Psicoterapia Existencial Y Terapia De Grupo
Irvin D. Yalom

Desde el principio de su carrera -en su esfuerzo por comprender y enseñar la psicoterapia-Irvin D. Yalom se sintió fascinado por dos de las principales aproximaciones a la materia: la terapia de grupo y la terapia existencial. Primero, como médico y científico, sus textos se basaron en la investigación empírica. Más tarde, a medida que exploraba el campo de la terapia existencial, empezó a pensar que las preguntas esenciales en torno a la vida humana no se prestan a la investigación empírica. Sin embargo, su trabajo anterior a ese descubrimiento continúa siendo esencial en el campo en cuestión, como demuestra la recopilación de ensayos recogida en este volumen, complementario de otro titulado Psicología y literatura, también publicado por Paidós y dedicado a las relaciones del autor con las artes narrativas.

Irvin D. Yalom es catedrático emérito de Psiquiatría en la Universidad de Stanford y ejerce la práctica privada en Palo Alto (California). Ha colaborado en diversas publicaciones, incluyendo Wired, Flsh Stories y San Francisco Bay Guardián. Y es autor de libros como Lying on the Couch, When Nietzsche Wept, Love’s Executioner, Existential Psychotherapyo The Theory and Practice of Group Psychotherapy. 

Barcelona Buenos Aires México

Título original; Tlie Yalom Reader Publicado en inglés, en 1998. por BasicBooks. a Subsidiar.’ of Perseas Books. L.L.C., Nueva York

Esla edición es una selección que incluye los capítulos comprendidos en la primera parte

y en la segunda parte del volumen original, así como el texto introductorio correspondiente.

Traducción de José Bayo Margalef

Cubierta de Fernán Caries y Montse Plass

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copyright. bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprograíía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos © 1998 by Irvin D. Yalom

© 2000 de la traducción. José Bayo Margalef

© 2000 de todas las ediciones en castellano,

Ediciones Paidós Ibérica, S.A.,

Mariano Cubí, 92 - 08021 Barcelona

y Editorial Paidós, SAICF,

Defensa. 599 - Buenos Aires

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ISBN: 84-493-0950-6

Depósito legal: B-25.518/2000

Impreso en A & M Gráfic, S. L.

08130 Santa Perpetua de Mogoda

Impreso en España - Printed in Spain 

A Marilyn, esposa, amante, editora.
Compañera perfecta durante cincuenta años.
Con mucho, un tiempo insuficiente 

INTRODUCCIÓN

Sentí un estremecimiento cuando Basic Books, mi editorial durante las tres décadas pasadas, me propuso por primera vez este libro. Siempre había pensado en una antología como en una colección postuma de la obra de un escritor. O bien, si no postuma, como una exposición retrospectiva recopilada ya al final de su carrera como escritor. De modo que me pareció que la propuesta era justamente un jalón más, una etapa de la vida, otro triste recuerdo de la edad: como cuando me jubilé en la Universidad de Stanford; desarrollé el sarro senil, los achaques en la rodilla; o dije adiós al tenis; o veía cómo mis hijos se iban casando, cómo se establecían en sus profesiones o tenían sus propios hijos.

No obstante, de forma gradual, me fui haciendo a la idea de combinar un libro de lectura y una exposición retrospectiva porque creía que ofrecía una llamada a escena para muchos trabajos queridos y largamente olvidados. Con ilusión desempolvé viejos archivos y releí mis queridos artículos que concernían a cosas tales como el tratamiento hipnótico en la erradicación de verrugas, los hematomas posparto, la agresión en el voyeurismo, el LSD, Hemingway, las enfermedades orgánicas del cerebro en la senectud, la terapia familiar para la colitis ulcerosa. Pero no me llevó mucho tiempo darme cuenta de que podía ser el único lector interesado en tal misteriosa, inconexa y, a menudo, obsoleta colección. Por consiguiente, los devolví a su lugar (excepto el artículo de Hemingway, que se salvó) y vi el acierto en la perspectiva del editor de que la lógica razón de ser de tal libro de lectura estaría en mostrar la trayectoria de mi carrera como escritor en el progreso, durante treinta años, desde el informe de investigación en las revistas profesionales hacia los escritos de ficción.

Mis primeros libros fueron textos de psicoterapia. Mis trabajos más recientes son novelas de psicoterapia. Por lo tanto, tengo dos grupos de lee-tores: los psicoterapeutas, a los que han sido destinados mis libros de texto durante su preparación académica, y los lectores profanos en la materia, informalmente interesados en la psicoterapia, quienes han sido atraídos por el formato de relato de mi obra más reciente. Espero introducir en estas páginas a cada una de estas audiencias hacia el otro polo de mi trabajo —para descubrir de un modo suave al lector lego en la materia una psicoterapia más teórica, desde una perspectiva basada empíricamente y, por otra parte, inculcar en los terapeutas practicantes una mayor consideración del aspecto clave que la narrativa juega en el proceso de psicoterapia.

Este volumen tiene dos partes que reflejan algunos de mis intereses principales: (1) la psicoterapia de grupo (2) la psicoterapia existencial. Desde el principio, en mi esfuerzo por comprender, iluminar y enseñar la psicoterapia, he estado fascinado con dos de las principales aproximaciones a la terapia: la terapia de grupo y la terapia existencial. Inicialmente fui formado para pensar como un científico de la medicina y mis textos de terapia de grupo recogían, siempre que era posible, la investigación empírica. Más tarde, a medida que exploraba el campo de la terapia existencial, se me hizo evidente que la investigación empírica tenía menos que ofrecer: las preguntas que están en tomo a las respuestas profundamente subjetivas de la condición humana no se prestan a la investigación empírica. Por consiguiente, la mayor parte de mi trabajo en terapia existencial se basa, primordialmente, en la investigación filosófica: la mía propia y la de otros.

Aunque puedo situar mi atracción por la literatura ya en mis primeros años de vida, hubo un momento concreto en mi educación que supuso para mí un punto de partida en lo relativo al poder de la narrativa. En mis dos primeros años en la facultad de medicina tuve un rendimiento suficientemente bueno en mis clases de ciencia básica. Como un estudiante diligente, siempre estaba entre los primeros de mi clase, pero actuaba mecánicamente, sin pasión por ninguna de las partes del curriculum científico médico. Como estudiante de tercer año trabajé como administrativo en psiquiatría y me fue asignada mi primera paciente. Aunque hace mucho tiempo que olvidé su nombre, la recuerdo muy bien: una joven lesbiana, deprimida y pecosa, con unas largas y rojas trenzas recogidas con unas anchas gomas.

Estuve sumamente incómodo en nuestro primer encuentro. Era obvio para ambos que yo no sabía casi nada’ de psiquiatría. Quizás eso supuso una ayuda; ella estaba muy recelosa de mi especialidad (para ser precisos, aquellos eran tiempos en los que los actos homosexuales eran considerados ilegales, y ella podía haber sido diagnosticada oficialmente como una desviada sexual). Y no es sólo que yo fuera un ignorante en psicotera-pía: tampoco sabía nada en absoluto sobre lesbianas, aparte de un estimulante pasaje de Proust en el que Swann espiaba a dos mujeres haciendo el amor.

¿Qué podía ofrecerle? Todo lo que podía hacer, decidí finalmente, era permitirle ser mi guía y explorar su mundo tan bien como pudiera. Su experiencia previa con hombres había sido horrenda, y yo fui el primero de mi sexo que la escuchó respetuosa y atentamente. Su historia me conmovió. Pensaba en ella a menudo entre encuentro y encuentro, y después de unas semanas desarrollamos una tierna, e incluso amorosa, relación. Parecía progresar rápidamente. ¿En qué medida su progreso era real? ¿Hasta qué punto tal progreso era una recompensa por escucharla e interesarme por ella? Nunca lo supe.

A todos los estudiantes de psiquiatría se nos pedía que presentáramos un caso en los seminarios semanales sobre casos. Cuando llegó mi turno, observé con terror a mi auditorio de la facultad de psiquiatría, al igual que a algunas lumbreras del Instituto Psicoanalítico de Boston. Finalmente, los borré de mi mente, tragué saliva y empecé. Eso fue hace cuarenta años. Recuerdo poco de la exposición, aparte de la quietud y el profundo silencio en la sala de conferencias cuando les expliqué los encuentros con mi paciente y el desarrollo de nuestros mutuos sentimientos amorosos. Nadie se movía ni tomaba notas y, al llegar el momento del debate, parecía extrañamente que todos los psiquiatras participantes hubieran olvidado hacer uso de la palabra. Para mi asombro, muchos hicieron una generosa alabanza, incluso embarazosa, de mi presentación; otros comentaron simplemente que mi intervención hablaba por sí misma y no era necesario decir nada más.

Mi experiencia en aquella exposición fue una revelación: un momento de repentina, profunda y clarificadora comprensión. ¿Cómo había producido tal interés en aquel público tan distinguido? Ciertamente, no por la exposición de alguna teoría clarificadora. Ni por la descripción de una línea de terapia sistemática y efectiva. No, lo que yo había hecho era algo bastante diferente: yo había transmitido la esencia de mi paciente y de nuestra relación en la forma de una historia interesante. Siempre había sabido cómo contar historias y ahora creía haber encontrado una vía para poner esa habilidad al servicio de un buen uso. Salí de aquella conferencia, hace ahora cuarenta años, sabiendo que la psiquiatría era mi vocación. Y ciertamente, sabiendo también que, de alguna manera, todavía sin saber cómo, mi particular contribución a la psiquiatría sería como narrador.

Además de las muchas introducciones de sección, el texto de este volumen es un extracto de mis libros y artículos publicados y está editado con

14 PSICOTERAPIA EXISTENCIA!. Y TERAPIA DE GRUPO

concisión, amenidad y continuidad. Por otro lado, he tenido la oportunidad de trabajar en este proyecto con mi hijo, Ben Yalom, un escritor y editor extraordinario. Él ha editado este volumen desde el principio hasta el final, y estoy profundamente en deuda con él por sus expertos consejos en su organización, por el contenido de las introducciones, y por la selección y edición de los extractos. También estoy agradecido a mis editores de Basic Books: Joann Miller, por proponer este volumen, y Gail Winston y John Donatich por apoyar el proyecto hasta el final.

PRIMERA PARTE

TERAPIA DE GRUPO

Fui¹ afortunado al haber recibido mi formación como psiquiatra ‘ en lá John Hopkins Uníversity, donde estuve bajo la tutela de Jetóme Frank, un pionero en la terapia de grupo y un eminente teórico e investigador en psicoterapia. El doctor Frank no sólo alentaba a sus mternos de psiquiatría en la dirección de grupos, sino que nos ■perinitía observar sus grupos a través de un espejo de observación unidireccional. Tanto su atrevimiento al permitir que su trabajo fue-rá observado, cómo el espejó deobservación Unidireccional constituían una innovación en aquel tiempo..Después de unos-cuantos

meses de observación empecé a dirigir gríipos de pacientes externos, e internos, y.;en los siguientes treinta y cinco años dirigí úna gran cantidad de grupos: dinámica de grupos de pacientes externos de corta ylarga duración; grupos de internos; grupos de familia;.gru-pos de familia inúlriples; grupos de enfermos de cáncer, de famíliá— - res dé enfermos de cáncer,deenfermosdésida, de cónyugés afligidos, .de padres afligidos, de pacientes anoréxicos, deMcóhólícos, dé hijos mayores dealcohólicos, de pervertidos sexuales, dé áseáirios en: prisión, de enfermos esquizofrénicos, y de mujeres sometidas a abusos sexuales; y grupos de terapia y formación para altos cargos emr présarialés, para profesores, para la administración hospitalaria de

. enfermos crónicos, para residentes de psiquiatría, para intemos de psicología, estudiantes de medicina, enfermeras de psiquiatría y psíco-terapeutas que ejercen la práctica privada.

Mi experiencia con el grupo clínico unida a los hallazgos de la investigación —ia mía propia y la de los demás— hace tiempo que me persuadieron del gran poder de los grupos terapéuticos. Aun así, la mayoría de los médicos se resisten persistentemente a la práctica de

las terapias de grupo. Durante muchos años he escrito, impartido

clases y dado seminarios en un intento de disminuir esa resistencia. • ¿Por que hay tanta resistencia? Ciertamente, no está basada en

una indagación racional y profesional. Un conjunto de investigacio

nes muy convincentes ha demostrado, proyecto tras proyecto, o a través del metaanálisis, que los pacientes no actúan dentro de un grupo como lo Hacen de forma individual, sino mejor. Laresistencia proviene de otras fuentes. Hay razones económicas (demasiados tera

peutas para tan pocos pacientes) y razones practícasela organización yel mantenimiento de un grupo en la práctica privada requiere una energía considerable y una amplia base de referencia); algunas veces, pacientes ■desmformados y faltos de preparación encuentran ja idea del grupo como aterradora y eligen la terapia individual pór su pre-suñta seguridad y .comodidad. Hay un prejuicio profesional profundamente arraigado: el modelo analítico uno-a-uno ha iniperááodu-ranté riéóadasj y los terapeutas de mayor édad .están poco dispüestoá a abandonarlo por las perspectivas menos tranquilizadorasdela di-recctón de un grupo; y, finalmente, algunos terapeutas tienen sus. propios miedos personalesyprefieren el papel de autoridad delpro-:

fesionál de la medicina al papel más igualitario y transparente qpe se i’:requiere en la terapia de grupo.

- AJno de los escasos aspectos positivos de la contemporánea enelsuministrodeatencionespara lasalüdmental

es <pje esta resistencia, queha limitado el uso de la terapiá, de grupO y . quesehaopuestoatodaIapersuasi\rieyidenciadelainvestigacíÓriqüe démuestrasuefecti\idad,püedesér díminadasimplementésobre la;

base;-de’Ipsintereseseconómicos,EnelfuturO,lagestióndelós;cui-

‘ dados sanitarios hará ineAitablemente un mayor uso de los grupos de terapia.-Losgrupos terapéiiticGshan sidosiempreuna forma naás efi

ciente de terapia (desde el punto de vista de los recursos humanos requeridos), aunque deseo dejar claro-que la conveniencia económica, tal como yo lo veo, no ha sido nunca la razón de ser de la terapia de ■ grupo. El espacio del grupo psicoterapéutico ofrece, como espero demostrar en esta colección de textos, oportunidades únicas en la terapia: los grupos no constituyen una terapia individual diluida, sino que, en lugar de esto, ofrecen posibilidades de cambios terapéuticos que no se dan en la terapia individual.

Al principio de mi carrera tuve bastante contacto con grupos de encuentro, como miembro, conductor e investigador. Con dos colegas, Morton Lieberman y Matthew Miles, dirigí un gran proyecto de investigación del proceso y los resultados de diez modelos de dirección de grupo en dieciocho grupos de encuentro diferentes, y en su día publicamos nuestras conclusiones en una monografía de investigación, Encounter Groups: FirstFacts. Éste es el único libro qué no he resumido en este volumen (el lenguaje es demasiado intransigentemente técnico), pero la investigación que describe, junto con mi experiencia personal en la tecnología de la dirección de grupos de encuentro , ha tenido una influencia significativa en el modelo de terapia de grupo que finalmente desarrollé.

Esta sección del libro contiene tres capítulos: el primero examina los factores terapéuticos en la psicoterapia de grupo; el segundo presenta el aquí y el ahora, un concepto esencial en mí aproximación a la psicoterapia de grupo; y el tercero revisa la terapia de grupos especializados.

CAPÍTULO 1

LOS FACTORES TERAPÉUTICOS: QUÉ ES LO QUE CURA

INTRODUCCIÓN

Este capítulo, así como el siguiente, están diseñados a partir del libro The Theory and Praciice ofGroup Psychotherapy, con mucho, el más leído. Aproximadamente se han impreso seiscientas mil copias en Estados Unidos y en el extranjero, donde se ha traducido a diven sas lenguas. Después déla publicación de la primera edición en 1970, el texto requirió una atención y un cuidado continuados: cada nueva edición (la segunda, tercera y cuarta ediciones aparecieron aproximadamente con un intervalo de ocho años) exigía dos años de trabajo concentrado. Entre las ediciones era necesario permanecer al corriente de la literatura profesional, controlar los nuevos desarrollos en la materia, y mantener registros cuidadosos de cualquiera de mis propias reuniones dé terapia de grupo que pudiera servir a un propósito pedagógico. ‘ j

Cuando empecé a escribir el texto por primera vez, mi auditorio primordial, lamento decirlo, eran los miembros’del comité de promoción de la Universidad de Stanford. Empezando con dos capítulos centrales, escribí un farragoso y detallado análisis crítico de la literatura mundial de investigación sobre la selección de pacientes para la terapia de grupo y sobre la composición de los grupos de terapia. Poco después de acabar aquellos capítulos se me notificó que había sido promovido y se me concedió un puesto académico. Inmediatamente después de esto cambié mi público y mi planteamiento escrito: saqué de mí cabeza al comité de promoción; eliminé toda la jerga, todo el detallado análisis dé ínvestígacióii y tpdá la estructuración teórica innecesariamente compleja; y escribí tan sólo con un propósito en mente: interesar y educar al estudiante de la terapia de grupo.

