poseer una alta jerarquía el principio de dignidad —«El ser humano como persona, como sujeto, es el máximo valor de la realidad»— y una premisa axiológica: «En tanto que seres humanos, todos ellos son iguales y merecen igual consideración y respeto», independientemente de su afectación, trastorno, dificultad o minusvalía. Sin embargo, se trata de un principio a menudo conculcado en el uso social de la psicopatología, un peligro que debemos cuidar especialmente: es la base del estigma aún hoy producido por la psicopatología. En último extremo, la existencia del estigma psicopatológico y su importancia social tienen que ver con la conculcación de los principios de dignidad, no maleficencia y de justicia o equidad, que, como sabemos, en caso de conflicto, deberían predominar sobre los de autonomía y beneficencia (Saraceno, 2018).

Recordemos que estos últimos principios definen el derecho de toda persona a vivir (y a morir) de acuerdo con su propia concepción de la buena vida y la buena muerte (Broggi, 2016; Tizón, 2007c), a sus ideales de perfección y felicidad. Al entrar en relación con el principio de autonomía, determinan también el deber de cada uno de buscar el bien de los otros, no de acuerdo a su propia manera de entenderlo, sino en función del bien que ese otro busca para sí. Es el principio que resulta conculcado, por ejemplo, en determinados delirios de infidelidad, cuando desbordan en conductas lesivas, o en la proyección e identificación proyectiva masivas, o en las conductas de manipulación del otro para la propia satisfacción o equilibrio (perversión). En el fondo, el principio de autonomía resulta básico en nuestra perspectiva actual de la psicopatología, matizando el uso personal de los otros principios.

PSICOPATOLOGÍA Y NIVELES DE LA ÉTICA

En definitiva, como ya defendíamos hace unos años siguiendo parcialmente a Drane (1985), la idea de la ciencia y la tecnología «libres de valores», aunque es solo un ideal hacia el que tender, ha contribuido al desarrollo de una perspectiva objetiva del trastorno y el conflicto mental, alejándonos de prácticas y perspectivas religioso-morales o ideológico-morales (Tizón, 1992b). Sin embargo, el entrelazamiento entre ética y psicopatología es sumamente importante y mayor incluso que en otras ramas de la ciencia y la tecnología, como veíamos unas líneas más arriba, y se desarrolla en una serie de niveles que vamos a recordar rápidamente.

El primer nivel al que aludía Drane es el nivel existencial, el de los valores y el contexto. El ser humano, psicopatólogo y paciente incluidos, nacen dentro de un conjunto ya establecido de significados y valores al que llamamos mundo sociocultural. El modelo axiológico que usa el psicopatólogo, su concepción del trastorno y de los métodos para mejorarlo se convierten en parte de su persona, de sus valores, de su ideología personal, de su ética. Mucho más cuando el psicopatólogo, y más aún el terapeuta, trabajan directamente con personas cargadas de valores, significados y culpas particulares... De ahí que, en general, incluso los valores culturales de los psicopatólogos y los psiquiatras tiendan a transmitirse, consciente o inconscientemente, en su actitud y en su uso de las técnicas: eso explica, al menos de manera parcial, los resultados de numerosos trabajos de investigación en psicopatología, desde el de Rosenhan (1973) y Slater (2004) hasta los realizados probando las diferencias en diagnósticos debidas a los «prejuicios» raciales, de género, culturales, religiosos o éticos de los examinadores o psicopatólogos y médicos (Read, 2006; Read y Dillon, 2017; Valls, 2016).

El segundo nivel de interrelación ético-psicopatológica es el jurídico, el nivel de las reglas y normas. En el terreno de las profesiones asistenciales, ello ha dado lugar a la creación de códigos: el de Hamurabi, el Canon de la Medicina de la dinastía Han y el Juramento hipocrático tal vez sean los ejemplos más conocidos de esta actividad ética normativa de los terapeutas. Pero la existencia de ordenamientos jurídicos concretos ha llevado con frecuencia a conflictos entre la ética normativizada y jurídica, por un lado, y la psicopatología, por otro. A menudo, la psicopatología es puesta hoy en día al servicio de los defensores o acusadores del sujeto enjuiciado y eso permite situaciones como las de los múltiples y contradictorios exámenes forenses de Anders Breivik, el homicida múltiple noruego, en el año 2012 (Tizón, 2011e, 2015c), o la no imputación formal de psicólogos diseñadores de procedimientos de tortura (Siems y The Guardian, 2017).

Un tercer nivel de interrelación es el nivel formal, el de los principios y actitudes. Los problemas sobre la validez de las reglas y normas prácticas de la moralidad pueden decidirse por referencia a unas normas de nivel superior a las que llamamos principios, de los que ya hemos hablado. Su aplicación práctica da lugar a lo que de manera corriente se entiende por actitudes o virtudes, si logramos evitar las connotaciones religioso-morales que este último término posee en castellano. En ambos extremos, abstracto y concreto, se intenta presuponer un valor o aplicabilidad universal. Por eso se habla de principios éticos, aunque siempre ha resultado difícil definir estos principios, así como su número, distribución, interrelación, etc. Sin embargo, como acabamos de ver, suele hablarse de los principios de la vida, la justicia, el amor, la libertad, la equidad, la lealtad, la autonomía, la verdad, la asistencia y la beneficencia, por ejemplo. La generatividad-creatividad, en el sentido de Erikson (1963, 1964), seguramente debería incluirse entre dichos principios, ya que la vida humana, entendida en términos más amplios, es transgeneracional y fundamento no solo del individuo, sino de la especie. Probablemente debería tratarse de un principio, tal vez ético y, desde luego, moral, básico en nuestro entendimiento de la psicopatología, la salud mental y el desarrollo psicológico y social. Repercute directamente, además, sobre las «virtudes» o «excelencias» exigibles a los profesionales de los servicios sociales, tal como desarrolla Román (2016).

Las crisis éticas y sociales de las sociedades se acompañan siempre de dilemas personales que suelen presuponer a nivel ético la contraposición de dos o más principios: por ejemplo, en el momento actual, los de la solidaridad, por un lado, y los de la defensa de la individualidad o libertad individual, por otro. ¿Qué importa más en psicopatología, máxime cuando diferentes culturas (WASP,13 latinas, islámicas, centroafricanas…) poseen una visión distinta de la autonomía del individuo y de la autonomía y la simbiosis del individuo dentro del grupo, el clan, la familia?... Una mujer con un trastorno de personalidad dependiente o histriónico según nuestras «psicopatologías especiales» ¿se ve como tal en diferentes culturas? ¿La definición de ese trastorno o supuesto trastorno es la misma en esas otras culturas? (Nussbaum, 2000, 2007; Shaw y Proctor, 2005; Camps et al., 2013; Camps, Singer et al., 2015; Román, 2016; Valls, 2016…).

Todo ello posee repercusiones muy claras y graves en la pragmática de la psicopatología, y en particular en sus aplicaciones clínicas (psicoterapia y psiquiatría): esos principios son parte de la ética general, pero también forman parte de la ética profesional de los teóricos y los clínicos. Está claro, por ejemplo, que el principio de «beneficencia» o «bondad» y su correlato, la «ausencia de malicia», aparecen con frecuencia en los códigos, contratos y declaraciones éticas de los psicoterapeutas, ante la duda, el profesional se preguntará qué es lo mejor para el consultante y seguirá la línea de conducta indicada por ese principio de «bondad» o «beneficencia». Pero es que hoy en día existen cada vez más estudios y análisis por parte de los «afectados» y/o «sobrevivientes» respecto de las teorías y éticas sociales que fundamentan determinadas psicopatologías que no resultan demasiado optimistas con respecto a la honestidad de tales prácticas y teorías), (Müller-Hill, 1988, 1991; Read y Dillon, 2017).

El principio de igualdad ha figurado durante siglos en numerosos códigos profesionales, tales como el de la medicina china de la dinastía Han (206 a.e.-220 d.e.) o el de Maimónides. La «igualdad» como principio impregnaba de forma dominante los códigos y normas de los profesionales de los países del este europeo hasta 1990. Principios como la verdad son mencionados con frecuencia por diversas escuelas de psicoterapia, como por ejemplo el psicoanálisis (Bion, 1970a y b; Frankl, 1983, 2009, 2016). En otros casos, se hace hincapié en los principios de autonomía y libertad, que han dado lugar modernamente incluso a la creación de «contracódigos», como la «Carta de Derechos de los Pacientes».

En los códigos modernos referidos al ámbito de la salud y la salud mental se suele hacer hincapié en la libertad y la autonomía (Font, 1976; Gol, 1977; Bofill y Tizón, 1994; Tizón, 1988, 2013c, 2015c). A menudo, se parte para ello de la reconocida vulnerabilidad del paciente «mental» y la facilidad con la que formas diversas de coacción pueden vivirse y transmitirse como «beneficencia». ¿De qué otra manera lo vivían los psiquiatras, médicos, enfermeros y familiares que realizaban o autorizaban el exterminio sistemático de los pacientes con trastornos mentales?: En el nombre de una «ética superior». «Tú no eres nada. Tu nación lo es todo» era el principio benéfico (?) del Programa de Eutanasia T4 de los nazis (Barenbaum, 2017). Aquí el conflicto también puede ser evidente, por ejemplo, a un nivel más cotidiano: con el cambio de normativa legal para el internamiento psiquiátrico, en nuestro país nos solemos enfrentar con problemas de difícil solución, en los que el bien del paciente a menudo entra en conflicto con la libertad (jurídica) del mismo, entendida como control de su destino y acciones —entre ellas, la decisión de ser o no internado—. O a otro nivel, con paradojas como las que señala Han: una sociedad dominada por el principio de introdeterminación y autoexigencia —morales y ocupacionales— es una sociedad «depresiva» que lleva a la «sociedad del cansancio» (Han, 2014a, 2014b, 2016). En parte porque el principio fundamental no es la autonomía «autogestionada en la comunidad»,14 sino que ese principio va siendo más y más teledirigido por los poderes «psicopolíticos» del «Gran Hermano neoliberal».

Un cuarto nivel de interacción entre ética y psicopatología es el nivel filosófico, de ideologías y creencias, incluso más abstracto que el anterior; implica una reconsideración de las experiencias individuales y de la especie a un nivel existencial. Se halla, pues, estrechamente relacionado con la filosofía sobre el ser humano y con la teología o sus sustitutos (la ideología). ¿Por qué se ama? ¿Por qué hay que hacer justicia? ¿Por qué regirse por la «bondad» y no por la «maldad» o la envidia, por ejemplo, como proponía «el divino marqués» (Sade, 2008)? ¿Qué es la «bondad»? ¿Por qué se necesita la «libertad»? No solo «¿qué voy a hacer?», sino «¿qué clase de persona debo ser, qué es más valioso para mí como persona?» (Drane, 1985).

Por ejemplo, cuando algunos psicoanalistas, desde Freud o Ferenczi, se cuestionan si el aumento de la duración de sus tratamientos no estimula o es consecuencia de una dependencia patológica, se están planteando también un problema ético en el que se hallan involucrados elementos del tercero y cuarto nivel de la ética, de los que estamos hablando y, desde luego, el principio de autonomía. Y eso ocurre en todas las psicopatologías, aunque a menudo algunas, tanto biologistas como biocomerciales, no puedan ni parar mientes en ello.

Este nivel de ideologías y creencias se muestra aún hoy con máxima crudeza en las actitudes ideológicas, a menudo contrapuestas, acerca de la psicosis y su terapia, así como, en consecuencia, acerca de la capacidad y autonomía del paciente con psicosis. De ahí que sea tan importante el tener en cuenta como referente el desarrollo (más completo posible) individual y social para definir el objeto de la psicopatología: las conductas o representaciones mentales «anómalas» o «gravemente desviadas» (Tizón, 2012d, 2015c). Es a nivel de modelos cuando puede observarse más claramente esta interrelación entre ética y psicopatología, como muestran por ejemplo los modelos de las diferentes psicopatologías, que he intentado esquematizar en las tablas 1.12. y 1.13.

Tabla 1.12. Dos perspectivas psicopatológicas encontradas

Perspectiva «biocomercial»

Perspectiva relacional

Nivel teórico

• Mecanicismo.

• Utilitarismo.

• Psicofarmacológica.

• Taxonomía de predominio biológico.

• Psicología como disciplina auxiliar en el estudio de la conducta.

• Constructivista (en la clínica y en la investigación se tienen en cuenta la interacción génesis x estructura y la relación S-O).

• Integración biopsicosocial.

• Factores de riesgo y de contención.

• Funciones psicosociales de la familia.

• Importancia de las emociones primigenias en el desarrollo y, por lo tanto, de las transiciones y crisis psicosociales.

• Y de los duelos y procesos adaptativos.

• Psicología como ciencia de la conducta (significante) y, por lo tanto, basada en la relación o interacción.

Nivel técnico

• Entrevistas estandarizadas.

• Cuestionarios.

• Maquinización.

• Biologización técnica: psicofármacos y técnicas biológicas dominantes.

• Orientación hacia el conocimiento científico de lo individual y un cierto tipo de hermenéutica clínica.

• Investigaciones cualitativas e investigación más atenta al sujeto.

• Importancia de las técnicas psicológicas, la psicología clínica, experimental y del desarrollo y la psicoterapia.

• Importancia de la comunicación en la relación.

• Importancia de los grupos y los estudios grupales, familiares y psicosociales.

Consecuencias socioculturales y sanitarias

• Psiquiatrización y medicalización de la vida cotidiana.

• Profesionalismo.

• Heteronomía.

• Desprofesionalización de las relaciones sociales: decrecimiento sostenible.

• «Principio de la mínima profesionalización necesaria».

• Comunitarismo:

• estructura social basada en la solidaridad y en la reparatividad.

Nivel ideológico

• Sanidad y asistencia entendidas como

• negocio,

• o, vergonzantemente, como «servicio» o «sacerdocio».

• Idealización de la psiquiatría.

• Apoyo en y para la ideología neoliberal dominante.

• Sanidad y asistencia entendidas como obligación de «reparación» social y, por lo tanto, servicios públicos.

• Democracia real basada en la solidaridad, en la equidad y en la reparatividad.

Tabla 1.13. Cuatro temas básicos de diferenciación entre las dos perspectivas dominantes en psicopatología

Perspectiva «biocomercial»

Perspectiva relacional

Creencias acerca del Trastorno mental (TM)

• Es una enfermedad, no un trastorno.

• Los TM son enfermedades del cerebro.

• Genética y bioquímicamente determinadas.

• Los factores ambientales son solo desencadenantes.

• Pero en personas biológicamente vulnerables.

• TM son trastornos en las relaciones humanas.

• Reacciones ante conflictos y crisis vitales.

• La genética puede jugar un papel vulnerabilizador, pero menor de lo que suele defender la primera perspectiva y no en todos los casos o trastornos.

Actitudes ante el diagnóstico

El diagnóstico médico es un paso inicial y básico para el tratamiento correcto.

Los diagnósticos psiquiátricos tradicionales son poco fiables y útiles y, además, pueden resultar estigmatizantes y aventurados.

Es mejor entender cómo el paciente se descompensó (FR) y los factores de contención y resiliencia.

Las opiniones y vivencias de los pacientes

No hay que tenerlas demasiado en cuenta dada su subjetividad, ignorancia, falta de insight y/o deterioro cognitivo.

Los pacientes (y sus asociaciones) y los familiares (y sus asociaciones) pueden proporcionar elementos básicos para el conocimiento científico de la psicopatología.

Además, su participación en los sistemas de cuidados es un dato definitorio de la democracia real.

Principales defensores

Psiquiatras biológicos, investigadores de neurociencias, metodólogos, genética psiquiátrica, médicos no psiquiatras.

Psicoanalistas, psicólogos clínicos, psicoterapeutas, enfermeros, trabajadores sociales (TS), especialistas en CBT (TCC Terapia cognitivo-conductual), antropólogos, sanitaristas, sociólogos.

TEORÍAS DE LA ÉTICA Y PSICOPATOLOGÍA

En el mismo sentido, no nos es posible desarrollar aquí sino sugerencias acerca de la influencia sobre la psicopatología de las cinco teorías o grupos de teorías éticas recordadas, por ejemplo, por Begoña Román (2016). Solo para señalar aspectos concretos del tema sobre el que creo que hay que reflexionar mucho más y con mayores conocimientos, ilustraremos esa influencia en psicopatología de cada una de las cinco éticas recogidas por ella: la ética deontológica kantiana, la ética dialógica o comunicativa, las éticas consecuencialistas, la ética de la virtud y las éticas de la compasión, la hospitalidad o el cuidado.

Una de las grandes aportaciones éticas de Immanuel Kant fue establecer como elementos ineluctables de toda moral los requisitos de universalización y autonomía, es decir, ¿el principio moral a o b, sería deseable que pudiera aplicarse de forma tal que todas las personas se guiaran a sí mismas por él? Evidentemente, hoy tendemos a matizar esos requisitos de toda moral con el de publicidad o transparencia. ¿Nos sentimos capaces de rendir cuentas por él? Como acabamos de ver, gran parte de los psicopatólogos y psiquiatras que colaboraron en las masacres recordadas en la tabla 1.10 lograron eludir casi totalmente esa transparencia pública y jurídica y las responsabilidades inherentes a ella. Pero, a un nivel más cotidiano, la conculcación de ese principio queda puesta de relieve una y otra vez con nuestra conducta asistencial y la de los hombres públicos de nuestros países. ¿Dejarías que tu hijo o un familiar próximo fuera calificado (y, por tanto, tratado) con categorías de la psicopatología biocomercial, como se hace con la mayoría de la población, o para los «hijos de» tendemos a usar otra psicopatología y, desde luego, otros sistemas de ayuda?

En el mismo sentido, un elemento básico de toda psicopatología debería ser cada vez más la posibilidad de transparencia, algo notablemente contradicho por el estigma que aún se halla vinculado al trastorno mental, y más aún —(más y no menos: Read et al., 2004, 2005; Read y Dillon, 2017)— si hablamos de «enfermedad mental». Es posible que aquí la ciudadanía sea más sabia que los técnicos y se defienda de que le apliquemos categorías que, todos deberíamos saber, se basan en principios éticos (y teóricos) dudosos. Los movimientos de la «antipsiquiatría», la «psiquiatría crítica» y el «empoderamiento de los usuarios» son formas históricas diversas de recordar a los técnicos los principios éticos básicos y, en particular, los de universalización, dignidad y autonomía. También, por ende, de los de no maleficencia, justicia o equidad y los que he llamado de solidaridad y creatividad.

Kant intentó definir el imperativo categórico, los fundamentos de la ética, en tres premisas básicas: 1. Que tu norma pueda convertirse en ley universal; 2. Que tu humanidad y la de los demás sea siempre un fin, y nunca solo un medio; 3. Obra como si fueras el legislador del reino de los fines (Kant, 1785; Román, 2016). Resulta evidente que tales premisas, el imperativo categórico repensado desde las perspectivas de la mentalización y el psicodesarrollo, señalan que toda psicopatología ha de tenerlo en cuenta. Por ejemplo, incluyendo en la psico(pato)logía la importancia de los propios principios morales y éticos, de la relación y de la empatía (del consultante y del profesional) .

Román añade que la teoría ética kantiana puede apoyar tres aspectos de la teoría y la ética de los servicios comunitarios y, por lo tanto, diríamos nosotros, de una de sus disciplinas básicas, la psicopatología:

La universalidad como criterio de corrección, lo que plantearía la endeblez de perspectivas psicopatológicas que no tengan en cuenta la especie como conjunto o, incluso, el planeta como conjunto. Por ende, perspectivas que se apoyen en criterios culturales, nacionales o étnicos particulares, algo que queda ejemplificado en la definición de esquizofrenia e incluso de psicosis en las diferentes culturas: partiendo de la realidad de que en ciertos países de predominio WASP ese diagnóstico estigmatizador se realiza con más frecuencia a «hombres de color» y latinos que a los propios WASP, hasta llegar a la consecuencia principal: la tendencia actual a dejar de usar ese término. Por ejemplo, por parte de sociedades científicas como la Asociación Japonesa de Psiquiatría, la Asociación Coreana de Psiquiatría, la Asociación Psicológica Británica o la propia ISPS (International Society for Psychological and Social Approches to Psychosis) (Read y Dillon, 2017; van Os, 2016; ISPS, 2017).

La intrínseca dignidad de toda persona, que conlleva la obligación de denunciar su instrumentalización y su utilización como medio y no como fin. Eso supone, por ejemplo, una consideración diferente del papel de los fármacos psicoactivos, en tanto que intoxicadores cerebrales que en ocasiones y dosis pueden resultar beneficiosos y en ocasiones y dosis, atentados contra esa dignidad y contra la posibilidad de un desarrollo personal (Moncrieff, 2013). Supone, por ende, la obligación de denunciar el uso torticero de la «medicina basada en pruebas» con el fin de aumentar y extender el uso de tales agentes químicos (Laporte, 2016; Tizón, 2016e) o el de cualquier otro tipo de «intervenciones».

El deber de forjarse una vida autónoma y de, en consecuencia, ayudar en ese proceso autogestionario a los demás, un elemento que es fundamental en nuestra definición de psico(pato)logía y en nuestro estudio de algunas de las organizaciones psicopatológicas de la relación, como la organización «intrusiva» o «perversa». Una psicopatología apoyada en la ética y deontología kantiana deberá entender por «conducta o representación mental anómala aquella que dificulta gravemente el desarrollo individual y/o social solidario».

El conjunto de teorías éticas dialógicas o comunicativas se asemejan porque hacen hincapié en el lenguaje como metainstitución en la que todos los humanos y todas las éticas estamos inmersos. Como recuerdan Román (2016), Apel, Habermas y otros, apoyándose en la hermenéutica de Gadamer, asumen que lo importante no es la frase, sino el contexto; que todo texto está inmerso en un contexto y que «siempre lo interpretamos instalados en y limitados por la dimensión histórica en la cual todo es relacional y dinámico». Eso implica la necesidad de una perspectiva relacional y evolucionista en psicopatología, asunto que recogemos en nuestros postulados antecitados. También, en cuanto a la psicopatología aplicada, demandaría que todos los tratamientos sean del tipo que hemos llamado TIANC (Tizón, 2013c, 2014): Tratamiento Integral Adaptado a las Necesidades del Paciente y su Familia en la Comunidad, considerando esta última (incluidos los servicios comunitarios) no solo como una parte fundamental del contexto, sino como un componente ineludible del tratamiento o «intervención». Eso implicaría la urgencia de estudiar los factores de riesgo y protección a todos esos niveles, algo que ha sido descuidado en nuestra disciplina durante decenios de imperialismo biocomercial.

En el conjunto de teorías consecuencialistas de la ética, la idea fundamental es que el criterio último para juzgar las acciones humanas son las consecuencias de las mismas. Como ya hemos mencionado, el utilitarismo tipo John Stuart Mill o Peter Singer representa las versiones de la ética de tipo consecuencialista más conocidas y difundidas. En psicopatología, una influencia directa de las éticas consecuencialistas la encontramos en uno de los corolarios del descubrimiento de los psicofármacos modernos —y, también, de la hiperbolización de sus potencialidades—. Ciertamente: si prometían efectos más rápidos, profundos, duraderos y eficaces, es natural que la psicopatología tuviera que estar apoyada en sus efectos. En otras palabras, no adaptar la psicopatología al tipo de psicofármacos y su supuesta altísima eficiencia no era ético. Y así se ha hecho de forma disparatada durante más de medio siglo, con consecuencias de amputación de la base teórica de nuestra disciplina y de enormes insuficiencias en su enfoque —y, por tanto, en su capacidad de ayudar a los seres humanos que sufren por «eso que llamamos psicopatología».

Además, como el resumen de la ética consecuencialista de la forma de vida hacia la que tender es el humano informado, calculador, previsor y prudente, esa ética ha facilitado la sobredimensionalización de la «medicina basada en las pruebas» y la «psicología basada en las pruebas». Al sobredimensionar su importancia, el resultado, sin embargo, ha sido una parálisis de pensamiento y ya no solo clínico, sino teórico, como hemos defendido en diversos trabajos (Tizón et al., 2001a, b, 2011d, 2013c).

Sin embargo, en otros ámbitos hoy podemos extraer importantes enseñanzas de las éticas consecuencialistas como, por ejemplo, que el sufrimiento mental puede estar muy extendido y ser grave y crónico; de ahí la importancia crucial de la prevención para evitar esa cronicidad y las dificultades para alterarla. Conseguir la mayor felicidad para el mayor número de personas, el objetivo último del utilitarismo, es una buena norma para profundizar y extender las labores técnicas y sociopolíticas de prevención.

En un tercer ámbito o ejemplo de aplicaciones de la ética consecuencialista, una técnica será (moralmente) buena si cumple los «componentes» que hace años enunciábamos para las técnicas de psicoterapia y la «medicina basada en pruebas», véase la tabla 1.14 (Tizón, 2009a, b, f ).

Tabla 1.14. Componentes de la calidad de una terapia cualquiera

1. Accesibilidad

= Facilidad con la cual los consultantes pueden obtener atención cuando la necesitan.

2. Adecuación

= Forma de provisión de un cuidado o terapia, según el estado del desarrollo tecnológico.

3. Continuidad

= La atención necesaria está coordinada entre diferentes profesionales, dispositivos, organizaciones y a lo largo del tiempo.

4. Efectividad

= Las técnicas o procedimientos se proporcionan por término medio de forma adecuada, según el desarrollo tecnológico medio («eficacia real», en condiciones reales).

5. Eficacia

= Capacidad de una técnica para solucionar los problemas para los cuales está indicada.

6. Eficiencia

= Consumo de esfuerzos, economía, personal, repercusiones indeseables, etc. de una técnica. Relación coste/beneficio.

7. Seguridad (ecológica)

= Grado en el cual los procedimientos están libres de azar o de peligros potenciales y de daños socioculturales o ecológicos.

8. Oportunidad

= Grado en el cual la atención se proporciona cuando se necesita.

9. Satisfacción desde la perspectiva del consultante y sus allegados

= Evaluación «objetiva» y mediante entrevista de la satisfacción de los mismos.

10. Mejora en la calidad de vida

= Variación en la calidad de vida, evaluada según los sistemas habituales, entre el «antes» y el «después» (o «durante») de una terapia.

11. Balance autonomía / heteronomía

= Grado de incorporación de los pacientes y sus familias en los procesos de decisión de la técnica y en los procesos y procedimientos exploratorios y terapéuticos.

12. Generatividad, creatividad, reparatividad

= Una técnica adecuada estimula esas posibilidades humanas, en vez de disminuirlas.

En las profesiones asistenciales, habitualmente presionadas hacia el pragmatismo, se utilizan cada vez más determinadas versiones modificadas del utilitarismo y del pragmatismo como piedras angulares de su ética. Así, por ejemplo, se considera correcto lo más eficaz y eficiente conseguido con el menor sufrimiento o efectos secundarios para el consultante. De ahí que evaluar los tratamientos y los procesos de estos se convierta en un asunto de gran interés no solo científico, sino también ético; y profundamente ético —en el sentido de que tal interés está influenciado por los aspectos incluso más abstractos y profundos de la ética. Ilustro lo antes mencionado con tres ejemplos:

Ya en 1948 la Primera Asamblea Mundial de la OMS señaló que «el goce del grado máximo de salud que se puede lograr mediante la tecnología médica actual es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, idea política o condición económico-social».

Las desviaciones e incongruencias no solo técnicas y científicas, sino también éticas, que supone hoy en día la psiquiatría biocomercial (y la psicopatología biocomercial que le sirve de base).

La necesidad de una psico(pato)logía que tenga en cuenta la ética de sus aplicaciones (en el sentido de las tablas 1.12., 1.13. y 1.14.): una exigencia ineludible en los sistemas públicos y en las organizaciones estatales basadas en la solidaridad. Pero, en la medida en que los recursos humanos (y planetarios) son limitados, se trata también de una exigencia ineludible en cualquier sistema sanitario o social, incluso en los «neoliberales» y «orientados a los negocios privados».

Para las teorías éticas de los fines es la finalidad, aquello por lo que o para lo que se organiza una acción, lo que marca su carácter ético o antiético, moral, inmoral o amoral. Para la «ética de la virtud» lo fundamental no es qué debemos hacer, sino cómo vivimos, qué tipo de personas podemos ser y qué clase de vida deberíamos llevar. Como muy bien recuerda Román (2016), los profesionales de los servicios sociales, y entre ellos los de psicopatología, han de estar muy atentos a esta ética, que se manifiesta en objetivos como actitudes asistenciales, prudencia asistencial, excelencia, fines, bienes, hábitos de vida, etc. Aristóteles sigue siendo uno de los máximos exponentes de la «ética de las virtudes». La virtud ética, para el estagirita: 1) constituye un hábito selectivo; 2) es relativa a los seres humanos; 3) es equidistante entre dos extremos que son «vicios» (uno por exceso y otro por defecto), y 4) está establecida por los seres humanos prudentes.

Teniendo en cuenta solo esos elementos, podemos ver con cierta facilidad que la ética de la virtud se halla en la base de muchas definiciones de salud mental y psicopatología. En particular, en las que más se apoyan en la reparatividad y en la perspectiva solidaria de la misma, en la perspectiva de la humanidad como «objeto total».

Muchos problemas del ámbito de la docencia de la psicopatología y la psicopatología aplicada entran de lleno en esta perspectiva ética: es difícil enseñar actitudes, motivaciones y tendencias personales. A menudo ni siquiera hay acuerdo sobre qué enseñar o transmitir en este ámbito actitudinal —a diferencia de lo transmisible en el ámbito de los «conocimientos» e incluso de las «habilidades»—, cuanto más en el cómo enseñarlo o transmitirlo. Esa es una justificación del principio técnico de más de una escuela de psicoterapia según el cual la mejor forma de incorporar los procedimientos de sus técnicas particulares y el conocimiento de los núcleos patológicos, de lo «anómalo», consiste en colocarse uno mismo como «objeto» del psicopatólogo y el psicoterapeuta: «psicoanálisis didáctico» para los psicoanalistas, psicoterapia de grupo para los grupoanalistas, «procesos de desarrollo personal» para determinadas orientaciones humanistas, etc.

Pero en este ámbito quedan por resolver numerosos problemas remanentes, insoslayables desde el punto de vista ético; es posible que esos sistemas de «aprendizaje por la experiencia», como todos los aprendizajes por la experiencia, además de habilidades, conocimientos y cambios de actitudes, inculquen principios morales (y, tal vez, éticos). Y no podemos autotranquilizarnos con la idea de que la ética de las escuelas de psicopatología y psicoterapia es superior a la ética común. Dignidad y autonomía junto con justicia vuelven a ser fundamentales en psicopatología. Por eso numerosas tendencias de la psicología contemporánea se adhieren al principio de libertad y autodeterminación, e insisten, como por ejemplo lo hacían Fromm (1941-2008), Frankl (2009), Beck (1983), Bion (1970a) o la ISPS, en que es fundamental respetar las creencias y actitudes del paciente, en especial si no están involucradas en sus problemas o en las estrategias para el cambio —aunque esto último a menudo resulte también difícil de discriminar—. Es decir, el psicopatólogo y el terapeuta se obligan a observar y actuar según el principio de «igualdad» o «equidad»: todas las emociones y representaciones de todos los pacientes son, de entrada, aceptables. Este principio ha tenido, por ejemplo, un gran peso en la extensión de diversos movimientos sociales «antiestigma» como, por ejemplo, Hearing Voices (Read y Dillon, 2017).

En el mismo ámbito, la importancia de la contratransferencia, o conjunto de reacciones emocionales del terapeuta, es estudiada hoy en día con renovado vigor debido en parte a los problemas éticos —y no solo técnicos— que plantean los afectos en aquella. En ese sentido, cobra relevancia la tendencia a definir al menos un mínimo de normas, reglas y códigos éticos acordes con la época y cultura en las que se insertan el psicopatólogo y el psicoterapeuta, en especial para los procedimientos terapéuticos más discutidos. Incluso, más allá, una serie de técnicas, también normas y límites morales, acerca de cómo poder integrar los no infrecuentes errores del terapeuta o de la pareja terapéutica dentro de los límites de lo moralmente aceptable y de las posibilidades de avanzar en el tratamiento o los tratamientos, como por ejemplo, los enactments (Rosen, 2007; Renik, 1997; Tizón, 2009d). En un sentido similar, un apartado del estudio de cada organización psicopatológica debería ser el de las reacciones que la misma suscita en otros seres humanos y, entre ellos, en los terapeutas. Precisamente, un factor o elemento a tener en cuenta en nuestra diferenciación de cada organización psicopatológica.

Las teorías éticas de la compasión, la hospitalidad o el cuidado parten de lo que, en otros lugares (Tizón, 2015c), hemos llamado el principio ético de la solidaridad y la reparatividad: hay que ayudar al otro —el humano— frágil, vulnerable o que merece cuidados y hospitalidad. Pero no por caridad, sino por humanidad, por universalidad, en el sentido ético del término. Estamos embarcados en el «navío espacial llamado Tierra» y solo como conjunto, como «objeto total», somos salvables. Por ello, este grupo de teorías acerca de la ética son éticas de lo concreto, relacional, emocional y menos de lo abstracto y racional, del ser humano concreto y no de conceptos. Se hallarán, pues, estrechamente vinculadas con las psicopatologías más personalizadas y personalizantes y, por tanto, tenderán en mayor medida a la psicopatología dimensional y relacional que a la psicopatología categorial y cientificista. Representantes de esas teorías éticas serían Carol Gilligan, Seyla Benhabid, Nel Noddings o Martha Nussbaum, a quien ya hemos seguido en otras ocasiones (Tizón, 2011e, 2015c). Son teorías éticas que se hallan en la base de la creación y extensión de numerosas ONG y, por ejemplo, en la orientación de los «cuidados de enfermería» y de la «reducción del daño».

Cuidar debe entenderse como cuidar bien y, por lo tanto, es lo contrario de des-cuidar. Implica un respeto a la dignidad intrínseca de toda persona y al grado de autonomía específico que esta posea. De ahí que sean éticas básicas no solo en la «psicopatología aplicada», en los cuidados de la psico(pato)logía, sino en sus perspectivas teóricas de la prevención: el deber del estudioso y del cuidador ha de consistir en incentivar los grados más altos de autonomía y de solidaridad, y ello es básico en la prevención. Ahora bien, eso obliga: 1) a un estudio pormenorizado, personalizado y cuidadoso del sujeto concreto; 2) a un estudio de la psicogenética y neurogenética de los «síntomas» y el «sufrimiento mental»; 3) a ir mucho más allá del «etiquetado» y la atención a partir de esas etiquetas y, por tanto, 4) a desarrollar una psico(pato)logía que tenga en cuenta al sujeto en sus relaciones. La ética de los cuidados es una ética con gran influencia feminista y resulta básica, por ejemplo, para la determinación y el mantenimiento de los «niveles y factores para la contención o protección» frente al sufrimiento y al desequilibrio mental, un tema sobre el que hablaremos a continuación.

Durante siglos, y de forma intrínsecamente vinculada con la marginación de la mujer y el antifeminismo, un principio básico de la ética era el racionalismo. El dominio de las pasiones, de las emociones —rechazadas como método de conocimiento y, por supuesto, como orígenes de la ética (Nussbaum, 2001, 2007; Solomon, 2007)— pasó a ser requisito indispensable de la moralidad. El cristianismo, a pesar de su invocación del amor, colaboró ampliamente durante siglos con esta postura racionalista y antifeminista. Ante la requisitoria ética de qué hacer con las pasiones, una moral reinante durante milenios ha prescrito de manera reiterada su control y dominio, algo que estoy especialmente interesado en combatir desde el punto de vista científico, técnico y social (Tizón, 2015c, 2016f ).

En los últimos tres siglos, el racionalismo, el empirismo y varias formas de materialismo y monismos mecanicistas colaboraron para convertir las emociones en «las bestias negras de la humanidad», a las que había que alejar, controlar, exorcizar. Durante esos siglos se las contrapuso otra vez con «la razón», el pensamiento, lo intelectual, lo cognitivo, la ciencia, el progreso, el desarrollo humano… Como si «la razón», el pensamiento racional, pudiera crecer sin asentarse sobre la modulación de las emociones durante el desarrollo del ser humano en relación, un desarrollo que siempre es radicalmente interpersonal, intersubjetivo… y emocional. Hoy en día, sin embargo, la perspectiva monista del desarrollo del cerebromente —basada en las emociones vividas en la relación, dando lugar al pensamiento, incluso al más abstracto— es ya un axioma básico en la psicología del desarrollo, la psicología experimental, el psicoanálisis relacional, la neurofisiología, la genómica, etc. Sin embargo, esta concepción aún no domina en la cultura y la política de masas, en muchas formas de psicoanálisis y psicología y, desde luego, no ha impregnado lo suficiente a disciplinas como la psicopatología, la psiquiatría, la medicina y otras profesiones asistenciales. Todas las perspectivas de género, tanto de la salud como de la enfermedad y el trastorno, por ejemplo, tenderán a tener mucho más en cuenta las emociones, las relaciones y el contexto (Shaw y Proctor, 2005; Valls, 2016).

Martha Nussbaum (2000) se ha atrevido incluso a exponer las capacidades que deberían guiarnos en el camino del desarrollo y el progreso personal, social y moral. Vamos a incluir aquí una simple enumeración de su teoría de las «diez capacidades» porque, como podrá observarse, es una aportación hecha desde la ética a un concepto fundamental y nuclear en nuestra disciplina: el de «salud (mental)». En ese sentido, esas «capacidades» conforman también una buena enumeración de los principios que deben fundamentar la lucha contra la exclusión social: 1) Protección de la vida plena; 2) Salud corporal; 3) Integridad corporal; 4) Capacidad para utilizar de manera conjunta los sentidos, la imaginación y el pensamiento; 5) Capacidad para establecer vínculos emocionales y sentimentales y de valorar la emocionalidad; 6) Capacidad para desarrollar la razón práctica, lo que supone la protección de la libertad de conciencia; 7) Afiliación, vinculación con los otros: ser capaces de vincularse con otros humanos y de mostrar empatía por ellos, aunque defendiendo al tiempo las bases sociales y personales para el amor propio y la no discriminación ni estigmatización; 8) Interés por otras especies y por la naturaleza (lo que en otro lugar hemos llamado «atención al planeta como “objeto total”, la base del ecologismo»); 9) Capacidad para la alegría y el juego, un elemento fundamental para cualquier definición de salud mental; y 10) Control sobre el entorno de cada uno, tanto político como material. Para Nussbaum, además, la razón práctica y el sentido de filiación son nucleares (Nussbaum, 2000; Gough, 2007-2008). Eso significa que una teoría psicopatológica debe estar basada en el desarrollo del self y en el de las vinculaciones, dos elementos claves de nuestra propuesta de psicopatología relacional, como acabamos de recordar.

Lo anterior implica, por ejemplo, que una psicopatología con referencias éticas debe tener en cuenta una jerarquía de gravedad de los trastornos mentales o «sufrimientos mentales». Los principios éticos fundamentales nos llevarían a determinar cómo los trastornos más graves, que hay que estudiar para ayudar perentoriamente, son aquellos que hacen a los individuos más vulnerables, menos autónomos, menos conectados… Y respetando, además, el principio ético de autonomía (dignidad e integridad), que a veces queda disociado en este campo.

Si hay algo en lo que desde hace siglos puede diferenciarse culturalmente eso que llamamos Europa, es en el cuidado comunitario apoyado en el principio de solidaridad. La insolidaridad neocon o la aplicación de la pena de muerte y, más aún, la insolidaridad o la aplicación de la pena de muerte a sujetos con graves discapacidades mentales, es una muestra extrema de la conculcación de esos principios de la ética aplicada a la psicopatología. Y los dilemas pueden ser todavía más complejos y acuciantes. El problema no radica solo en considerar a las personas con psicosis crónica y/o con discapacidades cognitivas graves como seres dignos de dignidad, autonomía y máximas cotas de solidaridad, sino en considerar o no a las personas dominadas por la organización perversa de la relación como sujetos dignos a los que tampoco se puede «eliminar», por mucho que, en ocasiones, entre sus tendencias relacionales figure la «eliminación» del otro.

Y es que definir la psicopatología como «el estudio de los comportamientos y representaciones mentales que dificultan gravemente el desarrollo personal y/o social solidario» tiene esas serias consecuencias y repercusiones. No solo ideológicas y pragmáticas, sino también teóricas y éticas.

Psico(pato)logía y salud (mental)

Cualquiera que sea la definición que escojamos de «psicopatología» habrá de poseer como referente un sustrato, unas premisas o postulados, unas nociones ideológico-culturales o unas intuiciones acerca de lo que es la salud y, por tanto, la salud mental. Como en otros lugares he tratado el tema de las diversas nociones de salud mental (Tizón, 1995, 1996) y del trastorno mental (Tizón, 1978), me limitaré aquí a recordar algunas de las más difundidas, que aparecen en las tablas adjuntas (véanse las tablas 1.15., 1.16. y 1.17.): las de la OMS; la de los «Metges i Biòlegs de Llengua Catalana» en su congreso de Perpiñán (Font, 1976; Font y Atxotegi, 1993) y la que hemos desarrollado junto con Pere Bofill, siguiendo indicaciones e intuiciones básicas de Sigmund Freud (Bofill y Tizón, 1994; Tizón, 1996). Además, las de la American Mental Health Foundation (AMHF) (2000), las de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFyC) y su Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS, 2007, 2009) (Buitrago et al., 2014) y algunas otras.

Como se trata de un libro para especialistas, no repetiremos aquí las acotaciones y comentarios sobre tales nociones, que pueden encontrarse en esos trabajos anteriores (Tizón, 1978, 1982, 2011c, 2013c, 2014, 2014).

Tabla 1.15. Algunas nociones de salud (mental) (derivada de Tizón, 2013)

OMS (1962)

«El estado de bienestar físico, psíquico y social y no la mera ausencia de enfermedad o minusvalía».

OMS (2011)

Supone «el bienestar subjetivo, la autoeficacia percibida, la autonomía, la competencia, la dependencia intergeneracional y la autorrealización de su potencial intelectual y emocional» (de un sujeto, entre otras cosas).

OMS (2016)

La salud mental no es solo la ausencia de trastornos mentales. Se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad.

Las «diez capacidades» de Nussbaum (2000)

1. Vida que merece vivirse.

2. Salud corporal.

3. Integridad corporal.

4. Capacidad para utilizar conjuntamente los sentidos, la imaginación y el pensamiento.

5. Capacidad para establecer vínculos emocionales y sentimentales y de valorar la emocionalidad.

6. Capacidad para desarrollar la razón práctica, lo que supone la protección de la libertad de conciencia.

Las «diez capacidades» de Nussbaum (2000)

7. Afiliación, vinculación con los otros: ser capaces de vincularse con otros humanos y de mostrar empatía por ellos, pero defendiendo al tiempo las bases sociales y personales para el amor propio y la no discriminación ni estigmatización.

8. Interés por otras especies y por la naturaleza (lo que en otro lugar hemos llamado «atención al planeta como “objeto total”, la base del ecologismo».

9. Capacidad para la alegría y el juego, un elemento fundamental para cualquier definición de salud mental.

10. Control sobre el entorno de cada uno, tanto político como material.

Metges i biòlegs de llengua catalana (1977)

«Un proceso, una forma de vivir... autónoma, solidaria y gozosa».

Sigmund Freud-Erik H. Erikson

«Amar y trabajar».

Bofill y Tizón (1994)

La capacidad de amar, trabajar (crear), disfrutar y tolerar.

AMHF (1998)

La salud mental está determinada por cómo nos sentimos respecto de nosotros mismos, con los demás y por cómo respondemos ante las exigencias de la vida diaria.

AMHF (2016)

Si usted tiene una buena salud mental, podrá:

• aprovechar al máximo su potencial,

• hacer frente a la vida,

• desempeñar un papel pleno en su familia, en el lugar de trabajo, la comunidad y entre los amigos.

Algunas personas denominan la salud mental «salud emocional» o «bienestar» y es tan importante como la buena salud física.

Wikipedia (2016)

(En español). La salud mental es, en términos generales, el estado de equilibrio entre una persona y su entorno sociocultural que garantiza su participación laboral, intelectual y de relaciones para alcanzar un bienestar y calidad de vida.

(En inglés). La salud mental es un nivel de bienestar psicológico o una ausencia de un trastorno mental. […]

Wikipedia (2016)

Es el «estado psicológico de alguien que está funcionando a un nivel satisfactorio de ajuste emocional y conductual».

Desde el punto de vista de la «psicología positiva» u holismo, la salud mental incluye la capacidad de un individuo para disfrutar de la vida y conseguir un equilibrio entre las actividades diarias y los esfuerzos para lograr la resiliencia psicológica.

Tizón (2015)

La capacidad para la gratitud y la reparación.

Tabla 1.16. En qué consiste la salud mental

1. ¿Cómo se siente respecto de usted mismo?

• Disfruto de las cosas simples de la vida cotidiana.

• Enfrento la mayoría de las situaciones y siento que puedo controlar mis emociones.

• Puedo sobrellevar las desilusiones.

• Tengo una actitud tolerante frente a mí mismo y frente a los demás.

• Tengo una actitud realista respecto de mis capacidades. Acepto mis propias limitaciones y puedo reírme de mí mismo.

2. ¿Se siente cómodo con los demás?

• Aprecio a los demás y tengo en cuenta sus intereses.

• Mantengo relaciones personales satisfactorias y duraderas.

• Confío en los demás y siento que los demás confían en mí.

• No me aprovecho de los demás ni permito que los demás se aprovechen de mí.

• Me siento responsable ante los demás.

3. ¿Puede enfrentar las exigencias de la vida diaria?

• Enfrento los problemas a medida que se presentan.

• Acepto mis responsabilidades.

• Modifico mi medio en la medida en que puedo y me adapto a los desafíos de la vida diaria.

• Hago planes y no siento temor con respecto al futuro.

• Acepto con agrado las experiencias que se me presentan y me fijo metas realistas.

(Publicada por el Grupo de prevención de salud mental del PAPPS, 2001).

Tabla 1.17. Recomendaciones sobre salud mental de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)

Cuidar de sí mismo

• Aprender a conocer las situaciones capaces de generar malestar psíquico y enfrentarse a ellas.

• Reconocer nuestros diversos estados de ánimo.

• Aprender a estar en paz con uno mismo.

• Resistirse al entorno consumista.

• Dedicar parte de nuestra actividad a labores relacionadas con la solidaridad.

• Disfrutar del tiempo libre.

• Cuidar aspectos sanitarios de nuestra vida cotidiana tales como:

• La dieta,

• el ejercicio físico,

• el sueño.

¿Cuándo pedir ayuda a un profesional?

1. Cuando los sentimientos de malestar llegan a desbordar e impiden disfrutar.

2. Cuando aparecen síntomas físicos que no nos explicamos.

3. Cuando el trabajo se vive como una sobrecarga cada vez mayor.

4. Cuando hay problemas en el hogar que ponen en peligro la estabilidad de la familia.

5. Cuando tras un duelo hay dificultades para «tirar adelante».

6. Cuando hay consumo excesivo de alcohol u otras drogas.

7. Cuando hay un deterioro permanente en la cantidad o calidad del descanso nocturno.

Cuidar la relación con los demás

• Compartir las cosas de cada día.

• Compartir los problemas con allegados.

• Dedicar tiempo libre a la familia y amigos.

• Procurar hacer nuevas amistades y conservar las ya existentes.

• Relativizar las preocupaciones laborales si ello es posible.

(Adaptada de PAPPS, 2001; definición derivada de Bofill y Tizón, 1994).

Tan solo haremos aquí tres acotaciones a tales definiciones o «definiciones tentativas»:

Es evidente que no existe una definición «oficial y general» sobre lo que es salud mental. Cualquier noción o definición estará siempre influenciada por factores ideológico-culturales y, además, por disputas entre teorías profesionales, cuestiones políticas, ideológicas y económicas, elementos antropológicos, etc.

Mucho más porque, como vemos, en casi todas las definiciones se utiliza la referencia a un ideal, una referencia por definición asintótica con respecto a la realidad, que Martha Nussbaum entre otros pensadores, se ha atrevido a radicalizar.

Pero nos interesa destacar aquí que todas las definiciones de salud mental se refieren directa e indirectamente a la relación con los demás, a las interacciones humanas en diversos entornos: con uno mismo, con la familia, con los allegados, en el trabajo, en la comunidad. ¿No sería lógico pues que la psico(pato)logía estuviera basada en las mismas referencias relacionales?

