Qué está pasando con tu sanidad

Jordi Sevilla
Ignacio Riesgo

Qué está pasando con tu sanidad

Prólogo de Julián García Vargas

© Jordi Sevilla e Ignacio Riesgo, 2018

© Profit Editorial I., S.L., 2018

Profit Editorial es un sello editorial de Profit Editorial I., S.L.

© del prólogo: Julián García Vargas

© de la foto de portada: Hospital Universitario La Paz, archivo histórico.

Autor: M. Sánchez

Diseño de cubierta: XicArt

Maquetación: gama

ISBN: 978-84-17209-27-8

Primera edición: mayo, 2018

Producción del ebook: booqlab.com

No se permite la reproducción total o parcial de este libro, ni su incorporación a un sistema informático, ni su transmisión en cualquier forma o por cualquier medio, sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por grabación u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito del editor. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (Art. 270 y siguientes del Código Penal).

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Referencias

Sobre los autores

Jordi Sevilla es licenciado en Ciencias Económicas por la Universidad de Valencia, funcionario por oposición y miembro del Cuerpo Superior de Técnicos Comerciales y Economistas del Estado. Político miembro del PSOE, tras una larga etapa como jefe de gabinete de Pedro Solbes, formó parte de la corriente que llevó a Rodríguez Zapatero a la secretaría general del partido y a la Presidencia del Gobierno. Ministro de Administraciones Públicas entre 2004 y 2007, tuvo un papel destacado en las reformas de la legislatura y en la negociación del Estatut. En los últimos años se dedicó a la actividad privada, regresando a la política como coordinador del programa económico del PSOE y asesor de Pedro Sánchez. Es autor de artículos especializados en la prensa y de varios libros, incluidas dos novelas.

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Ignacio Riesgo es licenciado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid, doctor por la Universidad de Oviedo y diplomado en Gestión Hospitalaria por EADA. Su actividad ha estado siempre ligada al mundo de la sanidad: primero como médico hospitalario y, más tarde, como gestor hospitalario en grandes organizaciones hospitalarias universitarias. De 1986 a 1993 fue vicepresidente y presidente de la European Hospital and Healthcare Federation (HOPE). Desde 1995, ha sido consultor en salud, dirigiendo y creando equipos de consultoría en organizaciones internacionales. Profesor de másteres en sanidad y gestión sanitaria, también es colaborador habitual en medios de comunicación y ponente en congresos y seminarios.

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Sobre el libro

Los factores que más influyen sobre la salud de las personas son la edad y las condiciones de vida, así como la genética, los accidentes (laborales, de tráfico, domésticos), las enfermedades y la forma en que estos elementos interaccionan entre sí. Todo lo que signifique actuar sobre estos factores para reducir la probabilidad de caer enfermo se engloba bajo las políticas de salud pública. Si, a pesar de todo, caemos enfermos, el sistema sanitario es el que debe hacerse cargo.
Adecuar dicho sistema sanitario al perfil, las necesidades y las posibilidades de enfermos y enfermedades debe ser el centro de la política sanitaria. Este libro trata en profundidad el actual sistema sanitario y la política sanitaria en España, con algunas propuestas concretas de mejora.

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«Este es un libro de buena fe, lector».

MICHEL DE MONTAIGNE    

Prólogo

El libro que han escrito Jordi Sevilla e Ignacio Riesgo no constituye el típico relato de males y defectos del sistema sanitario español, acompañado de una lista normativa de medidas para resolverlos. Contiene un análisis sólido y sistemático sobre nuestro sistema y su trayectoria más reciente, destacando tanto sus puntos débiles como los fuertes, aprovechando estos para proponer al final de la obra una política de reformas posibles y necesarias.

Bendita inercia: un servicio público capaz de hacer más con menos

Su punto de partida es la gran resistencia que ha demostrado el sistema público, el Sistema Nacional de Salud, desde que comenzó la crisis y que le ha permitido mantener su actividad, a pesar de perder financiación pública por primera vez desde su constitución (6 % menos de gasto público en 2016 respecto al máximo, alcanzado en 2009). A pesar de lo cual y contradictoriamente con estos resultados, hay un ambiente en contra de imaginarios intentos de privatización del sistema, en lugar de poner en valor lo que ha sido capaz de hacer en estos años de recortes sin reformas.

El Sistema Nacional de Salud aumentó en esos años sus problemas habituales pero, en líneas generales, se comportó mucho mejor de lo que los agoreros pronosticaban. Especialmente las listas de espera han empeorado en los últimos años, aunque también es cierto que la serie de datos de esas listas ha sufrido dos rupturas: una en 2012 y otra en 2016, al incorporar las cifras de comunidades autónomas que, como Madrid, no estuvieron incluidas hasta 2015, lo que ha dificultado las comparaciones exactas. El número de pacientes por cada 1.000 habitantes se ha incrementado tanto en espera quirúrgica como en consulta de especialidades (debido a un enorme salto en la entrada de nuevos pacientes) entre 2009 y 2012, pero no parece que ese aumento haya sido tan importante entre 2013 y 2016.

Lo más destacable es que el Sistema Nacional de Salud ha mantenido su actividad con menos recursos. Entre 2009 y 2014, los años más duros de la crisis, los actos quirúrgicos por cada 1.000 habitantes pasaron de 69,3 a 79,3 y las altas hospitalarias subieron de 85,5 a 86,7, según los informes anuales del Sistema Nacional de Salud (ver tabla 11), y todo ello con 4.200 camas menos. ¿Cómo lo ha conseguido? Aumentando en 2.500 el número de puestos de cirugía ambulatoria y reduciendo la estancia media de 7,1 días a 6,5. No son logros menores en un sector que parece constituir una preocupación cada vez mayor para los españoles, aunque no de forma tan significativa.

Por cierto, nadie parece reivindicar entre nuestros políticos este esfuerzo que, como indican los autores, no se debe a la aplicación de reformas, más allá del retoque en financiación pública del gasto farmacéutico a través de recetas, compensado por el aumento de gasto en farmacia hospitalaria (el gasto combinado de gasto en recetas más el gasto en farmacia hospitalario ha pasado de 12,6 + 4,3 M€ en 2009 a 10,5 + 6,2 M€ en 2016) y por una reducción de gastos de personal y de inversión.

La conclusión parece ser que el Sistema Nacional de Salud tiene capacidad de adaptación, debido a la iniciativa de sus profesionales y gestores, mucho mayor de lo que suponíamos. Sorprendentemente, la Administración no ha realizado un análisis del impacto de los recortes ni sobre las medidas internas, básicamente reducción de gastos evitables, que ha permitido esa evolución.

Por eso es muy acertada la crítica de las «mareas blancas», empeñadas en denunciar una imaginaria conspiración para privatizar nuestro sistema público. Ni se han excluido colectivos de la asistencia pública (exceptuado el caso de los emigrantes irregulares, a los que ningún sistema europeo atiende en igualdad con los ciudadanos de pleno derecho), ni se han sacado prestaciones de la financiación pública, más allá de la extensión de copagos por medicamentos a pensionistas, en función de su renta. Es más, dichas mareas están tratando que cale en ciertas capas de la población, y en gran parte de los medios de comunicación, la falaz idea de la inmoralidad intrínseca de todo beneficio empresarial en la prestación de servicios sanitarios, mientras aceptan dicho beneficio en otros servicios esenciales, como la educación o la dependencia.

En ese propósito todo parece valer. Da lo mismo que se trate, como ha sucedido en Granada, de la unificación racionalizadora de ciertos servicios de dos hospitales en una misma ciudad (necesaria para obtener masa crítica de actividad en el servicio resultante) o de una concesión administrativa para construir y gestionar un hospital atendiendo a un área sanitaria sin perder el carácter público.

Por eso es muy oportuna la denuncia de la confusión que, intencionadamente, se introduce en España entre la privatización pura y dura, y la «externalización de la gestión», la «colaboración público-privada» o las «nuevas formas de gestión en el sector público» (fundaciones, empresas públicas o consorcios).

Los autores, acertadamente, piensan que estas «mareas blancas» pueden ser un signo indirecto de «fatiga» del sistema, que expresa el cansancio de los profesionales y de los ciudadanos por la rigidez del mismo y por la ausencia de una gobernanza del Sistema Nacional de Salud que implique mejor a esos profesionales, a los ciudadanos y a las Administraciones, además de las empresas y los proveedores privados.

En cualquier caso, los de la reciente crisis no han sido años perdidos. No ha habido reformas sistemáticas desde las Administraciones en lo que se refiere a la gobernanza del sistema, pero sí parece que se han aplicado mejoras a nivel micro en los servicios concretos que han permitido trabajar con menos medios, sin una pérdida de cantidad. Que eso pueda mantenerse en el futuro, dado el panorama de limitación presupuestaria que nos espera, sin pérdida de calidad, ya es más dudoso.

Y no es un logro menor haber roto con la tradición de las «desviaciones de gasto» tan arraigadas en el sector y tratar de imponer el hábito del pago puntual a los proveedores, a través del Fondo de Liquidez Autonómico (FLA). Es el resultado de la irrupción del Ministerio de Hacienda en el control de la gestión global del Sistema Nacional de Salud, producida en los últimos años.

Como ponen de manifiesto los autores, citando los estudios comparativos más serios, nuestros servicios de asistencia sanitaria figuran entre los mejores del mundo, con buena calidad, acceso universal y bajo coste relativo, a pesar de sus defectos.

La sanidad privada, parte de la solución

El análisis del sector privado es, probablemente, el más acertado y completo que puede leerse en una publicación independiente, como es el presente libro. Este parte de la constatación del fuerte crecimiento de una sanidad privada de calidad y del gasto privado, sin que haya existido una mayor canalización de fondos públicos hacia el privado a través de conciertos u otro mecanismo. Por el contrario, los conciertos bajaron ligeramente y el modelo MUFACE experimentó un aumento mínimo. Se destaca el descenso del gasto público en sanidad, por política de consolidación fiscal, coincidente con el aumento de la inversión privada, el desarrollo del seguro privado y el mayor gasto familiar en sanidad.

La función del la sanidad privada se resume en tres roles: complementario, duplicado o sustitutivo y se explica de forma brillante en la tabla 12 con las combinaciones entre los conceptos de financiación (por el origen de los fondos, públicos o privados), compra (selección y pago a proveedores; directamente por un organismo público, por una aseguradora o por el paciente) y provisión (quién realiza la prestación). Combinaciones que dan origen a cinco subsectores que componen el Sistema Sanitario: el Sistema Nacional de Salud de financiación, compra y provisión publicas; el grupo de la concertación privada; las entidades que prestan el servicio público con organización privada (Muface y Mutuas de Accidentes, que reciben financiación pública), las aseguradoras sanitarias y el subsector privado puro (gasto de bolsillo del paciente). Es una distinción que algunos de los analistas sanitarios críticos con la supuesta privatización no quieren comprender.

Los seguros sanitarios privados tienen una implantación en España mayor que en otros países europeos, excepto en aquellos donde cumplen la función de seguro sustitutivo del público. Las razones están bien analizadas: accesibilidad de precio, menor rigidez de consulta a especialistas, listas de espera, trato personalizado. El resultado es el casi milagroso dato del 16 % de la población española con seguro privado, ya sea con un seguro individual que paga de su bolsillo o pactado con su empleador, a los que se añade otro 4,38 % compuesto por funcionarios que eligen MUFACE. Todo ello en ausencia de beneficios fiscales, lo que es muy relevante en el caso de los primeros.

De la existencia de este doble aseguramiento se beneficia nuestro Sistema Nacional de Salud, que se ve aliviado por la menor utilización de sus servicios, incluso y cada vez más, en procesos complejos dada la mejora de la provisión privada en los últimos años, por la incorporación de tecnología, profesionales en exclusiva y una gestión más profesional. Sin este apoyo por parte del sector privado, es posible que la resistencia del sector público en los años de reducción de presupuestos hubiese sido menor.

En cuanto a la provisión privada en general, se destaca su racionalización a través de un proceso de concentración empresarial que aún no ha concluido. El resultado es una distribución del total de camas del sistema con un 67 % de públicas y 33 % privadas. Estas cifras son coherentes con la distribución del gasto total: 66,7 M€ de gasto público en 2015 y 27,3 M€ de gasto privado, equivalente al 30 %.

Acertadamente se analizan los puntos débiles y fuertes del sector de provisión privada, destacando las posibilidades de ofrecer servicios sanitarios de calidad a precio razonable a extranjeros, negocio en alza al que se está llegando algo tarde, en contradicción con la potente capacidad turística de nuestro país.

Por último, es oportuno el análisis de la colaboración público-privada en sanidad, concretado en las actividades de apoyo no asistenciales, los conciertos (ordinarios y singulares), el sistema MUFACE y las concesiones. En cuanto al sistema de asistencia a funcionarios, es preciso recordar que constituye una forma de seguro sustitutivo, como una parte «integrante del Sistema Nacional de Salud» en virtud de la Ley General de Salud Pública 33/2011, Disposición Adicional Cuarta, «que debe garantizar el contenido de la cartera de servicios del sistema y con la misma accesibilidad y calidad». Se destaca, oportunamente, que la diferencia entre la prima por persona de MUFACE y el gasto público medio por habitante justifica la permanencia de esta opción, en la que el copago es más elevado.

Con un margen reducido en las primas, ¿qué aporta MUFACE a las aseguradoras que se mantienen en el concierto con ella? Básicamente, una masa crítica de asegurados funcionarios que les permite mantener servicios disponibles para los asegurados privados en todo el territorio nacional.

Concesiones y otras formas de gestión del Sistema Nacional de Salud. Reticencias a la colaboración público-privada

Esa fórmula está avalada por la Ley 15/1997 de habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, aprobada por amplia mayoría (PP, PSOE, CiU, PNV, Coalición Canaria). En su artículo único establece que «en el ámbito del Sistema Nacional de Salud, preservando su condición de servicio público, la gestión de los centros sanitarios podrá llevarse a cabo directa o indirectamente a través de cualesquiera entidades de naturaleza o titularidad pública admitidas en Derecho». En el preámbulo se mencionan las fórmulas de fundaciones, consorcios, empresas públicas u otras posibilidades legales, como las concesiones administrativas.

¿Cómo se llegó a ese extraño acuerdo, lúcido y rompedor? He podido constatar que fue un retardado efecto del Informe Abril, que recomendaba vivamente iniciar estas nuevas experiencias de gestión en nuestro anquilosado SNS. Dicho efecto se ha diluido con el tiempo y hoy día se oyen voces a favor de derogar la Ley 15/1997.

Su aplicación ha sido muy variopinta, según la comunidad autónoma: fundaciones en Galicia, consorcios en Cataluña, empresas públicas en Andalucía y concesiones en Valencia y Madrid (ver tabla 33). En Valencia es donde más lejos se ha llegado con esta implantación, exitosa pero combatida desde el principio por falta de transparencia y, sobre todo, por prejuicio ideológico. Dicho prejuicio se ha apoyado en una hostilidad creciente ante la obtención de un beneficio ante la actividad empresarial sanitaria que no se aplica a otros servicios igualmente esenciales, como la educación, la dependencia o la seguridad, como se destacó antes.

En el texto se analizan muy adecuadamente los requisitos, por parte de la Administración y también de las empresas, para que la colaboración público-privada tenga éxito, constatando que ha habido errores en ambas partes, si bien los de la primera son más significativos.

A la pregunta «¿es legítimo el ánimo de lucro en la colaboración público-privada en sanidad?» se responde que así lo reconoce la mismísima Ley General de Sanidad en su artículo 89, mencionando el artículo 38 de la Constitución Española. No es difícil entender que el beneficio empresarial razonable se puede obtener gracias a que la iniciativa privada trabaja sin las dos principales constricciones del sector público: el Estatuto Marco en personal y la Ley de Contratos del Estado en la adquisición de bienes y servicios. Esta segunda restricción está en vías de mejorarse con la trasposición de la Directiva de Compras del Sector Público en forma de nueva Ley 9/2017 de Contratos del Sector Público.

La sanidad en el mundo. Tipología de los sistemas de salud

Este capítulo constituye un excelente resumen del estado de la cuestión de la asistencia sanitaria en el mundo, con amenas referencias al nacimiento del Servicio Nacional de Salud inglés, a la situación en Estados Unidos y con menciones a los más relevantes y recientes informes de la Organización Mundial de la Salud y otros organismos internacionales.

Mención especial merece la tendencia general a poner al profesional médico en el centro de las decisiones, incluidas las referentes a la gestión de recursos bajo el concepto de «asistencia gestionada», introducida en España como «gestión clínica» y que ha sido combatida por las fuerzas inmovilistas del sector, especialmente las sindicales.

En la línea compartida de dificultades financieras de todos los sistemas asistenciales, se aborda la necesaria reestructuración de los europeos, subrayándose que la inacción no es una opción ante problemas que no pueden esperar a ser afrontados con realismo. Entre ellos destacan la fuerte tendencia al alza del gasto sanitario, que coincide con un sistema fiscal que pierde progresividad; nuevas demandas sociales que exigen servicios personalizados, gran envejecimiento de la población y nuevos tratamientos farmacológicos y de diagnóstico, muy eficaces pero de coste elevado.

Los elementos a plantear para reformar esos sistemas, como la introducción de nuevos copagos en función de la renta personal y los estímulos a la mayor responsabilidad en el autocuidado de la salud, así como las preguntas que se derivan son muy difíciles de responder.

El sistema estadounidense se analiza en detalle, tanto en el esfuerzo de Obama por aumentar la cobertura como la contrarreforma de Trump, aunque se obvia un componente institucional de dicho sistema que es digno de reproducirse en cualquier país. Se trata de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Atlanta, encargados del seguimiento de la morbilidad de los ciudadanos por edades, sexo, grupos sociales y territorios. Produce cierta envidia comprobar que en Estados Unidos, a pesar de su privatizado y descentralizado sistema sanitario, entienden perfectamente que todo sistema asistencial y sus autoridades necesitan que una institución por encima de la asistencia responda y aporte respuestas a preguntas globales: ¿De qué enferman nuestros ciudadanos por territorios, edades y grupos sociales? ¿Cuáles son las enfermedades prevalentes y sus variantes? ¿Cómo hay que tratarlas? ¿Cómo puede reducirse su incidencia? ¿Cómo podemos prepararnos para brotes o emergencias con enfermedades infecciosas y transmisibles o alarmas alimentarias?

En España tenemos capacidad de respuesta a estas preguntas, aunque podría estar mucho mejor articulada. Disponemos de centros nacionales competentes en oncología, cardiología, epidemiología, virología y otros campos importantes, pero su orientación al servicio del Sistema Nacional de Salud no es tan sólida como debiera. La prueba es que la «misión» del Instituto de Salud Carlos III está bien orientada, pero se diluye en sus «objetivos básicos» (puede comprobarse en su portal). En esos objetivos desaparece el apoyo a la atención sanitaria y la prevención, quedando solo el conocimiento científico y la ciencia en compañía de vaguedades como «el impacto positivo en la salud de la población». ¿A través de qué se produce dicho impacto? No se menciona, por lo que conviene recordar que los Centros de Control de la Enfermedad, que sirvieron de orientación en los comienzos del Instituto de Salud Carlos III, sí lo saben hacer. Su objetivo, revisado periódicamente en detalle, es «afrontar las amenazas a la salud, nacionales y extrajeras, y velar por la seguridad sanitaria del país». Actualmente las principales amenazas incluyen el cáncer, la diabetes, la neumonía, el sida, enfermedades cardiovasculares y las relacionadas con el comportamiento individual. Las mismas que en España, con ciertas variantes.

En España está vigente la Ley de Salud Pública de 2011 (que no se cumple) tenemos medios e información más que suficientes, pero carecemos de una Estrategia Nacional de Salud que responda a las preguntas globales antes mencionadas, se plantee nuestra seguridad sanitaria compartida, oriente la gestión asistencial a las principales patologías y ponga en marcha unos objetivos de salud pública realistas y comprensibles por todos. Poniendo en un solo marco el buen trabajo hecho en el último decenio en protocolos y estrategias hoy dispersas, estaría armada la gran parte de esa Estrategia Nacional. ¿Se animarán alguna vez en el Ministerio de Sanidad y en el actual Instituto de Salud Carlos III a apuntarse ese tanto de política sanitaria seria?

Después de analizar las enseñanzas del análisis de los diferentes sistemas (ver tabla 29) y recoger las experiencias inspiradoras de algunos de ellos, la conclusión de los autores es que no existe un modelo ideal. Y en ese contexto se sitúa al sistema español configurando cuatro elementos críticos: el nuestro es un modelo europeo de financiación predominantemente pública y cobertura universal, con buenos resultados y eficiente en términos generales, que constituye un elemento básico de cohesión social y que se enfrenta a los problemas de sostenibilidad y retos de salud del resto de países europeos.

Un análisis crítico del Sistema Nacional de Salud español

La pregunta que nos hacemos muchos españoles es si disponemos de un Sistema Nacional de Salud o de un Sistema Interautonómico compuesto de diecisiete modelos autónomos. No existe un proyecto común y si existe algo parecido a un Sistema Nacional de Salud es por inercia e inhibición. Las razones se explican bien en el texto: ausencia de un verdadero liderazgo por parte del Ministerio de Sanidad, que no ha sabido impulsar un proyecto estratégico federal; carencia de un organismo gestor de los elementos comunes del Sistema Nacional de Salud, un Consejo Interterritorial politizado y ausencia de verdadero impulso reformista de las comunidades autónomas. Todo ello proviene de la carencia de un diseño institucional del Sistema Nacional de Salud que facilite la gestión o gobernanza del sistema.

Los autores entran, como es obligatorio, en el cuello de botella del régimen de personal, contenido en el Estatuto Marco de 2003. La referencia al intento de definir la relación estatutaria como una forma específica dentro del ámbito laboral debe complementarse con el intento de elaborar un nuevo estatuto, como establecía la Ley General de Sanidad, en los años posteriores a su aprobación. Fue un empeño personal por mi parte, como titular de Sanidad, que se frustró no solo por la oposición sindical (debilitada tras la huelga de 1987), sino por la falta de apoyo del Ministerio de Hacienda, a través de la Dirección General de Gastos de Personal que consideró el momento poco propicio por el «riesgo de contagio a otros colectivos de la reacción adversa que provocaría».

Fue una frustración adicional a la producida un año antes, en 1987, al aplicar el régimen de incompatibilidades al personal médico del sector público. Se consiguió una respetable masa de dinero para compensar los efectos económicos de dicha medida y propuse personalmente, a los sindicatos en huelga, un reparto racional de la misma, diseñando un sistema retributivo que reservara una parte de la misma a estimular y premiar el desempeño profesional. Fue rechazado duramente no solo por los sindicatos de clase, sino también por los sindicatos profesionales (CEMS), a pesar del esfuerzo de algunos de sus dirigentes. El resultado fue el reparto lineal de la masa de dinero disponible. Eso constituyó un triunfo para la llamada «coordinadora de médicos», anticipo de algunas «mareas blancas» actuales.

Los resultados del régimen funcionarial de los profesionales del sector son muy negativos para su funcionamiento: la plaza en propiedad, la imposibilidad de seleccionar plazas específicas con perfiles peculiares, jefes de servicio vitalicios, dificultades para el reconocimiento individual, traslados en virtud de la antigüedad o un régimen disciplinario ineficaz son consecuencias evidentes. Todo ello coincide con un alto porcentaje de precariedad laboral: más de un 30 % de profesionales con contrato temporal, lo que es una proporción inaceptable.

A lo anterior se añade la despreocupación por la gestión profesionalizada y la autonomía de los centros. Los autores recuerdan, acertadamente, las experiencias de los años noventa en esa dirección, a través de la medición de actividad hospitalaria, olvidadas tras las transferencias.

Si no hay preocupación por la autonomía de los centros, difícilmente la habrá por los resultados y su comparación. Hay iniciativas dispersas en algunas comunidades autónomas como Cataluña, Andalucía, Madrid y País Vasco, además de iniciativas privadas como el Informe RESA de la Fundación IDIS y el Proyecto RECAL de la Fundación IMAS, promovido por la Sociedad Española de Cardiología, a la que se han unido otras sociedades científicas. Por ahora el esfuerzo más sistemático es el Atlas sobre variabilidad de la práctica médica, del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, que recibe financiación de la Unión Europea. De momento, no hay información sobre el Registro de buenas prácticas médicas y la Plataforma de detección de ineficiencias que debía coordinar la Sociedad Española de Medicina Interna, que recibirían el apoyo del Ministerio de Sanidad, ambas propuestas en 2014.

Para paliar esta carencia se propone la creación de una Agencia de Información Sanitaria que publicaría indicadores que permitirían analizar y comparar resultados por territorios, hospitales y otros centros. La referencia es el bien conocido NICE inglés.

Una afirmación rotunda: un sistema incapaz de afrontar nuevos retos

Más bien sería incapaz de afrontar nuevos retos a tiempo y de forma racional, porque confrontado con la necesidad, como ha ocurrido en los años de crisis, el Sistema Nacional de Salud es capaz de encontrar la forma de adaptarse, a trompicones y desordenadamente.

En este capítulo se abordan de forma valiente los nuevos retos del Sistema Nacional de Salud, agrupados en siete y comenzando por lograr un compromiso de la población en el mantenimiento de la propia salud y en la sostenibilidad del sistema. Afirmar esto suponía, hasta hace poco, recibir duras críticas porque implica que no toda la demanda que recibe el sistema está justificada y eso choca con el clásico paternalismo de nuestra cultura sanitaria. Las vías para establecer el compromiso ciudadano (ver tabla 36) son sencillas: estilos de vida, autocuidados, acciones de promoción de la salud, participación en prevención e implicación económica en la sostenibilidad del sistema. Esto último remite a los denostados copagos en España, aunque siempre deban establecerse en función de la renta personal.

La adaptación a los retos que ya se enunciaron como comunes a todos los países europeos, no es sencilla y exige cambios en profundidad en el Sistema Nacional de Salud.

Se echa de menos una referencia mínima al intento más serio de provocar la modernización del Sistema Nacional de Salud que fue el Informe Abril de 1991. Se trató de un informe al estilo de las grandes comisiones anglosajonas de expertos, presididas por una personalidad de primer nivel y de prestigio acreditado, y solicitadas formalmente (en este caso por una resolución de la Comisión de Sanidad del Congreso de los Diputados). La iniciativa de promover este gran informe independiente estuvo influida por la entonces reciente elaboración de un informe similar en Reino Unido, el llamado Informe Griffiths.

Por cierto, Mr Griffiths (un antiguo empresario del sector de distribución) fue invitado por mí mismo al Ministerio de Sanidad, para incorporar su experiencia, y allí contó con cierta malicia que su trabajo no había gustado a Mrs Thatcher, que lo había encargado, porque su principal conclusión era que el Servicio Nacional de Salud británico no debía ser privatizado en absoluto, ya que su funcionamiento era muy satisfactorio.

El Informe Abril constituyó un rotundo fracaso. Fue mal recibido por el nuevo equipo del Ministerio de Sanidad y por el conjunto del sector, que lo tachó inmediatamente de «liberal y privatizador». Constituyó una gran ocasión perdida de incorporar ideas, que aún están debatiéndose, como un régimen de personal menos rígido, profesionalización de los gestores y otras muchas que se tratan en el presente libro. De haberse tenido en cuenta y haberlas puesto en marcha, progresivamente, con tiempo, el Sistema Nacional de Salud sería mucho más eficiente de lo que es actualmente.

Las propuestas de actuación para el cambio

Parece que el programa de futuro de gran parte de los responsables del Sistema Nacional de Salud consiste en la recuperación del gasto público y la reversión de las «privatizaciones». Es decir, más inercia y volver al camino trillado de la gestión administrativa.

No obstante, el Sistema Nacional de Salud tiene unos problemas de gobernanza, de gestión de personal, de organización y de gestión que vienen del pasado y que, en algunos casos, se han agravado tras las transferencias que impiden abordar con garantía de éxito los nuevos retos comunes a los sistemas europeos: limitación del crecimiento del gasto público por la política de control del déficit fiscal, medicina personalizada, exigencias y mayor papel del paciente, y otros que se han analizado.

Los recortes de 2012 pudieron hacerse fácilmente con un conjunto de simples decretos-leyes y reduciendo la financiación disponible por las consejerías de Salud, pero un programa de reformas solo puede llevarse a cabo contando con todos los protagonistas del Sistema Nacional de Salud, especialmente profesionales y gestores. En este contexto hay que plantear un programa de reformas del Sistema Nacional de Salud articulado en una Estrategia Nacional de Salud que, partiendo de un análisis de cómo y por qué causa enferman los españoles, de cómo son tratados y con qué resultados por territorios y centros, plantee un completo programa para reducir la incidencia de patologías, con implicación de actores medioambientales, de seguridad vial y en el trabajo, de promoción de hábitos saludables y de seguridad alimentaria entre otros factores.

A continuación, la estrategia se extendería a mejorar el tratamiento y la mejora de resultados una vez comparados, introduciendo reformas en la gobernanza de centros e instituciones, en el régimen de personal y en todos los ámbitos del Sistema Nacional de Salud, siguiendo unas fases o etapas predeterminadas.

Seguramente en eso pueda consistir el tantas veces solicitado Pacto de Estado por la Sanidad, con participación de todas las fuerzas políticas.

JULIÁN GARCÍA VARGAS         
Exministro de Sanidad y Consumo (1986-1991)        
y de Defensa (1991-1995)        

Introducción

Las dos cosas que más influyen sobre la salud de las personas son la edad y las condiciones de vida (contexto sociosanitario, factores medioambientales y hábitos personales). Además, están los factores genéticos, los accidentes (laborales, de tráfico, domésticos), las enfermedades y, por supuesto, la manera en que interaccionan los cinco elementos entre sí, sobre un paciente concreto. Todo lo que signifique actuar sobre estos factores para reducir la probabilidad de caer enfermo se engloba bajo las políticas de salud pública. Cuando, a pesar de todo, caes enfermo, el sistema sanitario es el que se debe ocupar de ti. Adecuar dicho sistema sanitario al perfil, necesidades y posibilidades de los enfermos y de las enfermedades, es lo que debe ocupar a la política sanitaria. Del sistema sanitario y de la política sanitaria en España es de lo que, sobre todo, hablaremos en este libro, con algunas propuestas concretas de mejora.

Primer vector del cambio: envejecimiento de la población y hábitos de vida

Se ha hablado mucho del impacto del envejecimiento de la población española sobre las pensiones, pero mucho menos sobre el cambio radical que está significando y va a significar, sobre el sistema sanitario. Pordos razones: porque la probabilidad de caer enfermo crece con la edad pero, también, porque el tipo de enfermedad de la persona mayor es diferente y necesita, por tanto, un tratamiento y una atención sanitaria diferentes a los de una persona joven. El hecho, por tanto, de que ya sepamos que el numero de personas mayores, además, con una esperanza de vida mayor, va a seguir creciendo con fuerza hasta, por lo menos, 2050, debería ser el principal motor de cambio para nuestro sistema sanitario que va a ver como acuden a él, de modo creciente, otro tipo de pacientes, con otras enfermedades para las que, además, existen nuevos enfoques terapéuticos. Para que nos hagamos una idea de la magnitud de este cambio, la OCDE estima que, en 2050, España será el segundo país del mundo, detrás de Japón, con una mayor proporción de personas mayores cuando, tan solo en 1975, éramos de los más jóvenes.

Una de las paradojas del mundo en que vivimos es que mientras 800 millones de personas siguen teniendo problemas serios de desnutrición, otros 700 millones presentan obesidad severa, de los cuales, 100 son niños. Y sabemos, además, otras dos cosas: primero, que tanto la desnutrición como la obesidad tienen un elevado impacto negativo sobre la salud de las personas y, segundo, que se distribuyen irregularmente por todos los países, es decir, hay obesos en países con malnutrición generalizada y viceversa, estando ambos factores más vinculados al nivel de renta y de educación de las personas que a su nacionalidad. Por dar cifras orientativas, se estima que el 40 % de los norteamericanos son obesos, entre ellos, un 20 % de adolescentes, que están exportando dicha obesidad a todo el mundo, junto con sus costumbres alimenticias más su sedentarismo. Y sabemos que la obesidad incrementa mucho el riesgo de tener enfermedades como la diabetes, dolencias cardiacas, hipertensión, etc.

En España, según un reciente estudio de la OCDE, «el 25 % de las enfermedades pueden atribuirse a factores de riesgo por comportamiento, incluido el tabaquismo, el consumo de alcohol, la alimentación y la inactividad física». La tasa de sobrepeso y obesidad ha aumentado durante la pasada década y se sitúa hoy por encima de la media de la Unión Europea, sobre todo por los bajos niveles de actividad física. Adicionalmente, entre los factores de riesgo sigue situándose en lugar destacado el tabaquismo, donde estamos muy por encima de la media europea, pese a que las tasas han descendido desde que se adoptaron medidas para controlar el tabaco.

La esperanza de vida en España ha mejorado diez años desde 1970 y se sitúa hoy, con 83 años al nacer, entre las más elevadas del mundo, debido, en buena medida, a la reducción de la mortalidad después de los 65 años. Por otra parte, la principal causa de muerte por enfermedad son las dolencias cardiovasculares (30 % del total); seguidas del cáncer (27 %), sobre todo de pulmón, enfermedades respiratorias (11 %) y enfermedades del sistema nervioso, incluida la demencia, con el 10 % del total. Por último, las afecciones osteomusculares siguen siendo la principal causa de incapacidad asociada a la enfermedad.

Podemos concluir, por tanto, como primer vector que afecta a nuestro sistema sanitario, que la salud en España es buena. Así lo opina una elevada mayoría de ciudadanos cuando se les pregunta, pero que el proceso de envejecimiento y los cambios de hábitos de la población anticipan, en los próximos años, unos pacientes y unas enfermedades muy diferentes de las que hemos tenido, de forma mayoritaria, en las últimas décadas. Si la tipología de los enfermos y de las enfermedades están cambiando, es evidente que ello afecta directamente a la manera en que el sistema sanitario se organiza para dar respuesta a esa nueva realidad. Además, todo ello refuerza la necesidad de exigir al Gobierno una política de salud eficaz que actúe sobre esos factores de riesgo vinculados a las condiciones de vida.

Segundo vector del cambio: revolución asistencial

El segundo vector que afecta al sistema sanitario español está relacionado con la evolución experimentada en la manera de tratar las enfermedades y a los enfermos. Me refiero a los medicamentos, los tratamientos, la tecnología de exploración, la digitalización. Los avances que provienen del mundo de la investigación médica y la revolución tecnológica asociada a la digitalización son de tal magnitud y van a tal velocidad que convierten rápidamente lo tradicional en obsoleto. Pero, a los efectos que queremos señalar aquí, no es solo que aparezcan cápsulas inteligentes con nanosensores incorporados que permitan diagnosticar, e incluso tratar, diversas enfermedades o que la medicina personalizada de precisión, basada, entre otros, en los avances genómicos, vaya a revolucionar el tratamiento del cáncer o del alzhéimer, sino que, con ello, se alterará la manera en que se preste la atención sanitaria que será muy diferente a como se hace hoy en día, incluyendo mayor dedicación a la prevención gracias a los nuevos avances tecnológicos, menor tiempo de hospitalización pero, a cambio, nuevos instrumentos para supervisar al paciente en su domicilio.

Tercer vector del cambio: surgimiento de un «nuevo» sector privado

El tercer vector de cambio para nuestro sistema sanitario de predominio público viene inducido por el surgimiento de un nuevo sector privado, decidido a desempeñar un papel muy diferente al secundario que ha prestado hasta la fecha. Más de la mitad de la actividad del nuevo sector sanitario privado ya no depende, vía conciertos o concesiones, del sector público. Y esta proporción va a seguir subiendo en los próximos años, no tanto porque así lo decidan los gobernantes, como en la Comunidad Valenciana con el hospital de Alzira que pasará a ser de gestión pública tras vencer la concesión otorgada a la iniciativa privada, sino porque esa está siendo, de manera creciente, la opción de los gestores de lo privado que quieren dejar de depender de unas decisiones políticas que se han convertido en inciertas, conflictivas y poco atractivas (recordemos el caso de los concursos de hospitales que se quedaron desiertos en la Comunidad de Madrid). Estamos, pues, ante una nueva sanidad privada que se va configurando, poco a poco, como alternativa a la pública. Si antes era cierto el dicho según el cual, para las cosas menores la sanidad privada, pero si tenías algo serio, la pública, hoy ya no es tan cierto. Así, vemos hospitales privados que ofrecen los mismos servicios que uno público, tienen docencia e investigación y una plantilla médica en exclusiva. Y esta tendencia irá creciendo.

En torno a diez millones de españoles pagan una póliza privada sanitaria de cobertura total y no hay tantos ricos en España. De hecho, cada vez más empresas privadas lo ofrecen a sus trabajadores como parte de su retribución. Es posible que las primas sean hoy muy bajas en España en comparación con otros países porque sigue existiendo una buena sanidad pública como red de último recurso. Pero recordemos que hoy, también a diferencia de antes o de otros países, dichas primas no gozan de beneficios fiscales, aunque ayuden a reducir la presión asistencial sobre una agobiada sanidad pública. Si a este dato, unimos el hecho de que los únicos españoles a los que se les permite elegir entre sanidad pública o privada, que son los funcionarios del sistema MUFACE, optan de forma muy mayoritaria por la sanidad privada, deberíamos preguntarnos por qué ha ido creciendo, en los últimos años, la preferencia por recibir una prestación sanitaria privada que, como hemos dicho, empieza a aspirar, por primera vez en su historia en España, a ser alternativa a la sanidad pública y no solo complementaria.

Hablamos de una oferta sanitaria privada que no vive de lo público, que no pretende nuevas privatizaciones y que no se ve afectada por movimientos políticos en favor de renacionalizar prestaciones cedidas al sector privado dentro de los hospitales públicos. El debate que planteamos va más allá de eso. Y es relevante porque marca una tendencia imparable que puede acabar cuestionando, frontalmente, el modelo sanitario público actual de España, porque puede llegar un momento en que los usuarios, en exclusiva, de la sanidad privada planteen que no quieren seguir contribuyendo con sus impuestos a financiar un servicio público que no utilizan, ni quieren ya utilizar.

Los gestores de la sanidad pública han venido reaccionando, hasta ahora, de una manera equivocada al nuevo reto: lo ignoran, hacen como que no existe. Entre las muchas entrevistas que hemos realizado para escribir este libro, nos contaban dos anécdotas que nos parecen relevantes para reforzar esta idea: primera, si usted es usuario de la sanidad privada, incluso en exclusiva por ser funcionario, y ante una urgencia llama al 112, las ambulancias de este servicio tienen prohibido llevarle a un hospital privado para que le atiendan. Segundo, cuando hace un tiempo tratamos en España a enfermos que habían contraído el ébola en África, los responsables de la Consejería de la Comunidad de Madrid tuvieron reuniones con gerentes de hospital para darles instrucciones de cómo detectar y qué hacer si se presentaba un caso sospechoso de ser Ébola. Pues bien, se les «olvidó» hacerlo con los gerentes de los hospitales privados, a pesar de representar un porcentaje importante de la oferta sanitaria en Madrid. Mirar para otro lado nunca ha sido la mejor solución para resolver un problema. Si es que la oferta sanitaria privada se considera un problema, claro.

La presión del cambio no viene impuesta solo por los recortes o las privatizaciones

La presión de cambio sobre el actual sistema sanitario español no viene determinada, solo, ni principalmente, por los recortes o las privatizaciones. Dicho de otra manera: si volviéramos a los niveles de gasto y empleo anteriores a la crisis económica y todo lo que hoy hacen los privados bajo el régimen de concesión o contratos se revertiera y se hiciera desde lo público, seguiría siendo necesario proceder a una profunda reforma de nuestro sistema sanitario, demasiado anclado en los parámetros de cuando se fundó (a mediados del siglo pasado) o de cuando se refundó (a finales del siglo pasado). En el momento de su inauguración, hospitales como La Paz, el Ramón y Cajal o La Fe, eran lo más moderno y avanzado que el sistema sanitario podía ofrecer a los pacientes españoles. ¿Estamos seguros de que siguen representando lo mismo hoy y de que el futuro sigue pasando por este modelo sanitario?

Con los parámetros de medición tradicionales, el sistema sanitario español es bastante bueno, a pesar de que los recortes nos han dejado un 20 % por debajo del gasto sanitario por persona promedio de la OCDE. La cobertura es del 99 % de la población, las tasas de mortalidad se han venido reduciendo en los últimos años y la calidad es elevada. Solo las crecientes listas de espera de algunos servicios, con grandes disparidades entre comunidades autónomas, muestran las dificultades de gestión que afrontan algunas partes del sistema. Pero la cuestión no es esa.

¿Está preparado nuestro sistema para abordar los retos actuales?

La cuestión es: ¿se está preparando nuestro sistema sanitario para responder con la misma eficacia al impacto simultáneo de los tres vectores de cambio que están modificando y lo van a hacer todavía más la manera en que se presta la atención sanitaria? En la respuesta a esta pregunta crucial somos más escépticos. Creemos que no se está preparando, que estos retos no están en el radar de ningún responsable actual de la política sanitaria en nuestro país y, sobre todo, creemos que el modelo actual, precisamente porque es demasiado heredero de su historia, mira más al pasado que al futuro y presenta importantes resistencias al cambio que es necesario afrontar y vencer si queremos que la sanidad pública en España dentro de veinte años siga manteniendo el lugar privilegiado que tiene ahora mismo. No hacer nada, o centrarse en problemas menores dejando sin abordar los grandes retos, es lo peor que se puede hacer hoy, para quienes defendemos una sanidad pública de calidad.

El actual modelo con centros de atención primaria que dan paso a grandes hospitales preparados para atender agudos y organizados verticalmente en función de la especialidad de conocimiento de los facultativos, va a ir dando paso a otro modelo de gestión más horizontal donde el centro organizativo sea la enfermedad, mayormente crónica y el enfermo, sobre todo ancianos. Ello va a requerir otro tipo de centro, dar más protagonismo a lo sociosanitario y necesitará otro perfil de profesionales y de conocimiento por parte de los trabajadores sanitarios, incluidos los médicos. Pilotar el cambio requiere marcar un objetivo, trazar una estrategia y armar fuerza suficiente como para vencer las esperables resistencias que todo cambio provoca. Por ello y para ello hará falta un pacto de Estado como el que proponemos, no para seguir igual, ni para regresar a un utópico pasado, sino para diseñar la transformación profunda que necesita el sistema sanitario español.

Hace falta un ambicioso proyecto de transformación

Poner a punto el sistema sanitario español no se consigue, solo, con más financiación o con menos interacción entre lo público y lo privado. Necesitamos una mayor ambición por parte de nuestros responsables, porque los problemas son de mayor enjundia. Hace falta actuar como proponemos al final en, al menos, treinta líneas de transformación agrupadas en los siete ejes siguientes: nuevo rol del paciente; financiación suficiente pero con evaluación; gobernanza; política de personal moderna; mejorar la eficiencia; flexibilidad para adaptarse a los nuevos retos; impulsar la I+D+i.

Si conseguimos centrar el debate en lo importante y, sobre todo, si como fruto de ello, somos capaces de promover algún cambio en la dirección que apuntamos, nos daremos por más que satisfechos. En todo caso, los ciudadanos tienen derecho a escuchar voces y propuestas diferentes y plurales ya que, en estos asuntos, nadie tiene ni toda la verdad, ni la verdad en exclusiva.

I. Un sistema sanitario que vive de la inercia del pasado

¿Hay un ataque a la sanidad pública?

Si hay una percepción generalizada entre los profesionales sanitarios, los pacientes e incluso los ciudadanos es que existe una estrategia deliberada de ataque a la sanidad pública española, al menos durante la última década y aprovechando las medidas puestas en marcha para hacer frente a la reciente crisis económica. Se habla de recortes significativos del gasto público sanitario, de unas amenazas de privatización y si vemos unas «mareas blancas» muy activas que agrupan a profesionales y ciudadanos que se sienten en la necesidad de defender el sistema, podríamos entender que alguien lo está atacando. Incluso una donación privada altruista se interpreta, por algunos, como que el sistema público ha tirado la toalla ante la renovación tecnológica de nuestros centros sanitarios.

Los españoles nos hemos acostumbrado a despreocuparnos por los gastos que pueda representar una enfermedad. Nos preocuparemos de la enfermedad, pero no de los gastos que pueda suponer, ya que damos por hecho que tenemos acceso gratuito a la asistencia sanitaria. Así, las quiebras personales y familiares por tener que afrontar gastos médicos o de hospitalización son cosas del pasado en nuestra sociedad o de otras sociedades no europeas.

Pensar, por tanto, que todo esto puede perderse entre recortes y privatizaciones genera una gran angustia entre los ciudadanos. Algo perfectamente comprensible. Si además del paro o de los bajos salarios que nos trajo la crisis vamos a tener que preocuparnos por ahorrar para cuando suframos una enfermedad, la vida nos cambia por completo.

La pregunta, sin embargo, es: ¿están justificados estos temores? Creemos que no. Rotundamente, no. El sistema ha vivido la crisis, como toda la sociedad española y ha sufrido importantes deterioros y transformaciones. Pero sigue gozando de buena salud. Además, y será la tesis que defenderemos en este libro, las principales amenazas que se ciernen hoy sobre nuestro Sistema Nacional de Salud no provienen de fuera, sino de dentro del mismo. De su excesiva rigidez, de las abundantes resistencias al cambio para adaptarlo a una sociedad distinta cuyos enfermos evolucionan y los tratamientos, también. Los defensores de la sanidad pública, aquellos que pensamos que es uno de los grandes inventos sociales de la humanidad, deberíamos estar más preocupados por que se acabe convirtiendo en un dinosaurio, grande, lento y poco adaptativo, que por otras amenazas, a veces, agitadas por razones espúreas.

Veamos, uno por uno, todos estos temas.

Los recortes han existido

El gasto sanitario público en España siempre ha venido creciendo, año tras año, al menos desde 1960.¹ Y lo ha hecho, habitualmente, muy por encima del crecimiento del PIB, lo cual quiere decir que se ha ido dedicando a sanidad una proporción cada vez mayor de recursos de todos los bienes generados por la economía nacional. Solo en los años de democracia, se ha duplicado el porcentaje de gasto sanitado sobre un PIB que, a su vez, ha crecido mucho desde entonces.

Comparado con el conjunto del gasto público, el gasto sanitario siempre ha estado entre las principales partidas del presupuesto, incluso durante la crisis (ver tabla 1).

Funciones

2011

2012

2013

2014

Servicios públicos generales

6,20

6,61

7,11

6,92

Defensa

1,04

0,93

0,96

0,97

Orden público y seguridad

2,17

2,03

2,04

2,02

Asuntos económicos

5,66

7,95

4,51

4,42

Protección del medio ambiente

0,95

0,89

0,84

0,84

Vivienda y servicios comunitarios

0,57

0,46

0,45

0,50

Salud

6,47

6,20

6,12

6,08

Acts. recreativas, cultura y religión

1,51

1,21

1,15

1,15

Educación

4,40

4,15

4,08

4,06

Protección social

16,83

17,51

17,87

17,62

Gasto total

45,80

47,95

45,13

44,47

Fuente: Tomado de Lobo, F, 2016².

Tabla 1. Estructura del gasto público en España 2011-2014 (% sobre PIB).

No es de extrañar, por tanto, que el sistema (pacientes, gestores y profesionales) se haya llegado a creer que la salud no tiene precio y que para cualquier gasto generado por la atención sanitaria se encontrarían siempre recursos. En otras palabras, que el sistema era inmune al control del gasto y, mucho más, a los recortes en el mismo.

Por eso, cuando en 2008 estalló la crisis económica golpeando con fuerza nuestro sistema productivo, con un profundísimo proceso de destrucción de empleo y de desaparición de empresas y trabajadores autónomos, muchos pensaron que la sanidad se quedaría, como siempre, resguardada del tsunami. De hecho, hasta 2009, ya con la crisis plenamente desatada, el gasto sanitario público seguía creciendo. ¿Quién se iba a atrever a tocar un gasto que, en último término, era para atender enfermos y enfermedades? Algo así no había ocurrido nunca.

Pues bien, lo que no había ocurrido nunca sucedió en 2010, primer año de bajada del gasto sanitario público. Y no fue una excepción o una equivocación. Durante cuatro años consecutivos el gasto sanitario público siguió bajando. De 2009 a 2013 la bajada fue del 12 %. La caída del gasto sanitario público en ese período lo fue por encima de la del PIB en España y del conjunto del gasto público. ¿Dónde había quedado la creencia de que el sistema era inmune a los recortes?

No es de extrañar, por tanto, que se encendiera una luz de alarma, que se generara un temor entre profesionales y la población en general, sobre el futuro del sistema sanitario público y su capacidad para seguir atendiendo gratuitamente a la población en caso de enfermedad.

Intentos de privatizaciones, o similar

No solo están bajando, por primera vez, los gastos del sistema público, sino que, además, se perciben intentos de privatización que encendieron una segunda luz de alarma que ayuda a rematar un relato coherente: se quiere deteriorar, de forma consciente, la sanidad pública para así abrir más huecos de negocio a la sanidad privada. Un relato, falso, en el sentido de que no se corresponde con la realidad, pero que suena creíble a los oídos de un amplio número de ciudadanos.

La espoleta fueron los intentos del Gobierno de Esperanza Aguirre en 2013 de privatizar la gestión nada menos que de seis hospitales en Madrid. Esto es presentado como un ataque a la gratuidad y a la universalización de la sanidad, es decir, como un cambio radical de lo que ya habíamos interiorizado como propio: el acceso gratuito al médico y a los hospitales.

No es de extrañar que la lucha contra la privatización haya unido a pacientes, médicos, enfermeros, personal sanitario, sindicatos y partidos políticos. Acuerdo total. Además, se hacen sinónimos privatización con corrupción y un beneficio para expolíticos, empresas nacionales y extranjeras, consultoras, asesorías y despachos de abogados, etc. Esto, además, en un momento en el que los escándalos por corrupción son casi diarios en nuestro país.

En esos términos, ¿quién no va a estar en contra de la privatización en sanidad?

Sin embargo, si por privatización entendemos lo que es, o sea, la no financiación pública de determinadas prestaciones o el sacar a determinados colectivos de la cobertura pública, es decir, expulsar a la población a que se las entienda con el mercado y la necesidad de comprar servicios sanitarios en caso de enfermedad, no ha habido privatización en España, ni antes ni después de la crisis.

Con frecuencia, se ha utilizado el término privatización para referirse a otras cosas muy diferentes. Como, por ejemplo, privatizar la gestión de un servicio que sigue siendo público. Es decir, ofrecer con financiación pública, de forma gratuita, las mismas prestaciones a la misma población, aunque mediante un servicio gestionado por una empresa privada. Nos podrá gustar o no, podremos discutir las condiciones en las que se hace ese encargo de gestión, pero a la forma de privatizar la gestión no se la puede llamar privatización, ni se le puede acusar de atentar contra la gratuidad, el acceso o el tipo de prestaciones públicas ofrecidas por el sistema.

Hay muchas formas de colaboración de empresas privadas con el servicio sanitario público, en España y en todos los países. Pero la forma que más críticas ha recibido durante estos años es las concesiones, el dar por medio de un contrato público a una empresa privada la gestión completa de un área sanitaria o de todo un hospital sin que pierdan estos su carácter público. Hay nueve concesiones de hospitales en todo el país (Madrid y Comunidad Valenciana), la última abierta fue el hospital de Collado-Villalba, cuya adjudicación se hizo en 2010, cuando la crisis casi no había llegado a la sanidad. Resulta difícil convencer a nadie de que nueve concesiones en total amenazan a un sistema con cientos de hospitales, miles de centros de salud, decenas de miles de trabajadores y actividad que se cuenta por millones.

Además, no ha habido nuevas concesiones durante la crisis. En este sentido, el episodio de Madrid y las movilizaciones que le acompañan actuaron como una vacuna para plantear procesos similares en otras comunidades autónomas. Nadie quería el posible conflicto asociado que eso representaba.

Aunque no es ni parecido un hospital privado que uno privatizado, que otro público pero gestionado de forma privada, el temor entre la población y los profesionales ya está funcionando y contribuye a la sensación de «acoso» a la sanidad pública.

Las mareas blancas: una conmoción social

Las llamadas mareas blancas comienzan en Madrid a raíz de los intentos de privatización de la gestión del Gobierno de Esperanza Aguirre. La oposición a la privatización y la defensa del carácter público de la sanidad son las principales reivindicaciones de este movimiento. Sus características son la amplia participación profesional y ciudadana, con respaldo, más o menos explícito, de asociaciones varias, sindicatos e incluso, a veces de forma oportunista, de partidos políticos. Otra característica es el nacimiento de líderes propios del movimiento, al margen de la representación sindical tradicional.

Las herramientas son las manifestaciones, las huelgas, las concentraciones y, por supuesto, una intensísima presencia en los medios de comunicación y en las redes sociales.

La movilización es extraordinaria. En Madrid llegan a ocupar varias veces la céntrica plaza de Cibeles y calles adyacentes (ver figura 1).

Figura 1. Una de las concurridas manifestaciones en Madrid.

Al final, los intentos de privatización del Gobierno de Esperanza Aguirre, seguidos por el de Ignacio González, fueron detenidos por un juez, pero antes de eso estaba ya herido de muerte por este gran movimiento profesional y ciudadano, que hubiera hecho imposible su continuidad.

Al cabo de unos años, en 2016, se activó un fenómeno parecido en cuanto a su impacto y forma de actuación, pero en Andalucía. En este caso, el motivo inicial era la oposición a un proceso de fusión hospitalaria, primero en Granada (ver figura 2) y luego en Huelva. Pero al cabo de poco tiempo el movimiento se extiende a todas las provincias andaluzas y pasa a ser una especie de enmienda a la totalidad del sistema sanitario público de Andalucía. Por supuesto, los recortes están muy presentes en las plataformas reivindicativas.

Figura 2. La manifestación del 15 de enero, 2017, en Granada.

Las «mareas blancas» de Madrid y de Andalucía tienen un punto en común: ambas son sumamente exitosas. En el caso de Madrid logran frenar el proceso de privatización hospitalaria o externalización de la gestión, según como se quiera llamar, y en el caso de Andalucía logran detener los procesos de fusión hospitalaria. Diríase que estos movimientos generan tal tsunami en el sector que los gobiernos se quedan sin armas, salvo ceder a sus reivindicaciones.

El éxito de las mareas puede ser un signo indirecto de fatiga del sistema. Puede traducir el cansancio de los profesionales por la precariedad y condiciones laborales inadecuadas; de los ciudadanos por los recortes; por la rigidez del sistema, etc. Podría ser signo de un lento deterioro del sistema que empieza a tener consecuencias en la opinión pública.

Pero, por encima de todo, lo que traduce es la ausencia de una gobernanza madura en el sistema que implique, junto a las Administraciones sanitarias, a los ciudadanos, a los profesionales, a las empresas que trabajan en el sector y a los distintos agentes del sistema.

No disponer de esta gobernanza madura es un verdadero problema para un sistema tan complejo como el sanitario, que no puede estar sometido a un régimen de toma de decisiones a golpe de tsunamis periódicos.

Una donación altruista, presentada como un ejemplo de las carencias del sistema

En marzo de 2017 se hace público³ que la Fundación Amancio Ortega dona 320 millones de euros para la adquisición de distintos equipos de diagnóstico y tratamiento radioterápico del cáncer en los hospitales públicos.

En un cuidadoso proceso, la Fundación no decide el tipo de compras, sino que llega a acuerdos con las distintas comunidades autónomas, para que ellas decidan los equipos concretos, según las necesidades.

No es la primera vez que esta Fundación hace donaciones en sanidad: la primera fue en Galicia, de 17 millones de euros, para la adquisición de equipos contra el cáncer; y, la segunda, en Andalucía, de 25 millones, para la compra de 25 aceleradores lineales.

Este hecho debería haber sido motivo de regocijo en el sector sanitario porque una Fundación tan importante como la Amancio Ortega ejerza su altruismo en el campo de la salud, en la estela de la extraordinaria labor de las Fundaciones Bill y Melinda Gates⁴ o Chan Zuckerberg,⁵ impulsada por Mark Zuckerberg, el fundador de Facebook, y su mujer, la Dra. Priscilla Chan, que tan extraordinaria labor, superior a la de muchos Estados, están haciendo en la erradicación de enfermedades, sobre todo en países en desarrollo. Lejos de eso, la donación de la Fundación Amancio Ortega contribuye, en cambio, a poner el dedo en la llaga sobre una de las consecuencias de los recortes sanitarios: la absoluta descapitalización del equipamiento en los hospitales públicos.

Aunque la donación es recibida muy favorablemente por profesionales y pacientes, como la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR), el Grupo Español de Pacientes con Cáncer (GEPAC) y la Asociación Española contra el Cáncer (AECC), desde otros sectores sanitarios se acusa a Amancio Ortega nada menos que de condicionar la planificación y estrategias del sistema sanitario, avanzar en la estrategia neoliberal de utilización intensiva de recursos tecnológicos o tratar de modificar el actual modelo de financiación sanitaria.⁶

A raíz de esta donación conocemos que uno de cada tres pacientes que necesitan un tratamiento de radioterapia no lo recibe por falta de equipos de aceleradores lineales o que uno de cada tres equipos ha quedado obsoleto al tener más de diez años de antigüedad.⁷

La pregunta que dirigimos no a la Fundación Amancio Ortega, sino al gobierno es: ¿no se estará pensando en sustituir la financiación y reposición periódica de los equipamientos en el sector público por ocasionales donaciones?

En resumen, con los recortes, intentos de privatización, «mareas blancas» e incluso una donación altruista, hay un ataque o no, pero lo cierto es que esta idea ha calado en un conjunto amplio de profesionales y de población y, ciertamente, algunas razones pueden tener para pensar eso.

Algo empeora para los ciudadanos

Al margen de las sensaciones sobre un ataque al sistema público basadas en ciertos temores, fundados o no, vayamos a los hechos: ¿hay algo objetivo que indique que las cosas han empeorado para los ciudadanos en el sistema sanitario público?

Analicemos dos hechos: cómo han venido evolucionando las listas de espera y cómo está siendo valorado el sistema por los ciudadanos.

Más de 600.000 personas en lista de espera

Para empezar, hay que decir que las listas de espera son consustanciales con los sistemas públicos de acceso universal. Como dicen los economistas, la demanda de bienes escasos se modula por precios, suprimidos los precios, se generan las colas. Por eso existen listas de espera en prácticamente todos los países con sistemas públicos universales: Reino Unido, Canadá, Suecia, Dinamarca, Portugal, Australia y, por supuesto, en España.

Este hecho ha llevado a veces a los sistemas públicos a minimizar la importancia de las listas de espera y a considerarlas como una especie de efecto secundario inevitable contra lo que es inútil luchar. No hace mucho un famoso consejero de una importante comunidad autónoma se jactaba de no hacer públicas las listas de espera, para no dar armas a la oposición para que le atacaran.

