La doctora Jen Gunter nos invita a emprender un viaje tan ameno como riguroso por las realidades de la vagina.

En esta época de «ciberanzuelos», pseudociencia y productos promocionados por celebridades, no es de extrañar que nos sintamos abrumadas ante la avalancha de consejos y afirmaciones procedentes de internet, amigas con buenas intenciones, parejas desinformadas e incluso profesionales de la salud. ¿Cómo distinguir la realidad de la ficción? Jen Gunter, ginecobstetra y experta en salud acude al rescate con un libro que desmiente mitos a la vez que informa y empodera a las mujeres.

Jenn Gunter

La biblia de la vagina

La vulva y la vagina: una guía de salud femenina para separar la leyenda de la medicina

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XcUiDi 01-09-2022

Título original: The Vagina Bible. The Vulva and the Vagina: Separating the Myth from the Medicine

Jenn Gunter, 2021

Traducción: Victoria Simó

Editor digital: XcUiDi

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Dedicado a todas las mujeres que hayan escuchado alguna vez (casi siempre en palabras de un hombre) que su vagina era demasiado húmeda, seca, grande, laxa, tensa, que sangraba en exceso u olía demasiado.

Este libro es para vosotras.

Nota del editor: Se advierte al lector que este libro no pretende sustituir la valoración ni el consejo del profesional o los profesionales de la medicina adecuados para cada caso.

Introducción

Me he propuesto una misión: empoderar a todas las mujeres con información y datos veraces relativos a la vagina y la vulva.

Uno de los principios fundamentales de la medicina es el consentimiento informado. Los médicos informamos a los pacientes acerca de los riesgos y los beneficios para que ellos, armados con ese conocimiento, tomen decisiones que afectan a sus cuerpos. El proceso únicamente tiene sentido si dicha información es exacta e imparcial. Encontrar datos fidedignos resulta complicado, por cuanto hemos superado a toda prisa la era de la información y ahora parecemos instalados en la era de la desinformación.

El ungüento de serpiente y el encanto de los remedios rápidos llevan ahí mucho tiempo, de igual modo que las ideas falaces y fantásticas sobre cuestiones médicas no son nada nuevo. Sin embargo, separar la leyenda de la medicina resulta cada vez más complicado.

Además de los canales de los medios sociales, que nos bombardean con mensajes médicos de calidad variable, la gente pide un tráfico constante de noticias sensacionalistas, que requieren más y más contenidos… aunque no existan. Cuanto estas noticias se refieren al cuerpo de la mujer, el juego del despiste y el ruido se torna todavía más potente si cabe. Las pseudociencias y aquellos que se lucran con ellas están interesados en la desinformación, pero también lo está el patriarcado.

La obsesión por la pureza y la limpieza del tracto reproductivo femenino se remonta a una época en que el valor de la mujer se medía por su virginidad y por la cantidad de hijos que fuera capaz de engendrar. La vagina y el útero eran moneda de cambio. Apelar a esas nociones provoca reacciones instintivas. No es de extrañar que las palabras «puro», «natural» y «limpio» se empleen con tanta frecuencia en los anuncios de productos femeninos.

Los profesionales de los medios y las celebridades con influencia en las redes sociales conectan con esos miedos inconscientes mediante contenidos y productos pensados para prevenir el desastre vaginal, como si la vagina (que evolucionó para dilatarse y rasgarse al dar a luz mucho antes de que se inventara el material de sutura) fuera una pieza delicada siempre al borde de la catástrofe.

¿Por qué La biblia de la vagina en lugar de «La biblia de la vagina y la vulva»? Porque con el nombre de «vagina» denominamos el conjunto del tracto inferior reproductivo (la vagina y la vulva). Desde una perspectiva médica, «vagina» únicamente se refiere a la zona interior, pero el lenguaje evoluciona y los vocablos adquieren nuevos sentidos. Por ejemplo, «trol» o «correo» poseen hoy significados adicionales que yo jamás habría imaginado en mi juventud. La palabra gut (tripa) designa el tracto gastrointestinal en inglés antiguo, normalmente la parte inferior (del estómago hacia abajo), pero no siempre. Se trata en realidad de un término muy impreciso y, sin embargo, la comunidad médica lo ha adoptado e incluso da nombre a una importante publicación dedicada al estudio del tracto alimentario (digestivo), el hígado, la vía biliar y el páncreas.

Llevo treinta y tres años dedicada a la medicina y soy ginecóloga desde hace veinticuatro. Han llegado a mis oídos las dudas de muchas mujeres y conozco las preguntas que se plantean así como aquellas que les gustaría formular pero no saben cómo hacerlo.

La biblia de la vagina reúne lo que quiero que conozcan las mujeres acerca de su vulva y su vagina. Es mi respuesta a todas las pacientes que han escuchado o leído la información que ofrezco en mi consulta o en internet y se han preguntado extrañadas: «¿cómo es posible que yo no supiera esto?».

Puedes leer el libro en su orden natural, de principio a fin, o consultar capítulos concretos e incluso secciones que te interesen por el motivo que sea. ¡Todo vale! Espero que, con el paso de los años, las páginas se desgasten según acudas al manual para contrastar lo que te ha dicho un médico durante una visita, investigar un producto que promete mejorar la vulva o la vagina hasta extremos absurdos o ayudar a una amiga o a una pareja sexual con una lección de anatomía.

Desinformar a las mujeres en relación a su cuerpo no ayuda a nadie. Y estoy aquí para hacer lo posible por poner fin a esa situación.

Dra. JEN GUNTER

INFORMACIÓN
BÁSICA

CAPÍTULO 1

La vulva

Ninguna mujer se ha beneficiado nunca de ignorar detalles acerca de su cuerpo.

La vulva es el órgano multitarea por antonomasia: posee un papel esencial en el placer sexual, protege los tejidos de la abertura vaginal, está diseñada para sobrellevar la irritación producida por la orina y las heces y puede dar a luz a un niño para luego recuperarse como si nada hubiera pasado. Y volver a empezar.

Ah, sí… Y los orgasmos múltiples.

El pene y el escroto no tienen nada que envidiar a la vulva.

¿El problema? Hay una tendencia generalizada a menospreciarla. Buena parte de la desatención hacia la vulva es consecuencia de la indiferencia de la sociedad patriarcal hacia los órganos femeninos y del miedo de las mujeres al placer sexual. Cuando excluimos la vulva del discurso sobre el cuerpo y la sexualidad, borramos del mapa el órgano responsable del orgasmo femenino. También complicamos a las mujeres el diálogo con sus médicos o proveedores de asistencia sanitaria.

He aquí el dato anatómico más importante relativo al tracto genital inferior. La vulva es la parte exterior (la zona de tu piel que entra en contacto con la ropa) y la vagina, la interior. El área de transición entre la vulva y la vagina se denomina «vestíbulo».

Las estructuras principales de la vulva son las siguientes (véase figura 1 del capítulo 1):

Monte de Venus.

Labios mayores (exteriores).

Labios menores (interiores).

Glande del clítoris (parte visible del clítoris).

Capuchón del clítoris.

Vestíbulo.

Orificio uretral (el conducto por el que se vacía la vejiga).

Perineo (zona entre el vestíbulo y el ano).

También vamos a invitar al ano a la fiesta de la vulva aunque, hablando con propiedad, forma parte del tracto gastrointestinal y no del reproductivo. Numerosos problemas vulvares afectan al ano, y las mujeres a menudo experimentan dificultades para encontrar soluciones a sus preocupaciones relativas a esta zona de su anatomía; los médicos, cuando oyen «mujer» y «ahí abajo» tienden a derivarte al ginecólogo. Algunas están interesadas también en obtener información sobre el sexo anal y, además, una de las consecuencias del parto vaginal puede ser la incontinencia fecal.

El clítoris: un menosprecio histórico

Si retrocedemos en el tiempo, médicamente hablando —hasta la época de Hipócrates (aunque abundan los académicos que sostienen que Hipócrates ni siquiera fue una persona real)—, descubriremos que los médicos varones rara vez llevaban a cabo exámenes pélvicos a las mujeres ni diseccionaban siquiera cadáveres femeninos, por cuanto se consideraba inapropiado o poco delicado que un hombre tocara a una mujer fuera de las relaciones matrimoniales. Como las médicas no existían, todo lo que aparece sobre las mujeres en los antiguos manuales de medicina y que aprendieron los primeros facultativos está basado en las informaciones que las mujeres y las comadronas ofrecían a los médicos, que a su vez interpretaban esa información como mejor les convenía. Así pues, la machoexplicación ha impregnado la medicina desde sus comienzos.

Buena parte de los antiguos galenos, seguramente como tantos otros hombres de la época, apenas si sabían cuál era la función del clítoris y es probable que le restaran importancia, un hecho que contrasta sobremanera con la gloria anatómica del pene. En medicina, a todas las superficies se les asigna una parte delantera y una trasera, denominadas ventral (anterior) o dorsal (posterior). Si miras a una persona de pie en posición neutra (los brazos a los costados, las palmas hacia delante), la cara, el pecho y las palmas serán ventrales mientras que la parte trasera de las manos será dorsal. Esta convención se aplica de manera distinta al pene, por ser quien es. La postura neutra de un hombre, de acuerdo con los anatomistas de antaño, era una imponente erección que apuntaba al cielo. Salvo que, como ya sabemos, los hombres no van por ahí con una erección permanente, así que cuando miras a un hombre en una postura que la mayoría consideraría de reposo —con el pene flácido— la parte que mira hacia fuera no es la anterior sino la dorsal o posterior, mientras que la ventral queda oculta a la vista.

La cuestión no es baladí; resume de manera maravillosa (en un sentido tragicómico) la obsesión de la sociedad, incluida la medicina, con las erecciones, mientras que el clítoris se considera apenas una nota al pie. Cuando los antiguos facultativos se dignaban a tenerlo en consideración, el clítoris se consideraba la versión femenina del pene. Pero inferior. (Lo siento, pero un órgano que es capaz de generar orgasmos múltiples y que existe únicamente para el placer no se puede considerar inferior a nada. Es el órgano por excelencia.)

El menosprecio al clítoris no se limitaba al mundo de la medicina. Piensa en todas esas estatuas griegas con penes y escrotos bien definidos (aunque los falos tendían a ser más bien pequeños, porque se pensaba que la sexualidad estaba reñida con la actividad intelectual, de modo que un cerebro grande, más que un pene de buen tamaño, se consideraba el ideal). Las vulvas de la época no eran nada más que una misteriosa curva escondida bajo unas piernas cruzadas.

Alrededor del año 1000 a. C., los médicos persas y árabes empezaron a mostrar más interés en el clítoris, pero habida cuenta de las restricciones que impedían a los estudiosos de la medicina tocar a una mujer desnuda o incluso un cadáver femenino, avanzaban despacio. Hacia finales del siglo XVII, las descripciones de la anatomía femenina, incluido el clítoris, empezaron a ser bastante exactas. Algunos de los anatomistas que protagonizaron esos avances han sido inmortalizados a través de los nombres de las estructuras que tan concienzudamente describieron: Gabriele Falloppio (trompas de Falopio; también inventó el primer preservativo y lo estudió en un ensayo clínico) y Caspar Bartholin (glándulas de Bartolino).

En 1844, el anatomista Georg Ludwig Kobelt publicó una obra tan detallada que sus descripciones anatómicas del clítoris rivalizan con las que poseemos hoy día. Sin embargo, sus trabajos fueron ignorados en gran medida (como casi todos los precedentes), en parte, seguramente, a la expansión de las convicciones victorianas (en esencia, los peligros de la sexualidad femenina) y también a la popularización de la idea freudiana de que el clítoris generaba un orgasmo «inmaduro».

Durante muchos años, hablar de sexualidad femenina en la consulta del doctor era tabú, pero esa represión no se limitaba al ámbito de la medicina. En 1938, una profesora de Los Ángeles, Helen Hulick, fue acusada de desacato al tribunal por atreverse a testificar en pantalones y negarse a sustituirlos por un vestido cuando el juez se empeñó en que lo hiciera. La condenaron a cinco días de cárcel. Gran parte de la salud femenina, especialmente de la salud sexual, se consideraba poco importante o irrelevante porque esa era la opinión que la sociedad tenía de las mujeres.

Los médicos de las décadas de 1920 y 1930 estaban convencidos de que la vagina rezumaba bacterias peligrosas. Como es natural, la idea carece de fundamento y no hace falta un doctorado en medicina para entenderlo. Si la vagina estuviera constantemente en un estado de infección casi catastrófica, las mujeres no habrían sobrevivido, desde una perspectiva evolutiva. El relato de la suciedad vaginal alentaba, sin embargo, el objetivo social de la opresión femenina.

Una profesión controlada por hombres, una sociedad patriarcal con escaso interés en las experiencias y opiniones de las mujeres sobre su propio cuerpo, un punto de vista falocéntrico de la sexualidad femenina y la idea, propagada por la obra de Freud, de que el clítoris carece de relevancia son un montón de obstáculos a superar. Por si fuera poco, el clítoris, un órgano en su mayor parte interno, resulta en la práctica más difícil de estudiar que el pene. Con el tiempo se empezaron a usar cadáveres de mujeres en los estudios anatómicos para diseccionarlo, pero es importante señalar las limitaciones que sufría el trabajo. Gran parte de los estudios cadavéricos involucran un número muy reducido de cuerpos; siete se considera un número alto. Los cadáveres son caros y no se consiguen fácilmente. Al margen de eso, muchos de los cuerpos pertenecían a personas mayores y el volumen clitoridiano se reduce después de la menopausia; en cierto estudio con cadáveres del que tenemos conocimiento, todos los sujetos tenían entre setenta y ochenta años. El proceso de preservación también distorsiona el clítoris. Antes de la aparición de la técnica IRM (imagen por resonancia magnética), no había posibilidad de saber con exactitud cuál era la posición de este órgano en una mujer viva o cómo se ingurgita como reacción a la estimulación sexual.

Los conocimientos en materia de anatomía han recorrido un largo camino. Si bien no recuerdo cada una de las lecciones de anatomía que recibí en la facultad de medicina y en mi periodo de residencia, todavía conservo los manuales. Dos se imprimieron en 1984 y otro en 1988. Los dos que versan sobre obstetricia y ginecología de manera específica ofrecen datos anatómicamente correctos en relación al clítoris, pero el libro de anatomía general (1984) dedica tres páginas de ilustraciones (dos de ellas a color) al pene, mientras que el clítoris tan solo aparece en una esquina superior externa… y la estructura al completo se representa en un horrible tono morado. Por si fuera poco, se refiere al órgano como «un pene en miniatura».

Cómo no.

El clítoris

El clítoris posee una sola función: el placer sexual. Es la única estructura de todo el cuerpo humano diseñada exclusivamente para el disfrute.

En cuanto que estructura, imagina el clítoris como una Y invertida, salvo que cada lado posee dos juegos de brazos. La punta de la Y está doblada y es la única parte visible. Esta se conoce como «glande» y se encuentra parcialmente recubierta por el prepucio (capuchón del clítoris). La Y invertida se asienta sobre la uretra, con los brazos extendidos a ambos lados.

Bajo la superficie hallamos las partes detalladas a continuación:

CUERPO: La parte de la Y invertida que se pliega sobre sí misma. Mide entre 2 y 4 cm de longitud. Conecta el hueso púbico con un ligamento.

RAÍZ: Liga el cuerpo del clítoris con los pilares. Las partes eréctiles del clítoris convergen aquí. Posee una gran importancia de cara a las sensaciones porque se encuentra en una zona muy superficial (bajo la piel, justo encima de la uretra).

Figura 2. Anatomía del clítoris. Ilustración de Lisa A. Clark, MA, CMI.

PILARES DEL CLÍTORIS: Los brazos externos de la Y invertida (algunas personas los describen como los brazos de una fúrcula, el hueso de las aves en forma de horquilla). Miden entre 5 y 9 cm de longitud y hay uno a cada lado, aproximadamente debajo los labios mayores.

BULBOS DEL CLÍTORIS (TAMBIÉN LLAMADOS VESTIBULARES): Los brazos internos de la Y invertida. Miden entre 3 y 7 cm de longitud y se encuentran en contacto con el exterior de la uretra y la vagina.

Como el clítoris se encuentra tan íntimamente ligado a la uretra y a las paredes inferiores de la vagina, muchos expertos consideran que el término más adecuado para denominarlo sería complejo clitorouretrovaginal.

Las distintas partes del clítoris, en su totalidad, están involucradas en las sensaciones sexuales y todas son eréctiles, lo que significa que se ingurgitan y adquieren firmeza con la afluencia de sangre. El glande posee la mayor concentración de nervios y la menor cantidad de tejido eréctil. El cuerpo y los pilares, por su parte, cuentan con el máximo volumen de tejido con capacidad de erección. La presencia de nervios sexualmente sensibles y de tejido eréctil en el conjunto de la estructura explica por qué las mujeres nacidas sin glande clitoridiano conservan la capacidad de alcanzar el orgasmo, al igual que aquellas a las que les ha sido extirpada la uretra (y, con toda probabilidad, partes del clítoris conectadas con esta) o que han sufrido mutilación genital femenina (MGF). Eso demuestra que todo el complejo clitorouretrovaginal es capaz de generar sensación sexual y que abundan las áreas sexualmente sensibles por explorar. Se puede hacer por diversión e investigar las sensaciones que produce estimular zonas diversas (sexploración por antonomasia). También se puede probar para conseguir el orgasmo. Es posible que para algunas el glande del clítoris no sea el mejor camino para alcanzarlo, así que trasladar la estimulación sexual a otras zonas podría ayudarlas a llegar al clímax. La noción de que el clítoris abarca mucho más que el glande podría ofrecer esperanza también a las mujeres que han sufrido lesiones en el glande clitoridiano, por ejemplo a consecuencia de un cáncer o de una MGF, si bien, obviamente, la pérdida es irreparable.

Los labios y el monte de Venus

El monte de Venus y los dos juegos de labios, los mayores y los menores, extisten para incrementar el placer sexual y proteger el vestíbulo (abertura vaginal).

El monte de Venus es la zona de piel y tejido graso que se extiende desde la parte superior del hueso púbico hasta el capuchón del clítoris. La capa de grasa eleva ligeramente el tejido, lo que ofrece una especie de barrera mecánica. Los labios mayores son pliegues carnosos formados por piel y tejido graso. Están cubiertos de vello púbico y se extienden desde el monte de Venus hasta justo debajo del vestíbulo. Poseen distintos tipos de glándula. Suelen medir de 7 a 12 cm de longitud, pero si los tuyos son más grandes o más pequeños, no debes preocuparte.

Los labios menores no tienen grasa pero sí tejido eréctil, así que se ingurgitan o agrandan con la estimulación sexual. Al nivel del glande se dividen en dos pliegues; el superior crea el capuchón del clítoris (prepucio) mientras que el inferior, ubicado debajo del glande, se denomina frenillo. El glande del clítoris anida entre esos pliegues, de modo que la fricción en los labios menores incrementa el placer sexual. Los labios menores albergan terminaciones nerviosas especializadas importantes para la reacción sexual, en especial a lo largo de los bordes. Son capaces de percibir hasta el contacto más sutil.

Los labios menores pueden sobresalir o no más allá de los mayores y no existe una forma o un tamaño «normales». Su anchura suele oscilar entre 1 y 5 cm, pero el hecho de que sean más anchos no se considera una anomalía médica. También pueden ser asimétricos; piensa en ellos como hermanas, no gemelas.

La piel de la vulva

Cuando la observas al microscopio, la piel de cualquier zona del cuerpo recuerda a un muro de ladrillos; las células se amontonan unas encima de otras en capas sobre múltiples capas. La inferior cuenta con unas células especializadas llamadas «basales». Las células basales fabrican nuevas células que son empujadas hacia arriba, como en una cinta transportadora. Estas nuevas células se van desarrollando conforme ascienden y producen una proteína llamada queratina que las sella y las fortalece para que puedan resistir las heridas. En la superficie, las células de la piel liberan sustancias grasas que protegen contra los golpes y las infecciones, al tiempo que retienen la humedad. Las células más superficiales están muertas y se desprenden de la piel con el desgaste diario o con los traumatismos. Una nueva capa reemplaza la anterior en un periodo aproximado de treinta días.

El monte de Venus y los labios mayores poseen glándulas sudoríparas (ecrinas) que secretan transpiración directamente a la piel a través de poros. También poseen vello (fino, parecido a pelusa de melocotón) y pelo púbico; ambos proporcionan una barrera protectora mecánica y retienen la humedad. Como cada uno de los pelos púbicos está conectado a una terminación nerviosa, la fricción o el roce podría contribuir a la estimulación sexual.

En el interior de los folículos pilosos, tanto del pelo como del vello, se aloja una glándula sebácea que fabrica sebo, una sustancia aceitosa encargada de mantener la piel suave y flexible, así como de sellarla. Los folículos del pelo púbico cuentan asimismo con unas glándulas sudoríparas especializadas llamadas apocrinas (ubicadas igualmente en la axila), que se activan durante la pubertad. Segregan un sudor aceitoso con vestigios de hormonas y feromonas al tallo del pelo. Las bacterias de la piel transforman las secreciones de las glándulas sudoríparas apocrinas en sustancias olorosas, que son las responsables del clásico olor a transpiración. La verdadera función de las glándulas sudoríparas apocrinas se desconoce, pero habida cuenta de que se desarrollan y empiezan a ser funcionales en la época de la pubertad y además secretan feromonas, es probable que ejercieran en el pasado o sigan ejerciendo alguna función en la atracción sexual.

La piel de los labios menores tiene menos capas y menos queratina. Esos cambios cutáneos se tornan más pronunciados a medida que nos acercamos a la abertura vaginal (vestíbulo). Los labios menores carecen de pelo pero sí contienen glándulas sebáceas. Menos queratina, piel más fina y ausencia de pelo significa que los labios menores son más vulnerables a traumatismos e irritaciones.

Las secreciones de las glándulas sebáceas y apocrinas se mezclan con sustancias grasas producidas por las células de la piel y forman una capa denominada «manto ácido»: una película en la superficie de la piel que proporciona protección contra las bacterias, los virus y otros contaminantes. El pH de la piel vulvar oscila entre 5.3 y 5.6, así que es ligeramente ácido (el pH del agua es de 7.0, que se considera neutro).

Melanina

La piel, el pelo y el iris de los ojos obtienen su color de un pigmento llamado «melanina», fabricado por unas células de la piel especializadas que se denominan «melanocitos» y que se encuentran ubicadas en la capa basal. Curiosamente, la vulva alberga más melanocitos que muchas otras partes del cuerpo y, sin embargo, muestra el mismo tono que casi toda la piel (con excepción de las palmas de las manos y las plantas de los pies, que tienden a ser más claras). La medicina todavía no puede explicar por qué en la espalda hay menos melanocitos que en la vulva y sin embargo muestran un tono igual o muy similar.

Mientras que la melanina absorbe y refleja los rayos ultravioleta y protege del sol, los melanocitos responden también a estímulos biológicos, físicos y químicos, y forman parte del sistema inmunitario.

El vestíbulo

La intersección entre la vagina y la vulva se conoce como «vestíbulo» y es en ese punto donde se ubica la uretra. Estrictamente hablando, el vestíbulo es externo, pero la piel de esta zona se parece a la que hallamos en la vagina: membrana mucosa, un tipo de piel con escasez de queratina cuyas células están llenas de glicógeno, una macromolécula de azúcar. Tampoco posee pelo ni sebo, así que el tejido se encuentra protegido principalmente por los labios menores.

En el vestíbulo hallamos también dos tipos de glándulas especializadas: en la parte superior se encuentran las glándulas de Skene, muy parecidas a la próstata de los hombres (los estudios demuestran que secretan pequeñas cantidades de antígeno específico prostático o PSA, por las siglas en inglés). Las glándulas de Bartolini se sitúan a ambos lados del vestíbulo, en la parte inferior. Tanto unas como otras podrían aportar una pequeña cantidad de lubricación.

Esfínteres anales

El ano posee dos anillos musculares: el esfínter interno y el externo. La mucosa del ano se caracteriza por una alta inervación (abundancia de nervios), porque el tejido debe distinguir entre deposiciones sólidas y líquidas, percibir el gas y coordinar el momento socialmente apropiado para la evacuación. Esta prolija red de nervios explica por qué algunas personas encuentran estimulante el sexo anal. También aclara el motivo de que las hemorroides y las fisuras (pequeñas rupturas en la piel) sean tan dolorosas.

El esfínter interno es responsable de alrededor de un 80 por ciento de la continencia fecal, de modo que se le atribuye mayor importancia en este aspecto.

EN RESUMEN

La parte de tu cuerpo que está en contacto con la ropa interior es la vulva; llamamos «vagina» a la zona interior. El vestíbulo es la zona intermedia.

El clítoris posee un tamaño mucho mayor del que se ve a simple vista y se caracteriza por ser el único órgano que existe de manera exclusiva para el placer.

No podemos hablar de un tamaño «normal» de los labios mayores y menores.

Los labios menores, los labios mayores y el monte de Venus contribuyen tanto al placer sexual como a proteger la abertura de la vagina.

El pH de la piel vulvar es ácido, entre 5.3 y 5.6.

CAPÍTULO 2

La vagina

La vagina es un conducto fibromuscular que conecta la vulva con el cuello del útero. Soy consciente de que no puede haber un modo menos sensual de describir algo que tanto placer nos proporciona. Personalmente me encantaría emplear un término distinto, por cuanto vagina significa «vaina» en latín, y me revienta definir la anatomía femenina en función de su adaptación al pene. En términos médicos, la vagina empieza en el himen, justo en el interior del vestíbulo.

¿El himen sirve para algo?

Los biólogos evolutivos no han sido capaces de responder esta pregunta.

Algunos expertos han postulado que el himen pudo servir una vez para que el macho tuviera la seguridad de no estar criando al hijo de otro hombre, pero abundan las razones para rechazar esta teoría como improbable y propia de un absurdo pensamiento patriarcal. La membrana se puede romper como consecuencia de la actividad física y alrededor de un 50 por ciento de las adolescentes que declaran actividad sexual conservan el himen intacto, un dato que derrumba su fiabilidad como «indicador de virginidad». La teoría de la «preservación de la pureza» también sugiere que, desde el punto de vista evolutivo, únicamente el primer hijo se considera valioso. Sin embargo, durante la mayor parte de la historia humana, de un 30 a un 50 por ciento de los recién nacidos no sobrevivía al primer año. No concibo por qué la naturaleza iba a invertir en un recurso biológico en teoría tan valioso para un encuentro sexual cuyo fruto pudiera no sobrevivir… o no dar fruto en absoluto.

Otra teoría propone que el himen evolucionó para provocar dolor durante la primera relación sexual con el fin de que las damas se limitaran a practicar el sexo con un compañero estable y de confianza. No obstante, está claro que, para la mayoría de las mujeres, el debut sexual no resulta tan doloroso como para atarlas a un hipotético señor Perfecto. Si fuera molesto hasta ese punto, no abundarían los embarazos adolescentes. Además, si acaso el himen tuviera como objetivo hacer del primer encuentro sexual una experiencia tan decepcionante como para que las mujeres no mirasen nunca más a otra parte y, en consecuencia, permanecieran con su «primer hombre», parece contraproducente que un órgano tan increíble como el clítoris sea plenamente funcional desde el comienzo de los años reproductivos.

Yo sostengo la teoría de que el himen, en algún momento de la historia humana, actuaba como barrera física protectora. Antes de la pubertad, la membrana mucosa de la vagina es muy sensible a los agentes irritantes. Si a una niña prepúber le entrara suciedad en la vagina, por poca que fuera, podría sufrir una respuesta inflamatoria aguda. Los estrógenos, las almohadillas de grasa en el monte de Venus y en los labios mayores, el pelo púbico y los labios menores —básicamente todos los mecanismos de protección con los que cuenta la parte inferior de la vagina— no se desarrollan hasta la pubertad. De ahí que el himen pudiera ofrecer protección física contra la tierra y la suciedad. A medida que evolucionamos y empezamos a caminar erguidas, alejando así la abertura vaginal del suelo, la necesidad de resguardar la zona inferior de la vagina disminuyó y la evolución dejó de invertir en una membrana rígida, que actuaba como escudo. Eso explicaría por qué la forma del himen varía tanto de una mujer a otra: ya no es biológicamente importante.

En el feto, la vagina adopta la forma de un tubo sólido. Las células del interior van desapareciendo gradualmente, desde la parte superior (el cérvix o cuello uterino) hacia la inferior. Cualquier remanente que quede en el fondo formará parte del himen, que puede ser anular, semilunar, tener orificios o estar ausente. En ocasiones, grandes porciones de células permanecen en la vagina y pueden ocasionar la presencia de una banda de tejido que discurre en sentido horizontal o vertical. Esta banda se conoce como septo. En ocasiones el septo es endeble y se rompe con facilidad por el uso de un tampón o durante la penetración, pero también puede ser muy grueso; en algunos casos llega incluso a obstruir la vagina. La presencia de un septo debería contemplarse en el caso de adolescentes que a los dieciséis años todavía no tienen el periodo o de mujeres incapaces de insertarse un tampón, los dedos, un pene o de soportar un reconocimiento con espéculo; e igualmente en aquellas que experimenten una sensación de obstrucción con la penetración vaginal.

La vagina: información básica

La pared vaginal está forrada de una piel especializada denominada «túnica mucosa». Se dispone en forma de rugosidades o pliegues parecidos a los de un acordeón que se conocen como arrugas; algunas mujeres las perciben como bultos o asperezas. Para visualizar las arrugas, imagina una sábana ajustable de tamaño extragrande sobre una cama de matrimonio estándar.

Esta membrana mucosa se extiende sobre una capa de músculo liso, que constituye la pared de la vagina propiamente dicha. El músculo liso se caracteriza porque no obedece al control voluntario (el intestino también está formado por células de músculo liso). Si bien no se conocen todas las funciones del músculo liso vaginal, se cree que desplaza la sangre y el flujo hacia la abertura. Cuando las contracciones musculares se tornan descoordinadas o son excesivas, este proceso puede provocar dolor. Algunos estudios sugieren que, entre las mujeres con periodos dolorosos, los espasmos y la actividad descoordinada del músculo liso vaginal es mayor.

Las arrugas y el músculo liso permiten a la vagina desplomarse en los momentos de descanso, con las paredes en contacto de tal modo que el aire no pueda circular, y luego dilatarse para la penetración o el parto vaginal. A todo el mundo (vale, al patriarcado) le impresiona la capacidad del pene para aumentar de tamaño, pero los escasos centímetros que un pene es capaz de conseguir palidecen si los comparamos con la capacidad de este órgano para dilatarse.

El músculo liso vaginal está rodeado de una red de vasos sanguíneos. La abundante irrigación sanguínea explica en parte por qué la vagina tiende a recuperarse con facilidad de las lesiones.

La longitud de la vagina puede variar de manera significativa. La pared posterior (la que está más cerca del recto) es más larga y suele medir entre 5,1 y 14,4 cm, mientras que la anterior oscila entre 4,4 y 8,4 cm. El tamaño y la forma del cuerpo no predicen la longitud vaginal. La vagina se ensancha a medida que asciende de la abertura al cuello uterino.

El suelo pélvico

Los músculos del suelo pélvico son dos capas musculares que envuelven la vagina y la abertura vaginal. Ofrecen una estructura de apoyo a los órganos, contribuyen a la continencia (de la uretra y el intestino), se contraen durante el orgasmo y concurren en la postura y el equilibrio. El suelo pélvico se contrae un promedio de 3 a 15 veces durante el orgasmo. Lo sabemos porque se han realizado estudios en que las mujeres se estimulaban hasta alcanzarlo en entornos altamente controlados. (¡Siempre me pregunto cómo consigue la gente financiación para este tipo de estudios!)

Figura 3. Músculos del suelo pélvico. Ilustración de Lisa A. Clark, MA, CMI.

Figura 4. Suelo pélvico femenino (vista sagital). Ilustración de Lisa A. Clark, MA, CMI.

La capa superficial se encuentra justo debajo de la piel de la vulva y está formada por tres músculos: isquiocavernoso, bulboesponjoso y transverso superficial perineal. El punto donde se reúnen el transverso superficial perineal, el bulboesponjoso y el esfínter anal se conoce como el cuerpo perineal.

La capa de músculos profunda se extiende como una hamaca de delante hacia atrás, desde el hueso púbico hacia las caderas y el cóccix (o coxis). Cuenta con orificios para la uretra, la vagina y el recto. Esta capa profunda, denominada «elevador del ano», está formada de tres músculos: puborrectal, pubococcígeo e iliococcígeo.

Los músculos del suelo pélvico no dependen del control consciente (no piensas en cómo vaciar la vejiga ni el intestino, ni cómo tener un orgasmo, simplemente lo haces). Una vez que alcanzamos suficiente control motor y sensorial, enseñamos a la vejiga y al intestino a trabajar de manera más o menos independiente, como si estuvieran controlados por un programa de ordenador. Desde una perspectiva evolutiva, es probable que esas actividades se excluyeran de la consciencia porque, si tuviéramos que encargarnos de regular la vejiga y el intestino, jamás habríamos salido del pantano.

La debilidad o la ruptura del suelo pélvico, a menudo provocadas por el parto, pueden contribuir a la incontinencia (tanto de la vejiga como del intestino) y al prolapso de los órganos pélvicos (descenso de los órganos y estructuras). Si el suelo pélvico se tensa demasiado, los espasmos musculares consiguientes tienden a producir molestias durante el coito o dolor en reposo.

La mucosa vaginal

La mucosa (piel) de la vagina consta de unas veintiocho capas de células. Igual que la vulva, cuenta con una capa de células basales que fabrican constantemente otras nuevas. Sin embargo, a diferencia de las de la vulva, las células de la vagina contienen glicógeno, una reserva de azúcar. También tienen menos queratina que las células vulvares, motivo por el cual la vagina es menos impermeable que la vulva. Esta característica provoca que una pequeña cantidad de fluido escape del torrente sanguíneo y se filtre entre las células de la vagina para formar parte del flujo. Dicho fluido se conoce como trasudado. La menor impermeabilización implica también que algunas sustancias se puedan filtrar por la vagina al torrente sanguíneo.

La mucosa vaginal se regenera con mucha más rapidez que la piel de la vulva; fabricamos una nueva membrana cada noventa y seis horas. Sucede así por varias razones de tipo biológico.

FRICCIÓN: Por más suave que sea el roce del dedo, el juguete, la lengua o el pene, la fricción desprenderá la primera capa de células, que debe ser reemplazada a toda prisa. Si las relaciones heterosexuales provocaran daños internos prolongados, la capacidad de procrear se podría ver gravemente mermada.

NUTRICIÓN PARA EL ECOSISTEMA: La capa de células más superficial se desprende cada cuatro horas aproximadamente en las mujeres en edad reproductiva. Esas células muertas transportan azúcar en forma de glicógeno (formado de miles de moléculas de glucosa), que alimenta a las bacterias encargadas de la salud vaginal. Hasta un 3 por ciento de las secreciones vaginales son glicógeno.

CONTROL DE LAS BACTERIAS NOCIVAS: Las células muertas que flotan en la vagina hacen la función de señuelo. Son las primeras en recibir a las bacterias patógenas (potencialmente perjudiciales). Si esas bacterias se adhieren a las células muertas que fluctúan en libertad, abandonan el cuerpo en forma de flujo vaginal.

Figura 5. Mano sosteniendo salvaslip con secreción. Ilustración de Lisa A. Clark, MA, CMI.

Ecosistema vaginal

La vagina suele producir entre 1 y 3 ml de flujo en 24 horas, pero hasta 4 ml se considera normal. A modo de orientación, 4 ml sería un salvaslip empapado. La figura 5 muestra una cantidad muy habitual: 2 ml.

A juzgar por mi experiencia personal y por lo que me vienen comentando colegas de todo el país, aumenta el número de mujeres que piensan, de manera errónea, que cualquier flujo vaginal es anómalo. No sé si se debe a que el porno convencional a menudo parece seco, a que las mujeres no suelen hablar sobre sus secreciones, a que cada vez es más habitual retirar el pelo púbico (y el flujo que normalmente pasaría desapercibido resulta más visible en la ropa interior) o al hecho de que abundan los productos en las tiendas de cosméticas diseñados para «controlar» una vagina húmeda y sana. El flujo está formado de secreciones procedentes del cérvix y de las glándulas de la abertura vaginal (de Bartolino y de Skene), así como de diversas sustancias fabricadas por las bacterias saludables, células desprendidas de la mucosa y una pequeña cantidad de trasudado (filtraciones de fluido procedente del torrente sanguíneo).

De todas las bacterias que pueblan la vagina, las más conocidas son las especies de Lactobacillus (spp.), a menudo denominadas «lactobacilos», microorganismos beneficiosos que protegen el medio vaginal. Los lactobacilos producen ácido láctico, que mantiene el pH de la vagina entre 3.5 y 4.5 (ambiente ácido), frenando así la proliferación de otras bacterias y virus. Los lactobacilos fabrican asimismo proteínas llamadas bacteriocinas, que matan o inhiben el crecimiento de especies patógenas (perjudiciales); imagina las bacteriocinas como antibióticos caseros. Los lactobacilos se adhieren a las células del epitelio vaginal, impidiendo así el asentamiento de otros microorganismos. También producen peróxido de hidrógeno, que antes considerábamos un mecanismo de defensa (aunque esta teoría se cuestiona en la actualidad).

Hay muchas especies distintas de lactobacilos. Las cuatro más importantes en lo concerniente a la vagina son L. crispatus, L. jensenii, L. iners y L. gasseri. Apenas si estamos empezando a entender la verdadera función e importancia de estas distintas especies de lactobacilos, de modo que las teorías actuales podrían cambiar. Por ejemplo, durante mi formación, todo el mundo pensaba que el L. acidophilus era la especie más común, pero solo porque se trataba del tipo de lactobacilo más fácil de cultivar en laboratorio. Con la aparición de la tecnología del ADN, hemos adquirido la capacidad de evaluar mejor la microbiota vaginal, porque ya no tenemos que obligar a las bacterias a que se multipliquen. Actualmente se piensa que el L. iners es la especie más prevalente; el 84 por ciento de las mujeres albergan esta bacteria y domina la microbiota vaginal del 34 por ciento. En comparación, el L. acidophilus posee una función menor, si acaso tiene alguna.

Existen cinco tipos de ecosistemas vaginales. Cuatro están dominados por Lactobacillus spp. (73 por ciento de las mujeres); en el quinto (27 por ciento) la presencia de lactobacilos es menor, pero la ausencia queda compensada por una amplia variedad de otras bacterias. Distintos factores influyen en el ecosistema vaginal, que se cree determinado por una combinación de factores genéticos y ambientales. Las mujeres blancas y asiáticas son más propensas a desarrollar ecosistemas dominados por lactobacilos, mientras que el 40 por ciento de las afroamericanas e hispanas revelan otro tipo de microbiotas. Cuantos más lactobacilos, más ácido es el pH vaginal; de ahí que las mujeres que presentan microbiotas no dominadas por lactobacilos tengan un pH vaginal ligeramente más elevado (entre 4.7 y 5.0).

No debemos concluir por ello que ese 40 por ciento están colonizadas por bacterias vaginales menos saludables; en realidad, se trata de una variante normal. Apenas si estamos empezando a comprender el funcionamiento de la microbiota y existen muchos factores, al margen de los lactobacilos, que definen la salud de la vagina.

El pH vaginal aumenta durante la menstruación a causa de la propia sangre, cuyo pH es de 7.35. Además, los lactobacilos se adhieren a las células sanguíneas, así que sus niveles se reducen con el sangrado. Eso podría explicar por qué las mujeres muestran una mayor propensión a las infecciones al final del periodo menstrual, pues en esos momentos el recuento de bacterias beneficiosas desciende al mismo tiempo que el pH aumenta. También se debe tener en cuenta que la sangre ofrece un buen medio para la proliferación de bacterias.

¿ES BUENA IDEA HACERSE UN ANÁLISIS DE MICROBIOMA VAGINAL?

Existe al menos una prueba en el mercado que permite evaluar la presencia de algunas de las bacterias que componen el microbioma y, habida cuenta de la expansión de productos para realizar análisis médicos en el hogar, podemos esperar más. Sabiendo lo que sabemos acerca de la microbiota vaginal, este análisis presenta varios problemas. En primer lugar, debes tener en cuenta que el microbioma varía de un día a otro por razones diversas; incluso puede cambiar de la mañana a la noche de un mismo día. Un solo reconocimiento, o incluso tres en distintas jornadas, no te será de gran utilidad. Una fotografía de tu cabello tomada a las cuatro de la tarde de un día cualquiera no sería representativa del aspecto de tu pelo en general ni tampoco serviría para saber cómo te lo lavas ni qué productos usas para su cuidado.

Otro de los problemas de las pruebas caseras es la inquietud que pueden suscitar. Sabemos que algunas mujeres sanas presentan microbiomas con bajos niveles de lactobacilos. Una prueba casera diseñada para evaluar la presencia de lactobacilos podría indicar un microbioma anormal y causar inquietud.

Para terminar, no tenemos la menor idea de cómo usar la información que nos proporcionan esos análisis caseros, como tampoco conocemos aún el modo de reemplazar o mejorar el microbioma vaginal. Tal vez en el futuro esas pruebas nos puedan ser de utilidad pero en la actualidad, en 2019, no lo son.

EN RESUMEN

Los pliegues de la vagina se denominan «arrugas».

La longitud de la vagina no guarda relación con el tamaño o la forma del cuerpo.

El flujo vaginal oscila entre 1 y 3 ml al día.

La vagina contiene una gran cantidad de azúcar en forma de glicógeno para alimentar a las bacterias beneficiosas (véase capítulo 7 para saber más sobre la alimentación y la vagina).

Existen cinco comunidades distintas de bacterias vaginales.

CAPÍTULO 3

Vaginas y vulvas en transición

El sexo es la designación de un individuo como varón o mujer en función de características biológicas como la anatomía y/o las hormonas. El sexo se puede asignar en el nacimiento o se puede cambiar. El género viene definido por la propia identidad: masculina, femenina, ambas o ninguna. Un individuo transgénero es una persona cuya identidad de género difiere del sexo asignado al nacer.

Existen, aproximadamente, de 1 a 1,4 millones de mujeres y hombres transgénero en Estados Unidos. Además de la problemática médica, muchos tienen que tratar con profesionales de la salud que desconocen los estándares de cuidados médicos establecidos por la Asociación Mundial de Profesionales para la Salud del Transgénero (WPATH, por las siglas en inglés); hasta un 50 por ciento de los individuos transgénero declaran haber tenido que informar a su médico o proveedor de asistencia sanitaria de los cuidados específicos que necesitaban. Este hecho promueve la marginación y no inspira confianza en los profesionales de la medicina.

Las mujeres y los hombres trans se enfrentan también a otros obstáculos para obtener asistencia sanitaria. Casi el 30 por ciento afirman haber sido acosados verbalmente en una consulta médica y el 20 por ciento declaran que la atención sanitaria les ha sido denegada en alguna ocasión. Las interacciones negativas pueden provocar reticencias a la hora de buscar cuidados. De igual modo, los hombres trans que tienen vagina y cérvix podrían hallar dificultades para acceder a un profesional de referencia que pueda proporcionarles cribado de cáncer cervical o diagnosticar y tratar las causas de irritación vaginal. Como las coberturas de los seguros de salud varían, numerosos hombres y mujeres trans podrían carecer de los recursos financieros para obtener los cuidados que necesitan.

Sea cual sea la razón, y por desgracia abundan, un 48 por ciento de hombres y un 33 por ciento de mujeres trans demoran o evitan la asistencia médica preventiva.

Hombres trans
Cambios vulvares y vaginales en los hombres trans

El uso de testosterona para la transición puede producir cambios significativos en la vulva y la vagina. El clítoris aumenta de una longitud media de 1,5 cm a 4,5. El agrandamiento del glande deja más porción al descubierto (el capuchón del clítoris no crece en la misma medida), algo que podría provocar hipersensibilidad en este órgano. El pelo público tiende a incrementarse y el patrón de distribución a menudo cambia: más pelo en los muslos y posiblemente vello, que se extenderá desde el ombligo hacia abajo.

La testosterona adelgaza asimismo la mucosa vaginal y reduce la presencia de lactobacilos, con lo cual se eleva el pH. Este proceso puede comenzar a los tres meses de iniciar la terapia con testosterona, pero los efectos no llegarán a su punto álgido hasta dos años después. Los síntomas suelen incluir irritación, secreción vaginal, ardor, exámenes dolorosos y dolor en el coito entre los hombres trans que practican el sexo vaginal receptivo. La falta de lactobacilos y la delgadez de la mucosa vaginal incrementa el riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual (ITS) en caso de exposición por vía vaginal.

El tratamiento de estos síntomas incluirá estrógenos vaginales; si se dosifican correctamente, el torrente sanguíneo no los absorberá y, en consecuencia, no contrarrestarán los efectos de la testosterona en otros tejidos. Ahora bien, no todos los hombres trans aceptan los estrógenos vaginales. Si el problema fuera el gesto físico de introducir algo en la vagina, un anillo vaginal que libere estrógeno podría ser una opción. Cuando se coloca correctamente, no se nota su presencia y bastará con sustituirlo cada tres meses. Los hombres trans que se opongan a la idea de recurrir a estrógenos pueden optar por los supositorios vaginales de DHEA como solución. La DHEA es una hormona que, en la vagina, se transforma en estrógeno y testosterona. El capítulo 19 ofrece más detalles sobre opciones de medicación y administración.

Los hombres trans que conservan el cérvix precisan cribado del cáncer cervical

No todos los hombres trans se someten a una histerectomía (extirpación del útero y el cérvix) y aquellos que lo hacen a menudo se deciden por esta opción varios años después de la transición, así que el cribado del cáncer cervical podría seguir siendo necesario durante algún tiempo. Las directrices relativas a estas pruebas son las mismas para los hombres trans: los controles deberían empezar a los veintiún años y prolongarse hasta los sesenta y cinco (los cribados pueden abandonarse a esa edad si los últimos tres no han revelado nada anormal). El control de este tipo de cáncer se recomienda tanto si has iniciado la actividad sexual como si no, sin importar el género de la persona con la que mantienes relaciones. En el capítulo 26 encontrarás una descripción más detallada del cribado de cáncer cervical.

Por desgracia, hay menos probabilidades de que los hombres trans accedan a someterse a este tipo de controles. Y lo que es más preocupante: el riesgo de que la citología ofrezca un resultado anómalo es diez veces mayor entre estos que entre las mujeres cisgénero (aquellas cuyo sexo asignado al nacer coincide con su identidad de género). Los hombres trans también tienen más probabilidades de obtener resultados imprecisos en la citología, lo que significa que las células no se pueden evaluar de manera adecuada. En cierto estudio, casi el 11 por ciento de los hombres trans obtuvieron resultados anómalos en citología en comparación con el 1 por ciento de las mujeres cis. La inflamación provocada por la testosterona o la incomodidad respecto a la prueba, que podría dificultar la obtención de la muestra, explican seguramente esta diferencia. Los cambios en las bacterias vaginales pueden incrementar también el riesgo de contraer el virus del papiloma humano (VPH), que provoca el cáncer cervical.

Una prueba inadecuada implica que las células involucradas podrían no haber sido examinadas, de tal modo que el resultado no sería del todo fiable. Los hombres trans también son más proclives a demorar la repetición de la prueba o a no observar el seguimiento de una muestra inadecuada o anomalía a causa de las dificultades para acceder a la asistencia sanitaria o la marginalización. El riesgo biológico es mayor para los hombres trans y los factores sociales restringen el acceso a las pruebas: la combinación no es ideal.

La testosterona tarda alrededor de seis meses en ejercer un impacto negativo en la citología, así que, de ser posible, los hombres trans deberían considerar la posibilidad de someterse a la prueba de Papanicolau o citología antes de empezar el tratamiento hormonal. Si los resultados son normales, podrán esperar tres años a repetirla.

Las opciones para reducir la incomodidad física de la prueba incluyen las detalladas a continuación:

PRUEBA DEL VPH SIN CITOLOGÍA: Se trata de una prueba vaginal y se puede realizar sin espéculo. Muchos estudios afirman que la prueba casera sería tan eficaz como la clínica para detectar el virus y podrías sentirte más cómodo insertándote el hisopo tú mismo. Algunos protocolos tan solo recomiendan la prueba del VPH sin citología a partir de los treinta, aunque el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por las siglas en inglés) la consideran una opción aceptable ya a los veinticinco.

ESTRÓGENOS VAGINALES: Administrados de 2 a 4 semanas antes de la prueba de Papanicolau, podrían reducir los resultados anómalos y el dolor durante el examen.

Es importante que toda la población se vacune contra el VPH, pero especialmente los hombres trans, que sufren mayor riesgo de someterse a un control de cáncer cervicouterino insuficiente y de resultados citológicos anómalos. (Para saber más sobre la vacuna del VPH, véase el capítulo 25.) Los hombres trans que estén considerando la posibilidad de una histerectomía deberían comentar con el cirujano si conviene extirpar el cérvix (histerectomía total) o dejarlo (histerectomía supracervical). Si bien la última operación puede resultar más sencilla para algunos cirujanos, desde el punto de vista de la transición no ofrece ningún beneficio e implica la necesidad de seguir haciendo cribados de cáncer cervical hasta los sesenta y cinco.

Menstruación y transición

Los hombres trans que no realicen un tratamiento hormonal seguirán teniendo el periodo. Algunos optarán por un DIU hormonal contraceptivo, que a menudo suaviza la menstruación. La terapia de testosterona también afecta a los periodos; a los dos meses empiezan a ser más escasos y suelen cesar entre tres y seis meses después de iniciar el tratamiento. Sin embargo, si los niveles hormonales no se monitorizan para tener la seguridad de que se mantienen en la franja masculina, la menstruación puede persistir en el 16 por ciento de los hombres trans a los seis meses. Los hombres trans con acceso intermitente a hormonas volverán a tener el periodo durante los descansos de la terapia hormonal. Si dejan las hormonas por razones de fertilidad, la menstruación retornará.

Si bien los tampones y las copas menstruales tienden a ser más discretos que las compresas, su inserción podría resultar dolorosa a causa de la inflamación vaginal producida por la testosterona, especialmente si el flujo es ligero. No poseemos datos acerca del impacto de esta hormona en el riesgo de síndrome de choque tóxico.

Las bragas para la menstruación reutilizables podrían ser una opción para los hombres trans con periodos ligeros que no quieran usar compresas, tampones ni copas. Si bien este tipo de ropa interior puede resultar más discreta, si necesitas cambiarte cuando estés fuera de casa tendrás que llevar las bragas usadas en una bolsa de plástico, lo que reduce un tanto la discreción. Para más información acerca de estas opciones, consulta el capítulo 17.

Mujeres trans
Cirugía vulvar y vaginal

La cirugía puede crear labios, clítoris y vagina (vaginoplastia). El glande del pene se emplea para crear un clítoris y tanto este órgano como la estimulación de la próstata a través de la penetración vaginal contribuyen al placer sexual. Después de la cirugía, alrededor de un 75 por ciento de las mujeres trans afirman ser sexualmente activas vaginalmente, y la capacidad de orgasmo oscila de un 70 y un 84 por ciento.

El escroto se utiliza para crear los labios, pero la técnica óptima para la vaginoplastia todavía está por desarrollar. Se ha recurrido a tejido del pene, del colon y del peritoneo (una capa de mucosidad que forra la cavidad abdominal y, entre otras cosas, evita que los órganos se adhieran entre sí). En ocasiones se requiere piel de otras partes del cuerpo también. Otras técnicas que se están investigando involucran tejido de la boca (mucosa bucal), del amnios (de la placenta) y tejidos que reciben un tratamiento específico llamados «descelularizados». El análisis de las mejores técnicas sobrepasa los objetivos de este libro, pero la elección depende de muchos factores, incluido el estado de salud, la longitud del pene (si hay suficiente tejido o no) y las preferencias tanto del paciente como las del cirujano.

La intervención más habitual en Estados Unidos comprende tejido del pene junto con piel del escroto y de otras zonas en caso de ser necesario. La longitud media de la vagina entre las mujeres cis (cisgénero) oscila entre 6,5 y 12,5 cm. Como estas medidas no guardan relación con la satisfacción sexual, casi todos los cirujanos optan por una vagina de tamaño medio (9-10 cm). En función de las características anatómicas, no siempre habrá espacio para crear una profundidad de 10 cm, de manera que los resultados obtenidos pueden variar. El tejido del pene no es autolubricante, pero algunas personas afirman que la sensibilidad es superior, por cuanto esta piel responde al estímulo sexual.

Una vagina construida a partir del tejido del pene será colonizada por el tipo de bacterias que por lo general alberga la piel. Los síntomas vaginales, como flujo excesivo y mal olor, no se pueden atribuir a los mismos agentes que en el caso de las mujeres cis, como hongos o vaginosis bacteriana. El flujo acostumbra a ser consecuencia de secreciones de la piel, como grasa y células dérmicas.

Si el flujo y el mal olor resultan molestos, una limpieza o lavado con agua serán el tratamiento indicado. En algunos casos podría estar indicado un limpiador suave, pues la nueva vagina carece de mucosa y no alberga lactobacilos. Muchos cirujanos recomiendan ducharse a diario durante la época de la dilatación para retirar los restos de lubricante y las células de piel desprendidas a causa de la fricción. No existen recomendaciones sobre la manera de abordar el mal olor vaginal, pero si lavarse con agua no basta, algunos recomiendan lavados durante unos días con una disolución al 25 por ciento de povidona yodada en agua. Otra opción sería una tanda de antibióticos vaginales, por lo general metronidazol, para reducir los olores de la degradación bacteriana.

La ventaja del tejido del colon y del peritoneo es su cualidad autolubricante. Su uso requiere cirugía abdominal, aunque por lo general bastará realizar pequeñas incisiones mediante un telescopio quirúrgico (laparoscopia). El flujo puede ser abundante cuando se usa tejido del colon para la nueva vagina.

La vaginoplastia se considera una operación mayor desde el punto de vista médico. Si alguien, por razones de salud, no es capaz de tolerar una cirugía de esta magnitud, se pueden crear la vulva y el clítoris además de una pequeña depresión a modo de vagina. La diferencia no se apreciará desde una perspectiva externa. Esta también sería una opción para las mujeres trans que no deseen penetración vaginal.

Las consideraciones a tener en cuenta antes de la vaginoplastia incluyen las que se citan a continuación:

DEPILACIÓN PERMANENTE DEL VELLO PÚBICO DEL ESCROTO Y ALREDEDORES: Si la eliminación del pelo no es permanente, podría volver a crecer en el interior de la vagina, lo que provocaría quistes, secreción vaginal y mal olor. La depilación completa puede prolongarse un año y la electrólisis es el único método verdaderamente definitivo.

PRESCINDIR DE CUALQUIER PRODUCTO QUE CONTENGA NICOTINA DURANTE LOS TRES MESOS PREVIOS Y POSTERIORES A LA CIRUGÍA: El tabaco dificulta la curación de las heridas, por cuanto reduce el flujo sanguíneo a los capilares. El éxito de la vaginoplastia depende del restablecimiento del flujo sanguíneo y el uso del tabaco puede dificultar la cicatrización y provocar la pérdida del injerto y cicatrización vaginal.

LA DILATACIÓN ES NECESARIA ANTES Y DESPUÉS DE LA CIRUGÍA PARA MANTENER LA LONGITUD Y LA ANCHURA DE LA VAGINA: Para la mayoría de mujeres trans, la dilatación será necesaria a lo largo de toda la vida, pero posee particular importancia el primer año después de la cirugía. Si provoca demasiado dolor, es importante hablar con el cirujano de inmediato. La cicatrización con pérdida de longitud o anchura se puede producir con gran rapidez y corregir el problema quirúrgicamente presenta dificultad.

El dolor en el coito y en la dilatación se puede deber a la cicatrización vaginal y/o hipertonía de los músculos pélvicos, los mismos que rodean la vagina (véanse capítulos 2 y 34). El dolor y/o la manipulación que implica la cirugía pueden inducir este tipo de espasmos musculares. En ambas situaciones, cicatrización y espasmos, es frecuente tener la sensación de que los dilatadores tropiezan con un obstáculo.

ITS después de la vaginoplastia

Si se emplea tejido del pene, la vagina rara vez será susceptible a infecciones de gonorrea o clamidia, pero la uretra podría infectarse a causa de su proximidad con la vagina. El contagio de ITS virales, como herpes, virus del papiloma humano y VIH se considera posible, pero no ha sido suficientemente estudiado.

EN RESUMEN

Los hombres trans que conservan el cérvix corren mayor riesgo de obtener resultados anómalos en las citologías o inadecuados en los cribados del cáncer cervical.

Si bien toda la población comprendida entre 9 y 45 años debería vacunarse contra el VPH, sería aconsejable que los hombres trans se vacunasen y se sometieran a un cribado de cáncer cervical antes de la transición médica, de ser posible.

Los hombres trans en tratamiento con testosterona pueden sufrir dolor y secreción vaginal; el problema puede tardar hasta dos años en aparecer.

El flujo excesivo y el mal olor vaginal entre las mujeres trans no se debe a las mismas causas que entre las mujeres cis.

El coito doloroso entre las mujeres trans puede estar causado por estenosis vaginal o hipertonía del suelo pélvico (véase capítulo 34).

CAPÍTULO 4

Placer femenino y educación sexual

En nuestra sociedad, resulta complicado mantener conversaciones sobre sexualidad en un tono que no recuerde a una charla de instituto. Esta situación perjudica ante todo a las mujeres. La anatomía femenina suele ser erróneamente etiquetada como «sucia» y, desde muy temprana edad, se bombardea a las niñas con mensajes relativos a lo que una «buena» chica, según la sociedad patriarcal, debería y no debería hacer.

El desconocimiento de nuestra anatomía, cómo funciona y cómo estimularla, nos resta poder y nos coloca en desventaja ante una relación sexual. Muchas mujeres heterosexuales descubren su propia sexualidad a través de sus parejas masculinas, que a menudo cuentan con escasa o nula información sobre los mecanismos del orgasmo femenino. A todas las ginecólogas que conozco, en una ocasión como poco, un hombre les ha pedido que señalaran el clítoris de su pareja (refiriéndose al glande clitoridiano) en el transcurso de una revisión. Por un lado, es genial que demuestren interés. Por otro, «venga, tío, que lleváis diez años juntos». Las mujeres en relaciones homosexuales padecen esta desventaja en menor medida.

¿A qué fuente pueden acudir las mujeres en busca de información sexual fidedigna o para preguntar si lo que experimentan es normal, resolver una duda de tipo mecánico o consultar una inquietud médica? Según un estudio, solamente el 63 por ciento de los ginecoobstetras preguntan habitualmente a sus pacientes por su actividad sexual, apenas el 40 por ciento se interesan en las dificultades que experimentan y tan solo el 29 por ciento indagan sobre su grado de satisfacción en su vida sexual. Tenemos un problema.

Algunos médicos, incluidos los ginecoobstetras, se sienten incómodos hablando de sexo con las mujeres porque no han recibido suficiente preparación, o ninguna, para este tipo de conversación. En algunos casos, los profesionales tienen un tiempo limitado para dedicar a cada consulta. En ocasiones no existen terapias médicas (pastillas o inyecciones) que puedan recomendar, por cuanto ciertos problemas sexuales pertenecen más bien al terreno mecánico o relacional. No pretendo defender la actitud de los ginecólogos hacia sus pacientes; tan solo expongo algunas de las dificultades a las que se enfrentan. Pese a todo, los médicos deberían preguntar, porque de hacerlo así podrían dirigir a sus pacientes al profesional adecuado; por ejemplo, a un terapeuta sexual, a uno de pareja o familiar o a un psicólogo. El ginecólogo no tiene por qué estar capacitado para resolver todos los problemas; derivar a las mujeres a quien les pueda prestar ayuda en su vida sexual debería ser tan natural como hacerlo si presentan un problema intestinal o una migraña.

Otro inconveniente de la falta de comunicación médico-paciente es el hecho de que las condiciones médicas que interfieren en la vida sexual de las mujeres, por lo general afecciones que causan dolor durante las relaciones, acaban siendo minimizadas. Son muchas las mujeres que sufren durante años sin saber que presentan un problema diagnosticable y tratable.

¿Cuánto sexo practicamos en realidad?

Las encuestas constatan que el grado de satisfacción en relación a la vida erótica no es demasiado alto en general: únicamente el 49 por ciento de las mujeres heterosexuales, el 47 por ciento de las lesbianas y el 49 de las bisexuales se declaran felices con su actividad sexual. Entre los hombres, los porcentajes no varían en exceso, si bien los encuestados más felices del estudio en cuestión eran, cómo no, hombres heterosexuales (aunque tan solo un 51 por ciento expresaban satisfacción plena).

Presionados por los mensajes de los medios, nos sentimos obligados a decir que damos prioridad al sexo por encima de cualquier otra cosa. Y si bien mucha gente afirma en privado y en público, según las encuestas, que el sexo les importa más que nada en la vida, la realidad es que le dedicamos un promedio de cuatro minutos al día. Seguramente menos del que pasamos en el supermercado o rebuscando por la nevera; ¡y yo tengo muy claro cuál de esas actividades prefiero!

El quid de la cuestión es que parece haber mucha gente insatisfecha con su vida sexual.

¿Por qué desconectamos?

¿Por qué practicamos el sexo menos de lo que nos gustaría? Tal vez las expectativas sociales empujen a la gente a pensar que el sexo debería estar más presente en su vida, así que ofrecen respuestas idealizadas a las encuestas (oye, yo también he mentido sobre mi peso en algunos cuestionarios anónimos). En ocasiones cuesta reconocer la verdad ante ti mismo. Igualmente, cuando algo nos gusta, tendemos a querer más. Por otro lado, no todo el mundo tiene pareja sexual y algunas personas permanecen en relaciones que no funcionan porque aún no han encontrado el modo de pasar página. A la mayoría les cuesta expresar sus necesidades sexuales y, a veces, las relaciones son sencillamente insatisfactorias. También hay individuos que no conceden prioridad al sexo o mujeres cuyos problemas médicos convierten el acto sexual en una experiencia dolorosa. Y además, como es natural, la libido viene y va.

Resumiendo, se trata de un tema complejo.

Por otro lado, hay más parejas que practican la abstinencia de lo que la gente piensa. La ausencia de sexo, entendida como la inexistencia de relaciones sexuales en los últimos 6-12 meses, afecta al 15 por ciento de las parejas. Escasean los datos sobre las relaciones no matrimoniales. Sea como sea, en el caso de parejas heterosexuales, la sociedad tiende a culpar a las mujeres de esta situación, aunque a menudo el responsable sea el hombre.

El ciclo de la respuesta sexual

Físicamente, desde la perspectiva de la estimulación pura y dura, el clítoris es la estructura anatómica más importante de la sexualidad femenina. Eso no significa que no haya mujeres capaces de alcanzar el orgasmo mediante la estimulación de los pezones o anal; únicamente implica que el clítoris ha evolucionado para el placer sexual y casi siempre hay respuesta clitoridiana cuando otras zonas erógenas son activadas. Es curioso constatar que la zona del cerebro involucrada en la reacción a la estimulación de los pezones se solapa con el área que interpreta las sensaciones clitoridianas.

El modelo clásico de respuesta sexual es una progresión lineal descrita por primera vez por Masters y Johnson en 1960. Consta de cuatro fases: excitación, meseta, orgasmo y resolución. El modelo ha recibido críticas por no incluir el deseo (si tu pareja no te gusta o hace algo que te enfría, te va a costar mucho excitarte). Se propuso otro modelo que añadía el deseo a la secuencia, pero ambos son androcéntricos y dan por supuesto un impulso sexual específico y predeterminado. Tanto uno como otro pasan por alto muchas de las razones que, según las propias afectadas, llevan a las mujeres a buscar intimidad sexual: por ejemplo, conexión emocional con la pareja, confianza, afecto, seguridad y respeto.

Más recientemente se propuso un modelo circular (el de la doctora Rosemary Basson, en 2000), que propone la idea de que un encuentro sexual satisfactorio no tiene por qué surgir a partir del deseo o de un impulso sexual espontáneo. Este modelo incorpora otros factores, ajenos a la estimulación física, que, según certifican las mujeres, contribuyen a la excitación sexual y a la satisfacción, como el sentimiento de seguridad, sentirse deseadas o una sensación de bienestar. El modelo circular reconoce que la libido de las mujeres no siempre se dispara espontáneamente y que algunas se enzarzan en la actividad sexual para experimentar intimidad o conexión; el deseo aparece después de la excitación.

El modelo Basson apoya la idea de que el impulso sexual puede ser espontáneo, pero también el resultado de una interacción compleja entre numerosos estímulos físicos y emocionales, y que el deseo surge espontáneamente o por inducción. Igualmente contempla que, para muchas mujeres, la intimidad constituye un concepto sexual importante.

A menudo les digo a mis pacientes que no se preocupen tanto por el deseo espontáneo y se centren más en la idea de satisfacción (emocional y física), además de la diversión y el placer sexual, obviamente. La gente tiende a obsesionarse con la libido espontánea, algo que a mí me parece más bien la expresión de una fantasía masculina muy concreta. Yo prefiero pensar en el sexo como una fiesta. Da igual si te enviaron una elegante invitación impresa o un mensaje de texto. No importa si acudiste en limusina, en tu propio coche, en metro o andando. Lo que cuenta es que estuviste allí y pasaste lo que tú consideras un buen rato.

Los cambios físicos que provocan la excitación y la actividad sexual

El aumento de irrigación sanguínea en la vagina y la vulva provoca agrandamiento del clítoris, hinchazón de la vulva y trasudación vaginal (humedad o lubricación). El tercio inferior de la vagina tiende a tensarse y los dos tercios superiores pueden dilatarse. La parte alta de la vagina y el útero se elevan ligeramente.

El orgasmo es la contracción rítmica de los músculos que envuelven la vagina (los músculos del suelo pélvico). Estas contracciones son de tipo reflejo, lo que significa que los nervios y los músculos coordinan la acción sin la intervención consciente de tu cerebro. Se parece en muchos sentidos al movimiento que hace tu pierna cuando te golpean la rodilla con un martillo de reflejos; la rodilla se mueve de manera automática, sin que tu cerebro lo haya ordenado. Contraer los músculos del suelo pélvico voluntariamente (ejercicios Kegel) no desencadena el orgasmo, aunque muchas mujeres afirman que la constricción voluntaria de esos músculos puede incrementar la excitación. A menudo lo comparo con el gesto de cebar una bomba, algo parecido a hacer estiramientos antes de empezar a correr o calentar el motor del coche en un día de mucho frío. ¡Pruébalo!

El orgasmo femenino —las contracciones de los músculos del suelo pélvico— acostumbra a durar de 5 a 60 segundos. Dichas contracciones se producen en intervalos aproximados de 0,8 segundos (una detrás de otra), y en muchos casos se tornan cada vez más largas, pero más débiles. En un orgasmo se suelen producir entre 3 y 15. El clímax aparece acompañado de una sensación de bienestar y/o liberación de tensión. Lo fascinante es que los hombres y las mujeres describen la sensación del orgasmo en términos casi idénticos.

Para algunas mujeres, el glande del clítoris posee demasiada sensibilidad como para soportar el contacto directo durante los preliminares o el acto sexual, por cuanto alberga la máxima densidad de nervios. Aquellas que no toleran un vibrador o la estimulación manual directa del glande tal vez prefieran la lengua. También podrían resistir mejor el roce si colocan un trozo de tela fina entre el vibrador o los dedos y el clítoris. Por fortuna, como el clítoris se ramifica alrededor de la uretra, se extiende hacia el interior de la vagina y está ubicado debajo de los labios, es posible estimularlo de muchas maneras creativas sin tener que tocar directamente el glande. Por ejemplo, un vibrador con una superficie más ancha se puede presionar contra la abertura vaginal para estimular los pilares. Es divertido observar el tamaño y la ubicación del clítoris y discurrir distintas formas de activarlo.

Algunos datos sobre sexualidad

Las mujeres lesbianas son más propensas a alcanzar el orgasmo casi siempre o siempre durante la práctica sexual (86 por ciento) frente a las heterosexuales (65 por ciento). El dato demuestra que el pene no es, en absoluto, requisito indispensable para una sexualidad placentera, como tampoco dictamina la satisfacción sexual.

La duración ideal del coito heterosexual, según una investigación llevada a cabo por sexólogos estadounidenses y canadienses, sería de 3 a 7 minutos (entre 1 y 2 minutos se considera demasiado breve y más de 10, excesivamente largo.)

Según cierto estudio, las parejas heterosexuales constatan una media de 11-13 minutos de preliminares y 7-8 minutos de coito. En general, los hombres estiman la duración del juego previo y la penetración más larga que las mujeres. Tanto unos como otros afirman desear más preliminares y un coito más largo.

¿Y qué hay de los orgasmos vaginales y el punto G?

Es difícil sobreestimar el daño que hizo Sigmund Freud al popularizar el mito del orgasmo vaginal. Tan solo un tercio de las mujeres son capaces de alcanzar el clímax a través de la penetración únicamente (sin manos, usando solo el pene), así que la idea de que todas deberíamos experimentar orgasmos de ese modo podría llevar a dos tercios de las mujeres a pensar que su sistema sexual es defectuoso, cuando funciona a la perfección.

La ausencia de orgasmos a través de la penetración sin asistencia adicional no es un defecto, es un rasgo.

La idea del punto G, supuestamente identificado por el doctor Ernst Gräfenberg en 1950, acabó de asentar el mito del orgasmo vaginal. Según cuenta la leyenda, se trata de un punto mágico ubicado en la pared vaginal (debajo de la vejiga) cuya estimulación «enloquece» a las damas. Una vez más, muchas mujeres se sienten frustradas al no poder encontrar su punto G.

Investigando más a fondo, descubrimos que el artículo original del doctor Gräfenberg no habla de un punto concreto. El texto en realidad se titula «El papel de la uretra en el orgasmo femenino» y describe una «zona erógena» en la zona delantera de la vagina, próxima a la uretra y a la porción inferior de la vejiga. Sí, con toda probabilidad estaba describiendo el cuerpo, la raíz y los bulbos del clítoris según rodean la uretra. Como era de esperar, los abundantes estudios realizados no han encontrado ninguna estructura macroscópica al margen de la uretra, el clítoris y la pared vaginal en el llamado «punto G». La zona inferior de la vagina, próxima a la uretra, es fuente de placer para muchas mujeres porque ofrece acceso al clítoris, pero requiere la estimulación adecuada; no es un interruptor.

No me sorprende nada que algunas mujeres finjan orgasmos con sus parejas masculinas. Al fin y al cabo, las han inducido a pensar que el clímax femenino se debería alcanzar a través del roce de un pene en un punto imaginario.

Las observaciones anatómicas realizadas con la técnica IRM (imagen por resonancia magnética) revelan que el pene tiende a presionar el clítoris durante el acto sexual, lo que explica por qué algunas mujeres alcanzan el orgasmo únicamente con la penetración. El uso del ultrasonido para observar el clítoris durante la masturbación externa y en el transcurso de la penetración vaginal indica que ambos provocan su ingurgitación. Eso significa que el roce externo de la vulva o el vestíbulo interno mediante un pene, los dedos, la lengua o algún juguete produce idénticos resultados: la estimulación del clítoris. Incluso la manipulación de los pezones, una caricia que muchas mujeres consideran erótica, activa una zona del cerebro que se solapa con (sí, lo has adivinado) el área que interpreta las sensaciones procedentes del clítoris. La función de este órgano no es otra que sumar y amplificar el placer.

En resumen, todos los caminos del goce llevan al clítoris.

Me parece preferible prescindir de términos como «orgasmo vaginal» y «punto G», por cuanto son incorrectos. El objetivo es el orgasmo femenino y se puede alcanzar de muchas maneras distintas.

¿Las mujeres eyaculan o tienen orgasmos «en chorro»?

La respuesta es «sí», pero no como nos cuenta internet.

Si pasas un rato mirando vídeos online de supuestas eyaculaciones femeninas, llegarás a la falsa conclusión de que algunas mujeres poseen una glándula vaginal secreta capaz de liberar un chorro de fluido mediante la estimulación adecuada. Muchos de esos vídeos están etiquetados como «squirting».

Para que una mujer eyacule, el fluido debe proceder de la vagina, la uretra o de una glándula especializada. Para que te hagas una idea, la próstata masculina libera alrededor de 5 ml de fluido con la eyaculación, y no existe ninguna glándula del tamaño de una próstata en la vulva o la vagina. Así pues, la idea de que una mujer pueda eyacular un chorro de fluido superior a 5 ml es, aun sin llevar a cabo ninguna investigación, un tanto dudosa.

Ahora bien, como yo soy muy mía, lo he investigado.

Hay un par de glándulas a ambos lados de la uretra, el tubo por el que se vacía la vejiga, denominadas glándulas de Skene. Tienen el tamaño de un guisante o aún más pequeñas y algunos se refieren a ellas como la próstata femenina, porque sus secreciones contienen trazas de antígeno específico prostático (PSA, por las siglas en inglés), una proteína que se encuentra en la próstata masculina. Las glándulas de Skene pueden secretar una pequeña cantidad de fluido, quizá entre 1 y 2 ml como máximo, durante la actividad sexual. Médicamente, sería correcto llamar a este fenómeno «eyaculación», pero el líquido no saldrá disparado ni poseerá un gran volumen.

Para la realización de un estudio, se pidió a 38 mujeres que se masturbaran hasta el orgasmo (confirmado por monitores que medían las contracciones de los músculos pélvicos) y no se apreció eyaculación procedente de la vagina ni de la uretra. Sin embargo, si la incidencia del «squirting» se produce en 1 de cada 50 —un 2 por ciento de las mujeres— el estudio no sería suficientemente amplio para identificarlas.

Otro estudio se centró en un pequeño grupo de mujeres que afirmaban experimentar «orgasmo en chorro» o liberar una gran cantidad de fluido al llegar al clímax. Se las monitorizó para tener la seguridad de que no sufrían incontinencia. Las mujeres orinaron y luego se estimularon hasta el orgasmo. Se midió la cantidad de orina que contenía su vejiga al comienzo, durante la estimulación y después del orgasmo, y el fluido expulsado se analizó también.

¿El resultado? La vejiga de las mujeres se llenó a gran velocidad durante la excitación sexual. Había orina antes del orgasmo y tenían la vejiga vacía tras el «squirting». En el laboratorio, el fluido se identificó como orina.

¿Por qué sucede? Es posible que, entre las mujeres que certifican «squirting», el orgasmo sea tan intenso como para que los músculos del suelo pélvico les vacíen la vejiga y de ahí que la expulsión se asocie con un placer más elevado. También pudiera suceder que una respuesta sexual más intensa diera lugar a un llenado más rápido de la vejiga.

Igualmente cabe la posibilidad de que algunas mujeres fabriquen una gran cantidad de trasudado —dicho de otro modo, se humedecen mucho— durante el acto sexual. Cuando llegan al orgasmo, ese fluido podría salir del golpe.

He mirado suficientes vídeos de «squirting» como para dividir a las mujeres que los protagonizan en dos categorías: o bien se han insertado agua (u otro fluido) en la vagina y la liberan para el vídeo —lo que implica que están actuando— o el líquido procede de la uretra y es, por tanto, orina. Tan solo algunas expulsaban secreciones de las glándulas de Skene que, como cabía esperar, eran apenas unas gotas de líquido blanco.

La importancia de ser médicamente rigurosos sobre el origen de la eyaculación femenina y el «orgasmo en chorro» radica en que algunas mujeres se sienten incompetentes si no son capaces de eyacular, y ya contamos con mitos de sobra que se empeñan en ajustar el placer femenino a los patrones masculinos. Si pierdes orina durante el acto sexual y eso te preocupa, visita a un especialista de la vejiga (un uroginecólogo sería un buen comienzo). Si te divierte y no te preocupa, no importa de dónde proceda el fluido.

Un buen encuentro sexual no consiste en proporcionarle a un hombre (casi siempre aparecen varones en ese tipo de escenas) la sensación de que ha logrado una proeza, sino en disfrutar. Siempre y cuando tengas un buen orgasmo o dos, ¿qué importa el resto?

Si la excitación se debe en parte al incremento de riego sanguíneo, ¿un vibrador especial o algún medicamento pueden mejorar la irrigación de la zona?

La excitación sexual incrementa la afluencia de sangre al clítoris. Hay varios artilugios en el mercado que ejercen un efecto de succión para incrementar el riego —imagina una pequeña copa colocada sobre el glande— inspirados en la idea de que, a mayor irrigación, más excitación física. Existen succionadores manuales muy económicos, vibradores que se ajustan al glande clitoridiano y aparatos más caros, como el Fiera Arouser y la Terapia de Eros. Los estudios acerca del dispositivo Eros son escasos y de baja calidad, concebidos para pacientes escogidas por la propia marca. Contar con más opciones para estimular el clítoris y la propia sexualidad puede ser divertido, y probar un aparato que proporcione una sensación parecida a la succión en el glande del clítoris —la zona que cuenta con más terminaciones nerviosas— tal vez sea una buena opción para las mujeres que experimentan dificultades para llegar al orgasmo o que nunca lo han alcanzado. Sin embargo, no sabemos si los artilugios más caros, como Fiera y Eros, favorecen la excitación sexual en mayor medida que la recepción de sexo oral, la masturbación o un vibrador más tradicional. Todas somos distintas y el atractivo de esos aparatos será una cuestión personal.

Algunos estudios han evaluado la capacidad de los fármacos que incrementan el riego sanguíneo para mejorar la respuesta sexual femenina; al fin y al cabo, los medicamentos que incluyen sildenafilo (VIAGRA) potencian la afluencia de sangre al pene masculino. Un estudio demostró que, en efecto, este tipo de fármacos aumenta la irrigación clitoridiana de las mujeres que constatan dificultades para excitarse, pero la reacción no se traducía en un derroche de libido. Cabe la posibilidad de que la excitación no dependa únicamente de los cambios inducidos por el riego sanguíneo, sino también de que el cerebro perciba esa sensación como sexualmente placentera.

¿Y qué hay del sexo anal?

El sexo anal viene siendo más frecuente desde la década de 1990, según las encuestas realizadas en Estados Unidos, Reino Unido, Suecia y Croacia. Desconocemos si se trata de un incremento real, es decir, si realmente ha aumentado el número de mujeres que practican sexo anal o si ahora se sienten más cómodas reconociéndolo, a causa de los cambios en las costumbres sexuales. Actualmente, el 30-46 por ciento de las mujeres afirman haber probado el sexo anal receptivo como mínimo una vez en la vida y el 10-12 lo considera una expresión habitual de su repertorio sexual. Las razones que alegan las mujeres para practicar el sexo anal incluyen el deseo de complacer a su pareja (la más frecuente), su propio placer, sexo vaginal doloroso y la pretensión de conservar la virginidad. Algunas personas alegan haber visto sexo anal en la pornografía como razón para probarlo, igual que otros han hallado inspiración en la escena de la comida del filme Nueve semanas y media. La actividad sexual, en casi todo el cine comercial —pornografía incluida—, acostumbra a ser tan realista como las carreras de coches en las películas de acción. En lo concerniente al sexo anal, un estudio constató que aparecía en el 55 por ciento de escenas de la pornografía más vista, una frecuencia que podría promover falsas ideas en relación a la asiduidad de esta práctica en las relaciones heterosexuales.

Algunas mujeres declaran haberse sentido obligadas a practicar sexo anal o relatan penetraciones anales «accidentales» pero en realidad planeadas por su pareja masculina. En el debate social en relación al sexo anal, es importante no trivializar o normalizar esa conducta.

Esta práctica a menudo se describe como «mejor» para los hombres porque el orificio del ano es más «prieto». El argumento perpetúa el cliché de que la vagina es «demasiado laxa» para el disfrute masculino, sobre todo si una mujer ha sido sexualmente activa por vía vaginal o después del embarazo.

Las mujeres únicamente deberían probar el sexo anal si la idea les atrae y desean explorar su sexualidad, no porque su pareja masculina piense que todo el mundo lo hace o esté obsesionado con el tamaño que atribuye a su pene.

¿QUÉ SE SIENTE CUANDO PRACTICAS SEXO ANAL?

Los estudios realizados indican que alrededor del 50 por ciento de las mujeres consideran el sexo anal excitante, si bien a menudo involucra dolor. Como mínimo el 50 por ciento informan de que su primer episodio de sexo anal fue tan doloroso que tuvieron que parar. Así pues, es importante asegurarse de que la pareja estará dispuesta a ir más despacio o abandonar el intento en caso de ser necesario. Tan solo el 27 por ciento de las mujeres que realizan esta práctica con asiduidad refieren poco dolor o ninguno, así que la cuestión de si el placer merece la pena será una decisión personal.

Para practicar el sexo anal será imprescindible un buen lubricante. Su uso reducirá el dolor al igual que los microtraumatismos en los tejidos. De todas las vías de transmisión del VIH (virus de inmunodeficiencia humana), el sexo anal es la más eficiente, porque la probabilidad de microtraumatismos se combina con la particular susceptibilidad de las células específicas del ano a este virus.

Si tu relación no es monógama por ambas partes o si te preocupa la posibilidad de contraer el virus, asegúrate de utilizar preservativo, ya sea masculino para tu pareja o femenino en el ano (véase capítulo 25 para más información sobre preservativos). Si tienes previsto practicar también el sexo vaginal, necesitarás uno para la penetración anal y otro para la vaginal. Aun si tu relación es monógama por ambas partes, usar preservativo en el sexo anal te puede ayudar a transitar a la penetración vaginal sin necesidad de que tu pareja se lave el pene.

Igualmente se recomienda el uso del preservativo para reducir el riesgo de transmisión del virus del papiloma humano (VPH) durante la penetración anal, por cuanto este virus puede asimismo provocar cáncer en los tejidos del ano, y los datos de los estudios que intentan valorar si el coito anal receptivo constituye o no un factor de riesgo ofrecen datos contradictorios. Actualmente no existen programas de detección de precáncer y cáncer de ano para las mujeres, así que la protección en nuestro caso es todavía más importante si cabe.

Las mujeres interesadas en el juego anal, ya sea durante la masturbación, con una pareja femenina o con un hombre, cuentan con una amplia oferta de juguetes sexuales específicos para la experimentación, como las bolas o los tapones. Alrededor del 4 por ciento de las mujeres afirman haber empleado tapones anales y juguetes con regularidad en sus prácticas sexuales. El uso de estos artilugios también podría ser un buen método para explorar las sensaciones que te produce este tipo de estimulación siendo tú la que controla la situación, si acaso te estás planteando probar el coito anal con una pareja masculina. Un vibrador anal o dildo debería tener la base acampanada para evitar que ascienda por el interior del recto. Todos los cirujanos de medicina general que conozco han tenido que extraer en quirófano algún juguete alojado en el ano, lo que puede provocar daños muy graves en el intestino. Así pues, escoger un vibrador médicamente seguro resulta fundamental.

Algunas mujeres se preguntan si la penetración anal les puede provocar lesiones. Los datos no sugieren que el coito anal receptivo o los juegos que involucran esta zona del cuerpo puedan dañar los músculos del ano, pero un estudio (llevado a cabo entre mujeres con una edad promedio de cuarenta y seis años) constató que aquellas que habían practicado sexo anal receptivo a lo largo del último mes presentaban una incidencia mayor de incontinencia fecal (el 28 por ciento frente al 14). El estudio no especificaba si se trató de un incidente aislado directamente relacionado con la práctica sexual o de algo que sucedió más tarde, a lo largo del mes. No se asocia la incontinencia fecal con los juguetes anales.

EN RESUMEN

Alrededor del 50 por ciento de las mujeres se sienten satisfechas con su vida sexual.

Para la mujer, el pene no es el camino más seguro al orgasmo.

No hay un punto G específico; la zona sensible que numerosas mujeres ubican justo en la entrada de la vagina forma parte del complejo clitoridiano.

La eyaculación femenina consiste en pequeñas gotas de fluido, no en un «chorro» como describen los vídeos y el porno en internet.

Si alguna mujer está interesada en el juego o sexo anal, empezar con un vibrador diseñado para la estimulación de esta zona puede ser un modo seguro y no coercitivo de probar.

CAPÍTULO 5

Embarazo y parto

Si un ser humano sale de tu cuerpo, es inevitable que experimentes cambios físicos. Aunque estoy convencida de que la mayoría de las mujeres lo saben por instinto, la magnitud o la realidad (quizá ambas) de esas transformaciones a menudo nos pillan por sorpresa, en particular porque casi nadie comenta lo que sucede en el organismo tras el embarazo. Saber qué puedes esperar cuando la espera llega a su fin te resultará muy útil tanto para tener una referencia realista desde la que observar estos cambios como para saber si algo de lo que te pasa posee relevancia médica y debes pedir ayuda.

El hecho de que no hablemos con normalidad del puerperio o periodo posparto se debe a diversas razones. Por una parte, las mujeres tendemos a sentirnos acomplejadas cuando nuestro cuerpo no se ajusta a un ideal imposible, impuesto por el patriarcado. Por otra, hasta épocas relativamente recientes, tanto la sociedad como la profesión médica se centraban de manera casi exclusiva en el recién nacido y no en la madre. También es cierto que las mujeres permanecían en el hospital después del parto mucho más tiempo que en la actualidad y/o recibían visitas de una comadrona experimentada en su domicilio, así que contaban con alguien a quien preguntar por sus dolores, sangrado o estreñimiento sin tener que andar cavilando cómo llevar a un niño de una semana a la consulta del médico.

Qué cambios puedes esperar durante el embarazo

Los cambios en el cuello uterino o cérvix, la vagina y la vulva pueden empezar a manifestarse a las 4-5 semanas de embarazo. El incremento del riego sanguíneo y las alteraciones hormonales provocan ingurgitación de la vagina y la vulva. A consecuencia de ello, la membrana mucosa (piel) vaginal puede tornarse violácea, un cambio conocido como el signo de Chadwick. La piel y los músculos se reblandecen. Las células del interior del cérvix proliferan y se expanden hacia la parte del cuello uterino que se proyecta hacia la vagina. Este fenómeno, conocido como ectropión, puede producir mayor secreción vaginal y cabe la posibilidad de que las células del cérvix sangren al contacto; por ejemplo, tras la penetración o en una citología. Ahora bien, nunca des por supuesto que el sangrado vaginal se debe a este cambio, porque hay varias complicaciones médicas graves que podrían ocasionar sangrado durante el embarazo.

Las infecciones por hongos son más frecuentes a lo largo de estos nueve meses, si bien se desconocen las causas exactas. Esta tendencia podría deberse a los altísimos niveles de estrógeno y progesterona, a la inmunosupresión característica del embarazo u otros factores.

En el tercer trimestre, hacia las treinta y cinco semanas, te efectuarán una prueba vaginal para detectar la presencia de un tipo de bacteria denominada «estreptococo del grupo B» (EGB). La bacteria suele estar presente en la vagina y el recto en el 10-30 por ciento de las mujeres y requiere un tratamiento con antibióticos intravenosos durante el parto para reducir el riesgo de infección grave en el recién nacido. No debería tratarse con remedios caseros, como el ajo, tal como se sugiere en internet. En presencia de EGB, una mujer embarazada que no reciba antibióticos tiene una posibilidad entre 200 de transmitirle la infección a su hijo, mientras que el riesgo se reduce a una entre 4.000 si recibe tratamiento.

Actividad sexual durante el embarazo

Es bastante habitual que las embarazadas experimenten un descenso de la libido durante el primer y el tercer trimestre. No sabemos si se debe al miedo a que el embarazo se complique a causa de la actividad sexual, a cambios en la imagen corporal, a incomodidad durante las relaciones o sencillamente a lumbalgia. Otras mujeres, en cambio, constatan un incremento del deseo.

A algunas les preocupa que las relaciones heterosexuales durante esos meses puedan provocar un aborto o un parto prematuro. Por fortuna, sabemos que las mujeres con embarazos de bajo riesgo que no muestran síntomas de infección vaginal o cervical no corren peligro de sufrir un parto prematuro por el hecho de ser sexualmente activas.

A diferencia de lo que afirma la leyenda urbana, el coito a pocos días de la fecha prevista no parece acelerar los trabajos de parto. Muchas personas hablan de la exposición a las prostaglandinas (sustancias efectivas para iniciar el alumbramiento) de la eyaculación, pero la ciencia no respalda esta idea. La mayoría de estudios demuestra que las relaciones heterosexuales no ayudan a desencadenar el nacimiento ni reducen el riesgo de cesárea. La idea de que un pene sea tan poderoso como para acelerar el parto resulta ridícula, para ser sincera. La estimulación de los pezones una vez cumplido el plazo puede facilitar la dilatación en algunas mujeres, pero no necesitas un pene para eso.

En situaciones de alto riesgo, como en el caso de membranas rasgadas, placenta previa (situación en que la placenta se implanta encima o muy cerca del cérvix) o cuando hay grandes probabilidades de nacimiento prematuro (por ejemplo, en los embarazos gemelares o en caso de parto pretérmino anterior), sí se recomienda abstenerse de toda actividad sexual.

Muchas hemos oído hablar de embarazadas que han sufrido embolias gaseosas fatales por la práctica de sexo oral receptivo (cunnilingus) o coito vaginal. Una embolia gaseosa es un ictus o infarto debido a la entrada de una gran burbuja de aire en una vena o arteria que viaja hasta el cerebro, el corazón o los pulmones. La placenta posee conexión directa con el torrente sanguíneo materno, así que, con la presión suficiente, sería posible que el aire accediera al útero por la vagina y de ahí al torrente sanguíneo. El sexo oral o el empuje del pene podrían favorecer esa entrada.

La embolia gaseosa está documentada en uno de cada millón de embarazos, así que resulta difícil ofrecer consejos con base científica. Es mejor abstenerse de insuflar aire en la vagina durante el sexo oral, y algunos sugieren que el riesgo de embolia gaseosa durante la penetración podría ser mayor en posiciones en que el útero queda por encima del nivel del corazón, pero la idea no está respaldada por ningún estudio.

¡Antiguas prácticas obstétricas que deberían enterrarse!

Antes de que me especializara en ginecoobstetricia, el afeitado, los enemas y los lavados de vulva y vagina con antisépticos eran prácticas habituales, pero estas rutinas se consideran obsoletas hoy día. Este libro no es La biblia del embarazo, así que no puedo aclarar todas las dudas que puedan surgirte y que deberías plantearle a tu profesional de referencia, pero si la persona que te asiste en el parto mantiene alguna costumbre que fue abandonada hace veinticinco años, como el afeitado o las lavativas, desconfiaría de su competencia en otros aspectos. Es conveniente que tú no te depiles tampoco antes de dar a luz, porque podrías provocarte microtraumatismos que incrementarían el riesgo de infección.

Algunas mujeres evacúan durante el parto. Se trata de algo completamente normal. Es posible que el tocólogo o la comadrona ni siquiera reparen en ello; hasta ese punto es habitual. Limpiamos las heces y seguimos a lo nuestro. Si la defecación fuera dañina para el bebé, no habríamos evolucionado para que su cabeza apareciera tan cerca del ano.

Trauma perineal

El traumatismo es intrínseco al parto vaginal (también, obviamente, a la cesárea). Los tejidos vulvares y vaginales han evolucionado para dilatarse, rasgarse y recuperarse; el incremento del flujo sanguíneo, la rapidez con que las células de la vagina se renuevan y los pliegues de la mucosa vaginal suponen una gran ayuda.

Tanto el desgarro como la episiotomía (corte quirúrgico) reciben el nombre colectivo de «trauma perineal». Muchas mujeres preguntan cuántos puntos les van a practicar, pero el número de puntos no define la gravedad de la herida. Un solo punto puede alargarse como un dobladillo y coser un gran desgarro. En cambio, en ocasiones se repara una laceración menor con múltiples puntos minúsculos con el fin de conseguir el resultado más estético posible. En lugar de preguntar por los puntos, deberías interesarte por el alcance de la herida, que los obstetras describen en función del daño muscular:

El primer grado no involucra al músculo. Se limita a la mucosa vaginal, el vestíbulo (la abertura vaginal) y/o la piel de la vulva.

El segundo grado afecta a los músculos y el tamaño de la herida puede variar de forma significativa, desde un desgarro parcial de los músculos situados en la zona del vestíbulo hasta uno considerable que alcance los músculos del cuerpo perineal para detenerse justo al borde del esfínter anal.

El tercer grado implica a los músculos del cuerpo perineal y al esfínter rectal (se subdivide a su vez en función de la afectación del esfínter).

El cuarto grado se extiende a través del esfínter anal hasta alcanzar el recto; afortunadamente, esto solo ocurre en el 0,25-2,5 por ciento de los partos.

Las laceraciones de primer y segundo grado deberían repararse solamente si sangran o si, en caso de no hacerlo, la estética de la zona se viera comprometida. Tanto los puntos de sutura absorbibles como el pegamento quirúrgico son opciones adecuadas. Sin embargo, las laceraciones de tercer y cuarto grado se tienen que recomponer quirúrgicamente (mediante sutura); de no hacerlo así, habrá mayor riesgo de incontinencia fecal. Las de primer y segundo grado no incrementan el peligro de incontinencia urinaria o anal, a diferencia de las otras.

El Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología (ACOG, por las siglas en inglés) no recomienda las episiotomías rutinarias[1]. Los datos más recientes nos informan de que el 12 por ciento de los nacimientos vaginales en Estados Unidos incluyen episiotomías, frente al 33 por ciento de 2000.[2] La cifra debería reducirse aún más, habida cuenta de las directrices del colegio profesional. La episiotomía se asocia con daños mayores y un riesgo más alto de incontinencia. En general, tan solo estaría indicada en situaciones de emergencia. No conozco a ningún obstetra que las practique de manera rutinaria, aunque no me cabe duda de que algunos lo siguen haciendo. Sin duda deberías comentar el tema con tu médico o proveedor de atención sanitaria en una de las visitas prenatales.

El riesgo de desgarro durante el expulsivo vaginal oscila entre el 44 y el 79 por ciento; si un profesional de la salud te garantiza que no te desgarrarás, no te está diciendo la verdad. Buena parte de los factores que propician esta herida quedan fuera de tu control, incluido el tamaño del niño, el hecho de ser o no primípara y la genética. No hay datos que demuestren que la epidural incrementa el riesgo.

Las prácticas que pueden reducir las posibilidades de sufrir desgarro o de precisar episiotomía incluyen las siguientes:

Masaje perineal a partir de las 34-35 semanas. Para realizarlo, la mujer o su pareja debe insertar uno o dos dedos lubricados en la vagina a unos cinco centímetros de profundidad, presionar ligeramente hacia el ano durante dos minutos y luego continuar hacia los lados, dos minutos en cada uno. El masaje puede durar hasta diez minutos en total y se puede llevar a cabo una o dos veces por semana. Se recomienda usar aceite de coco, de oliva o algún lubricante sexual. Entre las primíparas, el masaje perineal reduce un 10 por ciento el riesgo de desgarros que requieran sutura y un 16 por ciento la necesidad de episiotomía. En la práctica, eso significa que si la posibilidad de que precises sutura es del 50 por ciento, tras el masaje descenderá al 45. Y si el riesgo de episiotomía antes era del 12 por ciento, con el masaje perineal descenderá al 10 por ciento. Este procedimiento también rebaja el dolor posparto, aunque la relación no ha quedado establecida con claridad.

El masaje perineal cuando la dilatación es total (segunda fase del trabajo de parto) podría reducir la gravedad del desgarro, pero no el riesgo de sufrirlo.

No existen estudios suficientemente rigurosos como para afirmar que el refuerzo perineal —colocar una mano o una toalla en el perineo y presionar con suavidad— contribuya a evitarlo.

Las compresas calientes en el perineo durante los pujos podrían reducir las laceraciones de tercer y cuarto grado.

Parece ser que dar a luz de lado constituye la mejor protección contra el desgarro, pero los estudios realizados no son fiables, pues pedirle a una mujer que alumbre en una posición determinada no resulta viable ni ético.

Si sufrieras un desgarro que se alargara hasta el esfínter anal (de tercer o cuarto grado), es posible que te administren una tanda de antibióticos intravenosos mientras duren las curas, por cuanto este tratamiento preventivo reduce las complicaciones durante las dos primeras semanas (un índice de complicaciones del 8 por ciento con antibióticos frente al 24 por ciento sin estos).

Alivio del dolor tras el parto vaginal

La hinchazón, los hematomas, el desgarro de músculos y piel, la necesidad de puntos y las hemorroides pueden incrementar el dolor después del parto. En general, cuanto más largo sea el trabajo, mayor el malestar, porque habrá más hinchazón. Igualmente, la fatiga afecta a la percepción del dolor; si llevas cuarenta y ocho horas sin dormir y luego has tenido que empujar a lo largo de cuatro más, es probable que estés más incómoda que una persona que ha disfrutado de una buena noche de sueño, se ha levantado, ha tardado dos horas en dilatar y luego ha empujado cinco minutos. Otros factores que influyen en las molestias son el uso de ventosa o fórceps durante el expulsivo y el hecho de ser primípara. La genética y las experiencias previas también interfieren, al igual que otro factor tan importante como el estado del recién nacido; el estrés que supone un niño enfermo afecta a nuestra percepción del dolor.

Hay tantos factores individuales implicados en la capacidad de soportar el dolor que comparar las sensaciones de una persona con las de otra siempre será contraproducente. Sientes las molestias que sientes y punto.

El dolor durante el puerperio se debe gestionar porque genera sufrimiento. Muchas recomendaciones hablan de la importancia de rebajar el malestar de la madre para que pueda dar el pecho, pero, en mi opinión, ese enfoque pasa por alto el hecho de que las mujeres necesitan ayuda para controlar el dolor porque les duele. Los niños, para criarse sanos, necesitan una madre sana. Por eso yo soy de la opinión de que, si cuidamos a la madre, todo lo demás irá bien.