La pragmática cotidiana de la psicopatología técnica y la psicopatología «popular» o «folk» nos puede orientar un poco al respecto. Esto es visible sobre todo en el campo de las psicosis y de las «psicosis incipientes», temas que hemos tratado recientemente (Tizón, 2013c, 2014). A veces, todo lo que le ocurre al sujeto supuestamente afectado de psicopatología, incluso «mayor», es tan confuso y extraño que la familia no sabe a qué atenerse, no sabe «si esto es normal o no». Y el problema no suele ser menor para los profesionales, al menos en los casos en los cuales las familias acuden a buscar ayuda en los primeros momentos, no cuando el sujeto está ya tan cronificado que muestra muchos de esos síntomas y disfuncionalismos. Así, los familiares podrán encontrarse con profesionales que le quitan toda importancia a lo que está pasando con el chico o chica o, por el contrario, con profesionales medicalizadores que, de inmediato, quieren recetar uno o varios medicamentos a los que el chico o la chica se resisten.15

Es cierto que, para aclarar si el joven está o no seriamente afectado, si puede estar desarrollando un trastorno mental serio o incluso una psicosis, existen diversos test que pueden ayudar al profesional y tal vez, también a la familia (Morrisson et al., 2011, 2012). En los capítulos correspondientes diremos algunas palabras sobre estos, resumiendo nuestros trabajos de 2013 y 2014 sobre el tema. Otra vía es intentar pensar en común hasta qué punto ese chico o esa chica es feliz, lo pasa bien en la vida, está avanzando o está detenido, desde hace meses o años, en su desarrollo... Para ello puede ser útil dominar un concepto operativo sobre qué es la salud mental y, por lo tanto, saber si esta se está alterando de forma importante.

Cuando insistimos en decir que en todo paciente con psicosis hay elementos, partes o funcionamientos sanos, estamos hablando de que en él persisten rasgos de salud metal, «islas de salud» en medio del más grave de los desarrollos psicológicos que puede padecer un adulto. Por otro lado, para poder evaluar si mejora o empeora necesitamos un criterio de salud mental que pueda reflejar qué lo que le está pasando a nuestro familiar o allegado.

Y necesitamos, asimismo, formas de aproximación psicopatológicas que partan de la consideración de la «normalidad» y frecuencia de la psicopatología y de sus rasgos dimensionales, es decir, de cómo «lo patológico» es un extremo desadaptativo de lo sano y cómo, además, en cada sujeto coexisten elementos «sanos» y «patológicos». Sin recurrir para ello a un Nobel de Economía como John Forbes Nash; o a artistas famosos, como el pianista David Helfgott, al bailarín Nijinsky o al discutido caso del pintor van Gogh (Tizón, 2013c, 2014, 2015c, 2016b; Jackson y Magagna, 2017), algunas ilustraciones clínicas en tal sentido han sido publicadas por nosotros en 2007 y las hemos vuelto a resumir en 2013 y 2014. Permítanme, pues, que para no hacer muy extenso este texto, cite algunos de dichos ejemplos:

Por un lado, les recordaría el caso de Julia (cf. un resumen en Tizón, 2013c, 2014). Se trata de una profesional con grandes dotes emocionales y artísticas que, a pesar de su grave psicosis, ha podido mantener un trabajo creativo —como otros muchos pacientes con psicosis bien atendidos—, soportar tres enfermedades graves, entre ellas un cáncer con recidivas, y, a pesar de todo, manifestar grandes capacidades de afrontamiento, de contención, en algunos casos mayores que las de los equipos médicos que la ayudaban.

Otra muestra de salud (mental) en medio de un grave trastorno la podríamos ilustrar con Dolores, «la mejor profesora para familias con problemas» en una reputada institución escolar, que también presenté en 2013 y 2014. En definitiva, se trata de una mujer, hoy ya jubilada, que padecía un grave trastorno mental que cumplía con todos los criterios de «esquizofrenia paranoide», pero que una y otra vez, año tras año, era escogida por sus compañeros de trabajo para realizar las entrevistas con las familias más problemáticas. Seguramente la larga psicoterapia en la que había estado inmersa casi desde el diagnóstico de su trastorno mental, le proporcionaba a Dolores unas capacidades para las entrevistas fuera de lo común, pero eso no era óbice para que su psicoterapeuta intentara ayudarla a pensar si ese era un buen trabajo para ella en aquellos momentos de su vida. No fue difícil que ella misma pensara que no era así, que sufría mucho en las entrevistas, precisamente porque entendía y sentía profundamente lo que esas familias le contaban. Y estas a su vez se sentían comprendidas y respetadas. Asimismo, sus compañeros veían que ella era quien mejor podía hacer esas entrevistas.

Pero desde el vértice que nos ocupa en este volumen, podríamos plantear una paradoja psicopatológica: ¿se puede padecer una esquizofrenia paranoide y ser uno de los profesores más «sanos» o «más eficaces» o «que mejor comunican» de un claustro escolar? Pues a juzgar por este caso y otros más conocidos, como los de Nash, Helfgott, van Gogh y otros muchos, parece que sí. Todo depende de la definición de salud y psicopatología que estemos utilizando y, por supuesto, de la pragmática social con la que tales conceptos o nociones se estén aplicando. ¿En qué consiste pues, en la práctica de la «psicopatología aplicada» y la «psiquiatría», la «salud mental»?

Personas como Julia, o Dolores o muchas otras nos plantean hasta qué extremo atesoran aspectos sanos dentro de ellas y en sus relaciones, aspectos incluso más solidarios y benevolentes que otras muchas personas «no diagnosticadas de trastorno mental». Nos plantean, en último término, cómo y qué debemos entender por salud mental y por trastorno mental—y hasta qué extremo se puede estar «más sano» si se ha sido bien diagnosticado de uno de los trastornos mentales más graves.

Esas acepciones de la salud y de la psicopatología pueden ser iluminadas si se profundiza en su perspectiva dinámica y relacional desde el vértice de los procesos de duelo, un tema que he ampliado en otras obras (Tizón, 2004-2013, 2007a, 2017a). En ese sentido, un duelo grave o una acumulación de duelos refleja de manera directa una alteración de la salud mental según las definiciones de la OMS o de los «médicos y biólogos de lengua catalana»: se padece a nivel psíquico, social y tal vez físico, y la vida durante el duelo no es gozosa, desde luego. Teniendo en cuenta nuestra acepción de la salud mental, en los procesos de duelo disminuye a menudo la capacidad de amar (también a otros seres diferentes del objeto perdido), la capacidad de trabajar de manera creativa —aunque después, el duelo pueda dar lugar a experiencias elaboradoras creativas—, disminuyen la capacidad y las posibilidades de disfrutar... Desde la acepción estadounidense, un duelo importante o un conjunto de duelos encadenados hace que se sobrelleven peor las desilusiones, se pase por períodos de intolerancia, disminuya la capacidad de autoironía y el sentido del humor. Con respecto a los demás, un duelo grave no elaborado o una acumulación de duelos hace que cueste interesarse por los demás y se sientan más paranoidemente sus aproximaciones, altera las relaciones personales, puede estimular la avidez y la voracidad o bien la retirada esquizoide o depresiva y puede aumentar de forma exagerada la responsabilidad moral.

Esto con respecto a las repercusiones del duelo en la salud mental vista en tanto que equilibrio o en tanto que proceso. Como puede observarse, a partir de cualquiera de estas definiciones de salud mental las repercusiones de los procesos de duelo son claras. Y negativas a corto plazo, aunque ninguna de las definiciones —salvo, tal vez, la más psicoanalítica— parezca tener en cuenta que un duelo suficientemente elaborado puede significar un aumento de la salud mental, por cuanto puede suponer un incremento de la capacidad de amar y de crear y, desde luego, un aumento de la tolerancia.

Pero las relaciones inversas también son importantes y llamativas. Si la salud mental está alterada, la elaboración del duelo sufrirá dificultades. En primer lugar, porque no se dispondrá de todo el potencial mental de ese individuo para la elaboración. En segundo lugar, porque la vivencia emocional que añade el duelo a unas dificultades emocionales anteriores puede resultar excesiva y, por tanto, poner en marcha (más) defensas excesivamente rígidas o reacciones de negación, disociación, control omnipotente de las emociones y las acciones, etc.

Por otra parte, si no hay relaciones sociales adecuadas, o suficientes —o emocionalmente útiles—, el duelo es más difícil de elaborar. De la misma forma que si, para sobrevivir, se han adoptado las pautas rígidas de carácter y de relación que «sufren y hacen sufrir» a las cuales llamamos «trastornos de la personalidad». O si ha disminuido nuestra tolerancia para con los demás o para con nuestros propios defectos y errores. Si tendemos a inhibirnos ante los desafíos de la vida cotidiana, mucho más tenderemos a inhibirnos ante los trabajos psicológicos y psicosociales que impone un duelo: aceptar la ausencia, probar cambios en las relaciones, aceptar otras nuevas y a otras personas.

Todo ello, ya desde el punto de vista teórico, implicaría un hecho que hoy confirman numerosos estudios empíricos que, por fin, han podido romper —no solo en resultados, sino también en financiación— los estrechos corsés impuestos por el dominio que durante decenios ha ejercido el reduccionismo biologista en psicopatología y psiquiatría. Me refiero al hecho innegable hoy en día —pero que hace unos decenios solo lo defendían algunos psicoanalistas— de que si el desarrollo en la infancia resulta gravemente alterado por pérdidas, traumas, duelos o negligencias graves, la salud mental va a quedar alterada, tanto en la propia infancia como en la vida adulta, por mucho que postulemos milagrosas «resiliencias». Desde este punto de vista, la resiliencia implicará forzosamente la existencia de «factores de protección», conocidos o no por el investigador y el clínico, que han podido contrapesar esos indudables «factores de riesgo» hacia la psicopatología. En especial, en el caso de graves duelos en la infancia (pérdida de progenitores o hermanos, por ejemplo) o de graves duelos encadenados (por ejemplo, en los trastornos graves de la vinculación en la infancia o en la crianza con padres con graves trastornos psicopatológicos o en medio de graves crisis institucionales, sociales o alimentarias): las alteraciones psicopatológicas futuras serán casi seguras (Varese et al., 2012-2013; Read et al., 2006, 2017; Williams, 2015; Tizón, 2011c, 2013, 2017a; Debbané et al., 2016 ).

En ese sentido, la definición que pergeñamos hace años junto con Pere Bofill (Bofill y Tizón, 1994; Tizón, 2004a, 2013c, 2016b), el primer psicoanalista reconocido como tal en España, nos ha resultado especialmente útil en el trabajo clínico con familias que presentaban trastornos mentales graves. Para nosotros, la salud mental es la «capacidad de amar, trabajar, disfrutar y tolerar».16 En efecto, en último extremo, percibimos un trastorno mental grave porque la persona afectada tiene dificultades para «amar», para vincularse (sus relaciones afectivas son escasas, superficiales, inexpresivas, estrambóticas, inexistentes...). Además, estudia y/o trabaja peor (o de forma menos creativa), no logra disfrutar de la vida y, probablemente, tolera mal los errores, inadvertencias o insuficiencias de los otros o las suyas propias.

La definición de salud mental que recordamos también puede ser muy útil en casos incipientes. Podemos usarla de la siguiente manera: si detectamos dificultades persistentes en cualquiera de las cuatro áreas de la salud mental (para amar, trabajar, disfrutar o tolerar), durante semanas o meses y de forma grave, podemos comenzar a pensar en que ese chico o esa chica está sufriendo demasiado. Si acaban alterándose los cuatro aspectos y el niño o el chico se muestra muy inhibido en su capacidad de vincularse, de hacer amigos, en sus relaciones, parejas, en su capacidad de trabajar o estudiar, en su capacidad para disfrutar y pasárselo bien en compañía, o en su tolerancia para con los congéneres o para con sus propios errores, hemos de poner en marcha sistemas de ayuda. En primer lugar, con familiares y allegados y, si no bastan, con el auxilio de profesionales. En nuestros medios socioculturales si una joven o un joven carece de amigos y de relaciones sentimentales duraderas, si ha abandonado o está abandonando los estudios o el trabajo, si su capacidad de disfrutar se ve enormemente limitada; si su vida va haciéndose cada día más monótona y restringida, y su tolerancia ha disminuido tanto que solo admite ambientes sumamente controlados y con la mínima cantidad de estímulos y/o variables no controladas, es seguro que se halla en una situación de riesgo psicopatológico. Si percibimos todo eso, además de pensar en drogas, duelos, problemas escolares o familiares, tal vez tengamos que pensar también en la posibilidad de una fase prodrómica de una psicosis —lo que significa que nuestro familiar o allegado ya está viviendo experiencias inusuales y, probablemente, ansiógenas.

Es posible, por supuesto, que ese chico no esté padeciendo una psicosis ni la vaya a padecer en el futuro, pero sí que necesita ayuda o, como poco, compañía. Y cuando se la demos, cuando logremos entrar en relación con él, podremos aclarar si aquello que le hace sufrir y retraerse es una crisis vital explicable, comprensible o algo más difícil de dilucidar, de entender, de acompañar, que tiene que ver con vulnerabilidades muy anteriores y con la fragmentación del self y el contacto con la realidad externa (Tizón, 2013c, 2014). Tal vez sintamos la necesidad de pedir ayuda. Una percepción muy útil, que parte de una mirada a nuestro interior, y que suele llevar a una actuación mucho más eficaz que la que a menudo solemos poner en práctica con estas personas que sufren: «Ya se le pasará», «a ver si se le pasa», «ya ha salido antes de otras », «mejor no meterse porque todo es muy raro», «el tiempo todo lo cura»…

Desde luego, no es fácil llegar a estar seguros de que un familiar o allegado está desarrollando o no una «psicosis incipiente». Menos aún en la fase prodrómica de la psicosis. Por eso nos viene bien una idea de la salud mental menos profesionalizada y medicalizada —y más aplicable a la vida cotidiana—, como la que estamos describiendo. En ese sentido, como ya comenté antes, puede ayudarnos esa definición que pergeñamos junto con Pere Bofill: podemos considerar sana a una persona si es capaz de amar, trabajar, disfrutar y tolerar. Si puede vincularse amorosamente con alguien, si puede trabajar o estudiar de acuerdo con las posibilidades medias en su sociedad, si puede disfrutar de los buenos momentos, si puede tolerar las frustraciones, lo que no cambia, los defectos de los demás, los propios defectos… Es más fácil determinar un cuadro sindrómico, un estado del sujeto que debe alertarnos hacia un EMAR, un «estado mental de alto riesgo (de psicosis)» si se explora la «capacidad de amar, trabajar, disfrutar y tolerar».

¿Cómo se relaciona esa concepción de la salud (mental) y la psico(pato)logía relacional? Pues muy esquemáticamente diremos aquí que, para poder amar, trabajar, disfrutar y tolerar en la cambiante vida cotidiana y a lo largo del desarrollo, no podemos estar dominados por una sola organización relacional, sino que hemos de tener la capacidad (desde el self) para activar diversos modelos o pautas de relación. Así, la variabilidad en las formas de relación —pero con una cierta integración del self y modulación emocional, no como en los así llamados «trastornos límite»— es lo que nos proporciona las capacidades de adaptación a entornos cambiantes y a los diferentes momentos del desarrollo. Esa perspectiva de la psico(pato)logía relacional nos proporcionaría pues una nueva visión de la salud (mental). En este sentido, la salud (mental) se hallaría vinculada con la variabilidad en las formas o modelos de organización relacional, con su adaptabilidad, con el no estar demasiado dominados, en demasiados momentos o en los momentos más significativos, por las organizaciones psicopatológicas de la relación, tal como las iremos definiendo en estas páginas.

Dos acotaciones e interacciones conexas nos llevarían a resaltar pues la importancia de la reparatividad o capacidad de reparación para la salud mental y la importancia de un enfoque basado en los factores de riesgo y protección y en lo que en otros lugares hemos llamado «niveles para la contención» (Tizón, 2007a, 2011e, 2013c, 2014, 2015c, 2015d), un tema que resumiremos en el capítulo 2.

Salud mental y reparatividad

Como recordábamos en un ensayo psicopatológico anterior (Tizón, 2015), hay que considerar la mente y el cerebro como sistemas abiertos o semiabiertos, es decir, conformados como sistemas o estructuras (informacionales) parcialmente autónomos, enormemente abiertos y plásticos. Entre otras cosas porque, para mantener su homeorresis (su homeostasis con estados cambiantes), tanto el cerebro y la organización mental como la «personalidad» se hallan sujetos a las aportaciones informacionales (perceptivas, emocionales, cognitivas...) procedentes del exterior del sistema. Sin ese aporte externo, la mente y el sujeto como sistemas tienden a la entropía, a estados de mínima energía, a la desorganización —aspecto que ha quedado palmariamente ilustrado en experiencias tales como la deprivación sensorial y la deprivación afectiva o, de forma más drástica, en las experiencias de los campos de concentración o exterminio.

Como hemos revisado en diversos lugares (Tizón, 2013c, 2015c) incluso esa concepción de la interacción humana se encuentra aún muy poco influida por una visión evolucionista de la mente y de las relaciones intraespecíficas y, más en concreto, por la teoría del apego y la mentalización: la perspectiva etológico-psicoanalítica según la cual la mente (y la organización biopsicosocial humana toda) se basa, primariamente, en los intercambios emocional-cognitivos y en la elaboración de las relaciones y las separaciones, las pérdidas y los duelos. Se trata de la perspectiva teórica y experimental desarrollada, por ejemplo, por Bowlby, Harlow, Parkes, Pollock, Stern, Fonagy y Target, entre otros (cf. un resumen en Tizón, 2013c o en Bateman y Fonagy, 2012; Fonagy et al., 2011; Debbané et al., 2016).

Todos los estudios y las revisiones asentados en la teoría del apego nos hablan de la mente y el organismo humano no solo como sistemas semiabiertos, sino como sistemas incompletos: el cerebromente y la mentecerebro, que diría Panksepp (2015). Ese principio organizador tiene al menos una consecuencia directa: no podemos considerar como cierto que los seres humanos aislados seamos capaces de elaborar completamente los conflictos, las frustraciones, las pérdidas y los duelos fundamentales de la vida. Siempre necesitamos de un otro, del objeto, para subsistir como seres humanos, como personas y como sujetos. La posibilidad de nuestra permanencia como sujetos, la estructuración y permanencia del self hay que entenderla hoy, desde el punto de vista del psicoanálisis y la psicología contemporáneos, como subsidiaria de la existencia de relaciones sujeto-objeto. Es eso lo que nos mantiene como sujetos, como seres humanos.

Como he recordado hace poco (Tizón, 2013c, 2014, 2015c), nuestra dependencia de los objetos externos, de los otros realmente existentes, de seres que nos dieron o nos dan, de seres que nos mantienen mentalmente vivos, aunque sea porque nos persiguen, es, pues, una característica fundamental en nuestra concepción posbowlbiana del psicoanálisis y la psicología evolutiva o del desarrollo. Por eso las organizaciones de la relación que atacan, desvirtúan o pervierten esa dependencia básica y las dependencias posteriores (las diversas formas de Eros o de solidaridad) son contrarias al desarrollo humano, y he defendido que pueden ser calificadas de «psicopatológicas». No hay nada más patológico que atacar las emociones primigenias humanas de vinculación (indagación, deseo, cuidado, tristeza, juego-alegría…) y desvirtuar o desviar los sentimientos consecutivos de partes importantes de la población (amor-solidaridad, esperanza, confianza…).

En psicopatología y, más ampliamente, en la actual cultura tardocapitalista en crisis, aún no hemos incorporado con suficiente profundidad teórica, filosófica y epistemológica esa implicación fundamental de la teoría del apego y de los estudios sobre la separación, la privación y la pérdida afectiva, la comprensión del cerebromente humano y, en general, del organismo humano como sistemas incompletos (Green, 2003; Schore, 2003; Panksepp y Biven, 2012; Tizón, 2015c y d). La relación con otro, la alteridad, es fundamental para mantener la estructura del yo, del self e incluso del mundo interno. Siempre tenemos necesidad del otro externo en mayor o menor medida; incluso cuando esa dependencia inevitable y fundamentante de la vida corporal y mental es negada, disociada, proyectada... o disimulada mediante actitudes o incluso teorías «científicas» que la contradicen.

Resulta interesante incluir esa perspectiva dentro de lo que suelo llamar la «larga marcha» de descentración de los seres humanos con respecto al narcisismo (cf., por ejemplo, Tizón, 2007c, 2013c), siguiendo la idea inicial del mismo Freud: Copérnico y Galileo pusieron en marcha el fin del mito teocéntrico y geocéntrico, en el cual se suponía que los dioses del hombre y la Tierra misma (Gea) eran el centro del universo. Más tarde vino la descentración con respecto a la naturaleza animada (Darwin y su teoría de la evolución) y la descentración con respecto a la propia conciencia: se comenzará a ver la conciencia del hombre como determinada por las pulsiones y las motivaciones inconscientes —Freud— o por las relaciones sociales y el lugar que se ocupa en las relaciones de producción-distribución-consumo —Marx— más que por motivos racionales, elevados, morales, «nobles», etc. Einstein y, en general, la perspectiva relativista de la física y la astrofísica volvieron más tarde a socavar profundamente nuestro narcisismo de especie: ni siquiera la percepción misma es autónoma de la relación sujeto-objeto; también depende de otros entes y de la posición relativa del observador, incluso en los más matemáticos o astrofísicos cálculos.

En definitiva, no es posible el progreso sin interdependencia. Una sociedad humana se desarrollará mejor si atiende y cuida a sus miembros dependientes. Sin solidaridad y comunitarismo no hay futuro. Desde el punto de vista de la psico(pato)logía, a lo largo de toda la vida necesitamos no solo de la relación con los cuidadores primigenios, la cuna y modelo para los «objetos internos», los «esquemas cognitivos básicos» y las «formas de relación» fundamentales. Con el fin de no regresar hacia modelos dominados por el narcisismo, siempre insuficientes para una vida que promueva el desarrollo, también es imprescindible la relación con objetos externos realmente presentes que sostengan nuestra estructura mental y nuestra estructura de personalidad. De ahí la necesidad de la relación interhumana (como base del crecimiento) y el carácter de mito narcisista que adquieren la «independencia personal», la «autonomía personal» o el «desarrollo personal» descomunitarizados, no apoyados en la solidaridad, neoliberales.

Esta concepción de la mente y la personalidad como estructuras o sistemas semiabiertos, capaces de transformaciones teleonómicas podemos aceptarla, pero hemos de tener en cuenta que precisa asimismo de las aportaciones exteriores y teleológicas para mantenerse y autorregularse, lo que según nuestra perspectiva, conlleva la necesidad de rescatar el punto de vista psicoanalítico del desarrollo epigenético. Un desarrollo basado en crisis, transiciones y fases, como, por ejemplo, en la visión genialmente desarrollada hace más de medio siglo por Erikson (1963), siguiendo las ideas iniciales de Freud. Según esta, el desarrollo se logra a través de crisis o transiciones psicosociales, incluso el denominado desarrollo «normal», el ortodesarrollo. Además, como solemos recordar, a menudo sobrevienen otras transiciones accidentales y duelos, muchos de ellos frecuentes. Y, por añadidura, pueden ocurrir ocasionales transiciones «psicotraumáticas», duelos complicados y pérdidas con trastorno por estrés «postraumático» o «psicotraumático» (Tizón, 2004a, 2007a, 2017a). Es imposible progresar sin sufrimiento, sin emociones y sentimientos desagradables (miedo, ira, asco, vergüenza, culpa…). Lo trascendente será que, gracias a la interdependencia humana, predominen las emociones agradables, que promueven mayor estabilidad vinculatoria (placer-alegría, sorpresa-conocimiento, tristeza reparatoria…) sobre las desagradables y desvinculatorias, de todas formas inevitables.

Esa es la utilidad de la metáfora del desarrollo emocional como un desarrollo marcado por continuos altercados (crisis y transiciones) a los cuales solo con los años podemos conferir regularidades y seguridades (porque se va conformando nuestra personalidad). Entre otras cosas, porque resaltan la importancia de las relaciones, los medios y las defensas con las cuales hemos afrontado el profundo temblor de los primeros miedos y las primeras rabietas (de ira); las primeras e inconsolables penas y los primeros deseos y anhelos de que el otro, el allegado, no nos abandone nunca; la necesidad de ser cuidado y de cuidar; los relámpagos del deseo y su apoteosis en el placer del orgasmo; la profunda, perentoria y primigenia emoción del conocer y su corolario, la sorpresa; los estallidos gozosos y desbordantes también de la alegría y el placer de jugar… Todas esas emociones primitivas o primigenias nos conmueven «hasta el tuétano», hasta las raíces de la mismidad, y nos hacen sentir tempranamente ya el placer de vivir, ya el temor a perder la vida o a desintegrarnos.

Por eso es tan importante tener a nuestro lado una, dos o varias personas que nos ayuden a modular esos estallidos emocionales que, en ocasiones, incluso dan lugar a momentos desagradables y crisis. De ahí también la importancia de una cultura menos esquizoparanoide, menos basada en el odio (del «ojo por ojo»); más allá incluso del «ama a tu prójimo como a ti mismo» y, por supuesto, del sujeto neoliberal que triunfa sobre un medio y unos congéneres persecutorios (Han, 2014a, 2014b, 2016). Nos referimos a una cultura del cuidado, la cultura fundamentada en la solidaridad y los demás principios éticos básicos, la cultura de la solidaridad y la reparación. Por ese motivo, y por otras muchas razones culturales en las que no podemos entrar aquí, creemos que la forma de superar la actual crisis en la evolución de la humanidad tiene que ver con el desarrollo de una «cultura de la gratitud y la reparación». Precisamente es lo que intenta evitar o negar la organización perversa, una de las organizaciones psicopatológicas menos y peor estudiadas: la necesidad de la gratitud y la reparación (Klein, 1940, 1957). Es lo que debe intentar desarrollar toda cultura «comunitarista» actualizada: la necesidad de fructificar y arquitrabar las actividades reparatorias, reales o simbólicas, derivadas siempre del amor, el cuidado y la solidaridad. Una cultura y una noción de la salud mental basadas en eros, philia y agapé —en los sistemas emocionales del apego-cuidado, el deseo y la alegría-juego— más que en el miedo y la ira.

En ese sentido, la gratitud es un sentimiento basado en las emociones primigenias del placer-alegría y el conocer (la sorpresa y el placer del seeking, de la búsqueda y el conocimiento), así como en el cuidado y la tristeza, el desencadenante de la nostalgia (la morriña, la saudade, la malenkonia, la dolça malenconia…). Describe un estado afectivo-cognitivo consecutivo al reconocimiento de que en la vida hemos tenido momentos placenteros y displacenteros, y que, para el predominio de los primeros, así como para nuestro crecimiento global, han sido fundamentales unos «otros», que nos dieron y nos dan cuidados, amor, esperanza, confianza, contención, capacidad de pensar… En especial, nuestros progenitores y cuidadores primigenios.

La reparación, o, mejor dicho, la inclinación hacia la reparatividad, utilizando diversas capacidades yoicas y procesos elaborativos tanto conscientes como inconscientes, se dirige a restaurar, reparar al objeto amado —aunque también dañado, ya en la realidad, real o simbólica, ya en la fantasía—. Al otro que también ha resultado siempre atacado, entre otras cosas, por nuestros errores, insuficiencias o arrebatos emocionales, a veces reales y a veces tan solo en la fantasía y el deseo; por nuestra ira, por nuestro miedo, por nuestra envidia... Porque esos errores y daños son también inevitables ante la perentoriedad de las emociones primigenias y, sobre todo, de la ira, el miedo, el asco, la vergüenza… La reparatividad es una de las características de lo que Melanie Klein llamó «posición depresiva», y que hoy algunos preferimos llamar «posición reparatoria», una de las organizaciones relacionales fundamentantes. Su base es la gratitud, la culpa y otros sentimientos y emociones sentidas con matices reparatorios, con capacidades para asumirlos y poder usarlos para redimir o reparar los errores, los ataques o las insuficiencias anteriores. En ese sentido, habríamos de considerarlos como las fantasías, sentimientos y cogniciones básicos para la «salud mental»: no es posible la salud mental sin esa tendencia y actitud a reparar que ya aparecía en la última parte de nuestra definición de la salud mental: «La capacidad de amar, trabajar (creativamente), disfrutar y tolerar». Para todos esos momentos, pero sobre todo para amar, para trabajar creativamente y para tolerar, la reparatividad y las actividades reparatorias son consustanciales, fundamentantes.

Usamos el neologismo «reparatividad» para referirnos a la posibilidad y a la tendencia a reparar esos «daños», algo que aparece siempre en muchas personas y momentos de la vida y las relaciones. La gratitud, que da lugar a la reparatividad así como al sentimiento de integridad, conforma un conjunto de metasentimientos «casi filosóficos» y, desde luego, altruistas, solidarios. Deberíamos recordar con Melanie Klein (1957) y con Erik H. Erikson (1963) que la gratitud es esencial en la estructuración de la relación con lo bueno (el «objeto bueno»), pero también para idealizar lo suficiente como para podernos relacionar con los otros e introyectarlos como «algo bueno». Resulta básica, además, en la «apreciación de la belleza, de la bondad de los otros y de uno mismo» (Klein, 1957, p. 26). Por eso las capacidades reparatorias, solidarias, deben pasar a ser las actitudes y actividades a cultivar y difundir perentoriamente, ahora que es posible desde el punto de vista económico y también, desde la perspectiva histórica y cultural: los 4 000 millones de euros al día gastados en armamento en estos últimos años darían para eso y para mucho más. La economía (más bien econo-suya) basada en la fabricación y el comercio de armas es el mayor atentado terrorista al necesario y posible avance cultural y económico de la humanidad.

El ideal del yo, el ejemplo a imitar por los congéneres humanos, puede trascender ya los ideales esquizo-paranoides o acumulativos del guerrero, el héroe, el mago, el sacerdote, el santo, el sabio, el hábil, el poderoso, el comerciante, el ejecutivo, el acumulador de bienes materiales… Puede evolucionar hacia el ser humano orientado por la gratitud —el reconocimiento agradecido de la dependencia— y por la reparatividad —la necesidad y capacidad de reparar nuestros errores y nuestros ataques a las relaciones interhumanas y, en general, los daños producidos a la humanidad y al planeta como «objetos totales»—. Como resume el rancio proverbio castellano, «es de bien nacido ser agradecido».

Todo ello implica no solo un cambio de orientación en la psicopatología, sino también un completo cambio cultural. Necesitamos desarrollar la cultura de la solidaridad y de la sostenibilidad. Como en psicopatología, a nivel social también necesitamos menos inmediatez, más cuidados y atenciones comunitarias y comunitaristas, más cultura de la gratitud y de la reparación. Como decíamos, el ser humano ejemplar ya no puede ser el gran guerrero ni «el gran sabio»; ni siquiera el «fraternal hermano» del «ama a tu prójimo como a ti mismo». Apuntan ya otros valores superiores, basados en la consideración de la «madre tierra» y la «humanidad toda» como los «objetos mentales superiores» y, por lo tanto, señalan una cultura basada en la gratitud con los que nos dieron y nos dan y, en consecuencia, impulsos hacia la com-pasión, la solidaridad, la reparación real o simbólica. Impulsos reparatorios también hacia lo que y los que dañamos por inadvertencia, por ira, por envidia, por miedo, por codicia. Hacia la tierra y la ecología tan maltratadas. Hacia los seres dependientes y ante todo, hacia los niños, que son el futuro de la especie y a los que podemos y debemos ayudar a que inicien sus propias marchas de desarrollo apoyados por los adultos y, a un tiempo, distanciándose y diferenciándose de nosotros, por mucho que eso nos duela.

Pero reparación implica aplicar el apego y el cuidado (un sistema emocional primigenio, no lo olvidemos) también hacia los marginados, los inmigrantes, los vulnerables, los socialmente dependientes o derrotados… Se trata de extender un marco cultural y social donde se reconozca la interdependencia, la gratitud y la solidaridad como los valores superiores y las bases de la verdadera autonomía, de la verdadera libertad: eros, philia y agapé por encima del miedo y la ira. Y no solo a nivel moral o político: también a nivel sanitario, económico, educativo, etc.

En ese sentido, creemos que resulta urgente que, desde posiciones clínicas y de investigación diversas, proporcionemos ideas (o, simplemente, apuntes), para una perspectiva diferente, más relacional y solidaria, de la psico(pato)logía. Aunque, hoy por hoy, solo podamos presentarlas como «apuntes» o «variaciones psicopatológicas»: su objetivo y nuestra esperanza es que pueda tratarse de un enfoque útil para los diversos técnicos de los servicios comunitarios y, en especial, los relacionados con la salud (mental).

Es un punto de vista y una intención. Una intención que, por cierto, resume mi perspectiva epistemológica para nuestra joven y hoy algo famélica y limitada disciplina. Digámoslo con la paráfrasis del mismo Sigmund Freud (1920):

«Si no se puede avanzar volando, bueno es progresar cojeando, pues está escrito que no es pecado cojear».17

1 Big Pharma. Grupos y conglomerados químico-farmacéuticos que anteponen sus negocios privados a la salud de la población; manejan la insatisfacción social, las definiciones y los umbrales de salud y patología, así como las percepciones socioculturales de la salud y la enfermedad, con el objetivo de aumentar sus negocios privados cortoplacistas, soslayando las consecuencias de iatrogenia biológica, psicológica y social.

2 A pesar de los excesos del biologismo en psico(pato)logía, no hay que olvidar que los momentos clasificatorios y taxonómicos son básicos en cualquier ciencia o tecnología.

3 3P= Psicopatología y Psicoterapia de las Psicosis.

4 Utilizo en ocasiones el neologismo psico(pato)logía, siguiendo a autores como C. Castilla (1978), para resaltar que una psicopatología adecuadamente fundamentada ha de estar basada en una psicología que le sirva de sustrato teórico y que, a su vez, toda psicopatología basada en la clínica ha de poder aportar conocimientos esenciales a la psicología teórica.

5 En 1880 se consideraban 8 categorías diagnósticas de los ya denominados «trastornos mentales». En el primer DSM, publicado en 1952, se establecen 106 categorías diagnósticas, en el DSM-II (1968) pasan a ser 182, en el DSM-III (1980) 265, y en el DSM-IV (1994), 297. Según algunos recuentos, el DSM-5 incluye 22 grandes síndromes con más de 385 «apartados», niveles, cuadros, enfermedades o espectros.

6 Las referencias a los trastornos mentales y a su tratamiento existen en todas las medicinas y textos médicos antiguos, como en el bhūtavidyā, rama del āyurveda (medicina tradicional hindú), en la medicina sumeria, en la azteca, en la griega (nos han llegado descripciones muy notables del propio Hipócrates) en la medicina egipcia y árabe —Avicena, Rhazes, Maimónides…— y en algunos textos médicos del Renacimiento (Paracelso, Vives, Fernel, Weyer…). Sin embargo, suele considerarse a Johann Cristian Reil como el primero que, en 1803, usó el término «psiquiatría» con un sentido que guarda bastante relación con su significado actual.

7 Cita extraída de Wikipedia, 2018.

8 Desde hace años le hemos dedicado a este tema bastantes páginas (Tizón, 1978, 1988, 2012d, 2014, 2015a, b), que hasta hoy han sido ampliadas, diversificadas y mejoradas por muchos autores de varias orientaciones y disciplinas, especialmente los centrados en la psicopatología y la epistemología de la psicopatología (Castilla, Berrios, Talarn, Ávila, Rodríguez Sutil, Livesley, Read, Bentall, Koehler…).

9 Nueve, diez, ¿ u once? Ya veremos en páginas posteriores los motivos de nuestras dudas.

10 En el campo de las psicosis, ya hace años que es evidente tal convergencia y, por ejemplo, hace más de un decenio que se están publicando colecciones de libros, tanto en inglés como en castellano, con ese objeto. Dos muestras de ello son las colecciones en inglés de ISPS (en la editorial Routledge) y, en castellano, la Colección 3P (en Herder Editorial).

11 Se trata de una perspectiva sumamente sugerente, pero que hoy por hoy adolece de faltas de concreción teórica: no queda claro en los trabajos de Steiner qué son las «organizaciones patológicas» desde el punto de vista teórico, y, a menudo las vemos más cerca de ser una sugerente metáfora para la clínica que un elemento teórico o técnico.

12 No hay «justicia» sin igualdad ante la ley y equidad o, al menos, esa tendencia a la igualdad, en realidad a igualar las oportunidades. Hoy no hay beneficencia y autonomía sin la solidaridad, es decir, sin el desarrollo social solidario; el desarrollo personal insolidario atenta siempre contra varios principios éticos. Por ende, cada vez más, el desarrollo individual y social se medirá por la creatividad, por la capacidad de reparar creativamente y/o de crear nuevas posibilidades de desarrollo solidario (Tizón, 2016b).

13 WASP: White, Anglo-Saxon, Protestant (blanco, anglosajón, protestante).

14 Un interesante concepto, la «autogestión», que está siendo eliminado de nuestro pensamiento y vocabulario tanto por sus connotaciones ácratas y anarquistas (¿«maléficas»?) como por las presiones culturales de otros conceptos como «autonomía» y «empoderamiento».

15 Un peligro sobre el que hemos advertido en nuestros libros sobre el duelo (Días de duelo) o el humor (El humor en la relación asistencial), en el tratado Pérdida, pena, duelo o que, más recientemente, ha hecho patente Richard Bentall y colaboradores en su Medicalizar la mente, publicado en 2012 en la editorial Herder.

16 Como ya hemos dicho, esa es la perspectiva que hemos defendido junto con Pere Bofill en Qué es el psicoanálisis. Una introducción a sus temas, instituciones y vinculaciones, ya reimpreso en varias ocasiones. O en nuestra breve introducción sobre el humor de 2005 (a): El humor en la relación asistencial (véase la bibliografía).

17 Una cita que me gusta utilizar especialmente porque Freud, cuando la usaba, parafraseaba a Friedrich Rückert, un orientalista y poeta alemán (1788-1866). Pero de lo que no estoy tan seguro es de que supiese que, a su vez, Rückert la había tomado de Abū Zakariyyā al-Harizi, poeta judío toledano del siglo XII, el cual, a su vez, había querido demostrar que la lengua hebraica poseía la suficiente riqueza como para expresar de manera creadora la lírica de un poeta árabe de Basora, en el actual Iraq, Abū-Harīrī (Muhammad al-Qāsim ibn Alī ibn Muhammad ibn Uthmān al-Harīrī). ¡Todo un ejemplo de interpenetración cultural que creo que debemos tener muy en cuenta para un mundo como el nuestro, en el cual los esencialismos teóricos, culturales o religiosos suelen utilizarse, más que para la solidaridad, la colaboración y la sana competitividad, para el disfraz de seudoteorías, seudodemocracias y para dominios económicos, tanto en la investigación como en la política! Sin olvidar que para todo ello, las organizaciones obsesivo-controladoras, paranoides, perversas y esquizoparanoides en general han prestado y siguen prestando inestimables ayudas.

2. PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA RELACIONAL Y DEL DESARROLLO. ALGUNOS ESQUEMAS FUNDAMENTALES

Los componentes fundamentales (o «principios») de una psicopatología basada en la relación

La psicopatología relacional ha de ser, ante todo, una psicopatología del desarrollo, y, como acabamos de enunciar, su objeto de estudio y su metodología ha de ser interactiva. Y además, que en ese objeto de estudio, la relación o interacción interhumana repercuta en la organización de los conocimientos, teorías y modelos de nuestra disciplina. En ese sentido, cuando hablamos de «organizaciones psicopatológicas de la relación» o «patrones patológicos de interacción» postulamos que el sujeto de estudio adopta organizaciones relacionales desviadas, es decir, desadaptativas, precisamente a causa de las presiones relacionales actuales o a causa de la introyección y repetición de pautas desadaptativas generadas en otras relaciones anteriores (y, fundamentalmente, en las relaciones primigenias). Son ellas las que dan pie a los objetos internos, esquemas cognitivos básicos, mecanismos de trabajo internos (Internal Working Models), mecanismos interpretativos innatos, etc. (David, 2009; David et al. 2013; Fonagy et al., 2004, 2012; Fonagy y Luyten, 2009). Nuestro punto de partida, por tanto, ha de ser una psicología del desarrollo que tenga suficientemente en cuenta las interacciones no solo psicológicas y sociales, sino también bioquímicas y genéticas, y la interacción nature-nurture, entre biología y experiencias relacionales.

En último extremo, en concordancia con otros modelos evolucionistas de psicopatología (Stevens y Price, 1991; Brüne, 2006; Johanesson et al., 2015) tratamos aquí de conciliar los puntos de vista psicoanalíticos de las «relaciones de objeto» e «interpersonal» con una perspectiva bio-psico-social del desarrollo que tenga en cuenta las aportaciones de las neurociencias del desarrollo. Eso significa que en nuestra concepción, las conductas y representaciones mentales —y, por tanto, los síntomas o «señales» de psicopatología— no se generan solo en una dinámica interna entre las pulsiones y los objetos internos, ni tampoco en una dinámica interpersonal, creadora por sí misma de las emociones y los sentimientos. En ese sentido, si los objetos externos, sin lugar a dudas, son lo suficientemente próximos y lo suficientemente estables pasarán a formar parte del mundo interno, es decir que devendrán objetos internos y, los más nucleares de entre ellos, las bases de la constitución del sujeto (la identidad) y la personalidad o self global. Pero no solo por las emociones que se crean en la relación con el nuevo ser. Las emociones, al menos las que llamamos «primitivas» o, mejor, «primigenias», que «ya vienen de fábrica», están «genéticamente preprogramadas». La primera tarea de los objetos externos, de los padres y cuidadores es modularlas, ayudar a su integración en el self naciente como una de las piedras angulares del mismo. Como se ve, algo más complejo que el mero interpersonalismo y algo más interpersonal que la «teoría de las relaciones objetales». Mi punto de vista actual implica una interacción entre ambas «teorías» en el desarrollo mental y del sujeto: la «teoría de las relaciones objetales» y la «teoría interpersonalista».

En este sentido, una definición y descripción de los elementos básicos de esa psico(pato)logía haría este texto muy extenso, por lo que vamos a limitarnos aquí a una enumeración muy breve de alguno de esos elementos fundamentales para seguir con la descripción de alguno de ellos desde mi punto de vista psicoanalítico, actualizado en el sentido que venimos diciendo.

A mi entender, los elementos fundamentales o principios de una psico(pato)logía basada en la relación hoy deberían ser al menos los que figuran en la tabla 2.1.

Tabla 2.1. Resumen de los «Principios» o «Esquemas básicos»
de una Psico(pato)logía basada en la Relación

Una perspectiva actualizada de las relaciones entre genómica y ambiente, que incluirá, por tanto, una actualización de la epigenética.

Una teoría o modelo del desarrollo psicogenético humano actualizada y, por lo tanto, de los procesos de separación-individuación.

Una perspectiva de las emociones como el punto de anclaje y motor entre el desarrollo biopsicosocial y las influencias relacionales.

Una teoría de la motivación basada en las «emociones» o «sistemas emocionales» primigenios y en su diferenciación de los «sentimientos». La teoría del apego o vinculación juega aquí un papel crucial.

Entendiendo que el desarrollo humano se halla fundamentado por las emociones y sentimientos básicos y por las relaciones que otorga la experiencia, como funciones emocionales que organizan esos procesos de separación-individuación.

Los procesos adaptativos y elaborativos (emocional-cognitivos) ante el duelo, la pérdida y los traumas serán pues elementos clave para ese desarrollo.

Necesitamos poseer una perspectiva de las funciones emocionales y psicosociales de la familia, un elemento explicativo clave en un ser nidícola y emocional como es el ser humano.

Necesitamos una perspectiva general, empírica y clínica, de los niveles o factores para el riesgo psicológico y psicosocial y de los factores «de protección», que son los que dan lugar a la contención (tanto personal como del medio) y a la resiliencia.

Y, entre ellos, de la mentalización o capacidad de mentalizar-simbolizar, un salto crucial en el desarrollo de la evolución.

Una perspectiva relacional y culturalmente relativista de en qué consiste la salud (mental), como oposición dialéctica de la psico(pato)logía.

Comentaremos brevemente esos principios enunciados en la tabla.

Una perspectiva actualizada de las relaciones entre genómica y ambiente, por ejemplo, como la defendida en la revisión de Shonkoff, Garner y otros colaboradores (2012), o por Panksepp y Biven (2012), el último Kandel (2007), Meaney y Szyf (2005), Feder et al. (2009), Fonagy y colaboradores (2011) y Debbané y colaboradores (2016).

Consecutivamente, una teoría o modelo del desarrollo posnatal y epigenético humano actualizado. Durante decenios hemos intentado desarrollarla complementando los modelos derivados de Erikson (por ejemplo, en Tizón, 2007a, 2013c, entre otros). Resumo nuestra perspectiva en las tablas 2.2. y 2.3. Históricamente, esta perspectiva implica la utilización y desarrollo de conceptos tales como fijación y regresión.

Tabla 2.2. Esquema simplificado de las principales
transiciones psicosociales en los niños
y en sus familias (configuraciones emocionales)
(derivada de Erikson, 1963; Emde et al., 1998, 2001;
Tizón 2000b, 2004b, 2007a, 2016g)

SEÑALES, Indicadores

Se llega a los

COMPONENTES (que cambian la relación familiar)

Psicopatología asociada

Nacimiento

De 0 a 2 meses

Emociones: llanto-malestar-sufrimiento, alerta-indagación, apego-bienestar-calma/sufrimiento-desapego, pena, miedo, juego-alegría...

Comunicación dentro de las relaciones primitivas madre-hijo, sobre todo corporales («urdimbre afectiva»).

Autismo

Llanto y sonrisa sociales; reconocimiento del primer «otro»: la madre.

De 2 a 6 meses

Ampliación de la comunicación bidireccional. Nuevas emociones: sorpresa, alegría, ira, miedos preprogramados…

Intercambio social y aprendizaje.

Cambian las expectativas familiares: se exhibe al niño.

Trastornos multisistémicos del desarrollo

¿Vulnerabilidad para la psicosis?

Destete

De 6 a 18 meses

Duelos por el destete.

Simbiosis.

Ansiedad ante el extraño (si ya estaba predominando la confianza básica sobre la desconfianza)

De 8 a 10 meses

El extraño como diferente al allegado, ya conocido.

Observa las expresiones emocionales del cuidador.

Se expresan claramente la tristeza y el temor.

Dependencia.

Otras alteraciones en el apego.

Deambulación

De 10 a 13 meses

Capacidad de buscar/alejarse, de coger/dejar…

Expresa más emociones y sentimientos agradables: alegría, apego-ternura, orgullo…

Incertidumbre ante sus posibilidades y las prohibiciones.

Comunicaciones emocionales a distancia.

Exploraciones «en estrella».

Más autonomía, pero también más capacidad de conectar.

Trastornos de personalidad graves.

«De bebé a niño pequeño»:

Autonomía creciente (Autonomía versus Vergüenza y duda).

De 14 a 22 meses

Despertar del sí-mismo.

Lenguaje no semántico con varias palabras.

Emociones «morales» y «del self»: empatía y vergüenza, culpa, orgullo-autoestima…

Malestar ante el malestar ajeno, conductas prosociales y cuidantes, malestar ante las trasgresiones…

Trastornos del estado de ánimo graves.

Integración verbal de las emociones

(el niño narrativamente competente)

De 23 a 36-48 meses

Organización narrativa de las experiencias pasadas y futuras.

Puede compartir el lenguaje de emociones: puede explicar qué le pasa, escoger entre posibilidades en el futuro (gran salto en la mentalización).

Trastornos «por ansiedad excesiva» y somatomorfos.

Triangulación edípica

(iniciativa versus culpa)

De 4 a 6 años

Culpa, celos, envidia.

Inseguridad, humildad, confianza...

Integración escolar (industriosidad o, por el contrario, inferioridad)

De 6 a 7 años

Integración social o bien retardo, marginación.

Capacidades para el pensamiento formal.

Trastornos escolares, adaptativos, instrumentales…

y Periodo de Latencia

De 7 a 11 años

Las emociones suelen pasar a un segundo plano frente a la acción, los estudios, los aprendizajes, las imitaciones…

Pubertad y adolescencia

(Logro de la identidad o, por el contrario, difusión del rol, fracaso en la conformación del sí-mismo, confusión...)

De 12 a 15 años

Elaboración de los duelos y conflictos propios de la pubertad y la adolescencia (las 6 tareas y los 5 duelos en los 4 mundos).

Trastornos de conducta, abusos de drogas, reaparición de las vulnerabilidades previas…: Psicosis desintegrativa postpuberal.

De 15 a20-22

años

Conformación de la personalidad global como más definitiva:

• Modelos relacionales y organizaciones relacionales.

• Modelos de relación consigo mismo, los otros y la sociedad.

• Constitución de los procesos elaborativos y mecanismos de defensa típicos de cada individuo.

Tabla 2.3. El niño dentro del adulto: las
«Edades del Hombre»
(derivada por J.L. Tizón a partir de E.H. Erikson)

«EDAD»

Sentimientos básicos versus Conflictos básicos

Sensorio-oral

(y de incorporación masiva del mundo)

Confianza

Desconfianza

Deambulación-Autonomía («fase músculo-anal»)

(y de control y autoafirmación )

Autonomía

Vergüenza y duda

Fálico-locomotora

(y de lucha por el poder y el apego-aprecio)

Iniciativa

Culpa

Latencia y Escolarización

(y de apropiación de las bases de los grupos y la tecnología)

Industriosidad

Inferioridad

Pubertad y adolescencia

(y de logro de la identidad)

Identidad

Difusión del rol

Primera adultez

(y de logro de la intimidad y la vinculación adultas)

Intimidad

Aislamiento

Adultez

(y de expresión de la creatividad)

Generatividad

Estancamiento

Madurez

(y de aproximación a la muerte y la trascendencia)

Integridad

Desesperación

Una teoría de la ansiedad o de las emociones como el punto de clivaje y motor entre el desarrollo biopsicosocial y las influencias relacionales: en nuestros últimos trabajos y docencia utilizamos la perspectiva de Panksepp y Biven (2012). En las tablas 2.4 a 2.6 resumo esa perspectiva con una esquematización de los sistemas emocionales primigenios del ser humano, de las emociones del self y de la diferencia entre emociones primarias y «sentimientos». En nuestra perspectiva, deberíamos diferenciar entre «emociones» o «emociones primigenias» y «sentimientos». Estos últimos significarían el paso de las emociones a través de la experiencia, con las consiguientes variaciones psico-neuro-endocrino-inmunitarias (PNEI) y de las cogniciones.