Pero la espera en condiciones de enfermedad es siempre traumática, deshace planes personales, genera angustia entre el paciente y su familia, a veces se acompaña de dolores, malestar o discapacidad. Ciertamente, no son un tema menor.

Aunque unas ciertas listas de espera sean inevitables, no cabe duda de que unas listas conocidas, con buena información individual a los pacientes sobre la situación de su propio caso, limitadas y bien priorizadas, son un elemento de calidad de cualquier sistema sanitario.

E, incluso siendo hasta cierto punto inevitables, no cabe duda de que su crecimiento o el superar ciertos límites es un índice de que algo va mal en el sistema.

Pues bien, eso exactamente es lo que ocurre en España. Según datos oficiales,⁸ el tiempo medio de espera para ser operado en el Sistema Nacional de Salud se ha disparado hasta 115 días, cifra que a diciembre de 2015 se situaba en 89 días, y el número de pacientes ha ascendido hasta los 614.101 (549.424 en 2015). Eso es la espera media porque en Canarias o Cataluña hay que estar en la lista de espera para operarse hasta seis meses. Canarias es la comunidad, con 182 días, que lidera la lista de mayor tiempo de espera para una intervención quirúrgica, seguida de Cataluña (173 días), Castilla-La Mancha (162) y Extremadura (134). Por el contrario, el menor tiempo de espera para operarse lo tienen los ciudadanos de Melilla (33 días), Ceuta (37), La Rioja (49) y País Vasco (50).

Sobre el total de pacientes en espera quirúrgica, el mayor número corresponde al servicio de Traumatología (175.257 personas), seguido de Oftalmología (125.638). Las especialidades con más retraso son Cirugía Plástica (189 días), Neurocirugía (171) y Traumatología (143).

Eso para intervenciones quirúrgicas. Pero es que la situación también ha empeorado para las consultas. El tiempo medio para ser visto por un especialista es de 72 días, 20 más que en junio de 2016. También ha aumentado el número de personas pendientes de ver a un especialista. La especialidad que presenta más tiempo de espera para una cita es Oftalmología (90 días), seguida de Traumatología (82 días). Por comunidades, las que tienen mayor tiempo para consultas son Cataluña (138 días), Canarias (117) y Aragón (79); las que menos, Melilla (21), País Vasco (27) y La Rioja (32).

¿Qué nos dicen estas cifras? No parece que tener que esperar casi cuatro meses de media para ser intervenido y más de dos meses para ver a un especialista hable precisamente bien en cuanto a la agilidad para los pacientes del sistema sanitario público. También nos habla de las grandes disparidades entre comunidades autónomas, y la mala situación relativa de Cataluña, que hace unos años lideraba la innovación en el sector sanitario.

Pero, lo que es más grave, la lista de espera ha venido subiendo desde el comienzo de la crisis. Desde una espera para operarse de en torno a dos meses en 2009 a más de tres meses en el momento actual, como se puede ver en la figura 3.

Figura 3. Evolución de la lista de espera quirúrgica (junio-2009 a diciembre-2016).

Esto no son temores con más o menos fundamento. Son hechos. Desde este punto de vista, el sistema es peor ahora para los ciudadanos de lo que lo era al inicio de la crisis.

La sanidad es ya una preocupación para los ciudadanos

Si de los hechos objetivos nos vamos a la valoración, observamos que en los últimos años la sanidad es percibida como un elemento de preocupación para un número creciente de ciudadanos.

De acuerdo con los barómetros del Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS), la sanidad aparece, tras el paro, la corrupción, la situación económica, la clase política y los problemas de índole social, en la lista de problemas que, a juicio de los ciudadanos, tiene España. Si, además, analizamos la serie de datos del CIS⁹ sobre la percepción de los tres problemas principales que existen en España, disponible desde mayo de 1985, encontramos que nunca había sido tan elevada la preocupación por la sanidad como la que se viene registrando desde la segunda mitad de 2012, tal y como podemos ver en la figura 4, donde se ve que antes de 2012 la sanidad estaba entre las tres principales preocupaciones de los españoles para en torno a un 4-5 % de la población, mientras que a partir de 2012 sobrepasa el 10 %.

Figura 4. Porcentaje de la población para la que la sanidad estaba entre las tres principales preocupaciones.

En cuanto al Barómetro Sanitario,¹⁰ que viene siendo realizado por el Ministerio de Sanidad, en colaboración con el CIS, desde 1993, a la pregunta de la satisfacción con el sistema sanitario público en España, parece haber un empeoramiento entre 2011 y 2014, si bien hay un ligero repunte los años 2015 y 2016, según se ve en la figura 5.

Figura 5. Valoración del sistema sanitario público en España.
Escala de 1 (muy insatisfecho) a 10 (muy satisfecho).

Las conclusiones que sacamos de ambos análisis es que hay un aumento de preocupación general entre la población con el sistema sanitario, aunque es menos evidente un cambio sustancial de valoración por el servicio recibido entre los usuarios del sistema. Entre los usuarios, la valoración sigue siendo alta.

Sin embargo, el sistema público sigue haciendo muchas cosas bien

A pesar de los temores y problemas, el sistema sanitario público español sigue ofreciendo amplias prestaciones, continúa siendo un servicio apreciado por los ciudadanos y usuarios y goza de un gran reconocimiento internacional.

Un sistema de cobertura cuasi universal, bajo coste relativo y buena calidad

El sistema sanitario español, aunque tiene su origen, como todos los europeos, en un sistema de tipología «seguros sociales» (financiación por cotizaciones sociales y afiliación al sistema en función de una categoría laboral), evolucionó, sobre todo a partir de la Ley General de Sanidad de 1986, hacia un sistema tipo «servicio nacional de salud» (financiación vía impuestos y cobertura a toda la población). Cuando se bautizó, se prefirió utilizar la denominación «Sistema Nacional de Salud» para hacer énfasis en su carácter y vocación de descentralización, evitando el paralelismo con el entonces hipercentralizado Servicio Nacional de Salud británico. No olvidemos que las transferencias a Cataluña fueron en 1981, varios años antes de la Ley General de Sanidad.

Los atributos generales del Sistema Nacional de Salud se expresan en la tabla 2.

1) Financiación pública, vía impuestos generales. No cotizaciones sociales. El cambio se hizo por acuerdo en los Pactos de Toledo y se completó en 1999.

2) Cobertura cuasi universal, contra lo que a veces se piensa la Ley General de Sanidad no estableció la cobertura universal, aunque en 1991 la cobertura alcanzaba el 99,79 % de la población¹¹ (modificado parcialmente por el RDL 16/2012).

3) Aseguramiento único y público.

4) Predominante provisión pública, a través de una amplia red de hospitales públicos y centros de salud de atención primaria.

5) Sistema muy descentralizado (de hecho, a partir de 2002 toda la gestión de los servicios sanitarios es llevada desde las comunidades autónomas y no por la Administración central, salvo en Ceuta y Melilla).

6) Sistema muy generoso en las prestaciones (hay una amplia cartera de servicios y ausencia de copago, excepto para medicamentos).

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 2. Atributos generales del Sistema Nacional de Salud.

Aparte de sector público, existe un amplio y dinámico sector privado. Aproximadamente, el 20 % de la población tiene doble cobertura a partir de aseguradoras privadas. También existe una potente red hospitalaria de provisión privada y gran número de consultorios privados.

Otras características importantes del sistema, siempre en términos comparativos con otros países de la OCDE, sobre todo OCDE-Europa,¹² son las siguientes:

• Unos excelentes indicadores generales de salud (esperanza de vida, mortalidad infantil, años potenciales de vida perdidos, etc.).

• Una morbilidad (tipo de enfermedades) y causas de mortalidad propias de un país desarrollado (sobre todo enfermedades cardiocirculatorias y cáncer).

• En cuanto a recursos: pocas camas, número de médicos en el límite alto de la OCDE, bajo número de enfermeros, todavía bajo número de dentistas.

• Utilización: alta frecuentación de consultas médicas y baja frecuentación hospitalaria.

• Dos elementos en los que destacamos negativamente en el contexto europeo: el consumo de tabaco (aunque hemos mejorado) y el creciente sobrepeso (sobre todo, infantil).

En definitiva, con rasgos peculiares, pero un sistema de tipología europea: financiación predominantemente pública y cobertura cuasi universal.

Que mantiene un alto nivel de prestaciones con equidad en el acceso

El Sistema Nacional de Salud ofrece una cartera básica de servicios comunes a todo el país, cuyos mínimos pueden ser ampliados por cada comunidad autónoma.¹³ La cartera común es muy completa y engloba las atenciones de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en centros sanitarios (o sociosanitarios), así como el transporte sanitario urgente (financiado al cien por cien por fondos públicos). A la anterior se suma una cartera común suplementaria que incluye las prestaciones de dispensación ambulatoria y sujetas a copago, como la prestación farmacéutica, la ortoprotésica, la destinada a productos dietéticos y el transporte sanitario no urgente. Una tercera subcartera común consta de los servicios accesorios, que son aquellos sin carácter de prestación, que no se consideran esenciales, como los que sirven de apoyo para la mejora de una patología crónica y están sujetos a copago o reembolso.

Por otra parte, la descentralización del sistema y las transferencias a las comunidades no han operado en el sentido de exacerbar las desigualdades y la inequidad. Si comparáramos el gasto de los distintos territorios españoles con el de otros países, las desigualdades entre comunidades se situarían en la banda inferior. Ya en 1997, España registraba la desigualdad más baja en cuanto al gasto sanitario autonómico, de un grupo de países descentralizados de la OCDE. Como contraste, entre 1985 y 1995 Italia presentaba un nivel de desigualdad que casi doblaba al español.¹⁴

Otro elemento que habla a favor de la equidad interterritorial es que la evolución parece haber sido positiva desde la década de 1980, si la medimos en términos de diferencias en las ratios de mortalidad evitable entre las distintas comunidades autónomas, pues las cifras se han reducido considerablemente. Este indicador permite medir la calidad y efectividad de los servicios sanitarios.

Que sigue siendo excelente en muchas cosas

El sistema sanitario español es excelente en muchos elementos, y cualquier selección de áreas de excelencia tiene un componente de arbitrariedad, ya que es dejar fuera a otras muchas, pero si tuviéramos que identificar unas áreas en las que el sistema español es claramente excelente, estas serían:

• Nivel profesional, de médicos y enfermeros

• Sistema de formación MIR

• Trasplantes

• Organización de la investigación

Nivel profesional

En España el nivel profesional de los médicos es reconocidamente alto y bastante homogéneo. En gran parte, esto es debido al sistema de formación MIR, como veremos a continuación.

Según los Barómetros del CIS que analizan este punto, los médicos son, de manera constante, los profesionales más valorados, por encima de los profesores, los ingenieros, los informáticos y los arquitectos.

También los enfermeros son altamente valorados. En España los estudios de enfermería son universitarios, de cuatro años y 240 créditos, lo máximo en la Unión Europea.

El sistema de formación MIR

Hay una coincidencia unánime en que el sistema de formación MIR es uno de los elementos de excelencia del Sistema Nacional de Salud y garantía de su calidad. El secreto es dotar permanentemente al sistema de profesionales perfectamente entrenados y formados.

En los programas MIR, que duran entre dos y cinco años según especialidades, el licenciado se integra en los servicios clínicos y va ejerciendo tareas de responsabilidad progresiva, siempre tutelado, más al principio, menos al final. Es un miembro más del equipo médico.

El modelo MIR ha inspirado otros sistemas de especialización sanitaria: biólogos (BIR), enfermeros (EIR), farmacéuticos (FIR), psicólogos (PIR), químicos (QIR) y radiofísicos (RFIR).

Trasplantes

Si queremos referirnos a excelencia en el Sistema Nacional de Salud, tenemos que mencionar los trasplantes. Y eso requiere hablar de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), la unidad técnica operativa, fundada en 1989, encargada de realizar funciones relacionadas con la obtención y utilización clínica de órganos, tejidos y células.

Se dice pronto, pero España es, en 2017, líder mundial en trasplantes por 26.º año consecutivo, con 46,9 donantes por millón de habitantes.¹⁵

Tanto es así que la Unión Europea y el Consejo de Europa recomiendan al resto de Estados implementar total o parcialmente el sistema español.

No cabe duda de que el modelo español de trasplantes es una historia de éxito. ¿Qué factores de éxito ha tenido la Organización Nacional de Trasplantes y el modelo español? Por lo menos los siguientes:

• Un líder reconocido a nivel nacional, el Dr. Rafael Matesanz, con larga dedicación a esa labor, que recientemente abandonó el cargo por jubilación.

• Una organización administrativa de «perfil bajo», lo que le permitió un trabajo a largo plazo, algo insólito en la Administración española.

• El alcance nacional de su actividad, actuando como una agencia de servicios para el conjunto del Sistema Nacional de Salud, de tal manera que un órgano obtenido en Galicia podía ser implantado en la Comunidad Valenciana, en Cataluña o en Canarias, por decir algo. También en otros países, si llegaba el caso. Esto es un gran mérito de la ONT y habla tanto de su habilidad, como del unánime reconocimiento profesional e institucional.

• Un diseño operativo basado en los coordinadores de trasplantes, auténticos especialistas en lograr órganos, siempre con autorización familiar.

• Explotar, en el sentido más positivo, todo el deseo de práctica de excelencia de los profesionales como el altruismo entre la población.

• Por último, pero no de importancia menor, un sistema de incentivos económicos y no económicos para los profesionales.

Organización de la investigación

Otro elemento de excelencia del Sistema Nacional de Salud es la organización de la investigación. El esfuerzo que ha hecho el Sistema Nacional de Salud en los últimos años es caminar hacia la agrupación de investigadores e infraestructuras en centros especializados y la creación de redes de institutos. Hay tres elementos básicos en ese diseño: los Institutos de Investigación, centrados en investigación básica, clínica y de salud pública; los CIBER, dedicados a una patología o problema de salud concreto; y, las plataformas de investigación que son estructuras estables colaborativas en red formadas por la asociación al Instituto de Salud Carlos III de un conjunto variable de centros y grupos de investigación en biomedicina.¹⁶

Esta original organización está facilitando la activación de la investigación en el Sistema Nacional de Salud lo que permite a España situarse en el sexto puesto en producción científica en biomedicina en Europa.

Valorado en los ránkings internacionales como uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo

En todos los ránkings internacionales de análisis del desempeño de sistemas sanitarios, el sistema español sale muy bien parado y entre los primeros del mundo. Esto es algo notable y que no pasa en universidades, ni en educación secundaria, ni en muchos otros aspectos de la realidad española.

Entre los reconocimientos internacionales sobresalen los de la Organización Mundial de la Salud, los de Bloomberg y los del Instituto de Evaluación y Métrica Sanitaria de la Universidad de Washington, de muy distinta metodología y valor.

Organización Mundial de la Salud (OMS)

En el año 2000, la OMS publicó un informe¹⁷ sobre el desempeño de los sistemas sanitarios, que incluía un ránking de 191 países.

En el ránking que se publicó, España quedaba en el séptimo lugar, pero por delante solo estaban dos países grandes, Francia e Italia, ya que los otros son San Marino, Andorra, Malta y Singapur (ver tabla 3).

Desempeño global

Ránking

Estado miembro

Índice

1

Francia

0,994

2

Italia

0,991

3

San marino

0,988

4

Andorra

0,982

5

Malta

0,978

6

Singapur

0,973

7

España

0,972

8

Omán

0,961

9

Austria

0,959

10

Japón

0,957

Fuente: Organización Mundial de la Salud.

Tabla 3. Los 10 primeros sistemas sanitarios en el mundo por desempeño global, según la OMS (2000).

Este estudio de la OMS ha sido sometido a duras críticas, tanto metodológicas como de los resultados. La propia OMS ha reconocido ciertos errores metodológicos, y lo cierto es que no ha vuelto a repetir el estudio e incluso ha quitado ese informe de su página web. No obstante, representó un esfuerzo inicial de analizar el comportamiento de los distintos sistemas, que ha sido continuado por otras organizaciones.

Bloomberg

Bloomberg, la conocida empresa de información de negocios y finanzas, publicó en 2016 el Bloomberg Health-Care Efficiency Index,¹⁸ del que ya había realizado una primera versión en 2009.

En esta clasificación España queda en tercera posición, teniendo solo por delante a Hong Kong y Singapur (ver tabla 4). Así, pues, sale como el sistema más eficiente de Europa. En la versión de 2009, España ocupaba el octavo puesto.

Tabla 4. Los 10 sistemas más eficientes del mundo, según Bloomberg (2016).

En este análisis se tienen en cuenta solo tres indicadores:

• Esperanza de vida, con un peso del 60 %.

• Gasto sanitario absoluto (gasto sanitario per cápita en dólares americanos), con un peso del 30 %.

• Gasto sanitario relativo (porcentaje de gasto sanitario sobre PIB), con un peso del 10 %.

En el estudio solo se analizan aquellos países con al menos 5 millones de habitantes, un PIB per cápita superior a 5.000 dólares americanos y una esperanza de vida por encima de 70 años.

Instituto de Evaluación y Métrica Sanitaria (Universidad de Washington)

El Instituto de Evaluación y Métrica Sanitaria publicó, en mayo de 2017, el Healthcare Access and Quality Index,¹⁹ que analiza la mortalidad en 32 procesos en 195 países. El informe está financiado por la Fundación Bill y Melinda Gates.

España ha obtenido el 8.º puesto del mundo, con 90 puntos sobre 100, en un ránking encabezado por Andorra (95 puntos), Islandia (94) y Suiza (92). Suecia, Noruega, Australia y Finlandia preceden a España, aunque cuentan con la misma puntuación (90), seguidos de Países Bajos (90) y Luxemburgo (89).

Este es un informe de gran valor, aunque concentrado en resultados en salud. No analiza otros elementos, como la equidad en la financiación o los aspectos de atención rápida o respeto a la dignidad de la persona, que también son importantes.

¿Algunas conclusiones sobre estos ránkings?

Estos ránkings miden elementos muy distintos. El de Bloomberg tiene escaso valor, ya que lo único que tiene en cuenta es la capacidad de tener una buena esperanza de vida con el mínimo gasto sanitario. No es de extrañar, por tanto, que España haya mejorado en este índice tras los recortes. El del Instituto de Evaluación y Métrica Sanitaria es el resultado de un trabajo ingente y mide la mortalidad de un número amplio de procesos en prácticamente todos los países del mundo. Un informe excelente en cuanto a resultados en salud, en concreto la mortalidad. Pero hay que tener en cuenta que los objetivos de los sistemas sanitarios no son solo salvar vidas. Poseen otras valiosas funciones como es reducir la incapacidad del enfermo, mitigar el dolor, hacer las enfermedades más soportables, resolver la incertidumbre, disminuir la inquietud física y emocional, proveer confort, etc., aspectos todos ellos no medidos en el informe. A pesar de las críticas que ha recibido, la valoración más omnicomprensiva es la del trabajo de la Organización Mundial de la Salud, en el que se miden muchos comportamientos de los sistemas sanitarios, no solo los resultados en salud, aunque también.

Así pues, no se trata de echar las campanas al vuelo, sino de analizar con cuidado qué indican cada uno de estos ránkings.

Pero no cabe duda de que tenemos un buen sistema, que cubre a toda la población, con excelentes resultados en salud, coste moderado y alta calidad. Algo más que un simple punto de partida. Algo que hay que reconocer y mejorar.

El problema: recortes sin reformas

¿Era realista pensar que el sistema sanitario, aplicando el principio de que la salud no tiene precio, hubiera mantenido intocado su nivel de gasto durante la crisis económica, en medio de una avalancha de recortes y de austeridad presupuestaria?

No nos olvidemos que la crisis económica supuso, entre otras cosas, un intenso descenso de los ingresos fiscales más un pronunciado crecimiento del paro, lo que significa aumento del gasto del seguro de paro (los llamados «estabilizadores automáticos»); todo ello en un contexto de unas políticas de austeridad impuestas desde Europa, que obligaban a minimizar el déficit y la deuda.

Hubiera sido muy difícil dejar al sector sanitario fuera de las políticas de consolidación fiscal, ya que la de la sanidad es una de las partidas presupuestarias más importantes por su volumen, como hemos visto en la tabla 1.

Ahora bien, decir que era difícil excluir a la sanidad de las políticas de consolidación fiscal no significa que los recortes hubieran tenido que ser lineales, como se hicieron, afectando a las partidas que afectaron (sin excluir algunas seleccionadas, como la investigación) o sin esfuerzos de mejora de la eficiencia, precisamente para minimizar su impacto sobre los ciudadanos.

Volveremos a este punto.

Duración de los recortes, ¿solo un cuatrienio?

Si entendemos por «recortes» las bajadas del gasto sanitario en relación al año anterior, los recortes tuvieron lugar del 2010 al 2013, cuatro años, ya que el gasto sanitario se incrementó muy ligeramente en 2014 y más en 2015, según se ve en la tabla 5. Llama la atención en 2015 el crecimiento, de nuevo por encima del aumento del PIB. La hepatitis C, sin duda, y tal vez el hecho de ser un año electoral tuvieron que ver con este hecho. Aunque todavía no hay datos oficiales, parece que en 2016 también se incrementaron los gastos.

En dicha tabla puede verse que no solo bajó el gasto sanitario público en cifras absolutas (de 75.574 millones de euros en 2009, a 66.552 en 2013), sino también el gasto público por habitante (de 1.634,4 euros en 2009 a 1.424,2 en 2013) y el porcentaje de PIB dedicado a gasto sanitario público (7,00 % en 2009, 6,49 % en 2013).

Tabla 5. Evolución de diferentes parámetros del gasto sanitario y variación anual del gasto público y privado.

Si bien los recortes duraron cuatro años (2010-2013), algo más de las tres cuartas partes del ajuste se llevó a cabo tardíamente, en el bienio 2012-2013. La reducción total, de 2009 a 2013, fue de 9.022 millones de euros, pero en el bienio 2010-2011 fue de 2.313 millones, mientras en el bienio 2012-2013 fue de 6.709 millones. Esto puede tener algún significado político, ya que el primer bienio corresponde al gobierno socialista, mientras el segundo al del Partido Popular.

Sin embargo, las consecuencias de los recortes durarán mucho más de esos cuatro años, ya que tardará mucho tiempo en recuperarse el gasto sanitario del año de máximo gasto: 2009.

Según las previsiones del Programa de Estabilidad,²⁰ el gasto de 2009 no se recuperará hasta 2019 y eso sin tener en cuenta el 14,7 % de la inflación del período (ver tabla 6).

Tabla 6. Gasto sanitario público 2009-2014 y previsiones del Programa de Estabilidad (2015-2019).

Así pues, no es muy arriesgado decir que los efectos de la crisis económica y los recortes se seguirán notando en el sistema sanitario al menos hasta la tercera década de este siglo. Todo ello sin perjuicio de que nuevos recortes, en el sentido de bajada absoluta del gasto sanitario público, no se prevén en el Programa de Estabilidad.

Modificaciones en la asignación interna del gasto sanitario

En cuanto a la asignación interna de las distintas partidas, esto se comprueba en las tablas 7 y 8, de las Estadísticas del Gasto Sanitario Público publicadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Tabla 7. Clasificación económico-presupuestaria de los gastos públicos en sanidad.

Las conclusiones que pueden obtenerse de esta información son:

• Desde el punto de vista económico-presupuestario:

— el gran gasto es «personal» (43,7 % en 2015), ha perdido peso desde 2009, si bien no peso relativo

— el segundo gran peso del gasto es «consumo intermedio» (compra de bienes y servicios), 25,3 % en 2015. Esto pone de manifiesto la importancia de las políticas de compras

— los «conciertos» son el 11,6 % del gasto en 2015

— se ve una bajada significativa de «gastos de capital» (inversiones) durante la crisis

Tabla 8. Clasificación funcional de los gastos públicos en sanidad.

• Desde el punto de vista funcional:

— el gran componente del gasto son los servicios hospitalarios y especializados (62,4 % en 2015) y han ganado peso durante la crisis de forma muy llamativa (58,5 % en 2009)

— en cambio, ha bajado durante la crisis el peso de los gastos en atención primaria (14,2 % en 2015, frente a 15,2 % en 2009)

— los gastos en farmacia han bajado de forma notable durante la crisis (16,1 % en 2015, a comparar con el 19 % en 2009), lo que se corresponde con las medidas tomadas sobre el gasto farmacéutico

La Administración central: la gran impulsora de los recortes

La prestación sanitaria se hallaba casi totalmente descentralizada en España desde el punto de vista financiero cuando llegó la crisis. Las comunidades autónomas representan el 92,1 % del gasto público en sanidad en 2012.²¹ Podría entonces pensarse que las medidas de recortes fueron tomadas por las comunidades autónomas. Nada más lejos de la realidad. Fueron tomadas por la Administración central.

Esto fue así debido al peculiar sistema de financiación de la sanidad y a la distribución de competencias entre el Estado central y las comunidades.

Como veremos a continuación, los mayores impactos fueron en personal y gasto farmacéutico. Ambos efectos fueron producidos por medidas tomadas desde la Administración central, no desde las comunidades.

Dentro de la Administración central el liderazgo fue asumido por los ministerios económicos, fundamentalmente el de Hacienda. El Ministerio de Sanidad asistió como convidado de piedra a estos cambios. Por supuesto, ni con carácter previo ni posterior, ninguna de las medidas con impacto económico en los recortes fue analizada en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.²²

El que la Administración central fuera la gran impulsora de los recortes no quiere decir que no se tomaran medidas desde las comunidades autónomas, siempre en relación con su déficit y su identificación o no con las medidas tomadas por el Gobierno central. En todo caso, medidas de efecto menor, comparadas con las tomadas desde la Administración central.

Las medidas desde las comunidades autónomas tuvieron una doble dirección. Bien en el sentido de reforzar los recortes (sobre el gasto farmacéutico, sobre el personal y sobre la organización de los servicios, fundamentalmente) o, en sentido contrario, hubo comunidades que pusieron en marcha acciones para neutralizar o amortiguar el impacto de los recortes sobre determinados colectivos de las medidas tomadas por el Gobierno central, tratando de proteger a los inmigrantes irregulares, a los que se había quitado la tarjeta sanitaria y gran parte de la cobertura, o a los pensionistas, afectados por el copago farmacéutico.

Qué herramientas se utilizaron para los recortes

La Administración central fue extraordinariamente efectiva en el logro de la bajada del gasto sanitario. Para ello utilizó fundamentalmente una herramienta: el Real Decreto-ley, es decir, leyes con mínima tramitación parlamentaria y discusión política. No hablemos de diálogo profesional. Es cierto que podía decirse que había urgencia, pero no parece que la búsqueda de consenso haya sido un elemento a considerar a la hora de tomar medidas de reducción del gasto sanitario público.

Las medidas afectaron sobre todo al precio de los medicamentos, retribuciones del personal, cambios en el copago farmacéutico y exclusión de la cobertura de los inmigrantes irregulares.

La bajada del precio de los medicamentos se hizo a través de:

• Real Decreto-ley 4/2010, que reforma el cálculo de los precios de referencia y reduce el precio industrial de los medicamentos genéricos.

• Real Decreto-ley 8/2010, contempla medidas para la reducción del gasto farmacéutico, mediante una rebaja del 7,5 % en el precio regulado de los medicamentos, tanto para las oficinas de farmacia como para los hospitales.

• Real Decreto-ley 9/2011, establece la prescripción por principio activo y sustitución por el medicamento de precio menor, así como introduce modificaciones en los precios de referencia.

• Real Decreto-ley 16/2012, que aumentó las deducciones del 7,5 % al 15 % para medicamentos sin genérico con más de 10 años en el mercado.

Las acciones sobre las retribuciones del personal se hicieron por:

• Real Decreto-ley 8/2010, establece una reducción de la masa salarial en un 5 % anual para todas las administraciones.

• Real Decreto-ley 20/2012, que suprime la paga extraordinaria de diciembre y algunos de los días de libre disposición de los empleados públicos, aumentando asimismo la jornada laboral hasta las 37,5 horas semanales.

• Ley de Presupuestos de 2013, vuelve a congelar las retribuciones de todo el personal, si bien se restaura la paga extraordinaria de diciembre.

Los cambios en el copago farmacéutico y la desfinanciación de ciertos medicamentos para síndromes menores se ponen en marcha a través del Real Decreto-ley 16/2012. El copago que antes era del 40 % para los activos, con algunas exclusiones, queda de la siguiente manera:

• Un 60 % del PVP para los usuarios y sus beneficiarios cuya renta declarada en el IRPF sea igual o superior a los 100.000 euros.

• Un 50 % del PVP para los asegurados cuya renta sea igual o superior a los 18.000 euros e inferior a los 100.000 euros.

• Un 40 % para los asegurados que no tengan obligación de hacer declaración de la renta.

• Un 10 % del PVP para las personas que ostenten la condición de pensionista, con algunas excepciones y topes.

La exclusión de los inmigrantes irregulares de la cobertura se hizo a través del Real Decreto-ley 16/2012. Hasta ese momento los inmigrantes irregulares recibían la tarjeta sanitaria con el simple empadronamiento en su ayuntamiento. A partir de esta norma se anularon las tarjetas de estos inmigrantes y su atención sanitaria quedó en manos de los servicios de urgencias, salvo en el caso de menores de edad y embarazadas, que mantuvieron la cobertura total. Según la organización REDER, se retiraron hasta 873.000 tarjetas sanitarias a otros tantos inmigrantes irregulares, como consecuencia de la entrada en vigor del Real Decreto-ley 16/2012.²³

La medida de excluir de la cobertura a inmigrantes irregulares, en contra de la situación previa, causó mucho malestar, incluso en algunas comunidades gobernadas por el Partido Popular. Muchas comunidades instrumentaron fórmulas para dar esta atención, como el País Vasco, Cataluña, Asturias, Castilla y León, Galicia… Esto generó una gran confusión y disparidad entre las distintas comunidades autónomas. Al final, solo unas pocas comunidades cumplían estrictamente la norma tal y como había sido dispuesto por el Gobierno central, en la práctica solo Castilla-La Mancha, La Rioja y, hasta la llegada de Cristina Cifuentes, Madrid. Las pocas comunidades que al final aplicaban la medida de exclusión de los inmigrantes irregulares de la atención sanitaria eran como los últimos de Filipinas.

La situación era de tal confusión que en marzo de 2015 el ministro Alfonso Alonso decide que los inmigrantes irregulares volverán a tener derecho a la atención primaria en el Sistema Nacional de Salud, aunque no recuperarán la tarjeta sanitaria. Porque es más práctico y para no saturar las urgencias, afirmó el presidente Rajoy.²⁴

El asunto de los inmigrantes irregulares y su cobertura sanitaria merece un comentario adicional ya que da la impresión de que con este asunto un sector del Gobierno pudo haberse dejado llevar por la ideología, más que por cálculos económicos. Aunque no hay estudios y menos datos oficiales, da la impresión de que quitar la atención a los inmigrantes irregulares fue el chocolate del loro en términos económicos. Eso por no hablar de limitación de derechos, como afirma el Consejo de Europa en un requerimiento a España,²⁵ o las posibles «externalidades» de no tratar adecuadamente a los inmigrantes irregulares (peligro de contagio de una enfermedad infecciosa, por ejemplo).

Qué «víctimas» de los recortes

Las «víctimas» de los recortes están en relación con las medidas tomadas: fundamentalmente el personal y la industria farmacéutica, pero también las inversiones, la investigación, los ciudadanos y el sistema privado concertado.

Un esquema del grado de afectación de cada uno de estos colectivos se presenta en la tabla 9.

Si analizamos las cifras absolutas, vemos que la mayor afectación fue para los profesionales, seguidos de la industria farmacéutica. Pero en términos relativos, la mayor bajada se dio en las inversiones, seguidas de la investigación, luego la industria farmacéutica, a continuación el personal y, por último, el sector concertado.

Colectivo

Afectación

Profesionales

• Los profesionales sufrieron una bajada de salarios y del número de efectivos.

• Las remuneraciones de personal pasaron de 29.361 millones de euros en 2009 a 26.133 en 2013, una bajada de 3.228 millones, equivalente al 11 %.

Industria farmacéutica

• Fundamentalmente afectada por la bajada de precios y los efectos del copago a los pensionistas.

• La bajada de facturación fue de 2.901 millones, equivalente al 22,2 %.

Inversiones

• Práctica desaparición de las inversiones, con gran impacto en la obsolescencia del equipamiento.

• Las inversiones pasan de 2.001 millones en 2009 a 696 millones en 2013, una bajada del 65,2 %.

Ciudadanos

• Exclusión de inmigrantes irregulares de la cobertura, aunque ya hemos visto que se adoptaron diferentes medidas según las comunidades, efecto económico desconocido, pero seguramente menor.

• Copago para los pensionistas.

Investigación

• Bajada significativa del presupuesto.

• Si consideramos al Instituto de Salud Carlos III como la principal fuente de financiación de la investigación en el Sistema Nacional de Salud, este pasó de un presupuesto de 369,7 millones en 2009 a 279,9 en 2013, equivalente a una bajada del 24,3 %.

Sistema privado concertado

• Bajada de los conciertos, que pasaron de 5.790 millones en 2009 a 5.407 millones en 2013, una bajada de 383 millones, equivalente al 6,6 %.

Fuente: Para los datos de profesionales, industria farmacéutica, inversiones y sistema privado concertado: Bandrés, E, González, R. La reducción del gasto sanitario en España durante la crisis, Cuadernos de Información Económica, n.º 248, septiembre/octubre, 2015. Para los datos de investigación se han utilizado los informes anuales de la COSCE (Confederación de Sociedades Científicas de España).

Tabla 9. Afectación relativa a los distintos colectivos de las medidas de recortes sanitarios.

En ausencia de reformas, se priorizan medidas fáciles de tomar y de efecto inmediato

El hecho de que sea difícil pensar en políticas de consolidación fiscal que no afecten al sector sanitario no significa que esas políticas tengan que ser recortes lineales del gasto, como ha sido el caso en España. Pueden afectar relativamente más a precios que a cantidades, lo que equivale a repartir desigualmente los recortes o ajustes entre los distintos agentes y, sobre todo, podrían complementarse con ganancias en eficiencia, mediante reformas estructurales lo que podría haber logrado menos efectos negativos para los pacientes. O preservar determinadas áreas, como por ejemplo la investigación, que no supone un gran gasto, pero cuya recuperación, tras años de recortes, es complicada.

Una vez agotados los ahorros por la reducción de los precios unitarios, la austeridad con menos impacto desfavorable se encontrará en la reducción de intervenciones inapropiadas, entendiendo por tales las que no aportan valor al paciente, y son muy frecuentes en sanidad y origen de un importante despilfarro. Pero esas medidas no las puede tomar la Administración por Real Decreto-ley, para ello se precisa articular una alianza con los médicos, ya que solo ellos tienen la capacidad de influir en los microsistemas clínicos con sus decisiones cotidianas. Obviamente, los años de recortes salariales no favorecen este clima, pero no parece haber otras alternativas.²⁶

La estrategia anterior exige establecer instrumentos de gestión del conocimiento, de gestión de recursos humanos de tipo profesional y de gestión contractual avanzada. De forma más amplia, se trata de activar un paquete de cambios estructurales en los modelos de gobierno y gestión de la sanidad pública. En suma, hacían y hacen falta más reformas y menos recortes.

También se han abordado algunos cambios más profundos

El hecho de que los recortes no fueron acompañados de reformas de gran calado o de un mínimo esfuerzo de diálogo y consenso, no quiere decir que no se hayan abordado ciertos cambios estructurales, algunos importantes. Nos referimos a:

• El plan de pago a proveedores

• El tope al crecimiento del gasto farmacéutico

• El copago farmacéutico para los pensionistas

Se puede discrepar en la valoración de estas medidas, pero no cabe duda de que, aparte de los recortes, fueron lo más parecido a cambios estructurales.

El plan de pago a proveedores

El sistema sanitario español, desde mucho antes de la crisis, había sido un pagador tardío de sus suministradores. Esto ocurría en los hospitales. El mecanismo era tan sencillo como sobrepasar el presupuesto y el diferencial era deuda a los proveedores, bien reconocida, bien mediante el conocido procedimiento de facturas en los cajones. Durante mucho tiempo desviaciones del 20 % o mayores sobre el presupuesto eran la regla en los hospitales públicos. La invocación de salvar vidas o la salud no tiene precio justificaba cualquier desviación.

En el documento Temas candentes de la Sanidad española en 2011²⁷ se presenta un cuadro con los gastos desplazados de ejercicios anteriores al final de cada ejercicio de 1998 a 2005 por comunidades autónomas. Y la deuda estaba muy repartida hasta totalizar 6.875 millones de euros. Luego este problema no empezó en la sanidad con la crisis económica.

Esta situación produjo dos fenómenos. El primero, un descrédito del sector sanitario ante las autoridades económicas, por su crónico incumplimiento de los presupuestos. Los responsables económicos llegaron a considerar al sector sanitario como un pozo sin fondo incontrolable. Algo peligroso para cualquier sector el ser percibido así por los organismos financiadores. El segundo fenómeno es la financiación del sistema por parte de los proveedores, lo que estuvo a punto de significar una descapitalización empresarial de la sanidad y de hecho conllevó la desaparición de múltiples empresas, sobre todo nacionales, incapaces de resistir las deudas de la Administración.

Naturalmente, este hecho, y no solo en sanidad, se agravó con la crisis. Es por lo que el Gobierno central, desde 2012, ha aprobado distintos mecanismos extraordinarios de pago a proveedores de comunidades autónomas y administraciones locales,²⁸ que han reducido significativamente el stock comercial y el período medio de pago a proveedores de estas administraciones. A 2015 los sucesivos planes han permitido desbloquear pagos y canalizar fondos hacia el sector privado por un total de unos 67 mil millones de euros en algo menos de tres años.²⁹ La contrapartida es que todas las comunidades autónomas aumentaron su deuda, en particular con el Estado central.

A partir de 2014 este mecanismo dejó de tener un carácter extraordinario y se convierte en un instrumento ordinario de sostenibilidad financiera. El sector sanitario ha sido el principal beneficiario de este procedimiento y es difícil exagerar la importancia y los efectos positivos que ha tenido para las empresas que operan en el sector.

Tope al crecimiento del gasto farmacéutico

Tanto la Comisión como el Consejo de la Unión Europea en sus sucesivas recomendaciones en el marco del Procedimiento de Déficit Excesivo, habían alertado a España del crecimiento de su gasto farmacéutico,³⁰ especialmente en hospitales, vía habitual de introducción de nuevos medicamentos en el sistema sanitario público.

El Gobierno respondió recientemente³¹ estableciendo un tope al crecimiento del gasto farmacéutico, cuya observancia por las comunidades autónomas se asegura con penalizaciones e intervenciones del Gobierno central. Este límite corresponde al crecimiento del PIB.

Más o menos simultáneamente, el 29 de diciembre de 2016, se firmaba un protocolo entre Farmaindustria y los Ministerios de Hacienda y Sanidad³² en el que la industria farmacéutica se compromete a acompasar el gasto público en medicamentos al PIB. Tras su vigencia durante el año 2017, el acuerdo de colaboración fue prorrogado para el año 2018.³³

Dicho acuerdo Gobierno-Farmaindustria fue recibido con reticencia, por distintos motivos, por la Organización Médica Colegial y por algunas empresas farmacéuticas. Por la primera, ya que, conociendo las previsiones del Programa de Estabilidad, que significan un crecimiento del gasto sanitario por debajo del crecimiento del PIB, entienden que una garantía (en realidad, no es un garantía, es un tope) al subsector farmacéutico de crecer a nivel del PIB gravitaría muy negativamente en otros componentes del gasto sanitario, en concreto en los de personal. También fue mal recibido entre algunas empresas farmacéuticas, ya que un tope de crecimiento del PIB, acostumbradas como estaban a crecer hasta hace poco muy por encima de ese índice, lo consideran inaceptable.

El copago farmacéutico para los pensionistas

Se puede estar de acuerdo o no, pero este sí que es un cambio estructural. Hasta muy recientemente solo los pensionistas del sistema MUFACE pagaban copago en los medicamentos.

El copago es un tema muy controvertido y no vamos a analizarlo en profundidad. Hay excelentes economistas de la salud en nuestro país expertos en el tema.³⁴ Simplemente decir que sus detractores se oponen al copago al que consideran un impuesto a la enfermedad y que puede perjudicar o hacer más difícil la utilización de medicamentos y otros recursos sanitarios. Los defensores dicen que es un arma eficaz para reducir el consumo innecesario y que, bien diseñado, puede ser inocuo.

En España solo existe copago en medicamentos, no en prestaciones sanitarias de otro tipo. Pero hasta 2012 estaban excluidos del mismo los pensionistas.

El Real Decreto-ley 16/2012 introduce el copago para los pensionistas. Los efectos de este copago fueron analizados a los 14 meses de su implantación³⁵ y se vio que el número de dispensaciones en farmacias, que había venido subiendo en los años anteriores, bajó notablemente. Más del 20 % en Cataluña, Comunidad Valenciana y Galicia. Todavía no se conocen los posibles efectos en la salud. Algunas críticas que se hacen a ese copago es que no tenga límites para los activos (aunque sí para los pensionistas), cuando se superen ciertos gastos anuales.

Un susto en medio de la crisis: las nuevas terapias frente a la hepatitis C. Un éxito sanitario y un rotundo fracaso político en la toma de decisiones

A finales de 2013, es decir, en plenos recortes, surge un problema: la aparición de un medicamento muy eficaz frente a la hepatitis C, pero de precio muy alto y comercializado inicialmente por un solo laboratorio (Gilead).

La hepatitis C afecta a nivel mundial a entre 130 y 150 millones de personas y es una infección hepática que en su versión crónica puede desembocar en una cirrosis, cáncer de hígado y en la muerte.³⁶

En la década de 1990, el único tratamiento era el interferón, que apenas lograba un 5 % de curaciones. Luego se añadieron tres fármacos que mejoraron la respuesta, pero seguía siendo una enfermedad mortal en un alto porcentaje de casos. Los nuevos antivirales de acción directa curan al 97 % de los pacientes.

Se estimaba que, en España, más de 700.000 personas tenían anticuerpos contra el virus de la hepatitis C y de ellas aproximadamente 400.000 sufren infección.

¿Qué hacer? Por una parte, el medicamento es sumamente caro, los pacientes muchos y estamos en un momento de recortes, por otra, el medicamento es extraordinariamente eficaz y los pacientes de hepatitis C saben que su vida cambiaría por completo con el nuevo medicamento.

Podría pensarse que el Sistema Nacional de Salud dispondría de un sistema reglado de análisis coste/eficiencia por parte de organismos independientes y un sistema de gobernanza bien engrasada con amplia participación para tomar este tipo de decisiones, incluyendo el desarrollo de mecanismos financieros que permitan gestionar adecuadamente impactos presupuestarios puntuales elevados.

Al fin y al cabo al sistema cada vez llegarán más productos innovadores ya que hay una auténtica avalancha de nuevo conocimiento en biomedicina, que antes o después se transformarán en nuevos y eficaces productos. El número de publicaciones en Medline (la base de datos americana sobre biomedicina) fue, en 2016, de 3.436 publicaciones ¡al día!³⁷ Recientemente, se informó de que hay más de 7.000 moléculas en desarrollo en la industria farmacéutica.³⁸ Unas pocas de esas acabarán llegando al mercado, aunque hay que contemplar este fenómeno también en el contexto de pérdida de la patente para otros muchos medicamentos y, por consiguiente, una bajada significativa del precio de los mismos.

El disponer de estos mecanismos de evaluación y gobernanza hubiera sido lo lógico, pero, como se suele decir, el Rey está desnudo, el Sistema Nacional de Salud no dispone de mecanismos reglados para tomar este tipo de decisiones. En ausencia del mismo, las decisiones se dejan a la lógica de las mareas (presiones de las asociaciones de pacientes, de los fabricantes de medicamentos y de los profesionales). En esa lógica hubo encierros, manifestaciones, entregas de firmas, acampadas, etc. Seguramente presiones todas ellas legítimas, pero que deberían darse en el marco de una gobernanza madura.

Las asociaciones de pacientes han tenido un papel relevante en la extensión del tratamiento frente a la hepatitis C. En diciembre de 2014 iniciaron un sonoro encierro en el Hospital 12 de Octubre, de Madrid, que solo finalizaron tres meses después, ante la perspectiva del Plan Estratégico frente a la hepatitis C. Su reivindicación principal era tratamiento para todos los infectados y no solo para los más graves, como inicialmente pensaba actuar el Gobierno.³⁹

Nos queda la duda de si dichas manifestaciones (ver figura 6) hubieran reducido su virulencia si se hubiera dispuesto de un sistema explícito y reconocido de evaluación de tecnologías y medicamentos.

Felizmente, la iniciativa del Plan Estratégico frente a la hepatitis C,⁴⁰ que entró en vigor el 1 de abril de 2015, consigue transformar lo que es un sonoro fracaso político en la forma de tomar decisiones en un éxito sanitario. El Plan ha producido excelentes resultados asistenciales a nivel nacional. Es un ejemplo de que el Ministerio de Sanidad, en diálogo con las comunidades y otros agentes, puede ejercer un liderazgo, con efectos muy positivos.

Figura 6. Manifestación convocada por la Plataforma de Afectados por la Hepatitis C, 1 de marzo, 2015.

Con el Plan Estratégico frente a la hepatitis C se ha conseguido transformar una enfermedad (algo muy raro en medicina), cambiando el futuro muy negativo para algunos pacientes. Un logro excepcional, que no debe ser minusvalorado. España ha marcado el ritmo en Europa en cuanto al tratamiento de esta enfermedad.

En junio de 2017, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud acordó extender el tratamiento de la hepatitis C a todos los afectados,⁴¹ incluso los que se encuentren en el estadio más leve de la enfermedad. Anteriormente, solo se preveía medicar a los casos más graves. Con ello se acaba con una desigualdad entre comunidades autónomas, ya que Madrid y la Comunidad Valenciana ya venían tratando a todas las personas que tenían el virus.

A 31 de mayo de 2017, España había tratado a 79.000 pacientes,⁴² todo un esfuerzo extraordinario del Sistema Nacional de Salud.

El coste ha sido de 1.600 millones en dos años (2015 y 2016). El presupuesto previsto para 2017 es de 200 millones, aunque si se extrapola al conjunto del año el gasto que se llevaba en abril, nos da una cifra de 260 millones. Lo importante es que el coste ya es similar al de antes de la introducción de los nuevos tratamientos.

Cristóbal Montoro, el ministro de Hacienda, llegó a atribuir a esta medicación parte del incremento del déficit del Estado, que cerró 2015 con una desviación al alza de 0,8 puntos del PIB (unos 8.000 millones de euros). Montoro dijo que 1.090 millones correspondían a atender a las personas con hepatitis C.⁴³

Aunque el precio no se ha hecho público y ha ido variando (por la extensión a nuevos pacientes y la llegada de nuevos laboratorios, inicialmente solo Gilead, ahora también Abbie, MSD y BMS) extrapolando las cifras de pacientes tratados y gasto, nos daría unos 25.000 euros por tratamiento al principio y actualmente en torno a 6.500 euros/tratamiento.

Queda pendiente, por lo tanto, el que el Sistema Nacional de Salud se dote de un sistema de incorporación de innovaciones reglado y con amplia participación de los agentes del sector. Aparte de este tema, que es el principal, el episodio de la hepatitis C ha dejado en el aire cuatro asuntos de fondo: si mereció la pena el cuantioso gasto en este tratamiento; el papel de las asociaciones de pacientes y su posible conexión con la industria farmacéutica; las patentes de medicamentos; y, la transparencia de precios en las compras públicas.

¿Mereció la pena el gasto en los nuevos tratamientos para la hepatitis C?

Sabemos que la introducción del nuevo tratamiento frente a la hepatitis C significó un gasto considerable, evaluado en 1.600 millones de euros. Una considerable cantidad de dinero para solo una enfermedad. La pregunta es, ¿mereció la pena en términos de salud?

La pregunta es pertinente ya que sabemos que ha habido una gran presión ciudadana a favor de introducir las nuevas terapias, pero no siempre esta presión coincide con la racionalidad asistencial. ¿Se podría haber caído en ceder ante una demanda injustificada?

Se acepta, en general, que el gran impulsor al alza del gasto sanitario es la nueva tecnología, incluyendo medicamentos. Lo cual no significa que la incorporación de esta tecnología sea algo malo. Presumiblemente, los cambios tecnológicos incorporan beneficios aparte de coste —aumento de la longevidad, mejora de la calidad de vida, menor absentismo del trabajo y otros-. Estos beneficios necesitan ser comparados con el coste de la tecnología, antes de sacar conclusiones en términos de si mereció la pena o no. El cambio tecnológico es malo solo si el coste es mayor que los beneficios.

Para este análisis hay dos problemas. Un primer problema es que las mejoras generales en el nivel de salud pueden ser debidas a muchas causas y no sólo a la tecnología. Un segundo problema es que, si queremos comparar euros de gasto en tecnología con mejoras en la salud, tenemos que llegar a un acuerdo sobre cuánto vale en términos monetarios la salud.

Ambos problemas quedaron resueltos en el trabajo publicado ya en el 2001 por Cutler y McClellan.⁴⁴ Para responder al primer problema, no valoran mejoras generales de salud, sino mejoras en una enfermedad concreta como consecuencia de la introducción de una determinada tecnología. Para evaluar en términos monetarios la salud, estiman que un año de vida humana libre de enfermedad vale 100.000 dólares. Algo no aceptado por todo el mundo, pero es el criterio del que parten. Con esa metodología llegan a la conclusión de que determinadas nuevas tecnologías utilizadas en ciertas patologías – como las terapias para el infarto cardíaco, los tratamientos para los recién nacidos de bajo peso, la depresión y la cataratas- son rentables, en el sentido de que el beneficio obtenido es superior al coste.

Pues bien, este mismo análisis se ha hecho de manera prospectiva para el caso de la hepatitis C en España en un trabajo recientemente publicado.⁴⁵ En España se suele utilizar como valor de una año de vida sin discapacidad una cifra entre 20.000-30.000 €. Si se comparan los gastos del tratamiento previos a la introducción de las nuevas terapias con los años de vida ganados por cada paciente, nos sale un coste de cada año de vida ganado de 2.439 €, que está muy por debajo de los euros en los que se estima el valor de un año de vida sin discapacidad. Luego podemos concluir que la nueva terapia es altamente coste-efectiva en términos de salud.

Si vamos a las grandes cifras y comparamos los gastos totales (1.600 millones €) con el número de años de vida ganados por estos pacientes y el valor de estos años adjudicando a cada año un valor entre 20.000-30.000 €, nos sale que el gasto de 1.600 millones de € se corresponde con unas mejoras en salud en el entorno de los 4.600 y 7.000 millones.

Algunos detractores de la industria farmacéutica afirman que a estas compañías no les interesa buscar la curación de las enfermedades, con el fin de tener clientes de larga duración.⁴⁶ Desde esta lógica, la in-troducción de la nueva terapia frente a la hepatitis C no es un buen negocio para la industria farmacéutica, ya que cura la enfermedad. Esto también se ve en la evolución del presupuesto del Sistema Nacional de Salud con esta terapia: 1600 millones € en 2015 y 2016, pero solo 200 millones en 2017.

El papel de las asociaciones de pacientes

Las asociaciones de pacientes desempeñan un papel cada vez mayor, lo que es lógico, y, en consecuencia, la industria farmacéutica quiere relacionarse con ellas. Hasta ahí ningún problema.

Sin embargo, en los últimos tiempos en Estados Unidos han saltado las alarmas ante la vinculación económica de las asociaciones de pacientes con la industria farmacéutica, según ha sido puesto de manifiesto en un reciente artículo en The New England Journal Medicine.⁴⁷ Según este artículo, nada menos que el 83 % de las 104 mayores asociaciones han recibido contribuciones de la industria.

La revista USA Today⁴⁸ plantea el surgimiento de posibles conflictos de interés, ya que mientras los pacientes quieren medicamentos más baratos, la industria quiere maximizar los beneficios. En otro trabajo publicado en JAMA⁴⁹ se afirma que las grandes asociaciones de pacientes reciben al menos 7,5 millones de dólares cada año de la industria.

El tema es importante, ya que mientras los centros de investigación, los médicos y otros profesionales se sienten presionados para revelar sus lazos con la industria farmacéutica, las asociaciones de pacientes suelen quedar olvidadas al estudiar dichas vinculaciones.

En nuestro medio, Farmaindustria, la patronal de la industria farmacéutica, ha mostrado, por una parte, interés en relacionarse con las asociaciones de pacientes, dado su papel creciente, y, por otra, en regular esta relación. Por eso, en el Código de Buenas Prácticas de la Industria Farmacéutica⁵⁰ se dedica el Capítulo III a estas relaciones. La transparencia y la búsqueda de otras fuentes de financiación figuran entre los puntos señalados en ese Código.

Las patentes en la industria farmacéutica

Los problemas con la introducción de los nuevos medicamentos frente a la hepatitis C y su alto precio han replanteado, no solo en España, el tema de las patentes de medicamentos. Hasta ahora este era un debate que afectaba a los países en desarrollo, pero con la hepatitis C se ha planteado también en los países desarrollados. Como es conocido, las patentes son monopolios temporales que se dan a las empresas farmacéuticas para que comercialicen un nuevo medicamento. Han mostrado una extraordinaria eficacia como incentivos a la innovación.

Sin embargo, en los últimos tiempos, se reactivó el debate, contraponiendo la tensión de los efectos de las patentes como incentivos de mercado a la innovación, con la limitación al acceso de los medicamentos, en especial en los países en desarrollo.

El tema adquirió tanta importancia que ha sido tratado en la reunión del G7 celebrada en Japón (26 y 27 de mayo, 2016) y tanto la Secretaría General de las Naciones Unidas, el Parlamento Europeo, la Comisión Europea y, desde luego, la Organización Mundial de la Salud, han lanzado iniciativas con este tema.

Las patentes son cuestionadas desde diversos puntos de vista:

• La falta de acceso a determinados medicamentos en países en desarrollo, lo que puede originar un problema grave de salud pública

• El desarrollo de medicamentos frente a enfermedades raras

• El desarrollo de nuevos antibióticos, de uso limitado

El tema está en el aire y habrá que estar atento a cómo evoluciona. Recientemente, tanto las Naciones Unidas⁵¹ como el Parlamento Europeo han publicado documentos sobre el tema.

La transparencia de precios en las compras públicas

La transparencia de precios es una regla de oro en las compras públicas. Sin embargo, en el caso del medicamento de la hepatitis C no ha habido tal transparencia.

La razón puede entenderse: el Gobierno quería un acuerdo de compras que permitiera la adquisición del medicamento para tratar a los pacientes y el laboratorio fabricante, incluso abierto a la negociación, era reacio a difundir ese acuerdo de precio, por el posible efecto en otros países.

Esto ha generado diversas interpelaciones políticas.⁵²

Una ausencia clamorosa: análisis desde la Administración del impacto de los recortes

Pase que se hagan recortes en sanidad, seguramente eran inevitables; pase que esos recortes se hayan hecho sin diálogo y sin reformas, a pesar de durar cuatro años; pase el escaso papel del Ministerio de Sanidad y del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en esos recortes; pero lo que es más difícil de aceptar es la llamativa ausencia de preocupación del Ministerio de Sanidad por los efectos de los recortes en el sistema sanitario público.

Además, no todas las administraciones han actuado así. La Generalitat de Cataluña, por ejemplo, ha puesto en marcha un Observatorio de la crisis⁵³ y publicado diversos informes sobre el impacto de la crisis económica en la salud de la población, el específico impacto en la población infantil y la evolución de la mortalidad por suicidios (2000-2013).

En ausencia de análisis más exhaustivos, la pregunta pertinente es: ¿qué cambios se han producido? ¿el Sistema Nacional de Salud es hoy el mismo que antes de la crisis?

De forma esquemática, representamos estos cambios en la tabla 10.

Elemento analizado

Efectos

Salud de la población

• No se han identificado efectos sistémicos negativos

• Posible efecto en la salud mental

Autopercepción de salud

• Mejora de la salud autopercibida

Equipamiento

• Obsolescencia de equipamientos hospitalarios

Moral del personal

• Aunque no hay datos, la percepción inmediata es que quedó muy resentida

Investigación

• La producción investigadora siguió aumentando

Percepción del sistema por los ciudadanos

• Aumentó la preocupación por la sanidad por parte de la población general

Percepción del sistema entre los usuarios

• Se mantiene una buena valoración entre los usuarios

Listas de espera

• Ya se ha comentado su incremento

Actividad asistencial

• El sistema ha mantenido la actividad

Empresas vinculadas al sector (sobre todo farmacéuticas y de tecnología médica)

• Se resolvió el problema de la deuda con las Administraciones

Sistema de toma de decisiones

• El sistema es más proclive a movimientos tipo «mareas blancas»

Actitud general de las Administraciones sanitarias

• En general, menos favorables a cualquier forma de colaboración público/privada

Efectos a largo plazo

• Según la OCDE, habría que analizarlos

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 10. Efectos en el Sistema Nacional de Salud como consecuencia de la crisis económica y los recortes.

Y, ahora, ¿qué?

Después de los recortes, ¿cómo va a evolucionar el sistema sanitario?, ¿seguirá creciendo en gasto por encima del PIB, como en los tiempos previos a la crisis?, ¿se contendrá el crecimiento?, ¿seguirán aplicándose nuevos recortes?.

Todo parece indicar que en los países en desarrollo el gasto en sanidad va a crecer a lo largo del tiempo, a medida que van creciendo las clases medias, sobre todo en Asia y Latinoamérica, con la consiguiente exigencia de mejoras en la cobertura y calidad del sistema sanitario.

Pero el gasto en sanidad también aumenta en los países desarrollados. Hay cuatro factores que influyen: los cambios demográficos, el crecimiento de la renta, las nuevas tecnologías sanitarias y las características institucionales de los sistemas de salud. El factor determinante por excelencia es la nueva tecnología sanitaria, aquella que permite abordar de forma eficaz problemas hasta ahora no resueltos por la humanidad. Y ya hemos visto que ahí no podemos esperar calma, más bien lo contrario: surgirán nuevas tecnologías sanitarias, que pondrán a prueba la capacidad financiera del sistema.

La evolución futura de los gastos en sanidad es analizada en un informe de la Unión Europea⁵⁴ y en el mismo España aparece como el país europeo donde los gastos en salud crecerían más aceleradamente.

Pues bien, no son estas las previsiones del Programa de Estabilidad del Reino de España⁵⁵ que hablan de una contención e incluso declive del gasto público en sanidad, en términos de su peso sobre el PIB. Pasaría de representar un 6,5 % en el año record 2009, a un 5,7 % en 2019.