Numerosos hospitales estadounidenses emplean anestésicos tópicos para el perineo. Sin embargo, nunca se han demostrado eficaces para reducir el dolor posparto. La benzocaína, el más utilizado con este fin, es conocida por sus efectos alergénicos y se sabe que, en casos excepcionales, puede llegar a la sangre y provocar un grave desorden denominado metahemoglobinemia. Además, los médicos no prescribimos ni recomendamos anestésicos tópicos para controlar el dolor cuando aplicamos puntos de sutura por otras causas; por ejemplo, cuando alguien se corta la mano con un cuchillo. Como no contamos con datos fiables sobre los anestésicos tópicos y sabemos que hay riesgo de que provoquen irritación o incluso una reacción alérgica, es mejor prescindir de ellos.

Algunas opciones contrastadas para aliviar el dolor posparto incluyen las detalladas a continuación:

COMPRESAS DE HIELO: Reducen la hinchazón y el dolor, sobre todo si las aplicas durante 10-20 minutos inmediatamente después del alumbramiento.

BAÑOS DE ASIENTO: Métete en una bañera de agua tibia. No hace falta que añadas nada. Incluso podrías vaciar la vejiga en el agua si la orina te escuece al rozar la piel.

ACETAMINOFÉN E IBUPROFENO (O CUALQUIER OTRO MEDICAMENTO DE LOS LLAMADOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS O AINE): Son fármacos orales. El ibuprofeno podría ser ligeramente mejor que el acetaminofén. Ambos son compatibles con la lactancia.

KETOROLACO (NOMBRE COMERCIAL «TORADOL»: Un AINE intravenoso que puede ayudar especialmente a las mujeres con laceraciones de tercer o cuarto grado.

CUIDADO DE LAS HEMORROIDES: Las opciones incluyen astringentes de castaño de Indias, corticoides tópicos y geles y cremas calmantes de uso externo como la lidocaína (en este caso sí se admiten los anestésicos). Si has sufrido un desgarro de tercer o cuarto grado no deberías emplear supositorios rectales, por cuanto podrían afectar a los puntos; solo cremas, pomadas o geles.

PREVENCIÓN DEL ESTREÑIMIENTO: Aplicar esfuerzo duele, puede empeorar las hemorroides y arrancar los puntos. Los laxantes de tipo estimulante como senósido o lactulosa son los más eficaces y no están contraindicados durante la lactancia. El docusato de sodio no sirve para nada. Ningún estudio ha demostrado su eficacia y sin embargo casi todo el mundo lo recomienda. El problema de los reblandecedores es que la gente cree estar tomando algo efectivo cuando no es el caso, y al final no pueden entender por qué siguen estreñidos.

Si en el hospital no te pueden controlar las molestias, habría que descartar un hematoma (una acumulación de sangre que se expande rápidamente y duele; piensa en un cardenal de buen tamaño). En ocasiones los hematomas precisan drenaje o incluso cirugía para que no dañen los tejidos o provoquen infecciones.

También deberías asegurarte de que eres capaz de orinar durante las seis horas posteriores al parto. La retención urinaria, que es la incapacidad de vaciar la vejiga, puede llegar a afectar a un 4 por ciento de las mujeres y dañar este órgano si no se trata de manera adecuada. La incontinencia inmediatamente después de dar a luz es poco frecuente; si te sucediera, es importante que informes al médico o comadrona.

Si el dolor empezaba a mejorar y empeora de manera repentina, no des por supuesto que se trata de una situación normal. Coméntalo con el médico o comadrona. Hay muchas causas posibles, entre ellas la rotura de los puntos y la infección.

Unas palabras sobre los opioides

Hablamos de opioides para referirnos a fármacos como la morfina, la hidrocodona o la codeína. La gente los conoce como narcóticos, pero este término no pertenece al ámbito médico. Algunas mujeres que presentan laceraciones de tercer o cuarto grado o episiotomía podrían necesitar alguna dosis de medicamentos opioides. No obstante, hay que remarcar la importancia de maximizar otras opciones, porque se sabe que estos fármacos producen estreñimiento y además afectan a la leche materna. Es preferible optar por un programa regular de acetaminofén o AINE y añadir una dosis puntual de algún opioide, de ser necesario.

A algunos profesionales les preocupa, con razón, que se estén recetando demasiados opioides a las mujeres después de dar a luz. Cierto estudio nos informa de que al 30 por ciento de las estadounidenses les prescribieron este tipo de fármacos tras un parto vaginal, y la dosis no variaba en función de la gravedad de la laceración o episiotomía. El dato indica una tendencia a la prescripción no justificada y el estudio no aclara si sucede así porque «lo dicta el protocolo» (lo que no justifica, solo explica), porque los médicos y las comadronas no han recibido preparación sobre medicamentos no opioides, las mujeres los piden o los profesionales de la salud intentan evitar consultas posteriores relativas al dolor.

Los estudios afirman que una de cada 300 mujeres que no haya consumido opioides con anterioridad al parto desarrollará una adicción si regresa a casa con una prescripción. Bastan dos dosis de uno de estos medicamentos para experimentar dependencia física, lo que implica que cuando la paciente deje de tomar la medicación aparecerán síntomas físicos de abstinencia, como malestar y dolor. Es fácil confundir un síndrome de abstinencia con una falsa señal de que los opioides realizaban su función, de modo que esos síntomas podrían llevar a las pacientes a reiniciar la medicación bajo la falsa impresión de que los necesitan clínicamente.

Aun si te llevas opioides a casa y nunca llegas a tomarlos, todavía te podrían perjudicar por el mero hecho de estar en tu botiquín. Los niños, en particular los adolescentes, sienten curiosidad por los medicamentos e ingerirlos de manera accidental o voluntaria podría provocar una sobredosis o desencadenar una adicción.

Loquios

Llamamos loquios o loquia al sangrado vaginal en el puerperio. Los loquios empiezan siendo de un color rojo brillante para tornarse luego sonrosados debido a las células inflamatorias (señal de que el útero se está curando). Cualquier resto del revestimiento del útero que no haya sido expulsado junto con la placenta podría eliminarse con los loquios. Los puntos también se incorporan a las secreciones cuando se disuelven.

Es normal tener una secreción densa, viscosa, sanguinolenta, amarronada y un tanto asquerosa hasta ocho semanas después del parto. Recuerdo haber pensado que aquello iba a durar para siempre, pero no fue así. No deberías usar tampones ni copa menstrual para este sangrado sin consultar con tu profesional de referencia.

Los controles médicos durante el puerperio

Las recomendaciones más recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomiendan cuatro controles después del parto. En cada uno, deberían preguntarte por el estado del perineo, el funcionamiento de la vejiga y los loquios. Igualmente tendrían que examinarte cualquier desgarro o punto para asegurarse de que cicatrizan con normalidad. La programación de las revisiones será la siguiente:

Primer día (antes de 24 horas).

Tercer día (48-72 horas).

Entre el séptimo y el decimocuarto día.

A las seis semanas.

Proceso de recuperación: 6-8 semanas en adelante

Ocho semanas después de dar a luz, muchas mujeres todavía presentan problemas vulvares y vaginales relacionados con el proceso del parto. Los más comunes son las hemorragias (23 por ciento), el estreñimiento (20 por ciento) y la secreción vaginal (15 por ciento). No obstante, con el tiempo, la mayoría se resuelven por sí solos.

Si crees que algún punto podría haber saltado o que la herida se está abriendo, no esperes a la revisión de las seis semanas. Igualmente, en caso de que el dolor aumentara, tuvieras fiebre o flujo maloliente, llama a tu profesional de referencia o pídele una cita. Pueden ser signos de infección.

Cuándo empezar los ejercicios pélvicos

A menudo se adopta el sistema francés como patrón para la fisioterapia posparto del suelo pélvico. La justificación, según se comenta por internet, es que en Francia existe un programa de rehabilitación del suelo pélvico que se aplica a todas las mujeres a las 6-8 semanas del puerperio, aunque según las recomendaciones del Colegio de Ginecología y Obstetricia Francés (CNGOF), la terapia física para el suelo pélvico no está aconsejada en ausencia de incontinencia. No lo digo por criticar a los franceses; superan a muchos países en este aspecto, pero no parece que exista un protocolo francés relativo a la técnica o al momento de comenzar.

Algunas recomendaciones para restablecer el suelo pélvico después de dar a luz incluyen las siguientes:

La fisioterapia para restablecer el suelo pélvico no debería iniciarse hasta transcurridos dos meses del parto, con el fin de dar tiempo a los tejidos a sanar y recuperar su tamaño normal.

A las mujeres que sufren incontinencia urinaria o fecal persistente a los tres meses de dar a luz se les debería ofrecer fisioterapia para el suelo pélvico. Se recomienda un mínimo de tres sesiones con un fisioterapeuta debidamente formado, así como ejercicios en casa. Esta medida mejora la velocidad de la recuperación pero no el resultado; si optas por prescindir de la terapia, no empeorarás en ese aspecto a largo plazo.

Si quieres fortalecer el suelo pélvico, no tienes síntomas y han pasado dos meses desde que diste a luz, hacer ejercicios en casa (véase capítulo 10) es una opción excelente y económica para empezar.

Relaciones dolorosas

La mayoría de los profesionales de la salud recomiendan esperar de 4 a 6 semanas para mantener relaciones, en el caso de un parto vaginal complicado. La dilatación del cérvix, en teoría, podría incrementar el riesgo de infección (aunque no estoy segura de que se haya estudiado a fondo). Al margen de eso, los tejidos necesitan tiempo para sanar.

A las seis semanas de dar a luz, el 41 por ciento de las mujeres vuelven a practicar el sexo; a las doce semanas lo ha reanudado el 78 por ciento y a los seis meses, el 90-94 por ciento. Las probabilidades de que una mujer con un desgarro de tercer o cuarto grado haya reanudado la actividad sexual a los seis meses son menores (88 por ciento). Cualquier tipo de herida durante el parto incrementa las posibilidades de que mantener relaciones resulte doloroso. Si experimentas molestias cuando practicas el sexo más allá de los tres meses deberías consultar con tu médico o profesional de la salud.

Hay tres causas habituales por las que las relaciones sexuales pueden resultar dolorosas después de un parto vaginal:

BAJO NIVEL DE ESTRÓGENOS EN LA VAGINA: Este problema se aprecia casi exclusivamente entre las mujeres que dan el pecho, una circunstancia que puede interrumpir la ovulación. Las molestias cesarán a las pocas semanas con una pequeña cantidad de crema vaginal de estrógeno, si el lubricante no bastara. Una vez que el ciclo menstrual vuelva a la normalidad, los niveles de estrógenos aumentarán y ya podrás prescindir de la crema. Usar una pequeña cantidad de estrógenos en la vagina no está contraindicado durante la lactancia.

PROBLEMAS DE CICATRIZACIÓN O DOLOR DE ORIGEN NERVIOSO: De vez en cuando, los tejidos cicatrizan juntos de tal modo que se crea una red en la abertura, lo que podría generar dolor durante la penetración. El dolor de origen nervioso no es frecuente, pero cuando los tejidos se rasgan o se cortan, los nervios sufren daños también. Una presión prolongada podría asimismo comprometer los nervios.

HIPERTONÍA MUSCULAR: En ocasiones, los músculos del suelo pélvico se tensan en exceso tras el parto. Se desconoce la causa, pero como también puede suceder después de una cesárea, no parece que los espasmos impliquen daños en los músculos pélvicos. Mi teoría es que el rápido descenso de la progesterona tras la expulsión de la placenta predispone a las mujeres a este tipo de espasmos, por cuanto la hormona actúa como un potente relajante muscular. El problema se resolverá con fisioterapia especializada para el suelo pélvico.

EL «PUNTO PARA EL MARIDO»: ¿REALIDAD O MITO? Circulan por ahí historias de obstetras que, en el momento de la episiotomía, informaban de que iban a dar «un punto de más» para dejar la abertura más prieta en favor del marido. En los más de veinticinco años que llevo en la profesión, tan solo en una ocasión oí a un médico hacer una broma de mal gusto al respecto, hace mucho tiempo, pero nunca lo vi hacerlo. Sí he oído a muchas parejas masculinas bromear sobre el tema en la sala de partos y a más de uno preguntar totalmente en serio si era posible realizar ese punto de más.

He preguntado a numerosos ginecoobstetras por el «punto para el marido» y todos sin excepción me han relatado experiencias idénticas a la mía.

Es importante no confundir una reparación que no ha sanado del todo bien o que no se ha realizado de manera correcta (fallo o error) con un cierre excesivo intencional de la vagina. La zona se encuentra muy inflamada tras el parto y, en ocasiones, la reconstrucción entraña dificultades técnicas aun para los profesionales más expertos. Los puntos pueden saltar pocos días después del alumbramiento y, en esos casos, la unión podría ser defectuosa o subóptima. También existe, por desgracia, la incompetencia.

¿Es posible que algunos médicos despreciables hayan practicado el «punto para el marido»? No me sorprendería. Al fin y al cabo, muy de vez en cuando un piloto aparece borracho y siempre habrá algún periodista que se invente las fuentes. Sin embargo, no puedo verificar que esa práctica sea un hecho extendido. Como profesional especializada en dolor durante la actividad sexual, no he visto ni un solo caso en más de veintitrés años de ejercicio.

Si una mujer nota la vagina excesivamente tensa después del parto y/o sufre dolor persistente durante las relaciones sexuales, por lo general sus molestias estarán causadas por la hipertonía del suelo pélvico. El estrechamiento de la abertura tras un parto vaginal debido a un puente de piel mal curado —ya sea porque los tejidos no han sanado bien, por complicaciones posteriores o por la calidad de la reparación— es posible, pero menos frecuente que los espasmos vaginales, según mi experiencia.

Consecuencias a largo plazo para la función sexual

Varios estudios han tratado de determinar si el hecho de dar a luz afecta a la función sexual a largo plazo. Un estudio importante, llevado a cabo con más de mil mujeres de distintos orígenes étnicos, no demostró ninguna relación entre el método de alumbramiento o las complicaciones en el parto y la satisfacción sexual a largo plazo.

Me sorprendió conocer este dato, pues sé que algunas mujeres presentan grandes dificultades para recuperarse sexualmente después de un parto vaginal.

Sospecho que la solución al enigma es complicada y sencilla al mismo tiempo. Hay infinidad de variables que afectan a la función sexual, pero contar un compañero solícito que además sea buen amante (es decir, el tipo de amante adecuado a tus necesidades) seguramente supera todas las demás. Además, el coito doloroso y las dificultades para llegar al orgasmo son muy comunes antes del embarazo y pueden afectar tanto a mujeres que han dado a luz por cesárea como a aquellas que nunca han estado embarazadas.

Si nos fijamos en las mayores de cuarenta años, el mismo estudio nos informa de que el 56 por ciento de las mujeres han perdido interés en el sexo, el 53 por ciento mantiene relaciones con una frecuencia inferior a una vez al mes y el 43 por ciento reconoce baja satisfacción sexual. La mala noticia es que estamos hablando de un gran número de mujeres. La buena, que el método empleado para dar a luz no parece ser un factor definitorio. La función sexual no se limita a la parte física sino a la totalidad de la persona.

Para tener más perspectiva, es interesante observar que los cambios en la libido, en las prioridades sexuales y en el nivel de satisfacción con las relaciones sexuales, afectan también a los hombres gais que adoptan un niño. En suma, un hijo lo cambia todo, incluso cuando no hay puerperio doloroso ni alteraciones hormonales relacionadas con el posparto.

EN RESUMEN

Durante el parto, entre el 44 y el 75 por ciento de las mujeres sufren desgarro.

A las seis semanas de dar a luz, el 41 por ciento de las mujeres han reanudado la actividad sexual.

La lactancia se asocia con las relaciones sexuales dolorosas durante los primeros seis meses.

La fisioterapia específica para el suelo pélvico está recomendada si sufres incontinencia; en otras situaciones, los ejercicios Kegel resultarán igual de efectivos.

La manera de dar a luz podría afectar la función sexual a corto plazo pero es poco probable que lo haga a la larga.

LA VAGINA
EN EL DÍA A DÍA:
MANTENIMIENTO
Y CUESTIONES
PRÁCTICAS

CAPÍTULO 6

Controles médicos

La vulva y la vagina no requieren controles regulares. Si experimentas algún síntoma o albergas alguna duda —por ejemplo, dolor, picor o incluso preguntas— tienes todo el derecho a que te visiten, obviamente, pero no hay razón para que te examinen la vulva o la vagina con regularidad para prevenir enfermedades. Algunos órganos sí requieren revisiones de control por motivos de salud, como el cérvix, por el peligro de cáncer de cuello uterino (véase capítulo 26), la presión arterial a partir de los dieciocho y los cribados de cáncer de colon a partir de los cincuenta entre individuos que no presentan otros factores de riesgo. Ahora bien, no todas las partes de tu cuerpo requieren controles periódicos, y la vulva y la vagina pertenecen a esta última categoría. De hecho, los exámenes pélvicos anuales ya no se recomiendan.

Pruebas de cribado frente a pruebas diagnósticas

Una prueba de cribado es aquella que se realiza en ausencia de síntomas; la idea es localizar y tratar problemas médicos antes de que aparezcan con el fin de minimizar las complicaciones e incluso salvar vidas. Si hablamos del tracto genital inferior, los mejores ejemplos de pruebas de cribado serían los que se llevan a cabo para controlar la clamidia y el cáncer cervical. Ninguna de esas enfermedades produce síntomas en los primeros estadios, pero identificarlas en una etapa temprana e iniciar el tratamiento cuanto antes reduce las complicaciones. En el caso del cáncer cervical, las pruebas de cribado reducen la mortalidad.

Este tipo de pruebas pueden abarcar a la totalidad de la población. Por ejemplo, todas las mujeres deberían someterse al cribado del cáncer cervical. También pueden estar dirigidas a individuos de alto riesgo, como personas con múltiples parejas sexuales o afectadas por alguna ITS.

Una prueba de diagnóstico, en cambio, se lleva a cabo para identificar el origen de los síntomas. Por ejemplo, si aparece una úlcera en la piel, se podría realizar un frotis para comprobar si se trata de un herpes o hacer una biopsia con el fin de identificar una enfermedad dérmica. Los médicos no siempre lo explican, pero las pruebas de diagnóstico se llevan a cabo igualmente para descartar problemas; así pues, la respuesta que tu médico busca al realizar un análisis tal vez sea simplemente «no canceroso». Esta manera de proceder tiende a resultar frustrante para los pacientes, que están esperando obtener una respuesta definitiva. En el caso de la vulva, es muy frecuente pedir una biopsia cuando aparece un picor persistente. La biopsia (un pequeño procedimiento que consiste en recoger 3-4 mm de piel) podría ser adecuada para descartar un cáncer precoz. Y si bien es verdad que en algunos casos ayudará a diagnosticar el origen del prurito, a menudo los resultados son inespecíficos, de modo que su principal utilidad habrá sido eliminar la posibilidad de un tumor (algo también muy importante).

El abecé del ciclo menstrual

Si bien el libro se titula La biblia de la vagina y no La biblia del útero y los ovarios, poseer unos buenos conocimientos prácticos de los cambios fisiológicos que experimentas mes a mes a consecuencia del ciclo menstrual te ayudará a entender buena parte de la información que contiene esta obra.

La menstruación es la caída del revestimiento interno del útero (endometrio) en ausencia de embarazo. La edad promedio de la menarquia —la primera «regla»— se sitúa en los 12-13 años. El primer día del ciclo menstrual, o día 1 del ciclo, viene marcado por el inicio del sangrado (es decir, el primer día del periodo). El sangrado menstrual acostumbra a durar de 3 a 7 días (para más información sobre la cantidad de sangrado, véase capítulo 17).

El ciclo menstrual está regulado por varios circuitos hormonales complejos que trabajan coordinados. A veces los visualizo como tres malabaristas que, de tanto en tanto, tienen que intercambiarse una bola mientras siguen concentrados en sus propios malabares. Si todo va como un reloj, el sistema funciona a la perfección; ahora bien, si uno lanza demasiado tarde u otro no atrapa la bola, entonces todo se trastoca. Los tres malabaristas en el caso de la menstruación son el hipotálamo (una parte del cerebro), la glándula pituitaria (también en el cerebro) y los ovarios.

El hipotálamo es el encargado de fabricar la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), un proceso que se puede ver alterado con facilidad por el estrés, la falta de sueño o la pérdida o el aumento de peso. La GnRH activa la glándula pituitaria, que a su vez libera hormona foliculoestimulante (FSH) para indicarle al ovario que debe empezar a desarrollar folículos (óvulos). Los folículos producen estrógeno, que provoca ingurgitación del revestimiento del útero. Al mismo tiempo, el estrógeno también envía información a la glándula pituitaria. Cuando los niveles de estrógeno son bastante altos, la pituitaria produce la hormona luteinizante (LH), que desencadena la ovulación.

Terminada la ovulación, los ovocitos descienden al útero por las trompas de Falopio, y el tejido que dejan tras de sí (como cáscara de huevo, pero blando), denominado cuerpo lúteo, produce progesterona. Mientras que el estrógeno engrosa el revestimiento del útero (imagínalo como ladrillos que forman una pared), la progesterona estabiliza el revestido (el equivalente a la argamasa). El cuerpo lúteo solamente puede fabricar progesterona durante un periodo aproximado de 14 días a menos que reciba señales de embarazo. Si no hay fertilización, el cuerpo lúteo se reduce y la progesterona desciende rápidamente, motivo por el cual el revestimiento del útero aparece en forma de menstruación. Y ya hemos regresado al comienzo del ciclo o día 1, cuando empieza el sangrado.

El estrógeno y la progesterona afectan al organismo a muchos niveles además de los procesos que involucran a los ovarios, el útero y la vagina. Los cambios cíclicos en los sistemas hormonales pueden tener consecuencias en el humor, el sistema inmunitario y la sensibilidad al tacto.

¿Cuándo debería empezar a visitar al ginecólogo u otro especialista en asistencia sanitaria femenina?

Algunas mujeres prefieren que las vea un ginecólogo; sin embargo, muchas prefieren que las visiten sus médicos o enfermeras de familia. Incluso algunos pediatras se sienten cómodos proporcionando asistencia a la salud reproductiva. La elección de la persona a la que acudas para las revisiones regulares o para consultar tus síntomas, como un picor o un cribado de infecciones de transmisión sexual (ITS), dependerá de varios factores.

Se recomienda realizar una visita de control de la salud reproductiva entre los trece y los quince años. Cualquier proveedor de asistencia sanitaria que se sienta cómodo hablando de sexo y salud reproductiva con las adolescentes será adecuado. Esta visita ofrece la oportunidad de plantear cualquier duda sobre el tema, como protección menstrual o sexo seguro. El examen pélvico (revisión del interior de la vagina) no será necesario a menos que haya síntomas y, en el caso de una adolescente que todavía no es sexualmente activa, se puede evitar casi siempre.

Las pruebas de cribado de ITS deberían empezar a efectuarse tan pronto como la adolescente inicie la actividad sexual y prolongarse hasta los veinticuatro años (véase capítulo 28). Tanto si has sido sexualmente activa como si no, el cribado de cáncer de cuello uterino empieza a los veintiún años (véase capítulo 26). Una visita «para hablar» antes de que necesites cualquier tipo de asistencia a la salud reproductiva nunca es mala idea. Te ayudará a sentirte más cómoda con la persona con la que vas a compartir detalles íntimos. En el caso de mujeres que nunca han sido sexualmente activas o no se han sometido a un reconocimiento pélvico, esta visita las puede ayudar a familiarizarse con lo que entraña la revisión y el material que se utiliza.

Toda mujer o adolescente de veinticuatro años o menos que sea sexualmente activa debería visitar con regularidad a un profesional de la salud que esté capacitado para realizar cribados anuales de infección por clamidia. Los cribados de otras enfermedades de transmisión sexual también podrían ser convenientes. Los análisis de orina son muy eficaces, y numerosas mujeres se avendrán más fácilmente a someterse al cribado si retiramos el reconocimiento pélvico de la ecuación, sea cual sea su edad.

¿Qué es un reconocimiento pélvico?

Un examen pélvico consta de dos partes: examinar la vagina y el cérvix con ayuda de un espéculo y palpar el interior de la vagina con los dedos enguantados y lubrificados (la otra mano suele presionar la zona inferior del abdomen para palpar el útero y los ovarios). Esta segunda parte de la revisión se conoce también como palpación interna o bimanual. Sirve para evaluar el estado del útero, los ovarios, los músculos pélvicos y cualquier masa o irregularidad presente en la vagina o la pelvis (es decir, en o alrededor del útero y los ovarios). En ocasiones, se practicará también un reconocimiento rectal (introducir en el recto un dedo enguantado). La necesidad o no de un examen interno y/o rectal dependerá del motivo de la visita.

El espéculo es un instrumento médico que sirve para observar el interior de las cavidades corporales. Existen muchos tipos distintos y el que se emplea para el cribado de cáncer de cuello uterino y las pruebas de detección de ITS se conoce como espéculo bivalvo. Consta de dos valvas u hojas (no están afiladas, tan solo levemente curvadas).

Figura 6. Espéculo abierto (izquierda) y cerrado (derecha). Ilustraciones de Lisa A. Clark, MA, CMI.

El espéculo bivalvo se inserta cerrado, para que el proceso sea menos doloroso. Una vez se ha introducido a la profundidad suficiente, se abre. Una tuerca o algún otro mecanismo similar mantiene las valvas separadas durante el reconocimiento. Cuando está abierto, el proveedor de asistencia sanitaria puede observar el cuello uterino y la parte superior de la vagina. El diseño del espéculo permite que con una rotación se puedan ver también las paredes vaginales.

Existen varios tipos distintos de espéculos bivalvos, cada cual con pequeñas modificaciones que en ocasiones brindarán comodidad o practicidad, por cuanto el cuerpo de cada mujer es distinto. Los espéculos más comunes son los de Pedersen, Graves y Cusco, llamados así por las personas que diseñaron las modificaciones. El espéculo de Graves tiene las hojas más anchas (esto viene bien para obtener una buena visibilidad del cuello uterino durante las intervenciones), pero casi nunca se utiliza en un examen regular. Su tamaño puede aumentar la incomodidad durante la inserción.

Los espéculos están disponibles en distintos tamaños. Uno estrecho tiene el grosor aproximado de un dedo. En muchos casos no hace falta nada más y su uso reducirá el dolor significativamente. Para mí, se parece a probarse ropa en una tienda; siempre me dijeron que, de los distintos pantalones que pudieran ser de mi talla, empezara por la más pequeña.

En general, las mujeres que han utilizado tampones o copa menstrual sin problemas o que han sido sexualmente activas tolerarán bien el espéculo y la palpación, siempre y cuando las visite un profesional con el que se sientan cómodas, que proceda a un ritmo pausado, sea sensible a las señales físicas que pudieran indicar dolor y se detenga para preguntar si todo va bien antes de proseguir o de hacer los ajustes necesarios.

El examen pélvico con espéculo no debería resultar doloroso. Aparte de una ligera presión o incomodidad mínima, en principio no hace daño. Si te duele, quéjate y pídele al médico que se detenga.

Los exámenes pélvicos anuales ya no se recomiendan, por cuanto llevar un control de los órganos pélvicos y la vagina no se considera una forma fiable de detectar posibles problemas médicos; en resumen, es un control de baja calidad. Si no presentas síntomas, el reconocimiento terminará tras el cribado del cáncer de cuello de útero o cervical.

¿TIENE EL ESPÉCULO ANTECEDENTES RACISTAS?

Algunas mujeres rechazan el espéculo porque les han contado que lo inventó el doctor Marion Sims, conocido por algunos como el padre de la ginecología moderna y por otros, yo incluida, como un médico de pacotilla, racista y una persona horrible en todos los sentidos, que experimentaba con mujeres esclavizadas sin su consentimiento y que tan solo practicaba la medicina para lucrarse.

Cuenta la tradición médica que el doctor Sims desarrolló la primera técnica quirúrgica reproducible para las fístulas vesicovaginales (una comunicación anómala entre la vejiga y la vagina causada por lesiones durante el parto). No es verdad. Otros cirujanos la habían practicado con éxito antes que él y, leyendo los textos de sus colegas, queda claro que la técnica no se podía replicar con facilidad (si acaso era posible). Sims abrió asimismo el primer hospital público para mujeres especializado en la reparación de lesiones sufridas a consecuencia del embarazo y el parto. Las fístulas constituían un motivo de inquietud significativo para las mujeres y Sims supuso que, si conseguía discurrir una técnica de reparación que fuera fiable, podría ganar una fortuna. Al final le pidieron que abandonara ese mismo hospital por saltarse las normas.

Es cierto que Sims diseñó un espéculo vaginal para facilitar la cirugía, pero no era bivalvo. Ni siquiera se le puede atribuir el mérito de haber sido el inventor de este tipo de instrumento. El primero se remonta a la época romana (se encontró uno en las excavaciones de Pompeya) y los cirujanos ya usaban espéculo vaginal en 1818, mucho antes de la época de Sims. En 1825, una comadrona francesa, Marie Anne Boivin, modificó el instrumento y hoy estamos utilizando una versión del que ella ideó: dos valvas, una superior y otra inferior, que se pueden separar para observar los lados (paredes vaginales) y el fondo (cuello uterino). El artilugio de Sims solamente contaba con una hoja y su mango era distinto. Enfurece saber que, además de todas las conductas racistas y poco éticas que Sims exhibió hacia las mujeres, también obvió el hecho de que el espéculo bivalvo fue creado por una de nosotras. Si bien opino que el diseño del espéculo se podría modificar con el fin de mejorar la experiencia para las mujeres y proporcionar una perspectiva mejor al proveedor de asistencia sanitaria, puedes tener la seguridad de que el instrumento utilizado por los profesionales de la salud en la actualidad no fue el proyectado por Sims ni está basado en su diseño.

¿Y SI LOS EXÁMENES CON ESPÉCULO SIEMPRE ME PROVOCAN DOLOR?

Este hecho se puede deber a dos razones: o bien sufres una afección médica o el profesional que te atiende no domina la técnica.

En caso de que únicamente notes dolor durante los exámenes pélvicos, hay muchas probabilidades de que el problema sea la técnica. Si acudes a la consulta nerviosa o has sufrido experiencias traumáticas previas, bien de tipo sexual, bien durante una revisión, los recuerdos podrían regresar y hacerte más propensa al dolor, pero el reconocimiento en sí no será el motivo.

Si experimentas molestias al insertarte un tampón o una copa menstrual, o durante la actividad sexual, es posible que sufras alguna afección en la vagina o la vulva que se manifieste durante los reconocimientos pélvicos en forma de dolor. Sin embargo, aun en esas situaciones, es mejor parar y volver a empezar. Las técnicas casi siempre se pueden modificar para mejorar la experiencia. Muchas mujeres me dicen que el mero hecho de saberse en manos de una profesional que se preocupa por minimizar el malestar ya las ayuda a sentirse mejor.

La única situación en la que una revisión dolorosa debería continuar, y siempre con el consentimiento de la mujer, es una emergencia médica; por ejemplo, si sufres una hemorragia y el profesional de salud necesita detener el sangrado de inmediato para salvarte la vida o para prevenir otras complicaciones, como la necesidad de una transfusión de sangre. Fuera de las urgencias del hospital, rara vez se dará el caso. Por tanto, el cribado de cáncer de cuello uterino, la evaluación del dolor en las relaciones sexuales o cualquier otro de los síntomas comentados en este libro quedan excluidos.

Algunas mujeres resisten el dolor con estoicismo, otras piensan erróneamente que es normal sentir grandes molestias en este tipo de revisiones y también las hay que expresan su malestar con claridad, pero son ignoradas por el proveedor de asistencia sanitaria. Yo no ignoro ninguna queja, así que no puedo hablar por ellos. Solo sé que examino a diario a mujeres con dolor y todas me dicen que ha sido la revisión menos molesta de su vida. Es preferible tomarse las cosas con calma y empezar con poca información para luego, a medida que el problema médico vaya mejorando, efectuar otro examen si se considera necesario. Numerosas pruebas no requieren nada más que un exudado, de manera que el espéculo a menudo es prescindible, excepto cuando hay vaginitis. Sin embargo, aun en esos casos podemos comenzar con el exudado, crear un clima de confianza e idear estrategias para reducir el dolor. Con frecuencia basta con un espéculo estrecho, que muchas mujeres toleran mejor.

La posible desventaja de reducir las visitas

La revisión ginecológica anual pertenece al pasado. Evitar pruebas innecesarias ofrece numerosas ventajas. Las mujeres se libran de exámenes físicos que son intrusivos y pueden resultar embarazosos y/o dolorosos. También ayuda a reducir los gastos y la preocupación ante falsos positivos. En medicina, usamos un término para esos hallazgos llamativos pero médicamente intrascendentes que, una vez descubiertos, obligan a realizar más pruebas para demostrar su insignificancia: «incidentalomas».

Por otro lado, existe un inconveniente que no ha sido estudiado: el clima de confianza que se crea cuando las mujeres visitan anualmente al profesional de salud reproductiva podría perderse. Cuando ves a alguien cada tres o cinco años, resulta más incómodo exponerle preocupaciones íntimas que si te visita con mayor frecuencia. También es verdad que, cuando se recomendaban los exámenes pélvicos anuales, numerosos profesionales obviaban las preguntas sobre sexualidad, de modo que esas visitas entrañaban grandes dosis de frustración y oportunidades perdidas. Dudo que reducir las visitas contribuya a mejorar esa situación.

A menudo me pregunto si una llamada de control anual resultaría útil, por cuanto el ginecólogo podría preguntar a las mujeres por sus sensaciones a lo largo del año e informarlas de la necesidad de someterse a un análisis de ITS además de las pruebas de cribado recomendadas. También sería interesante preguntarles por su salud sexual o por sus preocupaciones relativas a la vulva y a la vagina, y ofrecerles consejos de salud reproductiva específicos para su edad. Las mujeres están expuestas a tanta desinformación que darles la oportunidad de contrastarla con rapidez podría suponer un cambio a mejor.

EN RESUMEN

Los exámenes pélvicos anuales ya no se recomiendan.

Una revisión pélvica no debería ser dolorosa.

Si hace falta realizar un examen con espéculo, se debe tener en cuenta que el Pedersen o el Cusco estrechos son más pequeños y a menudo no hace falta nada más.

El doctor Sims no inventó el espéculo bivalvo que se emplea para los exámenes vaginales y las citologías.

Las únicas revisiones regulares en materia de salud vaginal son las pruebas de cribado de cáncer cervical y de ITS.

CAPÍTULO 7

Alimentación y salud vaginal

Existe el mito, muy asentado, de que la alimentación tiene un impacto directo en la salud vaginal. A lo largo de los últimos veinticinco años, me han entrevistado en numerosas ocasiones acerca del tema. Con frecuencia explico al detalle por qué la conexión directa entre el intestino y la vagina es biológicamente imposible y, a pesar de todo, siempre aparecen titulares del estilo: «comer piña endulza la vagina» o «deja el pan para mantener a raya las cándidas». Parece ser que la verdad, «tu vagina solo precisa que te alimentes de manera sana y equilibrada», no les parece suficientemente atractiva.

¿Y qué tiene eso de malo?, preguntarás.

La supuesta relación entre la alimentación y la vagina implica no entender cómo funciona el organismo, y conocer los hechos es importante. Además, la idea de ingerir un alimento determinado para modificar el olor vaginal refuerza el estereotipo de que hay algo desagradable en una vagina sana y normal. No es más que una versión distinta del asunto de las duchas.

Las falacias sobre alimentación y vagina presentan otro problema importante: te pueden empujar a hipervigilancia y restricciones alimentarias severas; básicamente, a ortorexia vaginal (la ortorexia es un trastorno de la conducta alimentaria que consiste en prestar una atención extrema a los alimentos percibidos como saludables y evitar los que se consideran perjudiciales). He perdido la cuenta de la cantidad de veces que una mujer me ha dicho que lleva años sin probar un trozo de pastel o una galleta para librarse de las cándidas y sin embargo sigue sufriendo los mismos síntomas. La frustración que expresan estas pacientes no debería tomarse a la ligera. Y, la verdad, tomar un trozo de pastel o una galleta de vez en cuando es un placer.

Si te preocupa el olor vaginal, deberías leer el capítulo 43 y pedir cita con el médico o la enfermera; el remedio no está en el supermercado, te lo aseguro.

¿La fruta puede modificar el olor de mi vagina?

El flujo está compuesto de una combinación de células epiteliales de las paredes vaginales, productos de descomposición generados por bacterias vaginales saludables (lactobacilos), mucosidad del cérvix y una pequeña cantidad de trasudado (fluido que se filtra entre las células). Para más detalle, consulta el capítulo 2. Los máximos responsables del olor vaginal son sustancias producidas por los lactobacilos, igual que el mal olor corporal se debe a la descomposición de sustancias procedentes de glándulas sudoríparas especializadas, efectuada por las bacterias.

Los alimentos no matan los lactobacilos, favorecen su reproducción ni cambian el producto de su metabolismo. Para que un alimento modifique rápidamente el olor vaginal en un fenómeno del tipo «si comes tal cosa, olerás de tal manera», una sustancia volátil (es decir, algo que se puede evaporar y generar un olor) tendría que sobrevivir a la digestión o generarse a consecuencia de esta y luego acceder a la vagina. Como la cantidad de fluido procedente del torrente sanguíneo que llega a la vagina es mínimo, la sustancia debería ser muy potente. Al mismo tiempo, de algún modo, esa sustancia se las debería ingeniar para no afectar al olor corporal ni al de la orina.

En suma, tendríamos que hacer magia para que los alimentos transformasen el olor de la vagina.

¿Y qué me dices del ajo y el espárrago?

Se conocen unos cuantos metabolitos volátiles que tienen un impacto en los olores corporales. Poseen aromas fuertes y rancios, así que no son dulces ni deseables. El ejemplo más conocido es el de la orina después de comer espárragos. Si bien los mecanismos exactos todavía se desconocen, los investigadores piensan que algunas personas metabolizan el ácido asparagúsico en un componente de olor sulfuroso que se excreta con la orina. Alrededor del 40 por ciento de la población nota la presencia de esos pestilentes metabolitos. La razón de que algunas personas perciban el olor como desagradable y otras no podría ser genética. El ajo también posee metabolitos volátiles, de olor similar al propio ajo o a la calabaza, que se han detectado en la orina y en la leche materna. El tejido de los riñones y del pecho concentra de manera activa ciertos metabolitos, de lo que podemos deducir que, si comes suficiente ajo, un metabolito hediondo podría impregnar la orina o la leche materna y provocar cambios en el olor.

La vagina no concentra metabolitos.

La relación azúcar-hongos

Existe una relación entre el azúcar en sangre y las infecciones, pero consumir alimentos ricos en glucosa no tiene un impacto directo en la vagina.

Como ya comentábamos en el capítulo 2 —pero merece la pena recordarlo— hasta el 3 por ciento del fluido vaginal está compuesto de glicógeno, una molécula almacenadora de azúcar. También contiene glucosa. La cantidad de glicógeno y de azúcar varía en función de la fase del ciclo menstrual, pero en ocasiones la concentración vaginal es más alta que la sanguínea.

No es posible cambiar el nivel de azúcar en la vagina a través de la dieta, por cuanto esta sustancia procede de las células mucosas (piel). Un grupo de investigadores trató de incrementar el almacenamiento de azúcar en las células mucosas mediante el aumento del consumo de carbohidratos en una muestra de mujeres, pero no obtuvieron resultados. Para la realización de otro estudio, un grupo de mujeres ingirió el equivalente a dos latas de refresco de un trago, que es una bomba dulce, y los investigadores descubrieron que el nivel de azúcar no se incrementaba ni en sangre ni en la vagina, ni siquiera entre aquellas que tenían antecedentes de infección por hongos.

La vagina necesita azúcar, pero los niveles no guardan ninguna relación con la alimentación.

Las infecciones por hongos constituyen un gran problema en las unidades de cuidados intensivos. Hay hongos en los intestinos, en la vagina y en la piel. De ahí que, cuando se efectúa una intervención invasiva que rompe la barrera cutánea, los hongos que conviven con nosotros en paz y armonía pueden entrar en el torrente sanguíneo. Hablamos de una infección por hongos sistémica y puede ser muy peligrosa. Sin terapia intravenosa, resultará fatal. Los investigadores han probado dietas y suplementos nutricionales para reducir la colonización entre las personas ingresadas en cuidados intensivos, con la intención de disminuir estas graves infecciones, y hasta la fecha no han obtenido resultados. Si la dieta pudiera reducir las colonizaciones de hongos, ya lo sabríamos. Así pues, si acaso algún médico te vende dietas especiales y suplementos sin haber publicado nunca investigaciones al respecto, puedes tener por seguro que no posee una respuesta secreta a la pregunta de cómo reducir las colonizaciones. Ni la biología básica ni la investigación disponible respaldan la idea de una dieta anticándidas.

Algunos estudios apuntan a que las mujeres con diabetes (una enfermedad asociada con mayores niveles de azúcar en sangre) son más propensas a la presencia de levaduras en la vagina y corren un riesgo mayor de que esos hongos proliferen y les causen infecciones. También es verdad que se trata de un mecanismo complejo, cuyas razones no entendemos del todo. Hace poco, han aparecido datos que sugieren como causa un incremento de glucosa en la orina. Si los niveles de azúcar son demasiado altos, el exceso de glucosa se derrama literalmente en el pis. Y cuando las mujeres miccionan, una niebla microscópica de orina alcanza la piel. Si bien la vagina ha evolucionado para tolerar el azúcar, la piel de la vulva no comparte esa característica, así que la exposición de esa zona a la glucosa podría favorecer la proliferación de hongos y, por tanto, las infecciones vulvares por levaduras.

Una alerta del Organismo para el Control de Alimentos y Medicamentos (FDA, por las siglas en inglés) relativa a una grave infección de los genitales (fascitis necrosante, también conocida como la «bacteria comecarne») apoya esta teoría. La alerta relaciona esta infección con un tipo de fármacos denominados «inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2» (SGLT2), que incluyen canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina. El medicamento se usa para reducir el azúcar en sangre de las personas que padecen diabetes tipo 2 y funciona ayudando al riñón a eliminar más azúcar. Ese mecanismo podría propiciar un aumento de la glucosa en la piel, favoreciendo así el crecimiento de bacterias patógenas (dañinas).

Es posible que los niveles elevados de azúcar perjudiquen asimismo la respuesta del sistema inmunitario a las infecciones o reduzcan incluso la presencia de bacterias saludables que contribuyen a mantener las infecciones a raya.

Ahora supongamos que has leído esto y sigues sin estar convencida de la ausencia de conexión alimentaria entre el azúcar y las levaduras en la vagina (entre las mujeres no diabéticas) porque tienes la sensación de desarrollar síntomas vaginales cada vez que ingieres algo dulce.

La solución a este misterio se llama «efecto nocebo», un efecto nocivo sobre la salud debido a expectativas negativas (en esencia, una respuesta placebo, pero al revés). Es la consecuencia de un condicionamiento, en particular del convencimiento de que vas a experimentar algo desagradable. No pretendo decir con eso que si alguien tiene síntomas de irritación después de ingerir azúcar esté fingiendo ni que los síntomas no sean reales. Se producen cambios químicos en el cerebro que propician el picor o la irritación, pero el motivo de esas reacciones neurológicas son las expectativas negativas, no el azúcar. El efecto nocebo está muy estudiado. Cada vez que un ensayo clínico incluye un grupo de control al que se le administra un placebo —una pastilla de azúcar inerte— del 2 al 5 por ciento de los individuos, como poco, suspenden la toma del placebo a causa de graves efectos secundarios que atribuyen al fármaco. Como esas personas no han recibido ninguna medicación, sus síntomas solamente se pueden atribuir a las expectativas negativas o nocebo.

¿El pan, la cerveza o el vino pueden provocar infecciones por levaduras?

La levadura se emplea para fabricar vino, cerveza y pan, de modo que es fácil adivinar cómo surgió el mito de que el alcohol y los productos de panadería favorecen la proliferación de levaduras. El sentido común contradice esa noción, pues los franceses llevan cientos de años disfrutando del pan y el vino y las francesas, que sepamos, no están infestadas de levaduras.

La ciencia respalda el sentido común. La levadura que más se emplea para la fabricación de pan y alcohol es la Saccharomyces cerevisiae, una especie que rara vez será la causa de una infección vaginal por levaduras (en torno al 1 por ciento). La masa madre recoge levaduras naturales como la Saccharomyces exiguus, Candida milleri y Candida humilis del entorno, que no causan infecciones vaginales por levaduras (también recoge la S. cerevisiae). Si los datos no te tranquilizan, ten presente que la levadura del pan, el vino y la cerveza pasteurizada o filtrada está muerta. La cerveza sin pasteurizar o sin filtrar podría conservar algunas levaduras inactivas; pero, una vez más, no son del tipo que te podría afectar.

Ya sé que una mujer afirmó haber preparado pan con masa madre fabricada con su levadura vaginal, y este me parece un buen momento para aclarar esa historia. En primer lugar, no tenemos la menor idea de si lo que cultivó a partir de su vagina era Candida albicans (la responsable más habitual de las infecciones por levaduras) ni si llegó a cultivar algún tipo de levadura siquiera. Creer que has cultivado algo no constituye una prueba científica. Abundan las bacterias en la vagina y cualquier hisopo que no se haya tratado adecuadamente en un laboratorio podría desarrollar toda clase de microorganismos, buena parte de los cuales no serán hongos. En segundo lugar, su masa madre, como todas, tuvo que recoger levaduras naturales del aire, de la superficie de la harina… Así pues, si se las ingenió para cultivar levadura de su vagina, no habría aportado nada al proceso de elaboración del pan salvo la fama temporal que obtuvo en internet y, por supuesto, más confusión en torno al tema. La próxima vez que esta historia circule por internet, por favor, no la reenvíes. Haz caso omiso.

Si quieres demostrar que la levadura vaginal sirve para fabricar pan, tendrás que añadir directamente a la harina C. albicans cultivada, igual que añadirías cualquier levadura comprada, pero me parece una prueba del todo innecesaria. Así que vamos a dejarlo ahí.

Los mejores alimentos para la vagina

En lo concerniente a vaginas, no hay alimentos malos ni buenos. Sé que mucha gente se va a sentir decepcionada, pero la verdad es que no hay productos alimentarios beneficiosos ni perjudiciales en general, con excepción de las grasas trans, que son grasas modificadas asociadas con la inflamación y la enfermedad cardiovascular. Evítalas y tu salud te lo agradecerá (eso significa decir adiós a las palomitas para el microondas). Hay dietas saludables y otras que no lo son tanto, nada más. En general, alimentarse bien constituye una buena medicina preventiva, pero favorecer un nutriente en especial no va a tener ningún efecto en tu vagina.

¿Y qué pasa con el zumo de arándanos rojos para prevenir la infección del tracto urinario o de la vejiga? A principios de siglo XX, cuando no contábamos con métodos modernos para diagnosticar infecciones de vejiga y antes de los antibióticos, los médicos recomendaban el zumo de arándanos rojos porque el ácido hipúrico que se libera cuando el organismo metaboliza este fruto torna la orina muy ácida. La teoría se basaba en la idea de que la acidez dificultaría la proliferación de las bacterias. Los arándanos rojos también tienen lectinas (un tipo de proteína), que podrían impedir a las bacterias unirse a las células del tracto urinario (la adherencia bacterial a las células es un paso necesario en las infecciones). Si bien ambas hipótesis son biológicamente plausibles y merecen atención, abundantes estudios las han puesto a prueba sin constatar ningún beneficio. Por si fuera poco, el zumo no posee valor nutricional; solo es un refresco natural. El zumo de arándanos rojos, aun sin estar endulzado, contiene muchísimo azúcar, en algunos casos tanto como un refresco azucarado.

Dos pequeños estudios han relacionado una dieta alta en grasas saturadas (grasa animal, a saber, carnes y lácteos) con la vaginosis bacteriana, pero la asociación está muy lejos de considerarse constatada. Una dieta alta en grasas podría constituir también una correlación, no una causa, por cuanto las mujeres que eligen ese tipo de dieta son más propensas a presentar otros factores de riesgo asociados con la vaginosis bacteriana. Así pues, los motivos biológicos de esta conexión se desconocen. Hay razones de sobra para evitar una dieta alta en grasas saturadas, al margen de tu vagina.

Comer un mínimo de 25 g de fibra diarios es el mejor consejo preventivo que te puedo ofrecer en lo relativo a la vagina, por cuanto la fibra es un prebiótico, es decir, alimenta las bacterias saludables del intestino. Por otro lado, la fibra atrae agua a las heces, que se reblandecen y transitan más fácilmente, previniendo así el estreñimiento. Esto es importante, porque las dificultades para evacuar inducen al esfuerzo y pueden provocar hipertonía del suelo pélvico (origen de relaciones sexuales dolorosas y dolor pélvico) y hemorroides. El estadounidense medio consume 7-8 g de fibra al día, así que recomiendo hacer un recuento de fibra (escribir lo que comes durante uno o dos días) y luego calcular la ingesta para saber cuánta fibra estás ingiriendo y si necesitas modificar la dieta. Yo soy más bien perezosa, de modo que me limito a desayunar cereales con 8-13 g de fibra por ración casi cada día. De ese modo me aseguro de ingerir de un tercio a la mitad de la fibra necesaria antes siquiera de empezar la jornada.

Mucha gente me pregunta por los alimentos fermentados como el yogur, el chucrut o el té kombucha para favorecer la proliferación de bacterias intestinales beneficiosas. Por lo general, esos alimentos no contienen las cepas de lactobacilos adecuadas para potenciar la salud vaginal, aunque posiblemente contengan bacterias saludables para el intestino. Algunos estudios han relacionado los productos lácteos fermentados, como el yogur, con una menor incidencia de cáncer de vejiga y enfermedades cardíacas, de las encías y cardiovasculares. La fermentación potencia el valor nutricional de las verduras y podría aumentar el hierro disponible para su absorción. Numerosas mujeres sufren déficit de hierro, así que los productos fermentados no les vendrán mal.

Es posible que las bacterias presentes en los productos lácteos y verduras fermentadas ejerzan un impacto beneficioso en las bacterias intestinales después de tomar antibióticos, pero no contamos con estudios que certifiquen sus efectos en la salud vaginal. Comer alimentos fermentados si estás tomando antibióticos tal vez no sea una mala estrategia para proteger las bacterias intestinales (el impacto negativo de estos medicamentos sobre la microbiota del intestino tiende a provocar diarrea). Sin embargo, no hay estudios que lo demuestren. Si no te gustan los alimentos fermentados y esta estrategia no te atrae, yo no me preocuparía. Personalmente detesto el chucrut y el té kombucha, y antes de que me anime a probarlos quiero ver unos cuantos estudios bien contrastados que demuestren su capacidad para regenerar las bacterias intestinales tras la toma de antibióticos.

EN RESUMEN

Los alimentos no modifican el olor vaginal.

No existe la dieta «anticándidas». Si no sufres de diabetes, lo que comas no te va a provocar una infección por levaduras (y aunque la sufras, guardará más relación con la orina y el sistema inmunitario).

No hay pruebas científicas de que el zumo de arándanos prevenga las infecciones de vejiga.

Comer 25 g de fibra al día te ayudará a mantener sano el intestino y, de manera indirecta, contribuirá a la salud de tu vagina.

Los alimentos fermentados podrían (con énfasis en el condicional) resultarte útiles si estás tomando antibióticos.

CAPÍTULO 8

La última palabra sobre ropa interior

A casi todas nos han dicho, al menos una vez en la vida (y a menudo más de una), que llevar bragas blancas de algodón previene las infecciones por hongos y otros desastres vaginales. Este tipo de recomendaciones viene a implicar que las vaginas y las vulvas son bombas de relojería. La vulva se desenvuelve de maravilla con la orina, las heces y la sangre. La vagina soporta la sangre, la eyaculación y los partos, de modo que pensar que un tanga de encaje negro constituye la antesala del apocalipsis vulvar o vaginal no tiene ningún sentido.

Me encanta la ropa interior bonita. Puede que sea porque, durante años, me tocó llevar el tipo de braguita que mi madre consideraba adecuada para una «buena chica» (o sea, las que solo practicaban el sexo para procrear): grande y sembrada de horribles florecillas. También podría deberse a que he pasado la vida entera enfundada en una bata quirúrgica y, en todos estos años, la única prenda que me permitía expresar mi personalidad era la lencería. Sin embargo, si llevar encaje o tela tintada fuera perjudicial para la vulva, me lo habría pensado muy bien antes de exponerme a una infección en potencia.

¿De verdad? ¿Las bragas blancas de algodón no te protegen de las infecciones por levaduras?

El mito de las braguitas blancas de algodón comenzó antes de que supiéramos nada sobre el ecosistema vaginal o la biología de las infecciones por levaduras. No sabría decir hasta dónde se remonta en el tiempo, pero no me sorprendería que datase de la época en que se recomendaban las duchas vaginales con Lysol (un desinfectante) y «solo las frescas llevaban encaje».

Algunos estudios de baja calidad vinculan la ropa interior y las medias de poliéster con las infecciones por levaduras. Para llevarlos a cabo, entrevistaron a mujeres para saber si habían sufrido o no la enfermedad y luego les preguntaron qué tipo de ropa interior usaban. La presencia de infección no se constató con un cultivo (la regla de oro); se recurrió al autodiagnóstico. La metodología es peliaguda, porque el 70 por ciento de las mujeres, nada menos, que se autodiagnostican infección por hongos, se equivocan. Cuando aparece un problema, como irritación vulvar o vaginal, las afectadas son más propensas a adivinar la causa, a diferencia de las que no han pasado por la mala experiencia. Eso se conoce como sesgo de memoria. Por si fuera poco, si sufres picores e irritación y te han hablado del asunto de las bragas de algodón, es posible que hayas empezado a usarlas y el mismo cambio haya producido un efecto placebo. Estudios más recientes de mayor calidad no han constatado ninguna relación entre la ropa interior y las infecciones por hongos.

Para que las braguitas fueran capaces de provocar enfermedades, tendrían que modificar el ecosistema (tal vez alterar el pH de la piel), atrapar un exceso de humedad o provocar fricción. La combinación de humedad y fricción podría causar microtraumatismos, permitiendo así que los hongos y levaduras habituales en la piel causaran una infección.

La ropa interior no puede cambiar el pH vaginal; eso sucede a nivel interno. Unos cuantos estudios investigaron los efectos de la ropa ajustada en la piel de la vulva y no se constató colonización bacteriana ni modificación del pH. Otro estudio evaluó los tejidos de la ropa interior para atletas (ropa interior técnica), que no es de algodón sino que está diseñada para drenar la humedad cutánea y aumentar la comodidad (la ropa interior húmeda es desagradable) y no reveló ningún motivo de preocupación. El tanga tampoco parece afectar negativamente a la salud de esa zona.

El único factor con capacidad para alterar el pH y el microentorno de la vulva sería un tejido oclusivo; por ejemplo, la tela impermeable, como el plástico o el látex. Este hecho podría representar un problema para las mujeres que se ven obligadas a llevar ropa interior impermeable a diario por problemas de incontinencia.

Las braguitas deben ajustarse adecuadamente; si te roza o se te clava corres peligro de sufrir irritación, pero, por lo general, las prendas mal ajustadas resultan tan incómodas que nadie las lleva el rato suficiente como para que representen un peligro. Es preferible tal vez abstenerse de usar ropa interior de plástico o de látex, pues todo aquello que te haga sudar es problemático en potencia.

¿Y qué me dices del bañador?

La idea de que una mujer se pase el día enfundada en un bikini o bañador mojado me intriga. Me pregunto si las personas que advierten contra los peligros de la humedad del traje de baño conocen las prendas modernas. El mío se seca en un abrir y cerrar de ojos. Con eso está todo dicho. Además, un poco de agua en la piel no te va a perjudicar. O sea, en caso contrario, habríamos evolucionado de manera un tanto desafortunada. La piel de la vulva se moja a menudo y muchas personas pasan largos ratos en el agua. La humedad que se seca con cierta rapidez no supone un problema. Si llevaras varias horas envuelta en ropa empapada, tal vez sufrieras un tipo de irritación cutánea llamada «maceración», una lesión superficial que aparece por la combinación de humedad y fricción. De ahí que los corredores se apliquen vaselina entre los muslos antes de una carrera larga con el fin de prevenir la maceración que podría provocarles el sudor. Si te vistes encima de un bañador mojado, hay posibilidades de que sufras escoceduras, pero llevar unos pantalones húmedos resulta tan incómodo que la mayoría de las mujeres se cambiará antes de sufrir una lesión superficial.

¿Es necesario siquiera llevar ropa interior?

Desde una perspectiva médica, la ropa interior no es necesaria. Muchas mujeres me dicen que no usan bragas para que la «vagina respire», pero la vulva y la vagina no tienen pulmones. A la vagina no le gusta el oxígeno, ni siquiera el aire. Las prendas oclusivas como las que se emplean para la incontinencia pueden afectar la integridad de la piel vulvar, así que descansar de vez en cuando de esos productos no sería mala idea. Por lo demás, el grado de circulación de aire que implique no llevar nada depende de ti.

Algunas mujeres consideran incómodo el contacto de la costura de los pantalones contra la piel, a otras no les molesta o se les antoja agradable. Todo está bien. La cuestión se reduce a tu propia comodidad, si te gusta o no llevar ropa interior y si prefieres lavar el flujo vaginal de los pantalones, del pijama o de las bragas.

¿Debería lavar la ropa interior con algún producto especial?

A las mujeres nos han dado dos mensajes contradictorios acerca del lavado de la ropa interior: que prácticamente tenemos que esterilizarla pero también que deberíamos usar detergente para prendas delicadas.

Empecemos por aplicar el sentido común. Cada vez que vas al baño, una cortina microscópica de orina y heces entra en contacto con tu piel. Es imposible mantener la vulva en condiciones de esterilidad, y la vagina está llena de bacterias. El único modo de empeorar las cosas en términos bacteriales sería enjuagar las bragas en agua de cloaca (vale, estoy exagerando un poco para escandalizar). Podrías llevar las mismas braguitas a diario durante una semana y, si bien desprenderían cierto hedor rancio a causa del olor corporal y acabarían un tanto acartonadas por el flujo, no te provocarían una infección.

En cambio, usar ropa interior limpia puede ser importante después de la depilación, aunque no hay estudios al respecto. Cualquier forma de eliminación del vello púbico (salvo recortarlo) provoca microtraumatismos, de modo que sería recomendable usar ropa interior recién lavada. Recuerda, casi todas las infecciones vulvares comienzan por una rotura en la barrera de la piel, que abre la puerta a los hongos y bacterias habituales.

Con los detergentes modernos, el agua caliente es innecesaria. Yo no soy especialista en economía doméstica; sin embargo, lavo la ropa con agua fría para ahorrar dinero (la electricidad es muy cara en California) y proteger el medioambiente. Cada minuto de electricidad que consumes deja una huella ecológica.

Tras los perfumes y las fragancias se esconden cientos de sustancias irritantes (da igual si son naturales o sintéticos), así que te aconsejo evitarlos en productos que vayan a entrar en contacto con la piel, especialmente en la ropa interior, por cuanto la vulva se ha demostrado particularmente propensa a las reacciones irritativas. Algunos productos no ocasionan problemas en ninguna zona salvo en la vulva. Yo recomiendo usar un detergente «sin fragancias ni colorantes». En caso de que nunca hayas sufrido complicaciones, tal vez la mentalidad «si no está roto, no lo arregles» sea adecuada, pero ¿por qué exponerte a un alérgeno en potencia cuando no hay necesidad?

Si te preocupa haber sufrido una reacción a un detergente y el cambio a un producto «sin fragancias ni colorantes» no basta para solucionar tu problema, el paso siguiente sería pedir cita con el ginecólogo para descartar otras causas. En caso de que no encontrara nada, no sería mala idea pedir cita con un alergólogo o quizá con un dermatólogo (en ocasiones efectúan pruebas de reacciones tópicas).

El suavizante y las toallitas para secadora también pueden provocar reacciones irritativas, así que yo recomiendo evitarlos. Un tapón de vinagre blanco destilado en el compartimento del suavizante puede ser una forma barata de restarle aspereza a la ropa al tiempo que cuidamos el medioambiente. Otra ventaja del vinagre frente el suavizante es la tendencia de este último a incrementar los malos olores y el moho, si tu lavadora es de carga frontal.

Pero la ropa interior me irrita…

Si las braguitas se te ajustan bien y no son de plástico ni de látex, estás usando un detergente sin perfume y no utilizas suavizante ni toallitas para la secadora, hay pocas probabilidades de que el problema proceda de la ropa interior. Tendemos a echar la culpa a las bragas de los síntomas indefinidos. Algunas causas frecuentes del dolor y la irritación por contacto o por roce son la vulvodinia (dolor de origen nervioso en la zona de la vulva) y enfermedades de la piel como liquen escleroso o liquen simple crónico (véanse capítulos 33 y 35).

EN RESUMEN

Usa la ropa interior que te guste y te siente bien.

Evita ir por ahí enfundada en ropa empapada tanto tiempo como para sufrir escoceduras.

Ponerse braguitas limpias después de la depilación no es mala idea.

La ropa interior oclusiva puede provocar irritación.

Si crees que la tela de las bragas te está provocando síntomas, considera alguna otra causa, porque es probable que los estés achacando erróneamente a la ropa interior.

CAPÍTULO 9

Todo sobre lubricantes

Las mujeres afirman emplear lubricante íntimo para añadir diversión a la actividad sexual, probar algo nuevo y sentirse más cómodas durante las relaciones. También es importante usar lubricante con los preservativos, por cuanto reduce la posibilidad de rotura; y no, la saliva no vale, porque no resbala bien. A pesar de lo que hayas visto en las películas, yo pasaría, cielo. He visto consecuencias irritantes.

En una encuesta de 2014, el 65 por ciento de las mujeres certificaron haber utilizado lubricante en algún momento y el 20 por ciento dijeron haber recurrido a este producto en los últimos treinta días.

Distintas afecciones médicas pueden provocar sequedad vaginal, de manera que si nunca has necesitado lubricación y de sopetón tienes la sensación de que tu jardín se ha convertido en un desierto, no estaría de más que consultaras con tu proveedor de asistencia sanitaria. La causa más frecuente es la menopausia, pero otras razones de deshidratación vaginal incluyen infecciones por hongos, lactancia, anticoncepción hormonal sin estrógenos (por ejemplo, la inyección Depo-Provera y el implante Nexplanon) e hipertonía en la zona de la vagina (la tensión provoca más fricción, que se podría percibir como sequedad).

Algunas mujeres me han dicho que sus parejas masculinas se quejan de que «no les gusta» el lubricante o afecta a su erección. Hablamos de unos pocos mililitros (ni una cucharada), de modo que nadie puede alegar que le han envuelto el pene en gelatina. Yo no soy uróloga, pero si un hombre recurre a la excusa de que nota «demasiada humedad» o bien no sabe en qué consiste una vagina excitada o podría estar proyectando en ti sus problemas, por lo general una disfunción eréctil.

La lubricación vaginal forma parte del ciclo de respuesta sexual y puede variar de un día a otro o en función de la pareja. El equilibrio entre los preliminares y la penetración también afectará a tus necesidades. En ocasiones la mente no puede esperar pero el cuerpo todavía no está preparado y una ayudita de un frasco no le viene nada mal.

Sea cual fuere el motivo, ¡el lubricante es tu amigo! Yo lo comparo con unas gafas: algunas personas las necesitan siempre, otros las precisamos al envejecer y algunos solamente las usan para leer. Nadie se pone quisquilloso con las gafas.

Recuerda, no importa cómo llegaste a la fiesta, solo que estuviste allí y lo pasaste en grande.

¿Cuál elijo?

Hay tantas opciones distintas en la sección de lubricantes de las farmacias o internet —por no hablar de las tiendas eróticas— que la elección puede resultar abrumadora. Ahora bien, en la mayoría de tiendas eróticas vas a encontrar a un experto dispuesto a explicarte los detalles de cada producto.

Existen distintas categorías de lubricantes: con base acuosa, con base de silicona, híbrido (silicona y agua), con base de aceite y aceite puro (de oliva y coco). Los de silicona se adhieren más a los tejidos en comparación con los lubricantes con base de agua, así que no precisarás tantas reaplicaciones y se pueden usar en la ducha o la bañera. Algunas personas advierten que les resulta más difícil limpiar los de silicona que los de agua. El aceite también tiene un gran poder de permanencia y muchas mujeres prefieren esta textura, pero puede manchar las sábanas. Los lubricantes con base acuosa son los más fáciles de limpiar. Todos se pueden usar sin problemas en el sexo anal.

Hay mujeres que conceden una gran importancia a la textura; la sensación es muy personal. En mi opinión, hay dos componentes táctiles a tener en cuenta, principalmente: las propiedades de deslizamiento y la viscosidad. A otras podría preocuparles más el factor limpieza o quizá presten una gran atención al sabor. Y luego hay gente que no se preocupa por nada siempre y cuando el lubricante proporcione humedad y cumpla su función. Lo más divertido es convertirse en Ricitos de Oro y probar unos cuantos para descubrir cuáles son tus preferencias.

Además de tener en cuenta la textura y la limpieza, es importante asegurarse de que el lubricante no irrite los tejidos vaginales o afecte negativamente a las bacterias beneficiosas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ofrece pautas para los productos con base acuosa. En concreto, aconseja un pH de 3.54.5 (igual al pH vaginal) y una osmolalidad inferior a 380 mOsm/ kg (se refiere a la concentración de moléculas en el agua; una osmolalidad baja implica menos moléculas y alta, más).

La osmolalidad de las secreciones vaginales es de 260-280 mOsm/kg. Si la del lubricante fuera más alta, podría extraer agua de los tejidos vaginales, aumentando así el peligro de irritación y microtraumatismos e incrementando, en teoría, la posibilidad de contraer una ITS en caso de exposición. La OMS previene contra los lubricantes de una osmolalidad superior a 1.200 mOsm/kg. Estas recomendaciones no se aplican a los de silicona y aceite puro pues, al no llevar agua, carecen de pH (el pH mide los átomos de hidrógeno en el agua) y de osmolalidad.

También deberás tener en cuenta la compatibilidad con el preservativo. En particular, los lubricantes con base de aceite pueden debilitar el látex del profiláctico. Los fabricados con base de silicona y de agua no presentan problemas. Con los preservativos de poliuretano puedes usar cualquier lubricante. La compatibilidad con los juguetes sexuales plantea dificultades, pues los productos con base de silicona tienden a degradar los juguetes del mismo material. En cualquier caso, sigue siempre las instrucciones del fabricante. Los lubricantes con base de silicona casi siempre constan de los mismos componentes básicos: ciclometicona y dimeticona.

Ahora bien, como a veces las marcas cambian de ingredientes, es importante mirar la etiqueta. Hay algunos componentes específicos que deberías conocer más a fondo para no poner en riesgo tu seguridad.

GLICERINA (QUE ES GLICEROL) Y PROPILENGLICOL: Conservantes de numerosos lubricantes con base acuosa. Poseen una osmolalidad alta y la OMS recomienda que el contenido total de glicerol no sobrepase el 8,3 por ciento. Como cabe la posibilidad de que los hongos utilicen la glicerina y el propilenglicol como fuente de alimento, estos ingredientes podrían contribuir a las infecciones por levaduras. Los lubricantes altos en glicerina tienden asimismo a provocar irritación, lo que se podría confundir con una infección.

PARABENOS: Un tipo de conservante que se emplea en algunos lubricantes con base acuosa. Son disruptores endocrinos, en cuanto que pueden actuar como hormonas en los tejidos con efectos potencialmente negativos, si bien la cantidad empleada en estos productos se considera segura. El oxígeno puede ser peligroso para los pulmones cuando tiene una pureza del ciento por ciento (el 17 por ciento del aire, obviamente, no lo es), así que la dosis será clave en cuestión de seguridad. Para dejar las cosas más claras, muchas plantas son disruptores endocrinos, como la lavanda y el cannabis (marihuana), pero la gente tiende a obviarlo por más que los estudios hayan alertado sobre el peligro que representan. El potencial alergénico de los parabenos se ha estudiado a fondo y hay pocas probabilidades de que provoquen irritación.

GLUCONATO DE CLORHEXIDINA: Otro conservante. En un estudio exterminó a todas las bacterias beneficiosas, así que es mejor evitarlo.

POLICUATERNIO: Un conservante que podría incrementar la replicación del VIH-1. No se han llevado a cabo suficientes estudios como para afirmarlo con seguridad, pero, hasta que tengamos más datos, la OMS sugiere incluirlo en la lista de los ingredientes a evitar.

LÍQUIDOS DE EFECTO CALOR, DE EFECTO FRÍO O «CON HORMIGUEO»: el ingrediente activo podría ser una mayor concentración de propilenglicol, alcohol, extractos naturales, mentol o incluso capsaicina (lo mismo que proporciona el picor a las guindillas, y sin duda causará sensación de escozor al contacto con la vagina.) Algunos de estos componentes pueden provocar irritación y otros, como el mentol, no han sido evaluados en la vagina, así que no sabemos gran cosa. «Natural» o «de origen vegetal» no significa seguro.

HIDROXIETILCELULOSA: Ingrediente que mejora el «deslizamiento». Ciertos lubricantes biológicos lo promocionan como natural porque procede de las plantas, pero está presente en muchos productos convencionales también, así que no se trata de un componente especial. Los hongos lo pueden usar igualmente como alimento.

LUBRICANTES NATURALES O BIOLÓGICOS: Términos de marketing. Todos los lubricantes con base acuosa contienen conservantes, así que «natural» no implica libre de nada. Cierto lubricante anuncia incluso que contiene «suficientes conservantes para que sea seguro, no tantos como para resultar perjudicial». No creo que ningún fabricante pretenda poner en peligro a los usuarios; nadie quiere que proliferen las bacterias. Personalmente me desagradan ese tipo de matices en la publicidad, porque están ahí para distraernos del hecho de que el autodenominado producto «natural» no se diferencia en nada del «convencional».

CON BASE DE ACEITE: Contienen distintos aceites, como de almendra, de girasol, de lino y manteca de karité. Algunos incluyen cera de abeja y vitamina E. Cada marca posee una fórmula patentada.

ACEITES DE COCINA: Como el de oliva o el de coco. Un estudio vinculó los aceites con una mayor incidencia de colonización por hongos, pero otro, centrado en los efectos del aceite de oliva entre mujeres posmenopáusicas, no puso de manifiesto efectos negativos. Durante muchos años, los médicos recomendaron la grasa vegetal Crisco (parecida a la margarina) y las mujeres la toleraban bien, pero el producto contiene grasas trans, que son perjudiciales (véase capítulo 7). Si bien es improbable que el cuerpo la absorba, la idea de untarse en el cuerpo una grasa vinculada con la enfermedad cardiaca contradice el sentido común. Si bien el aceite de coco aún no ha sido estudiado, tengo muchas pacientes que lo usan desde hace años y ninguna se ha quejado jamás.

VASELINA: usada como lubricante, un mínimo de dos estudios la asocia a la vaginosis bacteriana. Prescinde de ella.

¿Necesito un lubricante especial para quedarme embarazada?

Los estudios llevados a cabo en laboratorio (ensayos in vitro) apuntan a que algunos lubricantes podrían interferir en la calidad del esperma; sin embargo, los resultados son contradictorios: en ocasiones, el lubricante «profertilidad» detenía el avance de los espermatozoides. En otros, el mismo producto no lo hacía. Ciertos datos sugieren que la glicerina en concentraciones superiores al 10 por ciento podría ser parte del problema pero, sinceramente, hay opiniones para todos los gustos. Los aceites de oliva, de canola y mineral también se han sometido a ensayos y tan solo el de oliva afectó negativamente el esperma en el laboratorio. Algunos investigadores se han planteado si los parabenos podrían dañar el esperma, aunque tampoco en este caso hay pruebas que corroboren la hipótesis.

Hay lubricantes que se anuncian como seguros para los espermatozoides; no obstante, en el transcurso de un estudio, se realizó seguimiento a mujeres que tenían intención de concebir y no se apreciaron diferencias en los índices de embarazo entre aquellas que usaban lubricantes protectores del esperma y las que no.

¡Qué raro!, pensarás. Bueno, cubrir el esperma con un producto en una placa de Petri no se parece en nada a lo que sucede en la vagina. Recuerda que la saliva también reduce la movilidad de los espermatozoides y nadie les dice a las parejas que eviten el sexo oral.

¿Qué deberías hacer? En el caso de una persona sana y normal, la ciencia relativa a los lubricantes especiales parece incierta cuando menos, pero prescindir de los que presentan un alto contenido en glicerina será mejor para tu vagina, así que evítalos en cualquier caso.

Como los lubricantes «profertilidad» acostumbran a ser más caros, yo no los compraría a menos que te diagnostiquen un problema de fertilidad relativo a la función espermática o el médico te ofrezca una recomendación específica; es muy posible que hasta la más mínima interferencia suponga un problema para unos espermatozoides con poca movilidad.

EN RESUMEN

No es nada raro recurrir a un lubricante para disfrutar de las relaciones sexuales.

Si tu compañero afirma que el lubricante afecta a su capacidad sexual, debería consultar a un médico (él, no tú).

Evita los lubricantes con base acuosa que presenten una osmolalidad superior a 1.200 mOsm/kg.

La hidroxietilcelulosa, un ingrediente presente tanto en los lubricantes «naturales» como en los convencionales, podría estar asociado con las infecciones por hongos.

Carecemos de datos fiables suficientes para afirmar que las parejas con intención de concebir necesiten un lubricante «profertilidad», a menos que concurra un factor masculino de infertilidad.

CAPÍTULO 10

Ejercicios Kegel

En la década de 1940, el doctor Arnold Kegel, un ginecólogo de California, reconoció que la debilidad muscular del suelo pélvico contribuía a la incontinencia por estrés (pérdidas de orina al toser o estornudar) y a algo que denominó «problemas femeninos» y «quejas indefinidas relacionadas con el tracto genital de las mujeres». Las dos últimas frases pudieran ser expresiones en clave para referirse a las relaciones sexuales dolorosas o a las dificultades para alcanzar el orgasmo, aunque no es fácil saberlo. Dice mucho de una época en la que incluso los ginécologos se sentían obligados a emplear eufemismos.

Antes del doctor Kegel, la medicina, dominada por médicos varones que no abordaban la función sexual de manera significativa, tendía a ignorar el suelo pélvico. Las normas sociales disuadían a las mujeres de comentar sus problemas de salud sexual; las que se interesaban por la sexualidad eran unas «frescas». Además, la mayoría de las disecciones anatómicas de cadáveres se practicaban en cuerpos de ancianos, y la masa muscular se reduce con la edad. Si mi experiencia se hubiera reducido a lo que vi en el laboratorio de anatomía de la facultad, habría acabado pensando que el suelo pélvico femenino era un grupo muscular menor.

El doctor Kegel observó que la debilidad del suelo pélvico aparecía con frecuencia después del parto y llegó a la inteligente y sensata conclusión de que, si el ejercicio fortalece músculos como el bíceps, ¿por qué no se podía aplicar el mismo principio a los del suelo pélvico?

Después de estudiar el tema a fondo, desarrolló un artilugio que bautizó como perineómetro, una especie de pera comprensiva que se introducía en la vagina prendida a un contador, como un tensiómetro pero sin el brazalete. Las mujeres se insertaban la pera en la vagina y la presionaban con los músculos pélvicos. El contador proporcionaba información acerca de la intensidad de la presión. La técnica que describe el artículo original del doctor Kegel no ha variado demasiado desde entonces y muchas de sus observaciones iniciales han inspirado los estudios con las tecnologías modernas, como el ultrasonido y la IRM, que ni siquiera estaban próximas a intuirse en la época en la que el doctor Kegel ejercía.

Un repaso a la anatomía del suelo pélvico

¿Recuerdas lo que comentamos en el capítulo 2? El suelo pélvico está formado por dos capas de músculos: la más profunda, el elevador del ano (pubococcígeo, puborrectal e iliococcígeo) es la «hamaca» que se extiende desde el hueso púbico hacia las caderas y el cóccix. Los ejercicios de Kegel para reforzar los músculos del suelo pélvico (MSP) involucran a este grupo.

La distensión o lesión del suelo pélvico, por lo general desgarro muscular durante los trabajos de parto, pueden provocar incontinencia y prolapso así como reducción de la intensidad del orgasmo. Además de eso, perdemos masa muscular con la edad y eso se aplica también al suelo pélvico; de ahí que los problemas aparezcan o empeoren a medida que cumplimos años.

¿Quién debería ejercitar este grupo muscular?

Los ejercicios para mejorar la musculatura del suelo pélvico (MSP) pueden formar parte de una terapia para la incontinencia urinaria, dificultades para alcanzar el orgasmo u orgasmo débil, prolapso de los órganos pélvicos e incontinencia fecal.

¿Hacer ejercicios a los veinte o treinta años, antes de tener síntomas, puede ayudar a prevenir la incontinencia u otros problemas de salud? No disponemos de datos sobre la eficacia del trabajo con el suelo pélvico entre mujeres que no muestran síntomas. Según cierto estudio, si practicas ese tipo de ejercicios notarás la vagina menos «laxa», pero no habrá mejora en la función sexual.

No es fácil responder a la cuestión de si los ejercicios para fortalecer el suelo pélvico se deberían realizar de manera preventiva. Sin embargo, el sentido común sugiere que si te entrenas correctamente estarás más equipada para ejecutarlos más adelante en caso de que empieces a notar síntomas. Si te apetece averiguar en qué medida este entrenamiento puede mejorar tu vida sexual, puede ser divertido realizarlos. Y si el hecho de practicarlos te ayuda a sentirte mejor, por cuanto tienes la sensación de estar cuidando de ti misma, tampoco hay problema, siempre y cuando los realices de manera correcta y no te desanimes en caso de no notar una diferencia evidente.

Los ejercicios de Kegel ayudarán a que las mujeres afectadas de vejiga hiperactiva o de incontinencia de urgencia puedan llegar al servicio sin sufrir pérdidas de orina. Sucede así porque una serie rápida de contracciones de la MSP (conocidos como «parpadeos») cuando no puedes aguantar más te puede relajar la vejiga unos instantes y darte un poco de tiempo para acudir al baño mientras todavía sigues seca. Una habilidad que no viene nada mal.

¿Cómo puedo saber si mi suelo pélvico se ha debilitado?

Aparte de los síntomas de incontinencia, puedes preguntarle al médico, enfermera o incluso a un fisioterapeuta especializado en el suelo pélvico. Te introducirán un dedo enguantado en la vagina y te pedirán que ejerzas presión. Como algunas mujeres experimentan problemas para aislar estos músculos, imaginar que estás en un sitio público y tratas de contener los gases, por ejemplo, te puede ayudar.

Hay una escala de valoración estándar para medir la fuerza del suelo pélvico. En realidad, no necesitas saberlo pero, por si te interesa llevar un control, se basa en una escala del cero al cinco: 0 = sin contracción, 1 = parpadeo, 2 = débil, 3 = moderado, 4 = bueno, 5 = fuerte. No hace falta que tengas un suelo pélvico tan desarrollado como para levantar tablas de surf o rocas, eso que internet ha dado en llamar «kung-fu vaginal» (no soy yo la que inventa los términos, me limito a explicar los principios científicos). Levantar objetos pesados valiéndote de ese grupo muscular podría provocar un desgarro que considero del todo innecesario. Nadie espera que partas una nuez con los músculos del suelo pélvico.

Los aparatos de ultrasonidos y el biofeedback (un sensor que, al ser presionado con los músculos vaginales, proporciona un feedback visual en una pantalla, de manera similar al dispositivo original del doctor Kegel) se pueden usar para medir la contracción, pero no acostumbran a ser necesarios para una evaluación inicial. Son asombrosos, pero también suponen un gasto mayor. El aparato de ultrasonidos resultará útil en el caso de mujeres que no son capaces de hacer los ejercicios después de un entrenamiento intensivo, por cuanto podría identificar la rotura de un músculo.

Como este grupo muscular funciona al margen de nuestro control consciente (igual que, por ejemplo, no te hace falta pensar en cómo vas a orinar o a tener un orgasmo), numerosas mujeres carecen de la capacidad de contraerlos a voluntad a no ser que se entrenen. Aun después de un examen que incluya instrucción, más del 30 por ciento de las mujeres seguirán experimentando dificultades. El error más habitual consiste en tensar los músculos glúteos (el pompis), los aductores de cadera (unir las piernas con fuerza) o los músculos abdominales en lugar del suelo pélvico. También es frecuente contener la respiración, y algunas mujeres presionan hacia abajo (como para defecar). Otros factores, además de la técnica, que contribuyen a las dificultades para ejercitar el suelo pélvico incluyen desgarros en el músculo y daños en los nervios.

Los problemas que experimentan numerosas pacientes para aprender a ejecutar estos ejercicios correctamente explicarían, en parte, por qué no han demostrado su utilidad como medidas preventivas entre mujeres sin síntomas, pues muchos de esos estudios no contaban con un experto cualificado que evaluase si la técnica era correcta.

Ejercicios para la musculatura del suelo pélvico: preliminares

El primer paso consiste en aprender a aislar los músculos. Algunos trucos incluyen:

Visualizar el movimiento como si quisieras recoger una canica con la vagina.

Colocarte un espejo entre las piernas y mirar la abertura vaginal las primeras veces que ejecutas los ejercicios o cuando quieras comprobar si lo estás haciendo bien. La abertura vaginal debería elevarse y retirarse.

Tratar de cortar la micción cuando vayas al cuarto de baño. Si el chorro se ralentiza o se detiene, significa que estás usando los músculos adecuados. Grábate la sensación en la memoria, pero no lo repitas más de un par de veces pues se trata de una prueba, no de un ejercicio. Orinar es un reflejo complejo y, si interfieres demasiado, podría dejar de funcionar adecuadamente.

Imaginar que estás en un ascensor atestado y haces presión con los músculos como si quisieras cerrarle el paso a una ventosidad. Si lo haces bien, notarás una sensación de tensión en el cuerpo.

Insertar un tampón lubricado en la vagina y tensar la musculatura del suelo pélvico estirando al mismo tiempo el cordel con suavidad. Deberías notar resistencia. Esta es una forma sencilla de biofeedback.

Introducir dos dedos en la vagina y tensar la musculatura pélvica. Si notas una presión, lo estás haciendo correctamente.

En el transcurso del coito, practicar con el pene del compañero o con los dedos y preguntarle si nota la presión.

Si dudas de tu ejecución, será conveniente que lo consultes con el médico, la enfermera o con un fisioterapeuta de suelo pélvico.

Ejercicios para reforzar la musculatura de suelo pélvico: el entrenamiento en sí

Una vez que te hayas acostumbrado a ubicar los músculos, empieza con los ejercicios. Al principio, túmbate con las rodillas dobladas y respira profundamente para relajarte. Asegúrate de tener la barriga (pared abdominal), los glúteos y la cara interior de los muslos distendidos en todo momento. Eso te ayudará a aislar la musculatura del suelo pélvico de la manera correcta.

Hay dos tipos de ejercicios: las contracciones sostenidas y los «parpadeos».

CONTRACCIÓN SOSTENIDA: Requiere aguantar la contracción. Empieza por ejercer presión con el suelo pélvico durante cinco segundos y luego relájalo por completo diez (o dos respiraciones, si te resulta más fácil). Cada contracción y relajación es una repetición. Completa diez repeticiones tres veces al día. Ve aumentando el tiempo de las contracciones sostenidas hasta llegar a los diez segundos. La idea es acabar haciendo diez repeticiones de diez segundos (más la relajación) tres veces al día.

PARPADEOS: Una sola contracción y relajación debería durar de 1 a 2 segundos; cinco parpadeos rápidos serán un ciclo. Haz cinco ciclos de parpadeos rápidos con un descanso de 5-10 segundos al final (en total, 25 parpadeos) hasta completar una serie. Completa tres series de parpadeos al día.

Si notas que vas a toser o estornudar, intenta realizar una contracción sostenida; te ayudará a prevenir las fugas de orina. Si sientes una necesidad intensa de orinar y te preocupan los escapes, haz una serie de parpadeos rápidos; relajará la musculatura de la vejiga y tendrás tiempo de llegar al baño con tranquilidad.

Tardarás de 6 a 12 semanas en notar los resultados. Igual que sucede con cualquier entrenamiento, la constancia es la clave. Tras 4-5 meses de práctica, tu musculatura pélvica estará en forma. A partir de entonces bastará con que hagas los ejercicios tres días a la semana.

Los ejercicios Kegel no me funcionan… ¡Socorro!

Si experimentas dificultades para dominar la técnica o pasados algunos meses no notas mejoría, consulta con un ginecólogo con experiencia en el tema o con un fisioterapeuta especializado en suelo pélvico para que te ayuden a corregir la técnica y descarten alguna disfunción médica que pueda estar interfiriendo en la contracción de los músculos, como desgarro muscular o daños en los nervios. Si no haces los ejercicios correctamente, podrías acabar sufriendo dolor crónico, por no hablar de la frustración que supone entrenar a diario sin resultado. Un profesional de la medicina sabrá identificar los problemas que podrían disfrazarse de debilidad del suelo pélvico.

Muchas mujeres se beneficiarán de una fisioterapia especializada. A menudo bastarán unas cuantas visitas, pero debes tener presente que los progresos dependerán en parte de la frecuencia con que realices los ejercicios en casa. Si no eres constante en el hogar, la mejora puede ser muy lenta. Los fisioterapeutas poseen además herramientas, como las máquinas de biofeedback o incluso la estimulación eléctrica, que dirige pequeñas corrientes indoloras a los músculos del suelo pélvico para incrementar la irrigación sanguínea e inducirlos a contraerse, ayudando así a tu cerebro a aislar la musculatura implicada.

Dispositivos y aplicaciones para el entrenamiento del suelo pélvico

Una opción sencilla son las pesas vaginales, que se empezaron a utilizar en la década de 1980. Acostumbran a ser de cilindros o bolas de grado médico fabricadas en silicona o acero inoxidable. Para el estudio original se empleó un juego de nueve pesas de 20 a 200 g, pero ahora se comercializan toda clase de «juegos» (por lo general de cuatro pesas o menos). Mientras que el acto de insertar las pesas favorece cierta actividad motora (es decir, estimula la musculatura del suelo pélvico), el método consiste ante todo en poner los músculos a trabajar para retener las pesas en posición vertical durante quince minutos, dos veces al día. Hay mujeres que no usan las pesas correctamente, por cuanto es posible retenerlas vaginalmente contrayendo los glúteos, los muslos o el abdomen, así que debes prestar atención a la técnica. Las pesas que llevan prendido un cordel se pueden usar en posición horizontal. Para ello, debes tumbarte y estirar el cordel al mismo tiempo que contraes el suelo pélvico para retener la pesa, aunque este método no ha sido estudiado.

Los datos demuestran que las pesas no son más efectivas que los ejercicios Kegel. Sin embargo, si la idea te atrae o te ayuda a motivarte, por cuanto algunos artilugios se pueden incorporar al juego sexual (por ejemplo, la marca Lelo ha creado bolas vibradoras que se insertan vaginalmente), las pesas podrían constituir una buena opción para ti.

Otra posibilidad sería una máquina de biofeedback para usar en casa. Seguramente todavía se comercializan algunos aparatos de baja tecnología, como el perineómetro original del doctor Kegel, que es una sonda compresiva para la vagina conectada a un contador. Cuanto más intensa es la presión, más se desplaza la aguja.

También hay dispositivos vaginales con conexión Bluetooth, cuyo contador es el propio teléfono inteligente. Dos de los más conocidos son el Elvie y el PeriCoach. A pesar de estar avalado por la Asociación Internacional de Uroginecología (IUGA, por las siglas en inglés), a fecha de 2018 no había ensayos clínicos publicados sobre la eficacia del Elvie. Contacté con la empresa para confirmarlo. Es descorazonador que las celebridades mencionen este tipo de productos como parte de su agotadora rutina vaginal, pero no haya ni un triste estudio para corroborar sus afirmaciones.

Los entrenadores de baja tecnología para el suelo pélvico no parecen presentar ventajas sobre los ejercicios clásicos, así que, a falta de datos, me resulta difícil ofrecer recomendaciones sobre los dispositivos Bluetooth, más nuevos y más caros. Tal vez este tipo de productos te atraigan y te motiven a entrenar. De ser así, quizá los 130 euros o más que te van a costar estén bien empleados. Si eres de esas personas que usan las funciones del teléfono inteligente con regularidad, es posible que un entrenador para el suelo pélvico de alta tecnología te parezca una buena opción. Ahora bien, si eres de las que nunca pisa siquiera la báscula del baño, pregúntate si de verdad necesitas otro aparato para dejarlo arrinconado.

Sea cual sea el artilugio, bien las pesas, bien el entrenador con conexión Bluetooth, asegúrate de limpiarlos de manera adecuada. No escojas el infame huevo de jade anunciado en Goop y publicitado como una práctica sexual secreta de antiguas emperatrices y concubinas chinas. No hay pruebas que demuestren nada parecido y la idea de que una empresa privada de California conozca las propiedades de unos huevos desconocidos por los eruditos resulta, cuando menos, sospechosa. Las aplicaciones para los teléfonos inteligentes son otra historia. Ofrecen recomendaciones técnicas, consejos y advertencias, aunque no te pueden indicar si estás realizando bien el entrenamiento, desde un punto de vista mecánico. La universidad sueca de Umeå llevó a cabo un estudio sobre la aplicación gratuita Tät y demostró que las usuarias progresaban mejor que las demás.

A principios de 2019 había más de un centenar de aplicaciones para entrenamiento en el mercado. ¿Cuál escoger? En 2018 un estudio evaluó el contenido, la facilidad de uso y la privacidad que ofrecían 32 aplicaciones de entrenamiento MSP en inglés, para mujeres no embarazadas, que no requerían otros dispositivos. Descubrieron que algunas podrían estar vendiendo datos a un tercero y, considerando la naturaleza privada de la información, seguro que muchas mujeres prefieren prescindir de esas aplicaciones.

Las mejor valoradas por los expertos, Kegel Trainer y Kegel Trainer Pro, obtenían también la calificación más alta en cuanto a satisfacción de las usuarias, y ambas están avaladas por la Asociación Internacional de Uroginecología.

EN RESUMEN

La debilidad del suelo pélvico puede contribuir a la incontinencia y el prolapso, así como debilitar el orgasmo. Los ejercicios para fortalecer la musculatura del suelo pélvico pueden mejorar la situación.

No contamos con datos sobre la eficacia de los ejercicios para los músculos del suelo pélvico como prevención en mujeres sin síntomas.

Los ejercicios MSP pueden resultar complicados desde una perspectiva biomecánica. Aun siguiendo instrucciones, numerosas mujeres contraen otros músculos.

A menudo bastan ejercicios caseros, tras recibir las indicaciones adecuadas, para notar mejoría.

Ningún estudio ha demostrado que un dispositivo, ni siquiera los más sofisticados, aporten beneficios adicionales. Un estudio constató que las apps pueden resultar útiles.

CUIDADOS
Y LIMPIEZA
DE LA PIEL

CAPÍTULO 11

Limpieza de la vulva: jabones, limpiadores y toallitas

Desde una perspectiva clínica, la vulva, al igual que buena parte del cuerpo, apenas si requiere limpieza. Ya sé que esta información sorprenderá a mucha gente, pero la frecuencia con la que te laves es una cuestión personal, que depende de tu educación, preferencias, ubicación geográfica, de si te ensucias mucho o poco y de cuánto sudas. Las únicas partes del cuerpo que precisan, médicamente, una limpieza regular son los dientes y las manos. Cuando abrimos puertas, estrechamos manos o preparamos la comida, corremos el riesgo de acabar transfiriendo virus o bacterias a los alimentos, la nariz y los ojos. No estrechamos manos, comemos ni cortamos pollo crudo con la vulva.

Además, la vulva evolucionó para sobrellevar el semen, la sangre, las heces y la orina mucho antes de que los romanos mezclaran grasa y cenizas para fabricar el primer jabón.

Limpieza de la vulva: introducción

Las razones que alegan las mujeres para lavarse la vulva son, ante todo, la prevención del mal olor y la necesidad de «sentirse limpias». Es importante recordar que el concepto de limpieza femenina viene dictado por una sociedad dominada por hombres que, hace siglos, quizá más, catalogó como «sucios» los genitales y las secreciones femeninos.

Otra de las fuerzas que ha impulsado esta idea es la multimillonaria industria de los productos de higiene íntima femenina. No te engañes: no están ahí para mejorar tu salud. Están ahí para que las mujeres tengamos la sensación de que nuestra anatomía, perfectamente normal, es algo sucio y que sentirse «fresca» equivale a una sensación de «seguridad, comodidad y limpieza». Sí, lo he sacado del anuncio de un artículo muy popular. Buena parte de este tipo de publicidad no es sino una versión, apenas actualizada, de los anuncios de duchas vaginales Lysol, un peligroso producto que se comercializó en Estados Unidos en las décadas de 1930 y 1940.

Me paso el día oliendo vulvas (y vaginas). Forma parte de mi trabajo, por cuanto algunas afecciones vaginales se asocian con fetidez. Las vulvas sanas no huelen más que cualquier otra parte del cuerpo. Visito mujeres que no se han duchado el día que vienen a verme o que acuden directamente del gimnasio, y no huelen mal.

En ocasiones notamos el olor de la entrepierna, procedente de las glándulas sudoríparas apocrinas, unas glándulas especializadas que se encuentran en la zona de la ingle y alrededor del ano. Hablamos del equivalente en el tracto genital a las emanaciones de las axilas. Las glándulas sudoríparas apocrinas están ubicadas en lo más profundo del folículo piloso y secretan sebo, una densa sustancia grasienta que se une al manto ácido. Las bacterias de la piel poseen la capacidad de romper esas grasas, que liberan componentes químicos volátiles con un olor particular. La sangre menstrual también reacciona a los lípidos presentes en la superficie de la piel, que oxidan las moléculas de hierro de la hemoglobina y generan el característico tufillo metálico de la sangre. Otros factores a considerar en relación al mal olor y a la frecuencia del lavado son la incontinencia, los restos de la eyaculación, la lubricación y los problemas dérmicos que puedas sufrir, por cuanto las cremas y las pomadas no siempre se absorben del todo y pueden dejar un tufo medicinal en la piel.

Lavarse es fundamental para las mujeres que sufren incontinencia urinaria de moderada a severa e incontinencia fecal. La orina y las heces pueden dañar el manto ácido de la piel y provocar heridas y lesiones. Para limitar los daños, es importante limpiar la piel que se ha ensuciado por estas causas.

Qué zonas lavar

Empecemos por las zonas que NO debes lavar. La abertura vaginal o vestíbulo (dentro de los labios menores) es membrana mucosa, el mismo tipo de tejido que recubre el interior de la vagina, y no precisa lavado. Los labios menores no emanan los malos olores que producen las glándulas sudoríparas apocrinas y su piel es la más fina de la vulva, así como la más susceptible a irritaciones. Como regla básica, no se deben aplicar productos limpiadores entre los labios menores, pero el agua no representa un problema. La ingle, los labios mayores, el monte de Venus y el entorno del ano se pueden lavar con productos.

Agua frente a jabón o limpiadores

La limpieza vulvar nunca ha sido estudiada. El dato es interesante, considerando la gran cantidad de productos que presumen de haber sido testados o aprobados ginecológicamente.

Mis consejos están extrapolados de estudios que han investigado las mejores estrategias para limpiar la zona del pañal de infantes prematuros y nacidos en plazo. Obviamente hay diferencias, pero habida cuenta de que la piel de los labios menores es más fina que la del resto del cuerpo y la orina y las heces están implicados en ambos casos, la analogía me parece la más adecuada.

El agua tal vez no elimine el sebo y las heces por completo, así que muchas mujeres querrán usar algo más; sin embargo, algunas sufren afecciones cutáneas o tienen una piel tan sensible que cualquier producto la irrita y solo pueden emplear agua. Yo trato a muchas pacientes con problemas parecidos y, siempre y cuando no sufran incontinencia fecal, limitarse al agua no supone un problema.

Algunas prefieren utilizar artículos limpiadores a diario; otras, unas cuantas veces a la semana. También las hay que recurren a los productos únicamente después de mantener relaciones o durante el periodo, para eliminar el olor de la eyaculación o de la sangre oxidada. Para algunas, el agua será suficiente. En cualquier caso, ten presente que no estás limpiando comida reseca ni tienes que acabar con el virus de la gripe, así que no hace falta usar productos fuertes ni bactericidas.

Hay dos clases de artículos a considerar: el jabón y los limpiadores. El jabón arrastra parte del manto ácido: las grasas naturales y las bacterias, que constituyen un elemento fundamental de las defensas cutáneas. Si un producto se presenta como «jabón», me da igual su grado de suavidad: posee la capacidad de resecar la piel, así que puede provocar irritación y posiblemente ocasionar microtraumatismos. Por si fuera poco, el jabón experimenta una reacción química al mezclarse con el agua que aumenta el pH de la piel a 10-11. Recuerda, el pH de la vulva es ácido, en torno a 5.3-5.6.

A diferencia del jabón, los limpiadores contienen surfactantes sintéticos y otras sustancias químicas diseñadas para eliminar la suciedad dejando el manto ácido intacto. En general, este tipo de geles y emulsiones son más respetuosos con la piel que el jabón. Yo utilizo limpiadores en todo el cuerpo salvo en las manos, que me lavo con alcohol o con gel desinfectante con base de alcohol. Utilizo el mismo limpiador para la cara, el cuerpo y la vulva porque soy perezosa y la idea de usar un producto para cada cosa se me antoja un engorro. No tengo tanto espacio en el baño.

¿Necesito un producto especial de higiene «íntima»?

No, pero vamos a desarrollar la respuesta un poco más, pues muchas mujeres los usan.

Algunos de estos productos «íntimos» se presentan como capaces de reducir la vaginosis bacteriana (VB). No es verdad. Un lavado externo no afectará al interior de la vagina, y lavarse internamente (algunas mujeres lo hacen; por favor, abstente) podría, por el contrario, eliminar las bacterias beneficiosas o irritar la mucosa vaginal y por tanto aumentar el riesgo de contraer esa misma enfermedad. Si un producto de uso externo alardea de su capacidad para regular el pH vaginal, significa que los fabricantes están anunciando, cuando menos, una cualidad engañosa, y yo siempre me pregunto qué otras afirmaciones falsas acompañarán a esta.