Hasta ahora, el concepto básico de la psicopatología, y de casi todas las psicopatologías (no solo de la psicoanalítica), era el de «ansiedad». Hoy debemos plantearnos ciertas dudas sobre qué significa en concreto ese «constructo» y, por lo tanto, hasta qué punto hemos de utilizarlo como pilar para la construcción de toda la psicopatología.

Un buen ejemplo para ello es la relación atemorizada, «evasiva» y la organización evitativa de la relación, a las que nos referiremos en el capítulo correspondiente y en las que hemos centrado algunos de nuestros trabajos anteriores (Tizón, 2011e). Pero aún hoy continuamos hablando de diversos cuadros y manifestaciones psicopatológicas de la «ansiedad», esa activación psicofisiológica generalizada. En buena medida, la utilización de tal constructo tiene que ver con la historia de su estudio en los experimentos de laboratorio con animales y con su estudio neurofisiológico a través de la inducción experimental de tal activación mediante drogas o situaciones «ansiógenas». En efecto, algunas drogas ilegales y muchas drogas legales o fármacos pueden producir un cuadro de «ansiedad» o «hipervigilancia», en el sentido fisiológico: cocaína, muchos inhalantes, anfetaminas, algunos bronquio-dilatadores, corticoides, fármacos para el trastorno por hiperactividad, etc.

Cuando estamos adaptándonos (bien o mal) a un cambio vital, como una migración o una separación, sentimos «ansiedad», lo cual supone toda una serie de cambios biopsicosociales en nuestro organismo. Si llega a poseer características excesivas, hablaremos de «trastorno adaptativo con ansiedad» y la psiquiatría dominante podrá hablar de «trastornos por ansiedad». En ocasiones, si ni la persona en cuestión ni sus cuidadores saben el porqué de una ansiedad crónica y continua, hablamos entonces de un cuadro de «ansiedad generalizada». Si ocurre después de una catástrofe o una situación muy traumatizante o crónica, hablamos de la ansiedad en el marco de un «trastorno por estrés postraumático», pero tal vez tenga que ver con las huellas PNEI de un acontecimiento vivido con gran intensidad emocional (miedo, ira, vergüenza, culpa…) y no solo con gran «ansiedad». Si tenemos «ansiedad» a padecer una enfermedad y esa «ansiedad» no resulta explicada o calmada por ninguna exploración o explicación médica y dura meses o años, tal vez pueda hablarse de hipocondría. Pero, más directamente, ¿no será miedo a padecer una enfermedad concreta? Si el cortejo somático del miedo (y del miedo al cuerpo) domina nuestra vida y nos lleva a tener o sentir dolores, contracturas, alteraciones gastrointestinales o de otras vísceras, hablamos de trastornos somatomorfos o por somatización. Y podríamos seguir así, interpretando cada uno de los cuadros clínicos básicos de las psicopatologías tradicionales en función del miedo a… y en función de la hiperactivación de otros sistemas emocionales primigenios (véanse las tablas 2.4. a 2.7.).

Como podemos observar en esas descripciones, que ya utilizábamos en El poder del miedo (Tizón, 2011e), hemos pasado de utilizar el término «ansiedad» a utilizar otro más asentado en la investigación psico(bio)lógica moderna: el miedo (como emoción o «sistema emocional» primigenio) y otros «sistemas emocionales». En consecuencia, hemos comenzado a «repensar» el constructo de «la ansiedad»: desde la perspectiva de las neurociencias de la afectividad, o bien es el término profesionalista para definir lo que antes Panksepp llamó «pánico» (es decir, el temor a la pérdida de objeto, el temor a la separación del cuidador necesario) o bien, como estamos diciendo, tendríamos que asimilarla a una determinada activación excesiva del SGA por el exceso o la desregulación emocional.

En todo caso, para todo lo que sigue habremos de tener en cuenta un esquema de las emociones fundamentales o primigenias. En el momento actual parece que hay un acuerdo bastante amplio entre los especialistas en «neurociencia afectiva» a la hora de considerar la dotación emocional que resume la tabla 2.4. Los conocedores de la obra de Panksepp observarán que sus siete «sistemas emocionales» básicos aparecen aquí como ocho. La razón es que, a pesar de sus similares bases y funciones neurobiológicas, desde un punto de vista psicológico, la «ansiedad de separación» y sus manifestaciones son diferentes de la pena y de la tristeza. De ahí nuestras dudas, máxime porque se trata de dos elementos clave de la psicopatología, de cualquier psicopatología contemporánea no biologista.

Tabla 2.4. La dotación emocional ineluctable del Sapiens sapiens

7-8 Sistemas emocionales básicos

Función

Ineluctabilidad de las emociones:

Somos seres

INDAGACIÓN-Seeking

Búsqueda de recursos, vinculación con el mundo.

Born to seek.

IRA-Rage

Defensa social, defensa individual.

Generar energía para el ataque.

Born to attack.

MIEDO-Fear

Prepararse ante las amenazas a la integridad organísmica.

Born to fear.

DESEO-Lust

Procreación (y preservación de la especie).

Placer y lazos sociales.

Dominancia social.

Born to love.

CUIDADO-CRIANZA-Apego-Care

Preservación de la vida y de la especie.

Bases para las relaciones sociales e intraespecíficas

Born to care.

ANSIEDAD DE SEPARACIÓN- Panic

PENA-Grief

Evitar la separación del objeto de apego.

Mantener el apego.

Lograr el apoyo social.

Born to separate.

Born to grief.

JUEGO-Alegría-Play

Lazos sociales.

Aprendizajes.

Teoría de la mente y empatía.

Born to play.

Emociones sensoriales:

Asco-sed-hambre-dolor-sensaciones…

Preservación metabólica del organismo.

Born to need.

Emociones del Self (vergüenza, culpa, orgullo-autoestima)

Organización de una identidad y una personalidad.

Born to differentiate.

El cuarto principio tiene que ver con una teoría de la motivación: en nuestra concepción actual consideraríamos las emociones primigenias o los «sistemas emocionales primigenios» como los motivadores últimos y fundamentales del ser humano. En consecuencia, habría que vincularlos y diferenciarlos de los «sentimientos», «emociones secundarias», afectos o «emociones primitivas pasadas por la experiencia», «cognitivizadas» y más o menos «moduladas por la cultura» (Tabla 2.5.).

Tabla 2.5. Emociones y sentimientos

7-8 Sistemas emocionales básicos

EMOCIONES SECUNDARIAS, «SENTIMIENTOS»

INDAGACIÓN

Seeking

Búsqueda, interés, inquietud, curiosidad, sorpresa, atención, observación, emoción por lo nuevo, sobresalto, asombro, admiración, perplejidad, desconcierto…

IRA

Rage

Envidia, rabia, enojo, resentimiento, furia, indignación, acritud, animosidad, irritabilidad, hostilidad, desazón, odio...

Combinada con el asco aversión, desprecio, desdén, displicencia, antipatía, repugnancia.

MIEDO

Fear

Ansiedad, aprensión, desconfianza, preocupación, miedo, inquietud, desasosiego, incertidumbre, nerviosismo, angustia, susto, terror, fobia, fago, pánico...

CUIDADO, APEGO, crianza,

Care

Cordialidad, confianza, amabilidad, aceptación, afinidad, devoción, adoración, enamoramiento, solidaridad, dependencia, amae...

DESEO

Lust

Felicidad, gozo, beatitud, deleite, diversión, placer sensual, satisfacción, éxtasis, euforia, manía...

PÁNICO o «ansiedad ante la separación», Panic

Pánico, angustia, ansiedad, inquietud, incertidumbre, temor, desazón, desasosiego, nerviosismo, zozobra…

PENA

Grief

Tristeza-euforia, aflicción, desesperanza, desconsuelo, pesimismo, melancolía, autocompasión, soledad, desaliento, desesperación…

Combinada con emociones del self: depresión-manía…

JUEGO-Alegría Play

Alegría, cortejo, juego, distracción, juegos psicomotrices…

Combinada con indagación juegos simbólicos, juegos con reglas, juego del poder…

Emociones sensoriales:

Asco-sed-hambre-dolor

Desazón, malestar, sufrimiento, cansancio…

Emociones del Self

Culpa, vergüenza, orgullo, autoestima, seguridad, altivez, remordimiento, humillación, pesar…

Al intentar fundamentar las bases de su psicopatología y del psicoanálisis, Sigmund Freud reflexionó e investigó clínicamente la motivación, las presiones que nos llevan a las diversas relaciones con el mundo. Entre otras cosas, se hallaba interesado en las motivaciones más profundas de los seres humanos, las que nos mueven a todos, las que son ineludibles e ineluctables. En su sentir, como neurólogo que era, postulaba que tales «motivaciones profundas» debían poseer un anclaje en la biología. Se trataría, pues, de motivaciones ancladas en esta ciencia que nos llevan a la relación con los otros, a los conflictos, a los síntomas, a los trastornos…

Dado el estado de desarrollo de la psicología y la neurología de la época, Freud no pudo deslindar esas motivaciones primigenias, ni a nivel neurológico ni a nivel psicológico. Las llamaba «pulsiones» y no le quedó más remedio que inventar lo que él mismo llamaba «su mitología». Definió así dos grandes pulsiones o motivaciones primigenias ancladas en la biología de todos los seres humanos: Eros y Thánatos, la psicosexualidad (libido) y la agresividad (Freud, 1911, 1915b, 1920, 1924a, 1933, 1938).

Sin embargo hoy en día, creemos que la investigación neurofisiológica y antropológica sobre las motivaciones humanas nos ha permitido encontrar esos «sistemas motivacionales básicos» anclados en la biología: son las emociones primitivas. A menudo las llamamos también «emociones primigenias», en el sentido etimológico del término: primero, primitivo, originario… Y podemos afirmarlo así desde que las neurociencias y las neurotécnicas, en colaboración con el psicoanálisis, la psicología experimental y clínica, la antropología, la psicosociología, etc., nos han proporcionado medios para deslindar las «emociones» (o «emociones primigenias» o «sistemas emocionales primigenios») de los «sentimientos» (o «emociones pasadas por la experiencia y la cultura»).

Por todo ello, las emociones son un elemento clave en la psico(pato)logía basada en la relación, es decir, de la psicología y la psicopatología. Con respecto a esta última, durante años se habían ido acumulando datos suficientes como para que Dalgleish y Power, en 1997, o Carroll E. Izard, en 1992, siguiendo a Darwin (1872), se hubieran atrevido a poner en relación las emociones básicas con algunos trastornos emocionales: en este sentido, es evidente que el miedo es la emoción clave en el desarrollo de trastornos psicopatológicos como los trastornos de pánico, las fobias, los trastornos obsesivo compulsivos (TOC), los trastornos por ansiedad generalizada (TAG), etc. El miedo junto con la ira son emociones clave en los trastornos por estrés postraumático (TPET). La ira y la tristeza son básicas en el duelo patológico y en la depresión, como lo es la ira en el trastorno celotípico y en otros delirios, como el paranoide. En general, las alteraciones emocionales y, en particular, el descontrol de la ira, son básicas en los trastornos del control de los impulsos, como el asco puede ser un asunto clave en los TOC y en la anorexia nerviosa, o como la sorpresa y el temor combinados fundamentan el desarrollo de trastornos tales con los ataques de pánico, los trastornos por estrés postraumático y algunas fobias a animales pequeños y rápidos…

Ahora bien, para desarrollar una psicopatología basada en la emoción en la relación (y no en un constructo oscuro como «la ansiedad») hemos de partir de un concepto determinado y bien definido de «emoción». Por eso volveremos sobre el tema en un apartado próximo.

El quinto principio partiría de entender el desarrollo de la mentecerebro, de la relacionalidad humana, como fundamentado por las emociones y sentimientos básicos en la relación y a lo largo de la experiencia —partiendo siempre de la intrínseca unidad de los procesos emocional-cognitivos, a menudo diferenciados a nivel heurístico y metodológico, pero inseparables en el ser humano—. Eso implica construir una perspectiva de cómo esas emociones influyen tanto en el organismo como totalidad, como en cada relación en los diversos momentos del desarrollo humano y en las transiciones psicosociales, tanto habituales como accidentales y/o catastróficas. Con lo cual, hay que poseer una perspectiva del desarrollo anómalo o alterado de la modulación emocional en virtud de la vulnerabilidad genética y biológica y, también, de los procesos relacionales alterados, las separaciones y, sobre todo, de los procesos de duelo y los procesos elaborativos postraumáticos (véanse las tablas 2.6., 2.7. y la figura 2.1.). Asimismo, deberíamos tener claro cómo los «sentimientos básicos» pueden favorecer la introyección y, por lo tanto, las cogniciones más elaboradas, la mentalización y el desarrollo o, por el contrario, dificultarlos. Se trata de una idea aportada por Meltzer, Harris y Hayward (1989) que hemos utilizado de manera amplia en la clínica psicoterapéutica y que, por desgracia, no hemos podido desarrollar lo suficiente (véase la tabla 2.7.).

Tabla 2.6. Tentativa de vincular las emociones primigenias
y los cuadros psicopatológicos
(derivada de Dalgleish y Power, 1999; Izard, 1993 y Panksepp y Biven, 2012)

Emoción básica

Emoción vinculada

«Trastorno emocional» si esas emociones dominantes no son adecuadamente moduladas

Miedo

Ansiedad de separación

Indagación

¿Ira, asco, dolor?

Trastorno de pánico

• Fobias

• TOC

• TAG

• TPET

Tristeza

Ira

Culpa

Displacer

• Duelo patológico

• Depresión

• Trastorno por «ansiedad de separación»

• Trastornos de la vinculación en la infancia…

Ira

Indagación, apego ansioso, deseo…

• Trastorno del control de los impulsos (de la ira)

• Celotipia (+ deseo + indagación + orgullo).

Asco, ira, emociones del self

¿Temor?

• TOC

• Suicidio

• Trastornos alimentarios...

Placer, juego- alegría, indagación

Temor, tristeza

• Hipomanía, manía...

• Enamoramientos

• Síndrome de Clerambault

Indagación, sorpresa

Temor

• Trastornos de pánico

• Fobias

• TPET

Tabla 2.7. Las funciones de las emociones en la relación: los «sentimientos básicos», según Meltzer (= diferentes formas de contener y distribuir el sufrimiento mental relacionado con el crecimiento y el desarrollo). Modificada a partir de Tizón, 2004a.

FUNDAMENTALMENTE INTROYECTIVAS

FUNDAMENTALMENTE PROYECTIVAS

FORMAS de usar la indagación, el conocimiento y, por tanto, de desarrollarse

Generación de AMOR, solidaridad, vinculación.

Suscitamiento del ODIO, destructividad, desvinculación.

• Por EXPERIENCIA.

• Por identificación proyectiva.

• Por identificación adhesiva.

• Por «robo al descuido».

• Por acumulación obsesiva.

• Por delirio.

• Por sumisión al perseguidor.

Fomento de la ESPERANZA.

Siembra de la DESESPERACIÓN.

CONTENCIÓN del sufrimiento mental.

INCONTINENCIA: emanación y proyección de la ansiedad persecutoria.

CONFIANZA.

DESCONFIANZA – CONFUSIÓN.

El RESULTADO del predominio de las funciones introyectivas es la CAPACIDAD DE PENSAR, de comunicación interna y externa SR = f (E) INTROYECCIÓN CAPACIDAD DE PENSAR

*(sR = El significado de la relación, el significado de las vivencias es función de la emociones).

El sexto principio implica considerar los procesos elaborativos (emocional-cognitivos) ante el duelo y la pérdida y ante los traumas, como elementos clave para el desarrollo y, por tanto, desarrollar una teoría y los estudios necesarios que ayuden a definir sus momentos, tareas y procesos necesarios… (véase la tabla 2.8.). Es un tema que hemos trabajado, por ejemplo, en Tizón (2004a, 2007a, 2009e, 2013c, 2017a) y que volveremos a tratar en el apartado «Ansiedades y posiciones relacionales básicas» de este capítulo.

Tabla 2.8. Duelos y transiciones psicosociales principales en los niños.18

Transiciones psicosociales propias del desarrollo de todo niño

Transiciones frecuentes, aunque accidentales

Pérdidas y duelos difíciles de elaborar

Nacimiento

Sonrisa social, destete.

Representaciones de la madre o cuidador principal como «objeto total»: puede estar o no estar, ser «bueno» o «malo» para el bebé…

Ansiedad ante el extraño:

Confía en los propios, desconfía de los extraños

Deambulación (autonomía creciente o bien vergüenza y duda crecientes).

Integración verbal de las emociones (el niño narrativamente competente).

Triangulación edípica: Capacidades autónomas, iniciativa creciente, defensa de lo propio, celos de lo ajeno valorado, reconocimiento de las diferencias generacionales, desarrollo de la culpa y la conciencia moral (capacidad de iniciativa creciente o de culpa creciente)…

Integración escolar (industriosidad creciente o bien inferioridad creciente).

Pubertad y adolescencia (logro de la identidad a través de conflictos o bien confusión, inseguridad en sí mismo, dudas con respecto a la propia identidad…)

Separaciones con respecto a los padres en la infancia.

Separación de los padres.

Deprivaciones afectivas.

Migraciones mal asistidas y elaboradas.

Pérdidas materiales como, por ejemplo, ruina de la familia, paro de los padres…

Inferioridad física o mental.

Divorcio de los padres, adolescencia.

Separaciones o alejamientos demasiado largos del hogar.

Separaciones del ambiente escolar: repeticiones o cambios de institución reiterados.

Pérdida de la madre.

Pérdida del padre.

Pérdida de un hermano.

Pérdidas psicofísicas importantes: lesiones, minusvalías, enfermedades con secuelas.

Abandono por parte de un progenitor.

Suicidio de un progenitor o hermano.

Privaciones afectivas importantes.

Abuso sexual por parte de un progenitor o familiar próximo.

Migraciones catastróficas.

Inferioridad física o mental importante.

Necesitamos para ello poseer una perspectiva de las funciones emocionales de la familia, un elemento explicativo clave en un ser nidícola como es el ser humano, tema que he ampliado en otros lugares (Tizón, 2011e, 2014, 2015c, 2016 a). (Véase la tabla 2.9.).

Tabla 2.9. Funciones parentales en la familia (en nuestra cultura y desde el punto de vista psicológico y psicosocial)*

Aspectos

Concepto-Resumen

1. Cuidado y sustentos corporales básicos

• Provisión de alimento, vestido, refugio, ternura...

«Urdimbre afectiva»

2. Funciones (emocionales) introyectivas y proyectivas que están en la base de la mentalización y el pensamiento.

• Amor-ternura predominando sobre desconfianza y odio.

• Esperanza predominando sobre desesperanza.

• Confianza predominando sobre desconfianza.

• Contención-mentalización predominando sobre Incontinencia*

y

Función de diada (madre-hijo)

3. Proporcionar las bases para la relación sujeto-objeto externa-interna

Con la consecuencia de la

• Creación del Objeto (interno).

• Creación del Sujeto.

• Creación del Espacio mental.

4. Funciones de límites y contención

• Límites para la adhesividad y la simbiosis.

• Capacidad de introyectar límites.

• Tolerancia a la espera y la frustración, contención.

• Capacidad de pensar y comunicar.

5. Organización y desarrollo del Superyó

• Conciencia moral: pulsiones versus sociedad:

• moral, motivación, premios, logros.

• objetivos, valores, lealtades.

• formas de apoyo en crisis familiares y sociales.

• Ideal del Yo.

TRIANGULACIÓN ORIGINARIA:

madre-hijo-padre

(«Complejo de Edipo»)

6. Identidades psicosociales fundamentales

• en la Psicosexualidad.

• en la Agresividad-Destructividad.

• en el Conocimiento.

• en los Procesos de duelo ante las pérdidas afectivas.

7. Modelos de relación con el exterior

• Perspectiva socio-conductual: familia estructurada, desestructurada, «en reversión», sobreimplicada o aglutinada, subimplicada, ansiosa-tensa, etc.

• Perspectiva psicoanalítica: familia de pareja básica, matriarcal, patriarcal, «banda de chicos», «casa de muñecas», «en reversión», etc.

Las relaciones interior-exterior de la familia como «célula básica» de la sociedad.

8. Modelos para el aprendizaje

* En especial, el aprendizaje placer-curiosidad-juego versus el aprendizaje obligación-acumulación-sufrimiento-robo…

El aprendizaje como resultado cognitivo-emotivo-relacional

A través de:

1. Identificación proyectiva.

2. Identificación adhesiva.

3. «Rapiña».

4. Acumulación obsesiva.

5. Delirio.

6. Sumisión al perseguidor.

7. Experiencia cognitivo-emocional.

* Que deben repartirse en cada familia y diada entre la figura masculina y la figura femenina o entre el cuidador principal y, al menos, un cuidador secundario.

El octavo principio tiene que ver con la necesidad de arquitrabar una perspectiva general, empírica y clínica, de los niveles o factores para el riesgo psicológico y psicosocial y de los factores «de protección», que son los que dan lugar a la contención (tanto personal como del medio) y a la resiliencia. El lector puede encontrar ampliaciones de estos temas en nuestros trabajos de 2004, 2013a, 2013b y 2014 (figura 2.1.).

Figura 2.1. Niveles para los Factores de riesgo y los
Factores de contención o protección
(derivada de Tizón et al., 1993, 2000, 2004, 2007 y 2010)

En ese sentido, la capacidad de mentalizar (y, más allá, las capacidades de empatía y simbolización), suponen un avance espectacular, un verdadero «salto espacial» de la humanidad en el conjunto de la naturaleza. Creo que es con esa perspectiva psicológica y evolucionista con la que hemos de plantear lo que significa la mentalización para el desarrollo del individuo y de la especie (Panksepp y Biven, 2012; Bateman y Fonagy, 2012; Debbané et al., 2016; Tizón, 2015c, 2016g, 2017b, c).

El décimo principio o esquema básico que querríamos recordar aquí es el de la necesidad de una perspectiva relacional y culturalmente relativista de en qué consiste la salud (mental), como oposición dialéctica de la psico(pato)logía. Como acabamos de ver en el capítulo 1, tal vez la tendencia dominante en el futuro sea la que proponemos de aproximar la noción de salud mental a la reparatividad y, por tanto, a lo que desde una perspectiva dinámico-relacional hemos llamado «posición reparatoria» u «organización reparatoria».

Ese conjunto de elementos, en particular los seis primeros, implican la necesidad de revalorizar la importancia de las emociones y la relación en la psico(pato)logía. Como consecuencia práctica, parafraseando a Panksepp (2015) diríamos que implican la necesidad de crear o «recrear» toda una serie de «santuarios para el desarrollo emocional». En ese intento de «neuropsicopatología aplicada», el investigador estonio-norteamericano se centraba en la importancia del juego, pero con aportaciones que podríamos ampliar al conjunto de las emociones:

¿Y dónde están los santuarios del juego de Platón en nuestros tiempos? La naturaleza ha sido eliminada de la vida de muchos de nuestros niños […]. La mayoría de los niños pequeños tienen pocas oportunidades para el juego natural de cabriolas. Sus sustitutos —los deportes organizados y las «citas de juego»— habitualmente son imitaciones pálidas del juego real. La mayoría de los padres y de los sistemas educativos ni siquiera reconocen el profundo valor del juego natural (los «juegos que la naturaleza misma les sugiere a esa edad»).

Muchos ven estos juegos como una forma incipiente de agresión. Es muy diferente. Aunque la dominación parezca ser un aspecto natural del juego físico (Panksepp et al., 1984), este impulso podría ser utilizado con habilidad para promover la sensibilidad social. Muchos padres y sistemas escolares descuidan la necesidad de jugar (Sunderland, 2006), y afirman que tratar a los niños como adultos pequeños facilita la formación de ciudadanos bien realizados. Pero no hay pruebas de que las mentes jóvenes puedan madurar de manera óptima sin la satisfacción diaria del juego, una herramienta primordial para la nutrición social que proporciona la madre naturaleza.

Quizá, como remarcaba Platón, la maduración del cerebro social puede estar facilitada a través del abundante juego natural de cabriolas a lo largo de la tierna infancia. También el juego natural de cabriolas puede ser un preludio importante para el juego asociativo elaborado, que está implicado en los juegos de simulación y en las dramatizaciones imaginativas de los niños mayores. Si las familias ya no pueden ofrecer oportunidades adecuadas, tal vez la sociedad debería tener en cuenta invertir en «santuarios del juego», lugares donde se mezcle el juego alegre con la educación […] ya que, especialmente la falta de juego puede tener otras graves consecuencias psicológicas, además del TDAH […]. De hecho, el hallazgo sólido de que todos los psicoestimulantes reducen el carácter juguetón en los animales jóvenes es profundamente alarmante. Al mezclar el poder de los impulsos del sistema juego y de búsqueda de cada niño, la mayoría de los niños pueden tener óptimas oportunidades de internalizar como hábitos una vida y un aprendizaje alegres para toda la vida.

El conjunto de circuitos del juego tal vez sea la herramienta más importante, provista por los genes, que permite florecer cerebros plenamente sociales, alimentados por la entrada cotidiana del poderoso sol de la diversión. En última instancia, la risa y los chillidos de la niñez son indicadores de la cualidad del juego natural, un proceso emocional evidente en los seres humanos […] y en algunos otros animales (Panksepp, 2007; Panksepp y Burgdorf, 2003). La satisfacción sostenida del impulso primario del juego puede reducir la incidencia de los trastornos del control de los impulsos mediante la promoción de las funciones reguladoras prosociales de los lóbulos frontales.

Son ideas que sostuvimos —incluso años antes de leer los trabajos de Panksepp y sus colaboradores— como bases de nuestra aproximación a la prevención de los trastornos de la salud mental, a la psicopatología aplicada y a la atención comunitaria. Y precisamente en los barrios y equipos que, probablemente, hayan comunicado más alta «incidencia en servicio» o «incidencia consultada» entres los servicios de salud mental en los países desarrollados. Nos referimos a los modelos de atención que mantuvimos y practicamos durante decenios en las unidades de salud mental que dirigimos en Barcelona (Tizón y Pañella, 1998; Tizón et al., 1984, 1997, 2009, 2013) y, en particular, a nuestros protocolos de trabajo para la atención comunitaria en salud mental en dichos medios (Tizón et al. 1997, 2009).

Panksepp (2015) lo dice de otra forma:

Media hora de sesiones de juego, más o menos una media hora antes de la hora de acostarse, puede ayudar a reducir todos los problemas bastante comunes del irse a dormir de los más pequeños. Otro «efecto colateral» de la vida temprana juguetona podría ser el reducir la incidencia de la depresión infantil y de la edad adulta. La depresión infantil es devastadora del espíritu juguetón […] y como se señaló, la retirada de los psicoestimulantes puede producir depresión.

En nuestras sociedades posmodernas, cada vez más con mayores riesgos, puede ser una sabia inversión cultural construir santuarios de juego supervisados por promotores de educación, para nuestros niños preescolares cada vez más hambrientos de jugar. Allí podríamos permitir a los niños participar con la energía de la socialización temprana natural, siendo la sensibilidad social un ingrediente crucial de todas las actividades. Estos lugares también nos pueden ayudar a identificar a los chavales que vayan a necesitar una atención especial, mucho antes de que los problemas psicológicos graves hayan cristalizado, y mucho antes de que cualquier persona que haya reflexionado sobre estas cuestiones pueda considerar medicarlos con fármacos potentes cuyas consecuencias, a largo plazo, siguen estando insuficientemente documentadas.

Aplicar esas premisas en psicopatología, como acabamos de ver, significa o implica utilizar una serie de conceptos imprescindibles, procedentes de varios paradigmas psicobiológicos y, a menudo, de conceptos interparadigmáticos, tales como los de fases y transiciones psicosociales, edades y transiciones psicosociales del hombre, fijación y regresión, procesos de comunicación, sistemas emocionales primigenios, afectos y sentimientos, duelo y procesos de duelo, funciones emocionales, niveles para la protección y contención psicosocial, bases emocionales y relacionales para la psico(pato)logía del desarrollo… Y ello, como ya hemos mencionado, implica una perspectiva actualizada de la relación entre natura y nurture, una perspectiva actualizada de la importancia de los primeros años de la crianza humana y, por tanto, de los apegos bidireccionales que se establecen en ella, etc. Se trata de conceptos y modelos que, por supuesto, no podemos ampliar aquí, pero que han sido tratados ampliamente y con mucha mayor profundidad en psicología y psicopatología del desarrollo, así como por el cognitivismo y las neurociencias modernas.19

Psicopatología relacional y psicodinamia del desarrollo

La psicopatología basada en la relación implica, como ya hemos mencionado, un apoyo directo en la psico(pato)logía del desarrollo, en la psicología evolutiva. A mi entender, ello supone la utilización de los conceptos psicoanalíticos más dinámicos, adaptándolos a los conocimientos de la psicología clínica actual: fijación y regresión, fases, conflictos y crisis, etc.

Los diversos conceptos y modelos acerca de las fases, etapas, momentos o «edades» del desarrollo humano (anteriormente se diría «del desarrollo “psicosexual”») poseen repercusiones estructurales y dinámicas, no solo psicogenéticas. Eso quiere decir que con ese concepto se pueden describir conflictos y pautas de relación (punto de vista dinámico) y que haber elaborado adecuadamente todas las fases, o todas menos la fase «genital-generativa», implica unas consecuencias para la estructura de la personalidad —(punto de vista estructural). Sin embargo, para poder sacar el máximo partido a estos aspectos estructurales y dinámicos del concepto de fase, etapa o edad, sigue siendo indispensable utilizar otros conceptos que el propio Freud acuñó: me refiero ahora a los conceptos de fijación y regresión y a los provenientes, en último extremo, de la neurología de la integración/desintegración, que había desarrollado John Hughlings Jackson.

La fijación puede entenderse como la persistencia en el sujeto de comportamientos y representaciones mentales propias de una fase anterior a la que correspondería según la edad cronológica de este. La existencia de conflictos importantes en la primera vivenciación de tal fase y, posiblemente, los efectos combinados de la regresión, a menudo podrían explicar ese resultado de la no elaboración de una conflictiva o problemática determinada a la que llamamos fijación: conflictos, tareas o duelos propios de esa fase o etapa del desarrollo predominarán o seguirán siendo dominantes o muy frecuentes en fases y años posteriores.

La regresión consistiría en la adopción, más o menos duradera, de comportamientos aparentemente superados por el individuo; en este caso se trata de una persona que, al menos aparentemente, había superado, elaborado de forma adecuada, las fases anteriores, con sus duelos y sus crisis, pero que, ante dificultades internas o externas, vuelve a pautas de relación «más seguras» —aunque mucho más limitadas, menos «adultas» y «maduras»—. Deja de lado, niega o rechaza pautas de comportamiento, emociones y conflictos más difíciles de soportar por ser más intensos, más ansiógenos, más complejos, más adultos. Se acoge así a modos más primitivos de gratificación, satisfacción y evitación de determinadas emociones desagradables o conflictos, los cuales, además, es probable que ya en sus primeras experiencias fueran vividos de forma más o menos «patológica» —(que es lo que facilita la «regresión»).

Como decíamos con Pere Bofill (Bofill y Tizón, 1994),

A menudo, el nacimiento de un hermano desencadena en los niños situaciones de regresión que solo una adecuada elaboración por el entorno (el cual ha de resultar contenedor de tal reviviscencia de la envidia y los celos más tempranos y primitivos), puede evitar que deriven en una fijación de tal problemática y en la propia fase del desarrollo en la que el niño se encontrara: las ansiedades persecutorias adicionales van a dificultar la posible elaboración de las ansiedades y conflictos propios de aquel período.

Otra vez el aspecto evolutivo y adaptativo: Existen también numerosas situaciones vitales en las que una regresión no solo es natural, sino que incluso significa una protección para la vida. Cuando enfermamos, todos tendemos a hacer una regresión más o menos intensa y duradera. Por ejemplo, nuestros aspectos y relaciones de objeto orales se reactivan: nos gusta que nos den de comer cosas agradables, suaves (e incluso muchos regímenes médicos hacen hincapié en los purés, las papillas, la leche y otros elementos que recuerdan claramente el período de la lactancia; se ha demostrado más de una vez que tales dietas no tenían demasiado fundamento biológico... pero sí psicológico). La misma actitud de pasividad resignada, la misma necesidad de que nos resuelvan las cosas, de que nos atiendan mucho más, implica una regresión que, en este caso, sí está en relación con la gravedad de la enfermedad y no es expresión de conflictos neuróticos o psicóticos más profundos.

Es una regresión «al servicio de la vida»: nos protege de gastos de energía, facilita nuestro cuidado, favorece el que los demás nos preserven de ansiedades suplementarias, etc. Sin embargo, como es de todos sabido, hay personas para las cuales la regresión, aunque sea por una enfermedad pasajera, significa una herida narcisista: una lesión tan importante a sus propias fantasías de autosuficiencia que no pueden soportarla. Estas personas llegan incluso a negar la enfermedad o la necesidad de cuidados, imponiéndose así peligros suplementarios. Otras personas, cuya vida ha estado basada en la negación maníaca de la dependencia de los demás, tampoco pueden soportar tal situación de forma adecuada y, ante una enfermedad que por primera vez en la vida da con ellos en el lecho, fracasan temporalmente en todas esas defensas maníacas (su perpetua «huida hacia adelante») y pueden realizar regresiones intensísimas, totalmente inesperadas para muchos familiares y amigos de esa persona «que parecía tan dura y resistente»; los infartos de miocardio y muchas afecciones psicosomáticas en la edad media de la vida tienen a menudo esa repercusión en muchos pacientes.

Como es sabido, para este tipo de conceptualizaciones Freud se apoyó en la neurología. En concreto, en los estudios neurológicos sobre la estructuración-desestructuración del SNC de John Hughlings Jackson (Bofill y Tizón, 1994). No es de extrañar, pues, que hoy de nuevo, la psico(pato)logía psicoanalítica resulte tan apoyada por los recientes avances neurológicos. Como diría Panksepp (2015):

Todos los seres humanos heredan al menos tres herramientas socio-emocionales del cerebro-mente proporcionadas genéticamente, compartidas por todos los mamíferos jóvenes, que ayudan a propiciar la construcción de mentes plenamente sociales. Nuestro impulso infantil a Jugar debe estar integrado con nuestra capacidad para el Cuidado de los otros y para sentir Pánico (angustia de separación) cuando se rompen los vínculos sociales (Panksepp, 1998, 2015).

Tanto estos como otros de los sistemas de acción emocional heredados, permiten que los niños pequeños se vuelvan completamente sociales; facilitan los lazos sociales, la comprensión social y, finalmente, la empatía y la preocupación por los demás. En conjunto, en el contexto del Juego, estos aspectos podrían ser mejor utilizados para una enculturación positiva, alegre. El Juego puede ayudar a construir y a fortalecer los recursos inhibitorios, reflexivos, que capacitan al cerebro para el pensamiento empático.

Nos hemos pasado tres décadas estudiando el comportamiento y la naturaleza neuronal de dos de las herramientas sociales más importantes que ofrece nuestra herencia genética mamífera para que los niños lleguen a ser miembros productivos de la sociedad. Estas herramientas son los sistemas emocionales subcorticales primitivos del Pánico y del Juego (Panksepp, 1998; Panksepp et al., 1984). Entre las herramientas para vivir proporcionadas genéticamente que son más dolorosas están los circuitos que tramitan la angustia de separación (los estados de Pánico), facilitando el llanto, la tristeza y los lazos sociales. Estos sentimientos prosociales garantizan que los niños pequeños valoren la compañía de los demás, en especial la de aquellos que estén dispuestos a dedicarse a su bienestar. Sin los apegos sociales adecuados, ningún niño puede aprovechar las oportunidades que ofrecen los ambientes educativos saludables. La herramienta evolutiva más idónea para alcanzar la plena socialización del cerebro es el sistema de Juego natural de cabriolas en el cerebro mamífero. El Juego social permite a los jovencitos aprender acerca de las dinámicas sociales de una manera afectivamente positiva, que los conduce al Cuidado de los demás mientras buscan entender el mundo. Una cantidad enorme de conductas y funciones mentales pueden ser pulidas durante el juego juvenil. Estos impulsos neurobiológicos se activan en cada niño normal de forma persistente, cada día.

Aquí Panksepp hace hincapié en cómo la adquisición de determinadas vías para expresar y modular emociones primitivas como el pánico (el miedo a la separación), la alegría-juego, la indagación, el miedo, alcanzan unos logros o momentos clave en la infancia y en la relación con los pares y cuidadores.

Los modelos, patrones o pautas de relación son sistemas de interacción entre los seres humanos puestos en marcha inicialmente por las emociones y los sentimientos, asentados en la genética y la neurobiología y modulados a través de las relaciones significativas de todos nosotros, en particular en nuestros primeros años de vida, en nuestra crianza. Cada «edad del hombre», fase o momento evolutivo (véanse las tablas 2.2., 2.3. y 2.5.) supone la adquisición de unas determinadas capacidades relacionales: para escapar del peligro físico, para evitar la separación y que nos cuiden y cuidar, para evitar que nos persigan o hagan daño, para penetrar y explorar el mundo, el ambiente, para transmitir sentimientos, para usar las capacidades cognitivas, para penetrar en la mente de los demás, etc.

La terminología suele variar entre las diversas escuelas psicológicas. Algunos psicopatólogos escogen esos términos que acabamos de enunciar u otros similares por su base biopsicológica, ya descrita por Erikson (1963), por la propia tradición psicopatológica o porque coinciden con la hipertrofia de determinados rasgos dominantes en los diversos tipos de personalidad, patológica o no (Millon y Everly, 1994; Freixas, 1997; MacKinnon y Michels, 1992; Livesley, 2001). Sin embargo, sea cual sea su terminología, cuantos más repertorios o modelos puedan ser activados posteriormente en situaciones diversas por el individuo, mayor es la libertad personal con respecto a la historia pasada y las situaciones presentes, más compleja y desarrollada es la trama de su identidad. Con el añadido de que, como diría Bodei (2014: 77), «cuanto más imprevisible se vuelve el mundo, tanto más relevancia adquiere la labor individual de identificar y fijar el perno sobre el que se hace girar la propia identidad».

En ese sentido, las que prefiero llamar «organizaciones psicopatológicas de la relación» son formas de organizar nuestras conductas, nuestra mente y nuestras relaciones interpersonales para evitar el sufrimiento y, sobre todo, el sufrimiento producido por las emociones desagradables, pero de forma tan repetitiva, tan exageradamente rígida, que resultan claramente desadaptativas. Aunque existen diversas clasificaciones y designaciones de este modelo y, sobre todo, de los diversos modos y organizaciones de la relación, esta es una de las formas de psicopatología, hoy en pugna con las clasificaciones taxonomistas habituales, teorías y clasificaciones sobre las que aquí no puedo extenderme.

Eso significa, desde luego, entender por conducta o representación mental anómala (el ítem básico de la psicopatología) aquella que dificulta de manera grave el desarrollo individual y social solidario; y que lo dificulta precisamente a través de un aumento del sufrimiento relacional (Tizón, 2011, 2012d, 2013c, 2015b, c). Es una perspectiva de la psicopatología no conformada por catálogos de conductas, síntomas, signos, síndromes y supuestas «enfermedades», sino por «la organización de conductas y representaciones mentales, gestadas en la relación, que dificultan gravemente el desarrollo individual y/o social», tomando como punto de partida los conocimientos científicos actuales (Shonkoff, Garner et al., 2012; Varese et al., 2012; Debbané et al., 2016).

Ese enfoque evolutivo y evolucionista de la psicopatología, entre otras cosas, nos obliga a definir su vinculación con la ética —al menos, como hicimos en el capítulo 1—, y a discutir teórica y técnicamente el hecho de que personas que manipulan a los demás para producirles daños físicos, espirituales o mentales, en algunos casos a millones de personas, hoy a menudo sean consideradas «mentalmente normales» y carentes de cualquier «trastorno mental».

Se trata de un tema sobre el que ya hemos escrito (Tizón, 2015c) y que volveremos a tratar en el volumen 3: la relación intrusiva es la dominada por la necesidad de entrar en las mentes —y tal vez en los cuerpos— de los otros para obtener control, satisfacción, descarga, sedación o equilibrio propio. Es un modelo o esquema reaccional que madura durante la epigénesis y resulta bien visible en los niños a partir de los 3 años con sus reiterados e hipermotivados esfuerzos por entrar en la relación de sus padres, tutores, compañeros, alterarla a su favor, manifestar su poder mediante sus formas de quejarse, demandar, llorar, seducir, subyugar, atraer… Que se manifiesta de forma corporal en la utilización del cuerpo para entrar en la mente del otro con poder, mediante un uso modulado de la ira, por ejemplo, mediante el «juego destructivo» del chorro de orina (un juego, por cierto, posible en ambos sexos); pero, sobre todo, mediante las capacidades de usar los puños, las manos, las uñas, la mirada, la actitud corporal o las posturas como medios de emplear la ira para infundir miedo y obtener placer… Toda una forma de relación que se pone en marcha, se desarrolla y se modula cuando los sistemas neuromusculares y psicosociales que la sustentan han madurado lo suficiente, es decir, a partir de los tres, cuatro o cinco años.

A pesar de la gravedad de sus consecuencias en el mundo actual, se trata de un buen ejemplo para pensar en la diferenciación entre los «modos biopsicológicos» o «modelos relacionales» (en este caso, el intrusivo) y las «organizaciones psicopatológicas de la relación» (en este caso, la organización perversa de la relación), un tema sobre el cual volveremos en el capítulo 3 y en el tercer volumen de esta «Psicopatología».

«Ansiedad», emociones y psicopatología

A lo largo de las páginas precedentes hemos hablado en repetidas ocasiones de la ansiedad, de su importancia en las relaciones interpersonales e internas de los seres humanos, en los conflictos, en su superación o no; también, de cómo un tipo de relaciones o de conflictos genera más ansiedad que otros, de cómo determinados tipos de ansiedad son insoportables para el sujeto y debe reducirlos mediante su actuación en su medio externo o mediante delicados procesos intrapsicológicos con sus emociones, con sus diversas representaciones mentales, con sus «mecanismos de defensa»…

Tanto en el lenguaje científico como en el coloquial, la ansiedad designa esa especie de intranquilidad, zozobra, sensación de temor o aprensión difusa que va ligada a una serie definida de cambios corporales, los cuales, aunque originariamente son autonómicos, dependientes del sistema nervioso vegetativo, resultan en buena medida observables por nosotros mismos o por los demás: aumento del ritmo cardíaco y respiratorio, efectos digestivos y sobre otras vísceras, miosis, aumento del tono muscular, cambios en diversos equilibrios humorales y bioquímicos internos, etc. En otros términos, se halla directamente relacionada con lo que Selye, en 1950, llamó ya el Síndrome General de Adaptación (SGA). Por eso, a menudo «ansiedad» y «estrés» se han ido haciendo cada vez más sinónimos, tanto en el lenguaje profesional como en el popular. Los diversos términos que en el lenguaje coloquial aluden a la ansiedad suelen hacer hincapié en uno de estos dos aspectos: en el psicológico, mental, del fenómeno de la ansiedad, o en el somático, corporal, psicofisiológico. Así, se habla de «ansia», «angunia», angustia, ansiedad, malestar, estrés, de «estar inquieto», etc. De esa forma, el otro concepto de «la ansiedad», el más psicoanalítico (la sensación biopsicosocial desagradable ante la pérdida del objeto de apego o cuidador) ha ido quedando relegada. Y, en realidad, según la neurociencia de la afectividad contemporánea, o es este su concepto, o no cabe entre las emociones primigenias o fundamentales.

En psicopatología, lo primero que hemos de tener en cuenta es el hecho real de que esa «ansiedad», definida como SGA o como «estrés» (McEwen, 2005, 2007; McEwen y Gianaros, 2010), es inseparable de la vida: la única situación en la que no actúan las emociones básicas (miedo, ira, asco, indagación y sorpresa, deseo, cuidado, alegría-placer-juego, tristeza, vergüenza, culpa…) es tras la muerte. No es posible la vida humana sin un cierto monto de ansiedad. En último extremo, es la ansiedad, o los diversos tipos de ansiedad, el factor fundamental para los cambios, el desarrollo, la maduración del ser humano. Es también la «materia prima» de los conflictos, las dificultades, las pérdidas, los temores, los deseos... Con «ansiedad» reaccionamos en las más diversas situaciones de la vida: desde cuando nos sentimos amenazados por algo peligroso, venga de fuera o de dentro, hasta cuando esperamos a un ser querido que va a llegar, incluso cuando estamos con ese ser querido o nos encontramos en una situación agradable. La ansiedad entonces puede despertarse, por ejemplo, ante el temor más o menos vivo, pero siempre presente de alguna forma, a perderlo, a que nos deje, a que le hagamos daño y nos abandone, a que se acabe el tiempo, la vida, esta felicidad concreta...

Cuando intentamos profundizar en el concepto de «la ansiedad», esa noción tan básica en la psicopatología actual y anterior, es difícil encontrar definiciones de esta. Tanto desde el punto de vista psicológico como desde el punto de vista neuropsicológico, integrativo, es difícil encontrar intentos de categorización e incluso de caracterizaciones de la misma en la bibliografía científica. No se trata solo de que tal definición raramente aparezca como objeto en los artículos de investigación —e incluso en los índices y fondos de bibliografía científica—, sino de que en numerosos tratados de psiquiatría y/o glosarios no hay una definición de esta y, desde luego, ninguna más moderna que las clásicas. Además, en la actualidad no aparece claramente definida entre los «sistemas emocionales» delimitados por los neurofisiólogos y psicólogos experimentales contemporáneos especializados en las emociones (Panksepp, 1998; Panksepp y Biven, 2012) y, mucho menos aún, en la mayoría de las «clasificaciones psicopatológicas» —algunas, como el DSM, tienden incluso a intercambiar seudoconceptos tales como «ansiedad» y «trastornos de ansiedad» (?).

En realidad, como hemos mostrado recientemente (Tizón, 2011), es muy difícil diferenciar lo que llamamos ansiedad de lo que llamamos «miedo» y, en particular, de la «ansiedad ante la pérdida del objeto». Hace decenios, los profesionales de la psicopatología inventaron la diferenciación entre el «miedo», como emoción o sentimiento básico, y el «miedo sin objeto», al que se conoce como ansiedad. Pero esa diferenciación queda claramente «tocada de raíz» si se aplica el principio psicoanalítico de la existencia de lo inconsciente o los principios neuropsicológicos de los «conocimientos implícitos», la «memoria implícita» y la «memoria semántica». Ciertamente, en el momento presente podemos no saber por qué sentimos miedo y, tal vez, nunca lo sepamos —¿habría que llamarlo entonces «ansiedad»?—. O tal vez, aunque ahora no sepamos por qué, en otro tiempo sí fuimos conscientes de esa emoción (o, al menos, la «sentimos») en una o varias situaciones concretas. Nos «alertizamos» lo suficiente, fue lo suficientemente poderosa y/o persistente para nosotros como para dejarnos una huella en determinadas relaciones y, tal vez, incluso en nuestra organización relacional (y PNEI: psico-neuro-endocrino-inmunológica). En ese caso, posiblemente, tal vez fuera más adecuado hablar del síndrome del «estrés» o del «Síndrome general de adaptación» (SGA)(Tizón, 2011e).

En definitiva, en este tema nos quedan dos o tres posibilidades:

Circunscribir la «ansiedad» al temor a la separación del otro cuidador, las clásicas «ansiedades ante la separación» del psicoanálisis y el moderno «neuropsicoanálisis».

Diferenciar entre miedo (a la pérdida de la integridad orgánica), «ansiedad» (o pánico) ante la pérdida del otro cuidador, y pena (o tristeza) como emoción que se siente cuando ya se ha perdido esa relación necesaria o deseada con el otro allegado. En cualquier caso, al menos para Panksepp y otros muchos investigadores de las emociones, hay un núcleo emocional no suficientemente aclarado que conglomera «ansiedad» y «tristeza» (o pena) como emoción básica. Ambas tienen que ver con la separación o pérdida del cuidador, del «objeto de apego» y tratan, precisamente, del núcleo de los sistemas emocionales más relacionados con la psicopatología: la base de los «trastornos por ansiedad excesiva» y de las «depresiones».

Una tercera posibilidad consistiría en entender la «ansiedad» como el componente experiencial, vivencial de la puesta en marcha de cualquier emoción básica si esta ocurre con suficiente intensidad o duración. Incluso la alegría puede producir en nosotros ansiedad, como muestran muchos bebés, muchos niños con autismo, muchas situaciones adultas de placer o búsqueda de placer con intensa ansiedad en ellas.