Esto supone prolongar la fractura de la tendencia secular al crecimiento que quebró la crisis. Esta tendencia secular, común a todos los países, refleja fenómenos muy profundos demográficos, tecnológicos y de la organización social, que hacen muy difícil su reversión. Las previsiones del Programa de Estabilidad en cuanto a gasto sanitario público son, por tanto, muy difíciles de cumplir. Llama la atención la ausencia de hipótesis y medidas para lograr esta contención del crecimiento del gasto. Los fundamentos y las justificaciones que se ofrecen en estos documentos de la previsión del gasto en sanidad son muy escasos y tampoco remiten o hacen referencia a documentos más amplios y sólidos.⁵⁶

En todo caso, el porcentaje de PIB dedicado a gasto sanitario público en 2014 y 2015 fue del 6,44 y 6,60, respectivamente, por encima del 6,08 y 6,07, previstos en el Programa de Estabilidad. Cabe pensar, por tanto, que dicho Programa simplemente no se cumpla en este aspecto.

Sin embargo, el sistema sigue vivo

El esfuerzo de los profesionales

Tras años de recortes, superada a nivel general la crisis económica y teniendo que afrontar las secuelas, podemos decir que el sistema sigue vivo.

Pero esto no es una casualidad. Sigue vivo gracias al esfuerzo de sus profesionales, a su trabajo y a su aceptación de contención y reducciones salariales, disminución del número de efectivos y problemas con el equipamiento.

También gracias a la inercia del sistema, tras el ingente esfuerzo de generaciones anteriores. Pero el sistema sigue manteniendo su actividad y sigue gozando de una alta valoración de sus usuarios. Dentro de todo, son muy buena noticias.

Se ha mantenido la actividad

Para el análisis de la actividad hemos utilizado los Informes Anuales del Sistema Nacional de Salud de los distintos años y analizado la actividad de manera tan primaria como número de consultas en atención primaria (medicina y enfermería), consultas en atención especializada, número de altas hospitalarias, número de urgencias hospitalarias y actos quirúrgicos totales. Solo se ha considerado la actividad realizada en centros propios del Sistema Nacional de Salud, no en centros concertados.

Los resultados de la tabla 11 muestran que, desde el principio de la crisis, la actividad básicamente se ha mantenido, aunque se han incrementado el número de consultas en atención especializada, así como la actividad quirúrgica. Con menos recursos (menor gasto total, menos camas, menos personal) no parece muy arriesgado hablar de una mejora de la eficiencia del sistema. Ante este hecho, algunos observadores internacionales⁵⁷ han resaltado la resiliencia del sistema sanitario español, que tuvo que adaptarse a la crisis económica y aumentar su eficiencia.

Tabla 11. Actividad de los centros del Sistema Nacional de Salud (2009-2015).

Un sistema que no nació ayer

Aunque las historias del sistema suelen remontarse a los orígenes del Instituto Nacional de Previsión en 1908, realmente, si excluimos el limitado Seguro Obligatorio de Maternidad de 1929, el primer seguro sanitario público en nuestro país data de finales de 1942, inmediatamente después de la Guerra Civil y exactamente 59 años más tarde de la creación del primer seguro público de enfermedad en Alemania por Bismark en 1883.⁵⁸, ⁵⁹

Dentro de la peculiar lógica política de la dictadura franquista, la cara social se dejaba a los falangistas. Así, fue José Antonio Girón de Velasco, ministro de Trabajo entre 1941 y 1957, el luego llamado león de Fuengirola por sus actividades inmobiliarias en la Costa del Sol, el que dio un impulso inicial al Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE).

Cuando el seguro se establece en España repite en su organización el patrón liberal de la práctica médica, con cupos de enfermos para los médicos generales y los especialistas, sin ningún tipo de relación entre sí. En cuanto a los hospitales— se rechazaba esta palabra, para llamarlos residencias— solo eran para casos quirúrgicos ingresando cada cirujano al enfermo que había que operar.

Con el tiempo, en los hospitales, a partir de la experiencia de la Clínica Puerta de Hierro, se crean departamentos y servicios médicos y quirúrgicos, en lo que se denominó modelo jerarquizado. Esta red sanitaria fue el germen de la modernización técnica y científica de la medicina en España y el origen del actual Sistema Nacional de Salud.

Hay dos peculiaridades que datan de esa época que habrían de tener larga influencia, incluso hasta hoy:

• La creación de instituciones sanitarias (residencias y ambulatorios), construidas y propiedad de la Seguridad Social, de acuerdo con la llamada Red de instituciones sanitarias de la Seguridad Social.⁶⁰ Esto fue algo original, ya que normalmente los sistemas de seguridad social en Europa aprovechaban las instituciones sanitarias preexistentes.

• Fue también original el régimen de personal que habría de concretarse en la década de 1970, en plena dictadura franquista, en la aprobación de los distintos estatutos para el personal sanitario, dejándolos así fuera del régimen laboral normal del conjunto de los trabajadores y en un estatus más próximo al de los funcionarios.

Así pues, un nacimiento tardío en España del seguro sanitario público, como corresponde a nuestra accidentada historia, y algunos elementos originales en su nacimiento (básicamente las instituciones propias de la Seguridad Social y el régimen estatutario para el personal).

La Ley General de Sanidad, un ejemplo de estabilidad

El sistema sanitario de la Seguridad Social siguió creciendo en afiliación, pero coexistía con otras redes sanitarias públicas de menor implantación (Hospitales de las Diputaciones, de las Universidades, etc.).

En 1986 se aprueba la Ley General de Sanidad que tenía un impulso reformista, aunque se asentaba sobre el sistema previo de la Seguridad Social. La Ley iba a ser un ejemplo de estabilidad, lo que contrasta con educación, por ejemplo, que llegó a tener siete leyes vigentes en democracia, lo que sometió al sistema educativo a todo tipo de vaivenes políticos. En cambio, la Ley General de Sanidad ha estado y sigue estando vigente desde entonces. Ha habido otras leyes en sanidad (Cohesión y Calidad, etc.), que desarrollaban puntos concretos, pero la arquitectura fundamental del sistema viene definida por la Ley de 1986.

Las transferencias sanitarias, el mayor cambio del Sistema Nacional de Salud desde su fundación

Las transferencias sanitarias son el mayor cambio de nuestro sistema sanitario desde su fundación. Este proceso se prolongó más de 20 años, desde su inicio en 1981 en Cataluña, antes de la Ley General de Sanidad, hasta su culminación formal en 2002.

Tras las transferencias a Cataluña (1981), a Andalucía (1984), al País Vasco (1987), a la Comunidad Valenciana (1987), a Galicia y Navarra (1990) y a Canarias (1994), las transferencias al resto de las diez comunidades se aprobaron a finales del 2001, con entrada en vigor en enero de 2002.

Ha sido puesto de manifiesto⁶¹ que la generalización de las transferencias de una manera tan rápida, negociada en pocos meses, con unos acuerdos financieros de mínimos, en ausencia de marcos legales explícitos en los ámbitos de la coordinación y del desarrollo de la normativa básica, sin asentar una gobernanza del sistema, insertada en acuerdos de financiación autonómica generales, ofrece muchos interrogantes.

Sin embargo, el itinerario del paciente y ciertos elementos fundamentales del modelo no han variado con las transferencias

A pesar de las transferencias, el itinerario para un paciente y ciertos elementos fundamentales del modelo (régimen estatutario para el personal, aseguramiento único, papel de puerta de entrada para atención primaria, ausencia de copago asistencial, etc.) permanecen constantes en todas las comunidades autónomas.

El itinerario de un paciente es el siguiente. Cuando aparecen los síntomas de enfermedad, el paciente va al médico primario que tiene asignado, que puede darle una prescripción o enviarlo al especialista; o pedirle pruebas, luego verle y enviarlo al especialista. Si tiene que ir al especialista, lo atenderá en el centro de especialidades o en la consulta hospitalaria, puede pedirle pruebas adicionales o darle el alta. Si precisa ingreso, va al hospital. Tras el alta el seguimiento corresponde al médico primario. Tanto para la visita al especialista, para determinadas pruebas, como para el ingreso en un hospital, puede haber lista de espera. Si el paciente tiene síntomas graves pero puede moverse puede optar por acudir a las urgencias hospitalarias o de atención primaria. Si no puede moverse, puede solicitar una consulta domiciliaria del servicio de atención primaria o llamar al centro de coordinación de urgencias para pedir un equipo móvil de urgencias.

1. Blanco Moreno, A, De Bustos Guadaño, A. El Gasto Sanitario Público en España. Dirección General de Planificación, Ministerio de Economía y Hacienda, abril 1996.

2. Lobo, F. La Economía, La Innovación y el Futuro del Sistema Nacional de Salud Español. Funcas, 2017.

3. La Fundación Amancio Ortega extiende su apoyo a la oncología pública a todas las comunidades autónomas. Fundación Amancio Ortega, http://www.faortega.org/programaradioterapia-cancer-publico-nota/ (consultado el 12 de julio, 2017).

4. https://www.gatesfoundation.org/es/ (consultado el 12 de julio, 2017).

5. https://chanzuckerberg.com/about (consultado el 12 de julio, 2017).

6. Determinantes y consecuencias de las donaciones privadas para comprar equipos tecnológicos. Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, 16 junio, 2017. http://www.fadsp.org/~ab47510/index.php/sample-sites/manifiestos/1489-determinantes-yconsecuencias-de-las-donaciones-privadas-para-comprar-equipos-tecnologicos (consultado el 29 de diciembre, 2017).

7. John de Zulueta. Amancio Ortega irrumpe en el sistema sanitario. Expansión, 30/6/2017.

8. Sistema de información de Listas de Espera, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/listaEspera.htm (consultado el 11 de julio, 2017).

9. CIS, http://www.cis.es/cis/export/sites/default/-Archivos/Indicadores/documentos_html/TresProblemas.html (consultado el 11 de julio, 2017).

10. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/BarometroSanitario/home_BS.htm (consultado el 11 de julio, 2017).

11. Freire Campo, José-Manuel. Cobertura sanitaria y equidad en España. I Simposio sobre Igualdad y Distribución de la Riqueza, Vol. VIII, Fundación Argentaria, Madrid, 1993.

12. OECD Health Statistics 2017, http://www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm (consultado el 11 de julio, 2017).

13. Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de las prestaciones.

14. López-Casasnovas, G. La descentralización sanitaria, la cohesión social y el buen funcionamiento del sistema de salud. Collection Health Policy Papers, 2016-10.

15. «España encadena 26 años como líder mundial en donaciones y trasplantes», El País, 11 de enero, 2018.

16. Instituto de Salud Carlos III, http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-investigacion/fd-ejecucion/fd-centros-participados/centros-participados-redes-retics.shtml (consultado el 14 de julio, 2017).

17. The World Health Report 2000, Health Systems: Improving Performance. World Health Organization, 2000.

18. https://www.bloomberg.com/news/articles/2016-09-29/u-s-health-care-system-ranks-as-one-of-the-least-efficient (consultado el 11 de julio, 2017).

19. GBD 2015 Healthcare Access and Quality Collaborators. Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990-2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet, (publicado online el 18 de mayo, 2017).

20. Actualización del Programa de Estabilidad del Reino de España 2016-2019.

21. Cuenca, A, González, R. Sistema de Financiación Autonómica y Gasto Sanitario en España. Papeles de Economía Española, n.º 143, 2015.

22. https://www.msssi.gob.es/organizacion/consejoInterterri/ordenes.htm (consultado el 13 de julio, 2017).

23. REDER: Cinco mitos para cinco años de exclusión sanitaria. https://reder162012.org/images/Informe2015/Abril2017/Abril2017.pdf (Consultado el 12 de diciembre, 2017).

24. Rajoy justifica la asistencia sanitaria a inmigrantes irregulares por razones de «utilidad». El Mundo, 31 de marzo, 2015. http://www.elmundo.es/espana/2015/03/31/551a819122601d6a7c8b4588.html (consultado 17 marzo, 2018).

25. El Consejo de Europa juzga ilegal excluir a los sin papeles de la sanidad. El País, 29 enero, 2014.

26. Repullo, JR. Cambios en la regulación y gobierno de la sanidad. Gac Sanit 2014; 28 (S 1): 62-68.

27. Temas candentes de la Sanidad española para 2011, PwC, 2011.

28. Lobo, F. La economía, la innovación y el futuro del Sistema Nacional de Salud. Funcas, 2016, pág. 95 y ss.

29. Delgado Téllez, M et al. Los mecanismos extraordinarios de pago a proveedores de las Administraciones Públicas en España. Documentos Ocasionales, n.º 1501, Banco de España, 2015.

30. Consejo de la Unión Europea. Recomendación del Consejo relativa al Programa Nacional de Reformas de 2016 de España, 6 de julio 2016.

31. Lobo, F. La economía, la innovación y el futuro del Sistema Nacional de Salud. Funcas, 2016, pág. 98 y ss.

32. Convenio de colaboración entre la Administración General del Estado (Ministerios de Hacienda y Función Pública, y de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad) y Farmaindustria, http://transparencia.gob.es/servicios-buscador/contenido/conveniosyencomiendas.htm?i-d=Convenio_RCN-SSI201600022&lang=es&fcAct=2017-03-21T15:24:54.694Z (consultado el 13 de julio, 2017).

33. Acuerdo de prórroga del convenio de colaboración entre la Administración General del Estado (Ministerios de Hacienda y Función Pública y de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad) y Farmaindustria, 27 de diciembre de 2017. http://www.farmaindustria.es/web/prensa/notas-de-prensa/2017/12/27/gobierno-farmaindustria-renuevan-convenio-la-sostenibilidad-acceso-la-innovacion-2/ (Consultado el 29 de diciembre, 2017).

34. Puig-Junoy, J. ¿Quién teme al copago?. Los libros del lince, 2012.

35. Puig-Junoy, J, González López-Valcárcel, B. Paying for Formerly Free Medicines in Spain After 1 Year of Co-Payment. Applied Health Economics and Health Policy, April 2014.

36. Hepatitis C: el nuevo campo de batalla por el acceso a medicamentos esenciales. Instituto de Salud Global Barcelona, mayo 2016.

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57. State of Health in the EU: España. Comisión Europea-OECD, 2017. https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/state/docs/chp_es_spanish.pdf (consultado el 28 de diciembre, 2017).

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61. López-Casasnovas, G. El bienestar desigual. Península, 2015, pág. 134.

II. Crece la sanidad privada, pero no a costa de lo público

El gasto sanitario público y privado, ¿actúan como vasos comunicantes?

En España ha crecido, con fuerza, una sanidad privada de calidad. El cambio, producido a lo largo de muchos años, se refleja en lo que nos dijo un experto: hace años, la gente que podía, tenía sanidad privada por razones de comodidad. Pero si tenía algo serio, acudía al hospital público. Hoy, eso ya no es así. Los hospitales privados están preparados para hacer frente, también, a las cosas serias, incluyendo la investigación y la educación. Un nuevo modelo ha surgido ante nuestros ojos.

Se ha instalado, en una parte del discurso político, la idea de que se está incrementando el peso de la sanidad privada en España, a costa de ir reduciendo el perímetro de la sanidad pública. De que hay grupos económicos y partidos políticos que, por interés o por ideología, estarían promoviendo de forma activa una privatización de la sanidad, un ir sustituyendo paulatinamente servicio público por oferta privada, incluyendo aquí tanto aquella que tiene una finalidad explícita de obtener beneficio, como aquella otra en forma de Fundaciones que lo tienen excluido. Se ha llegado a decir, incluso, que aprovechando la crisis económica se estaría dejando deteriorar, conscientemente, la prestación pública por parte de algunos responsables políticos para ir abriendo espacios a la alternativa privada. Algunas organizaciones son especialmente activas en la denuncia de este drenaje de fondos públicos hacia el sector privado, como si los vasos comunicantes funcionaran.¹

Los datos no avalan este relato de lo sucedido. En España no ha habido privatizaciones sanitarias en sentido estricto (una parte del servicio público se entrega a la empresa privada y a las reglas del mercado, sacándolo del catálogo de prestaciones públicas) e, incluso, el gasto público dedicado a actividades concertadas con el sector privado se ha mantenido estable, como porcentaje del gasto sanitario total, en la última década. Sin embargo, el gasto sanitario privado sí ha crecido en los últimos años, aunque no a costa de lo público. ¿Cómo se explica esta aparente contradicción?

Sector sanitario privado no es lo mismo que gasto sanitario privado

Tenemos que hablar del sector privado sanitario porque es una realidad en sí misma y un porcentaje no menor de nuestra población recibe asistencia total o parcial desde el sector privado. Además, el sector privado tiene un alto potencial de colaboración con el sector público y no se puede plantear esta colaboración sin conocerlo en detalle.

Según la OCDE,² el gasto público estimado en sanidad en 2016 fue del 6,6 % del PIB; el privado el mismo año, igualmente estimado, fue del 2,6 %. Algunos pretenden resaltar la importancia del sector sanitario privado haciéndolo equivalente a ese 2,6 % del PIB. Incluso a veces se suma a ese gasto privado lo que el sector público gasta en conciertos con el sector privado, con lo cual el porcentaje sobre el PIB alcanza el 3,5 %. Con eso parece que se quiere dar a entender que el sector sanitario privado es casi la mitad que el sector público.

Pero nada más lejos de la realidad. El gasto privado en sanidad no tiene nada que ver con el sector sanitario privado ya que el gasto incluye el copago, el gasto farmacéutico no financiado, la compra de múltiples dispositivos sanitarios, la atención dental, etc. Un conjunto muy heterogéneo de gastos que pagan los usuarios directamente pero que pueden cobrarse tanto por el sector público, como por el privado.

Si entendemos por sector sanitario privado el sector asegurador, este representó en el año 2016 en ingresos 7.693,3 millones de euros.³ Podemos considerar también el tamaño del mercado hospitalario privado no benéfico, que alcanzó 5.950 millones de euros de facturación en 2015,⁴ de los cuales en torno a un 70 % proceden del sector asegurador. Un sector muy respetable e importante por sí mismo. No hace falta hincharlo artificialmente.

Algunos tratan de comparar la importancia del sector privado con el público, estableciendo un paralelismo entre los 71.036 millones de euros de gasto público (2015), con los 28.937 de gasto privado, también en 2015. Pero dichas cantidades no son comparables. Si se quiere comparar, hay que hacerlo entre los 71.036 millones de gasto público con los ingresos del sector asegurador y del sector provisor privados.

La bajada de gasto sanitario público y la subida del privado responden a lógicas distintas

Hemos visto en la tabla 6 del capítulo anterior que el gasto sanitario público bajó en términos absolutos en los años 2010, 2011, 2012 y 2013. En el año 2014 se produjo un mínimo crecimiento. Pues bien, en los mismos años, el gasto sanitario privado subió (2,9 % en 2010; 4,1 % en 2011; 2,5 % en 2012 y 2 % en 2013). En 2014, mientras la subida del gasto público fue del 0,4 %, la del gasto privado fue del 5,4 %.

Se suele relacionar la bajada del gasto sanitario público con la subida del privado, como si uno fuera consecuencia del otro. Pero lo cierto es que ambos fenómenos responden a lógicas distintas. El primero tiene que ver con una consolidación fiscal en el sector público y es la consecuencia de una serie de medidas de recortes tomadas fundamentalmente desde la Administración central, como vimos en el capítulo anterior. La subida del gasto privado está relacionada con el incremento del copago y con ciertas dinámicas de mercado en el sector privado y muy en concreto el auge de convenios de empresa que ofrece el seguro privado a sus plantillas. De hecho, el sector sanitario privado —entendiendo por tal, en este momento, el sector asegurador y provisor privado— sufrió también con la crisis y ralentizó su ritmo de crecimiento en relación con la época precrisis.

Lo que no ha habido es una inyección adicional de fondos públicos al sector privado durante la crisis, más bien al contrario, los conciertos bajaron, el modelo MUFACE experimentó un crecimiento mínimo y no ha habido nuevas concesiones durante la crisis.

¿Qué función tiene la sanidad privada en España?

En un país con un buen sistema público obligatorio, de cobertura cuasi universal y con una amplia cartera de prestaciones, ¿qué función tiene un sector sanitario privado? ¿cuál es su utilidad pública? El sector privado desempeña en España tres roles:

El complementario, para aquellas escasas prestaciones no ofrecidas por el sistema público: atención dental, cirugía refractiva ocular (las intervenciones correctoras de la miopía y el astigmatismo), cirugía estética y poco más.

El sustitutivo cuando se dispone de asistencia privada en vez de asistencia pública. Dado que el sistema público es obligatorio, no queda en nuestro país mucho espacio para el rol sustitutivo. De hecho, bajo la actual regulación, solo tienen ese papel las aseguradoras sanitarias que operan en el modelo MUFACE según el cual, los millones de funcionarios existentes pueden elegir, con la financiación pública, entre recibir el servicio directamente por el sistema público o una aseguradora privada de las concertadas por la administración.

El rol duplicado es cuando se dispone de ambos sistemas, utilizando el público, pero también el privado, según interese al paciente. Esto puede hacerse comprando aquellos servicios sanitarios que se consideran oportunos en cada momento o suscribiendo una póliza a un seguro sanitario privado. En este último caso, tengo derecho a utilizar el sistema público o el seguro privado y lo haré indistintamente, de acuerdo con las preferencias en cada momento. En este caso se paga dos veces: como contribuyente, al sistema público; y como consumidor de un servicio o de una póliza, al sistema privado.

Es muy difícil comparar los seguros sanitarios en los distintos países, ya que su rol viene dado por las políticas sanitarias del sector sanitario público y el tipo de sistema en cada país. En algunos países, como Alemania y Países Bajos, el seguro privado cumple un rol sustitutivo, es decir, sustituye al sistema público. En otros países cumple un rol duplicado con el sistema público y la población con seguro privado tiene doble cobertura, utilizando indistintamente cada uno de los sistemas. Es el caso del Reino Unido y España. En otros, ejerce un papel complementario, cubriendo prestaciones no cubiertas por el sistema público. El ejemplo es el seguro de copago en Francia o el seguro dental en España.

Cuando nos enfrentamos a la implicación de las empresas privadas en el servicio sanitario público, tenemos que abordar previamente varios problemas terminológicos sobre los que no suele haber un acuerdo generalizado. A los efectos de este trabajo reservamos el término «privatización» cuando efectivamente hay exclusión de colectivos o prestaciones de la cobertura y financiación públicas; «externalización de la gestión» cuando hay implicación de la empresa privada en la prestación de servicios con financiación pública; y, por último, «colaboración público/privada» a las distintas formas de colaboración de la empresa privada en el servicio sanitario público. Por supuesto, solo consideramos colaboración público/privada cuando hay implicación de una empresa privada, sea o no lucrativa. No consideramos colaboración público/privada a las «nuevas formas de gestión» en el sector público (empresas públicas, fundaciones públicas, consorcios en Cataluña, etc.), que son formas innovadoras de gestión pública, pero no de implicación de empresas privadas en la prestación del servicio público.

Estas distinciones, para algunos, están lejos de ser aceptadas. La simple diferenciación entre privatización y externalización de la gestión ya es sospechosa, considerando a la segunda una forma de privatización.⁵ Incluso las «nuevas formas de gestión» en el sector público son vistas como una antesala de la privatización.

Para una aproximación conceptual más rigurosa al papel del sector público y de la iniciativa privada en el sector sanitario es conveniente analizar las distintas funciones en el sector: regulación, planificación, financiación, compra y provisión. Dejemos, por ahora, las funciones de regulación y planificación, por entender que van a ser fundamentalmente públicas, para tratar de explicar qué entendemos por las otras tres.

• Financiación: es decir, el origen de los fondos económicos a utilizar en la actividad sanitaria. Puede ser financiación pública (cotizaciones sociales o impuestos) o privada (primas de las aseguradoras privadas o dinero «de bolsillo» en la compra directa de los servicios por el paciente).

• Compra: selección y pago de los distintos proveedores. Puede ser pública, si es realizada por un organismo público (los sistemas autonómicos de salud) o privada (bien en forma institucional, por una aseguradora sanitaria; o individual, directamente por el paciente).

• Provisión: por este concepto se entiende la prestación de los servicios. Nótese que en Sanidad suelen hacerse sinónimos provisión y prestación, mientras que los hacendistas reservan la palabra provisión para la financiación.

La tabla 12 trata de presentar las distintas combinaciones público/privado que pueden darse en nuestro sistema sanitario:

Tabla 12. Combinaciones público/privado en el sistema sanitario español.

Así pues, hay cinco subsectores con peso dentro del sector sanitario, cada uno de ellos con distintas problemáticas, configuración empresarial y perspectivas de futuro:

1. El sector público: el Sistema Nacional de Salud, de gestión directa (financiación pública, compra pública, provisión pública).

2. El subsector de la concertación privada desde el sistema público. Está formado, fundamentalmente, por un grupo de hospitales y clínicas privadas (financiación y compra públicas; provisión privada).

3. El subsector que, con financiación pública, participa en el servicio público, aunque con formas de organización privada (financiación pública; compra y provisión privadas). A su vez, este subsector tiene dos componentes:

• El sector privado que participa en el Mutualismo administrativo, cuando por parte de los afiliados hay elección de aseguradora privada.

• Las mutuas de accidentes de trabajo, que cubren las contingencias de accidentes de trabajo y enfermedad profesional de sus afiliados.

4. El subsector de las aseguradoras sanitarias, que en general actúan bajo el régimen de doble cobertura, ya que el aseguramiento público es obligatorio (financiación privada, compra privada, provisión privada).

5. El subsector privado «puro», en los que se utiliza por el paciente dinero «de bolsillo» para comprar los servicios, sin intermediación de ninguna institución aseguradora, pública o privada (financiación privada, compra privada individual, provisión privada).

Es fundamental que las instituciones privadas sepan dónde quieren trabajar y sean conscientes de las distintas reglas de juego.

A partir de los distintos papeles para el sector privado que hemos visto, las instituciones privadas pueden optar por trabajar en tres campos: en el marco estrictamente privado (válido tanto para la provisión como para las aseguradoras en el régimen duplicado); concierto con el sector público (usual en la actividad de ciertos provisores); o, sustitutivo (caso de las aseguradoras en el régimen de MUFACE, así como concesiones o algunos conciertos singulares). Un resumen lo representamos con la tabla 13.

Tipo de actividad

Ejemplos

Principal marco regulatorio

Privado

• Compra de servicios privados con dinero de bolsillo

• Seguro privado duplicado

• En general, libertad de precios

• Puede haber regulaciones en calidad

Conciertos con el sector público

• Hospitales y otros centros trabajando en régimen de concierto

• La regulación incluye precios, nivel de calidad y forma de referencia de los pacientes

Sustitutivo

• Modelo MUFACE

• Concesiones

• Algunos conciertos singulares

• Precio de la cápita

• No selección de riesgo

• Reglas públicas en cuanto a la organización del servicio

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 13. Diferentes tipos de actividad en el sector sanitario privado.

El aseguramiento privado: una realidad muy adaptada al modelo duplicado

El seguro, una realidad muy presente en sanidad

La idea del «seguro» ha desempeñado un papel relevante en la historia de la atención sanitaria. Por medio de las primas, en el caso de los seguros privados, o de los impuestos o las cotizaciones sociales, en los seguros públicos, se compran los servicios sanitarios que pueden ser necesarios y cuyo pago pudiera ser imposible o dificultoso para las economías individuales.

Los seguros de salud, sean públicos o privados, son una característica de las sociedades desarrolladas. Los gastos derivados de la atención a la salud son, posiblemente, la causa más común de ruinas familiares y personales. En este sentido es importante el origen de los fondos destinados a salud. En los países más pobres es fundamentalmente dinero de bolsillo, mientras que en los países más desarrollados la financiación es a través de fondos públicos u organizaciones de medicina prepagada (seguros sanitarios).

Las aseguradoras sanitarias hacen la función de financiación y compra de los servicios (selección, evaluación y pago a proveedores) para atender a las necesidades sanitarias de su población cubierta. Lo que realmente hacen es gestionar un pool de riesgos.

Un tema relevante es el de las relaciones de las aseguradoras sanitarias privadas con los proveedores. Puede ser de mera financiación, como es el caso del seguro de reembolso puro, o, lo que es más común, pueden tratar de influir y controlar el comportamiento de los proveedores, bien modulando las herramientas de la compra, bien organizando su red asistencial, sea propia o contratada.

Una de las mayores preocupaciones de las aseguradoras sanitarias, públicas o privadas, es el control del gasto médico, ya que si este sube por encima de un determinado nivel les obliga a subir las primas (ingresos) o a incurrir en déficits recurrentes, lo que puede ser arriesgado desde el punto de vista de la continuidad del negocio.

Función del seguro sanitario privado en España

En España la principal función del seguro sanitario, tanto en términos económicos como de número de pólizas, es la de un seguro duplicado. También existen formas de seguro sustitutivo y complementario, como se puede ver en la tabla 14, aunque en mucha menor proporción.

Duplicado (forma predominante)

Sustitutivo

Complementario

Tanto el seguro de asistencia sanitaria como de reembolso, en sus versiones de pólizas individuales o colectivas

Mutualismo administrativo (modelo MUFACE)

Seguro dental

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 14. La función del seguro sanitario privado en España.

¿Por qué la gente compra un seguro sanitario privado?

Las razones que impulsan a los ciudadanos a comprar una póliza privada, a pesar de tener cobertura pública, están relacionadas fundamentalmente con problemas reales o percibidos de la oferta pública y son:

• Acceso directo al especialista (recordemos que en el sector público hay que ir al médico primario, que es el que remite al especialista)

• Habitación individual en caso de hospitalización (en general, las habitaciones en el sector público son dobles, aunque cada vez hay más individuales)

• Evitar listas de espera (ya hemos visto que las listas de espera están muy presentes en el sector público)

• Trato más personalizado y diferenciado (donde, en general, el sector público tiene un reto importante)

Digamos que a través de la compra de una póliza se pretende acceder a medicina privada a bajo precio.

El tener un seguro sanitario privado de tan amplia cobertura en un país con seguro sanitario público obligatorio y cuasi universal es un auténtico milagro y habla mucho de la adaptación del producto al mercado y a los consumidores. Las aseguradoras sanitarias en España han sabido crear un modelo asistencial muy atractivo, que incide fundamentalmente en los aspectos más problemáticos del sector sanitario público.

¿De qué cifras estamos hablando?

9.568.054 personas tenían en 2016 una póliza de seguro sanitario, de acuerdo con la distribución que se ve en la tabla 15.

Si, según el Instituto Nacional de Estadística, la población española era, a 1 de enero de 2017, de 46,5 millones de habitantes, esto significa que el 20,4 % de la población tiene cobertura sanitaria a través de un seguro privado.

El seguro sanitario privado también sufrió la crisis: pasó de unos crecimientos anuales en el número de primas del 4-5 % y en ingresos cerca del 10 % en el período 2005-2007, a unos crecimientos en el número de primas en torno al 2 % y en ingresos sobre el 4 % en el período 2010-2013.⁶

Tipo de seguro

Número de pólizas

Crecimiento interanual (%)

Asistencia sanitaria (sin MUFACE)

6.950.718

4,52

Mutualismo administrativo (modelo MUFACE)

1.882.503

–1,66

Reembolso de gastos

734.833

4,72

Total

9.568.054

Fuente: ICEA, El Seguro de Salud, año 2016.

Tabla 15. Número de pólizas, según tipología, de seguro sanitario privado en España.

Como vemos en la figura 7, España está por delante de la mayor parte de los países europeos en gasto en primas per cápita, si exceptuamos algunos países (como Países Bajos, Alemania o Suiza) donde el seguro privado cumple un rol sustitutivo del seguro público.

Figura 7. Gasto per cápita en primas de seguro sanitario en Europa, 2015.

Tipología de las empresas aseguradoras: predominan las compañías especializadas y de alcance nacional

A pesar de que la forma predominante del seguro sanitario en España es la de seguro duplicado, se ha creado una realidad empresarial sólida y un alto volumen de afiliación a este tipo de seguro (como hemos dicho, por encima del 20 % de la población). En este sentido, España es una excepción entre otros países con seguro duplicado, donde el peso económico (sobre gasto sanitario total) y de afiliación es muy inferior (casos del Reino Unido y Suecia). Todo ello a pesar de ser el Reino Unido el paraíso del seguro.

Esta realidad empresarial sólida es, sin embargo, heterogénea. Los elementos diferenciales entre unas compañías y otras vienen dados por:

• Carácter nacional o multinacional de las compañías; algunas compañías pertenecen a grandes grupos internacionales (caso de SANITAS, perteneciente al Grupo BUPA; o DKV, del grupo alemán ERGO), mientras otras son compañías nacionales (casos de Adeslas, Asisa, Mapfre, por ejemplo)

• La fórmula societaria: algunas son sociedades anónimas, mientras que otras son cooperativas (como es el caso de ASISA)

• La disposición o no de elementos de provisión propia

• El peso relativo del mutualismo administrativo en su cartera (en los casos de ASISA y ADESLAS es muy importante)

El tipo de compañía predominante es de una compañía especializada en salud (se dedican solo o fundamentalmente a los seguros sanitarios) y de alcance nacional.

Adicionalmente, es una realidad empresarial muy concentrada, representando las cinco primeras compañías un volumen muy elevado del negocio asegurador sanitario privado (el 72 %).⁸

Modelo de negocio

Cuando un cliente compra una póliza de seguro sanitario privado recibe tres cosas: una tarjeta (similar a una tarjeta de crédito), que acredita ante el médico u hospital su condición de asegurado; un libro, con una lista interminable de especialistas y hospitales a los que puede acudir; y un mensaje implícito: Vd. vaya a donde quiera, que yo pago la factura. Esta es la esencia del modelo de negocio de las aseguradoras sanitarias, que se caracteriza por:

• Acceso directo al especialista, con práctica ausencia de atención primaria.

• Oferta de amplia posibilidad de elección entre gran número de médicos y hospitales, en general utilizando grandes cuadros compartidos.

• Relaciones económicas de la aseguradora con los proveedores basadas en la actividad.

• Póliza de precio bajo (en términos relativos con otros países).

• Escasa duración de la vida de las pólizas (en torno a cinco años), con ausencia de incentivos a pólizas de largo plazo.

• Modelo de control del gasto médico más por actuación sobre las tarifas de los proveedores que por el control de la utilización.

• Contratación de las pólizas por un año.

• Ausencia de regulación sanitaria (en lo que se refiere a coberturas, precio de la póliza y selección de riesgos), con falta de vínculos con el Ministerio de Sanidad y las autoridades sanitarias de las comunidades autónomas. Esta falta de regulación no rige, evidentemente, en el mutualismo administrativo.

Dos realidades relativamente nuevas, por dónde va el crecimiento en estos momentos: los seguros colectivos (seguros contratados no por un individuo o familia, sino por una empresa para sus trabajadores o directivos) y la banca seguros (la utilización de las oficinas bancarias para vender pólizas sanitarias).

Tipos de pólizas por el tomador y por el tipo de servicio

En relación con el tomador del seguro, hay básicamente tres tipos de pólizas: las individuales, compradas por los individuos o sus familias; las colectivas, adquiridas por las empresas para sus trabajadores; y las pólizas del sistema de mutualismo administrativo, que analizaremos en el apartado de la colaboración público/privada. En términos porcentuales por volumen de primas las individuales representan el 47,3 %; las colectivas el 28,5 %; y, las de funcionarios (modelo MUFACE) el 21,5 %.⁹

En cuanto al tipo de servicios, podemos distinguir entre las pólizas de asistencia sanitaria, aquellas en el que la entidad aseguradora organiza una red prestadora para el asegurado, pero sin mediar relación económica entre el asegurado y el proveedor del servicio, al que le es suficiente presentar su tarjeta de asegurado, salvo en algunos casos el copago. Es la forma predominante en más de un 90 %, tanto en número de asegurados como de volumen de primas. En las pólizas de reembolso, que son más caras, el asegurador no organiza una red de provisión para el asegurado, pero cubre un porcentaje de los gastos en los que este pueda incurrir por adelantado como consecuencia de la asistencia, tras haber ido al médico u hospital de su elección.

¿Hay beneficios para el sector público del doble aseguramiento?

La lógica del negocio asegurador tradicional en España estaba basada en la utilización simultánea de las prestaciones públicas y las privadas. Se daba por hecho que los procesos más costosos y complejos serían realizados por el sector público, al que los asegurados tenían derecho a acudir. Esto hacía que pudiera ser rentable un seguro como el sanitario, cuyo precio de la póliza estaba muy por debajo de los seguros sanitarios en otros países europeos, y también muy inferior al ya bajo — en términos relativos en Europa— coste de la prestación sanitaria pública por persona.

Pero en los últimos años hemos asistido a una significativa mejora del sistema de provisión privada, que ha incorporado tecnología, prestaciones y una gestión más profesional. Esto hace que muchos asegurados privados utilicen las instalaciones privadas también para procesos complejos y costosos, con anterioridad supuestamente solo realizables en el sector público y minimicen en general su frecuentación del sector público.

Luego, aunque no hay estudios que lo demuestren, es de suponer que los colectivos con doble cobertura utilicen mucho menos el sector público, lo que sería un ahorro para el mismo, puesto que cada consulta o procedimiento que se hace en el sector privado, no se hace en el público.

A pesar de lo anterior, el seguro duplicado individual no tiene ningún incentivo fiscal, que trate de estimular su compra, por una parte, y recompense la menor utilización del sistema público, por otra. Las pólizas colectivas disfrutan de desgravación fiscal para las empresas. No así el seguro individual. La reforma del IRPF de 1998 (Ley 49/1988) eliminó la deducción del 15 % de las primas individuales (en realidad no eran deducciones a las primas, sino a los gastos sanitarios individuales) de la cuota del IRPF y lo sustituyó por un estímulo, en el mismo impuesto, a las primas de seguro colectivo de empresas, exentas hasta el límite de 500 € por persona y año.

Basándose en el argumento de la menor utilización del sistema público, tanto UNESPA como el IDIS, así como portavoces del sector,¹⁰ han defendido la introducción de una ventaja fiscal para las pólizas individuales, sin haberlo logrado hasta ahora. El IDIS incluso ha calculado lo que podría representar el impacto de la deducción fiscal en los seguros de salud.¹¹

Puntos fuertes y débiles del sector asegurador privado en España

Entre los puntos fuertes, debemos señalar el ser un gran sector empresarial, trabajando en un mercado maduro y con alta concentración; el disponer de una oferta muy adaptada a lo que buscan sus clientes y a la doble cobertura; la amplia cobertura (más de 9 millones de afiliados); la solvencia, siempre controlada por la autoridad económica; la experiencia probada en la gestión de colectivos públicos (modelo sustitutivo); la implantación nacional; y la excelente valoración social.

Los notables puntos fuertes no impiden la existencia de puntos débiles: una muy irregular distribución geográfica; una hiperoferta de proveedores, lo que complica el control de costes y calidad, y con una red prestadora poco homogénea en calidad; las relaciones con los proveedores basada fundamentalmente en el pago por acto; la limitada presencia en el debate sanitario; la escasa regulación pública sanitaria; un modelo de control del gasto médico más basado en actuaciones sobre las tarifas de los proveedores que en un control de la utilización; la competencia centrada en el precio; la escasa diferenciación de la póliza; el precio bajo de la póliza (una consecuencia del sistema duplicado); la duración inadecuada de los contratos (los seguros sanitarios se contratan por un año, como el seguro del coche); la rentabilidad decreciente; y el escaso conocimiento de la situación clínica de sus asegurados e intervención en su itinerario asistencial (situación previa a los cambios que se produjeron en Estados Unidos en la década de 1970 con la «asistencia gestionada»).

Retos del seguro sanitario privado

Si tuviéramos que identificar dos retos del seguro sanitario privado diríamos:

• El reto para las aseguradoras sanitarias de convertirse cada vez más en empresas sanitarias, tengan o no provisión propia, no solo en meros pagadores. Empresas que conozcan y sigan el estado de salud de sus asegurados, orientándolos siempre en su periplo por el sistema, muy particularmente a los de alto riesgo. Este paso es crítico si las aseguradoras pretenden dar algún día el salto hacia ampliar el espacio de lo sustitutivo.

• Avanzar en el seguro a largo plazo, favoreciendo unas pólizas de larga duración, con compromiso por ambas partes de permanencia y garantía, en esas circunstancias, de mantenimiento de la póliza con un crecimiento de su precio previsible (IPC, por ejemplo), sin sobresaltos inesperados en el precio de la prima.

Lógicamente, hay muchos más retos, aprovechar las posibilidades de la eSalud, sustituyendo gran parte de su actividad presencial por actividad online. Igualmente, cambiar las relaciones con los proveedores, superando el pago predominante por actividad. Pero los dos citados al principio nos parecen los retos clave.

La provisión privada: del sanatorio al hospital moderno

Historia de los hospitales privados

Como hemos visto, el gran hito de la historia hospitalaria fue la creación del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), en 1942, y, a continuación, la Red de instituciones sanitarias de la Seguridad Social, que habría de constituirse en la red hospitalaria pública hegemónica en el país.

Previamente a esta situación, los principales hospitales públicos eran los de las diputaciones o los ligados a algunas facultades de Medicina (hospitales clínicos). Eran hospitales de beneficencia, es decir, para los pobres.

Estábamos todavía en las dos medicinas: la medicina para pobres y la medicina para ricos. Los pobres visitaban a un médico en su consulta, bien por medio de una iguala o pagando la visita, y, en caso de enfermedad grave, iban al hospital público. Los ricos eran vistos en su domicilio o en las consultas de médicos privados prestigiosos y, en caso de necesidad de intervención quirúrgica, iban a un sanatorio privado.

Aparte de los hospitales públicos descritos, había también hospitales de la Cruz Roja y religiosos, que hacían una función similar a los públicos.

En cuanto a los sanatorios u hospitales privados, en general eran propiedad de un médico individual, familia de médico o grupo de médicos. Eran fundamentalmente quirúrgicos. No eran considerados un negocio en sí, sino un entorno en el que desarrollar el negocio principal: la actividad médica y quirúrgica. Se caracterizaban por su escasa tecnología, gestión no profesional (el principal papel gestor solía ser ejercido por una monja o comunidad religiosa) y limitaciones financieras.

Un proceso de concentración en marcha: redes hospitalarias

De la situación anterior en cuanto a sanatorios privados se pasó a la actual de los hospitales privados, caracterizados porque el hospital ya es considerado un negocio en sí y requiere una gestión profesional; han dejado de ser hospitales solamente quirúrgicos, para pasar a ser médico-quirúrgicos; suelen ser propiedad de un grupo empresarial; y, muchas veces, un mismo grupo posee varios hospitales, constituyendo redes hospitalarias.

Se han configurado así tres tipos de hospitales privados: los de redes hospitalarias, los de aseguradoras y los hospitales independientes, siendo estos últimos todavía los predominantes en número de centros, aunque ya no en el de camas, según vemos en la figura 8.

Figura 8. Distribución de los hospitales y camas en función de los principales agentes,2016.

De qué cifras hablamos

El número de hospitales y camas privadas están expresados en las figuras 9 y 10. Hablamos de 452 hospitales privados y 51.541 camas. Un volumen importante de recursos asistenciales.

Figura 9. Número de hospitales privados y públicos.

Figura 10. Camas privadas y públicas en hospitales españoles.

La presencia de las empresas de capital riesgo en sanidad

Las empresas de capital riesgo toman participación accionarial temporal, mayoritaria o no, en compañías no cotizadas, en general de alto potencial de crecimiento. Tras un período (que no suele superar los cinco años), la compañía se sale vendiendo su participación y, si le ha ido bien, obteniendo una alta rentabilidad.

Sanidad ha sido, y no solo en España, un mercado muy atractivo para las empresas de capital riesgo.

En España, las empresas de capital riesgo han tenido un papel relevante en la modernización y consolidación del sector provisor privado. Nazca en IMO; Mercapital en USP, Quirón y Hospitén; CVC, en IDC y, posteriormente, en Quirón; Doughty Hanson, en la fusión de USP y Quirón; Magnum, en Teknon; Cinven, en USP, por citar solo algunos de los principales actores.

A veces se critica a las empresas de capital riesgo por su falta de compromiso a largo plazo, su interés puramente financiero y su exigencia de crecimientos rápidos y altas rentabilidades, a veces más allá de lo que es posible en un mercado determinado. Pero las empresas de capital riesgo pueden también contribuir a modernizar un sector, por la vía de introducir financiación y renovación de la gestión, y algo de esto han hecho en el mercado hospitalario español.

En la actualidad el mercado hospitalario español es un mercado más maduro y los principales grupos están en manos de industriales (grupos empresariales ligados a un sector y comprometidos con él y con la empresa a largo plazo), con presencia ya menor de las empresas de capital riesgo. En cambio, ha aparecido un fenómeno nuevo: las empresas chinas como inversoras en sanidad en España. Es el caso de IMOncology y de Oncosur, dos empresas oncológicas, ahora propiedad del grupo estatal China Resources.¹²

Tipología de los clientes de los hospitales privados

Los hospitales privados tienen fundamentalmente tres tipos de clientes (cuya proporción varía de un hospital a otro): las aseguradoras sanitarias, el principal cliente de los hospitales privados; los conciertos con el sector público; y, los pacientes privados puros (los que acuden sin cobertura de una aseguradora y pagan directamente de su bolsillo).

Esta realidad puede verse en la figura 11.

Figura 11. Evolución de la distribución del mercado por tipo de clientes en los hospitales privados no benéficos (Mill. €), 2011-2015.

Algunos hospitales (red Hospitén, en Canarias; Juaneda, en Baleares) se especializaron en atender a turistas, con acuerdos con los tour operadores. Atendían a turistas que venían a esas islas y, en el curso de su estancia, requerían atención médica.

Lo anterior es distinto al llamado turismo sanitario, que consiste en ofrecer a pacientes de otros países que vengan a operarse o a tratarse en España, beneficiándose las aseguradoras correspondientes, el sistema público o el propio paciente, de los precios altamente competitivos y de la calidad de los hospitales españoles. Aunque algunos hospitales han sido pioneros de esa actividad (Teknon, de Barcelona, por ejemplo), y a pesar de un reciente interés de la Administración en el desarrollo de esa actividad,¹³ lo cierto es que España ha llegado algo tarde a la misma. Otros países, como Turquía, en nuestra área, han desarrollado más su potencial en este aspecto.

La transformación del modelo sanatorio al de hospitales

Los hospitales privados están experimentando un cambio del modelo sanatorio al de hospital moderno, cambio que el sistema público hizo ya hace muchos años. No olvidemos que las iniciales residencias de la Seguridad Social eran, en realidad, macrosanatorios.

El grupo HM, originalmente de Madrid, ha tenido un papel decisivo en esta transformación, sin olvidar el papel pionero tanto de la Clínica Universitaria de Navarra, en Pamplona, como de la Fundación Puigvert, en Barcelona.

Las principales características de ambos modelos las vemos en la tabla 16.

Modelo sanatorio (hospital abierto)

Modelo hospital moderno

• La figura médica individual, principal actor y captador de pacientes

• Hospital fundamentalmente quirúrgico

• Hospital abierto, el médico opera y va a ver a su paciente, pero no está integrado en un equipo asistencial

• El médico posee las claves (habilitación de actividad) con las aseguradoras

• El médico es retribuido directamente por la aseguradora

• No equipos médicos jerarquizados

• No docencia, ni investigación

• No criterios de calidad general, cada médico administra su nivel de calidad

• Equipo médico, por encima de la figura médica individual

• Hospital médico-quirúrgico

• Incorporación intensiva de tecnología avanzada

• Hospital cerrado, equipos médicos, muchos de ellos con dedicación exclusiva

• Las claves con la aseguradora las posee el hospital

• El médico es retribuido por el hospital

• Equipos médicos jerarquizados

• Docencia y, a veces, incluso investigación

• Criterios de calidad general

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 16. Modelo sanatorio (hospital abierto) vs. hospital moderno (o cerrado).

Como podemos ver, el hospital abierto es un conjunto de unidades de enfermería y quirófanos puestos a disposición de médicos (generalmente cirujanos) individuales. El hospital cerrado es un conjunto de equipos médicos que utilizan como medios de apoyo unidades de enfermería, quirófanos y otros elementos para su labor asistencial.

No es seguro cuántos de los hospitales privados pertenecen a un modelo u otro. Pero seguramente no más allá del 20 % de los hospitales privados a nivel nacional pertenecen al modelo cerrado. Es este un modelo que se originó en grandes ciudades, fundamentalmente Madrid y Barcelona.

Los hospitales privados compiten entre sí en la búsqueda de clientes, cuando tienen una localización geográfica próxima. Dado que los hospitales religiosos no tienen que pagar IBI ni otros impuestos, según el acuerdo económico firmado entre España y la Santa Sede el 3 de enero de 1979, esto genera una situación de competencia ventajosa frente a los hospitales privados no religiosos, lo que históricamente ha sido origen de problemas.

Puntos fuertes y débiles del sistema de provisión privada

Puntos fuertes

En contraste con los hospitales públicos, los hospitales privados tienen una gestión mucho más flexible. El proceso de concentración en marcha está reforzando al conjunto del sector y dándole una mayor capacidad de interlocución con sus clientes, fundamentalmente con las aseguradoras. Por otra parte, está en marcha un proceso de transformación del modelo sanatorial al de hospital moderno. Cada vez es mayor la preocupación por la calidad en estos centros, como se demuestra por los numerosos procesos de acreditación en marcha.

Puntos débiles

El proceso de transformación hacia el modelo de hospital cerrado moderno está todavía incompleto y afecta a un porcentaje relativamente bajo de hospitales. Este tema es crítico. Por otra parte, los hospitales privados tienen unos clientes (sobre todo el sector asegurador y el sector público) demasiado preocupados casi en exclusiva por el precio, sin valorar suficientemente otros elementos de calidad importantes. El sector público está acostumbrado a contratos de corto alcance temporal, lo que impide planificar a medio plazo. Por último, y a pesar de ser una potencia turística general tan importante, España ha llegado algo tarde al turismo de salud, por lo que le costará penetrar en ese mercado.

Retos del sector provisor privado

Los puntos fuertes y débiles orientan hacia los retos que tiene que abordar el sector. El primero, completar el proceso de transformación en marcha de hospitales abiertos a hospitales cerrados. También lograr acuerdos de mayor alcance temporal con el sector público. Hacer a sus clientes (aseguradoras y sector público) más sensibles no solo al precio, sino también a la calidad. Es importante avanzar en el proceso de concentración, que está muy relacionado con la transformación desde hospitales abiertos a cerrados. Salvo unos pocos, será muy difícil competir en ese mercado desde un hospital aislado. Y, por último y muy importante, crear un espacio atractivo (no solo por la remuneración económica) para el trabajo médico y de otros profesionales, lo que va muy ligado a la incorporación de la docencia y la investigación.

La colaboración público/privada en sanidad

Los distintos tipos de relaciones público/privada en sanidad

Hablar de colaboración público/privada en sanidad es referirse a unas situaciones y circunstancias muy distintas. Analizaremos la colaboración en actividades de apoyo no asistenciales, los conciertos sanitarios, el sistema MUFACE y las concesiones.

Las actividades de apoyo no asistenciales

Muchas de las actividades no estrictamente sanitarias requeridas para dar una actividad asistencial son realizadas por empresas privadas. Las actividades son muy variadas y van desde la limpieza o el catering, al transporte sanitario, pasando por el mantenimiento de equipos o el diseño y la construcción de edificios e instalaciones.

Obviamente, aunque también hay quien se lo plantea e incluso pretende hacerlo, es imposible sustituir toda esta actividad por otra realizada directamente por el sector público y por empleados públicos.

Las preguntas en este caso serían: ¿qué valor aportaría esta sustitución?, ¿qué problemas generaría?

Los conciertos sanitarios

En este caso se utilizan empresas privadas para la realización directamente de actividad sanitaria. Hay dos tipos de conciertos:

• Conciertos ordinarios, el sistema utiliza habitualmente empresas privadas para la realización de cierta actividad quirúrgica, endoscopias, determinadas pruebas radiológicas o tratamientos radioterápicos. La utilización está relacionada con determinados déficits—permanentes o puntuales— de capacidad del sector público o para abordar problemas de listas de espera. Es esta una forma de colaboración históricamente muy fructífera y ágil para el sector público y, si no dispusiera de ella, tendría que incrementar notablemente su capacidad. Normalmente, el sector público remite pacientes —la iniciativa de enviar es siempre del sector público— a determinadas empresas tras un concurso o algún proceso de selección. Los conciertos existen en todas las comunidades autónomas y provincias y casi todos los hospitales privados participan, en mayor o menor grado, en esta concertación. La crítica que a veces se hace a la Administración por parte del sector concertado es que ejerce un papel demasiado hegemónico, con concursos en general anuales y relaciones puntuales, lo que impide planificación e inversiones. Plantean algún tipo de relación que posibilite una alianza a largo plazo.

• Conciertos singulares, es cuando se llega a un acuerdo con una empresa o entidad para dar un servicio a una determinada población. Es una forma muy parecida a las concesiones y las diferencias son más históricas (los conciertos singulares son más antiguos) que reales. En conciertos singulares están implicadas empresas privadas (casos de Quirón en la Fundación Jiménez Díaz; Povisa, en Vigo; Pascual, en Andalucía); entidades religiosas (Orden de San Juan de Dios); instituciones semipúblicas (Cruz Roja); o, la forma de consorcios, en general con mayoría de la Generalitat, en Cataluña, aunque esta fórmula es más un intento de empresarialización de la gestión pública que una forma de colaboración público/privada. La lista de conciertos singulares se presenta en la figura 12.

Figura 12. Principales conciertos singulares, 2016.

De la colaboración público/privada en actividad asistencial, los conciertos son la actividad más difundida y de mayor peso económico: 10.647 millones de euros en 2015.¹⁴

El sistema MUFACE

El sistema de mutualismo administrativo (el sistema de atención sanitaria a los funcionarios públicos) se denomina habitualmente sistema MUFACE. Realmente son tres sistemas dependientes de tres distintos Ministerios: MUFACE (para los funcionarios civiles de la Administración central del Estado, funcionarios transferidos y cuerpos nacionales), MUGEJU (para los funcionarios de la Administración de Justicia) e ISFAS (para los funcionarios militares).

Los tres sistemas funcionan de la misma manera: anualmente los funcionarios pueden elegir entre ser tratados por el sistema público o por alguna de las aseguradoras vinculadas al modelo MUFACE. En torno al 80 % de los afiliados optan, año tras año, por las aseguradoras. Es, por tanto, una forma de seguro sustitutivo, aquí no hay seguro duplicado. Las aseguradoras en el modelo MUFACE tienen que dar toda la asistencia a su población cubierta, incluso si en ocasiones necesitan subcontratarla con el sector público, en cuyo caso se factura a las aseguradoras desde el sector público según los precios públicos (distintos en cada comunidad autónoma).

Para los aseguradoras la prima es capitativa, modificada por la edad. El número de personas (funcionarios y sus familias) cubiertas por el sistema es en torno a 2 millones. La evolución del número de mutualistas es ligeramente decreciente, según se ve en la figura 13.

Figura 13. Evolución del número de mutualistas (2012-2016).

La evolución de las primas se observa en la figura 14.

Figura 14. Evolución de las primas del sistema MUFACE (2012-2016).

En cuanto a la siniestralidad (gasto médico sobre la prima) es muy elevada, muy superior a la del resto del seguro sanitario, según puede verse en la tabla 17.

Tipo de seguro

Ratio importe de prestaciones pagadas/Volumen de primas imputadas

Asistencia sanitaria sin Administraciones Públicas

73,92 %

Modelo MUFACE

94,83 %

Fuente: El Seguro de Salud, Año 2016, Marzo, 2017, ICEA.

Tabla 17. Comparativa de siniestralidad para las aseguradoras en el sistema MUFACE y en el seguro general.

Esta siniestralidad tan elevada, que en puridad haría prácticamente inviable este seguro, si no hubiera sido por la continuada apuesta por el modelo de las compañías aseguradoras vinculadas al mismo, aparte de por el bajo importe de la prima, puede estar influida por que las aseguradoras aplican al sistema MUFACE (seguro sustitutivo, como hemos visto) el mismo modelo de atención que en el seguro privado individual y colectivo. Con lo cual están aplicando a un modelo sustitutivo el mismo diseño asistencial que para el sector duplicado: ausencia de atención primaria, acceso directo al especialista, amplia oferta de médicos y hospitales, así como bajo control de la utilización.

Se acusa al modelo MUFACE de ser un privilegio, por cuanto los funcionarios son los únicos ciudadanos que pueden optar entre ser atendidos, con financiación pública, por el sistema público o por una aseguradora, mientras que para el resto de los ciudadanos el sistema público es obligatorio. Los defensores del modelo aducen, en cambio, que es bastante más barato que el sistema público, ya que por tomar el último año cerrado vemos que la prima media de MUFACE fue de 790,7 euros en 2015,¹⁵ mientras que en ese mismo año el gasto público por habitante fue de 1.529,3 euros.¹⁶ Aunque en la prima de MUFACE no se incluye el gasto en farmacia ambulatoria, el diferencial es muy llamativo.

Tras muchos años de subidas mínimas de la prima y de incertidumbre sobre el futuro del modelo, el 28 de diciembre de 2017, el ministro Cristóbal Montoro, en lo que se interpreta como un apoyo del Gobierno al modelo MUFACE, firmó un acuerdo con esta entidad que significa una subida de la prima del 5,62 % respecto al año anterior y con una vigencia de dos años. Entre otras novedades se introduce un incentivo para premiar la fidelidad o permanencia del colectivo mayor de 65 años adscrito a las entidades.¹⁷

Concesiones

Las concesiones consisten en la adjudicación mediante concurso público a una empresa privada de la atención sanitaria de la población de un área sanitaria, generalmente con el compromiso inicial de construir y poner en marcha una infraestructura hospitalaria. Es un modelo iniciado en Valencia en 1997 en Alzira y, posteriormente, desarrollado en Madrid. Hay nueve concesiones en España, según vemos en la figura 15.

Figura 15. Concesiones administrativas que incluyen asistencia sanitaria.

Hay ligeras diferencias entre el modelo valenciano y el modelo de Madrid. Mientras en el primero se incluye la atención hospitalaria y la primaria, y la cápita es la misma para todas las concesiones; en el de Madrid no se incluye la atención primaria y cada cápita es distinta, y viene fijada en el correspondiente concurso. La rentabilidad que puede alcanzar la empresa privada con la concesión está limitada por el pliego del concurso.

Según datos publicados,¹⁸ los resultados de las concesiones tanto en términos de coste para la Administración, como en calidad asistencial, listas de espera, satisfacción de los pacientes y de los profesionales, son muy buenos. No obstante, el hecho de que estas experiencias se hayan desarrollado siempre bajo Administraciones gobernadas por el Partido Popular ha sido un elemento de debilidad de las concesiones, que nunca han logrado un entorno políticamente pacífico. Hay que decir que no sabemos si era la intención del Partido Popular crear un modelo propio, pero lo cierto es que nunca ha defendido el llamado modelo Alzira de una forma clara a nivel nacional, enmarcando esta iniciativa en una política sanitaria general; introduciendo el modelo en sus programas electorales; o, extendiéndolo a otras comunidades, fuera de la inicial en la Comunidad Valenciana y, posteriormente, en Madrid.