Abundan los «productos de higiene íntima» con fragancia, aun los que se anuncian para piel sensible. La fragancia es un agente irritante y alérgenico muy habitual. Estos artículos transmiten asimismo mensajes destructivos. Cierto anuncio de una empresa muy conocida llegaba a insinuar que las mujeres emiten malos olores por el mero gesto de cruzar o descruzar las piernas.

O sea, venga ya.

¿Qué productos son los mejores?

Como las compañías cambian la formulación de sus productos, resulta complicado hacer recomendaciones específicas. Además, el pH no siempre se indica. Teniendo presentes esas observaciones, a continuación expongo algunas recomendaciones generales.

SI NO ESTÁ ROTO, NO LO ARREGLES: Si llevas años usando el mismo artículo y no has tenido problemas, seguramente todo va bien, siempre y cuando no te irrigues el interior de la vagina. La piel pierde humedad con la edad, de manera que si todavía estás empleando jabón no estaría de más que te pasaras a un limpiador como medida preventiva.

ESCOGE UN PRODUCTO CON UN PH ENTRE 5.3 Y 7.0, PERO SI SE SITÚA ENTRE 5.3 Y 5.6 (EL PH DE LA PIEL VULVAR), MEJOR: La exposición regular a un pH de 7.5 o más alto puede dañar la capa lipídica de la piel. Un estudio centrado en los limpiadores constató que el pH de Cetaphil Restoraderm era de 5.93, el Eucerin Gentle Hydrating Cleanser era de 5.30 y Eucerin pH 5 barra limpiadora tenía un pH de 5.81. Pocos limpiadores y jabones indican el pH (aunque en el caso de Eucerin pH 5, forma parte de la marca).

EVITA PRODUCTOS CON FRAGANCIAS NATURALES Y SINTÉTICAS: Con frecuencia provocan irritación y reacciones alérgicas.

EVITA LA METILISOTIAZOLINONA (MI) Y LA METILCLOROISOTIAZOLINONA (MCI): Son irritantes y alérgenos muy habituales. Otros irritantes/alérgenos comunes incluyen el formaldehído, la lanolina y el aceite de árbol de té.

LOS TÉRMINOS «SUAVE», «BABY», «PH EQUILIBRADO», «DERMATOLÓGICAMENTE TESTADO» Y «GINECOLÓGICAMENTE PROBADO» NO SIGNIFICAN NADA DESDE EL PUNTO DE VISTA MÉDICO: Esta terminología pertenece al lenguaje del marketing. Un estudio centrado en jabones y geles limpiadores para bebés y niños descubrió que el 35 por ciento tenían un pH superior a 7.0.

SI TE PROVOCA IRRITACIÓN, NO LO USES: De verdad, no hace falta que te acostumbres. Ten en cuenta que puedes sufrir una reacción alérgica en cualquier momento, incluso después de muchos años de uso. Además, las empresas no envían emails de advertencia cuando modifican los ingredientes.

SI PREFIERES EL JABÓN A LOS GELES O LOCIONES LIMPIADORES: Utiliza un producto sin perfume. Una opción adecuada sería al jabón de Castilla líquido (por ejemplo, el jabón de baño para el bebé de Dr. Bronner’s), que por lo general se tolera bien. También tengo pacientes que usan jabón de glicerina pura con buenos resultados.

¿Debería usar el secador de pelo en la vulva?

No, desde luego que no. La humedad de la vulva es un mecanismo protector. Usar el secador podría dañar el manto ácido y resecar la piel, aun con aire frío.

Una palabra sobre las toallitas

Hasta el 40 por ciento de las estadounidenses han usado toallitas para la vulva. No cuesta demasiado entender por qué disfrutan de tanta aceptación; las encuentras en cualquier supermercado, así que deben de ser suaves y seguras. El auge generalizado de estos productos se basa en la idea de que la anatomía femenina, sana y normal, precisa limpieza adicional después de usar el baño, a diferencia de los hombres. ¿Por qué iba una mujer a necesitar más limpieza que un hombre después de hacer caca? Eso es misoginia.

Las toallitas sirven para retirar material fecal y orina de la piel genital porque las sustancias químicas, enzimas y bacterias presentes en las heces y la orina, así como la humedad, pueden dañar el manto ácido, provocando en consecuencia irritación y traumatismos en la piel. Por eso resultan útiles para recién nacidos y lactantes, que son incontinentes y llevan pañal, un producto oclusivo que mantiene las heces contra la piel. Un paño y un gel limpiador cumplirían la misma función, si bien es cierto que este método presenta inconvenientes prácticos. Si sufres incontinencia fecal o urinaria, las toallitas pueden suponer una buena opción cuando estás fuera de casa y de vez en cuando en el hogar, cuando no tienes un paño a mano. Otra opción excelente es el bidé.

¿Cuál es el inconveniente de las toallitas íntimas?

Son un cofactor habitual en las dermatitis de contacto de la vulva y la zona anal. La vulva es un 15 por ciento más propensa a sufrir irritación por ese tipo de productos que otras zonas. En lugar de toallitas íntimas deberían llamarse toallitas irritantes.

Observando todas las toallitas que se comercializan descubrimos que hay más de cien alérgenos en potencia a tener en cuenta. Entre los más comunes se incluyen las fragancias («naturales» o sintéticas) y los conservantes siguientes: metilisotiazolinona (MI), metilcloroisotiazolinona (MCI), propilenglicol (PG), bronopol (2-bromo-2-nitropropano-1,3-diol) e yodopropinil butilcarbamato.

Un artículo publicado recientemente sobre toallitas que pueden provocar alergia incluía una lista de productos con un contenido mínimo de sustancias alergénicas conocidas. He aquí aquellas marcas de la lista que no venden duchas vaginales (tengo por norma no promover las ventas de empresas que venden productos nocivos para las mujeres):

Toallitas Equate para bebé Everyday Clean, libre de perfumes.

Toallitas húmedas desechables Ladygroomer, fragancia fresca.

pjur Med Clean, toallitas íntimas.

PureTouch, toallitas húmedas femeninas desechables.

Toallitas Swipes Lovin, sin fragancias.

Up&Up, toallas de limpieza extragrandes.[3]

No debes dar por sentado que los productos de esta lista no te van a provocar irritación. Los ingredientes cambian y una exposición repetida puede favorecer la sensibilización y las reacciones alérgicas. Según las marcas van prescindiendo de ingredientes que producen irritación y alergia, pueden adoptar otros que sean, en potencia, iguales o peores.

Cada vez que me limpio veo caca, así que tengo que insistir; las toallitas me ayudan a limpiar cada arruga y cavidad de manera más eficaz

Ya sé que es un titular muy largo, pero lo oigo constantemente. Este es un lugar tan bueno como cualquier otro para hablar del tema.

Cuando evacúas el intestino, es posible que no vacíes el recto del todo o, si lo haces, la materia fecal alojada en una zona superior podría descender por el recto. El recto es una bolsa de almacenamiento situada justo encima del canal anal. Frotar o estimular el esfínter anal externo —como sucede cuando te limpias con demasiada energía, por ejemplo— desencadena un reflejo que relaja el esfínter. Y cuando esto sucede, el recto libera una pequeña cantidad de materia fecal. Tal vez veas un rastro en el papel higiénico y pienses, sin razón, que no te has aseado lo suficiente. Así que coges más papel o una toallita e insistes, y de nuevo aparece la caca. Y así una y otra vez. Cuanto más frotas, más irritas la piel, todo ello pensando que la irritación se debe a la materia fecal contra la piel.

Puedes limpiar sin problemas la zona exterior del perineo y la que rodea el ano. Una vez que llegues al esfínter anal externo (la abertura), nada de frotar; es preferible secar por contacto. La otra opción sería el bidé.

EN RESUMEN

Lavarse demasiado es causa de irritación, pues puede dañar el manto ácido de la piel.

Opta por un limpiador antes que por un jabón.

Prescinde de los productos de higiene íntima, por cuanto suelen contener irritantes y alérgenos. Además, transmiten un mensaje patriarcal y destructivo.

Si no sufres incontinencia, ahorra dinero, protege tu vulva y no compres toallitas íntimas.

Limpiarse el ano agresivamente puede favorecer, paradójicamente, la aparición de materia fecal en el papel higiénico.

CAPÍTULO 12

Limpieza vaginal: duchas, vapores, aerosoles y popurrí

La vagina es un horno con función de autolimpieza.

Si las vaginas no necesitan limpieza ni mantenimiento, ¿por qué dedicar un capítulo al tema? Son muchas las mujeres que recurren a algún método de limpieza vaginal (en ocasiones más de uno), de modo que, por lo que parece, la medicina no está explicando con claridad los peligros que acarrea esta costumbre. Por eso y porque el patriarcado es un enemigo implacable.

Si acaso eres una de las mujeres que emplea esos productos, espero ser capaz de convencerte de que los abandones. Si no los usas, tal vez saber un poco más al respecto te anime a hablar del tema con alguna amiga o miembro de la familia que sí los esté utilizando.

La historia de la limpieza vaginal

Se trata de una historia compleja, y deshacer siglos de misoginia y desinformación presenta grandes dificultades.

La idea de que una vagina sana resulta desagradable y/o requiere algún tipo de preparación para presentarla ante los hombres constituye un gran ejemplo de los peligros que entrañan las antiguas creencias médicas.

Numerosas culturas han cultivado, desde tiempos inmemoriales, prácticas que involucraban astringentes y antisépticos para resecar la superficie de la vagina, con el fin de que los hombres pudieran disfrutar de «sexo seco». Históricamente, las mujeres han empleado una gran variedad de productos con ese fin, como ácidos de frutas o gallarita. Por lo visto, el incremento de la fricción que provocaba un tejido deshidratado y/o la incomodidad de la pareja aumentaba la excitación de algunos hombres. A menudo me he preguntado si la normalización de una práctica que convertía el coito en una experiencia dolorosa para las mujeres no sería un modo de atarles un cinturón de castidad invisible. Algunas pacientes cuyas parejas padecen disfunción eréctil me han comentado que sus compañeros pierden la erección con más facilidad en presencia de lubricantes. Así pues, es posible que haya mujeres que prioricen el placer de su pareja y se resignen a unas relaciones dolorosas. No me sorprendería que la «antigua» práctica del resecado vaginal se normalizara en parte para facilitarles las cosas a varones con problemas de erección. Y tampoco me extrañaría que muchos hombres a lo largo de la historia padecieran la misma fobia al flujo vaginal normal y corriente que demuestran algunos en la actualidad.

Otra idea que ha contribuido históricamente a la costumbre de las duchas vaginales (y lo sigue haciendo en el mundo actual) es la creencia, errónea, de que lavar el esperma de la vagina podría servir como método anticonceptivo. No es así. Para cuando te apliques la ducha, un número de espermatozoides más que suficiente habrá recorrido el cérvix y se encontrará bien alojado en las trompas de Falopio. El líquido de la ducha no sobrepasará el cuello uterino.

Las mujeres del mundo actual, por lo general, afirman que se aplican duchas o llevan a cabo limpiezas intravaginales buscando una sensación de «frescura», algo que no se sostiene ni desde el punto de vista médico ni cultural.

También la medicina cuenta con un pésimo historial en cuestión de duchas vaginales. Numerosos doctores, en épocas tan recientes como la década de 1970 e incluso de 1980, las recomendaban. Por lo que parece, las consideraban una solución sencilla para todo tipo de inquietudes femeninas, como los coitos dolorosos y la falta de libido. Abundantes médicos, casi todos varones, aconsejaron las duchas a nuestras madres y abuelas. Toda vez que tanto la profesión médica como la sociedad viene diciendo a generaciones y generaciones de mujeres que las vaginas no solo son desagradables sino también fuente de problemas conyugales, es fácil entender por qué no bastan unas décadas para reparar el daño.

Otras mujeres, según oigo en la consulta, optan por la ducha vaginal después de mantener relaciones porque les desagrada la idea de tener la eyaculación en el interior del cuerpo o en las piernas. Algunas llegan a insertarse una toallita para recoger el esperma.

Últimamente la saga de la limpieza vaginal ha protagonizado nuevos giros inesperados. La gran industria de la higiene femenina está formada por empresas que venden geles, aerosoles, toallitas o cualquier producto desodorante o de limpieza vaginal. Los fabricantes de duchas siguen ahí, ahora con productos nuevos. Pero últimamente, además, la pequeña industria de la higiene femenina se ha sumado a la fiesta. Celebridades como Gwyneth Paltrow y un creciente número de centros de bienestar anuncian prácticas como el baño de vapor vaginal, basado en la idea de que hay «toxinas» o «impurezas» que eliminar. Los mismos mensajes destructivos, envoltorio distinto. Cualquier marca que venda artículos para el baño de vapor vaginal está sacando partido a la desinformación, por cuanto este tipo de contenidos suele generar mucho tráfico. Y, obviamente, abundan las pequeñas empresas que se suben al carro de la pequeña industria vendiendo varitas para tensar la vagina o bolas de hierbas caseras para limpieza en Etsy o Instagram.

La vergüenza que nos inspira la vagina mueve un montón de dinero.

¿A qué te refieres con «limpieza intravaginal»?

El método más habitual es la ducha, que consiste en irrigar la vagina con una disolución «medicinal». Para ello, se usan pequeños artilugios de mano que empujan el fluido a la vagina mediante presión u otros que se valen de la fuerza de gravedad. En Estados Unidos, la mayoría de las mujeres compran duchas ya preparadas, cuyas disoluciones «medicinales» acostumbran a ser vinagre o yodo, pero también hay gente que las prepara en casa.

La ducha no es el único método que usan las señoras para limpiarse. Hay mujeres que se insertan toallitas por vía vaginal o que usan productos limpiadores femeninos, por más que los envases adviertan: «Solo para uso externo». También hay quien utiliza supositorios o incluso aerosoles desodorantes.

Si bien no figura en ningún estudio, muchas mujeres me dicen que se introducen los dedos para retirar las secreciones. No es lo mismo que usar duchas o toallitas, pero tampoco hace ninguna falta. El flujo sale por sí mismo. Siempre tendrás secreciones y el hecho de que sean pegajosas o que tengan un aspecto raro en tus dedos podría llevarte a pensar que se trata de algo raro cuando no es así.

Otro método de limpieza es el baño de vapor vaginal, aplicado en un centro de bienestar o en casa, a base de hierbas o plantas diversas (popurrí vaginal) o incluso ozono (muy, muy peligroso).

¿Cuántas mujeres se limpian la vagina?

Depende de la población encuestada. Hay grandes variaciones regionales y culturales. En Estados Unidos, hasta el 57 por ciento de mujeres se realizaron lavados vaginales el último año. Otro estudio concluyó que del 12 al 40 por ciento practican la ducha de forma regular (una vez al mes como mínimo) y el 6 por ciento emplean toallitas «femeninas» o de bebé para limpiarse la vagina.

De las mujeres que recurren a la ducha, alrededor del 20 por ciento lo hacen una vez a la semana como poco. También suelen empezar muy jóvenes; el 80 por ciento de las chicas adquirieron la costumbre antes de los veinte años. Igualmente son más propensas a emplear otros productos de limpieza vaginal.

¿Quién transmite a las mujeres los mensajes relativos a la ducha o la limpieza vaginal?

Casi todas afirman haber aprendido la práctica de sus madres, pero algunas la descubren en los medios o a través de amistades, y muchas dicen que sencillamente se le ocurrió. Habida cuenta de la cantidad de productos que existen en el mercado, la abundancia de artículos en los medios sobre mantenimiento vaginal, los contenidos en redes sociales y los vídeos en YouTube, así como la fascinación de las celebridades con los rituales vaginales, no es difícil imaginar por qué una mujer que jamás había oído hablar de esa clase de limpieza ha terminado pensando que tal vez está siendo negligente con su vagina. Por lo general, si una chica no ha aprendido en casa el asunto de las duchas vaginales, ni siquiera recordará de dónde extrajo la información, pues los mensajes están por todas partes.

Más del 50 por ciento de las mujeres que practican la limpieza intravaginal certifican que lo hacen animadas por su pareja sexual. Las más jóvenes son más propensas a sucumbir a la presión del compañero; según cierto estudio, el 77 por ciento de las chicas en edades comprendidas entre 18 y 25 años se lavan el interior de la vagina para complacer a su pareja.

Los peligros de lavarse la vagina

Numerosos estudios han demostrado que la ducha vaginal es perjudicial. Daña las bacterias beneficiosas y altera la capa de mucosidad, que posee funciones protectoras. Las mujeres que lo hacen son más susceptibles a la vaginosis bacteriana (un desequilibrio bacterial) y corren mayor peligro de contraer gonorrea o VIH en caso de exposición. Además, paradójicamente, matar las bacterias buenas podría incrementar el mal olor vaginal.

Los peligros de las toallitas insertadas vaginalmente, los aerosoles higiénicos (están diseñados para la vulva, pero alrededor del 1 por ciento de las mujeres los usan para la vagina) y los supositorios desodorantes no se han estudiado, pero muchos contienen productos que irritan y pueden producir alergias. Por si fuera poco, casi todos poseen fragancias. Es muy probable que las toallitas, los aerosoles y los supositorios desodorantes eliminen las bacterias beneficiosas e irriten la mucosidad y el recubrimiento vaginal en la misma medida que las duchas. Todos ellos incluyen en los envases mensajes perjudiciales del tipo «enmascara el mal olor de manera natural» o «maravilloso aroma tropical».

Hablamos de una vagina, no de una piña colada.

Los estudios advierten que lavarse la vagina con jabón multiplica por cuatro el riesgo de contraer el VIH (no sabemos si este incremento se debe a los daños infligidos a los lactobacilos y a la mucosidad protectora o a la irritación y a los microtraumatismos). Incluso el lavado vaginal con agua multiplica por 2,6 el riesgo de infección por VIH, en caso de exposición.

Los productos naturales o botánicos no son mejores. El uso de hierbas, el zumo de limón o de lima, los astringentes como la gallarita (básicamente nidos para larvas de avispa) y otros productos para aportar firmeza a la vagina entrañan un alto riesgo de acabar con las bacterias beneficiosas y dañar la capa de moco, así como de irritar el tejido vaginal y provocar microtraumatismos. Al igual que las duchas, estos productos podrían incrementar el mal olor vaginal y aumentar el riesgo de reacciones irritativas y alergias, así como el peligro de contraer infecciones de transmisión sexual.

Un «baño de vapor vaginal» consiste en sentarse sobre un recipiente de hierbas humeantes. Al parecer, una de las hierbas más empleadas es la artemisia, prima hermana de la ambrosía, conocida por sus propiedades alergénicas, pero se recomiendan plantas diversas. La idea, según Gwyneth Paltrow (al parecer una incondicional) es dejar que el vapor te «limpie» el útero. Físicamente no existe tal posibilidad, por cuanto el vapor no puede atravesar el cérvix y entrar en el útero (para ello haría falta una gran presión o algún mecanismo de desplazamiento, como el que poseen los espermatozoides). Además, el útero no precisa limpieza. Y si acaso el vapor llega a la vagina, podría irritarla, además de que existe peligro de quemaduras. Para terminar, podría entrar aire junto con el vapor, lo que favorecería el crecimiento de bacterias peligrosas.

Es probable que buena parte de los vapores se limiten a estrellarse contra la vulva, pero las propiedades alergénicas siguen siendo las mismas. Así pues, el baño de vapor no ofrece ningún beneficio, propaga malentendidos sobre anatomía y fisiología y resulta dañino en potencia. En resumen, es un fraude.

En algunos países las mujeres pueden, si lo desean, hacerse insertar un soplo de ozono en la vagina. La práctica entraña un gran riesgo, por cuanto el ozono es un gas muy peligroso. Además de dañar la vagina, si una pequeña cantidad escapara y lo respiraras, te podría causar graves daños en los pulmones. ¡Aléjate del ozono!

Si la limpieza vaginal es tan peligrosa, ¿por qué las mujeres la siguen practicando?

Los estudios afirman que la mayoría de mujeres que emplean productos fabricados por la gran industria de la higiene femenina están convencidas de su seguridad; de no ser así, ¿por qué iban a venderlos en las tiendas?

En las tiendas también se venden cigarrillos.

Si bien los estudios constatan que un porcentaje significativo de mujeres practica la limpieza vaginal, sé por experiencia que muy pocas lo admiten. Me preocupa que las pacientes estén ocultando esta costumbre a los profesionales médicos, bien porque no quieren que las sermoneen (no deberíamos sermonear, sino informar), bien porque no la consideran dañina en general o para ellas en particular. También es posible que algunas, aun sabiendo que estas prácticas son perjudiciales, opten por seguir usando la ducha vaginal y otros productos por el estilo. Y, finalmente, sin duda habrá mujeres que lo hagan obligadas por sus parejas, ya sea de manera implícita o explícita, mediante una petición directa o incluso una orden.

Más del 90 por ciento de las mujeres que reconocen practicar la ducha vaginal no tienen intención de renunciar a ella, así que probablemente las causas de su decisión sean una mezcla de complejas razones sociales, culturales y relacionales.

EN RESUMEN

La vagina es un horno con función de autolimpieza.

Cualquiera que sugiera que la ducha o el resecamiento vaginal son recomendables se equivoca.

La limpieza vaginal daña las bacterias beneficiosas y la mucosidad, e incrementa las posibilidades de mal olor, de vaginosis bacteriana y de infecciones de transmisión sexual.

Los baños de vapor, los chorros de ozono y los «antiguos» métodos para resecar son tan peligrosos como algo comprado en la farmacia.

Las toallitas no deberían insertarse vaginalmente.

CAPÍTULO 13

Depilación y acicalado

El vello púbico está ahí para algo, una realidad que a muchos hombres y mujeres parece sorprenderles. Aparece durante la pubertad y su función, con toda probabilidad, es la de proteger la vulva físicamente, atrapar polvo y suciedad microscópica y mantener la humedad (recuerda que la piel de la vulva posee un alto contenido en agua).

Dos glándulas distintas, la sebácea y la apocrina, secretan al folículo piloso grasa y aceites que suben por el pelo hasta la superficie y se unen al manto ácido, la capa grasa protectora de la piel.

El vello del pubis también podría poseer un papel en el placer sexual, por cuanto el movimiento o estiramiento estimula los receptores táctiles (cada pelo está unido a una terminación nerviosa). Asimismo, es posible que el vello de la zona genital posea un papel en la dispersión del olor y disemine o atrape feromonas.

El pelo púbico es distinto en muchos sentidos del que crece en la cabeza. Los folículos pilosos están dispuestos de otra manera (por eso no puedes tener ladillas en el pelo de la cabeza; necesitan folículos pilosos situados a una distancia concreta). El pelo de esta zona también posee otras características que lo diferencian. A diferencia del cabello, el vello púbico no crece constantemente (eso representaría un problema físico de cara a la reproducción) y no cambia durante el embarazo o después del parto. La cantidad de vello púbico y el grosor de cada pelo disminuye con la edad. Con el paso de los años, también encanece.

Figura 7. Vello púbico y glándulas sudoríparas. Ilustración de Lisa A. Clark, MA, CMI.

La cultura de la depilación

La depilación está de moda. Las chicas jóvenes son más propensas a eliminar o acicalar el pelo del pubis que las mujeres mayores, si bien se trata de una práctica muy extendida entre toda la población. Según un estudio, el 83 por ciento de las mujeres de edades comprendidas entre los 18 y los 65 años se depilan total o parcialmente. Los datos sobre la depilación total son muy variables, pero el 76 por ciento de las chicas en edad universitaria de Estados Unidos y Australia se han retirado la totalidad del vello una vez como mínimo. El 60 por ciento de los hombres, aproximadamente, dicen preferir a una pareja femenina sin pelo púbico, mientras que solo el 23 por ciento de las mujeres muestran preferencia por un compañero sin vello. A pesar de la gran cantidad de mujeres que dicen depilarse, tan solo el 4 por ciento certifican haber discutido las técnicas con el médico; ¡de ahí la necesidad de este capítulo!

La depilación del vello púbico se remonta muy atrás en el tiempo. En el antiguo Egipto el pelo de esta zona corporal se representaba mediante un triángulo invertido y en las tumbas se han encontrado cuchillas de afeitar especiales para el vello del pubis. En el pasado, muchas mujeres se afeitaban para reducir las ladillas. Algunas incluso llevaban unas pelucas púbicas llamadas «merkins» para esconder la ausencia de pelo o cubrir las úlceras genitales provocadas por la sífilis. La depilación del pubis también constituye una práctica habitual en algunas religiones.

El vello de los genitales no suele representarse en las antiguas esculturas u obras de arte occidentales (recuerda que la creación artística ha pertenecido tradicionalmente a los hombres). La ausencia no se debe a que los artistas no supieran retratar el pelo; las mujeres casi siempre mostraban unas melenas exquisitamente detalladas. Los antiguos artistas griegos dotaban de pelo púbico a las esculturas masculinas, así como de penes muy detallados (a pesar de su tamaño reducido, por cuanto consideraban que la sexualidad estaba reñida con el intelecto y el ideal era un gran cerebro), pero las estatuas de mujeres nunca tenían labios ni vello, tan solo un monte. No sabemos si esta característica del arte occidental se debía a un ideal de belleza, al hecho de que mostrar el vello del pubis se consideraba ofensivo o escandaloso o a que se asociaba con las ladillas (aunque también podías tener piojos en la cabeza). La descripción del vello púbico en el arte occidental no llegó hasta La maja desnuda, de Goya, a finales del siglo XVIII, y se consideró un gran escándalo aunque apenas si son visibles unas hebras.

La exhibición del pelo del pubis constituía la definición de la desnudez pública, de modo que las bailarinas eróticas o burlescas se lo depilaban para mostrar más piel. También se debe destacar la ausencia casi ubicua de vello púbico en las revistas femeninas, los anuncios de lencería y bañadores, las películas y el porno comercial. No sabemos si esta tendencia a la depilación completa surge de las presiones de un mercado creado a medida de las preferencias masculinas, a una herencia de las antiguas ideas «picantes» sobre el pelo púbico, a la promoción por parte de las celebridades (por ejemplo, en un episodio de Las Kardashian vemos una sesión de depilación con láser) o al hecho de que internet nos permite contemplar imágenes de cuerpos desnudos con más facilidad.

Vello púbico e «higiene»

Esta historia de la depilación del vello púbico en culturas diversas nos permite apreciar hasta qué punto tanto hombres como mujeres han venido relacionando el pelo genital con «suciedad». La medicina no ha ayudado demasiado a erradicar el mito, hasta fechas muy recientes. Durante años, los médicos insistieron en afeitar a las mujeres antes del parto vaginal en aras de la «higiene».

La vulva ha estado expuesta a la sangre, las heces, la orina y el fluido seminal mucho antes de que la posibilidad de depilarse o de lavarse con jabón existieran siquiera. Si la ausencia de vello púbico nos beneficiara en cuestión de bacterias, no lo tendríamos y en paz.

La depilación favorece las lesiones; más del 50 por ciento de mujeres que se depilan o se han depilado reconocen haber sufrido una complicación, como mínimo, relacionada con esta práctica, incluidas laceraciones, escoceduras, quemaduras, erupciones e infecciones. Casi un 4 por ciento tuvieron que acudir a un proveedor de asistencia sanitaria para tratar la herida. De todas las lesiones que se tratan en la sala de urgencias, el 3 por ciento se deben a la depilación del vello púbico. Las intervenciones quirúrgicas relacionadas con el afeitado, incluidas drenaje de abscesos y puntos, son frecuentes. Las mujeres que practican la depilación total certifican un número mayor de lesiones.

Un estudio reflejó que la herida por cuchilla de afeitar era el motivo de visita a urgencias más frecuente por lesiones relacionadas con la eliminación del vello genital y otro sugirió que la depilación con cera provoca menos heridas. Sin embargo, la cera es menos habitual que el afeitado y se han constatado quemaduras por este método, de modo que no se puede concluir que la cera (o la cera de azúcar) sea más segura. Entre mujeres que delegan el acicalado del vello genital en su pareja, las probabilidades de sufrir lesiones aumentan.

¿Se pueden prevenir las infecciones? No existen estudios al respecto, pero usar una toallita antibacteriana o lavarse con jabón bactericida podría ser buena idea antes de recurrir a cualquier método depilatorio. Es la única circunstancia en la que recomiendo el jabón. Se ha demostrado que retirar las bacterias de la piel antes de la cirugía reduce las infecciones y podemos aplicar el mismo principio en este caso, por razones evidentes.

Las mujeres diabéticas que presentan altos niveles de azúcar en sangre y las que tienen debilitado el sistema inmunitario deberían prescindir de la depilación, pues, en estos casos, las probabilidades de que una herida desemboque en una infección grave son mucho más altas.

Según algunos estudios, la depilación completa se asocia también con un riesgo incrementado de infecciones de transmisión sexual (ITS). En uno de estos trabajos, el 8 por ciento de las mujeres que no se depilaban frente al 14 de las que sí (casi el doble) afirmaron haber sufrido alguna ITS a lo largo de su vida; las personas que se retiraban la totalidad del vello púbico eran las más propensas a este tipo de infecciones. El estudio tuvo en cuenta la edad, la frecuencia de las relaciones sexuales y la cantidad de parejas para concluir que el acicalamiento del pelo genital está vinculado a un riesgo más alto de ITS.

Las mujeres que optaban por la depilación completa tenían cuatro veces más probabilidades de certificar un historial de ITS por contacto, como el herpes o el virus del papiloma humano (VPH) en comparación con aquellas que no lo hacían. Otro estudio relacionó la depilación genital, en especial la completa, con la infección por VPH, precáncer y cáncer de vulva.

Si bien estos estudios no demuestran una vinculación de causa y efecto y podría haber otros factores implicados, la hipótesis de que los microtraumatismos causados por la depilación podrían constituir un portal de entrada para el VPH y el herpes es digna de crédito. También existe la posibilidad de que la falta de vello púbico cambie el ecosistema, por ejemplo, el manto ácido o el grado de humedad, en un sentido que favorezca las ITS.

Otras razones para depilarse el vello púbico

El 40 por ciento de las mujeres, aproximadamente, dicen depilarse antes de someterse a un examen pélvico. ¡Por favor, no lo hagáis!

Algunas de las razones que alegan también para justificar la depilación genital son el atractivo, la presión social, la mejora de la función sexual, ocultar las canas y realzar la feminidad. Los datos sugieren que los primeros genitales desnudos que vemos se convierten en nuestro patrón de lo que es normal o característico. Así pues, habida cuenta de la ausencia casi total de vello púbico en el arte desde el principio de los tiempos y ahora en la pornografía, no resulta difícil deducir por qué la depilación genital se ha adoptado como norma social.

Ningún dato sugiere que la depilación mejore la función sexual. Es posible que las mujeres se sientan más seguras o atractivas y, como el cerebro es el órgano con mayor influencia en los orgasmos, esa seguridad podría afectar a la función sexual de manera indirecta. Ahora bien, como cada pelo púbico está prendido a una terminación nerviosa, la hipótesis de que eliminar el vello reduce la sensación sexual parece más válida. El tironeo, en cambio, podría incrementar el estímulo sexual. Sea como sea, las sensaciones con o sin vello no han sido estudiadas.

Considerar la falta de pelo genital como un rasgo de feminidad…, bueno, plantea un interesante enigma social. La aparición del vello púbico forma parte de la pubertad, la transición de la infancia a la madurez sexual. Este atributo constituye literalmente un signo biológico de feminidad.

Principales tipos de eliminación del vello

Hay dos grandes tipos: la depilación y la epilación. La depilación implica eliminar el vello de la superficie de la piel o justo por debajo de la primera capa y la epilación significa suprimir el pelo entero, incluido el bulbo. La depilación acostumbra a durar dos semanas, dependiendo de la velocidad a la que te crezca el pelo, y la epilación, más profunda, dura más: entre 6 y 8 semanas. El pelo está prendido a un nervio; por eso la epilación puede resultar dolorosa.

Poseeemos información para dar y tomar acerca del afeitado, principalmente gracias a los hombres y el afeitado facial. Gracias, chicos, pero también qué pena. Me enfurece que carezcamos de datos para explicar a nuestras pacientes con detalle las diferencias médicas significativas entre un método depilatorio y otro. Buena parte de la información que reciben las mujerees es anecdótica o mero marketing de las empresas que venden cuchillas, cera o aparatos.

Un repaso de los distintos métodos: pros y contras

Médicamente, lo más seguro que puedes utilizar es una maquinilla eléctrica, que corta el pelo por encima de la superficie de la piel y no debería causar trauma si se usa correctamente. Sin embargo, muchas mujeres desean eliminar de raíz el pelo púbico, y limitarnos a decirles no lo hagas no resulta un consejo práctico ni útil. Cada cual tiene derecho a decidir lo que hace con su cuerpo y si les merece la pena arriesgarse a sufrir una lesión o incrementar el peligro de ITS, es su problema. Todos estamos sopesando constantemente riesgos contra beneficios.

Como ya he comentado, aquellas que tengan el sistema inmunitario debilitado —por ejemplo, en caso de quimioterapia— o las mujeres diabéticas con un nivel de azúcar en sangre elevado deberían renunciar a la depilación. Ambas situaciones se asocian con un mayor riesgo de infecciones graves. Las mujeres que corren más peligro de contraer ITS tal vez prefieran evitar el afeitado, cuando menos una semana antes de un encuentro sexual, para dar tiempo a los microtraumatismos a sanar.

Los estudios centrados en las heridas señalan el afeitado como la opción de mayor riesgo; sin embargo, esos estudios podrían no ser exactos si acaso el afeitado es la técnica favorita de la mayoría.

Técnicas de depilación

Afeitarse consiste en usar una cuchilla para cortar el pelo a la altura de la piel o justo por debajo. No hay estudios centrados en el afeitado del vello púbico, así que mis recomendaciones son adaptaciones de las sugerencias realizadas a hombres que sufren de pseudofoliculitis de la barba (básicamente, pelo encarnado crónicamente a causa del afeitado). La técnica suele girar en torno a minimizar los traumas (los sarpullidos por fricción son dolorosas erupciones causadas por erosiones cutáneas) y evitar romper o cortar el pelo por debajo de la superficie de la piel, para minimizar el riesgo de pelos encarnados. Algunas claves relativas a la técnica que deberías tener en cuenta son las siguientes:

EL MEJOR MOMENTO PARA AFEITARSE será después de una breve ducha, porque la humedad hincha los folículos pilosos, facilitando así el afeitado.

USAR UN PRODUCTO PARA PREPARAR LA PIEL: Hablamos de crema de afeitado, no de un poco de jabón en la ducha. Los productos para el afeitado minimizan los microtraumatismos.

AFEITAR EN EL SENTIDO EN EL QUE CRECE EL PELO: Al hacerlo así, reducimos el riesgo de que el tallo piloso se rompa por debajo de la superficie de la piel.

USAR CUCHILLA DE UNA SOLA HOJA: Con la doble hoja, la primera levanta el pelo y la segunda lo corta, pero cuanto más bajo sea el corte, más se retrae el pelo hacia el folículo piloso y mayor es el riesgo de pelo encarnado.

NO TENSES LA PIEL CON UNA MANO: Si lo haces, aumentas las probabilidades de cortar el pelo por debajo de la superficie de la piel.

CAMBIA DE CUCHILLA CON REGULARIDAD: Asegúrate de no utilizar la misma cuchilla todo un año (no, claro, yo tampoco lo he hecho nunca).

CONTEMPLA LA OPCIÓN DE UNA MAQUINILLA DE AFEITAR Y ÚSALA SIGUIENDO LAS INSTRUCCIONES: Por lo general no afeitan tan cerca de la piel como las cuchillas.

Los depilatorios químicos suelen estar compuestos de hidróxido de calcio e hidróxido de sodio. Aplicadas a la piel, estas sustancias alteran los enlaces disulfuro de la estructura proteínica del pelo, disolviendo así el tallo piloso. Los mayores problemas de este tipo de depilación son las irritaciones y las reacciones alérgicas. Sé cuidadosa y evita que la crema entre en contacto con la piel, más delicada, de los labios menores.

Epilación

Tanto la técnica de la cera como la del azúcar se basan en aplicar una sustancia que se adhiera al folículo piloso y arrastre el pelo con ella cuando la retires con la fuerza suficiente. La cera se puede aplicar caliente (atención al riesgo de quemaduras) o fría, y el azúcar se aplica caliente. La cera caliente podría ser blanda o dura. Ambas se extinden con una espátula de madera; la cera dura se retira con los dedos y la blanda requiere añadir una tira de muselina. La técnica del azúcar consiste en caramelizar el azúcar hasta que quede tan pegajosa como un tofi. También se aplica con una espátula de madera y suele retirarse con los dedos. La depilación con cera permite arrancar la tira en cualquier dirección, porque la adherencia es muy alta. En cambio, la técnica cobra mayor importancia en la depilación con azúcar, porque la sustancia no es tan adhesiva y habrá que estirar el pelo en la dirección del crecimiento para minimizar roturas.

Si el azúcar es menos adhesivo, ¿resultará menos traumático para la piel? No hay estudios al respecto. Ahora bien, si es lo bastante adherente como para arrancar el vello, no cabe duda de que está provocando microtraumatismos en la superficie cutánea. Ignoramos si la cera elimina más capas de células que el azúcar, así que decidí hacer una prueba. Me depilé un lado de la zona del bikini con cera dura y la otra con azúcar (ambas técnicas sin muselina para reducir las variables). También le pedí a un amigo que comparara la suavidad de ambas áreas tras el proceso, sin revelarle qué técnica había empleado en cada lado. La cera y el azúcar me dolieron por igual y ambos lados mostraban idéntica suavidad. La elección de un sistema o el otro dependerá pues de los gustos personales y de lo que funcione mejor para cada piel.

Si te haces la cera o el azúcar en un salón de belleza, pídeles que usen una espátula distinta para cada aplicación, para que no vuelvan a hundirla en la cera. En caso contrario, estarían sumando bacterias procedentes de la piel a la cera caliente y al azúcar que te aplican. El dolor resultante de arrancar el vello se puede atenuar posando una mano con firmeza sobre la piel inmediatamente después de retirar la cera. Algunos salones recomiendan la aplicación de anestesia en aerosol, como lidocaína, antes de comenzar el proceso. Yo no lo aconsejo para la cera o el azúcar, pues tendrás que ser capaz de advertir si el producto está demasiado caliente con el fin de evitar quemaduras.

Los epiladores caseros son aparatos que agarran el pelo y lo arrancan. Puedes pensar en ellos como unas pinzas superpotentes. Hay pocos datos al respecto y los estudios que analizan los riesgos de la depilación deben colocar estos productos en el apartado de «otros». Es una técnica dolorosa, igual que la cera.

La eliminación del vello mediante láser consiste en aplicar energía en forma de luz para dañar el folículo capilar. La melanina del pelo absorbe la luz, pero solo de un espectro que oscila entre los 690 y los 1.200 nm, así que el sistema requiere una longitud de onda específica. El pelo blanco y el rubio son los más complicados de eliminar, porque contienen menos melanina. Los tipos de láser que se utilizan en este proceso incluyen rubí, alejandrita, diodo, Nd: YAG y luz pulsada. Los índices de éxito tras un año de tratamiento pueden alcanzar el 80 por ciento, pero los resultados varían. El láser no se considera un método permanente, por cuanto el folículo se puede recuperar. A cada persona le funcionará mejor un tipo de láser u otro, en función del color de la piel y el tipo de cabello, así que yo recomiendo ver a un dermatólogo colegiado o a un cirujano plástico con amplia experiencia en cosmética; conocen bien los tratamientos y querrás acudir a alguien que te pueda ofrecer más de un tipo de láser. Como afirma el dicho, si solo tienes un martillo, cualquier cosa parece un clavo. La eliminación del vello por láser puede ser de ayuda a las mujeres aquejadas de hidrosadenitis supurativa, una afección crónica de la piel (a menudo conocida como «acné inverso» en Europa) que afecta al folículo piloso.

La electrólisis es el único sistema permanente para acabar con el vello corporal. Este procedimiento consiste en insertar una minúscula sonda en el folículo piloso y aplicarle una corriente eléctrica de tal modo que no pueda volver a crecer. Hay tres tipos de electrodos: galvánico, termólisis y un método combinado. El galvánico requiere más tiempo de tratamiento en cada folículo (hasta tres minutos, frente a los breves segundos de la termólisis) y es más doloroso, pero también ofrece más probabilidades de éxito. La técnica combinada parece ser la más eficaz a la hora de equilibrar eficacia y aspectos del tratamiento. Como los pelos se retiran uno a uno, se trata de un proceso lento. Las complicaciones de la electrólisis incluyen tejido cicatrizal y cambios de pigmentación debidos a la inflamación. Este método se recomienda antes de la cirugía genital, por cuanto es la única forma de eliminación permanente.

Pelo encarnado, sarpullidos e infecciones

La encarnación del pelo se produce cuando se rompe justo por debajo de la superficie y la inflamación o el traumatismo impide la abertura del folículo o empuja al pelo a doblarse sobre sí mismo y crecer hacia el interior de la piel. El pelo muy rizado implica un riesgo mayor, por cuanto está predispuesto a girar sobre sí mismo; por eso casi nunca tienes pelos encarnados en las piernas pero sí en la zona del bikini. El afeitado podría entrañar el riesgo máximo, por cuanto el borde cortante del pelo penetrará en la piel con más facilidad. Es probable que la genética influya también en la forma del folículo y en la producción de sebo, de tal modo que unas personas serán más propensas que otras.

La inflamación del pelo por debajo de la piel puede provocar granos dolorosos. Si hay bacterias atrapadas también, aumentan las probabilidades de infección.

Sea cual sea el sistema elegido, prestar una atención estricta a la técnica para minimizar la ruptura del tallo es crucial, pero toda epilación implica eliminar pelo por debajo de la superficie cutánea, así que el riesgo nunca desaparecerá del todo. Si un método te funciona mejor que el resto, adelante. Muchos esteticistas recomiendan exfoliar la piel antes de aplicar la cera o el azúcar para contribuir a la adherencia. El truco podría mejorar la técnica. También es posible que retirar las células muertas reduzca el bloqueo del folículo piloso tras la depilación.

Figura 8. Pelo normal; pelo encarnado: doblado sobre sí mismo y atrapado. Ilustraciones de Lisa A. Clark, MA, CMI.

¿Debemos seguir las recomendaciones del salón de belleza cuando nos sugieren que usemos productos caros con alfa hidroxiácidos, como los ácidos glicólico y salicílico? En teoría, estos productos aflojan el sebo, así que podrían prevenir el pelo encarnado, pero no tenemos datos respecto a seguridad de su uso en la zona genital. Si quieres probarlos, tú decides: sin embargo, venden toallitas desechables con ácido salicílico para el acné, más baratas, y podrías utilizarlas para zonas específicas o aplicaciones precisas por una mínima parte de lo que pagarías en el salón. Las concentraciones de las toallitas oscilan del 0,5 al 2 por ciento. Siempre es preferible empezar por la concentración más baja.

Los pelos encarnados suelen encontrar la manera de salir al exterior. Si ves el bultito con claridad y no está cerca de los labios menores o del ano, puedes aplicar una crema de peróxido de benzoilo al 5 por ciento para resecar la zona y reducir la inflamación y la presencia de bacterias. Si el pelo asoma por encima de la superficie lo puedes arrancar con una pinzas limpias, pero no rompas la piel para sacarlo pues podrías introducir bacterias y provocarte infecciones graves.

La irritación del folículo piloso puede provocar un tipo de inflamación llamada foliculitis. Se manifiesta en forma de pequeñas protuberancias enrojecidas. Una inflamación leve suele resolverse por sí misma pero, si no lo hace, se puede aplicar un corticoide tópico de baja potencia.

Los cortes, los sarpullidos y los pelos enquistados pueden desembocar en infecciones. Si apareciera enrojecimiento que se extendiera desde la protuberancia hacia la piel, pus o dolor significativo, deberías consultarlo con tu proveedor de asistencia sanitaria. Si te suelen salir grandes nódulos y lesiones supurativas parecidas a un fuerte acné y las atribuyes a la depilación, no sería mala idea pedir una revisión al médico, por cuanto podría tratarse de hidradenitis supurativa, una afección inflamatoria de la piel.

Cómo aborda una ginecóloga la depilación

Te voy a decir lo que hago yo y las razones que me llevan a ello. No significa que tú debas adoptar mi sistema, porque no existen estudios que refrenden la técnica. Sin embargo, como tantas mujeres, he tenido que lidiar con pelos encarnados y sarpullidos a lo largo de los años, y he probado distintas medidas y adoptado unas cuantas que me funcionan. Soy consciente de que depilarse el vello púbico entraña riesgos, pero no me gusta que el pelo asome de la ropa interior.

Mi primera estrategia consiste en no depilarme los labios mayores ni la zona que rodea el ano. Cuanto más te acercas a la mucosa, mayor es el riesgo de irritación. El tratamiento de la dermatitis perianal (inflamación y enrojecimiento crónicos) tiende a ser muy complicado y no deseo incrementar el riesgo de desarrollarla provocando microtraumatismos en la zona. Además, la depilación completa entraña el riesgo más alto. Me recorto el pelo de los labios mayores con tijeras.

No me afeito. Mi decisión no se debe tanto al peligro de lesiones como a que dudo de mi capacidad para tener siempre en la ducha el producto apropiado para preparar la piel. También sé que utilizaré la misma cuchilla durante más tiempo que muchos chicos. A causa de ello, recurro a la cera. El azúcar no me funcionó mal, pero opino que no ofrece ninguna ventaja en relación a la cera y la aplicación me pareció engorrosa (requiere muchas más aplicaciones y tirones que la cera normal).

Antes del tratamiento depilatorio, preparo mi piel, en muchos aspectos, como lo haría para una intervención quirúrgica. Si estas rutinas reducen las infecciones después de la cirugía, parece lógico pensar que contribuirán también a rebajarlas tras la depilación. Limpio la zona unas horas antes con una toallita bactericida. Como los productos que contienen estos paños podrían irritar la vagina y el ano, no los uso en los labios menores ni en torno a la zona anal. Los médicos colocamos apósitos limpios en las heridas quirúrgicas a lo largo de las veinticuatro horas posteriores a una intervención, así que me llevo ropa interior limpia al salón de belleza para cambiarme después de la depilación. Acudo siempre a un salón que utiliza espátulas nuevas en cada pasada y le pido a la esteticista que me aplique un poco de cera en la zona interior del muslo antes de empezar, para comprobar la temperatura.

Evito limpiarme la zona o rozarla durante el resto del día. A la mañana siguiente, empiezo a limpiar la vulva con loción limpiadora y a hidratarla con aceite de coco, y una semana más tarde comienzo a aplicar compresas de ácido salicílico cada pocos días para aflojar el sebo y prevenir la oclusión de los folículos pilosos.

EN RESUMEN

La depilación o el acicalado del vello púbico es muy frecuente. La mayoría de las mujeres afirma haberse depilado en algún momento y muchas reconocen recurrir a estas prácticas con regularidad.

Tan solo el 4 por ciento de las mujeres piden consejo a un profesional médico; también es cierto que contamos con pocos datos para orientar a las mujeres sobre las técnicas más seguras.

Eliminar el vello púbico no mejora la higiene. De hecho, los estudios más recientes asocian la depilación con un mayor riesgo de infecciones, como las ITS y el herpes, si bien desconocemos la relación exacta.

Las estrategias para minimizar la ruptura del tallo piloso por debajo de la superficie de la piel previenen los pelos encarnados.

Si vas a recurrir al láser para eliminar el vello púbico, consulta con un dermatólogo colegiado o con un cirujano plástico.

CAPÍTULO 14

Hidratantes, cremas con efecto barrera y productos de baño

La oferta de productos hidratantes especiales para la vulva no deja de crecer, y los productos de baño, en particular bombas y sales, están por todas partes, algunos enfocados a la «salud» de la vulva o la vagina. A juzgar por el modo en que se anuncian estos artículos, cualquiera pensaría que debemos dar las gracias al cielo de que la vulva haya llegado hasta aquí.

Los productos hidratantes ofrecen algunos beneficios y sin duda los productos de baño y los elegantes frascos de sales pueden ser fuente de placer. Cada cual define el autocuidado a su manera. Para mí, un capricho equivale a unos zapatos, pero entiendo que, para otras mujeres, el colmo del lujo sea una bañera parecida a una farmacia steampunk. Ahora bien, antes de usar cualquier producto, es importante tener claros los motivos. Una cosa son los beneficios médicos y otra distinta, el placer. No digo que esté mal emplear un artículo por gusto; únicamente que yo no me engaño a mí misma pensando que unos zapatos bonitos son buenos para mis pies.

¿Qué son los hidratantes?

Un producto hidratante es una sustancia tópica que, por el hecho de proteger y reparar la capa exterior de la epidermis (estrato córneo), incrementa la hidratación de la piel. Los principales ingredientes activos de un hidratante incluyen uno o varios de los siguientes:

Un emoliente, que lubrica y suaviza. Por ejemplo, el glicol, el estereato de glicerilo y los aceites.

Un agente oclusivo, que cubre la piel y actúa como barrera protectora para impedir la pérdida de agua. Entre estos se cuentan el petrolatum, la dimeticona (derivado de la silicona) y los aceites.

Un humectante, que extrae agua de la atmósfera para atraerla a la piel. Por ejemplo, el glicerol y el ácido hialurónico.

Los productos comerciales pueden incluir igualmente emulsionantes (para impedir que los componentes aceitosos y acuosos se separen), conservantes y otros ingredientes como fragancias. Algunos también contienen agua, cuyo efecto hidratante es efímero.

¿La vulva necesita un producto hidratante?

La piel de la vulva contiene más humedad que cualquier otra. El vello púbico y el manto ácido son mecanismos de defensa que nos protegen contra la pérdida de humedad. La edad, la irritación provocada por la incontinencia, los jabones, las toallitas, la depilación y el uso del secador en la vulva (¡no lo hagas!) pueden afectar a la humedad de la piel. La pérdida de agua en la vulva favorece la sequedad, la irritación y una susceptibilidad mayor a los microtraumatismos.

Los hidratantes ayudan a proteger la piel y sirven para tratar la xerosis, que es el término médico para la sequedad cutánea. También reducen el enrojecimiento, el picor y las fisuras. La necesidad de usar un producto hidratante o no dependerá de tus síntomas, como prurito o irritación vulvar, y del riesgo que corras de resecarte; por ejemplo, si te depilas el vello púbico y usas jabón en lugar de una loción limpiadora.

Algunos de los factores que favorecen la sequedad se pueden modificar. Podrías tal vez renunciar a la depilación o cambiar el jabón por una loción, aunque algunas mujeres prefieren no hacerlo. La edad, un factor de sequedad importante, no se puede revertir, digan lo que digan los autoproclamados expertos en estrategias antiedad. Algunas medicaciones también tienden a provocar resecamiento cutáneo y tal vez no exista la posibilidad de abandonarlos, incluida la quimioterapia o los retinoides orales para el acné severo. Como la vulva es más sensible a la pérdida de humedad, los primeros síntomas (y en ocasiones los únicos) se podrían manifestar en esta parte del cuerpo. Las afecciones que dañan el manto ácido, como la incontinencia o las enfermedades de la piel, pueden ser difíciles de tratar. En esos casos, no será posible erradicar la causa que impide a este órgano ejercer su función de barrera.

Si notas la vulva seca y/o experimentas picor, tal vez no sea mala idea probar un hidratante. Ahora bien, si no adviertes mejoría pasadas un par de semanas, pide cita con el especialista para descartar enfermedades.

¿Debería usar un hidratante como estrategia preventiva?

No sabemos si los productos hidratantes contribuyen a mantener la piel sana entre las mujeres que no manifiestan síntomas pero buscan cuidados preventivos. La intuición médica nos dice que podría no ser mala idea, en particular si tienes cuarenta años o más, te depilas con regularidad o no puedes renunciar a irritantes como jabones o toallitas. También es posible que te resulten útiles si sufres incontinencia o alguna enfermedad cutánea que te afecta a la vulva, como liquen simple crónico (una afección parecida a un eccema) o liquen escleroso. Si te encuentras en este último caso, no estaría de más que comentaras con tu proveedor de asistencia sanitaria qué hidratante te conviene más antes de usarlo.

Yo empecé a usar hidratantes al llegar a la menopausia y, al cabo de pocas semanas, empecé a notar que la vulva recuperaba la flexibilidad. No me había percatado de lo acostumbrada que estaba a la sequedad ni hasta qué punto ansiaba el momento «¡ah!» que experimento tras hidratarla. Si no notas sequedad ni usas regularmente productos que te irritan la piel, puedes probar un hidratante para ver si te gusta la sensación y tomar decisiones a partir de ahí.

¿Los hidratantes presentan desventajas?

Algunos productos pueden bloquear los poros y provocar foliculitis (básicamente, acné en la vulva). También existe el riesgo de irritación y de reacciones alérgicas, aparte del engorro que supone tener que usarlos de manera regular. Entiendo que a algunas mujeres les encanta aplicarse cremas y ungüentos como parte de su rutina de belleza, pero a mí se me antojaba más bien un fastidio, así que tuve que aplicarme a fondo para adquirir el hábito. ¿Tal vez me resultaba raro tener que empezar a usar este tipo de productos? Ahora ya me he acostumbrado, pero tardé unas semanas.

¿Qué hidratante es el mejor?

No se han estudiado los efectos de ningún producto hidratante en la vulva específicamente, de modo que me limitaré a ofrecerte algunas pautas generales. A continuación encontrarás los más habituales y los datos que conocemos.

ACEITE DE COCO: Este aceite se ha estudiado en la piel de los lactantes prematuros sin efectos adversos y ofreció mejores resultados que el aceite mineral para prevenir la pérdida de agua cutánea. Los lípidos del aceite cubren la piel y podrían promover actividad antiinflamatoria beneficiosa. Además, se limitan a un solo ingrediente, así que, de producirse irritación, la solución no plantearía ningún misterio. Es más barato que muchas otras opciones, se absorbe bien y tiene un aroma agradable. Algunos investigadores sugieren que el aceite de coco virgen, obtenido sin procedimientos químicos ni calor, potencia una actividad antiinflamatoria todavía mayor, pero no contamos con datos fiables que corroboren la hipótesis. El aceite de coco es un agente emoliente y oclusivo.

ACEITE DE OLIVA: Ha sido estudiado como hidratante vulvar entre las supervivientes de cáncer de mama que no podían usar estrógenos y la tolerancia fue buena. También es un agente emoliente con propiedades oclusivas.

ACEITE DE BEBÉ O MINERAL: Este tipo de aceite se obtiene a partir de la destilación del petróleo. Si bien detesto el término «natural», no sería incorrecto afirmar que el aceite mineral es tan «natural» como el de coco, toda vez que ambos proceden de la naturaleza. Pensar en aplicarse un derivado del petróleo no suena bien, pero se lleva usando mucho tiempo y su seguridad está demostrada. El aceite mineral de grado cosmético es seguro para uso externo. Fuera de Estados Unidos se conoce a menudo como parafina líquida o paraffinum liquidum, un término que, la verdad, parece sacado de un sortilegio. Posee propiedades emolientes y oclusivas.

VASELINA O PETROLATUM: Se trata de un producto refinado a base de aceites minerales y cera, no fabricado en un laboratorio, así que se podría clasificar también como «natural». Funciona como emoliente y recubrimiento oclusivo. Resulta muy útil para evitar la pérdida de agua y se tolera muy bien. Una vez más, solo para uso externo.

CUALQUIER CREMA O POMADA PARA ESCOCEDURAS PRODUCIDAS POR EL PAÑAL: Suelen estar fabricadas a base de una combinación de emolientes, productos oclusivos y humectantes. Los ingredientes pueden incluir lanolina, petrolatum, aceite de hígado de bacalao, aceites minerales, aloe, cera y dimeticona, así como conservantes. A modo de anéctota, diría que la crema A+D se tolera bien en principio, pero tiene lanolina, que provoca alergia en algunas mujeres.[4]

VMAGIC, UNA MARCA ESPECÍFICA FABRICADA A BASE DE ACEITES (OLIVA, AGUACATE Y ESPINO AMARILLO), CERA DE ABEJA Y UNA MEZCLA PATENTADA DE MIEL Y PROPÓLEO (UNA ESPECIE DE RESINA DE ABEJA): Es más cara que un aceite y ningún estudio indica que el aceite de aguacate o de espino amarillo aporten algo más que el de oliva o de coco. Si te quieres dar un capricho comprando algo más caro, genial. El producto afirma estar «libre de químicos», una afirmación falaz, por cuanto nada está libre de químicos, ni siquiera el agua. La publicidad también recurre al tópico «siéntete fresca», momento en el cual yo tiro la toalla.

VITAMINA E: Se comercializa en cápsulas y algunas mujeres las abren para usar el aceite. Yo marcaría estos productos con un asterisco, en cuestión de seguridad. Si bien los efectos del uso tópico no se han estudiado, la toma de vitamina E por vía oral en una dosis superior a 400 IU al día incrementa el riesgo de muerte por cualquier causa. No me preocupa que el uso tópico de la vitamina E vaya a matar a nadie, pero existe la hipótesis de que las propiedades antioxidantes de esta vitamina podrían contribuir a que las células cancerosas crecieran más deprisa que las sanas, lo que explicaría el mayor riesgo de muerte. Teniendo presente esa teoría, ¿podría la vitamina E favorecer el crecimiento de células precancerosas infectadas con el virus del papiloma humano (VPH)? No lo sabemos y, como podemos usar otros aceites, soy reacia a recomendar esta vitamina.

Productos a evitar

No uses cremas ni pomadas con ácido acetilsalicílico ni retinol (frecuentes en las cremas para el rostro) pues podrían irritarte la piel. Evita cualquier producto que afirme iluminar la vulva; el 0,5 por ciento de las mujeres afirman usar o haber usado este tipo de sustancias. Los iluminadores tópicos de la piel afectan a la producción de melanina, el pigmento que colorea la piel. Por lo general, contienen uno o más de los siguientes ingredientes: ácido ascórbico (vitamina C), ácido retinoico, alfa hidroxiácido o ácido salicílico. La hidroxiquinona se puede conseguir en Estados Unidos pero está prohibida en Europa. Estos productos no se han probado en la vulva y muchos son irritantes. Además, debes tener en cuenta la existencia de un potente mercado ilegal de blanqueadores de piel; en productos europeos y asiáticos se han encontrado ingredientes tan peligrosos como el mercurio.

Los melanocitos y la melanina forman parte de tu sistema inmunitario, así que los efectos secundarios podrían no limitarse a la irritación. Si te preocupan las manchas oscuras, busca a un especialista y pídele un diagnóstico. Si tu problema es un oscurecimiento leve pero generalizado en los labios y alrededor del ano, es probable que el cambio de color se deba a la depilación repetida.

¿Dónde debería aplicarme el hidratante?

En los labios mayores, el perineo (entre la abertura vaginal y el ano) y en la piel que rodea al ano. Procura no introducir producto en la vagina o en el ano, aunque no pasa nada si el aceite de oliva o de coco resbalan hacia esa zona.

¿Alguna otra cuestión a tener en cuenta?

Cualquier producto que contenga aceite será incompatible con los preservativos del látex. Carecemos de datos acerca de cuánto rato deberías esperar después de aplicarte aceite para no poner en peligro la integridad del preservativo. Seguramente bastarán unas pocas horas, pero no te lo tomes al pie de la letra; solo es una intuición.

Si usas aceite de coco, asegúrate de que todo el mundo en tu casa sepa que lo estás empleando como producto de baño. Una noche, la hija de una buena amiga mía le dio a probar unas galletas que había preparado. Cuando mi amiga le preguntó por los ingredientes, la chica le comentó que había usado aceite de coco. Hubo una pausa incómoda, cuando la madre hizo un repaso mental y concluyó que el único frasco de aceite estaba en su cuarto de baño. Ahora tenía que resolver un dilema moral: ¿debía informar a su familia de que estaban comiendo galletas vulvares o no?

Bombas de baño y baños de burbujas

Las bombas de baño y los baños de burbujas proporcionan un gran placer a muchas mujeres. Son bonitos, huelen bien y añaden un elemento extra al autocuidado. Muchos se venden bajo la etiqueta de «productos para el bienestar», insinuando la promesa de algún beneficio médico. Ahora bien, puede que el aroma y la suavidad resulten agradables y te ayuden a relajarte, pero ni el lustre de la piel ni las propiedades emolientes serán duraderos. La razón para usar esos productos es la satisfacción. Así pienso yo en el bienestar: ¿te proporciona alegría?

Existe al menos una bomba de baño que afirma ser beneficiosa para el pH vaginal. Solo por eso deberías abstenerte de usarla, pues el fabricante debe de pensar que la vagina se llena de agua durante el baño. Cuando te bañas, no te irrigas la vagina. Además, hay que tener en cuenta que ningún producto tópico posee la capacidad de alterar el pH vaginal, como no sea temporalmente, y cualquier intento por transformarlo la va a perjudicar.

Las bombas de baño y los baños de burbujas suelen contener fragancias, y si son de algún color bonito también incluyen tintes. Algunas hasta incluyen purpurina (en mi casa les encantan). Por mi parte, últimamente me he aficionado a las bombas de baño, pues uno de mis hijos es adicto. Me sorprende que la sociedad preste atención a los inexistentes olores del tracto genital femenino e ignore al mismo tiempo el sebo que envuelve al adolescente masculino, muchos de los cuales sienten tanta aversión al agua como la Bruja Mala del Oeste. Si hacen falta bombas de baño para que mi hijo se enjuague ese festival de granos que la testosterona celebra en su piel, bienvenidas sean.

El hecho de que estos productos sean sintéticos o botánicos no altera el riesgo de irritación y reacciones alérgicas. Al margen de estas cuestiones, no hay pruebas fehacientes de que las bombas o los baños de burbujas puedan provocar infecciones en el tracto urinario, si bien una reacción irritativa en la vulva se podría confundir con una infección de la vejiga, por cuanto los síntomas se solapan de manera significativa. Antes de la pubertad, las chicas corren mayor riesgo de sufrir reacciones irritativas, pues sus labios, muy pequeños, no cubren el vestíbulo y la mucosa de la abertura vaginal todavía no contiene estrógenos. Así pues, entre las más jóvenes, estos baños podrían provocar irritaciones.

Los baños de burbujas más espectaculares acostumbran a ser poco más que jabón líquido diluido. Como ya hemos comentado, el jabón suprime la capa grasa que protege la piel y puede, paradójicamente, resecarla. Si estás decidida a usarlos, ten presente que no deberías darte ese lujo a diario. Por lo general contienen un tensioactivo como el laurilsulfato de sodio o LSS, que causa reacciones alérgicas a un 3-5 por ciento de la población.

Si la sensación o la suavidad que te aporta un baño te relaja pero prefieres una alternativa libre de fragancias y de tintes que no te irritará la piel, considera estas dos opciones, siempre y cuando estés dispuesta a renunciar a las burbujas.

SALES DE EPSOM, COMPUESTAS DE CITRATO DE MAGNESIO: Hace años que se usan, así que su seguridad está más que constatada. No aportan ningún beneficio a la salud pero, por lo que parece, tampoco entrañan ningún riesgo. También puedes añadir al agua aceite de oliva o de aguacate, si lo deseas. Notarás la piel muy suave, aunque solo sea temporalmente. Es agradable, pero carece de propiedades médicas.

AVENA (EL CEREAL CLÁSICO, NO LA CORTADA AL ACERO): Vierte un puñado en un calcetín de media, anuda la parte superior y deposítalo en el agua del baño. El calcetín evitará que la tubería se llene de una desagradable pasta de avena. Este cereal posee propiedades antipruriginosas. No perduran, pero te puede calmar los picores mientras estás en el agua y, en ocasiones, dejar de sentir el prurito durante un rato puede romper el ciclo. Yo lo usaba cuando mis hijos sufrían dermatitis del pañal.

Si quieres preparar un baño de burbujas casero (las burbujas no serán muy grandes), he aquí una receta:

Dos cucharadas de aceite de oliva, aguacate o almendras.

Dos cucharadas de miel.

¼ de taza de jabón líquido de Castilla (libre de fragancias).

Un par de gotas de extracto de vainilla o cualquier aceite esencial que no te irrite la piel, opcional.

Si te gustan las burbujas grandes, tendrás que optar por productos comerciales. Mientras no te irriten la piel ni te produzcan sensación de sequedad, es probable que te compense el factor placer. Si tienes la piel agrietada o irritada, estos productos de baño podrían empeorar su estado. La vulva es más sensible a los irritantes, así que una mala reacción podría limitarse a enrojecimiento o prurito.

EN RESUMEN

Los hidratantes pueden ser útiles para la vulva, en particular durante la menopausia, para la piel seca y en caso de problemas de incontinencia.

Los hidratantes caros no ofrecen ninguna ventaja evidente frente a otros productos más baratos como el aceite de coco, el de oliva o la vaselina.

Los baños de burbujas no provocan infección de vejiga, pero en algunos casos irritan el vestíbulo, sobre todo entre las chicas prepúberes.

Si te encantan las bombas de baño y los baños de burbujas y no te irritan la piel, entonces el placer que procuran tal vez compense el riesgo en potencia.

Hay opciones caseras, más baratas y con menor riesgo de irritación, para aquellas dispuestas a renunciar a las grandes burbujas.

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CAPÍTULO 15

La verdad sobre el síndrome del choque tóxico

Soy tan mayor como para recordar el momento en que el terror al síndrome del choque tóxico (TSS, por las siglas en inglés) alcanzó su máximo apogeo, allá por 1979 y 1980. A mí me acababa de venir la menstruación y, poco después, las historias sobre bacterias comecarne que acechaban en la vagina estaban por todas partes. El miedo al TSS alejó a muchas mujeres de los tampones, un pavor que después han explotado los que sugieren, de manera equivocada, que una mujer está perdida si se inserta un producto menstrual en la vagina antes que el pene de su futuro marido. El miedo al TSS ayuda asimismo a vender revistas, a conseguir visitas y se ha convertido en el arma arrojadiza de las que defienden que los productos menstruales «naturales» son mejores. Súmale a eso los tabúes culturales sobre la menstruación y los ridículos escrúpulos sociales en torno al periodo y ya tenemos el terreno abonado para la desinformación.

Afortunadamente, yo tengo el antídoto. Los hechos.

¿Qué es el síndrome del choque tóxico?

El síndrome del choque tóxico, o TSS, es una reacción severa a una toxina que accede al torrente sanguíneo. Las toxinas son sustancias fabricadas por un organismo: las bacterias, las plantas y los animales pueden fabricar toxinas. Un buen ejemplo sería el veneno de serpiente.

Hay dos tipos de bacterias capaces de fabricar una toxina que provoque el TSS: los estreptococos del grupo A, las mismas bacterias que causan la amigdalitis, y los estafilococos áureos. Los estreptococos del grupo A no prosperan en la vagina, así que no causan TSS menstrual o mTSS. (En la vagina sí hay estreptococos del grupo B, pero no fabrican toxinas.) La mayoría de casos de mTSS se debe a una toxina llamada TSS-1 generada por la bacteria estafilococo áureo. El TSS se considera menstrual si ocurre durante el periodo o 2-3 días después, como máximo. El TSS no menstrual afecta a hombres y mujeres por igual y acostumbra a ocurrir después de una operación quirúrgica o a causa de una herida, como una quemadura. Afecta a 0,3 personas de cada 100.000 al año.

Los síntomas del mTSS son fiebre, erupciones parecidas a quemaduras del sol con peladuras, baja presión arterial, vómitos y diarrea. Los órganos pueden dejar de funcionar y la falta de riego sanguíneo a las extremidades podría incluso desembocar en amputaciones (afortunadamente, esto sucede muy rara vez). La hospitalización dura un promedio de seis días y algunas mujeres enferman de tanta gravedad que necesitan cuidados intensivos. Con una buena atención médica, el riesgo de muerte es inferior al 4 por ciento. Las supervivientes pueden sufrir recurrencia, pérdida de memoria e importantes problemas de salud. Se trata de una enfermedad grave.

Entre 1979 y 1980 hubo 1.264 casos de mTSS en Estados Unidos. Setenta y dos mujeres, el 6 por ciento de las afectadas, murieron. El riesgo de mTSS ha caído y ahora afecta aproximadamente a 1 de cada 100.000 mujeres en edad reproductiva. En 2015, año al que se remontan los últimos datos, 47 mujeres sufrieron TSS en Estados Unidos (la mayoría, cabe suponer, asociados a la menstruación, pero el estudio no distingue entre síndrome del choque tóxico menstrual y no menstrual).

Las complejidades del TSS menstrual o mTSS

El estafilococo áureo es una bacteria colonizadora. Eso significa que muchos las llevamos en el cuerpo pero no nos causa problemas en circunstancias normales. Alrededor del 10 por ciento de las mujeres en edad reproductiva están colonizadas vaginalmente por el estafilococo áureo (llevar tampones no incrementa el riesgo de colonización) y el 1 por ciento transporta una cepa capaz de producir toxinas TSS-1. Son las únicas que corren un riesgo potencial de sufrir mTSS.

La cantidad de estafilococos áureos de la vagina aumenta durante la menstruación, cuando el hierro de la sangre incrementa la producción de TSS-1. Afortunadamente, el cuerpo posee mecanismos de defensa naturales contra el TSS: el 80 por ciento de las mujeres albergan anticuerpos protectores capaces de neutralizar la toxina (por eso las chicas más jóvenes corren mayor riesgo de mTSS: han tenido menos tiempo de desarrollar anticuerpos). Además, el tejido vaginal de algunas mujeres carece del receptor necesario para que la toxina ataque a las células y acceda al torrente sanguíneo.

Si pensamos que el 70 por ciento de las señoras han usado tampones en algún momento, el 1 por ciento albergan bacterias productoras de toxinas TSS-1 y menos del 0,01 de chicas en edad reproductiva contraen mTSS, cabe concluir que los mecanismos de defensa son muy efectivos.

El tampón Rely: una importante lección de historia menstrual

En 1970, la empresa Procter & Gamble quiso introducirse en el mercado del tampón con un producto que transformara la industria y descolocara a la competencia. Hasta entonces, todos los tampones tenían el mismo diseño: un cilindro de algodón, algodón-rayón o algodón-viscosa que se expande a lo largo. La alternativa de Procter & Gamble fue el tampón Rely. Estaba fabricado a base de dados y trocitos de espuma de poliéster con carboximetilcelulosa (un agente gelificanteque se usa también en alimentos como el pudding; como ves, el hecho de que algo sea comestible no implica seguridad para la vagina) en forma de bolsita parecida a las de té. El eslogan era: «Absorbe incluso las preocupaciones». Yo probé el tampón Rely cuando tenía catorce años y absorbía tanto que retirarlo fue como dar a luz un melocotón gigante. Todavía no había mantenido relaciones y no me cabe duda de que la extracción me provocó microtraumatismos.

Los productos menstruales en Estados Unidos están regulados por el Organismo para el Control de Alimentos y Medicamentos (FDA, por las siglas en inglés) como dispositivos médicos, y cualquier producto que difiera de manera sustancial de lo que hay en el mercado tiene que presentar estudios o no se podrá comercializar. En teoría, la FDA revisa, no aprueba, los productos menstruales. La solicitud a la FDA de Rely se llevó a cabo antes de que esta política entrara en vigor, así que fue admitida sin revisión. El producto se lanzó al mercado acompañado de una agresiva campaña de marketing y, a finales de 1970, alrededor del 25 por ciento de las estadounidenses usaban Rely.

Y entonces empezaron a producirse casos de mTSS.

El diseño de Rely era problemático. Los cubos de espuma ofrecían más superficie para el crecimiento de bacterias e introducían más oxígeno que un tampón estándar. La celulosa (aglutinante) aportaba un buen caldo de cultivo para las bacterias. Otros fabricantes añadieron poliacrilato a sus tampones, un material absorbente, para competir con Rely, agravando así probablemente el problema del mTSS.

La marca Rely fue retirada del mercado el 22 de septiembre de 1980 y los casos de mTSS empezaron a descender. En 1985, el poliacrilato desapareció de los tampones en Estados Unidos.

Acuérdate del tampón Rely cada vez que un nuevo tampón o una copa menstrual de tecnología «rompedora» triunfen en una plataforma de crowfunding, porque los diseños atrevidos no siempre son fantásticos. Si un producto difiere de manera significativa del tampón o la copa menstrual convencionales, requiere estudios y revisiones.

Ahora que los tampones Rely están fuera del mercado, ¿por qué se sigue produciendo el mTSS?

Todos los tampones, esponjas contraceptivas, diafragmas y copas menstruales incrementan el riesgo de mTSS. No sabemos cómo sucede exactamente, pero los mecanismos principales incluyen algunos de los citados a continuación.

INTRODUCCIÓN DE OXÍGENO Y DIÓXIDO DE CARBONO EN LA VAGINA CON LA INSERCIÓN: Ambos favorecen la proliferación de bacterias. La inserción de una copa menstrual puede introducir más oxígeno que los tampones.

LA PRESENCIA DE BACTERIAS QUE NO PRODUCEN TSS-1: Otras bacterias generan dióxido de carbono (es un producto secundario de la respiración bacteriana), que puede ayudar al crecimiento del estafilococo áureo.

CIERTAS FIBRAS PRESENTES EN LOS TAMPONES FAVORECEN LA PROLIFERACIÓN DE BACTERIAS: Antiguos estudios sugerían que el algodón era menos proclive a la proliferación de bacterias que el rayón o la viscosa; sin embargo, un estudio más reciente que replica el entorno bajo en oxígeno de la vagina constata que el desarrollo tanto del estafilococo áureo como de toxinas TSS-1 podría ser mayor con los tampones fabricados solo de algodón. No des por supuesto que el algodón es más seguro.

LAS COPAS MENSTRUALES HECHAS DE SILICONA Y ELASTÓMERO TERMOPLÁSTICO PUEDEN FAVORECER LA CREACIÓN DE BIOFILM: Se trata de una cobertura protectora que permite a las bacterias burlar la detección y la destrucción por parte de los sistemas defensivos de la vagina. Un estudio sugiere que las copas menstruales fabricadas de elastómero termoplástico podrían promover menos biofilm que las elaboradas a base de silicona.

ABSORBENCIA: Cuanto más absorbentes sean los tampones, más alto el riesgo.

TRAUMATISMOS PROVOCADOS POR LA INSERCIÓN O LA EXTRACCIÓN: Ambas maniobras pueden introducir toxinas del TSS directamente en el torrente sanguíneo, burlando así los mecanismos de defensa.

Consejos prácticos de seguridad en relación al mTSS

Es imposible reducir a cero el riesgo que entrañan los productos vaginales, pero habida cuenta de la cantidad de mujeres que usan tampones y la escasa incidencia del mTSS, el peligro parece ser mínimo. En Reino Unido, el riesgo de mTSS es ahora menor que el de TSS por otras causas. Para que te hagas una idea, las posibilidades de contraer mTSS en Estados Unidos a lo largo de un año son las mismas que las de morir por un rayo. Algunas mujeres considerarán este riesgo bajo y otras demasiado alto, aunque yo siempre les recuerdo que nos exponemos a diario a circunstancias mucho más peligrosas que llevar tampón o copa menstrual. Por ejemplo, casi 6.000 peatones mueren cada año atropellados por un coche y sin embargo nadie les dice a las mujeres que no salgan a la calle. La depilación puede provocar abscesos y otras infecciones graves. Toda intervención entraña un riesgo y solo tú puedes valorar si te compensa.

El peligro de mTSS es mayor entre las jóvenes. No pretendo decir con eso que las chicas de quince años deban abstenerse de usar tampones, pero no está de más contar con la información pertinente antes de tomar decisiones que afectan al cuerpo. Aun entre las mujeres menores de 21, el riesgo de mTSS sigue siendo inferior a 2 casos de cada 100.000 usuarias de productos vaginales.

Consejos prácticos relativos a los tampones:

UTILIZA LA ABSORBENCIA MÁS BAJA: Algunos fabricantes comercializan cajas que incluyen distintos tamaños. Si solo compras súper o superplus (las mujeres mayores de 40 ya saben de lo que hablo) es probable que en los días de menos flujo estés usando un tampón demasiado absorbente. Deberías tener otra gama.

NO DES POR SUPUESTO QUE LOS TAMPONES CIENTO POR CIENTO ALGODÓN SON SEGUROS: Los últimos estudios sugieren que el algodón mezclado con rayón entraña menos riesgo. No obstante, no sabemos si los estudios llevados a cabo en laboratorios se traducen a la vida real.

CUIDADO CON LOS TRAUMATISMOS AL INSERTARLO Y RETIRARLO: Usar un tampón de menor absorbencia en los días de menos flujo puede ayudar.

LA RECOMENDACIÓN DE CAMBIARSE EL TAMPÓN CADA OCHO HORAS NO SE BASA EN ESTUDIOS CIENTÍFICOS, PERO PODEMOS CONSIDERARLA EL MEJOR CONSEJO DE «EXPERTA», DE MOMENTO: Cambiarse más a menudo no reduce el riesgo. De hecho, podría incluso incrementarlo, pues, cuantas más inserciones, más oxígeno y dióxido de carbono entrarán en la vagina y mayor será el peligro de traumatismos.

Consejos prácticos relativos a las copas menstruales:

NO DES POR SUPUESTO QUE SUPONEN UN RIESGO MENOR QUE LOS TAMPONES: Un estudio demostró que favorecen más la proliferación de estafilococos áureos y TSS-1 que los tampones.

ESCOGE LA COPA MÁS PEQUEÑA DE ENTRE LAS QUE CUMPLAN SU FUNCIÓN: Esta recomendación podría implicar tener copas diferentes, una para los días de más flujo y otra para los de flujo ligero.

HAZTE CON DOS COPAS, PUES LAS INSTRUCCIONES DE ENJUAGUE DEL FABRICANTE NO BASTAN PARA ELIMINAR LAS TSS-1: Deberías hervir la copa entre inserciones. En consecuencia, tener siempre una limpia a mano parece lo más sensato.

Esponjas de mar

Una esponja de mar es un organismo acuático formado de esponginas. No poseen órganos especializados (no tienen pulmones, corazón, riñones…); en vez de eso, respiran y se alimentan filtrando agua de mar a través de sus minúsculas cámaras, lo que les otorga una gran superficie. Son muy absorbentes; buena parte de su volumen es espacio vacío capaz de retener fluido. Además, las esponginas se hinchan para impedir que el líquido escape. Las esponjas también se expanden en todas direcciones. Básicamente, podríamos describirlas como la versión natural del tampón Rely: un montón de superficie para bacterias, gran cantidad de bolsas de aire, superabsorbentes y con una capacidad de dilatación que podría favorecer los microtraumatismos durante la extracción.

Limpiar adecuadamente una esponja también supone un desafío. Cuando las usas en la cocina, hay que lavarlas a máquina en caliente y usar detergente y lejía para matar las bacterias, pero nadie ha investigado cómo limpiar una esponja marina para matar el estafilococo áureo (la bacteria que provoca el TSS) o la toxina TSS. Intenté hervir una durante una hora y la esponja se endureció, encogió y cambió de color.

Un estudio de 1982 constató que las mujeres que usan esponjas presentan más bacterias en la vagina durante el periodo, incluido el estafilococo áureo, que las usuarias de tampones o compresas. Entre periodos no había diferencia, así que la máxima proliferación de bacterias potencialmente peligrosas parece estar asociada con las esponjas marinas. No tenemos la menor idea de cómo afectan a la producción de la toxina TSS. La evaluación de las esponjas marinas llevada a cabo por la FDA en la década de 1990 reveló suciedad y restos microscópicos en las celdillas y rendijas (cosa que no debería sorprendernos, por cuanto filtran el agua del mar).

En Estados Unidos es ilegal vender esponjas para uso menstrual y la FDA ha enviado advertencias a varios minoristas. Carecemos de datos que demuestren su seguridad y cualquiera que sugiera que no entrañan peligro adolece, en mi opinión, de falta de ética.

Productos de espuma de poliéster

En algunos países se comercializan esponjas menstruales fabricadas con la misma espuma de poliéster que los tampones Rely. Ese mismo material se emplea para las esponjas contraceptivas, que entrañan riesgo de mTSS. Algunas mujeres usan espumas de maquillaje fabricadas en poliéster como tampones.

Si bien desconocemos con exactitud de qué modo la espuma de los tampones Rely contribuyó al mTSS, no me parece lógico usar un producto del mismo material que un tampón asociado a un síndrome tan peligroso. No he encontrado ningún estudio sobre la seguridad de la espuma de poliéster (ni de los tampones ni de las esponjas de maquillaje); sin embargo, hundí uno de estos productos en agua y comprobé que la esponja de maquillaje libera una enorme cantidad de líquido comparada con un tampón superabsorbente, lo que no resulta tranquilizador. Yo, personalmente, me abstendría.

Tampones de ganchillo o de punto

He oído que algunas mujeres fabrican sus propios tampones y, por supuesto, los puedes comprar en Etsy (he pasado muchas horas en esa madriguera que es «Etsy vagina». Esos tampones suelen estar hechos de algodón. Nadie ha presentado esos productos a la FDA para su aprobación y no poseemos datos para saber en qué medida irritan los tejidos vaginales o si afectan a la proliferación de bacterias o a la producción de la toxina TSS.

Por si fuera poco, aunque se anuncian como ciento por ciento algodón, no se parecen en nada a los tampones de algodón disponibles en los comercios. Compré tres y me sorprendió la laxitud del tejido; una gran cantidad de aire podría introducirse en la vagina durante la inserción, un mecanismo clave para la producción de toxina TSS. Tampoco está claro cómo limpiarlos para eliminar las bacterias y neutralizar la toxina.

El segundo problema que presentan, por si aún no te has convencido, es la absorción. Ninguno de los tres que examiné absorbía más de 5 ml, menos que un tampón comercial regular.

Prescinde de los tampones de ganchillo y de punto.

¿Se podría incrementar la seguridad de tampones y copas menstruales?

Piensa en los cientos de miles de mujeres que usan tampones y copas. El riesgo de mTSS es de 1 entre 100.000 al año. En consecuencia, realizar un estudio para demostrar que un artículo ofrece más seguridad que los ya existentes en el mercado supondría un gran desafío. Los casos aislados son muy difíciles de estudiar desde la perspectiva de la prevención, aunque eso no significa que las empresas no deban intentarlo. La investigación de un producto que inhibiera la producción de la toxina TSS sería un buen punto de partida. Los diseños más seguros también podrían incluir materiales que resistieran a los biofilms, que redujeran la entrada de aire con la inserción y que minimizaran los traumatismos durante la introducción y la extracción.

No hay ningún test que prediga quién corre el riesgo de sufrir mTSS y quién no, ni tampoco existe un análisis para detectar el mTSS en fases tempranas. Otra área de investigación podría consistir en averiguar quién transporta una cepa de estafilococo áureo, analizar la presencia de anticuerpos protectores o realizar pruebas para la detección precoz de mTSS, pues una intervención temprana mejora las perspectivas.

EN RESUMEN

Únicamente el 1 por ciento de las mujeres están en riesgo de sufrir mTSS, por llevar en la vagina la cepa de estafilococo áureo capaz de fabricar la toxina.

El mecanismo clave para la aparición del mTSS parece ser la introducción de oxígeno en la vagina, pero podría haber otros factores implicados.

No des por supuesto que las copas menstruales son más seguras que los tampones.

No está demostrado que los tampones ciento por ciento algodón ofrezcan más seguridad que los de algodón y rayón o algodón y viscosa.

No uses esponjas marinas.

CAPÍTULO 16

¿Hay toxinas en tampones y compresas?

Reunir información sobre los productos menstruales sin acudir a fuentes científicas supone un peligro, porque hay mucha gente interesada en promover el pánico a la menstruación. Uno de los mitos que más a menudo me toca desmentir es el de las «toxinas» presentes en compresas y tampones. El miedo vende.

Una advertencia acerca de las regulaciones

En Estados Unidos, la FDA regula todos los productos de higiene menstrual (compresas, tampones…). Eso no significa que los apruebe; los registra y autoriza su comercialización. Un producto registrado en la FDA está sujeto a vigilancia durante su fabricación y deberá responder de las quejas y efectos no deseados. En cualquier momento, la FDA puede exigir la presentación de permisos y papeles y si no están en orden podría prohibir la producción o la comercialización, así como tomar otras medidas.

Las compresas sin perfume y con perfume que usen materiales ya estudiados y previamente autorizados por la FDA son productos sanitarios clase I. Eso implica que no requieren nuevos estudios, siempre y cuando el producto no cambie sustancialmente respecto al que ha sido previamente aprobado. De ser así, se registra y sale al mercado.

Las compresas con perfume que incorporan nuevos materiales y los dispositivos que se insertan vaginalmente (por ejemplo, tampones y copas menstruales) son productos sanitarios clase II. En este caso, los fabricantes de tampones deben presentar documentación que demuestre que sus productos son parecidos a los ya existentes en el mercado o, si incluyen nuevos diseños o materiales, deben aportar estudios de seguridad. Las copas menstruales disfrutan de un procedimiento acelerado que les permite salir al mercado sin el visto bueno de la FDA, pero el producto debe ser igualmente registrado.[5]

Revisando con atención la página web de la FDA, he descubierto que la organización ha enviado cartas a distintas empresas expresando su preocupación en relación al proceso de fabricación y recomendaciones de limpieza de las copas menstruales, lo que demuestra que el procedimiento acelerado para las copas menstruales no es una carta blanca.

¿Y qué pasa con las toxinas ocultas?

Los mitos sobre toxinas y peligros escondidos en tampones y copas menstruales son anteriores a la irrupción de la industria «natural». ¡Incluso son más antiguos que internet! Recuerdo que las mujeres ya me preguntaban por los tampones y el amianto a principios de 1990. Los tampones no llevan amianto. Nunca lo han llevado. Otra leyenda preinternet es la idea de que las copas menstruales causan endometriosis. Incluso hubo una petición a la FDA para que las prohibiera. No existe la menor relación entre las copas menstruales y ese problema médico.

En Estados Unidos, los fabricantes de compresas y tampones no están obligados a especificar la composición del producto en el envase o en la web, una omisión que a menudo se presenta como motivo de preocupación. Si bien estoy de acuerdo en que todo producto debería indicar la composición, he investigado muchos tampones y compresas para la redacción de este libro y todos incluían la composición del producto. He comprobado numerosos productos, tanto de grandes multinacionales como de los denominados «naturales», con sus solicitudes a la FDA, y los datos coincidían en todos los casos. Nunca he entendido por qué se da por supuesto que los fabricantes de productos «naturales» no mienten en sus composiciones y, al parecer, las «grandes corporaciones» tienen tendencia a hacerlo.

¿Y qué me dices de los residuos?

Para que un tampón sea aprobado, el fabricante debe demostrar que está libre de herbicidas o pesticidas o, de tenerlos, debe especificar cómo se ha asegurado de que se encuentren presentes en una cantidad aceptable para el uso humano.

El mito más repetido gira en torno a las dioxinas, que son reconocidos carcinógenos para los animales y seguramente para las personas. ¡Nadie quiere introducirse un carcinógeno en la vagina! Los antiguos métodos para blanquear el algodón y para fabricar el rayón producían niveles bajos de dioxinas, así que se modificaron los sistemas de blanqueamiento (la culpa la tenía el cloro). Sin embargo, sigue habiendo trazas de estos compuestos en tampones, compresas y pañales desechables, incluso en los que son ciento por ciento algodón. Y no porque la fabricación presente problemas sino porque las dioxinas están en todas las materias primas, ya sean algodón o celulosa, debido a la contaminación.

La exposición a las dioxinas que resulta de llevar tampón es miles de veces menor a la que te aporta la alimentación, y no hay diferencia entre los niveles de estos compuestos químicos en los tampones ciento por ciento algodón comprados en «tiendas biológicas» frente a las mezclas convencionales de algodón y rayón. Curiosamente, un estudio reveló que el tampón con un nivel más alto del carcinógeno procedía de una empresa «biológica». Según un estudio, «la exposición a dioxinas a través de los tampones es de 13.000 a 240.000 veces inferior a la causada por la dieta». Así pues, aunque llegaras a usar 12.000 tampones a lo largo de toda tu vida, no te estarías ni acercando al nivel mínimo del impacto producido por la alimentación, y en cualquier caso no hay pruebas de que los productos ciento por ciento de algodón garanticen una exposición menor.

Otra leyenda de internet afirma que los tampones «convencionales» contienen glifosato, un ingrediente que aparece en algunos herbicidas, como Roundup. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera el glifosato un posible carcinógeno; sin embargo, numerosos estudios contradicen esa conclusión. Los «datos» (me cuesta llamarlos así) sobre el glifosato en los tampones no han sido publicados, de modo que no tienen más valor que las meras habladurías. El glifosato actúa uniéndose a una enzima de la que carecen los seres humanos y que no se absorbe a través de la piel o la mucosa de la vagina ni de ninguna otra, así que en lo concerniente a los tampones no representa un motivo de preocupación.

¿Y qué pasa con las otras sustancias? Algunos grupos afirman haber encontrado carcinógenos, irritantes y otros químicos dañinos en tampones y compresas. Sin embargo, estos análisis no han aparecido en publicaciones revisadas por pares, así que los expertos no pueden corroborar la validez de los resultados. Además, los métodos de análisis tal vez no sean válidos. Por ejemplo, podrían quemar las compresas para analizar los gases emitidos, pero ese no se considera un método de ensayo adecuado. No apruebo ese tipo de prácticas. Estoy de acuerdo en que debe haber transparencia en relación a los residuos, pero hay expertos en medio ambiente capaces de llevar a cabo ensayos diseñados para validar ciertos resultados.

Ahora bien, todo el mundo parece obviar que ningún fabricante de tampones ha publicado su análisis de residuos químicos en publicaciones revisadas por pares. Una empresa puede afirmar que sus productos están libres de tal y cual residuo, pero si no aparece en la página web y no está publicado en una revista académica, se trata de una afirmación vacía.

En mi opinión, sería conveniente que la FDA implantara un método estandarizado de detección de residuos para tampones y publicara los resultados. Sería asimismo el procedimiento más económico.

EN RESUMEN

Las compresas y los tampones no están obligados a especificar los componentes en el envase, pero todos los productos que analicé coincidían con los datos presentados a la FDA.

La FDA requiere que los tampones estén libres de residuos como herbicidas y pesticidas (o los contengan en un nivel tan bajo que no sean médicamente relevantes); ningún fabricante ofrece acceso a estos datos acerca de sus productos.

Los niveles de dioxinas son iguales en los tampones biológicos ciento por ciento algodón que en las mezclas que incluyen rayón.

No hay datos que demuestren la presencia de glifosato en los tampones. El glifosato es inactivo en los seres humanos y no se absorbe a través de la vagina.

La mayoría de fabricantes de tampones denominados «biológicos» no han publicado sus ensayos de seguridad; obtienen la aprobación respaldándose en los ensayos de tampones que ya tienen el visto bueno de la FDA.

CAPÍTULO 17

Higiene menstrual

Los médicos aprendemos muy poco sobre los productos menstruales a lo largo de la formación. Nos enseñan a extraer un tampón atascado y nos explican que los tampones guardan cierta relación con el síndrome del choque tóxico, pero no se imparte nada práctico que nos permita ayudar a las mujeres a tomar las mejores decisiones. A mí siempre me extrañó esta omisión. Al fin y al cabo, los oftalmólogos aprenden información práctica sobre gafas y lentes de contacto, y cuentan con la ayuda de los ópticos.

Cuando empecé a trabajar como ginecóloga, sentí un gran interés en la higiene menstrual. Una parte de mi curiosidad vino motivada por el síndrome del choque tóxico; trataba enfermedades infecciosas, así que consideraba una prioridad saber más sobre los productos menstruales. Soy bloguera desde hace ocho años de temas de salud femenina y he tenido que investigar tantos productos y regulaciones que ahora me siento una mezcla de ginecóloga y como sea que se pueda llamar al equivalente a un optometrista en productos menstruales. ¿Quizá «menstruista»?

Algunos conceptos básicos sobre la menstruación

La pérdida promedio de líquido menstrual es de 30-50 ml al día. A lo largo de un ciclo, que acostumbra a durar siete días o menos, una mujer pierde una media de 80 ml de sangre, pero la pérdida puede oscilar entre los 13 y los 217 ml. Las mujeres con periodos muy abundantes (menorragia) pueden llegar a perder 400 ml en un ciclo, que es mucho.

Es importante que cada una escoja los productos que le funcionen mejor, porque los estudios nos dicen que para las mujeres no es tan preocupante el volumen de sangre como la posibilidad de que la pérdida se traspase a la ropa. En ocasiones las manchas de sangre son indicativas de periodos abundantes, pero otras tan solo señalan que no se ha escogido el producto adecuado.

Curiosamente, no existe correlación entre el número de compresas usadas durante un ciclo menstrual y la pérdida de sangre: la frecuencia con la que cada mujer se cambia el producto de higiene depende más de las preferencias personales que de la abundancia del sangrado. Según un estudio, el volumen de sangre en una compresa antes del cambio puede variar de los 14 ml (una compresa completamente empapada, usada durante la noche) a menos de 2 ml (una pequeña mancha en una compresa nocturna). Para calcular la abundancia de flujo menstrual, los proveedores de atención sanitaria preguntan cuántas compresas ha usado la paciente por hora o cada dos horas; se refieren a compresas completamente empapadas. Es importante aclarar los términos a este respecto porque cambiarse una compresa que alberga 14 ml de sangre es muy distinto a hacerlo cuando solamente contiene 2 ml. Cuando hables con tu médico o proveedor explícale en qué medida la compresa está mojada o manchada en el momento que te cambias y qué tamaño usas (noche, flujo abundante, medio o ligero).

La menstruación contiene sangre procedente de las venas (la que sale normalmente cuando te cortas), además de secreciones vaginales y células del revestimiento del útero (llamado endometrio). Puede tener aspecto de sangre o de moco rojo, puede ser casi negra o grumosa; médicamente, ninguna de estas características se consideran anómalas. En ocasiones la sangre menstrual se parece tanto a un tejido que incluso se puede confundir con un aborto. Este fenómeno se conoce como molde decidual y se produce cuando una gran porción de endometrio sale de golpe. La sangre menstrual suele ser líquida por cuanto las células individuales del endometrio no están unidas. Sin embargo, un desequilibro entre las hormonas estrógeno y progesterona puede provocar que las células surjan en láminas en lugar de hacerlo de manera individual (imagina cien bloques de Lego unidos en lugar de sueltos). Una causa habitual de este fenómeno es la contracepción hormonal, que torna a muchas mujeres progestina dominantes (la progestina es una versión sintética de la progesterona) en lugar de estrógeno dominantes. No representa un problema médico.

En Estados Unidos, las mujeres gastan alrededor de tres mil millones de dólares al año en protección sanitaria. En muchos países estos productos están gravados con impuestos, algo absurdo, por cuanto son de primera necesidad. Usar el producto adecuado alivia la incomodidad, proporciona paz mental e incluso puede reducir el número de histerectomías. Sucede así porque, a menudo, la pérdida excesiva de sangre menstrual se define en función de la suciedad en la ropa y no del volumen de líquido. Si una mujer se mancha porque está usando un producto inadecuado o que no se ajusta al volumen de sus pérdidas, podría pensar que sangra demasiado y buscar intervención médica o incluso quirúrgica (como una histerectomía), cuando el verdadero problema es el producto. Además, las chicas y las mujeres sin acceso a protección menstrual pierden días de colegio y de trabajo.

Al margen de las cuestiones morales, es probable que los gobiernos ahorrasen dinero si abaratasen los productos de higiene menstrual, porque eso reduciría gastos médicos y bajas laborales por sangrado excesivo que, en realidad, se deben en realidad al uso de un producto inapropiado.

Compresas desechables

La compresa desechable es el producto menstrual más usado por las mujeres. En Estados Unidos se venden unos doce mil millones cada año. Este tipo de compresa está diseñada por capas con los componentes indicados a continuación.

CAPA SUPERIOR: Permite el paso de la humedad pero mantiene la piel seca. El contacto del líquido con la piel podría incrementar la irritación y elevar el pH de la vulva, transformando así el ecosistema de las bacterias que pueblan la piel. La capa superior puede ser de algodón o de tejido sintético, como polipropileno/polietileno, que es el material usado para la fabricación de algunas prendas técnicas. La capa sintética aísla un poco mejor; en torno a un 5 por ciento. Es posible que las capas superiores perforadas reduzcan la humedad al permitir la circulación del aire. Desde un punto de vista práctico, si no te notas mojada significa que la compresa te funciona bien. Algunas incluyen un emoliente en este primer estrato y un estudio llevado a cabo no lo identificó como fuente de irritación, aunque también es verdad que fue financiado por el fabricante. De momento desconocemos si un emoliente ayudará o irritará a las mujeres con propensión a desarrollar problemas cutáneos.

MATERIAL PARECIDO AL ALGODÓN: Por lo general está fabricado a base de celulosa, pero podría ser una combinación de algodón, celulosa, rayón y poliéster. La celulosa de madera se viene utilizando en la fabricación de compresas desde la década de 1920. Se empezó a usar porque era más barata y más absorbente que el algodón.

UN NÚCLEO ABSORBENTE DE GEL O DE ESPUMA: Incrementa la capacidad de absorción significativamente y permite que compresas muy finas den mucho de sí. El gel tarda un poco más en absorber la sangre que la celulosa u otros materiales, pero la retiene mejor. No todas las compresas poseen núcleo absorbente.

CAPA EXTERIOR RESISTENTE A LA HUMEDAD: Suele ser de plástico, para impedir que la sangre traspase. Algunas tienen alas para envolver la braguita con ellas, mantener fija la compresa y capturar las fugas laterales. Yo, personalmente, pienso que las alas son uno de los mejores inventos del siglo XX, pero sé que a muchas mujeres les parecen engorrosas.

ADHESIVO: Parecido al pegamento de barra para manualidades.