En este sentido, las emociones básicas y su correlato psicofisiológico (probablemente, a lo que llamamos ansiedad) cumplen una finalidad etológica fundamental en el ser humano y en otros seres: preservar nuestra homeostasis y homeorresis, nuestro equilibrio, tanto biológico como psicológico y social. Así, sentimos «ansiedad» (miedo, o ira, o tristeza, o culpa, o una mezcla de todas ellas con la indagación) ante una enfermedad que amenaza nuestro equilibrio biológico o ante un peligro que amenaza más o menos nuestra integridad física, pero también sentimos «ansiedad» ante la separación o la pérdida de un ser querido, ante conflictos inter o intrapersonales y ante los recuerdos dolorosos (porque amenazan nuestro equilibrio psicológico). Por último, también reaccionamos con «ansiedad» cuando sentimos que nuestro rol o estatus social es amenazado, o la opinión social sobre nosotros, sobre nuestros ideales o sobre nuestras aspiraciones sociales se ven cuestionados... Es el tipo de miedo al que Panksepp y otros neurofisiólogos llamaron inicialmente pánico: el miedo a la separación del objeto de apego (Panksepp, 1998) personal, simbólico o abstracto. El SGA es una reacción humana, en el límite de lo corporal y lo mental, que preserva el equilibrio bio-psico-social hasta entonces alcanzado por el ser humano concreto y que nos defiende no solo de peligros externos o transicionales (como el cuerpo), sino también de peligros internos (y entre otros, de la irrupción de emociones no moduladas, desbordantes o crónicas).

En los tiempos en los cuales la psicopatología psicoanalítica y gran parte de las psicopatologías se basaban en el concepto de ansiedad, determinar su monto y su cualidad se convertían en elementos fundamentales para la psicopatología especial. Ya desde el punto de vista del propio Freud (1926b), la ansiedad juega un doble papel en el organismo humano: por un lado, es un preparador del organismo ante el peligro. Por otro, es una señal de alerta (para nosotros mismos y para los demás).

En esta última perspectiva, los aspectos psicológicos de ese fenómeno psicofisiológico al que llamamos «ansiedad» nos alertizan ante cualquier tipo de peligro, sea este conocido o desconocido, consciente o inconsciente. Los aspectos corporales de la ansiedad, como en otros animales, nos preparan para reaccionar ante el peligro con el ataque o la huida: nuestro corazón bombea más sangre, el tono muscular aumenta —preparando futuras e imprevisibles contracciones bruscas y al límite—, en especial en los músculos cervicales y, en general, dorsales, que orientan nuestros sensores, nuestros órganos de los sentidos hacia la percepción pormenorizada de la situación ansiógena; se suspenden actividades corporales «menos importantes» en ese momento —motilidad digestiva, por ejemplo— o se descarga el organismo de pesos adicionales —heces, orina—; los órganos de los sentidos se concentran en determinadas gamas de su espectro posible; toda una serie de cambios bioquímicos preparan el trabajo corporal que significa la ansiedad misma y la defensa o contraataque, etc. Por todo lo anterior, al referirnos a la ansiedad, consideramos que una de sus funciones biológicas, ecológicas, es la preparación del organismo humano ante el peligro.

El segundo tipo de funciones o cometidos de la ansiedad en la especie humana es el que ya señaló Freud: la ansiedad es una «señal de alarma». Avisa a los demás miembros de la especie, a menudo por canales muy alejados de los verbales, a menudo por canales paraverbales profundamente automatizados e inconscientes, de la proximidad del peligro o, al menos, de la sensación de peligro que domina a uno de sus miembros. Como consecuencia, promueve o estimula las conductas de apego, de solidaridad, de defensa mutua, tan fundamentales para la pervivencia del individuo y de la especie... Cuando un niño pequeño, presa del hambre, el dolor, la soledad, la falta de cariño, llora, su llanto es un indicio, es una señal de que está padeciendo. Las emociones que nos produce nos empujan a ayudarlo, psicológica y biológicamente; ponen en marcha nuestro sistema emocional de cuidar y el de la indagación. Pero este funcionamiento como señal de alarma no solo ocurre de cara a los demás, sino también de cara a nosotros mismos. A menudo estamos o nos sentimos más o menos ansiosos (o nos lo comentan los demás) sin que conozcamos las causas de ello. Ahí el fenómeno ansioso nos está señalando algún tipo de peligro, en este caso inconsciente: nos está anunciando la existencia de conflictos que, aunque no sean conocidos, amenazan nuestro equilibrio bio-psicosocial. La indagación y la búsqueda de cuidados se ponen en marcha. De ahí la importancia para el desarrollo de la mentalización de las emociones, tanto propias como ajenas. Y mucho más desde que sabemos que la expresión de la emoción pone en marcha en el otro sentimientos y tendencias a la acción similares, a través de procesos biopsicosociales que los psicoanalistas han llamado «identificación proyectiva» y «empatía», y los neurofisiólogos, activación de las neuronas espejo.

Las neurociencias contemporáneas de las emociones (Schore, 2003; Pally, 2007; Panksepp y Biven, 2012; Pfaff, 2017) insisten en que, sobre todo, son el miedo y el pánico (o miedo a la pérdida del objeto de apego) los que funcionan como preparación y como señales psicofísicas que nos avisan y avisan al congénere de la posibilidad de que el vínculo se rompa, de la posibilidad de la separación —con respecto a la madre, con respecto a los mayores, con respecto a los compañeros—, con los peligros que esa situación trae aparejados para el ser humano. En efecto, se trata de peligros derivados tanto de la vulnerabilidad e inmadurez biológica y psicosocial con la que nace el Homo Sapiens sapiens, como del funcionamiento social de su vivir, de su posibilidad de supervivencia y de su posibilidad de «humanización» (Pfaff, 2015). Siempre que esa separación se da o puede llegar a darse, desarrollamos intensas emociones de miedo, pánico, pena e ira y, con ellas, el SGA como reacción ante ese peligro, el de máxima magnitud psicológica.

Una vez recordado todo esto es más fácil explicar por qué, para nosotros —y al contrario de lo que postulan incluso otras orientaciones psicológicas—, las emociones, aunque produzcan «ansiedad», deben ser consideradas algo básico e indispensable para el desarrollo humano. Por un lado, por lo que tienen de respuesta a situaciones que inevitablemente se van a dar en más de una ocasión a lo largo de tal desarrollo; por otro, por lo que tienen de preparación, impulso y asiento ontogenético del mismo desarrollo a nivel biológico y psicológico. Lo importante, por tanto, no será el buscar una «paradisíaca» situación libre de ansiedades (emociones), sino lograr que aquellas se mantengan dentro de determinados límites y cualidades que favorezcan tal desarrollo humano, individual y social. Si pudiéramos circunscribirnos a términos únicamente cuantitativos, diríamos que una cierta dosis de ansiedad es necesaria para sobrevivir: como muy poco, la «dosis» de ansiedad necesaria para prepararse y/o reaccionar ante peligros de ataque y separación. Ahora bien, si resulta que la ansiedad es excesiva, es posible que en vez de ayudar al desarrollo y, por tanto, a la estructuración del sujeto, dificulte ese desarrollo y esa estructuración. En vez de estimular la indagación, la paralice, como en la depresión o la psicosis. Sin embargo, no hemos de olvidar que hablar en meros términos cuantitativos es del todo insuficiente y parcializador: habría que considerar también la característica de la vivenciación, la experiencia psicológica de la «ansiedad» y, por tanto, el tipo de emoción primitiva que está desencadenando la puesta en marcha del SGA.

¿Con qué experiencias solemos vivir los momentos de ansiedad y, por tanto, el SGA? ¿Con qué posibles matices psicológicos fundamentales varía esa experiencia global? Hoy en día tendemos a creer que tienen que ver con la predominancia de unas u otras emociones en las vivencias iniciales de esas situaciones y en los momentos presentes. El psicoanálisis actual ha investigado esta importante cuestión y, para ello, ha seguido una línea fundamental en la que se halla comprometido desde hace decenios: investigar los fenómenos en la infancia, en los primeros momentos y experiencias de la vida humana. En la medida en que la infancia es el crisol de las representaciones mentales fundamentales del futuro (fantasías conscientes e inconscientes, ansiedades fundamentales, emociones fundamentales, sentimientos, pensamientos, deseos, recuerdos,...), en esa misma medida es en la infancia —y en los fundamentos infantiles de los fenómenos adultos— donde nos resultará más productivo buscar la respuesta a nuestro interrogante. Se trata de una vía que, además, hoy se halla ampliamente transitada por otras investigaciones no psicoanalíticas procedentes de la psicología experimental, clínica, la psicopedagogía, la sociología, la antropología, las neurociencias, etc.

Recordemos que el Freud investigador, con amplia historia como neurólogo y estudioso en neurología, estaba interesado sobre todo en las motivaciones fundamentales del ser humano y en su enraizamiento en la biología. En la medida en que no poseía elementos científicos como los actuales, necesitó crear su idea de las «pulsiones», que desarrolló hasta lo que él mismo llamó «su mitología» (Freud, 1914, 1933, 1938; Bofill y Tizón, 1994): su teoría bitemática de las pulsiones, de Eros y Thánatos, psicosexualidad o libido y agresividad. No tuvo otro medio de describir y explicarse las motivaciones más profundas del ser humano, «ligadas a lo biológico», como él mismo decía. Por eso él hablaba de pulsiones. Hoy en día, como ya hemos explicitado, probablemente tendríamos que hablar de las «emociones primitivas» o «primigenias» —que hay que diferenciar de sentimientos y afectos por su paso por la experiencia y, por lo tanto, por la psicología y la cultura.

El marco de referencia emocional de la psico(pato)logía

Para un replanteamiento actualizado de la psicopatología, y más si se trata de una psicopatología basada en la relación, será por tanto básico el capítulo de las emociones, su especificación, acciones e interrelaciones. Incluiremos, pues, aquí un resumen de nuestra perspectiva.

Como ya hemos enunciado, parece que comienza a haber un cierto acuerdo entre neurofisiológos, neurólogos y etólogos con respecto al equipo emocional preprogramado propio de la especie humana, equipo que, en todo caso, proviene de los cerebros premamífero y mamífero todavía incluidos en nuestro cerebro. En ello, y en otros muchos más temas de la psico(pato)logía de lo que solemos sospechar, seguimos estando en deuda con Charles Darwin (1809-1882). Y no solo por su magna aportación, la teoría de la evolución de las especies, hoy vuelta a combatir con encono irracional y destructivo desde poderosos «centros de poder» del mundo. También por otras aportaciones menos conocidas del gran biólogo británico, expuestas en un libro de madurez, aparentemente modesto y poco conocido: La expresión de las emociones en los animales y en el hombre (Darwin, 1872).

Decíamos que para desarrollar una psicopatología basada en la emoción en la relación (y no en un constructo oscuro como «la ansiedad») hemos de partir de un concepto determinado y bien definido de emoción. En 2011, hablando del miedo y siguiendo las ideas básicas de Darwin, propuse una caracterización de lo que en psicología y psicopatología del desarrollo hemos de entender por «emoción» o por «sistema emocional primigenio». Con el fin de no alargar este texto, recordaré solo que determinadas percepciones humanas (sobre el exterior o sobre el interior de nuestra mente) pueden poner en marcha incondicionadamente alguno de tales sistemas emocionales. La activación de ese sistema emocional corre pareja con tres tipos de fenómenos en el organismo humano, como ya había señalado Darwin (1872): unos cambios viscerales y bioquímicos característicos, una actitud corporal y facial y una experiencia subjetiva de esa emoción (véase la figura 2.2.).

Figura 2.2. Componentes de la emoción (el pretendido mal)

La expresión de las emociones en los animales y en el hombre (1872)

Eso significa entender la emoción o cada sistema emocional con una serie de características comunes:

Como un fenómeno organísmico, propio del organismo como totalidad.

Como un fenómeno preprogramado en la especie: al menos las bases para la expresión de las emociones fundamentales son heredadas dentro de la especie Sapiens sapiens.

Con un componente o vivencia de urgencia, presión, empuje, una representación mental más o menos cognitivizada y más o menos inconsciente.

En la vivencia de la emoción predomina la representación mental visceral o sensorial («nos falta el aire», «nos retuerce las tripas», «se dispara el corazón», «los ojos se nos salen de las órbitas»...)

Porque la emoción está acompañada y fundamentada en estados y patrones corporales y bioquímicos característicos (en realidad, se trata de un fenómeno psico-neuro-endocrino-inmunitario, del que, además, hoy se conocen repercusiones epigenéticos: PNEIeG).

Para cada emoción existen al menos unos desencadenantes incondicionados, unos circuitos neurológicos determinados y unos neurotransmisores facilitadores e inhibidores también característicos.

Las emociones poseen un amplio margen cuantitativo, un amplio abanico de intensidad: desde afectos y emociones levemente sentidas hasta afectos profundos que arrastran al conjunto de la personalidad (la pasión o e-moción primitiva no modulada).

Conllevan una tendencia a la acción también preprogramada o incondicionada en la especie, en el sentido de Irenäus Eibl-Eibesfeldt (1972) o Panksepp y Biven (2012).

Esas tendencias de la emoción se hallan dotadas de gran persistencia a pesar de las experiencias que podrían inhibir esos patrones de comportamiento.

También están dotadas de un amplio polimorfismo (grandes variaciones en su expresión) que precisamente es lo que hace difícil diferenciar unas emociones de otras o incluso definir la emoción.

Pues su manifestación externa, conductual y mental se halla sujeta a matizaciones, modificaciones y regulaciones tanto individuales como interpersonales y culturales.

Y entre ellas, puede variar enormemente según la experiencia personal relacional: por eso podemos hablar de emociones primarias y secundarias, de emociones y «afectos» o, más correctamente, de «emociones» y «sentimientos» (las emociones sometidas a la experiencia y las relaciones dentro de una cultura).

Ese conjunto emocional preprogramado, en la perspectiva de Panksepp y otros, estaría formado por siete-ocho «sistemas emocionales» fundamentales (véase la tabla 2.10.):

1. El SEEKING (que nosotros hemos traducido como el sistema de la INDAGACIÓN-EXPECTATIVA, dedicado a la exploración activa del medioambiente y a obtener todo tipo de recursos del medio [animal y no animal]). Es un sistema que se traduce en locomoción y sensorialidad exploratorias para investigar el mundo, los otros, otros organismos, los objetos, incluso la mente de los demás. Se trata de un sistema que juega un papel emocional especial entre los otros sistemas emocionales, pues, en cierta medida, es un dinamizador de todas las demás emociones. Se pone en marcha a nivel cerebral mediante el neurotransmisor dopamina, y despierta todo un potente sistema computacional para generar conocimientos y creencias, incluso para recibir sorpresas que desafían el conocimiento previo.

Si está al servicio de emociones vinculatorias, este sistema engendra un sentido de deseo, acompañado por sentimientos que van desde el interés a la euforia. Por ejemplo, cuando una madre siente la necesidad de dar de comer al hijo, la INDAGACIÓN repasa las posibilidades y medios para hacerlo y pone en marcha las conductas de búsqueda y cuidado. En el caso de las emociones desvinculatorias, «negativas», el sistema de la indagación-expectativa juega también su papel: por ejemplo, urgiendo a que un animal asustado busque seguridad.

De alguna forma, este sistema de la indagación-expectancia es el sistema emocional más antiguo, porque la energía psicológica positiva que genera tiende a contrapesar los sentimientos negativos, tal como ocurre durante el miedo o la agitación inicial del sistema de la «ansiedad de separación-pena». En cierto sentido, el sistema de la INDAGACIÓN es similar a la propuesta freudiana inicial de la «energía libidinal». También implica un desarrollo de la idea originaria de los «sistemas de premio y recompensa» del cerebro y del concepto de «saliencia».

Como es bien sabido, aparecen sentimientos depresivos cuando el sistema de la indagación está hipoactivo, por ejemplo, tras frustraciones repetidas o en la abstinencia de las anfetaminas y la cocaína. Por el contrario, el sistema está sobreestimulado, generando una hipersecreción de dopamina, que se sepa, en las psicosis agudas, en la euforia y en los estados maníacos, así como tras la ingestión de anfetaminas y cocaína. La consolidación de los núcleos narcisistas de la personalidad podría explicarse, al menos parcialmente, por la frustración reiterada del sistema de indagación en sus búsquedas de confort y consuelo en el mundo externo, por lo que no queda más remedio que redirigirlas hacia el mundo interno. Las actividades, profundamente adictivas, de la «búsqueda de sensaciones» (deportes y actividades de riesgo, vigorexia, autosensorialidad, juego patológico, etc.) pueden recibir nuevas perspectivas si las estudiamos desde el punto de vista de la hiperactivación del sistema de la indagación-expectancia. Incluso en el caso, que para nosotros fue sumamente intrigante, de la «autosensorialidad fantaseada» en una paciente con episodios hipomaníacos repetidos que nació y se desarrolló en una familia con importante carga genética (Tizón, 1997c).

2. El sistema de la IRA empuja al animal y al ser humano a impactar con su cuerpo contra los objetos amenazantes y a golpearlos o a atacarlos de diversas formas (arañar, morder, golpear…). Se lo suele considerar un afecto «negativo», pero puede ser muy necesario y positivo cuando interactúa con patrones cognitivos, proporcionando experiencias de cómo controlar, sojuzgar, dominar…

3. El sistema emocional del MIEDO genera un estado mental negativo, molesto o inquietante del que todos los mamíferos desean huir. Engendra tensión no solo mental, sino muscular, y niveles medios de «vigilancia» neurofisiológica que son una excelente preparación para su ignición en caso de tener la necesidad de huir.

4. El sistema emocional del DESEO (en los humanos, la PSICOSEXUALIDAD) impulsa hacia actividades de cortejo y aproximación a otros cuerpos receptivos. Impulsa esos estados mentales, movimientos y aproximaciones hacia la consumación del orgasmo, una de las experiencias afectivas más intensas, dramáticas y positivas de la vida humana. En ausencia de pareja, su combinación con el sistema de la indagación puede proporcionar una tensión positiva si se prevé su realización, o un estresor negativo si no se consigue la satisfacción. El DESEO (lust) es una de las fuentes del sentimiento, mucho más cognitivizado y pasado por la experiencia, del amor.

5. Los seres humanos y los animales impulsados por el sistema emocional del CUIDAR (care), del APEGO, sienten impulsos mentales y corporales a rodear a los seres queridos, a los allegados, con cuidados, caricias y manifestaciones de ternura. Sin la acción de este sistema emocional, el cuidado de los menores puede ser tan solo una carga para los adultos. Por el contrario, cuidar y ser cuidado suele significar profundas recompensas psicobiológicas, sentimientos positivos, relajación… El CUIDADO es otra de las fuentes del amor. Aunque filogenéticamente el sistema emocional del cuidar ha podido evolucionar del deseo, para muchos neurofisiólogos hoy en día se trata de dos sistemas emocionales diferentes con funciones y componentes claramente diferenciadas: desencadenantes, centros neurológicos, neurotransmisores, inhibidores, etc. Ello invalidaría parcialmente la idea psicoanalítica clásica de la psicosexualidad como unión de ambas tendencias, y su corolario, de que todo tipo de cuidado no erótico está basado en la sublimación de la sexualidad. Desde este punto de vista, Eros es diferente de care, y philia y agapé, formas de care no necesariamente sublimatorias en su origen.

La oxitocina es una hormona crucial en la activación del sistema emocional del cuidar. Posee otras funciones, tales como disminuir el miedo en la madre y el niño, favorecer el parto, favorecer las relaciones sociales y otras muchas. Tiene un papel fundamental en el reformateo cerebral que se da en todas las mujeres durante el embarazo y el posparto (Panksepp y Biven, 2012; Hoekzema et al., 2016). La generación de oxitocina se regula por los estrógenos: al final del embarazo hay un aumento de la oxitocina desencadenada por el incremento de los estrógenos.

6. Cuando el ser humano se halla dominado por el sistema emocional que Panksepp ha renombrado como PANIC-GRIEF, experimenta una profunda y dolorosa experiencia psicológica de dolor, de sufrimiento y malestar que, sin embargo, no tiene una fuente corporal, somática. Los sujetos inmaduros o jóvenes, al ser dominados por este sistema emocional, muestran la tríada de reacciones clásicamente descrita por Bowlby (1968, 1969, 1980 y 1988) de tristeza y protesta, desesperanza y desapego. A nivel conductual, gritan, lloran y muestran intentos de reunión con sus cuidadores. Si esa re-unión no se consigue, comienza a desarrollarse la desesperanza y, más tarde, el desapego, con bioquímica y posturas corporales que reflejan el derrumbe neuroquímico que va desde el pánico a la depresión. Por eso hemos preferido traducir este sistema emocional como el sistema de la SEPARACIÓN-PENA; por un lado, para vincularlo con la larga tradición psicoanalítica y de la psicología experimental sobre las ansiedades de separación (emociones ante la separación, tendríamos que decir) y el apego alterado. Por otro lado, porque en castellano el sustantivo PENA es mucho más popular y directo que el más culto de TRISTEZA y, además, incluye componentes de molestia visceral (confusión mental, molestias intestinales, palpitaciones, disnea, etc.) que son referencias populares a los componentes viscerales de toda emoción.

A este sistema, Panksepp (1998) lo llamó inicialmente «sistema emocional del pánico», porque cuando los animales jóvenes son abandonados suelen experimentar formas diversas de agitación, de ansiedad extrema o pánico. Por ello, hipotetizó que las crisis de pánico y las crisis de ansiedad tenían que ver con la hiperactivación primaria de este sistema emocional. Pero en adultos, ese estado de «ansiedad» suele ser solo el inicial; pronto da paso, salvo excepciones, a sentimientos de pena, tristeza y soledad, más que al pánico de los niños pequeños. Cuando la pena se alivia, podemos sentir incluso un sentimiento de confort y seguridad, probablemente basado en la bioquímica del sistema del cuidado, que se ha activado ante la pérdida. Y más aún, si nos sentimos afectiva y efectivamente cuidados por allegados. De ahí la tendencia en el duelo de volver hacia los allegados. La experiencia emocional miles de veces repetida en cada uno de nosotros es que ellos nos proporcionarán la sedación, la tranquilidad, el confort para tanta pena.

Se trata pues de un sistema emocional que tiende a facilitar y mantener los lazos sociales, ya que estos alivian el dolor de las pérdidas y separaciones y los reemplazan por un sentido de comodidad y pertenencia. Cuando los humanos y los animales disfrutan de vínculos afectivos seguros, despliegan una relajante sensación de contención y placer. Las fluctuaciones en esos sentimientos son otras de las fuentes del amor. Sus disfunciones crónicas se hallan en el centro de la psicopatología: crisis de pánico, depresión, autismo, trastornos de la personalidad, relación incontinente, etc.

7. El sistema emocional del JUEGO (play), o, como preferimos llamarlo, del JUEGO-ALEGRÍA, se expresa en movimientos sin fin de contacto y de poner límites a los otros, a los allegados, a los próximos, movimientos en los que los participantes pueden alternar papeles. Por eso, a menudo el juego y el humor pueden parecer agresiones, hallarse a veces basados en la ira, otras veces en el deseo, otras en la indagación (y en un componente básico de ese sistema emocional: la sorpresa), pero siempre en un modo simulativo. Recordemos nuestra definición del juego como «comportamiento en modo simulativo» (Tizón, 1993c) que nos ha resultado tan básica para comprender y valorar su importancia tanto en el bebé, como en el niño, el adolescente y el adulto y, muy particularmente, en la primera infancia y en la senectud. Nos estamos refiriendo, además, a los tres tipos de juego que ya habían sido descritos por Piaget (1969): sensoriomotriz, simbólico y «juego sujeto a reglas». Aunque puedan darse expresiones apasionadas y agresivas durante el juego, los participantes disfrutan con él. La alegría humana (no el placer, la contención, la comodidad, el confort…) está siempre vinculada al juego, a algunas formas de juego, prefiguradas todas ellas por los «interminables juegos sensoriomotrices» en los que pasa sus horas el bebé humano —presionándonos a que las pasemos con él.

Durante los juegos, los animales y los seres humanos asumen papeles dominantes o dominados, aunque con reversiones en los roles jugados por cada miembro, a diferencia de las rígidas utilizaciones de la ira y el miedo en la estructuración social de animales y humanos. El juego va acompañado casi siempre de vocalizaciones y movimientos corporales placenteros característicos (la risa) y proporciona una de las vías principales para el disfrute y la alegría social y, por tanto, para estrechar los vínculos sociales.

Tabla 2.10. Sistemas emocionales primigenios (derivada de Panksepp, 1998 y 2015; Panksepp y Biven, 2012)

7-8 Sistemas emocionales básicos

Desencadenantes incondicionados

Centros neurológicos básicos

Neurotransmisores

Inhibidores

Relación con conceptos psicoanalíticos

1.INDAGACIÓN-EXPECTATIVA- Seeking

Búsqueda de recursos, vinculación con el mundo.

VTA del HTL

N. Accumbens

Córtex prefrontal medial

Dopamina

Glutamato

Orexina

Opiáceos endógenos

ISRS

Buprenorfina (antag. Dinorfina)

«Ansiedad confusional»

2. IRA - Rage

Defensa social, defensa individual.

Generar energía para el ataque.

Áreas mediales de la amígdala.

Stria terminalis.

HTL medial.

PAG.

Testosterona, Sustancia P, Norepinefrina (NE), glutamato, Acetilcolina, óxido nítrico….

GABA

Propanolol

Opioides end.

Oxitocina

Inhib S.P.

NLT, ISRS, ATD

Pulsión agresiva

3. MIEDO - Fear

Prepararse ante las amenazas a la integridad organísmica.

N. central y lateral de la amígdala.

PAG del hipotálamo

Tálamo

N. Accumbens

Hipocampo

Córtex prefrontal

Dopamina

Glutamato

GABA

BZD (endógenas y exógenas)

Betabloqueantes

ISRS

«Ansiedad persecutoria»

4. DESEO - Lust

Procreación (y preservación de la especie).

Placer y lazos sociales.

Dominancia social.

HTL: VMHTL

POA y INAH

Testosterona T activa la vasopresina

BZD, ATD, NLT

Estrés

Psicosexualidad

5. CUIDADO -Crianza-apego

Care

Preservación de la vida y de la especie.

Estrógenos Oxitocina en el HTL anterior (PVN y dPOA)

++ en las regiones mediales subcorticales

Oxitocina

Opiáceos end.

Sedantes, alcohol, hormonas del estrés

Apego-Vinculación (¿diferenciada del Deseo psicosoexual?)

6. Ansiedad de separación (Panic).

(7). PENA - Grief

Evitar la separación del Objeto de Apego.

Mantener el apego.

Lograr el apoyo social.

N. cingulado anterior,

tálamo, hipotálamo

Endorfinas

Serotonina

Oxitocina

Prolactina

Oxitocina

Prolactina

Morfina y heroína

++ adicción.

Buprenorfina.

ATD, ISRS

Psicoterapia

«Ansiedad depresiva»

Ansiedad «ante la separación» (del objeto de apego)

8. JUEGO Alegría - Play

Lazos sociales.

Aprendizaje.

Teoría de la mente y empatía.

Tálamo: núcleo parafascicular.

Núcleos del movimiento: cerebelo, ganglios basales, sistemas vestibulares.

Amígdala

Opioides, cannabinoides endógenos

BZD, NLT, ATD crónicos.

Juego en la vida social y en PST

+ Las «emociones homeostáticas» (sed, hambre…) y las «emociones sensoriales» (asco, dolor, sensaciones…)

y

+ «Emociones del self» (en realidad, sentimientos primitivos): vergüenza, culpa, orgullo-autoestima.

Tabla 2.11. Emociones-sentimientos del self, de la identidad, en los que ha insistido el psicoanálisis

EMOCIONES BÁSICAS

POSIBLE FUNCIÓN ADAPTATIVA

VERGÜENZA

• Mantener la interiorización de las normas del grupo.

• Vinculación yo-otros.

CULPA

• Corrección de los errores y disfuncionalismos relacionales y sociales.

• Mayor integración del sujeto mediante el desarrollo de perspectivas más globales/objetivas y metarrepresentaciones.

ORGULLO/Autoestima

• Mantener la integración-autogestión del sujeto, la autoestima, reforzar la relación social con los otros (por sus evaluaciones y porque se les comunican informaciones agradables).

TRISTEZA (como sentimiento)

• Evitar la separación del objeto de apego y fomentar la necesidad de apoyo social.

• Mantener a los humanos primitivos cerca de sus allegados y su hábitat (=mayor seguridad)

• Ayudarnos a elaborar la pérdida: valorar sus consecuencias, planificar los nuevos comienzos...

Consideramos esos siete-ocho sistemas como «sistemas emocionales» o «emociones primigenias» o «básicas» porque cumplen las características antes enunciadas de las emociones, es decir, que la activación de cada uno proporciona robustas respuestas viscerales, conductuales y mentales (afectivo-cognitivas) (Darwin, 1872; Panksepp y Biven, 2012). La base de las mismas son mecanismos bioquímicos (hormonales, inmunitarios, neurotransmisores) y circuitos neurales preprogramados en los que no podemos profundizar aquí, pero que hemos resumido en la tabla 2.10.

Por ejemplo, cuando se activa el sistema del MIEDO aumentan los niveles de producción de cortisol. En condiciones óptimas, cuando el animal tiene miedo, la secreción de cortisol moviliza la glucosa somática, que proporcionará energía suplementaria a los músculos estriados para el caso de que el animal decida huir. Sin embargo, la producción excesiva de cortisol, por causas endógenas o por miedos sostenidos, produce numerosos daños corporales y, sobre todo, neurológicos. Por eso, cuando aumenta demasiado el cortisol, el núcleo paraventricular del hipotálamo cerebral (PNV) pone en marcha una retroacción inhibitoria. Y por eso, si hay un nivel de miedo desmesurado, excesivamente mantenido, o disfunciones previas a nivel hipotalámico, el PNV puede no ser capaz de lograr esa inhibición de la hipercortisolemia, con las consecuencias bioquímico-metabólicas, neurológicas o cardiocirculatorias que ello implica. Por ejemplo, se ha asociado la depresión grave con los daños en el hipocampo (Panksepp y Biven, 2012), puesto que los excesos de cortisol llevan a que las células del hipocampo se alteren o incluso mueran. El propio Panksepp ha experimentado cómo simplemente provocando que las ratas «rían» se puede hacer crecer nuevas neuronas en su hipocampo. Y no olvidemos que este es un centro o conector cerebral básico para la integración de las memorias episódicas en el self, la identidad.

En similar sentido, pequeñas dosis de opiáceos pueden elevar el estado de ánimo y promover la solidaridad social. El sistema afectivo de cuidar promociona la secreción de opiáceos endógenos y estos disminuyen a la vez el malestar del sistema de la «ansiedad de separación y pena». Pero si la persona se hace adicta a los opiáceos proporcionados exógenamente, se servirá de todo su sistema de indagación para disminuir el enorme displacer que le produce su abstinencia, una situación similar al «malestar por la separación».

Cada vez que se pone en marcha una emoción, se activa también su particular SGA, su asiento corporal (neuro-endocrino-inmunitario, psicológico y visceral). En consecuencia, tal vez debamos comenzar a considerar que la base de la psicopatología es más el funcionamiento emocional o la modulación emocional defectuosa que la supuesta aparición de la «ansiedad». Es esa modulación inadecuada del «pack emocional» genéticamente preprogramado en el individuo y la especie (véanse las tablas 2.10. y 2.11.) lo que hace que predominen demasiado las emociones «desagradables»; o bien que esas vivencias «desagradables» no queden suficientemente compensadas por las «agradables»; o, simplemente, que su cantidad (incluso de placer o de alegría) sean excesivos: tal vez es eso lo que produce la alteración psicofisiológica a la cual hace unos años llamábamos la ansiedad, tanto por causa de nuestra ignorancia de otras motivaciones biopsicológicas más profundas, complejas y variadas, como por un sesgo profesionalista que nos impedía hablar directamente del miedo —que, en realidad, es la emoción que predomina en gran parte de las «ansiedades patológicas» (Tizón, 2011e)— o del miedo a la separación. Puede que ese sesgo profesionalista, que no técnico, nos haya impedido durante decenios diferenciar psicofisiológicamente sistemas emocionales diversos, tales como los de la pena o la tristeza, la vinculación o el cuidado, la indagación, etc. La «depresión», el «estrés», el attachment o el «apego»… han ido sustituyendo terminologías e incluso conceptos mucho más vinculados con la experiencia cotidiana de los seres humanos.

Los neurocientíficos están aprendiendo a valorar ahora cómo los sistemas emocionales cerebrales se moldean, incluso de forma permanente, mediante las experiencias vividas por el sujeto y por cómo este las acumula en su conciencia e inconsciente, en su identidad, en su hipocampo, en las conexiones límbico-prefrontales… y en sus sistemas hormonales e inmunitarios. Hoy en día, además, sabemos que esos cambios y esa modulación llegan a determinar incluso que algunos genes se activen y otros no (Feder et al., 2009; Meaney y Szyf, 2005; Szyf et al., 2008; Panksepp y Biven, 2012; Pfaff, 2017), lo que dará lugar a patrones de vulnerabilidad o resiliencia afectiva permanentes. Lo que Panksepp llama cerebromente se halla fuertemente determinado no solo por la genómica o por el ambiente, sino por cambios epigenéticos (expresiones del genoma inducidas por el ambiente) que luego influenciarán de forma decisiva en las futuras experiencias y en cómo se viven estas.

Figura 2.3. Proceso primario, secundario y terciario de las emociones

Figura 2.4. Procesos cerebromentales primario, secundario y terciario (derivada de Panksepp y Biven, 2012).

Las figuras 2.2, 2.3 y 2.4 y las tablas 2.10 y 2.11 intentan proporcionar una serie de modelos para entender la integración de las emociones en el conjunto del sujeto y de la conducta —(de las relaciones). Los esquemas intentan transmitir la hipótesis de que para que funcione la mentecerebro (que diría Panksepp) tiene que haber integrado a las funciones inferiores cerebromente. Así, el proceso emocional primario se basa en la acción de las «emociones primigenias» (o «afectos emocionales»), las emociones homeostáticas y las sensoriales. El proceso emocional secundario integra el proceso primario —fundamentalmente a través del aprendizaje vía ganglios cerebrales basales— y da lugar a los sentimientos fundamentales del sujeto. Funciona sobre todo mediante condicionamiento clásico —en el caso del miedo, a partir de la amígdala basal lateral y central—, mediante condicionamiento operante e instrumental —en el caso de la indagación, vía núcleo accumbens— y mediante los hábitos conductuales y emocionales —ampliamente inconscientes, vía Striatum dorsal—. El proceso emocional terciario y las funciones de alerta neocorticales son la base de los «afectos terciarios», «sentimientos secundarios» o «metasentimientos» con sus componentes ejecutivos y cognitivos (córtex frontal), de reflexiones y regulaciones de las emociones (regiones mediofrontales) y de la libertad o libre albedrío (mediante las funciones de memoria de trabajo superiores).

«Ansiedades» y posiciones relacionales básicas

La perspectiva neurocientífica moderna de los «sistemas emocionales» nos obligaría a un nuevo planteamiento no solo de la relación entre las emociones sino también de los conceptos psicoanalíticos básicos y/o actualizados, tales como los de los diversos tipos de «ansiedad», algo que ya apuntábamos con la tabla 2.12. (tomada de Tizón, 2005a, 2007a). Hace decenios Freud y el psicoanálisis ya habían diferenciado entre lo que el Panksepp de 1998 llamaba «miedo» y «pánico», es decir, entre la «ansiedad persecutoria» y las «ansiedades de separación», mientras que el deseo, el apego y la alegría-juego tienen más que ver con las «ansiedades reparatorias».

Según la investigación clínica psicoanalítica, se piensa que existen tres tipos de peligros fundamentales para el organismo humano, que dan lugar a tres clases de «reacciones defensivas organísmicas» (Bofill y Tizón, 1994; Tizón, 2011e): son los peligros y las ansiedades de diferenciación-indiferenciación o de integración-desintegración, más vinculados a la organización mental básica; los peligros provenientes de ataques, de persecuciones —internas o externas a nuestro organismo—; y, en tercer lugar, los peligros procedentes de la pérdida (del allegado), el error, la culpa... Cada uno de ellos da lugar a uno de los tipos fundamentales de «ansiedad» —y, también, a los principales mecanismos de defensa y de fantasías inconscientes— (véase la tabla 2.12.). A la predominancia en nuestra mente y en nuestro cuerpo del síndrome biopsicológico del miedo extremo es a lo que el psicoanálisis postkleiniano ha llamado «ansiedades de integración-desintegración» o «ansiedades confusionales primitivas». A la reacción ante la persecución, el ataque, «ansiedades persecutorias». A la reacción emocional ante la separación del otro necesario y la pérdida, «ansiedades de separación» y tristeza (depresión anaclítica). Ante la pérdida sentida con culpa, responsabilidad, deseos de reparar, «ansiedades depresivas» (Klein, M., 1935, 1940, 1946, 1957,1963…) o «ansiedades reparatorias» (Tizón, 2011e, 2013c, 2014).

Como hemos mencionado, una anomalía en estas correlaciones neurológico-psicoanalíticas la proporciona precisamente el sistema del «cuidado» o del «apego», al diferenciarlo del «deseo» (véanse las tablas 2.4., 2.5. y 2.10.). Es un importante tema a desarrollar, pues aunque parece chocar con la hipótesis psicoanalítica básica de la «psicosexualidad», que englobaba ambos tipos de vivencias y representaciones (las del deseo y las del cuidado o apego), es congruente con numerosas situaciones clínicas e incluso culturales: por ejemplo, las de las personas «cuidadoras compulsivas» o «cuidadoras sociales» que deciden dedicar su vida al cuidado, dejando en un lugar muy secundario el sexo, el deseo sexual. Y, en sentido contrario, es el sistema de apego el que promueve todos los comportamientos de ternura (caricias, cosquillas, contactos corporales variados, de origen mamífero) que modularán y pondrán a punto el sistema emocional del deseo maduro al tiempo que contribuyen de forma indispensable al crecimiento e integración de los aspectos corporales y sexuales de la personalidad y la identidad del niño-futuro adulto. En este sentido, el sistema emocional del apego, preprogramado en la especie, queda parcialmente reprogramado para alcanzar los desarrollos que se promoverán con posterioridad, en particular en la triangulación edípica que, a su vez, hay que reconsiderar como un momento de desarrollo y reprogramación de todos los sistemas emocionales, con una profundidad solo comparable al nacimiento y la adolescencia.

En definitiva, tal vez estamos enfrentando aquí no una mitología, sino dos «mitologías» precientíficas. Por un lado, la mitología pulsional que Sigmund Freud usó para explicarse determinados fenómenos humanos clave sin poseer aún una concepción científica de las emociones primigenias como la que ahora tenemos. Pero, por otro lado, una mitología de la «ansiedad», un fenómeno humano difícil de encuadrar (¿pulsión, motivación, emoción básica, sentimiento…?), una mitología probablemente profesionalista para designar la situación psicofísica con la que se vive como organismo la no modulación de una o varias de las emociones o de los sentimientos básicos derivados de las mismas. Quizá hoy podamos verlas bajo la perspectiva de que todas y cada una de ellas, cuando son excesivas o no moduladas, poseen correlatos psicológicos, fisiológicos y psicosociales no bien modulados, es decir, una reacción de estrés crónico, en el sentido original de Selye (Shonkoff et al., 2012; Korte et al., 2005; McEwen, 2005, 2007…).

Si tenemos en cuenta este punto de vista, podremos observar que, cuando nos ponemos «ansiosos», se pone en marcha nuestro «síndrome general de adaptación», ante el predominio excesivo agudo, excesivo crónico o mal modulado del miedo, por supuesto; pero también de la ira, del deseo, de la pena, de la indagación, de la imposibilidad de cuidar, de la imposibilidad de jugar, es decir, de las emociones primigenias. Todas ellas son situaciones que desencadenan, aumentan o cronifican la reacción de «estrés», en el sentido de Selye, con su correlato fisiológico, psicológico y psicosocial. Sin olvidar que, además, la indagación o conocimiento, como sistema emocional, se halla directamente basado, también a nivel neurofisiológico, en la activación (arousal) neurofisiológica y que, naturalmente, es una emoción o sistema emocional que se pondría en marcha en toda situación desagradable o potencialmente peligrosa para el ser humano. Es decir, que ya sabemos que siempre que se produzcan esas situaciones, se activa el sistema psicobiológico de la indagación y la vigilancia.

Las emociones y sentimientos básicos son, pues, un elemento fundamental de nuestro modelo de «psico(pato)logía basada en la relación». Entre otras razones, porque también se trata de uno de los componentes fundamentales del modelo de las posiciones relacionales básicas, tal como hemos entendido siempre el modelo kleiniano de las «posiciones» (Klein, M., 1935, 1940, 1946; Bion, 1970a, b; Meltzer, 1989, 1990a, 1998). En obras anteriores hemos hecho descripciones más amplias de dicho tema, por lo que el lector interesado puede repasarlas en ellas si desea profundizar en nuestra particular perspectiva de esos conceptos psicoanalíticos básicos (Tizón, 1982, 1994, 2004a, 2007a, 2011c. Véase la tabla 2.15.).

Melanie Klein radicalizó la «vuelta de la mirada hacia atrás», tan típica del psicoanálisis; esa mirada hacia momentos más y más tempranos de la evolución. También hizo hincapié en el estudio de la ansiedad y de los conflictos, fantasías y ansiedades más profundos que se daban en cada relación. Gracias a ello, pergeñó el concepto de «posiciones», que hoy es un importante aporte teórico en el psicoanálisis moderno, más dinámico y relacional incluso que el concepto de «fase». El término «posición» se utiliza para definir un tipo concreto de relación interna y externa del sujeto y, por lo tanto, para predecir la posible utilización que estará haciendo o que hará de sus percepciones del objeto, de sus fantasías inconscientes fundamentales, de sus sentimientos, de sus maniobras defensivas, etc. Llamamos, pues, «posición» al conjunto, estructura o sistema específico de emociones, conflictos y defensas, sentimientos y fantasías básicas que dominan la vida mental y relacional, la realidad interna y la relación con la realidad externa, en diversos momentos de la vida. En la medida en que los elementos básicos de las posiciones son las ansiedades (emociones) que las determinan, existirá una posición relacionada con la vivencia de las ansiedades persecutorias, a la que Klein llamó posición esquizo-paranoide, y otra posición que tiende a dominarnos cuando vivimos ansiedades «depresivas»: es la posición «depresiva» o reparatoria. Desde mi punto de vista actual, diría que la primera posición se desencadena y asienta en el miedo, la ira y la indagación, mientras que la segunda, en la ansiedad ante la separación, la pena y la tristeza, el cuidado-apego, el deseo, así como en los sentimientos o emociones secundarias de amor, gratitud, culpa y vergüenza (Klein, M., 1940, 1946, 1948, 1957).

En este ámbito, Melanie Klein optaba pues por una perspectiva estructural y relacional más que dinámica y fásica; entendía las posiciones como «estructuras para la relación», sistemas generales para relacionarnos. Si nos fijamos en la idea teórica que hoy percibimos en el sustrato, Klein estaba usando, además, un concepto bastante «fuerte» o completo de «estructura», «sistema» u «organización relacional», un concepto que hemos utilizado desde el primer capítulo de esta obra, pues puede resultar básico para la percepción de las diversas formas de la psicopatología como «organizaciones para la relación».

La matriz de la ansiedad y el SGA a la que el psicoanálisis poskleiniano ha llamado ansiedades de diferenciación-indiferenciación —o, en ocasiones, ansiedades «confusionales primitivas»— tiene que ver con un período de la vida, normalmente las primeras semanas de la misma, en el que el bebé solo posee limitadas nociones de sus propios límites corporales y de los de los demás: el «adentro» y el «afuera» no están bien delimitados. No existe tampoco, por tanto, un «espacio propio» y un «espacio del otro», ni, desde luego, un espacio mental como algo separado de un espacio corporal.

Ese tipo de ansiedades de diferenciación-indiferenciación, de no saber diferenciar y diferenciarnos, las volvemos a vivir cuando estamos en situaciones mentales tales que es difícil percibir las diferencias entre el mundo externo y el interno o cuando nos encontramos profunda y emocionalmente perdidos, etc. Se manifiestan al exterior mediante la confusión, la indecisión, las vacilaciones, la incoordinación motriz, el autismo —o negativa a establecer esa diferenciación—. Eso en la vida adulta, en la cual, si el desarrollo ha proseguido, es difícil encontrar situaciones en las que las ansiedades confusionales predominen de forma abrumadora: solo sucederá así en los momentos más graves de los trastornos mentales severos, más desestructurantes (en la esquizofrenia catatónica o indiferenciada, por ejemplo), en las demencias, en las intoxicaciones por drogas, en las lesiones o enfermedades cerebrales graves, en los síndromes cerebrales producidos por otras enfermedades corporales, ante peligros muy extremos, crónicos y desestructurantes de la personalidad —torturas y vejaciones extremas y crónicas, trastornos por estrés postraumático—. Sin embargo, diversos grados de ansiedad confusional pueden aparecer, entremezclados con otras vivencias diferentes, en diversos momentos de la vida.

Tabla 2.12. Diferencias entre las principales posiciones y momentos
evolutivos del desarrollo desde una perspectiva poskleiniana
(según las investigaciones clínicas recogidas en Tizón, 1982-1995, 2011e y 2014)

Características

MOMENTOS CONFUSIONALES PRIMITIVOS

POSICIÓN ESQUIZO-PARANOIDE

POSICIÓN «REPARATORIA»

Relaciones de objeto predominantes

Aglutinación o simbiosis self-objeto.

Relaciones de «objeto parcial»

Relaciones de «objeto total»

Ansiedades dominantes

Confusionales primitivas, catastróficas, de «diferenciación-indiferenciación».

Persecutorias

«Reparatorias» («Depresivas» en el sentido de M. Klein)

Defensas dominantes

Autismo, funcionamiento primitivo de los M.D. «psicóticos», con dificultades en la escisión primitiva.

Mecanismos de defensa «psicóticos»

Defensa maníacas

Mecanismos de defensa «neuróticos»

Emociones y sentimientos característicos

Terror (a la aniquilación, ante la diferenciación, terror «sin nombre») ingenuidad,/beatitud...

Miedo, ira, pánico... Amores idealizados Envidia

Pena, nostalgia, añoranza... celos, culpa

Tipo de fantasías inconscientes básicas

Desintegradas, de confusión, simbiosis, indiferenciación, aglutinación self-objeto.

De desconfianza

De confianza

Funciones emocionales consecuentes

Elementos beta +++

Incontinencia.

Inhibición y graves trastornos del pensamiento.

Inhibición de la acción o «tempestad de movimientos».

Confusión, inhibición del pensamiento.

Elementos beta + elementos alfa

F.E. «proyectivas»:

Incontinencia

Desesperanza

Desconfianza

Odio, ataques a los vínculos

Pensamiento paranoide y dificultad de reparar

Elementos alfa Funciones emocionales «introyectivas»:

Contención

Esperanza

Confianza

Amor-solidaridad

Capacidad de pensar y reparar

Trastornos estructuralmente relacionados

Trastornos autísticos, confusionales y psicóticos graves

Depresión mayor y trastornos paranoides

Trastornos «neuróticos»

Venimos preprogramados genéticamente para elaborar las ansiedades de diferenciación, de confusión primaria, mediante la maduración neural y los intercambios psicológicos primitivos. Gracias a ello vamos ordenando la realidad o nuestras percepciones de la misma, disociando unas de otras, las internas de las externas, sobre todo («¿dónde estoy?»; «¿qué ha pasado?») preguntando, reflexionando, planificando, clasificando, controlando. Todas ellas son actividades destinadas a organizar la realidad («separar la luz de las tinieblas»). Tales actividades o fenómenos psicológicos básicos, emocional-cognitivos, se hallan asentados en uno de los sistemas emocionales fundamentales en la especie: la indagación, la búsqueda (seeking), que no es solo frontal, racional, digital, sino que es una emoción básica y, por tanto, automática, preprogramada, del cerebro primitivo, ineliminable… La combinación con el miedo o con la ira puede agravar incluso el componente psicológico y visceral de tal posición relacional. En las profesiones asistenciales encontramos ansiedades de confusión primitiva, de no diferenciación ante las situaciones graves, por ejemplo en intervenciones quirúrgicas o psicológicas muy incisivas, o en situaciones y servicios de urgencias. Como trabajadores nos podemos sentir dominados por ansiedades confusionales ante personas con ese tipo dominante de ansiedad, ante pacientes muy invasivos y psicóticos, en instituciones o encuadres muy desorganizados. En general, las ansiedades confusionales tienden a aparecer en situaciones ambiguas, confusas, desorganizadas en grado extremo, etc.