Requisitos para una colaboración público/privada exitosa en sanidad

La colaboración público/privada en sanidad no ha sido nunca un tema sin controversia. Las concesiones administrativas son la forma más criticada, porque se asocian automáticamente al Partido Popular; pero también el modelo MUFACE, que existe desde 1975, y por lo tanto ha vivido bajo administraciones de distinto signo político, ha sido cuestionado; incluso los conciertos sanitarios han sido recientemente criticados y observados como algo sospechoso.

Ciertamente, la gestión por parte de las administraciones del servicio público a través de alguna de las fórmulas de la colaboración público/privada no es a lo que las administraciones están habituadas y, muchas veces, preparadas. Sobre todo las administraciones sanitarias, tan acostumbradas al «modelo integrado». Dicha afirmación habría que matizarla para otras administraciones (Fomento, Educación, etc.).

Desde el punto de vista de las empresas, muchas veces tampoco están preparadas para entenderse con administraciones, sus particulares procedimientos y la compleja forma de fijar sus prioridades.

Por eso, hay una serie de requisitos que deben cumplir tanto las administraciones como las empresas privadas, si queremos tener una colaboración público/privada exitosa para ambas partes. Si estas condiciones no se dan, lo único que tendremos es una fuente permanente de tensiones y conflictos y, en último término, un fracaso de la colaboración público/privada, que requiere un ambiente general de entendimiento y colaboración, con respeto por ambas partes a las distintas funciones, entre la Administración y la empresa privada.

Los requisitos los reflejamos en la tabla 18.

Requisitos para la Administración

Requisitos para la empresa privada

• Tener claras las prioridades públicas

• Experiencia en gestión contractual avanzada

• Capacidad de medir la calidad y la aportación de valor de las empresas concesionarias

• Una cierta capacidad de entender la lógica de las empresas privadas

• Capacidad de entender cuáles son las prioridades públicas en cada momento

• Visión a largo plazo

• Capacidad de entenderse con gobiernos de distinto signo político

• Capacidad de innovación y aportación de valor

• Ser capaz de incorporar esa aportación de valor al sector público

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 18. Requisitos para la Administración y la empresa privada para una colaboración público/privada en sanidad.

Requisitos desde el punto de vista de la Administración

• Tener claras las prioridades públicas. Seguramente desde la perspectiva de una administración sanitaria la prioridad pública será dar una buena asistencia. Si esta se da por medio de la gestión directa o por medio de una empresa no está al mismo rango de prioridad pública.

• Experiencia en gestión contractual avanzada. Gestión a través de un contrato no es lo mismo que la gestión directa. Entender las herramientas y las posibilidades de la gestión contractual avanzada, sin caer en la frustración por no poder recurrir a ciertos métodos aparentemente más expeditivos de la gestión directa, es una cualidad que deben tener las administraciones que quieran implicarse en la colaboración público/privada.

• Capacidad de medir la calidad y la aportación de valor de las empresas concesionarias, lo cual obliga al desarrollo de instrumentos sofisticados de medición.

• Una cierta capacidad de entender la lógica de las empresas privadas. La cadena de valor de la empresa privada implicada en la colaboración público/privada debe ser conocida por la Administración. Y, sobre todo, debe entender dos requisitos básicos que tiene cualquier empresa: ganar dinero y cumplir las leyes. Se puede pedir a las empresas que inviertan, pero no que no ganen dinero a medio y largo plazo, ya que lo contrario significaría el cierre de la empresa.

Requisitos por parte de las empresas

• Capacidad de entender cuáles son las prioridades públicas en cada momento. Sin esto es imposible el entendimiento. Hay que saber qué puede y qué no puede aceptar el político que dirige la Administración, de acuerdo con las prioridades públicas y los compromisos a los que se debe.

• Visión a largo plazo. Un negocio de colaboración público/privado en sanidad, sobre todo si es concesional, es, por definición, un negocio a largo plazo. Ser capaz de contemplar el largo plazo es un requisito para el éxito de estas operaciones.

• Capacidad de entenderse con gobiernos de distinto signo político. Puesto que la alternancia política es una característica de las sociedades avanzadas, la empresa privada debe estar preparada para entenderse y llegar a acuerdos y, si es necesario, reformular e ir adaptando el modelo de colaboración a dichos cambios.

• Capacidad de innovación y aportación de valor. Esto es crítico. ¿Qué aportación de valor hace la empresa diferencial con respecto al sector público?. Hay que contestar a esta pregunta. En general, simplemente el precio más bajo no es suficiente aportación de valor.

• Ser capaz de incorporar esa aportación de valor al sector público. El sector público, en su conjunto, no solo el área sobre la que se actúa, debe beneficiarse de la colaboración público/privada. Por lo tanto, la transferencia de conocimiento y experiencias debe ser algo planificado con detalle.

Si se dan estos requisitos, adelante. Si no se dan, y no hay voluntad de que se den, mejor olvidarse de la colaboración público/privada.

Una crítica habitual: no hay información ni transparencia

Una crítica habitual a la colaboración público/privada en general y, en concreto, a las concesiones, es que no hay transparencia de sus resultados y, por lo tanto, no se puede llegar a conclusiones respecto a su carácter positivo o negativo. A veces esta posición encubre una cierta pereza analítica o deseos de corrección política.

Si fuera cierto que no hay transparencia, la crítica sería legítima, pero el problema no es de transparecia (obligatoria por contrato), sino de ausencia de herramientas analíticas potentes en cuanto a la performance comparada, tanto en términos de coste como de calidad.

Esta es una crítica que se puede hacer extensiva al conjunto del sector sanitario, donde hay mucha información, pero una ausencia de cultura de medición y análisis comparativo. Por otra parte, al menos en el caso de las concesiones, ya empieza a haber resultados comparativos.¹⁹

¿Es la colaboración público/privada parte de la solución o del problema?

Ya hemos visto que puede ser causa de problemas, si se da una colaboración de ese tipo en ausencia de los requisitos por parte de la Administración o de la empresa privada. Hay experiencias en este sentido.

Pero la pregunta a hacerse es: ¿es la colaboración público/privada, sobre todo en el ámbito asistencial, una amenaza o un posible refuerzo del sector público? ¿Está el sector público amenazado como consecuencia de la extensión de la colaboración público/privada?

Lo primero que hay que decir es que el sistema público no está amenazado. Cada sistema es hijo de su historia y en España, como hemos visto, para bien o para mal, el sistema de seguro público está íntimamente ligado al nacimiento de un sistema provisor también público, que llegó a ser hegemónico en el país. Dada la diferencia de tamaño entre el sector público y el privado (podríamos hablar de un tamaño relativo de 10 a 1), el público solo podría sustituirse en un espacio temporal muy dilatado y con una iniciativa política persistente.

El riesgo para el sector público no es la colaboración público/privada, sino la falta de referencias externas y la endogamia, que suele acompañar a los monopolios, sean estos públicos o privados.

Desde esta perspectiva, la colaboración público/privada, si está bien reglamentada y gestionada con madurez tanto desde la Administración como desde las empresas implicadas, puede ser parte de la solución aportando valor al sistema público, por la vía de representar un referente externo, un estímulo y una fuente de innovación.

Ahora bien, decir que es parte de la solución es tanto como decir que no es la solución. La sustitución del sector público por un conjunto de experiencias de colaboración público/privada es algo técnica, económica y políticamente inviable. Por lo tanto, la colaboración público/privada no está en contradicción con la necesidad de mejoras y reformas del sector público, que, entre otras cosas, refuercen la moral del mismo.

En este momento, es mucho mayor riesgo para el sistema público la falta de referentes externos, la endogamia y la ausencia de orientación estratégica que la colaboración público/privada.

¿Es legítimo el ánimo de lucro en la colaboración público/privada en sanidad?

La actividad empresarial privada es legítima en sanidad. Así lo reconoce la propia Ley General de Sanidad en su artículo 89, mencionando el artículo 38 de la Constitución Española.

Por lo tanto, salvo enfoques radicales que pretenden expulsarla por razones ideológicas reñidas con la eficiencia y la libertad, no debe discutirse la licitud de la actividad privada en sanidad, sino la conveniencia, o no, de su participación en el servicio público sanitario, mediante una colaboración público/privada debidamente regulada y supervisada.

Algunos dicen que las empresas privadas, al tener que repartir beneficios a sus accionistas, no están legitimadas para actuar en la colaboración público/privada, ya que parte del valor se lo llevan los accionistas, en vez de los pacientes, lo que no ocurre en el sector público.

Características de la lógica de las empresas privadas

Lo anterior puede ser así. Es cierto que toda empresa privada tiene un propietario, individual o colectivo, alguien que tiene una inversión en esa empresa. Cualquier accionista quiere recuperar su inversión y obtener una compensación por el riesgo asumido, por eso la primera regla de cualquier empresa es ganar dinero. Si no lo hace, acaba cerrando. Ganar dinero y cumplir las leyes (incluyendo, por supuesto, pagar impuestos) es la regla de oro de las empresas privadas. Por lo tanto, un primer problema es que la empresa privada tiene que retribuir a los accionistas. Un segundo problema es el mayor coste del dinero para las empresas privadas, en comparación con el coste para el Estado. Cualquier operación de financiación les saldrá más cara a las empresas privadas.

Luego las empresas privadas ya salen con dos hándicaps, en relación con el sector público, tienen que retribuir al accionista y el mayor coste del dinero.

¿Quiere eso decir que las empresas privadas lucrativas no pueden actuar en la colaboración público/privada?. No necesariamente. Por el contrario, las empresas privadas tienen frente a la Administración dos ventajas potenciales. La primera, la posibilidad de ser más flexibles y ágiles en la gestión. La segunda, la innovación. Aunque una empresa privada no tiene necesariamente que ser más innovadora que una pública, lo cierto es que a veces la innovación significa riesgo y apuesta, ambas cosas en general más asumibles desde una empresa privada.

Por lo tanto, una empresa privada podrá actuar en el ámbito de la colaboración público/privada si con una mejor gestión e innovación es capaz de dar valor por encima del que daría la Administración en esa particular circunstancia, compensando la retribución al accionista y el mayor coste del dinero.

Por otra parte, la teórica ventaja para el sector público de no tener que retribuir al accionista y dar todo el valor al paciente puede no ser así. A veces la no retribución a los accionistas es compensada por mala gestión o injustificados privilegios de sus trabajadores. En ese caso, es el paciente el que sale perjudicado. El mismo comentario podría ser válido para las entidades sin ánimo de lucro.

La fórmula para el interés en la colaboración público/privada de la empresa privada

Para evaluar el interés o no de la colaboración público/privada hemos diseñado la fórmula de la figura 16.

Figura 16. Fórmula para evaluar el interés de la colaboración público/privada.

En otras palabras, la empresa privada tiene que aportar un valor adicional al de la empresa pública, compensando los dos hándicaps de partida de los que hemos hablado. Si esa fórmula no se da, no compensa la colaboración público/privada.

Las administraciones sanitarias siguen teniendo grandes reticencias a la colaboración público/privada en sanidad

La idea de favorecer a las entidades sin ánimo de lucro para obviar a las empresas privadas

Siempre ha habido grandes reticencias desde la Administración a la colaboración público/privada en sanidad. Y, como hemos visto, estas reticencias han aumentado con la crisis, extendiendo incluso la misma no solo a la implicación de empresas privadas en la prestación del servicio público, sino a los intentos de transformación empresarial del propio sector público. Todo lo que no sea gestión directa bajo el marco administrativo es sospechoso, fuente de corruptelas y antesala de la privatización.

El origen de esta reticencia tiene que ver con dos elementos. El primero, ya lo hemos analizado, el rechazo al ánimo de lucro en sanidad.²⁰ El segundo, un cierto infradesarrollo de elementos de control desde las administraciones sanitarias en relación con la actividad de esas empresas. A lo que realmente están acostumbradas las administraciones sanitarias es a la gestión directa de tipo administrativo.

Pues bien, en los últimos tiempos ha surgido una posición más sutil desde algunos sectores. Se acepta la colaboración público/privada, como criterio general, pero, eso sí, siempre que la parte que intervenga no sea una compañía lucrativa, sino entidades sin ánimo de lucro o, como se dice ahora, empresas de la economía social. Ya hemos inventado la tortilla sin huevos. Integramos lo positivo de las empresas privadas (flexibilidad en recursos humanos y en contratación), pero evitando lo «negativo» de las empresas privadas lucrativas.

Nuestra opinión es que los gobiernos pueden y deben activar la presencia de las entidades sin ánimo de lucro en la prestación de los servicios sanitarios, en régimen de colaboración público/privada. Esto es lo que pasa en Europa e incluso en Estados Unidos, donde muchos hospitales pertenecen a asociaciones sin ánimo de lucro. También, aunque en menor medida, en España (Cruz Roja, organizaciones religiosas, etc.). Esto puede ser un enriquecimiento del sistema.

Pero una cosa es impulsar esta participación y otra muy distinta es reservar espacios para estas entidades o formas de acceso diferenciadas. Eso puede atentar contra la competencia.

En la situación actual del sistema sanitario español y de la colaboración público/privada, de la misma manera que entendemos que introducir y favorecer la presencia de las entidades sin ánimo de lucro en la prestación de servicios sanitarios públicos puede ser un enriquecimiento del sistema, el tratar de sacar a las entidades lucrativas, o ponerles obstáculos que las coloquen en inferioridad de condiciones en la competencia, puede ser un notable empobrecimiento del mismo.

La tradición del sistema integrado es más fácil que la gestión contractual avanzada

Ya hemos visto que cuando se constituyó en España el seguro sanitario público, a partir de 1942, la opción fue construir su propia red de instituciones sanitarias. La decisión podría haber sido utilizar las instituciones sanitarias preexistentes y concertar con ellas para que dieran servicio a los asegurados, como se hizo en muchos países europeos. Pero lo cierto es que se decidió construir la propia red sanitaria del seguro público (la excepción parcial fue Cataluña). Posiblemente en un país que siempre había tenido un escaso desarrollo de las instituciones sanitarias y destruido por la Guerra Civil, esta era la única opción viable. Por otra parte este enfoque encajaba perfectamente con la filosofía que se le dio al Instituto Nacional de Previsión, la entidad que gestionaba el seguro sanitario público (un Estado dentro del Estado).

Lo cierto es que desde el principio gestión sanitaria pública era sinónimo de gestión directa administrativa. Es cierto que también había un sector concertado, pero ocupaba un lugar secundario, en contraste con las instituciones propias.

Esto es a lo que la Administración sanitaria española está más acostumbrada: un régimen donde los proveedores dependen jerárquicamente de la Administración y del financiador.

Esto ha hecho que la Administración no haya desarrollado un sistema de gestión contractual avanzada, con métodos sofisticados de monitorización de la actividad y la calidad, en definitiva que obliguen a medir la aportación de valor de la entidad contratada.

La relación contractual avanzada es necesaria, incluso para gestionar el sector público

En un sistema sanitario maduro, es necesaria cierta autonomía de los proveedores, para adaptar su actividad y forma de funcionamiento a las características y necesidades diferenciales de cada entorno y población. Es ahí donde la gestión contractual avanzada es más eficaz como forma de control y monitorización que la simple dependencia jerárquica.

La propia administración sanitaria española ha dado pasos en esa línea, al establecer los contratos-programa, en los que hay experiencias muy interesantes y positivas.²¹

Luego la gestión contractual avanzada será una capacidad que la administración sanitaria española tendrá que dominar y desarrollar y no solo para sus relaciones con las entidades de la colaboración público/privada, sino con el propio sector público.

Una ausencia flagrante: un órgano administrativo en el Ministerio que siga y regule las relaciones con el sector privado

Como hemos visto, muchas actividades del sector sanitario privado, no solo relacionadas con la colaboración público/privada, requieren regulación y una cierta monitorización desde la administración sanitaria pública.

Hay dos ejemplos paradigmáticos: las empresas aseguradoras sanitarias tienen una estricta regulación y control desde la Dirección General de Seguros, pero no desde la administración sanitaria; el sistema MUFACE que depende de tres Ministerios (Hacienda y Función Pública, Defensa y Justicia) no tiene ninguna vinculación, en cambio, con el Ministerio de Sanidad.

No cabe duda de que una unidad administrativa en el Ministerio de Sanidad que se preocupe de la regulación, control y relaciones con el sector sanitario privado es una auténtica necesidad.

La discusión del perímetro del Sistema Nacional de Salud

Lo anterior nos lleva al tema del perímetro del Sistema Nacional de Salud. En otras palabras, ¿dónde empieza y acaba el Sistema Nacional de Salud?

Al concepto Sistema Nacional de Salud podemos darle un sentido restrictivo o amplio. La Ley General de Sanidad parece apuntarse al sentido amplio en su artículo 45, cuando dice: «El Sistema Nacional de Salud integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo con lo previsto en la presente Ley, son responsabilidad de los poderes públicos para el debido cumplimiento del derecho a la protección de la salud».

Se ha consolidado, sin embargo, una visión restrictiva del Sistema Nacional de Salud, entendiendo por tal el conjunto de los servicios de salud de gestión directa (y, como mucho, las nuevas formas de gestión pública) de las comunidades autónomas.

Una visión más amplia del Sistema Nacional de Salud integraría todos los servicios de salud con financiación pública que se hacen en aplicación de la cartera de prestaciones. Esta diferencia se expresa en la tabla 19.

Perímetro restrictivo del Sistema Nacional de Salud

Perímetro ampliado del Sistema Nacional de Salud

• Servicios de salud de gestión directa administrativa de las comunidades autónomas

• «Nuevas formas de gestión» pública: empresas públicas, fundaciones, etc.

• Servicios de salud de gestión directa administrativa de las comunidades autónomas

• «Nuevas formas de gestión» pública: empresas públicas, fundaciones, etc.
             +

• Conciertos sanitarios

• Modelo MUFACE

• Concesiones

(en general, cualquier forma de prestación del servicio sanitario incluido en el catálogo de prestaciones y con financiación pública)

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 19. Concepto restrictivo vs. concepto ampliado del Sistema Nacional de Salud.

Esto es un cambio conceptual muy importante y significa que, de aceptarse el perímetro ampliado, las Administraciones Públicas tendrán que regular, monitorizar, controlar, etc. no solo los servicios de gestión directa o las nuevas formas de gestión pública, sino siempre que se den servicios sanitarios con financiación pública. Sin perjuicio del papel regulatorio de la Administración sobre los servicios sanitarios con financiación privada, en defensa de los derechos de los consumidores.

1. La privatización sanitaria de las Comunidades Autónomas 2017. Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, Salud 2000, Junio 2017, n.º 151. http://www.fadsp.org/documents/Salud2000/151/politica%20sanitaria.%20CCAA.pdf (consultado el 29 de diciembre, 2017).

2. OECD Health Statistics 2017. http://www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm, (consultado el 24 de julio, 2017).

3. El Seguro de Salud, Año 2016. Informe n.º 1451, marzo 2017. ICEA.

4. Análisis de situación 2017, pág. 37. IDIS.

5. Sánchez-Bayle, M. La privatización de la asistencia sanitaria en España. Fundación Alternativas, Documento de trabajo 18272014. http://www.fundacionalternativas.org/public/storage/laboratorio_documentos_archivos/24bb33c2b5a6aca0f1ea50a199da5de7.pdf (consultado el 29 de diciembre, 2017).

6. ICEA, El Seguro de Salud, informes de los años 2005 al 2016.

7. Insurance Europe. European Insurance, Key Facts. August 2016.

8. Informe Anual 2016 sobre Seguros y Fondos de Pensiones. Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.

9. El Seguro de Salud. Año 2016. Marzo 2017, ICEA.

10. Murillo, Javier, Vicepresidente de la Fundación Edad & Vida. Discurso de cierre de la Jornada celebrada el 2 de julio, 2014.

11. Impacto de la deducción fiscal a la suscripción voluntaria de seguros privados de salud. IDIS, 2011.

12. China compra las dos mayores firmas de centros de oncología de España. El Economista, 26/9/2016 (http://www.eleconomista.es/empresas-finanzas/noticias/7848613/09/16/Chinacompra-las-dos-mayores-firmas-de-centros-de-oncologia-en-Espana.html, consultado el 29 de julio, 2017).

13. Turismo de salud en España. Ministerio de Industria, Energía y Turismo, Madrid, 2013.

14. Sistema de cuentas de la Salud 2015. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2017.

15. El Seguro de Salud, Año 2015, Marzo 2016, ICEA.

16. Sistema de Cuentas de Salud 2015, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

17. El nuevo concierto de MUFACE sube un 5,62 % su presupuesto, que alcanza los 2.200 millones de euros. http://www.lamoncloa.gob.es/serviciosdeprensa/notasprensa/minhap/Paginas/2017/281217-muface.aspx?qfr=2 (consultado el 29 de diciembre, 2017).

18. La aportación de valor de Ribera Salud al sistema sanitario público en España. Ribera Salud, 2016.

19. López-Casasnovas, G, Llano-Señarís, J (editores). Colaboración Público-Privada en Sanidad: el modelo Alzira. Fundación Gaspar Casal, 2017.

20. Abarca, J. Ánimo de lucro en sanidad. Redacción médica, 2 mayo, 2017 ( https://www.redaccionmedica.com/opinion/animo-de-lucro-en-sanidad-1042, consultado el 28 de julio, 2017).

21. Contrato Programa Consejería de Salud-Servicio Andaluz de Salud 2010-2013 (http://www.juntadeandalucia.es/salud/channels/temas/temas_es/P_1_CENTROS_Y_SERVICIOS_SANITARIOS/P_12_CONTRATO_PROGRAMA/contrato_programa?idioma=e&perfil=org&tema=/temas_es/P_1_CENTROS_Y_SERVICIOS_SANITARIOS/P_12_CONTRATO_PROGRAMA/&contenido=/channels/temas/temas_es/P_1_CENTROS_Y_SERVICIOS_SANITARIOS/P_12_CONTRATO_PROGRAMA/contrato_programa&desplegar=/temas_es/P_1_CENTROS_Y_SERVICIOS_SANITARIOS/, consultado el 28 de julio, 2017).

III. La sanidad en el mundo. Tipología de los sistemas de salud

Las grandes cifras de la salud a nivel global

Se estima que el gasto sanitario en el mundo, en 2016, representó 7,1 millón de millones (x 10¹²) de dólares americanos, correspondiendo al 9,5 % del PIB mundial y a 959 dólares americanos por persona (tabla 20).

Gasto en sanidad global

Cantidad

Unidad

Año

Total

7,1

Millón de millones, x1012

2016

% PIB

9,5

%

2016

Per cápita

959

$ americanos

2016

Fuente: Plunkett Research.

Tabla 20. Gasto global en sanidad (2016).

Sin embargo, este gasto presenta unas grandes oscilaciones que van desde 9.403 dólares americanos en Estados Unidos en 2014 a 51 dólares en Eritrea en el mismo año.¹

La mayor parte de este gasto sanitario se produce en los países de la OCDE, organización que agrupa a los países ricos e industrializados del mundo. Aunque solo tienen el 18 % de la población mundial, representan el 84 % del gasto sanitario. Por lo tanto, en estos países se da casi al milímetro la regla 20/80, con menos del 20 % de la población mundial, consumen más del 80 % del gasto sanitario. En cambio, todos los países de África y del Sureste asiático, con el 83 % de la población mundial, consumen solo el 2,5 % de los recursos globales en salud.

La evolución futura de los gastos sanitarios ha sido analizada recientemente² para 184 países entre 2013 y 2040. Los gastos globales se espera que crezcan de más de 7 millones de millones de dólares en 2013 a 18,28 en 2040. Los crecimientos serán del 2,7 % per cápita anual en países de altos ingresos; 3,4 % en países de ingresos medio-altos, y 2,4 % en países de ingresos bajos. Dados los gaps actuales en el gasto sanitario, esta evolución no predice paridad en el gasto sanitario. También habrá grandes diferencias en el origen de los gastos. En 2040, los gastos públicos en salud serán de en torno al 33 % en los países del Sur de Asia y África subsahariana, mientras que el gasto público en las otras regiones sobrepasará el 50 % del gasto sanitario. Esto significa que la población en países de bajos ingresos financiará grandes cantidades del gasto sanitario a través de dinero privado, solo al alcance de los más ricos.

Los gastos sanitarios se comportan como un bien de lujo. A mayor renta por persona en un país, mayor porcentaje de esa renta dedicado a salud. Algunos países gastan más de lo que sería previsible por su nivel de renta y otros menos, pero, en general, el paralelismo entre renta per cápita y porcentaje de PIB dedicado a salud es algo reiteradamente comprobado desde hace muchos años.

¿Qué conclusiones podemos extraer de este breve análisis? Al menos, las siguientes:

• Hay una absoluta disparidad de gasto sanitario en el mundo. Estados Unidos, y en general los países de la OCDE, tienen un porcentaje global de gasto sanitario muy por encima de su peso poblacional.

• A mayor nivel de renta per cápita, mayor porcentaje de PIB dedicado a salud.

• El gasto en salud va a experimentar un gran crecimiento en el horizonte 2040, aunque esto no va a significar una reducción significativa de la disparidad del gasto sanitario entre países.

• Muchos países no alcanzan el mínimo de 86 dólares/persona/año para dar un conjunto mínimo de servicios sanitarios. Esta cifra es la establecida por la Chatham House³ en 2014 como mínima para facilitar los servicios más básicos.

• En general, los países desarrollados tienen más porcentaje de gasto público en salud (por encima del 50 %), mientras que en los menos desarrollados el origen fundamental del gasto sanitario es dinero de bolsillo.

Algunas posiciones básicas sobre los sistemas sanitarios

A continuación se exponen algunas características comunes a todos los sistemas sanitarios.

Los gobiernos son muy intervencionistas en sanidad

Por las razones comentadas anteriormente, los gobiernos suelen ser muy intervencionistas en sanidad, desempeñando no solo un papel regulador o de garantía del aseguramiento público, sino también, en muchas ocasiones, de provisores de servicios.

En cualquier sistema de salud, el médico ocupa el lugar central

Fundamentalmente porque sobre él recae la facultad de decisión. Esta afecta al tiempo de dedicación a cada paciente, qué pruebas diagnósticas realizará, qué tipo de tratamiento (farmacológico o quirúrgico) prestará al paciente, dónde prestará sus servicios (ingresado, atención domiciliaria, etc.), qué recursos empleará, etc.

Adicionalmente, la relación médico-paciente es la clave de un funcionamiento humanizado del sistema.

La primera fuente de eficiencia del sistema es que el médico se sienta responsable ante el enfermo y apoyado por el sistema.

De ahí que una constante en las reformas sanitarias sea la de reenfocar el papel del médico, tratando de considerarlo no solo como un «sanador», sino implicándolo en la gestión de recursos. Esta es la filosofía que subyace a muchos planteamientos de la asistencia gestionada estadounidense o, en nuestro medio, de la gestión clínica.

Los sistemas de salud tienen una capacidad limitada de producir salud

Este concepto parte del Informe Lalonde de 1974. Marc Lalonde era ministro de Salud y Bienestar en Canadá y encargó un informe⁴ que demostraba que los determinantes de la salud eran la biología humana, el entorno, el estilo de vida y la asistencia sanitaria. El informe se considera determinante en el desarrollo del concepto de promoción de la salud. Como se ha dicho⁵ es «el primer documento de un gobierno occidental que reconoce que nuestro énfasis en los aspectos biomédicos de la salud es erróneo».

Posteriormente, Dever⁶ en 1976 publicó un artículo que dice que la asistencia sanitaria solo contribuía en un 11 % a la mejora de la salud, siendo, sin embargo, responsable del 90 % de los gastos.

Posiblemente, las mejoras de la asistencia han modificado al alza ese 11 %, pero la verdad de fondo permanece. En trabajos recientes,⁷ se considera que la asistencia contribuye con un 20 % a la mejora de la salud, según vemos en la tabla 21.

Factores de la salud

Estilos de vida (30 %)

Asistencia sanitaria (20 %)

Factores económicos y sociales (40 %)

Entorno físico (10 %)

• Tabaco

• Dieta y ejercicio

• Alcohol y drogas

• Actividad sexual

• Acceso a la asistencia

• Calidad de la asistencia

• Educación

• Empleo

• Nivel de ingresos

• Soporte familiar y social

• Seguridad comunitaria

• Calidad del agua y del aire

• Vivienda y transporte

Fuente: Remington, PL et al.

Tabla 21. Factores de la salud.

La promoción de la salud no corresponde únicamente al sistema de salud

La promoción de la salud representa una actividad intersectorial (educación, fiscalidad, vivienda, medio ambiente, defensa, sanidad, etc.) que ha de realizar acciones dirigidas a una población sana. Son los gobiernos los que deben ocuparse de la promoción de la salud; no el sistema sanitario, salvo en la parte alícuota que le corresponda.

Los sistemas de salud universales no han impedido el crecimiento de las desigualdades sociales en salud

Algunos sistemas sanitarios han conseguido la equidad en la asistencia, pero no la igualdad en salud. Esto ocurre en Europa, donde existen servicios públicos de salud de acceso universal prácticamente desde la década de 1950, sin que esta equidad en el acceso haya supuesto la desaparición de las desigualdades en salud. La razón es obvia, los múltiples condicionantes del estado de salud: nivel de riqueza, vivienda, educación, estilos de vida, etc. El sistema sanitario es solo un condicionante, y no el más relevante, en cuanto al nivel de salud.

Lo anterior se sabía, pero se confirmó con la publicación del Informe Black (en honor de su autor, Sir Douglas Black) en 1980 en el Reino Unido.⁸ Encargado por el Gobierno inglés, este informe pone de manifiesto las desigualdades en salud en ese país, así como que habían aumentado y no disminuido desde la creación del Servicio Nacional de Salud en 1948.

En este tema podemos aspirar a evitar las desigualdades injustas y no todas las desigualdades. En otras palabras, debemos perseguir la equidad y no la igualdad en salud, ya que no todas las desigualdades en salud son inherentemente injustas, puesto que muchas están basadas en la biología, elecciones personales y la suerte.⁹

Otro elemento importante y bien conocido de las desigualdades en salud es que no se producen solamente entre países, sino intrapaíses.

El fin de la asistencia médica no es solo salvar vidas

Como también hemos comentado en otra parte de este libro, la asistencia médica posee otras valiosas funciones como son reducir la incapacidad del enfermo, mitigar el dolor, hacer las enfermedades más soportables, resolver la incertidumbre, disminuir la inquietud física y emocional, proveer confort, etc. Los sistemas de salud no se legitiman en unos ideales sanitarios y políticos abstractos de crear salud o eliminar desigualdades, sino que se justifican socialmente por el cumplimiento de sus fines reales: cuidar, curar, prevenir, rehabilitar y tranquilizar.

Las diferencias de gasto sanitario entre naciones se corresponden con las diferencias en la renta

De esta manera se explican más del 90 % de las variaciones de gasto sanitario. A más nivel de renta per cápita, mayor porcentaje de PIB destinado a sanidad. En este sentido, puede decirse que la sanidad se comporta como un bien de lujo o, como dicen los economistas, con elasticidad mayor de 1. A medida que aumenta la renta, crece en mayor proporción el gasto sanitario.

Tipología de los sistemas de salud a nivel global

Los servicios sanitarios han sido tradicionalmente infravalorados en la mayoría de los documentos de política sanitaria inspirados en la escuela de Lalonde, siguiendo el razonamiento de que el impacto de las organizaciones asistenciales sobre el estado de salud era mínimo.

Es así que, de acuerdo con el anterior concepto, se subestimó la importancia de las funciones curativas y rehabilitadoras. Por ejemplo, en la Carta de Ottawa de 1986¹⁰se coloca la «Reorientación de los servicios sanitarios» como quinta prioridad a la hora de conseguir la salud.

Esto es ya difícil de mantener y ahora sabemos que el impacto de los servicios sanitarios sobre la salud es mayor del que se podía pensar si siguiéramos al pie de la letra las teorías de la escuela de Lalonde. Por ejemplo, en el Informe Mundial de la OMS del año 2000,¹¹ se hace referencia a una muestra de 115 países en los que la reducción de la mortalidad entre 1960 y 1990 se explicaba en gran medida por acciones ligadas al sistema sanitario.

El informe «Invertir en Salud» del Banco Mundial en 1993 y su clasificación de los sistemas sanitarios

La tendencia actual es a considerar a los sistemas sanitarios como piezas claves ligadas al nivel de salud y al desarrollo económico. De la misma manera, el principal determinante de la tipología del sistema sanitario es el nivel de desarrollo económico. Esto es lo que puso de manifiesto el informe Invertir en salud de 1993 del Banco Mundial.¹²

En los países de ingreso bajo, los desembolsos directos privados representan más de la mitad de la exigua cantidad por persona que se gastan anualmente en atención de salud. La mayor parte de esta cantidad se destina a honorarios de los médicos, pagos a curanderos tradicionales y medicamentos. Las organizaciones no gubernamentales, en particular las vinculadas con instituciones religiosas, realizan importantes contribuciones a la prestación de servicios de salud en muchos países con ingreso bajo. El gasto público proviene de ingresos fiscales generales, y representa menos de la mitad del 2 % al 7 % del PIB destinado a servicios de salud. El seguro es raro o inexistente.

En los países de ingreso mediano se distinguen dos tipos principales de sistemas de salud, según sea el gobierno o el sector privado el que provee el seguro de enfermedad.

• En los países con seguro privado los gobiernos usan los ingresos generales para financiar la asistencia sanitaria de los grupos de ingresos bajos y medianos, mientras que los grupos más favorecidos (menos del 20 % de la población) usan seguros particulares o pagos directos para sufragar los gastos de clínicas y médicos privados, o habitaciones privadas en hospitales públicos.

• En los países que cuentan con seguro social, los aportes obligatorios de los empleados y los empleadores financian el seguro para una parte de la población. La atención de salud para los grupos pobres de la población se financia con cargo a los impuestos generales.

En los países europeos antes socialistas (Europa Oriental y la extinta Unión Soviética), la única forma oficialmente reconocida de atención de salud era hasta hace poco la prestada por el Estado, financiada con impuestos generales. Actualmente se están planteando reformas en profundidad.

En los países con economía de mercado consolidada, a excepción de Estados Unidos, se utiliza uno de los dos tipos de financiación pública (impuestos generales o cotizaciones sociales) para pagar más de las tres cuartas partes de los gastos de salud.

En este tipo de países conviven los sistemas nacionales de salud y los sistemas de seguros sociales, como luego veremos. La característica de estos países son los sistemas de financiación predominantemente pública y cobertura universal.

Estados Unidos es una excepción en los países industrializados con economía de mercado consolidada, ya que no tiene cobertura universal.

Los cambios desde la fecha del informe «Invertir en salud», 1993

En 2013, con motivo del vigésimo aniversario del Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993, una Comisión de la prestigiosa revista The Lancet revisó el tema de inversión en salud, analizó las mejoras desde la publicación del Informe de 1993 y reformuló los objetivos en salud en el horizonte 2035.¹³

Se ha reconocido que el Informe de 1993 tuvo un enorme impacto y contribuyó a colocar a la salud firmemente en la agenda de desarrollo mundial. Dicho Informe generó las primeras estimaciones de la carga de las enfermedades a nivel mundial. La evaluación de las tasas de muerte por edad y causa permite a los países dar seguimiento al estado de su salud pública.

Una de las constataciones es que en los 40 años anteriores a 1993 ya se habían logrado importantísimas mejoras en salud. Se había erradicado la viruela, y se había reducido el número de muertes por año por causa de varicela y polio. En 1950, 28 de cada 100 niños morían antes de cumplir cinco años, pero para 1990 la cifra había bajado a 10.

Tal vez el más importante cambio entre 1990 y 2011 fue la salida de la pobreza extrema de miles de millones de personas, según se puede apreciar en la figura 17.

Figura 17. Tránsito de poblaciones y países de bajos ingresos a ingresos más altos.

Desde la publicación del Informe, nuevas herramientas han tenido un importante papel en el logro de mejoras de la salud. Para dar una idea de la escala del avance tecnológico, el Informe de 1993 se publicó antes de la llegada de la terapia antirretroviral de gran actividad, los mosquitos tratados con insecticidas de larga duración para la prevención de la malaria, tratamientos combinados a base de artemisinina para el tratamiento de la malaria, y nuevas vacunas altamente efectivas, como las que previenen el neumococo y el rotavirus.

Por otra parte, en este período (1993-2013) han aparecido dificultades no previstas. En primer lugar, la crisis financiera mundial de 2008-2009 y los subsiguientes programas de austeridad en países de ingresos altos, asociados con la desaparición de la asistencia para el desarrollo de la salud. En segundo lugar, una grave falta de fondos para bienes públicos mundiales como la I+D en salud, vigilancia de enfermedades y establecimiento de normas y estándares mundiales. El presupuesto ordinario de la Organización Mundial de la Salud ha ido en descenso constante en términos reales desde 1994 y la organización está teniendo grandes dificultades para financiar sus funciones administrativas básicas.

También en este período se ha constatado que la globalización podría impedir los avances en salud en el futuro, tal y como vemos en la tabla 22.

Tema relevante

Forma de actuar

Fuga de cerebros

Migración de profesionales de la salud de países de bajos y medianos ingresos a países de altos ingresos, que contribuye al debilitamiento de sus sistemas de salud

Propagación del riesgo de enfermedades no transmisibles a nivel mundial

Rápido aumento del consumo de tabaco y de alimentos procesados de alto contenido calórico y bebidas azucaradas

Cambio climático a nivel mundial

Infecciones transmitidas por vectores, eventos climáticos extremos, desplazamiento de poblaciones y asentamientos humanos vulnerables

Fuente: Jamison et al, The Lancet, 2013.

Tabla 22. Cómo la globalización podría impedir los avances en salud en el futuro.

Se constata también en el informe que a pesar de los grandes avances que se han registrado desde 1993, aún persiste una enorme carga de mortalidad prevenible en los países de ingresos bajos y medios. Las principales contribuciones a esta carga provienen de la mortalidad infantil y materna, VIH/SIDA, tuberculosis, malaria y enfermedades tropicales desatendidas.

También el informe de 2013, como ya había señalado la Organización Mundial de la Salud, identifica muchas intervenciones clave de base poblacional sobre factores de riesgo en enfermedades no transmisibles. Muchas de estas medidas no están ligadas específicamente a los sistemas de salud, sino al sistema fiscal o a medidas de orden general, como se pone de manifiesto en la tabla 23.

En definitiva, este informe de 2013 llega a cuatro importantes conclusiones:

• La inversión en salud trae aparejadas enormes recompensas

El rendimiento de la inversión en salud es impresionante. La reducción de la mortalidad representa cerca del 11 % del crecimiento económico en países de ingresos bajos y medios. Entre 2000 y 2011, cerca del 24 % del crecimiento del ingreso total en países de ingresos bajos y medios se debió al valor de los años de vida adicionales ganados.

Intervención

Medidas

Consumo de tabaco

Medidas fiscales

Consumo de alcohol

Medidas fiscales

Alimentación insuficiente

Impuestos al azúcar y posiblemente a otros alimentos

Calles y vehículos no seguros

Leyes que regulen la velocidad y el conducir sobre los efectos del alcohol

Contaminación del aire

Reducción de los subsidios a la energía procedente del petróleo y el carbón. Impuesto a las fuentes de contaminación ambiental

Fuente: Jamison et al, The Lancet, 2013 (modificado).

Tabla 23. Intervenciones clave de base poblacional para factores de riesgo de enfermedades no transmisibles.

• Es posible lograr una «gran convergencia» en salud en el curso de nuestras vidas

Una característica única de nuestra generación es que juntos tenemos una capacidad financiera y técnica cada vez mayor para reducir a niveles bajos las tasas de mortalidad materna, infantil y por enfermedades infecciosas en el mundo en el horizonte 2035.

• Las políticas fiscales son una palanca poderosa y poco utilizada para detener el avance de enfermedades no transmisibles y lesiones

Los gobiernos nacionales pueden detener el avance de enfermedades no transmisibles y aumentar su ingresos a través de la aplicación de altos impuestos al tabaco y otras sustancias nocivas, y reorientar esos fondos al control de enfermedades no transmisibles, reduciendo los subsidios a productos tales como los combustibles fósiles. Hay que tener en cuenta que, según la Organización Mundial de la Salud,¹⁴ el tabaco mata a más de 7 millones de personas al año y casi el 80 % de los más de mil millones de fumadores que hay en el mundo viven en países de ingresos bajos y medios. También constata la OMS que la prohibición de la publicidad reduce el consumo y que los impuestos desalientan el uso de tabaco.

• La universalización progresiva —un camino hacia la cobertura universal en salud— constituye una manera eficiente para lograr una protección de salud y financiera

El tema de la cobertura universal como horizonte no inverosímil es de tal importancia que le dedicaremos un punto especial.

La salud y el desarrollo económico

El Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993, Invertir en salud, mostró a los ministros de finanzas que los gastos en salud bien seleccionados no representaban solamente un gasto improductivo, sino que eran una inversión en prosperidad económica y bienestar individual. Planteaba que la asignación de recursos a intervenciones coste/efectivas para enfermedades que representan grandes cargas ofrecen un camino rápido y económico para lograr mejoras en el bienestar.

Las razones identificadas en el Informe de las relaciones entre salud y desarrollo económico son cuatro: productividad (las personas que gozan de buena salud son más productivas y tienen menos bajas por enfermedad); educación (los niños más sanos están más tiempo en la escuela); inversiones (las personas sanas piensan más en el futuro y gastan menos en episodios de salud catastróficos); y, demográficos (la salud de la población mejora el ratio de trabajadores/dependientes). Se ha estimado que un año de incremento de la esperanza de vida puede aumentar la renta per cápita un 4 %, mientras que una buena salud de los trabajadores puede aumentar la productividad entre un 20-47 %.¹⁵

A la misma conclusión de las relaciones entre salud y riqueza se llega en el informe de la Comisión de Macroeconomía y Salud de 2001 de la Organización Mundial de la Salud, presidida por Jeffrey Sachs.¹⁶

El sistema sanitario, el sector salud y el «clúster de salud»

A efectos prácticos, debemos distinguir entre estos tres conceptos:

• Sistema sanitario

• Sector salud

• Clúster de salud

Se suele entender por sistema sanitario, el conjunto de instituciones, públicas y privadas, implicadas directamente en el cuidado de la salud. En la práctica, este concepto suele limitar el sistema sanitario al conjunto de aseguradores (públicos y privados), proveedores (públicos y privados) y entidades reguladoras de la actividad sanitaria.

El sector salud es un concepto más amplio, que incluye a todas las empresas y entidades implicadas en la prestación de servicios de salud, pero ya no solo aseguradores y proveedores, sino el amplio conjunto de empresas que ofrecen productos y servicios al sector salud, fundamentalmente empresas farmacéuticas, de tecnología médica y de tecnologías de la información en salud. La figura 18 es una representación gráfica de esta visión del sector salud:

Figura 18. Visión de los distintos componentes del sector salud.

Un tercer concepto es el clúster de salud. El clúster de salud es un concepto incluso más amplio, ya que incorpora a todos los agentes relacionados directa o indirectamente con el sector salud, por lo tanto incluye centros académicos (facultades de Medicina, escuelas de Enfermería, etc.); centros de investigación en salud, públicos o privados; asociaciones profesionales; sindicatos vinculados a sanidad; asociaciones de pacientes; y, un largo etcétera. Digamos que incluye todo el conjunto de grupos de interés vinculados al sector salud.

La cadena de valor en el sector salud

Llamamos cadena de valor a la representación gráfica de las actividades que lleva a cabo una organización para cumplir sus fines. En coherencia con su complejidad, la cadena de valor en el sector sanitario no es sencilla y, en último término, los servicios al paciente —fin último del sector sanitario— deben ser dados por un conjunto de instituciones y empresas con distintas cadenas de valor (ver figura 19). De ahí la complejidad de orientar todos sus esfuerzos hacia el servicio al paciente.

Figura 19. Cadena de valor en el sector salud.

Otra observación interesante es que la cadena de valor del sector salud no empieza por los servicios asistenciales, sino por los de promoción y prevención, aunque los primeros, como veremos, son intersectoriales y no afectan solamente al sector salud.

Los grandes actores en el mundo de la salud

Presentar en detalle los principales actores del sector sanitario sobrepasa con mucho las pretensiones de este libro. Solo haremos una mención del papel y en algunos casos de las dimensiones y principales características de los actores más relevantes del sector salud.

Las administraciones sanitarias

Los gobiernos son siempre y en todos los países muy intervencionistas en sanidad. La preservación de la equidad —evitando dejar al juego del libre mercado lo que se considera un servicio público fundamental— y la evitación de las externalidades — la repercusión sobre un tercero de las acciones de un agente— es lo que ha justificado históricamente la intervención de los gobiernos en sanidad.

¿Qué hacen los gobiernos en sanidad?

La regulación es pública. Hay que tener en cuenta que el sector sanitario es un sector muy regulado: las condiciones para el ejercicio profesional, las titulaciones sanitarias, la autorización de centros, fármacos y tecnologías, los niveles de calidad, las políticas farmacéuticas, son todos temas regulados por los gobiernos.

La planificación general suele ser también pública.

En cuanto a la financiación, en los países industrializados la financiación es pública en un porcentaje superior al 70 %. Incluso en Estados Unidos, que es una excepción en los países industrializados por no tener cobertura universal, la financiación es pública en casi un 50 % (esto incluye la atención a los programas públicos, fundamentalmente: Medicare, atención a los mayores de 65 años; Medicaid, atención a los que tienen escasos recursos; y, el programa de los Veteranos, para las Fuerzas Armadas). En cambio, en los países pobres, con bajo nivel de PIB per cápita, la financiación pública tiene menos peso y, en esos casos, predomina el pago de los servicios sanitarios por parte de los individuos con cargo a sus propios recursos.

La compra es pública cuando es ejercida por el financiador o asegurador público, o privada cuando es llevada a cabo por la aseguradora privada o directamente por el propio individuo.

En lo que se refiere a la provisión —la prestación de los servicios— en muchas ocasiones es organizada y ofrecida directamente por los gobiernos, en dependencia de la tipología del sistema sanitario. En España, la prestación hospitalaria y de atención primaria son predominantemente públicas.

Las profesiones sanitarias

El sector sanitario, como todo sector basado en servicios personales, es intensivo en mano de obra. A nivel global, es uno de los sectores con más peso en el empleo.

La Organización Mundial de la Salud estima que hay una alarmante escasez de personal sanitario de, aproximadamente, 4,3 millones de médicos, enfermeros y matronas, lo que constituye un 15 % del número total de estos profesionales a nivel global. Se estima que 57 países pobres tienen una crisis severa como consecuencia de la escasez de profesionales para hacer frente a las necesidades mínimas.¹⁷

Los médicos, los enfermeros, las matronas, los farmacéuticos, los dentistas y los veterinarios son las principales profesiones sanitarias, con actividad directamente asistencial, si bien en el sector sanitario trabaja un número muy elevado de personal de apoyo (administrativos, economistas, ingenieros, etc.).

Hay una demanda creciente y competencia por profesionales sanitarios a nivel global. Las titulaciones sanitarias están muy reguladas, muy particularmente en Europa, ya que existen Directivas que fijan los programas de estudio de las más importantes profesiones sanitarias, lo que permite la homologación automática de los títulos y, en consecuencia, posibilita la movilidad profesional.

Las universidades y otros centros educativos

Un servicio como el sanitario que está muy ligado a las profesiones sanitarias, cuya principal herramienta es el conocimiento de las ciencias biomédicas, habla mucho de la importancia de las universidades y otros centros educativos para el sector sanitario.

Hay más de 2.000 facultades de Medicina en el mundo. La Asociación Mundial de Educación Médica publica unos estándares para la educación médica básica.

Las aseguradoras sanitarias

Las aseguradoras sanitarias hacen la función de financiación y compra de los servicios (selección, evaluación y pago a proveedores) para atender a las necesidades sanitarias de su población cubierta. Lo que realmente hacen es gestionar un pool de riesgos.

El desarrollo y el papel de los seguros sanitarios privados es muy variado de unos países a otros, y, en general, está determinado por el papel y las políticas del sector sanitario público.

Los proveedores

En sentido genérico, llamamos proveedores a los que dan la asistencia directamente, tanto profesionales como centros sanitarios. Los distinguimos así de los pagadores (los que pagan el servicio, administraciones y aseguradoras sanitarias) y de los suministradores (todos los que ofrecen productos y servicios al sector, las empresas farmacéuticas y de tecnología médica, en primer término).

En cuanto a la organización de la asistencia, esta varía según los países y el tipo de sistema sanitario, pero en general se dan tres niveles asistenciales.

• Atención primaria. Es el primer punto de contacto del paciente con el sistema sanitario. Está atendida por médicos generales de adultos, pediatras generales, enfermeros y matronas. Es donde más papel preventivo puede ejercerse. En algunos sistemas (como el Reino Unido y España), la atención primaria puede tener el papel de puerta de entrada (gate keeper) y a partir de ahí se remite al paciente, en caso de necesidad, a otros niveles asistenciales.

• Atención secundaria, son las consultas de los especialistas. En algunos países, como en España, este nivel está vinculado organizativamente a los hospitales.

• Atención terciaria u hospitales. ¿Cómo se puede definir un hospital? No un hotel con quirófanos, sino más bien una plataforma tecnológica y de conocimiento que permite dar respuesta a las necesidades diagnósticas y de tratamiento de ciertos enfermos, requieran estos ingreso o no. Por lo tanto, lo sustancial de los hospitales no son las camas, sino esa plataforma tecnológica y de conocimiento.

Los hospitales se han basado históricamente en poner juntos a diversos profesionales de la salud en la misma localización física para que se presten apoyo mutuo en torno a la solución de complejos problemas de salud. La tendencia es que los hospitales vayan perdiendo peso relativo, sobre todo en su componente de camas. Por ejemplo, en Estados Unidos el mayor número de hospitalizaciones se dio en 1981. 35 años más tarde, con un aumento de población de un 40 %, el número de hospitalizaciones ha bajado un 10 %.¹⁸ A pesar de un numeroso conjunto de nuevas tecnologías portátiles (como el diagnóstico por imagen no invasivo o la fibroscopia), los hospitales siguen siendo hoy el centro de la asistencia sanitaria en los países avanzados. En este sentido, han demostrado una versatilidad y una adaptación extraordinaria a los cambios tecnológicos y asistenciales.

No es el momento de desarrollarlo en profundidad, pero internet y las tecnologías móviles, como desde otra perspectiva los avances en genómica, están produciendo una auténtica revolución asistencial, que sin duda generará grandes cambios en la configuración organizativa de la asistencia y en los roles profesionales. El gran cambio es la capacidad de conectividad de todos los actores del sistema sanitario (por supuesto, pacientes incluidos) y la posibilidad de desplazar la actividad a distancia muchas labores que hoy se hacen con contacto presencial directo.

El subsector farmacéutico

Llamamos subsector farmacéutico al conjunto de instituciones y empresas dedicadas a fabricar, distribuir y dispensar medicamentos. La fabricación (con toda la labor previa de I+D y posterior de marketing y ventas) es realizada por compañías farmacéuticas; la distribución viene siendo llevada a cabo por grandes compañías distribuidoras mayoristas; en cuanto a la dispensación es ejercida por la red de oficinas de farmacia de ventas al por menor.

Se considera a los medicamentos como una de las herramientas más coste-efectivas de la atención sanitaria. Muchas mejoras en esperanza de vida son consecuencia de avances en los medicamentos.

El mercado farmacéutico representó en 2016 un volumen de 816.000 millones de dólares,¹⁹ con un crecimiento del 4,9 % sobre el de 2015. Sin embargo, ha cambiado radicalmente la evolución de este mercado. Mientras en el período 1980-2003 el gran aumento del mercado se produjo en Estados Unidos, se estima que en los próximos años los grandes impulsores del crecimiento serán China, India, Latinoamérica y los Estados de la antigua Unión Soviética.

En el mercado farmacéutico, por la necesidad de importantes inversiones para desarrollar un nuevo fármaco, se dan grandes corporaciones que, en general, cotizan en bolsa. De las 40 compañías farmacéuticas más importantes; 17 son de origen americano; 11 europeo; nueve proceden de Japón; una es israelí; una es de China; y, una es de Australia.

El negocio de la industria farmacéutica está basado en las patentes, que son monopolios temporales que se conceden al que patentó la molécula que se pretende comercializar. Las patentes duran 20 años, pero en la práctica suelen ser unos 10 para actividades de I+D y otros 10 para comercialización. Una vez caducada la patente, pueden producirse genéricos por distintos fabricantes, lo que conlleva un descenso drástico del precio del medicamento.

Las empresas de tecnología médica

La definición de tecnologías médicas, dispositivos médicos o medical devices es la de un instrumento, aparato, implante, reactivo in vitro o producto similar que se utiliza para diagnosticar, evitar o tratar enfermedades y que logra su propósito no a través de reacciones químicas, sino a través de medios físicos, mecánicos o térmicos. Incluye un conjunto extraordinariamente variado de instrumentos que van desde algo tan simple como un depresor de lengua, termómetros clínicos o gasas a implantes o complejos equipos de diagnóstico por imagen o radioterapia.

Es un sector relativamente nuevo y de menor tamaño que el sector farmacéutico, pero que experimentó un crecimiento muy rápido en el período 1970-2000, consolidando un sector muy rentable. El tamaño del sector alcanzó en 2016 los 339,5 miles de millones de dólares en 2016, con una previsión de llegar a 435,8 en el 2020.²⁰

Por especialidades, las de mayor peso son la ortopedia (basado en las prótesis), cardiovascular (válvulas, marcapasos, stents), oftalmología (lentes intraoculares), así como los equipos para el diagnóstico y la imagen.

De acuerdo con la Administración Estadounidense para la Salud y los Medicamentos (FDA) hay más de 20.000 compañías en el mundo registradas como fabricantes de dispositivos médicos. Sin embargo, la mayoría son pequeñas.

Las empresas de tecnologías de la información

La industria de tecnologías de la información en salud alcanzó los 134,25 miles de millones de dólares a nivel global en 2016, y es un sector que muestra signos de crecimiento. Se espera que en 2021 alcance los 280,25 miles de millones de dólares.²¹

Es un sector en transición, de aplicaciones iniciales para soportar transacciones financieras a sistemas sofisticados de inteligencia artificial de ayuda al proceso clínico.

La estructura del mercado es de fragmentación total. Cada país tiene sus propios jugadores destacados, que no suelen coincidir con los del país de al lado.

Las aplicaciones clínicas sobre las que más se ha trabajado para los proveedores sanitarios son la historia clínica electrónica y los sistemas de peticiones médicas, los sistemas de radiología digital, la monitorización de pacientes a distancia y, en un inmediato futuro, todo lo relacionado con la genética clínica. También tendrán futuro aplicaciones dirigidas a los consumidores, como la historia clínica personal. Todo un nuevo mundo.

Los «nuevos entrantes» en sanidad

El sector sanitario es un mundo en crecimiento en el que existen los agentes tradicionales: los proveedores, las aseguradoras, las empresas farmacéuticas y de tecnología médica, las administraciones sanitarias,… Pero, junto a estos viejos conocidos, cada vez están más presentes lo que podríamos llamar «nuevos entrantes» en el sector: compañías hasta ahora no sanitarias que han identificado en sanidad nuevas oportunidades y una propuesta de valor interesante. Nos referimos a compañías tecnológicas (Apple), bancos y entidades financieras (hay un gran movimiento en torno a lo que se llama «healthcare banking», que parte de la base de que en prácticamente cualquier actividad sanitaria hay una transacción financiera), a empresas de venta al por menor (Wall Mart, en Estados Unidos, ha puesto en marcha una gran cadena de pequeñas clínicas), o de telecomunicaciones (Telefónica es líder a nivel global entre los operadores de telecomunicaciones que da servicios en sanidad, más allá de la pura conectividad). Sin duda, estas compañías pueden realizar una aportación interesante al hasta ahora tan endogámico mundo de la sanidad.

La historia de los sistemas de salud empezó en Europa a finales del siglo XIX

Los seguros públicos de salud, y con ellos el concepto de «sistema sanitario» nacieron en Europa a finales del siglo XIX.

El primer seguro público de salud: el modelo Bismark

Alemania tiene el mérito histórico de haber creado el primer seguro público de salud. Lo hizo el canciller Bismark en el proceso de unificación alemana, no sin oposición de su propio partido, a través de la Ley de 1883.²²

La característica es la agrupación gremial obligatoria para la cobertura de la asistencia sanitaria, por lo tanto la afiliación era en función de una situación profesional determinada. La financiación era vía cotizaciones sociales de empresas y trabajadores. Tenían un fuerte papel las entidades aseguradoras de base gremial en la gestión del sistema.

El modelo se extendería a lo largo de más de 50 años por todos los países europeos y, con múltiples modificaciones, es todavía la forma de organización de la asistencia en los países del centro de Europa: Alemania, Francia, Bélgica, Países Bajos, Luxemburgo, etc.

Los cambios tras la Segunda Guerra Mundial: el modelo Beveridge

El Reino Unido había adoptado un modelo similar al de Alemania ya en 1911. Pero, como la afiliación era de base gremial, solo cubría a los trabajadores formales. Amplias capas de la población no estaban cubiertas por el sistema.

William Beveridge era un político y economista que había sido hasta 1937 director de la London School of Economics. El gobierno conservador le encargó en 1941 un informe sobre los cambios que el Reino Unido debería abordar tras la guerra. Beveridge publicó su informe en 1942²³ y decía que todo ciudadano en edad laboral debería pagar unas tasas sociales semanales con el objetivo de poder establecer una serie de prestaciones de enfermedad, desempleo, jubilación y otras. Para convencer a los conservadores escépticos, Beveridge explica que la asunción por parte del Estado de los gastos de enfermedad y las pensiones de jubilación permitiría a la industria nacional beneficiarse del aumento de productividad y, como consecuencia, de la mayor competitividad.

Al terminar la guerra, el Partido Laborista de Clement Attlee ganó las elecciones. El nuevo primer ministro anuncia entonces la puesta en marcha del Estado del Bienestar, tal y cómo había sido definido en el informe de Beveridge de 1942.

En ese momento, la posición de Ministro de Salud, habitualmente un puesto de rango menor en el gabinete, estaba ocupada por Aneurin Bevan, un ambicioso político de primer nivel, líder carismático de la facción más izquierdista del laborismo. Su pretensión era construir un servicio sanitario público basado en cuatro principios: gratis en el momento del uso, con cobertura para todo el mundo, pagado por impuestos y utilizado responsablemente. Sin embargo, Bevan tenía la oposición muy activa de los médicos, del Partido Conservador e incluso el propio gabinete laborista estaba dividido. Pero Bevan era lo suficientemente hábil y pragmático para darse cuenta de que no iba a poder sacar su proyecto con la oposición frontal de los médicos. Entonces se llegó a un pacto político, todavía vigente: los hospitales se nacionalizaban y serían gestionados por el Estado, pero los médicos primarios mantendrían su carácter independiente y seguirían gestionando sus prácticas como pequeños negocios, contratando con el sistema público. Nace así el Servicio Nacional de Salud, que llegaría a ser algo así como lo más parecido a una religión para los ingleses, como se puso de manifiesto en la apertura de los Juegos Olímpicos en Londres en 2012.²⁴, ²⁵

Los conservadores, que se habían opuesto a la creación del Servicio Nacional de Salud, vuelven al Gobierno en 1951. Rápidamente encargan un informe a un comité presidido por el académico de Cambridge, Claude Guillebaud, sobre una posible forma alternativa de organizar el servicio sanitario. Para sorpresa del Gobierno, el informe del Comité de 1956²⁶ decía que el Servicio Nacional de Salud era eficiente, coste/efectivo y que requería más dinero. Los conservadores aceptaron el informe con razonable deportividad y a partir de ahí hicieron lo posible para que se olvidara su inicial oposición a la creación del Servicio Nacional de Salud.²⁷

El modelo seguros sociales (Bismark) y el modelo Servicio Nacional de Salud, en su forma original, ya veremos que posteriormente evolucionarían en un proceso de convergencia, tienen rasgos distintivos, según se pone de manifiesto en la tabla 24.