ENVOLTORIO: Algunos son biodegradables y otros no.

La tolerancia a las compresas acostumbra a ser muy buena. En una investigación llevada a cabo con posteriodidad a la salida al mercado de una nueva compresa que incluía materiales sintéticos de alta tecnología, hubo una sola queja relativa a la salud de un millón de unidades vendidas.

Si un producto está en contacto con la piel, siempre se producirá algún problema, pero el escaso número de quejas formales relacionadas con las compresas resulta tranquilizador. Corre por ahí la leyenda de que las compresas Always son más irritantes, pero el estudio que acabo de citar en relación a los reparos de las consumidoras se centró en una nueva compresa de la marca Always con núcleo absorbente. No es mi intención defender o promocionar los productos de Procter & Gamble, pero en verdad no tenemos datos para afirmar que una compresa ofrezca mejor tolerancia que otra. Es muy posible que una te irrite y otra no. La hipersensibilidad, a diferencia de las alergias, es difícil de definir y de estudiar. Además, el tacto y la sensación son percepciones muy personales. A cada una nos gusta una cosa y lo que te provoca molestias a ti podría ser inocuo para otra persona.

Las compresas con control de olores incluyen en ocasiones fragancia o partículas minerales absorbentes en el núcleo que atrapan las sustancias volátiles. El perfume, si se encuentra en una zona de la compresa que entra en contacto con la piel, puede provocar irritación a algunas mujeres. Yo desaconsejo cualquier producto menstrual con fragancia. Igualmente es posible que la compresa irrite por sí misma, ya sea por sensibilidad a los materiales o por fricción causada por un mal ajuste.

Algunas compresas son biodegradables, un factor que puede influir en la decisión de compra.

Protegeslips

El uso del protegeslip es muy común; alrededor del 50 por ciento de las mujeres estadounidenses y europeas los usan ya sea como refuerzo del tampón o la copa menstrual o simplemente para los días de menos flujo, y del 10 al 30 por ciento de estas llevan protegeslip a diario. Todas tenemos flujo, así que depende de cada cual recoger esa secreción en la ropa interior o en un protegeslip.

A muchas mujeres les preocupa que usar protegeslip a diario pueda afectar a su piel. Los problemas cutáneos de la vulva suelen aparecer cuando la humedad queda retenida contra la piel durante periodos largos, ya sea en una compresa empapada o en la ropa interior. Si bien la mayoría de las usuarias se cambian las compresas húmedas y las bragas con rapidez, algunas se preguntan si una capa externa de plástico podría incrementar la humedad y/o alterar el pH de la piel con el uso cotidiano. La mayoría de estudios ha constatado que el problema no existe en el caso de las compresas menstruales. Sin embargo, estas implican un uso intermitente, no meses y meses de empleo continuado.

Los protegeslips ejercen un impacto pequeño pero constatable en la temperatura y la humedad superficial de la piel (los transpirables no mitigan el problema). Ahora bien, esta influencia no posee relevancia clínica entre mujeres que no padecen enfermedades cutáneas. Cuatro estudios distintos analizaron las consecuencias de usar protegeslip en mujeres sanas y no hallaron ninguna relevante en materia de salud. Otro estudio observó los efectos de llevar protegeslip 10-12 horas diarias durante setenta y cinco días consecutivos en comparación con un grupo de control, que solamente usaba ropa interior, y no encontró diferencias en hongos, pH vaginal, inflamación u otros problemas de salud. Algunos estudios retrospectivos de baja calidad han vinculado los protegeslips con infecciones vaginales; sin embargo, si has padecido una infección, es probable que tu recuerdo esté sesgado y tiendas a recordar aquello con lo que pudiera estar relacionado. Además, las infecciones causan secreción e irritación, dos síntomas que podrían inducir a una mujer a recurrir al protegeslip, de manera que la asociación podría ser una correlación y no una causa directa.

Los datos aquí consignados se aplican a las usuarias que disfrutan de una piel sana. Si sufres algún problema cutáneo, hay más posibilidades de que los protegeslips te irriten la piel, y el microambiente de la superficie podría ser más vulnerable a los cambios sutiles de humedad o temperatura.

Si te gusta llevar protegeslips a diario y a tu vulva no le pasa nada, ningún dato indica que te vaya a perjudicar. Yo me decanto por los productos sin fragancia pues, al ser el protegeslip más fino, será más fácil que el perfume contacte con la piel. Si desarrollaras algún tipo de irritación crónica o secreción vaginal excesiva, tal vez valdría la pena renunciar a este tipo de protección hasta que tu problema esté controlado.

Compresas y protegeslips reutilizables

En muchos países, las mujeres no tienen acceso a compresas desechables. En esos casos, las compresas lavables pueden mejorar espectacularmente la calidad de vida de chicas y mujeres, al permitirles asistir al colegio y al trabajo y reducir complicaciones derivadas de la irritación. Algunas mujeres también prefieren estos productos por razones sensoriales o medioambientales.

No existen estudios que comparen las compresas de tela con las desechables. Si tomamos como ejemplo la comparación entre los pañales de tela y los que se desechan, observamos que estos últimos tienden a asociarse con menor proliferación de bacterias en la piel y menos problemas de irritación, pero la orina y las heces no se pueden equiparar a la sangre menstrual.

También se debe tener en cuenta el factor «sensación» relativo a la comodidad. Algunas mujeres prefieren el tacto de la tela mientras que otras la consideran demasiado húmeda, por cuanto las compresas de tela carecen de capa superior que aísle la piel de la humedad.

Si lo que estás utilizando no te provoca irritación, es probable que todo vaya bien. Hay personas que odian el tacto de las compresas desechables, otras prefieren las lavables por razones de sostenibilidad y también las hay que consideran el paño de tela demasiado húmedo para su gusto.

Ropa interior para la menstruación

No hablo de las braguitas que se estropean cuando sufres un incidente con un tampón, sino de la ropa interior que absorbe la sangre, pensada para reemplazar compresas, tampones o copas menstruales. Los fabricantes sostienen que este tipo de prendas puede absorber como poco el mismo volumen de fluido que un tampón, pero ese volumen variará en función de la absorción del tampón. En el caso de las braguitas menstruales, el rango de absorción oscila entre los 5 y los 25 ml.

La ropa interior para la menstruación cuenta con capas de microfibras sintéticas absorbentes y, por lo que parece, un componente de poliuretano (plástico), pero las empresas alegan que este material está patentado, así que no es posible saberlo. Son caras y, si sueles usar tres o cuatro tampones o compresas diarios, necesitarás al menos tres pares de braguitas para llegar al final del día. También tendrás que llevar contigo una bolsa de plástico para llevarte la ropa interior manchada a casa, pues a 40 o 50 dólares el par (35 o 45 euros, aproximadamente), no querrás tirarla. Otro problema es que no se retira con facilidad, como una compresa, y si llevas puestos pantalones o medias te los tendrás que quitar para cambiarte, algo que puede suponer un engorro en un servicio público. Si quieres recurrir a ellas dos días seguidos, necesitarás más pares o estar dispuesta a hacer la colada a toda prisa.

El sitio web Wirecutter (filial de The New York Times) llevó a cabo un análisis en profundidad de varias marcas y calificó Dear Kate y Thinx como las mejores.[6]

Habida cuenta del coste y de la absorbencia, tal vez ese tipo de braguitas sea más adecuado como protección extra para el tampón o las copas menstruales, o para los días de menos sangrado. También pueden ser una buena opción para las chicas jóvenes que acaban de entrar en la pubertad y tienen periodos impredecibles y para los hombres trans que se están hormonando pero conservan una regla ligera.

No hay razón para pensar que este tipo de prendas pueda perjudicar la salud. El material que está en contacto con la piel es muy similar a la capa superior de muchas compresas y varios estudios publicados han sometido a prueba una versión para la incontinencia (la misma tela y diseño) sin que revelara riesgo de irritación dérmica.

Thinx también fabrica una toalla superabsorbente para mantener relaciones durante el periodo. Cuesta 369 dólares (casi 340 euros). Por ese precio, puedes comprar un montón de toallas azul marino.

Tampones

Las mujeres llevan siglos usando productos vaginales, pero fue Tampax la primera marca en patentar un tampón en Estados Unidos, en 1933, con un nombre que combinaba dos palabras: tampón y paquete vaginal.

El tampón estándar consta de dos partes: la torunda, que es la parte absorbente, y el cordel. Los tampones modernos absorben a lo largo, principalmente. Si lo hicieran a lo ancho, podrían provocar dolor y potenciales microtraumatismos con la extracción. En Estados Unidos, cualquier envoltorio o aplicador se considera parte del tampón y todos los componentes deben ser presentados a la FDA para que dé el visto bueno antes de sacarlos al mercado.

En sus comienzos los tampones eran de algodón, pero se añadió rayón (una fibra sintetizada de la pasta de madera) porque es más barato que el algodón y más absorbente.

La FDA ha regulado la absorbencia de los tampones (Tabla 1); 1 g de sangre equivale a 1 ml.

Ahora bien, lo que soporta un tampón en el laboratorio puede diferir de lo que aguanta en la vagina sin que se produzcan pérdidas. Un estudio analizó los tampones Tampax para establecer su absorbencia en la vida real y constató que un tampón regular, súper y superplus empapados no alcanzan el nivel de absorbencia indicado o lo alcanzan en el rango más bajo.

Tabla 1. Niveles de absorción

Absorbencia | Volumen de sangre
Ligero | < 6 g
Regular | 6-9 g
Súper | 9-12 g
Superplus | 12-15 g
Ultra 15-18 | 15-18 g

Otros datos de interés sobre los tampones

Si el tampón está bien colocado, no deberías notarlo.

Nunca dejes el tampón en la vagina mientras mantienes relaciones. Podría ser doloroso para ti y —si tienes una pareja masculina— para él. También es posible que produzca traumatismos. Llevar tampón durante el sexo oral no supone un problema.

Usar tampones no incrementa el riesgo de extracción involuntaria del DIU.

Tampones perdidos

Los tampones se pueden perder en la vagina. En ocasiones las mujeres no consiguen extraer el tampón y les da vergüenza acudir al médico. Otras veces, se olvidan de que los llevan puestos. Sucede más a menudo de lo que crees, así que, por favor, no tengas reparos en decirlo. Yo me inserté un segundo tampón sin darme cuenta de que ya tenía otro dentro y no reparé en ello hasta varias horas después, cuando me puse a pensar qué me estaba molestando. Hay más espacio del que crees en lo alto de la vagina. El alcohol también favorece el olvido de los tampones.

El signo más común de un descuido es un flujo pestilente, pues el tampón ofrece un medio ideal para la proliferación de bacterias. Si descubres que te has dejado un tampón puesto y te lo extraes tú misma, no sería mala idea visitar al médico para que te examine. En caso de que acudas a urgencias o a la consulta del médico para que te retiren un tampón que dejaste olvidado, no te avergüences del olor. Sucede con cierta frecuencia y los médicos únicamente queremos ayudarte a que te sientas mejor. Estamos acostumbrados. Los tampones perdidos son un incidente tan habitual que todas las secciones de emergencias en las que he trabajado cuentan con un protocolo informal para deshacerse de ellos del modo más inodoro posible.

¿Por qué algunos tampones llevan aplicador?

Los tampones con aplicador se diseñaron porque los fabricantes pensaban que algunas mujeres eran demasiado remilgadas como para tocarse aunque, por lo que parece, se trata de un fenómeno principalmente estadounidense. Los tampones sin aplicador requieren que te insertes el dedo dentro de la vagina, así que un aplicador reducirá el contacto con la sangre pero no lo eliminará por completo. Tampoco sirve para colocar mejor el tampón. Este tipo de producto higiénico es menos común fuera de Estados Unidos.

Trucos para colocarse el tampón por primera vez

Si has practicado el sexo con penetración, ya sea de un pene o jugando con los dedos, tal vez te resulte más fácil, pero cada persona es distinta. Agacharse en cuclillas o plantarse con un pie en el retrete pueden ser buenas posturas para probar, por cuanto abren el suelo pélvico. Si estás tensa, los músculos pélvicos tenderán a contraerse y tendrás la sensación de estar golpeando una barrera. En ese caso, el tampón no entrará o volverá a salir.

Si la idea de insertarte un tampón te pone nerviosa o es la primera vez que te introduces algo en la vagina, te recomiendo empezar con el más delgado usando un aplicador de plástico. Este tipo de aplicador tiene la punta redondeada y es más suave que el propio tampón o el tubo de cartón. También puedes añadirle un poco de lubricante, y si tienes que manipularlo o tardas un ratito en llegar al siguiente paso, no se ablandará como le sucede al de cartón cuando se humedece.

Si no consigues introducir el tampón, prueba a deslizar el dedo al interior de la vagina; si entra sin problema, vuelve a intentarlo con el tampón. En caso de que el truco no te funcione (si te apetece y no te duele), te recomiendo acostarte en la cama con las piernas abiertas y dobladas (como una rana) y colocarte un almohadón debajo de la cadera. Inspira despacio y profundamente y vuelve a probarlo. Si tampoco lo consigues, consulta con el médico o la enfermera. Lo más probable es que todo vaya bien y la dificultad se deba a la técnica mezclada con el nerviosismo y quizá a un problema de hipertonía muscular, pero es mejor asegurarse, porque algunas mujeres poseen un septo (un tejido de himen adicional) que impide el paso del tampón. Si la inserción te resulta dolorosa en algún momento, detente. Es preferible pedir ayuda a un proveedor de atención sanitaria femenina. No hace ninguna falta que sufras y nunca está de más descartar problemas de tipo médico.

Copas menstruales

Estoy segura de que todo el mundo ha visto una compresa o un aplicador de tampón barrido por las olas en la playa, así que no es de extrañar que cada vez más mujeres opten por las copas menstruales, que son reutilizables y más respetuosas con el medio ambiente. Este producto se fabrica con silicona, látex o elastómero termoplástico, que es un polímero fabricado a partir de caucho. En general se considera seguro para las personas alérgicas al látex, pero si fueras alérgica a este material sigue las instrucciones del envase y consúltalo con el médico.

Hemos hablado de la relación de las copas con el síndrome del choque tóxico en el capítulo 15; no des por supuesto que son más seguras que los tampones. Te recomiendo tener dos para poder desinfectarlas adecuadamente antes de la reinserción (a menos que prefieras usar un método alternativo mientras la limpias).

Ninguna de las copas que se comercializan actualmente han publicado ensayos de seguridad. Las copas menstruales se usaban mucho antes de que la FDA cambiara las reglas de aprobación. Por ejemplo, la copa Tasette data de la década de 1950 y es idéntica a las que se venden hoy. Un artículo de 1959 centrado en los beneficios de los tampones y las copas afirma que estas últimas son una modificación de los diafragmas. Así pues, por lo visto, en un principio se aprobó su uso como producto menstrual sobre la base de su similitud con este método anticonceptivo.

Hay pocos datos publicados sobre copas menstruales. En general, la seguridad de los tampones ha sido más estudiada. Eso no implica que las copas sean inseguras, pero me parece irónico que muchas consumidoras despotriquen de la falta de datos y de transparencia por parte de los grandes fabricantes de compresas y tampones y sin embargo guarden silencio acerca de las copas menstruales. Carecemos de estudios que analicen la respuesta de los tejidos vaginales tras varios días portando una copa menstrual. Yo nunca me he encontrado con ningún problema al respecto, pero el caso es que no se ha estudiado.

Según el estudio FLOW (Finding Lasting Options for Women o «en busca de opciones duraderas para las mujeres»; los acrónimos de algunos estudios son geniales), el 91 por ciento de las chicas que han probado la copa menstrual afirman que seguirían utilizándola y se la recomendarían a las demás. Para la realización de otro estudio, se pidió a las mujeres que usaran compresas y tampones durante tres ciclos y luego copa menstrual durante otros tres. Las participantes valoraron mejor la copa en cuanto a comodidad y recolección de la sangre menstrual. La irritación y las dificultades de inserción abundaron más en los dos primeros ciclos, mientras que para el tercero se constataron pocos problemas (se trata de una evolución similar a la que presentó el preservativo femenino). No parece que las copas entrañen más riesgo de infecciones vaginales o de vejiga que los tampones.

La técnica de inserción de la copa menstrual se parece mucho a la de un tampón pero, como la primera es más larga, tienes que asegurarte de introducirla tanto como para no notarla cuando estés sentada. Puedes tardar unos cuantos usos en cogerle el tranquillo hasta ser capaz de retirarla sin que tu baño parezca la escena de un crimen. La extracción se efectúa mejor en el retrete, donde puedes verter la sangre. Yo soy muy aficionada a introducirme cosas en la vagina y extraerlas e hice un estropicio las dos primeras veces que lo intenté. Recomiendo realizar la primera prueba en la privacidad de tu propio cuarto de baño.

Hay tantas copas diferentes en el mercado (más de veinte fabricantes, y muchos de ellos ofrecen más de un tipo y copas de distintos tamaños) que no resulta fácil ofrecer recomendaciones específicas. Tampoco se han llevado a cabo estudios sobre adaptabilidad. La mayoría de fabricantes indican las dimensiones, pero como hay tantas diferentes, revisar toda la información requiere un trabajo considerable. Hay páginas web que compilan información de las distintas copas disponibles y sus tamaños para que puedas comparar. Si eres novata en el tema, ese podría ser un punto de partida. Una página con gran cantidad de información es lacopamenstrualsi.com.

En un estudio en el que 101 mujeres emplearon copas del mismo tamaño, aquellas que habían estado embarazadas o de mayor edad no informaron de más fugas que el resto aunque, a decir verdad, tampoco era ese el propósito del estudio, así que tal vez los datos no fueron interpretados de un modo que pudieran ofrecer claves en este sentido. Algunos fabricantes recomiendan copas más grandes a partir de los treinta, pero una no se despierta con la vagina expandida por arte de magia el día de su trigésimo cumpleaños. A falta de estudios, resulta difícil distinguir una recomendación médica de una mera intuición. Antes pensábamos que el tamaño del diafragma era importante. Sin embargo, los datos indican que el modelo estándar de diafragma (70 mm) es tan eficaz como uno creado a partir de las medidas proporcionadas por el médico. La copa menstrual debería poder insertarse con facilidad. No tendrías que notarla cuando la llevas puesta ni tener problemas para orinar.

Algunos fabricantes no recomiendan usarla si llevas un DIU, por el peligro de que arrastres el dispositivo junto con la copa. Tengo una amiga que se extrajo el DIU junto con un tampón (en el incidente también participó un consumo excesivo de alcohol, así que sus sensaciones respecto a lo que estaba agarrando y la fuerza con la que estiró tal vez no fueran demasiado fiables). En cualquier caso, no se trata de un incidente común ni en el caso de las copas ni en el de los tampones.

Copas menstruales desechables

En el mercado estadounidense hay dos productos en la actualidad: Flex y Softdisc (en España, Softcup). Cuentan con un anillo firme y una «bolsa» de un material transparente parecido a un envoltorio de plástico. Ambas están hechas de «polímeros», que son largas cadenas de moléculas. Los dos productos de Estados Unidos pertenecen a la misma empresa. Antes de que las dos casas se unieran, les envié sendos correos electrónicos. Una de las empresas me dijo que los componentes estaban patentados y la otra no respondió. La falta de transparencia no se limita a los fabricantes de compresas y tampones.

La comercialización de los productos existentes en el mercado se aprueba sobre la base de su parecido con la primera copa desechable creada por Ultrafem en la década de 1990. Ultrafem logró su aprobación gracias a sus similitudes con otros materiales. Por lo que yo sé, nadie ha publicado nunca estudios sobre las copas menstruales desechables. Con ello no pretendo insinuar que sean inseguras —se parecen mucho a los diafragmas—, solamente que no tenemos datos.

Las copas desechables presumen de ser «los únicos productos de uso interno no relacionados con el TSS», lo cual es verdad y no lo es al mismo tiempo. Estrictamente hablando, no se conocen casos de TSS o síndrome del choque tóxico relacionados con copas desechables, pero también es cierto que apenas si constituyen una pequeña parte del mercado menstrual y que los casos de TSS no superan los cincuenta al año, así que es probable que no haya suficientes usuarias para valorar el riesgo. Sí se conocen casos de TSS asociados con el diafragma, de modo que el peligro existe y afirmar lo contrario sería una falsedad.

Las copas menstruales desechables también se presentan con frecuencia como un producto para practicar el sexo durante la menstruación sin suciedad. Como bien sabemos, el sexo siempre acarrea suciedad, especialmente si implica eyaculación. Pero la sangre es más difícil de eliminar en las sábanas y algunas mujeres tienen pérdidas tan grandes que la copiosidad podría afectar a sus sensaciones. He probado a practicar sexo con ese tipo de copas (no hay mejor ensayo para un producto menstrual que esas reglas superabundantes de los cuarenta y pico) y no funcionan del todo mal. Unas veces hubo fugas y otras no. No me parecieron tan fantásticas como para seguir comprándolas, pero a algunas mujeres les podrían funcionar. Yo volví a mi sistema de siempre, la toalla azul marino.

Las copas desechables también podrían ser adecuadas para las mujeres que no quieren renunciar a este producto menstrual pero van a tener dificultades para limpiarlo adecuadamente, como estando de viaje o de camping.

EN RESUMEN

Los fallos en la protección menstrual (es decir, las fugas) acostumbran a preocupar más a las mujeres que el volumen de sangre expulsada.

Las compresas desechables se toleran bien por lo general.

En principio, usar un protegeslip a diario no tiene por qué causar problemas de salud a las mujeres que no sufren ninguna afección vulvar.

La ropa interior menstrual parece ser segura; resulta práctica para las reglas suaves, pero es muy cara.

Las copas menstruales pueden resultar engorrosas al principio, pero después del tercer ciclo de uso las mujeres las valoran favorablemente.

MENOPAUSIA

CAPÍTULO 18

Menopausia

Más de 60 millones de mujeres en Estados Unidos son menopáusicas, es decir, llevan más de un año sin tener la menstruación o les han sido extirpados los ovarios antes del inicio de la menopausia. La edad promedio de la menopausia no inducida quirúrgicamente es de cincuenta y un años. No hay relación entre la edad de inicio de la menstruación (llamada «menarquia» en medicina) y la edad a la que se retira. La única excepción serían aquellas mujeres cuyos ciclos menstruales comenzaron a los dieciséis años o más; en esos casos, la menopausia podría retrasarse.

La marca distintiva de la menopausia es la reducción drástica de las hormonas reproductivas: estrógeno y progesterona.

El ciclo menstrual: un repaso

Cada ciclo menstrual se produce a partir de una compleja interacción entre el cerebro, los ovarios y el recubrimiento del útero (endometrio). Una hormona llamada FSH (hormona folículo estimulante) desencadena el desarrollo de los folículos en el ovario, estos producen estrógeno y, con la ovulación, el ovario queda liberado para su potencial fertilización. Cuando alcanzamos cierta edad, la capacidad de los folículos para producir estrógeno decae, así que el cerebro fabrica niveles más altos de FSH con la intención de estimular los ovarios (algo parecido a levantar la voz cuando alguien está en la habitación contigua y no sabes si te está oyendo o no).

Cuando no hay estrógeno suficiente para transmitir una respuesta al cerebro, los niveles de FSH permanecen elevados. (En cierto sentido, podríamos decir que el cerebro sigue gritando a los ovarios que produzcan estrógeno, pero estos no poseen ningún mecanismo para responder: «Lo sentimos, ya hemos liquidado todas las existencias, la tienda está cerrada».) Los niveles de FSH por encima de 30 ng/ml son característicos de la menopausia, aunque pocas veces precisamos conocerlos para diagnosticar su llegada. La única excepción serían las mujeres que han sufrido una histerectomía, toda vez que no pueden guiarse, obviamente, por el último ciclo menstrual. Si aparecen signos de menopausia antes de los cuarenta años, habría que sospechar de insuficiencia ovárica (una circunstancia que antes conocíamos como menopausia prematura) y sería aconsejable realizar un análisis hormonal para confirmarlo. Esta situación no se debe considerar una menopausia temprana; es una afección médica en sí misma.

La transición a la menopausia entre los cuarenta y los cincuenta puede constituir un declive suave a lo largo de años de ciclos irregulares o una caída en picado (ser regular como un reloj y dejar de tener la regla de sopetón). Algunas mujeres sufren síntomas tremendos, otras no. Es curioso constatar que los problemas percibidos no guardan relación con los niveles hormonales; más bien constituyen una compleja combinación de genética, tolerancia y cantidad de estrógeno producido por el tejido adiposo (grasa), pues este puede transformar otras hormonas en estrógeno recurriendo a una enzima llamada aromatasa.

Síndrome genitourinario de la menopausia

Hace un tiempo llamábamos «atrofia» a los cambios en la vulva y la vagina causados por la menopausia, porque los tejidos vaginales adelgazan y tienden a reducirse. Sin embargo, esta terminología presenta algunos problemas. En primer lugar, la atrofia solo es una parte del todo; hay muchas otras transformaciones. Mientras que el tercio inferior de la vagina y el vestíbulo (abertura vaginal) son ricos en receptores estrogénicos y, en consecuencia, tienden a sufrir alteraciones significativas con la menopausia, también hay receptores estrogénicos en el clítoris, los labios, la uretra y la vejiga, así que los síntomas y los cambios físicos no se limitan a la vagina. En segundo lugar, atrofia es sinónimo de encogimiento y pérdida. La sociedad ya nos desdeña bastante cuando envejecemos, así que usar un término peyorativo para describir nuestros genitales no constituye una situación ideal.

La nueva terminología, síndrome genitourinario de la menopausia (SGM), se considera más completa y abarca la vulva y la vejiga además de la vagina. Reconozco que, como acrónimo, SMG no tiene mucho gancho, pero es más exacto e inclusivo… y evita el factor peyorativo.

Cómo afecta la menopausia a la vulva

El estrógeno incrementa la irrigación sanguínea en los tejidos y ayuda a mantener la fuerza y la elasticidad tisular. Cuando los niveles caen, los tejidos se pueden tornar más frágiles y perder la flexibilidad. La piel tiende a adelgazar y resecarse y puede producirse una redistribución del tejido graso. Los labios mayores encogen o cambian de forma. Los menores se reducen de tamaño y la capacidad de la abertura vaginal (vestíbulo) de extenderse puede verse mermada. La cantidad de tejido eréctil del clítoris también se rebaja con la edad. No sabemos si se trata de un fenómeno relacionado con los estrógenos o simplemente una consecuencia del envejecimiento (las fibras de los músculos se encogen igualmente con el paso de los años). Ignoramos asimismo si la pérdida de volumen en el clítoris influye en las dificultades que experimentan algunas mujeres durante y después de la menopausia.

El encanecimiento del pelo púbico guarda relación con la edad y no con los niveles hormonales, y se debe a un descenso en la producción de melanina. No contamos con muchos estudios sobre el color del vello púbico en relación con la vejez. Cierta investigación no pudo identificar encanecimiento del pelo genital antes de los cuarenta y cinco, pero la muestra únicamente constaba de sesenta y cuatro mujeres. Mi sensación particular, tras años de ejercicio profesional y charlas con amigas, apoya la idea de que no es habitual tener canas en el pubis antes de los cuarenta y cinco. Si bien no hay estudios que comparen las canas genitales con las de la cabeza, yo te puedo comentar, de manera anecdótica, que no parece haber relación entre ambas. El hecho de que el cabello encanezca en una época temprana de la vida no predice que el pelo púbico lo vaya a hacer también, y viceversa. Con la edad, la densidad del vello genital desciende.

Cómo afecta la menopausia a la vagina

La ausencia de estrógenos disminuye la sedimentación de glicógeno en la mucosa vaginal. Las células pierden volumen y disminuyen los azúcares que alimentan a los lactobacilos, que empiezan a morir y pueden ceder el sitio a otras poblaciones bacterianas. En consecuencia, algunas mujeres perciben un cambio en el olor vaginal. También hay una reducción de la mucosidad cervical y del trasudado (fluido que se filtra a la vagina desde los vasos sanguíneos). Habida cuenta del cambio de microbiota y la disminución de la mucosidad y del trasudado, la vagina se reseca y la lubricación durante la excitación tiende a verse mermada también. Los tejidos vaginales adelgazan y pierden flexibilidad. En algunas mujeres, el tamaño de la vagina, en particular la anchura, podría reducirse. Con el tiempo podemos tener la sensación de que la vagina se acorta. La combinación de la disminución de flujo y del adelgazamiento y pérdida de elasticidad de los tejidos puede propiciar microtraumatismos e incluso traumatismos visibles durante la actividad sexual.

Figura 9. Mucosa vaginal. Ilustración de Lisa A. Clark, MA, CMI.

La pérdida de tejido de apoyo puede provocar que las células de la uretra sobresalgan y se irriten; esto se conoce como carúncula. Su aspecto resulta inquietante y a muchas mujeres les preocupa que sea cáncer (hasta ese punto tiene mala pinta). Las carúnculas miden menos de un centímetro de diámetro y son rojas y de apariencia carnosa. El cambio en el microbioma vaginal y la falta de estrógenos para sostener la vejiga y la uretra tienden a incrementar el riesgo de infecciones en el tracto urinario (infección de orina). Eso explica igualmente por qué un alto porcentaje de mujeres menopáusicas —50 por ciento— presentan algún tipo de pérdida de orina (incontinencia).

Síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia (SGM)

La sequedad vaginal es el síntoma más evidente, pero el SGM abarca también una sensación de papel de lija en la vagina, irritación vaginal, cambios en el flujo, disminución de la lubricación, dolor durante la práctica sexual, sangrado tras el coito, ardor al orinar, incremento de la urgencia (necesidad de orinar cuanto antes) e infecciones de la vejiga.

El 15 por ciento de las mujeres presentan síntomas durante la perimenopausia y el 50 por ciento, nada menos, experimentan SGM a los tres años de la menopausia. De las afectadas, el 50 por ciento afirma que los síntomas interfieren en su vida sexual. ¡Hablamos del 25 por ciento de las mujeres menopáusicas! Los síntomas resultan más molestos entre los cuarenta y cinco y los sesenta y cuatro años de edad. Desconocemos si de verdad se reducen con el paso del tiempo, si las mujeres renuncian a buscar asistencia para el síndrome porque están cansadas de que le resten importancia, si les preocupa menos porque otras afecciones médicas centran su atención o si sus prioridades cambian debido a la falta de una pareja sexual o de una pareja capaz de mantener relaciones.

Lo que sí sabemos es que la mayoría de las mujeres no atribuyen sus síntomas a la menopausia; según un estudio, únicamente el 4 por ciento de las consultadas pensaba que sus problemas podían guardar relación con esta etapa biológica. Nadie quiere pensar que sus síntomas se deben a la edad (tengo cincuenta y dos años, lo entiendo), pero en el caso de las mujeres existe otra barrera cultural: el modo particular y terrible que tiene la sociedad de tratar a las mujeres que envejecen. Hablar de sexo resulta incómodo para todo el mundo, pero ¿la idea de que una mujer mayor siga siendo sexualmente activa? Hay un silencio cultural en torno a las vulvas y las vaginas de cierta edad. La sociedad nos quiere ver como abuelitas complacientes y detectives excéntricas. Así pues, para una mujer es más difícil adquirir información sobre los síntomas de la menopausia que sobre otras afecciones comunes asociadas con la edad, como el lumbago o la artritis.

Tampoco la medicina nos apoya en ese sentido. La mayoría de las afectadas de SGM no busca ayuda médica. A las que sí lo hacen, nadie les pregunta por su vida o sus dificultades sexuales. Es importante defender los propios intereses pero las barreras a menudo resultan excesivas.

Cambios tisulares relacionados con el SGM

La evaluación microscópica de muestras celulares demuestra que alrededor del 50 por ciento de las mujeres experimentan cambios relacionados con el SGM. Un estudio de estas características reveló que las mujeres con transformaciones más severas tendían a manifestar problemas de lubrificación durante la actividad sexual (como cabría esperar), pero las variaciones tisulares de la menopausia no predecían quién experimentaba dolor durante el sexo. Eso no significa que los cambios en los tejidos no guarden relación con las molestias; más bien, que el dolor es un tema complejo. Piensa por un momento en el dolor de espalda. El 60 por ciento de las personas que no experimentan molestias en la espalda muestran anomalías en las imágenes por resonancia magnética. En medicina es importante tener en cuenta la percepción personal. Algunas mujeres mostrarán síntomas severos de SGM y alteraciones microscópicas mínimas, y otras no sufrirán molestias por más que un examen microscópico revele grandes anomalías.

Un estudio llevado a cabo entre 800 mujeres posmenopáusicas demostró que el mayor factor de protección para los cambios microscópicos en los tejidos vaginales (aparte del uso de hormonas) era el sobrepeso; médicamente, este hecho se podría explicar por la capacidad del tejido adiposo de convertir en estrógeno otras hormonas. Por otro lado, está demostrado que fumar incrementa el riesgo tanto de síntomas de SGM como de transformaciones microscópicas, pues el tabaco tiene efectos antiestrógenos.

El mismo estudio reveló que las mujeres afroamericanas experimentan menos alteraciones tisulares relacionadas con el SGM. Desconocemos los motivos. Podría deberse a factores genéticos, diferencias de microbioma vaginal (la composición bacteriana) u otros factores. Un estudio descubrió niveles de estrógeno en circulación más altos entre las afroamericanas en comparación con las blancas. Sin embargo, el hecho de que haya pocos cambios físicos en el plano microscópico o incluso macroscópico (visibles) no debe confundirse con la falta de síntomas.

¿Es verdad eso de que «si no lo usas, lo pierdes»?

Existe la teoría de que, si no son sexualmente activas después de la menopausia, las mujeres corren el riesgo de sufrir cambios vaginales y vulvares severos que pueden desembocar en la cicatrización de la vagina e incluso la obturación permanente. La idea provoca escalofríos, pero en cuanto escarbas un poco descubres que hay muchas conjeturas circulando por ahí, un artículo anticuado y (por supuesto) el mito de que el pene lo cura todo.

La idea de que la actividad sexual con un pene proteja la vagina de SGM siempre me ha parecido biológicamente absurda y carente de lógica, además de que no tiene en cuenta las experiencias de las mujeres. Al fin y al cabo, si la actividad sexual previniera los cambios molestos que acarrea la menopausia, no abundarían las mujeres que, al entrar en esta etapa, dejan de mantener relaciones por culpa del dolor. A riesgo de compartir demasiada información y a título exclusivamente personal, practicar el sexo no protegió mi vagina. Entré en la menopausia a los cuarenta y nueve y el coito heterosexual practicado con regularidad no me ayudó en ese sentido. Al cabo de un año, precisaba productos parafarmacéuticos.

La teoría más extendida afirma que los traumatismos locales producidos por la actividad sexual mantienen sanos los tejidos, seguramente debido al incremento de irrigación sanguínea (la reacción del cuerpo ante una herida es enviar más sangre a la zona dañada). Además, una presión repetida puede alargar los tejidos. Por ejemplo, si te estiras los labios con regularidad, se alargarán, aunque no por eso los tejidos van a adquirir elasticidad.

La idea de que el acto sexual con un pene mantiene la vagina en forma parece haber sido difundida por los investigadores Masters y Johnson, que evaluaron a cincuenta y cuatro mujeres menopáusicas y descubrieron que solo tres se excitaban con la estimulación sexual: las únicas que mantenían relaciones. Por supuesto, es muy posible que ninguna de las otras mujeres practicara el sexo porque les resultaba demasiado doloroso o hubiera otros factores implicados. Este estudio constituye un ejemplo excelente de que la observación no implica causa y efecto.

Un estudio de 1981 trató de establecer la relación «si no lo usas, lo pierdes» y evaluó a veinticuatro mujeres menopáusicas que eran sexualmente activas y a veintiuna que no lo eran (unas cifras muy bajas para un estudio de estas características). Descubrieron que las mujeres sin actividad sexual compartían también menos caricias y se masturbaban menos. No encontraron diferencias significativas en los cambios vulvares (advirtieron una tendencia, pero eso no cuenta; en particular, no con unas cifras tan bajas) y no examinaron los tejidos al microscopio. Se advertía un incremento de hormonas masculinas entre las mujeres sexualmente activas, pero concluir que el sexo o la masturbación protegen la vagina implica dar varios saltos de fe, entre ellos que esos cambios hormonales se deben a la estimulación sexual y que además tienen un efecto protector. No entiendo por qué la gente cita este artículo para demostrar que la actividad sexual mejora la salud vaginal.

Como ya he comentado, un estudio más reciente (2017) examinó a más de 800 mujeres con el fin de observar los efectos de la menopausia en las células de la vagina y no halló diferencias celulares entre las que practicaban el sexo y las que no. Si la actividad sexual protegiera los tejidos, las mujeres sexualmente activas habrían mostrado menos cambios. El estudio refleja lo que yo he observado a lo largo de los años: los síntomas vaginales de la menopausia conllevan problemas de índole sexual para muchas mujeres, pero en absoluto para todas.

En casos sumamente aislados, la menopausia puede provocar tal inflamación que la vagina acabe desarrollando tejido cicatrizal y requiera tratamiento especializado. Si una mujer no mantiene relaciones con asiduidad, podría no percatarse de lo que está pasando. Es estos casos, distender la vagina regularmente con ayuda de un pene o un dilatador podría prevenir la cicatrización, pero lo haría extendiendo los tejidos mecánicamente, no porque provocara cambios en un plano celular. Esta inflamación tan extrema no es nada habitual. Puedo contar con los dedos de una mano la cantidad de casos que he presenciado en las últimas tres décadas y las relaciones dolorosas son una de mis especialidades. Sí podría suceder que un dolor muy agudo relacionado con el SGM provoque hipertonía de los músculos del suelo pélvico que rodean la vagina (se trata de una afección conocida como vaginismo; véase capítulo 34). La hipertonía tiende a estrechar la abertura vaginal, algo que podría provocar coitos dolorosos y crear la sensación de que la vagina se ha cerrado.

¿Los cambios debidos a la menopausia empeoran con la edad?

El estudio de 2017 al que me refería anteriormente descubrió que la severidad de las alteraciones tisulares no guarda relación con la edad. Sin embargo, otro estudio más antiguo (también de alta calidad) sí descubrió una asociación. Por otro lado, ambos se limitaron a observar a las mujeres participantes en un momento aislado en el tiempo. Mientras no contemos con un estudio que acompañe a las chicas a lo largo de algunos años e incluya frotis vaginales, no tendremos una respuesta definitiva.

Algunas mujeres muestran los primeros síntomas de SGM diez años o más después de su última regla y otras empiezan a experimentar problemas antes incluso de que hayan dejado de tener el periodo, de lo cual podemos concluir que hay muchos factores implicados. Y si bien algunos podrían ser biológicos, como niveles hormonales individuales y umbrales de dolor, también debemos tener en cuenta que en ocasiones las mujeres tardan mucho tiempo en buscar información, en sentirse tan cómodas como para expresar sus inquietudes o en encontrar a alguien dispuesto a escucharlas. Así pues, es difícil saber si la demora de los síntomas se debe a dificultades de acceso a una asistencia adecuada o al hecho de que los problemas realmente han tardado diez años en manifestarse.

SGM inducido por medicación

La medicación que detiene la producción de estrógenos o bloquea los efectos de esta hormona en los tejidos también puede provocar SGM. Los síntomas más severos están causados por fármacos denominados «inhibidores de la aromatasa». Hablamos de un tipo de medicación empleado para tratar ciertas formas de cáncer de mama. Los inhibidores de la aromatasa impiden la producción de estrógeno en todos los tejidos porque bloquean la enzima aromatasa, un paso necesario para la fabricación de la hormona. Si bien gran parte del estrógeno procede de los ovarios, poseemos otras fuentes, como el tejido adiposo, así que bloquear toda producción desemboca en un rápido desplome.

Otro medicamento que reduce drásticamente los niveles de estrógeno es un tipo de fármaco denominado agonista GnRH (agonista de la hormona liberadora de gonadotropina, empleado en el tratamiento de la endometriosis y el cáncer de mama). Esta medicación interfiere en la comunicación del cerebro con los ovarios. Puede provocar efectos severos en muchas mujeres, pero como no bloquea la producción de estrógeno en el tejido adiposo todavía quedará una parte de la hormona en circulación, lo que podría paliar los síntomas del SGM.

El tamoxifeno, también para el cáncer, impide el efecto de los estrógenos en los tejidos. Este fármaco actúa como un antiestrógeno solo en algunos tejidos, mientras que en otros se comporta como un estrógeno. Por ejemplo, es antiestrógeno en el pecho (por eso se usa para tratar el cáncer de mama) pero no en el útero, donde actúa imitando a la hormona. Su impacto en la vagina es variable, así que algunas mujeres desarrollarán síntomas de SGM y otras no.

Ciertos fármacos empleados para la quimioterapia detienen la función ovárica. El efecto dependerá del tipo y la dosis de la terapia, de la duración del tratamiento y de la edad; entre las mujeres mayores de cuarenta, el riesgo es mayor. Los mecanismos no están claros, pero se cree que algunos de estos medicamentos provocan la muerte de los folículos en el ovario. En algunas mujeres los efectos serán permanentes, es decir, perderán todos los folículos, mientras que otras podrán recuperar con el tiempo parte de la función ovárica, que restaurará la producción de estrógeno.

EN RESUMEN

Los cambios físicos que acarrea la menopausia afectan al clítoris, los labios, la vagina, la uretra y la vejiga.

El 50 por ciento de las mujeres experimentan síntomas relacionados con el síndrome genitourinario de la menopausia o SGM.

El síntoma del SGM más frecuente es la sequedad vaginal.

El 25 por ciento de las mujeres afirman sufrir dificultades sexuales relacionadas con la menopausia.

Pocos profesionales médicos preguntan a las mujeres por sus síntomas relacionados con el SGM, por lo que es importante defender los propios intereses.

CAPÍTULO 19

Tratamientos para el SGM

Los síntomas del SGM (síndrome genitourinario de la menopausia) afectan en torno al 50 por ciento de las mujeres. Para más información sobre los cambios que experimentan la vulva y la vagina a raíz de la menopausia, vuelve al capítulo 18. Aquí nos vamos a centrar en el tratamiento.

Los síntomas que empujan a las mujeres a pedir ayuda médica suelen ser la sequedad, el dolor durante las relaciones sexuales y la irritación. Otros motivos de preocupación incluyen una sensación como de lija, ardor, flujo y un cambio de olor vaginal. Algunas mujeres pueden ser más propensas a las infecciones urinarias.

La edad promedio de la menopausia es de cincuenta y un años, pero los niveles hormonales empiezan a disminuir con anterioridad. El momento en que empezamos a desarrollar síntomas puede variar, aunque si has dejado de tener el periodo o ha comenzado a espaciarse y has cumplido cuarenta años o más, habría que considerar SGM ante cualquier síntoma vulvar o vaginal.

El dolor y el incremento de microtraumatismos asociados con el síndrome podrían igualmente agravar problemas anteriores de la vulva y la vagina, como enfermedades de la piel y vulvodinia, un dolor crónico de origen nervioso en la zona de la vulva. En ocasiones resultará difícil distinguir qué síntomas se deben al SGM y cuáles a otras causas, así que la mejor estrategia será empezar con un tratamiento para el síndrome y luego reevaluar pasadas 6-8 semanas para comprobar si las molestias han disminuido.

El SGM a menudo está infratratado o incluso queda sin tratamiento, lo que implica sufrimiento para muchas mujeres. En los capítulos anteriores hemos abordado la posibilidad de que el proveedor de asistencia sanitaria no sospeche de SGM en presencia de síntomas o desdeñe las preocupaciones de las pacientes. Por desgracia, existen otras barreras que pueden impedir a las mujeres acceder a terapia, incluidas las que se detallan a continuación.

PRECIO: El coste de los productos podría impedir que algunas mujeres comprasen los que son más beneficiosas para ellas.

INSATISFACCIÓN CON LAS OPCIONES O CUESTIONES DE COMODIDAD: Algunas mujeres consideran que los productos vaginales son complicados o no desean usarlos a diario.

DIFICULTADES PARA ENTENDER QUE LOS RESULTADOS NO SE APRECIARÁN DE INMEDIATO: Por lo general hacen falta seis semanas para apreciar mejoría, pero muchas mujeres abandonan antes los tratamientos pensando que la terapia no está resultando efectiva.

MIEDO A LAS HORMONAS: Abundan los productos con advertencias alarmantes en el envase.

Importancia del cuidado de la vulva

Sean cuales sean tus síntomas, unos buenos cuidados serán siempre el mejor punto de partida, por cuanto la pérdida de hidratación asociada con la edad podría agravar los síntomas del SGM. He aquí algunas recomendaciones:

USA UN LIMPIADOR, NO UN JABÓN: Como ya hemos comentado en el capítulo 11, el jabón reseca la piel.

RECURRE A LAS TOALLITAS ÍNTIMAS SOLAMENTE CUANDO TENGAS QUE RESOLVER PROBLEMAS DE INCONTINENCIA ESTANDO FUERA DE CASA: A medida que envejecemos, este tipo de productos tiende a irritar más la piel.

SI TIENES PROBLEMAS DE INCONTINENCIA, EMPLEA COMPRESAS PARA LAS PÉRDIDAS DE ORINA, NO COMPRESAS MENSTRUALES: Por lo general, un episodio de incontinencia involucra más líquido del que absorbe una compresa nocturna. Además, el fluido sale todo al mismo tiempo, no a lo largo de veinticuatro horas. El uso de compresas menstruales podría incrementar la irritación y la ruptura de la piel al mantenerla en contacto con la orina.

PLANTÉATE USAR UN PRODUCTO HIDRATANTE PARA LA VULVA: Consulta el capítulo 14. El aceite de coco, el aceite de oliva y la vaselina son alternativas buenas y baratas.

SI TE DEPILAS EL VELLO PÚBICO, PLANTÉATE USAR MAQUINILLA EN LOS LABIOS Y EL MONTE DE VENUS: El vello púbico incrementa la humedad y contribuye a mantener la vulva hidratada.

SI FUMAS, HAZ LO POSIBLE POR DEJARLO: El tabaco tiene efectos antiestrogénicos.

Hidratantes vaginales

Los hidratantes vaginales están pensados para rehidratar los tejidos vaginales y aportar lubricación. Se usan con regularidad y no solo durante las relaciones sexuales. Los estudios afirman que los hidratantes vaginales se toleran bien y pueden mejorar los síntomas de SGM, en particular la sensación de sequedad. Estos productos resultan más eficaces para tratar un único síntoma especialmente molesto. Difícilmente mejorarán los olores, por cuanto no reemplazan los lactobacilos (bacterias beneficiosas).

Los hidratantes ejercen un efecto temporal en el pH vaginal; la presencia física del producto reduce el pH, pero no ayuda a que proliferen los lactobacilos porque no contiene glicógeno (la macromolécula que almacena azúcar). Bajo el microscopio, los hidratantes no mejoran la apariencia de los tejidos de manera espectacular.

Pueden estar fabricados con base de agua (la glicerina es un ingrediente muy habitual), silicona, aceite, ácido hialurónico o una combinación de varios componentes. El ácido hialurónico es una macromolécula presente en el interior y alrededor de las células que las hidrata y las lubrica.

Los hidratantes vaginales contienen ingredientes activos que se adhieren a la mucosa con el fin de que persistan varios días. Casi todos están pensados para ser insertados vaginalmente cada 2-3 días. Acostumbran a ser productos muy efectivos si se usan con regularidad. A menudo se emplean como placebo en los estudios de hormonas vaginales y en ocasiones ofrecen unos resultados tan buenos o casi tan buenos como los estrógenos en dosis bajas. Si dejas de usarlos, los síntomas retornarán.

Buena parte de los hidratantes vaginales con base de agua que encontramos en el mercado no indican el pH ni la osmolalidad, así que se desconoce su seguridad para los tejidos vaginales a largo plazo, particularmente entre las mujeres que puedan estar expuestas al VIH. Los pocos estudios que existen se han realizado a corto plazo, es decir, a lo largo de doce semanas de uso. Así pues, no sabemos si uno de estos productos con una alta osmolalidad podría irritar la mucosa de la vagina tras doce o veinticuatro meses de uso, por ejemplo. Ten en cuenta que las empresas cambian las formulaciones, así que la osmolalidad y el pH de los productos podría variar sin que lo supieras. Si no estás expuesta a ITS y el producto no te irrita, no debes preocuparte.

Tabla 2. pH y osmolalidad en los hidratantes vaginales más comunes (datos de 2018).

Producto | Base | PH | Osmo​lali​dad
HYALO GYN (no) | Ácido hialurónico | NA | NA
K-Y Liquibeads | Silicona | NA | NA
Moist Again (no) | Agua | 5.68 | 187
Replens | Agua | 2.98 | 1491
Vagisil íntima gel hidratante interno | Ácido hialurónico | NA | NA
YES VM hidratante vaginal natural* | Agua | 4.15 | 250
* Replens, Vagisil y Yes se pueden adquirir en España. La compra del resto puede ser más complicada. Una alternativa ofrecida por la farmacia de confianza podría ser Cumlaude (mucus o hidratante externo) u Oleum íntimo di Pompeya.

En el capítulo 9 nos hemos referido a los lubricantes con detalle. Por desgracia, hay pocos estudios que analicen las propiedades de los distintos lubricantes para las mujeres posmenopáusicas en particular. Un pequeño estudio sugiere que, en caso de no poder usar estrógenos, los lubricantes con base de silicona reducen mejor el dolor que los productos con base de agua.

Estrógenos tópicos

Los estrógenos vaginales se consideran el tratamiento de referencia para el SGM. De todas las opciones, tanto clínicas como de venta libre, es la más estudiada con diferencia.

Cuando se revisaron los datos sobre el estrógeno vaginal, hace unos años, se contabilizaron más de 1.800 estudios, aunque solo cuarenta y cuatro se consideraron de calidad suficiente como para merecer la revisión. En medicina, cuarenta y cuatro estudios es mucho en cualquier caso, pero la proporción ofrece un buen ejemplo de la pésima calidad de numerosas investigaciones médicas.

El estrógeno actúa incrementando el glicógeno de los tejidos vaginales. El glicógeno es una fuente de nutrición para los lactobacilos, fabricantes de ácido láctico que a su vez rebaja el pH. El estrógeno mejora asimismo la irrigación sanguínea, la elasticidad de los tejidos y la producción de colágeno (una proteína que fortalece los tejidos). La combinación de los distintos factores produce una mejora de la lubricación, el flujo vaginal, la elasticidad y la resiliencia tisular. Los estudios demuestran que el estrógeno es sumamente eficaz para tratar todos los síntomas del SGM, puede mejorar la incontinencia urinaria y tiende a reducir el riesgo de infecciones del tracto urinario.

En Estados Unidos se emplean dos hormonas para la fabricación del estrógeno vaginal de grado farmacéutico: estradiol y estrógenos equinos conjugados. El estradiol es la hormona que los ovarios producen en mayor medida y se sintetiza en el laboratorio a partir de otra hormona esteroidea. Algunas personas catalogan el estradiol como un componente de origen vegetal. Si bien la afirmación es cierta, estrictamente hablando, también es verdad que el proceso de sintetización implica extraer el colesterol de una planta mediante sustancias químicas y exponerlo luego a otros procesos químicos para convertirlo en estradiol. En cualquier caso, no hablamos de ñame molido. Los estrógenos conjugados, por su parte, se obtienen de la orina de yeguas embarazadas, de ahí la marca comercial Premarin: del inglés, PREgnant MARe’s urINe (orina de yegua embarazada).

El estrógeno vaginal (a fecha de 2019) se comercializa en formatos diversos: crema, anillos, óvulos vaginales y comprimidos. La posología puede variar mucho, de 8 mcg a la semana a 400 mcg a la semana. Los estrógenos conjugados, en cambio, solamente se comercializan en crema. Las cremas poseen la ventaja de permitirnos ajustar la dosis a medida. Los anillos, comprimidos y supositorios se presentan en dosis únicas.

Si el síntoma que más nos molesta es el coito doloroso, los datos sugieren empezar con una dosis superior a 10 mcg de estradiol dos veces a la semana. Tampoco sería incorrecto empezar por las dosis más bajas; sin embargo, si no obtienes los beneficios deseados en 6-8 semanas, seguramente tendrás que aumentar la dosis.

Todas las pautas posológicas de terapias a base de estrógenos, con excepción del anillo, requieren una dosis nocturna durante dos semanas y a partir de ahí dos veces a la semana. Un estudio propone empezar con una dosis dos veces a la semana; los resultados serán más lentos, pero también es cierto que el cambio de pauta puede resultar confuso para algunas personas y el hecho de no tener que alterarlo podría ayudarlas.

Las pautas de los estrógenos conjugados vaginales no se pueden adaptar directamente de las del estradiol, por cuanto no hay conversión directa. Se suele empezar con una dosis de 0,5-1 g cada noche durante dos semanas y a partir de ahí, de nuevo, dos veces a la semana.

Podría producirse un incremento transitorio de los niveles de estrógeno en sangre durante las primeras semanas, en particular si se emplean cremas (cuya dosis de estrógenos es más alta), pues la inflamación causada por el SGM favorecería al principio una mayor absorción del medicamento. Quizá por eso algunas mujeres dicen notar sensibilidad en los pechos al comienzo de la terapia. Una vez que el estrógeno mejora la inflamación vaginal, los niveles caen. Este aumento no se ha descrito con las cápsulas, óvulos, anillos ni con las dosis de crema más bajas (0,5 g dos veces a la semana).

Los productos con estrógeno para uso tópico entrañan poco riesgo. No aumentan las probabilidades de cáncer de mama, infarto o derrame cerebral, por más que veas destacadas advertencias en el envase. En Estados Unidos, todos los estrógenos incluyen un aviso de alerta máxima, requisito del Organismo para el Control de Alimentos y Medicamentos (FDA), que avisa del peligro de sufrir los siguientes efectos secundarios (en mayúsculas): «CÁNCER DE ENDOMETRIO, TRASTORNOS CARDIOVASCULARES, CÁNCER DE MAMA Y POSIBLE DEMENCIA». Da miedo, ¿no? La advertencia se basa en un estudio antiguo según el cual el riesgo de desarrollar estas enfermedades aumentaba ligeramente si los estrógenos se administraban de forma sistémica (es decir, directamente al torrente sanguíneo, mediante un comprimido o un parche cutáneo, por ejemplo). El estrógeno vaginal nunca ha revelado nada parecido, pero las normas de la FDA exigen que, si un fármaco ha mostrado posibles consecuencias adversas, aunque solo sea en una de sus presentaciones, la advertencia debe aparecer en el prospecto de todos los formatos.

Estrógeno sistémico

El estrógeno se puede administrar en forma de parche cutáneo, pastillas, anillo o en loción tópica para síntomas generales de la menopausia como sofocos o para prevenir la osteoporosis. En estos casos hablamos de terapia sistémica porque la hormona entra en el torrente sanguíneo. El estrógeno sistémico puede aliviar los síntomas del SGM, aunque tal vez no sea tan eficaz como los preparados tópicos. Por lo general no se recomienda recurrir a la vía sistémica si los problemas se limitan al SGM, pues entraña pequeños riesgos; por ejemplo, cada año una mujer de cada 1.000 desarrollará un cáncer de mama a consecuencia de este tipo de terapia hormonal (para que te sitúes, es el mismo riesgo que supone beber un vaso de vino al día). Además, las mujeres que conservan el útero también deben tomar la hormona progesterona para protegerse del cáncer endometrial (cáncer de la membrana que recubre el útero).

El detalle exhaustivo de los pros y los contras que entrañan las hormonas sistémicas para otros síntomas de la menopausia superan el alcance de este libro. ¿Quizá debería ir preparando La biblia de la menopausia?

DHEA vaginal

El medicamento conocido como prasterona es una protohormona denonimada dehidroepiandrosterona (DHEA).

El organismo fabrica hormonas sexuales, incluidas la testosterona y el estradiol, a partir del colesterol. La dehidroepiandrosterona es una precursora de este proceso. Si observas la figura 10, verás que algunas flechas señalan en ambos sentidos. Significa que la fabricación se puede llevar a cabo en ambas direcciones. Así pues, el estradiol se puede convertir en estrona y la estrona en estradiol. La testosterona tiene la capacidad de transformarse también en estradiol, pero no a la inversa.

Este proceso sucede en el interior de cualquier célula que posea la enzima aromatasa, como es el caso del tejido vaginal. Cuando aplicamos DHEA intravaginal, la mucosa de la vagina absorbe la hormona y la convierte en testosterona y estradiol, aunque no sabemos qué hormona en concreto provoca este efecto. Los niveles de testosterona y estradiol en sangre no se incrementan, de modo que los cambios hormonales parecen producirse únicamente de manera local. El recubrimiento uterino no posee la enzima aromatasa, así que no corremos el riesgo de desarrollar hiperplasia (precáncer) o cáncer.

La prasterona resulta eficaz cuando se administra a diario; usada dos veces a la semana es menos efectiva, aunque podría ser suficiente para aquellas mujeres que quieran optar por este producto sin el engorro que supone usarlo a diario. Su efecto secundario más importante es el flujo vaginal, una consecuencia habitual de todos los productos hormonales, por cuanto incrementan la población de lactobacilos. Nunca se han llevado a cabo estudios comparativos entre la prasterona y el estrógeno vaginal, así que no se puede afirmar que este producto sea mejor.

Figura 10. Producción de testosterona y estradiol a partir del colesterol.

¿Son más seguras las «hormonas bioidénticas»?

El término «bioidéntico» procede del marketing; clínicamente, no significa nada. Algunas personas lo emplean para describir las hormonas que son químicamente idénticas a las fabricadas por el cuerpo; otros lo usan para referirse a las hormonas de procedencia vegetal.

Una de las leyendas urbanas que circulan por ahí sobre las «hormonas bioidénticas» afirma que son productos de soja o de ñame sintetizados. Ahora bien, la fórmula química del estradiol es C₁₈ H₂₄ O₂, tanto si está sintetizado en un ovario como en el laboratorio. El ovario fabrica estradiol a partir del colesterol y lo mismo sucede en el laboratorio: el colesterol (u otro esteroide) se convierte en estradiol por mecanismos químicos. La hormona pura es un polvo y hay pocos laboratorios que lo fabriquen. Tanto las grandes empresas farmacéuticas como las pequeñas farmacias magistrales necesitan este polvo para elaborar un medicamento. Es muy posible que lo obtengan de la misma fuente.

Las conocidas como «hormonas bioidénticas» no son más seguras que las otras. Incluso podrían presentar más riesgos para la paciente, pues los datos demuestran que en algunos casos llegan a tener hasta un 30 por ciento más del estrógeno recomendado, lo que te coloca en riesgo de sufrir cáncer de endometrio (cáncer del recubrimiento del útero). Además, las mujeres que empezaron a tener el periodo a una edad temprana sufren mayor riesgo de cáncer de mama, porque llevan más tiempo expuestas a las hormonas naturales fabricadas por sus ovarios.

A la hora de elegir un medicamento debes tener en cuenta su seguridad y efectividad. La imprevisibilidad no ofrece garantías sino todo lo contrario. Un término más adecuado para definir las «hormonas bioidénticas» sería «hormonas de grado no farmacéutico».

Algunos facultativos y farmacéuticos se dan mucha importancia ofreciendo fórmulas que combinan los tres tipos de estrógenos fabricados por el cuerpo: estradiol, estriol y estrona. Pero el hecho es que, si tomas estradiol, lo convertirás en estriol y en estrona de ser necesario. Ningún estudio sugiere que una versión combinada de los tres aporte nada salvo un gasto más elevado.

Únicamente aconsejo hormonas de fórmula magistral (y solo estradiol, no una combinación de las tres) cuando el grado farmacéutico es demasiado caro. En Estados Unidos, el precio ahora mismo resulta abusivo: un tubo de crema de 42,5 g de estradiol genérico cuesta alrededor de 325 dólares.[7] Muchas farmacias magistrales pueden preparar estradiol vaginal por menos de 100. Si la alternativa es quedarse sin él, el estradiol magistral se puede considerar, siempre y cuando se informe a la paciente de que existe la posibilidad de errores en la dosificación.

¿Necesito testosterona?

Nadie ha demostrado que la testosterona vaginal sea beneficiosa. Puede provocar ingurgitación del clítoris significativa y además cabe la posibilidad de que se filtre al torrente sanguíneo, lo que provocaría otras consecuencias negativas.

Medicaciones no hormonales

El ospemifeno (Osphena en Estados Unidos, Senshio en España) es un medicamento oral perteneciente a un grupo de fármacos conocidos como moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM), que se comportan como estrógenos en algunos tejidos y como antiestrógenos en otros. En los tejidos vaginales, actúan como estrógenos. Están aprobados por la FDA para tratar los síntomas vaginales del SGM.

Para las mujeres reacias a aplicarse productos vaginalmente o que experimentan molestias con la aplicación vaginal, la toma de 60 mg de ospemifeno oral al día podría ser una opción. Como en el útero se comporta igual que un estrógeno, las mujeres que no se han sometido a una histerectomía completa (extirpación del útero y el cérvix) tendrán que tomar también la hormona progesterona para protegerse del cáncer de endometrio. Un DIU levonorgestrel (hormonal) también podría ofrecer esta protección. Hay quien rechaza la idea de tomar dos medicaciones para una afección vaginal y otras estarán encantadas de contar con una alternativa oral.

Los efectos del ospemifeno no están tan estudiados como los del estrógeno vaginal, que se ha revelado eficaz en el 90 por ciento de las mujeres. En los estudios realizados, el ospemifeno demostró estadísticamente más eficacia que el placebo para disminuir las molestias durante las relaciones, pero no está claro que las mejoras fueran significativas desde una perspectiva clínica, es decir, si realmente ayudaban a suficientes mujeres de un modo relevante. En un estudio realizado entre una gran muestra de mujeres, solo el 30 por ciento de las que tomaron ospemifeno afirmaron no experimentar dolor durante el coito. Eso no significa que no te vaya a ayudar, pero un índice de éxito del 30 por ciento se considera bajo.

Otros problemas del ospemifeno incluyen:

Mayor riesgo de coágulos sanguíneos.

Incremento de los sofocos.

Interacción con medicamentos.

¿Y los remedios a base de plantas y las terapias naturales?

Alrededor de un 10 por ciento de las mujeres afectadas de SGM prueban hierbas y otras terapias alternativas como la cimífuga, el trébol rojo, la agripalma y la vitamina E tópica. No contamos con datos que sustenten los beneficios de estos productos. Un pequeño estudio sugiere que la vitamina D podría mejorar la apariencia de las células en las mujeres menopáusicas, pero no se hallaron diferencias en cuestión de dolor e irritación entre las que tomaron esta vitamina y las que no.

Mujeres con cáncer de mama

Todas las mujeres que padecen cáncer de mama deberían empezar por probar hidratantes y lubricantes. Si no les funcionan, las directrices más recientes sostienen que la dosis de estrógeneos vaginales presentes en los anillos así como en los comprimidos de 10 mcg serían seguras para mujeres con un historial de cáncer de mama, pues no se filtran al torrente sanguíneo. Carecemos de datos sobre la seguridad de la DHEA vaginal, aunque los estudios no revelan incremento de los niveles de estradiol o testosterona en sangre.

Si bien el uso de estrógenos vaginales no requiere control hormonal, las mujeres que han sufrido cáncer de mama tienden a preocuparse. Para algunas puede ser tranquilizador llevar a cabo un control de los niveles de estradiol antes de empezar el tratamiento y repetirlo después de iniciar la terapia para tener la seguridad de que no se ha producido absorción.

El estrógeno vaginal está desaconsejado para las mujeres con cáncer de mama que estén llevando a cabo un tratamiento con un tipo de medicamentos conocidos como «inhibidores de la aromatasa». Este fármaco está diseñado para eliminar cualquier molécula de estrógeno en las mujeres que padecen cáncer de mama sensible a las hormonas. En esta situación la más mínima aportación de estrógenos se considera excesiva.

Las pacientes en tratamiento con inhibidores de la aromatasa que hayan probado sin éxito dos tipos de hidratantes distintos (yo suelo recomendar un producto a base de ácido hialurónico) tienen pocas alternativas para tratar el coito con dolor. A algunas les ayuda la lidocaína (un analgésico tópico que se puede aplicar en la abertura vaginal). Otra posibilidad es el sexo anal, por cuanto esos tejidos no se ven afectados por el inhibidor de la aromatasa, pero no todas contemplarán la opción.

El láser MonaLisa y otros parecidos (capítulo 23) se han presentado como una alternativa para estos casos. Ahora bien, habida cuenta de que no están suficientemente estudiados, resulta complicado hacer recomendaciones seguras basadas en datos contrastados, aunque pronto se publicarán nuevos estudios y tendremos más recursos para orientar a las mujeres acerca de esos productos. Pese a todo, una mujer que se enfrenta a un tratamiento con inhibidores de la aromatasa de por vida y es incapaz de practicar el coito tal vez considere aceptable el índice riesgo-beneficio, aun a sabiendas de que las consecuencias a largo plazo todavía se desconocen. Si la posibilidad de prescindir de los inhibidores de la aromatasa no existe y el dolor le impide mantener relaciones con normalidad, podría ser una opción a tener en cuenta.

EN RESUMEN

Plantéate algún tipo de cuidado para la vulva con el fin de prevenir o paliar la pérdida de hidratación.

Los hidratantes resultan más útiles cuando sufres un solo síntoma.

El estradiol vaginal es la opción más estudiada. Las dosis semanales de 20 mcg o menos podrían no mejorar el coito doloroso.

Hay nuevas alternativas a considerar: la DHEA intravaginal y los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM) administrados de forma oral.

El uso de estrógenos por vía vaginal en dosis bajas es seguro para muchas mujeres que padecen cáncer de mama.

MEDICACIONES E
INTERVENCIONES

CAPÍTULO 20

Cannabis

Con la progresiva despenalización del uso del cannabis, no debe sorprendernos que la marihuana se haya abierto paso hasta la vagina. Algunas mujeres afirman que el cannabis mejora su experiencia sexual; en concreto, que incrementa el deseo, el orgasmo y la satisfacción. Otras se preguntan si su aplicación vaginal podría resultar útil para trastornos relacionados con el dolor, como los periodos dolorosos (dismenorrea) o la hipertonía del suelo pélvico (capítulo 33).

Como suele suceder con los «últimos descubrimientos», hay cierta plausibilidad biológica, poca base científica y mucho bombo y platillo. No tengo ningún problema con la legalización del cannabis, pero no soy fan de las afirmaciones infundadas ni de los productos no testados, porque me gusta informar con conocimiento de causa.

Información básica

El cannabis es una planta, cannabis sativa, que contiene numerosos principios activos conocidos como cannabinoides. El principal agente psicoactivo (dicho de otro modo, la sustancia que te «coloca») es el tetrahidrocannabinol o THC y el segundo cannabinoide más conocido es el cannabidiol o CBD, sin efectos psicoactivos. Hay, como poco, sesenta tipos distintos de cannabinoides, incluidos el THC y el CBD. Muchos piensan que el CBC podría tener propiedades antiálgicas, aunque los datos todavía son escasos. Con la legalización del cannabis, cabe suponer que contaremos con más estudios sobre los efectos de los distintos cannabinoides en el dolor.

Los principales receptores cannabinoides son CB₁ y CB₂. Si el organismo cuenta con receptores cannabinoides no se debe a que hayamos evolucionado para consumir marihuana sino a que el cuerpo fabrica sus propios cannabinoides (endógenos), llamados endocannabinoides. En 1992 se identificó el primero de estos receptores, bautizado como anandamida por ananda, palabra que en sánscrito significa «éxtasis» o «alegría». No fabricamos endocannabinoides y los almacenamos; se crean a demanda.

El lema médico que gobierna buena parte de mi ejercicio profesional, en particular cuando algo no ha sido suficientemente estudiado, es «no sabemos lo que ignoramos». El hecho de que el cannabis haya sido ilegal tanto tiempo ha obstaculizado la investigación. La segunda dificultad procede de la complejidad del propio sistema; no acabamos de entender qué funciones tienen los endocannabinoides que generamos de manera natural ni cómo las llevan a cabo. Sabemos que hay receptores endocannabinoides en el útero, los ovarios, las trompas de Falopio, la piel con pelo (como la de la vulva) y en los músculos. Ignoramos, en cambio, si contamos con este tipo de receptores en la vagina. Desde el punto de vista de la ginecoobstetricia, pensamos que el sistema endocannabinoide participa en la fertilización y el embarazo, pero podría tener otras funciones también.

¿Cómo influye el cannabis en las relaciones sexuales?

Algunas mujeres afirman que el cannabis mejora su experiencia sexual, pero todavía no entendemos sobre la base de qué mecanismos. Algunas hipótesis apuntan a una mayor irrigación sanguínea de la vagina, a una mejor señalización nerviosa, bien en la misma vagina o en el cerebro (por ejemplo, amplificando las señales de la sensación de bienestar) o a una posible reducción de la ansiedad y las inhibiciones, que ayudaría a las mujeres a soltarse en el plano sexual. Además, la taquicardia (aumento de la frecuencia cardiaca) que produce el cannabis podría crear una sensación de mayor excitación. También está la posibilidad del placebo (si crees que algo te ayudará a excitarte, posiblemente abordes el encuentro sexual con mejor disposición).

Si de verdad el cannabis influye en la función sexual, sería importante saber cómo lo hace, porque en el caso de que únicamente afecte al cerebro no tendría sentido usarlo por vía vaginal.

Para ayudarnos a entender mejor el potencial impacto del cannabis en la función sexual de las mujeres, un equipo de investigadores estudió la relación entre los endocannabinoides naturales y la excitación sexual, prestando especial atención a las señales físicas. Para la realización del estudio, insertaron a las participantes un dispositivo que medía los cambios de ingurgitación vaginal (un indicador del flujo sanguíneo) mientras miraban un vídeo neutral (de la orilla del mar o de pájaros; sin menospreciar a los aficionados a la ornitología) y luego un vídeo erótico. Se midieron los niveles en sangre de dos endocannabinoides naturales. Los investigadores pensaban que, con la sensación de excitación y los cambios físicos provocados por la libido en la vagina, los niveles de los endocannabinoides aumentarían, pero en realidad disminuyeron.

El estudio es muy emocionante porque relaciona el sistema endocannabinoide con la libido, salvo que no de manera positiva. Los autores del estudio señalaron que la disparidad entre la excitación sexual y las condiciones físicas es un fenómeno muy conocido: el ejemplo más notable lo ofrece el alcohol.

Sobre la base de los pocos datos que poseemos en la actualidad, si las mujeres tienen la sensación de que fumar o ingerir cannabis mejora su experiencia sexual, nada indica que la circunstancia se deba a un efecto físico de la sustancia sobre la vulva o la vagina.

¿Y los lubricantes de cannabis?

Hay lubricantes sexuales que presumen de mejorar la función sexual argumentando que aplicar THC/CBD de manera tópica dilatará los vasos sanguíneos, incrementará el flujo de sangre o mejorará la señalización nerviosa. Sin embargo, realizar este tipo de afirmaciones requiere estudios que las demuestren, y no los hay. Lo único que sabemos procede de un estudio de 2018 (al que me acabo de referir) y este sugiere que los endocannabinoides naturales descienden con la excitación física. También sabemos que el impacto de estos receptores en los vasos sanguíneos varía de manera significativa en las distintas partes del cuerpo; en algunas situaciones pueden incrementar el flujo sanguíneo y en otras reducirlo. A fecha de 2019, no conocemos la existencia de receptores cannabinoides en la vagina.

La falta de información no impide que se realicen afirmaciones absurdas. Una marca anuncia que su producto «ha demostrado su eficacia para provocar orgasmos más largos e intensos en 8 de cada 10 mujeres». Si los datos no se han publicado en una publicación médica revisada por pares para que todo el mundo pueda verlos, no hay nada demostrado. Supongo que un anuncio del estilo de «mucha gente siente curiosidad por el cannabis tópico; si eres una de esas personas, estos son los ingredientes y la dosis» no serviría para vender. Pero si tu producto es tan eficaz como dice tu publicidad —en medicina, un porcentaje de éxito de un 80 por ciento es altísimo—, ¿por qué no lo demuestras? Supongo que ha quedado claro que me dedico a la medicina y no a la publicidad o al marketing.

¿TE PUEDES COLOCAR CON UN LUBRICANTE QUE CONTENGA CANNABIS?

Si bien no hay estudios al respecto, sabemos que el THC se puede absorber por vía vaginal de manera bastante eficiente (la absorción rectal y vaginal de los medicamentos es similar.) Una dosis rectal de 2,5-5 mg de THC podría generar unos niveles en sangre de 1,1-4,1 ng/ml. Otros componentes presentes en la formulación tal vez afecten la absorción, así que cada lubricante debería ser estudiado de manera independiente para obtener una respuesta fiable.

¿Qué significan estos niveles en sangre? Para tener una referencia, con un nivel de 5-10 ng/ml de THC, el 75-90 por ciento de los individuos, aproximadamente, tendrán mermadas las habilidades necesarias para conducir.

Los efectos del cannabis varían de manera considerable en cada persona. Las personas que lo empleen con regularidad tendrán niveles en sangre superiores a los de alguien que consuma la misma cantidad por primera vez. Sucede así porque el THC se almacena en la grasa, así que la sustancia ingerida o inhalada se suma a la ya instalada en el organismo.

Cierto lubricante a base de cannabis indica una composición de 1,5 mg de THC y 0,5 mg de CBC por aplicación, y anuncia un uso típico de 5-10 aplicaciones, o 7,5-15 mg de THC. La cantidad, en teoría, podría aumentar significativamente los niveles en el organismo. Si esa es la dosis necesaria para notar los efectos, parece probable que el mecanismo de acción implique colocarse, es decir, causar un impacto en el cerebro.

Si quieres usar un lubricante de cannabis pero solo buscas efectos locales (no pretendes usarlo como estupefaciente), el mejor cálculo que te puedo ofrecer es que no te apliques más de 5 mg de THC; eso suponiendo que la dosis anunciada coincida con la que contiene el producto en realidad y que este sea de grado farmacéutico, garantizando así que cada aplicación contendrá la misma dosis.

Ofrecer recomendaciones sobre los lubricantes cannábicos se parece a tratar de predecir la imagen final de un puzle de diez piezas a partir de dos. Si bien es mejor que nada, tampoco contamos con demasiadas pistas. En último término, si te apetece ponerte algo en la vagina contando con unos datos tan escasos, allá tú.

¿Y qué me dices del cannabis medicinal para la vagina?

Algunas empresas venden supositorios de cannabis para el tratamiento de los periodos dolorosos o del dolor pélvico. Igual que sucede con los lubricantes a base de la misma planta, no contamos con suficientes estudios acerca de estos productos. Sabemos que cierto medicamento (no cannábico) empleado para estimular las contracciones uterinas funciona ligeramente mejor si se administra por la vagina que ingerido, así que no parece imposible que un fármaco destinado a disminuir los calambres menstruales resulte más eficiente por esta vía. Sin embargo, desconocemos qué dosis de THC o CBD hace falta para ejercer impacto en el útero, si basta con uno de los dos componentes o si se precisan los dos, ni en qué medida el sistema endocannabinoide está implicado en el dolor menstrual.

Los supositorios vaginales pueden contener cantidades significativas de THC; cierto producto incluye 60 mg de THC y 10 de CBD, una proporción de 6:1. Para que te hagas una idea, un fármaco a base de cannabis aprobado en Canadá y Reino Unido para el dolor muscular llamado nabiximols (marca comercial, Sativex) posee THC y CBC en proporción 1:1. Como creemos que el CBC funciona mejor para el dolor (pese a la escasez de estudios, es la hipótesis actual), parece extraño, desde el punto de vista clínico, optar por una proporción tan alta de THC en comparación con el CBC. Habida cuenta de que una dosis rectal de 2,5-5 mg de THC puede inducir niveles en sangre cercanos a los que merman las habilidades necesarias para conducir, cabe pensar que 60 mg de THC vaginal producirán unos valores muy significativos. También ignoramos si la administración vaginal produce efectos distintos en el útero de los que se pudieran obtener fumando o por vía oral.

Esperemos que pronto se empiecen a publicar estudios sobre el tema para que podamos ofrecer pautas más útiles.

¿Tiene riesgos?

Los efectos del cannabis por vía vaginal nunca se han estudiado.

En jerbos y ratas, las altas dosis de la sustancia administradas con regularidad ejercen un impacto negativo en el glicógeno uterino; ignoramos si podría suceder lo mismo en la vagina (véase capítulo 2 para más información sobre el glicógeno y su importancia para las bacterias beneficiosas). En ese estudio, la administración constante de cannabis también redujo los niveles de estrógeno.

El pH y la osmolalidad de los lubricantes no se ha probado en ensayos clínicos, así que desconocemos su seguridad. Un pH o una osmolalidad altos podrían dañar los tejidos, provocar irritación o incrementar el riesgo de contagio de VIH en caso de exposición.

Un estudio que evaluó los factores de riesgo en relación a los hongos concluyó que las posibilidades de colonización por levaduras en el sistema ecovaginal era un 30 por ciento más alto entre las mujeres que habían consumido cannabis (fumado o ingerido) a lo largo de los últimos cuatro meses, en comparación con las que no. Se trataba de un estudio de calidad, en el que se tomaron muestras a lo largo de todo un año. Los estudios centrados en la salud oral constatan que el uso de cannabis se asocia con un incremento de hongos bucales y el consumo habitual parece afectar negativamente a la respuesta del sistema inmunitario a las levaduras.

Otro aspecto preocupante en potencia es la condición del cannabis de disruptor endocrino. Hablamos de una sustancia que sin ser un estrógeno actúa como tal, igual que el bisfenol A de los plásticos. Como ya hemos comentado, no se han llevado a cabo ensayos clínicos sobre la aplicación vaginal y no conocemos los efectos a largo plazo de emplear un disruptor endocrino en la vagina, donde abundan los receptores de estrógenos.

Desde el punto de vista de la fertilidad y el embarazo, hemos descubierto que la señalización de los endocannabinoides posee una gran importancia en la fertilización y las primeras fases del embarazo, pero desconocemos cómo podría interferir un producto vaginal en un embarazo potencial o inicial.

EN RESUMEN

El impacto del cannabis en la vagina no está suficientemente estudiado. Los escasos datos que poseemos apuntan a que favorece la aparición de hongos y ejerce un impacto negativo en las hormonas.

Los productos de cannabis vaginal no han sido probados en ensayos clínicos; se trata del típico caso en que más vale prevenir que curar.

Si deseas explorar un lubricante cannábico en una situación sexual pero prefieres evitar una absorción significativa de la sustancia, el mejor cálculo que te puedo ofrecer es que te limites a dosis de 5 mg o menos de THC.

Teniendo en cuenta que desconocemos el pH y la osmolalidad de los lubricantes a base de cannabis y su impacto en los lactobacilos, evita usarlos en caso de estar expuesta a un riesgo incrementado de contagio del VIH.

Se cree que el CBD es más eficaz contra el dolor que el THC, así que los productos con una mayor proporción de THC que de CBC no parecen estar diseñados para controlar este síntoma.

CAPÍTULO 21

Contracepción

Los métodos contraceptivos pueden afectar de distintas maneras al ecosistema vaginal, si bien el bienestar de la vagina no debería ser la razón que guiara tu elección. No importa que una píldora anticonceptiva con estrógenos sea fantástica para tus lactobacilos si no eres lo bastante organizada como para acordarte de tomarla cada día. El método anticonceptivo que escojas tiene que ser adecuado para ti. Sin embargo, si acaso estás experimentando síntomas, este capítulo te ayudará a averiguar si el contraceptivo podría ser la causa y, en caso afirmativo, qué hacer al respecto. Si has notado numerosos síntomas vaginales y te estás planteando empezar un plan anticonceptivo o cambiar de método, esta información te ofrecerá más elementos para tomar la decisión.

Preservativos

Empezaremos hablando de los preservativos porque, tanto si practicas sexo con hombres como con mujeres, son la mejor protección que le puedes brindar a tu vagina. Múltiples estudios demuestran que la actividad sexual puede ser perjudicial para las bacterias beneficiosas. Las mujeres que nunca se han emparejado con hombres no contraen vaginosis bacteriana. Las que se emparejan con mujeres y comparten secreciones vaginales pueden colonizarse mutuamente con cepas menos robustas de lactobacilos. Además, los preservativos reducen el riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS), que pueden dañar el ecosistema vaginal y desembocar en precáncer o cáncer.

De todos los sistemas contraceptivos, el preservativo se lleva la palma como protector de la vagina.

Numerosos estudios demuestran que emparejarse con hombres que acostumbran a usar preservativo garantiza ecosistemas vaginales más sanos. Esta información es importante especialmente para las mujeres que mantienen varias relaciones, por cuanto el efecto negativo sobre las bacterias beneficiosas se incrementa con cada nueva pareja. Por otro lado, si solamente tienes un compañero masculino pero él se relaciona con varias mujeres, el riesgo para tu ecosistema también será mayor. La presencia de bacterias sanas en la vagina constituye asimismo la primera línea de defensa contra las ITS; las mujeres con niveles escasos o nulos de bacterias beneficiosas tienen cuatro veces más probabilidades de contraer gonorrea o VIH en caso de exposición.

No uses preservativos con espermicida (por lo general, nonoxinol-9 o N-9). Ya sé que parece ilógico, pues el sentido común dicta que cuanta más protección, mejor. Sin embargo, los espermicidas acortan la vida útil del preservativo (sin espermicida, la mayoría caducan a los cinco años; con espermicida, que degrada el látex, a los dos años), incrementan el coste, aumentan el riesgo de infecciones del tracto urinario entre las mujeres y, por si fuera poco, el espermicida daña las bacterias vaginales beneficiosas. Además de eso, ni el N-9 ni otros productos parecidos ofrecen prevención eficaz contra ninguna ITS.

Si los preservativos te provocan irritación, asegúrate de que sean libres de espermicida y de lubricante, y usa tu propio hidratante. Si eso no te funciona, prueba una marca distinta o cambia el látex por poliuretano. En caso de que ninguna de estas estrategias te ayude, habla con tu médico.

Los anticonceptivos con estrógeno y tu vagina

Las pastillas contraceptivas que contienen estrógeno ejercen un efecto beneficioso sobre los lactobacilos. El hecho se debe, con toda probabilidad, a que el estrógeno favorece la sedimentación de glicógeno en el epitelio vaginal; en esencia, proporciona fertilizante para las bacterias de la vagina. Los estudios demuestran que no perjudica el pH vaginal, aunque podría incrementar el flujo. Alrededor del 10 por ciento de las usuarias de anillos anticonceptivos vaginales experimentan un claro aumento de las secreciones.

Varios estudios han demostrado que las píldoras anticonceptivas con estrógeno protegen contra la vaginosis bacteriana, seguramente gracias al aumento de las bacterias beneficiosas. También hay datos que relacionan este método con un mayor riesgo de levaduras. Ignoramos si sucede porque el estrógeno favorece una proliferación de los hongos tan acelerada que los lactobacilos no pueden contenerla, porque impacta sobre el sistema inmunitario vaginal o por algún otro mecanismo. Eso no significa que la píldora contraceptiva te vaya a provocar hongos; sin embargo, se trata de algo a tener en cuenta si tiendes a sufrir este tipo de infección de manera recurrente.

Bacterias y biofilms

Los biofilms son películas protectoras que crean las bacterias y los hongos para evitar ser detectados por el sistema inmunitario y escapar así de los antibióticos o antifúngicos (medicación contra los hongos). Para entender mejor su funcionamiento, imagina el biofilm como una capa de invisibilidad. Gracias a esta estrategia, los microorganismos pueden reemerger cuando el tratamiento concluye y restablecer la infección a toda prisa.

La presencia de objetos extraños crea un ambiente más propicio para la formación de biofilms, y algunos organismos son más propensos a instaurarlos, como la Candida krusei. Se han identificado biofilms en presencia de cobre y de levonorgestrel (DIU hormonal), así como del anillo vaginal contraceptivo. Cuanto más tiempo lleva el DIU instalado, más probabilidades hay de que desarrolle un biofilm. Por desgracia, no se comercializan test para evaluar la presencia de estas películas.

¿Y eso qué implica? Si no tienes síntomas, no debes preocuparte. Sin embargo, si sufres infecciones recurrentes, ya sean vaginosis bacterianas o por hongos, tal vez deberías plantearte retirar el anillo contraceptivo (o el anillo de estrógenos, si lo llevas para los síntomas de la menopausia) antes de iniciar una terapia y hacerte insertar otro nuevo cuando la hayas terminado. Como es natural, debes tener en cuenta la necesidad de un método anticonceptivo de apoyo, además del gasto extra que supondrá. En Estados Unidos, el precio del NuvaRing puede alcanzar los 100 dólares (noventa euros) con facilidad.[8]

Si llevas un DIU y sufres infecciones recurrentes, por hongos o vaginosis bacterianas, deberías preguntar a tu proveedor de asistencia sanitaria por estrategias para eliminar el biofilm (más acerca del tema en los capítulos dedicados a hongos y vaginosis bacterianas). Otra posibilidad sería retirar el DIU. Según un estudio relacionado con los biofilms, las mujeres que padecen hongos y vaginosis bacterianas tienen más posibilidades de curarse definitivamente si les retiran el dispositivo. Asegúrate, sin embargo, de contar con un diagnóstico definitivo, pues el 70 por ciento de las mujeres que creen sufrir infecciones vaginales están mal diagnosticadas. Tal vez sería conveniente que te examinase un profesional que entienda de biofilms.

¿El DIU hormonal influye de algún otro modo sobre las bacterias vaginales?

Si bien las observaciones iniciales sugieren que no hay impacto, únicamente contamos con datos a corto plazo, limitados a las doce primeras semanas. El DIU hormonal (progestina) actúa modificando la mucosidad del cérvix y, habida cuenta de que el moco forma parte del ecosistema vaginal, cuesta creer que no influya sobre esta cuando su mecanismo de acción involucra la alteración de uno de los componentes del flujo.

Algunos datos sugieren que el DIU hormonal podría incrementar el riesgo de colonización de las bacterias asociadas a la vaginosis, pero la conexión no está clara. En general, el riesgo de vaginosis bacteriana podría incrementarse ligeramente entre las usuarias de DIU, en particular de los dispositivos hormonales, pero desconocemos si este aumento se debe a alteraciones en las bacterias o a las pérdidas de sangre constantes (que pueden cambiar el pH y afectar a los niveles de lactobacilos).

La prueba de Papanicolau revelará la presencia de una bacteria llamada Actinomyces en el 7 por ciento, aproximadamente, de las mujeres que llevan DIU, por lo general relacionada con biofilms en el cordel. Si bien este organismo está implicado en las infecciones pélvicas, en esas circunstancias (cuando aparece por casualidad en una citología y no hay síntomas) se considera un hallazgo incidental y tiende a ignorarse; es decir, no hace falta tomar antibióticos ni retirar el dispositivo.

Contracepción hormonal y transmisión del VIH en el coito vaginal

¿Cómo podría influir la contracepción hormonal en la transmisión del VIH? Las teorías apuntan al impacto de las hormonas en los lactobacilos, en la mucosidad, en el epitelio vaginal o en el sistema inmunitario. También podrían reducir la lubricación, que disminuye los microtraumatismos durante la penetración vaginal. Algunos datos antiguos sugieren un posible vínculo entre los anticonceptivos hormonales y la transmisión del virus, así que muchos han tratado de averiguar si la conexión es real o no. Las mujeres que usan contracepción hormonal podrían ser más activas sexualmente o mantener un tipo de sexo distinto. En consecuencia, la asociación podría implicar sencillamente una correlación (hoy hace sol y leo el periódico; dos hechos que suceden el mismo día pero no mantienen una relación de causa y efecto) en lugar de una causalidad (hace sol, así que llevo gafas oscuras; relación de causa y efecto directo).

La OMS ha estudiado a fondo los riesgos de transmisión de VIH con distintos métodos de anticoncepción hormonal y sus conclusiones son las siguientes:

Píldoras anticonceptivas con estrógeno: no hay asociación.

Píldoras anticonceptivas solo de progestina (sin estrógenos): no hay asociación (aunque los datos son más ambiguos en este caso).

DIU lenonorgestrel: no hay asociación.

Implante de etonogestrel: no hay asociación.

Progestina inyectable (como Depo-Provera): a pesar de los múltiples estudios, la asociación de este anticonceptivo con una posibilidad más alta de contraer VIH sigue planteando dudas. La OMS afirma que los beneficios seguramente sobrepasan los peligros, pero se trata de una información que las mujeres en riesgo de exposición al VIH tal vez querrán tener en cuenta.

Anticonceptivos solo de progestina e irritación vaginal, flujo y molestias durante las relaciones

De vez en cuando, las mujeres que usan anticonceptivos solo de progestina se quejan de irritación vaginal o sequedad durante la actividad sexual. En los exámenes, algunas revelan cambios similares a los que vemos en la menopausia o ante una disminución importante de los estrógenos, incluida inflamación microscópica, aunque no tan severa. La progesterona puede bloquear el efecto de los estrógenos en algunos tejidos y las células de la vagina son hormonalmente sensibles, así que la hipótesis es plausible. Se llevó a cabo un estudio para averiguar si los anticonceptivos solo de progestina podían adelgazar el recubrimiento de la vagina y los resultados fueron negativos, aunque la muestra tan solo constaba de veintitrés mujeres. (Imagino que no es fácil reclutar voluntarias para un estudio que requiere una biopsia vaginal.) Otro estudió localizó un cambio en el glicógeno de la vagina (la macromolécula de azúcar que alimenta a las bacterias sanas), así que esta podría ser una causa.

EN RESUMEN

El preservativo es la mejor protección para el ecosistema vaginal.

Las píldoras anticonceptivas que contienen estrógeno, así como el anillo, incrementan el flujo vaginal.

Las píldoras anticonceptivas que contienen estrógeno aumentan el número de bacterias vaginales beneficiosas pero podrían incrementar el riesgo de infección por hongos.

La mayoría de las mujeres no experimentará ningún problema vaginal relacionado con el uso del DIU, pero en caso de hongos o vaginosis bacterianas recurrentes habría que considerar la posibilidad de un biofilm.

Los métodos anticonceptivos hormonales no parecen acarrear un mayor riesgo de contagio del VIH, con la excepción del acetato de medroxiprogesterona inyectable (Depo-Provera); en este caso, la seguridad no ha quedado suficientemente establecida.

CAPÍTULO 22

Antibióticos y probióticos

Abundan las leyendas urbanas sobre el impacto de antibióticos y probióticos en el ecosistema vaginal. He oído decir a autoproclamados gurús del «bienestar» que «los antibióticos son napalm» o que algunos alimentos o plantas, por ejemplo el ajo o la equinácea, pueden sustituirlos.

Esas afirmaciones son falsas y peligrosas.

Si necesitas antibióticos, tendrás que tomarlos. Si no los necesitas, pues no los tomas. Sin embargo, a muchas personas les preocupa el impacto de los antibióticos en su sistema, a menudo por culpa de esta clase de mensajes destructivos, que pueden inducirles a abandonarlos antes de tiempo. No debes pensar que una dosis más baja reducirá los daños en tu ecosistema vaginal. Si no tomas la tanda completa de antibióticos —el 43 por ciento de la población incurre en ese error, por diversas razones— no solo te arriesgas a enfermar más de mayor gravedad cuando retorne la infección tratada solo a medias sino que también estás contribuyendo, paradójicamente, al desarrollo de organismos resistentes que te podrían dañar a ti y también a otras personas.

Por otro lado, es cierto que millones de los antibióticos prescritos en Estados Unidos (47 millones al año o alrededor del 30 por ciento) son innecesarios. La exposición a antimicrobianos inadecuada no solo contribuye a las infecciones por hongos sino también al problema creciente y muy grave de la resistencia a los antibióticos, así como a la diarrea asociada a estos. En consecuencia, hay sobradas razones para preocuparse por los efectos de la sobreprescripción.

Desde una perspectiva clínica, la estrategia más apropiada consiste en asegurarse de que el paciente en verdad necesita esos antibióticos (optimización del uso). Por ejemplo, una tercera parte de la población piensa, equivocadamente, que los antibióticos curan los resfriados. En realidad los resfriados son de origen vírico, así que usar el fármaco en esos casos no sirve para nada. ¿Tienes anginas? Tan solo de un 5 a un 10 por ciento de los casos están causados por bacterias que requieren antibióticos. ¿Tienes tos con flema amarillenta o verde? Es un mito que la flema oscura se deba a una infección bacteriana y los antibióticos no están indicados para la bronquitis aguda. Si crees que padeces una infección de orina…, bueno, espera, porque el libro incluye todo un capítulo que te ayudará a decidir si deberías pedir antibióticos por teléfono o si es preferible que solicites un análisis y esperes.

Si tomo antibiótico, ¿sufriré una infección por hongos?

Dos estudios han demostrado que el 23 por ciento de las mujeres desarrollan una infección por hongos sintomática tras la toma de antibióticos. El hecho de que dos estudios —realizados por diferentes investigadores, en dos países y con metodologías distintas— ofrezcan los mismos resultados apunta a que los datos son fiables. Según uno de los estudios, las mujeres con un historial de infecciones por hongos inducidas por antibióticos son más propensas a que la situación se repita. La posibilidad de una colonización por hongos (es decir, los hongos se detectan pero no provocan síntomas) también se incrementa con una tanda de antibióticos.

La teoría más aceptada afirma que los antibióticos favorecen las infecciones por levaduras porque eliminan los lactobacilos (bacterias beneficiosas) de la vagina junto con las bacterias patógenas (dañinas) que constituyen su objetivo. La disminución temporal de los lactobacilos permite que los hongos, que con frecuencia están presentes en menor cantidad, proliferen. Según esta hipótesis, los antibióticos que no atacan a los lactobacilos no se asocian con infecciones por hongos.

Resulta difícil recomendar medicación antifúngica a todas las mujeres que toman antibióticos por necesidad, por cuanto eso expondría al 77 por ciento de las mujeres a medicaciones innecesarias, y un uso inapropiado de los fármacos contra los hongos implica aumentar los problemas de resistencia. Si sueles desarrollar infecciones por levaduras tras la toma de antibióticos, no sería mala idea que empezaras a tratarte los hongos al mismo tiempo que tomas el fármaco antimicrobiano o 2-3 días más tarde, como máximo, aunque la estrategia no ha sido estudiada. Sería aconsejable que al menos una de las infecciones anteriores hubiera sido confirmada mediante un cultivo (véase el capítulo 31 para más información sobre este punto, porque es importante).

¿Hay algún antibiótico que provoque menos infecciones por hongos?

La mejor estrategia, desde el punto de vista médico, será siempre elegir el antibiótico más apropiado; el que se considere más adecuado para tratar la infección y cause menos daños colaterales, como contribuir al creciente problema de la farmacorresistencia o provocar diarrea por antibióticos.

Los antibióticos pueden ser de amplio espectro y eliminar distintos tipos de bacterias o ser de espectro reducido y actuar sobre una bacteria determinada. Hay situaciones que requieren antibióticos de amplio espectro obligatoriamente; por ejemplo, una infección grave provocada por una causa desconocida. Sin embargo, muchas situaciones exigen antibióticos de espectro limitado y son preferibles desde un punto de vista médico siempre que sea posible. Cuando te receten un antibiótico, pregunta si han escogido el de espectro más limitado posible para tu infección. ¡La mayoría de los médicos que conozco estarían encantados de que alguien les preguntase algo así! La optimización del uso de antimicrobianos o escoger el antibiótico adecuado para cada infección beneficia a todo el mundo, así que los médicos deberían concienciar a los pacientes.

Partiendo de la base de que no contamos con estudios relativos a qué antibióticos son los más perjudiciales para el ecosistema vaginal, te puedo ofrecer algunas pautas que te orientarán sobre los más inocuos, siempre y cuando sean adecuados para tu infección.

NITROFURANTOÍNA: Solamente se puede utilizar para infecciones de vejiga. No penetra en los tejidos y, en un estudio reciente, solamente el 1 por ciento de las participantes presentaron síntomas vaginales (atribuibles al efecto nocebo o placebo negativo). También es el fármaco de primera línea para las infecciones de vejiga sin complicaciones.

FOSFOMICINA: También para las infecciones de vejiga. En un estudio reciente, el riesgo de secreción vaginal y de irritación se reveló menor al 1 por ciento. No se realizaron cultivos de hongos, así que desconocemos la causa de los síntomas.

TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL, METRONIDAZOL Y NORFLOXACINO: Los lactobacilos son resistentes a estos antibióticos. Un estudio centrado en el norfloxacino no halló incremento en el riesgo de sufrir colonización por levaduras. El metronidazol se usa para la vaginosis bacteriana y la tricomoniasis, de modo que no sería adecuado prescribirlo junto con un medicamento para los hongos. El trimetoprim-sulfametoxazol se puede usar para las infecciones del tracto urinario y las de piel (entre otras cosas).

Como es lógico, podría haber otras razones que desaconsejaran el uso de esos medicamentos en tu caso, y el hecho de que haya menos posibilidades de que dañen los lactobacilos solo es un factor a considerar a la hora de la elección.

¿Con qué antibióticos se trata la vagina?

Los dos antibióticos que se recetan más habitualmente para la vagina son metronidazol gel y clindamicina crema. La crema y los óvulos de clindamicina contienen aceite mineral, así que no son compatibles con los preservativos de látex. Si recurres a los preservativos para protegerte de las enfermedades o evitar el embarazo, no deberías mantener relaciones mientras usas clindamicina ni hasta setenta y dos horas después. Nadie ha estudiado cuánto tarda el producto en desaparecer de la vagina, así que te estoy indicando el plazo más seguro. Suelo apreciar al microscopio pequeñas gotitas de la mayoría de productos durante las cuarenta y ocho horas posteriores a la última aplicación, pero a las setenta y dos horas casi siempre han desaparecido.

A diferencia de la mayoría de antibióticos orales, tenemos datos concretos sobre el riesgo de infección por hongos en geles y cremas porque las formulaciones son relativamente nuevas y los estudios ya contemplaban esta posibilidad cuando las marcas fueron enviadas a la FDA para su aprobación. Las probabilidades de contraer una infección por hongos si se usan estos productos son las siguientes:

METRONIDAZOL VAGINAL: 1 por ciento (todavía más bajo que con el gel de placebo usado para el control).