El hecho de diferenciar de manera deficiente un «afuera» que unas veces puede ser cuidante y otras no, que unas veces puede ser solícito y otras frustrante, que unas veces puede proteger y otras dañar (perseguir, según las profundas y dominantes fantasías de este bebé), despierta ese tipo de temores, de ansiedades: son ansiedades basadas en la vivencia psicológica de amenaza extrema, de desintegración o desestructuración por la cantidad de emociones primitivas no contenidas que puede vivir ese niño o bebé (miedo, ira-rabia, asco, tristeza…). Pero más tarde, según se avanza en esa diferenciación dentro/fuera, las experiencias con ese afuera llevan a momentos en los que ese abandono externo empieza a vivirse con miedo, con persecución. Por otro lado, ya hay miles o millones de experiencias en las que hemos sentido dolores y sufrimientos como respuestas orgánicas a los daños externos. Nos referimos al segundo tipo de «ansiedades», que el psicoanálisis poskleiniano llamó persecutorias o paranoides; su origen se halla en los peligros, ataques, daños o sufrimientos provocados por la realidad, pero también en procesos más complejos, como la proyección de las propias emociones desagradables (ira, miedo, pena, asco...) en el otro y, por tanto, en el miedo a que ese objeto nos persiga —aunque sus características negativas tengan que ver, sobre todo, con la proyección sobre él de nuestras emociones inelaboradas— (Klein, M., 1937, 1957). Las emociones básicas son ya el miedo, la ira, el pánico…

Progresivamente va a ponerse en marcha entonces una defensa autoplástica contra los efectos displacenteros, que no es sino la mentalización, la incorporación a la realidad mental de defensas aloplásticas —que cambian el exterior—, que son las predominantes en toda la escala zoológica. El bebé pone en marcha esos procesos emocional-cognitivos defensivos desde los primeros momentos de la vida: nos referimos a la tendencia a alejar de sí mismo el peligro, a separarlo del propio cuerpo y del propio yo, a proyectarlo lo más lejos posible. Ahí está la base del mecanismo defensivo contra la ansiedad y las emociones desagradables que hemos llamado «proyección», así como del resto de los «mecanismos de defensa» que aparecen en la tabla 2.12. De forma similar a como el mamífero intentará lo más posible alejar de sí el peligro poniendo tierra por medio (disociando), o bien arrojándolo lejos (proyectando), de la misma forma, escisión o disociación y proyección, como mecanismos o maniobras defensivas contra lo temido, comenzarán a funcionar de manera temprana en el feto y el bebé, pero con su contrapartida intrapsíquica, mentalizante, también desde el principio. La mentalización proporciona sistemas elaborativos, sistemas de modulación emocional intrapsíquicos, internos, donde antes (a nivel etológico y a nivel ontológico) predominaba lo aloplástico. Nos trasformamos por dentro para soportar los embates de nuestras emociones y los del medio. Esa es la capacidad psicológica de defensa, especialmente desarrollada en la especie humana más que en otras, gracias a sus capacidades de mentalización.

Contra las abrumadoras sensaciones de desintegración, contra el peligro de ser aniquilado o destruido por la persecución, contra el peligro de perder al ser protector-cuidador, el yo del bebé reacciona con los mecanismos de defensa: primero, con los más primitivos y groseros, y después con otros más evolucionados, menos radicalmente alteradores de nuestra percepción de la realidad. Por ejemplo, vimos cómo, en un principio, el yo en formación se esfuerza en introyectar lo bueno, lo caracterizado por la pulsión de apego, de amor, de vinculación, en sentirlo como propio, y de expulsar (proyectar) fuera lo malo, lo hostil, lo destructivo... He aquí la base de los mecanismos de defensa o, como prefiero decir, la base de los procesos elaborativos tales como la introyección y proyección.

Las ansiedades persecutorias o paranoides serían, pues, reacciones psicofísicas ante peligros de ataques externos, ante los ataques internos —de nuestras propias representaciones mentales: recuerdos vergonzosos o dolorosos, por ejemplo— o ante el ataque del objeto sobre el que hemos proyectado nuestra agresividad u hostilidad. En términos de emociones básicas, diríamos que es una posición relacional puesta en marcha por el predominio del miedo, la ira, la indagación y el pánico (o miedo extremo ante la separación). Esas emociones y situaciones nos perseguirán en lo sucesivo, desde dentro y desde fuera. Por eso tendemos a escindirlas o disociarlas de manera profunda en nuestra mente o incluso a escindirnos nosotros mismos para no vivir esas emociones. La posición u organización relacional consecutiva fue llamada por Melanie Klein posición esquizoparanoide (véase la tabla 2.12.), para hacer referencia a los dos elementos básicos que se producen al vivir esas situaciones: con sentimiento-sensación de persecución (miedo) y con tendencia a la escisión y disociación, como mecanismos elaborativos extremos, es decir, «psicóticos».

Las personas que padecen algunos trastornos mentales concretos de tipo paranoide (personas con psicosis del tipo de la «esquizofrenia», «delusión crónica paranoide» y otras organizaciones cercanas) tenderán a sentirse dominadas por ansiedades persecutorias en más momentos de la vida —desde luego, en los fundamentales de su vida adulta— o con mayor intensidad que otras personas no tan trastocadas desde el punto de vista psicológico. Del mismo modo, en la profundidad de toda situación melancólica, de depresión grave, existen abundantes ansiedades persecutorias no elaboradas, que son las que dificultan la salida de la depresión y la elaboración del duelo. Por otro lado, si nuestras relaciones con alguna persona o personas van mal, es hasta cierto punto lógico que en alguno de los miembros de la relación aparezcan, al menos de vez en cuando, ansiedades persecutorias.

También todo niño tiene la experiencia repetida de haber sido cuidado, acogido, mecido, alimentado adecuadamente. En su incipiente capacidad representativa ello va dando lugar a otra fantasía inconsciente alternativa (la «madre buena», el «buen objeto») y, en términos de objeto parcial, al «pecho bueno» o «pecho benéfico», «gratificante», también interno-externo para el bebé. Es el fundamento de los sentimientos o «funciones emocionales básicas» (Meltzer et al., 1989). En particular, de la confianza básica, ese conjunto de vivencias y fantasías o engramas inconscientes (las fantasías inconscientes básicas de confianza) que nos proporcionan la «sensación», la vivencia primitiva de que el mundo —la triangulación originaria, la madre— puede cuidar, ayudar, proveer, consolar y de que, en último extremo, no nos dejarán abandonados a nuestra propia frustración, ira, incomodidad o ansiedad…

Por consiguiente, la primera posición «depresiva» (y después, cada posición «depresiva» subsiguiente) es un momento del desarrollo en el cual el sujeto reconoce más a menudo un objeto total y se relaciona con dicho objeto: la madre (total) o su sustituto permanente, a veces «buena» y a veces «mala», a veces cuidante y a veces abandonante. En las primeras experiencias que todos tenemos de esta posición, ya en los primeros meses de la vida (y en especial en el segundo medio año) es cuando vamos a experimentar nuestro desamparo real, nuestra dependencia vital de la madre, de la triangulación originaria y, en general, de los demás. El temor dominante en esta posición es el de la pérdida del objeto bueno, amado, querido... Las «ansiedades ante la separación» están basadas en emociones básicas como la pena, la indagación, el miedo, el cuidado, la pérdida del juego-alegría... Si no son vividas con persecución, con miedo, lo serán con una cierta mezcla de pena (tristeza), culpa y miedo. La importancia de la indagación en estos momentos nos ayuda además a descubrir nuestros celos contra «el otro» o «lo otro» que nos disputa el objeto deseado.

Es una forma claramente diferenciada de vivir emocionalmente una situación o relación: cuando en tal vivencia dominan la percepción emocional y cognitiva de pérdida, error, culpa, que siempre son la consecuencia de la valoración del «objeto», de las experiencias de «amor a» y de «amor al» allegado, de gratitud, de reparación. Melanie Klein, que fue la primera psicoanalista que estableció la diferenciación entre las formas de vivir la «ansiedad» de las que venimos hablando, las llamó ansiedades depresivas (Klein, 1940), porque tienen que ver con la vivencia de la tristeza y la depresión. Quería hacer hincapié con ello en que, a diferencia de las ansiedades persecutorias, el peligro se halla indudablemente dentro de nuestro mundo interno, el ataque proviene de nosotros mismos. Por supuesto, ello implica que haya habido previamente una elaboración suficiente de las ansiedades de diferenciación o confusión primitiva, para que se haya podido delimitar de manera clara un adentro y un afuera. También una cierta elaboración de las ansiedades persecutorias, ya que no nos sentimos tan perseguidos, ni por nosotros mismos ni por los demás, como para no poder sentir, al menos de manera inconsciente, nuestro error, nuestra culpa, la gratitud hacia la madre que (momentáneamente) nos deja, lo que valoramos lo que hemos perdido...

Lo importante en las «ansiedades depresivas» o reparatorias es la preocupación por el objeto, por su bienestar, porque no resulte o haya resultado dañado o incluso por no perjudicarlo con nuestros propios errores, inadvertencias o ataques celosos o envidiosos. Conllevan siempre mayor o menor importancia de las fantasías y deseos reparatorios, de arreglar lo dañado previamente por nosotros, por nuestra inadvertencia, error o ataques… Por ese motivo y para no seguir favoreciendo la confusión entre tristeza y depresión (Tizón, 2007a, 2013c) ni contribuir al sobredimensionamiento y al sobrediagnóstico de la «depresión» en nuestras sociedades, hace ya decenios que prefiero hablar de «ansiedades» y «posición» reparatoria en vez de «depresivas» (Tizón, 1982, 2007a, 2013c, 2015b, c).

En la «ansiedad depresiva» o reparatoria, el peligro se halla indudablemente dentro, en nuestro mundo interno. Ya no es que los «malos», los perseguidores externos o internos nos dañen o no nos cuiden. Ahora el temor a la desintegración psicofísica por la pérdida, el vaciamiento, la falta de fuerzas, la situación sin solución, etc., será vivido como consecuencia de la totalidad y autonomía del objeto —a veces bueno para con nosotros; a veces, no tanto. De un otro incluso odiado u odiante, que se puede quedar con nosotros o bien se puede ir o incluso marcharse con otros—. Todo ello determina una mayor o menor ambivalencia entre el amor y el odio hacia él; de miedo, ira y pena, en terminología de emociones primitivas. En algunos momentos al menos, porque nos deja, no nos cuida o no nos quiere como necesitamos, no nos atiende como esperábamos, etc. La consecuencia es que en ocasiones tenemos sentimientos y emociones adversos hacia él, bien sean vividos como auténtico odio, en el sentido popular del término, bien sea en las formas más discretas en las que la ira se manifiesta: animadversión, rencor, rivalidad... Nuestros sentimientos y defensas son, por tanto, más matizados, modulados, ambivalentes incluso. Ya no hay malos y buenos, totalmente separados, sino malos-buenos, buenos-malos, grises y no sombras, ambivalencia, duda, culpa….

Pero como lo hemos odiado, al menos momentáneamente, puede haber o llegar a haber, en combinación con la separación y la pena, una cierta culpa (conocimiento, pena, miedo) por haberlo odiado o estar odiándolo cuando, en otros momentos, nos ha dado tanto, o lo necesitamos tanto. Por eso decimos que, en buena medida, la inquietud en este caso proviene de la culpa, la ambivalencia, la duda, los celos... Es decir, no solo del miedo, sino también de la pena y, por supuesto, de una capacidad de conocimiento acrecentada, desarrollada ya como capacidad de insight y capacidad de mentalización (Fonagy et al., 2011 y, 2012).

Esa tonalidad triste y en parte nostálgica e incluso culposa de la «ansiedad», puede vivirse en distintas situaciones de inquietud que van desde la depresión hasta la manía, pasando por los estados intermedios de la depresión larvada o la apatía, por un lado, y la euforia o la hipomanía, por otro. Pero la forma más normal y frecuente de vivir las ansiedades «depresivas» es en los momentos de tristeza y alegría más o menos intensos que, como nuestra propia experiencia nos indica, siempre van acompañados de una cierta inquietud o ansiedad —aunque solo sea, en el caso de la alegría, porque esa buena experiencia puede irse, desaparecer—. Por eso no hay que asimilar las ansiedades «depresivas» con la depresión; esta consiste ya no en un estado emocional, sino en un cuadro clínico. Además, en la depresión, en la melancolía, lo que predominan no son ansiedades «depresivas», sino ansiedades persecutorias insuficientemente elaboradas, que dificultarán por tanto la posterior elaboración de las pérdidas y de las ansiedades «depresivas» ligadas a ellas. Por eso, en estas páginas, el término «depresivas» como calificativo de ansiedades o posiciones a menudo aparece entre comillas, para diferenciarlo de la depresión como cuadro psicopatológico. Por eso preferiríamos hablar de ansiedades y posición «reparatoria» (como hemos hablado de culpa reparatoria, en el sentido de Grinberg, 1983, 1985), en vez de ansiedades y posición «depresiva», salvo cuando deseamos recordar y valorar que esas geniales aportaciones provienen de Melanie Klein.

Desde la perspectiva que venimos hablando, la vida siempre se hallará matizada, en este sentido, por una continua oscilación entre una y otra posición, entre una y otra forma de vivir la experiencia, de elaborarla (o dejar de elaborarla, si lo que domina es la posición que hemos llamado esquizoparanoide). Y esto sucede así desde los primeros momentos de la vida, de acuerdo con Melanie Klein y los estudios psicoanalíticos posteriores, tanto provenientes del psicoanálisis infantil como de la observación de bebés (Pérez Sánchez y Abelló, 1981). La primera vivencia de las dos posiciones fundamentales se da ya en la primera infancia del individuo, en los primeros seis meses de la vida. Si nuevamente esas primeras vivencias de cada posición van a ser fundamentales para las subsiguientes, se entiende la importancia que va a tener para el psicoanálisis actual el estudio de lo que antes hemos llamado «fase oral» o «primera fase oral», o de lo que a partir de ahora llamaremos «primeras vivencias» de la «posición esquizoparanoide» y de «la posición depresiva».

A partir de esas vivencias, millones de veces alternadas y reiteradas ya en la infancia, se estructura nuestro modo relacional o comunicacional dominante; en buena medida, nuestra «personalidad»: la mayoría de nosotros reaccionará con o entrará en posición esquizoparanoide ante un tipo de situaciones y reaccionará con o entrará en posición «depresiva» ante otros tipos de situaciones internas y/o externas. Lo que para unos solo significará, por ejemplo, tomar conciencia de las propias limitaciones, errores o culpas, para otros significará una persecución, un insulto, una injusticia, una ansiedad insoportable y reaccionará con todos los elementos de la comunicación «persecutoria» o esquizoparanoide. Las personas más trastornadas desde el punto de vista psico(pato)lógico tenderán a reaccionar ante un mayor número de situaciones y experiencias con la posición más primitiva, con la posición esquizoparanoide, o incluso con ansiedades «confusionales primitivas», mientras que los aspectos mentales de la salud, la salud (mental), estarán en relación con la capacidad de reaccionar con posiciones «depresivas», con ansiedades «reparatorias» ante una amplia serie de experiencias. Dicho de otro modo, con la capacidad de elaborar de manera adecuada las frustraciones, las pérdidas, el dolor (físico o psicológico), la culpa y toda la amplia gama de sentimientos fundamentales de la especie humana.

Precisamente la pregunta sería esa: ¿cómo logramos, cómo logra el niño «elaborar tales ansiedades» —en términos más actuales: «modular esas emociones primitivas» vividas en millones de ocasiones en la relación?—. Proyectando o introyectando: de ahí que el predominio de unos u otros sistemas elaborativos sea una característica básica de la organización de la personalidad y las relaciones. Si las «experiencias buenas» han predominado sobre las «malas», tenderemos a introyectar, a incorporar dentro de nuestra mente al objeto benéfico, contenedor, y, por tanto, a mentalizar. Es la forma más eficiente de protegernos contra los nuevos sufrimientos y, además, la base para la diferenciación del sujeto, del self. Es lo que va haciendo el niño con la madre como objeto externo, o con la unidad originaria; también, lo que todos tratamos de hacer con los aspectos positivos de algo que perdemos. En nuestra mente recreamos una y otra vez lo perdido, y en especial sus aspectos buenos, generosos, que nos cuidaron, ayudaron, que nos dieron... En su mente, el bebé recrea una y otra vez la imagen de esa madre cuidante, de esa «madre buena», lo cual le sirve para poder esperar con confianza su regreso sin caer en el sueño defensivo (para no sentir), en la tristeza y la pena, o incluso en la depresión anaclítica (por falta de apoyo, de objeto).

He ahí la importancia de la integración en esta posición: integración de unas y otras experiencias, de unos y otros sentimientos, de unos y otros recuerdos, de unas y otras partes de sí mismo (del self), con una mayor perspectiva de «objeto total», de sentimiento de que son partes nuestras, incluso nuestros aspectos desagradables, hostiles, vengativos.... La capacidad de integración es algo básico para toda buena relación, para toda relación de objeto total: solo así una experiencia desagradable o mala podrá ser contrabalanceada por las buenas experiencias o por nuestras capacidades de tolerar la frustración sin negarla masivamente. Además, tanto la propia capacidad de integración, elemento básico de la posición «depresiva», reparatoria o integradora, como su desarrollo, son manifestaciones fundamentales de la emoción de la indagación o conocimiento y el cuidado o apego, fundamentales para la alegría-juego.

Ya durante la vivenciación de las primeras posiciones reparatorias, más o menos incompletas, desde los primeros meses de vida, gracias a esa relación entre las emociones primitivas (indagación, miedo, ira, pena, deseo, apego, alegría-juego…) y los cuidadores del medio (la madre y sus sustitutos) surgen o se estructuran nuevos sentimientos, nuevos modelos de reacción emocional, los cuales, a su vez, deberán ser integrados en el mundo interno. Se trata de sentimientos y metasentimientos, de lo que antes llamábamos «proceso cerebromental secundario y terciario». Se trata del sentimiento de tristeza por las pérdidas, la nostalgia y el anhelo por lo perdido, la culpa ante el temor de que haya sido nuestra agresividad dirigida al objeto la causa de que este nos dejara, los celos de quienes se llevan aquello que nosotros perdemos, la vergüenza ante el incumplimiento de las normas familiares y del microgrupo... De ahí que, en esa época, una desaparición de la madre o de cualquier miembro de la unidad originaria pueda tener consecuencias importantes para el desarrollo afectivo si la sustitución no es adecuadamente preparada y realizada.

Como decíamos, las fantasías de culpa y los sentimientos de culpa, conscientes o inconscientes, existen siempre en nosotros ante cualquier pérdida o separación importante, ya que cumplen un papel fundamental en la integración personal y en la integración social. Podemos observarlos en los tratamientos de niños o adultos, en las investigaciones «de campo» con niños en sus ambientes naturales y en la «observación sistemática de bebés». Además, se prolongan en la hipótesis de que, ya durante las primeras posiciones «depresivas», el niño puede fantasear que la madre se ha ido (que el objeto bueno se ha ido) por causa de los ataques que en su fantasía (y en la realidad) le ha dirigido: esa es una de las bases de todos los trastornos fundamentados en una autoestima insuficientemente estructurada, asegurada.

Pero si el medio es lo suficientemente cuidante, también se introyecta esa capacidad de cuidar, esa dominancia de la emoción del cuidado o apego. Junto con las fantasías de culpa van surgiendo las fantasías y actitudes reparatorias: el niño o el adulto lamentan su «maldad» real o fantaseada y preparan en fantasías lo mejor para su madre, para el objeto amado que se ha ido. Y no solo en la fantasía: incluso en niños de menos de un año son visibles ya esas actividades reparatorias, esas manifestaciones abiertas del sistema emocional del cuidar. A menudo, tras una «rabieta», mientras aún «se sorbe las lágrimas», el niño acude a la madre para acariciarla, sonreírle, darle algún objeto o frase clave de regalo...

Precisamente, las fantasías, actitudes y actividades reparatorias, basadas en la gratitud (otro metasentimiento) y ejercidas con el propio objeto dañado o con objetos similares o sustitutorios del mismo, es la vía mediante la cual los procesos de duelo por lo perdido pueden resultar creadores y enriquecedores: se aprecia lo que se pierde, sus buenas cualidades, se siente gratitud hacia lo bueno que nos dio y uno intenta mantenerlas dentro junto con la propia experiencia, para que lo ayuden a reparar, a mejorar lo anteriormente mal realizado. No se trata pues de olvidar rápida y precipitadamente, sino de recordar para poder olvidar creadoramente. Solo así se pueden ir elaborando las pérdidas, no convirtiendo la vida en una continua repetición de los mismos errores y los mismos ataques celosos o envidiosos a los seres, cosas e ideas amadas. Solo así se tiene experiencia: cada pérdida se trocará en una experiencia que puede resultar incluso enriquecedora tras lo que llamaremos los «procesos de duelo» subsiguientes a las pérdidas, como ya el mismo Freud comenzó a estudiar en La aflicción y la melancolía (o Duelo y melancolía) (1917a).

Si las primeras posiciones reparatorias o «depresivas» se elaboran, al menos parcialmente, con el desarrollo de las capacidades integradoras y de vinculación que ello conlleva, es difícil que una situación vital posterior, nuevas ansiedades esquizoparanoides y «depresivas», puedan sumir a la persona en la psicosis, en el predominio abrumador de la posición esquizoparanoide. Excepto si se dan graves lesiones encefálicas, cerebrales, claro está. En el futuro ese niño podrá ser más o menos sano o neurótico, pero es difícil que llegue a desintegrarse mentalmente en la psicosis desintegrativa, en la «esquizofrenia». La razón psicológica fundamental es que en su mundo interno se han asentado suficientemente las fantasías inconscientes basadas en la confianza, en la bondad de los objetos y del propio yo, basadas en las experiencias de sus propias capacidades de reparar: ha conseguido realizar un buen contacto con la realidad, con objetos totales y ha comprobado, además, su capacidad de amar, de integrar unos y otros aspectos de sus vivencias, lo cual puede llevarlo a reparar los daños que él mismo comete. En último extremo, el anhelo y la nostalgia por lo perdido impulsan al niño y al adulto a recrear, al menos en su realidad interna, aquello que ha perdido o roto; o a recrear sustitutos más o menos simbólicos de lo mismo... He ahí las bases reparatorias de la creatividad, para todo tipo de creatividad humana.

Al mismo tiempo, el deseo de proteger a los objetos amados, basado precisamente en el amor al objeto y en la percepción de la propia ambivalencia ante él, conduce al niño-futuro-adulto a intentar sublimar los impulsos que siente destructivos. Así, una relación más profunda y compleja (más total) con una realidad, percibida también como más profunda y compleja, menos maniqueamente dividida, más de «objeto total», implica un fortalecimiento y una estructuración del yo y, por lo tanto, de todas las capacidades personales de integración.

Además, gracias a esa progresiva estructuración del yo no será ya necesario utilizar mecanismos de defensa contra la ansiedad y otras emociones desagradables tan perturbadores de la relación como los utilizados en cada posición esquizoparanoide. Las maniobras defensivas contra las emociones desagradables propias de la posición «depresiva» ya no serán tan primitivas ni tan rígidas, permitirán un contacto más profundo y cercano con una realidad externa menos deformada por las necesidades conscientes e inconscientes del sujeto. Así, la represión y otros mecanismos de defensa «neuróticos», más mentalizadores, desplazarán a la disociación-escisión y al resto de los mecanismos de defensa «psicóticos».

La persona que vive en posición «depresiva» ya no tendrá que reaccionar ante la «ansiedad excesiva» (las emociones excesivas o displacenteras) disociándola, negándola, proyectándola o idealizándose a sí mismo o al objeto. Podrá percibir y elaborar más o menos esas emociones y, como mucho, se pondrán en marcha en él maniobras (mentales inconscientes) defensivas tales como la represión, el aislamiento, la negación, la formación reactiva, el desplazamiento, la intelectualización, la somatización, la racionalización... Eso quiere decir que, al menos en los primeros momentos de cada posición «depresiva», las ansiedades no elaborables en él tenderán a ser hechas inconscientes mediante la represión; o bien a ser vividas como dolencias y molestias corporales mediante la somatización; o bien a ser sentidas mentalmente, aunque aisladas-disociadas de sus connotaciones y afectos más perturbadores; o bien son desplazadas a sucesos, experiencias, objetos o recuerdos con los que nos resultan más soportables; o bien son negadas-escindidas provisionalmente, «aisladas», para poder seguir trabajando, relacionándonos, cuidando; o bien son dominadas o se intentan dominar mediante procedimientos de intelectualización y racionalización. Incluso podemos transformar toda nuestra personalidad, nuestra forma de reaccionar ante el mundo, mediante formaciones reactivas tendentes a evitar el impacto ansiógeno de tales realidades.

Esos son los mecanismos de defensa típicamente estudiados por Sigmund Freud y por su hija Ana Freud (1963), y descritos más ampliamente que aquí por numerosos autores de orientación psicoanalítica y por mí mismo en una obra de divulgación anterior (Tizón, 1982). Desde la perspectiva de gran parte del psicoanálisis y de la neurología actuales, están basados en los procesos neurológicos y mentales de inhibición, represión y desplazamiento, procesos que son fácilmente observables, tanto en los sueños, actos fallidos, olvidos, lapsus, como en la patología neurótica y en los conflictos neuróticos de cada uno de nosotros. Hoy en día se piensa que, probablemente, tienen que ver con capacidades neurológicas preprogramadas en todos nosotros para manejar la información emocional y visceral (Panksepp y Biven, 2012; Pfaff, 2015).

Trastornos de personalidad y organizaciones de la relación

El tema de los trastornos de la personalidad es uno de los capítulos en crisis de las modernas clasificaciones psiquiátricas. La crisis afecta no solo a las características de los trastornos englobados en él, o a la clasificación de los mismos. En realidad, tal vez deberíamos decidirnos a ser más radicalmente críticos con el concepto psicopatológico en sí mismo: ¿qué diferencia hay entre un trastorno de la personalidad y un trastorno clínico, un trastorno en el Eje I del DSM-IV o del DSM-5? La deriva biologista de la psicopatología tradicional difícilmente puede mantener, a la larga, conceptos fundamentalmente psicológicos, como es el de «trastorno de la personalidad».

Hay una pseudosolución al dilema consistente en medicalizar de manera abusiva las conceptualizaciones de la psico(pato)logía. Para todo habría determinantes genéticos y electroquímicos —¿menos para los trastornos de personalidad?—. Pero esa postura, amén del reduccionismo biologista que implica, es puesta en duda por el mismo impetuoso avance del biologismo, que también reivindica el imperio de lo biológico en esos trastornos.

El concepto está aún más en duda en el caso de la infancia y la adolescencia, pues una adecuada noción del psicodesarrollo y la psicología evolutiva han de debatir muy seriamente si las nociones de «personalidad» y «trastorno de la personalidad» son aplicables en esas edades (no así las de «rasgos», «factores» o «espectros»). En el mismo sentido, si la adolescencia no es, precisamente, la «edad del ser humano» en la cual acaban por estructurarse (o no) unas formas dominantes de relación, de emociones y defensas, que es a lo que llamamos personalidad. En ese sentido, si bien podríamos hablar de «rasgos» o «tendencias» de la personalidad, el término de «trastorno de la personalidad» no sería aplicable hasta la postadolescencia.

Y, sin embargo, esa noción de los «trastornos de la personalidad», desde otra perspectiva, es la que, a mi entender, encaja mejor con los replanteamientos actualizados de la psico(pato)logía, tanto psicoanalítica como cognitivo-conductual. Porque, como llevamos defendiendo hace decenios, ¿qué es la psico(pato)logía sino una forma anómala de organizar las relaciones internas y externas, el mundo interno y las conductas? De ahí que llevemos decenios trabajando en una perspectiva de la psico(pato)logía psicoanalítica especial basada en las organizaciones o estructuras para la relación como una de las vías de progreso para una psico(pato)logía, una psicoterapia y una psiquiatría no fagocitadas por el biologismo de la «biomedicina».

Cuando en 1923, Schneider publica Las personalidades psicopáticas, propone una distinción entre personalidad anormal y personalidad desorganizada. La «personalidad anormal» tendría que ver con una desviación en relación con la media (en sentido estadístico): sería una variante extrema respecto a la personalidad normal. Desde luego, no todas las formas de personalidad anormal serían psicopáticas. Para él, la personalidad psicopática es solo un conjunto concreto de variantes de las «personalidades anormales», las caracterizadas por inferir sufrimiento a los demás. En este sentido, Schneider describía hasta diez variedades de personalidad psicopática.

En la reedición de su obra, en 1950, Schneider llega a quejarse de que el término «psicopatía» haya terminado por designar las personalidades asociales o delincuentes. El peligro, ya para él mismo, consiste en que la mera desviación frente al comportamiento social aceptado se eleve a categoría diagnóstica, como hoy ha sucedido de forma catastrófica con la pandemia del pseudodiagnóstico del TDHA y sigue sucediendo con un pseudoconcepto que simplificó hasta el absurdo las propuestas de Schneider: la «psicopatía».

Tabla 2.13. Criterios diagnósticos generales para un
Trastorno de la personalidad (TP) en el DSM-5 y en la
Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) (10.ª revisión)

Criterios

DSM-5

CIE-10

Áreas afectadas

A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos —(o más) de las áreas siguientes:

Se requiere la presencia de una alteración de la personalidad no directamente atribuible a una lesión o enfermedad cerebral importante, o a otro trastorno psiquiátrico, que reúna las siguientes pautas:

1. cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y los acontecimientos).

2. afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional).

3. actividad interpersonal.

4. control de los impulsos.

a)* Actitudes y comportamientos marcadamente faltos de armonía, que afectan por lo general a varios aspectos de la personalidad, por ejemplo, a la afectividad, a la excitabilidad, al control de los impulsos, a las formas de percibir y pensar y al estilo de relacionarse con los demás.

(Para diagnosticar los trastornos de personalidad a menudo se requiere la presencia de al menos tres de los rasgos o formas de comportamiento que aparecen en su descripción).

Persistencia

B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.

b) La forma de comportamiento anormal es duradera, de larga evolución y no se limita a episodios concretos de trastorno mental.

c) La forma de comportamiento anormal es generalizada y claramente desadaptativa para un conjunto amplio de situaciones individuales y sociales.

Malestar

C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

e) El trastorno conlleva un considerable malestar personal, aunque este también puede aparecer solo en etapas avanzadas de su evolución.

*f) El trastorno se acompaña, por lo general, aunque no siempre, de un deterioro significativo del rendimiento profesional y social.

Inicio y estabilidad

D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta.

*d) Las manifestaciones anteriores aparecen siempre *durante la infancia o la adolescencia y persisten en la madurez.

Diagnóstico diferencial

E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental.

F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia —(p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica —(p. ej., traumatismo craneal).

*Puede observarse la amplia similitud de ambas definiciones. Únicamente hay ligeras variantes en los criterios a), d) y f) de la CIE y una mayor sistematización en la clasificación DSM.

Tabla 2.14. Trastornos de personalidad según el DSM-5 y la CIE-10

DSM-5

Diferencias terminológicas en la CIE-10 (F60-F69)

Grupo A

• Trastorno de la personalidad paranoide.

• Trastorno de la personalidad esquizoide.

• Trastorno de la personalidad esquizotípico.

Grupo B

• Trastorno de la personalidad antisocial.

• Trastorno de la personalidad límite.

• Trastorno de la personalidad histriónica.

• Trastorno de la personalidad narcisista.

• Trastorno de la personalidad disocial.

• Trastorno de la personalidad por inestabilidad emocional.

Grupo C

• Trastorno de la personalidad evasiva.

• Trastorno de la personalidad dependiente.

• Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva.

• Trastorno de la personalidad ansioso (con conductas de evitación)

• Trastorno de la personalidad anancástico

Otros trastornos de la personalidad

• Trastorno de la personalidad debido a una afección médica.

• Otro trastorno de la personalidad especificado.

• Otro trastorno de la personalidad no especificado.

Los últimos borradores de la futura CIE-11 intentan, al parecer, organizar los trastornos de la personalidad (TP) según su gravedad o intensidad: 1) dificultades en la personalidad; 2) perturbación de la personalidad; 3) trastorno simple de la personalidad; 4) trastorno complejo de la personalidad; y 5) trastorno severo de la personalidad. En alguno de ellos se proponen cuatro dominios de la personalidad, que podrían ser el internalizante (lábil, ansioso), el externalizante (hostil, disocial), el anancástico (perfeccionista, rígido) y el esquizoide (susceptible y poco empático). Sin embargo, parece que tanto el DSM como la CIE son sumamente cautelosos en los cambios en este ámbito. Entre otros motivos, por las dificultades teóricas y técnicas de los constructos y, en segundo lugar, por cómo los cambios más decididos podrían afectar a la clasificación completa o global (véanse las tablas 2.13. y 2.14.).

La cuestión radica ya en la propia construcción del concepto, como recuerdan Kaplan y Sadock (2015): un trastorno de personalidad está relacionado con rasgos que se encuentran en la población general. Y nosotros añadiremos que todos los TP descritos implican rasgos que están contenidos en los cuadros clínicos o del Eje I vinculados con cada uno de ellos. Esos rasgos solo significan TP cuando son inflexibles, desadaptativos y/o causan o daño funcional o sufrimiento subjetivo. Se entiende que una persona tiene un trastorno de la personalidad cuando sus características de personalidad son tan rígidas y desadaptativas que reacciona de una forma estereotipada y provoca, en repetidas ocasiones, problemas específicos y previsibles (por ejemplo, se irrita en numerosas ocasiones y situaciones, sufre una y otra vez por abandonos y decepciones, tiene dificultades laborales frecuentes, desconfía siempre de las figuras próximas o de referencia, etc.).

Figura 2.5. Componentes básicos de la personalidad

Ahí la definición se acerca claramente a la del psicoanálisis tradicional: si la personalidad o la «estructura de la personalidad» (o «self», en su sentido amplio) es el conjunto personal de ansiedades y defensas característico de un sujeto, el trastorno de personalidad tendrá que ver con una organización rígida de las «ansiedades» y defensas (véase la figura 2.5.). Eso nos pone en contacto con nuestra concepción de las «posiciones» descritas por Melanie Klein, que entendimos como «estructuras comunicacionales» o «relacionales» (internas y externas) y, por tanto, agrupaciones organizadas de ansiedades, defensas, fantasías y sentimientos (Tizón, 1982; Bofill y Tizón, 1994).

Pero esa perspectiva no nos exime de los problemas de la concepción actual de los TP. Por ejemplo, ¿es posible padecer un cuadro agorafóbico grave o un trastorno de pánico grave, sin un TP «evasivo» de base, sin un TP dependiente de base? ¿Un TP «histriónico», sin somatizaciones, conversiones y/o dramatizaciones? Desde un punto de vista psicoanalítico (y psicopatológico) tradicional, se solía diferenciar entre «estructuras neuróticas» y «trastornos de personalidad», tanto por los síntomas como por la «egosintonía» de los mismos (en el TP). Pero una persona con un TP grave, ¿no tiene síntomas egodistónicos? Y una persona gravemente agorafóbica u obsesiva, ¿puede serlo sin una base evasiva, dependiente o anancástica de personalidad?

Se menciona también que las personas con TP poseen una mayor organización del self y capacidades cognitivas que los correspondientes sujetos «neuróticos» o «ansiosos». En este caso, el problema se nos hace patente con el «trastorno límite de la personalidad», pero sobre todo en los grupos B y C señalados en la tabla 2.14. En ese sentido, ¿sería el TLP una organización o una desorganización?, ¿una forma organizada de desorganización o una organización desorganizada? Fíjense que el repensar este tema desde una perspectiva relacional, no taxonomista, obliga a replantearse una de las diferenciaciones de base de la psico(pato)logía: la diferenciación entre «neurosis» y «trastorno de personalidad».

Desde otras perspectivas, como recuerda el DSM, se dice que en el TP hay cuatro áreas de la experiencia y la conducta humana que suelen estar afectadas: la afectiva (humor o estado de ánimo), la del control de los impulsos (agresivos, sexuales, etc.), la cognitiva (pensamientos) y la de las relaciones interpersonales.

Sin embargo, la coincidencia de ese conjunto de afectaciones implicaría una alteración de la Teoría de la Mente (Premack y Woodruff, 1978; Fonagy et al., 2004, 2011; Fonagy y Luyten, 2009; Chiesa et al., 2016), de la mentalización-simbolización y, por tanto, de la relación Sujeto-Objeto, algo que hoy se da por supuesto en los TP del clúster A y B, pero no en el C. Esa incapacidad para percibir a los demás y a uno mismo con suficiente empatía y objetividad, que tantos problemas provoca en las respuestas emocionales y en la interacción de los pacientes con TP, que lleva a que el sujeto atribuya la causa de los problemas a los demás y pretenda o espere que sean ellos únicamente los que cambien, implica procesos emotivo-cognitivos muy marcados por la proyección y la identificación proyectiva o «identificación mediante la proyección previa». Cuando este fenómeno es masivo, se proyectan excesivos componentes del self, con lo cual se tiende a la desidentificación por proyección, a la pérdida de identidad, a confundir demasiado nuestras emociones y necesidades con las que preconcebimos en los demás o en su mente (véase la figura 2.6.). Desde la perspectiva psicoanalítica, tal fenómeno se basa en una debilidad yoica inicial y deriva en vulnerabilidad del self, dificultades de empatía y mentalización, etc. Todo un espectro conceptual para integrar en cualquier replanteamiento del tema.

Figura 2.6. Proyección, identificación proyectiva, desidentificación por (excesiva) proyección

Otras perspectivas aún actuales de los TP los entenderían como:

Una forma de TMG (trastorno mental grave), según la propuesta de Kraepelin y Kretschmer. Por ejemplo, el TP esquizoide o esquizotípico, que muchos investigadores incluyen dentro del «espectro» de la esquizofrenia.

«Patologías por defecto»: los TP implicarían importantes alteraciones en el desarrollo. Para Cleckley (1976), la «psicopatía» supone una incapacidad de aprender de la propia experiencia, así como de mostrar arrepentimiento. Un cierto psicoanálisis hablaría de un desarrollo defectuoso del superyó y/o de los modelos del déficit en la patología borderline, un tema que vengo discutiendo desde 1973 (Tizón, 2000b, 2017c).

Una forma particular de organización de la personalidad. Por ejemplo, el concepto de Kernberg (1975) de organización de personalidad borderline, está basado en la difusión de la identidad, defensas primitivas y deficiente juicio de realidad (véase la tabla 2.15.).

Una «desviación social». Es la base para la noción de «personalidad sociopática» (Robins, 1985), causa y efecto de una socialización fallida.

Como personalidad «anormal» (fuera de la norma, en el sentido estadístico). Es una acepción básica en los modelos teóricos de los TP que los hacen derivar de una estructura de personalidad normal (p. ej. el ya citado de K. Schneider).

Una perspectiva psicométrica y/o factorial, inaugurada por Eysenck y de la que ya hemos hablado en el capítulo 1, que suele ir acompañada de los correspondientes test, screenings, cuestionarios, entrevistas estructuradas, etc.

Las diversas perspectivas dimensionales, de las que hemos dicho unas someras palabras en el capítulo anterior.

Una serie de perspectivas teóricas, entre las que hemos de citar la de Millon y cols. (T. Millon, S. E. Meagher, S. D. Grossman) o la de J. Livesley y cols. (2001). Por ejemplo, Livesley define el TP como una determinada estructura de la personalidad que impide a un sujeto alcanzar con éxito una solución adaptada a los requerimientos universales de la vida. Habla para ello de tres esferas de disfunción, con una perspectiva similar a la que unos años antes habíamos comenzado a utilizar. Según tal perspectiva, en los TP existirían disfuncionalidades en diversas «suborganizaciones» psicológicas:

1. En el Sí-mismo (self ). Se da siempre un cierto fracaso en lograr una representación estable e integrada de sí-mismo y de los otros.

2. En las relaciones familiares e interpersonales. Se dan diversos grados de incapacidad para la intimidad y para compartirla, para poder ejercer como una figura de apego y/o para establecer relaciones de afiliación.

3. En las relaciones de grupo y en las relaciones sociales en general. Hay un mayor o menor fracaso en la función social de adaptación: las personas con un TP marcado tienden a desarrollar menos las conductas prosociales y los vínculos de cooperación con los demás, pues los cuidados fundamentales son para sus propias ansiedades y defensas.

Pero cuando se leen algunas de las descripciones de Livesley y de otros autores, a menudo nos queda la impresión de que los TP quedan reducidos o sintetizados por los TLP (trastorno límite de la personalidad), de una forma similar a la que acabó planteando Kernberg (1975, 1992, 1998).

Tabla 2.15. Clasificación de estructuras y trastornos de personalidad según Kernberg (1992)

Estructura de Personalidad

Criterios

Neurótico

Limítrofe alto

Limítrofe bajo

Integridad del Sí-mismo (y del Yo)

Presente

Ausente

Ausente

Juicio de realidad

Mantenido

Mantenido

Mantenido, pero con alteraciones

Defensas

Avanzadas

Primitivas

Primitivas

Trastornos de personalidad

• Obsesivo compulsivo

• Masoquista depresivo

• Histérico

• Sadomasoquista

• Ciclotímico

• Dependiente

• Histriónico

• Narcisista

• Paranoide

• Hipocondríaco

• Esquizotípico

• Esquizoide

• Limítrofe

• Hipomaníaco

• Narcisismo maligno

• Antisocial

Una perspectiva mixta es la que intentamos junto con Ramón Ciurana para la
Atención Primaria de Salud Española (Tizón y Ciurana, 2009),
que en su día resumimos mediante la tabla 2.16.

Tabla 2.16. Trastornos de personalidad en la Atención Primaria de Salud

Tipo de trastorno de la personalidad

Características clínicas

Pautas relacionales recomendadas para los profesionales en la consulta

Limítrofe (borderline)

Inestabilidad grave en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, con marcada impulsividad, expresada con tendencias a las autolesiones y al pensamiento suicida.

Miedo al abandono y al rechazo. A menudo síntomas que hacen pensar en psicosis.

• Mantenerse receptivo. Aceptar las demandas del paciente si son aceptables.

• Evitar actitudes de autodefensa.

• Cuando se establecen normas, hacerlo con empatía.

• En la medida de lo posible, mantener el encuadre de la entrevista, a pesar de las presiones y urgencias del paciente y de sus continuas variaciones y cambios, tanto de actitud como de demanda.

• Actitud acogedora, aclarando los límites desde el principio, para evitar falsas expectativas.

• Mantener la necesidad de una terapia integrada de larga duración.

Antisocial

Tendencia a la actuación.

Indiferencia y/o violación de los derechos de los demás.

• Explicitar normas claras de comportamiento. Mantener el encuadre externo de la consulta, dado que el encuadre interno es difícil de mantener (suelen provocarnos sentimientos negativos).

• Procurar contener nuestra irritación y nuestras tendencias (especulares) a actuar.

• Pactar normas (solo las éticamente admisibles), y cumplir lo pactado (derechos y deberes): el paciente tiende a proponernos alteraciones del pacto, del encuadre, la relación, cuidados «especiales»...

• Evitar alianzas no clarificadas o corruptas (colusiones).

Histriónico

Emotividad excesiva, dramatización, tendencia a somatizar y a las conversiones y deseo de captar la atención.

• Aceptar las manifestaciones del paciente como propias de él.

• Señalar las capacidades no dramatizadas de relación, a las cuales el/la paciente da poca importancia pero que resulta útil destacar y reforzar.

• Mantener tanto el encuadre externo como, en la medida que podamos, el interno: no dejarse seducir ni sorprender con las dramatizaciones. No dejarse maltratar ni idealizar.

• No caer en la medicalización: pensar cada derivación, fármaco o exploración. No hay fármacos que «curen el histrionismo», pero muchos pueden empeorarlo, haciendo más dependiente al consultante.

• Si hay otros profesionales que hacen diagnósticos del tipo «fibromialgia» y/o «fatiga crónica», el riesgo de medicalizar, y reducir así la autonomía del consultante, es muy alto.

• Mantener una actitud de «reducción del daño»: «Quizá yo no pueda ayudar mucho, pero al menos intentaré ayudarle a que no le hagan o no se haga más daño...».

Narcisista (egocéntrico)

Grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía.

Tendencia al control, al desprecio y al triunfo sobre los demás.

• Mostrar interés y hablar de las cualidades que puedan ser útiles para el cambio (por ejemplo, la constancia, la capacidad de perseverar en los tratamientos…).

• Atreverse a interpretar la transferencia (fenómeno inconsciente y automático por el cual «teñimos» nuestra percepción del presente o del pasado con nuestras representaciones mentales y con nuestros afectos): por ejemplo, cuando nos esté maltratando de palabra: «¿Por qué cree que me está tratando así si, por otra parte o en otros momentos, parece que me valora y me necesita?».

• No dejarse maltratar ni despreciar; si aparecen estas situaciones, aclarar la actitud y explicitar un pacto de «no agresión».

• Evitar ceder a medicaciones o exploraciones inútiles: después vendrán otras.

Evitativo

Inhibición social, sentimientos de incapacidad e hipersensibilidad a la valoración negativa.

Temores y miedos excesivos, en especial en las relaciones sociales o situaciones de compromiso, responsabilidad o soledad.

• Ofrecer protección y apoyo elogiando las verdaderas cualidades del paciente.

• No fomentar la demanda de apoyo: intentar desarrollar sus capacidades de autonomía.

• Evitar fármacos adictivos o que favorezcan la dependencia y la pasividad.

• Apoyar el ejercicio físico en grupo, en la red social, relaciones sociales, avances laborales o escolares.

• Recoger cada avance como tal.

• Ayudar a que la familia y allegados hagan lo mismo, más que favorecer pautas de dependencia y evitativas.

Dependiente

Conducta sumisa y adhesiva relacionada con una necesidad excesiva de ser cuidado.

• Apoyar la toma de decisiones por parte del paciente, aunque el resultado no sea óptimo: es más importante para él tomar decisiones autónomas que acertar por consejo o ayuda externa.

• Apoyar las actitudes y los rasgos de autonomía del paciente.

• Pactar compromisos que impliquen autonomía. Recoger cada avance como tal.

• No caer en la medicalización: pensar cada derivación, fármaco, exploración. No usar fármacos que empeoren las tendencias dependientes.

• Si hay otros profesionales que hacen «diagnósticos» sobreañadidos del tipo «fibromialgia» y/o «fatiga crónica», el riesgo de medicalizar y reducir aún más la autonomía del paciente es muy alto.

• Apoyar el ejercicio físico en grupo, en la red social, relaciones sociales, avances laborales o escolares.

• Evitar fármacos adictivos o que favorezcan la dependencia y la pasividad.

Esquizoide

El sujeto permanece muy aislado de las relaciones sociales, por deseo propio. Además, su capacidad de expresión emocional es muy restringida.

• De entrada, mantener la distancia que marque el paciente.

• «Calentar» la relación pero con límites: mencionando emociones, manteniendo una actitud abierta y empática, aceptando sus (limitadas) expresiones emocionales...

• Pero estar atento a sus límites emocionales y procurar no forzarlos. Utilizar el sentido del humor, siempre con cautela.

• Evitar temas que incomoden al paciente.

• Mostrar empatía con actitud profesional.

Paranoide

Reserva, control, desconfianza y suspicacia. Los motivos de los demás se interpretan como malévolos.

• Mantenerse receptivo. Saber escuchar.

• Promover la autonomía del paciente.

• No coludir con los sentimientos de persecución del paciente ni contradecirlos abiertamente. En caso extremo, utilizar la técnica de entrevista de las «realidades alternativas» («Usted y yo tenemos una visión diferente de esta cuestión, pero respetamos la opinión del otro y podemos estar de acuerdo en otras muchas cosas. Por ejemplo en…»).

• Evitar la colusión con sus actitudes reivindicativas y paranoides, sobre todo, respecto a otros equipos.

• Evitar actitudes de autodefensa y no dejarse involucrar en sus fantasías y reivindicaciones paranoides.

Obsesivo-compulsivo

Preocupación con el orden, el perfeccionismo y el control.

• Priorizar con cautela la importancia del conjunto sobre los detalles, pero atender con cuidado las demandas que le preocupan.

• Proporcionar normas simples de tratamiento, con pragmatismo.

• No colaborar con su obsesividad: por ejemplo, no recomendar actividades que impliquen mayor control, autoexigencia, sacrificio o limitaciones vitales de lo imprescindible (salvo si estamos haciendo «prescripciones paradójicas»).

Esquizotípico

Creencias en el límite de lo racional e ideas sobrevaloradas.

Sentimiento de incomodidad en las relaciones estrechas.

Distorsiones cognitivas y de la percepción, y conductas extrañas sin características abiertamente psicóticas.

• Aceptar el comportamiento del paciente, adaptándose a su ritmo de lenguaje, la forma de mirar, las excentricidades tolerables.

• Señalar con empatía las que exceden de nuestras posibilidades (en la consulta) o que le van a proporcionar problemas (en el mundo externo).

• Adaptar las prescripciones a sus peculiaridades.

• Mostrar empatía profesional.

• No coludir con los sentimientos de persecución del paciente ni contradecirlos abiertamente. En caso extremo utilizar la técnica de entrevista de las «realidades alternativas» («Usted y yo tenemos una visión diferente de esta cuestión, pero respetamos la opinión del otro y podemos estar de acuerdo en otras muchas cosas»).

En último extremo, se trataba de una aplicación de nuestro modelo de «psicopatología basada en la relación» a los TP en la atención primaria de salud. En definitiva, una aplicación de nuestra perspectiva incipiente de psico(ato)logía basada en la relación, con sus proveniencias y diferencias (que mostrábamos en la tabla 1.6.). En este caso, dirigida al trabajo clínico con sujetos con TP en la medicina de cabecera, ya que, probablemente, son este tipo de personalidades las que causan mayores problemas para la práctica de la Atención Primaria de la Salud (APS) (pero también, para la práctica de la AP de trabajo social, la AP comunitaria, para la enseñanza no especializada, etc.).