The Theory and Practice ofGroup Psychotberapy empieza con una revisión del amplio repertorio de la práctica de la terapia de grupo. No hay una única terapia de grupo; hay muchas terapias de grupo. En las páginas anteriores ofrecí una lista de los diferentes tipos de grupos que he dirigido en mi carrera; aunque la lista puede parecer larga y variada, representa sólo una pequeña fracción de los tipos de grupos terapéuticos que se pueden encontrar en la práctica clínica contemporánea. Cada uno de estos grupos tiene su propio ambiente, su propio sabor, métodos, problemas técnicos y procedimientos. Entonces, ¿cómo escribir un texto que ha de dirigirse a todos los conductores de grupos y a todos los grupos de terapia clínicos? ; ■ ; ‘ .. Mi estrategia pedagógica en el texto fue centrarme en los denominadores comunes de los grupos de terapia: ignorar los abigarrados y a menudo exóticos arreos con los que se adornan los diversos enfoques del grupo y, en lugar de ello, enfocar la cuestión central a todos ellos: ¿cómo ayudan realmente los grupos? La respuesta s esta pre- ‘ gunta —los diversos «factores terapéuticos» («factores curativos», los etiqueté en las dos primeras ediciones)— constituye la espina dorsal del texto. Describo doce de estos factores terapéuticos en los primeros capítulos, y a partir de ellos derivólas reglas básicas del procedimiento y la técnica de dirección. En otras palabras, adopto la postura de que, una vez identificamos los factores curativos básicos de la terapia, podemos, con seguridad, saber cómo deberían proceder los terapeutas: deberían hacer todo lo que sea necesario para facilitar la_ emergencia y maduración de estos factores terapéuticosc””””

Lá primera selección—-editada a partir de los cuatro primeros capítulos de The Theory and Practice o/Groüp Psychotberapy— discute la derivación y el significado de los factores terapéuticos.

LOS FACTORES TERAPÉUTICOS

¿Cómo ayuda la terapia de grupo a los pacientes? Sólo si podemos responder a esta pregunta con algo de precisión y certeza, tendremos a nuestra disposición un principio organizativo central mediante el cual abordar los más enojosos y controvertidos problemas de la psicoterapia.

Mi propuesta es que el cambio terapéutico es un proceso enormemente complejo que sucede a través de un inrrincado intercambio de experiencias humanas, a las cuales me referiré como «factores terapéuticos». Desde mi punto de vista, existen unas líneas naturales de fragmentación que dividen la experiencia terapéutica en once factores primarios. Las distinciones entre estos factores son arbitrarias: aunque los considero aisladamente, son interdependientes y ninguno sucede ni opera separadamente. Teniendo esto presente, podemos verlos como sí proporcionasen un mapa cognitivo. Esta agrupación de factores terapéuticos no se establece de un modo inalterable: otros médicos e investigadores han llegado a un conjunto diferente de factores, también arbitrario. No hay un sistema explicativo que pueda abarcar toda la terapia.

El inventario de factores terapéuticos que propongo proviene de mi experiencia clínica, de la experiencia de otros terapeutas, de las consideraciones del paciente de grupo que ha sido tratado con éxito y de la investigación sistemática relevante. No obstante, ninguna de estas fuentes está más allá de toda duda; ni los miembros del grupo, ni los conductores de los mismos son enteramente objetivos, y nuestra metodología de investigación es a menudo rudimentaria e inaplicable.

Partiendo de los terapeutas de grupo obtenemos un inventario heterogéneo e internamente inconsistente de factores. Los terapeutas, en modo alguno observadores desinteresados o imparciales, han empleado un tiempo y una energía considerables en el dominio de un enfoque terapéutico seguro. Sus respuestas estarán determinadas en gran medida por las convicciones de su particular escuela. Incluso entre los terapeutas que comparten la misma ideología y hablan el mismo lenguaje, puede no haber consenso sobre el porqué del progreso de los pacientes. La historia de la psicoterapia está llena de gente que cura, que fueron efectivos, pero no por las razones que ellos supusieron. En otros tiempos los terapeutas alzábamos los brazos en un gesto de perplejidad. ¿Quién no ha tenido un paciente que hiciera un progreso extraordinario por razones totalmente oscuras?

Al final de un proceso de terapia de grupo, los pacientes pueden suministrar datos acerca de los factores terapéuticos que consideran más o menos útiles; o, durante la terapia, pueden suministrar evaluaciones de aspectos significativos de cada reunión de grupo. Aun así sabemos que la precisión y exhaustivídad de las evaluaciones de los pacientes estará necesariamente limitada. ¿No estarán centrándose principalmente en factores superficiales, descuidando algunas fuerzas curativas profundas que pueden estar más allá de su conocimiento? ¿No estarán influidas sus respuestas por una variedad de factores de difícil control? Por ejemplo, sus visiones pueden estar distorsionadas por la naturaleza de sus relaciones con el terapeuta o con el grupo. (Un equipo de investigadores demostró que cuando los pacientes eran entrevistados cuatro años después de la conclusión de la terapia, había mucho más acierto al comentar los aspectos inútiles o perjudiciales de sus experiencias de grupo que cuando eran entrevistados inmediatamente después de su conclusión.)¹

La investigación ha mostrado también, por ejemplo, que los factores terapéuticos valorados por los pacientes pueden diferir mucho de los señalados por sus terapeutas o por los observadores de grupo.’ Además, muchos factores de confusión influyen en la evaluación que el paciente hace de los factores terapéuticos: por ejemplo, la duración del tratamiento y el tipo de funcionamiento de un paciente,⁵ el tipo de grupo (esto es, si se trata de pacientes externos, internos, del hospital de día, de terapia breve),4 la edad y el diagnóstico de un paciente,⁵ y la ideología del conductor del

1. H. Feifel y J. Eells, «Patiens andTherapist Assess the Same Psychoterapy», Journal ofConsultingand Clintcal Psyckology21, 1963, págs. 310-318.

2. [, Schaffer y S. Dreyer, «Staff and Inpatient Perceptíons of Change Mechanisms ¡n Group Therapy», American Journal of Psychiatry 139,1982, págs. 127-128; J. Flora-Tasta-do, «Patient and Therapist Agreement on Curative Factors in Psychoterapy», Disserlation Abstraéis International 42, 1981, pág. 371-B; S. Bloch y J. Reibstein, «Perceptíons by Patients and Therapiscs of Therapeutic Factors in Group Therapy», british Journal of Psychiatry 137, 1980, págs. 274-278. R. Cabral y A. Patón, «Evaluación bf Group Therapy: Co-rrclations Between Clients’ and Observers’ Assessments», british Journal of Psychiatry 126, 1975, págs. 475-477; y C. Glass y D. Atnkofí, «Common and Specific Factors in Client Descriptions and Explanations for Change», Journal of Integrative and Eclectic Psychole-rapy 7 (4 [invierno de 1988j 1, págs. 427-440.

3-T. Butler y A. Fuhriman, «Level of Functioning and Length of Time in Treatmeot Variables Influencing Patients’ Therapeutic Experience in Group Psychoterapy», International Journal of Group Psichoterapy 33 (4 [octubre de 1983]), págs. 489-504.

4. J. Maxmen, «Group Therapy as Viewed by Hospitalized Patients», Archives of General Psychiatry 28 (marzo de 1973), págs. 404-408; T. Butler y A. Fuhriman, «Patient Perspective on the Curative Process: A Comparison of Day Treatment and Outpatient Psychoterapy Groups», SmallGroup behaviorW (4 [noviembre de 1980]), págs. 371-388; T. Butler y A. Fuhriman, «Curative Factors in Group Therapy: A Review of The Recent Literature», Small Group behavior 14 (2 [mayo de 1983]), págs. 131-142; M. Leszcz, I. Yalom, y M. Norden, «The Valué of Inpatient Group Psichoterapy: Patients’ Perceptíons», Internado-nal Journal of Group Psychoterapy 35, 1985, págs. 411-435; y E. Rynearson y S. Melson, «Short-term Group Psychoterapy for Patients with Functional Complaint», Postgraduate MedicalJournallb, 1984, págs. 141-150.

5. B. Corder, L. Whiteside y T. Haizlip, «A Study of Curative Factors in Group Psychoterapy with Adolescents», International Journal of Group Psychoterapy 31 (3 [julio de 1981]), págs. 345-354; N. Macaskill, «Therapeutic Factors in Group Therapy with Bor-grupo.⁰ Otro aspecto que complica la búsqueda de factores terapéuticos comunes es la medida en la que distintos pacientes de grupo perciben y experimentan los mismos sucesos de diferentes maneras.’ Toda experiencia puede ser importante o útil a algunos miembros y sin consecuencias, o incluso perjudicial, para otros.

A pesar de estas limitaciones, los informes de los pacientes son una rica fuente de información, relativamente sin explotar. Después de todo, se trata de su experiencia, la suya tan sólo, y cuanto más nos alejamos de la experiencia de los pacientes, más inferidas son nuestras conclusiones. Lo que es seguro es que hay aspectos del proceso de cambio que opera al margen de la conciencia del paciente, pero de ello no se sigue que debamos desestimar lo que los pacientes quieren decir.

Además de las opiniones de los terapeutas y de las informaciones de los pacientes, hay un tercer método de evaluación de los factores terapéuticos importante: el planteamiento de la investigación sistemática. La estrategia de investigación más común es, con mucho, correlacionar las variables intraterapéuticas con los resultados de la terapia. Mediante el descubrimiento de las variables que están relacionadas significativamente con un resultado exitoso, uno puede establecer una base razonable con la que empezar a delinear los factores terapéuticos. No obstante, hay muchos problemas inherentes a este planteamiento: la medida del resultado es en sí misma un laberinto metodológico, y la selección y medida de las variables intraterapéuticas son igualmente problemáticas. (Generalmente la precisión de la medida es directamente proporcional a la trivialidad de la variable. Es fácil, por ejemplo, medir una variable tal como la «actividad verbal»: el número de palabras pronunciadas por cada paciente. Pero es extraordinariamente difícil examinar un progreso de comprensión súbita: uno puede medir la incidencia de las declaraciones interpretativas ofre—

derline Patients», InternationalJournal of Group Psychoterapy 1>2 (1 [enero 1982]i, págs. 6173; y S. Colijo y otros, «A Comparison of Curative Factors in Different Types oí Group Psychoterapy», 41 (3 [juliode 1991]), págs. 365-378.

6. M. Lieberman y L. Borman, Self-Help Groups of Coping with Crisis, San Francisco, Jossey-Bass, 1979; M. Lieberman, «Comparative Analyses of Change Mechanisras in Group», en Advances in Group Therapy, editado por R Dies y K. R MacKenzie, Nueva-York, International Universiries Press, 1983; y S. Bloch y E. Crouch, Therapeutic Factors in Group Therapy, Oxford. Oxford Universitv Press, 1985, págs. 25-67.

7. F. Taylor, The Analysis of Therapeutic Groups, Oxford, Oxford University Press, 1961; y B. Berzon y R. Farson, «The Therapeutic Event in Group Psychoterapy. A Study of Subjective Reports by Groups Members», Joumal of Individual Psychology 19, 1963, págs. 204-212.

cidas por el terapeuta, pero ¿cómo vamos a determinar la significación que tiene para el paciente cada declaración?)

A partir de todos estos métodos he tratado de derivar los factores terapéuticos discutidos en este libro. Aunque no considero que estas conclusiones sean definitivas; más bien las ofrezco como directrices provisionales que pueden ser comprobadas y profundizadas por otros investigadores clínicos. Por mi parte, estoy satisfecho de que resulten de la mejor evidencia disponible en este momento y de que constituyan la base de una aproximación efectiva a la terapia.

¹

A lo largo de este volumen se utilizan bloques sombreados para indicar el nuevo texto escrito que introduce y acompaña al material extractado que contiene.

Los números entre corchetes en las notas a pie de página remiten al número de la nota anterior de ese mismo capítulo en que se encuentra la cita completa de una referencia bibliográfica.

Infundir esperanza

El infundir y mantener la esperanza es crucial en toda psicoterapia. La esperanza no sólo se requiere para mantener al paciente en la terapia, para que puedan tener efecto otros factores terapéuticos, sino que la fe en un modo de tratamiento puede por sí misma ser efectiva terapéuticamente. Algunas encuestas de investigación han demostrado que una elevada expectativa de ayuda antes de la terapia se correlaciona significativamente con un resultado positivo de la terapia.¹ Hay que considerar también la masiva documentación sobre la eficacia de la creencia en la curación y del tratamiento placebo —terapias mediatizadas completamente a través de la esperanza y el convencimiento.

Los terapeutas de grupo pueden capitalizar este factor haciendo todo lo que puedan por incrementar la creencia de los pacientes y su confianza en la eficacia de la modalidad de grupo. Esta rarea comienza antes de que se inicie el grupo, en la orientación pregrupal, en la que el terapeuta refuerza las expectativas positivas, elimina las preconcepciones negativas, y presenta una lúcida y poderosa explicación de las propiedades curativas del grupo.

La terapia de grupo no sólo se diseña partiendo de una mejora general de los efectos positivos de las expectativas del paciente, sino que también se beneficia de la fuente de esperanza que es inherente únicamente a la modalidad de grupo. Los grupos terapéuticos contienen invariablemente individuos que están en diferentes puntos de un continuo para hacer frente al fracaso. De este modo, cada miembro tiene un contacto considerable con otros —a menudo, individuos con problemas similares— que han mejorado como resultado de la terapia. A menudo he oído a pacientes al final de su terapia de grupo cómo subrayaban lo importante que había sido para ellos el haber observado la mejora de los otros.

La investigación establece que también es de vital importancia el que los terapeutas crean en sí mismos y en la eficacia de su grupo.² Sinceramente me veo capaz de ayudar a todo paciente motivado que esté dispuesto a trabajar en el grupo durante al menos seis meses. En mis encuentros iniciales con los pacientes, individualmente, comparto esta convicción con ellos y trato de imbuirles mi optimismo.

Muchos de los grupos de autoayuda ponen muy de relieve el infundir esperanza.³ Una parte importante de los encuentros de la Recovery, Inc. (para pacientes psiquiátricos actuales y antiguos), y de Alcohólicos Anónimos está dedicada a los testimonios. En cada encuentro, los miembros de la Recovery, Inc., proporcionan informes de los incidentes, que potencialmente son estresantes, en los que evitaron la tensión mediante la aplicación de los métodos de la Recovery, Inc., y los miembros de Alcohólicos Anónimos que han tenido éxito cuentan sus historias de caída en la bebida y su posterior rescate por la asociación. Una gran parte del poder de Alcohólicos Anónimos reside en el hecho de que los conductores de grupo son todos ex alcohólicos y constituyen inspiraciones vivas para los demás. De modo similar, los programas de tratamiento por el abuso de sustancias tóxicas, normalmente movilizan la esperanza de los pacientes utilizando a los adictos a las drogas recuperados como conductores de grupo. Los participantes se sienten inspirados y surgen las expectativas por contacto con aquellos que han recorrido el mismo camino y han encontrado la vía de retorno.

Universalidad

Muchos pacientes entran en la terapia con la idea inquietante de que son únicos en su desdicha, de que sólo ellos tienen problemas, pensamientos, impulsos y fantasías realmente espantosos o inaceptables. Desde luego, hay algo de verdad en esta idea, ya que la mayor parte de pacientes han tenido una inusual constelación de graves tensiones vitales y se sienten periódicamente inundados por un material aterrador que proviene del inconsciente.

En alguna medida, esto es cierto para todos nosotros, pero muchos pacientes, debido a su extremo aislamiento social, tienen un elevado sentido de su carácter único. Sus dificultades interpersonales evitan la posibilidad de una intimidad profunda. En la vida diaria no pueden aprender de las experiencias o los sentimientos análogos de los demás, ni proporcionarse a sí mismos la oportunidad de confiar en los otros y, finalmente, de ser validados y aceptados por éstos.

En el grupo terapéutico, especialmente en las primeras etapas, el desmentido de los sentimientos del paciente de ser un caso único constituye una poderosa fuente de alivio. Después de oír revelar a otros miembros preocupaciones similares a las suyas propias, los pacientes dan cuenta de una sensibilidad más en contacto con el mundo y describen el proceso como una experiencia de «bienvenida a la raza humana». Dicho de un modo simple, el fenómeno encuentra su expresión en la frase hecha «Todos vamos en el mismo barco», o quizás, dicho más cínicamente, «La miseria requiere compañía».

No hay acto o pensamiento humano que esté completamente fuera de la experiencia de otra persona. He oído a participantes de grupos revelar actos tales como incesto, robo doméstico, malversación de fondos, asesinato, intento de suicidio, y fantasías de una naturaleza aún más desesperada. Invariablemente, he observado a los otros miembros del grupo abordar y aceptar estas acciones extremas como dentro de la esfera de sus propias posibilidades. Hace tiempo que Freud observó que los más firmes tabúes (contra el incesto y el parricidio) se construyeron precisamente porque estos mismos impulsos forman parte de la naturaleza más profunda del ser humano.

Esta forma de ayuda tampoco se limita a la terapia de grupo. La universalidad también juega un papel en la terapia individual, aunque en esa modalidad apenas se da la oportunidad de una validación consensuada. En una ocasión revisé con un paciente sus seiscientas horas de experiencia en un análisis individual junto a otro terapeuta. Cuando pregunté qué recordaba como el acontecimiento más significativo de su terapia, describió un incidente cuando se encontraba profundamente angustiado por sus sentimientos hacia su madre. A pesar de los sentimientos fuertemente positivos que concurrían, le acosaban deseos de muerte hacia ella: quedaba como heredero de un patrimonio considerable. Su analista, en un momento determinado, comentó simplemente: «Esa parece ser la pasta con la que estamos hechos». Esa ingenua afirmación ofreció un considerable alivio y, además, capacitó al paciente para explorar su ambivalencia con una gran profundidad.