CLINDAMICINA CREMA 7 DÍAS VAGINAL: 10 por ciento.

CLINDAMICINA CREMA 3 DÍAS VAGINAL: 8 por ciento.

CLINDAMICINA ÓVULOS 3 DÍAS VAGINALES: 3 por ciento (desconocemos a qué se debe la diferencia entre la crema y los óvulos).

¿Y los probióticos?

Según la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura y la Organización Mundial de la Salud, los probióticos son microorganismos vivos que, administrados en cantidades adecuadas, aportan al anfitrión beneficios para la salud. Los probióticos constituyen hoy día una gran negocio internacional y el interés por ellos no deja de aumentar. En 2012, el 1,6 de estadounidenses usaban probióticos, cuatro veces más que en 2007.

Solamente en Estados Unidos se gastan millones y millones de dólares a diario en probióticos. A pesar de todo el dinero que mueven, se han realizado muy pocos estudios de calidad. Resulta muy desalentador constatar la cantidad de gente que paga por ellos precios muy elevados y no contar con información suficiente para ofrecerles unas pautas útiles y fundadas. Si en lugar de comprar probióticos donáramos el dinero a la empresa para financiar una investigación, no tardaríamos nada en averiguar cómo nos pueden ayudar y para qué afecciones médicas están indicados.

Probióticos para personas en general sanas

Si te encuentras bien y no presentas síntomas, es poco probable que los probióticos mejoren la salud de tu intestino. Algunos datos apuntan a que tomar probióticos junto con antibióticos ayuda a reducir la diarrea asociada con estos últimos, y eso son buenas noticias. Sin embargo, un pequeño estudio reciente descubrió que tomar probióticos después de los antibióticos retrasa en realidad la repoblación por bacterias «buenas» del tracto intestinal. Así pues, podemos concluir que todavía nos queda mucho por entender acerca de los probióticos y las bacterias intestinales.

Probióticos para afecciones vulvovaginales

Las tres indicaciones ginecológicas para las que se comercializan probióticos son las vaginosis bacterianas recurrentes, las infecciones por levaduras crónicas y las infecciones urinarias también de repetición. Los niveles deficientes o bajos de lactobacilos se asocian a la vaginosis bacteriana e igualmente podrían tener un papel en las infecciones por hongos y en las del tracto urinario, así que la hipótesis parece fundada. Si pudiéramos poblar el colon con bacterias sanas, ¿algunas se abrirían paso hasta la vagina?

Se han llevado a cabo unos cuantos estudios en torno a los probióticos y, tras análisis rigurosos, las investigaciones concluyen que no hay pruebas de que mejoren las tres afecciones anteriormente listadas. Sin embargo, los datos eran de baja calidad y ninguno de estos estudios analizaba si los probióticos incrementaban la población de lactobacilos en la vagina.

Estudiar cepas inadecuadas (cultivar fuera de la vagina las cepas que consideramos más importantes para la salud vaginal es complicado), así como el hecho de que las mujeres necesiten tal vez cepas individualizadas para su propia flora o enfermedad, impide extraer conclusiones definitivas de los datos que tenemos sobre probióticos. También sería posible que las marcas elegidas estuvieran mal etiquetadas y fuera imposible saber qué se había analizado en realidad.

A título personal, yo no he hallado ningún beneficio en el uso de probióticos. Reconozco que no se puede considerar un estudio, pero quince años atrás recomendaba probióticos con entusiasmo y, con el paso de los años, he descubierto que pocas mujeres experimentan mejoras. A muchas les frustra usar esos productos tan caros, en ocasiones durante años, y seguir sufriendo síntomas.

¿Presentan riesgos los probióticos?

El mayor problema de los probióticos es que sus efectos no están nada claros; podrías estar gastando dinero y siguiendo una rutina para nada, con la frustración que conlleva. Ya sea cambiar el detergente de la colada, llevar ropa interior de algodón o renunciar a los baños de burbujas, cada una de las recomendaciones no científicas que se ofrecen a las mujeres bajo el pretexto «¿y qué daño puede hacer?» acaban por pasarles factura. Mientras tanto, una tiene la sensación de estar haciendo muchas cosas por su salud, y así es…, solo que no sabemos hasta qué punto funcionan. No se puede pasar por el aro una y otra vez y conservar la cordura.

Llamo a este fenómeno la trampa del «¿y qué daño puede hacer?». Las mujeres podrían desesperarse probando terapias y recomendaciones que están basadas en poco más que hipótesis y acabar teniendo la sensación de que nunca mejorarán (han probado todas estas intervenciones de buena fe, así que terminan por considerarse incurables cuando en realidad solo están recurriendo a terapias inefectivas). Esta situación podría llevar a algunas pacientes a probar otras terapias alternativas, infructuosas y potencialmente peligrosas, o a renunciar al tratamiento por completo.

El mayor riesgo para la salud, en relación a los probióticos, radica en la posibilidad de que la bacteria entre inadvertidamente en el torrente sanguíneo y cause una infección grave. Se han conocido casos en situaciones de sistemas inmunitarios comprometidos, inflamaciones del intestino severas o un flujo sanguíneo insuficiente en el intestino (estas dos últimas situaciones podrían facilitar el tránsito de las bacterias probióticas del intestino al torrente sanguíneo). De manera parecida, si padeces inflamación en el intestino o sufres un problema cardiaco significativo, deberías consultar a un profesional antes de empezar.

Algunos probióticos formulados para el intestino contienen la levadura Saccharomices cerevisiae. Si tiendes a contraer infecciones por levaduras y eres de las pocas personas que deben su problema a este hongo, no deberías emplear un probiótico que lo contenga. Aunque ignoramos si los probióticos con S. cerevisiae son capaces de provocar infecciones por levaduras vaginales, me parece de sentido común evitar los probióticos con levaduras cuando precisamente estás tratando de deshacerte de ellas.

Finalmente, lo cierto es que no sabes qué estás tomando. Un estudio reciente constató que el 33 por ciento de los probióticos contienen menos colonias de las que se indican en la etiqueta y el 42 por ciento están etiquetados de manera incorrecta, ya sea porque existe confusión entre especies, porque faltan algunas de las que se indican o porque hay especies que no aparecen en la etiqueta. Por desgracia, los errores en el etiquetado y la presencia de ingredientes desconocidos abundan en la industria de los suplementos alimentarios. Una investigación de la fiscal general de Nueva York encargada en 2015 reveló que únicamente el 21 por ciento de los suplementos alimentarios analizados (no eran probióticos, pero están sometidos a las mismas normativas) contenían los ingredientes consignados en la etiqueta. Otro estudio, este de 2013, constató que la contaminación y la sustitución eran habituales en los suplementos herbales. Como los ingredientes, pureza y dosis de suplementos —incluidos los probióticos— se acogen a un sistema de honor en Estados Unidos, lo que tomes será en buena parte bajo tu cuenta y riesgo.

Quiero probar los probiótiocos, ¿cuáles me aconsejas?

La falta de datos impide recomendar un probiótico u otro sin reservas, pero si no hay contraindicaciones, escoger un producto que consigne la presencia de Lactobacillus rhammosus, Lactobacillus reuteri y Lactobacillus gasseri es la recomendación más fundada (en el punto en el que estamos) que te puedo ofrecer, por cuanto estas cepas se consideran importantes para el ecosistema vaginal. Ahora bien, si pasados 2 o 3 meses no has notado ningún cambio, seguir usando estos productos equivaldría, con toda probabilidad, a tirar el dinero.

No recomiendo los probióticos vaginales, pues un reconocido investigador me dijo que tuvieron que parar un estudio sobre estos productos porque la fuente de alimento presente en las cápsulas, pensada para mantener con vida a los probióticos, también alimentaba a las bacterias nocivas y las mujeres que los usaban desarrollaban más infecciones de las previstas. Básicamente, las malas hierbas crecían más deprisa que las flores gracias a la fuente de alimento mejorada. Esta anécdota también demuestra la gran cantidad de información que no llega a nuestras manos porque numerosos estudios con resultados negativos no llegan a publicarse. Todo el mundo busca un remedio, no demostrar que algo no funciona, aunque ambas informaciones sean igualmente importantes.

Recomiendo a las mujeres que, antes de comprar probióticos, que suelen ser caros, revisen su dieta para asegurarse de que es saludable. Las recomendaciones básicas incluyen 1-2 raciones de pescado a la semana, nada de grasas trans, nada de comida rápida y 25 g de fibra al día. Estoy convencida de que obtendrán más beneficios de una dieta sana y equilibrada que de tomar probióticos. Si dispones de cuarenta dólares (36 euros aproximadamente) o más al mes para probióticos y piensas que a tu dieta no le vendrían mal unas mejoras, no sería mala idea que invirtieras ese dinero extra en hacer cambios alimentarios.

¿Debería usar ácido bórico cada semana para corregir el pH de mi vagina?

¡No!

El ácido bórico no acidifica la vagina. Funciona porque es tóxico para las células. Parece ser más tóxico para las células de hongos y biofilms (colonias de bacterias) que para el tejido vaginal, aunque resulta dañino en cualquier caso. Tras 2-3 semanas de uso, aparece inflamación y un enrojecimiento visible en la vagina.

Los antibióticos y los antifúngicos no suelen afectar a las células humanas; atacan enzimas o estructuras que solamente se encuentran en las células de bacterias u hongos. El ácido bórico arrasa con todo lo que encuentra a su paso.

Carecemos de información sobre el impacto que tiene el ácido bórico en el ecosistema vaginal, pero mi experiencia con el microscopio me dice que tras 2-3 semanas de aplicar ácido bórico quedan pocos lactobacilos. El pH vaginal no desciende más allá de 1-2 horas después de la aplicación vaginal; mantener el pH por debajo de 4,5 requiere bacterias que fabriquen ácido láctico.

En la actualidad, el ácido bórico vaginal solamente está indicado en dos casos:

Para hongos que se han demostrado resistentes a las prescripciones habituales y medicaciones de venta libre

Como parte de un régimen para vaginosis bacteriana recurrente, con el fin de eliminar un biofilm cuya presencia se sospecha

El ácido bórico únicamente debería usarse cuando no hay otras alternativas médicas.

EN RESUMEN

Practica la optimización antibiótica y pregúntale a tu doctor si te ha recetado el antibiótico de espectro más limitado para tu enfermedad.

El 23 por ciento de las mujeres, aproximadamente, contraerán una infección por hongos tras la toma de antibióticos.

Algunos antibióticos entrañan un riesgo muy bajo o inexistente de provocar infecciones vaginales por hongos. Anota los nombres siguientes: nitrofurantoína, fosfomicina, metronidazol y trimetoprim-sulfametoxazol.

Los estudios sobre probióticos para la salud vaginal o para prevenir infecciones de orina son de muy baja calidad y, en consecuencia, no tenemos pruebas rotundas de si funcionan o no.

El ácido bórico no acidifica la vagina; es citotóxico (mata las células).

CAPÍTULO 23

Intervenciones cosméticas, inyecciones y «rejuvenecimiento»

Existe un mercado cada vez más importante de intervenciones cosméticas y «mejoras» para la vulva. Los estudios de muchos de estos productos e intervenciones son escasos o inexistentes. Algunos se anuncian con un marketing agresivo y promesas sorprendentes que capitalizan la vergüenza y el miedo a envejecer infligidos a las mujeres por el patriarcado. Sé de pacientes que, estando medio vestidas o desnudas por completo en la consulta del médico, han visto carteles de cirugía cosmética vulvar y «rejuvenecimiento» vaginal y se han preguntado, en esa situación de vulnerabilidad: «¿tendré un problema y no me he dado cuenta?». Otras me han contado que, ante una operación para la incontinencia, han tratado de convencerlas de añadir a la intervención una cirugía «cosmética».

En cuestión de intervenciones, palabras como «rejuvenecimiento» y «renovación» carecen de significado clínico. Yo me mantendría alejada de cualquier procedimiento anunciado con esa terminología. Si están usando términos ficticios, da igual si lo hacen por desconocimiento o dejadez; ¿qué más habrán inventado?

Personalmente opino que las intervenciones cosméticas y las operaciones por indicación médica no deberían ser realizadas por un mismo cirujano, al mismo tiempo. Una cosa es planificar una histerectomía para tu paciente y sugerirle que vea a un cirujano plástico y le plantee la posibilidad de realizar una abdominoplastia (cirugía para reducir el abdomen) conjuntamente, y luego ponerte en contacto con el cirujano para organizarlo. En ese caso, al cirujano plástico no le afecta mi decisión quirúrgica de recomendar una histerectomía. Ahora bien, ¿y si yo realizara también abdominoplastias? Suponen una ganancia mayor para el cirujano que las histerectomías. ¿Sentiría tentaciones de recomendar más histerectomías para luego sugerir a mis pacientes que se sometan a abdominoplastias también? Es un tema complicado y en ocasiones resulta difícil ser consciente de nuestras motivaciones.

Labioplastia

Esta cirugía para reducir o remodelar el tamaño de los labios menores está en auge. Entre 2015 y 2016, estas intervenciones aumentaron un 39 por ciento. El 97 por ciento de los médicos de atención primaria australianos afirman haber atendido a una mujer que expresó preocupación por sus labios.

Si bien no hay estudios al respecto, según mi experiencia y la de otros ginecoobstetras con los que he comentado el tema, las mujeres que se operaban para reducir los labios menores eran aquellas que mostraban una discrepancia significativa, casi siempre atribuible a un parto vaginal o a una pérdida de peso importante, según la cual un labio menor era significativamente más ancho (3-4 cm más) que el otro. Algunas mujeres me han revelado que tenían que enrollarse un labio y guardarlo en la ropa interior como las orejas de Dumbo y he oído relatos de labios tan largos que acababan dentro de la vagina durante las relaciones sexuales. Entiendo que una se sienta mal en estos casos y desee recuperar el estado anterior de su anatomía: simétrico.

Sabemos que no hay un tamaño «normal» para los labios menores. Entre las mujeres sin síntomas, los labios menores suelen medir de 2 a 10 cm de largo y de 0,7 a 5 cm de ancho. También hemos constatado que los labios menores no causan picor ni se irritan. Sin embargo, rascarse o estirarse de manera repetida puede alargar los labios. En ciertas zonas de África las mujeres practican la elongación labial y se considera una característica sexual positiva que no lleva asociados síntomas negativos ni dificultades sexuales.

Cierto que, de vez en cuando, las mujeres que solicitan cirugía reductora poseen labios menores que alcanzan la anchura máxima de la escala y se quejan de problemas con la ropa interior o durante las relaciones sexuales, pero la mayoría de las que deciden operarse presenta unas medidas ajustadas a los rangos típicos. Un estudio llevado a cabo en el Reino Unido entre candidatas a una reducción labial descubrió que todas tenían unos labios menores de 5 cm o menos de largo y que la anchura promedio era de 2,7 cm el izquierdo y de 2,5 cm el derecho.

Sabemos que, en el 50 por ciento de los casos, los labios menores sobresalen de los labios mayores y sin embargo el 75 por ciento de las mujeres que presenta este rasgo lo considera anómalo. Es posible que las mujeres sean ahora más conscientes de la protuberancia de sus labios a causa de la tendencia a la depilación del vello púbico o puede que las imágenes de mujeres desnudas o casi desnudas en internet hay influido, por cuanto parecen prevalecer los labios pequeños. Se sabe que ver con asiduidad genitales modificados altera la percepción de la normalidad en las mujeres con edades comprendidas entre los dieciocho y los treinta años. Por consiguiente, las imágenes de labios menores más pequeños, naturales o quirúrgicamente modificados, puede distorsionar la idea de lo que es típico. Las investigaciones también nos informan de que un tercio aproximadamente de las candidatas a labioplastia recuerdan comentarios específicos negativos sobre sus labios frente al 3 por ciento de las mujeres que no desean operarse.

He oído que a algunas madres les preocupa el tamaño de los labios menores de sus hijas. Mi consejo es que dejen de mirarlos. Ahora mismo. Si has atisbado algo que te parece atípico, no te preocupes demasiado. Si tu hija no muestra síntomas, lo más probable es que todo se desarrolle con normalidad. Sin embargo, si quieres quedarte tranquila, habla con su pediatra o con el ginecólogo. Es importante no comentar el tema repetidamente, por cuanto las jóvenes desarrollan trastornos de la imagen corporal con facilidad. Si el médico te asegura que los labios de tu hija son normales, debes creerle. La reducción labial entre las mujeres menores de dieciocho, salvo en circunstancias extremas, se considera mutilación genital femenina y en Estados Unidos es un delito.

Antes de plantearte una reducción quirúrgica de los labios menores, deberías recordar que hablamos de estructuras sensibles a la estimulación sexual. Poseen tejido eréctil, terminaciones nerviosas especializadas, experimentan ingurgitación (se hinchan) y están prendidos al prepucio clitoridiano y, en consecuencia, la tracción podría aumentar la estimulación del clítoris. Los labios menores también ejercen importantes funciones, por cuanto protegen el vestíbulo (abertura vaginal). Reducir los labios por medios quirúrgicos debería considerarse un procedimiento idéntico a rebajar el tamaño del pene.

Las mujeres que optan por la labioplastia por razones cosméticas suelen estar contentas con el resultado, aunque se conocen casos de insatisfacción porque el prepucio del clítoris parece demasiado grande en comparación con los labios reducidos. También se debe recalcar hasta la saciedad que las consecuencias de la reducción labial a largo plazo se desconocen. El impacto de esta intervención en la función sexual no se ha estudiado de manera adecuada. Sabemos que los labios menores tienden a encoger con la edad, e ignoramos si la reducción en combinación con los cambios propios de los años puede desencadenar síntomas.

He leído acerca de cirujanos plásticos que practican labioplastias para que las mujeres tengan un aspecto «más pulido con prendas de estilo deportivo». Conozco algunas personas que llaman a esa imagen «pata de camello», pero yo prefiero «surco vulvar» y la solución no es la cirugía sino la ropa deportiva de la talla adecuada. He visto más rajas del culo (hendidura interglútea) de las que quisiera recordar, ya fuera porque un chico se agachaba o porque llevaba unos pantalones antigravedad que se sostenían como por arte de magia justo por encima del ano, sin cinturón. En cambio, jamás he oído decir a nadie que los hombres deberían acudir a un cirujano plástico para que les cosiera las nalgas. Tampoco atino a imaginar una industria parecida para hombres, que hiciera negocio recortando los penes quirúrgicamente para que tuvieran mejor aspecto con los vaqueros ajustados.

Tal vez los gimnasios y las tiendas que venden pantalones de yoga deberían colgar un cartel que dijera: «ama tu surco vulvar».

El género y la especialidad del doctor al que acuda una mujer para plantear su deseo de practicarse una labioplastia influirá en las recomendaciones del profesional. Los cirujanos plásticos son más propensos a acceder a una reducción labial que los ginecólogos y los hombres más que las mujeres. En la literatura de la cirugía plástica se ha llegado a sugerir que la labioplastia sería adecuada para pacientes cuyos labios menores midan 3 cm de anchura o más, ¡una referencia que incluye prácticamente al 50 por ciento de las mujeres! No imagino a nadie insinuando que el 50 por ciento de los hombres son candidatos a cirugía para la reducción del pene.

El mejor consejo que te puedo ofrecer es que, si tienes síntomas, picores o irritación, consultes a un ginecólogo o incluso a un especialista en la vulva. Los labios no provocan esos síntomas. Recuerda, el 50 por ciento de la población tiene un pene colgando entre las piernas —mayor que cualquier labio— y se las ingenia para no pellizcárselo con la ropa interior, montar en bici y sentarse cómodamente.

Si te preocupa la discrepancia de tamaño, ten presente que los labios forman parte de la respuesta sexual y si, contando con esta información, todavía deseas seguir adelante, opta por la menor reducción posible de cara a obtener un resultado más o menos simétrico (la simetría perfecta casi nunca se da; recuerda: hermanas, no gemelas). Si tus labios miden más de 5 cm de anchura o son más estrechos pero tienes muy claro que te quieres operar, pide dos opiniones antes de entrar en el quirófano; recomiendo que una de ellas, como mínimo, sea de una ginecóloga.

La técnica quirúrgica más adecuada para la labioplastia es la resección en cuña. Consiste en retirar una cuña de tejido en la parte inferior y dejar intactas las conexiones con el complejo clitoridiano. La segunda técnica consiste básicamente en recortar el borde. Si bien parece más sencilla, requiere eliminar terminaciones nerviosas especializadas y puede afectar a la zona en la que la parte superior de los labios, el frenillo, conecta con el prepucio clitoridiano. De manera similar, cuanto más se acerque la cirugía al prepucio, más desafíos cosméticos puede involucrar.

El «G shot»

Esta técnica implica inyectar colágeno en la pared vaginal anterior, la misma zona en la que algunos médicos ubican erróneamente el «punto G». Si has leído los capítulos 2 y 4, ya sabes que no existe un punto G específico. La zona sensible de la pared vaginal anterior no es sino la extensión del sistema clitoridiano. Las sensaciones en esa zona variarán en función de la ingurgitación y la excitación, y es absurdo pensar que casi todas las mujeres (¿alguna?) son capaces de señalar un punto en un entorno clínico y decir: «Es aquí. Adentro con la inyección». A algunas señoras esa zona les da muchas alegrías, a otras menos. Todo está bien; nuestras constituciones son distintas, nada más.

Los rellenos como el colágeno y el ácido hialurónico inflan el tejido llenando los espacios que rodean las células y las fibras de colágeno; básicamente, un «G shot» es lo mismo que inyectar aislante. La idea de que algo así pueda aumentar el placer sexual resulta, desde un punto de vista biológico, absurda.

El «O shot»

Este procedimiento consiste en extraer del cuerpo plasma rico en plaquetas (básicamente, tu propia sangre salvo las células rojas y las células blancas) e inyectarlo en el clítoris. Plantearme siquiera que este tratamiento vaya a aumentar el placer sexual me parece espeluznante en tantos sentidos que no sé ni por dónde empezar.

El único estudio al respecto es de una calidad tan baja que solo sirve para forrar el suelo de una jaula; los autores del artículo ni siquiera sabían escribir correctamente la afección médica que en teoría estaban evaluando. No sabemos cómo podría afectar esta inyección al clítoris o a la mucosa vaginal, ignoramos si podría reactivar una infección latente del virus del papiloma humano. Tampoco tenemos datos de cómo influye en el tejido vulvar o vaginal.

El «O shot» es un disparate.

Células madre

Las células madre poseen la capacidad de diferenciarse o de convertirse en otras células especializadas. Se pueden extraer de fuentes diversas, como el cordón umbilical, la médula ósea e inclusive la grasa (tejido adiposo).

Pese a la falta de investigación sobre sus aplicaciones para la vulva y la vagina, distintos centros están ofreciendo a las mujeres inyecciones de células madre para la sequedad vaginal, la incontinencia, las dificultades para alcanzar el orgasmo y las afecciones de la piel como el liquen escleroso. En Estados Unidos, la técnica que se sugiere a las mujeres consiste en inyectar células madre extraídas de su propia grasa, así que el procedimiento incluye una liposucción, que incrementa su atractivo. Las células madre se suelen inyectar en la vulva.

¿Quién no desea tener una vagina más joven y perder grasa? Si algo te parece demasiado bueno para ser verdad —por ejemplo, una flamante vulva nueva y menos grasa— seguro que aciertas.

Un estudio llevado a cabo con cinco pacientes (algunos de ellos hombres a los que se les aplicaron inyecciones en el pene; los procedimientos se agrupaban bajo el nombre de «genital», como si el pene, el escroto y la vulva fueran iguales) arrojó resultados de interpretación imposible. Los escasos estudios que existen son de muy baja calidad, un hecho que debería preocuparnos.

El mayor motivo de preocupación en relación a las inyecciones de células madre es la posibilidad de que provoquen crecimiento descontrolado; contamos con datos cada vez más abundantes de personas que han desarrollado espantosos tumores y otras complicaciones graves tras recibir inyecciones en diversas partes del cuerpo.

Rejuvenecimiento vaginal

Resulta difícil explicar un procedimiento que no está definido, pero parece ser que bajo esta difusa terminología se ofrecen dos tipos de intervenciones quirúrgicas: la perineoplastia, que consiste en cortar los músculos de la abertura vaginal y volver a unirlos para aportar mayor tensión y el láser intravaginal para mejorar la «elasticidad» de los tejidos, aunque en ocasiones promete también devolverles el «tono» (¡la elasticidad y el tono no es lo mismo!).

La perineoplastia se considera un procedimiento adecuado. De vez en cuando, si el parto vaginal ha producido desgarro y la curación no ha sido adecuada porque los músculos han quedado excesivamente separados, se ofrece esta intervención para restaurar la anatomía. En ocasiones se realiza también como parte de la cirugía de prolapso. Ahora bien, lo que no vas a conseguir con una perinoplastia es mejorar tus relaciones sexuales. Tal vez sirva para tratar el prolapso, pero si se lleva a cabo de manera demasiado agresiva creará una abertura vaginal más estrecha y eso a menudo provoca coitos dolorosos. Esta cirugía también puede desencadenar dolorosos espasmos musculares.

Si tienes la sensación de que tu vagina está más laxa tras el parto vaginal, la mejor solución son los ejercicios Kegel y la terapia física, no la cirugía.

Los procedimientos con láser resultan más problemáticos. La tecnología afirma provocar lesiones superficiales cuyo proceso de curación incrementaría la irrigación sanguínea, que a su vez estimularía la producción de colágeno y los depósitos de glicógeno, con la consiguiente colonización de lactobacilos. Como la mucosa vaginal (células de la piel) se renuevan cada noventa y seis horas, cuesta entender cómo estos cambios se van a prolongar en el tiempo, aunque las clínicas afirman que los resultados perduran durante seis meses o más.

Los fabricantes de estos láseres anuncian que sirven para tratar el síndrome genitourinario de la menopausia (síntomas de estrógenos bajos) y la incontinencia. El marketing es potente y una celebridad ha declarado que, tras el tratamiento, tiene la vagina fresca «como un melocotón».

Hablamos de una vagina, no de una fruta.

La FDA no ha aprobado los láseres para el SGM ni para la incontinencia, así que la empresa está faltando a la legalidad al realizar estas afirmaciones. Sí les han dado el visto bueno, en cambio, para otros usos. Además, en el caso del láser MonaLisa, se realizó una modificación en la pieza que entra en la vagina después de su aprobación sin notificarlo a la FDA.

La agencia ha recibido diversos informes de lesiones vaginales relacionadas con estos procedimientos y varios ginecoobstetras de todo el país me han informado personalmente de más de un problema. También he oído que el manejo del dispositivo no es intuitivo y que resulta fácil cometer errores que podrían desembocar en una herida. Desconocemos si las lesiones fueron causadas por un uso incorrecto (y por tanto el aparato funciona bien), por una mala selección de las pacientes (mujeres con afecciones en la piel vulvar y vaginal que pudieran haber empeorado por los traumatismos) o a consecuencia del mismo dispositivo, que presenta problemas aun si se usa de manera adecuada.

El Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología (ACOG, por las siglas en inglés) recomienda prudencia ante estos aparatos, por cuanto no se han estudiado lo suficiente (a fecha de principios de 2019) y no aconseja su empleo más allá de los protocolos de investigación. Por si aún no lo habías adivinado, me revientan los artilugios caros y ostentosos que son lanzados al mercado con grandes promesas y datos limitados. Las mujeres merecen algo mejor que unos dispositivos insuficientemente probados, en particular cuando pagan miles de dólares por sesión de tratamiento.

Si el artilugio es tan revolucionario, las empresas deberían arriesgarse y financiar un ensayo por el método de doble ciego, controlado con placebo, multicéntrico y de asignación aleatoria para comparar el dispositivo con las dosis adecuadas de estrógenos vaginales. En la actualidad, el único estudio que compara el aparato con el estrógeno empleaba una dosis que se ha demostrado inefectiva. El procedimiento funcionaba tan bien como una dosis de estrógeno irrelevante.

Está a punto de publicarse un nuevo estudio que, por lo visto, ofrece más fiabilidad; esperemos contar pronto con nuevos datos que nos permitan evaluar en qué medida esas terapias pueden ayudar a las mujeres con síntomas vaginales de menopausia e incontinencia.

EN RESUMEN

La cirugía de reducción labial debería reservarse a mujeres con labios mayores de 5 cm de anchura o discrepancias superiores a 3 cm entre ambos lados que se sientan incómodas con su apariencia o presenten síntomas como pellizcos en los labios.

Todas las mujeres que se van a realizar una reducción labial deberían estar informadas de que los labios forman parte de la respuesta sexual. No sabemos cómo la operación puede afectar a la función sexual.

Las cirujanas femeninas son menos propensas a recomendar la reducción labial que los cirujanos masculinos.

Bajo ninguna circunstancia recomiendo el «G shot», el «O shot» o las inyecciones de células madre.

El láser como tratamiento del SGM y la incontinencia no ha sido suficientemente estudiado. No hay datos sobre el uso de estos artilugios para mejorar el tono de la vagina.

INFECCIONES
DE TRANSMISIÓN
SEXUAL (ITS)

CAPÍTULO 24

Información general sobre las ITS

El 80 por ciento, aproximadamente, de las mujeres que han sido sexualmente activas con hombres han contraído una infección de transmisión sexual (ITS) como mínimo. Las estadísticas relativas a mujeres LGBTQ+ son más complicadas, por cuanto las mujeres lesbianas, bi y trans, además de los hombres trans que tienen vagina, tienden a ser ignorados en las investigaciones, en parte a causa de la marginalización por parte de la comunidad médica, pero también por culpa de prejuicios e ideas erróneas en relación a los riesgos.

Muchas ITS acarrean consecuencias serias para la salud, que abarcan desde las meramente engorrosas (como las verrugas genitales) a las más graves (como infertilidad o cáncer). La segunda consecuencia importante y rara vez comentada es el riesgo incrementado de contraer VIH (virus de inmunodeficiencia humana) en caso de exposición, así que reducir las ITS es una estrategia fundamental en la lucha global contra los nuevos contagios por VIH.

¿Estoy en riesgo de sufrir una ITS?

¿Eres sexualmente activa o has mantenido alguna vez sexo penetrativo vaginal, anal u oral con alguien? Si la respuesta es afirmativa, estás en riesgo. Algunas ITS se pueden contagiar incluso a través de actividades no penetrativas, como el frotamiento genital.

Si bien es cierto que basta un encuentro sexual con una persona infectada para sufrir contagio, hay otros factores que incrementan el riesgo.

TENER MENOS DE VEINTICINCO AÑOS: Ciertas ITS son más frecuentes entre este grupo de edad, y el cérvix pudiera ser más vulnerable a la infección en las mujeres más jóvenes.

PAREJAS MÚLTIPLES.

UN RECIENTE CAMBIO DE PAREJA.

NO EMPLEAR PROTECCIÓN DE BARRERA.

VAGINOSIS BACTERIANA (VB): Esta afección indica niveles bajos de protección bacteriana. Una mujer aquejada de VB tiene cuatro veces más probabilidades de contraer gonorrea o VIH en caso de exposición.

SEXO ANAL RECEPTIVO: Se producen más microtraumatismos, lo que permite a las bacterias y a los virus establecer la infección con más facilidad. Además, el recubrimiento del canal del ano es más susceptible a las infecciones.

EMPAREJARSE CON UN HOMBRE BISEXUAL: Los hombres que practican sexo con otros hombres muestran un índice más alto de algunas ITS.

HOMBRES TRANS CON VAGINA QUE TOMAN TESTOSTERONA Y PRACTICAN EL SEXO «PENE EN VAGINA»: Los cambios relacionados con la testosterona pueden facilitar la transmisión de ITS en caso de exposición.

Numerosos estudios afirman que la raza puede constituir un factor de riesgo. Si bien esta predisposición se debe casi siempre a factores socioeconómicos que interfieren en el acceso a la asistencia sanitaria en ciertos países, a medida que sepamos más sobre los distintos microbiomas vaginales tal vez descubramos otras razones.

Ser consciente de tus factores de riesgo te puede ayudar a decidir si deberías exigir más pruebas. Por ejemplo, en Estados Unidos, las directrices sugieren someter a las mujeres a pruebas de cribado de VIH tan solo hasta los sesenta y cuatro años. Desde el punto de vista del conjunto de la población, la medida parece rentable, por cuanto una mujer de sesenta y cinco años, en términos estadísticos, tiene menos parejas sexuales que una de veintiséis. Ahora bien, cuando este libro se publique, yo tendré cincuenta y tres (poniéndolo por escrito me siento como si siempre fuera a tener esa edad, algo que sinceramente no me importaría) y si estoy soltera a los sesenta y cinco años, tal vez esté buscando una nueva pareja (mi objetivo es seguir siendo sexualmente activa todo el tiempo que pueda). Así pues, es probable que quiera someterme a pruebas de cribado de VIH.

Muchas ITS están en aumento

Es difícil identificar una razón concreta de este crecimiento, pero con toda probabilidad se debe a una combinación de todos o algunos de los factores consignados a continuación.

FALTA DE FONDOS PARA LOS DEPARTAMENTOS DE SALUD PÚBLICA: Los departamentos de salud ofrecen pruebas de cribado gratuitas o de bajo coste, asistencia para notificárselo a la pareja y tratamiento para las infecciones de declaración obligatoria. Con las reducciones de personal y el cierre de numerosos centros médicos, menos personas acceden a las pruebas y a los tratamientos.

APLICACIONES DE CITAS: No todo el mundo usa su verdadero nombre y, si conoces a alguien a través de una app y no tienes su número de teléfono, será complicado que le pases su información de contacto al departamento de salud. Además, si el otro corta la relación sin avisar ni explicar por qué (ghosting), no tendrás muchas ganas de avisarle de nada. Sin duda las aplicaciones propician también otros cambios en los encuentros sexuales, como por ejemplo prescindir del preservativo en la primera cita. Intercambiar mensajes con alguien puede crear una falsa sensación de intimidad, de tal modo que en el primer encuentro creas conocer bien a esa persona.

EL USO DEL PRESERVATIVO ESTÁ BAJANDO: Las razones son complejas y tal vez varíen de una mujer a otra. El consumo de alcohol y la ausencia de riesgo de embarazo por el uso de algún otro método contraceptivo, como el DIU o un implante anticonceptivo, podrían afectar al uso del preservativo.

CONFIANZA EXCESIVA EN EL PRESERVATIVO: No es un método infalible. Reduce el riesgo de ITS igual que los cinturones de seguridad rebajan la mortalidad en los accidentes de coche. Los preservativos aumentan la protección, pero no te garantizan inmunidad.

ELIMINACIÓN DEL VELLO PÚBICO: Los microtraumatismos producidos por la depilación podrían incrementar la transmisión de algunas ITS, si bien la eliminación del vello púbico se asocia también con una reducción del contagio de ladillas.

ACCESO TEMPRANO AL PORNO: En el porno heterosexual, los preservativos masculinos se emplean alrededor del 3 por ciento del tiempo y las barreras dentales de látex casi nunca se usan. Algunos datos sugieren que las personas con menos experiencia sexual podrían ser menos propensas a utilizar preservativos después de ver porno, en comparación con los que están familiarizados con este método o han recibido una educación sexual de calidad.

Incidencia y prevalencia

Oirás estos dos términos a menudo en relación con las ITS. La incidencia es el número de casos nuevos y prevalencia se refiere a la cifra total de casos. Imagina que llenas una bañera de agua: el agua de la bañera es la prevalencia y la que sale del grifo, la incidencia. Una parte del agua escapará por el desagüe (sería el caso de las personas que buscan tratamiento o desarrollan inmunidad y superan la infección por sí mismas); por eso la prevalencia nunca llega al 100 por cien.

¿A qué pruebas de ITS debería someterme?

En realidad no existe un listado de pruebas estándar; las recomendaciones varían en función de la edad, el lugar de residencia (la incidencia de las ITS varía de una región a otra), si estás embarazada y el criterio de tu profesional de referencia. El cribado de ITS puede incluir pruebas de clamidia, gonorrea, sífilis, tricomoniasis, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B (VHB) y herpes. La clamidia, la gonorrea, la tricomoniasis y el herpes cuentan con sus propios capítulos; puedes leerlos para conocer las pruebas recomendadas. El cribado de la sífilis para mujeres no embarazadas se efectúa en función del riesgo. Puedes preguntar en el departamento de salud (o en el centro de atención primaria) por las recomendaciones relativas a los análisis de detección de la sífilis en tu zona. Las pruebas de VIH entre personas sexualmente activas se aconsejan una vez al año hasta la edad de sesenta y cinco.

Si bien deberías solicitar análisis ante cualquier sospecha de exposición, las pruebas de ITS se recomiendan especialmente a las mujeres que mantienen relaciones con más de una persona, han cambiado de pareja en el último año o están emparejadas con alguien que mantiene actividad sexual con otras personas.

Hay maneras distintas de detectar una ITS. En ocasiones buscamos el propio organismo y otras observamos la reacción del cuerpo al microbio. He aquí algunas informaciones básicas al respecto.

PRUEBA DE ÁCIDO NUCLEICO: Sirve para identificar material genético de la infección. Imagina que tuvieras que encontrar una aguja en un pajar. Esta prueba prende un imán a la aguja para hacerla más visible y luego replica la combinación aguja-imán millones de veces para poder localizarla con más facilidad. Las pruebas de ácido nucleico son muy exactas.

CULTIVOS: Consiste en cultivar bacterias o virus en un laboratorio. Si proliferan, la fiabilidad de la prueba es total, pero si no lo hacen no siempre significa que el resultado sea negativo. Algunas bacterias y virus se desarrollan con facilidad en la vagina pero son muy difíciles de cultivar en laboratorio.

MICROSCOPIO: Requiere tomar una muestra de la piel, el cérvix o la vagina y buscar bajo el microscopio la infección o signos que sugieran infección. Es una prueba característica para la detección de tricomoniasis (véase capítulo 29).

ANTÍGENOS: Sirve para identificar una proteína en la superficie de la bacteria o el virus. Estas pruebas se llevan a cabo con sangre o un frotis del área infectada, dependiendo de la infección. Las pruebas con sangre son muy exactas. En cambio, las que emplean exudados de la zona de infección apenas se usan, porque las pruebas de ácido nucleico son más fiables.

ANTICUERPOS: Identifica en la sangre la respuesta inmunológica del organismo a un virus o bacteria. Una prueba de anticuerpos puede tardar de 1 a 6 meses en dar resultados positivos, dependiendo de la infección.

¿Las pruebas para detectar ITS están aprobadas por la FDA?

La aprobación de la FDA implica que la agencia de alimentos y medicamentos ha revisado los datos enviados por la empresa fabricante y ha comprobado su fiabilidad. En Estados Unidos no hace falta que una prueba tenga el visto bueno de la FDA para ser utilizada. Si la agencia no ha dado su aprobación, es posible que funcione igualmente, pero también podría ofrecer resultados inexactos y la interpretación de los mismos podría variar.

¿Adónde tengo que ir para pedir estas pruebas?

Las puedes pedir en tu centro de atención primaria, en una clínica de ITS o en el departamento de salud de tu localidad. Algunas incluso se pueden realizar en casa. Las muestras de sangre y de orina sirven para detectar numerosas ITS, así que podrías prescindir de la cita con el médico y acudir directamente a un laboratorio.

Existen distintos equipos caseros que puedes llevar a un laboratorio o enviar por correo con las muestras que tú misma habrás recogido. También hay una prueba de VIH para realizar en casa que se puede comprar en cualquier farmacia. Las pruebas realizadas fuera de la consulta médica pueden identificar numerosas ITS que de otro modo no habrían sido detectadas. Un proyecto de Baltimore que envió equipos de análisis gratuitos descubrió que el 10 por ciento habían dado positivos a clamidia y el 1 por ciento a gonorrea. El 86 por ciento de las mujeres que devolvieron el kit dijeron que volverían a usarlo. No todas las mujeres se sienten cómodas con los servicios del sistema público, especialmente si han protagonizado interacciones negativas con médicos del sistema de salud. Las pruebas caseras para detectar ITS se usan con normalidad en países como Suecia, Dinamarca, Reino Unido y Países Bajos. Si vas a comprar un equipo de autodiagnóstico, pregunta o lee la letra pequeña para saber qué pruebas incluye antes de encargarlo. Por lo general se venderá bajo un nombre de tipo genérico, pero es posible que no abarque tantos análisis como sugiere.

Los equipos de autodiagnóstico suelen ser muy caros. Cada prueba individual te puede costar de 60 a 170 dólares (de 54 a 153 euros, aproximadamente) y las páginas web a menudo intentarán venderte productos que tal vez no necesites, por lo general pruebas de sangre para el herpes y la hepatitis C (que en Estados Unidos ya no se considera una ITS). Una batería entera de pruebas puede ascender a 800 dólares (sobre los 720 euros). Si acudes a un centro de salud, puedes realizarte las pruebas para la mayoría de ITS de manera gratuita. Los centros de atención a la salud sexual y reproductiva también te ayudarán, así como numerosas asociaciones.

Soy menor de edad; ¿puedo acceder a pruebas de detección y tratamiento sin que lo sepan mis padres?

En Estados Unidos, en general, es posible acceder a pruebas de salud sin el consentimiento parental a partir de los doce-catorce años, pero algunos estados permiten a los proveedores de asistencia sanitaria informar a los padres sin el consentimiento del paciente si un menor solicita o recibe servicios relacionados con ITS. Esto supone un problema, pues muchos jóvenes no quieren que sus padres se enteren. Los menores que acceden a pruebas de salud y reciben tratamiento para las ITS sin que sus padres se impliquen no obtienen peores resultados. En realidad, la implicación forzada de los padres o el miedo a la involucración parental impide que algunos chicos y chicas soliciten las pruebas de detección.[9]

¿A qué te refieres cuando hablas de una ITS de declaración obligatoria?

Los resultados positivos se comunican a los departamentos de salud y a las redes de vigilancia epidemiológica. Y no solo las ITS; muchas infecciones y enfermedades que no guardan relación alguna con la sexualidad, como la tuberculosis o los niveles de plomo elevados en los niños, se deben declarar. La medida sirve para identificar tendencias así como prevenir y controlar brotes. También permite saber si las medidas adoptadas para controlar una infección o un problema de salud están dando resultado. Las ITS de declaración obligatoria en Estados Unidos incluyen las siguientes:[10]

Chancroide (de 2012 a 2016 solamente se han producido entre 6 y 15 casos al año en Estados Unidos, y todos en hombres, así que no voy a hablar más sobre el chancroide).

Clamidia.

Gonorrea.

Hepatitis B.

VIH.

Sífilis.

Si tus pruebas han dado positivo en alguna de estas enfermedades, el laboratorio se lo notificará automáticamente a los departamentos de salud y a las redes de vigilancia epidemiológica. Por lo general, un funcionario de salud contactará contigo para asegurarse de que conoces los resultados y, en caso de gonorrea, clamidia o sífilis, has recibido tratamiento. También te preguntarán por tus parejas y les notificarán la exposición. La notificación a la pareja es confidencial, así que nadie revelará tu nombre.[11] El departamento de salud también podría ofrecerte la opción de notificárselo tú misma. Si usas un equipo de autodiagnóstico, los laboratorios avisarán al organismo correspondiente, pero no sabrán quién eres, así que nadie se pondrá en contacto contigo.

He obtenido un resultado positivo en una ITS que no es de declaración obligatoria o he usado una prueba casera; se lo quiero notificar a mi pareja, pero no me atrevo

Puedes recurrir al centro de atención primaria o al departamento de salud y solicitar ayuda. Es posible que alguien pueda hacer la llamada por ti o que te faciliten un guion para plantear el tema. Si te preocupa tu seguridad, pide que realicen la notificación de forma anónima. En Estados Unidos hay servicios diseñados para notificar a las parejas la exposición a una ITS, como inspot.com y STDcheck.com. Introduces un número de teléfono o un email y envías un mensaje estándar. Estas páginas web casi siempre intentan venderte pruebas de ITS, así que presta atención a los anuncios.

Si yo tuviera algún problema relativo a una ITS que no supiera cómo solucionar, empezaría por acudir a un centro de atención a la sexualidad o a una unidad de infecciones de transmisión sexual. Pasé mucho trabajando en la clínica de ITS del condado de Wyandotte, en Kansas City. Si bien se trataba de una humilde clínica, tenías la sensación de que habían visto de todo y que sabían cómo ayudar a mucha gente de maneras muy creativas. También he coincidido en congresos con profesionales de este tipo de centros y todos parecen sumamente entregados a su trabajo.

EN RESUMEN

Cualquier persona que haya mantenido relaciones sexuales alguna vez corre el peligro de sufrir una ITS, pero el riesgo es mayor entre las mujeres de veinticuatro años o más jóvenes, con parejas múltiples, que hayan cambiado recientemente de pareja o que no usen métodos contraceptivos de barrera.

La vaginosis bacteriana, un desequilibrio bacteriano de la vagina, aumenta el riesgo de contraer una ITS en caso de exposición.

Hay muchos lugares en los que te puedes realizar pruebas de detección de ITS: en el centro de atención primaria, en el ginecólogo e incluso en casa.

Los centros de atención a la sexualidad y los equipos de autodiagnóstico son una opción para las personas que desean mantener la privacidad.

En Estados Unidos, no hace falta tener dieciocho años para acceder a las pruebas, pero en algunos estados el proveedor de asistencia sanitaria puede contactar legalmente con los padres o tutores legales, si deciden hacerlo.

CAPÍTULO 25

Prevención de las ITS

Algunas personas, cuando oyen hablar de prevenir las infecciones de transmisión sexual (ITS), piensan automáticamente en abstinencia o preservativos, una mentalidad que implica cierta estrechez de miras. Para muchas mujeres la abstinencia no constituye una opción deseable y, si bien los preservativos son de gran utilidad, hay otros enfoques complementarios que no se suelen tener en cuenta.

Muchas mujeres no llegan a conocer todas las opciones que existen, porque la calidad de la educación sexual varía enormemente en función del lugar donde vives y de la escuela a la que has asistido. Algunos colegios tienen por norma centrarse en la abstinencia, una estrategia sumamente ineficaz. Para agravar el problema, algunas pacientes son reacias a comentar sus vidas sexuales con profesionales médicos, quizá porque en alguna ocasión las han juzgado de manera inadecuada o han ignorado sus intentos por formular preguntas. Además, estos profesionales de la salud podrían no tener presentes esas opciones o sentirse incómodos comentándolas. Abundan las mujeres que no comprenden el alcance del riesgo al que se someten. Y, por último, no todo el mundo sabe si su pareja mantiene otros contactos sexuales o si es portadora de una ITS.

ITS: ¡hay vacunas!

Existen vacunas muy efectivas para dos infecciones de transmisión sexual: la hepatitis B (VHB) y el virus del papiloma humano (VPH). Puedes considerarlas dos vacunas anticáncer, porque el VPH es la causa del cáncer cervical, así como de muchos tumores de vagina, vulva y ano, y el VHB provoca cáncer de hígado. Se oye hablar mucho de las supervacunas contra el cáncer, pero lo cierto es que ya tenemos dos. Es una suerte. Por desgracia, no todas las mujeres han recibido esa protección.

Cuéntame más sobre la vacuna contra la hepatitis B

El VHB es un virus de transmisión sexual que provoca cáncer de hígado. No voy a entrar en detalles sobre la infección por VHB porque no impacta directamente en la vagina, la vulva o el recto. Lo que tienes que saber, desde el punto de vista ginecológico, es que el tracto genital actúa como portal de entrada (aunque también te puedes contagiar del VHB por compartir una aguja). Este virus puede provocar una hepatitis aguda que será letal en el 1,5 por ciento de los casos. Si te contagias de VHB en la adolescencia o en la edad adulta, el riesgo de desarrollar una infección crónica que te cause daños en el hígado y desembocar potencialmente en un cáncer es del 10-12 por ciento aproximadamente.

El VHB conserva su capacidad de infección en las superficies durante siete días y es muy contagioso; incluso la sangre microscópica de un cepillo de dientes compartido podría en teoría transmitir la enfermedad. Si bien las personas con relaciones múltiples o aquellas que hacen uso de drogas intravenosas están más expuestas, alrededor del 50 por ciento de los individuos que contraen hepatitis B no mostraban un factor de riesgo identificable. La vacuna te protege sea cual sea la vía de exposición.

El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos aconseja inmunizar a los niños contra el VHB al nacer, pero muchas personas no lo hacen, porque algunos padres están en contra de vacunar a un niño de pocas semanas de vida contra una enfermedad de transmisión sexual y piensan que ya lo harán más adelante. Sin embargo, es importante que los individuos se vacunen antes de ser sexualmente activos, porque esperar supone exponer en potencia a muchas personas de manera innecesaria. Por ejemplo, en California, alrededor del 10 por ciento de los adolescentes entre trece y diecisiete años no están vacunados contra el VHB aunque para cuando llegan a bachillerato el 39 por ciento han sido sexualmente activos, el 19 por ciento han mantenido relaciones con cuatro parejas o más y el 4 por ciento han practicado el sexo antes de los trece años. Sí, antes.

En caso de que no sepas si estás vacunada, pídele a tu médico que te haga una prueba de anticuerpos de VHB. Si saliera negativa, vacúnate. Se trata de una inmunización muy segura y eficaz.

Vacuna contra el virus del papiloma humano

En el próximo capítulo hablaremos del virus del papiloma humano en profundidad, pero antes que nada debes saber que este organismo es la causa del cáncer de cuello de útero, así como de numerosos cánceres de vagina, vulva y ano entre las mujeres. Las vacunas del VPH están aprobadas en Estados Unidos hasta los cuarenta y cinco años. El tope de edad no guarda relación con la seguridad; sencillamente, los estudios enviados a la Agencia de Alimentos y Medicamentos (FDA, por las siglas en inglés) se ceñían a este rango de edad.

Hay tres vacunas contra el VPH en el mercado:

GARDASIL 9: Protege de siete tipos de VPH causantes de cáncer (16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58) y de dos que provocan verrugas genitales (6 y 11).

GARDASIL 4: Protege contra los tipos 16 y 18 (causantes de cáncer) y 6 y 11 (verrugas genitales)

CERVARIX: Protege contra los tipos 16 y 18.

En circunstancias ideales, la vacuna se administra entre los nueve y los doce años, porque antes de que fuera introducida el 33 por ciento de las chicas ya habían estado expuestas a un tipo de VPH a la edad de diecinueve.[12] La vacuna no te protege una vez que has estado en contacto con el virus y has desarrollado anticuerpos. Por otra parte, la vacunación temprana garantiza una mayor respuesta inmunológica. Antes de los quince años bastan dos dosis, pero a partir de esa edad hacen falta tres.

Estas vacunas son muy efectivas. Nos protegen contra el cáncer y precáncer de cuello de útero y el precáncer de ano. Las inoculaciones que incluyen los tipos 6 y 11 también nos preservan de las verrugas vaginales. Con el tiempo, esperamos que demuestren también su capacidad para reducir los cánceres de vulva y vagina relacionados con el VPH. Si bien la mayoría de las personas tiene muy claros los beneficios de reducir el cáncer, muchos no se dan cuenta de los problemas que entrañan los cambios precancerosos, incluidos el estrés provocado por los resultados anómalos y el sufrimiento físico y emocional de afrontar biopsias y procedimientos. Para numerosas mujeres, un cambio precanceroso supondrá años y años de pruebas. No tener que enfrentarse jamás a esa angustia es un beneficio difícil de cuantificar.

La vacuna del VPH es muy segura. Se han administrado más de 200 millones de dosis en todo el mundo y contamos ya con quince años de seguimiento. Las enfermedades de las que tal vez hayas leído en internet, como las historias sobre las «chicas Gardasil», nunca se han revelado en los estudios a largo plazo. Eso no significa que esas chicas no tengan síntomas, sino que sus problemas médicos no son consecuencia de la vacuna. Los estudios han demostrado que no hay relación entre la vacuna del VPH y las enfermedades autoinmunes o el fallo ovárico prematuro.

Por internet corre también el bulo de que la vacuna del VPH no protege a las mujeres afroamericanas. Tampoco es verdad. Analizando los siete tipos de VPH carcinogénicos de los que protege Gardasil 9, advertimos que causan el 79 por ciento de los cánceres de cérvix entre mujeres blancas, el 82 por ciento entre afroamericanas y el 81 entre hispanas. La vacuna ofrece la misma protección a todas las mujeres.

En Estados Unidos, la vacuna del VPH está infrautilizada; tan solo el 57 por ciento de las chicas entre trece y diecisiete años han recibido una dosis y únicamente una tercera parte ha completado la vacunación. No debemos pensar que vacunar a los niños los empuja al sexo inseguro. Los estudios han demostrado lo contrario. (Además, nadie piensa que enseñar a los más jóvenes a abrocharse el cinturón de seguridad genere conductores imprudentes.)

Me preocupa que las vacunas no sean seguras

Hay tantas leyendas en internet sobre las vacunas que se han escrito libros enteros para desmentirlas (uno magnífico es The panic virus, de Seth Mnookin). He aquí una breve lista de inquietudes relativas a las vacunas y su relación con las inmunizaciones contra el VHB y el VPH.

LAS VACUNAS CONTIENEN FORMALDEHÍDO: El formaldehído se emplea en la fabricación de algunas vacunas y, en dosis altas, puede provocar cáncer. Casi todas las sustancias son peligrosas en ciertas dosis y seguras en otras. Un exceso de oxígeno te puede dejar ciega y dañarte los pulmones, pero respiramos aire, que contiene alrededor de un 20 por ciento de oxígeno, sin problemas. Lo mismo se puede aplicar al formaldehído. El organismo posee cantidades microscópicas de esta sustancia, que nos ayuda a fabricar ADN y aminoácidos, los compuestos que se combinan para formar proteínas. Por el cuerpo de una mujer de 50 kg circulan aproximadamente 8,75 mg de formaldehído y la dosis en la vacuna contra el VHB para una adolescente o una mujer es inferior a 0,015 mg o menos del 0,002 por ciento del formaldehído que alberga de manera natural un organismo de estas características. La sustancia se encuentra también en muchos alimentos. Una manzana de tamaño medio contiene 0,945 mg de formaldehído, 63 veces menos que la cantidad presente en la vacuna contra el VHB.

MERCURIO: Algunas vacunas contienen etilmercurio, que no es lo mismo que el metilmercurio, la sustancia química que puede provocar envenenamiento por mercurio. El nombre es muy parecido, pero químicamente son distintos. El etilmercurio ha demostrado su seguridad, pero no hace falta comentarlo más porque ni la vacuna del VHB ni la del VPH posee ninguno de los dos.

ALUMINIO: Es un adyuvante, es decir, potencia el efecto de la vacuna y ayuda al cuerpo a crear más anticuerpos protectores. Tanto la vacuna del VHB como la del VPH contienen aluminio. Llevamos casi cien años estudiando sus efectos y ha quedado demostrado que las dosis presentes en las inoculaciones son seguras. El cuerpo no precisa aluminio para vivir, pero el mineral se encuentra presente en casi todos los alimentos porque está en la tierra. Ambas vacunas poseen la misma dosis de aluminio, en torno a 0,5 mg. Para poner el dato en perspectiva, después de dos días tomando antiácidos portadores de aluminio en la dosis recomendada, tu torrente sanguíneo habrá absorbido la misma cantidad.

LAS VACUNAS DEBILITAN EL SISTEMA INMUNITARIO: En realidad, estimulan la respuesta inmunitaria. Lo hacen a través de un antígeno (proteína o carbohidrato) que el sistema inmune confunde con una infección, desencadenando así la producción de anticuerpos protectores. La vacuna contra la viruela que me inocularon al nacer, en 1966, poseía alrededor de doscientos antígenos. La vacuna del VHB cuenta con un antígeno, Cervarix tiene dos, Gardasil 4 y 9 contienen cuatro y nueve respectivamente. Un resfriado te expone a 4-10 antígenos y unas anginas a 25-50.

Profilácticos de barrera

Muchas mujeres y buena parte de los hombres reciben poca o ninguna información sobre el uso apropiado de los preservativos, ni en las clases de educación sexual, ni en el hogar, ni por parte de los proveedores de asistencia sanitaria. Los profilácticos rara vez aparecen en el cine o en la televisión y brillan por su ausencia en el porno. No es de extrañar que se les asigne escaso o nulo valor desde un punto de vista cultural.

También es importante recordar que no todas las mujeres tienen elección al respecto. Algunas no pueden pedirle a su pareja masculina que use preservativo debido a un riesgo percibido de violencia sexual o física. Si fuera tu caso, por favor, informa en el centro de atención primaria o llama al teléfono de atención a las víctimas de violencia de género a través del número de marcación abreviada 016. Si prefieres contactar on line, dirígete a 016-online@mscbs.es.

Por último, solo decir que usar preservativo en todas las ocasiones es difícil, incluso para las personas más concienciadas. Lo entiendo, pero constituye una importante estrategia de seguridad. Tenerlos a mano para no depender de la pareja es un buen modo de asegurarte un uso constante.

Preservativos masculinos (externos)

Los preservativos masculinos se pueden aplicar al pene o al juguete sexual y están fabricados con látex, poliuretano o intestino de oveja, conocido como de piel de borrego. Los preservativos de piel de borrego no son eficaces para la prevención de las ITS, porque los poros del material son tan grandes como para que los virus los traspasen. Los de látex resultan algo más eficaces que los de poliuretano en cuestión de prevención de enfermedades, seguramente porque poseen mayor elasticidad y se ajustan mejor. Si notas irritación, tienes la sensación de que los preservativos te provocan infecciones o quieres saber más acerca de los beneficios que suponen para la vagina, retrocede al capítulo 21 para actualizar la información.

Obtener estadísticas precisas sobre la efectividad de los preservativos para prevenir infecciones resulta complicado. No sería ético, para realizar un estudio, pedirle a uno de los grupos que no se protegiera con el fin de observar quién desarrolla una infección y quién no. Además, no siempre conocemos el estado infeccioso de la(s) pareja(s), así que los investigadores no sabrían con seguridad quién se estaba exponiendo a una ITS.

Sí sabemos, en cambio, que en caso de exposición a gonorrea o clamidia, el uso constante del preservativo reduce la transmisión en torno al 90 por ciento. La tricomoniasis no se ha estudiado, pero la cifra debe de ser similar. Ante el VIH, la reducción usando preservativo alcanza un 85 por ciento, y de un 70 a un 80 por ciento ante herpes y el virus del papiloma humano (VPH). El herpes y el VPH no se limitan a infectar el tronco del pene, así que el frotamiento entre la vulva y el escroto expuestos puede producir contagio. No tenemos datos relativos a la sífilis (probablemente porque el número de casos entre mujeres es muy inferior al de hombres), hepatitis B ni micoplasma. Los preservativos no previenen la transmisión de ladillas.

¿TENGO QUE USAR PRESERVATIVOS DE LÁTEX BIOLÓGICOS?

Las páginas web que venden los preservativos denominados «biológicos» o «naturales» los presentan como «más seguros» que el resto. No hace falta que conozcas al proveedor de látex.

El motivo de preocupación, según las personas que extraen un beneficio de asustar a los usuarios de los preservativos (por lo general individuos que venden productos en teoría más seguros pero también más caros o ciertos grupos religiosos), es un tipo de compuesto orgánico conocido como «nitrosamina». Las nitrosaminas aparecen durante el proceso de transformación de la goma en látex. Y si bien es cierto que las encontramos en los preservativos, también están presentes en la cerveza, algunos quesos, los fiambres y numerosos cosméticos. Se cree que basta 1 g de nitrosaminas para provocar cáncer; pero, durante el coito, no más de 0,6 ng de estas sustancias podrían migrar del preservativo a la vagina. Usar un profiláctico a la semana durante treinta años supondría una absorción de 0,9 microgramos de nitrosaminas, que implica una millonésima parte de esa dosis carcinogénica.

Si el asunto de las nitrosaminas te preocupa, no hace falta que recurras a los preservativos artesanos. Un estudio de 2014 reveló que las siguientes marcas no poseen nitrosaminas detectables:

Durex Extra Sensitive.

LifeStyles Skyn.

Trojan Bareskin.

CÓMO USAR UN PRESERVATIVO MASCULINO.

Usado correctamente, el índice de rotura del preservativo no sobrepasa el 2 por ciento, si bien en el mundo real las roturas alcanzan el 29 por ciento, eso sin contar el 13 por ciento de las ocasiones en que el preservativo se desplaza. Habida cuenta del número de pasos que requiere la colocación y del ardor del momento, es fácil entender por qué usarlos a la perfección supone un desafío. Yo también he pasado por esa situación de «por lo que más quieras, póntelo de una vez». Si te conviertes en una experta y llevas siempre contigo tus propios preservativos y lubricante, controlarás muchas de las variables. Una mujer que sabe colocarle la protección a su pareja masculina debería considerarse un chollo en el mundo de las citas.

Si no tienes un pene con el que practicar, usa un pepino o un plátano, porque acertar a la primera con tanta presión te va a resultar complicado. Ahora bien, incluso las usuarias más versadas cometen errores. Yo era una experta de los veinte a los treinta años. Cuando empecé a salir de nuevo después del divorcio, la primera vez que le puse un preservativo a mi pareja se lo coloqué del revés. Yo lo dejo ahí, por si acaso.

He aquí la lista de comprobación definitiva acerca de «cómo colocar un preservativo en un pene»:

No lo lleves en la cartera o en el bolso más de un mes.

Asegúrate de que no ha caducado.

Abre el envoltorio con la mano; no con los dientes, porque podrías romperlo.

Comprueba que no parezca dañado.

Enfúndalo del derecho, no del revés. Si pellizcas la punta inmediatamente después de abrir el paquete, lo estarás sosteniendo por la parte de fuera.

Sujeta la punta con el fin de dejar un espacio para la eyaculación según desenrollas el preservativo.

Colócalo antes de iniciar la actividad sexual. El 43 por ciento de los hombres reconocen que se ponen el preservativo cuando ya se ha producido cierta penetración.

Asegúrate de que está completamente desenrollado sobre el pene; no hacerlo se incluye en la lista de los diez errores más habituales.

Emplea lubricante: eso reduce las posibilidades de rotura y torna la actividad sexual más cómoda para la mujer. Los lubricantes con base de agua y de silicona no suponen un problema en combinación con el látex, pero cualquier producto de aceite, como el mineral, el de bebé o el de coco, podría degradarlo. Con el preservativo de poliuretano puedes usar cualquier lubricante.

Asegúrate de que la protección no desaparece mientras mantienes relaciones: esta práctica se conoce como stealthing. Es una forma de agresión sexual y hasta un 9 por ciento de hombres reconoce haberla puesto en práctica. Expresa con claridad, de antemano, que no lo vas a tolerar.

Sujeta la base del preservativo durante la retirada para que no resbale.

No des por supuesto que tu pareja masculina conoce todos estos pasos.

Preservativos femeninos (internos)

Este tipo de profiláctico se inserta en la vagina antes de mantener relaciones. No requiere la participación de la pareja, lo que te proporciona más control, ni tampoco una erección completa para su aplicación. La disfunción eréctil (DE) impide a muchos hombres usar preservativo. La incidencia de la DE aumenta con la edad, de modo que si tu pareja es mayor de cuarenta años y necesitas protección, ten a mano unos cuantos preservativos femeninos. Este tipo de profilaxis también es adecuada para la relación entre dos mujeres que desean compartir juguetes sexuales. Se puede usar igualmente para el sexo anal.

El preservativo femenino es una funda de poliuretano con una anilla en cada extremo. Todos los lubricantes son adecuados y no hay que preocuparse por la alergia al látex. Son más caros que los masculinos (cuestan 2-3 veces más). Algunos centros de planificación familiar los ofrecen de manera gratuita o a un coste muy bajo. No lo combines con un preservativo masculino porque la fricción aumentaría, lo que puede provocar rotura.

Este tipo de preservativo requiere práctica, pero los fallos serán mínimos una vez que hayas desarrollado tus habilidades femeninas. Exige más destreza que colocar un tampón pero menos que extraer una copa menstrual llena de sangre. El índice de fallos (es decir, pérdidas o suficiente deslizamiento como para que se produzca transmisión de fluidos) al primer intento es del 7-8 por ciento, al segundo de 3,2 por ciento y al cuarto de 1,2. Para cuando lo hayas hecho veinte veces, el índice es de 0,5 por ciento.

En internet hay vídeos fantásticos que te muestran el mecanismo. Como vas a necesitar unas cuantas pruebas para dominar la técnica, te recomiendo que practiques en casa a solas unas cuantas veces, sin la presión de una pareja impaciente.

Barreras bucales

Hay tan poca información sobre las barreras bucales, una película pensada para ofrecer protección durante el sexo oral y el anilingus, como para que no podamos hablar siquiera de desinformación.

Las barreras bucales son láminas cuadradas de látex que sirven para cubrir la vulva o el ano antes del sexo oral. Originalmente proceden de la odontología (también se conocen como barrera dental). Se puede emplear un preservativo de látex cortado, pero no contamos con estudios que analicen la efectividad ni de las barreras ni de los profilácticos cortados. Únicamente el 10 por ciento de las mujeres emplean barreras bucales y la mayoría no las usan con regularidad.

Hay que sostener las barreras bucales para que permanezcan en su sitio, si bien se pueden comprar arneses. Como el sabor del látex puede resultar un tanto clínico, hay productos con aromas. Lubricar al receptor mejora la sensación. Son de un solo uso; no les des la vuelta para emplearlas una segunda vez.

Las farmacias no suelen vender barreras bucales, pero las puedes comprar en la mayoría de sex shops y, obviamente, en internet.

Profilaxis preexposicion (PrEP) al VIH

La profilaxis preexposición (PrEP, por las siglas en inglés) implica tomar medicación a diario para prevenir el VIH. En muchos sentidos se parece a vacunarse. Cuando te vacunas, estimulas el sistema inmunitario para que elimine el microbio. Con la PrEP, te aseguras de que circulen por el organismo sustancias específicas capaces de aniquilar el virus. La vacuna ofrece la ventaja de que bastan dos o tres inyecciones, pero la PrEP requiere que tomes medicación a diario. Si te olvidas, la cantidad de fármaco presente en tu torrente sanguíneo podría no ser suficiente para frenar la infección.

La PrEP está pensada para individuos seronegativos cuyo riesgo de contraer el VIH es muy alto. Su eficacia para prevenir la infección por VIH en caso de exposición es superior al 90 por ciento (los nuevos datos sugieren que con la prescripción y la toma adecuadas, la eficacia alcanza el ciento por ciento). Menos del 10 por ciento de los candidatos aptos para esta medicación la están tomando y el uso está mucho menos extendido entre mujeres heterosexuales que entre hombres gays. En Estados Unidos lleva aprobada desde 2012, pero pocas personas (médicos incluidos) están bien (o mínimamente) informadas acerca de este fármaco.

La PrEP consta de dos medicamentos antiVIH, tenofovir y emtricitabina, que se venden bajo la marca comercial Truvada. Suele presentar efectos secundarios en forma de náuseas, que casi siempre desaparecen en el transcurso de un mes. Se ha aprobado un genérico que se encuentra disponible en muchos países, pero en Estados Unidos no se puede adquirir porque la empresa que fabrica Truvada ha retenido la patente. Tomar Truvada en ese país supone un coste de 2.000 dólares al mes (1.800 euros, aproximadamente) si no cuentas con un seguro. El precio resulta particularmente indignante si tenemos en cuenta que buena parte de la investigación fue financiada por el gobierno y por fundaciones privadas, no por la empresa farmacéutica. En Estados Unidos, buena parte de las mutuas de salud privadas así como Medicaid, el seguro de salud gubernamental para personas de bajos ingresos, cubren la PrEp. En Canadá, algunos planes de salud cubren el genérico y otros no. El coste del genérico en Canadá es de 200 dólares al mes (180 euros, aproximadamente). En otros países del mundo la PrEP se puede comprar por menos de 100 dólares al mes (alrededor de 90 euros), a menudo mucho menos. En Francia se dispensa el genérico de manera gratuita y España no cuenta todavía con un protocolo al respecto.

Para tomar la PrEP tienes que ser seronegativo y repetir la prueba cada tres meses; si en algún momento el resultado es positivo, tendrás que cambiar de medicación.

Deberían plantearse la PrEP las mujeres seronegativas y las adolescentes con un peso mínimo de 35 kg que encajen en una de las siguientes categorías:

Mujeres cuya pareja sea seropositiva.

Mujeres heterosexuales que no usen preservativo con regularidad durante la actividad sexual con parejas de seroestatus desconocido, en particular si practican el sexo anal sin protección (máximo de riesgo de transmisión del VIH).

Mujeres con parejas bisexuales.

Hombres trans que practiquen el sexo vaginal o anal con hombres que son sexualmente activos con otros hombres.

EN RESUMEN

Vacúnate contra el VHB y pregúntales a tus parejas sexuales si lo han hecho.

Si tienes veintiséis años o menos, vacúnate contra el VPH. Si estás entre los veintisiete y los cuarenta y cinco, no deberías descartarlo. La vacuna Gardasil 9 podría ser una buena opción en función de los riesgos individuales a los que te expongas y de tu historial en la prueba de Papanicolau.

Usados correctamente, los preservativos masculinos reducen el riesgo de contagio de casi todas las ITS salvo las ladillas.

Plantéate el uso de preservativos femeninos y barreras bucales.

La PrEP rebaja de manera muy efectiva el riesgo de contagio de VIH.

CAPÍTULO 26

El virus del papiloma humano (VPH)

El virus del papiloma humano (VPH) es la infección de transmisión sexual más frecuente del mundo. Pertenecen a esta categoría más de 200 tipos de virus distintos y alrededor de 40 infectan los tejidos genitales. El impacto del VPH genital abarca desde una infección leve y transitoria que pasa inadvertida y se cura en el transcurso de un año hasta el cáncer de cérvix, vulva, vagina y ano. La infección genital por VPH también puede provocar verrugas y cáncer de boca y garganta.

La infección por VPH genital es ubicua

Si vas a practicar sexo, puedes tener la seguridad casi absoluta de que en un momento u otro estarás expuesta al VPH. Eso no significa que seas promiscua o descuidada, solamente humana.

Hasta el 80 por ciento de las mujeres estadounidense y canadienses sufrirán como mínimo una infección por VPH a lo largo de su vida (es posible contagiarse más de una vez). La prevalencia de este virus (es decir, el número de personas que están contagiadas en la actualidad) es distinta en cada país.[13] No acabamos de entender las razones exactas de esta diferencia; podría deberse a una combinación compleja de factores biológicos (los microbiomas vaginales varían de una región a otra), genéticos o a la circuncisión masculina (parece reducir la transmisión a las parejas femeninas, y las mujeres emparejadas con varones circuncidados tienen más probabilidades de superar la infección). Las circunstancias sociales que afectan el acceso a los profilácticos, la educación sobre el sexo seguro, el acceso a la vacuna del VPH y la voluntad de vacunarse influyen también.

Los estudios que analizan los niveles de anticuerpos contra el virus constatan que la prevalencia (casos totales) se reduce según aumenta la edad. La medicina todavía no sabe si esta disminución se debe a que los niveles de anticuerpos contra ciertos genotipos descienden en el organismo con el paso del tiempo (de manera que las mujeres que antes daban resultado positivo en los análisis de sangre ahora dan falsos negativos, si bien los anticuerpos contra el VPH 16 no parecen descender con los años), a que han eliminado el virus o a cambios en las costumbres sexuales.

El mayor factor de riesgo modificable en lo concerniente al VPH es el número de parejas sexuales; tener tres o más parejas a lo largo de la vida multiplica por seis el riesgo de contraer uno de los virus que desemboca en cáncer. Un historial de clamidia dobla el peligro de HPV, tal vez porque la inflamación del cuello del útero provocada por esta bacteria facilita el camino al VPH en caso de exposición.

Entender la infección por VPH

Un virus es un microorganismo compuesto de material genético y protegido por un envoltorio proteico que depende de su anfitrión para alimentarse, obtener energía y reproducirse. Se considera un parásito en cuanto que depende de otro organismo para vivir, pero con ciertas diferencias. Los parásitos se reproducen en el exterior de las células, mientras que el virus completa todo su ciclo vital en el interior de estas. Los virus abundan a nuestro alrededor. Infectan las plantas, a los animales, a los seres humanos y a las bacterias; ¡incluso pueden infectar parásitos!

El VPH ha evolucionado para adaptarse al ciclo de las células de la piel. Infecta la capa basal de la epidermis (la más profunda) e inserta su material genético en el núcleo de las células, que viene a ser el centro de mando celular. Una vez infectados los núcleos, cada nueva célula fabricada en la capa basal contendrá la información del VPH.

Estas células basales todavía no están diferenciadas. En su ADN se encuentran preprogramadas las instrucciones para convertirse en células de piel maduras. Pero el VPH, que ha pirateado el ADN de las células, les está dando instrucciones para que en vez de eso creen más cargas virales. Es como colarse en una imprenta para imprimir tus propios libros. A su muerte, la célula libera las nuevas partículas de VPH, que ya están listas para infectar otras células. Los distintos tipos del virus están adaptados a células epidérmicas específicas; por eso las verrugas plantares (también debidas al papiloma) no crecen en la vulva y las verrugas genitales no aparecen en los pies.

Como el VPH necesita infectar las células de la capa basal, los traumatismos —incluso los microtraumatismos— le facilitan el camino. Eso explica por qué las verrugas genitales son más comunes en la parte inferior del vestíbulo (abertura vaginal), por cuanto es la zona que más microtraumatismos soporta durante las relaciones sexuales. Y aclara igualmente por qué la depilación del vello púbico, que también involucra pequeñas lesiones, se asocia con un mayor riesgo de desarrollar VPH y precáncer de vulva.

¿Por qué una infección por VPH puede provocar cáncer?

Algunos tipos de VPH son oncogénicos o causantes de cáncer. El VPH 16 y el VPH 18 causan en torno al 70 por ciento de cánceres cervicales y los tipos 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 69 y 82 provocan el resto. El desglose de los tipos de VPH responsables del cáncer de vulva, vagina y ano todavía no está claro. Por otro lado, se considera probable que los tipos 16 y 18 sean los desencadenantes de los cambios precancerosos. Los VPH de alto riesgo también pueden ocasionar cáncer de boca y garganta.

Cuando las células sanas se dividen, se producen mezclas y mutaciones en el ADN, algunas de las cuales pueden ser cancerosas. El ADN posee diversos mecanismos reparadores que funcionan como un corrector ortográfico; buscan los errores y los corrigen. Cuando el error no es reparable, esos mismos sistemas de seguridad podrían matar la célula. Los VPH oncogénicos interfieren en un mecanismo reparador específico, de tal modo que las mutaciones pasan inadvertidas y tienen más probabilidades de convertirse en cáncer.

Contraer una infección provocada por un tipo de VPH oncogénico no significa que vayas a desarrollar un cáncer, sino que corres el riesgo de hacerlo. En la mayoría de los casos, el sistema inmunitario se ocupará del virus. Pasados dos años de la infección, el 90 por ciento de las mujeres han eliminado cualquier signo de contagio. El VPH debe preocuparnos cuando la infección no desaparece. Es la persistencia del virus la que coloca en riesgo de cáncer a las mujeres.

Hace falta mucho tiempo para que una infección de una cepa oncogénica se convierta en algo maligno. El primer paso será la displasia o cambios precancerosos, que por lo general aparecen varios años después de la infección. A menudo, el sistema inmunitario se bastará para revertir esos cambios precancerosos tempranos. El periodo que discurre desde la infección hasta el desarrollo del cáncer puede ser superior a diez años.

La mayoría de verrugas genitales suelen estar causadas por los virus 6 y 11. El mecanismo es el mismo —el secuestro del ADN—, pero en lugar de inhibir en los genes la supresión de tumores, los cambios en el ADN favorecen que las células se transformen en verrugas.

Uno de los factores de riesgo modificables en relación al cáncer de cuello uterino es el consumo de tabaco. Fumar incrementa significativamente el riesgo de que una infección por VPH progrese hacia células cancerosas.

¿Es muy frecuente el cáncer relacionado con el VPH?

El cáncer de cuello uterino es el cuarto más frecuente entre las mujeres de todo el mundo y el segundo más habitual entre las mujeres en edad reproductiva (15-44). Se diagnostica a más de 500.000 mujeres en el mundo cada año, de las que morirán más de 250.000. La peor parte se la llevan las habitantes de países que no tienen acceso a vacunas contra el VPH, pruebas de cribado precáncer o tratamientos para el cáncer o la displasia. Los tumores malignos en la vulva, la vagina y el ano son menos frecuentes que el cáncer cervical. El cáncer anal causado por VPH parece estar en alza.

¿En qué consiste el cribado de VPH?

Se trata de un cribado que tiene por objeto identificar virus oncógenicos o causantes de cáncer en el cérvix, así como cambios precancerosos para poder hacer seguimiento y ofrecer tratamiento preventivo de ser necesario. Los métodos para llevarlo a cabo son la citología o prueba de Papanicolau, que consiste en raspar unas células de la superficie del cuello uterino para que un patólogo las evalúe al microsopio; un exudado para buscar cepas oncogénicas de VPH mediante un análisis de ácico nucleico (ADN) o ambos.

En Estados Unidos, los cribados de cáncer cervical empiezan a los veintiún años y continúan hasta los sesenta y cinco. En España, comienzan a los veinticuatro y se prolongan igualmente hasta los sesenta y cinco. Existen varios algoritmos aprobados para este tipo de exámenes:

Una citología cada tres años, entre los veintiuno y los veintinueve años. Entre los treinta y los sesenta y cinco, las mujeres deberían someterse a una citología cada tres años o una citología más un análisis de detección de VPH (cribado combinado) cada cinco años; el cribado combinado se puede realizar recogiendo una muestra para la prueba de Papanicolau y otra distinta para la detección, o bien empleando el material citológico restante para el análisis de VPH.[14]

Pruebas de detección de VPH de alto riesgo cada tres años de los veinticinco en adelante. Tu profesional de referencia tal vez considere suficiente recoger un frotis sin espéculo.

Las mujeres que revelen resultados negativos a lo largo de los años podrían abandonar las pruebas de cribado a partir de los sesenta y cinco años.

No hay necesidad de realizar pruebas de detección de las cepas exentas de riesgo oncogénico, por cuanto carecemos de tratamiento o recomendaciones para las mujeres que den resultados positivos. En medicina, existe una regla no escrita: si una prueba no va a cambiar el plan de actuación, no la pidas. Tampoco se recomiendan análisis de detección para las cepas de alto riesgo entre las menores de veinticinco, por cuanto un resultado positivo desembocaría en una preocupación y una cantidad de pruebas que con toda probabilidad perjudicarían más que beneficiarían a la paciente, habida cuenta del largo periodo de tiempo que suele tardar en desarrollarse el cáncer de cérvix.

Los resultados anómalos (en la citología o en la prueba de detección del VPH) requieren una evaluación posterior. Tal vez haya que repetir la prueba de Papanicolau y la de detección del VPH o realizar una colposcopia, un procedimiento que consiste en mirar el cuello uterino con una lupa especial. Es posible que el médico o el profesional de referencia realice una o más biopsias (extracción de pequeñas muestras de tejido) del cérvix. Hay muchas permutaciones y combinaciones de resultados, un tema que supera el alcance de este libro. Sin embargo, las lesiones de grado bajo (LSIL, por las siglas en inglés) implican un riesgo muy escaso de desarrollar cáncer, y el tratamiento a menudo se limita a observación y seguimiento pasado un año. Las lesiones de grado alto (HSIL, por las siglas en inglés) acostumbran a requerir tratamiento; el riesgo de progresión a un cáncer es del 4 por ciento durante los primeros doce meses y se incrementa con el tiempo.

Existe una gran variedad de métodos para retirar las células anormales en las lesiones de grado alto y entran en consideración varios factores. Como la retirada puede impactar en el cérvix de cara a futuros o actuales embarazos, no se recomienda a mujeres entre veintiún y veinticuatro años de edad o a mujeres embarazadas a menos que la sospecha de cáncer sea muy alta.

Si la prueba de detección del virus me salió positiva y ahora es negativa, ¿podría el VPH estar escondido?

La latencia significa que el virus se encuentra oculto pero podría reaparecer en algún momento. No poseemos datos directos sobre infecciones provocadas por VPH latentes, pero se trata de una posibilidad complicada de valorar, porque encontrar un virus oculto en el interior de una célula no es fácil. Algunos datos indirectos sugieren que podría suceder; por ejemplo, durante el embarazo, mujeres que nunca habían sido positivas al VPH pueden desarrollar una infección. El embarazo debilita el sistema inmunitario, una situación que podría reactivar un virus latente.

Si alguna prueba al VPH te ha dado resultado positivo y luego has revertido a negativo, no hay modo de saber si la situación podría cambiar nuevamente. Sí tenemos constancia, en cambio, de que cuando la prueba de ADN sale negativa, no hay infección activa ni riesgo de transmisión. No contamos con ninguna prueba o análisis para saber si existe una infección latente, así que no vale la pena pensar más en ello.

¿Y el cáncer anal?

El cáncer de ano a menudo está causado por el VPH. Si bien antes creíamos que el sexo anal receptivo con una pareja masculina constituía el mayor factor de riesgo, nuevos estudios sugieren que no es así. El VPH posee lo que llamamos un «efecto de campo», por el que los virus depositados en el cuello uterino o en los labios podrían infectar cualquier célula del campo genital.

Si tienes síntomas anales, por ejemplo, un picor persistente o irritación, necesitas un examen rectal. Eso no significa que hayas contraído VPH anal; muchas afecciones distintas muy comunes causan prurito e irritaciones en esa zona. Las mujeres positivas a VIH y las que muestran ciertos tipos de cambios precancerosos en el cérvix debidos al VPH podrían ser candidatas a frotis anales, pero, por desgracia, a fecha de 2019 no poseemos directrices claras a las que acudir. En la actualidad, las pruebas de cribado rutinarias para cáncer o HSIL anal no se recomiendan a las mujeres sanas sin factores de riesgo conocidos o síntomas de cáncer.

¿Es posible transmitir el VPH durante el parto?

Esta circunstancia se conoce como transmisión perinatal y la respuesta breve es sí, pero casi nunca sucede.

La transmisión del VPH durante el nacimiento está documentada en partos vaginales y cesáreas, y puede dar lugar a verrugas en las cuerdas vocales del niño. Se trata de una afección poco frecuente (la cifra de personas afectadas es de 2-4 de cada 100.000, aproximadamente) y se conoce como papilomatosis respiratoria recurrente juvenil. A menudo requiere múltiples cirugías. Si tenemos en cuenta la cantidad de mujeres que hay infectadas por VPH genital y la escasa incidencia de esta enfermedad, cabe suponer que requiere algo más que una única exposición al virus. No está claro que la transmisión «madre a hijo» se pueda producir durante el parto.

Si la prueba al VPH me ha dado positiva, ¿qué le digo a mi pareja?

Una citología anómala causada por el VPH o una prueba de ADN positiva significa que eres portadora del virus y, por tanto, existe el riesgo potencial de que contagies a tu pareja sexual. Algunas mujeres, si se emparejan con hombres, se sienten en desventaja ante la idea de revelar los resultado a sus compañeros, especialmente porque ellos no participan en programas de cribado. Pero en medicina tendemos a considerar que la sinceridad es la mejor estrategia.

Si has mantenido relaciones con tu pareja, es muy posible que ya haya estado expuesta al virus y tú, como es lógico, no tendrás modo de averiguar si el virus te lo ha contagiado esa persona u otra. Las parejas femeninas deberían asegurarse de estar al día en las pruebas de cribado. Los preservativos se pueden usar como estrategia de protección, si se desea. Si tu pareja no se ha vacunado contra el VPH, he ahí otra buena medida a tener en cuenta.

¿Puedo contagiarme del VPH a través de los juguetes sexuales?

Además del sexo penetrativo, el frotamiento y el sexo oral, en teoría los juguetes sexuales pueden ser otra vía de contagio del VPH. Se llevó a cabo un estudio sobre el tema en el que se facilitaron a las participantes dos tipos distintos de vibradores, uno de elastómero termoplástico y otro de silicona, así como una solución limpiadora e instrucciones de limpieza. Se pidió a las mujeres que recogieran exudados de su propia vagina y de los vibradores antes y después del uso y también tras la limpieza.

Se trata de un estudio pequeño. Solo nueve mujeres daban positivo al VPH y entregaron los resultados. El tronco del vibrador de elastómero termoplástico (uno de estilo «conejo») dio positivo inmediatamente después del uso en el 89 por ciento de los casos, el 56 por ciento mantuvieron esa condición tras la limpieza y el 40 por ciento seguían siendo positivos veinticuatro horas después de limpiarlos. Los resultados del mango no variaron demasiado. El vibrador de silicona ofreció resultados similares inmediatamente después del uso y de la limpieza, pero veinticuatro horas más tarde ninguno contenía trazas del VPH; sin embargo, solamente se evaluaron cuatro muestras.

Es difícil sacar conclusiones de un estudio tan reducido, pero está claro que el VPH está presente en los vibradores después de usarlos, una circunstancia que no debería sorprendernos por cuanto el virus sobrevive siete días en las superficies. Es obvio que hace falta más investigación en relación a la limpieza de los juguetes sexuales para evitar la transmisión entre parejas y también para observar si la persistencia viral es más limitada en las superficies de silicona. Hasta que tengamos respuestas, las mujeres que dan positivo al virus deberían contemplar los juguetes sexuales como potenciales vehículos de infección genital por VPH.

¿Y las verrugas genitales?

Una verruga puede ser plana o elevada. A menudo sobresale porque el virus ha desencadenado una producción adicional de la proteína keratina. Las verrugas genitales afectan en torno al 1 por ciento de la población y están causadas por el VPH 6 u 11.

Las verrugas no son cancerosas, pero una displasia de vulva o vagina se podría confundir con una verruga porque tienen un aspecto parecido. Las mujeres portadoras de un virus de bajo peligro oncogénico, como el VPH 6 u 11, podrían haberse contagiado también de alguno de los virus de alto riesgo, de modo que las verrugas genitales se consideran un posible indicio de citologías anormales en potencia.

Si una verruga no presenta ninguna característica llamativa y la mujer es menor de cuarenta, no requiere una biopsia. Si la verruga está pigmentada (oscura), ulcerada o muestra un aspecto atípico en algún sentido, y si además la mujer es mayor de cuarenta, posee un sistema inmunitario deprimido (por ejemplo, porque toma medicación inmunosupresora para un trasplante o artritis), la verruga reaparece tras el tratamiento o este se revela ineficaz, hará falta una biopsia para descartar precáncer o cáncer. Las verrugas alrededor del ano deberían ser evaluadas por un profesional con capacidad para realizar una anoscopia (examinar el interior) y observar si existen lesiones internas que requieran tratamiento.

En ocasiones las verrugas genitales desaparecen por sí solas, así que un enfoque aceptable sería el de esperar a ver cómo evolucionan. Si llevan allí más de un año, es poco probable que remitan de manera espontánea. Existen muchas terapias distintas y ninguna se ha revelado mejor que otra. La elección del tratamiento depende de numerosos factores, incluidos el número y el tamaño de las verrugas, el coste, la posibilidad de embarazo y las preferencias de la paciente.

Las opciones de tratamiento se dividen entre las aplicadas por la propia paciente (tú te administras la medicación en casa) y las ofrecidas por el proveedor de atención sanitaria.

A continuación detallamos algunas de las terapias que se pueden administrar en casa.

IMIQUIMOD: Estimula el sistema inmunitario para que luche contra la verruga. La crema 5 por ciento se aplica tres veces a la semana a las verrugas y la 3,75 por ciento, diariamente durante dieciséis semanas. El tratamiento se debe lavar pasadas 6 a 10 horas. Los efectos secundarios pueden incluir irritación, enrojecimiento y ulceraciones. Si el medicamento entra en contacto con piel no afectada, no hay que preocuparse. Carecemos de datos relativos a la seguridad durante el embarazo, pero es poco probable que una exposición accidental entrañe un riesgo alto. La crema a base de imiquimod es probablemente la mejor opción a aplicar por la propia paciente cuando las verrugas son numerosas.

PODOFILOTOXINA: Bloquea la capacidad del ADN para replicarse (hacer más copias). Es cáustico, es decir, irritará la piel de la zona, de modo que se aconseja administrar con precisión. Se puede aplicar en forma de solución con un hisopo de algodón o en gel usando el dedo, directamente a las verrugas, dos veces al día durante tres jornadas consecutivas, seguidas de un descanso de cuatro días. El ciclo se puede repetir cuatro veces. No puedes usar más de 0,5 ml a diario. Es preferible que tu médico te aplique la medicación la primera vez, para que sepas cómo se hace y te asegures de que tienes acceso a todas las lesiones. No se debe usar en caso de embarazo, porque entraña riesgos de malformaciones en el feto.

SINECATECHINS: Extracto de té verde que se aplica tres veces al día en cada verruga durante dieciséis semanas. Los efectos secundarios pueden incluir enrojecimiento, escozor y ulceraciones. No está recomendado a personas seropositivas a VIH, inmunodeprimidas o con herpes genital. Desconocemos su seguridad en el embarazo.

Las terapias para las verrugas genitales a aplicar por el médico incluyen las detalladas a continuación.

CRIOTERAPIA: Nitrógeno líquido o un catéter especial para congelar las verrugas. Los ciclos de congelado y descongelado provocan la muerte de las células infectadas con el virus. Este tratamiento se suele aplicar en consulta. La anestesia local (inyecciones) puede paliar el dolor de ser necesario, aunque por lo general el procedimiento se tolera bien sin ayuda. A menudo se requieren varias sesiones.

EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA: Las verrugas se extraen mediante bisturí, tijeras, láser o electrocauterización en la consulta del médico, unidad de cirugía ambulatoria o quirófano, dependiendo del tamaño y el número que se deban extraer. La ventaja de la cirugía es que se puede enviar un espécimen al patólogo para que descarte precáncer o cáncer. Las desventajas incluyen dolor, posible necesidad de anestesia, sangrado y cicatrices si el procedimiento no se realiza correctamente o si hay complicaciones. Suele ser la opción más cara.

ÁCIDO TRICLOROACÉTICO (ATC) O ÁCIDO BICLOROACÉTICO (ABC): Destruye químicamente las proteínas de la verruga. Es altamente corrosivo y solamente se debe aplicar a las lesiones. Se deposita una cantidad mínima, por lo general mediante el extremo de madera de un hisopo o incluso con un palillo, y se deja secar. El tejido se tornará blanco, para que el médico pueda apreciar si únicamente ha aplicado la sustancia a la verruga. Si tocara la piel, debería limpiarse de inmediato. Este tratamiento posee la ventaja de ser muy económico y adecuado durante el embarazo. Presenta la desventaja de que a menudo se debe aplicar semanalmente. Además, si no se administra a la perfección, puede causar enrojecimiento y quemaduras en la piel circundante.

EN RESUMEN

La incapacidad de eliminar una cepa de VPH oncogénica o causante de cáncer se considera un factor de riesgo de cara a desarrollar un cáncer cervical.

El cribado de cáncer cervical empieza a la edad de veintiún años.

Las pruebas de detección de virus de riesgo bajo no se recomiendan y la detección de virus de riesgo alto no se debería llevar a cabo antes de los veintiuno.

El cribado óptimo para el cáncer de ano todavía no se ha desarrollado.

El VPH podría sobrevivir en los juguetes sexuales incluso después de limpiarlos.

CAPÍTULO 27

Herpes (VHS)

Hay más de cien tipos distintos de herpesvirus, pero tan solo ocho provocan infecciones en humanos. Dos de ellos se transmiten sexualmente, el herpes simple tipo 1 (VHS-1) y el herpes simple tipo 2 (VHS-2).

Una de las características que definen a los herpesvirus es su capacidad para entrar en estado de latencia; tras la infección inicial, no nos libramos del virus, que pasa a esconderse en las células y puede reactivarse con posterioridad.

La idea de latencia, eso de que un virus hiberne en los tejidos, suena muy inquietante. Sin embargo, no es exclusiva del VHS-1 y VHS-2. La varicela (virus de la varicela zóster) y la mononucleosis infecciosa (virus Epstein-Barr o VEB) también están causadas por herpesvirus de recurrencia crónica. En el caso de la varicela, la reactivación aparece en forma de dolorosas ampollas conocidas como «calenturas» o «pupas». La reactivación del VEB no provoca síntomas; el virus está presente en la saliva sin que el portador lo sepa. Casi todos portamos uno o más herpesvirus en el cuerpo.

En el caso de los virus VHS-1 y VHS-2, la infección comienza en la piel. Si nos centramos en el tracto genital, puede ser la piel de la vulva, la vagina o incluso el ano. El virus penetra a través de los traumatismos microscópicos. Las mujeres presentan más tendencia a contraer herpes por contacto sexual que los hombres porque sufren un mayor número de microtraumatismos durante el coito, y la mucosa (piel) de la vagina es más susceptible a las infecciones que el pene.

Cuando el VHS penetra en la piel, empieza a replicarse o reproducirse para fabricar copias virales. En ocasiones el proceso provoca vesículas o úlceras, un signo visible y doloroso del contagio, pero con frecuencia la colonización inicial no produce síntomas. Así pues, una vez que la infección está establecida, tras la replicación, el virus accede a un nervio y viaja hasta el cuerpo celular, que normalmente se encuentra cerca de la médula espinal, donde permanece en estado de latencia. Por eso tanto la infección inicial como la reactivación provocan dolor, a causa de la inflamación del nervio.

Con la reavivación, el virus desciende por el nervio y fabrica nuevas copias. Mientras se está reproduciendo, el portador posee la capacidad de propagarlo. Este proceso se conoce como propagación viral. La reactivación suele manifestarse en forma de vesículas o úlceras que aparecen cerca del foco de infección original, pero también puede ser asintomática y limitarse a la propagación.

Entender el proceso de infección y reactivación es importante porque el hecho de que la úlcera (llaga) sea visible por primera vez no significa que acabes de infectarte; simplemente es la manifestación palpable inicial. Esta úlcera podría ser una nueva infección pero también la manifestación visible de un virus adquirido meses o incluso años atrás. No es posible distinguir una infección inicial de una reactivación a simple vista.

Información básica sobre los virus VHS-1 y VHS-2

Antes creíamos que el VHS-1 se limitaba a infectar la boca y el VHS-2, los genitales, pero ahora sabemos que alrededor del 50 por ciento de las infecciones genitales por herpes en Estados Unidos están causadas por el VHS-1. Sucede así, probablemente, porque la exposición al VHS-1 en la infancia se ha reducido, de modo que el primer contacto con el virus se produce durante el sexo oral receptivo y no en la escuela infantil o en el parque (los niños y las secreciones orales son inseparables).

Si te contagias del VHS-1 por vía bucal en la infancia o antes de ser sexualmente activa, no contraerás el virus del herpes genital, porque tendrás anticuerpos que te protegerán. Tan solo existen dos situaciones en que podemos adquirir VSH-1 por ambas vías. La primera se daría si mantuvieras contacto oral y genital durante la exposición, de tal modo que la boca y los genitales contrajeran la infección al mismo tiempo. El segundo caso se produciría si durante la infección inicial, antes de desarrollar anticuerpos, el virus se propagase a otras partes del organismo; es lo que se conoce como «autoinoculación».

El VHS-1 prefiere la boca. Si bien las llagas recurrentes son frecuentes cuando el virus se contrae por vía oral, los brotes de repetición dolorosos (visibles) del VHS-1 en los genitales no lo son. Por esa razón, entre otras, puede ser útil conocer el tipo de herpes genital: si sabes que el brote fue provocado por el VHS-1, hay menos probabilidades de que experimentes recurrencias durante las cuales puedas propagar el virus. De ahí que la transmisión de genitales a genitales del VHS-1 sea poco frecuente. Además, algunos datos sugieren que el VHS-1 tiende a provocar más úlceras genitales visibles en la infección inicial que el VHS-2.

Haber sufrido una infección previa del VHS-1, ya sea oral y genital, no te protege del VHS-2. Sin embargo, si contrajiste el tipo 1 antes que el tipo 2, serás menos proclive a sufrir brotes dolorosos (visibles) del VHS-2 genital, aunque sí podrías propagar el virus. En cualquier caso, la presencia previa del VHS-1 modifica la gravedad del VHS-2.

¿Cuántas personas son portadoras de herpes?

Alrededor del 67 por ciento de la población mundial tiene anticuerpos del VHS-1, es decir, presenta evidencias de una infección previa (prevalencia). En Estados Unidos, la cifra ronda el 50 por ciento. En España, se sitúa por encima del 45 por ciento. La prevalencia global de anticuerpos contra el VHS-2 ronda el 11 por ciento, pero el número de mujeres infectadas dobla prácticamente al de hombres (15 por ciento frente al 8 por ciento). En Estados Unidos, el 15,5 por ciento de personas en edades comprendidas entre los catorce y los cuarenta y nueve años presenta anticuerpos contra el VHS-2; el 20,9 de mujeres y el 11,5 de hombres. La prevalencia del VHS-2 en España se sitúa en torno al 5 por ciento. Las cifras han ido descendiendo lentamente a lo largo del tiempo, si bien la reducción se ha producido sobre todo en poblaciones con mayor acceso a asistencia sanitaria preventiva.

¿Qué consecuencias tiene una infección genital por herpes?

La mayoría de los portadores de herpes, alrededor del 80 por ciento, ignoran que están infectados. La típica llaga provocada por el virus es una vesícula que se ulcera y luego se encostra. Pueden aparecer también ganglios inflamados en la ingle, dolor muscular y fiebre. Sin embargo, numerosas personas, en especial las mujeres, nunca llegan a tener ulceraciones y, si acaso aparecen vaginalmente, los síntomas se confunden con facilidad con otra infección distinta. Las ulceraciones o lesiones causadas por herpes también pueden estar mal diagnosticadas cuando se atribuyen, por ejemplo, a un pelo enquistado.