De todas formas, creemos que desde la psicopatología basada en la relación tenemos que seguir atentos a los avances que se realizan en el campo de los trastornos de la personalidad, tanto en su perspectiva categorial como dimensional. En último término, lo que hacen es proporcionar datos sobre diversas formas de organizar las experiencias introyectadas y sociales de los sujetos en función de su dotación connatal y sus experiencias vitales. A muchos niveles, la personalidad y sus trastornos son la concreción en un individuo dado de la dialéctica nature-nurture, genómica-ambiente, genómica-relaciones. Por eso su estudio siempre puede proporcionarnos como poco ideas, sugerencias, hipótesis, refutaciones…

Duelo, procesos de duelo y psico(pato)logía

El término «duelo», recogido y estudiado ya por Freud en La aflicción y la melancolía (1917a), y más tarde replanteado por Melanie Klein en El duelo y su relación con los estadios maníaco-depresivos (1940), nos pone en contacto mental con las situaciones de pérdida de personas queridas. Pero hoy en día es un concepto tanto cultural como científico con el que nos referimos, sobre todo, al conjunto de procesos psicológicos y psicosociales que siguen a la pérdida afectiva. Por influencias culturales, el «duelo» se vincula con la pérdida de personas queridas, cuando, en realidad, deberíamos entenderlo como el conjunto de procesos biopsicosociales que se puede poner en marcha no solo por la pérdida de un ser querido, sino también ante un fracaso personal, ante las separaciones o rupturas interpersonales, ante la pérdida de un lugar de trabajo o del interés por este, ante la derrota o pérdida de una ideología, de unas esperanzas, etc. En general, como decía Bowlby (1968, 1969, 1980, 1988), ante la pérdida afectiva. En tal sentido, y siguiendo en parte sus trabajos pioneros, hace años propusimos la terminología que aparece en la tabla 2.17., que vamos a utilizar como base de este apartado. Una versión más actualizada de estos procesos los definiría como los resultantes de la pérdida del objeto de apego, real o simbólico; de la pérdida —o amenaza de pérdida— de un algo o alguien en el que se centran nuestras emociones básicas (Tizón, 2017a). En particular, ante la pérdida o amenaza de pérdida del «objeto» (de nuestras emociones) que nos proporciona habitualmente seguridad, satisfacción y placer.

Por elaboración (o afrontamiento) del duelo se entiende la serie de procesos psicológicos, el trabajo psicológico que, comenzando con el impacto afectivo y cognitivo de la pérdida, termina con la aceptación de la nueva realidad interna y externa del sujeto y la readaptación biológica, psicológica y social del deudo, de la persona que ha sufrido la pérdida. Significa la superación de la pena que antes se había vivido como irremontable, y de la posible ambivalencia hacia lo perdido. En consecuencia, se desarrollan una trabajosa reorientación de la actividad mental y conductual, y una recomposición del mundo interno (cogniciones, sentimientos y fantasías fundamentales) teniendo en cuenta la realidad de la pérdida (Prigereson, Horowitz et al., 2009; Horowitz, 1991; Parkes, 1999; Stroebe et al., 2007, 2008; Boelen, 2009; Tizón, 2004, 2007a, 2017a).

La elaboración del duelo implica toda una serie de momentos, de procesos alternantes en los que el sujeto se siente oscilantemente dominado por una u otra emoción básica y por los sentimientos que, a partir de ellas, se han generado en el desarrollo. Ante toda pérdida existen momentos de protesta, de tristeza, de desesperanza, momentos de euforia, reactivos… La elaboración del duelo supone todo un trabajo, fundamentalmente interno, mental, que va acompañado de esos sentimientos profundos y que lleva desde la pérdida o frustración iniciales hasta sentir que lo perdido, aunque perdido, permanece en el recuerdo e influye en nuestro desarrollo. Esta cognición —a veces totalmente inconsciente— suele ir unida a la desaparición de la tristeza y de la ambivalencia (véanse las tablas 2.17. y 2.18.).

Pero la evolución puede ser la contraria: son las diversas formas de «duelo complicado» (DC) y de «duelo patológico» (DP). El viudo o la viuda y, en general, la persona en duelo, puede quedar anclada en la culpa persecutoria (aquello que hizo no tiene arreglo); en el odio hacia lo perdido o hacia los (supuestos) causantes de la pérdida; en las ilusiones acerca de la recuperación de lo perdido directamente (no a través de sustitutos y símbolos); en las sensaciones y sentimientos de pérdida irreparable (pérdida de compañía, económica, de sexualidad y ternura, de conversación, de las sensaciones familiares); en miedos diversos; en el sentimiento de soledad o de desconfianza ante sí mismo y ante el futuro. Ello indicaría que se está instalando el desapego o, dicho de otra forma, algunas de las modalidades de duelo patológico o de evolución patológica o desviada del duelo (Worden, 1997; Woof y Carter, 1997; Parkes, 1998; Prigerson et al., 2009; Tizón, 2007a, 2013c, 2014; Stroebe et al., 2007, 2008).

Los DP más frecuentes son los que ponen en marcha una depresión, trastornos somatomorfos, la organización fóbico-evitativa, las organizaciones paranoides, etc. Si el duelo es desviado o patológico, son esas «organizaciones psicopatológicas» las que predominan ya claramente: bien alguna de ellas, como en el duelo paranoide, o bien una mezcla o combinación de varias, como en los trastornos por estrés postraumático, en los cuales siempre coexisten varios procesos de duelo entremezclados y no elaborados (véase la tabla 2.19.), (Bowlby, 1968, 1969; Worden, 1997; Tizón, 2004a, 2005a; Prigerson et al., 2009; Varese et al., 2012; Read et al., 2017).

Ya que toda la vida humana —e incluso los avances o desarrollos en cualquier campo— se halla jalonada siempre de pérdidas, se comprende la importancia crucial que los procesos de duelo tienen para la estructuración de la personalidad y para la salud mental del individuo y de los grupos humanos. Además, el duelo es una realidad ubicua en nuestras sociedades y en todos los tiempos y culturas. La tabla 2.20 muestra un intento de aproximación a la alta prevalencia de este fenómeno biopsicosocial en nuestros medios, según calculamos teniendo en cuenta tan solo cinco tipos de duelos o conjuntos de duelos para los que se dispone de datos estadísticos (Tizón, 2017a).

Tabla 2.17. Una convención terminológica

Pérdida (afectiva)

La situación de pérdida de personas, cosas o representaciones mentales que pone en marcha reacciones afectivo-cognitivo-conductuales y, en términos generales, los procesos de duelo y el duelo.

Duelo

El conjunto de fenómenos que se ponen en marcha tras la pérdida, sufrida o fantaseada: fenómenos no solo psicológicos (los «procesos de duelo»), sino psicosociales, sociales (el «luto»), biológicos, antropológicos e incluso económicos.

Procesos de duelo

El conjunto de cambios psicológicos y psicosociales, fundamentalmente emocionales, por los que se elabora internamente la pérdida; es un conjunto de emociones, representaciones mentales y conductas vinculadas con la pérdida afectiva, la frustración o el dolor.

Pena, tristeza, aflicción

La emoción fundamental despertada en gran parte de los procesos de duelo, en especial por los allegados. La pena, como emoción primigenia que es, incluirá tanto sentimientos como componentes viscerales: se refiere, por tanto, a una mezcla de tristeza, angustia, inquietud, molestias somáticas, etc.

Otras emociones puestas en marcha

Emociones primigenias: Indagación (seeking), Ira (rage), Miedo (fear), Ansiedad de separación-pena (grief), Deseo (lust), Apego-cuidado (Care), Alegría-juego…

Emociones sensoriales: hambre, sed, asco….

Emociones secundarias (sentimientos): esperanza/desesperanza, confianza/desconfianza, amor/odio; continencia/incontinencia…

Luto

Conviene reservar el término luto (o el de ritos psicosociales del duelo) para el conjunto de ritos y manifestaciones externas, culturales y sociales, antropológicas e incluso económicas, que ayudan o reglamentan la readaptación social y psicosocial tras la pérdida, en particular de una persona allegada (pero también de otros elementos u «objetos internos»: la infancia, la adolescencia, las estaciones, los años, la jubilación...).

Elaboración del duelo

(Afrontamiento, coping)

Los trabajos o tareas psicológicos que permiten incorporar la experiencia y los cambios producidos por un duelo a nivel psico-neuro-endocrino-inmunitario. En el ámbito psicológico, comienza con el impacto afectivo y cognitivo de la pérdida y el SGA acompañante, y termina con la aceptación de la nueva realidad psicológica y psicosocial del sujeto.

Tabla 2.18. Momentos de los Procesos de duelo y Tareas
fundamentales a realizar en cada uno (tomada de Tizón, 2004a-2013, 2007a).

Momentos de los procesos de duelo

Tarea fundamental del momento

1. Impacto

ACEPTAR la REALIDAD DE LA PÉRDIDA.

2. Aflicción y turbulencia afectiva

TRABAJAR las EMOCIONES y el DOLOR DE LA PÉRDIDA.

3. Pena y desesperanza reversibles

READAPTACIÓN AL MEDIO contando con la AUSENCIA del objeto.

4. Recuperación o desapego

REUBICACIÓN del objeto (interno): «olvidar recordando».

Tabla 2.19. Tipos de procesos de duelo complicado y patológico
según una perspectiva relacional de la psicopatología*

El duelo puede vivirse y expresarse, fundamentalmente:

De forma dramática y dramatizadora (el duelo dramatizado o histérico).

Lleno de miedos, temores y evitaciones (el duelo fóbico).

Con repeticiones, ritos y dudas interminables (el duelo obsesivo-controlador).

Con tristeza y culpa desesperantes, autoacusaciones sin fin, incapacidad para readaptarse, con imposibilidad de mirar al futuro... (el duelo melancólico).

Con euforia, negación, triunfo, desprecio… (el duelo maníaco).

El duelo con abuso de alcohol u otras drogas (el duelo con drogas).

El duelo complicado por relaciones internas o externas perversas (abusando del otro, dejándose abusar, desarrollando desviaciones en las relaciones sexuales...): La perversión del duelo.

Con acciones y conductas continuadas, de riesgo o aventuradas, «para no parar» (el duelo incontinente).

Todo parece que va bien, los sentimientos son poco afectantes, pero aparecen enfermedades relacionadas con el sufrimiento del duelo (el duelo operatorio: con enfermedades cardiovasculares, inmunitarias, etc.).

Lleno de desconfianza, sentimientos de persecución o perjuicio, de que nos quieren hacer o nos han hecho daño (el duelo paranoide).

Con ideas, creencias o percepciones fuera de la realidad (el duelo delirante).

El duelo con tendencia al trastorno por estrés postraumático, al delirio agudo, a crisis confusionales... (el duelo desorganizador o «borderline»).

O bien el duelo puede vivirse como un hecho «normal»:

• El duelo vivido en posición «reparatoria», elaborativa, pudiendo «olvidar recordando».

*(Derivada de Tizón, 2004a, 2013 c, 2014, 2017c).

Tabla 2.20. Aproximación a los duelos graves anuales en
la población general española (Cálculo estadístico para 2011. Bases: INE, 52009*)

Causas del Duelo

Número

Tasa sobre la población general

(46.158.351 habitantes)

Divorcios y separaciones

106.166

0,23

Muertes

383.209

0,83

Enfermedades graves y accidentes **

956.373

2,07

Migraciones (2010)***

57.477

0,12

Pobreza ****

1.047.794

2,27

Otros duelos graves*****

461.583

1,00

TOTALES

(solo 5 duelos)

3.012.602

6,52

* Datos más recientes del INE, consultados en octubre de 2011.

** Calculando 1/5 de las altas hospitalarias, correspondientes a casos graves.

*** Calculando el 1 por ciento de los inmigrantes no nacionales, es decir, sin asentamiento en el país y sin valorar aquí la migración interior, también causa de procesos de duelo, en ocasiones complicados.

**** Ingresos inferiores a 500 €/mes. Se toma como referencia el 10 por ciento de los casos de pobreza.

***** Calculando que afectan al menos al 1 por ciento de la población general (PG)

Además, siguiendo a Bowlby (1968,1969), Spitz y Coblinger (1965) y Lebovici et al. (1988), hace decenios que venimos utilizando una clasificación de las situaciones infantiles de frustración afectiva en tres grupos generales (Tizón, 1982; Tizón y Bofill, 1994): la privación de cuidados materno-paternos; la privación parcial de cuidados o con sustitución al menos parcial de los padres o cuidadores originarios (deprivación) y las distorsiones en los cuidados y el vínculo de apego. Hoy en día se va imponiendo una versión menos basada en la dinámica familiar de estas disfunciones, que hablaría, como en la clasificación «Zero to Three», de abusos y negligencias en los cuidados del niño y de los traumas y frustraciones (o el «estrés») subsiguientes a los mismos. En la tabla 2.8 mostrábamos nuestra tendencia actual a examinar los duelos en los niños y sus familias como «transiciones psicosociales» (de ambos), con gravedad y difusión diferentes según sean los duelos propios de las «transiciones psicosociales del desarrollo», los duelos y pérdidas accidentales y los duelos y pérdidas «psicotraumáticos».

REPERCUSIONES DE LOS PROCESOS DE DUELO EN PSICOPATOLOGÍA

En la literatura psicoanalítica, el estudio del duelo, los traumas y las pérdidas y frustraciones, así como las consecuencias de estas sobre las relaciones, la conducta y las representaciones mentales ha sido un auténtico leitmotiv. Además, en la medida en que el psicoanálisis se preocupó desde el principio por la infancia, el estudio de las frustraciones precoces y de sus efectos próximos y lejanos, pasajeros y duraderos, se ha ido convirtiendo en uno de los temas centrales de la teoría psicoanalítica. Desde los primeros estudios de Sigmund Freud (La sexualidad infantil, Pegan a un niño, La organización genital infantil, Un recuerdo infantil de Leonardo da Vinci,...) y las conceptualizaciones de Bowlby [La vinculación afectiva (1968), La separación afectiva (1969) y La pérdida afectiva (1980)], las experiencias de Spitz [El primer año de vida del niño (1965)] y los filmes divulgativos de los Robertson, J., Robertson, J. y Freud, A. (1969), se ha ido acumulando un amplio acervo de observaciones, datos y teorías al respecto cuyo conocimiento es de máxima importancia en todas las profesiones e instituciones asistenciales: trabajo social, psicología, asistencia sanitaria, psicopatología y asistencia en salud mental, instituciones infantiles, planificación pública, etc.

Las repercusiones más directas de un duelo grave o importante son psicológicas y, tal vez, psicopatológicas. Como decimos, han sido estudiadas desde Freud y Melanie Klein, pasando por Bowlby, Harlow, Balint, Parkes y otros muchos investigadores, ya hace más de un siglo, tanto en seres humanos como en especies diversas —en particular en primates, por su mayor aplicabilidad a los seres humanos (véase la tabla 2.21.)—. Más recientemente, han dado lugar a estudios, revisiones y metaanálisis sobre las repercusiones de duelos y traumas precoces: por ejemplo, sobre el desarrollo de psicosis, trastornos del aprendizaje, demencia, depresión, trastornos por estrés postraumático (TEPD), etc. (Parkes, 1998; Stroebe et al., 2007, 2008; Varese et al., 2012; Read et al., 2014; Fonagy et al., 2011; Debbané et al., 2016; Tizón, 2007a, 2017a).

Los miles de estudios y observaciones hoy publicados sobre la psicología del duelo abarcan tanto la psicodinamia y la vida emocional del sujeto en duelo y de sus allegados, como los cambios en sus relaciones interpersonales, hábitos de vida, consecuencias sobre los rasgos de la personalidad, consecuencias psicopatológicas, apertura de oportunidades o vías para el cambio y el desarrollo personal y, entre otras, para el comienzo de cambios psicoterapéuticos, etc. (Harlow y Harlow, 1965; Bowlby, 1968, 1969, 1980, 1988; Horowitz, 1991; Parkes, 1998; Barrera et al., 2009; Prigerson et al., 2009; Tizón, 2007a, 2013c; Johannesson et al., 2015; Volkan, 2006, 2014, 2017; Volkan y Zintl, 1993; Leopold y Lechner, 2015, etc.). Desde nuestro punto de vista, un ámbito de fundamental importancia para la psico(pato)logía (y para la salud pública y la prevención) es el de las repercusiones de los duelos y traumas acumulados en la infancia, tema sobre el que existe una ingente bibliografía y numerosos metaanálisis de esta (Varese et al., 2013; Read et al., 2014; Tizón, 2005b), que estudian tanto sus repercusiones sobre la infancia como sus repercusiones a más largo plazo.

Pero las consecuencias de los duelos y los procesos de duelo no son tan solo psicológicas y psicopatológicas. Las repercusiones biológicas de los duelos graves se han estudiado en animales de toda la escala zoológica, así como en el ser humano. Ya hace años pudimos resumir dichas investigaciones en las tablas 2.21 y 2.22 (Tizón, 2004-2013). Aparte de incluir dichas tablas, en este capítulo realizamos tan solo un breve resumen de este tema, ya que hemos intentado actualizarlo recientemente (Tizón, 2017a).

Como decimos, la investigación científica de los efectos de los procesos de duelo, tanto en biología humana como animal, tiene ya más de un siglo de recorrido. Aunque sea poco conocido, los dos grandes impulsores de la misma, Michael Balint y Harry Harlow, uno desde el psicoanálisis y los estudios clínicos, y el otro desde la experimentación animal, mantuvieron una recíproca influencia que aún hoy en día continúa en diversos programas de investigación, tanto psicológicos y psicoanalíticos como biológicos (van der Horst et al. 2008; Panksepp y Biven, 2012; Pfaff, 2015). En realidad, el estudio de los procesos de duelo y de las repercusiones de los duelos acumulados (traumas, abusos, negligencias) es una de las vías regias para la investigación de la unidad biopsicosocial del ser humano y de la psicopatología, sin los habituales sesgos y sectarismos que han resultado tan perjudiciales para el desarrollo de esta última y, en general, de las ciencias de la salud —cf. una revisión del tema en Tizón, 2017a—. Aquí, de nuevo, el tipo de «organizaciones relacionales» con las que se vive el duelo y el tipo de emociones que moviliza van a dar la clave de su desarrollo, de sus repercusiones biológicas, de sus repercusiones psico(pato)lógicas y de sus repercusiones psicosociales. Por eso, los procesos de duelo son un tema clave en toda psico(pato)logía basada en la relación.

El programa de investigación de la «biología del duelo» se ha desarrollado de manera significativa desde los primeros estudios de Bowlby (1968, 1969, 1980); Van der Host et al. (2008), Parkes (1998) y otros muchos investigadores (Woof y Carter, 1997; Prigerson et al., 2009). Para la formación de los profesionales, el problema es que, a menudo, una perspectiva biologista impide pensar y estudiar fenómenos biopsicosociales complejos o tiende a reducirlos De esa forma, muchos de los trabajos clínicos, experimentales y empíricos que en ciencias de la salud y psicología aparecen bajo el epígrafe de «trabajos sobre el estrés y las consecuencias de este» son, en realidad, estudios acerca de las consecuencias de los procesos de duelo. Con el inconveniente de que, en vez de usar aproximaciones más integrales y comunicables, tanto a nivel clínico como comunitario e interdisciplinar, se utiliza una noción en sí misma poco definida, como es la de «estrés», mientras que se soslaya una aproximación más biopsicosocial.

Por eso, cuando se realizan estudios sobre las consecuencias del «estrés», de forma similar a como antes decíamos de la «ansiedad», a menudo no queda claro si los autores se refieren a la reacción general de adaptación ante el estrés, descrita inicialmente por Selye (1956), o a una presión fisiológica o psicológica interna; si estamos hablando de psicología o de fisiología; si tenemos bien definida esa noción en el sentido de aplicarla solo a las situaciones en las cuales las capacidades del organismo están desbordadas por las presiones que recaen sobre él, o nos estamos refiriendo a meras situaciones de presión y desafío biológico, psicológico o social; o si nos estamos refiriendo a reacciones de estrés agudas o crónicas… (McEwen, 2005, 2007; Korte et al., 2005; Tizón, 2017a), (véase la figura 2.7.).

Figura 2.7. Procesos elaborativos: adaptativos y reorganizadores
(modificada de Tizón, 2004a-2013, 2007a, 2013c, 2017a)

(SGA: Síndrome General de Adaptación)

Para no llamarnos a engaño, aunque en la literatura psicológica, médica y psicopatológica hoy en día parezca que se habla poco y se investiga menos sobre el duelo, hemos de recordar que gran parte de los estudios a cerca de los traumas psicológicos, abusos y negligencias, así como los trabajos sobre el estrés son, en realidad, estudios sobre el duelo y los procesos de duelo, pero abordados de forma parcializada: bien centrándose en lo psicológico, bien en lo biológico, bien en lo neuro-endocrino-inmunitario… La ventaja del concepto de «duelo» y del de «procesos de duelo» es que son términos por sí mismos biopsicosociales (Tizón, 2007a, 2013a, 2017).

Por eso, muchos de los trabajos sobre el estrés deberían ser considerados como estudios de las repercusiones del duelo y las emociones que lo acompañan. El asunto posee derivaciones de radical importancia, pues actualmente se sabe que la incidencia de duelos y traumas graves en la infancia («estresores») y en otros momentos del desarrollo promueve cambios biológicos e incluso epigenéticos. Sobre todo, a través de complejos mecanismos neuroendocrinos puestos en marcha por las emociones primigenias que todo duelo serio activa, con la intermediación del metabolismo neuronal y del cortisol (Danese et al., 2007, 2008; Debbané et al., 2016). Es la vía, además, que promueve incluso cambios en la expresión genómica y en la citoarquitectónica cerebral (Cottrell y Seckl, 2009; Feder et al., 2009; Panksepp y Biven, 2012; Shonkhoff et al., 2012; Debbané et al., 2016…).

Dicho de otra manera, las emociones desbordantes —no contenidas por la triangulación originaria— o cronificadas, poseen repercusiones neuro-endocrino-inmunitarias duraderas… y, en algunos casos, trasmisibles a la descendencia (Feder et al., 2009; Bagot y Meany, 2010). Así, se han encontrado repercusiones duraderas en la expresión genómica, en especial neurogenómica, en la fisiología de la génesis proteica, en la conformación encefálica a nivel micro y ultraestructural, en los sistemas inmunitarios, el sistema endocrino, el sistema cardiovascular o el sistema digestivo… (Szyf et al., 2008; Feder et al., 2009; Bagot y Meany, 2010; Shonkoff et al., 2012…), (véanse las tablas 2.21. y 2.22.).

En consecuencia, como defendimos en esa actualización (Tizón, 2017a), hoy en día ya no puede haber dudas sobre las repercusiones biológicas, psicológicas, psicopatológicas y psicosociales de los duelos graves, imbricados y/o mal atendidos en la infancia, tanto a través de sus repercusiones en la maduración y plasticidad cerebral como a través de complejas interacciones psicobiológicas e incluso psicogenómicas y psicosociales. En este sentido, en el capítulo 1 hemos expuesto nuestra concepción de la importancia de los procesos de duelo y adaptativos para la definición y determinación de la salud (mental) de una persona o de un colectivo.

Un campo clave para estudiar, tanto desde una psico(pato)logía de la relación integradora como desde la psicopatología del desarrollo (bio-psico-social) que le sirve de base, es el de los procesos de duelo en la mujer embarazada y sus repercusiones en el cerebro del feto y del niño. Nos referimos aquí, incluso, a las repercusiones biológicas que se han vinculado a malformaciones, enfermedades y diversas afecciones neuropsiquiátricas del futuro ser humano: la psicosis, los trastornos del aprendizaje, la dislexia o la demencia (cf. una actualización en Tizón, 2017a). Una consecuencia preventiva directa es la que ya hace años lleva proponiendo el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud Mental de la Sociedad Española de Medicina de Familia (PAPPS): la importancia de los cuidados de la pareja embarazada y, en especial, de las parejas madre-hijo de riesgo (Buitrago et al., 2016).

Es imposible incluir aquí una revisión, ni siquiera mínima, de los avances científicos en biología del duelo y «estrés», pues seguramente habría de revisar decenas de miles de investigaciones, miles de libros y decenas de miles de comunicaciones científicas. Además, ese trabajo ya está siendo realizado por poderosos equipos e institutos, tales como los de Horowitz, Stroebe, el National Cancer Institute y el National Council on Developing Child de EE.UU., o por la propia WHO (2008, 2012), etc. En nuestro caso, es un apartado que hemos incluido y revisado una y otra vez (Tizón, 2000a, 2004a, 2007a, 2012a, 2013c, 2014, 2015d, 2017a). Por todo ello, en lo que sigue, vamos a limitarnos a proporcionar un esquema (véanse las tablas 2.21. y 2.22.) y una serie de ideas básicas con la esperanza de que estimulen la curiosidad intelectual del lector y lo lleven a profundizar en algunas de las vías citadas. Y no se trata en este caso de una mera «curiosidad científica» o de otro tipo: como mantiene el comité ad hoc de la Sociedad Americana de Pediatría, realizar atenciones preventivas eficaces y eficientes en esas situaciones de sufrimiento de la infancia, el embarazo y la triangulación originaria proporciona una oportunidad crítica para conseguir aminorar repercusiones biopsicosociales que generarán después enormes sufrimientos individuales y grupales (psicopatológicos o biológicos), así como ingentes costes sanitarios, sociales e incluso antropológicos a toda la sociedad (Shonkoff et al., 2012).

Tabla 2.21. Principales resultados de la investigación experimental
sobre el duelo en primates (modificada de Tizón, 2004a-2013)

1. Trastornos en la «personalidad»

• Cambios duraderos en las formas de reaccionar y de relacionarse.

2. Trastornos y cambios en sus relaciones sociales y sexuales

• Desde dificultades totales para la relación sexual hasta falta de control del impulso sexual y aumento de la actividad homosexual.

• Inhibición y retraimiento extremos, relaciones sociales más marcadas por la agresión. Intentos de cambiar al jerarquía social.

3. Trastornos psicomotrices y estereotipias

• Apatía o hiperactividad sostenidas, aumento de las conductas agresivas no ritualizadas, estereotipias...

4. Cambios endocrinos y neuroendocrinos

• A través del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales, p. ej., aumento en la actividad adrenocortical y de la hormona del crecimiento.

• Densidad e interconexiones dendríticas en zonas determinadas del encéfalo.

5. Cambios y trastornos inmunitarios

• En general, disminución o labilidad de las respuestas inmunitarias: linfocitos T, células NK (natural killers), citokinas, interleukinas...

6. Teratogenia y cambios intrauterinos

• Teratogenia diversa, repercusiones duraderas en la reactividad del RN, alteraciones inmunológicas en la infancia...

7. Otros

• Cambios en la función trombocítica, en el hematocrito y las proteínas totales del plasma, en el SNV, en la respuesta a infecciones, etc.

Tabla 2.22. Repercusiones de los procesos graves de duelo
(y trauma) estudiadas en humanos (tomada de Tizón, 2017a)

Psicológicas

Biológicas

Sociales y antropológicas

• Momentos clave de las reorganizaciones vitales y, por lo tanto, de los cambios psicológicos (positivos y/o negativos)

• Los PD son elementos consustanciales en todas las transiciones psicosociales y en las transiciones propias del desarrollo.

• Poseen repercusiones biopsicosociales en el embarazo y el feto.

• Repercusiones duraderas en el desarrollo psicológico de la infancia.

• Cambios de personalidad: mayor tendencia a somatizaciones, pasividad, rasgos paranoides, rasgos depresivos…

• Complicaciones psicopatológicas: depresión, somatización, rasgos de personalidad patológicos, trastornos adictivos…

• Consecuencias graves a largo plazo de los duelos durante el embarazo.

• Ídem de los duelos graves o de los duelos acumulados.

• Síndrome General de Adaptación (SGA) cronificado o prolongado.

• Momentos clave en la reorganización neurológica e inmunitaria.

• Repercusiones endocrinas.

• Repercusiones descollantes en la patología cardiovascular.

• Repercusiones biológicas en la embarazada y el feto.

• Aumento de las adicciones (sobre todo, a psicofármacos y alcohol).

• Aumento de la morbilidad y la mortalidad.

• Reorganización de los hábitos biológicos cotidianos.

• Repercusiones claras sobre los hábitos sanitarios: aumento en el uso de medicamentos, hospitalizaciones, frecuentación, abandono de tratamientos…

• Aumento del suicidio y las conductas impulsivas.

• Discapacidades y pensiones de enfermedad e invalidez.

• Reorganización de los hábitos sociales.

• Múltiple valor antropológico y cultural de los procesos de duelo (Tizón, 2013).

• Elementos clave para la cohesión y cambios sociales.

• Repercusiones sociales en la embarazada y el futuro ser humano.

Momento clave en la medicalización de la vida

Momento clave en la medicalización de la vida

En definitiva, las situaciones de frustración afectiva en la infancia (negligencia, abusos, malos tratos…) o de traumas y/o dificultades graves en la elaboración de los conflictos y duelos infantiles por insuficiencias de los objetos primordiales —absolutamente necesarios como apoyos y modelos para la elaboración de esos duelos— poseen consecuencias a corto, medio y largo plazo. Y las poseen, precisamente, por los procesos biopsicosociales que desencadenan, que en muchos casos pueden y deben ser conceptualizados como procesos de duelo. Y más si acaecen en la primera infancia, ámbito sobre el que se cuenta con un enorme acervo de estudios y datos. Hace ya decenios hay equipos y líneas de investigación consolidadas sobre el tema, tales como las desarrolladas por René Spitz, Stern, Emde, Mitscherlich, Bowlby, Harlow, Worden, Horowitz, Volkan, Meaney y Szyf, Fonagy, McEwen, Shonkoff, Feder, Prigerson, Panksepp, Read y Bentall, etc. En la medida en que la diferenciación cuerpo-mente en el bebé y en el niño pequeño es más permeable y simbiótica que en el adulto, y en la medida en que su necesidad de contacto es tan profunda, las consecuencias son a menudo psicosomáticas o incluso gravemente biológicas. Así, cuadros de coma del recién nacido, de vómitos reiterados del bebé, dolores, cólicos infantiles, eccemas y otras afecciones cutáneas de los niños, «hiperactividades» de bebés y niños, agresividad exagerada, depresiones o autismos infantiles se han podido vincular con situaciones de gran alteración de las relaciones niño-madre, o, más en general, niño-triangulación originaria. También con los duelos sufridos por las madres durante el embarazo y con cambios epigenéticos por duelos durante la concepción o en la primera infancia (cf. una actualización en Tizón, 2017a).

Pero es que, además, tales situaciones de frustración afectiva en la infancia van a tener repercusiones psico(pato)lógicas a largo plazo, sobre el individuo adulto. En este sentido, la clínica psicoanalítica, las observaciones sistemáticas de bebés o de adultos en circunstancias «normales», la investigación psicopatológica retrospectiva, la experimentación, incluso, aportan cada día más y más datos a propósito de los efectos que sobre la estructuración psicológica adulta poseen esas circunstancias infantiles... En último extremo, hoy pensaremos que un trastorno mental grave no puede desarrollarse si no se han dado en la infancia situaciones reiteradas de falta de modulación de las emociones primarias del bebé y del niño por parte de los padres o cuidadores primigenios (emociones primarias tal vez ya difíciles de expresar y modular por alteraciones previas, genéticas o connatales). Tales frustraciones afectivas y procesos de duelo pueden ser «macroscópicas», visibles directamente, o pueden hallarse relacionadas con alteraciones del vínculo de apego mucho menos visibles y aparatosas. Muchas veces no es que los padres padezcan graves trastornos mentales; al menos, no están en tratamiento psiquiátrico o sus dificultades no tienen traducción clínica, pero tales dificultades, provocadas o agravadas por otras externas, pueden alterar gravemente sus capacidades de atención (indagación) y cuidado y apego de los niños (care). Por tanto, ese niño puede crecer en un medio en el que, por desgracia, no recibe suficiente apoyo afectivo para la estructuración de su mundo interno y para la elaboración de los indudables y numerosos duelos y crisis emocionales que toda vida humana comporta.

Las repercusiones psico(pato)lógicas de los procesos de duelo han sido exploradas por nosotros en numerosos trabajos y en varios libros (Tizón, 2007a, 2011c, 2012a, 2013c, 2016a, b, 2017a) por lo que aquí basta con citarlos, por si el lector desea ampliar sus lecturas sobre el tema o buscar modelos, enfoques y bibliografía específica sobre aspectos de esa relación entre procesos de duelo y psicopatología. Sobre todo, para entrar en contacto con líneas de investigación y clínica más avanzadas y especializadas. En este apartado, pues, nos limitaríamos a señalar la crucial importancia que los procesos de duelo y los procesos elaborativos ante pérdidas y traumas van a jugar en la estructuración de la psicopatología. Queremos subrayar la necesidad de que cualquier perspectiva psicopatológica tenga en cuenta este tipo de procesos como fundamentadores de parte de la misma y como reactivadores de actitudes y relaciones desadaptadas y desadaptadoras —que, a su vez, van a conllevar nuevos riesgos psicopatológicos—. La distorsión de las interacciones, los trastornos graves en los vínculos primarios y, en particular, en el vínculo de apego, en acción y reacción con la dotación connatal parecen estar en la base de las desadaptaciones psicopatológicas del ser humano, tanto tempranas como tardías —en sentido cronológico—. Y, a su vez, si no han sido suficientemente elaborados e integrados, conllevarán futuras desadaptaciones, pérdidas y procesos de duelo, tal como intentamos esquematizar en la figura 2.8.

Figura 2.8. Procesos de duelo y psicopatología

Confirman la reacción dialéctica fundamental de la psicopatología: los duelos graves y reiterados favorecen la psicopatología y esta facilita la inmersión en nuevos duelos y pérdidas afectivas por los trastornos relacionales que todo trastorno psicopatológico conlleva (Tizón, 2004)

Podríamos seguir y ampliar a una perspectiva social el papel de los procesos de duelo, algo que hemos intentado en otros momentos (Tizón, 2009c, 2013c, 2015a, 2017a) y que ha centrado, por ejemplo, los últimos trabajos de Vamik Volkan y su equipo (2014, 2017). Para no alargar más esta introducción, simplemente resumiremos aquí, con la figura 2.9, cómo las formas poblacionales de afrontar los procesos de duelo poseen repercusiones psicosociales y sociales, llegando a producir verdaderos cambios culturales. Influyen en ello una serie de niveles: 1) La acumulación de un mismo tipo de duelos en una población determinada, como por ejemplo los duelos por guerras, catástrofes naturales, migraciones masivas mal atendidas, desconfianza y desesperanza sociales, etc. 2) Eso conlleva una cultura familiar de duelos acumulados y no elaborados, como puede observarse en toda sociedad que sale de una guerra civil o de una dictadura cruenta (España, Argentina, Uruguay, México, Chile, Camboya, Finlandia…). 3) Por una y otra vía, tienden a difundirse y generalizarse respuestas «desviadas» ante el duelo y, en general, ante determinadas emociones, respuestas tales como las estudiadas por diversos paradigmas de investigación: los de Milgram y Festinger, el paradigma de la difusión de la responsabilidad, los de la psicología de la persuasión, el paradigma del duelo psicosocial patológico, etc. 4) Ello puede llevar a verdaderos procesos de duelos institucionales y en grandes grupos, como los que han estudiado Volkan (2014, 2017), Koenigsberg (2017) o yo mismo (Tizón, 2015c). 5) Cuyos modelos son enormemente amplificados por la importancia de las figuras de identificación social. 6) Modelos, además, hiperbolizados por los medios de comunicación: no solo los PD, sino también sus modelos de elaboración socialmente dominantes. Naturalmente, cada uno de esos pasos puede repercutir de manera retroactiva en los modelos de elaboración individual y familiar. El resultado final llega a suponer amplios cambios culturales que los historiadores, sociólogos y antropólogos ya han estudiado en diversas culturas y épocas históricas.

Figura 2.9. La influencia psicosocial de los procesos de duelo

Para terminar con este apartado sobre la imbricación entre procesos de duelo y psicopatología, querría recordar la esencia de la perspectiva psicoanalítica acerca de los procesos de duelo: en el duelo no se pierde tan solo la situación, la persona, el ideal u objeto deseado, sino que se produce una auténtica fractura o falla en el mundo interno y, tal vez, en el yo y el sí-mismo del sujeto. Tal falla o fractura afecta al conjunto de sus relaciones con todos los objetos y experiencias significativas, y, en general, es más importante cuanta mayor relevancia tenga lo perdido para ese mundo interno. Eso hace que afloren otro tipo de «organizaciones de la relación», tal vez hasta entonces secundarias en el sujeto. Además, el trabajo (fundamentalmente emocional) de la elaboración del duelo, si lo perdido son personas, cosas o situaciones externas, no lleva a la recuperación de lo perdido, muchas veces imposible, sino a la reconstrucción del mundo interno, a la sustitución del «cemento» (las defensas) que unía las fallas o fracturas anteriores, los duelos insuficientemente elaborados de otros momentos de la vida, los «defectos» en los niveles de contención anteriormente logrados. Los procesos de duelo pueden provocar incluso la predominancia de otros modelos o pautas para la relación (interna y externa) del sujeto si la pérdida ha sido suficientemente importante y/o ha estado suficientemente elaborada (véase la figura 2.8.).

Por el contrario, si la elaboración ha sido adecuada, en profundidad y duración, el mundo interno resulta enriquecido por una nueva experiencia y, por tanto, por una confianza básica acrecentada (Erikson, 1963; Tizón, 1995) hacia el propio sí-mismo y hacia los demás. La idea de que los procesos de duelo pueden llevar a un enriquecimiento de la personalidad y las capacidades del sujeto es una realidad de observación popular y, desde luego, una realidad clínica cotidiana vinculada con la reparatividad. Más aún si tenemos en cuenta nuestra conceptualización de los mismos como una variedad de los procesos psicológicos elaborativos. En 1982 lo resumía así: «por supuesto que el anciano integrado se queja por sus molestias corporales: las nota, no las niega. También por sus capacidades anteriores perdidas y por su imagen corporal alterada... Pero esa pérdida no ha sido tal en su mundo interno, en su recuerdo, pues permanecen vivos en él los buenos elementos de aquellas experiencias anteriores, lo que le valieron para superar momentos de duda, depresión, rivalidad, odio, para estimular la solidaridad, la creatividad, el progreso... Son incluso motores para la adaptación a la nueva situación, para una nueva integración personal, para dirimir el conflicto entre integridad y desesperación, tan propio de la tercera edad de la vida». W. Wordsworth lo decía en términos mucho más vivenciales y poéticos: «Aunque haya pasado el tiempo de la gloria de las flores y el esplendor en la hierba, no tenéis por qué afligiros, porque la belleza es eterna y perdura en el recuerdo» (traducción personal).

Una elaboración del duelo adecuada implica siempre una cierta identificación con esos momentos, recuerdos, personas y aspectos «buenos» (favorables a la maduración) que poseía lo perdido. Implica una cierta reconstrucción del mundo interno conforme a esos objetos internos «buenos». Asimismo, implica sentimientos de culpa (reparatoria) por haber dañado precisamente a lo que añoramos, por haber perdido oportunidades, posibilidades, momentos... Esos son los elementos fundamentales del duelo reparatorio, del duelo vivido en posición reparatoria (véase la tabla 2.19.), sean cuales fueren las circunstancias y el tipo de pérdida y las manifestaciones de la misma: incluso las más aparatosas o somatizadas, propias de los pueblos del sur, o las más inhibidas, más propias de los pueblos del norte o de las «culturas del frío». Los procesos de duelo siempre despiertan sentimientos y cogniciones de que «podríamos haberlo hecho mejor», podríamos haber ayudado o querido más, de que nos hemos equivocado y, con ello, desperdiciado posibilidades. Eso es lo que hace que un duelo por una pérdida (o varias) pueda ser un duelo normal que, no lo olvidemos, supone un proceso creativo, que tiende a protegernos de caer en la psicopatología.

Querríamos terminar este breve apartado sobre «procesos de duelo y psicopatología» recordando esos valores creativos y enriquecedores que puede poseer la elaboración de los duelos, algo en lo que hemos insistido recientemente en el prólogo del libro Creatividad y estados psicóticos en personas excepcionales, de Jackson y Magagna (2017). En definitiva, creemos que hoy deberíamos poner un fuerte empeño en desarrollar un paradigma básico en psico(pato)logía: solo la elaboración adecuada del duelo, con los sentimientos de vacío, tristeza, protesta y pérdida iniciales, y con la reconstrucción de nuestro mundo interno final, puede desvelar en profundidad las enseñanzas de cada experiencia. Como decía José Hierro en 1947:

Llegué por el dolor a la alegría. Supe por el dolor
que el alma existe. Por el dolor, allá en el reino triste,
un misterioso sol amanecía.

18 Derivada de las tablas incluidas en los libros Pérdida, pena, duelo y Psicoanálisis, procesos de duelo y psicosis.

19 Si a algún lector le interesa nuestra perspectiva sobre esos temas, creo que le será fácil encontrarla en los libros Apuntes para una psicología basada en la relación; Qué es el psicoanálisis; Atención Primaria en Salud mental y salud mental en Atención Primaria; Pérdida, pena, duelo; Psicoanálisis, procesos de duelo y psicosis o Familia y psicosis.

3. UNA INTRODUCCIÓN A LAS ORGANIZACIONES DE LA RELACIÓN O ESTRUCTURAS PARA LA RELACIÓN

Concepto: los elementos fundamentales de una psicopatología relacional

Como vimos en el primer capítulo de esta introducción y resumía la tabla 1.1., estamos planteando aquí un modelo para la psicopatología especial. Las psicopatologías psicoanalíticas, cognitivas, sistémicas, «fenomenológicas» e incluso biocomerciales generales poseen y difunden explicaciones y conceptos comunes y ampliamente aceptados por el conjunto de psicopatólogos y psiquiatras: mecanismos de defensa, procesos y esquemas cognitivos, procesos elaborativos, sistemas y tipos de vinculación y apego y sus variantes, organizaciones familiares, etc. También comparten incluso conceptos más dudosos como ansiedad, estrés, psicopatología, trastorno, así como su base epidemiológica, poblacional, su evolución «natural», etc. En definitiva, existe un cierto consenso en torno a algunos de los componentes comunes del corpus teórico de la psicopatología general.

En este sentido, puede decirse que hoy está ampliamente admitida y difundida una amplia gama de conceptos de psicopatología relacional general, en particular de base psicoanalítica y cognitiva, no solo entre las diversas corrientes del psicoanálisis, sino también en disciplinas más o menos afines o alejadas: incluso términos psicoanalíticos como ansiedades y defensas, «procesos elaborativos», posiciones y fases, con variaciones terminológicas y conceptuales entre las diversas corrientes, escuelas o programas de investigación, han sido aceptadas como bases explicativas de buena parte de la psicopatología, la psicología clínica, la psiquiatría, etc. Así, se recurre a los «mecanismos de defensa» y a los diversos tipos de ansiedades, posiciones y fases para explicar cuadros psiquiátricos, psicopatología, medicina psicosomática, psicología clínica, psicología social o antropología (MacKinnon y Michels, 1971; Erdelyi, 1990; Coderch, 1975; Kaplan et al., 1995; Atxotegi, 1996; Freixas, 1997; Jarne y Talarn, 2000; Talarn, 2007; Gabbard et al., 1988 y 2009; Guimón, 2008, 2012, 2014; Guimón y Maruottolo, 2012; Ávila y García de la Hoz, 1994; Ávila y Poch, 2000; Rodríguez Sutil, 2002, 2013, 2014; Rodríguez Sutil et al., 2013; Bofill y Tizón, 1994; Markez, 2015; Markez et. al., 2009; Tizón, 1978, 1995, 1997a, b, 2004a-c).

Como decíamos, si bien parece claro que existe esa «psicopatología relacional general» con muchos puntos comunes o de puente, ¿podemos decir lo mismo de una psicopatología relacional especial? En el capítulo 1 nos pronunciamos acerca de la necesidad y realidad de una psicopatología relacional especial. Partimos del hecho de que todas las psicopatologías anteriores, incluido el psicoanálisis, ya habían propuesto diversas agrupaciones sindrómicas de cuadros, relaciones de objeto, modelos, patrones o pautas de relación (psicopatológica). En ese sentido, hemos recordado, por ejemplo, que fue el propio Sigmund Freud quien inauguró esta perspectiva tanto como, en buena parte, la perspectiva de la psicopatología (general) moderna (Freud, 1895, 1911, 1914, 1917a, b, 1924a, b, 1933, 1938) con su diferenciación entre «neurosis de transferencia» y «neurosis narcisistas» (psicosis).

La perspectiva relacional de la psicopatología nos fue sugerida trabajando con diversos servicios asistenciales no solo psicológicos, sino también médicos, de trabajo social, de atención a la infancia, de atención a la infancia con medidas protectoras, de guarderías, personal de los servicios de justicia y otros muchos y variados servicios comunitarios. También en el mundo universitario, como por ejemplo, en discusiones que duraron años con alumnos y profesores de orientación conductista de la Universidad Autónoma de Barcelona. Desde entonces, y más con la experiencia coetánea de la medicina de cabecera, tomamos conciencia de cómo esa nueva perspectiva relacional no estaba confinada solo al psicoanálisis: si bien nuestra aproximación partía de esa experiencia clínica y docente del psicoanálisis y sus aplicaciones, ilustrada por las obras de Liberman (1970, 1976a, b) y Horowitz (1991), pronto caímos en la cuenta de que poseía numerosos puntos de contacto con los desarrollos de otras orientaciones de la psicología y la psicopatología.

Ya hemos recordado que hay toda una serie de autores y clínicos trabajando en esta línea desde hace decenios. Por ejemplo, desde diversas perspectivas relacionales, Winnicott, Liberman, MacKinnon, Cooper, Steiner, Emde, Stern, Horowitz, Coderch, Ávila, Rodríguez Sutil, Talarn, la «escuela psicopatológica del Pisuerga» (Colina, Álvarez y otros) o nuestros propios equipos e investigaciones (al menos, desde 1978 y 1982). También hay que tener en cuenta las perspectivas basadas en la «mentalización» (Fonagy, Bateman, Bebington…), las perspectivas basadas en la neurobiología de las relaciones objeto (Kernberg, Schore, Bucci, Pankseep y Bevin…), perspectivas psicoanalítico-relacionales (Ávila, Coderch, Rodríguez Sutil, Daurella…), perspectivas «narrativistas relacionales» tipo Fernández Liria y colaboradores, «estratégicas», tipo Watzlawick o Nardone, etc.

Además, en la actualidad parece que convergen en esa perspectiva de la «psicopatología basada en la relación» numerosos enfoques contemporáneos de la psicopatología y las terapias psicosociales, algunos incluso en apariencia muy distantes entre sí. Por ejemplo, los enfoques de Millon y cols. (Millon y Everly, 1994; Millon y Davis, 1998-1999), diversas perspectivas de la «cognición social» (Freeman, Garety, Ames, Combs…), las actualizaciones de diversos modelos y terapias de base empírica, como, por ejemplo, la Terapia Racional Emotiva, varias de las cuales han desarrollado incluso modelos y enfoques terapéuticos basados en la realidad virtual (David et al., 2013). Además, como decíamos, sería una perspectiva en la que poseemos numerosos puntos de contacto también con la «psicopatología» cognitivo-conductual tipo Bentall, o Millon, Davis y Ellis, narrativista-cognitiva tipo Geekie y Read (2012), cognitivo-dialéctica, contextual «radical» tipo Marino Álvarez, etc.

La realidad es que los diversos cuadros psicopatológicos, tal como son definidos por cualquier psicopatología, cada vez más se muestran y estudian en la relación, en la interacción. El desarrollo de este programa de investigación psicopatológico, por ende, no se halla en contradicción con la progresiva implantación en investigación (pero también en terapia) de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC). En mi opinión, si no adoptamos una postura en exceso fóbica, el desarrollo de las TIC en psicología ayudará en la investigación y la terapia. Por ejemplo, hoy ya se investiga no solo sobre las repercusiones cerebrales de la relación y sus alteraciones, sino también en procesos y sistemas de reconocimiento automático de posturas, gestos, actitudes…: reconocimiento automático de «emociones» y «relaciones», al fin y al cabo.

Todo lo anterior implica que habría que definir un conjunto o serie de estructuras u organizaciones psico(pato)lógicas de la relación fundamentales. Hemos de aclarar que aquí, como en otros trabajos anteriores (Tizón, 1978, 2000a, b), usaremos el término «organización», «estructura» o «sistema» en su sentido «fuerte» (véase la tabla 3.1.), como una totalidad articulada de elementos o subsistemas cuyas propiedades de conjunto son diferentes a las de la suma de sus elementos, dotada de leyes de transformación y retroacciones que la mantienen, de la propiedad emergente de la equifinalidad —los outputs dependen más de la estructura interna que de los inputs del sistema u organización— y de la posibilidad de neguentropía —es decir, de complejificar su propia estructura con el objetivo de preservarla—. Es decir, como todo sistema abierto o semiabierto, una estructura se hallará dotada de las propiedades de totalidad, emergentismo, retroacción, homeostasis, legalidad definida, equifinalidad, homeorresis y posibilidad de neguentropía.