Modelo seguros sociales (Bismark)

Modelo Servicio Nacional de Salud (Beveridge)

• Cobertura en virtud de la pertenencia a una categoría profesional determinada

• Financiación vía cotizaciones sociales (empresarios y trabajadores)

• Papel de las entidades aseguradoras de base gremial en la gestión del sistema

• Cobertura universal, en función de la condición de ciudadano

• Financiación vía impuestos generales

• Mayor papel del Estado en la organización de los servicios

• Tendencia al carácter también público de la provisión

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 24. Modelo seguros sociales (Bismark) vs. modelo Servicio Nacional de Salud (Beveridge).

La evolución en algunos países europeos del modelo seguros sociales al modelo Servicio Nacional de Salud

El modelo Bismark, que se implantó primero en Alemania, fue el tipo de seguro sanitario público inicialmente adoptado por todos los países europeos.

En algunos de ellos se produce una evolución desde este modelo a uno más parecido y con los principios del Servicio Nacional de Salud británico, que se había puesto en marcha desde 1946 en el Reino Unido. Esto ocurre en la década de 1970 en Irlanda y los países nórdicos, y en una segunda ola de transformación a finales de esa década e inicios de la siguiente en algunos países mediterráneos (Italia, Portugal, Grecia, España, por orden cronológico de transformación hacia el modelo servicio nacional de salud). Este cambio está representando en la figura 20.

Figura 20. Evolución de algunos sistemas sanitarios europeos del modelo seguros sociales al de Servicio Nacional de Salud.

¿Es mejor el modelo de seguros sociales o el modelo servicio nacional de salud?

Esta pregunta seguramente no tiene respuesta y lo mejor es analizar con las nuevas herramientas de medición de la performance el comportamiento individual de cada uno de los países, con independencia de su adscripción a uno u otro modelo.

Tradicionalmente se adjudicaban a los sistemas de seguros sociales una serie de cualidades y otras a los de servicio nacional de salud, tal y como se ve en la tabla 25, pero no sabemos si esta valoración está vigente actualmente.

Atributos modelo seguros sociales

Atributos modelo servicio nacional de salud

• Menos énfasis en la equidad

• Racionamiento leve

• Mayor grado de satisfacción

• Enfatizan la equidad

• Más baratos

• Acusado racionamiento

• Menor grado de satisfacción para la población

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 25. Atributos modelo seguros sociales vs. modelo servicio nacional de salud.

Los sistemas tipo servicio nacional de salud tenían cobertura universal, mientras que en los de seguros sociales la afiliación era de base gremial, dejando fuera a algunos colectivos. Pero la incorporación progresiva de colectivos no incluidos hizo que los sistemas de seguros sociales alcanzaran, en la práctica, la cobertura universal.

En cuanto a la mayor intervención del gobierno, típica de los modelos servicio nacional de salud, también se ha quebrado, y cada vez hay mayor intervención de los gobiernos en los sistemas de seguros sociales,

Algunas instituciones que hacen ránkings de los sistemas sanitarios en Europa muy orientados a los valores del consumidor,²⁸ llegan a la conclusión de que los antiguos sistemas de seguros sociales (Alemania, Francia, Países Bajos, Bélgica…) obtienen mayor puntuación que los sistemas de tipología servicio nacional de salud. También detectan que las listas de espera no existen en los de seguros sociales (figura 21), tal vez, decimos nosotros, por la menor contención de la oferta y quizá debido al hecho de que el copago tenga el efecto de un precio. Esto les lleva a la conclusión de que los sistemas de seguros sociales se comportan mejor que los de servicio nacional de salud y que, en ese sentido, Bismark ha derrotado a Beveridge. Una conclusión que habrá que confirmar.

Figura 21. Territorios con y sin listas de espera en Europa.

Los nuevos cambios: la introducción de competencia entre aseguradores en algunos sistemas europeos

En los últimos años se han producido ciertos cambios en algunos sistemas europeos, que introducen la competencia a nivel de aseguradoras.²⁹

En los sistemas tradicionales no existía esta competencia. En los de Servicio Nacional de Salud por tener aseguradora única y en los de seguros sociales debido a la obligatoriedad de adscripción a una aseguradora partiendo de la afiliación de origen gremial. Pues bien, en los últimos años algunos países han introducido la competencia entre aseguradoras, partiendo de la base de que esta puede operar favorablemente en el sistema sanitario como lo hace en otros sectores. Esta lógica se ha introducido, aunque con formas muy distintas, en Alemania, Países Bajos y Suiza.

Así, pues hoy en día en Europa hay una divergencia mayor que la que en su momento representó el modelo seguros sociales vs. servicios nacionales de salud. La divergencia más relevante es que se da entre los países con afiliación obligatoria a una aseguradora (bien única o de base gremial) y la de aquellos otros con libertad de elección de aseguradora, sobre la base de un régimen de competencia.

Las dificultades de sostenibilidad de los sistemas sanitarios en Europa

Cuando los sistemas públicos universales en Europa fueron creados al final de la II Guerra Mundial, la situación era muy distinta a la de ahora. Los servicios sanitarios podían hacer menos y a menor coste, ya que todavía no se había dado la explosión tecnológica a la que estamos asistiendo; los ciudadanos estaban dispuestos a aceptar unos servicios más uniformes y menos personalizados; y, la población estaba mucho menos envejecida. Todo esto ha cambiado.

En ese contexto, las poblaciones se acostumbraron a descargar toda su responsabilidad en la sanidad sobre el Estado.

Pero, en este momento, los sistemas sanitarios tienen que enfrentarse a nuevos retos, que no existían cuando fueron fundados:

• El gran envejecimiento de la población, consecuencia de un aumento de la esperanza de vida;

• Las nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas, que permiten solucionar problemas hasta ahora no abordables por la humanidad;

• Las tecnologías de la información, que abren perspectivas para dar asistencia en condiciones muy distintas a las tradicionales;

• Las nuevas demandas sociales, muy exigentes ante los sistemas sanitarios y que piden servicios personalizados y no estandarizados; y,

• La gran tendencia al alza del gasto sanitario, que coexiste con un sistema fiscal menos progresivo, lo que plantea retos de priorización del gasto, en el marco del estado de bienestar.

En estas nuevas circunstancias el objetivo sería mantener el elemento central de las prestaciones sanitarias de las instituciones del estado de bienestar, pero tratando de minimizar la presión fiscal de la provisión de los servicios. Un elemento central del abordaje de estos retos es un nuevo contrato social entre los ciudadanos y el gobierno, en el cual las «obligaciones» de los ciudadanos y de las instituciones de la sociedad civil desempeñaran un papel relevante, junto con los «derechos» de los pacientes a recibir atención.

Para algunos,³⁰ esto obliga a repensar algunos elementos que pueden sonar nuevos en los sistemas europeos, tales como:

• Todas las prestaciones a la población de menores ingresos serían mantenidas, pero los demás tendrían que asumir mayor responsabilidad en su propio cuidado;

• La mayor parte de los sistemas europeos no han considerado seriamente los incentivos financieros para impulsar conductas saludables³¹ y algunos los han rechazado como inaceptables;

• Determinados copagos, si se diseñan bien, pueden facilitar el acceso a tecnologías caras de los pacientes con ingresos altos, mientras se mantiene el libre acceso para aquellos de ingresos bajos; y,

• El crecimiento de las instituciones sanitarias públicas ha significado una pérdida de peso de las organizaciones sin ánimo de lucro, cuya recuperación para que desempeñen un papel en la prestación de servicios tal vez habría que plantearse.

El planteamiento es que la inacción no es una opción. Y algunas de las preguntas podrían ser: ¿cómo puede manejarse la reestructuración de los sistemas europeos con el menor daño a los grupos vulnerables y al conjunto de la salud de la población?; ¿cómo se puede organizar la financiación y la provisión para estimular conductas más saludables?; ¿cómo puede el Estado mantener el papel central definidor de políticas y, al mismo tiempo, retirarse de algunas operaciones?

Obviamente, lo que se pretende no es crear un sistema similar al americano, con sus múltiples solapamientos, complejidades e intereses privados enfrentados, que muchas veces prevalecen sobre el interés público. Más bien el objetivo es desarrollar más la responsabilidad individual en las conductas personales y en la utilización de los servicios, así como implicar a otros agentes en la prestación y organización de los servicios.

El excepcionalismo americano

Las tres cosas en las que el sistema sanitario americano es una excepción entre los países industrializados

Hay tres elementos diferenciales del sistema sanitario americano en relación con cualquier otro sistema de los otros países industrializados (no solo los europeos, sino también Australia, Nueva Zelanda, Canadá, Japón, etc.). Estos elementos son los siguientes:

• En primer lugar, la ausencia de cobertura universal. En 2015, 28,7 millones de americanos (el 9,1 % de la población) no tenían ningún tipo de cobertura sanitaria. Y eso después de los grandes avances en cobertura que representó el Obamacare. En 2010, cuando la Ley Obama fue aprobada, el número de no cubiertos era de 48,3 millones (18,2 % de la población).³²

• En segundo lugar, el modelo predominante de seguro sanitario, que es el ofrecido por las empresas a sus trabajadores. Veremos las razones históricas de este hecho excepcional, que no ocurre en ningún otro país del mundo.

• Por último, en tercer lugar, el impresionante gasto sanitario, que alcanzó en 2015 la cifra de 3,2 «trillions» americanos (3,2 x 10¹²) de dólares, o 9.990 dólares per cápita, o el 17,8 % de su PIB.³³ Para ver lo que esto representa en la tabla 26 pueden observarse los gastos en salud en otros países de la OCDE

¿Merece la pena a Estados Unidos estos gastos tan altos en salud? Hay algunos hechos que permiten ponerlo en duda, sobre todo tres:

• Unos pobres resultados en salud. Como ejemplo, la esperanza de vida para las mujeres en 2015 fue en Estados Unidos de 81,2 años, que hay que compararla con la de España (85,8), Japón (87,1) o Francia (85,5) en ese mismo año. O una mortalidad infantil por 1000 nacidos vivos en 2015 en Estados Unidos de 5,8, mientras en España era de 2,8, de 2,1 en Japón o de 2,2 en Suecia.

• En todas las clasificaciones de performance, el sistema sanitario americano sale malparado. Según la clasificación de Bloomberg, Estados Unidos ocupa el lugar 50 entre los 55 sistemas analizados.³⁴ En la clasificación de la Organización Mundial de la Salud publicada en el año 2000, donde se analizaban 190 países, Estados Unidos ocupaba el puesto 37, por detrás de todos los sistemas europeos.³⁵ En cuanto al análisis realizado por la Commonwealth Fund³⁶ que estudiaba 10 sistemas de los países más avanzados del mundo, Estados Unidos se situaba también en la posición inferior.

País

% de gastos en salud sobre PIB (2016)

Gastos per cápita/año ($ PPP)

Australia

9,6

4.708,1

Austria

10,4

5.227,3

Bélgica

10,4

4.839,8

Canadá

10,3

4.643,7

Chile

8,5

1.977,0

República Checa

7,2

2.515,3

Dinamarca

10,4

5.199,3

Estonia

6,7

1.989,0

Finlandia

9,4

4.062,2

Francia

11,0

4.600,4

Alemania

11,3

5.550,6

Grecia

8,2

2.187,1

Hungría

7,6

2.101,1

Islandia

8,6

4.376,3

Irlanda

7,8

5.528,4

Israel

7,3

2.775,7

Italia

8,9

3.391,2

Japón

10,9

4.519,3

Corea

7,7

2.728,8

Letonia

5,7

1.466,3

Luxemburgo

6,3

7.462,8

México

5,8

1.080,3

Países Bajos

10,5

5.385,4

Nueva Zelanda

9,2

3.589,6

Noruega

10,5

6.647,5

Polonia

6,4

1.797,8

Portugal

8,9

2.734,4

República Eslovaca

6,9

2.149,5

Eslovenia

8,6

2.834,8

España

9,0

3.248,4

Suecia

11,0

5.487,5

Suiza

12,4

7.919,0

Turquía

4,3

1.087,5

Reino Unido

9,7

4.192,5

Estados Unidos

17,2

9.892,3

Fuente: OECD Health Statistics 2017.

Tabla 26. Porcentaje del PIB dedicado a salud en los países de la OCDE.

• Problemas para la competitividad de las empresas. Los altos costes de la salud en Estados Unidos, en gran medida pagados por las empresas, están repercutiendo negativamente en la competitividad de las corporaciones americanas. Ya en el año 2005 el máximo responsable de General Motors se lamentaba de la dificultad de competir con Toyota debido a los gastos en salud tan distintos para una y otra compañía. Llegó a la conclusión de que 1.525 dólares de coste de cada vehículo iban a pagar los altos gastos sanitarios, una situación en la que ni de lejos se encontraba Toyota.³⁷

Cualquier análisis que se haga del sistema americano, en particular si se compara con otros sistemas, debe partir de estas tres importantes peculiaridades.

Cómo se llegó hasta aquí: una historia muy distinta a la europea

La tradición americana es muy distinta de la europea. Un primer intento de aprobar una ley que incorpore la cobertura pública sanitaria se remonta también a finales del siglo XIX, con un proyecto de ley de 1854, que fue vetado por el presidente Franklyn Pierce. Continuaron los intentos de Theodore Roosevelt en 1912, que fueron derrotados por los defensores del gobierno limitado y el liberalismo clásico, aparte de la fuerte oposición de la Asociación Médica Americana. Con la Gran Depresión cada vez más americanos no podían permitirse servicios médicos. En 1933, Franklyn D. Roosevelt intentó introducir la cobertura sanitaria pública en un proyecto de ley, pero también la oposición de los Estados y de la Asociación Médica Americana abortó la iniciativa. Un nuevo intento de Harry Truman en 1949 fue también derrotado.

Con esto llegamos al final de la II Guerra Mundial y en Estados Unidos había una economía boyante, con las empresas necesitadas de trabajadores, que escaseaban. Como forma de atraerlos, las empresas empezaron a ofrecer el seguro médico a los trabajadores y sus familias. Esta forma de seguro ligado a las empresas y al puesto de trabajo, excepcional en el mundo, es hoy la forma predominante del seguro sanitario en Estados Unidos.

El gran cambio, en cuanto a creación de programas públicos de cobertura sanitaria, se produce en 1965, cuando la extraordinaria habilidad parlamentaria del presidente Lyndon Johnson, así como la amplia mayoría demócrata que se produce tras el asesinato de John Kennedy, logran que se apruebe la Ley de Seguridad Social, que establecen el Medicare y el Medicaid, los dos programas públicos más importantes. El Medicare cubre a los mayores de 65 años y discapacitados. El Medicaid a personas más jóvenes de esa edad con bajos ingresos. Posteriormente, se introduce el programa de los Veteranos, para el personal militar, excombatientes y sus familias. Una consecuencia de la fracasada reforma Clinton fue la creación de un nuevo programa público, llamado SCHIP, para los niños.

Los distintos componentes del sistema americano

Según cifras oficiales de 2015, el 90,9 % de la población estadounidense (289,9 millones) tiene algún tipo de seguro médico y el 9,1 % (28,9 millones) carecen de este tipo de cobertura.

El tipo de cobertura pública en Estados Unidos se da a través de cuatro grandes programas: Medicare, Medicaid, el programa de los veteranos y el SCHIP (para los niños), según se puede ver en la tabla 27.

Aparte de la cobertura pública, está la cobertura privada, constituida bien por seguros facilitados por las empresas o por compra individual.

A pesar de no tener cobertura universal, el gasto sanitario público en Estados Unidos equivale al 46 % de su gasto sanitario (29 % de este gasto es de origen del Gobierno federal y 17 % de los Gobiernos estatales y locales). Esto quiere decir que Estados Unidos tiene más gasto público per cápita en sanidad que la mayor parte de los países europeos.³⁸

Tabla 27. Tipología de la cobertura pública en Estados Unidos.

¿Por qué es tan caro el sistema de salud en Estados Unidos?

Hay tres razones principales³⁹ que explican el alto gasto en salud en Estados Unidos:

En primer lugar, el sistema americano ofrece un conjunto de servicios más caro. Por ejemplo, la gran proporción de visitas en Estados Unidos son a especialistas, que cobran honorarios más altos y piden más pruebas diagnósticas y procedimientos terapéuticos que los médicos de atención primaria. Comparando con la media de los países de la OCDE y ajustando con la población, en Estados Unidos se hacen tres veces más mamografías, dos veces y media más resonancias magnéticas y 31 % más cesáreas.

En segundo lugar, el más alto precio de los elementos que el sistema utiliza, fundamentalmente el precio de los medicamentos y los ingresos de los médicos. Los precios de los medicamentos de marca en Estados Unidos son aproximadamente el doble que en cualquier otro país. Los honorarios de especialistas médicos en Estados Unidos son también entre dos y tres veces más altos que en otros países.

La tercera razón es el alto coste administrativo del sistema estadounidense, debido a la complejidad de las múltiples aseguradoras. Cada compañía ofrece diferentes coberturas, deducibles, copagos y primas que dificultan extraordinariamente la labor administrativa.

Lo que representó el Obamacare

El término Obamacare fue, al principio, utilizado despectivamente para referirse a la Ley de Sanidad firmada por el presidente Obama el 23 de marzo de 2010, tras un complejísimo proceso parlamentario. Pronto el término fue aceptado con carácter general, incluso por el propio Obama, ya que implícitamente reconoce el papel activo y la implicación personal que tuvo el presidente en su aprobación.

¿Qué representó esta Ley? Un intento de ampliar la cobertura respetando el resto de los componentes del modelo. De los tres grandes problemas del sistema estadounidense —acceso, elevado gasto y calidad— el foco se pone en el acceso, en la ampliación de la cobertura.

El mensaje implícito a la mayoría de los estadounidenses —sobre todo a los que tenían un seguro a través de la empresa— fue: «Vd. no se preocupe que su situación no va a cambiar para nada. Lo único que vamos a hacer es ampliar la cobertura».

Para ampliar la cobertura se utilizaron una serie de herramientas: créditos fiscales para la compra del seguro, ampliación del Medicaid y establecimiento de la obligación de adquirir un seguro. Nótese que no se crea un seguro para todos, sino que se impone la obligación de adquirir un seguro.

En este intento de aumentar la cobertura, la Ley fue sumamente exitosa. Como ya hemos visto, según datos de la Oficina americana del censo, en el año 2010 había 48,3 millones de personas sin cobertura (18,2 % de la población), mientras que en 2015 la cifra había bajado a 28,9 (un 9,1 %). El menor porcentaje de no cubiertos de la historia estadounidense.⁴⁰ Aunque por parte republicana se ha puesto en cuestión las razones de estos datos, en un intento de desacreditar la ley, lo cierto que su aplicación significó el aumento de la cobertura en una cifra de en torno a 20 millones de personas. No parece un logro menor.

Para algunos⁴¹ la ley es muy moderada y gran parte de las dificultades que están teniendo los republicanos para derogarla es que ha incorporado muchas ideas conservadoras.

Las preguntas a plantearse son: ¿era políticamente viable una ley que afrontara todos los problemas del sistema, como el elevado coste, derivado de los altos ingresos de los médicos o los altos precios de los medicamentos, por ejemplo?; ¿es técnica y sobre todo viable a largo plazo una ley que aborde solo el acceso?

Este carácter limitado de la ley ha sido reconocido por el propio Obama en un famoso artículo que escribió en la revista New England Journal of Medicine,⁴² cuando dice: «soy el primero en reconocer que podemos introducir mejoras, basadas en las lecciones que hemos aprendido durante mi presidencia… tales como la falta de opción en algunos mercados, primas que siguen siendo impagables para algunas familias y el alto precio de los medicamentos. Por ejemplo, permitiendo a Medicare negociar los precios de los medicamentos… Pero la persistente oposición partidista a la ley ha hecho igualmente que estas mejoras hayan sido difíciles de introducir»

Lo que representa la posición de Trump

Incluso antes de la llegada de Trump a la presidencia, los republicanos habían votado más de 50 veces en contra del Obamacare.⁴³ Por parte del candidato Trump, el Obamacare era un enemigo a batir e hizo de ese tema un elemento central de su campaña.

Podía pensarse que tan persistentes iniciativas habrían permitido elaborar un planteamiento alternativo, ampliamente apoyado por el propio partido republicano y aceptable socialmente.

La sorpresa para el conjunto de la sociedad, tras los intentos de Trump de sustituir el Obamacare, es que esto no era así. Ni había consenso dentro del partido republicano, ni la ley que pretendía sustituir a la vigente tenía visos de aceptabilidad social.

Cuando se conoció el proyecto de ley que pretendía sustituir al Obamacare se vio que lo más relevante es que se querían quitar los subsidios a la compra del seguro sanitario y el efecto iba a ser bajar la cobertura.

La Oficina Presupuestaria del Congreso (conocida por sus siglas CBO), que suele ser reconocida como un organismo bipartidista, publicó un informe⁴⁴ en el que se decía que la aplicación de la nueva ley que aspiraba a sustituir al Obamacare significaría un aumento de 22 millones de personas no cubiertas para 2026, así como una bajada del déficit de 321 mil millones de dólares en una década.⁴⁵

Razones que explican la ausencia de cobertura universal en Estados Unidos

Las razones que explican la ausencia de cobertura universal en Estados Unidos han sido ampliamente analizadas. Se han aducido, entre otros elementos, la histórica desconfianza de los estadounidenses en el Gobierno; la heterogeneidad de la población y consiguiente ausencia de un sentido de solidaridad; el menor sentido de «nobleza obliga», sentimiento vigente en otras sociedades que compromete a los más favorecidos con los de menos recursos; y, por último, la presencia hasta hace poco de unas potentes organizaciones sin ánimo de lucro, que ejercían un efecto amortiguador.

Lo cierto es que algunos⁴⁶ llegan a la conclusión de que un seguro de enfermedad nacional en Estados Unidos solo sería posible tras experimentar un cataclismo político de envergadura, como el despertar de una guerra, o una depresión, o un conflicto civil de gran escala. En otras palabras, en tiempos de normalidad no existe en Estados Unidos suficiente voluntad política en el seno del propio público— no importan los intereses específicos, esa es otra historia—, simplemente no hay voluntad política para implantar un seguro nacional.

Los términos del debate

Visto desde Europa, puede parecernos obvia la anomalía del sistema sanitario americano, con insuficiente cobertura, frente a lo que son el resto de los países industrializados, no solo europeos.

Sin embargo, esta visión puede llevarnos a no entender cómo se plantea el debate en Estados Unidos, donde básicamente la sanidad está dividida entre los que argumentan a favor de un sistema universal y aquellos que se oponen.

Los que están a favor de un sistema universal utilizan argumentos del tipo de: la asistencia sanitaria es un derecho humano; reducción del despilfarro e ineficiencias de la asistencia sanitaria; un sistema de pagador único podría generar grandes ahorros en gastos administrativos; Estados Unidos tiene un gasto sanitario como porcentaje del PIB superior al de cualquier otro país pero tiene peores resultados en salud; un sistema de cobertura universal aumentaría los incentivos para invertir en productividad a largo plazo, en prevención y en la mejora del manejo de las enfermedades crónicas…

Por el contrario, los que están en contra de un sistema universal utilizan argumentos no menos contundentes: la asistencia sanitaria no es un derecho; la asistencia gratuita puede conllevar a la sobreutilización de los servicios y, por tanto, a un crecimiento global de los costes; la cobertura universal no garantiza en la práctica el acceso a la asistencia, ya que muchos países ofrecen cobertura universal pero tienen largas listas de espera o asistencia limitada; ya existe en Estados Unidos una ley que obliga a hospitales y servicios de ambulancias a prestar asistencia sanitaria a cualquier persona que requiera tratamiento de urgencias independientemente de su ciudadanía, estado legal o capacidad de pago; eliminar el incentivo del beneficio económico puede ralentizar el ritmo de innovación; el paso a un sistema de pagador único conlleva un cambio radical que puede crear un caos administrativo; países con sistemas sanitarios basados en un mayor control del gobierno tienden a tener mayores obstáculos en la prestación de la asistencia, tales como aumento de listas de espera y restricciones en la elección de médico; el acceso desigual y las disparidades de salud continúan existiendo en sistemas universales, etc.

En resumen, los defensores de un sistema de cobertura universal utilizan argumentos morales, sanitarios y también económicos; los que se oponen a dicho sistema argumentan con su oposición al sistema de pagador único, por considerar que concede excesivo papel a los gobiernos, así como la posible introducción de restricciones a la asistencia, con la aparición de las listas de espera o exclusión de los servicios.

Una verdad incómoda

Este es el título, «Una verdad incómoda», de un artículo⁴⁷ del famoso economista de la salud Victor Fuchs, en el que analizaba los problemas del sistema sanitario estadounidense y, en particular, los problemas para avanzar en la cobertura universal. Lo que viene a decir es que para avanzar en esa línea se necesitan dos cosas que no gustan a muchos estadounidenses:

• Un mayor papel del Gobierno, ya que la única manera de restringir costes sin que se afecte la calidad es llevar a cabo cambios fundamentales en la forma en la que el seguro sanitario es financiado y la manera en la que la asistencia se organiza y se presta. Los gobiernos eliminan gran parte del coste administrativo de las aseguradoras; obtienen mejores precios de los inputs, en particular los medicamentos y los profesionales; e influyen en la composición de los servicios, organizando la atención primaria y controlando el número de especialistas y tecnologías.

• La cobertura universal requiere subsidios para los pobres y aquellos demasiado enfermos para permitirse un seguro a una prima actuarialmente apropiada, también requiere obligatoriedad de pagar estos subsidios. No hay país que haya avanzado en la cobertura universal sin subsidios y obligatoriedad

En resumen, que a pesar de su elevado gasto y de su increíble capacidad tecnológica, es más fácil que la cobertura universal se implante en países con sistemas más modestos, como Turquía o Tailandia, que en Estados Unidos.

¿Hay algún sistema ideal?

Cada sistema sanitario es hijo de la historia, la economía y la cultura de cada país. Todos tienen rasgos comunes y elementos diferenciales. Sería ingenuo buscar un país con el mejor sistema para copiarlo. Por otra parte, la creación de sistemas sanitarios en países en desarrollo ofrece muchas enseñanzas a los viejos sistemas de los países industrializados. La innovación inversa —la que viene de los países en desarrollo hacia los desarrollados— opera aquí de manera clara. Descartemos pues encontrar el sistema ideal. Lo que sí debemos buscar es inspiración en experiencias relevantes en muchos de ellos. Por ejemplo, las que se mencionan en la tabla 28.

Experiencias inspiradoras en algunos sistemas sanitarios

• Valores del Servicio Nacional de Salud británico

• Atención primaria en Israel

• Servicios comunitarios en Brasil

• Atención mental en Australia

• Promoción de la salud de los países nórdicos

• Empoderamiento de los pacientes y de la comunidad en algunas partes de África

• Investigación y desarrollo en Estados Unidos

• Innovación en la provisión en la India

• Tecnologías de la información en Singapur

• Atención a los mayores en Japón

• Modelo de trasplantes y de formación de los médicos en España

Fuente: Britnell, M. In Search of the Perfect Health System, Palgrave, 2015 (modificado).

Tabla 28. Experiencias inspiradoras en algunos sistemas sanitarios.

Si no hay ningún sistema ideal, ¿todo vale?

Este libro trata de ser una radiografía de urgencia del sistema sanitario español. En nuestro afán de contextualizar los problemas y las posibles soluciones, hemos pretendido hacer un breve análisis —que al final resultó no ser tan breve— de la tipología de los sistemas sanitarios en el mundo.

¿Hay alguna enseñanza de valor para España? Sabemos que no hay ningún sistema ideal y, por lo tanto, la solución no consiste en identificarlo y copiarlo. Implícitamente, esto significa que el sistema español no es el ideal ya que, como hemos dicho, eso es algo que no existe.

Ahora bien, el hecho de que no haya un sistema ideal no quiere decir que todo valga y que no se pueda extraer ninguna enseñanza del análisis de los sistemas.

Seguramente podrán sacarse otras muchas enseñanzas, pero nosotros las hemos resumido en siete, tal y como las presentamos en la tabla 29.

Cuando decimos que el papel de los gobiernos es clave, queremos decir que cualquier sistema sanitario bien organizado requiere un papel muy activo y un impulso político desde el Gobierno. Como hemos visto, la solución de muchos de los problemas del sistema sanitario estadounidense requiere un papel de Gobierno mucho mayor.

Enseñanzas del análisis de los sistemas sanitarios en el mundo

• El papel de los gobiernos es clave

• La cobertura universal es un elemento fundamental de la agenda de transformación de los sistemas

• La gobernanza global es una necesidad

• La atención primaria es clave en la provisión de los servicios

• El pago por acto tiene efectos negativos

• Europa tiene que equilibrar el papel del Estado con el ejercicio de la responsabilidad individual y colectiva

• Sanidad es un derecho, compatible con la existencia de ciertos negocios sometidos a las prioridades públicas

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 29. Enseñanzas del análisis de los sistemas sanitarios en el mundo.

La cobertura universal es la idea-fuerza más influyente en el conjunto de los sistemas sanitarios en el mundo. Tiene sentido desde el punto de vista global y económico, y está incluida en la Agenda Mundial de Desarrollo.

La gobernanza global es una necesidad, puesto que muchos de los retos de salud a los que nos enfrentamos no tienen una solución exclusivamente nacional.

Hay suficiente evidencia de que la atención primaria es clave, si queremos una provisión de servicios de calidad y a un coste razonable, sin la utilización no justificada e intensiva de tecnologías y especialistas.

Que el pago por acto tiene efectos negativos es algo bien conocido, sobre todo por los estadounidenses, que llevan años evolucionando desde el «pago por acto» a la asistencia gestionada. Este es, por cierto, uno de los puntos fuertes del sistema público español y uno de los débiles de su sistema privado.

Los ciudadanos europeos están muy acostumbrados a delegar todas sus responsabilidades sanitarias en el Estado. Por supuesto que la sanidad es un derecho y en eso Europa ha sido una adelantada, pero eso no impide equilibrar este papel con el ejercicio de responsabilidades individuales y colectivas en el mantenimiento de la salud.

Sanidad es un derecho, y los gobiernos deben establecer las prioridades públicas que garanticen el ejercicio de ese derecho. Lo cual puede ser compatible con el funcionamiento en los sistemas públicos de empresas privadas si aportan valor en el logro de esas prioridades públicas.

La cobertura universal: el sueño realizable de Amartya Sen

En enero de 2015, Amartya Sen, el famoso filósofo y economista indio, que recibió el Premio Nobel de Economía en 1998, publicó un artículo en The Guardian⁴⁸ cuyo título era: «La cobertura universal: el sueño que nos podemos permitir». En dicho artículo analiza la experiencia de países que están recorriendo este camino, como Tailandia, Rwanda, Brasil, México y otros. Llega a la conclusión de que la cobertura universal es algo abordable en los países pobres.

Afortunadamente, no es el único. Muchos comentaristas y decisores políticos creen que el momento de la cobertura universal ha llegado a nivel mundial. Desde el Banco Mundial, a las Naciones Unidas, pasando por la Organización Mundial de la Salud, muchos dirigentes están de acuerdo en las ventajas morales, sociales, económicas y políticas de este concepto, que la Organización Mundial de la Salud define como «asegurar que todas las personas reciban los servicios sanitarios que necesitan, sin tener que pasar penurias financieras para pagarlos».⁴⁹ La directora general de la Organización Mundial de la Salud ha dicho que la cobertura universal es «el concepto más poderoso que la salud pública puede ofrecer»,⁵⁰ mientras que el presidente del Banco Mundial, Jim Yong Kim, declaró recientemente al Financial Times que «la justificación económica de la cobertura universal está bien fundamentada».⁵¹ La aprobación en septiembre de 2015 en una histórica cumbre de Naciones Unidas de los 17 Objetivos en la Agenda para un Desarrollo Sostenible 2030 y la inclusión entre ellos de la cobertura sanitaria universal garantiza la presencia de este objetivo en la próxima década y más allá.⁵²

Se ha estimado que aproximadamente el 40 % de los países del mundo tienen cobertura universal,⁵³ pero este nivel está en pleno proceso de expansión. En 2009 había 58 países con alguna forma de cobertura sanitaria universal.

El avance hacia la cobertura universal da un papel determinante a la voluntad política, ya que la transición hacia la misma es un acto profundamente político, que requiere una redistribución tanto de los beneficios como de las cargas financieras.⁵⁴ No hay una fórmula universal de avance hacia la cobertura universal, cada país debe explorar su propia vía. Un elemento central en la voluntad política en los países en desarrollo es el crecimiento de las clases medias. Este es el elemento clave que inclinará la balanza hacia la cobertura universal.

Finalmente, cualquier país que quiera avanzar hacia la cobertura universal tiene que dotarse de suficientes profesionales de salud. Como dice un reciente informe de la Organización Mundial de la Salud hay una verdad universal: no hay salud sin agentes sanitarios.⁵⁵ Esto es un problema, ya que este organismo considera que hay una escasez de 7,2 millones de trabajadores de la salud, cifra que alcanzará los 13 millones en 2035, lo que representa un 15 % de falta de recursos a nivel global.

En un reciente estudio de la Chatham House⁵⁶ que analiza la viabilidad a nivel global de la cobertura universal, se llega a la conclusión de que para alcanzar este objetivo se necesita en cada país un gasto de al menos el 5 % del PIB o, como mínimo, 86 dólares per cápita entre gasto del Gobierno y de donantes, con el fin de poder facilitar los servicios más básicos, concentrándose en el tratamiento del VIH, tuberculosis, malaria y atención maternal e infantil, con algunas actividades de prevención orientadas hacia las enfermedades transmisibles. Con datos del Banco Mundial de 2014, 13 países, todos ellos en África, estaban por debajo de ese umbral de gasto per cápita anual de 86 dólares. En conjunto, más de 330 millones de personas.

Los nuevos problemas de salud global requieren algo que no existe: una gobernanza global en salud

Cada vez hay nuevas amenazas globales en salud, cuyo abordaje supera por completo la posible acción de los gobiernos nacionales, y, mucho menos, de cualquier sistema sanitario. Nos referimos a la aparición de nuevas enfermedades transmisibles (como el Ébola o el Zika), las cada vez más frecuentes resistencias antimicrobianas a los antibióticos, las guerras, el terrorismo, los desastres naturales, el calentamiento global… Son todos problemas globales con consecuencias graves en la salud de las poblaciones, cuya respuesta supera con mucho el marco nacional.

Nace así el concepto de gobernanza global de lo que podríamos llamar sistema sanitario global para articular estas respuestas.

La gobernanza global es distinta a la gobernanza nacional en un aspecto crítico: no hay gobierno a nivel global. Las poblaciones están organizadas en naciones soberanas, pero no hay una autoridad política jerárquica a nivel global. Esto significa que los instrumentos tradicionales de movilización colectiva a nivel nacional —los impuestos, la aplicación de las leyes y los procedimientos democráticos de toma de decisiones— no funcionan a nivel global. Con el fin de responder a los retos globales en salud, los Estados, tras la II Guerra Mundial, crearon instituciones para poner en marcha reglas, coordinar acciones y lograr una coherencia política frente a estos retos. Así nació la Organización Mundial de la Salud en 1948, la autoridad en salud pública de las Naciones Unidas. Dicha organización está gobernada por 194 estados miembros y su función es dar respuestas a los retos globales. Sin embargo, hay amplia conciencia de que la actual arquitectura institucional, que en este momento tiene más de 60 años, es incapaz de responder con efectividad a esta ambiciosa tarea.

Ya hay muchas iniciativas de gobernanza global en salud

Por otra parte, cada vez son más frecuentes las intervenciones de organismos multilaterales, aparte, por supuesto, de la propia Organización Mundial de la Salud, en temas globales de salud. Ya en el año 2000, el G8, reunido en Okinawa, aprobó un fondo global para luchar contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria.⁵⁷ Posteriormente, el Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas declaró el Ébola como una amenaza a la paz y seguridad mundiales,⁵⁸ el Secretario General de las Naciones Unidas puso en marcha un Panel de Alto Nivel que recientemente publicó un documento sobre el acceso a medicamentos⁵⁹ o la declaración del G7 reunido en Japón en 2016 que ofreció una «Visión de la Salud Global», que trata el tema de la preparación en casos de emergencias, cobertura universal y estrategias para combatir las resistencias antimicrobianas.⁶⁰

Adicionalmente, cada vez más los Estados nacionales se preocupan de tener una estrategia de salud global. Es el caso, por ejemplo, de Estados Unidos, que hizo pública esa estrategia en 2012,⁶¹ algo que, por cierto, echamos de menos en España, a pesar de que su proximidad a África y la masiva llegada de inmigrantes y turistas pueda suponer una amenaza para la salud.⁶²

Va así naciendo una realidad plural, entendiendo por sistema de salud global al conjunto de los actores que intentan mejorar la salud. Es un complejo conglomerado, en el que participan, al menos: en el centro del sistema, los gobiernos nacionales; el sistema de las Naciones Unidas y, en primer lugar, la Organización Mundial de la Salud; los bancos de desarrollo multilateral; la iniciativa en salud global (por ejemplo, fondos globales para la lucha contra el SIDA, la tuberculosis o la malaria); organismos filantrópicos, por ejemplo la Fundación Bill y Melinda Gates; las organizaciones no gubernamentales, por ejemplo, Médicos sin Fronteras; la industria privada, como la industria farmacéutica; asociaciones profesionales; e, instituciones académicas.

Pero en este aspecto es clave la acción coordinada de tres influyentes instituciones globales, cada una con sus propias capacidades: la competencia técnica de la Organización Mundial de la Salud; el peso político de las Naciones Unidas, y el músculo financiero del Banco Mundial.⁶³

En el mundo de los Estados soberanos, la salud continúa siendo sobre todo una responsabilidad nacional, pero hay retos globales y entonces se producen tensiones entre la realidad de la responsabilidad nacional y la necesidad de acciones internacionales colectivas.

En ese contexto, la respuesta a los retos globales solo puede darse mediante una interacción de los actores identificados.

¿Cómo se sitúa España en este contexto?

Avanzaremos en el análisis del sistema sanitario español, de sus problemas, de las dificultades para abordar esos problemas y de algunas propuestas de mejora.

Pero ya adelantamos cuatro elementos que nos parecen críticos de nuestro sistema:

• España tiene un sistema sanitario de modelo europeo. Es cierto que de implantación tardía, pero con los rasgos fundamentales de los sistemas europeos: financiación predominantemente pública y cobertura universal.

• Con buenos resultados y eficiente, como se demuestra por los resultados globales en salud y su coste moderado, en términos de porcentaje de PIB dedicado a salud y gasto público en sanidad por persona y año.

• El sistema sanitario, un elemento básico de integración social. A la altura de lo que representa el sistema de pensiones. No queremos ni figurarnos lo que hubiera sido la crisis económica que azotó nuestro país sin un sistema sanitario como el que tenemos.

• Que se enfrenta a los problemas de sostenibilidad del resto de los países europeos y a los retos globales en salud.

Naturalmente, la constatación de estas bondades básicas de nuestro sistema no excluye, antes al contrario, los planteamientos de reformas.

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IV. Un sistema cargado de problemas, rigideces y desgobierno

¿Dónde estamos? Siete problemas, no menores, del Sistema Nacional de Salud

Nuestro Sistema Nacional de Salud, junto con todas las cosas positivas de las que hemos hablado, tiene también varios problemas importantes que no solo afectan a su desempeño actual, sino que están condicionando de manera decisiva su capacidad de adaptación a los nuevos retos y a las necesidades que vienen.

En muchos casos, son problemas antiguos. Algunos, casi endémicos, que tienen que ver con su origen, su historia y su pasado. Y ninguno tiene fácil solución o alguien lo habría resuelto ya, pues existe un amplio consenso entre los expertos respecto al alcance y contenido de los problemas. Pero no podemos asumirlos como algo inevitable o limitarnos a decir que siempre ha sido así.

Cualquier defensa seria del modelo español de sanidad pública debe empezar por reconocer las cosas que no funcionan, las que ya no pueden seguir funcionando así y las que deben mejorar su funcionamiento, si queremos que el sistema siga siendo válido y útil en el futuro inmediato. A veces, no hacer nada es la mejor manera de contribuir a acabar con algo que necesita cambios y reformas evidentes. Y ese es el caso de nuestro Sistema Nacional de Salud, que no puede seguir arrastrando hacia el futuro deficiencias como las que analizamos en este capítulo.

Hemos seleccionado siete problemas estructurales críticos. Esto no quiere decir que sean los únicos problemas. Pero precisamente estos problemas estructurales, ya crónicos y presentes muchos desde el origen del Sistema Nacional de Salud, dificultan el abordaje de los nuevos retos.

Analizaremos los problemas estructurales representados en la figura 22.

Figura 22. Problemas estructurales del Sistema Nacional de Salud.

1. Financiación: una auténtica caja negra

El sector sanitario está históricamente acostumbrado a las desviaciones presupuestarias a todos los niveles y a centrifugar la deuda a los proveedores. La tendencia hasta ahora, ya desde la época del INSALUD anterior a las transferencias, es a hacer sinónimos deuda sanitaria con insuficiencia financiera. Se sanea la deuda y, al día siguiente, se sigue generando más. Esto es lo que ocurrió con las cuatro operaciones de saneamiento para resolver las deudas del INSALUD en la década de 1990 o la experiencia de la II Conferencia de Presidentes de 2005,¹ en la que se hizo una aportación económica al sector sanitario que, en ausencia de otras medidas, actuó más como un incentivo perverso para la ineficiencia de la gestión sanitaria autonómica.

Obviamente, la existencia de deuda no indica por sí misma una insuficiencia presupuestaria. Puede indicar una ineficiencia en la gestión, asunto especialmente relevante en un sector de actividad económica como es el sanitario en el que apenas si hay contabilidad de costes. Esto significa que es muy difícil, cuando no imposible, saber cuánto cuesta cualquier acto asistencial por lo que, en esas circunstancias, desaparece el incentivo al ahorro o a la eficiencia en el gasto o a la búsqueda de procedimientos que, manteniendo la misma eficacia terapéutica sobre los pacientes, pudieran resultar más baratos para los contribuyentes.

En sanidad se enfrentan muchas veces las mentalidades de los gestores económicos generales con la de los gestores sanitarios. Mientras los primeros a veces desconocen los impulsores al alza de los gastos en sanidad; los instrumentos de control del gasto; los numerosos agentes semiautónomos (fundamentalmente, los médicos) capaces de activar el crecimiento de ese gasto y la necesidad de implicarlos de alguna manera en cualquier medida de calado en sanidad; y, con frecuencia recurren a medidas de efecto inmediato sin contar con los profesionales del sector sanitario y ello provoca un efecto rebote al poco tiempo. En cambio, por otra parte, muchos de los gestores sanitarios abordan su tarea desde la lógica de el enfermo se muere, y con ello parece que se justifica cualquier gasto, a la vez que tienden a no considerar las consecuencias económicas de su actividad.

Con todo ello, el sector sanitario tiene un gran desprestigio ante las autoridades económicas, ya que lo ven como un pozo sin fondo, como algo incontrolable desde cualquier lógica que tenga en cuenta un análisis básico de coste-beneficio.

De un sistema finalista a estar en los presupuestos de las comunidades autónomas

El sistema sanitario público español de la Seguridad Social venía siendo financiado desde su origen principalmente por cotizaciones de los empresarios y trabajadores, y también por aportaciones del Estado. Dentro de su evolución hacia un modelo más propio de servicio nacional de salud, en 1989 tuvo lugar un cambio significativo: se adoptó la decisión de que, a partir de entonces, la asistencia sanitaria se financiara con cargo a los impuestos generales, es decir, desde los Presupuestos Generales del Estado. Este cambio fue ratificado en 1995 por el Pacto de Toledo.² Este proceso de sustitución paulatina de los fondos procedentes de la Seguridad Social por fondos procedentes de los Presupuestos del Estado alcanzó su desarrollo completo en 1999.

No obstante, y en contra del principio de caja única que rige los Presupuestos, la financiación de la sanidad siguió siendo, de facto, finalista, ya que la cuantía fijada por el Ministerio de Hacienda era distribuida por la Tesorería General de la Seguridad Social a las comunidades autónomas que tenían asumida la competencia, partiendo de los acuerdos con que se hicieron las transferencias. Así, la financiación de la asistencia sanitaria se mantenía como un sistema propio, finalista, independiente de la financiación autonómica general.

Sin embargo, con efecto enero de 2002 tuvo lugar un doble proceso que alteró sustancialmente el statu quo: por una parte se completa el proceso de transferencias sanitarias a las diez comunidades que todavía no las habían recibido y, por otra, se incluyó la financiación sanitaria dentro del sistema general de financiación autonómica. Con ello, se pretendía incrementar la capacidad de las diferentes autoridades autonómicas para decidir, por sí mismas, cuantos recursos querían dedicar a sanidad, en el ámbito de sus competencias.

Esto se hizo con la Ley 21/2001,³ que aprobaba el nuevo sistema de financiación de las comunidades autónomas de régimen común (todas, menos País Vasco y Navarra), que incluye los gastos sanitarios. Posteriormente, este modelo fue sustituido por otro en 2009,⁴ que ampliaba la cesión tributaria a las comunidades autónomas y que mantenía la financiación sanitaria como parte indistinguible del modelo general.

Lo que hay dentro de la caja negra

Tres asuntos son los cruciales en todo análisis sobre la financiación. Si es suficiente, si está bien repartida, si se gasta de la mejor manera posible.

Los dos primeros temas, la suficiencia en la financiación y si está bien repartida, entran de lleno en dos asuntos de mayor alcance, cuya problemática supera con mucho al sector sanitario: el Programa de Estabilidad y el sistema de financiación de las comunidades autónomas.

Sobre el nivel de financiación sanitaria se ha dicho⁵ que el gasto sanitario total (público y privado) en España es, aproximadamente, el que le corresponde, según nivel de renta per cápita y tipo de sistema sanitario. Por lo menos, es lo que ocurría antes de los recortes como consecuencia de la crisis económica. Una aspiración del sistema debería ser la de ir gradualmente alcanzando el nivel de financiación sanitaria de los países europeos más avanzados. Problema: esto va en contra de las previsiones del Programa de Estabilidad.

En cuanto a la equidad en la distribución de la financiación entre comunidades autónomas, se ha comentado que, salvando los casos especiales de País Vasco y Navarra, comparando los distintos territorios españoles con los de otros países de sistemas descentralizados, las desigualdades entre comunidades se sitúan en la banda inferior.⁶ No obstante, las diferencias de financiación en euros/persona/año son notables de unas comunidades a otras. Según los últimos datos publicados por el Ministerio de Sanidad,⁷ las diferencias en gasto sanitario público en 2014 van de los 1.042 euros por persona en Andalucía a los 1.582 en el País Vasco, una llamativa diferencia por encima del 50 %, lo que seguramente requiera una revisión del sistema de asignación del gasto sanitario público. En un sistema en el que la financiación de la sanidad depende de los presupuestos aprobados por las comunidades autónomas, es difícil recabar la uniformidad en ese gasto. Pero tal vez fuera posible el establecimiento de un gasto mínimo por persona/año, con el fin de poder hacer frente con equidad en todo el territorio nacional al catálogo de prestaciones sanitarias públicas.

Con todo, vamos a concentrarnos en analizar la eficiencia del gasto, en si lo que se gasta en sanidad, se gasta de la mejor manera posible. Y ahí, hay tres puntos especialmente oscuros sobre los que debemos centrar la atención.

• La necesidad de una mayor corresponsabilidad fiscal entre el Estado y las comunidades. No puede haber corresponsabilidad fiscal si los gastos sanitarios continúan siendo una caja negra, en otras palabras, si no sabemos de lo que estamos hablando. La interpretación de que las competencias sanitarias en general no pueden estar sometidas a ninguna clase de intervención por parte de la Administración central del Estado por ser competencias «exclusivas» de las comunidades autónomas carece de bases legales, según se deduce de diversas sentencias del Tribunal Constitucional.⁸, ⁹ Para superar esta situación es necesario el establecimiento de sistemas de información específicos de información sanitaria y económico-sanitaria de contribución obligada por parte de las comunidades autónomas. Este ejercicio de claridad deben hacerlo, también, frente a sus propios Parlamentos.

• Dados los continuos desplazamientos entre comunidades se echa en falta un sistema automático de facturación entre comunidades, que compense a una comunidad del gasto ocasionado por la actividad de un desplazado, un sistema basado en la utilización de una tarjeta sanitaria de uso intercambiable y común. Para muchos¹⁰ este sistema es considerado mucho más práctico, realista y eficiente que la creación de fondos específicos, basados en estimaciones discutibles.

• Ausencia de un Fondo Estatal para asegurar la efectiva coordinación (que no uniformidad) de los sistemas autonómicos de salud por parte del Ministerio de Sanidad, así como para que el Ministerio de Sanidad pueda reforzar su papel de coordinación o impulsar determinados programas de alcance nacional.

Ninguno de los sistemas de financiación aprobados, ni el de 2001 ni el de 2009, resuelven los problemas de financiación planteados en este apartado. En el momento de escribir estas líneas, está en fase de discusión un nuevo sistema de financiación de las comunidades autónomas y, en ese contexto, se ha creado un grupo de trabajo, cuyos documentos iniciales han sido publicados en la prensa.¹¹

2. Mecanismos de buen gobierno: su ausencia es un elemento de desestabilización del sistema

La gobernanza de las instituciones sanitarias ha sido tratada recientemente por muchos organismos. Merece la pena destacar el enfoque del Consejo de Europa,¹² las Recomendaciones del Consejo Asesor sobre el Código de Buen Gobierno de la Sanidad Pública Vasca¹³ o las propuestas de la Asociación de Economía de la Salud española.¹⁴ Por otra parte, específicamente sobre la gobernanza en el Sistema Nacional de Salud se han publicado artículos muy clarificadores.¹⁵, ¹⁶

Un organismo complejo, como el Sistema Nacional de Salud, no puede sustituir el ejercicio responsable y planificado de gobernanza por impulsos realizados a golpe de estallidos periódicos como las mareas blancas o forzado por problemas repentinos como el de la hepatitis C. La ausencia de una gobernanza madura a todos los niveles del Sistema Nacional de Salud que le permita abordar problemas de suma complejidad (formas de gestión, planificación hospitalaria, introducción de nuevas terapias, etc.), es uno de sus problemas más graves y evidentes.

Dentro del concepto genérico de buen gobierno, que tanto ha ayudado a cambiar la manera de gestionar grandes empresas y corporaciones, queremos diferenciar entre gobernabilidad y gobernanza. Por gobernabilidad entendemos el disponer de una arquitectura institucional adecuada a aquello que se pretende gobernar. Por gobernanza nos referimos a la separación en las instituciones del gobierno y la gestión. La idea fundamental es que el gobierno de un sistema organizativo complejo es algo distinto de la gestión del mismo. Es decir, que hay dos problemas: uno de diseño institucional y otro de forma de ejercer la gobernanza en las instituciones, tal y como se expone en la tabla 30.

Ambos asuntos quedaron mal resueltos en la Ley General de Sanidad. La Ley no entra en absoluto en el diseño institucional del Sistema Nacional de Salud, al que define¹⁷ como el conjunto de los Servicios de Salud de la Administración del Estado y de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas. Aparte de la creación del Consejo Interterritorial, no mucho más figura en la Ley en cuanto a la forma de organizar o gobernar este conjunto. Se ha resaltado que el Sistema Nacional de Salud español no tiene dirección postal conocida, ni teléfono, ni e-mail y, lo que es peor en estos tiempos, ni siquiera página web propia.¹⁸

Nivel

Función

Gestión (los gestores)

Dirigen la compañía

Gobierno (los miembros del Consejo)

Se aseguran de que la gestión es correcta y que va en la buena dirección

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 30. Diferencias entre gobierno y gestión.

En lo que se refiere a la gobernanza, este término apenas existía cuando se publica la Ley. Se habla¹⁹ de órganos colegiados de participación, creando los Consejos de Salud de Área. Pero esta parte de la Ley nunca se aplicó de forma generalizada y, por otra parte, ni su composición ni sus funciones los hacen similares a los Consejos de Administración de las modernas organizaciones.

Un esquema general de este enfoque sobre gobernabilidad y gobernanza se presenta en la tabla 31.

Nivel

Medida

Macrosistemas

• Redefinición legal del Sistema Nacional de Salud

• Un rol reforzado para el Ministerio de Sanidad

• Creación de la Agencia del Sistema Nacional de Salud

Mesosistemas

• Órganos colegiados de gobierno

Microsistemas

• Gobernanza clínica

Fuente: Repullo, JR, Freire, JM. Implementando estrategias para mejorar el gobierno institucional del Sistema Nacional de Salud, Gac Sanit 2016; 30 (S1):3-8 (simplificado).

Tabla 31. Medidas de gobernabilidad y gobernanza.

Profundizando en cada uno de los asuntos mencionados:

• No hay gobernanza si los fines de la institución no están claros. Por ello, previo a cualquier otro enfoque, se precisa una redefinición legal de la naturaleza del Sistema Nacional de Salud, que incluya la definición de ciudadanía sanitaria, la cartera de servicios que se prestan y sus garantías legales y financieras.

• Como evidencian todos los países federales, las funciones de un Ministerio de Sanidad son especialmente necesarias en un sistema tan descentralizado como el Sistema Nacional de Salud español. El Ministerio de Sanidad debería fortalecer y modernizar todos los instrumentos que le permitan un desarrollo eficaz de las competencias que corresponden a la función de autoridad sanitaria estatal, rectoría y alto gobierno del conjunto de la sanidad española. Esto significa seguir con sus funciones en política farmacéutica, pero ser más activo en recursos humanos, en servicios comunes de salud pública y el posible impulso a una Agencia de Evaluación de las Tecnologías Sanitarias, el organismo que el Sistema Nacional de Salud precisa para fundamentar la inclusión o exclusión de prestaciones y servicios de la cobertura pública.

• Hace falta un órgano de gestión de todos los aspectos cooperativos y colaborativos del Sistema Nacional de Salud. No se trata de disminuir un ápice las capacidades políticas y de gestión de las comunidades autónomas sobre la sanidad transferida. Solo se resalta que hay determinadas actividades que se ejercen mejor, sin perjuicio para nadie, desde una perspectiva de cooperación y colaboración y esto requiere una gestión diaria, que no puede ser hecha por el Consejo Interterritorial (un órgano que se reúne solo algunas veces al año) y no es bueno que lo sea directamente por el Ministerio de Sanidad. Se trata de construir la casa común de las acciones colaborativas de los 17 servicios regionales.

• Hace falta constituir en las Unidades de gestión del sistema (sean hospitales, áreas de atención primaria, áreas sanitarias, etc.) un sistema de gobernanza que separe gobierno de gestión. Para ello habría que constituir órganos de gobierno en estos centros que decidan sobre políticas institucionales: fines de la organización, limitaciones sobre el uso de los medios, orientaciones estratégicas y evaluación y propuesta de nombramiento del primer directivo. La introducción de estos Consejos representa un gran cambio cultural en la gestión de lo público y, entre otras cosas, permitiría incluir representantes de la población local. Un paso importante en esa dirección se dio recientemente en Madrid, con la aprobación de una Ley que establece la forma de gobernanza en los centros del Servicio Madrileño de Salud.²⁰

• En el ámbito de la gobernanza clínica, el planteamiento es migrar a un modelo de centros basados en áreas de gestión clínica (no especialidades médicas, que son áreas de conocimiento, pero no necesariamente organizativas), ligadas a los grandes procesos asistenciales y de carácter multidisciplinar. Bajo este esquema, la gerencia y las direcciones funcionales (médica, enfermería, gestión, servicios generales, etc.), aparte de sus funciones en la dirección estratégica general de la organización, actuarían como soporte logístico, funcional y relacional, para que las áreas como divisiones de producción de servicios clínicos asumieran el necesario protagonismo y responsabilidad. La plurianualidad en los acuerdos de gestión clínica facilitaría salir del cortoplacismo del presupuesto de cada año y aportaría una visión a medio plazo en temas clave: cartera de servicios, actividad, recursos, gestión del conocimiento, etc.

• La corrupción en todas sus variantes (fraude, soborno, nepotismo, clientelismo) es la antítesis del buen gobierno. Varios organismos internacionales²¹ recomiendan estrategias e instancias activas contra la corrupción en el sector público, incluida la sanidad. Tanto en Estados Unidos como en Europa, distintos servicios públicos de salud tienen unidades especiales para la prevención, detección e investigación de casos de fraude y corrupción. Un buen ejemplo de código de conducta en los servicios sanitarios es el de Alberta, Canadá.²²

¿Sistema Nacional de Salud o sistema interautonómico?

Al hablar del buen gobierno del sistema, la pregunta que muchos se hacen es: ¿el Sistema Nacional de Salud sigue siendo un sistema nacional o es más bien un sistema interautonómico? Se ha acusado al Sistema Nacional de Salud de ser un reino de taifas,²³ más un sistema interautonómico que un sistema nacional.

Vamos a los hechos. Lo cierto es que en este tiempo, particularmente desde la finalización de las transferencias en 2002 hasta ahora, ha habido:

• Una ausencia de liderazgo en los grandes temas por parte del Ministerio de Sanidad, que se ha limitado a ser un gestor de contingencias (Ébola, hepatitis C, etc.), en vez del impulsor de un proyecto estratégico.

• La ausencia de un organismo gestor de lo común en el Sistema Nacional de Salud y de impulso a la cooperación y la colaboración.

• La transformación del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud más en un órgano de confrontación política que de coordinación. En las 20 reuniones celebradas desde enero de 2002 hasta marzo de 2007, cabría decir que siete han sido de normalidad, tres de bloqueo, y las diez restantes de escenificación de diferencias políticas, reales o exageradas.²⁴

• La ausencia de un impulso reformista desde las comunidades autónomas, que se han limitado a administrar lo transferido.

• Como consecuencia de que el Ministerio no aborda ciertos asuntos (porque todo está transferido) y las comunidades no se atreven, lo cierto es que se han aparcado los grandes temas (gobernanza, política de personal, evaluación de resultados, etc.).

En resumen, diríamos que el Sistema Nacional de Salud sigue siendo un sistema, pero más por inhibición de unos y otros que por un proyecto común.