Si bien una llaga implica que la infección está activa —en el sentido de que se están fabricando nuevos microbios y puede ser transmitida—, el virus se duplica también en ocasiones sin que haya lesiones. Como ya hemos comentado, este proceso se conoce como propagación. Es así como se suele transmitir la infección, por cuanto la mayoría de la gente no mantiene sexo cuando tiene dolorosas llagas en la zona. La propagación es más frecuente entre las infecciones genitales por VHS-2 que entre las provocadas por el virus VHS-1. En general, las probabilidades de contagiar o contraer herpes en una relación sexual sin preservativo se sitúan en torno al 10 por ciento.

Una consecuencia importante de la infección por VHS-2 para las mujeres es el hecho de que este virus aumenta el riesgo de contraer VIH en caso de exposición. Este incremento se debe en parte a la rotura de la piel provocada por la úlcera, pero incluso la propagación del VHS-2 provoca cambios locales que aumentan el peligro de contraer la enfermedad.

Las mujeres que padecen VHS genital afrontan dificultades particulares durante el embarazo. Si una madre propaga el virus durante el parto vaginal, el recién nacido podría contraer herpes neonatal. Se producen 1.500 casos al año en Estados Unidos, y el 50 por ciento de los recién nacidos afectados sufren una grave infección que perjudica el sistema nervioso. Aun con una terapia agresiva, las consecuencias pueden ser terribles e incluso mortales.

Alrededor del 75 por ciento de los casos de herpes neonatal proceden de mujeres que han contraído el herpes genital durante el embarazo. El resto se debe a reactivaciones de infecciones previas. Hay estrategias para minimizar el riesgo que superan el alcance de este libro, pero si has sufrido herpes genital en alguna ocasión, asegúrate de comunicárselo a tu ginecoobstetra, médico de familia o comadrona e informa de cualquier síntoma genital durante el embarazo, para que te puedan examinar y tratar en consonancia.

Cómo se diagnostica el herpes

El diagnóstico clínico acostumbra a basarse en la observación; el proveedor de asistencia sanitaria mira la llaga y dictamina: «esto parece herpes». El sistema no resulta muy fiable, así que se recomienda tomar una muestra de la lesión (será doloroso, pero apenas durará unos segundos). La prueba más habitual consiste en un análisis del ácido nucleico (DNA) y es muy exacta. También existe la opción de realizar un cultivo, pero el virus podría no detectarse, en particular si la llaga ha empezado a encostrarse. Tanto el análisis del ácido nucleico como el cultivo detectarán si se trata de VHS-1 o VHS-2. La diferencia es importante. Si la infección que padeces procede del VHS-1, hay muchas menos probabilidades de que sufras lesiones recurrentes y propagación viral que si albergas el VHS-2.

Los análisis de sangre identifican anticuerpos, es decir, te dicen si has sufrido una infección con anterioridad. Las directrices varían considerablemente. Algunas organizaciones desaconsejan el análisis mientras que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por las siglas en inglés) no se manifiestan a favor ni en contra, se limitan a constatar la posibilidad de realizar la prueba.

Las pruebas de detección de anticuerpos deben ser específicas para cada tipo y, por tanto, distinguirán entre los anticuerpos de VHS-1 y VHS-2. Hay varias en el mercado (por ejemplo, HerpesSelect y Uni-Gold HSV-2). La prueba de referencia se conoce como western blot, desarrollada en la Universidad de Washington, Estados Unidos.

Poseemos dos tipos de anticuerpos contra el herpes, IgM e IgG. Los de la clase M se desarrollan rápidamente después de una infección y los de la clase G pueden tardar varios meses en aparecer. No existe un análisis fiable de anticuerpos IgM contra el herpes, así que no debería solicitarse.

La decisión de pedir un análisis de sangre para detectar la presencia de herpes depende de las decisiones que tu proveedor de asistencia sanitaria y tú vayáis a tomar a partir de los resultados. Plantéate en qué medida la información cambiará tu manera de proceder. A continuación propongo algunos casos en los que el análisis podría resultar útil.

UNA ÚLCERA GENITAL RECURRENTE QUE SIEMPRE HA DESAPARECIDO ANTES DE LA VISITA AL MÉDICO: Si la prueba de detección de IgG contra VSH-2 es negativa, hay pocas probabilidades de que sea herpes. Recuerda también que un resultado positivo no significa que estés infectada.

TU PAREJA SEXUAL TE INFORMA DE UN HISTORIAL DE HERPES GENITAL: Si tus pruebas dan resultados negativos para VHS-2, ¿cómo gestionarás los resultados? ¿Le pedirás a tu pareja que tome medidas, como usar preservativo y tomar medicación para reducir el riesgo de que te transmita el virus?

TE HA SALIDO UNA LLAGA Y LA PRUEBA DE ÁCIDO NUCLEICO (ADN) HA SALIDO POSITIVA A VHS-2: ¿Quieres asegurarte de que se trata de una infección reciente? Si la prueba de detección de anticuerpos a VHS-2 sale negativa hay muchas posibilidades de que hayas contraído el virus recientemente.

NECESITAS SABERLO A TODA COSTA: Si la prueba ofrece un resultado afirmativo para VHS-1, el herpes puede ser oral o genital. Si la prueba te sale positiva para VHS-2, el herpes es genital. ¿Vas a compartir la información con tu pareja? ¿Insistirás en usar preservativos? ¿Tomarás medicación antiviral para reducir el riesgo de contagio a otras personas?

Tratamiento

Hay tres medicamentos a escoger y son muy parecidos: acyclovir, famciclovir y valacyclovir. El riesgo de resistencia entre pacientes seronegativos al VIH es muy bajo.

Ante el primer brote de herpes, entendido como la primera vez que te sale una llaga, las opciones son las siguientes:

Acyclovir 400 mg por vía oral, tres veces al día durante 7-10 días.

Acyclovir 200 mg por vía oral, cinco veces al día durante 7-10 días.

Valacyclovir 1 g por vía oral, dos veces al día durante 710 días.

Famciclovir 250 mg por vía oral, tres veces al día durante 7-10 días.

Estas medicaciones se pueden tomar también durante los brotes recurrentes, pero la terapia debe comenzar el día que aparece la lesión o cuando empieza el cosquilleo o el ardor, antes de la irrupción. El medicamento acortará la duración de la lesión en torno a veinticuatro horas. Hay múltiples pautas de posología posibles, que pueden durar entre 1 y 5 días dependiendo del fármaco y de la dosis.

En lugar de esperar a las recurrencias, es posible optar por una terapia supresora, que implica tomar medicación a diario. Esta estrategia reduce los brotes un 70-80 por ciento, así como un 50 por ciento la propagación y el riesgo de transmisión.

Las dosis de supresión son las siguientes:

Acyclovir 400 mg por vía oral, dos veces al día.

Valacyclovir 500 mg por vía oral una vez al día (será menos efectiva si sufres diez brotes al año o más).

Valacyclovir 1 g por vía oral, una vez al día.

Famciclovir 250 mg por vía oral, dos veces al día.

Otras estrategias de prevención incluyen preservativos, que protegen mejor a las mujeres que a los hombres. El uso consistente de profilácticos reduce los nuevos casos de VSH-2 entre mujeres en 300.000 al año. La eliminación del vello púbico podría estar asociada a un incremento de infecciones genitales por VSH.

Consecuencias emocionales

Comunicar a una paciente un diagnóstico de herpes genital puede ser una situación complicada. Muchas mujeres tienen la sensación de que acaban de marcarles una H escarlata en la frente, así que antes de someterte a una prueba de detección en sangre considera cómo te vas a sentir en caso de resultado positivo. Una vez superado el impacto inicial, los estudios indican que la mayoría de las mujeres sufren pocas consecuencias emocionales a largo plazo. A muchas también les tranquiliza saber que el herpes no provoca cáncer, las lesiones recurrentes son poco frecuentes y hay medicaciones para reducir los brotes así como estrategias para disminuir el riesgo de transmisión y minimizar cualquier posible daño durante el embarazo.

Yo siempre señalo que, cuando vemos a alguien por la calle con un herpes labial, muy probablemente causado por el VHS-1, no lo señalamos con el dedo y gritamos: ¡paria! La mayoría de la gente ni siquiera se fija y, si lo hacen, suele ser para lanzar un breve pero empático «¡ufff!».

EN RESUMEN

El VHS-1 puede causar herpes orales y genitales. Las recurrencias del VHS-1 en los genitales son poco frecuentes.

En Estados Unidos, el 20 por ciento de las mujeres posee anticuerpos contra el VHS-2, que únicamente provoca infecciones genitales.

De las personas positivas a los anticuerpos en sangre contra el VHS-2, el ochenta por ciento nunca ha mostrado lesiones.

Las consecuencias más graves del herpes genital son un incremento en el riesgo de contraer VIH y el peligro de contagio al recién nacido durante el parto vaginal.

Los medicamentos antivirales reducen los brotes y las posibilidades de transmisión.

CAPÍTULO 28

Gonorrea y clamidia

La gonorrea (Neisseria gonorrhoeae) y la clamidia (Clamydia trachomatis) son infecciones bacterianas que se transmiten por vía sexual (ITS). La clamidia es la enfermedad infecciosa de declaración obligatoria más frecuente de Estados Unidos y la gonorrea, la segunda; hay aproximadamente 1,6 millones de casos de clamidia notificados cada año en los Centros para el Control y la Prevención de la Enfermedad (CDC, por las siglas en inglés) y otro millón que pasan inadvertidos.[15] La clamidia es más común entre la gente joven. Dos terceras partes de los nuevos casos se producen entre personas de edades comprendidas entre los quince y los veinticuatro años, y los CDC estiman que por cada 20 mujeres sexualmente activas de veinticuatro años o menos, una está afectada de clamidia. Hay menos casos de gonorrea, pero de todos modos superan los 500.000 al año y, por desgracia, la incidencia de esta enfermedad va en aumento. En 2018 la cifra de nuevos casos era un 20 por ciento más alta que en 2016.[16]

Las tasas de gonorrea entre mujeres afroamericanas frente a mujeres blancas son desproporcionadas: diecisiete veces más altas. La diferencia se atribuye a las desigualdades en términos de condiciones socioeconómicas, que afectan al acceso a una atención sanitaria de calidad.

La gonorrea y la clamidia solamente pueden sobrevivir en un tipo específico de células epiteliales llamadas «columnares» y «transicionales». Estas células se encuentran en el cérvix, las glándulas de la abertura vaginal, la uretra y el recto. De ahí que, después de una histerectomía que incluya la extirpación del cérvix, una infección vaginal sea extremadamente improbable; una prueba de detección positiva involucrará casi con total seguridad a la uretra o a las glándulas de la abertura. También hay células columnares en la garganta, de modo que es posible infectarse por vía oral, al igual que en los párpados, por lo que un neonato podría contraer la infección durante el parto.

Las mujeres son muy proclives a contraer gonorrea en caso de exposición; el riesgo de transmisión por contacto con una pareja masculina infectada es de 50-70 por ciento por episodio de sexo vaginal. El contagio de mujer a hombre durante el coito tiene una incidencia del 20 por ciento aproximadamente por encuentro. La felación (sexo oral aplicado al varón) también es un medio de transmisión más eficiente que el cunnilingus (sexo oral aplicado a la mujer). El riesgo de transmisión de la gonorrea entre mujeres a través de los dedos o de juguetes compartidos se desconocen.

No contamos con estadísticas tan precisas sobre la transmisión de la clamidia, ya que hay una gran cantidad de afectados sin síntomas, pero la estimación más ajustada sugiere un 10 por ciento de probabilidades de contagio en el acto sexual «pene en vagina», con una tasa probablemente mayor entre mujeres. Ellas son de igual modo más proclives a contraer clamidia vaginal a través de una felación, frente al cunnilingus. Un estudio llevado a cabo entre mujeres de veinticuatro años o menos (el grupo de mayor riesgo en el caso de la clamidia) halló la misma incidencia entre mujeres que practicaban el sexo con hombres y mujeres que mantenían relaciones con otras mujeres.

La clamidia podría contagiarse más fácilmente a través de la exposición a secreciones. Si bien se cree que el sexo anal es necesario para la transmisión de gonorrea al recto, la clamidia alcanza el recto por contaminación con secreciones del cérvix, que impactan la piel y alcanzan el recto a través, por ejemplo, durante el limpiado. Los neonatos también pueden contraer clamidia vaginal y rectal durante el nacimiento, cuando se exponen a secreciones vaginales infectadas.

¿Qué síntomas presentan la gonorrea y la clamidia?

Por lo general ninguno; por eso el cribado es tan importante. Algunas mujeres podrían notar irritación o escozor vaginal, más por gonorrea que por clamidia, pero aun incluyendo esos casos tan solo el 20 por ciento de las mujeres aquejadas de gonorrea tienen síntomas. En ocasiones las afectadas notan un flujo espeso, verdoso o amarillento, parecido al pus (el pus es una secreción cargada de células blancas). La clamidia puede provocar asimismo una inflamación del cérvix de baja intensidad acompañada de un leve sangrado tras la penetración.

Si no se tratan, hay posibilidades de que tanto la gonorrea como la clamidia provoquen una enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), grave infección del útero y las trompas de Falopio. Las consecuencias de la EIP incluyen corrosión de las trompas de Falopio que podrían desembocar en embarazos ectópicos (tubales), infertilidad e infecciones pélvicas que también incrementan el riesgo de dolor pélvico crónico. La clamidia a menudo pasa desapercibida, lo que puede propiciar significativos daños causantes de infertilidad sin que la persona afectada experimente el más mínimo síntoma.

¿Por qué debería someterme a una prueba de cribado para la gonorrea y la clamidia?

Las mujeres sexualmente activas de veinticuatro años o menos deberían someterse a un cribado anual, por cuanto el tratamiento temprano de estas enfermedades reduce el riesgo de infecciones pélvicas graves. Este cribado incluye a todas las mujeres: hetero, bi, lesbinas y trans. Los hombres trans que practican el sexo vaginal también deberían someterse a cribado.

En general, la incidencia de la gonorrea y la clamidia es mucho menor después de los veinticuatro años, incluidas las poblaciones de alto riesgo. Eso no significa que no te puedas contagiar, pero es posible que la manera de practicar el sexo a partir de esa edad varíe. Además, las células columnares del cérvix (las mismas que sufren el riesgo de infección) sobresalen más en las mujeres jóvenes (un fenómeno conocido como ectropión), así que biológicamente podría ser más fácil el contagio por gonorrea y clamidia de una mujer joven en caso de exposición.

Las mayores de veinticuatro años que han cambiado de pareja o han mantenido relaciones con parejas múltiples durante el último año, así como aquellas que han contraído clamidia o gonorrea con anterioridad, deberían someterse a un cribado. Algunos expertos aconsejan realizar el cribado a las chicas sexualmente activas de diecinueve años o menos cada seis meses. Igualmente sería conveniente que las embarazadas estuvieran controladas, pues tanto la clamidia como la gonorrea se asocian con complicaciones durante el embarazo y para el recién nacido tras el parto.

Habida cuenta de que la gonorrea y la clamidia están vinculadas a otras ITS (este tipo de enfermedades suele ir en paquete), si tus resultados fueran positivos no sería mala idea que te hicieras también las pruebas de la sífilis, la tricomoniasis y el VIH y te asegurases de llevar al día el cribado cervical.

¿En qué momento me he contagiado de clamidia o gonorrea?

Todo el mundo quiere conocer la respuesta a esta pregunta. El periodo de incubación, es decir, cuánto tiempo ha transcurrido desde la exposición hasta el resultado positivo en las pruebas de gonorrea o clamidia no se conoce con exactitud.

¿Existe la infección por clamidia latente?

A menudo, las mujeres que mantienen relaciones heterosexuales quieren saber cuánto tiempo puede pasar desde que te infectas por clamidia hasta que empiezas a mostrar síntomas. La pregunta no aparece con tanta frecuencia en relación a la gonorrea, tal vez porque el 80-85 por ciento de los hombres afectados de gonorrea presenta sintomatología, frente al 30 por ciento de los infectados por clamidia.

No contamos con demasiados estudios de calidad relativos al tiempo que una mujer puede arrastrar una infección por clamidia sin saberlo, por cuanto este tipo de investigación no sería ética. Recurriendo a los datos de antiguos estudios, los investigadores han extraído algunas conclusiones aproximadas (una especie de «estimación médica»), sobre el tiempo que una mujer, siendo positiva a la infección por clamidia, podría tardar en manifestar sintomatología: un año el 50 por ciento, dos años el 17 por ciento, tres años el 8 por ciento y cuatro el 5 por ciento.

También es posible que el positivo aparezca por una nueva infección y que alguien haya tenido un encuentro sexual al margen de la relación. En relaciones heterosexuales supuestamente monógamas, alrededor del 23 por ciento de los hombres y el 19 por ciento de las mujeres admiten infidelidad sexual.

La conclusión es que no se puede saber si la infección por clamidia se contrajo en fecha reciente, meses atrás o años atrás. La interpretación de los datos en el contexto de las estadísticas relativas a la infidelidad depende de cada cual.

¿Debería hacerme una prueba de detección?

Las pruebas de detección de gonorrea y clamidia siempre son análisis del ácido nucleico (véase capítulo 22). Se pueden realizar mediante una muestra de orina, un frotis recogido durante el examen pélvico (con un espéculo) e incluso con un exudado tomado por la propia paciente.

No todas las pruebas sirven para detectar la infección en el recto. Si solamente has practicado el sexo anal receptivo, díselo a tu médico para que se asegure de efectuarte la prueba adecuada.

¿Cuál es el tratamiento para la clamidia?

Una sola dosis de un gramo del antibiótico azitromicina o 100 mg de doxiciclina dos veces al día durante siete días son los dos tratamientos de preferencia. Si esas medicaciones no están disponibles o no puedes tomarlas por otras razones, los organismos para el control y la prevención de las enfermedades ofrecen directrices relativas a otras opciones.

¿Cuál es el tratamiento para la gonorrea?

En este caso el tratamiento se complica, por cuanto la gonorrea es una experta en desarrollar resistencia a los antibióticos. Como las sulfamidas se empezaron a utilizar en la década de 1930, la gonorrea ha derrotado una amplia variedad de antibióticos, incluidas las sulfas, las penicilinas, tetraciclinas, algunos tipos de cefalosporinas y quinolonas. La resistencia a menudo se ha manifestado con gran rapidez, en menos de veinte años en algunos casos. El ritmo al que la gonorrea derrota los tratamientos supera con mucho nuestra capacidad para desarrollar nuevos antibióticos.

Ahora mismo contamos con pocas opciones para el tratamiento de la gonorrea. Es importante saber que las pautas de resistencia pueden variar de un país a otro. En Estados Unidos y en Europa, el tratamiento recomendado es una inyección de 250 mg de ceftriaxona y una única dosis de un gramo de azitromicina por vía oral, el mismo día, preferiblemente una detrás de la otra. Si no fuera posible acceder a la ceftriaxona, se puede sustituir con una dosis de 400 mg de cefixima. Sin embargo, los índices de curación en este último caso son más bajos y no es la opción preferida.[17]

Seguimiento

Se debe practicar la abstinencia durante siete días después de completar el tratamiento tanto para la gonorrea como para la clamidia. Las parejas sexuales de los últimos sesenta días deberían tratarse también. Si no se hubieran mantenido relaciones en los dos meses pasados, sería aconsejable que la última pareja sexual se sometiera a tratamiento. En algunas zonas de Estados Unidos, la terapia acelerada para la pareja (prescribir medicación para el paciente y su pareja) es legal y está recomendada. La exposición a la gonorrea requiere visita al centro médico.

Los análisis de ácido nucleico para gonorrea y clamidia pueden seguir dando positivos hasta catorce días después del tratamiento, así que repetir la prueba dentro de este marco temporal no está indicado. Sí se recomienda, en cambio, volver a realizar la prueba a los tres meses para asegurarse de que no haya reinfección.

EN RESUMEN

Las mujeres sexualmente activas menores de veinticinco años son las más expuestas a la infección por gonorrea y clamidia.

La gonorrea puede provocar un flujo intenso o ardor al orinar, pero solamente el 20 por ciento de las mujeres presentan síntomas.

Las pérdidas leves de sangre después del acto sexual pueden ser síntoma de clamidia.

Como la gonorrea y la clamidia a menudo cursan sin síntomas y las infecciones no tratadas pueden acarrear consecuencias graves, las pruebas de cribado son esenciales.

La resistencia de la gonorrea constituye un problema significativo y las opciones de tratamiento son limitadas.

CAPÍTULO 29

Tricomoniasis

La tricomoniasis es una enfermedad infecciosa causada por un protozoo, es decir, un organismo microscópico unicelular denominado Trichomonas vaginalis, aunque a menudo se conoce como tricomonas o «tric», para abreviar.

El tricomonas posee cinco apéndices llamados «flagelos» que le permiten desplazarse. Visto al microscopio se asemeja a un minúsculo calamar. Los tricomonas no son parásitos, porque se reproducen en el exterior de las células humanas, pero la tricomoniasis es una parasitosis, por cuanto el organismo obtiene sus nutrientes del anfitrión: en este caso, las macromoléculas de azúcar denominadas «glicógeno», presentes en la vagina. El tricomonas se adhiere a las células mediante una cola dentada que provoca una intensa reacción inflamatoria.

Está adaptado exclusivamente a la vagina, así que no puede infectar la boca ni el ano, aunque sí la uretra (en los hombres infecta la uretra y la próstata). Requiere un pH alto para vivir y reproducirse. Por lo general, la vagina posee un pH de 3,5-4,5, así que un aumento en el pH vaginal a causa, por ejemplo, de una vaginosis bacteriana o de unos niveles bajos de estrógeno, puede facilitar la colonización en caso de exposición.

¿Es muy frecuente la tricomoniasis?

No se trata de una enfermedad de declaración obligatoria, así que desconocemos la verdadera incidencia. Alrededor de un 8 por ciento de las mujeres están infectadas en todo el mundo, aunque en algunas comunidades la cifra puede alcanzar el 20 por ciento. En Estados Unidos, alrededor del 2-3 por ciento de las mujeres en edad reproductiva (de catorce a cuarenta y nueve años) dan resultados positivos a la infección por tricomoniasis.

La incidencia (nuevos casos) de la mayoría de ITS desciende con la edad, pero no es el caso de la tricomoniasis. Como suele suceder, los índices son altos entre adolescentes y mujeres jóvenes (de edades comprendidas entre los quince y los veinticuatro años) para descender de manera constante a partir de esa edad. Sin embargo, a diferencia de otras enfermedades, la tricomoniasis muestra un repunte significativo entre mujeres mayores de cuarenta años. Una hipótesis sugiere que, como los niveles de estrógeno empiezan a bajar a esa edad y el pH vaginal asciende, el contagio resulta más fácil en caso de exposición. El riesgo también es mayor para los hombres trans que practican sexo vaginal, si están en tratamiento con estrógenos.

¿Qué síntomas presenta la tricomoniasis?

El periodo de incubación, esto es, el tiempo que transcurre desde la exposición hasta que la infección se ha establecido, es de 4 a 24 días.

Los síntomas más comunes incluyen un flujo amarillo verdoso, dolor al orinar, mal olor, picor e irritación (de la vulva y/o la vagina). Algunas mujeres sufren una irritación tan fuerte que presentan un ligero sangrado de las paredes vaginales, revelado en forma de pérdidas leves. Los síntomas de la tricomoniasis, comunes a muchas otras afecciones, se consideran inespecíficos; resulta muy difícil juzgar a partir de la sintomatología si estás afectada de tricomoniasis o si el problema es otro.

Es importante saber que el 85 por ciento de las mujeres infectadas por tricomonas no presenta síntomas en los primeros estadios y solo el 50 por ciento los manifiesta pasados seis meses, así que la sintomatología no bastará para establecer un diagnóstico. Desconocemos cuánto tiempo puede tardar una infección por tricomoniasis asintómatica en dar resultados positivos.

¿Qué consecuencias tiene la tricomoniasis?

Esta enfermedad incrementa el riesgo de contraer otras ITS e infecciones pélvicas (enfermedad inflamatoria pélvica) porque la intensa inflamación inducida por la tricomoniasis facilita el contagio. Se calcula que el 6,5 por ciento de las infecciones por VIH en Estados Unidos están relacionadas con la tricomoniasis.

Los tricomonas también se asocian con el parto prematuro y el nacimiento de niños con bajo peso.

¿Cómo y cuándo me puedo hacer un análisis de detección de tricomoniasis?

La tricomoniasis no suele estar incluida en las baterías rutinarias de ITS, de modo que si pides que «te lo miren todo», especifica a qué infecciones te refieres. No existen recomendaciones relativas a quién debería someterse a un cribado de tricomonas, en ausencia de síntomas. Ahora bien, si presentas sintomatología, por ejemplo un flujo intenso, mal olor o inflamación constatada a través de un examen pélvico, deberías confirmar el diagnóstico.

Hay distintas pruebas para detectar la tricomoniasis y algunas son más exactas que otras, así que es importante escoger la más adecuada.

OBSERVACIÓN AL MICROSCOPIO: También llamada «examen en fresco». La efectividad de esta prueba depende mucho de la habilidad del que la realiza. El médico o enfermero extrae un exudado de la vagina y observa las secreciones al microscopio. El examen puede pasar por alto la presencia de la tricomoniasis en el 30-50 por ciento de los casos. Si se advierte inflamación, se debería considerar esta infección. Un resultado negativo en el examen en fresco no descarta la presencia del protozoo.

PH VAGINAL: La tricomoniasis requiere un pH elevado para instalarse. Abundan los factores que pueden aumentar el pH, pero la infección casi nunca prospera en caso de pH normal. Si tu pH vaginal no aparece alterado, hay un 95 por ciento de probabilidades de que no estés afectada de esta enfermedad.

PRUEBA DE AMINAS: Una muestra de fluido vaginal se mezcla con hidróxido de potasio (KOH). En presencia de un tipo de bacteria asociada con la tricomoniasis, la muestra desprenderá un olor como a pescado. La prueba de aminas también sirve para diagnosticar la vaginosis bacteriana (VB, véase capítulo 30). Un resultado positivo significa que deberías hacerte más pruebas para confirmar la tricomoniasis y uno negativo implica que hay pocas probabilidades de infección.

Si el reconocimiento pélvico no revela enrojecimiento ni inflamación, el flujo vaginal tiene un aspecto normal al microscopio, el pH es inferior a 4,5 y el test de aminas da negativo, es poco probable que estés afectada de tricomoniasis.

Otras pruebas para detectar la tricomoniasis

Para muchas mujeres, las pruebas anteriormente descritas (examen en fresco, pH, prueba de aminas y reconocimiento) constituirán una opción de cribado eficaz. Si salen negativas, el riesgo de tricomoniasis es bajo. Sin embargo, no todos los médicos tienen la capacidad de evaluar un examen en fresco o una prueba de pH. En ocasiones los resultados no son definitivos. Por ejemplo, el pH podría estar alterado y sin embargo no apreciarse signos de tricomoniasis al microscopio. Además, las mujeres que presentan un alto riesgo de esta enfermedad, aun ante un resultado negativo del triple cribado, podrían querer asegurarse mediante pruebas adicionales.

Para estos casos, existen varios sistemas muy exactos que permiten diagnosticar la tricomoniasis y no requieren habilidad al microscopio ni comprobación del pH vaginal.

OSOM: Una prueba en el punto de atención que se realiza en diez minutos. Identificará en torno al 83 por ciento de casos de infección por tricomonas. Los falsos positivos (resultados positivos erróneos) son poco frecuentes.

AFFIRM III: Requiere enviar una muestra al laboratorio. Tiene un margen de error del 35 por ciento, pero si la prueba sale negativa hay muchas probabilidades de que no sufras la infección.

INPOUCH: Consiste en hacer un cultivo. Su margen de error alcanza el 20-30 por ciento, porque no es fácil cultivar tricomonas en laboratorio. Ahora bien, si la prueba sale positiva, no hace falta seguir buscando.

PRUEBA DE ÁCIDO NUCLEICO: Es la más exacta, pero también la más cara. Requiere un exudado de la vagina o el cérvix. Actualmente existen dos en el mercado: Aptima, que solo diagnostica la tricomoniasis, y BD Max, que también detecta los hongos y la vaginosis bacteriana.

PRUEBA DE PAPANICOLAU: La de base líquida es muy exacta. El antiguo método del frotis, por el cual las células se colocaban directamente en el portaobjetos, no resulta tan fiable. En caso de resultado positivo, se recomienda contrastarlo con una prueba de ácido nucleico, a menos que pertenezcas a una población en alto riesgo de contraer tricomoniasis.

¿Todas las mujeres que deseen descartar cualquier ITS deberían someterse a una prueba de ácido nucleico, aun careciendo de síntomas? La respuesta no está clara. En cualquier caso, si te preocupa la tricomoniasis y quieres excluir otras posibilidades, la prueba de ácido nucleico será la mejor opción.

¿Es posible contagiarse de tricomoniasis en un inodoro o realizando otras actividades no sexuales?

Existe una leyenda urbana preinternet que advierte del peligro de contraer tricomoniasis en un baño público. El mito está muy centrado en esta enfermedad; no recuerdo que nadie me haya preguntado nunca si se podía contagiar de otra ITS, como herpes o gonorrea, a través del inodoro.

La tricomoniasis puede vivir unas cuantas horas en el exterior de la vagina o la uretra. Sabemos que se han producido contagios entre mujeres jóvenes por usar un mismo recipiente para lavarse la vulva. Hay muchas probabilidades de que se transmita entre mujeres que comparten vibradores u otros juguetes sexuales vaginales.

La leyenda del baño debe de ser muy antigua, porque en 1950 se llevó a cabo un estudio que consistió en depositar secreciones vaginales infectadas de tricomoniasis en una superficie esmaltada (como el asiento del inodoro) y esperar a que se secaran. Al cabo de una hora, el 96 por ciento de los tricomonas seguían activos (trataban de reproducir las condiciones de una posible infección) y a las tres horas el 56 por ciento todavía conservaba la capacidad de contagio. Tuvieron que pasar siete horas para que no se identificara ningún tricomona activo. Sea como sea, seguimos ignorando si se puede producir una infección por esta vía, pues la abertura vaginal y la uretra no suelen entrar en contacto con el asiento del inodoro.

Otro estudio sugiere que los tricomonas depositados en 500 ml de agua clorada de una piscina comunitaria podrían ser viables durante varias horas; sin embargo, habida cuenta del volumen de disolución que implica una piscina (o un río) la natación parece un método muy poco probable de transmisión.

Se han notificado casos de mujeres que han contagiado tricomonas a la vagina de sus hijas durante el parto, pero en ese caso hay exposición directa al fluido vaginal.

Si no has mantenido actividad sexual y te diagnostican tricomoniasis, debes recordar que la posibilidad del falso positivo cabe en la mayoría de los métodos de detección. Ahora bien, en la prueba de ácidos nucleicos el falso positivo es inferior al 1 por ciento y en el cultivo es del 0 por ciento.

Tratamiento y seguimiento

Se recomienda tratar la tricomoniasis con antibiótico, que puede ser metronidazol 2 g por vía oral en una sola dosis o tinidazol 2 g también por vía oral y en una sola dosis. Este último tal vez resulte ligeramente más efectivo y ofrezca una tolerancia mejor en lo concerniente a las náuseas, pero también resulta más caro. Otra opción sería el metronidazol 500 mg por vía oral, dos veces al día durante siete jornadas. Ten en cuenta que el metronidazol tópico no funciona. Y evita tomar alcohol mientras duren las tomas de cualquiera de las medicaciones orales.

Las parejas sexuales deberían recibir tratamiento también. Si tu proveedor de atención sanitaria te ofrece la posibilidad de recurrir a la terapia de pareja acelerada (que consiste en proporcionarte antibiótico para ti y tu pareja), pídela. Esta estrategia ayuda a reducir la reinfección. Evita las relaciones sexuales durante siete días después de la tanda de antibiótico y asegúrate de limpiar adecuadamente vibradores y juguetes sexuales que pudieras haber empleado mientras estabas afectada antes de volver a usarlos.

La tricomoniasis se está incrementando últimamente, de modo que si los síntomas persisten después del tratamiento deberías repetir las pruebas. Ahora bien, espera un mínimo de 14-21 días antes de volver a realizar el análisis del ácido nucleico, porque podría dar un falso positivo. En cualquier caso, se recomienda reiterar las pruebas a los tres meses de concluir la terapia para comprobar que no se haya producido reinfección. En un estudio realizado, el 17 por ciento de las mujeres volvían a presentar tricomonas pasados tres meses.

Si la infección persiste, hay dos posibilidades: o bien el tratamiento ha funcionado pero has sufrido un nuevo contagio o bien estás afectada de una tricomoniasis resistente a los antibióticos. Si tu proveedor de asistencia sanitaria y tú estáis seguros de que no se ha producido reinfección, los centros de control y prevención poseen directrices específicas para los profesionales de la salud y tal vez tengan que derivarte a una persona con experiencia en el tratamiento de tricomoniasis resistentes.

EN RESUMEN

Aproximadamente el 3 por ciento de las estadounidenses de edades comprendidas entre los catorce y los cuarenta y nueve años están afectadas de tricomoniasis.

A diferencia de otras ITS, el riesgo de contraer la enfermedad se incrementa entre las mujeres mayores de cuarenta.

La tricomoniasis puede provocar un flujo intenso y/o irritante, pero muchas mujeres carecen de síntomas.

Las pruebas de tricomonas no suelen estar incluidas en los cribados estándar. Si quieres descartar la enfermedad, pide una prueba específica.

Si bien es posible, en teoría, contraer tricomonas a través de actividades no sexuales, el contagio requiere un contacto íntimo y húmedo, como compartir un mismo recipiente para el lavado de la vulva.

CAPÍTULO 30

Ladillas

Los piojos púbicos (pthirus pubis) son unos insectos conocidos habitualmente como ladillas. Se consideran parásitos, por cuanto todo su ciclo vital depende del anfitrión (en este caso, el ser humano). Viven en el vello púbico y alrededores, aunque también pueden infectar cualquier tipo de pelo hirsuto, incluidas las cejas, las pestañas, las axilas, el pelo del pecho y la barba. Muestran preferencia por este tipo de pelo debido al espacio entre los folículos pilosos; los folículos del vello púbico (y de otras zonas del cuerpo) presentan en torno a 2 mm de separación, que es la distancia entre las patas traseras de la ladilla, lo que le permite ir avanzando de pelo en pelo. A las ladillas les gustan también los entornos húmedos, así que el pelo genital constituye su hábitat ideal.

Las ladillas necesitan reptar para desplazarse de un lado a otro, así que se propagan a través del contacto genital directo (la transmisión a las pestañas y cejas sucede durante el contacto íntimo que involucra el sexo oral). También se pueden transmitir compartiendo ropa o una cama. No puedes contagiarte de ladillas en un baño público —no se pueden agarrar a una superficie lisa— ni te las pueden pasar las mascotas. No entiendo por qué tanta gente pregunta si una mascota te puede transmitir ladillas, pero lo hacen.

También está muy extendida la idea de que las ladillas se adquieren por falta de higiene. No es verdad.

Las ginecólogas recibimos muchas llamadas de amigas aterradas que nos consultan emergencias en mitad de la noche, y la persona a la que más me costó tranquilizar fue una amiga que se había contagiado de ladillas. Para mucha gente, un parásito que te coloniza por fuera resulta más inquietante que una bacteria o un parásito interior.

Un picor horrible

Los piojos púbicos se alimentan de sangre y la reacción a la picadura produce un intenso prurito; básicamente se trata de una reacción alérgica. Es posible que por el mero hecho de leer esto ya te entren ganas de rascarte; hasta ese punto es contagioso el picor.

La primera vez que contraes ladillas, el picor puede demorarse hasta cuatro semanas, por cuanto la piel tarda un tiempo, tras la primera exposición, en sensibilizarse. En ocasiones aparecen manchas verdeazuladas en la zona de la picadura, que podría ser una reacción a la saliva del insecto. También pueden verse minúsculas gotas de sangre en la ropa interior.

Por lo general, la gente acude al médico por el picor, aunque también es posible que descubran alguna ladilla adulta (de 1-2 mm de longitud) entre el vello. Los huevos (también llamados liendres) son más pequeños, por lo general de 0,5-0,8 mm de tamaño, y nacarados, como diminutos granos de arroz pegados al pelo. Son difíciles de ver a menos que te pases una liendrera (un peine de púas muy finas que atrapa las liendres y las extrae).

La única ITS que está en declive

La incidencia de las ladillas solía ser de un 2 por ciento, pero el número de nuevas infecciones está disminuyendo de manera drástica y ahora apenas si alcanzan el 0,1 por ciento. A lo largo de los últimos quince años tan solo he visto un caso. Antes de eso veía infecciones por liendres cada mes, así que mi experiencia sin duda refleja los datos. Una de las explicaciones propuestas para esta reducción es la tendencia en auge a la depilación total del vello púbico. Si retiras el hábitat, no puedes contraer ni propagar la infección.

Cómo deshacerse de las ladillas

El tratamiento para las ladillas consiste en eliminar los insectos adultos y retirar las liendres. Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades recomiendan usar un preparado de permetrina al 1 por ciento en crema o loción (como Nix) o piretrina y butóxido de piperonilo en forma de crema, loción o espuma (como Goibi). Evita el contacto con el vestíbulo (la abertura vaginal) la vagina y el ano.

Cuando retires la medicación, pásate una liendrera para retirar las ladillas y las liendres que puedan quedar, aunque peinarse el vello púbico puede resultar frustrante, dada la cantidad de recovecos que hay en la zona y la dificultad de ver las áreas que necesitamos peinar. Normalmente se recomienda repetir el tratamiento al cabo de una semana para matar las liendres que pudieran haber sobrevivido antes de que sean adultas y puedan poner más huevos. Dependiendo del tiempo que arrastres la infección, puede haber cientos de liendres. Se supone que Nix mata los huevos, pero mucha gente se aplica un segundo tratamiento de todos modos. En teoría, Goibi desprende las liendres, pero se recomienda repetir la aplicación una semana más tarde.

Una terapia alternativa es una loción al 0,5 por ciento de malatión. Tendrás que dejarla de 8 a 12 horas en lugar de los diez minutos de los métodos antes descritos, así que resulta más engorrosa. Por otro lado, el olor es horrible. Hay una medicación oral llamada invermectina. No mata las liendres, así que tendrás que repetir el tratamiento dos semanas más tarde.

Como parte de la terapia, es importante someterse a un cribado para descartar otras ITS, por cuanto los estudios revelan que contraer ladillas aumenta las probabilidades de estar expuesta también a otras enfermedades.

Si sospechas que tienes ladillas en las pestañas o en las cejas, acude al médico y, si estás embarazada o dando el pecho, habla con tu facultativo antes de iniciar la terapia.

¿Cómo matar las ladillas que pudiera haber por casa?

A veces tendemos a exagerar. La primera vez que mis hijos se contagiaron de piojos, me puse a tirar cosas con desesperación (la escabechina de peluches resultó ser innecesaria desde un punto de vista médico, pero también el único efecto secundario de agradecer) y llené la casa de polvos para matar los piojos que imaginaba acechando en la alfombra, listos para reinfectarnos.

Al fin y al cabo, si venden esos polvos será por algo, ¿no? Es fácil dejarse convencer por lo que vemos en los estantes del supermercado. En realidad, nada de eso era necesario.

Para eliminar las ladillas de la ropa, las toallas y las sábanas, lava en agua caliente (50 °C) todo lo que haya estado en contacto con las personas infectadas los últimos 2-3 días y/o trátalo en la secadora. La limpieza en seco también es una opción. Guarda las prendas y la ropa de cama que no puedas lavar en una bolsa de plástico durante tres días (directrices europeas). Las directrices estadounidenses todavía recomiendan retirar los artículos que no se puedan lavar durante dos semanas, pero me parece excesivo, porque las ladillas no sobreviven más de dos días sin sangre.

EN RESUMEN

Las ladillas son parásitos adaptados al vello púbico.

La incidencia está descendiendo de manera significativa, seguramente debido a la moda de la depilación total.

El síntoma más habitual es un horrible picor en la vulva. Los síntomas de la infección pueden tardar cuatro semanas en aparecer.

Hay tratamientos de venta libre. Asegúrate de retirar las liendres además de eliminar los insectos adultos.

Lava y seca en caliente la ropa de cama, las toallas y las prendas de vestir para prevenir la reinfección.

AFECCIONES

CAPÍTULO 31

Hongos

Las infecciones por hongos son seguramente las más incomprendidas de todas las que afectan a la vagina y la vulva. A menudo se sobrediagnostican, es decir, les dicen a las mujeres que tienen hongos cuando no es así. Muchas mujeres pasan años atormentadas por una infección por hongos que, al parecer, no responde a ningún tratamiento cuando en realidad su problema es otro. Y, paradójicamente, también se infradiagnostican, por cuanto los proveedores de atención sanitaria podrían pasarlos por alto.

La industria que rodea a los hongos, tanto grandes farmacéuticas como empresas de productos naturales, mueve un negocio inmenso, una circunstancia que complica la información todavía más si cabe. La medicación para hongos de venta libre se anuncia con agresividad y hay más remedios «naturales» para esta enfermedad que para cualquier otro problema ginecológico, desde dietas y depuraciones antihongos hasta suplementos y óvulos. La información confusa prolifera en la red y, si bien es posible que no siempre sea interesada, buena parte de los datos están ahí para promocionar productos.

¿El antídoto? Sí, los hechos.

La relación levaduras-vagina

La levadura es un microorganismo unicelular y abundan las especies que viven en el cuerpo con normalidad, sin causar perjuicio. Si examináramos a cien mujeres escogidas al azar que no mostraran síntomas y les extrajéramos una muestra para un cultivo vaginal, alrededor del 20 por ciento revelarían presencia de hongos en ese momento exacto. Si usáramos la tecnología del ácido nucleico capaz de identificar cantidades más pequeñas, el 65 por ciento de esas mismas mujeres darían resultados positivos.

La colonización por hongos (es decir, presencia del organismo aunque sea asintomática) desciende con la menopausia entre las mujeres que no emplean estrógenos. Puede parecer ilógico, pues cabría pensar que la pérdida de lactobacilos (que mantienen a raya las bacterias) típica de la menopausia favorece la proliferación. Esta paradoja constituye un buen ejemplo de la complejidad del ecosistema vaginal. El síndrome genitourinario de la menopausia (SGM) protege contra las levaduras porque el aumento del pH impide a los hongos proliferar. El descenso en las reservas de glicógeno corta su fuente de alimentación (el glicógeno ofrece energía tanto a los hongos como a los lactobacilos). Igualmente, el hecho de que las niñas de corta edad no contraigan infecciones vaginales por hongos a pesar de la dermatitis de pañal (que es una infección de la piel causada por esos mismos microorganismos) podría deberse a los bajos niveles de estrógeno en la vagina.

Es normal que las mujeres premenopáusicas presenten colonización por hongos. La cuestión no es tanto si los tienes como si esas levaduras te provocan síntomas. Toda prueba positiva a levaduras debería situarse en contexto. Algunas mujeres sienten molestias con niveles muy bajos y otras son asintomáticas con niveles altos.

Las mujeres que desarrollan infecciones por hongos suelen estar colonizadas. Sin embargo, no acabamos de entender por qué la colonización se produce en unas mujeres y otras no. Tampoco entendemos por qué algunas pasan de convivir con los hongos con normalidad, sin sufrir la menor molestia, a padecer tremendas inflamaciones y picores. He aquí algunas teorías:

LEVADURAS AGRESIVAS QUE SON CAPACES DE BURLAR LOS MECANISMOS DE DEFENSA DE LA VAGINA.

UNA MICROBIOTA VAGINAL DEBILITADA QUE PERMITE A LAS LEVADURAS NORMALES PROLIFERAR EN EXCESO: Esta circunstancia podría deberse a la falta de lactobacilos suficientes para controlar los hongos u otro mecanismo.

AFECCIONES QUE FAVORECEN LA PROLIFERACIÓN DE HONGOS: Por ejemplo, unos niveles altos de azúcar en la orina o niveles altos de estrógeno.

PROBLEMAS INMUNITARIOS: Las mujeres que toman medicación para deprimir el sistema inmunitario o que padecen SIDA presentan un riesgo más alto de infecciones por hongos.

MICROTRAUMATISMOS: Incluidos los rasguños provocados por la actividad sexual. Para que las levaduras provoquen síntomas, tienen que sortear las barreras defensivas y adherirse a las células. Los microtraumatismos dañan las defensas de la superficie que impiden adherirse a los hongos.

REACCIONES ATÍPICAS A NIVELES DE LEVADURAS NORMALES: Una analogía adecuada sería la variedad de reacciones a las alergias estacionales. Algunas personas toleran cualquier cantidad de polen sin padecer moqueo nasal, otras sufren molestias de vez en cuando y un tercer grupo presenta fuertes síntomas a la menor exposición.

NIVELES BAJOS DE HIERRO: Los estudios han vinculado la falta de hierro con las infecciones por hongos. Dos posibles explicaciones serían el rascado (traumatismos), por cuanto los niveles bajos de hierro pueden provocar picor, y un impacto directo de la falta de hierro en algún elemento del sistema inmunitario.

En caso de infecciones recurrentes, podría haber factores adicionales implicados.

RESISTENCIA: Algunas levaduras no se pueden tratar con las medicaciones habituales ni con los fármacos de venta libre.

BIOFILMS: Nos referimos a estructuras complejas que permiten a los hongos y a las bacterias crear capas protectoras y adherirse a los tejidos e incluso a los dispositivos como el DIU o el anillo contraceptivo. El biofilm permite al hongo eludir la detección y la captura por parte del sistema inmunitario y los medicamentos, de tal modo que aumentan las posibilidades de reinfección.

Otros cofactores que favorecen la infección por levaduras son el uso del tabaco y del cannabis. Para más información sobre el papel de la ropa interior (o de la falta de esta) véase el capítulo 8.

¿Hasta qué punto son frecuentes las infecciones por levaduras?

El 79 por ciento de las mujeres, aproximadamente, sufrirán una infección por levaduras al menos una vez en la vida y del 5 al 8 por ciento experimentarán infecciones recurrentes, a saber, cuatro o más al año. La especie de levadura más común es la Candida albicans (presente en el 90 por ciento de las infecciones). Otras especies susceptibles de provocar síntomas reciben el nombre colectivo de no albicans e incluyen Candida glabrata (la segunda más habitual), Candida parapsilosis, Candida tropicalis y Candida krusei. Estas últimas parecen ser menos proclives a generar problemas vaginales y vulvares; alrededor del 50 por ciento de los casos en que se identifican no guardan relación con la sintomatología.

Las infecciones por especies no albicans, sin embargo, se están incrementando. Muchas presentan resistencias a las medicaciones más habituales contra las levaduras y el abuso de los medicamentos antifúngicos ha cambiado las pautas de colonización en el sentido de favorecer la proliferación de aquellos hongos que son intrínsecamente resistentes a los fármacos.

¿Qué es una infección por levaduras?

Cuando las levaduras se propagan en exceso, provocan una reacción inflamatoria, que causa hinchazón, enrojecimiento, picor, ardor y dolor. La sensación de sequedad vaginal y coito doloroso constituyen síntomas habituales. Algunas mujeres describen un flujo espeso, blanco y grumoso, pero no se considera un signo de infección fiable. Un estudio concluyó que las mujeres son igual de proclives a presentar una leucorrea espesa tanto si padecen infección por hongos como si no.

El picor que provocan las levaduras suele ser intenso. Si sientes necesidad de rascarte o lo haces durmiendo, deberías considerar la posibilidad de levaduras. En algunos casos el prurito no es tan fuerte y el ardor constituye el síntoma predominante.

El autodiagnóstico de levaduras se caracteriza por su inexactitud. Los síntomas clásicos coinciden con los de las reacciones irritativas, reacciones alérgicas y algunas afecciones de la piel (véase capítulo 35). En ocasiones, las afectadas de vaginosis bacteriana (VB) no perciben mal olor. En esos casos, podrían atribuir la irritación y el ardor vaginal a las levaduras.

Se realizó un estudio con mujeres que planeaban comprar medicación de venta libre para los hongos. Tras realizarles pruebas de detección, se supo que tan solo el 40 por ciento se habrían tratado correctamente de haber adquirido el medicamento. Además del gasto innecesario, la exposición repetida a una medicación que no necesitas puede favorecer la resistencia y la emergencia de especies que no reaccionan a los tratamientos habituales. Igualmente se debe considerar la frustración que acarrea tratarse sin éxito una y otra vez. Muchas compradoras de esos medicamentos reconocen sentirse derrotadas cuando, después de un uso continuado, a menudo durante años, la terapia se revela inútil.

Cómo se diagnostican los hongos

Los hongos provocan un sarpullido en la piel que puede causar picor o dolor al tacto. El sarpullido acostumbra a incluir lo que llamamos lesiones satélite; pequeños eccemas junto a la lesión principal. Así pues, a menudo basta observar la piel para diagnosticar una infección por hongos. A menos que el sarpullido sea atípico, rara vez será necesaria una biopsia (una pequeña muestra de células extraídas de la piel).

Es posible que el profesional de la salud advierta hinchazón y enrojecimiento pero, como no todas reaccionamos igual, algunas mujeres podrían no quedarse tranquilas ante una evidencia de inflamación tan subjetiva. El proveedor de asistencia sanitaria debería comprobar tu pH vaginal, que tendría que ser inferior a 4,5.

Existen distintas pruebas para detectar infección por levaduras.

OBSERVAR UN EXUDADO AL MICROSCOPIO: Es una prueba muy económica que ofrece resultados inmediatos. El sistema sirve para identificar la C. albicans, pero las especies no albicans se parecen demasiado como para distinguirlas. El problema de esta prueba radica en que aun los profesionales más experimentados podrían pasar por alto la presencia de levaduras, con un margen de error de 30-50 por ciento.

CULTIVO: Se envía una muestra al laboratorio, que cultivará e identificará cualquier levadura. Es la prueba de referencia. El cultivo revela la especie, una información que puede resultar útil para las mujeres que no responden a la terapia o sufren infecciones recurrentes. Esta prueba es más cara que la observación al microscopio; por otro lado, no requiere habilidades en el uso del instrumento. Los resultados se obtienen en 3-5 días.

PRUEBA DE ÁCIDO NUCLEICO: Hay dos, como mínimo, en el mercado: BD MAX y NuSwab. Sirven para identificar varias especies de levaduras. Esta prueba ofrece la ventaja de que permite detectar asimismo otras infecciones, como la tricomoniasis o la VB. Igualmente elimina del cuadro el asunto del microscopio. En cuanto a las desventajas, se trata de un análisis más caro que el cultivo y no todos los seguros lo incluyen; puede llegar a costar 75-100 dólares (en torno a los 68-90 euros). Los resultados se demoran varios días.

No es necesario que te sometas a una prueba de cribado de levaduras

Muchas mujeres quieren saber si están colonizadas por levaduras, pero no es necesario que te hagas pruebas si no presentas síntomas.

Cuando un reconocimiento pélvico no es posible

En un mundo ideal, el proveedor de asistencia a la salud ofrecería a todas las mujeres un diagnóstico preciso antes de que iniciasen cualquier terapia. Por desgracia, esa realidad no existe para muchas mujeres. Sería adecuado comprar un medicamento antifúngico de venta libre en caso de que reúnas los siguientes criterios:

No has entrado en la menopausia o, en caso de haber entrado, no estás usando estrógenos. Es muy improbable que las mujeres menopáusicas que no toman estrógenos sufran una infección por hongos.

Padeces un prurito vaginal intenso; te rascarías por dentro.

No adviertes mal olor.

No ves rastros de sangre en el flujo.

No necesitas descartar ITS.

No posees un historial de infecciones recurrentes (un mínimo de tres al año).

Cuando te has tratado síntomas idénticos en ocasiones anteriores, han desaparecido en cuestión de una semana y no han regresado antes de dos meses.

Tratamiento de la C. albicans

Para el tratamiento de la C. albicans se emplea un tipo de fármacos denominados «azoles». Son los principios activos que están presentes en las cremas y los óvulos de venta libre y se presentan en pautas posológicas de un día, tres y siete días. Todos poseen la misma efectividad. A muchas mujeres les agrada el efecto calmante de las cremas, pero si tienes la zona muy inflamada, cualquier producto te podría causar escozor. Algunos datos de baja calidad sugieren que el clotrimazol se podría tolerar mejor.

La medicación oral más utilizada es el fluconazol (se puede adquirir bajo la forma genérica o con diversos nombres comerciales). Una sola dosis de 150 g será suficiente para las infecciones de leves a moderadas. Dos dosis separadas por setenta y dos horas podrían ser más efectivas para infecciones severas, cuando hay hinchazón y el enrojecimiento importantes. La medicación funciona a lo largo de tres días, de modo que no es necesario tomar una segunda dosis antes de que haya transcurrido el plazo.

Las medicaciones orales y tópicas son igualmente efectivas; ambas curan la infección por hongos provocada por C. albicans en el 90 por ciento de los casos. Conozco a muchas mujeres e incluso profesionales de la salud que lo ponen en duda, pero ningún estudio ha demostrado superioridad de una forma de administración frente a la otra. Los Centros de Prevención y Control de Enfermedades (CDC, por las siglas en inglés) sostienen que tanto el formato oral como el tópico son adecuados. Sin embargo, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Estadounidense (IDSA, por las siglas en inglés) recomienda empezar por la terapia tópica, para que no afecte a los hongos del intestino. Estoy de acuerdo con este criterio; siempre que sea posible y práctico, debemos optar por la medicación que provoque el mínimo daño colateral a otros tejidos.

Además, el fluconazol oral tiene muchas contraindicaciones, un factor a tener en cuenta a la hora de escoger una terapia. Este medicamento puede interactuar con algunos fluidificantes sanguíneos y existe la posibilidad de importantes interacciones con ciertos fármacos para el colesterol, así como con la trazodona, un medicamento para el insomnio. Avisa siempre al médico y al farmacéutico de la medicación que estás tomando. La absorción de los fármacos vaginales es menor y no parecen mostrar potenciales interacciones con otros principios activos.

Yo informo a las mujeres de las recomendaciones de la IDSA pero, en último término, si no hay contraindicaciones, las dejo escoger. Algunas no soportan las cremas; a otras, las pastillas les provocan náuseas.

A continuación te indico algunos tratamientos secundarios que te ayudarán.

TOMA UN ANTIHISTAMÍNICO ORAL: Por ejemplo, cetirizina (Zyrtec) o loratadina (Civeran, Clarytine). En ambos casos hay productos genéricos. Paliarán el picor y enseguida te sentirás mejor.

UN CORTICOIDE TÓPICO PARA LA VULVA: Contribuirá a reducir el prurito y la inflamación.

Sé realista en relación a los plazos. Deberías notar mejora a las setenta y dos horas, pero la inflamación podría tardar una semana en remitir.

C. albicans recurrente

Por lo general bastará tratarla con 150 mg de fluconazol una vez a la semana durante seis meses. La idea es eliminar la levadura y, al mismo tiempo, resolver cualquier mecanismo que permitió su proliferación. Por lo general, las pacientes no experimentan síntomas mientras dura la terapia. Una vez que la dejan, la levadura reaparece en el 30-50 por ciento de los casos. Si fuera tu circunstancia, habrá llegado el momento de visitar a un especialista.

Me he medicado para las levaduras, pero los síntomas no desaparecen

Se trata de un escenario frecuente, por cuanto el 50-70 por ciento de las mujeres que se autodiagnostican infección por levadura presentan en realidad un problema distinto.

Vamos a analizarlo al detalle porque se trata de una cuestión importante. Seamos generosas (y facilitemos las cuentas) y digamos que el 50 por ciento de las mujeres que se autodiagnostican levaduras están en lo cierto. Sabemos que los medicamentos de venta libre y el fluconazol funcionan en el 90 por ciento de los casos.

Pongamos que hay cien mujeres que creen estar infectadas por hongos y todas recurren a un medicamento de venta libre o a fluconazol (que tenían por casa o les han recetado por teléfono); cincuenta sufren infección por hongos y cincuenta no. De las cincuenta que sí están afectadas, cuarenta y cinco mejorarán y cinco no debido a un fallo del medicamento. Las cincuenta que en realidad no estaban infectadas no mejorarán. Del centenar original, cincuenta y cinco mujeres seguirán presentando síntomas pero solamente cinco (9 por ciento) estarán infectadas por hongos. Si perteneces a ese 9 por ciento, tienes que consultar al médico, porque hay muchas posibilidades de que la medicación que has estado empleando no sirva para tratar el tipo de levadura que presentas. La situación requiere un examen y un cultivo. Por otro lado, si formas parte del 91 por ciento restante, tu problema no son los hongos, así que deberías acudir al médico para que te diagnostique correctamente. En cualquier caso, debes someterte a un examen.

Cuando el tratamiento falla, siempre recomiendo un cultivo y no una prueba de ácico nucleico. Para saber si tu infección se debe a C. albicans resistente, hace falta un cultivo. Algunas de las pruebas de ácido nucleico no distinguen entre especies de levaduras y el dato podría ser importante a la hora de elegir terapia.

Especies no albicans

Como ya sabemos, en el 50 por ciento de los casos, como mínimo, la sintomatología no estará producida por una Candida no albicans, así que el primer paso será excluir otras infecciones. Para eso hace falta un especialista.

Algunas especies de no albicans se pueden tratar oralmente con fluconazol, otras tópicamente, y también las hay que requieren 600 mg de ácido bórico en cápsulas vaginales, una vez al día, durante dos semanas. El índice de curación es del 70 por ciento aproximadamente. Si tu proveedor de asistencia sanitaria no se siente cómodo con sus conocimientos sobre las no albicans, pídele que te derive a un especialista.

Hablaremos del ácido bórico en más detalle en el capítulo 22. Si nos centramos en el tema de las levaduras, solo debería usarse en situaciones muy específicas: para la C. albicans resistente a los azoles y para ciertas cepas de no albicans.

¿Padezco una infección por hongos sistémica?

No si estás leyendo este libro.

La infección por hongos sistémica significa que han pasado al torrente sanguíneo. En esa situación, estarías muy enferma en el hospital. Tal vez te hubieran ingresado en cuidados intensivos.

Terapias que no funcionan contra las levaduras o que no están recomendadas

Las terapias caseras para curar infecciones por levaduras son el cuento de nunca acabar. Cuando creo que ya lo he visto todo, aparece otra. A continuación detallo algunas de las que he oído hablar y a las que no deberías recurrir.

AJO: Aparte del ardor que te provocará en el tejido inflamado, nunca se ha sometido a ensayo. Las propiedades antifúngicas del ajo proceden de una sustancia química conocida como alicina, pero hay que machacar el ajo para liberarla, así que emplear un diente no servirá para nada. El ajo, además, podría contener bacterias de la tierra, y retirar el ajo machacado resultará casi imposible. ¿He mencionado ya que te quemará? Recomiendan envolverlo en una gasa, pero eso no tiene sentido, por cuanto la alicina no es líquida y no traspasará la tela.

ACEITE DE ÁRBOL DE TÉ: Este producto podría provocar desagradables reacciones alérgicas en la mucosa vaginal. También es un disruptor endocrino y no hay datos ni estudios sobre su eficacia contra las levaduras vaginales.

PRODUCTOS HOMEOPÁTICOS: Uno muy habitual lleva hoja de muérdago y eupatoria. Ninguno de los ingredientes ha sido estudiado para los hongos, pero no tiene la menor importancia, porque los productos homeopáticos no contienen ingredientes activos y usarlos equivale a tirar el dinero.

DIETA ANTICANDIDIASIS: Se basa en la falsa premisa de que ingerir alimentos dulces incrementa el azúcar vaginal. No tiene ningún sentido. Consulta el capítulo 7 para saber más.

¿Y los probióticos?

El tema está explicado al detalle en el capítulo 22, pero podríamos resumirlo diciendo que los probióticos son productos caros que podrían no contener lo que se les atribuye. Su capacidad para prevenir infecciones por hongos no está nada clara.

EN RESUMEN

Los hongos forman parte del microbioma bacteriano.

No entendemos por qué proliferan y causan síntomas, pero el 70 por ciento de las mujeres sufrirán al menos una infección por hongos a lo largo de su vida y el 5 por ciento experimentarán infecciones recurrentes.

La mayoría están provocadas por la especie C. albicans, pero están aumentando las infecciones por especies no albicans.

Las medicaciones orales y tópicas son igualmente efectivas.

Si la medicación antifúngica no te funciona, pide un cultivo.

CAPÍTULO 32

Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana, o VB, es un tipo de infección producida por la alteración de la flora vaginal. Aparece a consecuencia de una reducción de las bacterias fabricantes de ácido láctico (principalmente los lactobacilos), que favorece la proliferación de bacterias patógenas, como Gardnerella vaginalis, Mobiluncus curtisii y Mycoplasma hominis, entre otras.

Los síntomas abarcan desde un incremento del flujo vaginal hasta mal olor e irritación, aunque en teoría una mujer puede sufrir VB y no presentar síntomas. A menudo se manifiesta en forma de mal olor tras la eyaculación de la pareja masculina. Sucede porque la VB está asociada con un incremento de bacterias que producen cadaverina y putrescina, dos compuestos que desprenden un hedor como a pescado. Al mezclarse con el pH alcalino (o elevado) de la eyaculación, estos compuestos se tornan volátiles y se perciben más fácilmente.

Alrededor del 30 por ciento de las mujeres sufrirá VB en algún momento. Se considera la causa más frecuente de vaginitis aguda, aunque la mayoría de las mujeres y de los médicos adjudican erróneamente este primer puesto a las levaduras. Es importante tratarse la VB porque incrementa las posibilidades de contraer una ITS —como gonorrea, clamidia y VIH— en caso de exposición. Además, las mujeres que padecen esta afección son más propensas a desarrollar enfermedad pélvica inflamatoria, una infección grave que afecta al útero y a las trompas de Falopio. La VB aumenta asimismo el riesgo de sufrir una infección pélvica tras una interrupción del embarazo y después de una histerectomía.

El hecho de que algunas mujeres desarrollen VB y otras no se debe seguramente a una combinación compleja de las características del microbioma y la exposición a condiciones ambientales. Las razones incluyen las expuestas a continuación.

MENOS PRODUCCIÓN DE ÁCIDO LÁCTICO: El microbioma de algunas mujeres sencillamente no produce suficiente ácido láctico, una circunstancia que favorece la proliferanción de bacterias patogénas (nocivas).

EXPOSICIÓN A CONDICIONES MEDIOAMBIENTALES: las infecciones vaginales, los espermicidas, algunos antibióticos, las duchas vaginales y el tabaquismo pueden tener un impacto en los lactobacilos. Nunca me cansaré de recalcar el vínculo entre las duchas vaginales y la VB.

SANGRE MENSTRUAL: Los lactobacilos se adhieren a los glóbulos rojos de la sangre. Tal vez por eso las mujeres observan que los síntomas reaparecen después del periodo, cuando el recuento de lactobacilos es inferior. Las mujeres con un sangrado intenso podrían perder más lactobacilos por esta vía. Igualmente es posible que las pérdidas irregulares influyan de manera crónica en el recuento de lactobacilos o que la exposición regular a la sangre eleve el pH y/o proporcione nutrientes que favorezcan el desarrollo de las bacterias patógenas.

COLONIZACIÓN POR CEPAS MÁS AGRESIVAS DE BACTERIAS PATÓGENAS: Algunas cepas de Gardnerella y otras bacterias nocivas son particularmente resistentes.

BIOFILMS: Son comunidades complejas de bacterias que fabrican una envoltura semejante al plástico para protegerse del ácido láctico y otros mecanismos de defensa naturales, así como de los antibióticos. El biofilm podría hacer la función de reservorio para la reinfección. Un estudio sugiere que el 90 por ciento de las mujeres afectadas de VB podrían presentar biofilms.

Varios estudios han demostrado que los métodos anticonceptivos a base de estrógenos (píldora, anillo o parche) protegen contra la VB. Desconocemos el mecanismo exacto por el que sucede, pero podría deberse a que el estrógeno incrementa la sedimentación del glicógeno, de tal modo que los lactobacilos y otras bacterias beneficiosas productoras de ácido láctico contarían con más nutrientes. La contracepción hormonal, por otro lado, reduce el sangrado del periodo, de tal modo que se perderían menos lactobacilos durante la menstruación.

Relaciones sexuales y vaginosis bacteriana

La VB se encuentra directamente asociada con la práctica sexual. Es así hasta tal punto que, si nunca has sido sexualmente activa, no puedes estar afectada de vaginosis bacteriana. Los estudios que han hecho seguimiento a mujeres vírgenes para comprobar el impacto de la exposición a la actividad sexual demuestran que, en el momento en que empiezan a ser sexualmente activas, la población de lactobacilos tiende a debilitarse. Las razones no están claras. Podrían guardar relación con la propia eyaculación, con una elevación temporal del pH que ejerza una influencia directa en las bacterias productoras de ácido láctico o con otros mecanismos.

Cuanto mayor es el número de parejas sexuales, más alto es el riesgo de VB. Numerosas mujeres declaran también no haber tenido problemas de VB hasta haber coincidido con una pareja masculina específica. Los datos sugieran que algunos hombres son portadores de biofilms con Gardnerella y otras bacterias patógenas en el pene y, en teoría, podrían transmitir el microorganismo, el biofilm o la capacidad de fabricar biofilms a sus parejas sexuales femeninas. Los estudios basados en el tratamiento de las parejas masculinas con antibiótico han sido desalentadores; los malos resultados podrían deberse a que los biofilms redujeron la eficacia de la medicación.

Los preservativos protegen de la VB y cualquier mujer que se enfrente a este problema y mantenga relaciones heterosexuales debería plantearse usarlos. Todavía no sabemos si el preservativo resulta últil porque protege a los lactobacilos de los efectos de la eyaculación, aísla la vagina de los biofilms o la salvaguarda de algo más que todavía no conocemos.

Las mujeres que mantienen relaciones homosexuales también corren el riesgo de sufrir VB. Tal vez las secreciones vaginales compartidas permitan la transmisión de biofilms. O puede que la exposición a una microbiota pobre en ácido láctico favorezca el tránsito de nuevas bacterias.

Sabemos que hace falta más de una exposición a bacterias patógenas para sufrir VB desde que el doctor Gardner publicó su trabajo original en la década de 1950. En un experimento que solo puedo calificar de horrible y que sin duda hoy día no sería aprobado, inoculó a una serie de mujeres las bacterias que finalmente llevarían su nombre: Gardnerella vaginallis. Las participantes no desarrollaron vaginosis bacteriana. Entonces inoculó a mujeres sanas secreciones vaginales de otras que padecían la enfermedad; estas sí desarrollaron la infección.

La muestra estaba formada por mujeres blancas que acudían a la clínica privada del doctor Gardner. No está claro en qué condiciones consintieron ser inoculadas con flujo afectado de vaginosis bacteriana, ni tampoco si entendían las implicaciones del experimento.

Embarazo y vaginosis bacteriana

El papel de la VB en las complicaciones del embarazo, en particular los motivos por los que favorece el aborto y el nacimiento prematuro, no se acaba de entender. Algunos estudios sugieren cierta asociación, pero el tratamiento no ha mejorado significativamente los resultados. Las pruebas de cribado no están recomendadas a las embarazadas con bajo riesgo de parto prematuro. En el caso de mujeres que corren un peligro de moderado a alto —por ejemplo, aquellas con un historial de partos prematuros— las directrices son contradictorias. Si tu riesgo se considera alto, habla con tu médico y pídele consejo.

Diagnóstico de VB

Hay varios modos de diagnosticar la enfermedad. Los avalados por los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades (CDC, por las siglas en inglés) incluyen los detallados a continuación.

CRITERIOS AMSEL: Consta de cuatro pruebas y debes obtener resultados positivos en tres para que te diagnostiquen VB: un flujo particular, prueba de aminas (que revelará pestilencia al mezclar las secreciones vaginales con hidróxido de potasio), un pH vaginal superior a 4,5 y observación de una muestra al microscopio para detectar células guía, que son células de la vagina con bacterias adheridas. Si se observa inflamación al microscopio, la VB queda excluida.

CRITERIOS NUGENT: Se envía un exudado al laboratorio para establecer la ratio entre bacterias tipo lactobacilos y bacterias asociadas a la VB. Se trata de la prueba de referencia empleada en los estudios. Al ser un análisis que requiere laboratorio, es más cara y complicada que la primera.

AFFIRM VP III: Es una prueba para localizar altas concentraciones de G. vaginalis. También sirve para detectar la tricomoniasis.

PRUEBA OSOM BV BLUE: Detecta la sialidasa, una enzima fabricada por la bacteria asociada a la VB.

PRUEBA DE ÁCIDO NUCLEICO: NuSwab y BD Max también pueden identificar levaduras y tricomoniasis. Son más caras. Localizan varios tipos de bacterias asociadas con la VB.

La prueba de Papanicolau no se considera adecuada para detectar VB y los cultivos que se llevan a cabo para localizar bacterias como la Gardnerella tampoco se recomiendan, por no poseer la fiabilidad suficiente.

Someterse a pruebas para el diagnóstico de VB a menudo resultan frustrantes. No todos los proveedores de atención médica dominan los criterios Amsel, más eficaces en términos económicos, y algunos de los análisis restantes, que no requieren microscopio, pueden resultar muy caros.

Una buena estrategia consiste en realizar un filtraje a partir del pH vaginal. En mi opinión, si tu médico no es capaz de medir el pH de la vagina, no debería tratar la vaginitis. Se trata de una prueba sencilla, no cuesta nada, y proporciona mucha información. La prueba de aminas tampoco requiere una habilidad específica.

Si tu pH vaginal es inferior a 4,5 y la prueba de aminas no sale positiva, las probabilidades de que padezcas VB son próximas al 0 por ciento. Estas pruebas no son concluyentes, por cuanto el pH alto o el mal olor podrían deberse a otras causas, pero ofrecen un método de cribado asequible cuando la evaluación al microscopio no es una opción. Si tu pH es inferior a 4,5 y la prueba de aminas sale negativa, no está justificado pagar por estudios más caros.

Con frecuencia, las mujeres afectadas de VB no presentan síntomas; la proporción alcanza el 50 por ciento. Si vas a someterte a un cribado para una ITS, valdría la pena que añadieras alguna prueba para descartar VB, pues se trata de un factor de riesgo para otras enfermedades. De nuevo, esas pruebas extra son caras y solo con el pH y la prueba de aminas ya puedes obtener mucha información. Si tienes prevista una histerectomía o una interrupción del embarazo, está recomendado recurrir a un cribado para detectar la VB y tratarla en caso de que las pruebas den resultados positivos.

Tratamiento de la vaginosis bacteriana

El tratamiento se basa en la destrucción de las bacterias patógenas (nocivas) mediante antibióticos. Se recomienda una de las pautas indicadas a continuación.

METRONIDAZOL 500 MG POR VÍA ORAL, DOS VECES AL DÍA DURANTE SIETE DÍAS: Puede provocar una reacción grave (vómitos) si se toma con alcohol, así que evita las bebidas alcohólicas mientras dure el tratamiento y veinticuatro horas después.

METRONIDAZOL GEL VAGINAL 0,75 POR CIENTO, UN APLICADOR LLENO (5 G) INTRAVAGINALMENTE, UNA VEZ AL DÍA DURANTE SIETE DÍAS: El consumo de alcohol con el metronidazol vaginal, que corresponde a un 2 por ciento, aproximadamente, de los niveles en sangre apreciados con la medicación oral, no se ha estudiado. Desconocemos si puede causar o no una reacción en combinación con bebidas alcohólicas. Tal vez genere un flujo grumoso susceptible de ser confundido con levaduras, aunque el riesgo real de hongos es bajo. Si crees que podrías tener una infección por levaduras, pide que te realicen pruebas de detección.

CLINDAMICINA CREMA 2 POR CIENTO, UN APLICADOR LLENO (5 G) INTRAVAGINALMENTE ANTES DE ACOSTARTE, DURANTE SIETE DÍAS: Este medicamento es el que entraña un riesgo más alto de provocar infecciones vaginales por levaduras (véase capítulo 22). Es una crema con base de aceite, así que puede afectar a los preservativos durante setenta y dos horas después de la aplicación.

Puedes optar por otros tratamientos.

SECNIDAZOL GRÁNULOS 2 G EN UNA SOLA DOSIS ORAL: Podría ser una opción para mujeres que no toleran las pastillas y que no desean optar por una terapia vaginal.

TINIDAZOL 2 G POR VÍA ORAL UNA VEZ AL DÍA DURANTE DOS DÍAS O 1 G UNA VEZ AL DÍA DURANTE CINCO DÍAS: El tinidazol permanece más tiempo en el torrente sanguíneo, de modo que se debería evitar el alcohol durante el tratamiento y setenta y dos horas después. Suele ser más caro, pero algunos estudios (de baja calidad) sugieren que podría resultar también más efectivo contra las bacterias patógenas. Si la VB reaparece poco después de terminar la terapia, el tinidazol podría ser una opción.

CLINDAMICINA 300 MG POR VÍA ORAL DOS VECES AL DÍA DURANTE SIETE DÍAS: Es la opción que entraña un riesgo mayor de sufrir diarrea asociada a los antibióticos e infecciones por levaduras.

CLINDAMICINA ÓVULOS 100 MG INTRAVAGINALMENTE, UNA VEZ ANTES DE ACOSTARTE DURANTE TRES DÍAS: Tienen base de aceite, así que debilitan los preservativos.

Vaginosis bacteriana recurrente

Los índices de recurrencia son altos: la afección reaparecerá antes de tres meses en el 20-40 por ciento de los casos y, según algunos estudios, llegará al 60 por ciento antes de doce meses. Esta recurrencia tan alta no significa que los tratamientos no funcionen; el problema es que los antibióticos reducen las bacterias patógenas pero no incrementan el volumen de bacterias productoras de ácido láctico. Por otro lado, los antimicrobianos no pueden penetrar en los biofilms para tratar organismos evasivos ni destruir el propio biofilm.

Las estrategias para tratar la VB recurrente se basan en erradicar las bacterias patógenas al mismo tiempo que se potencia la proliferación de bacterias productoras de ácido láctico. Existen dos pautas recomendadas para las mujeres que han sufrido tres o más recurrencias en los últimos doce meses:

METRONIDAZOL O TINIDAZOL ORAL 5OO MG, DOS VECES AL DÍA DURANTE UNA SEMANA, SEGUIDO DE METRONIDAZOL GEL VAGINAL 0,75 POR CIENTO DOS VECES A LA SEMANA DURANTE 4-6 MESES: Yo acostumbro a reducir el metronidazol en gel a una aplicación semanal a los cuatro meses hasta completar los seis.

2 G DE METRONIDAZOL Y 150 MG DE FLUCONAZOL (TERAPIA PREVENTIVA ANTIFÚNGICA) UNA VEZ AL MES.

Cuando estos dos regímenes fallan o se produce una recurrencia rápida al terminar el tratamiento hay muchas probabilidades de que exista un biofilm. En ese caso se recomienda aplicar ácido bórico 600 mg intravaginalmente una vez al día durante veintiún días, después de la medicación oral (el primer régimen) pero antes del metronidazol vaginal. Si el ácido bórico funciona, no se debe a que altere el pH; rompe el biolfilm.

No se recomienda aplicar ácido bórico semanalmente ni tampoco un tratamiento exclusivo de este producto para tratar la VB.

Hay otras terapias complementarias a considerar para la VB recurrente o para reducir el riesgo de sufrirla:

PRESERVATIVOS PARA LAS MUJERES QUE MANTIENEN RELACIONES HETEROSEXUALES: Durante seis meses como mínimo, pero más tiempo si es posible. Asegúrate de que no lleven espermicida.

MUJERES QUE SE EMPAREJAN CON MUJERES: Es importante no compartir juguetes sexuales. Plantéale a tu pareja someterse a las pruebas de VB y a tratamiento de ser necesario.

CONTRACEPCIÓN CON ESTRÓGENO: Píldora, anillo o parche. Varios estudios han demostrado que los sistemas anticonceptivos a base de estrógenos ejercen un efecto protector contra la VB. Si consideras estos métodos opciones adecuadas, plantéate usarlos continuamente, para no menstruar.

CONSIDERA EL PAPEL DEL DIU, SI ACASO LO LLEVAS: Un par de estudios han sugerido una relación entre el DIU y la VB. Se han identificado biofilms en los DIU y el riesgo se incrementa cuanto más tiempo ha pasado desde la implantación del dispositivo. Estos estudios reflejan mi propia experiencia: mujeres que no experimentan ningún problema durante años y luego, a los 4-5 años de llevar el DIU, desarrollan una VB recurrente. Es cierto que la asociación no está clara y que podría ser una correlación más que una relación de causa y efecto. Otro efecto del DIU que podría contribuir a las VB recurrentes sería la presencia de pérdidas (frecuentes en el DIU levonorgestrel). Hablamos de un dispositivo caro y para muchas mujeres la inserción es dolorosa, así que sería recomendable tratar el tema en profundidad con un experto antes de retirarlo. No sabemos cuánto tiempo debe pasar el DIU fuera de la vagina, una vez extraído, para que desaparezcan los biofilms. Tampoco está claro en qué situaciones está clínicamente recomendado insertar uno nuevo.

HIGIENE VAGINAL: Nada de duchas ni vaselina en la vagina, nada de espermicidas ni de lubricantes que puedan dañar las bacterias productoras de ácido láctico (véase capítulo 9).

COPAS MENSTRUALES: Ignoro si existe una asociación entre las copas menstruales y la VB, pero se han identificado biofilms en los diafragmas, de modo que no parece descabellado pensar que, si padeces una VB recurrente, la copa menstrual podría ser una fuente de reinfección, en particular si tenemos en cuenta que la presencia de sangre favorece la afección. No estaría de más que te pasaras un tiempo a las compresas o los tampones para observar si se producen cambios.

EN RESUMEN

Numerosas vaginitis aparecen a consecuencia de una VB. Los síntomas clásicos abarcan irritación, flujo y mal olor.

Hay varias pruebas para detectar la VB. Cada una ofrece ventajas y desventajas.

Los índices de recurrencia de la VB son altos. No acabamos de entender las razones, pero se cree que la causa podría guardar relación con las bacterias productoras de ácido láctico y los biofilms.

Los preservativos y los anticonceptivos con estrógenos protegen contra la VB.

La VB recurrente puede ser difícil de tratar; si sufres este problema, no estaría de más que consultases a un profesional con amplia experiencia en el tema.

CAPÍTULO 33

Vulvodinia

La vulvodinia es un dolor crónico en la zona de la vulva, incluido el vestíbulo, pero no abarca más allá del himen. Usamos este término cuando el dolor abarca toda la zona genital. Si se limita al vestíbulo hablaremos de vestibulodinia (antes se llamaba vestibulitis vulvar) y cuando las molestias afectan únicamente al glande y al prepucio clitoridiano lo llamaremos «clitoridinia». La palabra más usada para describir la sensación que produce la vulvodinia es «ardor», pero otros síntomas pueden ser irritación, dolor y coito doloroso.

El término «vulvodinia provocada» significa que el dolor no se percibe hasta que la región se toca o se estimula de algún modo. Los estímulos pueden ser el acto sexual o la inserción de un tampón, pero también el contacto de la ropa o incluso de las braguitas. Si el dolor viene y va sin que medie la presencia de un factor externo hablamos de vulvodinia espontánea.

La hipótesis más habitual considera la vulvodinia un dolor de tipo nervioso. Por tanto, el examen no revelará causa visible de la afección, que se atribuye a irritaciones o lesiones de los nervios de la zona vulvar. Eso no significa que tu dolor no sea real; más bien se trata de un proceso microscópico. Se produce, a nivel celular, inflamación y mala comunicación con los neurotransmisores. En muchas afecciones relacionadas con el dolor no se aprecian causas físicas. La migraña constituye un buen ejemplo.

Una buena analogía para entender los mecanismos de vulvodinia sería un sistema de sonido que funcionase mal. Señales que por lo general no provocarían dolor, como un leve contacto o la ropa interior, son amplificadas o malinterpretadas. No conocemos las causas de esta afección ni tampoco la ubicación de este fallo de comunicación en el sistema nervioso. Las señales de dolor procedentes de la vulva involucran a las terminaciones nerviosas que recogen la alerta, a los nervios que la transmiten a la médula espinal, a los que envían la señal al cerebro desde la médula espinal y a la región del cerebro que la interpreta y la devuelve en forma de dolor, y también a un sistema de relevos similar que envía una señal amortiguadora de vuelta para reducir las molestias. El problema podría encontrarse en cualquier parte de la ruta o en varios puntos tal vez.

El dolor crónico puede asimismo alterar este sistema a su favor.

¿Cuántas mujeres padecen vulvodinia?

Del 8 al 15 por ciento de las mujeres, aproximadamente, presentan o han presentado síntomas de vulvodinia. El dato no implica que todas esas personas sufran un dolor vulvar severo todo el tiempo; en algunos casos, las molestias se prolongan durante meses o años y en otros aparecen de vez en cuando y luego desaparecen. La incidencia anual (nuevos casos) ronda el 4 por ciento y es más común entre chicas jóvenes. Es más alta entre las hispanas, seguidas por las caucásicas y las afroamericanas, que presentan la incidencia más baja.

Muchas mujeres sufren en silencio. Alrededor del 70 por ciento de las afectadas han consultado con un proveedor de asistencia sanitaria en los últimos dos años a causa del dolor y no han recibido un diagnóstico. Más del 50 por ciento de las mujeres que padecen vulvodinia tendrán que ver a un mínimo de tres proveedores de asistencia sanitaria antes de que identifiquen la afección.

A muchas afectadas se les diagnostica de manera equivocada, en ocasiones durante años, una infección por levaduras crónica. Si bien los hongos pueden provocar ardor, al igual que la vulvodinia, los primeros casi siempre están asociados con el picor, a diferencia de esta. Esa es otra de las razones por las que resulta esencial que los hongos estén bien diagnosticados —por ejemplo, con un cultivo (véase capítulo 31)— ya que la vulvodinia tiende a confundirse con la infección por levaduras. Muchas de las terapias antifúngicas tópicas son calmantes, de modo que las aquejadas de vulvodinia podrían notar un alivio temporal y pensar que el diagnóstico de hongos es correcto.

¿Cómo saber si mi afección es vulvodinia?

En este caso, el diagnóstico se realiza por descarte: se eliminan otras posibles causas del dolor y, si los síntomas encajan, se diagnostica vulvodinia.

Los síntomas que deberían llevarte a considerar esta afección abarcan los siguientes:

Dolor en la abertura vaginal durante un mínimo de tres meses.

Dolor ardiente en la vulva.

Dolor agudo en la vulva.

Dolor al contacto, que puede aparecer con la inserción de un tampón, la masturbación, los exámenes pélvicos y las relaciones sexuales.

El prurito acostumbra a descartar la vulvodinia, pero debes tener un detalle muy presente. Como las mujeres que sufren este problema suelen presentar mayor sensibilidad nerviosa, son más proclives a notar los síntomas de las levaduras. Eso significa que una pequeña cantidad de hongos que en la mayoría de las personas no provocaría molestias pueden convertirse en una gran alerta roja para las afectadas de vulvodinia. Por eso el dolor resulta tan complejo; a menudo interviene más de un factor.

Un reconocimiento físico cuidadoso será necesario para descartar otras causas de dolor vulvar. Las más habituales incluyen SGM, hongos y afecciones de la piel. Si padeces SGM, casi todos los profesionales de la salud recomendarán tratarlo adecuadamente antes de diagnosticar vulvodinia.

El examen físico más fiable para establecer un diagnóstico es la prueba del hisopo de algodón. Consiste en tocar el vestíbulo (abertura vaginal) con el instrumento. Si causa dolor severo, la paciente no presenta afecciones de la piel que expliquen el dolor y las pruebas de levaduras dan resultados negativos, habrá que considerar la posibilidad de vulvodinia.

La prueba del hisopo de algodón no es segura al ciento por ciento; algunas mujeres solamente experimentan dolor en los labios o en el glande del clítoris. De todos modos, la gran mayoría de las afectadas de vulvodinia darán un resultado positivo.

También es importante comprobar si la paciente sufre hipertonía del suelo pélvico (véase capítulo 34), toda vez que la incidencia es mayor entre las mujeres que padecen vulvodinia. El dolor provocado por la hipertonía del suelo pélvico parece proceder de la piel en ocasiones.

La conexión mente-cuerpo tiene una especial importancia en el caso de esta afección por cuanto la depresión y la ansiedad son importantes cofactores del dolor. No lo provocan, pero actúan como catalizadores. Si el agente del dolor es la cerilla que provoca el incendio, la depresión y la ansiedad serían la gasolina que alimenta el fuego. Es difícil apagar un fuego si alguien le está añadiendo gasolina. En consecuencia, no sería mala idea que cualquier mujer afectada de dolor vulvar se sometiera a pruebas de cribado de depresión y ansiedad y buscara tratamiento en caso de que dieran positivas.

¿Cuál es la causa de fondo de la vulvodinia?

Algunas mujeres afirman que la afección apareció a raíz de una situación dolorosa, como una cirugía o una serie de infecciones por hongos. Otras aseveran que el arranque de su enfermedad coincidió con una situación estresante. El estrés es malo para todas las afecciones médicas; muchos de los cambios químicos que provoca en el sistema nervioso pueden rebajar el umbral del dolor. Sin embargo, la mayoría de las mujeres no declaran ningún suceso desencadenante.

Ignoramos por qué la vulva desarrolla ese problema en particular. Es cierto que abundan los nervios sensoriales en el área. Sin embargo, el dolor crónico acostumbra a estar más relacionado con el riesgo genético. Piensa en el trauma físico que supone un parto vaginal, que con frecuencia implica desgarramiento de la vulva. La mayoría de las mujeres, inclusive aquellas que han sufrido daños significativos, no acaban padeciendo dolor vulvar. También he visitado a pacientes que han padecido traumatismos pélvicos masivos en accidentes automovilísticos e incluso fracturas pélvicas que nunca llegan a desarrollar dolor crónico. Por otro lado, algunas personas experimentan dolores severos e incapacitantes a consecuencia de algo en apariencia tan inocua como una infección por hongos. Y el dolor crónico puede incluso aparecer espontáneamente, igual que algunas personas tienen el colesterol alto a causa de la dieta y otras lo desarrollan sin razón aparente, aunque lleven toda la vida siguiendo una dieta sana.

Muchas de las afectadas de vulvodinia arrastran un historial de infecciones crónicas por hongos. No sabemos si esas mujeres experimentan una sensibilidad incrementada a los niveles altos de hongos, si estos desencadenan una reacción de dolor-inflamación en cascada que deriva en vulvodinia o si llevan años mal diagnosticadas, por cuanto los síntomas de las levaduras se solapan con los de esta dolorosa afección.

Algunos investigadores se han preguntado si las píldoras anticonceptivas podrían guardar relación con la vulvodinia. La hipótesis plantea que el estrógeno presente en la píldora suprime la actividad de la testosterona y que eso, de algún modo, constituye un mecanismo desencadenante. Sin embargo, los estudios que sostenían esta idea no eran de alta calidad. Uno más importante y correcto desde el punto de vista metodológico no halló relación entre la contracepción oral y la vulvodinia.

Por otro lado, es cierto que las hormonas influyen en el dolor; es una de las razones por las que nosotras padecemos más síndromes de dolor crónico que los hombres. Numerosas mujeres afirman también que el dolor es distinto justo antes del periodo. No me parecería descabellado observar en cada caso particular si el dolor mejora al abandonar la contracepción hormonal. Ahora bien, no contamos con buenos datos que sostengan la necesidad de hacerlo y, sobre la base de la información que tenemos, no deberías preocuparte por si la contracepción hormonal es la causa del dolor.

Las mujeres que sufren algún otro tipo de dolor genital, como dolor de vejiga crónico o síndrome del colon irritable, son más propensas a desarrollar vulvodinia. La incidencia de la enfermedad es asimismo mayor entre aquellas que padecen dolores crónicos en zonas alejadas de la vulva, como trastorno de la articulación temporomandibular o migraña, e igualmente entre las enfermas de fibromialgia, una afección muy extendida que se asocia con fatiga extrema.

Algunos estudios sugieren también que la sensibilidad al dolor de las afectadas de vulvodinia no se limita a la vulva y, de hecho, cuando se realizaron pruebas que implicaban estimular áreas no conectadas con la zona genital, por ejemplo, el dedo, los niveles de dolor eran más altos de lo que cabría esperar. Todo ello apunta a que la vulvodinia no es una afección médica limitada a la vulva sino que involucra cambios generalizados en el procesamiento del dolor por parte del sistema nervioso. Ignoramos si esos cambios son la causa o la consecuencia del dolor.

Las mujeres con dolor localizado en el vestíbulo (lo que conocemos como vestibulodinia) serían la excepción. En estos casos, una parte o toda la afección vendría provocada por cambios en los nervios de la zona.

Terapias

El mero hecho de obtener un diagnóstico ya supondrá una ayuda para las mujeres aquejadas de dolor vulvar. Un estudio demostró que impartir a las afectadas una clase magistral con el tipo de información contenida en este capítulo reducía los niveles de dolor. Sufrir síntomas dolorosos y tener que oír que «no es nada» o ser erróneamente diagnosticada de infección por hongos produce angustia e impotencia. Ofrecer a las mujeres un nombre para su afección y validar su existencia es empoderador y supone una gran ayuda.

Como las mujeres que padecen vulvodinia suelen mostrar mayor sensibilidad a los productos, es importante prescindir de aquellos que contentan irritantes, como el jabón y las toallitas (véanse capítulos 9, 11 y 12).

Las terapias más habituales para la vulvodinia incluyen las consignadas a continuación.

LIDOCAÍNA TÓPICA: Es un anestésico. Bloquea la señal del dolor de manera temporal y proporciona alivio a corto plazo. Cuanto menos dolor experimentes, menos estimulación recibirá el sistema nervioso, así que esta terapia podría resultar útil también a largo plazo.

CREMA DE ESTRÓGENOS EN LA ZONA DEL VESTÍBULO: Podría ayudar a las afectadas de vestibulodinia.

MEDICACIÓN ORAL PARA EL DOLOR DE ORIGEN NERVIOSO: Este tipo de medicamentos afecta a los neurotransmisores, que podrían sufrir un desequilibrio y contribuir al dolor. Poseemos más datos sobre estos fármacos en relación a otros síndromes dolorosos, como las migrañas o la fibromialgia, así que muchas de las recomendaciones están basadas en esa información. Este tipo de medicación resulta más eficaz para las mujeres que padecen dolor no provocado. Algunas opciones muy habituales son nortriptilina, venlafaxina, gabapentina, topiramato y pregabalina. No hay datos acerca de cuál pueda ser más eficaz. Existen servicios que ofrecen pruebas para determinar cuál es la mejor medicación para el dolor en cada caso concreto, pero no existen estudios comparativos. El error más común relativo a estos medicamentos es recetar dosis demasiado bajas.

FISIOTERAPIA PARA LA HIPERTONÍA DEL SUELO PÉLVICO: Puede resultar muy útil para las mujeres que también padecen dolor muscular.

BLOQUEO NERVIOSO: Implica inyectar anestésicos y corticoides alrededor de los nervios. Existen pocos datos acerca del uso correcto de estas terapias y buena parte de las recomendaciones se basan en opiniones expertas y estudios de calidad no demasiado alta. A algunas mujeres les puede ayudar en el sentido de ofrecerles un diagnóstico más exacto: si el anestésico te libra del dolor temporalmente, sabrás que esos nervios están involucrados de algún modo. Los corticoides pueden reducir la inflamación, y el dolor a escala celular suele ser inflamatorio (lo denominamos «neuroinflamación»). Dos de los bloqueos nerviosos que se emplean son el del nervio pudendo y del ganglio impar.

BIORRETROALIMENTACIÓN: Esta técnica te permite aprender a controlar las funciones corporales, por lo general el ritmo cardiaco y la respiración. Consiste en la colocación de sensores que identifican las señales de tu cuerpo con el fin de que uses la retroalimentación biológica (de ahí el nombre, biofeedback o biorretroalimentación) para relajar los músculos y atenuar el dolor.

TRABAJO CON DILATADORES VAGINALES: Se trata de una terapia de desensibilización. Los dilatadores vibratorios también pueden ayudar; la vibración viaja al cerebro más rápidamente que el dolor y el cerebro da preferencia a la señal más rápida. A algunas mujeres les ayuda incorporar la vibración a la actividad sexual. No todas toleran bien el contacto de los dilatadores.

UN PSICÓLOGO DEL DOLOR: El hecho de recurrir a este tipo de profesional no significa que el dolor esté en tu cabeza. El dolor provoca sufrimiento y se ha demostrado que trabajar con un psicólogo de estas características reduce el sufrimiento. También te puede ayudar a identificar catalizadores como la depresión, la ansiedad y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Algunas mujeres afectadas de vulvodinia arrastran historiales de abuso sexual, y trabajar con un psicólogo les puede resultar de utilidad. Los profesionales de la pscicología resultan útiles también porque muchas personas tratan el dolor crónico como si fuera dolor agudo. Un psicólogo del dolor te puede sugerir estrategias que te resulten más útiles a largo plazo. Por ejemplo, estrategias para tomarte las cosas con calma, que es el exquisito arte de vivir como la tortuga en lugar de hacerlo como la liebre. No excederte cuando te encuentras bien previene complicaciones y al final consigues dejar terminadas más cosas. Imagínalo como avanzar medio paso cada vez en lugar de uno. Un psicólogo te puede ofrecer asimismo terapia conductual cognitiva.

CIRUGÍA: Las pacientes que sufren dolor localizado en el vestíbulo (solamente notan dolor durante las relaciones sexuales o al insertarse un tampón) podrían beneficiarse de la extirpación quirúrgica de esa zona del vestíbulo. Las mujeres que obtienen mejores resultados con esta cirugía son las que sufren vulvodinia provocada y disfrutaron de actividad sexual libre de dolor durante un tiempo antes de desarrollar la enfermedad.

La dieta baja en oxalatos

Las dietas restrictivas, la más común de las cuales es la baja en oxalatos, se usa de manera generalizada para el tratamiento de la vulvodinia. El 41 por ciento de las mujeres aquejadas de dolor vulvar crónico afirmaron haber probado dicha dieta. El hecho de que este régimen se haya popularizado hasta tal punto demuestra lo que sucede cuando se mezclan la falta de evidencias médicas, la desesperación de las pacientes, la inadecuación de las terapias constatadas científicamente, el ansia de soluciones mágicas y algo llamado el efecto de la ilusión de verdad (es decir, confundir la repetición con los hechos). Básicamente, una tormenta perfecta de pseudociencia.

La idea de que los oxalatos ejercen un papel en la vulvodinia nace de un solo caso, publicado en 1991, según el cual se descubrió que una mujer afectada de vulvodinia refractaria sufría hiperoxaluria, y que después de seguir una dieta baja en oxalatos en combinación con citrato de calcio, que adhiere los oxalatos a la orina y reduce la irritación la piel, fue capaz de librarse de los síntomas.

La ciencia nos dice que el consumo de oxalatos alimentarios y los niveles de oxalatos en orina son los mismos entre las mujeres que experimentan vulvodinia y las que no sufren dolor crónico de la vulva. Los estudios han demostrado que una dieta baja en oxalatos ayuda al 2,5-24 por ciento de las mujeres; una cifra igual o inferior al índice de respuesta al placebo.

¿Y qué daño puede hacer? La desesperación que supone probar múltiples intervenciones infructuosas o que únicamente funcionan temporalmente debido al efecto placebo no debe subestimarse, por no hablar del dinero desperdiciado en cambios dietéticos, libros de cocina y muestras de orina de 24 horas para detectar oxalatos que no están indicadas ni cubiertas por el seguro. Por otra parte, la dieta baja en oxalatos es muy restrictiva y muchas pacientes se estresan cuando intentan seguirla a rajatabla o se sienten mal cuando se la saltan.

EN RESUMEN

La vulvodinia es una causa frecuente de dolor vulvar, si bien poco diagnosticada.

Si experimentas dolor en la vulva, haz una lista de las posibles causas y ve descartándolas con tu proveedor de asistencia sanitaria. Si todas quedan excluidas, entonces la vulvodinia es la causa más probable (véase capítulo 41).

La hipertonía del suelo pélvico es un codiagnóstico frecuente.

La depresión y la falta de sueño actúan como catalizadores que pueden empeorar el dolor.

Los tratamientos más habituales para la vulvodinia incluyen medicación para el dolor y anestesia tópica.

CAPÍTULO 34

Hipertonía de los músculos del suelo pélvico y vaginismo

Los músculos del suelo pélvico (es decir, los que rodean la vagina; véase el capítulo 2 para revisar la información) pueden experimentar un exceso de tensión que genere dolor crónico. Hablaremos de hipertonía del suelo pélvico cuando los músculos estén en tensión constante, lo que tiende a provocar dolor vaginal, coitos dolorosos y necesidad urgente de orinar. Cuando la contracción muscular se produce únicamente con anterioridad a la penetración, se denomina vaginismo y el único síntoma sería dolor durante las relaciones sexuales. El vaginismo es un tipo de hipertonía del suelo pélvico.

Imagina un puño cerrado. La hipertonía sería el puño prieto en todo momento o la mayor parte del tiempo y vaginismo sería ese puño apretado solamente cuanto alguien se acerca a estrecharte la mano.

La hipertonía del suelo pélvico está poco estudiada. Durante muchos años, la medicina no la consideraba un trastorno por dolor crónico. Numerosos médicos hacían caso omiso de la contracción muscular que resultaba evidente en examen o no habían aprendido a considerarla anormal. A otros les enseñaron que se trataba de un problema psiquiátrico o que la mujer sencillamente «era incapaz de relajarse».

Apenas se oye hablar de este síndrome, de manera que, cuando diagnostico a una mujer hipertonía o vaginismo, no me sorprende que lo ignore todo al respecto.

¿A qué se debe la hipertonía muscular del suelo pélvico?

Hay dos grandes tipos de contracción del suelo pélvico: la que parece estar presente desde el primer intento de penetración y la que se desarrolló más tarde, tras una penetración vaginal sin dolor (a través del coito, el juego con los dedos, el uso de tampones…).