A pesar de la complejidad de los problemas humanos, ciertos denominadores comunes son evidentes con toda claridad, y los miembros de un grupo de terapia perciben pronto sus similitudes. Un ejemplo resulta ilustrativo: durante muchos años pedía a los miembros de los grupos-T, o «grupos de proceso» que se comprometieran en una tarea de «alto-secreto». Tenían que escribir, anónimamente, en un trozo de papel aquello que estaban menos dispuestos a compartir con el grupo. Los secretos resultaban ser inesperadamente similares, con un par de temas principales dominantes. El secreto más común es el arraigado convencimiento de una incapacidad básica: el sentimiento de que uno es básicamente incompetente, de que uno se desliza en la vida con una impecable falsedad intelectual. El siguiente en frecuencia es la sensación de alienación interpersonal: que, a pesar de las apariencias, uno no cuida o no ama a otra persona, o no puede hacerlo. La tercera categoría más frecuente es alguna variedad de secreto sexual. Estas preocupaciones principales de las personas sanas son cualitativamente las mismas en los individuos que solicitan ayuda profesional. Casi invariablemente, nuestros pacientes experimentan una profunda preocupación sobre su sentido de la propia valía y sobre su habilidad para relacionarse con los demás.

Algunos grupos especializados constituidos por individuos para los que la reserva ha sido un factor de aislamiento especialmente importante ponen un énfasis particularmente grande en la universalidad. Por ejemplo, los grupos de corta duración estructurados para pacientes bulímicos incorporan a su protocolo un fuerte requerimiento de autorrevelación, espe-cialmenre la revelación que se refiere a las actitudes hacia la imagen corporal y Jas detalladas consideraciones de los rituales de alimentación de cada paciente, así como de las prácticas de purga. Con raras excepciones, los pacientes expresan un gran alivio al descubrir que no están solos, que otros comparten los mismos dilemas y experiencias vitales.¹’

También los miembros de los grupos por abuso sexual sacan un enorme provecho de la experiencia de universalidad. Una parte esencial de estos grupos estriba en compartir íntimamente, a menudo por primera vez en la vida de cada miembro, los detalles del abuso al que fueron sometidos y la consiguiente devastación interna. Los participantes pueden encontrarse con otros que han sufrido violaciones similares cuando eran niños, que no eran responsables de lo que les estaba sucediendo, y que también han sufrido profundos sentimientos de vergüenza, culpa, rabia, e inmundicia.¹²

En los grupos multiculturales, los terapeutas pueden necesitar prestar

una atención particular a este hecho terapéutico. Las minorías culturales en un grupo predominantemente caucasiano se pueden sentir excluidas

debido a las actitudes diferentes hacia la comunicación íntima, la interacción y la expresión afectiva. Los terapeutas deben ayudar al grupo a

desplazarse más allá de una concentración en las diferencias culturales concretas e ir hacia las respuestas transcuiturales a las situaciones y las tragedias humanas que todos nosotros compartimos.¹⁵

La universalidad, como los otros factores terapéuticos, no tiene aristas vivas; se combina con los demás factores terapéuticos. A medida que los pacientes perciben su similitud con los otros y comparten sus preocupaciones más profundas, se benefician adicionalmente de la catarsis que acompaña a este proceso, así como de la aceptación final por los otros miembros. ⁴ 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Información participada

Bajo la rúbrica general de «información participada», incluyo la instrucción didáctica sobre la salud mental, la enfermedad mental, y las psicodi-námicas generales dada por los terapeutas, así como el consejo, las sugerencias, o la guía directa, tanto la que proviene del terapeuta como la de otros pacientes.

La mayoría de pacientes, al concluir con éxito la terapia interactiva de grupo, ha aprendido mucho sobre el funcionamiento psíquico, el significado de los síntomas, las dinámicas interpersonales y de grupo, y el proceso de psicoterapia. Generalmente, el proceso educativo está implícito; la mayoría de los terapeutas de grupo no ofrecen una instrucción didáctica explícita en la terapia interactiva de grupo. No obstante, durante la pasada década, muchos enfoques de la terapia de grupo han hecho de la instrucción formal, o psicoeducación, una parte importante del programa.

Por ejemplo, la Recovery, Inc., el programa de autoayuda de la nación más amplio y de mayor antigüedad para pacientes psiquiátricos actuales y antiguos, está básicamente organizado siguiendo unas líneas didácticas.¹⁵ 16 Fundada en 1937 por el ya fallecido Abraham Low, esta organización tenía casi mil grupos funcionando en 1993, con una atención anual a unas doscientas setenta y cinco mil personas. Los miembros son voluntarios, y los conductores de grupo surgen de entre los miembros. Aunque no haya una guía profesional formal, la conducción de los encuentros ha sido altamente estructurada por el doctor Low; se leen en voz alta y se discuten en cada encuentro partes de su libro de texto Mental Health Through Will Training/’- La enfermedad psicológica se explica sobre la base de unos pocos y sencillos principios que los miembros memorizan. Por ejemplo, el síntoma neurótico es angustioso, pero no peligroso: la tensión intensifica y sustenta el síntoma, y debería ser evitada; el uso de una voluntad libre es la solución para los dilemas nerviosos del paciente.

Muchos otros grupos de autoayuda ponen fuertemente de relieve la información participada. Grupos tales como Supervivientes adultos del incesto, Padres anónimos, Jugadores anónimos, Haga que hoy cuente (para pacientes de cáncer), Padres sin pareja, y Corazones reparados alientan el intercambio de información entre sus miembros y a menudo invitan a expertos para dirigirse al grupo.ifi

La literatura reciente sobre terapia de grupo abunda en las descripciones de grupos especializados para pacientes que padecen algún desorden específico, o que afrontan alguna crisis vital, como por ejemplo: obesidad,¹” bulimia,¹⁸ adaptación después del divorcio,¹⁹ violación,²⁰ adaptación de la autoimagen después de una mastectomía,²¹ y dolor crónico.²⁴

Además de ofrecer apoyo mutuo, generalmente estos grupos incorporan un enfoque cognitivo de la terapia, ofreciendo una instrucción explícita sobre la naturaleza de la enfermedad del paciente o sobre su situación vital, y examinando las concepciones erróneas y las respuestas autodestructoras hacia su enfermedad. Por ejemplo, los conductores de un grupo para pacientes con desórdenes de pánico describen la causa psicológica de tales desórdenes: la tensión y la excitación elevadas incrementa el

16. Lieberman y Borman, Self-Help Groups [6], págs. 194-234; Goodman y Jacobs, «The Self-Help Mutual Support Group», en Handbook of Group Psychotherapy [81; y D. Salem, E. Seidman y J. Rappaport, «Community Treatment oí the Mentally 111: The Promise oí Mutual Help Organizations», Social Work 33, 1988, págs. 403-408.

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18. Moreno, «Group Treatment for Eating Disorders», en Handbook of Group Psychotherapy [8]; J. Mitchel y otros, «A Comparison Study of Antidepressants and Structured Intensive Group Therapy in the Treatment of Bulimia Nervosa», Archives of General Psychiatry 47,1990, págs. 149-157; J. Laube, «Why Group for Bulimia?» InternacionalJournal of Group Psychotherapy 40 (2 [abril de 1990]), págs. 169-188; D. Franko, «The Use of a Group Meal in the Brief Group Therapy of Bulimia Nervosa», Internationaljournalof Group Psychotherapy 43 12 [abril de 1993]), págs. 237-242; R. Bogdaniak y F. Piercy, «Model for the Group Treatment of Eating Disorders», International Journal of Group Psychotherapy 37 (4 [octubre 1987]), págs. 589-602; y J. Brisman y M. Siegel, «The Bulimia Workshop: A Unique Integration of Group Treatment Approaches», International Journal of Group Psychotherapy 35 (4 [octubre de 1985]), págs. 585-602.

19. M. Kalb, «The Eftects of Biografy on the Divorce Adjustmení Process», Sexual and Marital Therapy 2, 1987, págs. 53-64; y D. Grenvold y G. Welch, «Structured Short-Term Group Treatment of Postdivorce Adjustment», International loumal of Group Psychotherapy 29, 1979, págs. 347-358.

20. L. Gállese y E. Treuting, «Help for Rape Victims Through Group Therapy», Joar-nalofPsychosocial Nursing and Mental Health Services 19,1981, págs. 20-21.

21. R. Kris y H. Kramer, «Efficacy of Group Therapy with Postmastectomy Self-Per-cepdon, Body Image, and Sexuality», Journal of Sex Pesearch 23,1986, págs. 438-451.

22. E. Hermán y S. Baptiste, «Pain Control: Mastery Trough Group Experience», Pain 10, 1981, págs. 79-86.

flujo de adrenalina, que puede dar como resultado una respiración agitada y entrecortada, además de vértigo; esto, a su vez es mal interpretado por el paciente («Me estoy muriendo; me estoy volviendo loco»), lo que solamente exacerba el círculo vicioso. Los terapeutas discuten la naturaleza benigna de los ataques de pánico y ofrecen instrucción a los miembros del grupo, primero sobre cómo favorecer un ataque moderado, y después sobre cómo evitarlo. Los conductores prestan una atención especial en proporcionar una instrucción detallada sobre técnicas respiratorias adecuadas y una relajación muscular progresiva.

Los conductores de grupos con pacientes de vil [-positivos ofrecen una considerable información médica referente a la enfermedad, corrigen temores irracionales (por ejemplo, temores enormemente exagerados sobre las infecciones), y proporcionan consejo sobre cómo contar a los demás la propia situación, forjar un estilo de vida diferente, menos autoinculpato-rio, y buscar ayuda, tanto profesional como no profesional.²’

Los conductores de grupos constituidos por sujetos que han sufrido la pérdida de un ser querido pueden proporcionar información sobre el ciclo natural al que está sujeta la aflicción en estos casos, de modo que ayude a los miembros del grupo a darse cuenta de que hay una secuencia del dolor a través de la cual están progresando, y de que habrá una natural, y casi inevitable, calma para su sufrimiento. Los directores pueden ayudar a los pacientes a anticipar, por ejemplo, la fuerte congoja que sentirán con cada fecha significativa (vacaciones, aniversarios, cumpleaños) durante el primer año de luto.

La instrucción didáctica ha sido así empleada de diversos modos en la terapia de grupo: para transferir información, para alterar los patrones de pensamientos destructivos, para estructurar el grupo, para explicar el proceso de la enfermedad. A menudo, tal enseñanza funciona como una fuerza inicial de cohesión en el grupo, hasta que se hagan operativos otros factores terapéuticos. No obstante, en parte, la explicación y la clarificación funcionan como agentes terapéuticos efectivos por propio derecho. Los seres humanos siempre han aborrecido la incertidumbre, y a través de los tiempos han buscado el orden de! universo proporcionando explicaciones, principalmente religiosas o científicas. La explicación de un fenómeno es el primer paso hacia su control. Si una erupción volcánica está producida por un enfado divino, habrá al menos una esperanza de satisfacer a dios. ²³

Frieda Fromm-Reichman subraya el papel de la incertidumbre en la producción de ansiedad.¹⁷ 18 Señala que el darse cuenta de que uno no es su propio timonel, que las propias percepciones y la conducta están controladas por fuerzas irracionales, es en sí mismo una fuente importante de ansiedad. Jerome Frank, en un estudio posterior a la Segunda Guerra Mundial, sobre las reacciones de los americanos hacia una enfermedad desconocida en el Pacífico Sur (schistosomiasis), demostró que el bloqueo por la ansiedad producida por la incertidumbre a menudo crea más estragos que la propia enfermedad.’²

Esto es lo que pasa con los pacientes psiquiátricos: el temor y la ansiedad que son el resultado de la incertidumbre respecto a la fuente, la significación, y la gravedad de los síntomas psiquiátricos pueden así agravar la infelicidad total, lo que hace mucho más dificultosa una exploración efectiva. La instrucción didáctica, al proporcionar una estructuración y una explicación, tiene un valor intrínseco y merece un lugar en nuestro repertorio de instrumentos terapéuticos.

A diferencia de la instrucción pedagógica explícita del terapeuta, en cada terapia de grupo tiene lugar, sin excepción, el consejo directo de sus miembros. En los grupos terapéuticos de dinámica interactiva, invariablemente constituye una parte de la vida inicial del grupo y ocurre con tal regularidad que puede utilizarse para estimar la edad del grupo. Si obser

vo un grupo en el que los pacientes dicen con alguna regularidad cosas tales como «Pienso que deberías …», o «Lo que podrías hacer es …», o

«¿Por qué no …?», entonces puede ocurrir tanto que el grupo sea joven como que sea un viejo grupo que afronta alguna dificultad que ha impedido su desarrollo o ha llevado a cabo una regresión temporal. El proporcionar consejo es común al principio de la terapia de grupo interactivo, pero es raro que una sugerencia específica para algún problema vaya a beneficiar a cualquier paciente. No obstante, indirectamente, el consejo dado sirve a un propósito; el proceso, más bien que el contenido del consejo puede ser beneficioso, implicando y expresando, cuando sucede, interés y atención mutuos.

La conducta de dar consejo o buscar consejo es a menudo un indicio importante en la elucidación de la patología interpersonal. El paciente que, por ejemplo, arranca continuamente consejos y sugerencias de los demás, a fin de cuentas sólo para rechazarlos y frustrar a los otros, es bien conocido para los terapeutas de grupo como el paciente «quejíca que rechaza la ayuda» o el paciente «sí… pero».’⁶ Algunos pacientes pueden intentar conseguir atención y ayuda pidiendo sugerencias sobre un problema que tanto puede ser insoluble, como haber sido ya resuelto. Otros pacientes absorben el consejo con una sed insaciable, aunque nunca en reciprocidad con los demás que están igualmente necesitados. Algunos miembros del grupo están tan absortos en conservar un papel con un elevado estatus en el grupo, o una fachada de serena autosuficiencia, que nunca piden ayuda directamente; algunos están tan ansiosos por agradar que nunca piden nada para ellos mismos; otros se muestran excesivamente efusivos en su gratitud; otros nunca reconocen el obsequio, pero se lo llevan a casa, como un hueso, para roerlo en privado.

Otros tipos de grupo, orientados no interactivamente, hacen un uso explícito y efectivo de las sugerencias y la guía directa. Por ejemplo, los grupos de conducta conformada, grupos de hospitalización parcial (que preparan a los pacientes para una vida autónoma), grupos de habilidades comunicativas, Recovery, Inc., y Alcohólicos Anónimos, ofrecen una cantidad considerable de consejo directo. Un grupo de habilidades comunicativas para pacientes psiquiátricos crónicos presenta unos resultados excelentes con un programa de grupo estructurado que incluye una re-troalímentación enfocada, la utilización del vídeo y proyectos de resolución de problemas.²‘ Alcohólicos Anónimos hace uso de la orientación y los eslóganes: por ejemplo, se les pide a los pacientes que permanezcan abstemios durante tan sólo las próximas veinticuatro horas: «un día cada vez». Recovery; Inc., enseña a sus miembros cómo observar los síntomas, cómo hacerlos desaparecer y mostrarlos de nuevo, cómo ensayar y dar marcha atrás, cómo aplicar la fuerza de voluntad con efectividad.

¿Es algún consejo mejor que otros? Los investigadores que estudiaron un grupo de conducta conformada, de varones delincuentes sexuales, observaron no sólo que el consejo era una cosa común, sino que tenía una uti- ¹⁹ 20 lidad diferenciada. La forma menos efectiva de consejo era la sugerencia directa; las más efectivas eran las instrucciones más sistemáticas y operativas, o series de sugerencias alternativas sobre cómo lograr una meta de-seada.²’⁵

Altruismo

Hay una vieja historia judía en la que un rabino tuvo una conversación con el Señor sobre el cielo y el infierno. «Te mostraré el infierno», dijo el Señor, y dirigió al rabino hacia una estancia en la que había un grupo de gente famélica y desesperada sentada alrededor de una gran mesa circular. En el centro de la mesa estaba dispuesto un enorme puchero de estofado, más que suficiente para todos ellos. El olor del estofado era delicioso y al rabino se le hizo la boca agua. Aun así, nadie comía. Cada comensal sentado a la mesa esgrimía una larga cuchara, suficientemente larga; para alcanzar el puchero y extraer una buena cucharada de estofado, peto demasiado larga para conseguir introducir la comida en la propia bocá. El rabino vio que su sufrimiento era realmente terrible e inclinó su cabeza compadecido. «Ahora te mostraré el cielo», dijo el Señor y entraron en otra estancia, idéntica a la primera: la misma gran mesa circular, el mismo enorme puchero de estofado, las mismas cucharas con sus mangos de gran longitud. Aunque había una gran alegría en el ambiente: todos parecían bien nutridos, rechonchos y eufóricos. El rabino no podía entenderlo y recurrió al Señor. «Es sencillo», dijo el Señor, «pero requiere cierta habilidad. Como puedes ver, en esta estancia la gente ha aprendido a alimentarse entre sí.»

También en los grupos terapéuticos ios pacientes reciben cuando dan, no sólo como parte de la secuencia recíproca de dar y recibir, sino también del acto intrínseco de dar. Los pacientes psiquiátricos que inician la terapia están desmoralizados y tienen un acusado sentido de no poseer nada de valor que ofrecer a los otros. Durante mucho tiempo se han considerado a sí mismos como una carga, y la experiencia de descubrir que pueden ser importantes para los demás refresca y estimula su autoestima.