Tal definición es aplicable tanto a estructuras materiales como a estructuras formales y modelos. En nuestro caso, a las «organizaciones psicopatológicas» u «organizaciones para la relación» que nos ocupan. Hemos de entender, pues, el término «organización relacional» y «organización psico(pato)lógica de la relación» en un sentido cibernético, sistémico, como estructura comunicacional: subconjunto de formas de interacción, pautas o patrones «anómalos», desviados, desadaptativos o desintegradores de la vinculación (Tizón, 1978, 2004b, c, 2007a).

Tabla 3.1. Estructura o sistema (psicológico)

SUMATIVIDAD, TOTALIDAD

• Articulación de elementos o subsistemas.

EMERGENTISMO

• Propiedades de conjunto, diferentes a las de la suma de sus elementos.

DINÁMICA INTERNA

• Con leyes de transformación determinadas.

AUTORREGULACIÓN

• Retroalimentaciones aseguradoras del sistema.

EQUIFINALIDAD

• Los resultados de las transformaciones están determinados más por los parámetros internos que por las condiciones iniciales.

Como ya hemos apuntado, es evidente que la postulación de las «posiciones» de Melanie Klein, sobre todo si se las entiende como «posiciones relacionales» o «posiciones para la comunicación», significó un avance teórico clave para esta psicopatología relacional especial, tal como intentamos resumir en las tablas 3.2. y 3.3.

No podemos olvidar la base eminentemente pragmática de nuestra propuesta, con las limitaciones que ello implica: se trataba de desarrollar un modelo o esquema psico(pato)lógico con el que poder comunicarnos con profesionales de diversas disciplinas (médicos de cabecera, psicoterapeutas, terapeutas de familia, trabajadores de servicios sociales, trabajadores de justicia…). Para esos grupos o personas con los que realizábamos un trabajo multiprofesional o de supervisión —o, como preferimos decir, de «reflexión conjunta»—, necesitábamos una psicopatología mucho más simple que las cosificaciones del DSM; también, teórica y terminológicamente más accesible que algunas clasificaciones psicoanalíticas. Una psicopatología que, además, estuviera basada en la comunicación y en la relación, es decir, en cómo se comunican y cómo se relacionan los individuos concretos en una sociedad concreta y en las situaciones clínicas concretas.

Tabla 3.2. Modos, modelos, pautas o patrones de relación (modos biopsicológicos)

1. LA RELACIÓN DRAMATIZADORA («HISTRIÓNICA»).

2. LA RELACIÓN EVASIVA («EVITATIVA» O «FÓBICO-EVITATIVA»).

3. LA RELACIÓN RACIONALIZADORA («OBSESIVO-CONTROLADORA»).

4. LA RELACIÓN EMOCIONALIZADA («MELANCÓLICO-MANÍACA»).

5. LA RELACIÓN INTRUSIVA («PERVERSA Y ADICTA»).

6. LA RELACIÓN ACTUADORA («INCONTINENTE mediante la ACCIÓN»): actuación, psicopatía, personalidad «antisocial»... *LA RELACIÓN OPERATORIA («alexitímica»).

7. LA RELACIÓN PERSEGUIDA («PARANOIDE»).

8-9. LA RUPTURA PSICÓTICA:

• Prepuberal: AUTISMO y psicosis infantiles ( Organización adhesivo-autística).

• Pospuberal: PSICOSIS DESINTEGRATIVAS pospuberales ( Organización simbiótico-adhesiva)



LA INESTABILIDAD RELACIONAL y LOS DESEQUILIBRIOS LIMÍTROFES O BORDERLINES: personas o situaciones que sufren una falta de «organización» básica y, por lo tanto, pueden manifestar diversas «organizaciones de la relación», alternando frecuentemente entre ellas.



Versus

La relación reparatoria

* La Relación Operatoria y la organización alexitímica las habíamos postulado como estructuras relacionales en otros momentos, como lo hacen varias orientaciones del psicoanálisis y la psicología relacional. Nuestra opinión al respecto ha cambiado, como se explicará en el capítulo correspondiente de la segunda parte.

Tabla 3.3. Esquema de los modelos o pautas de relación y las
correspondientes organizaciones psico(pato)lógicas de la relación

FORMA DE RELACIÓN (Modo Biopsicológico, pauta o «modelo de relación»)

ORGANIZACIÓN PSICOPATOLÓGICA DE LA RELACIÓN

1

Dramatizadora

«Histriónica»

2

Evasiva

«Fóbico-evitativa»

3

Racionalizadora

«Obsesivo-controladora»

4

Emocionalizada o «Lírica»

«Melancólico-maníaca»

5

Intrusiva

«Perversa» y «adicta»

6

Actuadora

Incontinente mediante la acción

«Operatoria»

Alexitímica

7

Perseguida

Paranoide o «bunquerizada»

8-9

Ruptura psicótica

«Simbiótico-adhesiva» y fragmentada/«Adhesivo-autística»

La inestabilidad relacional

(Relación emocionalmente mal modulada e inestable)

Los desequilibrios borderline o límites

(La personalidad emocionalmente desequilibrada e inestable)

Por ello, basándonos en criterios clínicos y empíricos, además de los didácticos ya mencionados, creemos que deberíamos trabajar en la definición de cada una de esas nueve (o diez) estructuras de relación fundamentales que esquematizo en las tablas 3.2 y 3.3, y de los momentos de desequilibrio entre ellas (el funcionamiento borderline, fronterizo o «liminar»). Para poder hablar de modos o pautas y de organizaciones definidas, estas tendrían que diferenciarse en una serie de elementos o apartados, no solo externos, fenomenológicos o conductuales, sino también «mentales» (emocionales y cognitivos), así como poseer características diferenciales con respecto a la psicogenética, la evolución y los tratamientos utilizables (en el caso de las organizaciones psicopatológicas).

Cada momento de nuestra vida relacional y mental está dominado por una de tales organizaciones relacionales, en acción y reacción con la que hemos llamado la «organización reparatoria», la cual hemos de entender como la más «sana», «desarrollada» «solidaria» y/o favorecedora del desarrollo de las organizaciones relacionales. Como acabamos de ver, la relación «reparatoria» es la forma de relacionarnos cuando estamos dominados por los aspectos menos rígidos y más solidarios de lo que Melanie Klein había llamado la «posición depresiva». En es decir: los momentos de nuestra vida mental y relacional dominados por el deseo/necesidad de relación, pero de una relación marcada por el insight en el sentido en el que lo definimos en otros momentos (Erikson, 1964; Tizón et al., 1980; Bofill y Tizón, 1994): estamos en contacto con nuestros errores, insuficiencias y malevolencias, pero sentimos ante ellos culpa (reparatoria) e intentamos reparar; nos dominan fantasías reparatorias y de relación y deseo; sentimos gratitud y celos más que envidia y tristeza y deseos de conocimiento más que ira, miedo o asco… En definitiva, la serie de actitudes y representaciones mentales de la que ya hemos hablado al presentar nuestra concepción de la salud (mental), (véanse los apartados 1.9. y 1.10.).

Poseemos suficiente conocimiento acumulado desde el vértice psicoanalítico y psicológico en general como para poder hablar de los patrones, estructuras u organizaciones de la relación que hemos especificado en diversos trabajos desde al menos 1978 (cf. por ejemplo, Tizón, 1978, 1982, 1998, 2011a, 2014, 2015c), en parte siguiendo la idea de los modos biopsicológicos de Erikson (1963) (véanse las tablas 2.2. y 2.3.), las posiciones de Klein (tabla 2.15.) o a otros investigadores como Liberman (1976a, b), Stern (2002), Horowitz (2004), Emde (1998, 2001), etc. (tabla 2.5.). Son formas de organizar nuestras conductas, nuestra mente y nuestras relaciones interpersonales para evitar el sufrimiento y, sobre todo, el producido por las emociones desagradables (desencadenadas en vivencias relacionales internas o externas).

Por ejemplo, creo que hay un acuerdo bastante generalizado para tener en cuenta los modos biopsicológicos o formas y modelos de relación perseguida (o persecutoria), dramatizadora, evasiva, racionalizadora, emocionalizada, intrusiva, evacuativa y «emocionalmente inestable» (véanse las tablas 3.3. y 3.4.). También, de las organizaciones (psicopatológicas) paranoide, histriónica, fóbico-evitativa, obsesivo-controladora, melancólico-maníaca, perversa, adicta, incontinente, simbiótico-adhesiva y «emocionalmente desequilibrada» o límite, más emparentadas con la psicopatología que los «modos» y «modelos».

Como ya hemos dicho, los modelos, patrones o formas de relación serían pautas, sistemas o modos biopsicológicos de interacción entre los seres humanos puestos en marcha inicialmente por las emociones primitivas (Panksepp y Bevin, 2012), asentadas en la genética y en la neurobiología, y moduladas a través de las relaciones significativas de todos nosotros, en particular en los primeros años de vida, en nuestra crianza. Algunos psicopatólogos relacionales escogen esos tipos que acabamos de enunciar u otros similares por su base biopsicológica, magistralmente descrita por Erikson en 1963 o por Brazelton y Cramer en 1993. Otros adoptan los términos a partir de su propia tradición psicopatológica o del estudio de la personalidad, sus rasgos y factores (Millon y Everly, 1994; Freixas, 1997; MacKinnon y Michels, 1992; Livesley, 2001).

En realidad, los modelos o pautas de relación no significan algo muy diferente de los elementos hallados en las numerosísimas investigaciones acerca de factores de personalidad y, en particular, a partir de la hipótesis del Five Factor Model (FFM: Shiner, 2005) y sus cinco factores, cada uno de los cuales posee seis facetas específicas. O del modelo de Livesley, del que ya dijimos unas escuetas palabras. En definitiva, ya sea entendida como «factores de la personalidad» o como «modelos o pautas de relación introyectadas», la salud mental (y la «libertad») de un sujeto consiste en la activación de modos o pautas diferentes en diferentes momentos vivenciales, relacionales. Esa variabilidad en los modos o pautas relacionales es lo que determina su salud relacional, su libertad personal con respecto a la historia pasada y a las situaciones presentes. La salud (mental) desde esta perspectiva, según dijimos, tendrá que ver con lo integrado y complejo de la identidad personal, del Self.

Tabla 3.4. Organizaciones defensivas frente al exceso de emociones desagradables en la relación

• En la Relación dramatizada: moviendo emocionalmente a los otros a través de exhibiciones dramatizadas del self y el cuerpo.

• En la Relación atemorizada: por evitación de la autonomía y aumento de la dependencia, mediante la insuflación en los demás de los propios miedos (estructurales).

• En la Relación racionalizadora: por control cognitivo propio y ajeno.

• En la Relación emocionalizada: mediante la transmisión de emociones con-movedoras, sentimientos y obligaciones, autoacusaciones...

• En la Relación intrusiva: mediante la invasión cognitivo-emocional y conductual del self del otro.

• En otras ORGANIZACIONES DE LA RELACIÓN: acción y controles externos dominantes, mediante la proyección física (la acción) o la proyección y la IP como procesos mentales.

• En la Relación actuadora: evacuando esas emociones mediante la acción.

• En la Relación perseguida: sintiendo las culpas y conflictos en el perseguidor, a nivel intrapsíquico y a nivel externo, mediante proyecciones masivas; «agarrándose a un clavo ardiendo» (de la proyección y su correspondiente desidentificación).

• En la Relación simbiótico-adhesiva: fusionándose-adhiriéndose con el otro, a nivel mental y conductual.

• En la Relación autístico-adhesiva: negándose a la relación-adhiriéndose a algún otro parcialmente interno y externo.

En este sentido, como ya hemos apuntado, lo que designamos como «organizaciones psico(pato)lógicas de la relación» son formas de organizar nuestras conductas, nuestra mente y nuestras relaciones interpersonales para evitar el sufrimiento y, sobre todo, el sufrimiento producido por las emociones desagradables, pero de manera tan repetitiva, tan exageradamente rígida, que tales organizaciones psicológicas resultan claramente desadaptativas (véanse las tablas 3.4. y 2.4. a 2.6.).

En cada momento relacional, en cada persona y en cada organización interna momentánea de su personalidad —e incluso en cada familia, cada grupo y cada duelo—, existirían unos modelos relacionales dominantes y unos modelos u organizaciones relacionales dominadas o secundarias, con una rotación o intercambio incesante entre unas y otras. Solo cuando la situación posee unas características externas muy marcadas (persecutorias, o fobógenas, o melancolizantes, o psicotizantes...) la organización va a resultar más fija o estable (y más común entre diferentes sujetos). En realidad, la mayor parte de la personalidad y las relaciones se van a estructurar según ese modelo: por eso prefiero llamarlo «organización» o «estructura psicopatológica».

Como acabamos de ver, esta perspectiva puede ser útil tanto para la psicopatología individual como para la dinámica de grupos y familias —en la línea que, por ejemplo, puso en marcha Wilfred Bion con sus «supuestos básicos grupales» (1959), para los procesos de duelo, etc. Todos esos fenómenos psico(pato)lógicos pueden estudiarse desde el punto de vista de las estructuras, organizaciones o patrones relacionales que están en su base. Como ya hemos expuesto, un momento clave del desarrollo de este paradigma fue la descripción, realizada por Melanie Klein (1935, 1940, 1946, 1948, 1963), de las dos-tres «posiciones» relacionales básicas, que ya hace años me atreví a esquematizar y matizar con una perspectiva que resumía en la tabla 2.15.

Lo que acabamos de revisar apoya la idea de que puede resultar útil fundar una psicopatología relacional especial teniendo como base las diversas organizaciones, patrones, estructuras o modelos de relación, o, si se prefiere, de «relación de objeto». Este enfoque posee la ventaja de que, si definimos una serie de características de esas diversas estructuras relacionales, podremos seguir su evolución en cada sujeto, en diferentes momentos de cada sujeto, en cada grupo o familia, en cada duelo o conflicto... e, incluso, en cada sesión o encuentro terapéutico.

Por eso, progresivamente hemos ido definiendo los conceptos de organización relacional u organización psico(pato)lógica de la relación, ya que la acepción de «modelo o pauta de relación» fue adelantada por Erikson y por numerosos investigadores de la psicología del desarrollo posteriores (Stern, Emde, Brazelton, Cramer, Fonagy, etc). Una organización de la relación podrá considerarse suficientemente diferenciada y definida si podemos defender para la misma una serie de características en una diversidad de campos, niveles o factores básicos para la psico(pato)logía: formas de interacción en la vida social, relaciones con el cuerpo, estructura de la personalidad, emociones y motivaciones fundamentales, formas de reaccionar ante los conflictos, factores que llevaron a la gestación de ese modo y esa organización psicopatológica, comportamiento en las relaciones terapéuticas, etc.

El punto de vista dinámico clásico juega todavía un claro papel en esta perspectiva: junto a esos conflictos y formas de relación «dominantes» siempre existen otros «dominados». Habrá que tener en cuenta, como ya hacía Erikson (1963), los modelos, pautas de relación o «modos biopsicológicos» dominantes y dominados que son básicos en la variabilidad y adaptabilidad de la conducta humana. En el modelo de desarrollo genialmente descrito por él, siguiendo el principio neurológico (y freudiano) de la integración-desintegración, las pautas de relación más complejas integran, pero no hacen desaparecer, los engramas de modelos o pautas más primitivas. Y habrá que tener en cuenta las «organizaciones psico(pato)lógicas de la relación» que, incluso con ser desadaptativas («patológicas»), pueden intercambiarse entre sí en diversos momentos de la vida, aunque una de ellas sea la dominante en los individuos «con psicopatología actual», como intento esquematizar en la tabla 3.2.

En efecto, cuando hablamos de un modelo, pauta o modo de relación (de objeto), simplemente describimos una tendencia a reaccionar con determinadas pautas relacionales en el mundo interno del sujeto y en sus relaciones externas. Ahora bien: siempre, junto a esas relaciones de objeto dominantes, existieron y existen otras relaciones (de objeto), pautas o modelos relacionales dominadas o secundarias... En el paciente con psicosis, tras el episodio agudo, es fácil observar muestras de otras organizaciones relacionales: paranoide, fóbico-evitativa, adicta, intrusiva, funcionamientos límites, etc. Parafraseando a Freud diríamos que, en el paciente esquizofrénico no deteriorado por la evolución intrínseca del trastorno o por tratamientos biologistas y/o invasivos, solemos encontrar tres/cuatro tipos de fenómenos: los que tienen que ver con la ruptura psicótica (los resultados del fracaso agudo del self), los intentos de restitución de la misma, los que tienen que ver con la organización simbiótico-adhesiva y los que tienen que ver con la organización paranoide. A un nivel secundario aparecen fragmentos de otras organizaciones relacionales tales como la fóbico-evitativa, la adicta, la perversa, frecuentes momentos de «funcionamientos límites», etc.

A lo largo de decenios, al menos desde las primeras ediciones de nuestro libro Apuntes para una psicología basada en la relación (1982), hemos intentado aplicar esta perspectiva de la psicopatología a la sistematización de los conocimientos psicoanalíticos y psiquiátricos de los diversos tipos de organización de la relación que aparecen en las tablas 3.2. a 3.4. Por ejemplo, iniciamos la aproximación a la psicopatología relacional de las psicosis con trabajos sobre la relación paranoide (Tizón, 2003b): el ser humano dominado por tal tipo de organización relacional —«el patrón suspicaz» de Millon y Everly (1994)— puede presentarse y vivirse a sí mismo como un «sufrido y sacrificado ser humano» que siente que «así es la gente».

Acerca de los sujetos dominados por ese tipo de organización relacional, la Organización Paranoide de la Relación (OPAR) hemos publicado algunas acotaciones (Tizón, 2003b, 2013c, 2014). En la medida en que la dominan el miedo, la ira y tal vez la emoción sensorial del asco, su sentimiento básico, en el sentido de Erikson y Meltzer (o emoción primigenia pasada por la experiencia relacional) será proyectivo: la desconfianza básica. Por eso tales sujetos no suelen acudir de manera voluntaria al tratamiento, sino que los traen, los obligan… a menos que estén sufriendo importantes crisis de ansiedad o trastornos distímicos por problemas relacionales de los que puedan culpar a los demás. O, tal vez, trastornos psicosomáticos. Y a pesar de ello, intentan dar la impresión de tener capacidad e independencia. Como suelen sentirse dañados y perseguidos, pueden mostrarse como justicieros que exhiben sus cualidades morales en contra de la inmoralidad que los rodea. Como explican Millon y Everly (1994), o Millon y Davis (1998-1999) desde su paradigma de la psicopatología especial, en la conducta instrumental ese tipo de sujetos es fundamentalmente pasivo. En cuanto a la fuente que lo refuerza, hacia la que se orienta, se muestran o independientes o profundamente ambivalentes. Pero, en conjunto, es una organización de la relación con gran coherencia interna, sumamente resistente a la transformación del sistema u organización. Tiende a dominar tanto la mente o relación interna como las relaciones externas en los momentos fundamentales de la vida del individuo y, desde luego, siempre que se siente amenazado. En términos teóricos diríamos que está dotada de una gran coherencia interna, homeostasis y equifinalidad.

Sin embargo, a menos que la organización se halle estabilizada en un trastorno paranoide de la personalidad o mediante una delusión paranoide, la entrada en organización paranoide conlleva un aumento de la «ansiedad» (en realidad, de la indagación, el miedo y la ira), facilitando con frecuencia diagnósticos «ateóricos» (y bastante inútiles) tales como el de «trastorno por ansiedad generalizada». Pero tanto por su dedicación al control y a evitar ser controlado como por ese triunfo maníaco que no puede dejar de exhibir, la organización paranoide provoca la reacción de los demás. Así, los sujetos más paranoides suelen acabar por ser perseguidos en la realidad, con lo cual se cierra el círculo paranoide.

También hemos intentado aproximarnos a esta perspectiva en el caso de la organización de la relación y la psicopatología más dominada por el miedo como emoción primigenia: los modelos de relación evasivos y las organizaciones relacionales fóbico-evitativas (Tizón, 2011e). Por ejemplo, y siguiendo esa perspectiva, la organización fóbico-evitativa es una forma u organización de la relación y de la personalidad dominada por el miedo y, más en concreto, por el miedo al miedo (el miedo a sentir miedo), el metasentimiento (sentimiento sobre sentimientos) más común. Desde otras perspectivas psicológicas, Millon, Davis o Everly (Millon y Everly, 1994; Millon y Davis, 1998-1999) hablarían, por ejemplo, de «personalidad inhibida» y «trastorno de personalidad por evitación» —modelo de conducta de relación basado en un patrón activamente evitador—. Me parece que, tanto para acercarnos a una actualización del tema como, con más razones, para lograr aplicaciones terapéuticas, hemos de partir de un cierto replanteamiento de las fobias y los así llamados «trastornos por ansiedad (excesiva)» (Tizón, 2011e). Tendremos que pensar que existe una organización relacional específica y diferenciada, dominada por el miedo y el pánico-ansiedad de separación, emociones básicas e innatas, pero moduladas mediante la introyección de la experiencia, es decir, «aprendidas» en un sentido amplio: se aprende a modularlas en la sociedad y en las relaciones. Y eso tanto en pacientes como en no pacientes, y tanto en la relación cotidiana como en la relación con las figuras significativas de la vida y, desde luego, en el tratamiento.

Como resulta evidente y ya hemos explicitado, para el desarrollo de estos conceptos nos hemos apoyado, por un lado, en la genial idea kleiniana de las «posiciones», en combinación con el concepto de los modos biopsicológicos de Erikson (1963), que he desarrollado en otros muchos trabajos (cf. Tizón 1982, 2000a, b, 2013c, 2014, 2015c). En algunos casos, la coincidencia antropológico-psicopatológica es exacta; en otros, no. Pero me ha parecido que, tanto por la clínica como por la revisión bibliográfica, así como por la experiencia de las relaciones interprofesionales y sociológicas, había que mantener al menos esas «organizaciones relacionales» (psicopatológicas) básicas. Sin embargo, hemos de tener claro que cada una, en sus formas menos exageradas, como «modo biopsicológico» o «modelo de relación», significa una vía de intentar mantener la adaptación o la integridad ante los conflictos propios de la ecología humana, tanto interpersonales como ecológicos en general. Es decir, cada organización psicopatológica de la relación no es sino la exageración, la dominancia exagerada de uno de los modos biopsicológicos necesarios para la supervivencia y la relación, tanto a nivel interhumano como en las relaciones con el resto de los entes y nuestra posición ecológica.

Desde esta perspectiva, no existirían pacientes «fóbicos», o «alexitímicos» o «paranoides» como bloques, sino seres humanos en los que en diferentes momentos vitales predomina una u otra forma de relación (de objeto). En cada momento relacional, en cada persona y en cada organización interna momentánea de su personalidad — e incluso en cada familia, cada grupo y cada duelo—, existen unos modos relacionales dominantes y unos modos relacionales dominados o secundarios, con una rotación o intercambio incesante entre unos y otros. He ahí la pervivencia del punto de vista dinámico del psicoanálisis, como antes recordábamos.

Ya hemos dicho que utilizamos el término modo en el sentido de los «modos biopsicológicos» de Erikson (1963), de manera consciente y para remarcar su importancia en mi perspectiva. Solo cuando la situación posee unas características externas muy marcadas —(persecutorias, o fobógenas, o melancolizantes, o psicotizates...) la pauta o patrón va a resultar más fija o estable —y más común entre diferentes sujetos—; ahí es donde hablo de «organizaciones (psicopatológicas) de la relación».

Ahora bien, como estamos diciendo, siempre, junto con esas relaciones de objeto dominantes, existieron y existen otras relaciones (de objeto) o pautas dominadas o secundarias... Y no hay ninguna pauta o patrón de la relación que sea por sí misma «patológica», «enferma»: son formas diversas de adaptarse a diversas circunstancias vitales y a diversos tipos de relaciones (externas e internas) desarrollando «modos biopsicológicos» que todos vamos alcanzando a lo largo de la vida. Cada modo de relación, o incluso cada organización psicopatológica tiene su propio valor adaptativo y es usada por cada uno de nosotros en la vida cotidiana: ante una persecución, una crítica excesiva, un automóvil que se nos echa encima en la calle, es natural que reaccionemos con una relación «de persecución» o «perseguida»; ante una entrevista de selección o en los lances amorosos, tal vez pongamos en marcha nuestras mejores capacidades de dramatización y de seducción mediante el uso afectado del cuerpo, elementos básicos en la «relación dramatizada». Como en una representación de cualquier tipo, incluyendo la teatral. En el mismo sentido, una reacción de tipo evasivo o evitativo nos protege de exponernos a excesivos peligros, sirve para controlar nuestras capacidades o energías adaptativas globales y evita que nos desorganicemos demasiado o con abrumadora frecuencia ante el miedo. Y así sucesivamente.

Por tanto, hablaremos de psicopatología en aquellos sujetos que reaccionan con un mismo modo, modelo o pauta relacional (véase la tabla 3.2.) de forma reiterativa y rígida ante diversos estímulos internos o internos. Su personalidad entera se organiza sobre ese modelo o pauta relacional. Por eso hablamos de organizaciones relacionales u organizaciones psicopatológicas de la relación. La psicopatología, desde este punto de vista, implicará la dificultad de organizarse y «moverse» con organizaciones relacionales diversas ante diferentes situaciones y, sobre todo, la dificultad de organizarse «reparatoriamente», en «posición reparatoria».

En sentido contrario, aunque un sujeto padezca un cuadro psicopatológico concreto, por ejemplo, «fóbico» u «operatorio», no por eso dejará de reaccionar interna y externamente en otros momentos según estructuras de relación de tipo paranoide, o se desequilibrará en un funcionamiento borderline, o se defenderá con relaciones perversas y/o adictas o, por supuesto, podrá organizarse «reparatoriamente», tanto a nivel de relación externa como a nivel de relación interna.

La ventaja de esta perspectiva clínica, aparte de que tal vez proporcione una base teórica a la psicopatología, es que, como decía, puede usarse para atender los diversos aspectos de cada sujeto en cada sesión y en cada técnica. Así, debería ser diferente la forma de recoger y tratar la agresividad (la ira) de un paciente que la está viviendo de forma incontinente (evacuatoria) que con un paciente cuya relación con nosotros, en esos momentos, es paranoide o melancólica... Lo que en el último caso puede resultar acertado, sería tal vez un grave error transferencial y contratransferencialmente sobredeterminado en los otros dos modos, organizaciones o estructuras de relación.

Apartados, componentes o factores de cada organización psicopatológica de la relación

Hablando de los trastornos de personalidad, Livesley (2001) los definía como una determinada estructura de la personalidad que impide a un sujeto alcanzar una solución adaptada a los requerimientos universales de la vida. Como ya hemos mencionado, desde su punto de vista, la disfunción se podía observar en tres esferas o campos fundamentales:

1. Sí-mismo: el individuo fracasa en lograr una representación estable e integrada de sí-mismo y de los otros.

2. Relaciones familiares e interpersonales: incapacidad de compartir la intimidad, de poder ejercer como una figura de apego y/o de establecer relaciones de afiliación.

3. Relaciones de grupo y relaciones sociales en general: fracaso en la función social de adaptación; el individuo no desarrolla conductas prosociales en beneficio de la sociedad y/o vínculos de cooperación con los demás.

Hay que tener siempre en cuenta, además, los procesos de retroalimentación entre esos apartados. Así, se sobreentiende pues que una persona que padece un Trastorno de la Personalidad (TP) con características rígidas y desadaptativas tenderá a reaccionar de una forma estereotipada, lo cual provoca problemas específicos y previsibles en el mundo relacional y social. Por ejemplo, sufrirá frecuentes decepciones en las relaciones personales, tendrá dificultades laborales y sociales casi permanentes, desconfiará de todo y de todos, etc.

También desde el punto de vista psicoanalítico más clásico, un trastorno de personalidad se establece cuando la personalidad, el self, se halla dominada por un patrón rígido de ansiedades y defensas. Por otra parte, como ya hemos visto antes, otros autores e investigadores en psicopatología, como Millon, Davis y Everly, o como Horowitz y colaboradores, han escogido otros elementos o factores fundamentales para definir las organizaciones psicopatológicas, bien desde los rasgos típicos de la personalidad, bien desde los trastornos de personalidad, o incluso desde la psicopatología más general.

En definitiva, estamos en trance de poder superar en psicopatología la eterna discusión «etiológica» nature-nurture. Ahora ya podemos decir con más fundamentos empíricos (y no solo clínicos) que el debate real debería atañer al significado de las conductas (y las representaciones mentales) anómalas, a qué entendemos por «síntoma psicopatológico». Y por lo tanto preguntarnos, teniendo en cuenta la caracterización del contexto presentada en el capítulo 1, si el contexto fundamental de esa posible señal de psicopatología que estamos observando ¿es meramente fisiopatológico, es meramente conductual, es social o es relacional (es decir, psicosocial)?

En este sentido, podríamos considerar una estructura u organización (psicopatológica) de la relación suficientemente diferenciada y definida si pudiéramos caracterizar para la misma al menos una serie de factores o elementos diferenciales delimitados empírica y conceptualmente; con suficiente intensión nuclear y no demasiada extensión nuclear, dirían los epistemólogos. Algo que, como hemos recordado, ya han intentado numerosos autores e investigadores, muchos de ellos con un amplio acervo de trabajos empíricos a sus espaldas, por lo que ni de lejos podemos plantearnos una alternativa general a sus propuestas. Por el contrario, como ya hemos explicitado, estas líneas y estos apuntes deben entenderse solo como un planteamiento clínico desde una perspectiva relacional y comunitaria de la psicopatología.

Millon y Davis (1998-1999) habían sido teórica y clínicamente mucho más ambiciosos con su propuesta de las «expresiones de los diversos trastornos de la personalidad en los diferentes ámbitos de la ciencia clínica». Mostramos un resumen de sus sugerentes planteamientos en la tabla 3.5.

Tabla 3.5. Perspectiva de Millon y Davis sobre los trastornos de personalidad en la psicopatología

Comportamiento observable

Comportamiento interper-sonal

Estilo cognitivo*

Autoimagen

Representaciones objetales

Mecanismos de defensa

Organización morfológica *

Estado de ánimo / temperamento*

*Esquizoide

Impasible

Desvinculado

Empobrecido

Autosuficiente

Escasas

Intelectualización

Indiferencia

Apático

Por evitación

Ansioso

Aversivo

Distraído

Alienada

Vejatorias

Fantasía

Frágil

Angustiado

Depresivo

Abatido

Indefenso

Pesimista

Inútil

Abandonada

Ascetismo

Disminuido

Melancólico

*Por dependencia

Incompetente

Sumiso

Ingenuo

Inepta

Inmaduras

Introyección

Rudimentaria

Pacífico

Histriónico

Dramático

Buscador de atención

Frívolo

Gregaria

Superficiales

Disociación

Inconexa

Inconstante

*Narcisista

Arrogante

Explorador

Expansivo

Admirable

Artificiales

Racionalización

Espuria

Despreocupado

Antisocial

Impulsivo

Irresponsable

Desviado

Autónoma

Degradadas

Impulsividad-actuación

Indisciplinada

Insensible

*Sádico

Precipitado

Áspero

Dogmático

Combativa

Perniciosas

Aislamiento

Eruptiva

Hostil

Obsesivo-compulsivo

Disciplinado

Respetuoso

Constreñido

Escrupulosa

Ocultas

Formación reactiva

Compartimentada

Solemne

*Negativista

Resentido

No cooperador

Escéptico

Descontenta

Vacilantes

Desplazamiento

Divergente

Irritable

*Masoquista

Abstinente

Deferente

Inseguro

Desmerecedora

Desacreditadas

Exageración

Invertida

Disfórico

*Esquizotípico

Excéntrico

Reservado

Desorganizado

Enajenadora

Caóticas

Anulación

Fragmentada

Aturdido o insensible

Límite

Irregular

Paradójico

Caprichoso

Insegura

Incompatibles

Regresión

Dividida

Lábil

Paranoide

Defensivo

Provocativo

Suspicaz

Inviolable

Inalterables

Proyección

Inflexible

Irascible

*No incluidos por nosotros como modelos relacionales básicos.

En la tabla quedan patentes los «ámbitos» o factores de estudio de cada organización de la personalidad y sus trastornos que Millon, Davis y su potente grupo de investigación han ido definiendo a lo largo de decenios (Millon y Everly, 1994; Millon y Davis, 1998-1999). Como puede observarse, su definición coincide en buena medida con nuestra perspectiva de los modelos de la relación y de las organizaciones psicopatológicas para la relación. Las diferencias, señaladas en la tabla 3.5, no podemos desgranarlas aquí con suficiente profundidad. Diríamos tan solo que, desde nuestra perspectiva, el «trastorno» negativista implica una combinación de modelos sádicos y masoquistas, y estos, a su vez, como mantendremos en las páginas que siguen, son el núcleo de la organización perversa de la relación. Lo esquizoide y esquizotípico tiene más que ver con formas ya sea evitativas o bien predelirantes de evitar la desintegración psicótica. El trastorno por dependencia es común en numerosos trastornos psicopatológicos y su elemento clave es la manera en que se perpetúa y mantiene: histriónicamente, por evitación, con grandes oscilaciones emocionales, de forma masoquista… En similar sentido, nuestra concepción psicoanalítica del narcisismo implica que este va a ser un componente de todos los trastornos de la personalidad: es una defensa general que habrá que matizar en cada organización. Su predominio exagerado en la organización perversa da lugar a cuadros clínicos como el «perverso narcisista» y el «narcisismo maligno», que estudiaremos como expresiones extremas de la organización perversa.

Los ámbitos o «apartados» señalados por Millon podrían ser perfectamente incluibles por nosotros. Pero en esta perspectiva general, como en otros ámbitos más particulares, en la nomenclatura hemos preferido utilizar términos más conocidos en nuestras latitudes. Además, siguiendo la idea de nuestros Apuntes para una psicología basada en la relación, cuya primera edición data de 1982, hemos preferido utilizar aquí perspectivas psicoanalíticas actualizadas, del tipo de las que he llamado «poskleinianas» y relacionales. Desde luego, a sabiendas de que su uso consecuente, a nuestro entender, modificaría demasiado las delimitaciones y términos millonianos de «autoimagen», «representaciones objetales» y «mecanismos de defensa».

Personalmente, desde ese punto de vista pragmático y clínico, propongo diferenciar las diversas «organizaciones psicopatológicas de la relación» con una serie de «componentes» que llamaremos «factores» en orden a simplificar su descripción, no porque exista en general una base estadística para que aquí y ahora nosotros podamos usar estrictamente ese término (véase la tabla 3.6.).

Tabla 3.6. Componentes o factores fundamentales de cada
organización (o estructura) «psicopatológica» de la relación

Factor o componente

MANIFESTACIONES DE CADA ESTRUCTURA

APARTADOS DE SU ESTUDIO

A

• clínico-fenomenológicas.

• en las relaciones externas.

1. Presentación/Entrevista.

2. Cuadro clínico (y manifestación en las clasificaciones psiquiátricas habituales).

3. Manifestaciones con los demás, con los «objetos externos».

4. «Discurso social» característico.

B

• en el cuerpo como espacio transicional.

5. Relaciones con el cuerpo y self corporal.

C

• en las relaciones internas.

6. Introyección/proyección.

7. Elaboración y modulación de las emociones fundamentales.

8. Estructura:

• del Yo y las defensas

• del self como identidad

• del self como estructura de personalidad global.

9. Mundo interno/Objetos internos.

D

• en su psicogenética (en la infancia y posteriormente).

10. Psicogenética:

a. en la primera infancia;

b. en la relación y la transferencia.

E

• en los tratamientos.

11. Consecuencias técnicas.

En este sentido, cada organización psicopatológica de la relación debería diferenciarse, en primer lugar, por las formas de presentarse en la vida social, por su «discurso social». A nivel clínico, por cómo se comportan los sujetos dominados por esa organización relacional en las entrevistas clínicas y por cómo aparecen en las clasificaciones psiquiátricas al uso, demostrando unos modelos de relaciones externas, en la vida social, identificables (factor A o de «Relaciones externas»): un campo fundamental serían las relaciones con los «otros significativos»: madre, padre, hijos allegados… Aparecen pautas o modos biopsicológicos diferenciables de relacionarse con esos allegados (los objetos externos significativos), pautas que se deben poder apreciar en las entrevistas y en los cuestionarios y sistemas para calibrar ese modo relacional, pero también, por supuesto, pautas características en el conjunto de relaciones sociales (el «discurso social»). A menudo eso lleva a que tal modelo u organización relacional tenga un claro lugar en todas las clasificaciones psiquiátricas, pues hace siglos que ya ha sido percibida, aunque, posiblemente, haya sido subdividida y etiquetada a posteriori en sucesivas subcategorías hasta el extremo de perder la riqueza descriptiva inicial del modelo o pauta relacional.

Un factor B de cada organización o estructura psico(pato)lógica debería delimitar sus relaciones con el cuerpo y el sí-mismo corporal —aspecto de gran importancia para la asistencia moderna. Tanto, que hoy preferimos considerarlo como un «factor» o «componente independiente», para que no se nos olvide tenerlo en cuenta en todo tipo de trastorno mental. Hemos de observar no solo el funcionamiento del cuerpo como objeto real, externo y somático, sino también la forma de vivenciar ese cuerpo y sus funciones fundamentales: digestión, columna vertebral, traumatología y sistema neuromuscular, sensorialidad, sexualidad, capacidad generativa, somatizaciones, «enfermedades o disfunciones» claramente afectadas por la emocionalidad, etc. Es decir, el cuerpo como objeto externo, el cuerpo como objeto transicional y el cuerpo como objeto interno (el «self corporal»), todos ellos asentados sobre esa perspectiva de la emoción siempre corporalizada que hemos expuesto anteriormente.

Un factor C debería atender al menos al balance introyección/proyección y a las formas del mismo, a la combinatoria e interjuego de las emociones y motivaciones fundamentales en esa organización (¿indagación, miedo, ira, ansiedad ante la separación y/o pena, cuidado, alegría…?), a su organización particular del Yo y a las defensas (y, por lo tanto, al conjunto de la estructura de personalidad). Pero también, bajo una perspectiva más psicoanalítica (y cognitiva), el factor C queda definido por una constelación particular de objetos y «esquemas» internos y de relaciones entre los mismos, es decir, por la jerarquización particular que logra el sujeto de las experiencias fundamentales de la vida, con los «otros» fundamentales de la vida: madre, padre, hermanos, allegados, figuras de identificación o de conflicto, sociedad, autoridad, moral, identidad personal…

El factor D debería considerar la psicogenética de esa pauta o estructura relacional —siempre intrapersonal y, al tiempo, inicialmente extrapersonal—: ¿qué es lo que desencadena, pone en marcha, consolida o hace eclipsarse cada modo de relación y cada organización psicopatológica en la historia personal y en los aconteceres vitales? El factor D debería estar compuesto por una explicación coherente, fundamentada y suficientemente discriminativa de la psicogénesis de esa organización o estructura relacional, tanto en el mundo interno como en el mundo externo, y tanto en la infancia como en la relación del aquí y ahora. Dentro de este apartado, ha de mostrarse una forma particularizada e idiosincrática de las interacciones no solo psicológicas y sociales, sino también bioquímicas y genéticas, entre nature y nurture, entre biología y experiencias relacionales que dan lugar a esa organización (psicopatológica) de la relación. Y eso implica que no pueden bastar las generalidades habituales tales como «mala relación» o «relación ambivalente con la madre», «familia disfuncional», «abusos en la familia» y/o «narcisismo» o «narcisismo patológico». En la medida de lo posible habrá que caracterizar con mucha más exactitud la psicogenética de cada modelo u organización relacional y, como ya hemos apuntado, el tipo de narcisismo defensivo (así como otras defensas, similares o no).

Lo cual da lugar a un factor E, también diferencial para cada estructura: ¿cómo se comporta ese tipo de organización, vale decir, los pacientes dominados por la misma, en el tratamiento, en la relación terapéutica, en los diversos tipos de tratamientos y los diversos tipos de técnicas? ¿Cuáles están indicados y cuáles no para cada una de esas personas dominadas por una organización relacional, según el contexto personal, histórico y social de cada sujeto y sus diversos «niveles para la contención»? ¿A qué tipos de transferencia y contratransferencia suele dar lugar? Consecuentemente, ¿qué cuidados y normas técnicas específicas se han de adoptar cuando predomina ese modelo o estructura relacional?

Como decía, el valor fundamental de esta aproximación a la psicopatología puede ser su utilidad técnica y clínica. Inicialmente, comenzamos a pensar en este modelo de psicopatología por su validez para la clínica psicoterapéutica, para el psicoanálisis y las psicoterapias psicoanalíticas. Pero poco después nos dimos cuenta de que este enfoque puede ser muy fructífero en otras formas de pragmática de la psicopatología, es decir, en psiquiatría, psicología clínica y disciplinas de la salud mental, en especial en las que se dedican a la atención primaria a la salud mental o salud mental comunitaria (Tizón, 1982, 1992a, b, 2000a, b, 2001d-f,; Talarn, 2007; Ávila y García de la Hoz, 1994; Ávila y Poch, 2000; Rodríguez Sutil, 2002, 2014; Rodríguez Sutil et al., 2013; Desviat y Moreno, 2012; Espino, 2012), tanto en el ámbito de los «servicios sociales» o «personales» como en los diversos ámbitos sanitarios, incluidos los de salud mental. Por último, solo una perspectiva similar, a un tiempo amplia y delimitada, es la que podemos utilizar en los diversos servicios comunitarios y núcleos organizados de la comunidad. Además, en la medida en que cualquier organización relacional puede darse en cualquiera de nosotros, y se trata de formas adaptativas de reacción y relación, esa agrupación de organizaciones o estructuras, esa «psicopatología especial» puede servir también para la atención y estudio de las transiciones psicosociales y los procesos elaborativos en general: conflictos, procesos adaptativos cognitivos, emocionales y conductuales, crisis y transiciones psicosociales, duelos, traumas… Por eso he intentado desarrollar su aplicación a diversos cuadros de la psicopatología relacional —los desequilibrios fronterizos, la relación fóbico-evitativa, la relación histérica, la relación paranoide e hipocondríaca, la relación simbiótico-adhesiva, etc.— y a esos otros fenómenos psicológicos fundamentales, tales como los procesos de duelo o el humor (Tizón, 2004a, 2005a, 2015a-d).

El resultado clínico de la actuación dominante de las organizaciones de la relación predominantemente no reparatorias son los trastornos «neuróticos» (o «por ansiedad»), los trastornos de personalidad, las perversiones y las psicosis. Pero el elemento central son las organizaciones o estructuras para la relación: así, un paciente puede exhibir un patrón de relación dominante de tipo paranoide (y estructurarse como una personalidad paranoide), lo cual no evita que, en muchos momentos de su vida de relación y de su vida mental utilice pautas de relación fóbico-evitativas, obsesivo-controladoras, fantasías narcisistas... y momentos de desequilibrio límite.

Por ejemplo, una organización o pauta relacional a la que hemos dedicado varios trabajos, tanto clínicos como psicosociales, es la organización, estructura o patrón relacional «dramatizador» o «histérico» (Tizón, 1998, 2004b, c, 2015a; Tizón et al., 1996, 1998), la cual era calificada por Liberman (1976a) como «demostrativa». He hablado con frecuencia de la «estructura (u organización) histriónico de la relación» (ORH) o del modo o pauta relacional «dramatizador». Ello supone, desde luego, que la histeria sigue existiendo como problema y como concepto. Al menos como organización o estructura para la relación. Por ejemplo, como hemos revisado en 2007, resulta especialmente visible en los duelos dramatizados e histéricos y, en general, en los procesos elaborativos presididos por ella. Los procesos de duelo histéricos y, en general, los procesos elaborativos dominados por la ORH cursan sobre todo con aumento de las dramatizaciones, con gran ansiedad, con repeticiones y fugas sintomáticas, con sobreidentificaciones con la persona o cosa perdida o afectada, procesos que pueden llevar a síntomas conversivos más o menos adhesivamente inspirados en el objeto... (Tizón, 2004a, b, 2007a, 2015a). En la organización relacional histriónica, la intensa actividad fantasmática se interpone entre el yo y la realidad. Ello hace reiterativo el duelo dramatizador o histriónico, tanto en el espacio como en el tiempo. En el espacio, porque el histérico vuelve durante meses o años a los lugares, a las situaciones en las que el objeto «perdido-no perdido» desapareció. Puede hacer «fugas» o «escapadas» hacia allí o yéndose de allí, pero su tendencia a volver, volver, volver, en la realidad o con la imaginación, es enormemente persistente. En el tiempo, porque pase lo que pase en la realidad externa, el histérico seguirá apegado durante mucho tiempo a la negación fantasiosa de la pérdida o a la dramatización de lo mucho que ha perdido.

Es decir, en el duelo dramatizador (histérico) se manifiestan con particular crudeza y claridad los elementos que considero fundamentales en la estructura u organización relacional histriónica, que explicaremos más adelante. Y, sin embargo, elementos histéricos (o «dramatizadores») no extremos se dan en todo duelo y son formas de comunicación y contacto. ¡Cuántos romances comienzan con la atención que suscitan las «sentidas manifestaciones de duelo» o los aparatosos desmayos o gestos de algunos/as de los asistentes al duelo!

Ejemplificando otra «organización relacional» diferenciada, podemos recordar aquí cómo la existencia actual o pasada de pérdidas y conflictos afectivos graves y reiterados, en particular si fueron presididos por afectos tales como la sorpresa, la ira y el asco-disgusto, predisponen a la relación obsesivo-controladora. En los procesos elaborativos obsesivos generalmente podemos observar a flor de piel la intensa ambivalencia agresiva de tal estructura relacional, tan marcada por un uso anómalo de las capacidades cognitivas, así como por la rigidez y crueldad de la conciencia moral y el superyó del obsesivo: acusaciones y autoacusaciones sin fin, contriciones, actos expiatorios reiterados, etc.

Estamos ilustrando brevemente las organizaciones de la relación a partir de los procesos elaborativos y los procesos de pérdida y duelo no solo porque se trata de un tema importante y querido por nosotros, sino también porque los momentos de frustración, pérdida y duelo son «la vía regia» hacia la dilucidación de la organización o estructura de la relación fundamental de cada individuo. Es ante esas situaciones cuando se manifestarán más directa y abiertamente sus tendencias relacionales más profundas, y estas son las que marcarán, por tanto, su organización relacional dominante.

Como ya hemos repetido, en el duelo no se pierde solo la situación, persona u objeto deseado, sino que se produce un auténtico «terremoto» en el mundo interno y, tal vez, en el yo y el sí-mismo del sujeto. Tal falla o fractura afecta al conjunto de sus relaciones con todos los objetos y experiencias significativas, y, en general, es más importante cuanta mayor relevancia haya tenido lo perdido para ese mundo interno. Las personas en duelo, o tras el duelo, suelen referirse a esa realidad con frases como «Aquello me cambió la vida…», «Es un antes y un después…», «Desde entonces lo veo todo de otra manera…». Desde el punto de vista de una psicopatología y una psicología basadas en la relación, eso significa que los procesos elaborativos del duelo han hecho que afloren otro tipo de «organizaciones de la relación», tal vez hasta entonces secundarias en el sujeto. Además, como ya hemos recordado en el capítulo 2, el trabajo (fundamentalmente emocional) de la elaboración del duelo, si lo perdido son personas, cosas o situaciones externas, no lleva a la recuperación de lo perdido, muchas veces imposible, sino a la reconstrucción del mundo interno, a la sustitución del «cemento» (las defensas) que unía las fallas o fracturas anteriores. Por supuesto, nos conecta con los duelos insuficientemente elaborados de otros momentos de la vida, a «defectos» en los niveles de contención antes logrados. Los procesos de duelo, por tanto, pueden llevar incluso a la sustitución de los modelos o pautas para la relación (interna y externa) dominantes del sujeto, en particular en los duelos que tienden a considerarse «traumas» o procesos postraumáticos (véanse las figuras 1.1. y de 2.3. a 2.5.).

En este sentido, las formas en que se manifiesta la incapacidad de elaborar, de transformar el mundo interno y las relaciones externas tras la pérdida, son las que cursan con abusos de drogas legales o ilegales reiteradas, en una clara manifestación externa del predominio de la organización adictiva de la relación. Como puede serlo la tendencia a la dependencia y pasividad patológicas que se estimulan en algunos duelos. O el reforzamiento de los modelos de relación maníacos o paranoides tras un duelo o una serie de experiencias vitales de negligencia, soledad o persecución…

Ante las pérdidas, frustraciones y duelos también podemos reaccionar de otras formas. Por ejemplo, con un importante aumento de la acción, los trastornos de conducta, las actuaciones peligrosas para el sujeto o provocativas de la respuesta agresiva de los que lo rodean; o bien con agresividad dentro de los grupos y microgrupos sociales. Son muestras de la relación incontinente mediante la acción, tan frecuente por ejemplo en algunos adolescentes. Esa tendencia a «externalizar la ansiedad, el sufrimiento mental» y, en general, las emociones, incluso provocando sufrimientos o dolores a los demás, ha sido denominada por los autores franceses comportamentalización del duelo (Hanus, 1976; Bacqué y Hanus, 2000).