Hay diversas teorías que tratan de explicar las causas de la hipertonía.

MENSAJES NEGATIVOS RELATIVOS A LA SEXUALIDAD: La idea de que el coito duele, la actividad sexual es vergonzosa o algo que solo debería practicarse con el fin de procrear.

EXPERIENCIAS MÉDICAS DOLOROSAS: El dolor predispone al sistema nervioso a experimentar más dolor, en parte como resultado de cambios microscópicos en el sistema nervioso y en parte debido a la anticipación. Eso no significa que te lo estés inventando; el dolor se crea en el cerebro y las emociones o respuestas como el miedo o la ansiedad cambian las rutas químicas de señalización y la experiencia del dolor.

EXPERIENCIAS SEXUALES CONSENSUADAS DOLOROSAS: En ocasiones las mujeres ocultan a sus parejas que están experimentando dolor y se limitan a tolerar las molestias. Esto conduce a la anticipación del dolor, que solamente sirve para empeorarlo. Si cada vez que te ofrecieran chocolate te golpearan con un martillo, empezarías a encogerte ante la visión del chocolate. La anticipación de experiencias negativas provoca hipertonía muscular y predispone al sistema nervioso a experimentar más dolor.

PROCEDIMIENTOS MÉDICOS/CIRUGÍA: Puede ser cirugía mayor, como una histerectomía, un parto vaginal o algo de menor importancia médica, como la inserción de un DIU o una biopsia cervical. La estimulación de los nervios puede generar dolor de maneras impredecibles.

ESTREÑIMIENTO CRÓNICO: Hacer esfuerzos para evacuar puede acabar provocando contracciones musculares descoordinadas. También puede suceder a la inversa: sufrir hipertonía muscular del suelo pélvico tiende a provocar estreñimiento, por cuanto a los músculos les cuesta más relajarse para la evacuación.

OTROS SÍNDROMES DE DOLOR PÉLVICO: Hay una mayor incidencia de hipertonía muscular del suelo pélvico entre mujeres que sufren otros síndromes de dolor genital, como vulvodinia (un dolor en la vulva de origen nervioso, véase capítulo 33), la menstruación dolorosa, la endometriosis (una afección por la cual el recubrimiento del útero crece excesivamente, causando dismenorrea y molestias pélvicas), y cistitis intersticial o síndrome de la vejiga dolorosa (véase capítulo 36). Este fenómeno podría deberse a que el dolor viaja entre órganos a través de los nervios compartidos. Además, si algo duele, la contracción muscular refleja actúa como un mecanismo de protección.

TRAUMAS SEXUALES PREVIOS: Las consecuencias pueden ser devastadoras para muchas mujeres.

En numerosos casos, la hipertonía del suelo pélvico surgirá de una combinación de varios de estos factores; para algunas mujeres, podría haber una o dos causas subyacentes. De ahí la complejidad del síndrome.

Síntomas de la hipertonía del suelo pélvico

Los síntomas pueden variar en función de distintos factores que no acabamos de entender. Por ejemplo, no sabemos por qué algunas mujeres pueden mostrar una hipertonía aguda todo el tiempo y experimentar dolor únicamente con la penetración mientras que otras sufren molestias diarias. El dolor es muy complejo y buena parte de lo que experimentamos depende de cómo el sistema nervioso procesa las señales y no de lo que revela un examen o una prueba por imagen como la radiografía o la ecografía.

La experiencia del dolor en el caso de la hipertonía del suelo pélvico puede incluir alguna o todas las circunstancias consignadas a continuación.

DOLOR VAGINAL INTERMITENTE O SEGUIDO: Las pacientes suelen describir este dolor como una presión, una rampa o la sensación de que se les desprende algo por dentro o de tener un palo o una bola grande en la vagina.

DOLOR DURANTE LA PENETRACIÓN SEXUAL: Tanto en la penetración inicial como en la profunda.

DISMENORREA O MENSTRUACIÓN DOLOROSA: La primera capa muscular que rodea la vagina está formada por músculos lisos que se contraen para empujar la sangre menstrual a la abertura de la vagina durante el periodo. La descoordinación de dicha actividad muscular produce dolor en ocasiones. Esta circunstancia podría favorecer la contracción de la siguiente capa muscular, que son los músculos del suelo pélvico.

SENSACIÓN DE ESTRECHAMIENTO: El espasmo puede estrechar la vagina en el plano funcional e impedir así las inserciones.

NOTAR UN «OBSTÁCULO»: Un espasmo intenso es capaz de cerrar la vagina hasta tal punto que la sensación sea de topar con un muro al tratar de insertar algo.

ORGASMOS DOLOROSOS: Un orgasmo es la contracción de los músculos del suelo pélvico.

SENSACIÓN DE EXCITACIÓN: Toda vez que los músculos del suelo pélvico se contraen durante el orgasmo, la hipertonía tendría la capacidad de desencadenar un estado de excitación. Las mujeres que experimentan un trastorno persistente de excitación sexual deberían ser evaluadas para descartar hipertonía del suelo pélvico.

INCAPACIDAD DE USAR TAMPONES O COPAS MENSTRUALES CON COMODIDAD: Algunas mujeres nunca consiguen insertárselos, otras refieren que el tampón vuelve a salir y un tercer grupo describe que el tampón les provoca molestias en el interior (si están bien colocados, no se debería notar la presencia del tampón ni de la copa menstrual).

ESTREÑIMIENTO: En algunos casos, los músculos del suelo pélvico presentan incapacidad de relajarse lo suficiente como para evacuar.

VACILACIÓN URINARIA: Sensación de no haber vaciado la vejiga por completo y/o dificultad para iniciar la micción.

DOLOR DURANTE LOS EXÁMENES PÉLVICOS O LAS CITOLOGÍAS: Experimentar estrés antes de un examen o anticipar el dolor puede empeorar las molestias. Algunas mujeres afectadas de hipertonía del suelo pélvico tienen problemas para abrir las piernas para un examen.

Cómo diagnosticar hipertonía del suelo pélvico

En presencia de los síntomas anteriormente descritos, se debería contemplar la presencia de hipertonía.

El aspecto más importante a la hora de evaluar el síndrome es hacer lo posible por no desencadenar el espasmo y el dolor. Cuanto más te duela, más anticiparás el dolor, de modo que un examen doloroso puede alimentar aún más las molestias. Los exámenes dolorosos resultan traumáticos para muchas mujeres en el plano emocional y si generan espasmo muscular será más difícil obtener información de la observación. Además, ningún examen debería producir molestias.

Pedir a las mujeres que hablen de sus experiencias —eso que en medicina llamamos el «historial médico»— a menudo ofrece muchas pistas sobre el trastorno. Si una mujer dice que nota la zona demasiado estrecha o tensa, que tiene la sensación de que le pesan los órganos o se siente como si albergara una gran bola o un obstáculo en la vagina, podemos concluir que padece algún grado de hipertonía.

En realidad, hace falta muy poco para diagnosticar este trastorno. Cuando acudas a un reconocimiento ginecológico para evaluar el coito doloroso, tu proveedor de atención sanitaria debería tranquilizarte diciendo que parará si te sientes incómoda o si quieres descansar. Si no te ofrecen ese tipo de control sobre el examen, tal vez no sea el profesional idóneo para ayudarte con esta afección. Además, el espéculo no es necesario para diagnosticar o tratar la hipertonía muscular del suelo pélvico. He descubierto que informar a las mujeres al respecto antes del reconocimiento reduce significativamente la ansiedad.

Si tienes la menstruación con normalidad o la tuviste en su momento, es muy improbable que una obstrucción interna sea la causa. Ahora bien, si nunca la has tenido, el profesional de la salud debería considerar asimismo otros diagnósticos, que quedan fuera del alcance de este libro.

Durante un reconocimiento, el médico debe tomar unas cuantas precauciones para asegurarse de que el dolor se debe a hipertonía del suelo pélvico y no a otro trastorno doloroso.

DESCARTAR UN TRASTORNO DE LA PIEL: El liquen escleroso y el liquen plano son afecciones de la piel muy dolorosas (capítulo 35). La tricomoniasis, una enfermedad de transmisión sexual (capítulo 29), puede provocar tanta inflamación que las relaciones sexuales resulten sumamente molestas. Si siempre has experimentado dolor durante la actividad sexual, estos diagnósticos son improbables. Un trastorno de la piel casi siempre se puede descartar mediante la observación de la vulva y se puede llevar a cabo un frotis vaginal para cribar la tricomoniasis, de ser necesario.

VALORAR UN SÍNDROME GENITOURINARIO DE LA MENOPAUSIA (SGM): El dolor del SGM puede provocar hipertonía muscular del suelo pélvico. Un examen puede resultar útil, pero no imprescindible, para considerar SGM (véanse capítulos 18 y 19).

VALORAR UNA VULVODINIA: Se trata de un trastorno de dolor de origen nervioso que afecta a la vulva (véase capítulo 33). Se podría confundir con la hipertonía muscular del suelo pélvico, aunque algunas mujeres sufren ambas afecciones. No es necesario efectuar un examen vaginal interno para diagnosticar vulvodinia.

VALORAR LOS ESPASMOS MUSCULARES: Si tienes problemas para mantener las piernas abiertas durante el reconocimiento o tiendes a levantar las nalgas, el diagnóstico es positivo y no hace falta mirar más. Si eres capaz de abrir las piernas de par en par, el médico debería pedirte permiso para tocar con un dedo enguantado la abertura vaginal. Si toleras el contacto, sería conveniente que te examinara los músculos internos, con tu conformidad.

En caso de que el proveedor de asistencia sanitaria sea incapaz de descartar una afección de la piel o sospeche la posibilidad de himen imperforado u otra causa de obstrucción y no toleres el examen en consulta, sería mejor llevarlo a cabo con sedación, aunque eso signifique entrar en quirófano. La anestesia moderna existe para algo.

Si los coitos me resultan muy dolorosos, ¿debería seguir manteniendo relaciones?

Esta es una pregunta que solamente tú puedes contestar. Si la actividad sexual te provoca unos dolores terribles, es posible que esté alimentando el ciclo del dolor, el espasmo muscular y la anticipación. Las relaciones sexuales deberían ser placenteras. Algunas mujeres me comentan que el vínculo físico las compensa, pero es posible que muchas no se atrevan a hablarle a su pareja del dolor. En esos casos, no estaría de más consultar un terapeuta sexual u otro tipo de psicólogo que le explique a la pareja la situación.

Si decides seguir manteniendo relaciones mientras te tratan la hipertonía muscular del suelo pélvico, asegúrate de que los preliminares sean adecuados. El clásico «polvo rápido» será doloroso en casi todos los casos. Utiliza lubricante en abundancia y concéntrate en las áreas que no te duelan, como el glande del clítoris y los labios. Procura tener un orgasmo (o más de uno) antes de cualquier tipo de penetración. Si mantienes relaciones heterosexuales, plantéate regalarle a tu compañero el libro Ellas llegan primero; el título en sí mismo ya es un gran consejo. Algunas mujeres notan que después de un orgasmo o dos el suelo pélvico empieza a relajarse y la penetración resulta más fácil.

Si el coito te provoca demasiado dolor, muchas mujeres encuentran más agradables la masturbación o el sexo oral. Retirar la penetración de la ecuación mientras trabajas los músculos del suelo pélvico te permite mantener un contacto sexual satisfactorio sin dolor o con menos molestias.

Opciones de tratamiento

Hay numerosos factores a tener en cuenta y la mejor opción para ti dependerá de lo que tengas a tu alcance y de aquello con lo que te sientas más cómoda.

Los dilatadores vaginales desensibilizan los nervios y los músculos. Procede a tu propio ritmo en tu dormitorio, sin presión. Vienen presentados en juegos de cuatro o cinco. Empieza por el más pequeño e insértalo tan profundamente como puedas hasta que sientas dolor. Mantenlo en el sitio durante cinco minutos. Respirar despacio y profundamente te ayudará a relajar la musculatura. Algunos dilatadores incorporan vibración, algo que a muchas mujeres les resulta de utilidad. Los ejercicios de dilatación se basan en crear memoria muscular; es más importante realizarlos 5-10 minutos a diario que treinta una vez a la semana.

La fisioterapia del suelo pélvico también te puede favorecer. Hay fisioterapeutas especializadas en este tipo de terapia. Las técnicas son muy variadas. En el caso de mujeres que no toleran ninguna inserción, la terapia debería comenzar externamente. Algunas usan máquinas de biorretroalimentaión que proporcionan representaciones visuales de los espasmos musculares en una pantalla de ordenador; a algunas mujeres les funciona. Una fisioterapeuta del suelo pélvico acabará trabajando con los dedos enguantados en el interior de la vagina y debería prescribirte una rutina de ejercicios para realizar en casa. Algunas entrenadoras físicas afirman tratar la hipertonía del suelo pélvico, pero yo recomendaría no acudir a nadie que no sea un fisioterapeuta acreditado por la APTA (American Physical Therapy Association). [18]

Trabajar con un psicólogo para gestionar los traumas, la ansiedad o los problemas de relación debería formar parte del plan de tratamiento. Eso no significa que te estés inventando el dolor sino que este afecta a tu vida. Abordar este impacto contribuye casi siempre a reducir el grado de sufrimiento. Las mujeres que presentan reacciones de ansiedad extrema ante la idea o los intentos de penetración se pueden beneficiar especialmente de la psicoterapia.

Gestionar el estreñimiento si estás forzando la musculatura del suelo pélvico también es importante, porque el esfuerzo alimentará el ciclo del espasmo.

Otra opción son las inyecciones de toxina botulínica. Sí, Botox para la vagina. Se aplica con sedación, porque es doloroso. La toxina botulínica trata los espasmos musculares; ese es su mecanismo de acción. Si bien la Agencia de Alimentación y Medicamentos aprueba la utilización del Botox para algunos tipos de espasmos musculares, la hipertonía muscular del suelo pélvico no está incluida. Sin embargo, las inyecciones de toxina botulínica pueden ayudar a algunas mujeres a romper el ciclo del dolor y el espasmo. El efecto de la medicación desaparecerá a las 10-12 semanas y será más efectiva en combinación con dilatadores y fisioterapia

¿Qué opciones no funcionan?

Los relajantes musculares orales no son eficaces para este trastorno. En ocasiones se emplean para tratar espasmos agudos (por ejemplo, un súbito dolor de espalda), pero no dan buen resultado con los espasmos musculares crónicos. Algunas personas proponen el uso de diazepam (Valium) vaginal; sin embargo, dos estudios han demostrado su ineficacia. El diazepam actúa en la médula espinal y en el cerebro; no hay receptores para la medicación en la vagina y cualquier beneficio que se pueda advertir se debe a que el torrente sanguíneo ha absorbido el fármaco. En consecuencia, no tiene sentido usarlo por vía vaginal.

EN RESUMEN

La hipertonía muscular del suelo pélvico constituye una causa frecuente de dolor vaginal y relaciones dolorosas.

Muchas mujeres certifican una sensación de resistencia excesiva o de peso en la zona.

A menudo un simple reconocimiento basta para efectuar el diagnóstico y prescribir la terapia.

El entrenamiento muscular con dilatadores vaginales y la fisioterapia pueden ser de gran ayuda para muchas pacientes.

A las mujeres con ansiedad, antiguos traumas o problemas de relación les resultará útil trabajar con un psicólogo o terapeuta sexual.

CAPÍTULO 35

Afecciones cutáneas

En cuestión de afecciones cutáneas, el riesgo para la vulva es muy alto. Esa piel es más propensa a reacciones irritativas y hay algunos problemas que afectan únicamente o de manera preferencial a la vulva.

Obtener un diagnóstico adecuado para un problema de la piel puede suponer un desafío. Los síntomas suelen ser inespecíficos, en cuanto que pueden estar relacionados con distintos trastornos y la diagnosis presenta dificultades aun para los profesionales de la salud más experimentados. Numerosos problemas cutáneos tienden a confundirse con otros diagnósticos y hay mujeres que no se sienten escuchadas cuando exponen sus síntomas y las preocupaciones relativas a su cuerpo.

Es ahí donde la capacidad de defender los propios intereses entra en juego (véase capítulo 38 para obtener más información sobre cómo luchar por tus intereses en el universo médico). Si acaso sabes que esos trastornos de la piel existen y tu experiencia se parece en algo a lo que estás leyendo aquí, no estaría de más formularle preguntas específicas al profesional de la salud acerca del diagnóstico que te ofrece o proponerle distintas opciones de tratamiento. A mí me encanta que los pacientes investiguen. Además, nunca me opongo a reconsiderar mi diagnóstico. Si tu proveedor de asistencia médica está seguro de sus conclusiones, sin duda será capaz de ofrecerte la seguridad que necesitas. Es parte de su trabajo.

Muchos ginecólogos no tienen la oportunidad de tratar todo el abanico de trastornos cutáneos vulvares que existen durante la residencia, por cuando algunas de estas afecciones aquejan solamente al 1-3 por ciento de las mujeres o incluso menos. Un ginecoobstetra atenderá muy pocos casos al año, mientras que uno especializado en dermatología verá 2-3 pacientes al día con esa clase de enfermedades. No seas tímida y pide que te deriven a un especialista si tus síntomas no mejoran.

Una advertencia sobre las biopsias

A menudo somos capaces de hacer un diagnóstico sin necesidad de una biopsia porque la afección de la piel ofrece una apariencia característica. En esa situación, el enfoque recomendado consiste en iniciar el tratamiento y luego valorar la evolución. Si la terapia inicial no diera el resultado esperado, una biopsia podría ofrecer más información.

El problema de las biopsias, que mucha gente desconoce, es que a menudo no son definitivas. La lógica nos dice que deberían serlo —al fin y al cabo, estás observando el tejido al microscopio—, pero en lo concerniente a los problemas de la piel, las biopsias no nos ofrecen una respuesta dicotómica, que se resuelve con un «sí» o un «no». Cuando realiza una biopsia, el patólogo observa el tejido y hace una valoración microscópica igual que nosotros la hacemos macroscópica. En mi caso, cuando examino la vulva, observo las pautas de enrojecimiento, la textura de la piel y la presencia de úlceras o erosiones. Combinando esa información dictamino: «Diría que se trata de la enfermedad X». El patólogo hace lo propio a escala microscópica, observando el tipo y la distribución de las células inflamatorias, la textura y apariencia de la epidermis (piel) y otros rasgos. En ocasiones verá algo característico —es decir, exclusivo de esa afección—, pero a menudo encontrará un poco de esto y un poco de aquello, igual que yo cuando reconozco la piel. Por si las cosas no fueran suficientemente confusas, a veces coexisten dos afecciones.

Imagina una biopsia como un puzle, más que la imagen completa. Un dermopatólogo (patólogo especializado en la piel) me dijo en una ocasión que hasta el 50 por ciento de las biopsias, aun si la piel parece mostrar cambios característicos, ofrecen resultados inespecíficos. Con esto no quiero decir que las biopsias no sean útiles, tan solo que se deben conocer sus limitaciones. Muchas mujeres se sienten decepcionadas después de estas pruebas, no porque los resultados no demuestren que están enfermas sino porque nadie las había avisado de la posibilidad de no obtener un diagnóstico o una prueba definitiva.

La biopsia está indicada cuando existe sospecha de cáncer. He aquí algunas directrices generales (no definitivas) para saber cuándo recurrir a la biopsia para descartar células cancerosas.

POSIBILIDAD DE CONDILOMA (VERRUGA) EN UNA MUJER MAYOR DE CUARENTA: El cáncer, en las primeras etapas, puede parecer una verruga.

UNA VERRUGA QUE REAPARECE A PESAR DE LA TERAPIA: Muchas terapias para eliminar verrugas pueden suprimir la parte visible del cáncer pero, toda vez que el tratamiento es incompleto, la lesión reaparecerá.

UNA LESIÓN PIGMENTADA QUE TENGA RELIEVE DE MÁS DE UN CENTÍMETRO: El cáncer de piel puede aparecer pigmentado. Una excepción sería una clásica lesión elevada llamada queratosis seborreica. Recuerda a un trozo de cera marrón pegado a la piel.

UNA ÚLCERA QUE NO SANA: También puede ser un potencial signo de cáncer.

Liquen simple crónico

Se trata de una enfermedad de la vulva con apariencia de eccema. A menudo comienza como una dermatitis de contacto irritativa, lo que significa que un producto o ingrediente ha irritado o dañado el manto ácido de la piel o incluso las capas superiores. Puede suceder por una única exposición o tras exposiciones repetidas. Algunos irritantes habituales incluyen disolventes y alcoholes, que están presentes en numerosos productos del cuidado de la piel. Los detergentes y las plantas o los extractos naturales también pueden ser irritantes. Igualmente, una infección por hongos o de otro tipo actúa en ocasiones como desencadenante. La depilación total podría incrementar el riesgo de reacciones iniciales, ya sea a causa de microtraumas o a la pérdida de la barrera física que ofrece el pelo. Las mujeres que sufren incontinencia urinaria y usan compresas menstruales como protección en lugar de compresas específicas para su problema pueden desarrollar irritación.

A continuación aparece el prurito, que induce a rascarse o a frotarse. Estos gestos traumatizan todavía más la piel y entrenan al sistema nervioso para que experimente más picor. El gesto de rascarse o frotarse tiende a producir enrojecimiento e ingurgitación de la piel vulvar. El prurito puede ser intenso y propiciar traumatismos cutáneos significativos, como fisuras, provocados por el rascado. El picor empeora por la noche y algunas mujeres se rascan mientras duermen.

El liquen simple crónico no afecta a la vagina, así que los síntomas serán externos o alcanzarán la zona de la abertura, pero no se manifestarán internamente.

El acto de rascarse llega a alterar tanto la piel que en ocasiones hace falta una biopsia para descartar el cáncer. Un rascado muy intenso podría dañar la capa más profunda de la epidermis (basal) y favorecer la aparición de tejido cicatrizal, un proceso que inducirá a los melanocitos a liberar pigmento. El resultado serán esas manchas planas y oscuras que conocemos como melanosis, de aspecto similar al melanoma, que es un cáncer de piel.

La terapia consistirá en retirar todos los potenciales desencadenantes, tratar la inflamación y detener el rascado o el frotamiento. Puede entrañar grandes dificultades. Las recomendaciones incluyen prescindir de todos los limpiadores y jabones, de las compresas para la incontinencia cuando esté indicado, llevar ropa holgada (por cuanto la más ligera fricción puede provocar picor) y no eliminar el vello púbico. Algunas mujeres tendrán que dormir con calcetines en las manos al principio.

La medicación para reducir el prurito y la inflamación suele ser una pomada de corticoides de alta potencia. Una vez que el picor esté controlado, se reducirá la dosis hasta prescindir del medicamento. El aceite de coco o la vaselina incrementan la humedad y pueden ser útiles para proteger la barrera de la piel. Los antihistamínicos orales también atenuarán el picor y suelen ejercer un efecto sedante; si se toman por la noche será más fácil controlar el rascado. Una vez que el prurito haya desaparecido, se puede suprimir la medicación. Algunas mujeres necesitarán corticoides tópicos 1-2 veces a la semana para librarse del picor.

Si la terapia inicial resulta ineficaz, el siguiente paso será consultar con un ginecólogo o dermatólogo con experiencia en tratar afecciones de la piel vulvar. En ocasiones hará falta una tanda más larga de corticoides tópicos o incluso una inyección. Existen otras medicaciones tópicas, llamadas «inhibidores de calcineurina», que pueden resultar útiles para el picor. Igualmente, los medicamentos orales similares a los que usamos para el dolor de origen nervioso pueden contribuir a reducir el prurito.

Liquen escleroso y liquen plano

Son afecciones de tipo autoinmune que afectan al 1-3 por ciento de las mujeres. El liquen escleroso entraña únicamente a la vulva y se detiene en el vestíbulo. El liquen plano, en cambio, involucra a la mucosa, así que puede dañar la vulva y la vagina (también la boca). Asimismo las dos enfermedades podrían coexistir. El liquen plano es menos frecuente que el escleroso.

Tanto el liquen escleroso como el plano tienden a causar prurito, dolor, coito doloroso, ulceraciones, fisuras y cambios cutáneos. El impacto en la vida sexual y en la percepción estética de la vulva por parte de la paciente son significativas. Ambas afecciones incrementan el riesgo de cáncer de células escamosas en la vulva; en un periodo de diez años, el riesgo de desarrollar esta lesión cancerosa ronda el 6 por ciento. Eso no significa que vayas a enfermar de cáncer; más bien, que debes someterte a un atento seguimiento para que cualquier cambio temprano sea diagnosticado y tratado antes de que la enfermedad aparezca.

Siempre les pregunto a las mujeres si quieren ver los cambios de su piel. Utilizo un espejo con un palo de selfi para poder describir lo que veo al mismo tiempo que les muestro dónde deben aplicar la medicación. A algunas mujeres les ayuda saber lo que les está pasando y cómo usar de manera correcta los productos tópicos. A otras, sin embargo, les resulta demasiado perturbador. Si quieres ver el aspecto de tu vulva, pídeselo al médico pero, si prefieres no hacerlo, no hay problema.

El liquen escleroso afina la piel y le otorga un color blanco. Por lo general se manifiesta alrededor de la vulva (labios menores) y del ano, adoptando un patrón en forma de 8. Según la enfermedad progresa, los labios menores pueden atrofiarse e incluso desaparecer, y el prepucio del clítoris (capuchón) podría unirse y atrapar el clítoris en el interior. Si no se trata, cabe la posibilidad de que se genere tanto tejido cicatrizal como para cerrar la abertura de la vagina, imposibilitando así la penetración e incluso, en casos muy severos, bloqueando la micción.

El liquen plano no suele alterar el color de la piel en la misma medida que el escleroso ni acostumbra a afectar la zona anal. Sí se pueden manifestar los mismos cambios estéticos y funcionales: pérdida de los labios menores y fusión del prepucio del clítoris. El liquen plano tiende a producir erosiones y ulceraciones vaginales, que pueden ser muy dolorosas y generar un tejido cicatrizal capaz de estrechar considerablemente e incluso cerrar por completo la vagina.

Las pacientes deberían someterse a un cribado de enfermedades de la tiroides, que suelen ser más frecuentes entre mujeres afectadas de liquen escleroso. Igualmente, las personas que contraen liquen escleroso y liquen plano corren un riesgo mayor de infecciones por hongos. Desconocemos las causas, pero estas podrían incluir una vulnerabilidad incrementada a microtraumas, los cambios físicos de la piel y las medicaciones tópicas.

La terapia debería centrarse en reducir los traumatismos, por cuanto estos pueden activar afecciones latentes. Las mujeres que se aproximan a la menopausia y aquellas que ya la han alcanzado se pueden beneficiar de los estrógenos tópicos, pues al reducir los cambios físicos del SGM se incrementa la hidratación y la elasticidad de los tejidos, lo que reduce los traumatismos. Restaurar los niveles de lactobacilos también puede ayudar. El jabón debería evitarse, por su tendencia a resecar la piel. Como las cremas y las pomadas no se pueden eliminar adecuadamente con agua, habría que utilizar un limpiador con un pH próximo a 5 cada pocos días para prevenir malos olores por acumulación del producto.

La terapia recomendada son los corticoides tópicos de alta potencia (llamados «corticoides superpotentes de clase I». Incluyen el propionato de clobetasol 0,05 por ciento y dipropionato de betametasona 0,05 por ciento). Por lo general se recomiendan las pomadas, porque penetran mejor en la piel y, al no incorporar conservantes, tienden a irritar menos. Para empezar se aplicará una dosis del tamaño de un guisante dos veces al día, que se reducirá a dos veces a la semana a las 6-12 semanas. La posología debería ser supervisada por un profesional de la salud experimentado. La vaselina y el aceite de coco también resultarán útiles por sus propiedades emolientes y protectoras. El liquen plano en la vagina se puede tratar con corticoides vaginales y dilatadores para prevenir la fibrosis.

Hay otras terapias, si bien para estas se recomienda consultar a un ginecólogo o dermatólogo con experiencia. La pérdida de los labios menores es permanente y la cirugía no podrá revertir esos cambios. La cicatrización de la abertura vaginal que dificulta el coito o impide la micción, la fusión del capuchón clitoridiano y la fibrosis vaginal pueden ser tratadas quirúrgicamente por un ginecólogo que tenga experiencia con este tipo de problemas y con las técnicas pertinentes.

Molusco contagioso

Se trata de una infección provocada por un tipo de virus conocido como poxvirus. Produce pápulas perladas de 3-4 mm de tamaño (una pápula es una protuberancia pequeña y firme que no contiene fluido visible). La protuberancia o pápula posee una depresión central semejante a un ombligo que denominamos «umbilicación». Por lo general solo aparecen unas cuantas, pero algunas personas presentan grandes diseminaciones. Rara vez se requiere una biopsia, por cuanto presentan una apariencia característica. El virus únicamente infecta la capa superior de la piel, sobre la membrana basal, y no pasa por estadios de latencia y reactivación como sucede con el herpes o el virus del papiloma humano (VPH).

Los moluscos pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo expuesta al virus. Los moluscos de la vulva se transmiten por contacto piel con piel y posiblemente por compartir toallas. El rascado y los microtraumas provocados por la depilación pueden diseminar el virus.

Esta infección a menudo desaparece por sí sola, así que evitar los traumatismos de origen mecánico bastará en la mayoría de los casos. Ahora bien, siendo realistas, es muy habitual la propagación del virus (resulta complicado no tocarse o rascarse de vez en cuando), así que a menudo tarda 8-12 meses en desaparecer. Muchas personas preferirán eliminarla cuanto antes porque las lesiones les provocan picor o les molestan, o simplemente porque ya han esperado bastante.

Hay distintas opciones de tratamiento, incluidas, entre otras, las que citamos a continuación:

DESTRUCCIÓN FÍSICA: Las lesiones se retiran (raspado) o se congelan (crioterapia). Ambos procedimientos acostumbran a ser dolorosos, pero si hay pocas pápulas parecen ser buenas opciones. No intentes hacerlo en casa; podrías diseminar el virus o desarrollar una infección bacteriana.

TERAPIAS TÓPICAS: Ácido tricoloracético aplicado por un médico en consulta, mediante el extremo de madera de un hisopo algodonado. Es posible que sea necesario repetir el procedimiento cada dos semanas hasta que las lesiones desaparezcan. También se puede aplicar crema de polofilotoxina en casa (dos veces diarias durante tres días, seguidos de cuatro días de descanso, un ciclo que se repetirá cada semana hasta un total de cuatro). La crema de peróxido de benzoilo al 10 por ciento puede ser efectiva si la aplicas dos veces al día durante cuatro semanas, y resulta económica. Otra opción sería la crema de imiquimod, un inmunomodulador, aplicada 3-5 veces a la semana durante dieciséis semanas.

CIMETICINA ORAL: Un medicamento para el reflujo gastroesofágico que tal vez conozcas por el nombre de Tagamet. Podría ser una opción en situaciones en que la terapia tópica resulta dolorosa o no se tolera por otras razones. El tratamiento dura de 4 a 8 semanas. Presenta incompatibilidades con otros medicamentos.

Hidradenitis supurativa

Se trata de un trastorno inflamatorio crónico y doloroso de los folículos pilosos con glándulas sudoríparas apocrinas. Afecta a un 0,3 por ciento de estadounidenses en edades comprendidas entre los 20 y los 40 años (el grupo de mayor riesgo). Es dos veces más frecuente entre afroamericanas y mujeres birraciales frente a caucásicas. Los datos en Europa sugieren que la incidencia podría alcanzar el 2-4 por ciento. En España la prevalencia se sitúa en torno al 1 por ciento. No está claro si existe una diferencia real o hay errores de cálculo en alguno de los casos.

Las mujeres que padecen hidradenitis supurativa desarrollan nódulos rojizos (protuberancias firmes bajo la piel) que en casos moderados pueden parecer acné o confundirse con pelos enquistados. Los casos más avanzados presentan puntos negros, abscesos, lesiones purulentas y cicatrices severas. Obtener un diagnóstico correcto puede llevar hasta siete años y el impacto psicológico de sufrir llagas dolorosas, crónicas y supurantes mal diagnosticadas no debe subestimarse. Por fortuna, la mayoría de mujeres presentan versiones leves de la enfermedad, pero el 4 por ciento de los casos involucrarán abscesos y marcas en grandes áreas de la vulva.

La causa del trastorno se desconoce, aunque el mecanismo clave parece ser el bloqueo del folículo piloso y la acumulación de secreciones de las glándulas sudoríparas apocrinas, que provocan la ruptura del folículo. Esto desencadena una infección bacteriana y una inflamación intensa, que dan lugar a abscesos y cicatrización. Una vez que la respuesta inflamatoria se ha producido, se puede extender a los folículos pilosos adyacentes, un proceso que empeorará el problema. La cicatrización es irreversible. El diagnóstico y el tratamiento tempranos contribuirán a mejorar los resultados a la larga.

El tratamiento requiere minimizar la inflamación. La ropa interior debería ser holgada para limitar la fricción, y la depilación traumática, como la cera o el afeitado, se debería interrumpir. Algunos datos sugieren que la depilación por láser podría ayudar. Consulta a un dermatólogo acreditado para este problema. Fumar se considera un cofactor importante, así que, si fumas, deberías considerar dejar el tabaco. La pérdida de peso puede ayudar igualmente.

Los tratamientos específicos incluyen las píldoras contraceptivas con estrógenos o un medicamento conocido como espironolactona (100 mg al día); ambos reducen el efecto de la testosterona en los tejidos (la testosterona densifica las secreciones de las glándulas afectadas). Los antibióticos tópicos y orales también resultan útiles. Los casos en que la enfermedad no responda a las terapias iniciales o esté en una fase avanzada, con abscesos y cicatrización, deberían ser tratados por un ginecólogo o dermatólogo experimentado.

EN RESUMEN

Los irritantes y los microtraumas empeoran las afecciones cutáneas de la vulva.

El liquen simple crónico es una causa habitual del prurito vulvar intenso.

El liquen escleroso y el liquen plano son afecciones autoinmunes de la piel que pueden provocar dolor significativo. Para recibir el tratamiento apropiado, sería conveniente la intervención de un especialista.

El molusco contagioso está provocado por un virus. Produce pequeñas lesiones en la vulva, en ocasiones acompañadas de picor.

La hidradenitis supurativa es una afección crónica inflamatoria del folículo piloso. Se trata de un problema poco frecuente, que a menudo queda sin diagnosticar. Las intervenciones tempranas suelen mejorar los resultados a la larga.

CAPÍTULO 36

Infecciones del tracto urinario y síndrome de la vejiga dolorosa

Hasta el 11 por ciento de las mujeres sufrirán una infección del tracto urinario (ITU) cada año y para el 20-30 por ciento de estas la enfermedad se convertirá en un problema crónico. La ITU es la razón más frecuente de prescripción de antibióticos a las mujeres.

Los síntomas más habituales pueden incluir necesidad urgente y frecuente de orinar, así como ardor durante la micción. En ocasiones aparece asimismo dolor en la vejiga, y puede haber sangre en la orina. En ciertos casos las pacientes presentan incontinencia o agravamiento de una incontinencia preexistente. No todas las mujeres experimentan los síntomas clásicos, una circunstancia que tiende a dificultar el diagnóstico.

Una advertencia acerca de los análisis

Contamos con tres tipos de análisis para diagnosticar ITU.

TIRAS REACTIVAS: Se trata de una prueba rápida de orina que se realiza de forma ambulatoria. Identifica la presencia de sangre, bacterias y leucocitos. También se pueden comprar tiras reactivas sin receta. La prueba no confirma ni descarta la infección, pero puede elevar o reducir las sospechas. El dato más relevante será la presencia de nitritos, que aparecen en presencia de bacterias. Si bien estas pruebas se realizan por sistema, la información que ofrecen no resulta demasiado útil, en la mayoría de los casos. Si sufres los síntomas característicos, deberías recibir tratamiento de todos modos. Si tus síntomas no son típicos, habrá que realizar un cultivo (la prueba definitiva). La fenazopiridina, un medicamento para la vejiga que tiñe la orina de naranja, afecta el resultado de esta prueba.

OBSERVACIÓN DE LA ORINA AL MICROSCOPIO: Consiste en mirar la orina al microscopio en busca de leucocitos, bacterias y sangre. Sería una versión más precisa de la tira reactiva. Si el microscopio revela la presencia de bacterias o leucocitos, hay más probabilidades de que estemos ante una ITU pero, igual que en el caso anterior, el diagnóstico no será del todo fiable. La fenazopiridina no afecta al resultado de esta prueba.

CULTIVO DE ORINA: Requiere cultivar bacterias del sedimento de orina. Es la prueba de referencia. Si los resultados revelan un recuento mayor de 100.000 unidades formadoras de colonias por ml de orina, se considera que hay infección. Sin embargo, se deben tener en cuenta algunos factores. Hasta el 5 por ciento de mujeres premenopáusicas y del 10 al 15 por ciento de las posmenopáusicas mostrarán esa cantidad de bacterias sin presentar síntomas y, en consecuencia, no debería diagnosticarse infección. La cuestión no es si el cultivo sale positivo, sino más bien si el resultado encaja con la sintomatología. También sabemos que algunas mujeres pueden sufrir ITU aunque el cultivo no revele bacterias suficientes como para mostrar proliferación. La fenazopiridina tampoco afecta al resultado de esta prueba.

¿Tengo una ITU?

El comentario habitual, «creo que tengo una infección de orina», será acertado en el 50 por ciento de los casos. Unas cuantas preguntas pueden contribuir a ajustar el diagnóstico, para que tu proveedor de atención sanitaria y tú podáis decidir si te puede proporcionar el tratamiento por teléfono, si debes llevar una muestra de orina o si hace falta un reconocimiento. Estas directrices se aplican a las mujeres que sufren 2-3 infecciones de orina al año. Las pacientes que presenten cuatro infecciones o más están afectadas de ITU recurrente y el tratamiento podría ser distinto.

La probabilidad de ITU es alta cuando se incrementa la frecuencia de las visitas al baño (hablamos de una necesidad ineludible), hay disuria (ardor al orinar) y no se aprecian cambios en el flujo vaginal. Si no existen signos de infección de riñón (dolor en el costado, escalofríos, fiebre alta), no parece descabellado indicar el tratamiento por teléfono, sin necesidad de hacer pruebas. En caso de que no mejores con la terapia, debería visitarte un profesional médico, por cuanto es posible que tu problema no sea una ITU (es decir, el diagnóstico era incorrecto) o podrías sufrir una infección por un tipo de bacteria que requiere una terapia distinta. Todo eso solo se puede evaluar a partir de una muestra de orina.

Si padeces frecuencia, disuria y cambios en el flujo vaginal, las probabilidades de que sufras una infección urinaria son del 45 por ciento y debería verte un médico. En estos casos, la tira reactiva y la prueba del microscopio pueden resultar últiles. Si no hay signos de infección vaginal apreciables en un reconocimiento y la prueba de nitritos es positiva, las probabilidades de ITU ascienden al 80 por ciento.

Si tienes la impresión de que padeces una ITU sobre la base de síntomas distintos a la frecuencia y la disuria, deberían visitarte para llevar a cabo una valoración. En esta situación, tanto el examen como la prueba en el punto de atención (tira reactiva) resultarán útiles. El cultivo también sería conveniente.

Los cultivos son necesarios en el caso de pacientes con infecciones recurrentes (cuatro o más en doce meses) así como de mujeres embarazadas.

Esperando los resultados del cultivo

Esperar los resultados de un cultivo puede ser desagradable, pero si no presentas los síntomas típicos o hay sospechas de presencia de bacterias difíciles de tratar, es la opción adecuada. Además de los problemas que plantean los antibióticos de por sí —siendo la diarrea y las infecciones por hongos dos de los más comunes—, hay que tener en cuenta que, poco a poco, se nos están agotando los antimicrobianos efectivos debido al problema de la resistencia. Tomar antibióticos sin estar segura de que son los adecuados, o si son necesarios siquiera, constituye un gran error.

Los resultados de un cultivo tardan de 1 a 2 días en conocerse, uno para saber si es positivo y luego otro para valorar el antibiótico más apropiado. Dependiendo de tu lugar de residencia (el tipo de bacteria y la sensibilidad a los antibióticos varían significativamente de una región a otra) y de cuántas infecciones hayas padecido, tal vez sea adecuado tratarte en cuanto aparezca el resultado positivo, pero podría ser preferible esperar un día más para limitar los daños colaterales derivados de la exposición a un antibiótico que tal vez no funcione contra tu infección.

Si bien aguardar dos días puede resultar incómodo, tal vez te ayude tomar acetaminofén y fenazopiridina. Existe la posibilidad de que algunos fármacos para tratar el dolor como diclofenaco y el ibuprofeno (un tipo de medicamentos denominados AINE o antiinflamatorios no esteroideos) incrementen el riesgo de infección de riñón, así que el acetaminofén podría ser una opción preferible. En cambio, esperar no entraña peligro; de hecho, el 2025 por ciento de las ITU remiten espontáneamente al cabo de dos días. Puede que no parezca un porcentaje elevado, pero reducir un 25 por ciento el uso de antibióticos para las infecciones del tracto urinario supone un impacto significativo desde una perspectiva global. En el caso de mujeres con síntomas atípicos, la mejor estrategia sería pedir la receta mientras llega el cultivo y luego, si sale positivo y la elección del antibiótico es adecuada, empezar a tomarlo.

Tratamiento

Para las mujeres que no presentan un historial de infecciones recurrentes, la opción inicial recomendada podría ser uno de los antibióticos presentados a continuación.

Nitrofurantoína 100 mg dos veces al día durante cinco días.

Fosfomicina 3 g en una sola dosis oral.

Trimetoprima-sulfametoxazol 160-800 mg dos veces al día durante tres días.

El resto de antibióticos efectivos para este tipo de infección son todos de amplio espectro, en cuanto que eliminan una gama de bacterias más extensa, pero también han demostrado mayor propensión a causar daños colaterales en forma de diarrea, infecciones por hongos y contribución a la resistencia a los antibióticos. Uno de estos es la ciprofloxacina, que también puede provocar daños en los tendones. La ciprofloxacina solamente debería usarse cuando el cultivo indique que es la mejor opción o existan otras razones médicas específicas; por ejemplo, alergia a otras alternativas.

Prevención de las infecciones de vejiga

Las mujeres aquejadas del SGM se beneficiarán del estrógeno vaginal, que ha demostrado reducir las ITU.

El zumo de arándano rojo, cuyas propiedades para prevenir las infecciones urinarias tanto se han pregonado, parece ser ineficaz. No está claro si los comprimidos y las cápsulas de arándanos rojos carecen de eficacia también, porque los estudios llevados a cabo eran de baja calidad. Nadie sabe siquiera si el componente de los arándanos rojos que en teoría sirve para prevenir las ITU, las proantocianidinas, llega a la orina en cantidades suficientes como para impedir la adherencia bacterial (su supuesto mecanismo de acción). Otra posibilidad, tampoco suficientemente ensayada, sería tomar 1.000 mg de vitamina C tres veces al día y 2.000 mg de D-manosa diarios (divididos en dos o tres dosis). La teoría en la que se sustentan estos productos, igual que el arándano rojo, es su capacidad para impedir que las bacterias se adhieran al recubrimiento de la vejiga. Es poco probable que te puedan perjudicar de algún modo, aparte del gasto. Si decides probar una de esas alternativas y no notas mejoría en seis meses, hay muchas posibilidades de que no te estén haciendo efecto.

Las mujeres que sufren ITU asociadas a la actividad sexual podrían plantearse tomar antibióticos a diario o después de mantener relaciones. No se han llevado a cabo estudios comparativos entre estas dos alternativas, pero parecen ser igualmente eficaces. La última reduce la exposición a antibióticos.

Una recomendación de toda la vida es orinar inmediatamente después de la relación sexual con una parjea masculina. Dos estudios diferentes demuestran la ineficacia de esta práctica que pertenece a la «Antología de los cuentos de viejas» (capítulo 47). Sé de mujeres que corren al baño segundos después de que su pareja eyacule y sé igualmente de parejas masculinas que protestan: «¿En serio? ¿No nos podemos acurrucar un ratito?».

Denomino este tipo de intervenciones, como llevar ropa interior de algodón u orinar después del sexo, la carga del «¿y qué daño puede hacer?». Porque realmente es una carga que llevamos a cuestas. Cada vez que obligamos a una mujer a pasar por un aro inútil con la esperanza de mejorar, estamos sumando peso a su carga, ya sea financiera o emocional, por no hablar de la frustración que supone hacer tantas cosas sabiendo que tus esfuerzos no te llevan a ninguna parte.

Tengo la sensación de sufrir infecciones urinarias recurrentes, pero los resultados de las pruebas salen siempre negativos

La frecuencia, la disuria (dolor) e incluso la sangre en la orina constituyen en realidad síntomas de un trastorno conocido como el síndrome de la vejiga dolorosa. Hace un tiempo llamábamos a esta enfermedad «cistitis intersticial», pero «síndrome de la vejiga dolorosa» es una descripción más precisa. Abundan las mujeres que se someten a largos tratamientos con antibióticos, a veces de años de duración, para infecciones de orina inexistentes cuando sus síntomas se deben a este síndrome. Otras molestias incluyen dolor durante el acto sexual y dificultades para orinar una vez que la micción ha comenzado.

El síndrome de la vejiga dolorosa (SVD) es el diagnóstico clínico que establecemos cuando la paciente presenta dolor en la vejiga, urgencia urinaria y frecuencia durante un mínimo de seis semanas, y otras causas han quedado descartadas. Las enfermedades que se deben tomar en consideracion en primer lugar son la infección del tracto urinario y el cáncer de vejiga. Esta última enfermedad es mucho menos frecuente entre las mujeres que entre los hombres y rara vez aparece antes de los cincuenta y cinco. Si tienes cuarenta años o más y padeces síntomas que apuntan a SVD, en particular si presentas sangre en orina, deberías pedir pruebas de cribado para el cáncer de vejiga.

Desconocemos la causa del SVD. Las teorías más aceptadas incluyen inflamación del revestimiento de la vejiga o dolor de origen nervioso.

Ante una sospecha de SVD, se debería evaluar también la presencia de hipertonía del suelo pélvico (capítulo 34) y vulvodinia (dolor en la vulva de tipo nervioso, capítulo 33). Examinar el interior de la vejiga, un procedimiento llamado «citoscopia», está recomendado para descartar el cáncer de este órgano pero no se aconseja para diagnosticar SVD. Las mujeres afectadas del síndrome, en su mayoría, no muestran anormalidades en la vejiga que se puedan detectar mediante citoscopia. La prueba de sensibilidad al potasio que se llevaba a cabo anteriormente ya no se recomienda, por cuanto se ha demostrado inútil y puede resultar muy dolorosa.

Existen numerosas terapias para el SVD, pero muchas de ellas están basadas en estudios de baja calidad. Los tratamientos a considerar incluyen los detallados a continuación.

FISIOTERAPIA DEL SUELO PÉLVICO: La terapeuta tratará la hipertonía que pueda acompañar al síndrome y tal vez ofrezca biorretroalimentación.

MICCIÓN PROGRAMADA: Una forma de biorretroalimentación que consiste en entrenar a la vejiga para que acepte un volumen mayor.

CAMBIOS EN LA DIETA: Abundan los informes sobre la capacidad irritativa de los alimentos. Los irritantes más habituales de la vejiga son el café, el té, los refrescos, las bebidas alcohólicas, los endulzantes artificiales, los cítricos (incluidos los zumos), el zumo de arándanos rojos, los productos con tomate, la soja y los alimentos especiados.

PENTOSANO POLISULFATO: Una medicación oral que, en teoría, ayuda a reconstruir el recubrimiento de la vejiga. Los efectos visibles se pueden demorar hasta seis meses. Podría ayudar a un 30 por ciento de las pacientes, un porcentaje apenas superior al del placebo.

INSTILACIONES: Constiste en introducir en la vejiga sustancias que reducen la inflamación o reparan el recubrimiento como terapia tópica. Algunas alternativas serían la heparina, el pentosano polisulfato y el ácido hialurónico de alto peso molecular.

PTNS: La estimulación percutánea del nervio tibial (PTNS, por las siglas en inglés) es una forma de neuromodulación, que significa aplicar electricidad para modificar la función nerviosa. Se coloca una aguja de acupuntura justo debajo del tobillo y se envía un impulso eléctrico al nervio suyacente, que conecta con la médula espinal en el mismo punto que los nervios de la vejiga. Un tratamiento de doce semanas, seguido de una terapia de mantenimieno cada 2-4 semanas, puede mejorar los síntomas.

FENAZOPIRIDINA: La medicación oral recomendada para las ITU. Si bien el prospecto indica no prolongar el tratamiento más de tres días, la advertencia no se debe a que una toma más larga sea perjudicial sino a que podría enmascarar una infección de riñón y por cuestiones legales del fabricante. Si el medicamento te atenúa el dolor, lo puedes tomar a diario o cada vez que lo necesites, siempre y cuando no te moleste el color naraja de la orina.

OTROS MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR NERVIOSO: Las opciones más habituales son nortriptilina y gabapentina, pero hay muchas opciones.

ANTIHISTAMÍNICOS: Algunas teorías sobre el SVD lo relacionan con una reacción anormal a la histamina.

HIDRODISTENSIÓN: Consiste en el estiramiento de la vegija en quirófano por el procedimiento de llenarla de fluido.

INYECCIONES DE TOXINA BOTULÍNICA EN LA VEJIGA: Se usan para tratar la incontinencia imperiosa de la vejiga hiperactiva y en ocasiones el dolor.

Si el SVD no responde a las terapias iniciales, se considera adecuado efectuar una citoscopia (observar el interior de la vejiga), por cuanto el 5-10 por ciento de las mujeres presentan úlceras. Con la información proporcionada por este procedimiento, se recomendarán ciertos tratamientos especializados. Otras alternativas superan el alcance de este libro.

EN RESUMEN

Las ITU afectan al 11 por ciento de las mujeres cada año.

El ardor al orinar y la necesidad de vaciar la vejiga con frecuencia, en ausencia de cambios en el flujo vaginal, constituyen síntomas muy probables de ITU.

Las tiras reactivas de orina no son eficaces para diagnosticar una infección de orina.

Orinar después del coito no reduce las infecciones.

Si muestras síntomas idénticos a los de una ITU pero los cultivos ofrecen resultados negativos repetidos, debes considerar la posibilidad de sufrir el síndrome de vejiga dolorosa.

CAPÍTULO 37

Prolapso de los órganos pélvicos

Si este libro habla de vaginas y vulvas, ¿por qué dedicar un capítulo a los órganos pélvicos? En medicina, denominamos prolapso de los órganos pélvicos (POP) al descenso o desprendimiento de la vagina y del útero, que baja por la vagina. En ocasiones, la vejiga o el intestino se pueden desprender también. El POP puede provocar síntomas vaginales, pero también es posible que algún síntoma vaginal se confunda con POP, así que es importante contar con unos conocimientos básicos adecuados.

Un momento… ¿Me estás diciendo que se me puede caer la vagina?

Es posible, sí, pero las probabilidades de que salga de tu cuerpo son muy bajas.

La vagina está diseñada para extenderse —en caso contrario, no podríamos dar a luz— y la gravedad afecta ante todo a los tejidos con mayor capacidad de distensión. El hecho de que llegue a sucederte o no dependerá de numerosos factores, incluida la genética, fumar (produce debilitamiento tisular), la menopausia, partos vaginales previos, estreñimiento crónico (el esfuerzo perjudica los tejidos) y el peso (más presión en los tejidos implica mayor probabilidad de que desciendan). No es posible predecir con exactitutud quién sufrirá POP y quién no.

¿A qué te refieres exactamente al hablar de «prolapso»?

La parte que empieza a descender acostumbra a ser el cérvix (el cuello del útero), la pared frontal de la vagina, la pared trasera o, si te han practicado una histerectomía, la parte superior de la vagina. Para visualizar el fenómeno, imagina un calcetín parcialmente vuelto del revés: la parte que asoma es el prolapso.

¿Cuáles son los síntomas?

El 40-50 por ciento de las mujeres, aproximadamente, revelarán POP en un examen, pero no muestran sintomatología. Eso significa que cierta laxitud o un prolapso leve se consideran normales. La cuestión no es si presentas POP, sino si te causa molestias. Tal vez el médico mencione que muestras cierto grado de prolapso tras un reconocimiento pélvico, pero no te angusties; tan solo significa que te pareces a la mayoría de las mujeres. El POP no es un problema de salud, en el sentido de que, si no se hace nada al respecto, no habrá consecuencias importantes. Así pues, si a ti no te inquieta, a tu médico no debería preocuparle tampoco.

El síntoma principal del POP es el abultamiento vaginal, que afecta en torno al 3-6 por ciento de las mujeres. Implica notar una protuberancia de tejido vaginal al llevar a cabo actividades como secarte, masturbarte o incluso al estar sentada. Otro indicio habitual es la presión. Algunos menos comunes incluyen interferencia en las relaciones sexuales (la protuberancia se interpone) y obstrucción de la micción. En ocasiones, las mujeres que tienen dificultades para vaciar el intestino se introducen los dedos en la vagina y empujan la pared posterior para facilitar el movimiento. Este gesto se conoce como «digitación». Síntomas como el dolor pélvico, el dolor de espalda o el coito doloroso no guardan relación con el prolapso. Si tu proveedor de asistencia sanitaria atribuye esos síntomas al POP, busca otra opinión.

La prueba del prolapso es un reconocimiento vaginal llevado a cabo por un profesional de la salud experimentado. El POP se clasifica en función de la magnitud del descenso en relación a un punto definido (el himen). La longitud de la vagina, la anchura de la abertura vaginal y el cuerpo perineal (la conexión de los músculos entre la vagina y el ano) también se toman en consideración. Hay cinco estadios de prolapso, del 0 al 5, y tu médico debería asignarte un grado, conocido como POPQ, para clasificar tu prolapso. Conocer el grado, en principio, únicamente resulta útil de cara a la cirugía.

El médico debería valorar igualmente la resistencia del suelo pélvico pidiéndote que ejerzas presión con los músculos de la zona (uno de los ejercicios Kegel, véase capítulo 10). Si muestras síntomas en la vejiga, tal vez efectúe otras pruebas.

Si el síntoma que más te molesta es la presión pélvica o la sensación de que algo cae por dentro, sería adecuado que el médico examinara también los músculos del suelo pélvico por si hubiera espasmos, por cuanto la hipertonía puede provocar los mismos síntomas (véase capítulo 34). Un ginecólogo o uroginecólogo (ginecólogo especializado en la vejiga y el prolapso) evaluará el tono muscular del suelo pélvico. Una visita a un fisioterapeuta especializado en el suelo pélvico también te puede ayudar a descartar la hipertonía.

¿Qué tratamientos son adecuados para el POP?

Para empezar, es importante tratar adecuadamente el estreñimiento, porque el esfuerzo tiende a agravar el prolapso. Una dieta que incluya 25 g de fibra diarios previene la retención intestinal en la mayoría de los casos, aunque algunas personas pueden necesitar laxantes. Los osmóticos son muy seguros; incorporan agua a las heces, de tal modo que las deposiciones son más blandas y el tránsito se torna más sencillo. El polietilenglicol 3350 en polvo es un laxante osmótico; en Estados Unidos se presenta bajo la marca comercial MiraLAX[19], pero se puede tomar un genérico. Colocar los pies sobre un taburete pequeño mientras estás sentada en el inodoro suele reducir el esfuerzo durante las evacuaciones.

Los ejercicios Kegel (véase capítulo 10) y otras técnicas para fortalecer la musculatura del suelo pélvico contribuyen a tratar los síntomas del prolapso. Muchas mujeres consideran muy beneficiosa la intervención de un fisioterapeuta especializado.

Un pesario es un dispositivo que se coloca en la vagina para apoyar los tejidos prolapsados. Los hay de todas formas y tamaños: anillos, discos con agujeros (para dejar paso al flujo) e incluso uno llamado Gellhorn que parece un gran peón de ajedrez. Algunos parecen incómodos pero, igual que los tampones, cuando se ajustan bien no notarás que los llevas puestos. El médico o la enfermera te lo puede colocar en la consulta. Deberían pedirte que vacíes la vejiga, por cuanto un pesario inadecuado tal vez obstruya el flujo de la orina, y asegurarse de que puedas insertarlo y extraerlo con facilidad.

Puedes llevar el pesario durante un mes o más (incluso hasta tres meses) sin necesidad de lavarlo. Si lo dejas más tiempo es posible que te dañe el tejido vaginal. No es posible mantener relaciones llevando un pesario, pero no hay problema en extraerlo y reinsertarlo después.

El pesario tratará de manera eficaz hasta el 90 por ciento de los casos de POP que causan síntomas molestos. En la medicina hay pocas terapias con un índice de éxitos tan alto. Por si fuera poco, si te sientes incómoda o te desagrada no tienes más que interrumpir el tratamiento. Cuando más alto es el grado del prolapso, menos efectivo será el pesario, pero aun en casos avanzados un dispositivo bien ajustado funcionará en el 64-70 por ciento de los casos.

¿Y la cirugía?

Una revisión detallada de las posibilidades que ofrece la cirugía para prolapso supera el alcance de este libro. Algunas se realizan por vía vaginal y otras abdominalmente, mediante el telescopio quirúrgico (laparoscopio). La elección de una u otra dependerá de la parte que esté prolapsada, la gravedad, los síntomas, si ya te has sometido a otras intervenciones parecidas, planes de actividad sexual futura, presencia de incontinencia y otros factores.

La cirugía para el prolapso modifica la anatomía vaginal y alrededor del 10 por ciento de las mujeres desarrollarán dolor durante la actividad sexual a consecuencia de la intervención. Por fortuna, estas molestias se pueden tratar. No pretendo decir con esto que no recomiende la cirugía —el 34 por ciento de las mujeres que optan por esta solución han dejado de mantener relaciones a causa del problema estético—, sino que se debe valorar en cada caso. El dolor durante la actividad sexual tras la cirugía suele deberse a hipertonía del suelo pélvico (véase capítulo 34). Por otro lado, numerosas mujeres afirman que la intervención ha ejercido un impacto positivo sobre su imagen corporal.

Últimamente se ha hablado mucho en los medios de las mallas transvaginales usadas en cirugía para reparar el prolapso. La malla es un material parecido a una red muy fina que se emplea como soporte cuando los tejidos se encuentran demasiado debilitados. Se asocia con un índice más alto de complicaciones y puede erosionar los tejidos de la vagina. En la actualidad las mallas tan solo se recomiendan cuando hay un riesgo muy alto de que la cirugía fracase. La opción del dispositivo no es mala de por sí; es mala si se usa de manera inadecuada. Si te recomiendan una malla, no estaría de más pedir una segunda opinión.

Las mallas transvaginales no tienen buena fama. Numerosos fabricantes introdujeron todo tipo de mallas para las cirugías de prolapsos pélvicos sin los estudios adecuados, si acaso hubo alguno. Y muchos cirujanos las usaron de un modo que provocó a cierto número de pacientes dolores severos y fibrosis. Eso no significa que haya que descartarlas, tan solo que no deberían aplicarse terapias quirúrgicas antes de estudiarlas en profundidad. Cuando no invertimos el tiempo y el esfuerzo necesarios para entender un tratamiento recién instaurado, las consecuencias pueden ser nefastas.

Aun si se emplea la técnica quirúrgica adecuada, es posible que algunas pacientes con los tejidos muy debilitados (como sucede a menudo; por algo se produce el prolapso) precisen intervenciones posteriores.

Si sufres un prolapso molesto que no mejora con ejercicios para fortalecer el suelo pélvico y además has probado un mínimo de dos pesarios que no te han ayudado o te resultaban incómodos, podrías ser candidata a la cirugía.

Una intervención para reparar el prolapso es cirugía mayor, así que no estará de más pedir una segunda opinión o buscar un ginecoobstetra o urólogo que esté formado en cirugía reconstructiva pélvica. Eso supone tres años de preparación adicional después de la residencia. La cirugía de reparación del prolapso es una especialización y debes buscar un cirujano formado y experimentado, que pueda informarte de los riesgos y los beneficios de la cirugía.

EN RESUMEN

El prolapso de los órganos pélvicos implica que parte de la vagina y/o del cérvix/útero se ha deslizado hacia la abertura vaginal o incluso a través de la misma.

El síntoma principal del POP es el abultamiento de la abertura vaginal; no provoca molestias durante la actividad sexual ni dolor pélvico.

La clasificación POPQ se usa para medir la magnitud del prolapso.

Ejercitar la musculatura del suelo pélvico puede mejorar los síntomas.

El pesario mejora los síntomas molestos del POP en más del 90 por ciento de los casos.

SÍNTOMAS

CAPÍTULO 38

Comunicación con el proveedor de asistencia sanitaria

Las mujeres conocen su propio cuerpo. Saben qué síntomas carecen de importancia y cuáles suponen una diferencia.

También es cierto que tanto la vulva como la vagina son narradoras poco fiables. Con eso me refiero a que, a causa de su especial configuración, tienen recursos limitados para comunicar enfermedades y lesiones. Abundan las señales cruzadas y con frecuencia los síntomas no son lo que parecen. Además, muchas de las cosas que las mujeres han aprendido acerca de sus cuerpos y de las enfermedades que afectan a la vulva y a la vagina son incorrectas. En esas circunstancias, el autodiagnóstico (un diagnóstico basado en los síntomas que percibes) o el diagnóstico telefónico suponen un desafío. Por ejemplo, como ya hemos comentado, el 50-70 por ciento de las mujeres que creen sufrir una infección por hongos se equivocan.

El vocabulario de la vulva y la vagina es muy limitado

En medicina, hablamos de síntoma para referirnos a lo que nota el paciente; por ejemplo, dolor o picor. La vulva y la vagina cuentan con un repertorio de síntomas muy reducido para avisarte de lo que está pasando. Los más habituales son los siguientes:

Irritación.

Sensación de «papel de lija».

Sequedad.

Ardor.

Picor.

Cosquilleo.

Dolor.

Coito doloroso.

Tirantez.

Presión.

Flujo vaginal.

Mal olor.

Necesidad imperiosa de orinar.

Dolor al orinar.

Para complicar todavía más la comunicación, los síntomas de las distintas enfermedades se solapan. Por ejemplo, el ardor vaginal se presentará en caso de hongos, afecciones cutáneas, hipertonía muscular, síndrome genitourinario de la menopausia e infección del tracto urinario. Casi todos los problemas vulvares y vaginales disparan prácticamente las mismas alarmas.

Un poder espectacular en unas dependencias atestadas

Y todavía tenemos que sumar una capa más de complejidad: el cableado.

El orgasmo, la micción y la evacuación involucran complejas interacciones neurales. Todas estas acciones requieren que la piel, los músculos, los nervios, la vejiga y el intestino proporcionen información al sistema nervioso y luego reaccionen en consecuencia. Para hacerlo, muchas de las estructuras pélvicas, incluidas la vulva y la vagina, comparten los mismos nervios.

Los nervios de las estructuras pélvicas se encuentran apiñados en la médula espinal; la zona del cordón correspondiente a la pelvis es diminuta en comparación con la que tienen otras áreas del cuerpo. Imagina la región sacra de la médula espinal, la parte que transporta las señales a la pelvis, como una regleta que no cuenta con suficientes tomas de corriente, así que algunas de las tomas precisan ladrones para aceptar dos o tres enchufes. Estas conexiones tan estrechas facilitan la intercomunicación y contribuyen a que todo discurra como la seda, pero también pueden provocar mensajes equívocos.

Para añadir aún más confusión si cabe, el sistema nervioso no es estático. Si experimentas un síntoma doloroso, tu sistema nervioso podría aumentar el volumen de otros nervios de la zona, de tal modo que cualquier estímulo te producirá más dolor. Es lo que se conoce como windup o «amplificación». Se trata de un mecanismo protector; es más probable que protejas una lesión si ves las estrellas cada vez que algo la toca. La amplificación provoca también que el dolor se extienda más allá de la lesión original, de tal modo que la zona afectada se amplía. De nuevo, es una estrategia de protección. Si la zona que rodea la lesión experimenta un dolor desproporcionado, te abstendrás de cualquier actividad que comprometa los tejidos en proceso de curación.

Igualmente, los síntomas tienden a propagarse. El dolor, a nivel celular, no es sino inflamación. Si sientes molestias en la vejiga, la señal del dolor viajará a la médula espinal y allí, a causa de las estrechas conexiones, penetrará en los nervios que comunican con la vagina o la piel, que pueden desarrollar dolor y signos de inflamación en el plano microscópico. Lo sabemos gracias a complejos estudios con animales. Por ejemplo, cuando se coloca un producto químico corrosivo en el recto de una rata, la vejiga puede mostrar signos visibles de inflamación. La lesión no se debe a que el producto se haya filtrado a través de los tejidos, porque si el experimento se repite cortando los nervios que comunican con la vejiga, esta no aparece inflamada.

Y todavía hay algo más a tener en cuenta. El prurito, la irritación y el dolor —básicamente las grandes molestias— se transmiten al cerebro a través de las mismas rutas. Así pues, algo que en la piel pudo comenzar como un picor, al llegar al cerebro tal vez se perciba como dolor.

Básicamente, las rutas de señalización son muy complicadas.

Tolerancia

Las personas presentan distintos niveles de tolerancia. Por consiguiente, cuando una afección causa prurito, algunas mujeres sentirán picor al instante y otras apenas lo percibirán. Sucede así por una compleja combinación de biología y experiencia. Por ejemplo, ciertos picores se desencadenan en un plano celular por la liberación de histamina química, pero algunas mujeres liberan más histamina que otras o sus cerebros responden de manera distina al dolor o a las señales de picor.

Muchas personas aprenden a sobrellevar los síntomas porque en ocasiones anteriores los profesionales no les han concedido importancia. Otras veces se produce un fenómeno parecido al de la rana en la olla de agua hirviendo: los síntomas aumentan de manera tan gradual que solo cuando son tremendos se reconocen. También puede suceder a la inversa. Algunas mujeres viven en estado de alerta, en el sentido de que prestan excesiva atención a sus síntomas; por ejemplo, se examinan la vulva a diario con ayuda de un espejo o se insertan los dedos en la vagina con regularidad para comprobar el olor. Numerosos productos de «cuidado femenino» incorporan a la publicidad la hipervigilancia genital. Si tienes presente lo que decíamos antes sobre productos de higiene vulvar y vaginal, recordarás que cierto producto sugiere incluso que la vagina puede emanar mal olor por el mero hecho de descruzar las piernas.

La ansiedad, el estrés, las preocupaciones, los problemas de relación o financieros y la falta de sueño pueden rebajar el nivel de tolerancia, haciendo que los síntomas se tornen más molestos.

Otras agravantes

La desinformación que reina sobre los órganos reproductivos femeninos, las leyendas que corren por internet y las dificultades que experimentan las mujeres para mantener conversaciones maduras sobre vulvas y vaginas dificultan la comunicación.

Otro factor importante es el hecho de haber recibido diagnósticos incorrectos. Si la primera vez que sufres prurito vulvar te diagnostican erróneamente una infección por hongos, cada vez que notes picor en la vulva concluirás que estás sufriendo esa misma afección.

Incluso las ginecólogas tenemos problemas para interpretar las señales

Una noche, mientras estaba escribiendo este libro, noté molestias en el labio mayor izquierdo. Pensé que se me habían clavado las braguitas; había pasado tres horas sentada en la peluquería y llevaba ropa interior que no me ajustaba bien. Tenía intención de tirarla, pero ya sabes lo que pasa.

Me palpé, sin posibilidad de ver lo que me producía la molestia, y encontré un bulto que me dolía. Mucho. O bien era un pelo endemoniadamente enquistado o un absceso. Fui a buscar el espejo y descubrí enrojecimiento e hinchazón. Si bien tenía una visión limitada, estaba segura de que mis impresiones iniciales sobre el pelo encarnado o un comienzo de infección, habida cuenta del dolor, debían de ser acertadas. Los intentos por retirar el supuesto pelo enquistado no solo resultaron infructuosos sino que me provocaron traumatismos en la piel e incrementaron el dolor. La situación contiene más de una moraleja. Por ejemplo, ofrece un ejemplo de por qué no deberías andar revolviendo en la vulva. A los profesionales de la medicina se nos da fatal seguir los buenos consejos médicos.

El dolor se agudizó y me imaginé a mí misma colonizada por bacterias «comecarne» por culpa de mi chapucero intento de efectuar una cirugía casera. Traté de averiguar cómo podía haber pasado y entonces recordé que me había aplicado azúcar durante un experimento llevado a cabo para este libro; ¡tenía la infección en el lado azucarado! Me pregunté qué dirían los concisos titulares cuando muriera por septicemia.

Cuanto más me preocupaba, más empeoraba el dolor.

Me obligué a ponerme las pilas. Comprobé la temperatura (normal, fiu), me tomé un paracetamol y me fui a la cama.

Desperté con un gran dolor. Fui a trabajar y le comenté a una colega que tenía un absceso vulvar. O sea, yo soy la experta, así que decirle lo que iba mal me pareció apropiado. Ella me examinó la vulva y la expresión de su rostro me informó de que había visto algo del todo inesperado. Fue a buscar el palo de selfi con el espejo para que pudiera mirarme la vulva. Saltaba a la vista que sufría una reacción irritativa o dermatitis de contacto (una reacción alérgica).

Mi vulva presentaba un enrojecimiento intenso, idéntico en ambos lados. Curiosamente, no tenía síntomas en el lado derecho. ¿El bulto que me dolía? Seguramente un pelo encarnado que había empeorado por la hinchazón y la irritación de la piel, pero en realidad no estaba claro. Era evidente que me había provocado traumatismos en la piel. No había absceso. Mi colega me regañó.

Tanto las reacciones irritativas como las dermatitis de contacto se manifiestan ante todo en forma de picor o irritación. Cuando provocan dolor, este no suele ubicarse en un punto muy localizado, pero nadie se lo había dicho a mi vulva, mis nervios o mi cerebro.

Una vez que empecé a pensar más en una afección cutánea que en una infección, recordé que, unos días atrás, se me había acabado el detergente neutro y bajé a la tienda de la esquina por la noche a comprar un producto cualquiera. Después de tomar corticoides tópicos y volver a lavarlo todo con mi detergente habitual, en setenta y dos horas estaba perfectamente.

La anécdota ofrece un ejemplo de hasta qué punto es confundirse. Soy una experta y mis síntomas no eran habituales. No pude llevar a cabo un autoexamen adecuado y el dolor unido al sesgo de la memoria me llevaron a pensar que la aplicación de azúcar era la culpable. Pensar que tenía un pelo encarnado o un absceso me indujo a tomar una mala decisión con las pinzas. La ansiedad provocada por la fantasía de que iba a morir a causa de mi experimento con la depilación amplificó los síntomas.

Cómo explicar los síntomas

El primer paso consiste en averiguar cuál es tu motivo de inquietud y escribirlo o expresarlo en voz alta hasta que te parezca comprensible. A menudo, las mujeres acuden al ginecólogo con molestias y, cuando les pedimos que las describan, experimentan grandes problemas para hacerlo. Su dificultad se debe en parte a la complejidad biológica que ya hemos comentado y en parte al hecho de que sabes que algo anda mal o ha cambiado, pero todavía no le has asignado una palabra. Con frecuencia, cuando las personas verbalizan sus síntomas, se dan cuenta de que no coinciden con la enfermedad a la que los atribuían.

Observa la lista de síntomas que aparece al principio del capítulo e intenta emparejar uno o más con lo que a ti te preocupa. Ese será tu principal motivo de inquietud. Puedes presentar varios, pero saber cuál es tu síntoma dominante te ayudará. El motivo de inquietud también puede ser algo como: «me preocupa que esto pueda ser una ITS o un cáncer». Si no eres capaz de definir lo que te intranquiliza, limítate a decir, por ejemplo: «Los síntomas que más me molestan son el picor y la irritación».

Observa dónde se ubican tus síntomas: vagina (interna), vestíbulo (abertura vaginal) o la vulva (allí donde la ropa está en contacto con tu piel). Recuerda que el origen de los síntomas podría ser distinto a la zona en la que tú los percibes a causa del sistema de señalización. Otra posibilidad sería fotografiar la ilustración de la vulva (figura 11), marcar en la imagen dónde notas las molestias y mostrársela a tu proveedor de asistencia sanitaria.

No emplees diagnósticos para describirle al profesional de la salud tu motivo de inquietud. Recuerda cómo me induje a error a mí misma y a mi colega al decir: «¿Tengo un absceso?». Numerosas mujeres afirman: «Tengo hongos» o «Sufro vaginosis bacteriana». Es preferible no imponer tu percepción a otra persona. Pedirte que definas los síntomas no implica que no creamos tus sensaciones; significa que los indicios son complejos y queremos contar con información precisa. Los médicos no deberían guiarse por las autodiagnosis, pero algunos lo hacen. Yo intento ofrecer a las mujeres consejos prácticos, orientados al mundo real, para que puedan representar sus propios intereses.

Figura 11. Vulva. Ilustración de Lisa A. Clark, MA, CMI.

No hay problema en comentar lo que crees que te está pasando, desde luego, pero empieza por describir las molestias o el motivo de inquietud. Menciona que te preocupa la exactitud del diagnóstico antes del reconocimiento, porque tu desasosiego podría influir en las pruebas escogidas.

Si puedes, indica con la máxima exactitud cuánto tiempo llevas molesta y con qué frecuencia experimentas los síntomas. Muchas mujeres dicen «hace un tiempo» o «vienen y se van», pero un tiempo puede ser una semana, un mes o un año, en función de lo que esa expresión signifique para ti. A mí, algunas mujeres me han dicho «toda la vida» cuando llevaban teniendo síntomas un par de semanas y otras responden «no mucho tiempo» para referirse a cinco años. Si los indicios son intermitentes o vienen y se van, ¿duran segundos, minutos, horas? ¿Cuántas veces a la semana o al mes?

He aquí un ejemplo:

«Noto un picor en la vagina que me molesta. También he notado un olor como a pescado que aparece después de las relaciones sexuales. El picor y el mal olor comenzaron hace cuatro semanas. El picor está ahí todo el tiempo aunque empeora por la noche. Únicamente he apreciado el mal olor después de la actividad sexual. Me preocupa sufrir vaginosis bacteriana porque la contraje el año pasado y los síntomas eran los mismos».

El médico te formulará más preguntas sobre factores relacionados para asegurarse de estar considerando todas las posibilidades. Por ejemplo, tal vez te interrogue sobre nuevas parejas sexuales, síntomas vulvares, dolor durante las relaciones o si has utilizado nuevos lubricantes o preservativos.

EN RESUMEN

La biología de la vulva y la vagina añade complejidad a las evaluaciones.

Casi todos los diagnósticos parten de sintomatologías muy similares.

A causa de los sistemas de señalización, la ubicación de los indicios puede sumar confusión; por ejemplo, las molestias en la vejiga podrían confundirse con dolor vaginal.

Piensa en el motivo de preocupación; exprésalo en voz alta o escríbelo para estar segura de que lo describes de la manera más exacta posible.

Expón tus síntomas cuando te comuniques con tu proveedor de asistencia sanitaria, antes de proponer un diagnóstico.

CAPÍTULO 39

Mis relaciones sexuales son dolorosas

El dolor en el coito afecta al 30 por ciento de las mujeres. Si bien en muchos casos se trata de una molestia pasajera, puede resultar muy angustioso. El hecho de que sea tan difícil obtener un diagnóstico, por no hablar de una terapia, no hace sino añadir preocupación. Algunas mujeres llegarán a pensar que experimentar dolor mientras practican el sexo es normal o que, por alguna razón, ellas tienen la culpa.

El coito doloroso es una afección médica. No es normal que practicar el sexo nos duela y muchas de las causas que producen las molestias se pueden tratar. No todo síndrome tendrá una cura, pero siempre será posible reducir el dolor. Muchas pacientes me confiesan que el mero hecho de saber que no son las únicas ya les sirve de ayuda. Si alguien es capaz de pensar que es la única en sentir dolor cuando mantiene relaciones, cuántas mujeres habrá convencidas de que lo suyo no tiene remedio cuando su diagnóstico es muy habitual.

Igualmente, para una mujer resulta descorazonador sufrir molestias durante la actividad sexual y que nadie sepa ofrecerle una explicación. Yo lo suelo comparar con señalarle a alguien un destino sin ofrecerle un mapa, un rumbo o un punto de partida. ¿Cómo vas a llegar a ninguna parte?

Algunos datos sugieren que el mero hecho de saber que el coito doloroso es un síntoma habitual y diagnosticable reduce la puntuación en la escala de dolor. La ansiedad, el estrés y la tristeza, en cambio, la aumentan. No digo que provoquen las molestias sino que cumplen la misma función que la gasolina en un incendio. Retirar el acelerante de la ecuación puede resultar muy beneficioso.

Algunas preguntas que puedes formularte para empezar

¿Siempre has experimentado dolor en el coito o con la inserción de un tampón, o apareció en una época tardía de tu vida? Si el contacto sexual o la inserción siempre te han resultado dolorosos, la causa no puede ser un bajo nivel hormonal, a menos que tu primera relación ocurriera muy avanzada tu vida. Del mismo modo, difícilmente estará provocado por algún acontecimiento como el parto vaginal.

¿El dolor se limita a las situaciones sexuales y al contacto o lo notas también en otras ocasiones? Las afecciones de la piel, el síndrome de la vejiga dolorosa y la endometriosis provocan dolor en otros momentos, además de las relaciones.

¿Notas molestias con una pareja en particular? De ser así, medita en qué se diferencia esa relación de las otras en el plano sexual. ¿Unos alargan los preliminares más que los otros? ¿Te excita tu pareja? Este tipo de cuestiones apuntaría a un problema de técnica.

El reconocimiento físico

Lo más importante es que la persona encargada de realizar el examen se detenga si notas dolor.

Un médico con experiencia en diagnosticar y tratar las relaciones dolorosas puede descubrir muchas cosas mediante un reconocimiento mínimo. La información sobre la lactancia o los periodos puede apuntar a niveles bajos de estrógenos. Echar una ojeada a la vulva sin tocarla puede ser suficiente para detectar o descartar la mayoría de las afecciones cutáneas.

También es posible diagnosticar casi todos los casos de hipertonía del suelo pélvico sin un examen interior. Las contracciones del suelo pélvico a menudo se perciben a simple vista. Tocar con un hisopo de algodón la abertura vaginal puede ayudar a establecer un diagnóstico de vestibulodinia (capítulo 33). Las pruebas de levaduras, VB y tricomoniasis se pueden llevar a cabo igualmente con ayuda de un hisopo; no hace falta usar espéculo.

Un médico cuidadoso y atento debería ser capaz de obtener suficiente información para empezar sin forzar tu nivel de comodidad. Un poco de lidocaína tópica (anestésico suave) puede ayudar en una parte del reconocimiento, aunque la revisión con espéculo pocas veces será necesaria; en particular, no en la primera visita. Si el médico insiste en llevarlo a cabo, yo pediría una segunda opinión. Traumatizar a las mujeres con exámenes dolorosos no es una actitud adecuada; solamente sirve para alimentar el ciclo de la anticipación de dolor. Tampoco lo considero necesario desde una perspectiva clínica y soportarlo no te va a ayudar a encontrar la solución con mayor rapidez.

Niveles bajos de estrógenos/síndrome genitourinario de la menopausia

Considera la posibilidad de estar baja de estrógenos si cumples las condiciones siguientes:

Estás dando el pecho y todavía no menstrúas.

Eres perimenopáusica o menopáusica.

Estás por debajo de tu peso ideal y has dejado de tener el periodo.

No hace falta analizar los niveles hormonales; si has dejado de tener la regla por cualquiera de las tres razones anteriormente expuestas, tus niveles de estrógenos están bajos. Si los hidratantes y lubricantes no te funcionan, empezar con el anillo de estradiol o con una crema de estrógeno será, con toda probabilidad, la estrategia más eficaz. Encontrarás un compendio de las distintas opciones en el capítulo 19. El estrógeno se puede compaginar con la lactancia; poseemos sobrada experiencia de su seguridad, derivada del uso de las píldoras anticonceptivas con estrógeno. No tenemos datos, en cambio, acerca de la seguridad de la DHEA vaginal o del ospemifeno oral durante la lactancia.

Si no notas mejoras pasadas 6-8 semanas, deberías consultar a tu médico. Con cierta frecuencia vemos hipertonía del suelo pélvico provocado por niveles bajos de estrógenos, así que, si las molestias persisten, esa podría ser la causa.

Contracepción hormonal

Los métodos anticonceptivos hormonales solo de progestina pueden reducir el glicógeno de la mucosa vaginal, lo que afecta a la lubricación y puede provocar dolor. Esos métodos incluyen el DIU con levonorgestrel, la inyección Depo-Provera de acetato de medroxiprogesterona, las píldoras anticonceptivas solo de progestina (también llamadas «minipíldora») y el implante de etonogestrel (Nexplanon).

Los cambios no suelen ser tan intensos como en caso de lactancia o de SGM, pero cada persona es distinta. El tratamiento consiste en hidratante vaginal, lubricantes y, de ser necesario, una prueba con estrógeno vaginal en dosis bajas. Si la caída de estrógenos no es importante, las dosis más bajas acostumbran a ser suficientes. Si el lubricante y los estrógenos no funcionan, habría que considerar otras causas.

Infecciones vaginales

Sucede en ocasiones que las infecciones vaginales únicamente produzcan dolor durante las relaciones sexuales. Por lo general, cuando la inflamación es tan importante como para causar molestias dolorosas, habrá otros síntomas, como prurito o mal olor. Sin embargo, la tolerancia de cada cual es distinta y en ocasiones nos acostumbramos a los síntomas que aparecen de manera gradual.

Si tus relaciones siempre han sido dolorosas, es poco probable que la causa sea una infección, si bien es posible que un dolor preexistente haya empeorado a raíz de un contagio, de modo que sería aconsejable descartar una infección en cualquier caso.

Las infecciones propensas a generar dolor son las levaduras, la vaginosis bacteriana y la tricomoniasis. Una afección menos común, la vaginitis inflamatoria descamativa (VID), también podría ser la causa. Por lo general se asocia con un flujo abundante e irritativo.

El hecho de que tengas una infección no significa que esta sea el motivo de parte o la totalidad de tus síntomas. Después del tratamiento deberían volver a evaluarte para asegurarse de que la infección ha desaparecido y el dolor durante las relaciones ha mejorado. Consulta los capítulos 29, 31 y 32 para obtener información más detallada sobre tricomoniasis, levaduras y vaginosis bacterianas. Encontrarás datos sobre diagnóstico y tratamiento de la VID en el capítulo 40.

Hipertonía del suelo pélvico

Cuando sufres esta afección, los músculos del suelo pélvico que rodean la vagina se contraen con la penetración (capítulo 34). Las mujeres suelen describir una sensación de tensión excesiva o de constricción. Algunas dicen notar como si su pareja topara con un obstáculo. La hipertonía del suelo pélvico puede provocar dolor insercional, profundo, con fricción o los tres. El incremento de la fricción contra los músculos contraídos tiende a producir ardor o escozor tras el acto sexual, que puede durar varios días.

Casi siempre, la hipertonía se puede identificar con un examen mínimo. En ocasiones se aprecia incluso sin contacto. El vaginismo podría ser la única causa del dolor o aparecer a consecuencia de otro síndrome doloroso, por lo general SGM o vulvodinia (dolor nervioso).

Vestibulodinia

Hablamos de un tipo de vulvodinia, un tipo de dolor nervioso ubicado en el vestíbulo (abertura vaginal). Por lo general, en estos casos, las molestias se relacionan con la inserción. Con frecuencia aparece acompañado de hipertonía muscular, pues el dolor intenso inducido por la inserción provoca la contracción de los músculos del suelo pélvico. La abertura vaginal se cierra, lo que incrementa la presión contra los tejidos y puede generar un círculo vicioso de dolor y espasmos que empeore el problema.

Tejido fibroso

El tejido fibroso originado por un traumatismo también puede generar dolor durante el acto sexual. La causa del traumatismo puede ser una herida, un parto o la cirugía.

Después de dar a luz, es habitual el desgarro o la episiotomía, que tardan en sanar. Los tejidos, en esos casos, serán muy sensibles al tacto. En raras ocasiones podría producirse el atrapamiento de un nervio. El parto puede provocar también la aparición de tejido cicatrizal que estreche la abertura vaginal, lo que provocaría un dolor significativo al contacto. La corrección de este problema tal vez requiera cirugía.

Si nunca te han operado ni has dado a luz por vía vaginal, es poco probable que el tejido fibroso sea la causa de tu dolor. En ocasiones, ante una hipertonía, la presión sobre la abertura vaginal es tan grande que se pueden producir fisuras en la piel, muy dolorosas. Esas fisuras o pequeños desgarros, al sanarse, podrían formar una red de tejido cicatrizal, en cuyo caso el roce de la actividad sexual produciría fuertes molestias.

Las mujeres que han sufrido mutilación genital femenina también pueden padecer dolor originado por el tejido fibroso. Igualmente, es posible que una histerectomía genere dolor profundo de tipo nervioso durante el coito relacionado con la cicatriz producida por la cirugía en la parte alta de la vagina.

Afecciones cutáneas de la vulva

El liquen escleroso y el liquen plano (capítulo 35) pueden provocar un dolor significativo debido a las erosiones y ulceraciones. El liquen plano propicia fibrosis en la vagina y ambos pueden favorecer cicatrizaciones en la abertura vaginal que produzcan un dolor intenso cuando los tejidos se manipulan. El tejido cicatrizal alrededor del clítoris puede resultar particularmente doloroso.

No sería extraño que el dolor relacionado con estas afecciones se manifestase únicamente durante las relaciones sexuales; a menudo provocan molestias e irritación incluso en ausencia de contacto. Deberían apreciarse cambios visibles. Si la apariencia es normal, las afecciones de la piel quedan descartadas. Si el tejido muestra una apariencia normal, la biopsia no está justificada.

Endometriosis

Se trata de una enfermedad por la cual el recubrimiento del útero se extiende por el útero, los ovarios y otras zonas de la pelvis. Puede provocar dolor. La mayoría de las mujeres con endometriosis experimentan dolor en momentos distintos al coito, por lo general durante la menstruación, pero no siempre.

Esta afección puede provocar fibrosis en la parte posterior del útero y, en ocasiones, llegar incluso hasta la parte alta de la vagina. Se puede notar al tacto durante el examen pélvico y resulta sumamente molesto. Como el coito doloroso guarda relación con la fibrosis, normalmente el dolor se producirá en caso de penetración profunda. Las mujeres que sufren endometriosis también son más propensas a la hipertonía muscular del suelo pélvico.

Los tratamientos incluirán terapia médica para la endometriosis, fisioterapia para mejorar el espasmo muscular y, en algunos casos, cirugía.

Dolor de vejiga

El síndrome de la vejiga dolorosa (SVD) suele estar relacionado con una vejiga hiperactiva (ganas repentinas de orinar o urgencia frecuente, aunque la hipertonía del suelo pélvico también podría ser una causa), dolor durante la micción y un historial de síntomas idénticos a los de la infección de orina con resultados negativos a las pruebas (capítulo 36). El SVD no acostumbra a ser la única causa del coito doloroso, aunque este trastorno podría constituir una señal inicial. El SVD puede coexistir con otras afecciones dolorosas, como la vulvodinia y la hipertonía del suelo pélvico.

En la revisión, la vejiga se revelará como la causa del dolor, aunque a veces la contracción muscular puede dificultar el diagnóstico. Los estudios demuestran que tratar la hipertonía puede mejorar el dolor de vejiga.

Problemas de tipo mecánico o técnico

Si todo lo demás ha sido descartado y la revisión no produce dolor, existe la posibilidad de que las relaciones dolorosas estén asociadas con problemas de tipo técnico. La triste realidad es que los preliminares a menudo son insuficientes. Mirar un vídeo sobre la mecánica de unas relaciones adecuadas y sobre el orgasmo femenino puede ayudar. Otra opción podría ser consultar a un terapeuta sexual.

Si una revisión a fondo no identifica la causa del dolor, suelo recomendar una visita a un fisioterapeuta del suelo pélvico antes de dictaminar un diagnóstico o un problema técnico. En ocasiones, la hipertonía del suelo pélvico puede ser situacional y un examen muscular más detallado podría aportar información importante.

EN RESUMEN

No es normal que las relaciones sexuales entrañen dolor; háblale de ello a tu proveedor de asistencia sanitaria y, si no te presta atención, cambia de profesional.

Hay diez situaciones distintas que, por lo general, explican el coito doloroso. En ocasiones concurren varias al mismo tiempo.

De todas las explicaciones posibles, la hipertonía muscular del suelo pélvico suele ser la más habitual, porque puede constituir la única causa o aparecer desencadenada por alguna otra afección que causa relaciones dolorosas.

En una evaluación inicial, casi nunca tendrás que someterte a un examen doloroso; un proveedor de asistencia sanitaria experimentado puede obtener mucha información a partir de una revisión mínima.

Si hubiera indicios de bajos niveles de estrógenos, se suele tratar el problema para valorar a continuación si las molestias prosiguen.

CAPÍTULO 40

Tengo vaginitis

La vaginitis es uno de los problemas que con más frecuencia empujan a las mujeres a acudir al ginecólogo. En Estados Unidos se gastan más de mil millones de dólares anuales en la combinación de autotratamiento, visitas al ambulatorio y recetas médicas.

Antes de proseguir, vamos a definir la vaginitis. Consiste en uno o más de los siguientes síntomas:

Flujo vaginal anormal.

Mal olor.

Picor.

Ardor.

Irritación.

No hablamos de síntomas molestos sin más. A menudo, las causas de la vaginitis están asociadas con perturbaciones en el ecosistema vaginal que incrementan el riesgo de contraer una infección de transmisión sexual (ITS) en caso de exposición.

A pesar de la incomodidad, los riesgos médicos, el impacto financiero y el agotamiento emocional que supone la vaginitis, los errores de diagnóstico están a la orden del día. Dictaminar la presencia de vaginitis a partir de los síntomas resulta muy complicado; del 50 al 70 por ciento de las mujeres se equivocan en el autodiagnóstico. Tampoco el teléfono es eficaz en estos casos. Por esas razones el Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología (ACOG, por las siglas en inglés) desaconseja el dictamen exento de reconocimiento, salvo en los entornos de bajos recursos.

Los errores de diagnóstico por parte de los profesionales médicos, por desgracia, son también muy comunes. En cierto estudio, los médicos identificaron correctamente levaduras y vaginosis bacteriana (VB) —las dos causas más frecuentes de vaginitis— en una proporción inferior al 40 por ciento de los casos. Una explicación, flagrante, de este amplio margen de error es el hecho de que en torno a un 50 por ciento de los diagnósticos de vaginitis se realizaron sin practicar los análisis apropiados y, en ocasiones, sin llevar a cabo ninguno. Es importante que defiendas tus propios intereses para asegurarte de que el profesional de la salud realiza las pruebas adecuadas.

Cómo saber si el flujo es normal

En la red reina la confusión acerca de qué se considera un flujo normal. Incluso hay desafíos en los cuales las mujeres presumen de poco flujo, pero recuerda que hasta 3-4 ml de secreción a lo largo de 24 horas se considera normal.

No es necesario inspeccionar las secreciones internas. Solamente se considera flujo cuando ha abandonado el cuerpo. Siempre vas a encontrar mucosidad y secreciones. Se trata de una parte importante del ecosistema vaginal y de los mecanismos de defensa.

Es posible que veas secreciones en el pene o en los dedos de tu pareja después de mantener relaciones. Tal vez te parezca mucha cantidad, porque el flujo estará mezclado con las sustancias derivadas de la excitación sexual y con células de la membrana mucosa vaginal (piel) desprendidas a consecuencia de la fricción. Es normal. Si tu pareja es un hombre y no habéis usado preservativo, también habrá líquido seminal.

Los síntomas dependen de la tolerancia de cada cual; de ahí que puedan resultar confusos. He examinado a mujeres que afirmaban no tener secreciones cuya revisión reveló un flujo tan importante que llegó a manchar el suelo. Obviamente, mostraban una cantidad anómala de flujo vaginal, pero no les preocupaba o, con el tiempo, se habían llegado a acostumbrar. Además, muchas mujeres toleran muy bien los síntomas.

¿En qué casos el flujo se puede considerar anormal?

El hecho de que el flujo sea espeso y grumoso no indica infección por hongos. Hay muchas mujeres que se quejan de tener un flujo parecido a cuajada y no tienen hongos, tantas como las que sí sufren la infección. Si tu flujo presenta alguna de las siguientes características, entonces lo consideraríamos médicamente anómalo:

Sanguinolento.

Verde o amarillo oscuro.

Desprende mal olor.

Si observas algún cambio que te preocupa, también será un motivo para pedir un reconocimiento.

Antes de la cita con el médico

Si tienes la regla, tu proveedor de asistencia sanitaria no podrá evaluar la posibilidad de una vaginitis. Es difícil observar el flujo cuando está mezclado con sangre y tal vez le resulte difícil ver si hay secreciones procedentes del cérvix. El pH vaginal podría estar alterado igualmente a causa de la sangre y quizás tenga problemas para evaluarlo al microscopio.

El líquido seminal y los productos vaginales como las cremas para los hongos a menudo permanecen hasta tres días en la vagina, lo que afectaría al pH y la prueba microscópica, de modo que abstente de mantener relaciones y de aplicarte productos vaginales, si es posible, tres días antes de la visita.

Medita los síntomas

¿Los tienes en la parte alta de la vagina o en el vestíbulo (abertura vaginal)? Si se extienden a los labios y al monte de Venus, tus síntomas no se limitan a la vagina. No sería mala idea que leyeras el siguiente capítulo, sobre picor vulvar e irritación.

¿Cuándo empezaste a advertirlos? ¿Has usado algún producto nuevo? ¿Tus síntomas guardan relación con la actividad sexual?

¿Sientes deseos de rascarte en las profundidades de la vagina? De ser así, podrías sufrir una infección por hongos.

Pregunta por las pruebas

Es adecuado preguntarle al médico qué pruebas va a realizar para diagnosticar tus síntomas. Se trata de tu cuerpo y estás pagando para que te atiendan, además del desembolso de las terapias. Las pruebas mínimas para evaluar una vaginitis serían un análisis de pH y una prueba de aminas (evaluación del olor del flujo, véase capítulo 32 para más información). Son pruebas económicas que dictaminan si posees suficientes bacterias productoras de ácido láctico o no. También ayudan a decidir qué pasos se deberían dar a continuación.

No todos los médicos tienen microscopio ni se sienten cómodos con él. Afortunadamente, hay otros sistemas de diagnóstico, incluidos los cultivos y los análisis de ácidos nucleicos, que no requieren este instrumento. Sin embargo, cualquier médico que examine un caso de posible vaginitis debería ser capaz de hacer un análisis de pH y de aminas. Si no tienen pensado practicar estas dos pruebas como mínimo, no están capacitados para evaluar la enfermedad.

Mi pH es inferior a 4,5

La buena noticia es que tus lactobacilos están produciendo ácido láctico. En estas circunstancias, la vaginitis se puede deber las causas indicadas a continuación.

INFECCIÓN POR HONGOS: Los hongos se deberían ver al microscopio, de modo que tanto el cultivo como la prueba del ácido nucleico darán positivos. Véase el capítulo 31 para obtener información sobre el tratamiento.

ENFERMEDADES DE LA PIEL: El liquen plano puede provocar irritación y aumento del flujo vaginal. En ocasiones produce también enrojecimiento y ulceraciones. Las zonas que no sangren mostrarán un pH normal (más en el capítulo 35).

HERPES: No es una causa habitual de vaginitis, pero tiende a producir enrojecimiento y flujo abundante. Debería resolverse en 10-14 días aun sin tratamiento. Producirá una importante inflamación.

VULVODINIA: Dolor de tipo nervioso. En ocasiones, las mujeres que sufren vulvodinia piensan que el flujo les está irritando la piel. En realidad están experimentando dolor y atribuyen la causa de sus molestias a una secreción normal.

FLUJO NORMAL: Si el pH es normal, el cultivo de levaduras da negativo y la secreción tiene buen aspecto al microscopio (no muestra un exceso de células blancas) el flujo es normal. La prueba de ácido nucleico confirmará la ausencia de VB de ser necesario.

Mi pH es superior a 4,5

Esta circunstancia implica un cambio en la población de bacterias con un descenso de los lactobacilos que fabrican ácido láctico.

El siguiente paso sería una prueba de aminas: comprobar que el flujo huele mal. Si el resultado es positivo, el diagnóstico puede ser tricomoniasis o VB. Será necesaria una prueba para descartar tricomoniasis. La observación al microscopio es un modo económico de evaluar esta enfermedad y, si no se advierte inflamación, la tricomoniasis es poco probable. Otras pruebas podrían ser necesarias para diagnosticar la tricomoniasis, en función del riesgo apreciado.

Si la prueba de aminas diera negativa, hay varias posibilidades.

TRICOMONIASIS O VB: Ante estas enfermedades, la prueba de amninas no siempre da positiva, así que tal vez sean necesarios más análisis para establecer un diagnóstico. (Véanse capítulos 29 y 32.)

SGM: Estrógenos bajos. La posibilidad del síndrome genitourinario de la menopausia se tendrá en cuenta en función de la edad. Por ejemplo, si tienes veinticinco años y te viene la regla con regularidad, puedes eliminar el SGM de la lista sin necesidad de ninguna prueba. Al margen de eso, ante el SGM habrá dolor durante el reconocimiento así como inflamación y ciertos cambios específicos que revelará la observación al microscopio (más información sobre diagnóstico y tratamiento en los capítulos 18 y 19).

VAGINITIS INFLAMATORIA DESCAMATIVA (VID): Es una combinación de inflamación y proliferación bacteriana. El flujo puede ser muy abundante y llegar incluso a empapar la ropa. No es de una enfermedad frecuente; entre pacientes derivados apenas alcanzará el 2-3 por ciento de los casos, un porcentaje que será aún menor en la consulta del ginecólogo general. La causa se desconoce, pero se suele atribuir a una reacción inflamatoria. La clindamicina vaginal y los corticoides vaginales pueden provocar reacciones parecidas. La terapia consiste en prescindir de los productos durante dos semanas y luego reevaluar para comprobar que el exceso de flujo ha remitido.