Y, desde luego, los pacientes son enormemente útiles entre sí en el proceso terapéutico de grupo. Ofrecen apoyo, consuelo, sugerencias y com- ²¹

prensión; comparten problemas similares con los demás. No es infrecuente que los miembros del grupo acepten observaciones de otro miembro mucho más fácilmente que de un terapeuta. Para muchos pacientes, el terapeuta permanece por sus honorarios como profesional; pero los otros miembros representan el mundo real: se puede contar con ellos por sus reacciones y sus réplicas espontáneas y auténticas. Recordando el curso seguido por la terapia, casi todos los pacientes creen que los otros miembros han sido importantes en su progreso. Algunas veces citan su claro apoyo y consejo, otras veces el haber estado simplemente presentes, permitiendo progresar a sus compañeros en el tratamiento como resultado de una favorecedora relación de apoyo.

El altruismo es un factor terapéutico venerable en otros sistemas sanitarios. En las culturas primitivas, por ejemplo, a una persona con problemas a menudo se le proporciona la tarea de organizar una fiesta o de realizar algún tipo de servicio para la comunidad.²² El altruismo juega un papel importante en el proceso de curación en los lugares sagrados del catolicismo, tales como Lourdes, donde los enfermos rezan no sólo por sí mismos sino por los demás. Warden Duffy, una figura legendaria en la prisión de San Quintín, declaró en una ocasión que el mejor modo de ayudar a un hombre es permitirle que te ayude a ti. La gente necesita sentir que es necesaria y útil. Es corriente para los ex alcohólicos continuar durante años sus contactos con Alcohólicos Anónimos después de haber logrado una completa rehabilitación; muchos miembros han contado la historia de su caída y posterior recuperación por lo menos un millar de veces.

Los miembros neófitos del grupo no aprecian al principio el impacto curativo de los otros miembros. De hecho, muchos probables candidatos se resisten a la sugerencia de la terapia de grupo con la pregunta: «¿Cómo puede un ciego guiar a otro ciego?», o «¿Qué puedo conseguir de otros que están tan confundidos como yo? Acabaremos de hundirnos entre todos». Tal resistencia se maneja mejor a través de la exploración de la autoevaluación crítica del paciente. Generalmente, un paciente que lamenta la perspectiva de conseguir ayuda de otros pacientes lo hace realmente cuando dice: «No tengo nada de valor que ofrecer a los demás».

Existe otro beneficio más sutil inherente al acto altruista. Muchos pacientes que se quejan de la falta de sentido están inmersos en una morbosa autoabsorcíón que toma la forma de una introspección obsesiva o un empecinado esfuerzo por realizarse a sí mismo. Estoy de acuerdo con Vic-tor Frankl en que cierto sentido del significado de la vida es el resultado de algo, pero que no puede ser deliberada y autoconscientemente perseguido: es siempre un fenómeno derivado que se materializa cuando hemos pasado por encima de nosotros, cuando nos hemos olvidado de nosotros mismos y estamos absortos en algo (o alguien) fuera de nosotros mismos.’0 El grupo de terapia enseña implícitamente a sus miembros esa lección y proporciona una perspectiva antisolipsista.

La recapitulación correctiva del grupo familiar primario

La gran mayoría de pacientes que entran en los grupos —con la excepción de los que sufren el síndrome de estrés postraumático o de alguna dolencia ambiental o médica— tienen el antecedente de una experiencia altamente insatisfactoria en su primer y más importante grupo: la familia primaria. El grupo terapéutico se parece a una familia en muchos aspectos: hay figuras parentales de autoridad, hermanos o iguales, profundas revelaciones personales, fuertes emociones, y una profunda intimidad, así como hostilidad y sentimientos de competencia. De hecho, los grupos terapéuticos a menudo son dirigidos por el equipo de terapia constituido por un hombre y una mujer en un esfuerzo deliberado por simular la configuración parental tanto como sea posible. Una vez se ha superado la disconformidad inicial, es inevitable que, más tarde o más temprano, los miembros interactúen ya sea con los conductores del grupo o con otros miembros de modos que recuerdan la manera en la que una vez interactuaron con sus padres y hermanos.

Hay una enorme variedad de patrones: algunos miembros se hacen infructuosamente dependientes de los líderes, a quienes infunden un conocimiento y un poder poco realistas; otros desafían ciegamente a los conductores del grupo que son percibidos como aquejados de infantilismo y afán de controlar; otros desconfían de los líderes, de quienes piensan que intentan despojar a los miembros del grupo de su propia individualidad; algunos miembros tratan de escindir a los coterapeutas en un intento de incitar los desacuerdos parentales y la rivalidad; algunos compiten amargamente con otros miembros con la esperanza de acumular dosis de atención y afecto de los terapeutas; otros gastan su energía en la búsqueda de aliados entre los demás pacientes para poder derribar a los terapeutas; to-

30. V. Frankl, The W¿llto Meamng, Cleveland, World Publishing, 1969 (erad, cast.: La voluntad de sentido, Barcelona, Herder, 3 a ed., 1994). davía otros descuidan su propio interés en un aparentemente desinteresado esfuerzo de apaciguar a los líderes y a los otros miembros.

Obviamente, ocurren fenómenos similares en la terapia individual, pero el grupo proporciona un número enormemente mayor y toda una variedad de posibilidades de recapitulación. En uno de mis grupos, Betty, que había estado sollozando silenciosamente durante un par de sesiones, lamentaba el hecho de que no estuviera en una terapia individualizada. Declaraba que se encontraba inhibida porque sabía que el grupo no podía satisfacer sus necesidades. Sabía que podía hablar libremente de sí misma en

una conversación privada con el terapeuta, o con cualquier otro de los

miembros del grupo. Cuando era presionada, Betty expresaba su irritación

por que otros gozaran del favor de los demás en el grupo por encima de ella. En una sesión reciente, a otro miembro se le había dispensado un caluroso recibimiento al regresar de unas vacaciones, mientras que su regreso de vacaciones pasó ampliamente inadvertido para el grupo. Además, se elogió a otro paciente por ofrecer una importante interpretación de otro miembro, mientras que ella había hecho afirmaciones similares hacía unas semanas que habían sido ignoradas. Durante algún tiempo, también, había hecho notar su creciente resentimiento por compartir el tiempo del grupo; estaba impaciente, mientras esperaba sometida al silencio, e irritada cada vez que no se le prestaba atención.

¿Tenía Betty razón? ¿Era la terapia de grupo un tratamiento erróneo para ella? ¡Absolutamente, no! Estas duras críticas —cuyas raíces se remontaban a sus primeras relaciones con los hermanos— no constituían objeciones válidas a la terapia de grupo. Más bien lo contrario; la modalidad de grupo resultaba particularmente valiosa para ella, ya que permitía su envidia y que surgieran a la superficie sus ansias de atención. En la terapia individual —en la que el terapeuta atiende a cada palabra y cada idea del paciente, y se espera que éste agote todo el tiempo asignado— estos conflictos concretos podrían salir a la luz veladamente, si acaso.

Sin embargo, lo que es importante no es sólo que los primeros conflictos familiares sean revividos, sino que sean revividos correctamente. No se debe permitir que las relaciones de desarrollo-inhibición se congelen en el sistema rígido e impenetrable que caracteriza a muchas estructuras familiares. En lugar de ello, los papeles fijados deben ser explorados y puestos en duda constantemente, y se deben alentar constantemente las reglas para analizar las relaciones y comprobar la nueva conducta. Así pues, para muchos pacientes, lograr entender los problemas con los terapeutas y otros miembros es emplearse en un asunto inacabado desde hace mucho tiempo.

Desarrollo de técnicas de socialización

El aprendizaje social —el desarrollo de las habilidades sociales básicas— es un factor terapéutico que opera en todos los grupos de terapia, aunque la naturaleza de las habilidades enseñadas y la explicitación de los procesos varía mucho dependiendo del tipo de terapia de grupo. Se debe poner de relieve de forma explícita el desarrollo de las habilidades sociales en, por ejemplo, los grupos que preparan a los pacientes hospitalizados para el alta, o en los grupos de adolescentes. Se puede pedir a los miembros del grupo que se planteen jugar el papel de un futuro empresario, o que inviten a alguien a una cita.

En otros grupos el aprendizaje social es más indirecto. Los miembros de los grupos de terapia dinámica, que tienen reglas que alientan abiertamente la retroalimentación, pueden obtener una información considerable sobre la conducta social inadaptada. Por ejemplo, un paciente puede aprender de la desconcertante tendencia a evitar mirar a la persona con la que se está conversando; o acerca de las impresiones de los demás por la propia actitud aristocrática o altiva; o de una diversidad de otros hábitos sociales que, sin saberlo el paciente, han estado socavando las relaciones sociales. Para los individuos que carecen de relaciones íntimas, el grupo a menudo representa la primera oportunidad para un intercambio personal acertado. Por ejemplo, un paciente que había sido consciente durante años de que los demás, o bien evitaban, o acortaban el contacto social con él, aprendió en el grupo terapéutico que su obsesiva inclusión de los detalles más nimios e irrelevantes en su conversación social eran extremadamente desagradables. Años más tarde me dijo que uno de los acontecimientos más importantes de su vida fue cuando un miembro del grupo (cuyo nombre hacía mucho tiempo que había olvidado) le dijo: «Cuando hablas sobre tus sentimientos me gustas y quiero acercarme a ti; ¡pero cuando empiezas a hablar de hechos y detalles lo que deseo es hacer desaparecer el infierno de esta habitación!».

Frecuentemente, los miembros mayores de un grupo terapéutico adquieren habilidades sociales altamente sofisticadas; están en armonía con el proceso; han aprendido a estar amablemente interesados por los demás; han adquirido métodos para la resolución de conflictos; es menos probable que sean críticos y más capaces de experimentar y expresar una acertada empatia. Estas habilidades sólo pueden serles útiles a estos pacientes en las futuras interacciones sociales.

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²²

Frank y Frank, Persuasión and Healing [8],

La conducta imitativa

Durante la psicoterapia individual, los pacientes pueden, en un momento determinado, sentarse, caminar, hablar e incluso pensar como sus terapeutas. Hay pruebas considerables de que los terapeutas de grupo in fluyen en los patrones comunicacionales de sus grupos, modelando ciertas conductas, por ejemplo, de autorrevelación o apoyo.’¹ En los grupos el proceso imitativo es más difuso: los pacientes se pueden modelar a sí mismos según aspectos de otros miembros del grupo, así como del propio terapeuta.¹ 2 La importancia de la conducta imitativa en el proceso terapéutico es difícil de estimar, pero la investigación psicológica social sugiere que los terapeutas la pueden haber subestimado. Bandura, que ha afirmado insistentemente que el aprendizaje social no se puede explicar adecuadamente sobre la base del refuerzo directo, ha demostrado experimentalmente que la imitación es una fuerza terapéutica efectiva.³ Por ejemplo, él ha tratado con éxito a un gran número de individuos con fobias hacia las serpientes pidiéndoles que le observaran sosteniendo él mismo una serpiente. En la terapia de grupo no es infrecuente para un paciente el beneficiarse de la observación de la terapia de otro paciente con una constelación problemática similar —un fenómeno al que nos referimos generalmente como terapia vicaria o del espectador}⁴

Generalmente, la conducta imitativa juega un papel más importante en las primeras etapas de un grupo que en las últimas, cuando los participantes buscan a los miembros o los terapeutas más maduros con los que iden-tificarse.⁵ Incluso si la conducta imitativa es en sí misma efímera puede ayudar al individuo a romper el hielo lo suficiente como para experimentar con una nueva conducta, lo que a su vez puede iniciar una espiral adaptativa. En realidad no es infrecuente que los pacientes «se prueben» durante toda la terapia los problemas de los demás como si fueran ropas y después renunciar a ellas como inapropiadas. Este proceso puede tener un sólido impacto terapéutico; darse cuenta de lo que no somos es un progreso hacía la determinación de lo que somos.

Catarsis

La catarsis ha asumido siempre un importante papel en el proceso terapéutico, aunque la razón fundamental de su uso ha variado considerablemente. Durante siglos los pacientes han sido purgados para purificarse de la bilis excesiva, por los malos espíritus, y de toxinas infecciosas (la palabra misma se deriva de la raíz griega «limpiar»). Desde el tratado de Breuer y Freud de 1895 sobre el tratamiento de la histeria,’⁶ muchos terapeutas han intentado ayudar a los pacientes a desembarazarse de los afectos reprimidos, asfixiados. Lo que Freud y los psicoterapeutas dinámicos que le han seguido han aprendido es que la catarsis no es suficiente. Después de todo, tenemos experiencias emocionales, algunas veces muy intensas, durante toda nuestra vida sin que tengan como resultado el cambio.

Los datos sostienen esta conclusión. Trunque la investigación sobre la valoración del paciente de los factores terapéuticos revela la importancia de la catarsis, la investigación también sugiere requisitos importantes. En un estudio con doscientos diez participantes en grupos de encuentro, mis colegas y yo encontramos que la catarsis era necesaria para un buen resultado, pero no era suficiente.⁵⁷ Los miembros que se referían a la importancia exclusiva de la catarsis, de hecho, eran con mayor probabilidad los que habían tenido una experiencia negativa en el grupo. Aquellos que habían tenido una experiencia de crecimiento personal normalmente la asociaban con alguna forma de aprendizaje cog-nitivo. ⁶ 7

Las conclusiones de un estudio —en ei que mis colegas y yo administramos un cuestionario de clasificación, con sesenta preguntas, a pacientes que habían tenido la experiencia de una terapia de grupo exitosa— fueron semejantes. La aireación de los problemas, por uno mismo o de uno mismo, no fue considerada por los pacientes como muy útil. La catarsis efectiva fue vinculada a otros factores. En primer lugar, era parte de un proceso interpersonal: los miembros del grupo no expresaban sus emociones en un armario, lo hacían en un contexto social. Eso es cierto también en la terapia individual. Cuando un paciente llora en mi oficina, me siento, desde luego, interesado por las razones de su llanto, pero muchas veces estoy más interesado en cómo vive ese paciente el llorar en ese momento, en mi presencia. Invariablemente pregunto sobre ello y a menudo el intercambio de opiniones nos lleva a áreas importantes tales como confianza, vergüenza, o temor al juicio. Además, la catarsis está inrrincadamente relacionada con la cohesividad. La catarsis es más útil una vez que se han formado los vínculos grupales de apoyo. Freedman y Hurley muestran que la catarsis se valora más al final que al principio en el curso que sigue el grupo.⁵⁸ Y a la inversa, la expresión intensa de la emoción alienta el desarrollo de la cohesión: los miembros que expresan fuertes sentimientos hacia los otros y actúan honestamente con estos sentimientos desarrollarán íntimos vínculos entre sí. En los grupos de pacientes que han sufrido alguna pérdida, McCallum, Piper, y Morin encontraron que las expresiones de afecto positivas se asociaban con resultados positivos, y se incrementaban a lo largo de todo el desarrollo de los grupos de corta duración. La expresión negativa de afecto, por otro lado, era terapéutica solamente cuando se daba en el contexto de un intento genuino de comprenderse a uno mismo o a otros miembros del grupo.⁵⁹

En resumen, la expresión abierta de afecto es, sin duda, vital para el proceso terapéutico del grupo; en su ausencia, un grupo degeneraría en un ejercicio académico estéril. Aún así, es tan sólo parte del proceso y debe ser complementada por otros factores.

Una última cuestión. La intensidad de la expresión emocional es altamente relativa y debe ser apreciada no desde la perspectiva del conductor del grupo, sino desde el mundo de experiencias de cada miembro. Una aparentemente callada expresión de emoción puede representar, para ⁸ 9 * una persona altamente reprimida, un acontecimiento de considerable intensidad. En muchas ocasiones he sido testigo de cómo los estudiantes, después de ver la cinta de vídeo de una reunión de grupo, se quejan de que la sesión es callada y aburrida, mientras que los miembros mismos experimentaron la sesión cargada de una gran intensidad.

Factores existenciales

Los pacientes de una terapia de grupo exitosa consideran que los factores existenciales son significativos en su progreso. En mi estudio del cuestionario de clasificación, tres preguntas orientadas existencialmente fueron muy ponderadas por los pacientes: (1) reconocer que no importa lo próximo que esté a otras personas, debo todavía afrontar la vida solo-, (2) afrontar las cuestiones básicas de mi vida y muerte, y de este modo vivir mi vida más honestamente y ser menos propensos a las trivialidades; (3) aprender que debo asumir la última responsabilidad por el modo en que vivo mi vida, no importa cuánta guía y apoyo consiga de los demás.4(>

Tales factores juegan un papel supremo en los grupos especializados donde los pacientes están gravemente enfrentados a cuestiones existenciales: por ejemplo, grupos de pacientes con enfermedades en los que la vida está amenazada, o grupos de pacientes que sufren. Pero si el conductor del grupo tiene una sensibilidad altamente desarrollada ante estas cuestiones, jugará un papel importante en cualquier grupo de psicoterapia. Los miembros aprenden que hay un límite para la orientación que pueden conseguir de los demás. Aprenden que deben soportar la responsabilidad última por la autonomía de su grupo y de su vida. Aprenden que hay una soledad básica en la existencia que no puede ser soslayada: todos hemos sido lanzados al mundo solos, y debemos morir solos. Sin embargo, a pesar de esto, hay un profundo consuelo en la relación íntima con los compañeros de viaje en este mundo. El encuentro básico proporciona asistencia y un «ser con» ante la cara cruel de los hechos existenciales de la vida.”