3. Régimen de personal: cuello de botella a la modernidad

La regulación del régimen jurídico del personal sanitario de las instituciones del Sistema Nacional de Salud es un problema grave, tal vez el mayor problema estructural del Sistema Nacional de Salud. Como tal, ha venido marcando el debate sobre sanidad en España en los últimos 20 años, ya que su realidad condiciona otras muchas, como las posibilidades de gestión ágil de las instituciones sanitarias públicas.

En la dictadura de Franco, las relaciones laborales del personal sanitario se regían por cuatro estatutos específicos: de personal médico; de personal auxiliar sanitario (enfermería) y auxiliar de clínica; de personal no sanitario; y, por último, de personal funcionario. Bajo estos distintos estatutos, cada grupo de personal funcionaba de manera autónoma e independiente de los restantes, con distintos procedimientos de selección de personal y conceptos retributivos y nivelación retributiva específica.

Con la democracia, durante la tramitación de la Ley General de Sanidad hubo intentos de definir la relación estatutaria como una forma específica dentro del ámbito laboral, pero fueron rápidamente frenados por presiones de los sindicatos y corporaciones profesionales. Por ello, la Ley solo recogió la previsión de elaborar un nuevo estatuto marco, algo que solo se hizo efectivo diecisiete años después con la Ley 55/2003.²⁵

Aunque hay un cierto debate técnico sobre su consideración, lo cierto es que el régimen estatutario equipara en la práctica a estos trabajadores con los funcionarios. De hecho, el artículo 1 de la Ley de 2003 define la relación estatutaria como una relación funcionarial especial.

La aprobación del nuevo estatuto-marco en 2003 se tradujo en una ley de mínimos, que no ayudó a afrontar ninguno de los problemas fundamentales relacionados con la gestión del personal de las instituciones sanitarias públicas.

Los hechos de la situación actual

Los hechos sociales no solo son lo que establecen las leyes, sino también lo que histórica y culturalmente representan. Por lo tanto, al caracterizar lo que significa el régimen estatutario en vigor no nos referimos solo a lo que dice la ley, sino a lo que se ha consolidado como práctica por distintas circunstancias (leyes, presiones sindicales, inercias administrativas, etc.).

Desde este punto de vista, vamos a referirnos a ocho hechos o problemas que han caracterizado la aplicación del régimen estatutario como consecuencia de la norma y de la práctica asentada durante años (tabla 32).

Problemas de hecho de la aplicación del régimen estatutario

• Convocatorias de plazas autonómicas, no por centros

• No permite seleccionar plazas específicas con perfiles peculiares

• «Plaza en propiedad»

• Jefes de servicio, en la práctica, vitalicios

• Dificultades para el reconocimiento y la diferenciación individual y colectiva

• Régimen disciplinario ineficaz

• Precariedad laboral

• Traslados, donde prima la antigüedad

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 32. Problemas del régimen estatutario.

Convocatorias de plazas autonómicas, no por los centros

En la década de 1990, con el PSOE en el Gobierno, se llegó a la conclusión por parte de las autoridades sanitarias (Ministerio, INSALUD no traspasado) que la convocatoria periódica de plazas en propiedad era un procedimiento complejo, bastante incompatible con la autonomía de los centros y con la adaptación de los seleccionados a las necesidades. Según ese criterio, se produjo una ralentización y luego una paralización deliberada de las convocatorias de plazas, que hasta entonces se venían realizando con bastante regularidad.

Se generalizó, así, la situación de personal interino ya que con ello se pretendía obviar los mecanismos reglados (convocatoria periódica de plazas, aprobación de las plantillas de los centros por los órganos centrales del sistema). Se entendía que estos mecanismos tan complejos estaban en contradicción con la agilidad de gestión que requerían las instituciones y con el ejercicio de una autonomía de gestión que se reclamaba. Se llegó así a una situación donde más del 40 % del personal era interino, sin plaza en propiedad.

En ese momento, se podía haber optado por un cambio de regulación del régimen de personal, dando la espalda al heredado de la dictadura y ofreciendo al personal interino un contrato laboral fijo aunque respetando los derechos adquiridos de los profesionales con plaza en propiedad a las que se declararía, en parte, a extinguir. De esta manera, se hubiera logrado en unos pocos años una renovación total del sistema laboral que lo hubiera aproximado al existente en otros países de nuestro entorno. Y ya el gobierno del Partido Popular.

Sin embargo, en su momento, el Gobierno del PSOE no se atrevió a dar ese paso hacia la laboralización, lo que hubiera sido lo coherente con la ausencia de convocatorias periódicas de plazas estatutarias. Y ya el gobierno del Partido Popular (Romay en el Ministerio, Núñez Feijóo en la Presidencia del INSALUD) no optó por esa vía, sino por una regularización de la situación mediante una Oferta Pública de Empleo (OPE), que se hizo mediante una Ley.²⁶ La OPE incluyó la convocatoria de más de 15.000 plazas de distintas categorías profesionales (de ellas, más de 10.000 de médicos). La complejidad de la operación queda bien reflejada en el hecho de que la resolución de las convocatorias no finalizó hasta seis años más tarde, en 2007, y eso sin tener en cuenta los recursos posteriores.

A partir de ahí, regularizaciones de este tipo se han ido reproduciendo cada poco tiempo ya que la situación iba exigiendo la contratación periódica de interinos. Aunque algunas comunidades autónomas han llevado a cabo convocatorias amplias de plazas a cubrir en su propio territorio, no se han recuperado las convocatorias regulares. Así, ahora, las convocatorias son básicamente autonómicas, algo muy en contra de la autonomía de los centros y de la adaptación de las plazas a las necesidades concretas.

No permite seleccionar plazas específicas con perfiles peculiares

La evolución de la tecnología y del conocimiento médicos hace que cada vez sean precisas plazas con perfiles específicos. Muchas veces, por ejemplo, no se necesita un cardiólogo, sino uno especializado en arritmias. Sin embargo, la práctica de las convocatorias autonómicas y las presiones sindicales suelen dificultar la inclusión de estos perfiles, lo que atenta contra el desarrollo de muchos centros, sobre todo los de mayor nivel tecnológico.

«Plaza en propiedad»

Esta es la característica fundamental del modelo y, posiblemente, la más negativa.

Que una situación así no exista en los servicios públicos sanitarios de ningún país homólogo debería suponer que se reconociese que esas condiciones no son necesarias para el desarrollo de la función asistencial sanitaria. Repetimos, que el personal sanitario tenga plaza en propiedad no mejora la calidad de la prestación sanitaria a los pacientes ni se puede, por tanto, justificar desde este presupuesto.

En la mayoría de los casos, esa inamovilidad en el desempeño de la plaza constituye una dificultad añadida para lograr un rendimiento adecuado, si se permite, como viene ocurriendo en la actualidad, que el bajo rendimiento por parte de algunos, carezca de consecuencias significativas en términos retributivos o de otra naturaleza o que el buen desempeño se pueda premiar.

Como se dice por parte de determinados autores,²⁷ las condiciones de inamovilidad para personal funcionario tuvieron probablemente sentido tiempo atrás para evitar la arbitrariedad y asegurar con ello un cierto grado de independencia de la función pública del ámbito político. Pero, a día de hoy, es algo en total contradicción con las necesidades de las modernas empresas de servicios.

Jefes de servicio, en la práctica, vitalicios

Se sabe que esto no es algo inherente al modelo de manera necesaria, pero está tan culturalmente arraigado que es, de facto, una característica del mismo.

No hacen falta muchas explicaciones para justificar cómo esta circunstancias está en contra de las periódicas dinamizaciones que muchas veces requieren los servicios.

Dificultades para el reconocimiento y la diferenciación individual y colectiva

Los sindicatos en sanidad han defendido siempre una cultura igualitaria que hace muy difícil el reconocimiento y la diferenciación individual y colectiva, la esencia de cualquier gestión dinámica y moderna.

Cualquier avance en incentivos que quieran diferenciar (complemento específico, complementos variables, etc.) son rápidamente neutralizados por la imposición de condiciones igualitarias.

Esta situación es, sin embargo, compatible con la dualización del personal sanitario: por una parte, de primera categoría, los de plaza en propiedad; y, por otra, en la segunda división, los interinos y eventuales.

Régimen disciplinario ineficaz

Si a la característica de plaza en propiedad, jefes de servicio vitalicios, dificultades para el reconocimiento y la diferenciación individual y colectiva, obstáculos para adaptar los profesionales a las necesidades del puesto de trabajo por medio de perfiles, añadimos un régimen disciplinario lento, complejo e ineficaz, se completa el círculo de la dificultad de gestión.

Por otra parte, algo no menor, en el propio régimen estatutario, y esta es una diferencia sustancial con el laboral, no existe el concepto de despido (la separación de la plaza, algo más que excepcional, conlleva un expediente disciplinario). Sin embargo, tanto la evolución tecnológica como los cambios en las necesidades de la población puede hacer que determinadas plazas carezcan de sentido en una determinada organización. Las empresas normales recurren en ese caso a alguna de las formas legales de despido, para adaptar su plantilla a sus necesidades cambiantes. Algo imposible de hacer en el sistema sanitario público, lo que lo pone en condiciones de inferioridad en relación con los centros privados.

Precariedad laboral

La precariedad laboral es una de las lacras del sistema. De hecho, es la otra cara de la plaza en propiedad. Entre el 30-40 % del personal de las instituciones sanitarias tiene contrato temporal. Como ha sido puesto de manifiesto²⁸ esto no se justifica ni por lo público (supera a otros sectores) ni por lo sanitario (la sanidad privada tiene mucha menos temporalidad).

La situación actual de temporalidad es inaceptable. Erosiona tanto la calidad del servicio como la calidad del empleo. Daña a ciudadanos y profesionales. Este es el sentido también de la reciente sentencia del Tribunal de Justicia de la Unión Europea que ha puesto de relieve prácticas de contratación inadmisibles.²⁹

Traslados, donde prima la antigüedad

Para cerrar este círculo de despropósitos en la gestión del personal en las instituciones sanitarias están los traslados. Periódicamente se realizan en el sistema y en ellos suele primar solamente la antigüedad.³⁰ Algo que hace que determinadas plazas en ciertos centros no sean ocupadas por mérito, sino por personal con mucha antigüedad, con frecuencia en situaciones de prejubilación, que hace aún más difícil la gestión de estos centros.

En resumen, el propio régimen estatutario, que asimila a los trabajadores sanitarios del sector público a funcionarios, es hiperproteccionista hacia los profesionales del sector. Con el concepto de plaza en propiedad crea una asimetría en la lógica profesional/gestión, a favor de los primeros, que suele impedir la más mínima gestión e introducción de cambios. Por otra parte, la cultura igualitarista, vinculada al régimen estatutario, reacia a la diferenciación y al reconocimiento individual y colectivo, es también muy negativa. Como tantos regímenes hiperproteccionistas, se vuelve en contra de los intereses de aquellos a los que se pretende proteger, sobre todo de los profesionales más activos y motivados, primando los intereses de los más descomprometidos.

4. Profesionalización de la tarea directiva: el poder político no quiere renunciar a su capacidad de interferencia permanente en el sistema

Aunque la relación médico-enfermo sigue siendo la actividad core de cualquier sistema sanitario, esta relación, en los sistemas actuales, se produce en complejas organizaciones donde los temas de financiación, organización, tecnología, etc. tienen un papel relevante.

Hasta la mitad de la década de 1980 no había gestores en las instituciones sanitarias públicas. La dirección de los centros era ejercida por médicos-inspectores, de perfil más administrativo que gestor. No era necesaria la gestión: no estaba planteada la autonomía de las organizaciones y, por otra parte, el crecimiento permanente de los recursos sanitarios (algo que ocurrió en toda Europa desde el origen de los sistemas universales al final de la II Guerra Mundial hasta la crisis económica de la década de 1970) no la precisaba. Es por ello que, a raíz de esta crisis, surge, no solo en España, sino antes en Europa, el gerencialismo, como una de las respuestas del sistema a las necesidades de contención de costes y organización.³¹ En último término, pretendía incorporar métodos y técnicas empresariales en la gestión de los centros sanitarios (especialmente, los hospitales), buscando una mayor eficiencia productiva en los recursos materiales y humanos existentes.

En buena medida, el hospital convencional (hasta finales de la década de 1970) está basado en un modelo centrado en los profesionales, coordinado por ajuste mutuo entre los mismos, con sistemas corporativos de decisión y con estructuras administrativas dependientes. El modelo no funciona mal en un contexto expansivo, pero ante un requerimiento de contención de costes se hace cada vez más difícil que dicho planteamiento de gestión corporativa se mantenga intacto.

El gerencialismo implica dos cosas. En primer lugar, la introducción de equipos directivos, lo que significa un cambio en el balance de poder, ya que a través del gestor nombrado para el hospital la autoridad sanitaria o el asegurador se hace presente en el centro para hacer valer sus intereses. Por otra parte, se desarrollan innovaciones en procesos gestores en diversos ámbitos: sistemas de información, análisis de costes, fijación de objetivos, gestión y programación de pacientes, gestión de inversiones y suministros, información y atención al paciente, etc.

Estos cambios ocurren en el Reino Unido, tras las recomendaciones del Informe Griffiths³² en 1983 y en España, tras la llegada del PSOE al poder a finales de 1982 y las modificaciones introducidas en 1985 en la estructura de gestión de los hospitales del INSALUD.³³

La respuesta en contra no se dejó esperar y estaba basada tanto en los que no consideraban al hospital como una empresa y añoraban el modelo corporativo preexistente; como a los errores cometidos en la gestión de estos cambios, ya que la sustitución de los médicos-inspectores lo fue en muchos casos por médicos clínicos, con más entusiasmo por el cambio que experiencia en gestión, profesionalidad y prudencia.

Pero, visto con perspectiva, el cambio fue positivo y es irreversible. Nadie se atrevería a invocar hoy en día el modelo corporativo como el ideal para la gestión de los centros sanitarios.

El error fue no haber institucionalizado los cargos gestores. Para algunos políticos era más cómodo tener una voz amiga y, en caso de problemas, un fusible, que un gestor profesional. A pesar de las periódicas denuncias de esta situación en numerosos comunicados por parte de múltiples organismos (Organización Médica Colegial, SESPAS, SEDISA, etc.) no se avanzó en la línea de profesionalización de los directivos y periódicamente se asiste a sustituciones de directivos en una comunidad autónoma a raíz de cambios políticos en la misma. La situación se ha agravado por las transferencias y la cultura de evitar el ruido y el escándalo como principal medidor de la bondad de la gestión. Esta percepción de los directivos sanitarios como meras correas de transmisión del poder político ha incrementado la brecha existente entre los directivos y los profesionales de las organizaciones sanitarias.

Es necesario, pues, disponer de una masa crítica de gestores profesionales y comprometidos, que dirijan las complejas organizaciones sanitarias. La sanidad, como actividad financiada por fondos públicos y por su carácter social, siempre será, y así debe ser, objeto preferente de la acción política. A los políticos les corresponde definir la estrategia y las grandes líneas de actuación. El papel de los gestores es traducir a herramientas y técnicas de gestión las estrategias políticas. Dos papeles perfectamente diferenciados. El gestor no debe ser el simple brazo armado del político, sino un profesional que, a través de las herramientas de gestión, influye en la organización que dirige.

Diversas organizaciones³⁴, ³⁵ han publicado en España lo que consideran elementos básicos para una profesionalización de la gestión sanitaria en nuestro país. Entre ellos, el establecimiento de perfiles profesionales para los distintos puestos, la existencia de una comisión de selección por profesionales expertos, la transparencia y publicidad de las convocatorias, el nombramiento por un período, la existencia de objetivos anuales y la fijación de criterios de evaluación. Fácil, en teoría, pero como ha demostrado la experiencia, muy difícil en la práctica.

Los planteamientos de profesionalización a base de exigencia de un conjunto de conocimientos y habilidades y ciertos procedimientos de selección y evaluación y cese, aunque necesarios, no son suficientes. Tienen que ir acompañados de otros dos componentes: un marco de cierta autonomía de la organización sanitaria y la existencia de una gobernanza en el centro que haga que el gestor responda ante el consejo de gobierno. Sin eso, no hay profesionalización de la gestión que valga. Sin autonomía de gestión de los centros, no hacen falta gestores; y, sin responder ante el consejo de gobierno, no hay evaluación que pueda llamarse tal.

5. Autonomía de los centros: las transferencias fueron un freno a un proceso en marcha

Empieza a haber un amplio consenso de que en un Sistema Nacional de Salud maduro, una cierta autonomía de gestión de los centros es un requisito para el funcionamiento correcto del sistema. Esto permitiría, de acuerdo con numerosas experiencias, una mayor eficiencia de las organizaciones sanitarias y una mayor adaptación a su entorno específico.

Este es un debate que surgió ante las limitaciones de la gestión pública administrativa en un doble sentido. En primer lugar, su imposición de un marco uniforme organizativo y de forma de gestión, lo que muchas veces colisionaba con deseos de desarrollar un proyecto estratégico propio de la organización o de implantar innovaciones organizativas o de modelo asistencial. En segundo lugar, el marco administrativo, al que se acusaba de su gran rigidez, sobre todo en los ámbitos de política de personal, por ser su personal estatutario (asimilado a los funcionarios) y a las limitaciones en las compras (sometidas a las rígidas formalidades de la Ley de Contratos de las Administraciones Públicas).

El disponer de unos centros sanitarios públicos con cierta autonomía de gestión está muy lejos de las tradiciones del sistema sanitario español que, ya hemos visto, nació como un sistema integrado, con una relación jerárquica y de dependencia entre el asegurador y los proveedores. Sin embargo, esto ha sido una larga reivindicación de los gestores sanitarios.³⁶, ³⁷ A pesar de ello, la autonomía y las experiencias en esa línea siempre fueron contempladas con reticencia desde la Administración, al fin y al cabo dirigida por personal con más proximidad a la cultura administrativa, con dificultades para entender las ventajas de una transformación más empresarial de las organizaciones sanitarias. Por otra parte, no carecían de razones, si los hospitales se desviaban de su presupuesto año a año en el marco administrativo, decían, ¿qué no harían si encima dispusieran de autonomía de gestión?

Una cierta experiencia en Europa

Desde el principio de la década de 1980, todos los países europeos han dado pasos en la línea de reforzar la autonomía de los hospitales y otros centros sanitarios. Esta tendencia está fuertemente influenciada por las ideas de la nueva gestión pública,³⁸ con el objetivo de aumentar la convergencia entre las prácticas de las organizaciones públicas y la empresa privada. El resultado ha sido el cambio en el marco de financiación de los hospitales públicos, aumento de la autonomía para tomar decisiones localmente, al mismo tiempo que se intensifican las demandas para lograr nuevos objetivos.

Esto parte de la creencia de que la calidad, la innovación y la productividad dependen de permitir al hospital o centro sanitario la capacidad de tomar sus propias decisiones estratégicas, financieras y clínicas.

Cada país ha escogido vías diferentes de avance hacia una mayor autonomía de los centros sanitarios, aunque, como regla general, podemos decir que la autonomía requiere regulación. En general, se ha avanzado hacia una mayor autonomía de los centros sanitarios por cuatro vías: impulsando la separación comprador-proveedor; introduciendo relaciones contractuales entre los compradores y los hospitales y los centros sanitarios (como en los modelos biskmarkianos); aumentando la capacidad de decisión del hospital sobre servicios, personal, organización etc.; y, por último, incrementando la autonomía financiera.³⁹

Ya se había iniciado este camino en España

España ha puesto en marcha diversas iniciativas en la búsqueda de fórmulas para avanzar hacia una mayor autonomía de gestión de los proveedores.

Ya desde el INSALUD, en torno a la década de 1990, cuando se creó la UPA (Unidad Ponderada de Asistencia), como forma de medición de la actividad hospitalaria, se puso en marcha el presupuesto prospectivo y se trató de definir una cuenta de resultados por centro.⁴⁰, ⁴¹ La iniciativa fue muy interesante, ya que cualquier planteamiento de autonomía requiere algún sistema de medición y evaluación de la actividad.

Posteriormente, se inició un movimiento de creación de entidades públicas (empresas públicas, fundaciones, consorcios...) en un intento de lo que se ha llamado huida del derecho administrativo y dar mayor autonomía y flexibilidad de gestión a los centros públicos. Andalucía, Cataluña, Madrid y Galicia fueron pioneras en este movimiento.

Las transferencias significaron, en general, un olvido de los proyectos de autonomía de los centros y una recentralización desde los servicios de salud de las comunidades autónomas. No surgieron nuevas iniciativas, algunas en marcha se desmontaron (como en Galicia, Baleares o Madrid) e incluso determinadas experiencias bien consolidadas como los consorcios catalanes están en un momento difícil, ya que el paso de dudosa oportunidad dado hace unos años de que la Generalitat tomara la mayoría en estas sociedades las somete a todos los controles públicos propios de la Administración, con lo cual cada vez se desdibujan más las diferencias entre estas fórmulas y las de gestión tradicionales.

Las distintas formas de autonomía de gestión en el ámbito hospitalario en España se presentan en la figura 23.

Figura 23. Distintas fórmulas de autonomía en hospitales públicos en España.

Cada una de estas fórmulas tiene sutiles diferencias. Todas son formas de gestión pública, excepto la concesión, en la que la entidad pública es gestionada por una empresa privada. Las diferencias se presentan en la tabla 33.

Todos los casos se pusieron en marcha en hospitales de nueva creación. Lo que no se logró es la transformación de un hospital preexistente en alguna de estas fórmulas.

Estas experiencias se justifican solamente por los resultados, en términos de eficiencia y calidad, por eso es importante desarrollar instrumentos de medición y evaluación. Pero todo parece indicar que, bien reguladas y evaluadas, estas iniciativas deberían formar parte del futuro.

Tipo de entidad legal

Modalidad prestación de servicio

Regulación

Marco legal

Empresa pública

Directa (cobertura y prestación pública)

Personalidad legal como parte del sector púbico, pero gestión de acuerdo con la ley privada

• Personal bajo el régimen de Estatuto de los Trabajadores

• Compras: Ley de contratos del sector público

Fundación sanitaria pública

Directa (cobertura y prestación pública)

Entidad con personalidad legal

• Estatutos específicos

• Personal estatutario

• Ley civil para las compras de bienes y servicios

Fundaciones

Directa (cobertura y prestación pública)

Entidad con personalidad legal

• Estatutos específicos

• Personal bajo el régimen de Estatuto de los Trabajadores

• Ley civil para las compras de bienes y servicios

Consorcio

Directa (cobertura y prestación pública)

Entidad con personalidad legal

• Estatutos específicos

• Personal bajo el régimen de Estatuto de los Trabajadores

• Compra de bienes y servicios: Ley de contratos Administraciones Públicas

Concesión administrativa

Gestión indirecta (cobertura pública y gestión de la prestación privada)

El hospital se construye y gestiona por medio de una concesión

• Concurso público

• Personal bajo el régimen de Estatuto de los Trabajadores

• Ley privada para la compra de bienes y servicios

Fuente: Governing Public Hospitals. Reform strategies and the movement towards institutional autonomy. Edited by Richard B Saltman, Antonio Durán, Hans FW Dubois. European Observatory on Health Systems and Policies, 2011.

Tabla 33. Características de las distintas formas de autonomía de los hospitales públicos en España.

6. Las compras en el Sistema Nacional de Salud, evaluar la introducción de tecnología y aprovechar las sinergias del gran comprador público

La contratación pública, la cantidad de bienes y servicios que el sector público compra al sector privado, excede del 15 % del PIB en los países desarrollados, situándose en el caso español en, aproximadamente, el 18,5 %. Es decir, con cifras de 2013, alrededor de 194.000 millones de euros anuales o más de 4.100 euros anuales per cápita. La sanidad, la educación, la justicia y la seguridad pública son los sectores donde la compra pública tiene más relevancia.⁴²

En sanidad la compra pública es especialmente importante. En los servicios de producción propia del Sistema Nacional de Salud (excluidos los conciertos), en torno al 62 % del gasto es personal, mientras que más del 36 % es compra de bienes y servicios (es decir, compra pública).⁴³

El planteamiento general debe ser comprar lo adecuado y al precio correcto, beneficiándose de las ventajas del gran comprador público. Teniendo en cuenta que el sanitario es un sector tremendamente presionado por las innovaciones, que generalmente aportan valor, pero suelen ser más caras, su necesaria introducción, en gran medida, depende de la eficacia de la compra pública, en otras palabras, de que se compre bien y a un precio ajustado.

Si se compra mal (en el sentido de lo inadecuado o en volumen no apropiado) y caro, no habrá sitio para las innovaciones en el sistema o se harán a costa de otros gastos cuya disminución puede atentar a la calidad de las prestaciones.

Pues bien, en nuestro sistema sanitario nos encontramos con lo siguiente:

• Hay una decisión a nivel nacional en cuanto a la introducción de medicamentos en la prestación pública y a su precio para los de dispensación ambulatoria. En teoría, aquí sí que se pueden dar las ventajas del comprador público, aunque con problemas, como veremos.

• En cambio, tanto para los medicamentos de dispensación hospitalaria como para todo el resto de productos y equipos la compra es dispersa, por cada centro, sin obtener los beneficios del gran comprador público.

En lo que se refiere a las compras de medicamentos de dispensación ambulatoria el Tribunal de Cuentas⁴⁴ ha puesto recientemente de manifiesto la vaguedad sobre los elementos a considerar en la fijación de precios de medicamentos de nueva comercialización, todo ello favorecido por una falta absoluta de transparencia y predictibilidad en la actuación de la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos. Se ha criticado la falta de utilización de herramientas de evaluación económica y de otro tipo y, sobre todo, la falta de transparencia y rendición de cuentas.⁴⁵

Por lo que respecta a las compras de medicamentos de dispensación hospitalaria y resto de productos y equipos, la compra es totalmente descentralizada, no ya por comunidades autónomas, por cada centro, sea hospital o centro de atención primaria. Dada la complejidad inherente a los procedimientos administrativos de la compra pública y a las características de la compra para hospitales y centros sanitarios, con un alto número de referencias (unas 10.000 en un hospital medio-grande) y muchos proveedores (alrededor de 1.000), esto significa un complejo entramado logístico y burocrático, con escasos criterios de selección y priorización de suministradores, con muy limitada información sobre el mercado y los proveedores. Es decir, que los esfuerzos se van más en la elaboración de las cláusulas de los pliegos y en la tramitación de pedidos, que en profundizar en una compra profesionalizada por parte de personal especializado en los distintos tipos de adquisiciones. Por otra parte, como con frecuencia se producen roturas de stocks y por otras causas, son muy frecuentes las adquisiciones directas, sin la formalidad del concurso público.⁴⁶

Esta dispersión de las compras en cada uno de los centros lleva a una destecnificación del proceso y, sobre todo, a una variabilidad de precios que ha sido puesta de manifiesto desde hace mucho tiempo. Por ejemplo, por el Tribunal de Cuentas ya en 2003, que hacía referencia muy crítica a estos problemas en relación con la contratación de medicamentos y productos farmacéuticos en 15 hospitales del Sistema Nacional de Salud⁴⁷ o en otros trabajos en los que también se señala esta variabilidad en los precios (marcapasos de 1.682 y 3.209 euros).⁴⁸

Una mejora de la función de compra en el Sistema Nacional de Salud

A la vista de los problemas analizados, se hacen evidentes una serie de objetivos de mejora.

En primer lugar, una correcta, altamente tecnificada y transparente evaluación de la introducción de tecnología en el Sistema Nacional de Salud. El sistema español, como cualquier otro, está sometido a fuertes presiones de introducción de nueva tecnología, que se presenta como innovadora, pero ni toda la es, ni muchas veces el valor que aporta está en relación con el precio que se propone. Hay que discriminar exactamente el valor aportado por las nuevas tecnologías. Para ello sería necesario constituir una Agencia de Evaluación de Tecnologías, el organismo que el Sistema Nacional de Salud necesita para fundamentar la inclusión o exclusión de prestaciones y servicios de la cobertura pública.

No parece que el modelo de coordinación de Agencias dispersas por el que se ha optado en España (hasta siete comunidades autónomas tienen Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, más la Nacional en el seno del Instituto de Salud Carlos III) haya producido los efectos deseados, ya que siguen manteniendo un funcionamiento esencialmente independiente.

En segundo lugar, tal y como hemos comentado, a partir del informe del Tribunal de Cuentas, introducir transparencia a los criterios utilizados para la fijación de precios para los nuevos medicamentos de dispensación ambulatoria.

Y, por último, aunque esto puede ser lo más difícil, introducir los elementos que permitan la aplicación de las ventajas del gran comprador público a todas las adquisiciones de medicamentos de uso hospitalario y productos y equipos para hospitales, que en este momento se llevan a cabo de forma totalmente descentralizada y destecnificada.

Ya existen centrales de compras en algunas comunidades (Andalucía, Aragón, Asturias, Castilla y León, Cataluña, Galicia, Región de Murcia y Comunidad Valenciana), así como una central de compras del Sistema Nacional de Salud, creada en el Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud de 18 de marzo de 2010, que se ha utilizado de forma limitada en la adquisición de vacunas para algunas comunidades autónomas.

De lo que se trataría es de montar el sistema de utilización de las ventajas del gran comprador público para el conjunto de las compras de medicamentos hospitalarios y productos y equipos para los centros sanitarios.

La nueva Directiva Europea y las innovaciones en compras

La Directiva Europea 2014/24/UE,⁴⁹ de adjudicación de los contratos públicos de obras, suministros y servicios ayudará a cambiar esta situación. Se basa en dos grandes principios: la transparencia y una asignación de los recursos públicos más eficiente.

Aunque con retraso, ya que debería haberse traspuesto antes del 16 de abril de 2016, la Directiva ha sido traspuesta al ordenamiento jurídico español a finales de 2017.⁵⁰

El nuevo texto simplifica la contratación y establece la uniformidad jurídica en todos los contratos públicos, reduciendo su dispersión, enfatizando la flexibilidad y la transparencia. Mantiene el procedimiento restringido, que no se modifica sustancialmente, pero facilita el procedimiento abierto para aumentar dicha transparencia. Tiende a disminuir el peso del precio y aumentar el de la oferta técnica. En definitiva, estimulará a los gestores a trabajar mejor los pliegos y a no descansar sobre la comodidad del precio más bajo. También impulsa los sistemas dinámicos de contratación y la subasta electrónica. Para estimular esta implantación la Unión Europea ha iniciado una serie de proyectos para fomentar la contratación pública electrónica.

Estos planteamientos son compatibles con las formas innovadoras de compra, como la compra pública innovadora⁵¹ o la compra basada en el valor.⁵² Pero la introducción de la innovación no puede estar en contra de la racionalidad de aprovechar las ventajas del gran comprador público o la ausencia de evaluación.

7. Evaluación, medición y comparación de resultados: sacar las ventajas de las innovaciones que el sistema descentralizado permite

La principal virtualidad de las transferencias sanitarias que singularizan nuestro Sistema Nacional de Salud pueden resumirse en dos: aproximar y adecuar la gestión sanitaria a las particularidades de cada territorio y generar distintos polos de innovación. Ambos objetivos son más difíciles de conseguir con una gestión más centralizada.

El generar distintos polos de innovación ofrece la posibilidad de comparar resultados a nivel de instituciones sanitarias, territorios, experiencias de gestión, etc. Si no se dispone de esta capacidad, una ventaja potencial de las transferencias se pierde.

Lo anterior en lo que se refiere al sector sanitario público. Pero están también los mundos, más pequeños pero igualmente importantes, del sector privado y las concesiones. Sus resultados deben ser también analizados y comparados.

Qué vemos en España

Las principales fuentes de información sanitaria en España son las comunidades autónomas, el Ministerio de Sanidad, el IDIS en lo que se refiere a la sanidad privada y también tiene su relevancia el Atlas de variaciones de la práctica médica, publicado por el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.

Comunidades autónomas

Todas las comunidades autónomas hacen un esfuerzo por hacer públicos sus datos sanitarios. Sin embargo, hay mucha diferencia en cuanto a la riqueza de los datos y a su elaboración. En general, las comunidades más grandes y con más recursos publican una información más completa.

Es el caso de Cataluña, cuya Central de Resultados⁵³ hace públicos unos informes por las distintas áreas de la asistencia (atención primaria, hospitales, sociosanitaria, salud mental, etc.), así como desde la perspectiva territorial, incorporando diversos indicadores en relación con una serie de perspectivas (satisfacción, adecuación, efectividad, seguridad, eficiencia, etc.), que permiten incluso comparar resultados por centros sanitarios. También es interesante el Observatorio de innovaciones en gestión y el Observatorio sobre los posibles efectos de la crisis.

En Andalucía están bien conceptualizados los resultados de calidad⁵⁴ en lo que se refiere a dimensiones (equidad, eficiencia, accesibilidad, efectividad, experiencia del paciente, seguridad, coordinación, capacidad del sistema, innovación), con sus indicadores correspondientes. Sin embargo, los resultados se dan a nivel de toda Andalucía o por provincias, lo que no permite comparar entre distintos centros. Es sobresaliente el énfasis puesto en Andalucía en los procesos asistenciales integrados (PAI), que incluye las mejores prácticas para las patologías más importantes, desde una perspectiva de coordinación asistencial y multiprofesional.

También es de interés el Observatorio de Resultados del Servicio Madrileño de Salud,⁵⁵ con sus tres apartados de resultados en salud, en la atención primaria y en la atención hospitalaria. Los indicadores están desagregados por centros de salud y por hospitales, lo que permite un análisis comparativo.

El País Vasco⁵⁶ hace un esfuerzo notable relacionado con la publicación de la información sanitaria, particularmente en lo que se refiere a planes: Plan de Salud, plan de cuidados paliativos, estrategia sociosanitaria, estrategia de innovación, etc.

El resto de las comunidades autónomas hacen también esfuerzos informativos en mayor o menor medida y de acuerdo con sus posibilidades.

Sin embargo, lo que no permite con facilidad esta información es comparar entre comunidades, ya que cada una de ellas hace pública la información como lo estima oportuno, utilizando distintos indicadores y sin un criterio de ordenación que posibilite el análisis comparativo.

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

El Ministerio de Sanidad publica el portal estadístico del Sistema Nacional de Salud,⁵⁷ con gran cantidad de información muy variada, CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos) ambulatorio y hospitalario, contabilidad analítica, sistema de información de lista de espera, salud pública, barómetro sanitario, financiación y flujos financieros, indicadores avanzados de atención hospitalaria, etc.

En general, la información se presenta a nivel nacional, sin desglosar por comunidades autónomas y, menos aún, por centros. Solo alguna información, sobre todo la que se refiere a recursos y actividad, se presenta por comunidades autónomas. Carece (excepto grandes cifras de gasto privado y aspectos muy agregados) de información sobre el sector privado.

Lo que no se observa es un esfuerzo y una voluntad en que a partir de unas dimensiones preestablecidas (eficiencia, seguridad, experiencia del paciente, etc.) se identifiquen unos indicadores que permitan comparar los resultados en las distintas comunidades autónomas, por territorios y en los distintos centros.

Por lo tanto, la información que publica el Ministerio de Sanidad es de relativo interés, a la hora de poder analizar el comportamiento en cuanto a resultados de las distintas políticas en las diferentes comunidades autónomas o analizar comportamientos por centros.

La Fundación IDIS

La Fundación IDIS⁵⁸ ha llevado a cabo una iniciativa novedosa y muy meritoria: la publicación de unos datos de calidad de los centros hospitalarios privados. En este sentido, anualmente hace público el informe RESA, en el que se identifican algunos indicadores de eficiencia, accesibilidad, resolución asistencial y calidad. No todos los centros participan y los indicadores son básicos, alejados de la riqueza de información facilitada por las comunidades autónomas en relación con sus centros públicos.

No obstante, esta iniciativa no permite comparar los centros privados con los públicos, ni siquiera los privados entre sí, ya que los resultados se dan a nivel global de los hospitales participantes.

El Atlas sobre las variaciones de la práctica médica (VPM)

El Atlas sobre las variaciones de la práctica médica (VPM) en el Sistema Nacional de Salud⁵⁹ es una iniciativa conjunta del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud y el FISABIO-CSISP de la Comunidad Valenciana, y en el que participan todas las comunidades autónomas, lo que demuestra que cuando la iniciativa es seria y llevada con profesionalidad y rigor metodológico, la colaboración de las comunidades está garantizada.

Esta iniciativa publica informes sobre variaciones de la práctica médica en cirugía ortopédica, cirugía general, pediatría, enfermedades cardiovasculares, problemas de salud mental, cirugía oncológica, con personas mayores, sobre hospitalizaciones potencialmente evitables, ictus isquémico y en utilización de procedimientos de dudoso valor.

La información se presenta por comunidades autónomas y otros ámbitos territoriales más pequeños.

Somos conscientes de que las comunidades autónomas, el Ministerio de Sanidad, el IDIS y el Atlas sobre las variaciones de la práctica médica, no son las únicas instituciones en España, públicas o privadas, que ofrecen información sanitaria. Hay fundaciones, sociedades científicas, el ICEA (Servicio de estadísticas y estudios del sector seguro en España), instituciones académicas, patronales, incluso consultoras que aportan también una información relevante. Pero, sin duda, nos hemos referido a las más importantes.

Qué vemos en otros países

En general, los países anglosajones son los más transparentes y los que más información facilitan.

Reino Unido

El NHS England dispone del Portal digital de indicadores⁶⁰ un impresionante repositorio que contiene información por CCG (grupos de atención primaria), hospitales, servicios sociales, calidad, información poblacional, etc. La presentación de la información permite ver cada uno de los indicadores a nivel del conjunto del NHS, por regiones o por institución (CCG, hospital, etc.). La información por CCG está clasificada en cinco dominios: 1) Prevención de muerte prematura; 2) Mayor calidad de vida en pacientes crónicos; 3) Ayuda a las personas a recuperarse en procesos de enfermedad; 4) Asegurar una experiencia de atención positiva; y 5) Seguridad.

Algo similar se encuentra en los NHS de Escocia, Gales e Irlanda del Norte.

Por su parte el NICE (National Institute for Health and Care Excellence) publica una serie de indicadores relevantes por las distintas condiciones clínicas (desde el asma al ictus). Corresponde al NHS decidir cuáles de esos indicadores incorpora a su sistema de seguimiento. El NICE publica también guías clínicas para los más importantes procesos clínicos. También tiene un apartado con recomendaciones de no hacer.

Estados Unidos

La AHQR (Agency for Healthcare Research and Quality), que depende de la Secretaría de Salud del Gobierno estadounidense, lleva a cabo muchos programas, entre otros la definición de indicadores de calidad y tiene un repositorio de información.

Suecia

El Consejo Nacional de Salud y Bienestar⁶¹ es una agencia gubernamental dependiente del Ministerio de Salud. Su objetivo es asegurar la salud y los estándares de calidad en la asistencia de toda la población y difundir la información. Tiene una base de datos por distintas patologías, profesionales (tanto públicos como privados) y hospitales, lo que permite realizar análisis comparativos.

Una propuesta

A la hora de redactar una propuesta hay que tener en cuenta lo que ha sido la experiencia reciente en España:

• A medida que se fueron produciendo las transferencias sanitarias se iba perdiendo información del conjunto del sistema, las transferencias operaron en un principio reforzando la opacidad del sistema, aunque este proceso relacionado con la información se ha ido corrigiendo favorablemente.

• En un sistema políticamente descentralizado, la transparencia de la información agregada y desagregada en el sistema es la única forma de obtener la virtualidad de la emulación y el análisis comparativo. Si no es así, nos estaremos perdiendo una de las grandes ventajas de nuestro sistema que precisamente permite comparar el resultado de las políticas y medidas de gestión diferenciadas.

• El Ministerio de Sanidad de forma directa, al ser considerado sobre todo como un órgano político, puede no ser el instrumento más adecuado para difundir la información del conjunto del sistema. Una información que pudiera ser considerada negativa por una comunidad autónoma podría ser interpretada como una crítica a sus políticas sanitarias desde el Ministerio, por lo que este se abstendría probablemente de difundirla

Esta experiencia y la relacionada con las agencias públicas pero independientes en otros países, es lo que nos anima a hacer una propuesta.

Esta sería la constitución de una Agencia de Información Sanitaria, liderada por el Ministerio de Sanidad, pero dotada de independencia de gestión, con una gobernanza madura, en la que participaran las distintas comunidades autónomas y, tal vez, otros organismos (sociedades científicas, centros académicos, etc.), así como instituciones privadas. La misión de esta agencia sería la de publicar un conjunto de indicadores agrupados por perspectivas del sistema sanitario en sentido amplio (público, privado, concesiones), con sus correspondientes estándares. La información debería tener un grado de desagregación que permitiera analizar y comparar territorios, hospitales, centros de atención primaria, salud mental, etc.

La labor es ardua y el éxito seguramente no inmediato, pero en algún momento habrá que abordar esta iniciativa. Se considera que el sistema está ya suficientemente maduro para que esta propuesta se pueda articular a corto plazo.

Cómo hemos llegado hasta aquí

En este capítulo nos hemos referido a siete problemas estructurales del Sistema Nacional de Salud, que creemos requieren un enfoque distinto, si queremos dar respuesta a los nuevos retos. Siete problemas que no vienen de ahora y que no se resuelven solo con más dinero o con más sector público, como algunos proponen.

Los problemas estructurales, rigideces y desgobierno del Sistema Nacional de Salud se explican en gran parte por la historia reciente y la evolución del propio sistema. Lo veremos.

Del Instituto Nacional de Previsión al INSALUD

Ya hemos visto como en España se creó un sistema público integrado (llamamos sistema «integrado» cuando las relaciones de los financiadores con los proveedores son de dependencia jerárquica, en vez de contractual, como es lo normal en los sistemas bismarkianos). Dicho sistema era gestionado, desde su inicio en 1942, por el Instituto Nacional de Previsión (INP), un órgano que agrupaba la gestión de varios servicios de la Seguridad Social (sanidad, pensiones, etc.).

En 1978, en aplicación de los Pactos de La Moncloa, se produce un cambio de largo alcance. El INP es sustituido por varias agencias especializadas,⁶² una de ellas el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), específicamente para gestionar los servicios sanitarios.

Esto fue importante por dos razones: en primer lugar, posibilitó la generación de una masa crítica de expertos y conocimiento en gestión sanitaria; en segundo lugar, este organismo disfrutaba de cierta autonomía del poder político, representado por el Ministerio de Sanidad, que establecía las líneas de actuación, pero en la ejecución estaba el INSALUD, sin apenas interferencias.

La pérdida de ambos elementos a raíz de la generalización de las transferencias representó, como veremos, un problema para el sistema. En 2002, coincidiendo este hecho, el INSALUD queda disuelto.

La Ley General de Sanidad

La Ley General de Sanidad, aprobada en 1986 bajo la dirección del ministro Ernest Lluch, pero cuya implantación correspondió en gran parte al largo ministerio de Julián García Vargas, fue un impulso hacia la modernización del sistema sanitario y el documento fundacional del Sistema Nacional de Salud, si bien la Ley fue más un catalizador que una fuerza de cambio directa. El impulso a ciertos cambios y la estabilidad que ofreció al sistema fueron los dos grandes valores de la Ley.

Como catalizador, la Ley activa seis grandes cambios:

• Representó un impulso hacia la universalidad, si bien esta estaba ya casi lograda a la altura de 1986 y, por otra parte, la Ley no la establece por limitaciones presupuestarias, pero claramente la pone en el horizonte.

• Abre la puerta a la generalización de las transferencias, aunque no fija un marco ni un calendario para las mismas y las transferencias del INSALUD ya se habían iniciado en Cataluña (1981), Andalucía (1984) y País Vasco (1984).

• Define al Sistema Nacional de Salud como el conjunto de los servicios de salud de las comunidades autónomas.

• Representó un impulso a la integración de las redes sanitarias públicas: las de la Seguridad Social, Diputaciones, hospitales clínicos, etc.

• Orienta las acciones sanitarias hacia la prevención, cuando el sistema había sido hasta ese momento fundamentalmente asistencialista.

• Organiza el sistema en áreas de salud, con dos niveles asistenciales: atención primaria y especializada, aunque parte de esos cambios ya se habían iniciado unos años antes,⁶³ con la creación de las estructuras básicas de salud.

No obstante, la Ley adolece también de ciertas limitaciones:

• Se define un Sistema Nacional de Salud, pero con una bien soportada levedad organizativa,⁶⁴ como hemos visto.

• Deja pendiente la reforma del régimen de personal.

• En gobernanza es mas enunciativo que impulsor de cambios y la diferencia entre gobierno y gestión no está clara en la Ley, que habla de una genérica participación.

• La autonomía de los centros no es un tema contemplado en la Ley.

Mencionamos estas limitaciones no tanto por un afán historicista, sino porque en gran parte están en el origen de los problemas estructurales, rigideces y desgobierno del actual Sistema Nacional de Salud, objeto de este capítulo.

La Ley fue aprobada con el voto a favor de PSOE, PNV, CiU, Coalición Canaria y PCE, pero con el voto en contra de la entonces oposición política (Alianza Popular) y el rechazo de colegios y sindicatos médicos.

El consenso político en torno a la Ley solo se obtiene diez años después con el Ministro Romay y la Subcomisión Parlamentaria para la Consolidación y Modernización del Sistema Nacional de Salud.⁶⁵

A los veinticinco años de vigencia de la Ley, se vio que dos tercios de sus artículos habían perdido efectividad normativa y merecen un análisis y revisión.⁶⁶

No obstante, la Ley tuvo una gran influencia en la sociedad española y estuvo en el origen de la consolidación del Sistema Nacional de Salud, sin duda el mejor servicio público de España.

Generalización de las transferencias

Las transferencias se generalizan a partir de 2001. Se hacen sin las debidas cautelas por parte del Ministerio de Sanidad, en cuanto al establecimiento de las reglas de juego.

Son recibidas con gran alborozo por parte de las comunidades por la influencia ganada, ya que los políticos autonómicos lo pueden presentar como una victoria, y la tecnoestructura gestora local como una expansión de su universo laboral e influencia. En general, este alborozo no fue acompañado de una voluntad de innovación del sistema por parte de las comunidades, que se limitaron a administrar lo recibido.

El paso de una experimentada agencia especializada, como era el INSALUD, a los respectivos gobiernos autonómicos tuvo dos grandes problemas. Por una parte, se perdió un gran tampón técnico y gestor, no sustituido por ningún otro organismo. Por otra, los costes de interferencia política crecieron rápidamente. Es cierto que las comunidades autónomas crearon entes autónomos especializados (los Servicios Regionales de Salud), pero en la mayoría de los casos, la distancia entre estos entes y la autoridad política autonómica era mínima. En realidad, no existía más que una tenue diferencia de especialización funcional. En todo caso, se trata de una distancia mucho menor que la que hubo entre el INSALUD y el Ministerio de Sanidad.⁶⁷

Por otra parte, la generalización de las transferencias representó el final del, de facto, sistema finalista de financiación de la sanidad, con la entrada en vigor de la Ley 21/2001, que situaba la financiación de la sanidad en el marco de los presupuestos autonómicos de cada comunidad.

La compulsión normativa de 2003

El hecho de haberse producido la generalización de las transferencias de manera precipitada y sin fijar adecuadamente las reglas de juego, llevan en 2003 al Ministerio de Sanidad, presidido por Ana Pastor, a una gran actividad normativa, tratando de reparar esa situación. Se aprobaron entonces tres leyes. Se duda, sin embargo, de la efectividad de este meritorio esfuerzo, que para algunos no aportan nada sustantivo al funcionamiento del Sistema Nacional de Salud en las materias propias de cada una.⁶⁸

La Ley de Cohesión y Calidad⁶⁹ no cubrió las expectativas de fijar unas reglas de juego en relación con la sanidad transferida, ya que no otorgaba competencias al Ministerio para hacer cosas que no pudiera hacer antes, ni restringía los que otros tuvieran anteriormente atribuidas.

En cuanto a la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias,⁷⁰ al parcelar el ejercicio sanitario en función de la titulación, entra en contradicción con el desarrollo de nuevas tecnologías, que abren y cierran de manera continua posibilidades diferentes de actuación.

En lo que se refiere al Estatuto Marco de 2003,⁷¹ al estar restringido al personal estatutario de la antigua red de la Seguridad Social, no crea un marco general para los profesionales sanitarios públicos. Por otra parte, consolida el régimen estatutario, algo, como hemos visto, más que cuestionable.

Crisis económica: recortes y contrarreforma

La crisis económica que se generalizó a partir de 2008, tuvo dos consecuencias en sanidad. En primer lugar, unos recortes, ya analizados en el capítulo 1. También, el Real Decreto-ley 16/2012, que pudiera interpretarse como una contrarreforma en sanidad, con la reemergencia del concepto de asegurado y beneficiario, algo insólito en un sistema financiado por impuestos generales, y un retroceso en cuanto a avances en universalidad. Con ello se ponen en cuestión determinados aspectos de la Ley General de Sanidad, de lo que ha sido la evolución del sistema, e incluso de las propias conclusiones del informe de la Subcomisión Parlamentaria de 1998, impulsada por el ministro Romay.

1. II Conferencia de Presidentes 2005. Acuerdo Estado-Comunidades Autónomas, en http://www.seat.mpr.gob.es/portal/areas/politica_autonomica/coop_autonomica/Confer_Presidentes.html, consultado el 23 de agosto, 2017.

2. Informe sobre el desarrollo del Pacto de Toledo. Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, 2008, accesible en http://www.seg-social.es/prdi00/groups/public/documents/binario/110963.pdf, consultado el 24 de agosto, 2017.

3. Ley 21/2001, de 27 de diciembre, por la que se regulan las medidas fiscales y administrativas del nuevo sistema de financiación de las Comunidades autónomas en régimen común y Ciudades con Estatuto de Autonomía.

4. Ley 22/2009, de 18 de diciembre, por la que se regula el sistema de financiación de las Comunidades Autónomas de régimen común y Ciudades con Estatuto de Autonomía y se modifican determinadas normas tributarias.

5. López-Casasnovas, G. Las cifras del gasto sanitario en su comparativa. Errores y omisiones. Gestión Clínica y Sanitaria (2010), 12 (1): 27-29.

6. López-Casasnovas, G. La descentralización sanitaria, la cohesión social y el buen funcionamiento del sistema de salud. Universitat Pompeu Fabra, Colección Health Policy Papers 2016-2010.

7. Informe anual del Sistema Nacional de Salud 2016. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 2017.

8. Tribunal Constitucional de España. Sentencia 71/2014, de 6 de mayo, accesible en http://hj.tribunalconstitucional.es/es/Resolucion/Show/23957, consultada el 24 de de agosto, 2017.

9. Tribunal Constitucional de España. Sentencia 85/2014, de 29 de mayo, accesible en https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2014-6659, consultada el 24 de agosto, 2017.

10. Rey del Castillo, J (coordinador). Análisis y propuestas para la regeneración de la sanidad pública en España. Fundación Alternativas, 2015 (pág. 176).

11. Mandato de la Comisión de Expertos para la revisión del Modelo de Financiación Autonómica y metodología de trabajo, accesible en https://d500.epimg.net/descargables/2017/07/24/0d7e35faec43e662be6d4b594c6fac42.pdf, consultado el 24 de agosto, 2017.

12. Recommendations CM/Rec (2012) 8 of the Committee of Ministers to Member States on the implementation of good governance principles in health systems, accesible en http://www.refworld.org/docid/50697e362.html, consultado el 25 de agosto, 2017.

13. Recomendaciones del Consejo Asesor sobre el Código de Buen Gobierno de la Sanidad Pública Vasca, accesible en http://www.euskadi.eus/web01-s2osa/es/contenidos/informacion/cbil_buengobierno/es_cbil/comarca_bilbao.html, consultado el 25 de agosto, 2017.

14. Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance, Capítulo 4. Buen gobierno de la sanidad, AES, 2014, accesible en http://www.aes.es/Publicaciones/SNS_version_completa.pdf, consultado el 25 de agosto, 2017.

15. Repullo, JR, Freire, JM. Gobernabilidad del Sistema Nacional de Salud: mejorando el balance entre los beneficios y los costes de la descentralización. Gac Sanit. 2008; 22 (Supl 1): 118-25.

16. Repullo, JR, Freire, JM. Implementando estrategias para mejorar el gobierno institucional del Sistema Nacional de Salud. Gac Sanit. 2016; 30 (S1): 3-8.

17. Ley General de Sanidad, artículo 44.2.

18. Freire, JM. Así en el SNS como en RTVE. Economía y Salud, n.º 54, 18 septiembre, 2005.

19. Ley General de Sanidad, artículo 58.

20. Ley 11/2017, de 22 de diciembre, de Buen Gobierno y Profesionalización de la Gestión de los Centros y Organizaciones Sanitarias del Servicio Madrileño de Salud (Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid, 3 de enero de 2018).

21. Principles of corporate governance. OECD, 2004. Accesible en: https://www.oecd.org/corporate/ca/corporategovernanceprinciples/31557724.pdf, consultado el 25 de agosto, 2017.

22. Code of Conduct. Albert Health Services, 2013. Accesible en: https://www.albertahealthservices.ca/assets/about/policies/ahs-pub-code-of-conduct.pdf, consultado el 25 de agosto, 2017.

23. Costas Lombardía, E. Un sistema demasiado descentralizado. Sanidad de Taifas. En http://www.bez.es/203427662/Sanidad-de-Taifa.html, consultado el 23 de agosto, 2017.

24. Repullo, JR, Freire, JM. Gobernabilidad del Sistema Nacional de Salud: mejorando el balance entre los beneficios y los costes de la descentralización. Gac Sanit. 2008; 22 (Supl 1): 118-25.

25. Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud.

26. Ley 16/2001, de 21 de noviembre, por la que se establece un proceso extraordinario de consolidación y provisión de plazas de personal estatutario en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social de los Servicios de Salud del Sistema Nacional de Salud.

27. Nieto, A. Estudios históricos de Administración y Derecho Administrativo. INAP, Madrid, 1986.

28. Repullo, JR. La precariedad médica y sanitaria es inaceptable y evitable: hay opciones para mejorar. Accesible en http://www.actasanitaria.com/la-precariedad-medica-y-sanitaria-esinaceptable-y-evitable-hay-opciones-para-mejorar/, consultado el 26 de agosto, 2017.

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33. Orden de 28 de febrero de 1985 por la que se establecen los órganos de dirección de los hospitales y la dotación de personal, regulando la provisión de los cargos y puestos correspondientes.

34. Guerrero, M. Informe SEDISA sobre la profesionalización de los Directivos de la Salud. SEDISA, 2013. Accesible en: http://directivos.publicacionmedica.com/contenido/images/SEDISA_superdefinitivo_profesionalizacion(1)(2).pdf, consultado el 28 de agosto, 2017.

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36. La sostenibilidad aumentará si aumenta la implicación de los profesionales en la gestión y en la toma de decisiones. Entrevista a Joaquín Estévez, Presidente de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA). El Médico, n.º 1114, octubre 2010.

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47. N.º 584. Informe de fiscalización sobre los contratos celebrados o en vigor en 1999 y 2000 de las adquisiciones de medicamentos y productos farmacéuticos en una muestra de hospitales de titularidad pública del Sistema Nacional de Salud, 30 de abril de 2003.

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49. Directiva 2014/24/UE del Parlamento Europeo y del Consejo de 26 de febrero de 2014, sobre contratación pública.

50. Ley 9/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector Público, por la que se trasponen al ordenamiento jurídico español las Directivas del Parlamento Europeo y del Consejo 2014/23/UE y 2014/24/UE, de 26 de febrero de 2014.

51. La compra pública innovadora «at a glance». FENIN, 2015.

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61. http://www.socialstyrelsen.se/english, consultado el 30 de agosto, 2017.

62. Real Decreto-Ley 36/1978, de 18 de noviembre, sobre gestión institucional de la Seguridad Social, la salud y el empleo.

63. Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud.

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65. Boletín Oficial de las Cortes Generales (Congreso de los Diputados), Serie D (General), 7 de enero de 1998, Núm. 230. Aprobación por el Pleno de la Cámara del Acuerdo de la Comisión de Sanidad y Consumo, relativo al Informe de la Subcomisión, constituida en su seno, para avanzar en la consolidación del Sistema Nacional de Salud, mediante el estudio de las medidas necesarias para garantizar un marco financiero estable y modernizar el Sistema Sanitario manteniendo los principios de universalidad y equidad en el acceso.

66. Criado Álvarez, JJ, Repullo, JR, García Millán, A. Vigencia de la Ley General de Sanidad tras veinticinco años. Rev Esp Salud Pública 2011; 85:437-448.

67. Repullo, JR, Infante Campos, A. La cohesión del SNS y sus sostenibilidad: En el aniversario de la Ley que buscó de forma tardía e insuficiente gobernar un sistema descentralizado. Derecho y Salud, Vol. 23, N.º Extra 1, 2013:83-95.

68. Rey del Castillo, J. Cambios legislativos sanitarios más importantes en los últimos treinta años. En «Treinta años del Sistema Sanitario Español» (1981-2011), FADSP, 2011.

69. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

70. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias.

71. Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud.

V. Un sistema incapaz de afrontar los nuevos retos

Principales tendencias globales en sanidad

Los sistemas sanitarios de acceso universal fueron creados en Europa a partir del final de la II Guerra Mundial. Respondían a las expectativas, las demandas y las posibilidades de una sociedad diferente. Nadie podía figurarse en aquel entonces muchas de las realidades actuales. Los sistemas sanitarios se juegan el futuro en la capacidad que tengan para adaptarse al nuevo paradigma de asistencia sanitaria que está surgiendo como consecuencia de la combinación entre las megatendencias que están afectando a todos los sistemas sanitarios del mundo.

La realidad actual y, mucho más, el futuro inmediato va a estar marcado en todo el mundo sanitario por la combinación de las siguientes tendencias relevantes,¹ presentes, en mayor o menor medida, en todos los sistemas, tal y como se refleja en la tabla 34.

Tendencias relevantes en sanidad

• Revolución asistencial

• Reformas regulatorias

• Impacto de la nueva ciencia

• Aumento de los costes en sanidad

• Imperativo moral de mejora de la productividad

• Envejecimiento de la población y nuevas formas de envejecer

• Gran aumento de las enfermedades crónicas y de la obesidad

• Pandemias globales

• Retos medioambientales

• Medicina basada en la evidencia

• La preocupación por la calidad

• La prevención como gran ámbito de desarrollo

• El creciente turismo médico

• El surgimiento del paciente activo

• Nuevos entrantes en el sector sanitario

• ¿Un lugar para jugadores globales?

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 34. Tendencias relevantes en sanidad.

No vamos a desarrollar cada una de ellas en profundidad, solo destacaremos sus rasgos fundamentales con el fin de tenerlas presentes para identificar los nuevos retos que tiene que afrontar el Sistema Nacional de Salud.

Revolución asistencial

Este cambio está facilitado por la innovación tecnológica, junto con un paciente más activo y comprometido; por las posibilidades de conectividad entre todos los agentes implicados en la asistencia; y, por los avances en telemedicina, que permiten ampliar el escenario tradicional donde se desarrollaba la asistencia. Ahora podemos ofrecer asistencia en cualquier lugar, incluyendo el domicilio, y a distancia. También por la historia clínica electrónica, que permite un acceso a la información clínica desde cualquier entorno tanto por parte del profesional como del paciente.