CERVICITIS: Consiste en la inflamación del cérvix y en principio el médico debería apreciarla a simple vista durante la revisión. Se aconseja hacer pruebas de gonorrea, clamidia y tal vez micoplasma.

¿Debería someterme a un análisis de microbioma?

Se trata de un análisis de ADN que pretende ofrecer información sobre lactobacilos y otras bacterias presentes en la vagina, así como levaduras. El problema es que no han sido probados en situaciones clínicas.

El microbioma cambia de un día para otro e incluso a lo largo de un solo día. Una fotografía una vez al día durantes varias jornadas no nos ofrece información de utilidad. Igualmente, el hecho de obtener resultados positivos a levaduras no implica infección y su presencia podría desembocar en un tratamiento innecesario.

Si descubres que albergas una población elevada de bacterias, ¿cómo te vas a sentir? No sabemos cómo interpretar los resultados de un test de microbioma. ¿Qué sentido tiene reunir información si no podemos o no debemos actuar ante ella?

¿Y la vaginosis citolítica?

Unos cuantos artículos de baja calidad proponen una afección que es idéntica a una infección por hongos: pH bajo, prurito vaginal, irritación y flujo abundante. Sin embargo, las pruebas no revelan infección y se aprecia abundancia de lactobacilos al microscopio. La teoría dice que el exceso de lactobacilos está provocando los síntomas.

Hace años, tuve ocasión de hablar con una de las mayores expertas del mundo en lactobacilos y me aseguró que este tipo de bacterias posee demasiados mecanismos de autorregulación como para proliferar en exceso. Los estudios que hablan de vaginosis citolítica carecen de rigor y no resultan convincentes. Y, después de treinta años tratando vaginitis, no he identificado ni un caso.

Con eso no pretendo decir que las mujeres diagnosticadas de vaginosis citolítica no tengan síntomas. Los tienen, pero están causados por alguna otra enfermedad.

¡Socorro, sufro vaginitis recurrente!

El primer paso consistirá en confirmar el diagnóstico. Las mujeres teóricamente afectadas de vaginitis crónica a menudo han sido mal evaluadas. Tan solo el 37 por ciento padecen una infección (como levaduras o VB); el resto son casos de SGM, vulvodinia (dolor de tipo nervioso), dermatitis de contacto o problemas de la piel. Muchas mujeres presentan afecciones vulvares externas, como liquen simple crónico, erróneamente diagnosticadas como una enfermedad vaginal.

Si de verdad padeces un problema recurrente, tal vez sea el momento de pedir que te deriven a un especialista, si acaso no lo has hecho ya.

EN RESUMEN

Si crees padecer vaginitis, asegúrate de no haber confundido síntomas vulvares con vaginales.

Hasta 4 ml de flujo vaginal en el transcurso de veinticuatro horas es normal.

Las pruebas mínimas imprescindibles son la de pH vaginal y la de aminas.

Si encajas estrictamente con los criterios, puedes considerar el autotratamiento para las levaduras.

El SGM es una causa habitual de vaginitis.

CAPÍTULO 41

Tengo picores en la vulva

El picor se trivializa a menudo como un problema de salud menor. No lo es. Abundan las mujeres destrozadas por años de picores para los que la medicina no parece tener respuesta. Algunas de mis pacientes más felices son aquellas que han visto su picor y el impacto que tenía sobre su vida validado y tratado.

El prurito y el dolor son sensaciones distintas. Si bien viajan por los mismos nervios, emplean señalizaciones diferentes e interactúan de maneras muy complejas. El dolor (y eso incluye el rascado) aliviará un picor agudo, como el que provoca un alérgeno. El prurito crónico, en cambio, no mejora con el dolor o el rascado y el más ligero contacto, al igual que el dolor, tiende a percibirse como más picor, de tal modo que el ciclo se perpetúa.

No emplees calmantes para el picor con benzocaína. Si los tienes en casa, tíralos para no sentir tentaciones de usarlos. Favorecen la dermatitis de contacto (una reacción alérgica) hasta en un 10 por ciento de las mujeres que los emplean.

¿Qué provoca el picor vulvar?

Me gusta empezar con una lista y luego ir incluyendo o descartando problemas en función de las pruebas. He aquí una lista de las principales causas de este tipo de picor.

INFECCIONES: Como levaduras, vaginosis bacteriana, tricomoniasis o molusco contagioso. El herpes provoca picor en ocasiones, aunque por lo general predomina el dolor. La infección por levaduras es, casi siempre, la única infección que produce un intenso prurito y rascado difícil de detener.

LIQUEN SIMPLE CRÓNICO Y REACCIONES IRRITATIVAS: Hemos analizado estas dos afecciones a fondo en el capítulo 35. El picor que producen puede ser intenso. Es posible que la piel enrojezca, pero también podría no hacerlo y tal vez aparezcan marcas de rascado. Lo más molesto de las reacciones irritativas es el hecho de que no se pueden predecir; un producto te irrita un día y semanas más tarde no lo hace.

DERMATITIS DE CONTACTO: Se trata de una reacción alérgica que aparece por acumulación y, una vez que se manifiesta, reaparece con cada exposición. Algunas de las causas más comunes son la benzocaína tópica, el bálsamo de Perú, los perfumes y los ingredientes de limpiadores corporales y toallitas íntimas. Si eres alérgica a la hiedra venenosa, lávate siempre las manos después de comer mango, por cuanto la piel del mango posee los mismos alérgenos que ese tipo de hiedra: el urushiol. El enrojecimiento será casi siempre significativo. Es posible desarrollar una reacción alérgica a un producto que se ha usado durante años, así que la dermatitis de contacto no guarda relación con una nueva exposición.

AFECCIONES DE LA PIEL: Liquen escleroso y liquen plano, examinados en el capítulo 35. Como la piel es un órgano frágil, aun los roces suaves pueden causar traumatismos significativos. No suelen provocar picor intenso.

SGM: Los picores se localizarán en el vestíbulo o en el interior de la vagina. No acostumbran a ser virulentos.

NIVELES BAJOS DE HIERRO: La falta de hierro puede producir un fuerte prurito que comienza en la vulva. También se considera un cofactor para las infecciones por hongos.

¿Algún producto nuevo?

Si bien es posible desarrollar una reacción irritativa o dermatitis de contacto (alergia) a cualquier producto en cualquier momento, el culpable del picor acostumbra a ser una sustancia recién introducida. Incluso el papel higiénico de un avión o una nueva compresa menstrual podrían ser la causa. Experimenté en carne propia una reacción irritativa a una compresa mientras volaba de San Francisco, Estados Unidos, a Frankfurt, Alemania. Hacía cinco meses que no tenía la regla y di por supuesto que había entrado en la menopausia. Llevaba dos horas de vuelo cuando me vino el periodo y tuve que usar una compresa no muy distinta a un áspero estropajo de cocina. Ni siquiera había llegado al océano Atlántico cuando empecé a notar el picor.

Jabones, limpiadores, lubricantes, preservativos, espermicidas (no todas las mujeres que mantienen relaciones con hombres saben si los preservativos contienen lubricante o espermicida) constituyen posibles desencadenantes. Una vez que la reacción se declara, se convierte en una bola de nieve cuesta abajo. El factor inicial tal vez sea mínimo, pero la piel, el sistema inmunitario y los nervios lo transforman en algo más importante.

¿El picor que noto es agudo o crónico?

Un prurito agudo, que dure unas cuantas semanas como máximo, es probable que esté ocasionado por una infección, una reaccion irritativa o una dermatitis de contacto. Todo picor crónico fue agudo en su momento.

Prurito anal

Si sufres picor anal y sangrado, no deberías recurrir al autodiagnóstico ni tratarlo sin consultar los síntomas con tu proveedor de asistencia sanitaria.

Algunas de las afecciones que provocan picores vulvares pueden afectar igualmente al ano, en particular las reacciones irritativas, la dermatitis de contacto y el liquen escleroso. Los hongos no provocan picor anal. Al margen de lo anterior, hay algunas causas de prurito que son exclusivas de la zona anal.

HEMORROIDES: Grupos de venas dilatadas en la zona del ano y del conducto anal. Pueden ser dolorosas, pero a menudo el síntoma principal es el picor. Hay tratamientos de venta libre que encogen las venas. Las herramientas de prevención más importantes son evitar el estreñimiento (comer un mínimo de 25 g de fibra al día y tomar un laxante de ser necesario) y reducir el esfuerzo.

LOMBRICES INTESTINALES: Infección por parásitos en el canal anal. El contagio se suele producir en las inmediaciones de niños pequeños.

DERMATITIS PERIANAL: Consiste en una reacción irritativa alrededor del ano, provocada por una combinación de piel envejecida y exposición a material fecal, que es irritante y favorece la contaminación bacterial. Las mujeres que llevan prendas oclusivas para la incontinencia están expuestas a un riesgo mayor. Los síntomas más habituales son el picor anal (o irritación) y el enrojecimiento. El tratamiento consiste en un meticuloso cuidado de la piel, que requiere lavar la zona con un limpiador de tal modo que no queden restos de heces (el bidet será de gran ayuda), un corticoide tópico para reducir la inflamación de ser necesario y el uso generoso de una pomada emoliente y de barrera.

ITS ANAL: Por lo general, las enfermedades de transmisión sexual por vía anal no provocan síntomas, pero las mujeres que sufren picores en la zona deberían someterse a una prueba de cribado en caso de pertenecer a un grupo de riesgo.

PRECÁNCER Y CÁNCER ANAL: Si el picor persiste y no se identifica la causa, estaría indicado un examen para descartar precáncer y cáncer anal.

No identifican la causa de mis picores

Si hay cambios en la piel, como enrojecimiento o ulceraciones, sería adecuado pedir otra opinión e incluso una biopsia.

Si has prescindido de los productos que pudieran producirte una reacción alérgica, tal vez deberías visitar a un alergólogo para asegurarte de que no has pasado por alto algún alérgeno ambiental.

EN RESUMEN

Tendemos a identificar el picor con levaduras, pero podría venir provocado por otros factores.

Un intenso prurito vulvar sin enrojecimiento significativo ni cambios en la piel suele estar provocado por liquen simple crónico.

Puedes desarrollar una reacción alérgica a cualquier producto en cualquier momento, incluso tras años de uso.

Si tienes una erupción, enrojecimiento o lesiones, debes someterte a un reconocimiento.

Los niveles bajos de hierro podrían ser la causa de los picores crónicos.

CAPÍTULO 42

Me duele la vulva

Distintas afecciones pueden provocar dolor vulvar y, para acabar de complicar las cosas, abundan las que cursan con molestias en algunas mujeres y en otras no.

La fisiología de cada cual es distinta, de modo que una mujer puede percibir como irritación lo mismo que otra identifica como dolor. Las experiencias previas, la ansiedad y la preocupación pueden amplificar la sensación. En ocasiones conviven varios síntomas, como picores y dolor, de tal modo que al cerebro le cuesta discernir las sensaciones. Una analogía podría ser una habitación en la que hay dos radios conectadas al mismo tiempo: el dolor suele ser la señal más ruidosa, hasta el punto de ahogar las demás, así que en lugar de percibir dolor y picor solo notamos el primero. Por último, si te rascas y rompes la piel, el dolor podría constituir el síntoma más molesto tiempo después de que el picor haya desaparecido.

Básicamente, el dolor es un síntoma muy complejo.

A grandes rasgos, yo dividiría el dolor vulvar en agudo, cuando dura menos de dos semanas, y crónico, todos los demás. No se trata de una clasificación médica; me ayuda a clasificar el origen del dolor en grupos más abordables.

No olvides que todo dolor crónico ha sido agudo en algún momento, así que será importante adoptar una mentalidad flexible. Por ejemplo, solemos considerar el SGM (niveles bajos de estrógenos) una afección crónica, por cuanto no va a mejorar sin tratamiento, pero los síntomas empezaron a manifestarse en un momento concreto y, por consiguiente, el dolor fue agudo en su día. Si buscas atención médica cuando empiezas a notar los síntomas (siempre una buena idea), una afección que podría devenir crónica será aguda en tu caso.

Igualmente, los problemas agudos se pueden pasar por alto o ignorar y acabar por convertirse en afecciones crónicas.

Dolor vulvar agudo

Estás bien y, de la noche a la mañana, ¡ay! Habida cuenta de la abundancia de nervios que alberga la vulva, cualquier dolor tenderá a ser más intenso que en ninguna otra zona del cuerpo. Además, a la vulva no le puedes dar reposo, porque tienes que vaciar la vejiga de manera regular. La hinchazón suele ser más acusada en esa área, por cuanto la vulva es un órgano colgante, en el sentido de que está por debajo del corazón, y no puedes elevarla para reducir la hinchazón como harías con el tobillo.

El dolor puede ser generalizado, si afecta a la mayor parte de la vulva, o restringido a una zona concreta.

Las infecciones por hongos, las reacciones irritativas y la dermatitis de contacto suelen manifestarse en forma de picor, aunque a veces predomina el dolor (véanse los capítulos 31 y 35). Todas están típicamente asociadas a enrojecimiento de la piel.

Las causas más comunes del dolor vulvar agudo abarcan las indicadas a continuación.

HERPES: La típica lesión por herpes es una ulceración, pero empieza como una pequeña protuberancia. Provoca un dolor intenso. Las lesiones acostumbran a encostrarse pasados de 7 a 10 días. El dolor puede extenderse más allá de la lesión. Si la ulceración se infecta, aumentará todavía más.

PELO ENQUISTADO: Sucede cuando el pelo crece de tal modo que vuelve a incrustarse en la piel, lo que produce inflamación y dolor. Por lo general, el pelo volverá a salir por sí mismo (véase el capítulo 13 para otras sugerencias). Si estás segura de que está infectado, contacta con tu proveedor de atención sanitaria.

FOLICULITIS: Inflamación e infección del folículo piloso. Acostumbra a producirse a consecuencia de la depilación. Tu médico podría recomendarte un antibiótico tópico en función de la extensión y el grado de la inflamación.

FORÚNCULOS: Otra denominación para los abscesos. Aparecen casi siempre a consecuencia de un pelo encarnado o de una lesión relacionada con la depilación. Por lo general los forúnculos comienzan siendo nódulos firmes que se tornan cada vez más dolorosos según la infección se desarrolla y se acumula el pus. La piel de alrededor podría estar asimismo infectada. Las compresas calientes suelen ayudar. Si el forúnculo se vacía por sí mismo no hay problema, pero no intentes hacerlo tú; podrías introducir más bacterias y empeorar la infección. En caso de que sufras diabetes o tu sistema inmunitario esté debilitado, contacta con el médico de inmediato. Si el dolor te parece desproporcionado en relación a lo que ves, acude a que te examinen también. El enrojecimiento de la piel de la zona podría indicar que la infección se ha extendido, lo que requiere igualmente una visita médica.

ABSCESO DE BARTOLINO: Las glándulas de Bartolino se ubican a ambos lados del vestíbulo inferior (abertura vaginal). Una glándula se puede enquistar y las secreciones atrapadas corren peligro de infectarse y provocar un absceso; una circunstancia que afecta al 2 por ciento de las mujeres en algún momento de su vida. El resultado es un quiste muy doloroso, que puede alcanzar un tamaño considerable (tanto como una pelota de tenis de mesa). Notarás una hinchazón muy blanda en la parte inferior de los labios menores, que se debe drenar. La técnica más habitual consiste en colocar un pequeño tubo en el absceso —denominado «catéter de Word»— durante cuatro semanas para que pueda drenar la infección al mismo tiempo que crea un canal. La intención es impedir que las secreciones se vuelvan a enquistar. La segunda opción sería entrar en quirófano para operar la glándula y prevenir la recurrencia. Ambas técnicas tienen sus ventajas y sus desventajas. No se aconseja clavar una aguja para extraer el líquido, porque el absceso reaparecerá.

TRAUMATISMO: Puede ser consecuencia de las relaciones sexuales, del uso de un juguete sexual, de montar en bici o incluso de la depilación. Aun si la piel no está rota, podría existir un moratón doloroso, llamado hematoma, debajo de la piel.

Dolor vulvar crónico

Cuando el dolor persiste a lo largo del tiempo, a menudo las mujeres se preocupan ante la posibilidad de un cáncer, aunque esta enfermedad no acostumbra a cursar con dolor. De hacerlo así, lo identificaríamos en etapas tempranas con más frecuencia. El cáncer vulvar únicamente duele cuando ha crecido tanto como para ulcerar los nervios o invadirlos.

Las causas más comunes del dolor vulvar crónico son las siguientes:

Vulvodinia.

Hipertonía del suelo pélvico.

Liquen escleroso / liquen plano.

SGM.

Vaginitis.

Infecciones por hongos.

Lesión nerviosa (por lo general será un dolor muy localizado, casi siempre acompañado de un historial de cirugía o traumatismo).

EN RESUMEN

Los pelos encarnados se pueden infectar y provocar un dolor significativo.

El dolor con enrojecimiento en ambos lados de la vulva sin roturas de la piel suele estar ocasionado por una infección por hongos, una reacción irritativa o una dermatitis de contacto.

El dolor vulvar crónico en ausencia de enrojecimiento o modificaciones en la piel se debe casi siempre a vulvodinia, hipertonía del suelo pélvico o SGM.

Si hay ulceraciones, roturas dérmicas y molestias dolorosas crónicas se debe contemplar la existencia de una enfermedad autoinmune de la piel.

El flujo que ocasiona la tricomoniasis y la vaginitis inflamatoria descamativa pueden ser muy irritantes y provocar dolor vulvar.

CAPÍTULO 43

Noto un olor desagradable

El número de mujeres que se queja de olor genital anormal va en aumento. No soy la única ginecoobstetra que lo ha advertido. Nada ha causado un cambio en el olor genital a lo largo de los últimos veinticinco años; lo que sí ha variado es la proliferación de productos diseñados para que las mujeres sientan vergüenza del olor natural de su cuerpo y adaptar el tracto genital femenino a un ideal misógino. Estos productos proceden de la gran industria farmacéutica y ocupan los estantes de la parafarmacia en forma de duchas y lavados íntimos, y también existen en el reino de la industria natural en forma de vapores y bolsitas vaginales, a menudo llamadas «perlas».

En presencia de mal olor vulvovaginal, la causa se identificará en dos tercios de los casos. En cuanto al tercio restante, el examen y las pruebas darán resultados totalmente normales y no existirá ninguna causa médica que lo justifique.

Vamos a analizar ambas situaciones.

¿Cuáles son las causas identificables del mal olor vaginal?

Un olor vaginal médicamente anormal acostumbra a guardar relación con cambios en las bacterias productoras de ácidos lácticos, las «bacterias buenas». Cuando los niveles de lactobacilos descienden, se produce un incremento de las bacterias que generan malos olores. Las causas más habituales de esta circunstancia son las indicadas a continuación.

VAGINOSIS BACTERIANA (VB): Asociada por lo general a un tufo a pescado (véase capítulo 32). El olor suele empeorar después de las relaciones sexuales con una pareja masculina. Alrededor del 70 por ciento de las mujeres que presentan este síntoma padecen VB.

TRICOMONIASIS: Una infección de transmisión sexual (capítulo 29). Produce el mismo desequilibrio bacteriano y tufo que la VB.

SÍNDROME GENITOURINARIO DE LA MENOPAUSIA O SGM: Con la caída de los niveles de estrógenos, se reducen también los lactobacilos (capítulo 18). En este caso no se percibe un olor a pescado. Las mujeres lo describen de distintos modos, en ocasiones como almizclado o fuerte, otras sencillamente «distinto».

VAGINITIS INFLAMATORIA DESCAMATIVA (VID): Un desequilibrio bacteriano que produce flujo abundante. El único modo de diagnosticar esta afección es mirar al microscopio la secreción vaginal. El pH será demasiado alto.

UN TAMPÓN U OTRO OBJETO RETENIDO: En este caso, el olor podría recordar al pescado, ser almizclado o simplemente desagradable. El tufillo se produce a causa de la proliferación de bacterias.

AFECCIONES DE LA PIEL: Como el liquen plano o el liquen escleroso (capítulo 25).

INCONTINENCIA: Acostumbra a generar un olor a orina, pero también podría ser penetrante o almizclado. No todas las mujeres son conscientes de que pierden orina o de que esta pueda estar generando olores.

¿Cuáles son las causas no identificables del mal olor vaginal?

Algunas mujeres se quejan de un olor desagradable y sin embargo no detectamos ningún tipo de hedor en el reconocimiento ni tampoco hallamos resultados anormales en las pruebas. Es importante no limitarse a «probar» algún antibiótico, por cuanto hacerlo podría ser más perjudicial que beneficioso y afectar de un modo negativo el ecosistema vaginal, lo que, paradójicamente, aumentaría el mal olor. Es muy importante limitar los tratamientos a los diagnósticos en firme.

El mal olor cuyo origen no se puede identificar mediante pruebas se puede deber a las distintas causas.

USO PREVIO DE ANTIBIÓTICOS, ANTIFÚNGICOS O LIMPIADORES VAGINALES: El daño a los lactobacilos podría provocar un cambio en el ecosistema que afectase al olor vaginal. No se trata de una circunstancia perjudicial o médicamente anómala, pero es posible que se perciba la diferencia.

OLOR CORPORAL PROCEDENTE DE LA VULVA O LA INGLE: La vulva y la ingle poseen glándulas sebáceas así como glándulas sudoríparas apocrinas. Las bacterias digieren la secreción de las glándulas, lo que genera olor corporal (igual que sucede en las axilas). Un exceso de limpieza podría afectar a las bacterias de la superficie de la piel y cambiar el olor. La depilación total producirá alteraciones también, pues una de las funciones del pelo es dispersar los olores. Por otro lado, no sabemos si la eliminación del vello púbico afecta a las bacterias de la piel. El sudor, la sangre y las secreciones de las glándulas sudoríparas apocrinas están regulados por las hormonas, de modo que algunas mujeres podrían notar cambios sutiles en los olores de la vulva y la ingle en función del momento del ciclo menstrual.

CONTRACEPCIÓN HORMONAL SIN ESTRÓGENO A LARGO PLAZO: Como el acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera), la píldora anticonceptiva solo de progestina o minipíldora, el implante de etonogestrel (Nexplanon) y el DIU de levonorgestrel (como Mirena y Jaydess). En algunos casos, estos fármacos pueden afectar al glicógeno vaginal y reducir la población de bacterias beneficiosas.

ESPERMICIDA NONOXINOL 9: Daña las bacterias productoras de ácido láctico.

Cómo investigar el mal olor

El factor más importante es acudir al reconocimiento en un momento en que la emanación sea evidente. Si suele empeorar al final del día, programa la visita a última hora. Si el olor extraño no resulta apreciable durante la visita, hay menos probabilidades de que te puedan ofrecer un diagnóstico.

En caso de mal olor, deberían someterte a las pruebas iniciales indicadas a continuación.

PH VAGINAL: Informa de la presencia de bacterias productoras de ácido láctico. El normal será inferior a 4. Un pH de 4,5 y más alto se relaciona con tricomoniasis, SGM y vaginitis inflamatoria descamativa.

PRUEBA DE AMINAS: Si sale positiva, la presencia de olor anormal quedará confirmada. Se asocia con VB y tricomoniasis.

Un pH elevado y un análisis de aminas positivo sugiere VB o tricomoniasis, y se deberían contemplar pruebas adicionales (capítulos 29 y 32). La observación al microscopio ayudará a diagnosticar otros problemas generadores de mal olor. Se podría realizar un cultivo de levaduras o una prueba de ácidos nucleicos, por cuanto algunas mujeres notan un olor desagradable ante las infecciones por levaduras. Un examen a menudo contribuirá a identificar SGM y afecciones de la piel.

Los malos olores no se deberían consultar por teléfono, con dos excepciones:

SI TIENES LA MENOPAUSIA, EL OLOR NO RECUERDA AL PESCADO Y NO ESTÁS EN RIESGO DE SUFRIR UNA INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS): En ese caso, parece lógico optar por una tanda de estrógeneos vaginales. Si pasadas ocho semanas no has notado mejoría, será necesario un reconocimiento. Si tienes la menopausia, no presentas un sangrado vaginal anormal y no estás en tratamiento con inhibidores de la aromatasa, los estrógenos vaginales no representan ningún riesgo para la salud.

SI SUFRES PÉRDIDAS DE ORINA, EL OLOR NO RECUERDA AL PESCADO Y NO CORRES RIESGO DE SUFRIR UNA ITS: Asegúrate de usar compresas para la incontinencia y no menstruales, por cuanto no absorben lo suficiente. En muchos casos, el empleo de la protección adecuada será suficiente para que desaparezca el mal olor. Si no tienes claro si sufres pérdidas, puedes tomar un medicamento a base de fenazopiridina. Se trata de un analgésico para la infección de vejiga que tiñe la orina de naranja. En caso de que vieras una mancha naranja en la compresa, significa que sufres pérdidas. El médico podría empezar a indicarte terapias para la incontinencia.

¿Y si noto un olor raro pero el resultado de la revisión es negativo?

Es importante recordar que un tercio de las mujeres que se quejan de mal olor obtendrán pruebas negativas sin hedor identificable. La ausencia de causas implica que el pH es inferior a 4,5, la prueba de aminas ha salido negativa, no se aprecia inflamación al microscopio, resultado negativo de tricomoniasis, nivel adecuado de estrógenos y ausencia de incontinencia. Un exudado para el BD Max puede evaluar las principales causas del olor extraño sin necesidad de un microscopio.

Si el proveedor de asistencia a la salud te dice que no ha visto nada médicamente anormal, pregúntale si detecta hedor. De no ser así, significa que el olor es normal desde el punto de vista médico. No significa que no percibas un olor distinto, pero la terapia, con toda probabilidad, no va a requerir antibiótico.

Cuando no noto nada raro, suelo tomar un exudado vaginal, olerlo y tendérselo a la paciente para que lo huela a su vez. De ese modo estamos seguras de percibir lo mismo. Hay tres posibles resultados:

EL MÉDICO PIENSA QUE EL OLOR DEL EXUDADO ES ANORMAL: En este caso, la investigación ha dado resultados negativos pero existe un olor vaginal anormal. Estaría indicada la derivación a un experto en vaginitis.

EL MÉDICO PIENSA QUE EL OLOR DEL EXUDADO ES NORMAL Y TÚ NO: Si los resultados de las pruebas son normales y no estás afectada del SGM o sí, pero te lo están tratando, es posible que hayas experimentado un cambio en el ecosistema vaginal pero no tan importante desde el punto de vista médico como para requerir tratamiento. Algunas mujeres desarrollan sensibilidad exacerbada al olor vaginal. La vida moderna favorece ese tipo de hipervigilancia. Algunos hombres hacen comentarios negativos acerca del olor normal de la vagina y hay montones de productos que insinúan que un tracto genital femenino sano se debería tratar.

EL MÉDICO NO DETECTA NINGUNA EMANACIÓN ANORMAL Y EL OLOR DEL HISOPO NO ES EL QUE A TI TE PREOCUPA: En esta situación hay muchas probabilidades de que la fuente sea un olor corporal externo.

Cuando no se advierte un olor anómalo desde el punto de vista médico, puedes tomar algunas medidas.

PRESCINDIR DE LA ROPA INTERIOR DE POLIÉSTER: Este tipo de tejido tiene más tendencia a atrapar los olores.

SI SUELES DEPILARTE POR COMPLETO, DEJA CRECER EL PELO: El vello púbico participa en la dispersión del olor.

NADA DE DUCHAS, AEROSOLES FEMENINOS O LAVADOS INTERNOS, NI TAMPOCO SUPOSITORIOS PARA EL CONTROL DE OLORES: Paradójicamente, pueden producir hedor.

SI FUMAS, INTENTA DEJARLO.

PRUEBA A PONERTE UN POCO DE DESODORANTE EN LA ZONA DE LA ENTREPIERNA: Te ayudará a evitar el olor corporal.

NO USES TRATAMIENTOS MÉDICOS SIN DIAGNÓSTICO: Muchos de esos productos eliminan las bacterias beneficiosas y pueden modificar el olor.

Algunos proponen las duchas internas con agua si no se identifican causas del olor. Un pequeño estudio sugiere que esta práctica no daña a los lactobacilos; sin embargo, otros datos apuntan a que las duchas con agua aumentan el riesgo de contagio de VIH, así que podrían ser perjudiciales para las bacterias beneficiosas o la mucosidad protectora. Prescinde de las duchas con agua.

EN RESUMEN

En dos terceras partes de los casos se identificará una fuente médicamente tratable del olor desagradable. Las más comunes son VB, tricomoniasis y SGM.

En los casos restantes, las pruebas ofrecerán resultados normales. Eso no significa que sean imaginaciones tuyas, tan solo que el mal olor no se considera anormal desde el punto de vista médico (¡y eso es bueno!).

Si las pruebas son negativas, pide que te dejen oler un exudado vaginal. Si no notas nada, el origen del tufo extraño podría ser el olor corporal.

La incontinencia produce hedor. Asegúrate de usar productos adecuados.

Los antibióticos y los antifúngicos (en particular cuando no son necesarios), un exceso de limpieza, las duchas vaginales y los productos para controlar el olor tienden, paradójicamente, a generar malos olores.

CAPÍTULO 44

Tengo pérdidas de sangre después de mantener relaciones

El sangrado después de la actividad sexual suele asustar a las mujeres. La primera vez sucede de forma tan inopinada que a menudo causa una gran impresión. Por lo general el sangrado parece más importante de lo que es en realidad; incluso unas pocas gotas nos alarman.

Carecemos de datos fiables para saber hasta qué punto es habitual sangrar después de las relaciones, pero la circunstancia podría afectar en torno al 5 por ciento de las mujeres en algún momento de su vida sexual. Supone una gran preocupación para muchas de nosotras.

¿Por qué sucede?

Este capítulo se refiere a las mujeres que no están embarazadas. Si lo estuvieras y sangraras después de la actividad sexual, deberías contactar con tu médico o comadrona de inmediato, pues hay muchas posibilidades a tener en cuenta, algunas de las cuales entrañan gravedad.

Entre las mujeres que no están encinta, hay pocas circunstancias que puedan provocar sangrado tras las relaciones, de manera que no resultará difícil efectuar un descarte y obtener un diagnóstico y un plan de tratamiento. La sangre procederá de uno de los siguientes elementos: vulva, vagina, cérvix o útero. Tras la primera experiencia penetrativa con un pene se puede producir un ligero sangrado o una pequeña pérdida a causa de la rotura del himen, pero esta circunstancia solamente se producirá una vez.

No contamos con demasiada literatura acerca del tema. Ahora bien, sobre la base de la que tenemos y mi propia experiencia, he aquí las causas médicas más habituales de sangrado durante y después de la actividad sexual, ordenadas de las más urgentes a las más intrascendentes.

CÁNCER CERVICAL: Alrededor del 11 por ciento de las mujeres que sufren cáncer de cuello uterino sangran después de las relaciones sexuales, así que se debe descartar la enfermedad antes de establecer otro diagnóstico. Por fortuna, el sangrado pocas veces estará relacionado con el cáncer. Si el último cribado cervical al que te sometiste salió negativo, hay pocas probabilidades de que haya un tumor. Casi todos los expertos consideran suficiente un cribado de cáncer cervical efectuado a lo largo de los dos últimos años. Sin embargo, si cuentas con un historial de citologías anómalas o eres positiva al virus del papiloma humano, podrían ser necesarios más pasos para descartar la enfermedad.

TRAUMATISMOS Y HERIDAS: Una laceración (desgarro) acostumbra a ser más frecuente en caso de relaciones no consentidas o cuando son consentidas pero involucran el uso de un juguete sexual, aunque se pueden producir simplemente por penetración de un pene (si bien no es habitual). La herida suele estar ubicada en la vagina o el vestíbulo (abertura vaginal). Tiende a ser muy dolorosa, aunque el dolor no siempre se percibe de inmediato, porque a menudo la excitación sexual adormece las molestias. El sangrado puede aparecer tanto en forma de pérdidas leves como ser un flujo profuso o incluso coágulos. Algunas mujeres llegan a necesitar cirugía para reparar la herida. El traumatismo rara vez constituirá una causa recurrente, de modo que si manchas después de la actividad sexual a lo largo de tres meses, esta será la última explicación a considerar.

INFECCIÓN: La clamidia y el micoplasma pueden producir inflamación del cérvix y provocar pérdidas. La tricomoniasis a menudo ocasiona un flujo sanguinolento porque genera una gran inflamación.

SGM: La mucosa vaginal (piel) se torna más frágil en presencia de este síndrome y tiende a sufrir traumatismos con facilidad, aun en el caso de un contacto delicado y bien lubricado. El sangrado casi siempre aparecerá acompañado de dolor o ardor. Si tienes el periodo con regularidad, puedes descartar esta causa sin necesidad de una revisión.

AFECCIONES DE LA PIEL: El liquen escleroso y el liquen plano (capítulo 35) podrían producir ulceraciones que sangrasen al contacto. Por lo general, la sangre irá acompañada de dolor.

UN PÓLIPO CERVICAL: Una masa anormal de tejido que cuelga de un tallo prendido al cérvix. Acostumbra a ser benigno. Expuesto al entorno ácido de la vagina, se inflama y sangra con facilidad al contacto.

ECTROPIÓN CERVICAL: Las células que se encuentran en el interior del canal cervical (denominadas «células columnares», productoras de la mucosidad cervical) se propagan hacia el exterior del cérvix. Se trata de una variable normal, es decir, algunas mujeres las tienen y otras no. Como las células columnares suelen alojarse en el interior del cuello uterino, no están bien adaptadas al entorno ácido de la vagina. Expuestas a esta acidez, pueden inflamarse y sangrar al contacto. Eso explica por qué algunas mujeres tienen pérdidas tras la citología o el frotis cervical. Médicamente no se considera preocupante. El ectropión es muy común entre chicas jóvenes (recuerda, es una de las razones por las que las mujeres menores de veinticinco son más propensas a infectarse de clamidia). Un nivel alto de estrógenos, como el provocado por la píldora anticonceptiva a base de estrógenos y el embarazo, pueden provocar asimismo un ectropión.

PROCEDENTE DE LA CAVIDAD UTERINA: En ocasiones, la sangre baja del útero por cortesía de la eyaculación. Es importante asegurarse de que no hay sangrado en otros momentos. Si presentas sangrados irregulares o pierdes entre periodos, una parte de esa sangre podría aparecer después de la actividad sexual. El sangrado irregular se aborda de manera distinta.

Si el sangrado es abundante

En ginecología, se considera un sangrado preocupante una compresa empapada cada hora durante dos horas o más. En esta circunstancia deberías buscar atención médica. En caso de que sangres más de lo indicado o no te sientas cómoda calculando el volumen (por ejemplo, aprecias mucha sangre en las sábanas), no esperes. Si crees que podrías presentar una lesión, deberías igualmente acudir a un centro de salud. Por lo general no necesitarás puntos, pero desde un punto de vista médico siempre se considera preferible reparar una herida al poco de producirse para reducir el riesgo de infección.

Cuando el sangrado es abundante, la causa casi siempre será un traumatismo o un cáncer cervical, aunque el traumatismo es más habitual.

Los pasos siguientes

Si el volumen de sangrado no requiere una visita a urgencias, deberías pedir cita con el médico. Necesitas una revisión. Intenta recordar si has tenido pérdidas o sangrado irregular, por cuanto esta circunstancia podría apuntar a un problema relacionado con la menstruación más que con las relaciones sexuales. Examínate la vulva con un espejo para comprobar si hay lesiones o ulceraciones que puedan explicar el origen de la sangre para que se las puedas enseñar al médico o comentarle su aspecto en caso de que hayan sanado antes de la visita. Una causa de sangrado podría ser una fisura en el fondo del vestíbulo (abertura vaginal), que se cura con rapidez.

En la visita, pregunta cuándo tiempo ha pasado desde el último cribado de cáncer o precáncer cervical. Si han transcurrido más de dos años, será conveniente que lo repitan. En función de lo que vea el médico, es posible que desee volver a efectuar la prueba, aun si se realizó recientemente.

Durante el examen, el proveedor de atención sanitaria debería:

EXAMINAR LA VULVA EN BUSCA DE ULCERACIONES O FISURAS.

REALIZAR UN EXAMEN CON ESPÉCULO: Para buscar problemas relacionados con el sangrado, como traumatismos, llagas, inflamación o señales de niveles bajos de estrógeno.

BUSCAR EN EL CÉRVIX PÓLIPOS, INFLAMACIÓN O CUALQUIER QUISTE O ULCERACIÓN: El pólipo a menudo se puede eliminar en el transcurso del mismo reconocimiento con molestias mínimas para la mayoría de las mujeres. Si se aprecia una masa o una lesión en el cérvix, el profesional de la salud tal vez juzgue necesario realizar una biopsia.

EFECTUAR UN FROTIS PARA DESCARTAR GONORREA, CLAMIDIA, MICOPLASMA Y TRICOMONIASIS: No todos los laboratorios efectúan la prueba del micoplasma. Si no tienes acceso a esta prueba, pide que te hagan el resto y luego, si los resultados fueran negativos, pide al médico que te proporcione acceso a la última, en caso de que lo considere oportuno.

EVALUAR LA SECRECIÓN VAGINAL AL MICROSCOPIO: Puede ayudar a diagnosticar niveles bajos de estrógenos y tricomoniasis. La abundancia de glóbulos blancos sugiere inflamación o infección.

¿Qué son las infecciones por micoplasma y ureaplasma?

Son bacterias que se transmiten por vía sexual, si bien en Estados Unidos no están catalogadas como ITS y, por consiguiente, no se recomiendan pruebas de cribado rutinarias para detectarlas en ausencia de síntomas. La OMS, en cambio, sí considera la infección por micoplasma y ureaplasma enfermedades de transmisión sexual. Muchas mujeres pueden estar afectadas de ureaplasma aun siendo asintomáticas; no tantas en el caso del micoplasma. En Estados Unidos se recomienda una prueba si presentas inflamación en el cérvix que pudiera estar causando sangrado tras las relaciones o flujo vaginal anormal.

El tratamiento es el mismo que se emplea para tratar la clamidia: una dosis única de 1 g del antibiótico azitromicina. Las parejas sexuales deberían tomar el medicamento también y tendrás que abstenerte de mantener relaciones hasta una semana después del tratamiento. No estaría de más pedir una nueva revisión del cérvix tres semanas después de la terapia para asegurarte de que la inflamación ha desaparecido. Si los síntomas persisten, sería conveniente realizar otra prueba porque, de ser el resultado positivo, podrías estar afectada de un organismo resistente (dando por supuesto que tus parejas hayan llevado a cabo el tratamiento). Los análisis más eficaces para detectar estas bacterias son los de ácidos nucleicos, de modo que no deberías repetir las pruebas antes de tres semanas, una vez concluido el tratamiento.

Todas las pruebas dan resultado negativo; ¿y ahora qué?

La buena noticia es que la primera ronda no ha revelado nada. Si tu piel tiene buen aspecto, no hay infección y los resultados del cribado cervical son normales, entonces las posibilidades restantes son el ectropión cervical y el sangrado del útero.

El tratamiento del ectropión cervical no es sencillo. Afortunadamente, tiende a mejorar con el tiempo.

El médico advertirá la presencia del ectropión al observar el cérvix, que aparecerá enrojecido e irregular, y sangrará con facilidad al tomar la muestra. Una teoría sostiene que los altos niveles de estrógenos están involucrados (de ahí que pueda ser un problema durante el embarazo), si bien se desconocen las causas de su aparición. Antes de atribuir la sangre al ectropión sería buena idea que el profesional realizase una colposcopia (un examen especial del cérvix con una lupa de aumento) para descartar cánceres o precánceres que el cribado cervical pudiera haber pasado por alto.

Si te preocupa el sangrado provocado por un ectropión y estás tomando píldoras anticonceptivas con estrógeno, deberías considerar la posibilidad de escoger un formato con dosis más bajas (algunas píldoras tienen 30 o 35 mcg del estrógeno etinilestradiol, pero las hay de 20 mcg) o pasarte a un método anticonceptivo sin estrógeno (si acaso se adapta a tus necesidades). Tras el cambio, los resultados tardarán alrededor de seis meses en apreciarse.

Algunos proveedores de asistencia sanitaria efectúan cirugía con láser o criocirugía (congelación) para suprimir las células del ectropión. Son las mismas terapias que se utilizan para tratar el precáncer de cérvix, así que perderás una pequeña cantidad de tejido del cuello uterino. No sabemos si se trata de un procedimiento adecuado en el caso del ectropión, por cuanto no ha sido suficientemente estudiado. La cirugía, incluida la menor, puede presentar complicaciones. Si llegaras a planteártelo, pide siempre una segunda opinión antes de entrar en quirófano.

También cabe la posibilidad de que la sangre proceda del útero. Si todas las pruebas dieran resultados negativos, sería conveniente realizar una ecografía o algún otro tipo de evaluación del recubrimiento uterino para descartar un pólipo (benigno) o un precáncer como causa del sangrado.

Tengo una fisura que se reabre cada vez que mantengo relaciones

El tejido de la base del vestíbulo (abertura vaginal) recibe la máxima presión durante el sexo penetrativo. Si el empuje fuera excesivo o hubiera un problema latente en la piel, el vestíbulo podría romperse. Abundan las terminaciones nerviosas en la zona, por lo que cualquier ruptura resulta muy dolorosa. Este desgarro podría ser causado por una mala técnica sexual, falta de lubricación, sexo no consentido, hipertonía del suelo pélvico (capítulo 34) —que estrecha la abertura vaginal, favoreciendo así la posibilidad de traumatismos en los tejidos—, SGM y alguna afección de la piel (capítulo 35), como liquen escleroso o liquen plano. En ocasiones, la rotura se produce sin más y no encontramos los motivos. Según mi experiencia, la hipertonía muscular es uno de las más comunes, de modo que la consulta a un fisioterapeuta especializado en suelo pélvico puede ser de gran ayuda.

EN RESUMEN

El 5 por ciento de las mujeres presentan sangrado durante o después de las relaciones sexuales.

Presta atención al sangrado menstrual para estar segura de que el problema no se debe a un periodo irregular o a pérdidas.

Asegúrate de llevar al día el cribado del cáncer de cuello uterino.

Las infecciones proclives a provocar sangrado son por clamidia, micoplasma y ureaplasma.

El ectropión cervical es una causa frecuente de sangrado. Se trata de una variante normal según la cual las células del interior del cérvix se multiplican por el exterior y se inflaman.

RECAPITULANDO

CAPÍTULO 45

Botiquín de rehabilitación

Mucha gente me pregunta qué uso para el cuidado vulvar y vaginal. Mi respuesta es: lo menos posible.

En lo concerniente a la vulva, ningún producto caro funciona mejor que cualquier otro, y la vagina no precisa cuidados regulares. Yo, personalmente, prefiero gastar mi capital disponible en otra cosa (¡como zapatos!). Por ejemplo, uso Old Spice Fiji (es un desodorante de hombre) para las axilas. No soporto las fragancias florales o femeninas de los antitranspirantes destinados a las mujeres, y los que dejan un polvo residual blanco me sacan de mis casillas. El Old Spice que compro es un gel, así que no me mancha la ropa, resulta económico y me hace sentir una capitana pirata, lo que me parece una manera genial de empezar el día.

Los productos pueden contribuir a nuestra felicidad por distintas razones. Únicamente te pido que no confundas el placer que te proporcionan con los beneficios médicos. Si te encantan los potingues en frascos elegantes, fantástico, siempre y cuando los ingredientes sean seguros.

He aquí lo que hay en mi baño y las razones.

UN LIMPIADOR FACIAL DE PH CERCANO A 5: Lo uso, en pequeñas cantidades, para la vulva (y el cuerpo y la cara). Ahora mismo estoy utilizando CeraVe Foaming Facial Cleanser para piel seca. Los limpiadores vaginales no ofrecen ningún beneficio adicional y muchos están perfumados. No me gusta tener la ducha atestada de frascos, así que prefiero un solo producto que me sirva para todo.

ACEITE DE COCO: La menopausia te deshidrata sin compasión. Yo me aplico aceite de coco en la vulva, comprado en el supermercado, al salir de la ducha. Tengo la piel de las piernas muy seca, así que lo uso para esa zona también.

UNA MAQUINILLA AFEITADORA: No me depilo el vello púbico de los labios mayores. Hice la prueba para este libro y me irritó muchísimo la piel. Poco después desarrollé alergia o una reacción irritativa al detergente de la ropa y siempre me preguntaré si acaso la falta de pelo temporal o los microtraumas de la depilación propiciaron la reacción.

UN LUBRICANTE CON BASE DE SILICONA: Me desagrada la textura de los productos de base acuosa, encuentro demasiado pegajosos los de celulosa y los de glicerina me parecen excesivamente líquidos. Me gusta Astroglide X, en particular porque lo puedo comprar en cualquier parte.

NO TENGO CUCHILLAS DE AFEITAR: No confío en mí misma. No emplearía una buena técnica de afeitado y usaría la misma durante años si nadie la tirara a la basura por mí. Es importante conocerse a una misma, es decir, no pensar en lo que deberías hacer sino ser sincera respecto a tus costumbres. (Se trata de un trabajo que me esfuerzo por llevar a cabo en distintos ámbitos, no solo en relación a la depilación.)

UN CORTICOIDE TÓPICO DE VENTA LIBRE: Excelente para los pequeños picores.

TOALLITAS BACTERICIDAS: Me depilo a partir de la línea del bikini y uso esas toallitas para preparar la piel de antemano. No deberían usarse como limpiador general ni tampoco entrar en contacto con la mucosa o el ano (dañarían e irritarían los tejidos).

UNA POMADA TÓPICA DE BACITRACINA: La tengo a mano para la foliculitis (inflamación de los folículos pilosos).

APÓSITOS DE ÁCIDO SALICÍLICO: Pueden resultar útiles pasadas un par de semanas de la depilación, para exfoliar y prevenir los pelos encarnados. Los apósitos permiten una aplicación precisa y resultan económicos.

CREMA DE PERÓXIDO DE BENZOILO AL 5 POR CIENTO: Tratamiento localizado para los pelos encarnados. Me gusta la crema porque puedo usarla también para el acné que reaparece con la menopausia.

UNAS PINZAS DE DEPILACIÓN LIMPIAS: Las hiervo después de usarlas y, una vez secas, las guardo en una bolsita de plástico con cierre hermético. Si un pelo encarnado asoma de la piel, lo arranco. Si tuviera las pinzas sueltas por el cajón de los cosméticos, se ensuciarían de polvos de maquillaje derramados y no tendría tiempo de limpiarlas. Reconozco que es un horror y un gran ejemplo de por qué los médicos no deberían ocuparse de sus propios cuidados. Nunca intentes extraer un pelo encarnado; arráncalo solamente si asoma de la superficie. Si no estás segura, no lo toques y consulta con tu proveedor de asistencia sanitaria.

UN ANTIHISTAMÍNICO ORAL: Como cetirizina o loratadina. Funcionan de maravilla para reducir muchas causas de picor.

VASELINA: Un producto excelente como emoliente y barrera.

Si todavía tuviera la regla, tendría también un surtido de tampones de distintos tamaños (para flujo intenso y ligero).

Y cuando reforme el cuarto de baño, pondré bidé; es el mejor método para limpiarse después de evacuar.

¿Cuál es la diferencia entre lociones, cremas y pomadas?

Las pomadas pueden contener hasta un 20 por ciento de agua, aunque algunas no la incluyen. Como son más densas que las cremas y lociones, permanecen durante más tiempo en la zona y son adecuadas para las aplicaciones muy localizadas. Poseen propiedades emolientes, protectoras y oclusivas, de modo que el excipiente (el vehículo que contiene la medicación) resulta adecuado para diversos problemas de la piel. El principio activo se absorbe más despacio cuando se presenta en pomada y a menudo penetra mejor. Por consiguiente, es muy últil para las afecciones crónicas. Las pomadas, en cambio, no constituyen un vehículo adecuado para la vagina. Con frecuencia carecen de conservantes, así que las irritaciones y las reacciones alérgicas son menos frecuentes en esta presentación. La lanolina, en cambio, puede provocar reacciones alérgicas. En caso de reacción, comprueba si el producto contiene este ingrediente.

La crema acostumbra a llevar un 50 por ciento de agua y otro 50 de aceite. Se extiende mejor que la pomada y posee propiedades emolientes. Para mezclar agua y aceite a menudo hace falta un disolvente y es posible que perdure algún resto en el producto. Por lo general, las cremas precisan conservantes. Los medicamentos se absorben más rápidamente a través de las cremas. Numerosos productos vaginales se presentan en este formato.

El gel es una preparación semisólida con base de agua o de alcohol que se logra mediante el uso de un agente gelificante. Si el gel lleva alcohol puede resecar e irritar, en particular si se aplica en la vagina y el vestíbulo (abertura vaginal).

Hay geles formulados específicamente para uso vaginal, pero suelen ser más irritantes para la vulva que las cremas o las pomadas.

Qué productos te aconsejo retirar del baño

Si me invitaras a tu casa y me pidieras que echara un vistazo a tus productos, expresaría dudas o te aconsejaría tirar los citados a continuación:

DUCHAS VAGINALES: Son los cigarrillos de la vagina.

PRODUCTOS ANTIPICORES CON BENZOCAÍNA: Una fuente de reacciones alérgicas, y si tienes picores no necesitas un anestésico tópico para adormecer la piel; opta por un corticoide tópico y un antihistamínico.

CUALQUIER PRODUCTO DE USO DIARIO QUE CONTENGA PERFUME: No reniego de cualquier fragancia. Si te apetece usar una bomba o darte un baño de burbujas de vez en cuando y los productos no te irritan, adelante.

TOALLITAS ÍNTIMAS DE USO REGULAR: Son sumamente irritantes. Si no sufres de incontinencia fecal, prescinde de ellas.

PRESERVATIVOS CON ESPERMICIDA.

UNA SOLA COPA MENSTRUAL: Si usas copa menstrual, te preguntaría por qué no tienes dos, por cuanto antes de la reinserción deberías limpiarla a conciencia. No basta con enjuagarla.

PINZAS DESCUIDADAS: Para que no sientas tentaciones de usarlas en la extracción de pelos encarnados.

LUBRICANTES DE ALTA OSMOLALIDAD Y AQUELLOS QUE PUEDEN DAÑAR LOS LACTOBACILOS: Así que nada de lubricantes de calor ni con gluconato de clorhexidina o policuaternio. Nunca. Soy purista en relación a los lactobacilos.

NADA CON AROMAS FEMENINOS: Es una preferencia dictada por el patriarcdo.

CUCHILLAS DE AFEITAR (A MENOS QUE TAMBIÉN TENGAS CREMA DE AFEITAR): Si encuentro cuchillas, buscaré también la crema. Si no tienen, las tiraré.

TOALLITAS PARA LA SECADORA O SUAVIZANTE: Echaré un vistazo en la zona de la lavandería al salir del baño y tiraré esas bombas irritativas.

Si tienes jabón, te dejaré conservarlo siempre y cuando no muestres síntomas y te guste lo que estás usando. Si lo empleas con mesura, en principio no hay problema. Sin embargo, debes prometer que lo tirarás a la menor señal de irritación.

Si usas preservativos, te sugeriré que los compres tú. Pueden ser masculinos o femeninos, como prefieras. No esperes que tu pareja posea información al respecto. Si tus parejas se encargan normalmente de comprarlos, especifícales tus preferencias.

También te preguntaré si limpias el vibrador siguiendo las recomendaciones del fabricante.

EN RESUMEN

Si eres fan de la depilación, prueba una maquinilla afeitadora.

Un corticoide tópico y un antihistamínico son mejores opciones para calmar el picor que un anestésico tópico.

Las pomadas hidratan la piel y cumplen una función de barrera.

Tira a la basura las duchas vaginales y los productos para controlar los olores.

La benzocaína y la lanolina son dos productos de venta sin receta conocidos por sus propiedades alergénicas.

CAPÍTULO 46

Higiene digital

Muchas personas me preguntan: «¿Te preocupa que los pacientes busquen información en la red?».

En absoluto.

Yo también busco información relativa a mi salud y a la de mi familia. Sería una hipocresía insinuar que únicamente yo estoy en posición de hacerlo.

Cuando una paciente me dice que está investigando temas médicos en internet, me emociono. Significa que desea implicarse y aprender. Lo que sí hago es proponerle sugerencias: dónde y cómo puede encontrar la mejor información.

Ya sea material general, relativo al autodiagnóstico, a las pruebas médicas o a las terapias, o quizá concerniente a alternativas que el proveedor de asistencia sanitaria no ha sugerido, todo me parece válido siempre y cuando la información sea exacta. Ninguna mujer va a tomar las riendas de su salud con datos falsos, medias verdades y magia.

El problema del doctor Google es que hemos cruzado la era de la información sin detenernos, y la autopista nos ha llevado directos a la era de la desinformación. ¿Cómo vamos a saber lo que más nos conviene o qué información es más válida cuando la desinformación, los embustes y las opiniones tendenciosas compiten con hechos y estudios aburridos?

En internet, distinguir lo que vale la pena de la mera palabrería puede resultar complicado incluso para un médico con acceso a la literatura médica y a colegas de confianza que son expertos en sus campos. Algo en apariencia tan sencillo como comprobar la información que ofrece un artículo de Goop relacionado con mi especialidad, como una entrada sobre tampones, puede requerir varias horas de trabajo. Tengo que separar los estudios de calidad de la basura y asegurarme de no caer en la trampa de publicaciones ruines: revistas médicas que aceptan estudios de baja calidad para lucrarse. A continuación me toca contrastar la información con las directrices ofrecidas por las sociedades médicas. Si hay un producto, busco también los requisitos exigidos por el Organismo para el Control de Alimentos y Medicamentos (FDA, por las siglas en inglés) e investigo los documentos relacionados. En ocasiones la jerga legal es tan farragosa que necesito la ayuda de un abogado.

¿Cómo saber si lo que estás leyendo ha sido contrastado con las fuentes adecuadas? ¿Si la persona que lanza los datos ha hecho su trabajo o alberga otros intereses? En ocasiones, al informador lo mueven buenas intenciones, sencillamente cuenta con pésima información. Otras veces, la motivación es de tipo financiero.

También nos enfrentamos al problema de la reiteración, conocido como el efecto de ilusión de verdad: cuando un contenido incorrecto se repite una y otra vez, es más probable que se acepte como cierto. La reproducción de información incierta resulta particularmente problemática en un entorno viral, ávido de noticias 24/7.

En ocasiones, la información de la red es demasiado jugosa como para resistirse a ella. Seamos sinceros, todo el mundo, médicos incluidos, puede sucumbir al encanto de un remedio milagroso.

Trabajo preparatorio

Antes de investigar nada más en internet, ve a la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos y haz el tutorial «Evaluación de información sobre la salud».

Ofrece una clase estupenda acerca de cómo obtener información en la red. Y, ya puestos, agrega la Biblioteca Nacional de Medicina a tus marcadores. Es una página ideal para comenzar cualquier investigación relativa a la salud. Es importante, porque el contenido al que accedes en primer lugar será el que más se te grabe en la memoria y querrás tener ventaja y asegurarte de que el artículo al que vas a parar de buen comienzo sea de alta calidad.

Por lo general, para empezar a investigar en internet, la gente acude a un buscador general como Google. El problema de hacerlo así radica en que los resultados no estarán generados por un experto médico sino por un algoritmo que se basa en popularidad, relevancia y rentabilidad. El primer artículo tal vez no sea la información más adecuada, pero la mayoría lo pinchamos igualmente. No es habitual que la gente explore más allá de tres o cuatro entradas, de modo que la información menos popular se pierde con rapidez y el artículo con más visitas permanece en los primeros puestos por inexacto que sea. Tal vez el contenido más valioso se encuentre en la segunda página de la búsqueda; para el caso, podría estar en el fondo del mar.

Cómo buscar

Las sociedades médicas profesionales ofrecen un buen lugar para empezar. Poseen expertos que revisan los datos y actualizan las directrices a medida que aparece información nueva. Algunas cuentan con excelentes guías para pacientes, redactados con un lenguaje accesible. El Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología (ACOG), la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Canadá (SOGC, por las siglas en inglés) y el Colegio Real de Obstetricia y Ginecología (RCOG) ofrecen información abundante.[20] Contar con más de una fuente de información en temas relacionados con obstetricia y ginecología te permite comparar sus directrices y recomendaciones. Para obtener información de calidad sobre ITS (y muchos otros temas relacionados con la salud sexual) puedes acudir a los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC en Estados Unidos y ECDC en Europa, por las siglas en inglés), a la Asociación Estadounidense de Salud Sexual y a Planned Parenthood.[21] La Sociedad Norteamericana de la Menopausia (NAMS, por las siglas en inglés) constituye un excelente recurso para temas relacionados con la menopausia.[22]

Recomiendo dos métodos de búsqueda.

INTERNAMENTE EN LAS PÁGINAS WEB: Por ejemplo, si vas a ACOG e introduces términos en la barra de búsqueda, eliminas contaminación potencial de internet.

DESDE EL NAVEGADOR: Escribe el nombre de la organización y el tema que te interesa, a ver qué aparece. También puedes añadir el término «guía para pacientes». Por ejemplo, si busco información de SEGO sobre estrógeno vaginal, teclearé: «SEGO estrógeno vaginal guía pacientes».

En general, las páginas web puntogov poseen información de mejor calidad que las puntoedu (universitarias), al igual que las puntoorg y las puntocom. Una página web puntogov suele estar administrada por documentalistas médicos que presentan la información de manera imparcial. Personalmente, creo que documentalistas y bibliotecarios nos salvarán a todos; solo tenemos que darles la oportunidad. Son los superhéroes del conocimiento.

Mucha gente se sorprende al oír que las páginas puntoedu no suelen ser mucho más fiables que las puntocom o puntoorg. Las universidades presentan informaciones parciales, tanto si lo reconocen como si no. Todas las organizaciones lo hacen. Intentan promocionar su trabajo. Eso no significa que tengan mala intención, solo que responden a motivos humanos, y debes tenerlo en cuenta en tu investigación.

Otros trucos y consejos para separar las leyendas urbanas de la medicina

¿La página web vende productos relacionados con el contenido médico? En ese caso no te van a ofrecer información de calidad. Serán tendenciosos. Sucede así tanto si la firma un médico como un herbolario o Gwyneth Paltrow.

Hablando de celebridades, haz caso omiso de sus consejos médicos a menos que te animen a vacunarte o a dejar de fumar. Poseen increíbles privilegios financieros, por no hablar de su envidiable genética. También les interesa ser el centro de atención. Si de verdad les interesase contribuir a la buena salud de las mujeres, volverían a la universidad y se graduarían en medicina, obtendrían un doctorado, estudiarían enfermería o fisioterapia o… ya captas la idea. Los proyectos empresariales de salud no son sino eso: empresas.

Algunos médicos reciben dinero de las grandes farmacéuticas. En Estados Unidos lo puedes averiguar buscando el nombre del profesional en Dollars for Docs, un proyecto de la agencia de noticias ProPublica. Eso no significa que el médico en cuestión sea mala persona, pero si recomienda un medicamento y está cobrando 25.000 euros al año de la farmacéutica que lo fabrica, tal vez sus prescripciones sean interesadas. Mi principal reparo a ProPublica es el hecho de que no refleja las ganancias que obtienen los médicos de los productos «naturales», ya sea por promocionarlos o por vender suplementos. Tampoco incluye a otras profesiones de la industria de la salud, por ejemplo naturópatas y fisioterapeutas.

¿Un médico vende su propia marca de suplementos? Ningún estudio ha demostrado que esos productos ayuden y es posible que sean perjudiciales. Me inspira muy poco respeto alguien que abusa de sus privilegios médicos para vender humo. Si de verdad hubieran descubierto un milagro de la medicina, ¿por qué solo lo puedes comprar en internet a 35,95 euros? Y si tan comprometidos están con la salud pública que han inventado un producto milagroso, los estudios que demuestran sus beneficios deberían estar al alcance de cualquiera para demostrar que su terapia funciona y poder ayudar a más gente.

Digo yo.

¿La página web usa palabras como «detox» y «purificar»? Si ignoran que esos conceptos son peliagudos, ¿qué más se les escapa? ¿Emplean términos como «pura», «limpia» y «natural»? A las mujeres se nos bombardea con mentiras relativas a toxinas durante la menstruación o suciedad de la vagina. «Pura», «limpia» y «natural» no dejan de ser fraseos modernos del mismo mensaje destructivo. Tampoco poseen ningún significado desde el punto de vista médico. Pide hipótesis fundamentadas y pruebas clínicas, no mensajes patriarcales enmascarados.

¿Mencionan la homeopatía como una opción de tratamiento válida? Ignóralos. Ningún estudio ha demostrado que la homeopatía funcione y la idea misma contradice las leyes de la física. Siempre que adviertas una laguna importante en la información, habrá más. Cierto estudio afirma que los médicos predispuestos a prescribir homeopatía suelen ser más reacios a seguir las directrices médicas recomendadas.

Contenido sensacionalista: no hay productos milagrosos y las mejores terapias del mundo aparecerán en las publicaciones médicas, no en una tienda virtual. A lo largo de este libro he citado los índices de éxito de diversos tratamientos; los mejores se encuentran en el rango del 90-95 por ciento. Eso no significa que la medicina no funcione, sino que las condiciones médicas son complejas y siempre hay matices. Si hubiera curas universales, ya las conocerías. La frase «resultados garantizados al ciento por ciento» significa «grandes probabilidades de fraude».

Testimonios de pacientes para apoyar la credibilidad: nadie lo revisa, de modo que en realidad no sabes si los pacientes realmente padecían la enfermedad o llevaron a cabo el tratamiento que avalan. No hay manera de averiguarlo.

Cuidado con las asociaciones de pacientes financiadas por la industria farmacéutica. En 2015, en Estados Unidos, las asociaciones de enfermos recibieron 114 millones de dólares (casi 104 millones de euros) de la industria farmacéutica.

Contribuye a construir un internet médico

Cómo manejamos la información en la red puede tener repercusiones más allá de los datos en sí. He aquí algunos consejos de seguridad:

No leas los comentarios. Nunca. Un comentario negativo sobre un autor puede transformar tu opinión acerca de la calidad de la información. Incluso un ataque que busca desacreditar al autor cambia la percepción del lector sobre lo que ha leído.

No compartas los contenidos falsos, ni siquiera para reírte de ellos. ¿Recuerdas el efecto de la ilusión de verdad? Si ves suficientes titulares en Facebook sobre los peligros de la vacuna del VPH para los ovarios (no los perjudica, así que no te preocupes; solamente es un ejemplo) podrías empezar a creer que la información contiene algo de verdad.

Lee los artículos hasta el final. Encontrarás información de principio a fin. Muchas noticias empiezan con una historia que busca suscitar la empatía. Si no sigues leyendo, podrías perderte la información o la refutación de un experto.

Busca una fuente fiable y comparte sus contenidos. Búscame en Facebook, Twitter e Instagram. Procuro aportar información contrastada, como mínimo una vez al día, ya sea material propio o alguna noticia que considero exacta e interesante. Hay otros médicos, enfermeras, fisioterapeutas y profesionales médicos que comparten informaciones de interés también.

EN RESUMEN

Haz el tutorial de la Biblioteca Nacional de Medicina «Evaluación de información sobre la salud».

Inicia tus investigaciones acudiendo a una sociedad médica profesional y ve ampliando a partir de ahí.

Cualquier página web que venda productos o utilice terminología que no pertenece al ámbito médico, como «detox» o «puro», estará más interesada en venderte productos mágicos que en ofrecerte información médica de utilidad.

No leas los comentarios e intenta no compartir contenidos falsos.

Evita las páginas que mencionan la homeopatía como un tratamiento válido para algo, sea lo que sea.

CAPÍTULO 47

Antología de los cuentos de viejas

Antes de que contáramos con microscopios y analíticas, antes de las radiografías y otros estudios por la imagen, hacíamos lo que podíamos para conseguir diagnósticos médicos. Y, como es lógico, si no sabes qué anda mal, será difícil prescribir la terapia correcta. Por ejemplo, hubo un tiempo en que la gente atribuía a los vampiros lo que ahora conocemos como tuberculosis. El presidente George Washington murió en 1799, ya jubilado, a causa de las sangrías a las que fue sometido para reducir los «malos humores» y la inflamación. A Washington le fue extraído el 40 por ciento de la sangre en el transcurso de doce horas.

Cuando se refieren a los cuidados de la salud reproductiva, esos viejos mitos adquieren un cariz particularmente ofensivo. Los antiguos griegos creían que el útero vagaba por el cuerpo. Tal cual: se desprendía y erraba por el abdomen, lo que provocaba toda clase de desórdenes médicos, como la histeria. Si el útero ascendía demasiado, la mujer se debilitaba y, si descendía excesivamente, podía provocar la muerte. Por fortuna, había un modo de gobernar a un útero huidizo: usaban «olores fragantes» para convencer a ese órgano errante de que retornase. Los aromas agradables, aplicados en la vagina, servían para atraer a la revoltosa matriz a su lugar igual que un olor fétido insuflado a la zona donde el maldito útero se había instalado lo empujaba de vuelta a su sitio. Así que el útero se consideraba, básicamente, una oveja descarriada que precisaba guía.

Parece absurdo, ¿verdad? Bueno, pues los «cuentos de viejas» son remanentes de aquellos tiempos. De la época en que las personas trataban de sacar el máximo partido a los pocos conocimientos que poseían. Ciertos remedios poseían alguna base; por ejemplo, mascar corteza de sauce para aliviar el dolor condujo al descubrimiento del ácido salicílico, también conocido como aspirina. (El nombre hace referencia a esa relación, por cuanto procede del término en latín salix o sauce.) Sin embargo, buena parte de las antiguas curas fueron abandonadas para siempre. O bien resultaban dañinas o bien surgió algo mejor. O la gente se dio cuenta de que los vampiros no existían. O que los úteros no vagaban de un lado a otro.

Toda vez que las mujeres no podían acceder a la educación y como los usos sociales no permitían que un médico las examinara, a menudo tenían que conformarse con curanderas que hacían todo lo que podían con lo poco que tenían. A menudo me pregunto qué pensarían esas mujeres de la moda actual de rechazar la ciencia en favor de los remedios llamados «naturales» o «tradicionales». Opino con toda sinceridad que optarían por las terapias y los diagnósticos modernos, como vacunas y antibióticos, antes que por cristales y cataplasmas. Pienso que observarían la medicación antimicótica para las levaduras y la considerarían magia.

Desarticular la mitología médica es un trabajo arduo. Llevamos generaciones inmersas en esa tradición, y la medicina no se ha esforzado demasiado en comunicarse con las mujeres o preocuparse por ellas. Si te has sentido desdeñada desde el principio de los tiempos, es normal recurrir a alguien más; en particular si la persona a la que recurres te acoge y te escucha. La desconfianza constituye una barrera enorme a la hora de acceder a unos cuidados médicos de calidad. Además, llevamos tanto tiempo expuestas a los «cuentos de viejas» que hemos acabado por creer que alguna verdad contendrán; el efecto de la ilusión de verdad (confundir la repetición con exactitud) tiene mucho peso en nuestro caso.

Así pues, he aquí una lista de algunos cuentos de viejas, si bien algunos no son tan viejos. Al fin y al cabo, en los cuentos de viejas los hechos son poco más que una invención.

EL VINAGRE DE SIDRA EQUILIBRA EL PH VAGINAL: El vinagre posee más o menos el mismo pH que el ácido estomacal. Nadie ha explicado nunca cómo es posible que un trago de vinagre pueda equilibrar algo más que el ácido que flota por el estómago. O sea, venga ya. Ningún alimento puede variar el pH vaginal, que está controlado por las bacterias de la vagina. No es posible alterar el pH de la sangre porque los encargados de hacerlo son los riñones y los pulmones y, cuando no lo consiguen, la persona enferma y muere. Para lo único que sirve el vinagre de sidra es para dañar el esmalte de los dientes.

LA PÍLDORA ANTICONCEPTIVA ENGORDA: La posibilidad se ha estudiado a fondo y la respuesta es «no». El estudio no implica restar credibilidad a las mujeres, sino todo lo contrario. Significa escuchar lo que dicen sobre su aumento de peso y estudiarlo. El dato refleja que la medicina ha prestado atención a las usuarias. Varios estudios han demostrado que no hay relación entre la toma de la píldora anticonceptiva y un peso más elevado. Cierto estudio llegó a comparar a un grupo de mujeres que empezaba a tomar la píldora anticonceptiva con otro que había optado por el DIU. Ambos grupos ganaron la misma cantidad de peso. Tal vez la nueva situación vital asociada con la elección del nuevo contraceptivo nos haga ganar unos kilos, pero no la píldora.

LAVATIVAS DE CAFÉ PARA TODO: Por Dios, no. Muchas personas, incluidos algunos médicos, las defienden como tratamiento para la depresión. No sé ni por dónde empezar. En primer lugar, usar un buen café para eso me parece un despilfarro. Desde una perspectiva médica, pensar que introducir café en el recto puede curar alguna enfermedad es absurdo. ¿Por qué beberlo no produce el mismo efecto? Se trata de un sinsentido de proporciones épicas. Este mito comenzó en una época relativamente reciente. La única referencia médica procede del manual de entrenamiento del Cuerpo Médico del ejército británico y se usaba para mantener a los hombres despiertos durante la Segunda Guerra Mundial. Vaya que sí. No lo hagas y huye de cualquiera que te diga que algo semejante te puede ayudar.

BEBER OCHO VASOS DE AGUA AL DÍA: Numerosos médicos han dedicado valientes esfuerzos a derribar este mito y han fracasado. Se originó en la década de 1950, cuando un grupo de expertos en nutrición calculó que la cantidad total de agua que consumimos al día equivale a ocho vasos. Por lo visto, todo el mundo olvidó que el cálculo incluía el agua que ingerimos con la comida; que es de donde procede gran parte del líquido que tomamos. Limítate a beber cuando tengas sed (tal vez exceptuando a las personas mayores, los deportistas o la gente que trabaja al sol). Estamos en posesión de un complejo mecanismo diseñado para indicarnos la falta de agua. Obedecer las señales del organismo es lo más natural. (Nunca he entendido por qué la gente tiende a prescindir de lo que le pide el cuerpo cuando es la medicina moderna la que lo sugiere. En fin.)

ACEITES ESENCIALES PARA TODO: El término «aceites esenciales» abarca a cualquier aceite extraído de las plantas. Afirmar que los aceites esenciales pueden tratar cualquier enfermedad me parece tan difuso como decir que las plantas curan. Hum, vale. Pero hay muchas plantas. ¿De cuáles estamos hablando? Al margen de eso, muchos de esos aceites pueden causar irritación o reacciones alérgicas cuando se aplican de manera tópica. Si un aroma te resulta agradable, perfecto. Pero la ciencia no respalda el uso de un aceite esencial para un problema médico. Y no, no son los «nuevos antibióticos».

AGUA CON PROPIEDADES: La última se conoce como «agua alcalina». El agua tiene un pH de 7 y esta ha sido modificada para que tenga un pH de 8 o 9. Se trata de una extensión de la denominada «dieta alcalina», que en teoría sirve para «neutralizar la acidez en el cuerpo» (pura palabrería médica, por cierto) como terapia para casi todo, incluido el cáncer. NO CURA NADA. ¿Por qué las mayúsculas? Porque hay personas que han seguido la dieta alcalina para tratarse el cáncer y han muerto. El autor del libro que puso de moda la dieta alcalina fue encarcelado por practicar la medicina sin poseer un título. Se trata de una estafa monumental, que no ha impedido a celebridades e incluso algunos facultativos subirse al carro. La última versión de esta tendencia es un agua con propiedades. No existe tal cosa y cualquiera que abogue por la dieta o la supuesta agua alcalina demuestra muy poco sentido ético.

AJO PARA LAS INFECCIONES POR HONGOS… POR VÍA VAGINAL, POR SUPUESTO: No, el ajo contiene alicina y, en el laboratorio, no ha demostrado ninguna propiedad antilevaduras. Para liberar la alicina hay que machacar el ajo y la mera idea de introducirme un diente troceado en una mucosa vaginal inflamada me induce a cruzar las piernas. No tenemos ni idea de si el ajo cura, daña la mucosa o acaba con las bacterias beneficiosas, así que cíñete a los tratamientos científicamente probados.

LOS CONTRACEPTIVOS HORMONALES PROVOCAN «INFERTILIDAD»: No, pero al patriarcado, reacio a que controles tu salud reproductiva, le interesa sostener este mito. Por desgracia, muchas defensoras de la salud «natural» capitalizan asimismo este miedo. Abundan las personas que sacan partido a la mentalidad patriarcal; si lo hacen por ignorancia (falta de información) o por conveniencia (desinformación) tendrás que preguntárselo a ellas. Es cierto que la inyección puede retrasar varios meses la fertilidad, pero al cabo de un año todo habrá vuelto a su lugar. En cuanto al resto de contraceptivos hormonales, estás lista para quedarte embarazada al mes siguiente de abandonarlos.

EL YODO POTENCIA EL SISTEMA INMUNITARIO: Algunas personas (no aquellas cuyo consejo médico te recomiendo) defienden el consumo de suplementos de yodo para «potenciar» el sistema inmunitario y eliminar bacterias y virus. El yodo no produce esos efectos. Cierto que necesitamos yodo, pero la única parte del cuerpo que emplea y almacena este elemento es la tiroides. En las sociedades occidentales casi todo el mundo obtiene yodo de sobras a través de la dieta. La cantidad diaria recomendada para una mujer adulta no embarazada es de 150 mcg (microgramos) al día; una cucharilla de sal yodada contiene 400. El yodo también se encuentra presente en alimentos como huevos, leche, leche de soja, pescado de agua salada y algas. Paradójicamente, tomar dosis excesivas de yodo puede provocar enfermedades de la tiroides.

HUEVOS DE JADE PARA EL «YONI»: Popularizados por mi amiga Gwyneth Paltrow. La idea es que, si te introduces un jade en forma de huevo en la vagina, sintonizarás con tu energía femenina o algo así. La energía femenina de Goop, a juzgar por lo que pude oír en una de sus conferencias de (ejem) salud, es heteronormativa a más no poder y se ajusta al ideal del patriarcado. La vagina no te convierte en una mujer, sino en tu propia identidad interior. Los huevos de jade se anuncian como un antiguo secreto de las reinas y concubinas chinas. Lo he investigado y he publicado los datos en una publicación médica revisada por pares: no es cierto. Presentar los huevos de jade desde esta perspectiva es orientalismo, no cuidado de la salud ni empoderamiento femenino. Lo único antiguo de esta historia es el fraude.

KAVA, UN SUPLEMENTO ALIMENTARIO PARA ALIVIAR LA ANSIEDAD Y EL ESTRÉS: El kava es Piper methysticum, una planta de la familia del pimiento. Se incluye en suplementos para reducir el estrés y la ansiedad. Sin embargo, los suplementos no siempre están bien etiquetados, así que en realidad no sabes lo que estás tomando. Podrías estar exponiéndote a la planta sin saberlo. El kava puede provocar enfermedad hepática así como problemas cardíacos, oculares y decoloración de la piel. No tomes kava. Ni hagas caso de nadie que te lo sugiera.

LEVANTAR LOS BRAZOS POR ENCIMA DE LA CABEZA MIENTRAS ESTÁS EMBARAZADA PROVOCARÁ QUE EL CORDÓN UMBILICAL RODEE EL CUELLO DEL BEBÉ: Esto… no. No se trata de un mito de la vagina, pero los gineoobstetras lo oyen todo el tiempo, así que me ha parecido conveniente incluirlo. Es biológicamente imposible y si los embarazos fueran tan frágiles habríamos muerto todos hace tiempo. Me pregunto si esta leyenda urbana se debe al ideal patriarcal de las «mujeres delicadas» o simplemente ha nacido de los miedos que suscita el embarazo.

IMANES EN LA VAGINA PARA LOS SOFOCOS: ¡Lo prendes a las braguitas y todo arreglado! Los imanes terapéuticos constituyen una industria multimillonaria y no existe la menor prueba de que sirvan para nada salvo para aligerarte la cartera. Las personas que los venden esgrimen argumentos sobre el sistema nervioso autónomo que suenan bien, pero que carecen de cualquier fundamento científico; como por ejemplo «equilibrar el sistema». La medicina no tiene nada que ver con la gimnasia. Además de que carecemos de cualquier estudio sobre el valor medicinal de la magnetoterapia, si los imanes sirvieran para algo ya lo sabríamos, porque cada vez que se someten a una resonancia magnética, cuyo elemento principal es un imán enorme, los pacientes se librarían (al menos temporalmente) del dolor, la inflamación, los sofocos y de todo eso que según los estafadores nos curan los campos magnéticos. El campo magnético generado por un equipo de IRM es tan fuerte que alinea los vectores de los protones del hidrógeno y sin embargo no ofrece alivio a los sofocos (ni a la incontinencia ni al insomnio ni… bueno, ya sabes por dónde voy). Los investigadores han empleado IRM con mujeres que sufrían sofocos para entender cómo impactan estos en el cerebro y nadie ha mencionado nunca sus efectos terapéuticos. A veces temo acabar con tortícolis de tanto volver la vista al cielo cuando escribo sobre imanes y la «ciencia» (ejem, ejem) que sustenta sus efectos.

CEBOLLA TÓPICA PARA LAS VERRUGAS: El tratamiento consiste en aplicarse rodajas o zumo de cebolla en las verrugas, o dormir con una cebolla en los calcetines para las verrugas plantares. ¡No lo hagas! Tal vez te sorprenda saber que no hay estudios al respecto. Piénsalo: las cebollas son baratísimas y muy fáciles de conseguir. Si funcionaran, nadie tendría verrugas.

PEREJIL EN LA VAGINA: Se supone que introducir un ramito en la vagina durante tres o cuatro noches induce la menstruación. No me lo invento, me limito a repetir lo que se dice por ahí. Por lo visto, algunas personas piensan —equivocadamente— que el perejil puede estimular las contracciones uterinas. Nadie ha demostrado que la aplicación vaginal del perejil tenga ese efecto en el útero pero, aunque así fuera, no por eso te bajaría la regla. El descenso de progesterona induce el periodo, no las contracciones uterinas. Por favor, no te introduzcas perejil en la vagina.

LA DIETA ARCOIRIS: Ingerir alimentos de distintos colores equilibra los siete chacras e incluso te puede empujar a escoger prendas más vistosas. Literalmente, te despojarás de tus pantalones de yoga negros y empezarás a llevar ropa de colores. Lo escuché en la feria de «salud» de Goop en Nueva York. Miré a mi alrededor y me pregunté si alguien más se estaba percatando de que esas ideas rozaban el adoctrinamiento. También lo leí en la web de Goop. Puede que no sea un cuento de viejas sino más bien una versión moderna al estilo californiano, un nuevo remedio de la abuela con los que comparte raíces. Aliméntate con una dieta equilibrada. Ponte lo que te haga feliz. Definitivamente, no gracias.

VAPORES EN LA VAGINA: Se anuncia como un método para «purificar» el útero. La propuesta se enraiza con el destructivo mito de que el útero está sucio o de que la menstruación limpia la matriz. La idea de un útero lleno de toxinas se usa en muchas culturas, literalmente, para excluir a las mujeres de la sociedad; es una noción definitoria del patriarcado. Por consiguiente, propagar esas nociones implica promover un concepto patriarcal. Muchas «blogueras veganas» (no me invento la terminología, me limito a reproducirla) animan a adelgazar hasta el punto de que cesen los periodos para impedir la acumulación de las supuestas «toxinas». Se trata de una práctica perjudicial la mires como la mires. Si haces dieta hasta el punto de no tener la regla, es muy posible que acabes por debajo de tu peso y, si eso prosigue, tu salud podría sufrir graves consecuencias, como la osteoporosis (adelgazamiento de los huesos).

ACEITE DE ÁRBOL DE TÉ PARA LAS INFECCIONES POR HONGOS: El aceite de árbol de té es un disruptor endocrino y una fuente habitual de irritación. No se han publicado estudios que demuestren su efectividad y su impacto en la salud del microbioma vaginal se desconoce. Exactamente lo que deseas para tu vagina, ¿verdad? Un disruptor con efectos desconocidos. En serio, el hecho de que el aceite de árbol de té se presente como un curalotodo es atroz y, francamente, enfurecedor. Asimismo demuestra la poca investigación que la gente invierte en las «curas naturales milagrosas».

LA ORINA MALOLIENTE INDICA UNA INFECCIÓN DE VEJIGA: Pues no. Me pregunto cómo empezó este bulo, pero una orina de olor intenso no guarda ninguna relación con la salud de la vejiga. Hay ciertos problemas médicos que pueden alterar el olor de la micción. Sin embargo, la infección de vejiga no es una de ellas.

VARITAS PARA ESTRECHAR LA VAGINA: Supuestamente, proceden de Japón; si es verdad o no, lo ignoro. Sin embargo, en occidente abunda el romanticismo exótico en relación a otras culturas, de modo que yo llevaría cuidado ante un producto que recurre a un país en concreto como parte de la estrategia de marketing. Cualquier producto que prometa estrechar la vagina será un astringente y dañará tanto la mucosa como el moco cervical. La promesa también forma parte de la idea patriarcal de que una vagina «usada» se ensancha y resulta indeseable. Este bulo perjudica a las mujeres médica y emocionalmente, y la gente que los difunde debería avergonzarse.

PROPAGACIÓN DE LEVADURA O «CÁNDIDA» POR EL CUERPO: La propagación de las levaduras al torrente sanguíneo, que en medicina se conoce como levaduras sistémicas, suele ser fatal sin un cuidado médico urgente y agresivo. La «cándida» es el Emmanuel Goldstein (el personaje de 1984, de George Orwell) de la industria del bienestar, que aparece por todas partes para sembrar el caos. No te creas lo que se dice por ahí.

YOGUR PARA LAS INFECCIONES POR HONGOS: No contiene las cepas de lactobacilos que son importantes para la salud vaginal. Cuando una mujer introduce yogur en su vagina está implantando otras bacterias, porque el yogur alberga cultivos vivos, y las consecuencias se desconocen. Tal vez notes un efecto calmante por su textura cremosa, pero ignoramos los riesgos y, en todo caso, carece de efectividad.

ZINC PARA INCREMENTAR LA LIBIDO: Por lo visto, el zinc empieza a incorporarse a la nutracéutica (nutrición con efectos terapéuticos) con el fin de incrementar la libido. Un estudio demostró que las ratas macho embestían con más ahínco durante el acto sexual (¡qué sexy!) y mejoraban su «competencia sexual» tras recibir un suplemento de zinc. En cambio, inyectar zinc directamente a los testículos de los perros contribuía a la subfertilidad de los animales. Tendré que decantarme por un definitivo «no» en este caso, por cuanto nadie ha efectuado estudios con mujeres (si bien «La competencia sexual de las ratas» podría ser el nombre de un grupo punk que nunca salió del sótano de sus padres porque su primer single «Embiste» fue un fracaso absoluto).

Pensamientos finales de Jen

El poder y la salud van de la mano.

No puedes ser una paciente empoderada y obtener los mejores resultados en materia de salud si te basas en informaciones inexactas y medias verdades. Tampoco puedes ejercer tu poder si conoces los hechos pero la persona o la fuente de la que proceden te trata con condescendencia o no escucha tus preocupaciones.

Me han criticado por pronunciarme en contra de la información falsa y la desinformación que se vende a las mujeres como merecedora de consideración. Para mí, la idea de que las mujeres pueden extraer algo útil de toda esa ciénaga de mentiras y medias verdades acerca de su anatomía supone pervertir el concepto mismo de libertad de elección. La verdadera libertad de elección —sopesar riesgos y beneficios y tomar decisiones que afectan al cuerpo a partir de esa información— requiere conocer la realidad. Y es el deseo de mostrar a las mujeres esa realidad lo que me mantiene despierta por las noches. Por eso sigo luchando.

Deseo que todas las mujeres tengan el poder que otorga saber cómo funciona su cuerpo y cómo pedir ayuda cuando no opera como desearían. Quiero que sepan desenmascarar la parcialidad y el subterfugio médicos, que sean capaces de detectar las mentiras y saber cuándo el patriarcado solo intenta acobardarlas acerca de funciones corporales normales (y, si se me permite, gloriosas). El patriarcado y las pociones milagrosas cuentan con un largo recorrido, pero me he cansado de que nos afecten negativamente y de que se utilice la salud de la mujer como arma. No dejaré de esgrimir mi bate hasta que todas las mujeres se conviertan en pacientes empoderadas, y aquellos que intentan subyugarlas ocultándoles la realidad de su anatomía cierren la boca y se sienten al fondo de la clase.

Esa es la misión que me he propuesto.

Referencias

Capítulo 1: La vulva

Yeung, J., y Pauls, R. N., «Anatomy of the vulva and the female sexual response», Obstetric and Gynecology Clinics of North America, 43, pp. 2744, 2016.

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Capítulo 2: La vagina

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Capítulo 3: Vaginas y vulvas en transición

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Capítulo 4: Placer femenino y educación sexual

Pauls, R. N., «Anatomy of the clitoris and the female sexual response», Clinical Anatomy, 2015.

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Capítulo 5: Embarazo y parto

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Capítulo 6: Controles médicos

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Capítulo 7: Alimentación y salud vaginal

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Capítulo 8: La última palabra sobre ropa interior

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Capítulo 9: Todo sobre lubricantes

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Capítulo 10: Ejercicios Kegel

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Barnes, K. L., Dunivan, G., Jaramillo-Juff, A., Krantz, T., Thompson, J., y Jeppson, P., «Evaluation of smartphone pelvic floor exercise applications using standardized scoring system», Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2018.

Capítulo 11: Limpieza de la vulva: jabones, limpiadores y toallitas

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Aschenbeck, K.A. y Warshaw, E. M. «Allergenic ingredients in personal hygiene wet wipes», Dermatitis, 2017.

Capítulo 12: Limpieza vaginal: duchas, vapores, aerosoles y popurrí

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Capítulo 13: Depilación y acicalado

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Capítulo 14: Hidratantes, cremas con efecto barrera y productos de baño

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Van Zuuren, E. J., Fedodorowicz, Z., Christensen, R., Lavrijsen, A. P. M., y Arents, B. W. M., «Emollients and moisturizers for eczema». Chrane Database of Systemic Reviews, 2017.

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Capítulos 15-16: La verdad sobre el síndrome del choque tóxico y ¿Hay toxinas en tampones y compresas?

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Capítulo 17: Higiene menstrual

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Capítulos 18 y 19: Menopausia y Tratamientos para el SGM

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«Manejo de la atrofia vulvovaginal sintomática: 2013. Declaración de posición de la North American Menopause Society», Menopause, 20, pp. 888-902, 2013.

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Leiblum, S., Bachmann, G., Kemmann, E., Colburn, D., y Swartzman, L., «The importance of sexual activity and hormones», JAMA, 249, pp. 2195-2198 1983.

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Capítulo 20: Cannabis

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Capítulo 21: Contracepción

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Capítulo 22: Antibióticos y probióticos

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Capítulo 23: Intervenciones cosméticas, inyecciones y «rejuvenecimiento»

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Tratamiento fraccionado con láser para atrofia vulvovaginal y autorización de administración de alimentos y medicamentos de EE. UU., Argumento de posición, mayo 2016.

Capítulo 24: Información general sobre las ITS

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Lewis, F. M., Bernstein, K. T., y Aral, S. O. «Vaginal microbiome and its relationship to behavior, sexual health, and sexually transmitted diseases». Obstet Gynecol, 129, pp. 643-654, 2017.

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Capítulo 25: Prevención de las ITS

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Capítulo 26: El virus del papiloma humano

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Capítulo 27: Herpes (VHS)

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Capítulo 28: Gonorrea y clamidia

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Capítulo 29: Tricomoniasis

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Capítulo 30: Ladillas

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Capítulo 31: Hongos

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Capítulo 32: Vaginosis bacteriana

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Capítulo 33: Vulvodinia

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Capítulo 34: Hipertonía de los músculos del suelo pélvico y vaginismo

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Capítulo 35: Afecciones cutáneas

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Capítulo 36: Infecciones del tracto urinario y síndrome de la vejiga dolorosa

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Capítulo 37: Prolapso de los órganos pélvicos

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Calidad de vida y función sexual 2 años después de la cirugía vaginal por prolapso.

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Deng, M., Ding J., Ai, F., y Zhu, L., «Successful use of the Gellhorn pessary as a second-line pessary in women with advanced pelvic organ prolapse», Menopause, 24(11), pp. 1277-1281, noviembre 2017.

Capítulos 38-44: Sección de síntomas

Cobos, G. A. y Pomeranz, M. K., «A general approach to the evaluation and the management of vulvar disorders». Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 44, pp. 321-327, 2017.

Directrices de práctica clínica, «Vulvovaginitis: Screening for and management of trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis, and bacterial vaginosis», Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 37(3), pp. 266-274, 2015.

Bohl, Y. G., «Fissures, herpes simplex virus, and drug reactions», Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 44, pp. 431-443, 2017.

Allen-Davis et al., «Assessment of vulvovaginal complaints: Accuracy of telephone triage and in-office diagnosis», Obstetrics & Gynecology, 99, pp. 18-22, 2002.

Chibnall, R., «Vulvar Pruritus and Lichen Simplex Chronicus», Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 44, pp. 379-388, 2017.

Subramanian, C., Nyirjesy, P., y Sobel, J.D., «Genital malodor in women: A modern reappraisal», Journal of Lower Genital Tract Disease, 16, pp. 4955, 2012.

Alfhaily, F., y Ewies, A.A., «Managing women with post-coital bleeding: A prospective observational non-comparative study». Journal of Obstetrics and Gynaecology, 30, pp. 190-4, 2010.

Capítulo 46: Higiene digital

Oliver, J. E., y Wood, T., «Medical conspiracy theories and health behaviors in the United States», JAMA Internal Medicine, 174, pp. 817-818, 2014.

Marcon, A. R., Murdoch, B., y Caulfield, T., «Fake news portrayals of stem cells and stem cell research», Regenerative Medicine, 12, pp. 765-775, 2017.

Jolley, D., y Douglas, K. M., «The effects of anti-vaccine conspiracy theories on vaccination intentions». PLOS ONE 2-14, 9, e89177.

Pennycook, G., Cannon, T. D., y Rand, D. G., «Prior exposure increases perceived accuracy of fake news». Journal of Experimental Psychology, General, 2018.

Agradecimientos

Gracias a Oliver y Victor, mis maravillosos chicos, por empujarme a ser mejor cada día. Me hacéis tan feliz que no tengo palabras para expresarlo. Os habéis convertido en unos jovencitos excepcionales. Sé que he estado muy ocupada escribiendo este libro y os habéis mostrado pacientes y comprensivos en todo momento. E indulgentes con todas las imágenes de vaginas y vulvas que había por casa, junto con montones de artículos. Pero sé que muchas mujeres y hombres aprenderán más sobre su cuerpo gracias a vosotros. Al fin y al cabo, fueron vuestros problemas de salud los que me ayudaron a comprender hasta qué punto es complicado conseguir información médica de calidad y también lo mucho que te desespera y te resta poder no tener acceso a ella. Juré que cuando fuerais lo bastante mayores y estuvierais suficientemente recuperados haría cuanto pudiera por aportar mi granito de arena al mundo de la medicina.

A Cara Willems y Jennifer Schmitt: los mejores amigos son la familia que una elige. Os quiero muchísimo. Vosotras dos siempre habéis creído en mí. Será mejor que lo deje aquí o acabaré llorando.

Tania Malik y Maya Creedman: habéis leído este libro de arriba abajo, varias veces, y os estaré eternamente agradecida. Vuestras sugerencias y preguntas han sido un regalo del cielo. Sois unas amigas increíbles, unas escritoras de talento y dos personas divertidas a rabiar.

A Brian: jamás habría empezado este libro ni lo habría terminado de no ser por tu amor y tu apoyo. Aunque ya no estemos juntos, soy mejor persona desde que te conozco. Jamás, en toda mi vida, he tenido un amante ni un amigo tan implicado en el equipo Jen. No sabía que hubiera hombres realmente buenos hasta que te conocí. Me enseñaste que no debía conformarme con nadie que no estuviera a mi altura. El mundo necesita más personas como tú.

A Jill Marr, mi maravillosa agente, gracias por guiarme y animarme. A Lisa Clark, muchas gracias por tus espectaculares ilustraciones. ¡Son impresionantes!

Todo mi agradecimiento al maravilloso equipo de Kensington. Sé que muchos de vosotros os habéis dejado la piel en el libro. Una mención especial para Esi Sogah; muchas gracias por enviarme la carta que dio lugar a esta obra. ¡Viva el correo ordinario! Eres una editora maravillosa. Me captas y eso tiene un valor inmenso. No habría dado a luz este precioso libro de no ser por ti. Eres mi ginecoobstetra literaria. Ann Pryor, gracias por no dejar que me despistase. Es difícil, pero si alguien podía conseguirlo eras tú. Y Kristine Mills… ¡Dios mío, la portada! ¡¡¡La portada!!! Me encanta. Eres un genio.

Gracias a todas las personas que leen y comparten mi blog y mis artículos, y a mi familia extensa de Twitter, Facebook e Instagram. Si me importa tanto compartir contenidos es porque vosotras estáis ahí, ayudándome a construir un internet médico de más calidad. Muchas hacéis sugerencias y me azuzáis a mejorar de mil maneras distintas y os lo agradezco infinitamente.

Y a todas las mujeres que alguna vez me han concedido el privilegio de ser su doctora, gracias.

JENNIFER GUNTER (Winnipeg, Canadá, 1966) es una ginecóloga canadiense-estadounidense, columnista del New York Times que cubre la salud de la mujer, autora y especialista en analgésicos crónicos y trastornos vulvovaginales.

Notas

[1] La OMS desaconseja la episiotomía y recomienda recurrir a ella solamente en casos extremos. En España, las directrices del Ministerio de Sanidad aconsejan no practicarla en el parto espontáneo. <<

[2] En España, los datos más recientes reflejan un 41 por ciento de espisiotomías en hospitales del Sistema Nacional de Salud, una cifra que implica un marcado descenso respecto a años anteriores pero todavía muy superior al 15 por ciento que el Ministerio de Sanidad aconseja como estándar. <<

[3] De estas, las que más fácilmente se pueden conseguir en España son pjur Med Clean, PureTouch y Swipes Lovin. Algunas alternativas parecidas podrían ser Vagisil toallitas higiénico-protectoras o Germisdin higiene íntima. <<

[4] Entre los productos del mercado español, la OCUC destaca la calidad de Mustela crema bálsamo en análisis. <<

[5] En Europa, la seguridad de los productos de higiene femenina, como tampones y compresas, está sujeta a una Directiva General de Seguridad (General Product Safety Directive). Las sustancias químicas que contengan están sometidas a una regulación especial. Los fabricantes no están obligados a revelar la lista de ingredientes, pero la directiva advierte que solo los productos seguros se pueden comercializar y que los fabricantes son responsables de la seguridad. También delega en los Estados Miembros la responsabilidad de potenciar el cumplimiento de la Directiva. <<

[6] En España están muy bien valoradas las Coroco, fabricadas en nuestro país a través de un crowfunding. <<

[7] Los precios en España son asequibles y el producto está incluido en la prestación farmacéutica. <<

[8] En España el precio es mucho más económico. <<

[9] En España, los menores que han cumplido dieciséis años pueden acudir solos a una visita médica. Igualmente, en las principales ciudades, existen centros de atención a la sexualidad para jóvenes donde realizan pruebas de manera confidencial. <<

[10] Excepto el chancroide, todas son de declaración obligatoria en España, además de la hepatitis A. Eso significa que los servicios de salud comunican los casos a las redes de vigilancia epidemiológica. En algunos casos, solamente se proporciona el número de nuevos casos, pero en otros, como el VIH, la sífilis o la clamidia, se comunica también el nombre del paciente. <<

[11] En España, el profesional de atención sanitaria recomienda comunicar a las parejas y antiguas parejas la enfermedad de transmisión sexual, pero no existe un control estandarizado al respecto. <<

[12] En España se vacuna de forma gratuita a todas las chicas de 12 años. Además, en algunas comunidades se incluye también a personas con factores de riesgo. <<

[13] Según el estudio epidemiológico Cleopatre, en 2012 había dos millones de mujeres en España infectadas por el VPH. <<

[14] En España, el programa de cribado poblacional consiste en la realización de una citología cada tres años a las mujeres entre veinticuatro y treinta y cuatro años. A partir de esta edad, se realiza una prueba de detección del VPH. Si el resultado es negativo, la prueba se repite cada cinco años. Si es positivo, las pacientes deben seguir sometiéndose a citologías regulares. <<

[15] Según datos del servicio de vigilancia epidemiológica, en España se contabilizaron en 2016 7.162 nuevos casos de clamidia, una cifra que subestima la realidad, ya que según los especialistas se trata de un problema infradiagnosticado. <<

[16] En 2016 se notificaron en España un total de 6.456 casos de infección por gonorrea según el Centro Nacional de Epidemiología, un 24,87 por ciento más que el año anterior. <<

[17] En Europa, cada vez aparecen más cepas resistentes a los tratamientos habituales. Recientemente se ha localizado en España una cepa resistente a la ceftriaxona que además muestra resistencia a la azitromicina. <<

[18] En España, la fisioterapia es un grado universitario. El fisioterapeuta debería estar acreditado por un título universitario en fisioterapia y dado de alta en un colegio profesional. Además, el centro debe estar autorizado por la Consejería de Sanidad. <<

[19] En España equivaldría a Movicol solución. <<

[20] En España, contamos con la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). El «área de la mujer» de su página web cuenta con abundante información sobre salud femenina. <<

[21] Tanto los Centros de Control y Prevención de Enfermedades como Planned Parenthood tienen páginas en español. <<

[22] En España, puedes consultar la página de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM). <<