40.1. Yalom, J. Tinklenberg y M. Gilula, «Curative Factors in Group Tberapy», estudio inédito, Departamento de Psiquiatría, Standford Univcrsity, 1968.

* Los temas existenciales se discuten más extensamente en los capítulos 3 y 4 del presente volumen.

Cohesión de grupo

La cohesión de grupo y el aprendizaje interpersonal son de mayor fuerza y complejidad que cualquier otro de los factores terapéuticos examinados hasta aquí, y por esta razón los discuto con un detalle considerablemente mayor en las secciones que siguen.

En los últimos treinta años se ha verificado el resultado de un ingente número de estudios controlados de psicoterapia. Una revisión particularmente rigurosa de cuatrocientos setenta y cinco estudios controlados concluía que la persona común que recibe psicoterapia es mejor al final de ella que el 80 % de la gente que no lo hace, y que el resultado de la terapia de grupo es virtualmente idéntico al de la terapia individual/¹ Otras revisiones de una investigación rigurosa apoyan la efectividad de la terapia de grupo, tanto en un sentido absoluto como en comparación con otras psicoterapias.¹⁰ 11 12 13 *

Así pues, ¿qué es lo que hace que una terapia tenga éxito? Después de todo, no toda la psicoterapia tiene éxito, y tenemos la evidencia de que el tratamiento puede ser beneficioso o perjudicial: aunque la mayor parte de terapeutas ayudan a sus pacientes, algunos terapeutas hacen empeorar a algunos de sus pacientes.¹⁴ Aunque están implicados muchos factores, la condición sine qua non para un resultado efectivo de la terapia es una adecuada relación terapéutica?* La mejor prueba disponible de la investigación sostiene de modo arrollador la conclusión de que la terapia exitosa tiene lugar mediante una relación entre terapeuta y paciente que está caracterizada por la confianza, la cordialidad, la comprensión empática y la aceptación.⁴³

Además, se ha establecido desde hace tiempo que la calidad de la relación es independiente de la escuela de pensamiento de un terapeuta concreto. Médicos experimentados y efectivos de diferentes escuelas (freudianos, no directivos, guestálticos, de análisis transaccional, de encuentro, de psícodrama) se parecen entre sí (y difieren de los no expertos en su propia escuela) en su concepción de la relación terapéutica ideal y en la naturaleza de la relación que ellos mismos establecen con sus pacientes.⁴⁶ También se ha demostrado que el calor, la cualidad cohesiva de la relación, no es menos importante en las formas más impersonales, conductivas u orientadas sistémicamente de la psicoterapia.⁴‘ La naturaleza de la relación ha

44. A. Horvath, L. Gastón, y L. Luborskv, «The Therapeutic Allíance and its Measures», en Dynamic Psychotherapy Research, editado por N. Miller, L. Luborskv, y J. Do-cherty, Nueva York, Basic Books, 1993, y L. Gastón, «TheConcept of che Allíance and Its Role in Psychotherapy: Theoretical and Empirical Considerations», Psychiatry 27, 1990, págs. 143-153.

45. D. Orlinski y K. Howard, «Hie Relación of Process to Outcome in Psychotherapy», en Handbook of Psychotherapy and Behavioral Change, 4a edición [81, págs. 308-376; H. Strupp, R. Fox, y K. Lessler, Patients View Their Psychotherapy, Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1969; P. Martín y A. Sterne, «Post-Hospital Adjustment as Related to Therapists’ In-therapy Behavior», Psychotherapy: Theory, Research andPractice, 13. 1976, págs. 267-723; G. Barrett-Lennard, «Dimensions of Therapist Response as Causal Factors in Therapeutic Change», PsychologicalMonograpbs 76,43 (número completo 562 [1962] ); A. Gur-man y A. Razin, Effective Psychotherapy: a Handbook for Research, Nueva York, Pergamon Press, 1977; M. Parloff, I. Waskow, y B. Wolfe, «Research on Therapist Variables inRelatíon to Process and Outcome», en Handbook of Psychotherapy and Bebavioral Change: Aft Empírica! Analysis, 2a edición, editado por S. Garfieldv A. Bergin, Nueva York, JohnWiley, 1978, págs. 233-282; y P. Buckley y otros, «Psychodinamic Variables as Predictors of Psychotherapy Outcome», Ameritan Journalof Psychiatry 141 (6 [junio de 1984]), págs. 742-748.

46. A. Horvath y B. Symonds, «Relación Between Working Alliance and Outcome in Psychotherapy: A Meta-analysis», Journal of Consulting Psychology 38, 1991, págs. 139149; F. Fiedler, «Factor Analyses of Psychoanalicic, Non-Directive, and Adlerian Therapeutic Relationships», Journal of Consulting psychology 15,195 L, págs. 32-38; F. Fiedler, «A Comparison of Therapeutic Relationships in Psychoanalitic, Non-Direcrive and Adlerian Therapy», Journal of Consulting Psychology 14, 1950, págs. 436-445; y Lieberman, Yalom y Miles, Encounter Groups [37].

47. R. DeRubeis y M. Feeley, «Determinants of Change in Cognitive Therapy for Depression», Cognitive Therapy and Research 14,1990, págs. 469-480; B. Rounsaville y otros, «The Relationship Between Specific and General Dimensión: The Psychotherapy Process in Interpersonal Therapy of Depression», Journal of Consulting and Clinical Psychology probado ser tan crítica en la psicoterapia individual que nos lleva a preguntarnos si la relación juega un papel crítico igual en la psicoterapia de grupo. Pero es obvio que la terapia de grupo análoga a la relación paciente-terapeuta en la terapia individual ha de ser un concepto más amplio: debe abarcar no sólo la relación del paciente con el terapeuta de grupo, sino con los otros miembros del grupo y con el grupo como una totalidad. Aun a riesgo de exponerme a una confusión semántica, me refiero a todos estos factores bajo el término de cohesión de grupo.

La cohesión es una propiedad básica de los grupos extensamente investigada. Se han escrito varios cientos de artículos de investigación que exploran la cohesividad, muchos de ellos con definiciones que varían grandemente. No obstante, en general, hay acuerdo en que los grupos difieren unos de otros en la cantidad de «agrupación» presente. Aquellos con un sentido de la solidaridad mayor, o del «nosotros», valoran al grupo más altamente y lo defenderán contra las amenazas internas y externas. Tales grupos tienen una tasa más elevada de asistencia, participación, y apoyo mutuos, y defenderá los criterios del grupo mucho más que los grupos con menos espíritu de cuerpo.

La cohesión es una variable compleja y abstrusa que ha desafiado a los investigadores y se ha resistido a una definición precisa. Una reciente revisión, extensa y enjundiosa llegó a la conclusión de que la cohesión «es como la dignidad: todo el mundo puede reconocerla pero, aparentemente, ninguno puede describirla, y mucho menos medirla»/⁸ El problema es que la cohesión se refiere a dimensiones que están solapadas entre sí. Por un lado, hay un fenómeno grupal, el espíritu de cuerpo total; por otro lado, está la cohesión del miembro individual (o, más estrictamente, la atracción del individuo hacia el grupo)/⁰

Hay, de hecho, muchos métodos para medir la cohesión,* 48 49 50 y una definición precisa depende del método empleado. La cohesión en general se ¹⁵ puede definir como la resultante de todas las fuerzas que actúan sobre todos los miembros que permanecen en el grupo’¹ o, de forma más simple, lo atractivo que un grupo es para sus miembros?” Se refiere a la condición de que los miembros experimenten cordialidad y consuelo en el grupo, que sientan que pertenecen a él, que valoren al grupo y que sientan, a su vez, que son valorados y aceptados y apoyados incondicionalmente por los otros miembros.51 52 53

El espíritu de cuerpo del grupo y la cohesión individual son interdependientes: de hecho, la cohesión grupal se computa a menudo simplemente sumando el nivel de atracción de cada miembro individual hacia el grupo. Métodos más nuevos de medición de la cohesión de grupo, con evaluaciones que provienen de evaluadores del clima grupal, se orientan hacia una mayor precisión cuantitativa, pero no niegan el hecho de que el espíritu de cuerpo del grupo permanece como una función y una suma del sentido de pertenencia de los miembros individuales.54 15 Teniendo presente, no obstante, que los miembros del grupo se sienten diferentemente atraídos por el grupo y que la cohesión no está fijada —mantenida para siempre, una vez lograda— sino que, en lugar de ello, fluctúa ampliamente mientras el grupo sigue su curso.” La investigación recien-A. Fúhrinam, «Cohesión: z\n Odyssey in Empirícal Understanding», Small Group Bcha-t’ior, 16,1985, págs. 3-30; y G. Burlingame, J. Kircher y S. Taylor, «Methodological Considerarions in Group Therapy Research: Past, Presenr and Futriré Practices», en Handbook of Group Psychotherapy [8],

51. D. Carnvright y A. Zander (comps.l, Group Dynamics: Research and Theory, Evanston, 111., Row, Peterson, 1962, pág. 74.

52. J. Frank, «Some Determinants, Manifesrations. and Effects of Cohesión in Therapy Groups», InlernationalJournalof Group Psychotherapy 7, 1957, págs. 53-62.

53. Bloch y Crouch, Therapeutic Factors in Group Psychotherapy [6],

54. Los investigadores han tenido que depender de las valoraciones subjetivas de los miembros sobre la atracción hacia el grupo o los acontecimientos críticos o, más recientemente, se han esforzado por lograr una precisión mayor apoyándose totalmente en las estimaciones de los evaluadores del ambiente general o de variables como fragmentación versus cohesión, repliegue versus implicación, desconfianza versus confianza, ruptura versus cooperación, tendencia ai abuso versus expresiones de cuidado, sin centrar versus centrado. Véase S. Budman y otros, «Preliminar}’ Findings on a New Instrument to Measure Cohesión in Group Psychotherapy’», Inlernational Journal of Group Psychotherapy 37, 1987, págs. 75-94.

55. D. Kivlighan y D. Mullison, «Participants’ Perceptions of Therapeutic Factors in Group Counseling», Small Group Hebavior 19,1988, págs. 452-468; L. Braaten, «The Dif-ferent Patterns of Group Climate; Critical Incidents in I¿igh and Low Cohesión Sessions of Group Psychotherapy», Inlernational Journal of Group Psychotherapy 40,1990, págs. 477493; y S. Budge, «Group Cohessiveness Reexamined», Group 5,1981, págs. 10-18. te ha diferenciado entre el sentido de pertenencia individual y su valoración del compromiso total del grupo, lo bien que está funcionando el grupo en su conjunto. No es infrecuente para un miembro individual el que sienta «que este grupo funciona bien, pero yo no formo parte de él».’⁶

Es esencial darse cuenta de que la cohesión del grupo es más que una fuerza terapéutica potente por propio derecho. Quizá incluso más importante es que constituya una precondicíón necesaria para que funcionen de forma óptima otros factores terapéuticos. Cuando en una terapia individual decimos que lo que cura es la relación, no queremos decir que el amor, o la aceptación cariñosa sean suficientes; quecemos decir que una relación terapeuta-paciente ideal crea unas condiciones en las que se pueden desplegar tanto la asunción de un riesgo necesario como la catarsis, o la exploración intrapersonal e interpersonal. Es lo mismo para la terapia de grupo: la cohesión es necesaria para que operen otros factores terapéuticos de grupo.

Aunque he discutido los factores terapéuticos separadamente, éstos son, en gran medida, interdependientes. La catarsis y la universalidad, por ejemplo, no son procesos completos. No es un puro proceso de airear lo que es importante; no es solamente importante el descubrimiento de los problemas de los otros, similares a los propios, y el consiguiente desmentido de la espantosa idea de ser únicos. Es el compartir el propio mundo interior emotivamente y después la aceptación por los otros, lo que parece de suprema importancia. Ser aceptado por los demás pone en cuestión la creencia de que el o la paciente sea repugnante, inaceptable o indigno de ser querido. El grupo aceptará a un individuo una vez demostrado que éste se adhiere a las normas de procedimiento del grupo, sin reparar en las experiencias de su vida pasada, en las transgresiones, o las faltas sociales. Los estilos de vida desviados, una historia de prostitución, perversión sexual, delitos criminales atroces, todo puede ser aceptado por el grupo de terapia tan pronto como las normas de aceptación e inclusividad sin enjuiciamiento son establecidas en el inicio del grupo.

En su mayoría, las habilidades interpersonales alteradas de los pacientes psiquiátricos han limitado sus oportunidades de compartir y aceptar afecto en las relaciones íntimas. Además, las convicciones de los pacientes de que sus impulsos y fantasías son horrendas, han limitado todavía más su capacidad interpersonal de compartir. He conocido a muchos pacientes

56. R. MacKenzie y V. Tschuschke, «Relatedness, Group Work, and Outcome ín Long-Term Inpatient Psychotherapy Groups», Journal of Psycbotherapy Groups Practice andResearcbl, 1993,págs. 147-156.

aislados para los que el grupo representaba su único contacto profundamente humano. Tan sólo unas pocas sesiones después, tienen un sentido de estar en casa en el grupo más profundo que en cualquier otro sitio. Más tarde, incluso años después, cuando muchos otros recuerdos del grupo se han perdido de la memoria, todavía pueden recordar la cálida sensación de pertenencia y aceptación.

Como lo expresaba un paciente feliz, mirando hacia atrás, después de dos años y medio de terapia, «lo más importante fue precisamente tener un grupo ahí, gente a la que siempre podía hablar, que no me abandonaría. Había tanto afecto, protección y ternura en el grupo, y yo era una parte de él. Estoy mejor ahora y tengo mi propia vida, pero resulta triste pensar que el grupo ya no estará ahí nunca más».

Algunos pacientes interiorizan el grupo: «Es como si el grupo estuviera sentado sobre mis hombros, mirándome». Me estoy preguntando siempre: «¿Qué diría el grupo sobre esto o aquello?». A menudo los cambios terapéuticos persisten y se consolidan porque, incluso años más tarde, los miembros están poco dispuestos a que el grupo se desinfle.¹⁶

La calidad de miembro del grupo, la aceptación y la aprobación son de suma importancia en la secuencia del desarrollo mental del individuo. La importancia de pertenecer a grupos de iguales en la infancia, camarillas adolescentes, hermandades de hombres o mujeres, o ai adecuado grupo social, in, difícilmente se puede sobreestimar. Nada parece ser de mayor importancia para la autoestima y el bienestar del adolescente, por ejemplo, que ser incluido y aceptado en algún grupo social, y nada es más devastador que su exclusión.¹⁷

No obstante, la mayoría de pacientes psiquiátricos tienen una empobrecida historia de grupos; nunca antes habían sido de valor o parte integral de un grupo. Para estos pacientes, la pura negociación lograda en el seno de la experiencia grupal puede ser en sí misma curativa.

Así, de muchas maneras, los miembros de un grupo de terapia llegan a significar mucho los unos para los otros. El grupo terapéutico, percibido al principio como un grupo artificial que no cuenta, puede en realidad llegar a contar mucho. He conocido grupos que han experimentado juntos serias depresiones, psicosis, matrimonios, divorcios, abortos, suicidios, cambios de carrera, intercambios de los pensamientos más recónditos, e incestos (actividades sexuales entre los miembros del grupo). He visto a un grupo llevando físicamente a uno de sus miembros al hospital, y he visto a muchos grupos lamentar la muerte de alguno de sus miembros. A menudo, las relaciones están cimentadas en conmovedoras o azarosas aventuras. ¿Cuántas relaciones de la vida real están tan ricamente asentadas?

Junto con los muchos aspectos positivos descritos arriba, otros elementos, tales como la cólera y la hostilidad, juegan un papel crucial en la vida del grupo. Una vez que el grupo es capaz de tratar constructivamente el conflicto en el grupo, se mejora la terapia de muchas maneras. Ya he mencionado la importancia de la catarsis, de asumir riesgos, de explorar gradualmente partes evitadas previamente o desconocidas de uno mismo y reconocer que el horror anticipado de la catástrofe no tiene fundamento. Muchos pacientes tienen un miedo extremo a la cólera, la propia y la de los otros. Un grupo altamente cohesivo permite funcionar a través de estos temores.

Es importante que los pacientes se den cuenta de que su cólera no es letal. Tanto ellos como los demás pueden sobrevivir a la expresión de su impaciencia, irritabilidad, o incluso a su furia más absoluta. Es también importante para muchos pacientes tener la experiencia de aguantar un ataque. En el proceso, como sugiere J. Frank, uno puede llegar a estar mejor informado de las razones de la propia posición y aprender a aguantar la presión de los demás?⁹ El conflicto puede también alentar la autorrevelación, a medida que cada oponente tiende a mostrarse más y más para clarificar su posición. A medida que los miembros del grupo son capaces de ir más allá de la mera declaración de posiciones, y empiezan a comprender el mundo de experiencias del otro, pasado y presente, y ver su posición desde su propio marco de referencia, entonces pueden empezar a comprender que el punto de vista del otro puede ser tan apropiado para esa persona como el suyo propio es para sí mismos. El luchar a brazo partido con ello, trabajando hasta el final, y el resuelto desagrado extremo u odio de otra persona, es una experiencia de gran poder terapéutico. Un ejemplo clínico demuestra muchos de estos puntos.