Reformas regulatorias

Las reformas regulatorias en sanidad son también una constante en todos los países, aunque de distinto signo según el grado de desarrollo de cada uno de ellos.

Los países desarrollados tienen que abordar los problemas del envejecimiento de la población y del predominio de enfermedades crónicas; cómo mantener la calidad sin disparar los costes y, en definitiva, cómo hacer sostenibles los sistemas.

Las economías en desarrollo tienen que enfrentarse a las expectativas de la clase media creciente; al cambio epidemiológico que hace que todavía tengan muchas enfermedades transmisibles, pero ya son predominantes las enfermedades crónicas y, tienen que buscar soluciones originales sin mimetizar las experiencias y problemas de los costosos sistemas de salud de los países desarrollados. Muchos de estos países están impulsando políticas de avance hacia la cobertura universal.

Impacto de la nueva ciencia

El impacto de la nueva ciencia tiene que ver con lo que se llama medicina de precisión, los avances tanto en imagen médica como en genómica; así como con las posibilidades del análisis de datos.

Esto nos va a permitir superar el café para todos para avanzar en una medicina más personalizada, adaptando los tratamientos a las características de cada individuo; menos exclusivamente terapéutica, para ser también predictiva y preventiva; y, por último, más participativa, ya que necesariamente va a requerir una mayor implicación del paciente en la toma de decisiones.

Aumento de los costes en sanidad

Parece normal que en los países en desarrollo el gasto en sanidad crezca a lo largo del tiempo a medida que mejoran la cobertura y la calidad de los sistemas sanitarios. Todas las previsiones hablan de un crecimiento muy acelerado del gasto sanitario a nivel global, tanto en términos absolutos como en porcentaje sobre el PIB. Pero, ¿qué va a pasar en los países desarrollados y, en concreto, en Europa?

Los gastos sanitarios han venido creciendo en Europa de forma sostenida en los últimos 50 años.² Crecieron rápidamente, tanto el componente público como el privado, durante las décadas de 1960 y 1970, y, con un menor impulso, en la de 1980. Se recuperó el ritmo en la de 1990 en la mayor parte de los países europeos y continuó creciendo en la primera década del siglo XXI. En el 2006 se alcanzó una media del 9 % del PIB en gasto en salud en Europa. La crisis económica ralentizó el crecimiento en la mayoría de los países e incluso en algunos hubo bajadas absolutas del gasto sanitario (Grecia, Irlanda, Portugal, España). Pasada la crisis, los gastos sanitarios vuelven a crecer con celeridad.

El gasto sanitario ha representando un alto y creciente porcentaje del gasto público. Entre el 12 % y el 15 % en los países europeos, aunque la dispersión varía del 6 % en Chipre al 18 % en Alemania.

La pregunta es: ¿vamos a seguir asistiendo a un crecimiento de los gastos sanitarios en Europa, o, llegado este punto, tenderán a estabilizarse?

Todo parece indicar que el escenario más probable es que sigan aumentando los gastos sanitarios. En una reciente publicación de la Unión Europea³ se afirma que partiendo de un gasto público en sanidad en torno al 6 % en Europa en 2013, se plantean dos escenarios para 2060. Uno, que llaman de contención de costes, asumiendo, lo que ya es mucho asumir, que las políticas en esa línea actúen de manera más eficaz que en el pasado, lo que nos llevaría a un porcentaje de PIB en gasto público sanitario del 9,5 %. La alternativa sería lo que llaman un escenario de presión de costes, en el que se alcanzaría un 14 % del PIB en gasto público sanitario. Es decir, que, con mayor o menor intensidad, seguiremos asistiendo a un crecimiento del gasto público en sanidad.

Los principales impulsores del crecimiento del gasto sanitario son las nuevas tecnologías, que aumentan el alcance, las posibilidades y la calidad de los servicios médicos; la mejora del nivel de vida, que incrementa las expectativas sobre la calidad de la atención; y, aunque en menor grado, el envejecimiento de la población. El impacto del envejecimiento en el crecimiento del gasto sanitario ha sido un tema muy controvertido y la conclusión más aceptada es que, en ausencia de nuevas tecnologías, tendría un impacto menor.

Por lo tanto, seguiremos asistiendo a una presión del gasto sanitario sobre los presupuestos públicos en Europa, lo que se agrava por el hecho de que los ciudadanos contemplan todo lo relacionado con la sanidad como una alta prioridad.

En una reciente publicación de la OCDE⁴ se identifica una serie de palancas para asegurar una mayor sostenibilidad del gasto sanitario público. Ver tabla 35.

Sobre la oferta

Sobre la demanda

Gestión

Sobre los ingresos

• Forma de pago a los proveedores

• Sustitución por genéricos

• Compras conjuntas

• Techos presupuestarios

• Papel de puerta de entrada (gate-keeping) en la atención primaria

• Lista de medicamentos preferidos

• Copago?

• Control directo sobre los precios farmacéuticos

• Evaluación de tecnologías

• Monitorización y evaluación

• Aumento de los ingresos

• Cambiar la composición de la fuente de ingresos

Fuente: Fiscal Sustainability of Health Systems, OECD, 2015 (modificado).

Tabla 35. Palancas de actuación para asegurar un marco de sostenibilidad financiera en sanidad.

Imperativo moral de mejora de la productividad

Dado que los gastos sanitarios no van a poder seguir creciendo de forma indefinida muy por encima del crecimiento del PIB año tras año, no hay más remedio que preocuparse muy en serio de la productividad. Entendemos por productividad, en sanidad como en cualquier sector, la relación entre el input (los recursos humanos, materiales, financieros,…) y el output (productos obtenidos).

Puesto que hay problemas para identificar el output en sanidad, es por lo que los estudios más recientes y sistemáticos de la productividad en el sector sanitario,⁵ como los realizados por la National Audit Office (NAO), en el Reino Unido, están evolucionando de medir solo la productividad bruta a incorporar en esa medición los conceptos de satisfacción del paciente y calidad.

Al hablar de productividad, no tenemos más remedio que hablar del gasto evitable en sanidad. Entendiendo por gasto evitable aquel que no aporta valor al paciente. Esto sería escaso motivo de preocupación si no fuera porque hay estimaciones y estudios que afirman que entre el 20 y el 50 % de los gastos sanitarios son evitables, es decir, que no aportan valor al paciente.

Todos los estudios coinciden en que el mayor peso de gastos evitables en sanidad procede de la propia práctica médica. Los mayores excesos en la utilización de recursos clínicos son en medicaciones, análisis de laboratorio, pruebas de imagen, equipos médicos y quirúrgicos, camas hospitalarias, quirófanos y tiempo del personal.

Por ello, el abordaje de este problema no puede hacerse solamente desde los niveles directivos de las instituciones sanitarias, sino sobre la base de una alianza y un compromiso con los médicos. En un reciente estudio de la Academia de Reales Colegios Médicos británicos⁶ se estima que hasta 2.000 millones de libras pueden ahorrarse al año en ese país, solamente actuando sobre la práctica médica en gastos evitables.

Envejecimiento de la población y nuevas formas de envejecer

El envejecimiento de la población es un fenómeno universal y con repercusiones en múltiples aspectos de la vida. Este fenómeno no solo es nuevo, sino además es generalizado (afecta a todos los países del mundo) y será permanente (no volveremos a perfiles demográficos como los del pasado). Esto tiene profundas consecuencias para la salud y los sistemas de salud, su personal y su presupuesto.

El cambio se debe a la llamada transición demográfica, la caída en picado de la natalidad y la mortalidad, aunque la natalidad cae más. Esto hace que las estimaciones digan que una de cada cinco personas en el mundo será adulto mayor en el horizonte del 2030.

Se ha desarrollado el término envejecimiento saludable, partiendo de la base de que la edad avanzada no implica necesariamente dependencia y que, en gran medida, nuestro estilo de vida puede influir en el mantenimiento de un buen nivel de salud a edades avanzadas.

Este envejecimiento afecta al sistema sanitario, en gran medida preparado para tratar episódicamente las enfermedades agudas, mientras que las personas mayores suelen tener necesidades de salud más crónicas y complejas. Sin embargo, las personas mayores a menudo se encuentran con servicios diseñados para curar enfermedades o síntomas agudos, que tratan los problemas de salud de manera desconectada y fragmentada, y que carecen de conexión entre los proveedores, los entornos y los tiempos de atención. Esta situación no solo no satisface las necesidades de las personas mayores, sino que suele tener grandes costes tanto para ellas como para el sistema de salud.

Por eso es preciso crear sistemas de salud que garanticen el acceso asequible a servicios integrados y centrados en las necesidades de las personas mayores.

El aumento de las enfermedades crónicas y la obesidad

Los sistemas sanitarios en Europa fueron creados para tratar enfermedades agudas, eran sistemas reparativos, que pretendían la reincorporación del trabajador a su puesto lo antes posible. Estaban basados en contactos episódicos o intervenciones puntuales sobre el paciente. Los conceptos de monitorización, control de la enfermedad, evitación de complicaciones, segmentación de la población, etc. no entraban en la ecuación.

Hoy, en cambio, y no solo en los países desarrollados, predominan las enfermedades crónicas,⁷ que ya son la causa del 63 % de las muertes anuales en el mundo. Las enfermedades crónicas son afecciones de larga duración con una progresión generalmente lenta. Estas enfermedades suelen acompañar al paciente de por vida. Las más frecuentes son las cardiovasculares (por ejemplo, los infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares o ictus); el cáncer; las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes.

La estrategia asistencial ante estas enfermedades no tiene nada que ver con la que puede tenerse ante enfermedades agudas. En estas se trata de curar la enfermedad. Las enfermedades crónicas no suelen ser curables. La estrategia es distinta: controlarlas, evitar la progresión y las complicaciones, etc. Esto requiere un tipo de contactos continuados con el paciente, así como la implicación del mismo en su propio tratamiento, que no tiene nada que ver con el que se tenía en una enfermedad aguda.

En lo que se refiere a la obesidad, cada vez se dispone de más evidencia sobre su impacto en la mayor parte de las enfermedades crónicas, no solo en relación con las cardiovasculares, sino también con otros problemas frecuentes como la diabetes del adulto, la artrosis, los problemas psicológicos e incluso algunos tipos de cáncer, tales como el de colon, el de mama y el de útero. El importante impacto sobre las enfermedades crónicas, el coste sanitario y la calidad de vida configuran la obesidad como un importante problema de salud pública.⁸

Pandemias globales

Las grandes epidemias acompañaron a la humanidad casi desde su comienzo, asolando poblaciones y países. Pensemos por un momento en la peste negra, la epidemia que en el siglo XIV afectó a Europa, matando a un tercio de su población.

Podríamos pensar que eso eran cosas del pasado, ¿cómo, con nuestros sofisticados sistemas sanitarios, vamos a estar expuestos a esta clase de amenazas? Lo cierto es que lo estamos.

No solo eso, las posibilidades de pandemias son hoy más frecuentes que en el pasado:⁹ el crecimiento de la población y el desarrollo urbano incontrolado; la ocupación por el hombre de nuevos territorios hasta ahora inhabitados, con flora y fauna desconocidos; el cambio climático; el fenómeno de los viajes y desplazamiento global de poblaciones; los sistemas sanitarios rudimentarios de los países pobres, sin sistemas de vigilancia epidemiológica; son todos elementos que contribuyen a aumentar el riesgo de nuevas pandemias.

En los últimos tiempos, aparte del Ébola, hemos conocido pandemias frecuentes, con miles de muertos: el SARS (síndrome de enfermedad respiratoria aguda), en 2003; el virus H1N1 de la gripe en 2009; otra cepa del virus de la gripe H5N1 entre 2006 y 2008; el MERS (coronavirus), entre 2012 y 2015. Por citar solo algunos. Recientemente Bill Gates alertaba del riesgo de una epidemia transmitida por un mosquito que podría causar hasta 10 millones de muertos.¹⁰

La Organización Mundial de la Salud ha desarrollado una herramienta especial para identificar enfermedades que presenten un riesgo para la salud pública, por su potencial epidémico o porque no hay suficientes medidas de contención. En la última reunión del 6-7 de febrero de 2018, incluye en la lista de amenazas para la salud a la enfermedad X,¹¹ para indicar que una epidemia internacional seria podría ocurrir causada por un patógeno todavía desconocido, capaz de producir enfermedad humana. El objetivo es activar la preparación de medidas de vigilancia y diagnóstico rápido ante esta amenaza.

Retos medioambientales

Los retos medioambientales para la salud son aquellas enfermedades relacionadas con el contacto con el medio exterior, sea físico, químico o biológico.¹² Tienen que ver con la calidad del agua, del aire, de sustancias tóxicas, de problemas en los hogares (riesgos eléctricos y fuego, problemas estructurales…), exposición al plomo, tráfico rodado, etc.

Según la Organización Mundial de la Salud, el 25 % de las muertes a nivel global y el 35 % en el África subsahariana son debidas a este problema.¹³

Las megaciudades, muchas veces con su desarrollo desordenado y caótico, representan un riesgo elevado en relación con la salud medioambiental.¹⁴

Medicina basada en la evidencia

La medicina basada en la evidencia, o, como se tiende a decir ahora en la prueba, se define habitualmente como el uso explícito y juicioso de la mejor prueba en la toma de decisiones clínicas en la atención a pacientes individuales. Aunque inicialmente se utilizó en oposición a la experiencia clínica—considerada como algo acientífico— definiciones posteriores han insistido en su carácter complementario y han impulsado la mejora a través de la combinación de la experiencia clínica con la mejor evidencia.

Una forma normal de su implantación es a través de guías clínicas que son definidas por el Institute of Medicine¹⁵ como un conjunto sistemático de propuestas para asistir al médico sobre la atención sanitaria apropiada en circunstancias clínicas específicas.

Es difícil exagerar el impacto de la medicina basada en la evidencia en la atención sanitaria actual. Muchos observadores la han elevado a un nuevo paradigma sanitario internacional.

Han aparecido cada vez más organismos nacionales e internacionales vinculados a la medicina basada en la evidencia; ocupa una posición central en la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) estadounidense, así como en la Colaboración Cochrane, etc.; nuevas revistas y editoriales discuten la importancia de la medicina basada en la evidencia y, sobre todo, una multiplicidad de guías clínicas, planes de cuidado e investigaciones sobre resultados son testigos de su importancia.

La preocupación por la calidad

Para demostrar la justificación de la preocupación por la calidad nos referiremos a tres documentos de gran impacto en sanidad. Los tres son estadounidenses, pero la experiencia que cuentan es perfectamente extrapolable a otros entornos.

El primer documento se llama Errar es humano,¹⁶ fue publicado en tiempos de la presidencia de Clinton, en 1999, y causó un impacto extraordinario. Demuestra que en Estados Unidos había más muertes por errores médicos en hospitales que por problemas de salud tan comunes como los accidentes de tráfico, el cáncer de mama o el SIDA (ver figura 24). Este informe comportó la sensibilización sobre la seguridad de los procedimientos médicos y los errores derivados de la asistencia sanitaria. El informe situaba los errores médicos como la séptima causa de muerte en los Estados Unidos. Con posterioridad a este informe se han publicado otros que demuestran que la estimación del informe inicial era muy baja y los errores son mucho más frecuentes.¹⁷

El segundo documento es del 2003¹⁸ y demuestra que los adultos reciben de media el 55 % de la atención recomendada en enfermedades muy comunes. Por último, el tercer artículo,¹⁹ muy reciente, dice que los errores médicos son la tercera causa de muertes en Estados Unidos, solo por detrás de las enfermedades cardíacas y el cáncer.

Fuente: To Err is Human, 1999.

Figura 24. Muerte por errores médicos comparados con otras causas comunes de muerte.

La prevención como gran ámbito de desarrollo

Todos los años mueren millones de personas de enfermedades que hubieran podido evitarse, con una buena actitud preventiva. Un estudio de 2004²⁰ mostró que aproximadamente la mitad de las muertes en Estados Unidos están relacionadas con ciertos hábitos o exposiciones evitables. El mismo estudio estima que unas 400.000 personas mueren cada año debido a dietas inadecuadas o estilos de vida sedentarios. Según la OMS,²¹ de los 56,4 millones de personas que murieron en el mundo en 2015, el 70 % lo hicieron por enfermedades no transmisibles.

Conocemos cada vez mejor que puede hacerse mucho en estos casos desde el punto de vista preventivo para evitar o retrasar su aparición.

El primer objetivo de la medicina es que nadie tenga que ingresar en un hospital o ir a un consultorio por una enfermedad. Esto es lo que significa prevención. El segundo objetivo es tratar la enfermedad, en caso de que aparezca; curarla, si es posible, o, si no, controlarla.

Las técnicas utilizadas por la medicina preventiva son los chequeos periódicos, vacunas y realización de pruebas específicas, por ejemplo para detectar hipertensión, hiperglucemia, hipercolesterolemia, pruebas para diagnóstico precoz de cáncer de colon, mamografías, etc. El cada vez mayor auge de la medicina preventiva hace que esté también en crecimiento toda la industria relacionada con la prevención (incluyendo vacunas y dispositivos para diagnóstico precoz y monitorización). Según algunos estudios, esta industria alcanzará un tamaño de 432.000 millones de dólares en Estados Unidos en el año 2024.²²

El creciente turismo médico

Puede ser excesivo considerar el turismo médico como una tendencia de los sistemas sanitarios. Lo cierto es que es un fenómeno creciente.

Entendemos por turismo médico los desplazamientos de personas a un país distinto al suyo, para obtener tratamiento médico. La razón fundamental de este hecho es habitualmente el mucho menor precio de las intervenciones o el proceso en el país de destino.

Un estudio reciente,²³ que analiza 176 países, encuentra que esta industria mueve a nivel global 439.000 millones de dólares, afecta anualmente a 11 millones de personas y tiene un crecimiento anual que es estima en un 25 %.

El surgimiento del paciente activo

Esta es posiblemente una de las tendencias de más calado y de más poder transformador en el sistema sanitario. El paciente deja de tener un rol pasivo para adaptar un papel mucho más activo.

Este rol activo se expresa de dos maneras. En primer lugar, el paciente adopta el rol de un cliente exigente, consciente y celoso de sus derechos.

Pero, lo que es más importante, se implica en la toma de decisiones clínicas. Ya no será el médico el único decisor de lo que hay que hacer a un paciente, sino que las preferencias del paciente, sus opciones personales, sus valores, sus propias decisiones entran en la ecuación de lo que se le hace y de lo que no se le hace. Un gran cambio cultural en la práctica médica. No olvidemos que Hipócrates, el padre de la medicina técnica, es también el defensor del paternalismo médico, que ha impregnado la práctica de la medicina desde su fundación.

¿En qué consiste esta implicación de los pacientes en la toma de decisiones clínicas que les afectan?. La decisión clínica compartida ha sido definida como un «enfoque donde los clínicos y los pacientes comparten las mejores evidencias accesibles cuando se encuentran con la tarea de tomar decisiones, y en el que los pacientes son ayudados para considerar opciones, con el fin de alcanzar preferencias informadas». Las preferencias de los pacientes se refieren a sus perspectivas vitales, expectativas y objetivos en salud, y en el proceso los individuos consideran los beneficios potenciales, daños, costes e inconvenientes de las opciones.

El sistema de decisiones clínicas compartidas es un proceso donde clínicos y pacientes trabajan juntos para seleccionar pruebas, tratamientos y gestionar la enfermedad, basándose en la evidencia clínica y las preferencias informadas del paciente. El trabajo es conjunto y requiere un sobreesfuerzo para el clínico y la implicación del paciente. Es lo contrario del clínico como único decisor.

El sistema de decisiones clínicas compartidas está probado a partir de 86 ensayos clínicos doble ciego,²⁴ que muestran que el mejor conocimiento de los pacientes y su implicación activa produce mejores resultados. Hay estudios que demuestran que con este sistema los pacientes confían más en sus clínicos, es mayor la adherencia al tratamiento y menos probable que mueran tras un episodio grave, como un infarto de miocardio.

Una buena práctica médica no está solo fundamentada en buenos diagnósticos clínicos, sino también en diagnosticar las preferencias de los pacientes ya que hay suficiente evidencia de que las preferencias del paciente son tanto o más relevantes que el diagnóstico clínico. El médico está muy entrenado para afinar en el diagnóstico clínico, pero no tanto en identificar y diagnosticar las preferencias del paciente.

Nuevos entrantes en el sector sanitario

Como ya hemos comentado en el capítulo 3, la presencia de nuevos entrantes (empresas y entidades de otros sectores, nuevas en sanidad) es un fenómeno creciente en los sistemas sanitarios.²⁵ Bancos, empresas de venta al por menor, compañías de telecomunicaciones, etc. son cada día más activas en sanidad. Suelen realizar aportaciones interesantes y muchas veces producen transformaciones disruptivas en el sector, cambiando reglas de juego muy consolidadas que habían funcionado hasta ese momento.

¿Un lugar para jugadores globales?

Siempre ha habido jugadores globales en el sector sanitario. Son las empresas farmacéuticas y de tecnología médica, sectores ambos dominados por grandes multinacionales.

Pero en el ámbito del seguro sanitario y de la provisión, los jugadores eran más bien locales. Se decía que los aspectos regulatorios tan específicos de cada país y las necesarias relaciones con los profesionales impedían en esos campos el surgimiento de jugadores globales. Todos los indicios señalan que esta situación puede estar cambiando. La compra de la aseguradora brasileña Amil por la norteamericana United-Health fue un gran hito en este sentido.²⁶ Ya existen varias compañías dedicadas al seguro sanitario o a la provisión que tienen operaciones internacionales (BUPA, United Health, Capio, DKV). No en todos los casos estas operaciones internacionales responden, sin embargo, al mismo modelo de negocio, pero eso puede no estar muy lejos.

Los nuevos retos de nuestro Sistema Nacional de Salud

En este capítulo hemos empezado por las tendencias de alto impacto en los sistemas sanitarios para ayudarnos a identificar los nuevos retos en el Sistema Nacional de Salud español.

Partimos de unos retos de origen, por así decir, en el Sistema Nacional de Salud, los analizados en el capítulo anterior, y otros nuevos o sobrevenidos, como consecuencia de los cambios sociales y la nueva situación de los sistemas sanitarios.

Tenemos en cuenta en este apartado, aparte de los retos generales de los sistemas, los retos específicos de salud pública en España. En este sentido, sabemos que el sistema sanitario español tiene problemas en tres ámbitos muy importantes (consumo de alcohol, tabaquismo y obesidad infantil), así como en incidencia de VIH/SIDA y abuso sexual infantil.²⁷

Sin embargo, solo nos referiremos a los retos en relación con la salud que se plantean al sistema sanitario. No trataremos de otras muchas formas que las sociedades tienen de promover la salud a través de medidas como la fiscalidad, las acciones de salubridad general, el control de la polución, la seguridad alimentaria, la educación sanitaria, la vigilancia epidemiológica, la planificación urbana y la salud ocupacional, entre otras.

Hechas estas precisiones, cualquier selección de nuevos retos tiene un cierto componente de arbitrariedad. Aun admitiendo esto, nos atrevemos a identificar siete grandes retos, como se presentan en la figura 25.

Figura 25. Nuevos retos en el Sistema Nacional de Salud.

1. Lograr un compromiso de la población en el mantenimiento de su propia salud y en la sostenibilidad del sistema

Este es un problema que ni se planteaba cuando los sistemas fueron creados. Entonces las políticas sanitarias se hacían exclusivamente desde la oferta, creando la infraestructura necesaria para responder a las demandas de los ciudadanos. El tratar de influir en esa demanda no estaba en la agenda. Se partía de la base de que toda la demanda estaba justificada y se trataba de darle respuesta. Por otra parte, en esa época la mayor parte de la demanda estaba en relación con enfermedades agudas.

Pero, a partir de un momento determinado, se vio que no había política de salud posible ni funcionamiento adecuado de los sistemas de salud sin implicación directa del ciudadano. A título de ejemplo sobre la importancia de esto, señalaremos dos realidades:

• las enfermedades evitables suponen el 70 % de la morbilidad y de los costes de la asistencia.

• más del 80 % de la morbilidad son enfermedades crónicas, aparecidas después de los 55 años de edad. Si la edad de comienzo de la enfermedad crónica puede ser pospuesta, el lapso de tiempo de enfermedad puede comprimirse a un corto período.

Nótese que hablamos ahora del conjunto de los ciudadanos, no solo de los pacientes, que es con los que tradicionalmente se venían relacionando los sistemas sanitarios. Esto se plantea a partir de las cinco vías mencionadas en la tabla 36.

Vías de compromiso del ciudadano en el mantenimiento de su propia salud y en la sostenibilidad del sistema

• Estilos de vida

• Autocuidados

• Acciones de promoción de la salud

• Participación en acciones preventivas

• Implicación económica en la sostenibilidad del sistema

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 36. Vías de compromiso del ciudadano en el mantenimiento de su propia salud y en la sostenibilidad del sistema.

Estilos de vida

Es bien conocido que los estilos de vida desempeñan una función fundamental en la mayor parte de las enfermedades en las naciones industrializadas.²⁸ Seis de las diez causas que contribuyen a la carga global de enfermedad están relacionadas con estilos de vida: sexo no seguro, hipertensión arterial, tabaquismo, consumo de alcohol, colesterol alto y obesidad.²⁹

Desde la bien documentada relación entre estilos de vida y carga de enfermedad, tiene sentido médico y económico implicar a los individuos, de tal manera que se responsabilicen del mantenimiento de su propia salud.

La sociedad en general debe favorecer por medio de políticas activas que los individuos lleven estilos de vida saludables, pero, en todo caso, el sistema sanitario tiene la obligación de tratar a todos los pacientes.

Autocuidados

El concepto del autocuidado es responsabilizarse de ciertas decisiones de salud, sin necesidad de recurrir a ayuda externa profesional. El autocuidado, cuando apropiado, es preferible a la atención profesional y el individuo puede determinar cuándo requiere atención profesional si se le facilita información relevante.

Múltiples estudios han demostrado que educar a los ciudadanos y pacientes con información y guías para el autocuidado puede reducir la utilización de los servicios sanitarios en un 7-17 %³⁰ y mejora la calidad de vida del paciente.

Acciones de promoción de la salud

La promoción de la salud consiste en acciones que educan, guían y motivan al individuo a llevar a cabo acciones personales que mejoran la posibilidad de una buena salud mantenida y aumentan la buena utilización de los servicios médicos.

De la misma manera que en el caso del autocuidado, hay muchas experiencias que demuestran la relación coste/beneficio sumamente favorable en los programas de educación sanitaria y promoción de la salud.

Participación en acciones preventivas

Las acciones preventivas son aquellas que conllevan estudios, programas de cribado y pruebas que ayudan a detectar de forma precoz la aparición de enfermedades y, de esta manera, evitar su evolución.

Así como era muy claro que las estrategias de autocuidados y promoción de la salud eran coste/efectivas, había más dudas en cuanto a las acciones preventivas, que muchas veces se consideraba que aumentaban considerablemente el coste, sin que estuviera clara su coste/efectividad.

Para que una enfermedad o factor de riesgo sea susceptible de incorporarse a un programa de cribado tiene que cumplir una serie de requisitos, en relación con la propia enfermedad y con la fiabilidad de la prueba.

Sin embargo, determinados programas de cribado, como los de hipertensión arterial, han mostrado su coste/efectividad y están totalmente incorporados a la práctica clínica en España.

Implicación económica en la sostenibilidad del sistema

Las medidas de mejora de la eficiencia (teniendo en cuenta la gran cantidad de actividad en el sistema que no aporta valor a los pacientes), el énfasis en los estilos de vida, los autocuidados y la promoción de la salud son elementos fundamentales y están en la base de la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y, por lo tanto, los esfuerzos en esta línea son previos a cualquier otro al enfrentarse a los retos de la sostenibilidad del sistema.

No obstante, la tendencia al alza de los gastos sanitarios y su presión sobre las cuentas públicas puede llegar a ser tan intensa que, en determinadas circunstancias, se podría llegar a solicitar un esfuerzo económico al usuario por la utilización de un determinado servicio. En este caso, el diseño tiene que ser extremadamente cuidadoso, considerando en qué tipo de actividades se podría solicitar este esfuerzo, estableciendo un límite económico anual y, por supuesto, excluyendo del mismo a los colectivos más vulnerables. Igualmente, definiendo un sistema de monitorización que permitiera detectar cualquier efecto negativo en la salud.

En resumen, avanzar en influir en los estilos de vida; impulsar los autocuidados; poner en marcha programas de promoción de la salud; activar determinadas acciones preventivas seleccionadas; y, en un plano distinto, estar preparados para la implicación económica del paciente en la sostenibilidad del sistema, son todos nuevos retos para el Sistema Nacional de Salud, muy alejados de los únicamente curativos de enfermedad de su inicio.

2. Poner al paciente en el centro

«El paciente, en el centro del sistema». Este es el eslogan favorito de muchas administraciones sanitarias y también de numerosas centros clínicos, públicos y privados.

Ahora bien, ¿en qué consiste situar al paciente en el centro del sistema?

Las respuestas son de lo más variado, desde discursos abstractos sobre la humanización de la asistencia; a elementos muy concretos, como la limpieza de las instalaciones, el poder escoger menú en los centros sanitarios; horarios de visitas ampliados, etc. Otros lo identifican con declaraciones de derechos y deberes de los pacientes.

Los elementos anteriores son obvios: nadie objeta que las instalaciones tienen que estar limpias, que el trato a los pacientes debe ser considerado o que es positivo disponer de una declaración de derechos y deberes de los pacientes. Hay que concretar más y actualizar el concepto.

Consideramos que el esfuerzo a la altura de los tiempos actuales de poner al paciente en el centro tiene cuatro componentes fundamentales:

• Consideraciones organizativas generales.

• Toma de decisiones compartidas.

• Preocupación por lo que realmente aporta valor a los pacientes.

• Contar con el asociacionismo de pacientes.

Consideraciones organizativas generales

Dentro de este apartado, lo fundamental es dar acceso a los pacientes a su información clínica y a un contacto con sus profesionales.³¹

Facilitación del acceso de los pacientes a un portal de salud, que tenga al menos tres funcionalidades:

• Posibilidades de uso de e-mail seguro entre los pacientes y sus profesionales de referencia, médicos o enfermeros.

• Gestión de citaciones de visitas y acceso.

• Acceso de cada paciente a su propia historia clínica.

Se dice fácil, pero no lo es. Poner en marcha lo anterior requiere gran esfuerzo organizativo y profundos cambios en nuestras organizaciones sanitarias.

La toma de decisiones clínicas compartidas

Este aspecto ya se había discutido entre las tendencias de calado de los sistemas sanitarios. Su importancia no puede ser mayor. Es pasar de un paciente pasivo, con el médico como único decisor, a un paciente implicado en la toma de decisiones clínicas (a qué pruebas se somete, que tipo de intervención quirúrgica se le hace, qué tratamientos farmacológicos, una evaluación ventajas/posibles complicaciones de todo lo que se le hace, etc.).

Para hacer operativo el modelo de decisiones clínicas compartidas se ha propuesto un modelo en tres fases: 1) conversación sobre la participación; 2) conversación sobre las opciones, y 3) conversación sobre la decisión.

En el primero hay que explicar al paciente en qué consiste la participación, explorar la reacción y describir las fases posteriores. En el segundo hay que valorar el conocimiento del enfermo sobre su enfermedad, presentarle las opciones con sus problemas y beneficios, facilitarle herramientas de ayuda a la decisión y resumir el planteamiento. En el tercer paso se tratarán las preferencias hasta alcanzar una decisión, ofreciendo la posibilidad de revisarla de acuerdo con los resultados que se vayan obteniendo.

La mayoría de las guías clínicas tradicionales están repletas de recomendaciones fuertes y se excluyen las preferencias de los pacientes individuales. Hay que cambiarlo y cuando las preferencias de los pacientes sean importantes las guías clínicas deben indicarlo y emitir una recomendación débil o condicionada.

La preocupación por lo que realmente aporta valor a los pacientes

La esencia de la asistencia sanitaria basada en el valor (value-based health care) es que el valor en sanidad es el valor para el paciente, de acuerdo con la conocida fórmula de Michael Porter representada en la figura 26:

Figura 26. El valor en sanidad.

Si aumentamos los costes sin mejorar el resultado, disminuimos el valor. Pero el objetivo real es el valor, no el coste. No tiene sentido ahorrar dinero empeorando los resultados.

No hay valores para los pacientes en abstracto. Lo que cada paciente valora depende de la condición clínica. No valora lo mismo el operado de una prótesis de rodilla que la paciente de un cáncer de mama. Otra observación relevante es que tenemos una carencia de medición de elementos de valor para los pacientes en las diferentes condiciones clínicas.

Como decimos, hay una ausencia crítica de resultados para los pacientes. El sistema mide intervenciones y utiliza cantidad de indicadores —presión sanguínea, colesterol, recuentos de células sanguíneas, etc.— que están en el núcleo del trabajo médico. Pero estos indicadores son oscuros para los pacientes, cuya principal preocupación son los resultados tangibles. Aparte de la mortalidad, que se mide ampliamente, pocas organizaciones sanitarias en el mundo siguen los resultados que realmente importan a los pacientes.

Hay que medir resultados que importen a los pacientes para cada una de las condiciones clínicas. El problema es que hay pocos estándares internacionales que recomienden qué hay que medir y como seguirlo sistemáticamente. La organización Consorcio Internacional sobre Medición de Resultados en Salud (ICHOM), de la que Michael Porter es uno de sus líderes, está haciendo un esfuerzo extraordinario en este sentido.³³

El contar con el asociacionismo de pacientes

Es difícil poner al paciente en el centro sin escuchar su voz. Dar voz a los pacientes tiene que ver con la redistribución del poder entre los pacientes y los profesionales, y debería ser un elemento clave de la nueva gobernanza de las instituciones sanitarias.

El panorama asociativo en España está dominado por asociaciones especializadas de pacientes y familiares, en general ligadas a una patología concreta. En total existen 1.723 asociaciones de pacientes, la mayoría de ámbito regional.³⁴

Sin infravalorar el meritorio esfuerzo de estas organizaciones especializadas, el sistema sanitario necesita también la voz de los pacientes a nivel general, que transmitan al sistema sanitario sus inquietudes y problemas en relación con su funcionamiento. En definitiva, que en los diseños organizativos y planes de actuación se incorpore no solo la voz de los profesionales, sino también la sensibilidad de los pacientes.

En este sentido son prometedoras las iniciativas de la Plataforma de Organizaciones de Pacientes³⁵ o del Foro Español de Pacientes (FEP),³⁶ que tratan de tener una representación global de los pacientes, o los meritorios esfuerzos de la Universidad de pacientes.³⁷

Así pues, y en resumen, el Sistema Nacional de Salud tiene que enfrentarse con un conjunto de retos nuevos en lo que se refiere a «poner al paciente en el centro», particularmente con la toma de decisiones compartidas médico/paciente; con la identificación, contando con los pacientes, de lo que realmente les aporta valor en cada condición clínica; y, todo ello, contando con las asociaciones de pacientes.

3. Orientación a los crónicos

El País Vasco, pionero en la orientación a crónicos

No se trata de reproducir aquí todos los argumentos sobre la necesidad de orientar nuestro sistema hacia los crónicos. Esto en nuestro país ya se ha hecho a partir de las estrategias frente a la cronicidad elaboradas y publicadas por el País Vasco y Andalucía ya en 2010. Prácticamente todas las comunidades tienen definidos planes para el abordaje de la cronicidad, siguiendo las recomendaciones de la Declaración de Sevilla (2011). (Figura 27).

Figura 27. La «Declaración de Sevilla» sobre la atención al paciente con enfermedades crónicas.

Las recomendaciones de la Declaración de Sevilla se orientan hacia:

• Énfasis en la prevención y promoción de la salud.

• Los pacientes no pueden ser receptores pasivos de la asistencia y deben desempeñar un papel activo en el cuidado de su salud.

• Planificación y gestión de la salud de la población a partir de la utilización de modelos de estratificación y prevención.

• El papel de las enfermeras de atención primaria se puede ampliar con una cuidadosa selección de los colectivos vulnerables que pueden beneficiarse del enfoque de manejo de casos.

• Avance hacia los procesos integrados de atención, que podrían incluir una figura de referencia en especializada para los centros de salud.

• Historia clínica electrónica compartida en todos los niveles de atención.

• Incorporación de innovaciones en el campo de la e-salud y la teleasistencia.

La Estrategia ante la Cronicidad del Ministerio de Sanidad

Con posterioridad, en 2012, el propio Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publicó la «Estrategia para el abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud».

Consideraciones básicas sobre este nuevo enfoque son:

• Las limitaciones de los avances en biomedicina, por importantes que sean, para abordar por sí mismo la cronicidad, si no va acompañada de cambios tecnológicos y organizativos.

• Se trata de una nueva forma de organizar la atención, en la que la continuidad de cuidados es fundamental.

• Es esencial para la sostenibilidad y las ganancias potenciales más significativas resultan de la prevención de ingresos innecesarios de pacientes complejos en el sistema hospitalario.

• Los expertos coinciden en que es preferible gestionar los enfermos crónicos en Atención Primaria, aunque los hospitales deben también innovar, ya que estos a menudo deben ser ingresados en el hospital.

Aunque ni mucho menos es el único elemento a implantar, es necesario contar con tecnologías facilitadoras del cambio, fundamentalmente el desarrollo de la telemedicina (teleconsulta y telemonitorización) y la teleasistencia.

Una consideración final es que existe un cierto gap entre los esfuerzos en definiciones estratégicas y elaboración de planes —que fueron muy grandes— frente a la real implantación de las medidas.

4. El reto de la medicina personalizada de precisión

¿Qué es la medicina de precisión?

No hay una definición totalmente aceptada de medicina personalizada ni de medicina de precisión. Generalmente ambos términos se utilizan como sinónimos y algunos hablan de medicina personalizada de precisión. Según la definición del National Research Council estadounidense en 2011³⁸ la medicina de precisión «es la adaptación del tratamiento médico a las características individuales de cada paciente. No implica literalmente la generación de medicamentos o tecnologías médicas únicas para cada paciente, sino la capacidad de clasificar a los pacientes en subpoblaciones que difieren en su susceptibilidad a experimentar una determinada enfermedad, en la biología y/o el pronóstico de esta enfermedad, o en su respuesta a un determinado tratamiento. De esta forma, es posible aplicar intervenciones preventivas o terapéuticas en aquellos grupos de pacientes que tendrán un beneficio de las mismas, evitando el gasto innecesario y posibles efectos secundario a aquellos que no lo obtendrán».

También puede definirse como la revolución en la asistencia médica impulsada por los avances tecnológicos —en genómica, informática y nanotecnología, imagen médica, etc.— que está facilitando nuestra capacidad de realizar diagnósticos más precisos de las enfermedades y tratamientos más adaptados a sus características.

El Grupo Asesor de la iniciativa Horizonte 2020 de la Unión Europea³⁹ define la medicina personalizada como «un modelo médico que utiliza la caracterización individual de los fenotipos y los genotipos (por ejemplo, perfil molecular, imagen médica, estilos de vida, etc.) para definir la estrategia terapéutica adecuada para cada persona, en el momento oportuno, y/o determinar su predisposición a desarrollar una enfermedad, permitiendo una prevención personalizada».

La medicina personalizada no es solo importante para una de cada 17 personas que tienen una enfermedad rara, o para los pacientes con cáncer, sino para los muchos otros con riesgo de desarrollar una enfermedad común.⁴⁰

Los avances en medicina personalizada están posibilitados por el hecho de que cuando en el año 2000 la primera secuencia del genoma humano fue anunciada, costaba más de 2.000 millones de dólares una sola secuencia. Hoy, con la nueva tecnología de secuenciación, ha caído en picado este coste, lo que unido a la disposición de computación de alta velocidad, necesaria para el análisis, hacen posible considerar a esta tecnología como parte de la asistencia sanitaria rutinaria, algo impensable hace unos pocos años.

En términos más coloquiales, es la superación del café para todos en el tratamiento de las enfermedades al desarrollo de tratamientos basados en las características individuales de cada paciente.

Un ejemplo muy gráfico de lo que esta revolución significa podemos verlo en la figura 28.

Figura 28. El nuevo enfoque de tratamientos personalizados.

¿Por qué la medicina personalizada es un nuevo reto para los sistemas sanitarios?

Los sistemas sanitarios han asistido desde su constitución a la incorporación de novedosas tecnologías, ¿qué de particular tiene la medicina de precisión?, ¿por qué representa un reto especial? El hecho es que, por la complejidad de los factores implicados en su puesta en marcha, podemos decir que los sistemas sanitarios dejados a su inercia no incorporarían (o lo harían parcialmente, de forma inequitativa y con largos plazos de tiempo) la medicina de precisión, ya que esto obliga a cambios muy notables, puesto que a lo que los sistemas están acostumbrados es al estilo tradicional del café para todos.

Para asegurar la implantación de la medicina personalizada los sistemas sanitarios tienen que abordar distintos retos: de conocimiento, capacidad de generar, almacenar y analizar cantidades ingentes de datos; de infraestructura, laboratorios especializados, centros de referencia y de bioinformática, etc.; de formación de profesionales; organizativos, incluyendo la red de colaboración público/privada y los criterios para aplicar los nuevos diagnósticos y terapias; económicos, ya que inicialmente al menos se va a necesitar un presupuesto específico para su implantación; de participación de los pacientes, algo inherente al mismo concepto de medicina personalizada; y, seguramente no por último, cambios regulatorios, de seguridad y de gobernanza.

Demasiados retos para que no requieran un abordaje sistemático y el compromiso de múltiples agentes.

Una carrera de los países ante la medicina de precisión

Hay una auténtica carrera entre los distintos países en la implantación de la medicina de precisión. No en vano el liderazgo en este campo conlleva importantes ventajas industriales y económicas.

Es por lo que muchos países han definido estrategias nacionales para el desarrollo de la medicina personalizada. Un mapa de las distintas iniciativas se representa en la figura 29.

Figura 29. Planes o estrategias de medicina personalizada o de precisión.

El primer país en definir una estrategia nacional integral en medicina personalizada fue el Reino Unido. En diciembre de 2012, coincidiendo con el 65.º aniversario del Servicio Nacional de Salud británico, el entonces primer ministro David Cameron lanzó personalmente esta iniciativa, que incluía la secuenciación de 100.000 genomas de ciudadanos británicos, correlacionando esta información con la clínica. Para ello se constituyó la empresa pública Genomics England,⁴³ que trabaja en estrecho contacto con el servicio de salud británico. El proyecto pretende un doble objetivo: por una parte, transformar la práctica asistencial en el Servicio Nacional de Salud, y, por otro, es un ambicioso proyecto de investigación e industrial, que aspira a la generación de nuevos tratamientos frente a enfermedades raras y cáncer. En el Servicio Nacional de Salud se han desarrollado 13 centros de medicina genómica, que ofrecen servicios a todo el país. Cada centro trabaja en colaboración con los proveedores sanitarios locales y cubre una población de entre 3-5 millones de habitantes.

En febrero de 2013 se presentaba en Alemania el Plan de Acción de Medicina Personalizada,⁴⁴ que contemplaba acciones en tres ámbitos fundamentales: desarrollo de recursos sanitarios específicos; relación con la industria y otros agentes del sector, y comunicación entre distintos profesionales y entidades vinculadas a la aplicación de la medicina personalizada.

El 20 de enero de 2015, el presidente Obama en Estados Unidos anunció el lanzamiento de la Iniciativa de Medicina de Precisión, con el objetivo de desarrollar una atención individualizada a los pacientes. El presupuesto de esta iniciativa fue de 215 millones de dólares, para el año 2016. La iniciativa incluye dos elementos clave: oncología, estudiando la genómica del cáncer para implantar estrategias de prevención y tratamiento más precisos; y programa de cohorte, con la ambición de secuenciar y analizar 1.000.000 de genomas de participantes para 2019. El programa se presentó como un gran reto que deja pequeña la carrera espacial.⁴⁵ Una foto de Obama presentando este plan se reproduce en la figura 30.

Figura 30. El presidente Obama presentando la Iniciativa de Medicina de Precisión.

En Francia, el plan Medicina Genómica 2025⁴⁶ fue fruto de una comisión impulsada por el primer ministro Manuel Valls y se presentó en 2016. Entre sus objetivos se encuentra realizar aproximadamente 235.000 secuencias completas del genoma por año, de las cuales alrededor de 60.000 serían de pacientes con enfermedades raras y sus familias y 175.000 de pacientes con cánceres metastásicos o refractarios al tratamiento. Entre sus objetivos está el de situar a Francia entre los principales países que aplican medicina de precisión, con capacidad de exportación de know-how.

China pretende ocupar una posición de liderazgo mundial y la medicina de precisión no podía estar ausente de ese planteamiento. En marzo de 2016, el Gobierno central lanzó la Iniciativa de Medicina de Precisión China, un gran proyecto de 15 años, dotado con 9.200 millones de dólares, con el objetivo de construir los credenciales como un líder global en medicina de precisión. Como en ese país todas las dimensiones son distintas, la ambición de China es haber secuenciado 100 millones de genomas para el año 2030.⁴⁷ Sin embargo, se ha señalado que habrá que ver todavía si China tiene los recursos para aplicar esta visión al tratamiento individual de los pacientes.⁴⁸

Iniciativas de la Unión Europea

Las iniciativas más interesantes en Europa en cuanto a medicina personalizada son las de nivel nacional. Esto no quiere decir que la Unión Europea sea ajena a estos desarrollos. En primer lugar, ya en 2012, se constituyó la Alianza Europea de Medicina Personalizada,⁴⁹ con el fin de activar el desarrollo de la medicina personalizada en el ámbito europeo. Hay un conjunto de organizaciones participantes, entre ellas instituciones de investigación, empresas farmacéuticas y de tecnología médica y centros proveedores. En 2015 el Consejo Europeo publicó las Conclusiones del Consejo sobre la medicina personalizada para pacientes.⁵⁰ La Unión Europea lanzó el proyecto PerMed que en 2015 publicó una estrategia europea sobre medicina personalizada.⁵¹ En 2016 se lanzó el Consorcio Internacional para la Medicina Personalizada (o ICPerMed),⁵² con participación, entre otros, del español Instituto de Salud Carlos III. Por supuesto, la Unión Europea ha primado en todos estos años en sus proyectos de investigación los proyectos en relación con medicina personalizada.

La situación en España

Como se ha puesto de manifiesto en un reciente simposio⁵³ España tiene una situación muy heterogénea e inequitativa en cuanto a estudios genómicos en las distintas comunidades y hospitales. Esto no debe, sin embargo, ser muy distinto a lo que ocurre en otros países industrializados. Lo que es distintivo es la ausencia de una iniciativa nacional de implantación de medicina personalizada. Esto también traduce la dificultad del Ministerio de Sanidad para liderar proyectos de largo alcance para el conjunto del Sistema Nacional de Salud.

Esto no quiere decir que no se haya hecho nada. Ha habido algunos proyectos de vanguardia dirigidos al campo de la medicina personalizada por parte del Instituto de Salud Carlos III. También las últimas actualizaciones de la Estrategia del Cáncer y de las Enfermedades Raras recogen recomendaciones en relación con la medicina personalizada. Algunas comunidades autónomas han sido activas en esta materia, como Cataluña, que anunció un Plan Integral sobre Medicina Genómica;⁵⁴ Andalucía, con el proyecto Genoma Médico;⁵⁵ Extremadura, que impulsó el Proyecto Medea;⁵⁶ o la Comunidad Valenciana, que desde 2011 viene trabajando en el proyecto Future Clinic para hacer posible la medicina genómica personalizada.⁵⁷

Muy recientemente ha habido algunos movimientos interesantes, como la publicación por parte del Instituto Roche de un conjunto de propuestas sobre la necesidad de disponer de una estrategia nacional en medicina de precisión;⁵⁸ la iniciativa del Parlamento Vasco para avanzar en esta línea;⁵⁹ o la ponencia del Senado que iniciará en 2018 sus trabajos sobre medicina personalizada.⁶⁰

Nos sigue faltando, sin embargo, coger el toro por los cuernos

A pesar de estas iniciativas, nos sigue faltando lo fundamental: coger el toro por los cuernos y diseñar una estrategia nacional sobre medicina de precisión, definiendo recursos económicos, agentes involucrados, subproyectos y plazos de avance en este gran reto que tiene actualmente el Sistema Nacional de Salud. Esto es lo que veremos en el capítulo 6.

5. Transformación digital

El sistema sanitario: un paso por detrás de la transformación digital

El sistema sanitario es de los más rezagados en lo que se refiere a transformación digital. Sin embargo, cualquier institución sanitaria está hoy llena de ordenadores: son ubicuos en todas las áreas de soporte hospitalario, en la historia clínica electrónica, en la receta electrónica… Ninguna institución sanitaria sería entendible hoy sin la presencia de ordenadores.

Por lo tanto, ¿qué queremos decir cuando afirmamos que la transformación digital es todavía un proceso pendiente en sanidad? Queremos decir que la actividad core de la asistencia sanitaria, básicamente el contacto de los pacientes con los médicos y los profesionales, se hace todavía como en la época predigital.

En España, el gran desarrollo de las tecnologías de la información en salud coincidió con la época de transferencias sanitarias a todas las comunidades en torno al año 2000. Todas las comunidades autónomas, una vez recibidas las transferencias, hicieron esfuerzos notables en la digitalización, coincidiendo además con una época de gran aumento del gasto sanitario, por encima de los crecimientos del PIB. Sin embargo, este proceso se hizo con una serie de características:

• El esfuerzo se hizo en ausencia de unas líneas estratégicas o directrices a nivel nacional.

• Como consecuencia de ello, todas las comunidades impulsaron sus sistemas propios— bien comerciales o de desarrollo propio— sin la preocupación por la interoperabilidad.

• Las áreas de desarrollo elegidas fueron los sistemas de soporte a las organizaciones sanitarias, así como la historia clínica electrónica y la receta electrónica.

Los resultados no han sido despreciables, en el sentido de que se avanzó mucho en la historia clínica electrónica y en la receta electrónica. Sin embargo, los esfuerzos se vieron frenados en seco por la crisis económica. De todas maneras, se crearon unas islas de información, cuya superación es crítica. Tampoco se avanzó mucho —fuera de algunos meritorios programas pilotos— en que la digitalización influyera en la forma de prestación de la asistencia.

Requisitos para abordar los nuevos retos digitales

Este asunto es abordado con lucidez en el documento recientemente publicado «Hacia la transformación digital del sistema sanitario. 10 medidas para su impulso» (figura 31), fruto del convenio de colaboración firmado entre la SEIS (Sociedad Española de Informática de la Salud), AMETIC (Asociación de Empresas de Electrónica, Tecnologías de la Información, Comunicaciones y Contenidos Digitales) y FENIN (Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria).

Si tuviéramos que resumir de las 10 medidas aquellas que nos parecen imprescindibles para un éxito de la transformación digital, estas serían:

• Estrategia de salud digital

España, al revés que otros muchos países, sobre todo los anglosajones, carece hasta hoy de un documento en el que se exponga su Estrategia de salud digital.

Figura 31. Portada del documento «Hacia la transformación digital del sector de la salud».

Este es un requisito imprescindible para avanzar en esta transformación y en él tan importante es su forma de elaboración como su contenido. El impulso inicial correspondería al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, pero con participación de las comunidades autónomas y otros agentes claves del sector. En cuanto a su contenido, no debe ser un mero documento técnico de las tecnologías de la información (TIC) en salud, sino que debe representar una auténtica reconfiguración de la propuesta de valor del sistema, a partir de las posibilidades que ofrecen las TIC, con la perspectiva del abordaje de la cronicidad y la sostenibilidad. La Organización Mundial de la Salud ha publicado un documento sobre el enfoque para la elaboración de una estrategia en eSalud.⁶² (figura 32)

Figura 32. National eHealth Strategy Toolkit, WHO.

• Sistema de gobernanza

No hay estrategia, por bien definida que esté, que resulte útil sin una cuidadosa ejecución. Y en este caso la ejecución va mucho más allá que la puesta en funcionamiento de equipos y aplicaciones. Requiere una transformación del sistema, una coordinación entre diferentes agentes, un permanente soporte tecnológico y cambios culturales y normativos.

Por eso, al igual también que en otros países, se propone la creación de un Centro Nacional para la Salud Digital, con el liderazgo institucional del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, junto con la participación activa de las comunidades autónomas y otros agentes tanto públicos como privados. Con esta lógica, no sería muy difícil ubicar, con un mínimo cambio normativo, este centro en el Instituto de Salud Carlos III.

• Fondos específicos

Dentro de la Estrategia de salud digital deben proveerse mecanismos de financiación que permitan su implantación real. Hay que tener en cuenta que se parte de una inversión real en TIC del 1,2 % del gasto sanitario, cifra actualmente insuficiente incluso para garantizar la continuidad de los recursos existentes.

Iniciativas concretas en servicios digitales

Todo el hilo argumental nos lleva a la misma conclusión: los avances necesarios en la informatización tanto de las estructuras de soporte de las organizaciones sanitarias (contabilidades, recursos humanos, logística, etc.), como los de soporte a la actividad clínica (historia clínica electrónica, receta electrónica, etc.) fueron fundamentales y prerrequisitos para el necesario próximo paso: los servicios directos online en salud al paciente/usuario.

Solo la introducción de estos servicios va a tener un carácter disruptivo en sanidad, como lo ha tenido en otros sectores (medios de comunicación, venta al por menor, banca, etc.).

Este paso es mucho más difícil, ya que no se trata de informatizar procesos preexistentes, sino de generar procesos nuevos, lo que no solo es un cambio tecnológico, sino mucho más complejo, que incluirá cambios de hábitos clínicos, modificar actitudes de los pacientes, introducción de nuevos incentivos, junto con modificaciones culturales y normativas, por ejemplo, el cambio de la actividad exclusivamente presencial del sistema (profesional-paciente uno enfrente de otro y al mismo tiempo) por una actividad que combine equilibradamente lo presencial con la actividad online.

Mensajería segura entre profesionales y pacientes

Es importante superar la situación actual en que los únicos contactos entre profesionales y pacientes son los que se realizan cara a cara, lo que hace que no puedan ser muy frecuentes y estén sometidos a las restricciones, incomodidades y costes derivados de la necesaria sincronía de tiempo y espacio.

Poner en marcha una mensajería segura, como el e-mail, entre profesionales y pacientes es un requisito del sistema. Ya lo era hace mucho tiempo, pero mucho más hoy con el predominio de enfermedades crónicas, en cuya gestión la implicación del paciente y el contacto continuo con el profesional son una necesidad.

Consulta no presencial

Los teléfonos convencionales, los teléfonos móviles, el e-mail y otras herramientas similares podrían haber sido usadas para resolver muchas situaciones que llevan a una persona a ir al médico.

La barrera no ha sido la ausencia de tecnología, sino los obstáculos regulatorios, estructurales y la falta de incentivos para los médicos. Si una visita virtual no es reembolsada o lo es menos que una visita convencional, lo más probable es que sean raras. Pero incluso más que esos factores pudo haber influido el carácter tan conservador en cuanto a los modelos asistenciales de los sistemas sanitarios tradicionales, públicos o privados.

Es una actividad en plena expansión, con unas grandes expectativas de crecimiento en los próximos años. Un informe de 2014 de Deloitte⁶³ estima que ese año se produjeron 100 millones de teleconsultas en el mundo (un 75 % de ellas en Estados Unidos), lo que supone un incremento del 400 % respecto a 2012.

El uso de las consultas remotas puede orientarse hacia el diagnóstico, enfermedades agudas o seguimiento de enfermedades crónicas. Pueden ser síncronas o asíncronas, realizarse con distintas tecnologías (videoconferencias, teléfonos, etc.) y pueden completarse con el acceso a la historia clínica, imágenes médicas, etc.

Hay cada vez menos dudas de que las consultas remotas pueden ser tan efectivas como las presenciales en múltiples situaciones. Esa es a la conclusión a la que llega la Asociación Americana de Telemedicina.⁶⁴

Así pues, el Sistema Nacional de Salud, después de muchos años de preparación de la infraestructura tecnológica básica, tiene ahora el reto fundamental: dar servicios online.

6. Los retos de introducción de nuevas tecnologías

Este es de los mayores retos que tiene el Sistema Nacional de Salud. Ante una más que previsible llegada de nuevas y efectivas tecnologías médicas, el sistema no puede estar a la deriva, sin una evaluación propia y un sistema de toma de decisiones reglado y participativo en cuanto a la introducción de nuevas tecnologías.

La introducción de nuevas tecnologías es hoy en día un tema clave en cualquier sistema sanitario. Las tecnologías han contribuido decisivamente a la extensión de la vida humana y la reducción del dolor, los riesgos y la discapacidad. Se reconoce ampliamente que la aplicación de las nuevas tecnologías ha contribuido a estos logros.

Sin embargo, en las últimas décadas los gastos en tecnología han sido un impulsor clave en el crecimiento del gasto sanitario.⁶⁵, ⁶⁶, ⁶⁷ Históricamente, muchas tecnologías nuevas son introducidas y diseminadas con limitada evaluación de su eficacia, indicaciones óptimas e impacto en la práctica.⁶⁸

La incorporación de nueva tecnología a los sistemas sanitarios es una cuestión muy compleja, debido a la gran cantidad de decisores que influyen en la difusión de la tecnología y toman parte en las decisiones de su incorporación.⁶⁹ El dilema es no cerrarse a la introducción de nuevas tecnologías (ya que eso es necesario para la eficacia y calidad del sistema) y, al mismo tiempo, hacerlo de manera juiciosa y con un importante soporte técnico de evaluación, sin poner en peligro la sostenibilidad económica del sistema a largo plazo y dando entrada a lo que realmente está indicado.

Nada fácil, ya que es frecuente la aparición de nuevas tecnologías año tras año. Solo en el campo de los nuevos fármacos, dejando aparte todas las tecnologías electromédicas, la Food and Drug Administration (la agencia encargada de la aprobación de nuevos fármacos en Estados Unidos), aprobó, en el período 2007-2015, una media de 30 fármacos al año.⁷⁰ Una auténtica avalancha de nuevas posibilidades terapéuticas, pero cuyo impacto en los sistemas sanitarios hay que evaluar muy cuidadosamente.

Elementos para una solución

El tema es tan complejo que no hay una solución única, ni fácil. Tiene que ser una combinación de medidas, lo que permita afrontar este importante reto. Por lo menos las siguientes:

Agencia de evaluación de nuevas tecnologías

Las agencias de evaluación de tecnologías surgieron en respuesta a las dudas que planteaban a las autoridades la difusión incontrolada de equipo médico de coste elevado. Hay que tener en cuenta que no toda innovación es un adelanto, ni toda innovación que pueda mejorar la salud es coste-efectiva.

Estas organizaciones se están convirtiendo en elementos institucionales clave de los sistemas de salud.⁷¹ No obstante, las agencias por sí mismas no resuelven todos los problemas, exigen una integración estrecha con la gobernanza de los sistemas de salud.