Si intentamos desarrollar las líneas básicas de esa psicopatología descriptiva especial, lo «límite», «fronterizo», «borderline» o «liminar» se presentará como una anomalía, una disrupción en esa clasificación (y en casi todas). Pero, en la perspectiva de la psicopatología relacional y del desarrollo tal vez no haya tal ruptura. Quizá sea en este «grupo nosológico» donde puede hacerse imprescindible partir de la premisa básica en dicha psicopatología: la premisa del carácter continuo y dimensional de la psico(pato)logía, al menos en la clínica psicoterapéutica. En este sentido, puede que lo fronterizo o «límite» haya de ser entendido no como una estructura, sino como una falta de esta, un momento en el cual el funcionamiento mental y relacional pierden sus patrones «neuróticos» o «normales» habituales, sin llegar por ello a resultar dominados por las ansiedades confusionales primitivas y el modo de relación simbiótico-adhesivo (Tizón, 2016b-d, 2016g, 2017c).

Son pacientes, sujetos (y, también, momentos de la vida mental y relacional humana), en los cuales reaccionamos con esa pérdida pasajera del juicio de realidad, del control de los impulsos, con la confusión sujeto-objeto, etc., sin que sea esa la pauta fundamental de reacción de esa persona —o incluso de esa persona en esa posición—. Se trata, por tanto, de momentos de desestructuración, no de una estructura psicopatológica, aunque su dominancia en ciertos sujetos pueda permitirnos postular el «patrón de personalidad límite». El sujeto dominado por esa desestructuración o desequilibrio (el patrón relacional emocionalmente inestable), no se halla dominado por una organización y/o por pautas o modelos conductuales suficientemente dominantes y estables: en la medida en la cual su self está poco integrado, depende mucho más de la experiencia y la relación actuales y concretas. Como su self y su identidad son frágiles, vulnerables, inestables, en nuestro ámbito eso significa que no siempre reacciona ante circunstancias emocionalmente similares con organizaciones de la relación similares. Ante una pérdida amorosa puede responder negándola de forma casi psicótica, deprimiéndose, sintiéndose perseguido, o con una reacción maníaca, según el contexto y las relaciones y experiencias previas en ese ámbito, no tanto en función de una relación de objeto y una organización para la relación claramente dominantes.

Los niveles para la contención

En epidemiología se suele llamar factores de riesgo a las características, variables o contingencias que, si se dan en un individuo o población, hacen que tenga mayores probabilidades que la población general de desarrollar un trastorno, enfermedad o minusvalía. No es un concepto nuevo, desde luego: ya en 1818 Heinroth describía, con relación a la psicosomática, la existencia de acontecimientos o «factores» externos a los conflictos emocionales que facilitaban el que se desarrollase un trastorno mental.

El estudio de los factores ambientales que influyen en la génesis de las alteraciones en salud (mental) ha permitido identificar estresores psicosociales que provocan cambios relacionales, cambios inmunitarios y endocrinos, y cambios somáticos no directamente visibles pero sí objetivables con procedimientos adecuados, incluso en las estructuras cerebrales implicadas en el neurodesarrollo.

Desde Faris y Dunham (1939), Hollingshead y Redlich (1958) o Bastide (1965), el estudio de los factores sociales psicopatógenos se fue simultaneando con los estudios psicoanalíticos, de psicología clínica, experimental y del desarrollo que detectaban factores de riesgo para la salud (mental). Durante años hemos intentado seguir esa línea de estudio y trabajo, por ejemplo con nuestras investigaciones sobre psicosomática, sobre el urbanismo y la salud mental (Dal Cin et al., 1995; Tizón et al., 2006, 2010, 2015a) o sobre la epidemiología de las psicosis (Tizón et al., 2009f, 2010c, 2014, 2016b, f, g). Sin embargo, el avance realmente transparadigmático en este campo ha venido a través de las investigaciones biológicas «epigenéticas», que correlacionan los acontecimientos relacionales con cambios funcionales cerebrales y con cambios genéticos en varios órganos y, en particular, en el propio cerebro (Teicher, 2002; McEwen, 2005; McEwen y Seeman, 1999; McEwen y Gianaros, 2010; Van Winkel et al., 2008; Freeman y Stansfeld, 2008; Feder et al., 2009; Meaney y Szyf, 2005; Szyf et al., 2008; Shonkoff et al., 2012; Debbané et al., 2016).

La expresión factor de riesgo tiene relación con la de trauma y acontecimiento vital (life events), pero se utiliza con mayor frecuencia en las estrategias de prevención de los equipos profesionales que trabajan en y desde la comunidad, en especial en el ámbito de la salud pública —epidemiólogos, sanitaristas, planificadores, etc.—. La investigación ha puesto en evidencia que siempre hay conflictos, adversidades o traumas previos a la aparición de un trastorno mental grave (Artigue et al., 2012, 2014, 2016; Artigue y Tizón, 2014), no solo primigenios, en los primeros momentos del ontodesarrollo, sino también actuales o contextuales, alrededor de la cristalización y/o diagnóstico del trastorno (Jané-Llopis, 2004; Jones et al., 1998; Jones y Tarrant, 2000; Newton, 1992; Marmot, 2001; Wilkinson y Marmot, 2003; Shonkoff et al., 2012; Pérez Álvarez, 2011, 2012; Artigue, 2013; Artigue y Tizón, 2014). Cada vez sabemos más de determinados factores, tanto biológicos como psicosociales tempranos que, por su gravedad o por su cualidad, constituyen factores de riesgo durante diversas edades del niño y del adulto, que lo hacen vulnerable a los estresores posteriores. A esos factores los llamamos vulnerabilidad o factores de vulnerabilidad: determinadas alteraciones genéticas, lesiones perinatales del sistema nervioso, enfermedades graves en la infancia, relaciones primitivas de gran negligencia o trastornos en la vinculación en la infancia, institucionalización prolongada en centros psicológicamente inadecuados, hambrunas durante los primeros años de vida, etc. Como solemos decir en términos didácticos, el factor de riesgo ocurre y nos influencia; la vulnerabilidad «nos la llevamos puesta».

Con la tabla 3.7., derivada de publicaciones anteriores (Tizón, 2013c, 2014), intentábamos una sistematización de tales factores contextuales en el caso de los Trastornos Mentales Graves (TMG) y las psicosis.

Tabla 3.7. Vulnerabilidades, factores de riesgo y factores de protección en un TMG

Un TMG es el resultado de una combinación de:

vulnerabilidades constitucionales, biológica o psicológicamente muy enraizadas,

factores de riesgo biológicos, psicológicos o sociales,

falta de factores de protección a lo largo de la crianza (las situaciones de vulnerabilidad, presión o conflicto afectivo no son cuidadas adecuadamente en la infancia, la pubertad y la adolescencia),

factores precipitantes o de estrés actuales, desencadenantes.

A su vez, la vulnerabilidad, aunque a menudo los investigadores solo la entienden como biológicamente determinada, puede poseer varios orígenes. Por eso hablamos de las dimensiones de la vulnerabilidad:

Factores de riesgo potentes, graves y tempranos relacionados con dificultades familiares y de la crianza.

Factores de riesgo biológicos perinatales, alrededor del nacimiento.

Vulnerabilidad genética (vinculada a la carga genética familiar) o connatal (por factores que afectan al sistema neurológico, endocrino o inmunitario del feto durante el embarazo).

La noción ampliada de «factor de riesgo» integra dichas variables y por ello se puede utilizar en la conceptualización de la génesis de los trastornos mentales desde diferentes modelos explicativos: el de estrés-vulnerabilidad (Zubin, 1977; Ingram y Luxton, 2005; Artigue, 2012); su ampliación, el modelo traumatogénico del desarrollo (Read et al., 2004, 2009, 2014, 2015, 2017; Bentall et al., 2011; Varese et al., 2012); el modelo del apego, que utiliza el concepto de attachment sobre todo como elemento pronóstico (Schore, 1994, 2003; Berry et al., 2008; Bateman y Fonagy, 2012; Debbané et al., 2016) y el modelo teórico psicoanalítico, basado en el hecho de que la alteración de las primeras relaciones vitales favorecen interacciones interpersonales patológicas (Bofill y Tizón, 1994; Tizón, 1992a, 2011a-e, 2013c, 2014, 2015d, 2017b, c).

El término señal de alarma o de alerta implica ya un posible desarrollo de patología: indica hechos o fenómenos que, según los estudios clínicos y empíricos realizados, o forman parte de la estructura de un trastorno o afección, o son síntomas prodrómicos del mismo.

Los factores de protección son los que, según los estudios clínicos y empíricos, logran que un individuo vulnerable o sometido a factores de riesgo tenga sin embargo menor probabilidad de padecer ese trastorno que la población general. Desde la perspectiva psicoanalítica preferimos hablar de factores de contención (Tizón, 1982, 2014, 2015b): son aquellos que, a pesar de la existencia de conflictos y factores de riesgo, parecen proteger al individuo de la descompensación o el trastorno. En buena medida, son los que explican su resiliencia. La contención sería esa función o capacidad para percibir y recibir las emociones y sentimientos —propias o ajenas—, incorporarlas en nuestro interior y devolverlas (o no) a un nivel de «mentalización» o elaboración que favorezca más el desarrollo individual y social que las emociones iniciales inmodificadas (Tizón, 2013c). Una capacidad de contención aumentada en el individuo, en sus allegados o en su red social se traduce en una protección importante contra el desequilibrio mental en cualquiera de sus formas. A nivel emocional, significa que se pueden captar, consciente e inconscientemente, las emociones del otro, de los demás. Significa que, en mayor o menor medida, se despiertan en nosotros emociones similares, pero que nuestra experiencia nos ha proporcionado cogniciones y vivencias como para no confundirnos con ellas ni tener que rechazarlas por excesivas. Significa entonces que esa experiencia personal nos ha dotado de engramas afectivo-cognitivos acerca de cómo una determinada situación puede resolverse, tolerarse, modularse… Significa, pues, la puesta en marcha en nosotros no solo de la emoción concreta desplegada por el congénere, sino de nuestros sistemas emocionales de indagación-expectativa, miedo, cuidado y tal vez juego. Es posible, por tanto, que el sistema de cuidados, así como nuestras experiencias afectivo-cognitivas anteriores, nuestra experiencia en esa y otras relaciones nos proporcionen vías de ayuda al congénere, al objeto de cuidados.

La contención implica, así, captación sensorial y neuronas espejo, empatía, procesamiento emocional y cognitivo y capacidad de decisión: por eso hablamos de que es una «función emocional», pues, en realidad, se trata de una respuesta global puesta en marcha por emociones primigenias (primeras y primitivas) a menudo captadas inconscientemente y respondidas inconscientemente. Algo muy básico en la especie y en la salud mental y, al tiempo, algo muy global y fundamental —en lo cual siempre habían insistido psicoanalistas como Freud, Klein, Winnicott y Bion—, pero también algo acerca de lo que hoy se va desvelando su fundamento orgánico, en especial mediante las modernas investigaciones neurológicas y neurofisiológicas (Debbané et al., 2016; Pfaff, 2015).

El concepto, mucho más reciente, de resiliencia, guarda estrechas relaciones con el de contención. Se suele entender por «resiliencia» la capacidad de adaptarse y soportar las situaciones y factores de riesgo desfavorables sin caer en la enfermedad, la desorganización o la psicopatología, sobre todo gracias a las capacidades individuales o grupales de adaptación y flexibilización ante los envites de tales contingencias (Mangham et al., 1995; Feder et al., 2009; Tizón, 2004a, 2013c).

Según una perspectiva actualizada, la mentalización constituye un relevante avance en el desarrollo ontogenético y filogenético y supone un importantísimo factor de protección, pues multiplica las posibilidades del individuo y de la especie en la competencia intra e interespecífica (Feder et al., 2009; Fonagy et al., 2011; Bateman y Fonagy, 2012; Shonkoff et al., 2009, 2010, 2011, 2012; Debbané et al., 2016). La mentalización es la base de la contención y un importante factor para la resiliencia.

Pero no hay que olvidar que los factores de riesgo y de protección no son estáticos. Cambian en relación con la fase del desarrollo del individuo, los conflictos, los estresores y las pérdidas afectivas de la vida, la diversidad de dispositivos de la red social o familiar... Algunos factores de riesgo, tales como los derivados de la familia y el género, parecen ser fijos, al menos en la vida adulta, pues forman parte de la dotación biopsicológica del individuo y son escasamente modificables «hacia atrás». Sin embargo, no hay que olvidar que sí es maleable su «representación mental» (uno de los objetivos de la psicoterapia psicoanalítica). Los avances de la medicina están proporcionando incluso la posibilidad de cambiar las bases neuro-endocrino-inmunitarias de los mismos. En todo caso, desde luego, aún son maleables y modificables en la edad infantil, en especial a nivel psicológico.

Otros factores de riesgo, tales como la falta de apoyo o red social, las dificultades culturales, diversos tipos de exposiciones a tensiones innecesarias, etc., pueden ser mejorados mediante intervenciones adecuadas y planificadas (Shonkoff y Garner, 2012). Incluso en los trastornos con más carga hereditaria, como es el caso de la esquizofrenia, los estudios de concordancia muestran que más de la mitad de los gemelos monocigóticos no desarrollan el trastorno. Ello sugiere la posibilidad, apoyada por la clínica y por estudios poblacionales, de que si esos niños y sus familias son cuidados de manera adecuada desde la infancia, el riesgo de desarrollar el trastorno disminuye (Tienari et al., 2004; Alanen, 1997 2004; Cullberg, 2006; Bentall, 2011; Read y Dillon, 2017).

Por lo tanto, los distintos modelos psicopatológicos (y los diversos programas de prevención) deben tener en cuenta no solo los factores de riesgo, sino también los de protección o resiliencia. Los factores de riesgo generales o inespecíficos son los que resultan comunes en muchos trastornos mentales. Por ejemplo, a nivel individual, los déficits neurofisiológicos, las dificultades temperamentales, las enfermedades físicas crónicas, la inteligencia por debajo de la media... Otros factores de riesgo inespecíficos son familiares: desavenencias conyugales graves, minusvalías o marginación social, hacinamiento, criminalidad o uso de drogas por parte de los padres, trastorno mental materno, institucionalización en la infancia... Asimismo, hay que tener en cuenta los factores comunitarios, tales como la marginación o disgregación social, la escolaridad inadecuada o interrumpida, las catástrofes sociales, la falta de solidaridad social, las situaciones sociales que son vividas con incapacidad de cambiarlas, etc. El estudio de dichos factores de riesgo y protección ha sido una constante en los diversos equipos en los que hemos trabajado en la sanidad pública española a lo largo de más de cinco décadas (Tizón et al., 2000, 2006, 2013, 2014, etc.; cf. un resumen en Artigue, 2013, en Artigue y Tizón, 2014 y en Artigue et al., 2016).

Cuando en la clínica se trabaja con casos graves, y más si se hace en las circunstancias habituales de nuestros países y dispositivos, con falta de medios y tiempo, un importante riesgo consiste en olvidar o no prestar suficiente atención a alguno de esos factores de riesgo; o en que, por el contrario, sobre todo en las terapias con intentos «integrales», se nos escapen o no podamos pensar en determinados «factores de protección» no directamente visibles. Es por ello que, a lo largo de los años, hemos intentado desarrollar un esquema para considerar los principales «niveles» o «campos» de factores de riesgo y protección que deberíamos tener en cuenta en «psicopatología aplicada», psicología clínica y psiquiatría.

En resumen, desde una perspectiva relacional y del desarrollo es imprescindible tener en cuenta qué medios o sistemas humanos y sociales favorecen la contención y, por lo tanto, la elaboración o modulación (emocional-cognitiva). Las figuras 1.1, 1.2 y 2.1 y las tablas 3.8 y 3.9 muestran el esquema de tales factores o niveles según lo hemos ido elaborando desde 1983 (Dal Cin et al. 1993, 1995; Tizón, 1996, 2007a, 2011e, 2014 ): intenta representar de forma esquemática los que consideramos los principales niveles o sistemas que en el ser humano en sociedad contribuyen al mantenimiento de la contención (emocional) o de la función emocional de la contención; los niveles que el individuo y/o los grupos humanos utilizan para elaborar los conflictos, los sufrimientos y las pérdidas (los duelos), para evitar la descompensación o trastorno mental, y para recuperar un entorno más contenedor del sufrimiento mental humano.

Tabla 3.8. Un esquema de los niveles de los factores para la
contención en el desarrollo humano (tomado de Tizón, 2007a)

Factores de contención y resiliencia

1. Integración y coherencia del MUNDO INTERNO, de la experiencia vital acumulada, en particular con los «objetos internos nucleares».

2. Capacidades del Yo (de modular las propias emociones, sentimientos, defensas y habilidades sociales y cognitivas, por un lado, y de manejarse en las instituciones y relaciones sociales y culturales, por otro).

3. Funcionamiento del cuerpo y self corporal (uso calmante y contendor o descontenedor del cuerpo y de su representación mental).

4. Familia y representación mental de la familia.

5. Redes «profanas»: amigos, grupos, pandillas, centros…

6. Trabajo-escuela, en tanto que instituciones sociales para la contención y uso defensivo.

7. Redes profesionalizadas especializadas: red escolar, red sanitaria, red de salud mental, red de servicios sociales…

Recogiendo descripciones anteriores sobre el los factores de contención, resiliencia y/o protección (Tizón, 1982, 2013c), recordaría que «nuestro primer consuelo, contexto o nivel de contención del sufrimiento mental viene proporcionado por el contacto con las “buenas experiencias” y con las “buenas personas” que en el pasado o en el presente nos ayudan o ayudaron; con lo que en psicoanálisis actual llamamos los “objetos internos benéficos o contenedores”». Para numerosas personas, esas vivencias son suficientes para ayudarlas a sobrellevar muchas de las situaciones de sufrimiento mental provocadas por las circunstancias externas. Eso explica cómo, incluso en circunstancias tan extremas como la de los campos de concentración, o en situaciones catastróficas de otra índole, unas personas se dejan llevar por la inhibición al anonadamiento, la depresión, y otras, por la práctica de la solidaridad, expresión máxima del cuidado, el apego, el placer de la solidaridad y el altruismo (Pfaf, 2015; Tizón, 2014, 2015c, d).

Se trata de un primer nivel de contención, en el cual esa función emocional viene proporcionada por el contacto mental, más o menos entrañable y emocionado, con nuestra representación inconsciente-consciente de la madre, el padre, la vinculación entre ellos y con nosotros (la «triangulación originaria»), nuestra idea de nosotros mismos, nuestra conciencia moral, etc. En resumen, gracias al contacto, en gran medida inconsciente, con nuestros objetos internos fundamentales. De ahí que, en buena medida, la resolución de algunos duelos o su consolidación como duelos patológicos, así como nuestras reacciones a la frustración, la separación, la humillación dependa del contacto con los «objetos internos» y las imágenes del self, como muestra incluso la investigación empírica (Horowitz et al., 1991).

Pero también se introyectan las capacidades de handling, de manejarse y manejar la realidad externa e interna que la madre suficientemente buena y los allegados «suficientemente buenos» muestran ya desde el embarazo y los primeros momentos de vida del neo-nato (Winnicott, 1999, 2009a; Sáinz, 2017). Por eso suelo decir que el segundo nivel de contención viene proporcionado por el yo, por las capacidades yoicas. El yo hay que entenderlo aquí como el subsistema mental o el conjunto de funcionalidades que procura la integración mental, la integración psicosomática y la integración psicosocial y, desde ellas, la identidad, el sí-mismo como objeto interno (self). Desde Sigmund Freud se entiende por yo el subsistema del sistema mental encargado de la relación con nuestros impulsos y pulsiones, con nuestras emociones incluso más profundas, y encargado, además, de las relaciones con el medio —percepción, juicio de realidad, organización de la conducta, insight20 o capacidad de captación de nuestros conflictos internos, mecanismos de defensa, etc.—. Por todo eso, es fácil colegir cómo su génesis y desarrollo tienen que ver de manera directa con la introyección de las capacidades y otras características del objeto (u objetos) primordiales. También se entiende fácilmente cómo determinadas cualidades y capacidades yoicas o determinadas formas de organizar la realidad (externa) y/o la vivencia de la misma resultan más contenedoras para el sujeto que otras.

En el sentido en que venimos hablando, en el tercer nivel de contención, el cuerpo ha de ser entendido en tanto que asiento y fundamento de toda nuestra realidad mental, pero también como espacio transicional entre el espacio mental y el no mental, entre lo propio y lo no propio, entre el self y los otros. De ahí que, por ejemplo, tanto para el desarrollo individual como para la contención, sea básico el cultivo y el desarrollo corporal, los cuidados del cuerpo, a través de ciertas actividades psicomotrices, actividades lúdicas de diversos niveles, deportivas, gastronómicas, cuidados de salud, etc. En realidad, hemos de recordar que no se desarrollará una integración personal si predominan excesivas frustraciones en este tercer ámbito. Y no solo a nivel del cuerpo real, externo o transicional —que puede estar afectado por enfermedades o minusvalías—, sino también del cuerpo como objeto interno, o self corporal —lo que explica las «somatizaciones», hipocondría, conversión y toda una serie de usos expresivos del cuerpo de los que hablaremos a propósito de la «relación operatoria».

Después, en un cuarto nivel, la contención ante el sufrimiento mental, la evitación del desequilibrio, puede venirnos proporcionada por la relación con nuestros íntimos y, en particular, con la familia y allegados. Ese contacto proporciona posibilidades de expresión y, por lo tanto, de refuerzo del Yo que, a través de la revalorización de la autoestima facilitada por esas relaciones afectivas, hace vivir la solidaridad y la ternura, ofrece posibilidades de catarsis y descarga, revitaliza la intimidad frente al aislamiento en el sentido de Erikson (1963)... Y todo eso, en buena medida, en acción y reacción con nuestras representaciones internas que nos vinculan para siempre con «la otra familia», la familia de procedencia y origen. Como es bien sabido, en los niños este nivel para la contención es y será, durante años y años, el principal, por encima incluso de los niveles intrapersonales para la contención.

Pero si la familia no basta, cosa que en nuestras sociedades sucede muy pronto en la vida de las personas, se precisan otros niveles o medios. Un quinto nivel para la contención viene proporcionado por lo que en otros lugares he llamado (Tizón, 1992c, 2004a) las redes profanas o no profesionalizadas de asistencia, la red social «carnal»:21 amigos, conocidos, convecinos, grupos espontáneos, grupos vivenciales naturales de la población, asociaciones no profesionalizadas, etc. La función asistencial de estas redes no está basada primordialmente, al contrario de lo que suele pensarse, en su virtud de proporcionar informaciones y compañías, sino en otra de sus funciones mucho más fina, delicada e inconsciente: en su capacidad de proporcionar contención. Como apuntamos en la figura 2.1, en fases como la adolescencia, o incluso la tercera edad, su importancia a menudo es mayor que la de la familia, penetrando y vivificando (o debilitando) sus posibilidades.

Algo similar ocurre en ciertas ocasiones con el sexto nivel para la contención, que centramos en el trabajo y las relaciones laborales, pero que abarca asimismo las relaciones de trabajo que se establecen en las instituciones de formación. De hecho, en el mundo tecnológico actual, la pérdida del trabajo, la situación de paro obligado, supone un conjunto de duelos primarios y secundarios de muy difícil elaboración, con repercusiones sociales e incluso psicosomáticas (cf. un resumen en Tizón, 2013c, 2017a). En sentido inverso, no hay mejor «medicamento» para muchos de los trastornos mentales más graves (por ejemplo, las psicosis) que la inmersión del paciente en una actividad laboral protegida, en unas relaciones laborales creativas y adecuadas a sus capacidades.

Si todos esos niveles para la contención fracasan o son insuficientes es cuando, en nuestras sociedades tecnológicas, el individuo o los grupos, familiares o microsociales, pueden y suelen utilizar para la contención un séptimo nivel, el de las redes profesionalizadas hoy desarrolladas en nuestras organizaciones sociales; principalmente, las redes o instituciones pedagógicas, sanitarias, de salud mental y de servicios sociales. Aquí nuevamente una parte importante de la ayuda para la elaboración de los conflictos psicológicos o psicosociales y, por lo tanto, para evitar el desequilibrio, viene proporcionada no tanto por sus objetivos y organización explícitos, cuanto por sus objetivos y organización (grupales) implícitos, conectados fundamentalmente a su dinámica grupal e institucional dominante: dominada por los supuestos básicos o por lo que Bion (1959) llamó grupo de trabajo, es decir, una manera en la que los seres humanos se organizan para la asistencia, el apoyo mutuo y el desarrollo del grupo o la institución; para el cuidado y la emoción del cuidar, diríamos hoy.

Los servicios sanitarios y los servicios de salud mental coincidirían, bajo esta perspectiva, en la necesidad de aumentar las capacidades de contención —y, por tanto, de autocuidado—. Y para ello, desarrollan o deberían desarrollar las actividades que ya hace decenios la OMS definió como prevención primaria, secundaria y terciaria.22 Unos lo harían o deberían hacerlo concentrando sus esfuerzos en el nivel 3. Los otros, los de salud mental, en el 2 o en los tres últimos niveles, según la orientación teórica y técnica del servicio concreto. Los servicios de salud mental intentarán, concretamente, aumentar las capacidades de contención —personal y microsocial— a partir de una acción en los niveles 2, 4, 5 y 6, por este orden de importancia. Si el servicio o dispositivo es de orientación psicoanalítica, en su enfoque global predominará probablemente la atención al nivel 1, el de los «objetos internos» o mundo de las representaciones mentales vinculadas a la emoción y a la vivencia. Los servicios sanitarios utilizan o deberían utilizar los niveles 3, 4, 7 y 5, tal vez en este orden de prelación: lo corporal, lo familiar y lo social son de fundamental importancia para el aumento de la contención y del bienestar (corporal).

En el ámbito terapéutico, de «prevención secundaria y terciaria», hoy está claro que existen ayudas profesionales especializadas para todos y cada uno de los niveles enumerados, aunque el principio de la «mínima profesionalización necesaria» implica intentar poner en marcha los sistemas profanos, sociales, antes que los sistemas profesionalizados de asistencia. Pero es fácil colegir que la psicoterapia es un medio técnico para revitalizar el nivel 1 de contención. En particular, algunas psicoterapias psicoanalíticas, humanísticas, orientalistas e incluso las derivadas del cognitivismo que tengan en cuenta las emociones servirán a ese propósito.

Las psicoterapias de apoyo, las técnicas cognitivo-conductuales y numerosos sistemas psicosociales intentan reforzar el nivel 2, tanto las capacidades yoicas como la psicoeducación y, en general, la cultura y la dedicación cultural en sentido amplio. Las técnicas corporales de todo tipo, desde el ejercicio físico programado hasta las actividades deportivas, psicomotrices, gimnásticas, diversos tipos de entrenamiento, etc., mejoran tanto las capacidades corporales como el self corporal. Pero también hay técnicas basadas en el cuerpo, como el yoga o diversos sistemas de entrenamiento y/o mentalización orientalistas directamente dirigidos a mejorar el self corporal, la vivencia del cuerpo, tema para el que son también de fundamental importancia numerosas técnicas artísticas con mediadores terapéuticos (Brun, 2009), como la musicoterapia, por ejemplo.

Evidentemente, las técnicas familiares, la terapia familiar y de pareja, las técnicas sistémicas y las técnicas grupales dirigidas a familias o conjuntos de familias (grupos multifamiliares) sirven para reafirmar y potenciar las capacidades de contención del nivel 4, como numerosos sistemas sociales y psicosociales se dedican a reforzar el nivel de las redes profanas y son, por ello, directamente terapéuticos (no solo «auxiliares»). Como lo es el trabajo o la escolaridad adecuadamente regulados y programados, dos de los «sistemas terapéuticos» más potentes y completos que poseemos, en especial en el caso de los trastornos mentales graves.

Tabla 3.9. Un ejemplo de la aplicación del esquema de «factores
de riesgo y contención» en el caso de los trastornos mentales graves*

Factores de riesgo y vulnerabilidad

Factores de protección o contención

I. Mundo Interno

• Deterioro de la imagen interna de la madre, del padre o de la relación entre ambos.

• Deterioros de la autoestima, de la buena imagen de uno mismo.

• Dudas de identidad.

• Autoexigencias sociales o morales excesivas o demasiado laxas.

• Espiritualidad, moral (superyó), ideología o ideas sociales o morales persecutorias, inadecuadas.

• Mantener vivos y recuperar los buenos recuerdos de la relación con la madre, con el padre o de la relación entre ambos.

• Mejora de la autoestima gracias al apoyo social, a los logros conseguidos por el sujeto, etc.

• Normas morales y sociales introyectadas suficientemente claras, pero no excesivamente autoexigentes.

• Ayudas para aclararlas y adaptarlas al momento presente.

• Uso de la espiritualidad, la ideología o las normas sociales o morales para la organización mental y relacional.

II. Yo (capacidades yoicas: capacidad de relacionarnos con nuestras emociones, sentimientos, defensas y habilidades sociales y cognitivas, por un lado, y de manejarnos en las instituciones y relaciones sociales y culturales, por otro, así como en la interacción entre ambos ámbitos, siempre más o menos conflictiva).

• Compromiso emocional reciente o ruptura de un compromiso emocional.

• Fuertes o duelos recientes.

• Disminución de la capacidad de soportar emociones desagradables o de la capacidad de procesarlas.

• Bajada en la tolerancia a la frustración.

• Frustraciones excesivas.

• Dificultades para manejar las circunstancias de la vida de cada día:

• para conducirse en sociedad;

• para acceder a la cultura y los bienes sociales.

• Trabas que disminuyen la capacidad para construir una narrativa de los conflictos o minusvalías y una idea del propio trastorno, su evolución, su manejo, su futuro.

• Vinculación emocional agradable y/o contenedora.

• Posibilidad de elaborar, con compañía y/o asesoramiento, los procesos de duelo en marcha.

• Posibilidad de dejarse llevar por emociones agradables.

• Ayudas para soportar las emociones desagradables.

• Ayudas de la familia, la red social o psicoterapéuticas para soportar las frustraciones.

• Ayudas en las habilidades sociales.

• Ayudas para el manejo de las emociones.

• Ayudas para manejarse en sociedad y con las instituciones sociales y culturales, pero estimulando la autonomía del sujeto.

• Ayudas para la construcción de una idea acerca del propio trastorno, su evolución, su manejo, su futuro.

• Ayudas o terapias de resolución de problemas concretos.

III. Cuerpo y vivencia del cuerpo

• Consumo de alcohol u otras drogas.

• Psicofármacos excesivos o inadecuados.

• Interrupción inadecuada de la medicación psicoactiva.

• Deterioro en la salud.

• Sentimiento de que la salud se ha deteriorado.

• Deterioro corporal.

• Sentimiento de deterioro corporal.

• Evitar el consumo de drogas.

• Si se necesitan psicofármacos, que sea en las dosis mínimas necesarias y sin polifarmacopea.

• Reanudación o readaptación de los psicofármacos si es necesario.

• Mejora o cuidados de la salud.

• Posibilidad de discutir o poner en duda los sentimientos de enfermedad o inadecuación no comprobados médicamente.

• Suspensión de la actividad física, deportiva o corporal.

• Abusos o malos tratos sexuales o físicos.

• Cuidados corporales: deporte, gimnasias de diverso tipo, fisioterapia, masajes, psicomotoricidad.

• Mejoras corporales y en la estética corporal o, al menos, en la percepción del propio cuerpo.

IV. Relaciones Familiares

• Deterioro de las relaciones familiares.

• Familia dominada por las «funciones emocionales proyectivas»: desconfianza, desesperanza, odio e incontinencia.

• Divergencias, conflictos y separaciones familiares.

• Críticas y emociones desagradables frecuentes en la familia (EEC): «alta emoción crítica», familias emocionalmente disfuncionales.

• Mayor negligencia en los cuidados.

• Aumento en las exigencias familiares.

• Resvalorización del sujeto por causa de sucesos familiares o extrafamiliares.

• Mejora en las relaciones familiares.

• Familia dominada por las «funciones emocionales introyectivas»: esperanza, confianza, contención y amor.

• Disminución de las críticas, conflictos y expresiones emocionales desagradables en la familia.

• Mejoras en los cuidados familiares.

• Exigencias familiares adecuadas, que respeten la autonomía del sujeto.

• Relación de amor comprensiva y no invasiva.

• Cuidados adecuados por parte de familia, tutor, acompañante terapéutico, psicoterapeuta (amortiguando las presiones y estimulando la autonomía).

V. Relaciones sociales y red profana

• Falta de amigos, allegados, red social.

• Redes sociales o de allegados muy inadecuadas o desadaptativas.

• Falta de grupos recreativos, deportivos, lúdicos.

• Temores, ira, asco, tristeza o vergüenza excesivas en las relaciones sociales.

• Falta de suficientes ocasiones para el juego-alegría.

• Existencia de grupos de amigos, de grupos recreativos, de deportes, excursionismo, coleccionismo, culturales, en internet.

• Mejoras en la imagen y posición social.

• Emociones de placer, amor, conocimiento en las relaciones sociales.

• Red social que proporciona ocasiones para el juego-alegría.

VI. Trabajo, ocupación, escolaridad

• Pérdida del trabajo o de la capacidad de rendir en el trabajo.

• Inexistencia de trabajos adecuados a sus capacidades, necesidades o deseos.

• Aumento desmedido de las exigencias en el trabajo o la escolaridad.

• Temores y emociones desagradables excesivos en el trabajo o la escolaridad.

• Acoso laboral o escolar.

• Trabajo adecuado a las capacidades y realidades del sujeto (en algunos casos, trabajo protegido, adaptado a sus déficits).

• Regularidad en las condiciones laborales o escolares.

• Ambiente emocional en el trabajo o las instituciones dominado por las emociones agradables (placer, amor, conocimiento…) y no por las desagradables.

VII. Redes profesionales

Psicopedagógica

• Aumento brusco de las exigencias escolares.

• Desorganización o escasa organización. Normas insuficientes o no claras.

• Acoso o abusos sexuales o de cualquier otro tipo en la institución escolar o similares.

• Falta de tutores personalizados y estables.

• Falta de apoyo a los tutores, en particular cuando hay problemas pedagógicos, relacionales o emocionales.

• Buena organización escolar.

• Organización escolar favorecedora de la autonomía.

• Exigencias escolares, pero no desmedidas.

• Evitación del acoso o los abusos escolares, pero con la participación del sujeto.

• Autores suficientemente estables y suficientemente próximos.

• Apoyo psicológico y psicosocial a los tutores, en particular con los alumnos con problemas psicológicos o psicosociales.

• Combinación del trabajo cognitivo y el manual y del individual y el grupal.

• Equipos psicopedagógicos activos y suficientemente formados.

Sanitaria

• Asistencia sin ayuda psicológica.

• Asistencia parcializada, biologista.

• Asistencia sin atender a las emociones del sujeto.

• Asistencia que produce daños biológicos, psicológicos o sociales.

• Atención integral, biopsicosocial y comunitaria, con las características señaladas en la tabla 3.10.

• Psicoterapias individuales, familiares y grupales adecuadas a la situación vital y a cada familia, sujeto y circunstancias vitales e institucionales (tratamiento adaptado a las necesidades).

• Asistencia que no estimula la autonomía y la participación.

• Asistencia que no tiene en cuenta la prevención.

• Asistencia que facilita la medicalización, la cronificación medicalizada y la iatrogenia biológica, psicológica o social.

• Protección familiar cuidando la autonomía.

• Asistencia que tenga en cuenta al consultante como sujeto, con sus propias experiencias y vivencias.

• Asistencia cuidadosa para con las emociones del sujeto.

• Asistencia que estimula la participación del sujeto y su autonomía.

• Asistencia combinada siempre con la prevención primaria, terciaria y cuaternaria.

Servicios Sociales

• Falta de ayudas sociales y psicosociales.

• Ayudas sociales y psicosociales que se dan de forma poco cuidadosa, sin estimular la autonomía o estimulando la dependencia (asistencialismo).

• Errores en la relación de los profesionales de los SS con los trastornos mentales, los conflictos psicológicos, las organizaciones psicopatológicas.

• Existencia suficiente de medios sociales y psicosociales: ayudas materiales para vivir, residencias para crisis, ayudas sociales, psicosociales y escolares, ayudas laborales.

• Pero dominadas por la necesidad de estimular la autonomía del sujeto y no su dependencia.

• Formación de los trabajadores de los SS en técnicas motivacionales, sistemas emocionales, momentos y conflictos del desarrollo.

* Derivada de Tizón, J.L. (2013). Entender las psicosis. Barcelona: Herder.

El esquema de los «niveles para la contención o resiliencia», aparte de su posible utilidad para la clínica, representa una aplicación práctica relevante de la psico(pato)logía relacional y comunitaria —o, como antes se decía, bio-psico-social—. Por un lado, porque en sí mismo parte de la afirmación de una perspectiva teórica relacional o integrativa, máxime si se la vincula con la investigación integradora sobre «factores de riesgo» y «factores de vulnerabilidad» que antes hemos nombrado. Por otro lado, porque en nuestra perspectiva relacional y comunitaria sirve para que en los esquemas y modelos que utilicemos para intentar tratamientos integrales tipo TIANC (Tratamientos integrales adaptados a las necesidades del individuo y su familia en la comunidad) no olvidemos nunca un repaso de los factores de protección extraprofesionales; no caigamos, como profesionales o técnicos, en un uso excesivo o dominante del nivel 7 para la contención. He ahí una de las bases de la medicalización y el profesionalismo desmedido que hoy domina en buena parte de la asistencia en los países supuestamente «desarrollados». Hay antes, nada menos que otros seis niveles para explicarnos, prevenir o cuidar la psicopatología, un asunto clave si tenemos en cuenta el principio de la mínima profesionalización necesaria, que hace decenios venimos defendiendo como una máxima ecológica y comunitarista fundamental en la práctica clínica y en la práctica teórica de la psicopatología. Ese principio, además, se halla hoy informado por abundantes estudios empíricos del coste económico, social, personal y ecológico que nos ha supuesto la «burbuja maníaca» de no tenerlo en cuenta y desdeñar altivamente la participación prioritaria de la comunidad, la sociedad organizada en sus micro y macrogrupos, para la organización y desarrollo de servicios y actividades supuestamente «de salud».

De ahí que una aplicación informada y renovadora en «psicopatología aplicada», si está basada en la psicopatología basada en la relación y en una perspectiva comunitarista, debería tener en cuenta toda una serie de principios ideológicos, teóricos y clínicos que expongo en una primera versión en la tabla 3.10. Pero esa es otra cuestión. Una cuestión clave de la «psicopatología aplicada». La expongo aquí simplemente para resaltar las consecuencias prácticas del modelo de la «psicopatología basada en la relación» y con la esperanza de que otros puedan desarrollar sus intuiciones o supuestas aportaciones.

Tabla 3.10. Algunos principios para la atención a la psicopatología
desde una perspectiva comunitarista renovada

PRINCIPIOS IDEOLÓGICOS

Principio de la «mínima profesionalización necesaria».

Principio del «decrecimiento sostenible» en profesionalización.

Cuidado de los «niveles no profesionalizados para la contención».

Evitar la profesionalización–biologismo–medicalización.

Evitar especialmente la «cronificación medicalizada».

Evitar especialmente la medicalización de la infancia.

«Más tiempo con los hijos»: programa preventivo fundamental y básico.

Entre otros motivos, porque por primera vez en la historia, podemos estar «liberados» de las obligaciones morales, religiosas, sociales o biológicas de tener hijos. Tener hijos es un trabajo creativo que, además de placeres, implica numerosos y continuados esfuerzos. Hay otras actividades humanas creativas.

Revalorización para la asistencia (en general, y mucho más para la asistencia comunitarista) de la política, parlamentaria y no parlamentaria. Habrá que oponerse a la ideología neoliberal, los «recortes-estafa» y a los privatizadores corruptos.

El miedo introyectado es el principal paralizador de los cambios, en especial en los países «posindustriales».

PRINCIPIOS TEÓRICOS

Por una «psicopatología» basada en la relación y el desarrollo biopsicosocial.

Que tenga en cuenta el mundo interno, la mentalización y la experiencia personal.

Y los FR y FP (Factores de Riesgo y de Protección) para el desarrollo individual y social en su definición de psico(pato)logía.

En el ecosistema relacional tanto como en el ecosistema biológico del ser humano.

Por lo tanto, basada en la emoción y en sus correlatos sociales y neurocientíficos.

Integración interservicios y con la comunidad: dialoguismo y comunitarismo.

PRINCIPIOS CLÍNICOS

Prevención primaria, secundaria, terciaria... y «cuaternaria» (Decidida apuesta por la prevención y asistencia comunitaristas).

TIANC.

Atendiendo a los niveles para la contención.

Dedicando las mayores atenciones a la creación de conexiones significativas que, a pesar de las dificultades, puedan facilitar una autogestión individual y social con esperanza, identidad, sentido de la vida y autonomía o, más simple y llanamente, «un lugar en el mundo».

Atención y contención de las funciones mar-parentales.

Por lo tanto, dando especial importancia a la terapia precoz-prevención: por ejemplo, atendiendo especialmente a los programas preventivos de diadas en riesgo, psicoterapias padres-hijos, ayudas domiciliarias a las familias en riesgo con hijos, etc.

Con visitas a domicilio en todos los casos graves, «diálogos anticipatorios» (DA) y «diálogo abierto» (OD).

Frente a «derivaciones proyectivas», «participación del pronóstico» y sus diversos sistemas terapéuticos consecuentes.

Profundizar y mejorar el trabajo —(y la formación) familiar y grupal.

Organización del equipo buscando el «grupo de trabajo» y con espacios para el equipo y para el trabajo comunitario claramente delimitados dentro del horario.

Trabajo en unidad funcional y en red, proactivos, con la participación de las familias afectadas, «a domicilio» siempre que sea necesario (modelos de «unidad funcional», «DA» y «OD») (Tizón, 2016).

Trabajos comunitarios planificados dentro de la organización laboral.

Revalorización de la política y sus derivaciones asistenciales.

Algunos ejemplos de organizaciones específicas a desarrollar

• UFAPI (Unidades funcionales de prevención y atención a la primera infancia y a las diadas de riesgo).

• Trabajo en red y «unidades funcionales».

• Equipos de atención preventiva y precoz del riesgo de psicosis y TMG (Tipo NAT, EAPPP, OD, etc.).

• OD, AD, AMBIT, EAPPP, CHIME-D y otros programas-sistemas terapéuticos proactivos.

• Talleres sobre salud mental en colegios e institutos.

• Programas «salud y escuela» no empobrecidos.

• Grupos psicoeducativos ampliados por adecuadas «dinámicas grupales» posteriores y con posibilidad de ser continuados por «grupos multifamiliares» y «terapias familiares» específicas.

• Técnicas de ayuda familiar, de pareja y de padres-niños breves, pero con formación intensiva previa de los terapeutas.

• Grupos de niños (por problemática).

• Grupos de adolescentes (específicos).

• Escenoterapia, psicodrama y otras técnicas con «mediadores terapéuticos» (musicoterapia, terapias de base corporal, etc.).

• Hospitales de día (HD) y hospitalización a domicilio para crisis.

• Instituciones «blandas» para los ingresos.

• Nuevos modelos de psicoterapia: TCC, terapias basadas en la mentalización, en la transferencia, psicoterapias breves y estructuradas (PBE), terapias basadas en el apego y/o en la mar-parentalidad.

• Revitalización del papel social de los equipos de protección de la infancia en riesgo, incluidos los de internamiento y/o acogida. Asignación de recursos adecuada.

Para terminar esta breve y esquemática introducción a una psico(pato)logía relacional general, recordaremos que lo que intentamos presentar en esta obra son tan solo apuntes, líneas de desarrollo y aportaciones para la práctica clínica, la docencia y la investigación. Ciertamente, creemos que las propuestas que realizamos habrán de perfilarse no solo por otras investigaciones clínicas, sino con métodos científicos más «fuertes» (en el sentido epistemológico). Particularmente, con la investigación estadístico-correlacional, observacional y experimental.

Por eso hemos preferido llamar «apuntes» o «variaciones» a estas aportaciones: porque se trata de variaciones con una perspectiva relacional sobre psicopatologías previas y variaciones sobre el tema básico de la importancia de la relación emocional y los «sistemas emocionales» para el desarrollo. En definitiva, abogamos en estas líneas por apoyarnos para la práctica clínica, preventiva y terapéutica en un modelo que ponga en contacto las investigaciones y desarrollos empíricos de la psico(pato)logía con sus manifestaciones relacionales en la clínica; en especial, con las manifestaciones de la psicopatología en las relaciones humanas, tanto externas como internas. Nuestra aspiración es que pudiéramos tener en cuenta en esas prácticas e investigaciones un enfoque cuidadoso y prudente de las relaciones humanas (asunto siempre tan delicado). Un enfoque similar en cuanto a delicadeza, riqueza y complejidad como el que Gómez Rufo atribuía a la cocina china milenaria:

Lin Lizhou conocía que el secreto de diez mil años de gastronomía se guardaba en la acertada combinación de los cinco sabores (el salado, el dulce, el agrio, el picante y el amargo), los seis gustos (el fermentado, el perfumado, el asado, el cocido, el crudo y el graso) y las cuatro consistencias (la deslizante, la seca, la crujiente y la blanda), y aunque nunca había aprendido a cocinar bien, sabía que cada plato exigía su tiempo, su amor y su suerte, una esmerada combinación de elementos que forjaban lo especial de una sabiduría en la que la armonía era tan importante como el detalle en la preparación.

(A. Gómez Rufo, Las lágrimas de Henan)

20 Más concretamente, deberíamos entender el insight o «capacidad de introspección experiencial» como la capacidad de poder conectar emocional y cognitivamente con nuestra propia participación y responsabilidad en nuestros propios conflictos, problemas y errores y de poder pensar, referirse y comunicar acerca de ellos y acerca de sentimientos, emociones, pensamientos y fantasías personales o íntimos al menos a alguien (Bofill y Tizón, 1994).

21 La red social «carnal» es un término que uso con humor para llamar la atención acerca de un hecho repetido en la comunicación social: lo que a menudo se llama red social es solo la red social informatizada, una parte de la red social. Y el primer y fundamental componente de la «red social», si no nos ciega la sinécdoque simplificadora, es la «red social carnal».

22 Actividades y cuidados a los que hay que añadir en la actualidad los de prevención cuaternaria, es decir, las labores de prevención de los daños colaterales y «no colaterales» de algunas supuestas «actividades preventivas»: prevención de la hipercolesterolemia o la obesidad mediante milagrosos medicamentos y cremas, prevención de la «depresión» mediante la medicalización, prevención del TDAH, convirtiendo a los niños y a sus microgrupos sociales en anfetamino-dependientes y fármaco-dependientes (Tizón, 2015c; Tizón, Ciurna et al., 2011; Tizón, Cleríes et al., 2012), etc.

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Información adicional

Actualmente la psicopatología se encuentra en una encrucijada. TDAH, TEA, TLP, depresión, esquizofrenia, etc., son conceptos fundamentales de la psicopatología clásica y, al mismo tiempo, muestras de su grave crisis teórica y epistemológica. ¿Hay que entender esos y otros conceptos de la forma habitual o podemos pensar en otras formas de comprender el sufrimiento psicológico y psicosocial humano? ¿Existen bases suficientes como para desarrollar una psicopatología basada en las relaciones interpersonales, en las emociones, en la comunidad, en la solidaridad?

La presente obra, Apuntes para una psicopatología basada en la relación, es la aplicación al ámbito psicopatológico de los Apuntes para una psicología basada en la relación, que tuvo amplio reconocimiento académico hace algunos años. Este tratado se ha dividido en cuatro volúmenes: 1. Psicopatología general; 2. Relaciones dramatizadas, atemorizadas y racionalizadoras; 3. Relaciones emocionalizadas, intrusivas, actuadoras y «operatorias» y 4. Las relaciones paranoides, la des-integración psicótica y la inestabilidad emocional «límite».

En el Volumen 1. Psicopatología general, se resumen los elementos conceptuales y científicos clave para el replanteamiento global de la disciplina: el objeto de la misma, los principios fundamentales, la relación con otras disciplinas y algunas de las consecuencias asistenciales y pragmáticas de tales replanteamientos.

JORGE L. TIZÓN (A Coruña, 1946) es psiquiatra, psicoanalista, psicólogo y neurólogo. Dirigió durante veintidós años las unidades de salud mental para niños, adultos, trastornos mentales graves y equipos de investigación de La Verneda, La Pau y La Mina, en Barcelona. Posteriormente, fundó y dirigió el Equipo de Prevención en Salud Mental y Atención Precoz a los Pacientes en riesgo de Psicosis (EAPPP) del Institut Català de la Salut de Barcelona, el primer equipo español íntegramente dedicado a dicha labor. Actualmente ejerce la docencia en el Instituto Universitario de Salud Mental de la Universidad Ramon Llull (URL) y es profesor invitado en diversas universidades e institutos de formación tanto nacionales como extranjeros.

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Jorge L. Tizón

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Adolfo Jarne y Antoni Talarn

Manual de psicopatología clínica. 2da edición actualizada

Jordi Font i Rodon

Religión, psicopatología y salud mental. Introducción a la psicología de las experiencias religiosas y de las creencias

Víctor Cabré, José A. Castillo, Cristina Nofuentes

Casos clínicos. Evaluación, diagnóstico e intervención en salud mental