Susan, una directora de escuela muy correcta de cuarenta y seis años de edad, y Jean, una estudiante de veintiún años que abandonó sus estudios universitarios, se vieron atrapadas en una fuerte pelea. Susan despreciaba a Jean por su estilo de vida libertino y lo que ella imaginaba como pereza y promis-

59. J. Frank, «Some Valúes of Conflict in Therapeutic Groups», Group Psycbotherapy 8,1955, págs. 142-151-

cuidad. Jean estaba enfurecida por el criticismo de Susan, por su beatería, su resencida soltería y su cerrada posición ante el mundo. Afortunadamente, ambas mujeres eran unos miembros del grupo profundamente comprometidos. (Unas circunstancias fortuitas jugaron aquí su papel. Jean había sido un miembro central del grupo durante un año, cuando se casó y estuvo fuera durante tres meses. Justo en el momenco en que Susan se hizo miembro y, durante la ausencia de Jean, llegó a implicarse mucho en el grupo.) Ambas habían tenido ya una considerable dificultad en tolerar y expresar el enojo. Durante un período de cuatro meses interactuaron mucho, a veces en batallas campales. Por ejemplo, Susan estallaba en un ataque de santurronería cuando averiguaba que Jean estaba obteniendo ilegalmente vales de comida; y Jean, sabiendo de la virginidad de Susan, aventuraba la opinión de que era una curiosidad, una pieza de museo, una reliquia medio-victoriana. Se hizo mucho y buen trabajo de grupo. Jean y Susan, a pesar de su conflicto, nunca rompían la comunicación. Aprendieron mucho la una de la otra y finalmente se dieron cuenta de la crueldad de su mutuo enjuiciamiento. Al final, ambas pudieron comprender cuánto significaban la una para la otra, tanto en un nivel personal como simbólico. Jean quería desesperadamente la aprobación de Susan; Susan envidiaba profundamente la libertad de Jean, libertad que ella nunca se había permitido a sí misma. Durante todo el proceso, ambas experimentaron toda su rabia; se encontraron y después aceptaron partes de sí mismas que hasta entonces les eran desconocidas. Finalmente, desarrollaron una comprensión empática que acabó en la aceptación mutua. Probablemente ninguno habría tolerado el extremo malestar del conflicto si no hubiera sido por la fuerte cohesión que, a pesar del disgusto, les ligaba al grupo.

Aprendizaje interpersonal

Desde cualquier perspectiva que estudiemos la sociedad humana —tanto si estudiamos la extensa evolución de la historia de la humanidad, o analizamos el desarrollo de un solo individuo— estamos siempre obligados a considerar al ser humano en la matriz de sus relaciones interpersonales. Los seres humanos han vivido siempre en grupos que se han caracterizado por las relaciones intensas y persistentes entre sus miembros. La conducta interpersonal ha sido claramente adaptativa en un sentido evolutivo: sin unos vínculos interpersonales recíprocos profundos y positivos, no habría sido posible ni la supervivencia del individuo ni la de la especie.

Todas las escuelas americanas modernas de psicoterapia dinámica están basadas interpersonalmente y se inspiran fundamentalmente, aunque de forma implícita, en los teóricos americanos neofreudianos Karen Hor-ney, Erich Fromm y, especialmente y de forma más sistemática, en Harry Stack Sullivan y su teoría interpersonal de la psiquiatría.¹⁸

Sullivan sostiene que la personalidad es casi por completo el producto de la interacción con los demás seres humanos significativos. La necesidad de estar estrechamente relacionado con los otros es tan básica como cualquier otra necesidad biológica y es, a la luz del prolongado período de indefensión de la infancia, igualmente imprescindible para la supervivencia. El niño en desarrollo, en su búsqueda de segundad, tiende a cultivar y a insistir en aquellos rasgos y aspectos de sí mismo para los que encuentra aprobación, y aplastará o rechazará aquellos que ve que son desaprobados. Con el tiempo, el individuo desarrolla un concepto de sí mismo (autodinamismo) basado en esta evaluación perceptiva de las demás personas significativas para él.

Sullivan sugiere que el adecuado enfoque de la investigación en la salud mental es el estudio de los procesos que implican o se establecen entre las personas.¹⁹ El desorden mental, o sintomatología psiquiátrica en todas sus variadas manifestaciones, se debería traducir en términos interpersonales y ser tratado de acuerdo con éstos. «Desorden mental» remite a los procesos interpersonales y resulta tan inadecuado para la situación social, como excesivamente complejo debido a la introducción de personas ilusorias dentro de las situaciones.²⁰ 21 En consecuencia, el tratamiento psiquiátrico se debería dirigir hacia la corrección de las distorsiones interpersonales, capacitando así al individuo para dirigir una vida más plena, para colaborar con los demás, para obtener satisfacciones interpersonales en el contexto de unas relaciones interpersonales realistas y mutuamente satisfactorias: «Uno logra la salud mental en la medida en que se hace consciente de las propias relaciones interpersonales».⁶⁵ El remedio psiquiátrico es la «expansión de sí mismo hacia un resultado final tal que el paciente se conoce a sí mismo como la misma persona tanto más cuanto más se comporte respecto a los otros».²²

Estas ideas —que la terapia es generalmente interpersonal, tanto en sus objetivos como en sus significados— son extremadamente relevantes para la terapia de grupo. Esto no quiere decir que todos los pacientes, ni siquiera la mayoría, que entran en la terapia de grupo busquen explícitamente ayuda en sus relaciones intcrpersonales. También he observado que los objetivos terapéuticos de los pacientes, en algún momento entre el tercero y el sexto mes de la terapia de grupo, sufren un cambio. Su meta inicial, aliviar el sufrimiento, es modificada y finalmente reemplazada por nuevos objetivos, normalmente de naturaleza interpersonal. Los objetivos pueden cambiar desde querer aliviar la ansiedad o la depresión a querer aprender a comunicarse con los demás, tener más confianza y honestidad con los otros, o aprender a amar.

El desplazamiento de la meta, desde el alivio del sufrimiento al cambio en el funcionamiento interpersonal es un primer paso esencial en el proceso terapéutico dinámico. También es importante en el pensamiento del terapeuta. Los terapeutas no pueden, por ejemplo, tratar una depresión per se: la depresión no se presta a un manejo terapéutico efectivo. Primero es necesario traducir la depresión a términos interpersonales y después tratar la patología interpersonal que subyace.

La teoría de las relaciones interpersonales se ha convertido tanto en una parte integral del tejido del pensamiento psiquiátrico que no necesita un subrayado adicional. Las personas necesitan a otras personas —para iniciar y continuar la supervivencia, para la socialización, y para la búsqueda de la satisfacción—. Nadie trasciende la necesidad del contacto humano.

Por ejemplo, los marginados —aquellos individuos de los que se piensa que están tan habituados al rechazo que sus necesidades interpersonales se han insensibilizado profundamente— tienen apremiantes necesidades sociales. En una ocasión tuve una experiencia en una prisión que me proporcionó un poderoso recuerdo de la naturaleza ubicua de esta necesidad humana. Un técnico psiquiátrico inexperto me consultó sobre su grupo de terapia, constituido por doce presos. Los miembros del grupo eran rodos reincidentes empedernidos, cuyos crímenes iban desde la pedofdia hasta el asesinato. Se quejaba de que el grupo estaba inactivo y persistía en centrarse en materias ajenas, extragrupales. Convine en observar a su grupo y le sugerí que primero obtuviera alguna información sociométrica pidiendo a cada miembro individualmente que estableciera un orden con todos los componentes del grupo según la popularidad general. (Esperaba que la discusión de esta tarea indujera al grupo a prestar su atención sobre sí mismo.) Aunque habíamos planeado analizar estos resultados antes de la próxima sesión de grupo, circunstancias inesperadas nos forzaron a cancelar nuestra consulta previa a la sesión.

Durante el siguiente encuentro del grupo, el terapeuta, entusiasta de su trabajo pero profesionalmente inexperto e insensible a las necesidades interpersonales, anunció que había decidido simplemente leer en voz alta los resultados de la votación de popularidad. Al oír esto, creció la agitación y el temor de los miembros del grupo. Dejaron claro que no deseaban conocer los resultados. Algunos miembros hablaron tan vehementemente de la posibilidad devastadora de que pudieran aparecer los últimos de la lista que el terapeuta abandonó rápida y definitivamente su plan de leer la lista en voz alta.

Sugerí un plan alternativo para la siguiente reunión: cada miembro indicaría de quién era el voto que más le preocupaba y después explicaría su elección. Este procedimiento también fue demasiado inquietante y solamente una tercera parte de los miembros se arriesgaron a una elección. No obstante, el grupo se orientó hacia un nivel interpersonal y desarrolló cierto grado de tensión, implicación y regocijo previamente desconocido. Estos hombres habían recibido el mensaje fundamental de rechazo de la sociedad en su conjunto: fueron encarcelados, segregados y etiquetados explícitamente como marginados. Para un observador poco atento parecían endurecidos, indiferentes a las sutilezas de la aprobación o desaprobación interpersonal. Pero, con todo, les importaban, y Ies importaban profundamente.

La necesidad de aceptación y de interacción con los otros no es diferente entre personas que están en el polo opuesto en sus destinos humanos aquellos que ocupan ámbitos extremos del poder, la fama o la riqueza. En una ocasión trabajé con una mujer enormemente rica cuyas principales preocupaciones giraban en torno a la brecha que el dinero creaba entre ella y los demás. ¿Había alguien que la valorara por sí misma más que por su dinero? ¿Estaba siendo continuamente explotada por los demás? ¿A quién se podía quejar de las cargas que comportaba una fortuna de cuarenta millones de dólares? El secreto de su riqueza la mantenía aislada de los demás.

Todo terapeuta de grupo se ha tropezado, estoy seguro, con pacientes que profesan indiferencia o desapego respecto al grupo. Proclaman: «No me importa lo que digan o piensen, o sientan, respecto a mí; no son nada para mí; no tengo ningún respeto por los otros miembros», o expresiones similares. La experiencia que yo he tenido es que si he podido mantener en el grupo a tales pacientes durante el tiempo suficiente, inevitablemente salen a la superficie otros sentimientos. Están interesados por el grupo en un nivel muy profundo. Una paciente que mantuvo su postura indiferente durante muchos meses, en una ocasión, fue invitada a plantear al grupo su pregunta secreta, la única pregunta que le gustaría, más que ninguna otra, situar ante el grupo. Para sorpresa de todos, esta aparentemente reservada y desapegada mujer planteó esta pregunta: «¿Cómo me puedes soportar?».

Muchos pacientes se anticipan a las reuniones con gran entusiasmo o ansiedad; algunos se sienten demasiado agitados después como para conducir hasta casa o dormir aquella noche; muchos tienen conversaciones imaginarias con el grupo durante la semana. Además, este compromiso con otros miembros a menudo se vive durante mucho tiempo; he conocido a muchos pacientes que piensan y sueñan con los miembros del grupo durante meses, incluso años, después de que el grupo haya acabado.

En resumen, la gente no se siente indiferente hacia los demás miembros del grupo durante mucho tiempo. Y los pacientes no abandonan el grupo terapéutico a causa del aburrimiento. ¡Conocen el desprecio, el desdén, el miedo, el desaliento, la vergüenza, el pánico, el odio! ¡Pero nunca conocen la indiferencia!

¹

S. Barlow, W. Hansen v ortos, «Leader Communication Style: Effects on Members of Small Groups», SmallGroup Behavior 13, 1982, págs. 513-581; E. Lineham yJ. O’Too-le, «Effects of Subliminal Stimularion of Symbiotic Fantasies on College Student Self-Dis-closure in Group Counseling». Journalof Counseling Psychology 29,1982, págs. 151-157; y S. Borgers, «Uses and Effects of Modeling by rhe Therapist in Group Therapy», journalfor Specialists in Group Work 8,1983, págs. 133-139.

²

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⁴

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⁵

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⁶

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⁷

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⁹

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¹⁰

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¹¹

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¹²

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¹⁵

1987, págs. 379-384; A. Bergin y M. Lamben, «The Evaluation of Therapeutic Outcomes», en Handbook of Psycbotherapy and Behavioral Change, 2a edición [45], págs. 150170; Gurman yRazin, Effective Psycbotherapy [45]; y R. Sloane, F. R. Staples, A. H. Cristol, N. J. Yorkston, y K. Whipple, Short-Term Analytically Oriented Psycbotherapy vs. Behavior Pherapy, Cambridge, Harvard University Press, 1975.

48. Kaul y Bednar, «Experimental Group Research» [8],

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50. Para un análisis profundo de la metodología de la investigación y el instrumental,

véase Kaul y Bednar, «Experimental Group Research» [8]; S. Drescher, G. Burlingame, y ¹⁶

Frank, «Some Determinants» [52].

¹⁷

H. Grunebaum y L. Solomon, «Peer Relationships, Self-Estcem, and the Self», International]ournal ofGroup Psychotherapy 37, 1987, págs. 475-513.

¹⁸

H. Sullivan, The interpersonal Tbeory of Psycbiairy, Nueva York, W. W. Norton, 1953; y H. Sullivan, Conceptions ofModern Psycbiairy, Nueva York, Norton, 1940.

¹⁹

P. Mullahy, The Conlributions of Harry’ Stack Sullivan, Nueva York, Hermitage House, 1952, pág. 10.

²⁰

Harry Sullivan, «Psychíatry: Introduction ro the Study of Interpersonal Relations», Psycbiairy 1, 1938, págs. 121-134.

²¹

Sullivan, Conceptions [60], pág. 207.

²²

Ibid., pág. 237.

El grupo como microcosmos social

Un grupo que interactúa libremente, con unas pocas restricciones estructurales, con el tiempo se transformará en un microcosmos social de miembros participantes. Con el tiempo suficiente, los miembros del grupo empezarán a ser ellos mismos: actuarán con los miembros del grupo igual que interactúan con otros en su esfera social, crearán en el grupo el mismo universo interpersonal que han habitado siempre. En otras palabras, después de un tiempo, los pacientes empezarán automática e inevitablemente a exhibir en el grupo terapéutico su conducta interpersonal inadaptada. No tienen necesidad de hacer una descripción, o proporcionar una historia detallada, de su patología: más pronto o más tarde la desplegarán ante los ojos de los miembros del grupo.

Este concepto es de suprema importancia en la terapia de grupo y constituye la clave sobre la que descansa la completa aproximación a tal terapia. Está ampliamente aceptado por los médicos, aunque la percepción de cada terapeuta y la interpretación de los acontecimientos del grupo, así como el lenguaje descriptivo, estarán determinados por su escuela de pensamiento. De este modo, los freudianos pueden ver a los pacientes manifestando sus necesidades orales, sádicas o masoquistas en su relación con los otros miembros; los teóricos de las relaciones-objetivas pueden centrarse en la manifestación por parte del paciente de defensas de una identificación escindida o proyectiva, de idealización, devaluación; los empleados de un correccional pueden ver engaño, conducta de explotación; mientras que los estudiantes de Hornev pueden ver la persona distanciada y resignada que emplea sus energías en actos evasivos e indiferentes, o la persona arrogante y rencorosa que lucha para probar que tiene razón al demostrar que los demás están equivocados.

Lo que importa es que, sea cual sea el cristal con que mire el observador terapeuta, al final aparecerá el estilo interpersonal de cada miembro en sus transacciones en el seno del grupo. El desarrollo de la habilidad para identificar y plantear cómo aprovechar terapéuticamente el comportamiento interpersonal inadaptado, visto en el microcosmos social de un grupo pequeño, es una de las principales tareas de un programa de formación para psicoterapeutas de grupo. Algunos ejemplos clínicos pueden hacer más gráficos estos principios.¹

Valerie, de veintisiete años de edad, dedicada a la música, buscó la terapia conmigo debido principalmente a las duras desavenencias maritales que duraban ya varios años. Había tenido una terapia individual considerable, a base de hipnosis, que no resultó productiva. Según dijo, su marido era un alcohólico reacio a comprometerse con ella ya fuera socialmente, intelectualmente, o sexualmente. Ahora el grupo podía haber investigado su matrimonio, algunos grupos lo hacen, sin límite alguno de tiempo. Los miembros del grupo podían haber conseguido una historia completa del noviazgo, de la evolución de la discordia, de la patología de su marido, de sus razones para casarse con él, o de su papel en el conflicto con su marido; podrían haber dado su consejo, bien para un nuevo comportamiento, bien para una separación de prueba o definitiva.

Pero toda esta historia, esta actividad para la resolución del problema, habría sido en vano: toda esta línea de investigación no sólo desatiende el único potencial de los grupos terapéuticos, sino que está también basada en la premisa altamente cuestionable de que el relato de un paciente sobre el matrimonio pueda ser siquiera razonablemente preciso. Los grupos que funcionan de esta manera fallan al ayudar al protagonista y también sufren de desmoralización debido a la ineficacia del enfoque histórico, de resolución del problema, de la terapia de grupo. En lugar de ello, vamos a observar el comportamiento de Valerie tal y como se despliega en el aquí y el ahora del grupo.

La conducta de Vaierie en el grupo fue extravagante. Primero, estaba su gran entrada, siempre cinco o diez minutos tarde. Vestida con los adornos de moda, pero con un atuendo llamativo, entraba con garbo, algunas veces lanzando besos, e inmediatamente empezaba a hablar, inconsciente de si algún otro miembro del grupo estaba en medio de una frase. ¡Esto era narcisismo puro! Su visión del mundo era tan solipsista que no contemplaba la posibilidad de que la vida pudiera haber estado discurriendo en el grupo antes de su llegada.