Las preguntas que normalmente tienen que contestar las Agencias de Evaluación de tecnologías sanitarias son: a) ¿Debería esta tecnología ser pagada en la prestación pública?; b) ¿Quién tendría acceso a esta tecnología?; c) ¿Dónde debería estar esta tecnología disponible?, y d) ¿tiene sentido estimular el uso de esta tecnología en vez de las más antiguas?

Igualmente, en ocasiones hay que contestar a la pregunta incómoda de «mucho para todos» o «poco para muchos».⁷²

Aparte del coste y el nivel de coste-efectividad, también es importante preguntarse si el uso de un fármaco o tecnología innovadora genera ahorros en otras partes de los servicios sanitarios (fundamentalmente en atención especializada y hospitalaria), mejora de la salud y en el crecimiento económico, ya que se estima que un año más de esperanza de vida de los países tiene impacto en el crecimiento del PIB.

Gobernanza

De nada vale tener un perfecto análisis de la evaluación de la tecnología, si no hay un sistema de toma de decisiones apropiado, que incluya a los distintos grupos de interés, incluyendo a los pacientes. Hay que tener en cuenta que la decisión es siempre multifactorial. No hay informe de una agencia de tecnología que pueda sustituir a una decisión tomada por los responsables del sistema. En general, las decisiones sobre tecnologías son más fácilmente aceptadas por un conjunto amplio de grupos de interés, tales como profesionales, industria y representantes de los pacientes, si el proceso de toma de decisiones es transparente y basado en la evidencia.

Medición de resultados en salud

En último término, tanto la introducción de nuevas tecnologías como las políticas de precio y otras circunstancias tienen que estar relacionadas con las mejoras de los resultados en salud. Para eso hay que medirlos. La transformación digital del Sistema Nacional de Salud y las posibilidades del big data permitirán avanzar en esta línea.

Previsiones de nuevos fármacos y tecnologías en salud

El Sistema Nacional de Salud tiene que tener unas previsiones a corto, medio y largo plazo de las posibles nuevas tecnologías y su impacto en el sistema, para ir adaptándolo a todos los niveles a estas nuevas posibilidades.

Planteamiento internacional

Esto se refiere tanto a la coordinación internacional de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias como a que determinadas políticas sobrepasan las posibilidades de un país y requieren una colaboración internacional. Sobre todo cuando la negociación se hace con poderosas empresas multinacionales.

Impulsar las ventajas del gran comprador público

Como ya se ha comentado en su momento, las compras de ciertos equipos y tecnologías requieren la utilización de las ventajas del gran comprador público, mediante centrales de compras o la forma más adecuada. La descentralización del Sistema Nacional de Salud no debe hacer imposible el establecimiento de grandes sinergias para sacar partido a las ventajas del gran comprador público.

Nuevas formas de compra

Aparte de las formas tradicionales de compra, la incorporación del renting, techos de gastos, acuerdos de riesgo compartido puede ser un elemento impulsor a la incorporación de nuevas tecnologías.

Crecimientos puntuales del gasto

El conocimiento de previsiones sobre nuevos fármacos y tecnologías debería permitir al sistema estar preparado para crecimientos puntuales de gasto, inevitables en ciertas circunstancias.

7. Un marco claro para la colaboración público/privada

La colaboración público/privada en sanidad ha sido analizada con detalle en el capítulo 2, donde se contemplan sus diferentes modalidades.

Esta forma de prestación ha acompañado al Sistema Nacional de Salud desde su nacimiento. La consideramos necesaria para que el sistema pueda hacer frente a todos sus compromisos asistenciales.

¿Por qué, entonces, lo planteamos como un reto nuevo?

Porque en los últimos tiempos, desde distintos ámbitos profesionales, políticos e incluso desde las propias administraciones, la colaboración público/privada ha sido objeto de fuertes críticas, abogando incluso por su desaparición o por su reducción a la mínima expresión.

Esta insistencia ha debilitado la confianza en esa colaboración, tanto por parte de las administraciones, como de las empresa implicadas en la misma. No podrá haber colaboración público/privada estable si no hay una confianza mutua y unas perspectivas a medio-largo plazo, tanto de las administraciones en las posibles empresas, como de estas últimas en aquellas.

Este es el problema. La pregunta es: ¿está el Sistema Nacional de Salud en condiciones de renunciar, sin merma para sus prestaciones, a la colaboración público/privada?. Seguramente no.

Por eso lo que planteamos es una regulación a nivel general de las bases de la colaboración público/privada, que establezca en qué condiciones el sistema puede recurrir a ella, qué obligaciones tienen las empresas que participen en esa actividad y, asimismo, qué compromisos contrae la Administración. La idea es crear un consenso y una renovación de la confianza sobre la base de unas nuevas reglas de juego.

Un bloqueo para abordar los nuevos retos

La persistencia de los problemas estructurales no resueltos del Sistema Nacional de Salud (financiación, personal, gobernanza, etc.) es un obstáculo para el abordaje de estos nuevos retos.

Por eso es preciso un programa de cambios que permita enfrentarse tanto a los problemas estructurales como a estos retos, que no existían o no se planteaban igual cuando el Sistema Nacional de Salud tuvo su origen.

Nos jugamos mucho en este empeño. No hacerlo significa que el Sistema Nacional de Salud dejaría de ser algo apreciado por el conjunto de la ciudadanía, una precondición para su sostenibilidad.

Las bases de este programa de cambios es lo que veremos en el capítulo 6.

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VI. La ecuación del cambio

La vuelta a la normalidad no es suficiente respuesta

Algunos políticos y gestores del sistema sanitario español parecen proponer una vuelta a la normalidad, es decir, a la situación previa a la crisis. Que todo siga igual que antes, ya que los únicos problemas que reconocen son los recortes y las privatizaciones. Según ellos, bastaría con recuperar los niveles presupuestarios previos a los recortes y revertir todos los conciertos y convenios existentes con el sector privado para tener una sanidad de calidad y adaptada a las nuevas necesidades y retos. Queremos decir, con rotundidad, que ello sería un tremendo error del que saldrían perjudicados los ciudadanos.

El cambio, la transformación profunda de nuestra sanidad no es una opción. Es una necesidad, convertida en obligación, sobre todo para quienes defendemos un sistema sanitario público. En este momento, solo una política de reformas puede asegurar la calidad y la solidaridad del sistema, así como su adaptación a los nuevos retos de los que hemos hablado. La mejor defensa hoy de la sanidad como derecho es perfeccionarla con profundas reformas comprometidas con el interés general, sin corporativismos ni intereses privados que pongan en cuestión ese interés general.

Necesitamos superar viejos problemas no resueltos que tienen su origen en el lejano nacimiento del Sistema Nacional de Salud (régimen de personal, gobernanza, etc.), y abordar los retos nuevos, que no se daban cuando el sistema fue creado (envejecimiento de la población, predominio de enfermedades crónicas, impacto de las tecnologías de la información, nuevas posibilidades diagnósticas y terapéuticas, etc.).

Y queremos ir más allá de la mera enumeración de quehaceres, de una lista completa de tareas, para proponer una estrategia para la acción que parta de una ecuación del cambio que pondere la importancia de cada factor e, incluso, sus interacciones. Solo así, eslóganes como «Pacto nacional sobre la sanidad» dejarán de ser frases huecas al incardinarse en una secuencia de actuaciones concretas que deben constituir una línea de reformas del Sistema Nacional de Salud, contempladas desde una Estrategia Nacional de Salud. Las reformas en el Sistema Nacional de Salud deben enmarcarse en esa Estrategia. Lógicamente no comprenden toda la estrategia de salud (que incluiría acciones también en las políticas fiscales, seguridad viaria, de salubridad general, de control de la polución, seguridad alimentaria, educación sanitaria, vigilancia epidemiológica, planificación urbana, salud ocupacional, etc.), pero sí serían una parte sustancial de la misma.

Uno de los principales problemas de nuestro sistema es que en España no existe política sanitaria coherente, definida y explicada. Hay muchos documentos específicos y parciales pero no un documento global. Por ello, el debate sanitario se centra en una sucesión de problemas asistenciales que van surgiendo (hoy la hepatitis C, ayer el Ébola) sin que puedan ser incluidos en una estrategia general. Ya no es el momento de otro Informe Abril, como a veces se pide en el sector, ya que hay sobrados diagnósticos. De lo que se trata ahora es de sumar todo lo que se está haciendo y lo que queda por hacer a través de una política sanitaria formalizada en una Estrategia Nacional de Salud, que comprenda una política de salud y una reforma del sistema para prepararlo ante los futuros retos. Lo que se propone es introducir una dinámica de cambios y no de recortes, si bien con horizontes financieros claros y financiación acorde con los mismos.

La estrategia del cambio que proponemos incorpora, pues, un conjunto de objetivos articulados en unas reformas del Sistema Nacional de Salud y una mecánica del cambio a partir del diagnóstico sobre cuál es la ecuación del cambio, cuáles son los puntos principales sobre los que actuar primero para desbloquear el sistema, vencer las resistencias al cambio y generar aliados al mismo, de tal manera que podamos poner en marcha una dinámica del cambio que vaya creciendo como una bola de nieve deslizándose por la ladera nevada. Veremos ambos aspectos a continuación.

El planteamiento de reforma del Sistema Nacional de Salud en el marco de una Estrategia de Salud

Las reformas que planteamos en el Sistema Nacional de Salud, en el marco de una necesaria Estrategia Nacional de Salud, están articuladas en siete grandes ejes de transformación, tal y como vemos en la figura 33.

Figura 33. Reformas en el Sistema Nacional de Salud, en el marco de una Estrategia Nacional de Salud.

Veamos con más detalle cada uno de estos ejes.

Eje n.º 1. Los ciudadanos como agentes activos del sistema de salud

Cuando se crearon los sistemas públicos, lo urgente era la construcción de infraestructuras y la dotación de profesionales. El papel activo de los ciudadanos y los pacientes no estaba en la agenda, más allá de ser los beneficiarios de los servicios puestos en marcha.

Esta situación ha cambiado por completo y hoy en día se tienen claras varias cosas: que los estilos de vida son determinantes en el estado de salud; que los autocuidados (no recurrir siempre a la ayuda profesional) son importantes; que muchas enfermedades pueden evitarse o retrasarse con acciones de promoción; que muchas medidas preventivas (detección precoz de enfermedades) son efectivas; y, que, una vez en tratamiento por el sistema, el paciente no es un ente pasivo sin voz, como lo fue a lo largo de siglos, sino que sus preferencias y opciones deben contar.

Las medidas incluidas en este importante eje se pueden resumir en aquellos dos viejos aforismos de que no solo hay enfermedades, sino enfermos y que más vale prevenir que curar.

a. Estilos de vida

Seis de las diez causas que contribuyen a la carga global de enfermedad están relacionadas con estilos de vida: sexo no seguro, hipertensión arterial, tabaquismo, consumo de alcohol, colesterol alto y obesidad.¹

Por tanto, cualquier estrategia de salud debe contemplar políticas activas para concienciar e incentivar a los ciudadanos para que lleven estilos de vida saludables. Esto afecta muy particularmente al sistema educativo y a los medios de comunicación. No obstante, el Sistema Nacional de Salud puede y debe ser un importante influenciador en los estilos de vida.

b. Autocuidados

El concepto de autocuidado consiste en que, ante pequeñas enfermedades, el propio enfermo pueda asumir responsabilidades y tomar decisiones, sin necesidad de recurrir a ayuda externa profesional.

Los programas de autocuidado son altamente rentables pero, sobre todo, sumamente eficaces aunque, para evitar los problemas que pueden asociarse a un mal uso (automedicación excesiva e inapropiada), se debe educar a la población con información y guías como parte de una adecuada estrategia de salud.

c. Programas de promoción de la salud

La promoción de la salud consiste en motivar al ciudadano para que lleve a cabo acciones personales que reduzcan los riesgos de contraer enfermedades y mejoren la posibilidad de una buena salud mantenida (ejercicio físico, control del peso y de la dieta, no tabaquismo, etc.).

d. Programas de prevención

Determinados programas preventivos bien seleccionados que ayudan a detectar de forma precoz la aparición de enfermedades y evitar su evolución deben formar parte de toda estrategia de salud.

e. El paciente en el centro: toma de decisiones compartidas

Cuando, a pesar de todo, se cae enfermo, se trata de superar el papel del médico como único decisor, para implicar al paciente en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas que le conciernen. Es romper con muchos siglos de paternalismo médico y de pasividad de los pacientes, por lo tanto, no es un cambio fácil.

Esto requiere un proceso de formación e información tanto de los pacientes como de los profesionales muy activo. Es un componente básico de la estrategia de salud.

Eje n.º 2. Financiación suficiente y con evaluación

La financiación es muy importante pero debe contemplarse, como hacemos aquí, en el marco de un conjunto de reformas del sistema sanitario. De no hacerlo así, una hipotética solución de los problemas de financiación sin tocar nada del resto del sistema no sería suficiente.

Nos concentraremos en cinco propuestas en relación con la financiación:

a. Implantar una contabilidad de costes

Es imprescindible conocer, de la manera más aproximada posible, cuánto cuesta cada acto médico. Solo a partir de ese conocimiento proporcionado por una verdadera contabilidad de costes, será posible calcular la financiación pública suficiente y el resto de medidas relacionadas con la eficiencia, la transparencia y la información. No olvidemos, no obstante, que cualquier procedimiento, por eficiente que sea, deja de serlo si su indicación no es la apropiada. Esta dimensión de actividad apropiada, no solo de actividad sin más, debe entrar en la ecuación.

Para ello, se deberá contar con la ayuda del Tribunal de Cuentas y de la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIReF).

b. Avanzar en la corresponsabilidad fiscal

Hay que superar la caja negra en la que se han convertido los gastos en sanidad, estableciendo un sistema específico de información sanitaria y económico-sanitaria de contribución obligada por parte de las comunidades autónomas para dar transparencia y garantizar que las discusiones sobre financiación se realicen con un conocimiento de la realidad que permita abordar los verdaderos problemas.

c. Fondo Estatal

Con el fin de que el Ministerio de Sanidad pueda impulsar determinados programas de alcance nacional. Aunque la experiencia demuestra—como en el sistema MIR o la labor de la Organización Nacional de Trasplantes— que se puede ejercer un liderazgo nacional sin un presupuesto específico, el impulso a determinadas acciones de ámbito nacional es más eficaz si se dispone de un presupuesto propio para ello.

d. Sistema de facturación automática entre comunidades autónomas

Para financiar los gastos de los pacientes desplazados entre comunidades, este sistema de automatismo nos parece más práctico y realista que la creación de un fondo específico, siempre de dotación discutible.

e. Sistema de información

La evaluación es algo imprescindible y una de las virtualidades de un sistema descentralizado, que permite comparar distintas experiencias políticas y de gestión.

Ya hemos visto las limitaciones —en términos de comparabilidad— de los actuales sistemas de información, tanto los de las distintas comunidades como los del Ministerio de Sanidad.

Por eso planteamos la creación de una Agencia de Información, liderada por el Ministerio de Sanidad, pero con participación en su gobierno de las comunidades autónomas, con el fin de superar esta situación.

Eje n.º 3. Gobernanza

Todo lo relacionado con la gobernanza fue un tema no bien resuelto desde la creación del Sistema Nacional de Salud. Este asunto siempre fue importante dados los distintos actores que operan en cualquier sistema sanitario, pero lo es más en la situación actual con un sistema totalmente descentralizado.

Identificamos cuatro componentes para este nuevo planteamiento.

a. Un rol reforzado para el Ministerio de Sanidad

Se trata de que el Ministerio de Sanidad ejerza funciones similares a las que tienen los Ministerios de Sanidad en los países federales, especialmente necesarias en un sistema tan descentralizado como el español.

Esto no requiere retomar competencias cedidas, sino impulsar las que ya tiene reconocidas pero no ejercidas, hasta la fecha, con plenitud.

b. Agencia del Sistema Nacional de Salud

Se ocuparía d e todo lo que tenga carácter cooperativo o colaborativo en el Sistema Nacional de Salud, actuando como una especie de casa común de las acciones colaborativas de los 17 servicios regionales.

c. Órganos colegiados de gobierno en los centros sanitarios

Se trataría de introducir en el conjunto de las organizaciones del Sistema Nacional de Salud el concepto de la separación entre gobierno y gestión. Los órganos de gobierno se preocuparían de garantizar los fines de la organización, de las orientaciones estratégicas, de la evaluación del equipo de gestión y de la selección y nombramiento del primer directivo.

d. Nuevas áreas de gestión clínica

Este es un proceso de transformación de las organizaciones sanitarias en un conjunto de áreas de gestión clínica ligadas a los grandes procesos asistenciales, superando así el concepto de especialidades como principal criterio organizativo.

Transitar desde la actual estructura hospitalaria y asistencial hacia esos nuevos espacios de gestión sanitaria es un cambio profundo, que exige la complicidad de los trabajadores clínicos a todos los niveles.

Eje n.º 4. Potenciar una política de personal moderna

El régimen del personal sanitario, heredado del franquismo, es posiblemente el mayor problema estructural del Sistema Nacional de Salud, el que más rigideces le introduce y el que fundamenta un corporativismo conservador.

Es fundamental migrar hacia un régimen de personal moderno, con un marco laboral similar al del conjunto de las empresas de servicios, que es lo que el Sistema Nacional de Salud es, y que pueda competir en igualdad de condiciones con el sistema sanitario privado.

Para ello, proponemos que sea el Estatuto Básico del Empleado Público, aprobado en 2007, el que regule las relaciones laborales en el Sistema Nacional de Salud ya que de él se derivan buena parte de los beneficios a los que haremos referencia. Para ello, hace falta dar los siguientes pasos:

a. Superación progresiva del régimen estatutario, con avance hacia la laboralización

El planteamiento sería respetar los derechos adquiridos del actual personal estatutario y que todas las nuevas incorporaciones al sistema —o, mejor, a una institución concreta— lo sean bajo el régimen laboral previsto en el Estatuto Básico del Empleado Público.

b. Profesionales mejor pagados, sobre la base de evaluación del desempeño

El sistema sanitario español tiene los profesionales peor pagados de Europa —sobre todo los médicos, en los que el diferencial es más acusado—. Esto es una situación a resolver, pero no sobre la base de subidas lineales, sino por la vía de evaluación del desempeño prevista en el Estatuto Básico del Empleado Público.

c. Con desarrollo de la carrera profesional

Impulsar una carrera profesional basada en el mérito y la capacidad—algo a evaluar— no en la pura aritmética de la antigüedad también es algo previsto en el Estatuto Básico del Empleado Público.

d. Con impulso a la gestión del conocimiento

Las instituciones sanitarias son organizaciones de conocimiento. La calidad del servicio está en relación directa al nivel de conocimiento y preparación de sus profesionales.

Por lo tanto, el sistema debe preocuparse de facilitar a todos sus profesionales el acceso a plataformas avanzadas de gestión del conocimiento. Hay experiencias ya valiosas en marcha sobre las que consolidar un planteamiento más general y colaborativo del conjunto del Sistema Nacional de Salud.

e. Profesionalización del personal directivo

Otro gran tema pendiente desde el origen del Sistema Nacional de Salud.

Avanzar en esa línea, también prevista en el Estatuto Básico del Empleado Público, es algo que no puede plantearse fuera de un contexto de cierta autonomía de los centros y de gobernanza de los mismos.

Eje n.º 5. La eficiencia como objetivo

La eficiencia es un requisito moral para el sistema, particularmente si se da una escasez de recursos públicos, lo que obliga a una muy rigurosa utilización de los mismos.

En este apartado se mencionan cuatro elementos relacionados, directamente, con la mejora de la eficiencia.

a. Mejora de la función de compras

El objetivo debe ser comprar lo adecuado y al precio correcto —no necesariamente el más barato, sino el que tenga una mejor relación precio/aportación de valor—, beneficiándose de las ventajas del gran comprador público. La descentralización del sistema no debe ir en contra de esta posible ventaja. Hay aquí un área de cooperación importante del conjunto de los servicios regionales del Sistema Nacional de Salud.

Las propuestas van en una doble línea:

La primera, como pide el Tribunal de Cuentas, introducir transparencia en los criterios utilizados para la fijación de precios de los nuevos medicamentos de uso ambulatorio.

La segunda, introducir los cambios que permitan la aplicación de las ventajas del gran comprador público a todas las adquisiciones de medicamentos de uso hospitalario y productos y equipos para hospitales, sin descartar la creación de una central de compras, cuyos objetivos pudieran ser el obtener ventajas en los precios, la mejor eficiencia administrativa y la mayor transparencia.

b. Agencia de Evaluación de Tecnologías

Las tecnologías innovadoras serán la regla en el Sistema Nacional de Salud. El problema es que no todas las tecnologías que se presentan como innovadoras aportan valor, ni muchas veces el valor que aportan está en relación con el precio que se propone. En este punto la definición de «valor aportado» resulta crítica.

Proponemos la creación de una Agencia de Evaluación de Tecnologías, como tienen otros países, que sea el organismo que el Sistema Nacional de Salud necesita para fundamentar de forma rigurosa la inclusión o exclusión de prestaciones y tecnologías en la cobertura pública.

c. Impulso a la productividad y lucha contra los gastos evitables

El Sistema Nacional de Salud debería tener un sistema reglado de medición de la productividad a todos los niveles, comparando la relación entre input y output, y, en el caso de estos últimos, incorporando los conceptos de satisfacción del paciente y calidad.

Igualmente, el sistema tiene que dar una batalla permanente contra los gastos evitables, especialmente en la actividad asistencial diagnóstica y terapéutica, tan frecuentes en sanidad. En este caso la implicación de los clínicos es una necesidad.

d. Incrementar la autonomía de los centros sanitarios

Una cierta autonomía de los centros sanitarios públicos —dentro de unas reglas de juego— permitiría una mayor eficiencia y una mejor adaptación al entorno específico. Solo así se entendería la profesionalización de los directivos, o una mejora de la gobernanza de las instituciones, reforzándose mutuamente.

Eje n.º 6. Adaptar el sistema a los nuevos retos

Hemos visto en el capítulo 5 los nuevos retos que tiene que afrontar el Sistema Nacional de Salud, que no existían cuando este fue creado.

De todos ellos, vamos a poner el foco en tres: los pacientes crónicos, la transformación digital y la colaboración público/privada.

a. Orientación a crónicos

El origen de nuestro sistema es reparador, el paciente es atendido de su dolencia aguda para que pueda lo más rápidamente posible reincorporarse al trabajo. El problema es cuando predominan las enfermedades crónicas, como es ahora el caso.

El País Vasco y Andalucía fueron pioneros de la orientación del Sistema Nacional de Salud hacia los crónicos, lo que desembocó en unas recomendaciones de la Declaración de Sevilla en 2011 y, posteriormente, en 2012, en una estrategia sobre el tema del Ministerio de Sanidad.

El asunto está perfectamente planteado, de lo que se trata ahora es de impulsar las medidas de tal manera que se supere el gap entre los planteamientos estratégicos y la realidad del funcionamiento del sistema.

Esta es una de las grandes transformaciones organizativas pendientes y que obliga a repensar las relaciones entre sistema sanitario y servicios sociales.

b. Introducción de la medicina de precisión

La necesidad de un plan de medicina de precisión

Ya hemos visto que la existencia de un plan nacional de medicina personalizada de precisión se hace necesaria por dos hechos fundamentales: en primer lugar, por la constatación de que la simple inercia no va a permitir los avances de la medicina personalizada con todo su potencial en el tratamiento individual de los pacientes en el Sistema Nacional de Salud; también, por las iniciativas internacionales, que hablan de la cantidad de esfuerzos requeridos para poner en marcha un cambio de este estilo. Además, damos por hecho que la ambición de España como país no sería solo incorporar los avances en medicina personalizada, sino también contribuir de forma significativa a esos avances.

La dimensión del reto, la necesidad de recursos, el requerimiento de llegar a acuerdos con empresas a nivel nacional, los cambios en las políticas de personal y de formación de personal, etc. hacen que solo un plan nacional garantice que los avances de la medicina personalizada van a beneficiar de forma equitativa a los pacientes españoles.

Lógicamente, este plan nacional puede reforzarse o completarse con planes de comunidades autónomas o incluso de instituciones específicas, pero siempre en el marco de un plan nacional.

Esto, además, enlaza con otra ambición que siempre ha tenido el Sistema Nacional de Salud: el de trabajar al límite de la ciencia en todos los campos de su actuación.

Objetivos del plan

El objetivo último del plan es incorporar los avances de la medicina personalizada al tratamiento individual de los pacientes del Sistema Nacional de Salud, y no solo en cuanto al tratamiento de enfermedades, sino también en prevención y promoción.

Esto conlleva, naturalmente, otros objetivos:

• Implicar a todos los agentes (sociedades científicas, colegios profesionales, administraciones, empresas, etc.).

• Colocar a España como una potencia industrial en este campo, mediante la creación de una red industrial dedicada a la producción de instrumentos, tecnología de la información y medios diagnósticos y terapéuticos relacionados con la medicina de precisión.

• Que todos los profesionales del Sistema Nacional de Salud sepan utilizar las herramientas de la medicina personalizada, en beneficio de sus pacientes.

• Creación de una cohorte voluntaria dispuesta a participar en el programa, mediante estudios genómicos y de correlación clínica.

• Consolidación de equipos multidisciplinares en esa área, incluyendo nuevas profesiones: bioinformáticos, etc.

• Dotar al Sistema Nacional de Salud de una infraestructura, tanto de laboratorios genómicos como de capacidad analítica.

• Estándares para la práctica clínica permanentemente actualizados, incluyendo tanto la atención primaria como la especializada.

• Con garantías de confidencialidad para los pacientes.

• Con implicación de los pacientes, ya que su participación es un requerimiento de la medicina personalizada, particularmente en su faceta predictiva y preventiva.

• Que garantice el desarrollo de nuevas terapias.

• Que impulse la capacidad de investigación del Sistema Nacional de Salud.

En definitiva, un plan que permita no solo la incorporación en beneficio de los pacientes del Sistema Nacional de Salud de forma equitativa de estos avances, sino que posicione a España como país que esté a la vanguardia de las innovaciones y descubrimientos en este campo.

Principales características del plan

El que haya necesidad de un plan no quiere decir que valga cualquier plan. Un mal plan no es la solución. Por eso el plan del que hablamos debe tener una serie de requerimientos. Por los menos, los siguientes:

• Impulso político al máximo nivel. Los ejemplos de Obama en Estados Unidos, Cameron en el Reino Unido y Manuel Valls en Francia son significativos. Un plan de estas dimensiones solo puede llevarse a cabo si tiene un apoyo y compromiso político al máximo nivel y mantenido en el tiempo. Por otra parte, aunque el plan debe contar con el liderazgo del Ministerio de Sanidad, por sus componentes económicos, industriales y de formación, afecta a varios ministerios: Economía y Competitividad, Hacienda, Educación e Industria, entre otros.

• Presupuesto propio. Aunque hay potenciales ahorros a medio-largo plazo (se dice, por ejemplo, que los ahorros pueden llegar al 37 % en el tratamiento del cáncer de mama), al principio va a requerir de cuantiosas inversiones. Solo un presupuesto propio multianual va a permitir el éxito del plan.

• Filosofía de colaboración público/privada. Alianzas estratégicas entre varios participantes desde centros de investigación a la industria farmacéutica y de tecnología van a ser necesarias para la traslación de los resultados de investigación a la práctica clínica.

• Plan de formación de profesionales e incorporación de nuevos profesionales: genetistas y biólogos moleculares, bioinformáticos, técnicos en bioanálisis y bioestadística, etc.

• Plan de desarrollo de infraestructuras y centros de referencia.

• Marco regulatorio y de gobernanza apropiado, con implicación del Gobierno central, de las comunidades autónomas, de la industria, corporaciones profesionales, asociaciones de pacientes, etc.

• Implantación reglada de las nuevas terapias y diagnósticos al Sistema Nacional de Salud, con criterios de efectividad y coste/efectividad. Establecimiento de un sistema de valoración y validación de las nuevas indicaciones de acceso a los diagnósticos y terapia de medicina personalizada.

• En diálogo con la sociedad, dadas las consecuencias éticas y legales, ya que este enfoque de la medicina personalizada plantea nuevos dilemas éticos: ¿Qué demandas puede hacer la sociedad a un individuo una vez que un riesgo de desarrollar una enfermedad se detecta? ¿Quién debe tener acceso a los datos de riesgo individual?

• Con monitorización internacional. Dado el marco de competencia internacional en este campo, el plan debe ser capaz de monitorizar los avances en otros países, con el fin de realizar las adaptaciones y reorientaciones requeridas en la implantación del plan.

• Acompañado de un Programa de Investigación del Sistema Nacional de Salud.

• Establecer un plan detallado, con objetivos temporales bien definidos, en el horizonte 2025.

Es decir, necesitamos un plan sólido. Lo contrario de una improvisación para salir del paso y que no nos puedan decir que no tenemos plan.

c. Transformación digital

La transformación digital lleva años teniendo lugar en el sistema. Pero ha llegado el momento de dar dos pasos importantes. El primero, una Estrategia Nacional de Salud Digital, que España nunca tuvo, que incluya una gobernanza de la misma y fondos específicos para su impulso. El segundo, pasar de digitalizar los servicios de soporte a digitalizar los servicios directos al ciudadano y paciente. Para ello proponemos dos iniciativas concretas: mensajería segura entre profesionales y pacientes y desarrollo de las consultas no presenciales.

d. Un marco moderno de colaboración con el «nuevo» sector privado

Partimos de la base de que la colaboración público/privada ha acompañado al sistema público desde su nacimiento y no es fácil, ni siquiera deseable, prescindir de ella. También que, bien planteada, la colaboración público/privada puede aportar valor al sistema al mejorar la prestación de servicios a los pacientes e incrementar la libertad de elección de los mismos.

Pero, en los últimos tiempos se han producido episodios que han mermado la confianza en esa colaboración, tanto por parte de las Administraciones como de las posibles empresas implicadas.

Se trataría de definir unas nuevas reglas de juego, mediante una regulación general de las bases de esa colaboración público/privada.

Eje n.º 7. Potenciar la I+D+i

La investigación en el Sistema Nacional de Salud es ya uno de los elementos de excelencia del sistema. Mediante una original organización de la investigación basada en los Institutos de Investigación Sanitaria, los CIBER y las plataformas de investigación, se ha logrado que España ocupe el sexto puesto en producción científica en biomedicina en Europa.

Se trata de dar un paso adelante reforzando la apuesta de innovación, es decir, la creación de empresas y productos innovadores a partir de los esfuerzos de investigación.

Desde esta perspectiva, planteamos tres medidas:

a. Incorporación de empresas a los centros de investigación

Para ello es importante la incorporación del mundo empresarial a los institutos de investigación y centros de investigación en red.

b. Incubadora biosanitaria del Sistema Nacional de Salud

Aunque ya hay esfuerzos en este sentido, la creación de una incubadora biosanitaria que diera servicio al conjunto del Sistema Nacional de Salud contribuiría a dar ese salto necesario de refuerzo de la innovación, apoyándose en los esfuerzos de investigación.

c. Incorporación de las estructuras de investigación biosanitarias a las biorregiones y parques tecnológicos

Con el fin de asegurar la vinculación de las estructuras de investigación sanitaria (institutos y CIBER) a las biorregiones y parques científicos y tecnológicos.

Visión panorámica de las reformas en el Sistema Nacional de Salud

Hemos agrupado en la tabla 37 los puntos que deberían de dar contenido a unos planteamientos de reforma del Sistema Nacional de Salud, en el marco de una Estrategia Nacional de Salud.

Ejes

Líneas

Eje n.º 1. Nuevo papel del ciudadano y el paciente en el sistema de salud

a) Estilos de vida

b) Autocuidados

c) Programas de promoción de la salud

d) Programas de prevención

e) El paciente en el centro: toma de decisiones compartidas

Eje n.º 2. Un sistema sanitario con financiación suficiente y con evaluación

a) Contabilidad de costes

b) Avanzar en la corresponsabilidad fiscal

c) Fondo Estatal

d) Sistema de facturación automática entre comunidades autónomas

e) Sistema de información

Eje n.º 3. Gobernanza

a) Un rol reforzado para el Ministerio de Sanidad

b) Agencia del Sistema Nacional de Salud

c) Órganos colegiados de gobierno en los centros sanitarios

d) Nuevas áreas de gestión clínica

Eje n.º 4. Potenciar una política de personal moderna

a) Laboralización progresiva, en el marco del Estatuto Básico del Empleado Público.

b) Profesionales mejor pagados, sobre la base de evaluación del desempeño

c) Con desarrollo de la carrera profesional

d) Con impulso a la gestión del conocimiento

e) Profesionalización del personal directivo

Eje n.º 5. Un sistema más eficiente

a) Mejora de la función de compras

b) Agencia de Evaluación de Tecnologías

c) Impulso a la productividad y lucha contra los gastos evitables

d) Una vía para una mayor autonomía de los centros sanitarios

Eje n.º 6. Un sistema adaptado a los nuevos retos

a) Orientación a crónicos

b) La introducción de la medicina de precisión

c) Transformación digital

d) Un nuevo marco de colaboración con el «nuevo» sector privado

Eje n.º 7. Un impulso a la I+D+i

a) Incorporación de empresas a los centros de investigación

b) Incubadora biosanitaria del Sistema Nacional de Salud

c) Incorporación de las estructuras de investigación biosanitarias a las biorregiones y parques tecnológicos

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 37. Contenidos de la reforma del Sistema Nacional de Salud, en el marco de una Estrategia de Salud.

La ecuación del cambio

Disponer de una propuesta de reformas sintetizada en las 30 iniciativas concretas en que hemos resumido la aportación de las reformas del Sistema Nacional de Salud en el marco de una Estrategia Nacional de Salud, representa un avance muy importante respecto a la situación actual del sistema sanitario español caracterizada por la apatía, el enfrentamiento, el descontento y las falsas soluciones. Pero no es suficiente.

Tenemos que dar un paso adelante más si queremos que nuestra contribución sea lo más útil posible. A los ciudadanos, para que puedan conocer la situación y valorar la magnitud y el sentido de la tarea a hacer para mejorar nuestra sanidad pública. A las autoridades públicas, para ayudarles a centrar sus esfuerzos de reforma allá donde están los puntos clave y con la intensidad y dirección adecuadas.

No todas las reformas propuestas son igualmente urgentes. Algunas deben tener prelación sobre otras, por su magnitud, su trascendencia o porque, a veces, es necesario hacer primero una cosa, para poder hacer, luego, otra. Por eso, aunque el cambio solo se producirá con la aplicación completa de todas ellas, necesitamos elaborar una ecuación del cambio que pondere cada una de las reformas y permita establecer un orden que facilite poner en marcha el cambio.

Todas las medidas propuestas son importantes. De casi todas ellas se viene hablando desde hace tiempo. Algunas, incluso han empezado a ponerse en marcha. Pero las hay especialmente críticas, que requieren más voluntad política e implican más riesgo, pero cuyo impulso o no es lo que da o quita credibilidad a un plan de estas características.

Para ello, será crucial conocer quiénes son las fuerzas que se van a oponer al cambio, en todo o en partes del mismo, para ir tejiendo alianzas de beneficiarios que puedan ir, paso a paso, medida a medida, superándolas, hasta conseguir que todo el cambio sea una realidad.

Elaboramos una propuesta para la acción, en tres fases. Podremos discutir si alguna debe ir primero y otra después, si sobra o falta alguna. Pero ninguna propuesta de reforma del sistema sanitario público será creíble si no tiene, al menos, las medidas recogidas aquí. Aunque no se indica plazo, la ambición de la reforma probablemente requiera al menos dos legislaturas, una para plantearla y negociarla e iniciar su ejecución y la otra para completar el conjunto de medidas.

Fase uno

Utilizando la clasificación de la tabla 37, la Fase uno de la ecuación del cambio debería empezar por poner en marcha, de manera simultánea, negociaciones para implantar: 1e + 2a + 3d + 4a + 5b + 6d.

Es decir, el cambio verdadero empieza por (ver figura 34):

1e. Poner al paciente en el centro: toma de decisiones compartidas

+

2a. Elaborar una contabilidad de costes en los centros

+

3d. Implantar las nuevas áreas de gestión clínica

+

4a. Superación progresiva del régimen laboral estatutario

+

5b. Crear una Agencia de Evaluación de Tecnologías

+

6d. Un marco estable de relaciones con el sector privado

Fuente: Elaboración propia

Figura 34. Fase I de la ecuación del cambio.

Fase dos

A partir de la puesta en marcha de lo anterior, la reforma debería de proseguir por lo siguiente: 2b + 3b + 4b + 5d + 6b + 7b.

Es decir (ver figura 35)

2e. Sistema de información

+

3b. Agencia del Sistema Nacional de Salud

+

4b. Profesionales mejor pagados en base a la evaluación del desempeño

+

5d. Mayor autonomía en los centros sanitarios

+

6c. Transformación digital

+

7b. Incubadora biosanitaria del Sistema Nacional de Salud

Fuente: Elaboración propia

Figura 35. Fase II de la ecuación del cambio.

Fase tres

El resto de medidas.

Pero esto, ¿cómo se hace?

Cuando se proponen medidas de reforma, se suelen enunciar, pero sin decir cómo se hacen. En este apartado, una vez definido el qué, pretendemos aproximarnos al cómo.

Veremos el cómo no en detalle, pero sí lo suficiente con el fin de delimitar la ambición de las reformas. Son importantes. No se trata de un cambio revolucionario, pero tampoco de algo rutinario que pueda abordarse de cualquier manera, sin los apoyos necesarios y la estrategia debida.

Las acciones más importantes en cada una de las 7 líneas las presentamos en las tablas 38-44.

Eje n.º 1: Nuevo rol del ciudadano y el paciente en el sistema de salud

Líneas

Acciones

a) Estilos de vida

Iniciativa Ministerio de Sanidad, discusión y consenso en el Consejo Interterritorial, papel destacado para las asociaciones de pacientes y de la Sociedad Española de Salud Pública

b) Autocuidados

Iniciativa Ministerio de Sanidad, discusión y consenso en el Consejo Interterritorial, papel destacado para las asociaciones de pacientes

c) Programas de promoción de la salud

Iniciativa Ministerio de Sanidad, discusión y consenso en el Consejo Interterritorial, papel destacado para las asociaciones de pacientes y de la Sociedad Española de Salud Pública

d) Programas de prevención

Iniciativa Ministerio de Sanidad, discusión y consenso en el Consejo Interterritorial, papel destacado para las asociaciones de pacientes y de la Sociedad Española de Salud Pública

e) El paciente en el centro: toma de decisiones compartidas

Iniciativa Ministerio de Sanidad, discusión y consenso en el Consejo Interterritorial, papel destacado para las asociaciones de pacientes

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 38. Acciones en relación con las líneas del eje n.º 1 (Nuevo papel del ciudadano y el paciente en el sistema de salud).

Eje n.º 2: Un sistema sanitario con financiación suficiente y con evaluación

Líneas

Acciones

a) Contabilidad de costes

Acuerdo Consejo de Política Fiscal y Financiera, implicación Asociación Economía de la Salud (AES)

b) Avanzar en la corresponsabilidad fiscal

Ministerios de Sanidad y Hacienda, con implicación de las comunidades autónomas

c) Fondo Estatal

Ministerios de Sanidad y Hacienda

d) Sistema de facturación automática entre comunidades autónomas

Consejo Interterritorial

e) Sistema de información

Consejo Interterritorial

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 39. Acciones en rela n.º 2 (Un sistema sanitario con financiación suficiente y con evaluación).

Eje n.º 3: Gobernanza

Líneas

Acciones

a) Un rol reforzado para el Ministerio de Sanidad

Parlamento

b) Agencia del Sistema Nacional de Salud

Parlamento (Ley)

c) Órganos colegiados de gobierno en los centros sanitarios

Impulso del Gobierno, a desarrollar por las comunidades autónomas

d) Nuevas áreas de gestión clínica

Impulso del Gobierno, a desarrollar por las comunidades autónomas (papel destacado de los órganos de representación profesional: colegios profesionales y sociedades científicas, fundamentalmente)

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 40. Acciones en relación con las líneas del eje n.º 3 (Gobernanza).

Eje n.º 4: Potenciar una política de personal moderna

Líneas

Acciones

a) Laboralización progresiva, en el marco del Estatuto Básico del Empleado Público

Ley Básica, implicación activa de los sindicatos y representación profesional

b) Profesionales mejor pagados, sobre la base de evaluación del desempeño

Desarrollo ley (Gobierno central y comunidades autónomas). Implicación de los sindicatos y representación profesional

c) Con desarrollo de la carrera profesional

Desarrollo legislativo de la Ley Básica (Gobierno central y comunidades autónomas). Implicación de la representación profesional

d) Con impulso a la gestión del conocimiento

Desarrollo legislativo de la Ley Básica (Gobierno central y comunidades autónomas). Implicación de las sociedades científicas y centros académicos

e) Profesionalización del personal directivo

Normativa específica, a desarrollar por las comunidades autónomas, implicación Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA)

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 41. Acciones en relación con las líneas del eje n.º 4 (Potenciar una política de personal moderna).

Eje n.º 5: Un sistema más eficiente

Líneas

Acciones

a) Compras

Iniciativa del Ministerio, creando una central de compras. Incorporación voluntaria de las comunidades autónomas

b) Agencia de Evaluación de Tecnologías

Consejo Interterritorial, implicación de sociedades científicas, patronales del sector y asociaciones de pacientes

c) Impulso a la productividad y lucha contra los gastos evitables

Impulso desde el Ministerio y comunidades autónomas, implicación sociedades científicas

d) Una vía para mayor autonomía de los centros sanitarios

Regulación básica desde el Ministerio, definiendo la vía de transformación. Participación del Consejo Interterritorial y de las comunidades autónomas.

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 42. Acciones en relación con las líneas del eje n.º 5 (Un sistema más eficiente).

Eje n.º 6: Un sistema adaptado a los nuevos retos

Líneas

Acciones

a) Orientación a crónicos

Comunidades autónomas, en colaboración con grupos profesionales y asociaciones de pacientes

b) Medicina de precisión

Iniciativa del Gobierno en su conjunto, con implicación de los Ministerios de Sanidad, Educación, Hacienda e Industria. Implicación del Consejo Interterritorial y de distintos agentes: patronales del sector, grupos profesionales, asociaciones de pacientes

c) Transformación digital

Definición por el Gobierno de un marco estratégico general, papel del Consejo Interterritorial y con implicación de algunos agentes del sector, como la Sociedad Española de Informática de la Salud (SEIS) y Asociación de Empresas de Electrónica, Tecnologías de la Información, Telecomunicaciones y Contenidos Digitales (AMETIC)

d) Un nuevo marco de colaboración con el «nuevo» sector privado

Ley aprobada en el Parlamento, con participación de patronales y asociaciones del sector sanitario privado

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 43. Acciones en relación con las líneas del eje n.º 6 (Un sistema adaptado a los nuevos retos).

Eje n.º 7: Un impulso a la I+D+i

Líneas

Acciones

a) Incorporación de empresas a los centros de investigación

Iniciativa del Gobierno, Consejo Interterritorial, implicación de las patronales, particularmente las de la industria farmacéutica y tecnologías médicas

b) Incubadora biosanitaria SNS

Iniciativa del Gobierno, Consejo Interterritorial

c) Incorporación estructuras de investigación biosanitarias a las biorregiones y parques tecnológicos

Iniciativa del Gobierno, Consejo Interterritorial

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 44. Acciones en relación con las líneas del eje n.º 7 (Un impulso a la I+D+i).

En diálogo con los distintos grupos de interés

Por razonables que sean y bien fundamentadas que estén las propuestas, introducir cambios en un sector como el sanitario que representa nada menos que el 9 % del PIB de nuestro país, no es nada fácil. Que se lo digan a Obama en sus esfuerzos para aprobar el Obamacare y luego a Trump para intentar desmontarlo.

Para plantear cualquier cambio hay que tener en cuenta a los grupos de interés del sistema (stakeholders, que se diría en inglés). Aún contando con ellos, la tarea es difícil; sin hacerlo, imposible. Nos referimos a cambios en profundidad y con voluntad de permanencia en el tiempo, no a cambios cosméticos, fácilmente reversibles y con efecto rebote.

Un esquema de los grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud se representa en la figura 36.

Figura 36. Grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud.

Un detalle, aunque necesariamente incompleto, de lo que hay detrás de cada tipología de grupos de interés se representa en las Tablas 45-53. Seguro que en estas tablas son todos los que están, aunque no estén todos los que son. Por eso lo entendemos como un listado abierto, meramente indicativo y no excluyente.

Entidades oficiales

• Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

• Ministerio de Hacienda y Función Pública

• Ministerio de Economía, Industria y Competitividad

• Ministerio de Educación, Cultura y Deportes

• Ministerio de Energía, Turismo y Agenda Digital

• Comunidades autónomas

• Congreso de los Diputados y Senado

• Tribunal de Cuentas

• Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIReF)

• Consejo Económico y Social (CES)

• Defensor del Pueblo

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 45. Grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud (Entidades oficiales).

Colegios profesionales

• Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos

• Consejo General de Colegios Oficiales de Enfermería

• Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos

• Consejo General de Colegios Oficiales de Veterinarios

• Consejo General de Colegios Oficiales de Odontólogos y Estomatólogos

• Consejo General de Colegios Oficiales de Fisioterapeutas

• Consejo General de Colegios Oficiales de Químicos

• Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos

• Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos

• Consejo General de Colegios Oficiales de Logopedas

• Consejo General de Colegios Oficiales de Ópticos y Optometristas

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 46. Grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud (Colegios profesionales).

Patronales

• CEOE (Confederación Española de Organizaciones Empresariales)

• UNESPA (Asociación Empresarial del Seguro)

• Federación Nacional de Clínicas Privadas

• ACES (Associació Catalana d’Entitats de Salut)

• Farmaindustria

• FENIN (Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria)

• AESEG (Asociación Española de Medicamentos Genéricos)

• BioSim (Asociación Española de Biosimilares)

• FEFE (Federación Empresarial de Farmacéuticos Españoles)

• Fedifar (Federación de Distribuidores Farmacéuticos)

• L’Unió (Associació d’Entitats Sanitàries i Socials)

• ASEBIO (Asociación Española de Bioempresas)

• AMAT (Asociación de Mutuas de Accidentes de Trabajo)

• ACRA (Associació Catalana de Recursos Asistencials)

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 47. Grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud (Patronales).

Fundaciones

• Fundación IDIS

• Fundación Edad&Vida

• Fundación Economía& Salud

• Fundación Alternativas

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 48. Grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud (Fundaciones).

Sindicatos

• CCOO

• UGT

• CESM (Confederación Estatal de Sindicatos Médicos)

• AMYTS (Asociación de Médicos y Titulados Superiores de Madrid)

• SATSE (Sindicato de Enfermería)

• CSIF

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 49. Grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud (Sindicatos).

Asociaciones profesionales

• AES (Asociación de Economía de la Salud)

• SESPAS (Sociedad Española de Salud Pública)

• SEDISA (Sociedad Española de Directivos de la Salud)

• Societat Catalana de Gestió Sanitària

• ANDE (Asociación Nacional de Directivos de Enfermería)

• FACME (Federación Nacional de Asociaciones Científicas Médicas Españolas)

• ANEPF (Asociación para el Autocuidado de la Salud)

• Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP)

• Consorci de Salut i Social de Cataluña (CSC)

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 50. Grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud (Asociaciones profesionales).

Think tanks

• Círculo de Sanidad

• FEDEA (Fundación de Estudios de Economía Aplicada)

• Círculo de Empresarios

• Instituto de Estudios Fiscales

• FUNCAS

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 51. Grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud (Think tanks).

Centros académicos y escuelas de negocios

• IESE

• IE (Instituto de Empresa)

• ESADE

• CRES (Centro de Investigación en Economía de la Salud, Universidad Pompeu Fabra)

• Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III

• Escuela Andaluza de Salud Pública

• Universidades

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 52. Grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud (Centros académicos y escuelas de negocios).

Asociaciones de pacientes

• Asociaciones de Enfermos y Familiares

• Plataforma General de Pacientes

• Foro Español de Pacientes (FEP)

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 53. Grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud (Asociaciones de pacientes).

Es larga la enumeración de grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud, pero así de complejo es el sistema. No hay atajos para hacer un planteamiento de cambio importante y que quiera ser exitoso.

Requisitos y elementos impulsores del cambio: Pacto de Estado

Siguiendo la conocida teoría de que no hay enemigo pequeño, cualquiera de los grupos de interés analizados, sobre todo los más influyentes, pueden convertirse en obstáculos insalvables para avanzar en el cambio en el Sistema Nacional de Salud.

De lo que se trata es de convertir esos potenciales adversarios del cambio en impulsores del mismo o, al menos, con una posición neutra que no represente un freno insuperable a ciertos planteamientos.

En primer lugar, a las asociaciones de pacientes, a las que habrá que escuchar y explicarles el sentido de las reformas, siendo muy receptivos a sus planteamientos.

Muy en particular, hay que tener en cuenta a los sindicatos, a los que habrá que explicar que el avance hacia la laboralización, aunque cambia ciertas reglas de juego a las que pueden estar acostumbrados, no pone en cuestión su importante papel.

También a determinados grupos profesionales, con los que se debe dialogar sobre las ventajas de avanzar hacia el reconocimiento individual y colectivo en materia de política de personal.

Igualmente habrá que tener en cuenta a los colegios profesionales, que tendrán que ser informados de que las reformas no cuestionan—antes al contrario— los valores del profesionalismo, algo que impulsar y defender en el sistema.

Asimismo habrá que convencer a determinados grupos políticos, en algunos casos reacios a las reformas, por temor a que representen poner en cuestión valores del sistema.

Las patronales del sector desempeñan un papel relevante y habrá que explicarles y, en su caso, llegar a acuerdos sobre las ventajas para ellas, en un nuevo entorno y bajo unas distintas reglas, del funcionamiento de una Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y la profesionalización de las compras en el sector.

Las comunidades autónomas pueden ser un aliado necesario, si se las convence de que el ejercicio de sus competencias en sanidad no es incompatible con la coordinación del Sistema Nacional de Salud y el funcionamiento de ciertas actividades en forma cooperativa y voluntaria.

Las autoridades económicas tendrán que jugar un papel en las reformas, respetando su papel rector sobre las finanzas públicas y, al mismo tiempo, haciéndoles ver los impulsores del gasto en sanidad y los agentes implicados en el mismo.

Las administraciones públicas, a las que habrá que hacer ver que determinadas actividades en sanidad no pueden funcionar con la lógica administrativa tradicional, sino que tienen que avanzar en la empresarialización.

También el sector sanitario privado, a los que habrá que hacer ver que una reforma y modernización del sector público no va en contra de sus intereses, sino que es un requisito para el propio éxito del sector privado, ya que el campo de colaboración con el mismo es amplio.

Es en ese contexto —teniendo en cuenta a agentes tan diversos— en el que puede plantearse un Pacto de Estado en Sanidad con participación de administraciones, grupos políticos y asociaciones varias.

El Pacto de Estado hay que ligarlo a la financiación y a la necesidad de más recursos económicos. Aunque la tesis central de este libro es que la mejora de la financiación, en ausencia de reformas, no resuelve nada, lo cierto es que las propias reformas requieren recursos y significan gasto. Por eso una recuperación gradual —en varios años— del nivel de financiación de la sanidad, para ir equiparándonos a la financiación per cápita de los países europeos avanzados y siempre teniendo en cuenta nuestro nivel de riqueza, es un requisito de las reformas.

El concepto de Pacto de Estado está bastante desprestigiado en sanidad por dos razones. En primer lugar, por la gran cantidad de veces que se intentó sin lograrlo, lo que lo ha convertido para algunos en una quimera imposible. En segundo lugar, porque determinados intentos anteriores y algunas iniciativas desde ciertos grupos parecen proponer un pacto sin contenido, una especie de garantía de mantenimiento del statu quo, que asegure la ausencia de cambios en el sistema. Un pacto para que nada cambie, lo contrario de lo que necesita el Sistema Nacional de Salud.

El Pacto de Estado que se propone aquí es un pacto con contenido, impulsor de un cambio basado en la Estrategia Nacional de Salud, cuyos rasgos fundamentales se han esbozado. Un Pacto de Estado no tiene valor en sí, e incluso puede ser contraproducente y una pérdida de tiempo, si no es un elemento impulsor de las reformas.

Pero entendemos que solo un Pacto de Estado —no solo entre administraciones, sino dando entrada a un amplio grupo de agentes— puede garantizar ciertos cambios necesarios, que aseguren la pervivencia durante al menos otra generación del Sistema Nacional de Salud, como una institución básica de la sociedad española y de sus ciudadanos.

1. The world health report: reducing risks, promoting healthy life. WHO, Geneva, 2002.

Índice de tablas

1. Estructura del gasto público en España 2011-2014 (% sobre PIB)

2. Atributos generales del Sistema Nacional de Salud

3. El top 10 de los sistemas sanitarios en el mundo por desempeño global, según la OMS (2000)

4. Los 10 sistemas más eficientes del mundo, según Bloomberg (2016)

5. Evolución de diferentes parámetros del gasto sanitario y variación anual del gasto público y privado

6. Gasto sanitario público 2009-2014 y previsiones del Programa de Estabilidad (2015-2019)

7. Clasificación económico-presupuestaria de los gastos públicos en sanidad

8. Clasificación funcional de los gastos públicos en sanidad

9. Afectación relativa a los distintos colectivos de las medidas de recortes sanitarios

10. Efectos en el Sistema Nacional de Salud como consecuencia de la crisis económica y los recortes

11. Actividad de los centros del Sistema Nacional de Salud (2009-2015)

12. Combinaciones público/privado en el sistema sanitario español

13. Diferentes tipos de actividad en el sector sanitario privado

14. La función del seguro sanitario privado en España

15. Número de pólizas, según tipología, de seguro sanitario privado en España

16. modelo sanatorio (hospital abierto) vs. hospital moderno (o cerrado)

17. Comparativa de siniestralidad para las aseguradoras en el sistema MUFACE y en el seguro general

18. Requisitos para la Administración y la empresa privada para una colaboración público/privada en sanidad

19. Concepto restrictivo vs. concepto ampliado del Sistema Nacional de Salud

20. Gasto global en sanidad (2016)

21. Factores de la salud

22. Cómo la globalización podría impedir los avances en salud en el futuro

23. Intervenciones clave de base poblacional para factores de riesgo de enfermedades no transmisibles

24. Modelo seguros sociales (Bismark) vs. modelo Servicio Nacional de Salud (Beveridge)

25. Atributos modelo seguros sociales vs. modelo servicio nacional de salud

26. Porcentaje del PIB dedicado a salud en los países de la OCDE

27. Tipología de la cobertura pública en Estados Unidos

28. Experiencias inspiradoras en algunos sistemas sanitarios

29. Enseñanzas del análisis de los sistemas sanitarios en el mundo. 158

30. Diferencias entre gobierno y gestión

31. Medidas de Gobernabilidad y Gobernanza

32. Problemas del régimen estatutario

33. Características de las distintas formas de autonomía de los hospitales públicos en España

34. Tendencias relevantes en sanidad

35. Palancas de actuación para asegurar un marco de sostenibilidad financiera en sanidad

36. Vías de compromiso del ciudadano en el mantenimiento de su propia salud y en la sostenibilidad del sistema

37. Contenidos de la reforma del Sistema Nacional de Salud, en el marco de una Estrategia de Salud

38. Acciones en relación con las líneas del eje n. º 1 (Nuevo papel del ciudadano y el paciente en el sistema de salud)

39. Acciones en relación con las líneas del eje n. º 2 (Un sistema sanitario con financiación suficiente y con evaluación)

40. Acciones en relación con las líneas del eje n. º 3 (Gobernanza)

41. Acciones en relación con las líneas del eje n. º 4 (Potenciar una política de personal moderna)

42. Acciones en relación con las líneas del eje n. º 5 (Un sistema más eficiente)

43. Acciones en relación con las líneas del eje n. º 6 (Un sistema adaptado a los nuevos retos)

44. Acciones en relación con las líneas del Eje n. º 7 (Un impulso a la I+D+i)

45. Grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud (Entidades oficiales)

46. Grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud (Colegios profesionales)

47. Grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud (Patronales)

48. Grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud (Fundaciones)

49. Grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud (Sindicatos)

50. Grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud (Asociaciones profesionales)

51. Grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud (Think tanks)

52. Grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud (Centros académicos y escuelas de negocios)

53. Grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud (Asociaciones de pacientes)

Índice de figuras

1. Una de las concurridas manifestaciones en Madrid

2. La manifestación del 15 de enero, 2017, en Granada

3. Evolución de la lista de espera quirúrgica (junio-2009 a diciembre-2016)

4. Porcentaje de la población para la que la sanidad estaba entre las tres principales preocupaciones

5. Valoración del sistema sanitario público en España. Escala de 1 (muy insatisfecho) a 10 (muy satisfecho)

6. Manifestación convocada por la Plataforma de Afectados por la Hepatitis C, 1 marzo, 2015

7. Gasto per cápita en primas de seguro sanitario en Europa, 2015

8. Distribución de los hospitales y camas en función de los principales agentes, 2016

9. Número de hospitales privados y públicos

10. Camas privadas y públicas en hospitales españoles

11. Evolución de la distribución del mercado por tipo de clientes en los hospitales privados no benéficos (Mill. €), 2011-2015

12. Principales conciertos singulares, 2016

13. Evolución del número de mutualistas (2012-2016)

14. Evolución de las primas del sistema MUFACE (2012-2016)

15. Concesiones administrativas que incluyen asistencia sanitaria

16. Fórmula para evaluar el interés de la colaboración público/privada

17. Tránsito de poblaciones y países de bajos ingresos a ingresos más altos

18. Visión de los distintos componentes del sector salud

19. Cadena de valor en el sector salud

20. Evolución de algunos sistemas sanitarios europeos del modelo seguros sociales al de Servicio Nacional de Salud

21. Territorios con y sin listas de espera en Europa

22. Problemas estructurales del Sistema Nacional de Salud

23. Distintas fórmulas de autonomía en hospitales públicos en España

24. Muerte por errores médicos comparados con otras causas comunes de muerte

25. Nuevos retos en el Sistema Nacional de Salud

26. El valor en sanidad

27. La «Declaración de Sevilla» sobre la atención al paciente con enfermedades crónicas

28. El nuevo enfoque de tratamientos personalizados

29. Planes o estrategias de medicina personalizada o de precisión. 238

30. El presidente Obama presentando la Iniciativa de Medicina de Precisión

31. Portada del documento «Hacia la transformación digital del sector de la salud»

32. National eHealth Strategy Toolkit, WHO

33. Reformas en el Sistema Nacional de Salud, en el marco de una Estrategia General de Salud

34. Fase I de la ecuación del cambio

35. Fase II de la ecuación del cambio

36. Grupos de interés en el Sistema Nacional de Salud