Después de unas cuantas sesiones, Vaierie empezó a hacer regalos: a un miembro femenino que padecía de obesidad, una copia de un nuevo libro para adelgazar; a otra mujer con estrabismo, el nombre de un buen oftalmólogo; a un alegre paciente afeminado, una suscripción a la revista Field and Stream (para masculinizarlo); a un varón virgen de veinticuatro años, el presentarlo a las amigas promiscuas divorciadas que tenía. Se hizo evidente de forma gradual que los regalos no eran desinteresados. Por ejemplo, estuvo curioseando en las relaciones entre el joven y su amiga divorciada, e insistió en servarles de recadera, ejerciendo de este modo un considerable control sobre los dos.

Sus esfuerzos por dominar pronto tiñeron todas sus interacciones en el grupo. Yo supuse un reto para ella, e hizo varios intentos por controlarme. Por simple casualidad, unos pocos meses antes, había visto a su hermana en una consulta y la había remitido a un terapeuta competente, un psicólogo clínico. En el grupo, Vaierie me felicitó por la brillante táctica de enviar a su hermana a un psicólogo; debí haber adivinado su profundamente arraigada aversión a los psiquiatras. De forma similar, en otra ocasión, respondió a un comentario mío: «Qué perceptivo fue usted al notar que me temblaban las manos».

¡La trampa estaba tendida! De hecho, ni yo había «adivinado» la presunta aversión de su hermana hacia los psiquiatras (simplemente la había remitido al mejor terapeuta que conocía), ni había notado que le temblaran las manos. Si aceptaba silenciosamente su inmerecido tributo, entraría en una connivencia deshonesta con Vaierie; por otro lado, si admitía mi insensibilidad tanto respecto a lo del temblor de las manos como a la aversión de la hermana, entonces, en cierto sentido, también habría sido vencido. ¡Quería controlarme de cualquier modo! En tales situaciones, el terapeuta tan sólo tiene una opción real: cambiar el marco y hacer comentarios sobre el proceso, la naturaleza y el significado de la incitación.

Vaierie rivalizó conmigo de muchas otras maneras. Intuitiva e intelectualmente dotada, se convirtió en la experta del grupo en sueños y fantasías. En una ocasión me vio entre dos sesiones de grupo para preguntarme si podía utilizar mi nombre para sacar un libro de la biblioteca médica. En cierto modo, la petición era razonable: el libro (sobre terapia musical) estaba relacionado con su profesión; además, no teniendo una filiación universitaria, no se le hubiera permitido utilizar la biblioteca.

No obstante, en el contexto del proceso de grupo, la solicitud era compleja en el sentido de que estaba verificando los límites; atender a su petición habría indicado ai grupo que ella tenía conmigo una relación especial y única. Le expuse claramente estas consideraciones y le sugerí una posterior discusión en la siguiente sesión. No obstante, después de esta evidente negativa, llamó a tres de los miembros varones de! grupo a casa, después de prometerles que guardaría el secreto, quedó en verles. Mantenía relaciones sexuales con dos de ellos; el tercero, un homosexual, no estaba interesado en sus avances sexuales, sin embargo, ella desplegó un poderoso intento de seducción.

La siguiente reunión del grupo fue horrible. Resultó extraordinariamente tensa e improductiva, demostró el teorema de que si algo importante para el grupo está siendo evitado activamente, no se hablará tampoco de ninguna otra cosa que tenga importancia. Dos días más tarde, Valerie sintiéndose abrumada por la ansiedad y la culpa me pidió una sesión individual e hizo una confesión completa. Hubo acuerdo en que todo el asunto se debía discutir en el próximo encuentro del grupo.

Valerie abrió la siguiente sesión con las palabras: «¡Este es un día de confesiones, adelante Carlos!», y un poco más tarde; «Tu turno, Luis». Cada uno de los aludidos actuó como ella les pidió y, más tarde, durante la reunión, recibieron de ella una evaluación crítica de su respectiva actuación sexual. Unas cuantas semanas más tarde, Valerie le hizo saber a su marido, de quien estaba separada, lo que había sucedido, y éste envió mensajes amenazadores a los tres hombres. ¡Aquello fue ya el colmo! Los miembros del grupo decidieron que ya no podían confiar más en ella y, en el único caso que he conocido, votaron su salida del grupo. (Ella continuó su terapia uniéndose a otro grupo.) La historia no acaba aquí, pero quizá he ido lo suficientemente lejos para ilustrar el concepto de grupo como microcosmos social.

Vamos a resumir. El primer paso fue que Valerie exhibió claramente su patología interpersonal en el grupo. Su narcisismo, su necesidad de adulación, su necesidad de controlar, su relación sádica con los hombres —el trágico y completo pergamino de su conducta— fue desenrollado en el aquí y el ahora de la terapia. El siguiente paso fue la reacción y la retroalímentación. Los hombres expresaron su profunda humillación y rabia al haber tenido que «pasar por el aro» y por haber recibido una «calificación» de su actuación sexual. Se distanciaron de ella. Empezaron a reflexionar: «No quiero una papeleta de calificaciones cada vez que tenga una relación sexual. ¡Es control, como dormir con mi madre! ¡Empiezo a comprender por qué te abandonó tu marido!», y así sucesivamente. Los demás miembros del grupo, las mujeres y los terapeutas, compartieron los sentimientos de los hombres respecto al curso gratuitamente destructivo que tomaba la conducta de Valerie —tan destructivo para el grupo como para ella.

Lo más importante de todo es que ella se las tenía que ver con este hecho: se había unido a un grupo de personas con dificultades que tenían muchos deseos de ayudarse entre sí, quienes llegaron a gustarle y a los que llegó a respetar; sin embargo, en el transcurso de varias semanas, había envenenado tanto el ambiente que, en contra de sus deseos conscientes, se convirtió en una paria, una marginada respecto a un grupo que había tenido la posibilidad de ser muy útil para ella. Afrontando e impregnándose de estas cuestiones en su grupo de terapia posterior, se capacitó para hacer cambios personales sustanciales y para emplear mucho de su gran potencial de una forma constructiva en sus posteriores relaciones y empeños.

Ron, un abogado de cuarenta y ocho años, que estaba separado de su mujer, empezó la terapia debido a su depresión, ansiedad e intensos sentimientos de soledad. Sus relaciones, tanto con hombres como con mujeres, eran altamente problemáticas. Añoraba un amigo íntimo, pero no había tenido ninguno desde la universidad. Sus actuales relaciones con los hombres asumían una de estas dos formas: tanto él como el otro se relacionaban de forma altamente competitiva y antagónica, derivando peligrosamente a la mera combatividad, o bien él asumía un papel excesivamente dominante y pronto encontraba la relación vacía y aburrida.

Sus relaciones con las mujeres siempre habían seguido una secuencia predecible: atracción instantánea, una pasión in crescendo, un rápido decaimiento. El amor por su mujer se había desintegrado hacía años y actualmente estaba en medio de un doloroso divorcio.

Inteligente y sabiendo expresar muy bien sus ideas. Ron asumió inmediatamente una posición de gran influencia en el grupo. Ofrecía a los demás miembros una continua corriente de observaciones útiles y llenas de sentido, aunque mantenía bien ocultas sus propias penas y necesidades. No solicitaba ni aceptaba nada de mí o de mis ayudantes en la terapia. En realidad, cada vez que intentaba interactuar con Ron, me sentía como dispuesto para una batalla. Su resistencia antagonista era tan grande que durante meses mi principal interacción con él consistió en pedirle reiteradas veces que examinara su falta de disposición para experimentarme como alguien que le podía ofrecer ayuda.

«Ron —le requería, haciéndolo lo mejor que podía— vamos a tratar de comprender lo que está pasando. Tienes muchas áreas de infelicidad en tu vida. Yo soy un terapeuta experimentado, y has venido a mí para que te ayude. Vienes regularmente, nunca te pierdes una sesión, me pagas por mis servicios, sin embargo, me impides sistemáticamente que te ayude. O bien ocultas tanto tu dolor que encuentro poco que ofrecerte, o bien cuando facilito alguna ayuda tú la rechazas de un modo u otro. La razón nos dice que deberíamos ser aliados, trabajando juntos para ayudarte. ¿Qué ha sucedido para que seamos adversarios?»

Pero ni siquiera eso conseguía alterar nuestra relación. Ron parecía desconcertado y especulaba a propósito de que podría estar identificando uno de mis problemas más que de los suyos. Su relación con ios otros miembros del grupo se caracterizaba por su insistencia en verlos fuera del grupo. Sistemáticamente, quedaba para alguna actividad extragrupal con cada uno de los miembros. Era piloto y se llevaba a algunos miembros a volar, a otros a navegar, a otros a espléndidas comidas; proporcionó consejo legal a algunos y tuvo una romántica relación con una de las componentes del grupo; y (para colmo) invitó a esquiar durante un fin de semana a la terapeuta que colaboraba conmigo, una residente en psiquiatría.

Además, se negaba a examinar su conducta, o a discutir en el seno del grupo sobre estos encuentros extragrupales, a pesar de que en la preparación previa al grupo se había insistido ante todos los miembros en que rales encuentros al margen del grupo, fuera de todo examen y discusión, por lo general suponían un sabotaje para la terapia.

Después de una sesión en la que le presioné fuertemente para examinar el significado de las invitaciones extragrupales, especialmente la invitación a esquiar a mi ayudante, abandonó la reunión confuso y agitado. En su camino hacia casa, inexplicablemente, Ron empezó a pensar en la leyenda de Robín Hood, su historia favorita durante la infancia, en la que no había pensado durante décadas.

Siguiendo un impulso, fue directamente hacia la biblioteca pública más próxima, se sentó en una pequeña silla de niño, en la sección infantil, y leyó la historia una vez más. De repente, ¡vio claro el significado de su conducta! ¿Por qué le había fascinado y deleitado siempre la leyenda de Robín Hood? ¡Porque Robín Hood rescataba a la gente, especialmente a las mujeres, de los tiranos!

Ese tema había jugado un poderoso papel en su vida interior, empezando con las luchas edípicas en su propia familia. Más tarde, en los primeros tiempos como adulto, levantó con éxito un bufete de abogados, habiendo ejercido primero como socio de una empresa y atrayendo después a los empleados de su jefe para que trabajaran para él. Se había sentido muchas veces atraído por mujeres que estaban ligadas a hombres poderosos. Incluso, sus motivos para casarse fueron poco claros: no podía distinguir entre el amor por su mujer y el deseo de rescatarla de un padre tiránico.

La primera etapa del aprendizaje interpersonal es exhibir la patología. Los modos característicos de relacionarse de Ron, tanto con hombres como con mujeres, se desplegaron vivamente en el microcosmos del grupo. Su principal motivo interpersonal era luchar y vencer a los demás hombres. Competía abiertamente, y debido a su inteligencia y a sus grandes dotes oratorias, pronto consiguió el papel dominante en el grupo. Entonces empezó a movilizar a los demás miembros en la conspiración final: el derrocamiento del terapeuta. Constituyó estrechas alianzas a través de los encuentros extragrupales y haciendo que los demás miembros del grupo estuvieran en deuda con él ofreciéndoles favores. A continuación, intentó por todos los medios capturar a «mis mujeres»; primero la mujer más atractiva del grupo y más tarde mi ayudante.

No sólo se mostró en el grupo la patología interpersonal de Ron, sino que también se mostraron sus consecuencias adversas, autodestructoras. Sus luchas con los hombres dieron como resultado el debilitamiento de la verdadera razón por la que había venido a la terapia: obtener ayuda. En realidad, la confrontación competitiva fue tan poderosa que cualquier ayuda que le brindaba no era experimentada corno ayuda, sino como derrota, un signo de debilidad.

Además, el microcosmos del grupo reveló las consecuencias de sus acciones en la textura de las relaciones con sus iguales. Con el tiempo, los demás miembros del grupo fueron conscientes de que Ron no se relacionaba con ellos realmente. Tan sólo parecía relacionarse, pero, en realidad, los estaba utilizando como una vía de relación conmigo, el poderoso y temido macho del grupo. Los demás pronto se sintieron utilizados, sintieron en Ron la ausencia de un deseo genuino de conocerlos, y gradualmente empezaron a distanciarse de él. Sólo después de que Ron fuera capaz de entender y de alterar sus intensos y distorsionados modos de relacionarse conmigo, pudo cambiar y relacionarse de buena fe con los demás miembros del grupo.

La ¿dea del microcosmos social está, creo yo, suficientemente clara: si el grupo es conducido de tal manera que sus miembros se pueden comportar sin reservas, de una manera natural, recrearán y exhibirán en el grupo su patología del modo más vivido. Además, en el drama in vivo de la reunión de grupo, el observador experimentado tiene una oportunidad única de entender las dinámicas de la conducta de cada paciente.

CAPÍTULO 2

EL TRABAJO DEL TERAPEUTA EN EL AQUÍ Y EL AHORA

INTRODUCCIÓN = .

Heelegidolossiguientes extractos (del capítulo 6 áe.TheTheory

poruña serie derazones. Como indíca la última selección, valoro la gama completa de factores terapéuticos, pero doy una particular importancia al aprendizaje interper^ sonal {y.-.d. enfoque que le acompaña en el aquí y el ahora). En algunos Aupos¿ este factor terapéutico juega un pequeño papel (por

ejemplo, eii Alcohólicos Anónimós, los grupos de terapiá cognitiva, los grupos psícoeducativos, los grupos de apoyo a enfermos de cáncer),

pero en los grupos qtie tienen él objetivo tanto de alivio déL síntoma comodecambioen.lospatrónésderelación,elapréndizajeinterper—

soñales. de crucial importancia. Creo que el enfoque en el aquí y el áhórá es él elementó de fuerza del grupo dinámico pequeño, y siempre qué sé m¿ ha consultado sobre un grupo terapéutico estancado o sm vida. encüentro, casi invariablemente, que los problemas provienen dé que los terapeutas fallan en hacer el uso adecuado del aquí y el ahorac

Incluyo esta sección para subrayar-la importancia del aquí y el ahora ypara delinear las técnicas del terapeuta que saca provecho de sü enfoque del aquí y eí ahora. Ésta es el área de la psicoterapia de grupo en la que he hecho mis contribuciones más originales: es la rúbrica de: mi particular apróximáción a la terapia, tanto individual como

Otúañazónpara: bácér hincapié en el material de estaaelección és que losuáúérubfos del grupo-y los terapeutas no desarrollan de una forma natural y automática la atención en el aquí y el ahora: no sucede simplemente por sí solo; es una habilidad aprendida y se tiene que enseñar explícitamente. No acostumbramos a funcionar en el aquí y el ahora. No ocurre en otros momentos de nuestra experiencia. De hecho, es precisamente la atención en el aquí y el ahora lo que distingue el grupo terapéutico efectivo del grupo que carece de un liderazgo terapéutico experimentado: el grupo sin conductor, o auto-ayuda. .. .

Un punto adicional a propósito de la sección titulada «Análisis del proceso: Una perspectiva teórica general». Generalmente he puesto de relieve que mi interés por la psicoterapia de grupo y el que tengo por la psicoterapia existencia! están separados y diferenciados: no sólo las terapias tienen modalidades diferentes (la psicoterapia existencia! generalmente tiene lugar en úna posición uño a uno), sino que funcionan desde marcos de referencia distintos. Los terapeutas de grupo asumen que sus pacientes caen en la desesperación debido a su , falta de habilidad para establecer y, mantener relaciones estables e íntimas con los demás. Los terapeutas orientados existencialmente establecen un supuestofundamentalmente diferente sobre lafuentedé la infelicidad: concretamente, que los pacientes caen en la desespera- ■ ción como resultado de una confrontación con los hechos brutos de lá condición humana (más.sobre ésto.en la segunda parte), i

El extracto sobre el análisis del proceso hace una demostración de uno délos modos en los que estas dos corrientes de pensamiento, existencial e interpersonal, se unen páraf uncionar sinérgicamente, incorporando el supuesto dé los conceptos exiscenciales de libertad y responsabilidad personal a los procesos dé grupo.

EL TERAPEUTA: TRABAJO EN EL AQUÍ Y EL AHORA

La diferencia principal entre un grupo de terapia con pacientes externos, que espera producir el efecto de un cambio de conducta y de carácter amplio y duradero, y grupos tales como Alcohólicos Anónimos, Recovery, Inc., grupos psicoeducativos, grupos de reducción de peso, y grupos de apoyo para enfermos de cáncer, es que el grupo de terapia pone plenamente de relieve la importancia de la experiencia del aquí y el ahora.

El centrarse en el aquí y el ahora, para ser efectivo, está compuesto de dos elementos simbióticos, ninguno de los cuales tiene poder terapéutico sin el otro. El primer elemento es uno de experiencia: los miembros del grupo viven en el aquí y el ahora; desarrollan fuertes sentimientos hacia los demás miembros, el terapeuta y el grupo como tal. Estos sentimientos aquí y ahora se convierten en el principal discurso del grupo. El empuje es ahistóri-co: los acontecimientos inmediatos en la reunión adquieren prioridad sobre los acontecimientos actuales de la vida exterior y sobre aquellos que pertenecen al pasado lejano de los miembros. Esta atención facilita enormemente el desarrollo y la emergencia del microcosmos social de cada uno de los miembros. Facilita la retroalimentación, la catarsis, el autodescubrimiento significativo y la adquisición de técnicas de socialización. El grupo se hace más vital, y todos sus miembros (no sólo los que están interviniendo en esa sesión) se implican más intensamente en la reunión.

Pero la atención en el aquí y el ahora alcanza rápidamente el límite de su utilidad sin el concurso del segundo elemento, que es el del esclarecimiento del proceso. Si el poderoso factor terapéutico del aprendizaje interpersonal se pone en movimiento, el grupo debe reconocer, examinar y comprender el proceso. Debe examinarse a sí mismo; debe estudiar sus propias transacciones; debe trascender la pura experiencia, y concentrarse en sí mismo para la integración de esa experiencia.

De este modo, el uso efectivo del aquí y el ahora requiere dos pasos: el grupo vive en el aquí y el ahora, y también vuelve sobre sí mismo; lleva a cabo un bucle autorreflexivo y examina la conducta del aquí y el ahora que acaba de tener lugar.

Para que el grupo sea efectivo, ambos aspectos del aquí y el ahora son esenciales. Si sólo está presente el primero —la experiencia del aquí y el ahora— la experiencia del grupo todavía será intensa, los miembros se sentirán profundamente involucrados, la expresión emocional puede ser elevada, y los miembros finalizarán el grupo diciendo: «¡Ah! ¡Fue una experiencia intensa!». Aunque también se demostrará que es una experiencia fugaz: los miembros del grupo carecerán de un marco cog-nitivo que les permitiría retener la experiencia grupal, generalizar a partir de ella, y transferir su aprendizaje en el grupo a otras situaciones de vuelta a casa.

Si, por otro lado, solamente está presente la segunda parte del aquí y el ahora —el examen del proceso— entonces el grupo pierde su viveza y su sentido. Degenera en un ejercicio intelectual estéril. Este es el error cometido por demasiados terapeutas formales, distantes y rígidos. En consecuencia, el terapeuta tiene dos funciones diferenciadas en el aquí y el ahora: dirigir el grupo hacia el aquí y el ahora, y facilitar el bucle autorreflexivo (o análisis del proceso).

Definición del proceso

El término proceso tiene un significado altamente especializado en muchos campos que incluyen el derecho, la anatomía, la sociología, la antropología, el psicoanálisis y la psiquiatría descriptiva. También en la psicoterapia interactiva, «proceso» tiene un significado técnico preciso: se refiere a la naturaleza de la relación entre individuos que inreractúan.

Resulta útil contrastar proceso con contenido. Imagine a dos personas en una discusión. El contenido de la discusión se compone de las palabras pronunciadas de forma explícita, de los temas sustantivos, de los argumentos avanzados. El proceso es un asunto totalmente diferente. Cuando nos referimos al proceso nos preguntamos: «¿Qué nos dicen sobre la relación interpersonal de los participantes estas palabras explícitas, el estilo de los participantes y la naturaleza de la discusión?».

Los terapeutas orientados por el proceso no están interesados principalmente en el contenido verbal de la declaración de un paciente, sino en el «cómo» y el «porqué» de esa declaración, especialmente en la medida en que el cómo y el porqué aclara aspectos de la relación del paciente con las demás personas. Así, los terapeutas se centran en los aspectos me-tacomunicacionales del mensaje y se preguntan, desde el aspecto relacional, por qué un paciente, en un momento determinado, hace una afirmación, de cierta manera y a cierta persona.

La metacomunicación se refiere a la comunicación sobre la comunicación. Consideremos, por ejemplo, esta transacción: durante una clase, una estudiante alza su mano y pregunta la fecha de la muerte de Freud. El profesor responde: «1938», teniendo en cuenta tan solo la pregunta de la estudiante. «Pero, señor, ¿no fue en 1939?» Obviamente, la motivación de la estudiante no era una cuestión de información. (Una pregunta no es una pregunta si conoces la respuesta.) ¿La metacomunicación? Lo más probable es que la estudiante deseara demostrar su conocimiento o humillar al profesor.

Frecuentemente, en el escenario de la terapia de grupo, la comprensión del proceso se hace más compleja; buscamos el proceso no sólo tras una simple afirmación, sino tras una secuencia de declaraciones realizadas por uno o varios pacientes. El terapeuta de grupo se esfuerza por comprender lo que revela una secuencia particular sobre la relación entre un paciente y los otros miembros del grupo, o entre agrupaciones o camarillas de miembros, o entre los miembros y el líder, o, finalmente, entre el grupo como una totalidad y su tarea principal

Algunas estampas clínicas pueden añadir claridad al concepto.

Al principio de una reunión de terapia de grupo, Burt, un estudiante universitario tenaz, vehemente, con cara de bulldog, exclamó al grupo en general y a Rose (una poco sofisticada madre de cuatro hijos, con inclinaciones hacia la astrología, dedicada a la cosmética): «¡La paternidad, o la maternidad, son degradantes!». Esta provocativa afirmación provocó una considerable respuesta del grupo, cuyos miembros tenían todos padres y madres, y la mayoría . de los cuales eran madres o padres. La batalla campal que siguió consumió el tiempo restante de la sesión de grupo.

La afirmación de Burt se puede ver estrictamente en términos del contenido. En realidad, esto es precisamente lo que ocurrió en el grupo, los miembros del grupo se enzarzaron en un debate con Burt sobre las virtudes versus los aspectos deshumanizadores de la paternidad, una discusión que estaba cargada de emotividad, pero intelectualizada, y no aportó nada a los miembros que estaban más próximos a sus metas en la terapia. Posteriormente, el grupo se sintió desanimado por la reunión y enfadado consigo mismo y con Burt por haber malgastado una sesión.

Por otro lado, el terapeuta podía haber considerado el proceso de la declaración de Burt desde alguna de entre varias perspectivas:

1. ¿Por qué atacó Burt a Rose? ¿Cuál fue el proceso interpersonal entre ellos? De hecho, los dos habían tenido un vigoroso conflicto durante muchas semanas, y en la reunión anterior, Rose se había preguntado por qué, si Burt era tan brillante, todavía era, a la edad de treinta y dos años, un estudiante. Burt había visto a Rose como un ser inferior que funcionaba primariamente como una glándula mamaria; en una ocasión, cuando estaba ausente, se refirió a ella como una cría de yegua.

2. ¿Por qué era Burt tan crítico e intolerante con los no intelectuales? ¿Por qué siempre tuvo que mantener su autoestima a base de permanecer sobre el cadáver de un adversario vencido o humillado?

3. En el supuesto de que la intención principal de Burt fuera atacar a Rose, ¿por qué procedió tan indirectamente? ¿Es esto característico de Burt a la hora de expresar agresión? ¿O es característico de Rose el que nadie se atreva, por alguna oscura razón, a atacarla directamente?

4. ¿Por qué Burt se erigió a sí mismo, a través de una declaración obviamente provocativa e indefendible, como blanco para un ataque general por parte del grupo? Aunque las palabras eran distintas, ésta era una melodía familiar tanto para el grupo como para Burt, quien se había colocado en esta misma posición en muchas otras ocasiones anteriormente. ¿Era posible que Burt se sintiera mejor cuando se relacionaba de este modo con los demás? Una vez afirmó que él había amado siempre la lucha; en efecto, resplandecía ante la perspectiva de una pelea en el grupo. Su entorno familiar temprano se distinguió por ser un lugar de enfrentamientos. ¿Era la pelea, entonces, una forma (quizá la única forma disponible) de implicación para Burt?

5. El proceso puede ser considerado todavía desde la más amplia perspectiva del grupo en su conjunto. Se deben considerar otros acontecimientos relevantes en la vida del grupo. Durante los dos últimos meses, las sesiones habían estado dominadas por Kate, un miembro anormal, negativo y parcialmente sorda, que dos semanas antes había abandonado el grupo con la condición de que volvería, para guardar las apariencias, cuando hubiera obtenido un audífono. ¿Era posible que el grupo necesitara a Kate, y que Burt estuviera simplemente satisfaciendo el rol requerido de chivo expiatorio? Con el clima continuado de conflicto, con esa voluntad puesta en emplear toda una sesión discutiendo en términos impersonales un solo tema, ¿estaba el grupo evitando algo?, ¿probablemente una discusión sincera sobre los sentimientos de los miembros que concernían al rechazo del grupo por parte de Kate, o de sus sentimientos de culpa o temor de una suerte similar? ¿O estaban quizás evitando los riesgos anticipados del autodescubrimiento y la intimidad?

¿Estaba el grupo diciendo algo al terapeuta a través de Burt (y de Kate)? Por ejemplo, Burt podría haber estado soportando las peores consecuencias de un ataque realmente dirigido a los coterapeutas, pero desplazado de ellos. El grupo nunca había atacado ni se había enfrentado a los terapeutas —figuras distantes con cierta proclividad a los pronunciamientos rabínicos—. Seguramente había fuertes sentimientos hacia los terapeutas que eran eludidos, y que podían haber sido más aireados por el fracaso en el apoyo a Kate y por la complicidad manifestada por su inactividad ante la salida de Kate del grupo.

¿Cuál de estas diversas observaciones sobre el proceso es la correcta? ¿Cuál podían haber empleado los terapeutas para una intervención efectiva? La respuesta es, desde luego, que todas y cada una de ellas pueden ser correctas. No son mutuamente excluyentes; cada una de ellas ve la

transacción desde un punto de vista ligeramente diferente. Mediante la clarificación de cada una a su debido tiempo, el terapeuta podía haber centrado al grupo en muchos aspectos diferentes de su vida. Así pues, ¿cuál debería haber elegido el terapeuta?

La elección del terapeuta debería estar basada en una consideración principal: las necesidades del grupo. ¿Dónde se encontraba el grupo en ese momento particular? ¿Se había prestado demasiada atención a Burt últimamente, dejando que los demás miembros se sintieran aburridos, desligados y excluidos? En ese caso, lo mejor es que el terapeuta se hubiera preguntado en voz alta qué era lo que el grupo estaba evitando. El terapeuta podría haber recordado al grupo las sesiones anteriores empleadas en discusiones similares, y que les habían dejado insatisfechos, o podría haber ayudado a alguno de los miembros del grupo a verbalizar este punto preguntándole sobre su inactividad o por su aparente falta de implicación en la discusión. Si las comunicaciones del grupo habían sido excepcionalmente indirectas, el terapeuta podría haber comentado lo velado de los ataques de Burt, o pedido al grupo que le ayudara a clarificar, mediante la retroalimentación, qué era lo que estaba sucediendo entre Burt y Rose. Si se estaba evitando fuertemente un acontecimiento grupal importante, como en este grupo (la salida de Kate), entonces ello debería haberse señalado. En resumen, el terapeuta debe determinar qué es lo que cree que el grupo necesita más en un momento particular y ayudarle a desplazarse en esa dirección.

En otro grupo, Saúl buscaba la terapia debido a su profunda sensación de soledad. Estaba particularmente interesado en la experiencia terapéutica de grupo debido a la sensación que tenía de no haber formado nunca parte de un grupo primario. Incluso en su familia primaria se había sentido un extraño. Había sido un espectador toda su vida, con la nariz pegada al frío cristal de las ventanas, mirando largamente los cálidos y cordiales grupos del interior.

En la cuarta sesión terapéutica de Saúl, otro de los miembros, Bárbara, empezó diciendo que acababa de romper con un hombre que había sido muy importante para ella. La principal razón de Bárbara para estar en tratamiento terapéutico había sido su falta de habilidad para mantener una relación con un hombre y se encontraba en la reunión profundamente afligida. Bárbara tenía un modo extraordinariamente conmovedor de describir su dolor, v el grupo quedó sobrecogido por sus sentimientos. En el grupo, todos estaban muy conmovidos. Yo observé silenciosamente que Saúl también tenía lágrimas en los ojos. Los miembros del grupo (con la excepción de Saúl) hicieron todo lo que estaba en su mano para ofrecer apoyo a Bárbara. Le pasaban pañuelos de papel; le recordaron todas sus buenas cualidades; le aseguraron a Bárbara que había hecho una mala elección, que aquel hombre no era lo suficientemente bueno para ella, que estaba «feliz de haberse quitado de encima a aquel gilipollas».

Repentinamente, Saúl terció: «No me gusta lo que está pasando aquí hoy en el grupo, y no me gusta el modo en que se está llevando» (creo que una alusión apenas velada hacia mí ). Continuó explicando que los miembros del grupo no tenían justificación alguna para sus críticas al ex novio de Bárbara. No sabían cómo era él realmente. Podían verlo sólo a través de los ojos de Bárbara, y probablemente ella lo estaba presentando de una forma distorsionada. (Saúl tenía un interés personal en este asunto puesto que había pasado por un divorcio hacía un par de años. Su mujer había asistido a un grupo de apoyo para mujeres, y él había sido el «gilipollas» para ese grupo.)

Los comentarios de Saúl, desde luego, cambiaron completamente el tono de la reunión. La suavidad y el apoyo desaparecieron. La sala se sintió fría; el cálido vínculo entre los miembros del grupo se rompió. Todos estaban en vilo. Me sentí justificadamente reprendido. La posición de Saúl era técnicamente correcta: el grupo estaba probablemente equivocado al condenar al ex novio de Bárbara.

Demasiada insistencia en el contenido. Examinemos ahora el proceso de esta interacción. Primero, obsérvese que el comentario de Saúl había tenido el efecto de situarlo fuera del grupo. El resto del grupo se había contagiado de una cálida atmósfera de apoyo de la cual él se había excluido. Recordemos su principal queja de que él nunca fue miembro de un grupo, sino que siempre fue un extraño. La sesión proporcionó una demostración en vivo de cómo llegó a pasar eso. En su cuarta reunión de grupo, Saúl, con un estilo kamikaze, había atacado, excluyéndose voluntariamente de un grupo al que se deseaba unir.

Un segundo tema tenía que ver no con lo que Saúl había dicho, sino con lo que no dijo. En la primera parte de la sesión, todos, excepto Saúl, habían hecho calurosas declaraciones de apoyo a Bárbara. Sin embargo, no tuve ninguna duda de que Saúl quería apoyarla. Las lágrimas en sus ojos así lo indicaban. ¿Por qué eligió permanecer en silencio? ¿Por qué siempre elegía responder desde su yo crítico y no desde su yo más cálido, más capaz de ofrecer apoyo?

El examen del proceso de esta interacción nos conduce a algunos temas muy importantes para Saúl. Obviamente, le era difícil expresar la parte más dulce y afectiva de sí mismo. Temía ser vulnerable exponiendo sus ansias de dependencia. Temía perderse a sí mismo, su preciosa individualidad, al convertirse en un miembro del grupo. Detrás de la agresiva, siempre vigilante y terca defensa de la honestidad (honestidad en la expresión de los sentimientos negativos, pero no de los positivos) hay siempre el más dulce y sumiso niño sediento de aceptación y amor.

En otro grupo, Kevin, un autoritario hombre de negocios, inició la reunión pidiéndoles ayuda a los demás miembros del grupo —amas de casa, maes-iros, administrativos y pequeños comerciantes— respecto a un problema: había recibido pedidos «minúsculos». Tenía que reducir su personal inmediatamente en un 50 %: despedir a veinte de sus cuarenta empicados.

El contenido del problema era fascinante, y el grupo empleó cuarenta y cinco minutos en discutir aspectos tales como justicia versus misericordia: esto es, si uno había de retener a los trabajadores más competentes, o a los trabajadores con familias más numerosas, o a aquellos que tendrían mayores dificultades en encontrar otros empleos. A pesar del hecho de que la mayoría de los miembros se involucraron animadamente en la discusión, que implicaba importantes problemas relativos a las relaciones humanas, el terapeuta tuvo la viva impresión de que la sesión resultaba improductiva: los miembros del grupo permanecían en territorio seguro, y la discusión podía haber tenido lugar, de igual modo, en una comida o en cualquier otra reunión social. Además, a medida que el tiempo pasaba quedaba muy claro que Kevin había pasado ya un tiempo considerable pensando en todos los aspectos del problema, v ninguno era capaz de proporcionarle ningún enfoque o sugerencia novedosa.

La continuada acendón por el contenido resultó poco gratificante y, finalmente, frustrante para el grupo. Los terapeutas se empezaron a preguntar por el proceso: qué era lo que el contenido revelaba acerca de la naturaleza de la relación de Kevin con los demás miembros del grupo. A medida que la reunión avanzaba, Kevin, en dos ocasiones, dejó caer a cuánto ascendía su sueldo (que era más del doble que el de cualquiera de los otros miembros). En realidad, el efecto interpersonal general que tuvo la presentación de Kevin fue el de hacer a los demás conscientes de su propio poder y bienestar económico.

El proceso se hizo incluso más claro cuando el terapeuta recordó las reuniones anteriores en las que Kevin había intentado, en vano, establecer un tipo especial de relación con uno de los terapeutas (había buscado alguna información técnica sobre pruebas psicológicas para el personal). Además, en la sesión precedente, Kevin había sido atacado en profundidad por el grupo debido a sus convicciones religiosas fundamencalistas, que el utilizaba para criticar el comportamiento de los demás, pero no su propia propensión hacia las aventuras extramatrimoniales y hacia la mentira compulsiva. En aquella sesión, también había sido calificado de tener la «piel muy dura» debido a su aparente insensibilidad hacia los demás. Otro aspecto importante de la conducta grupal de Kevin era su carácter dominante; casi invariablemente, era el más activo, la figura central en las reuniones del grupo.

Con esta información acerca del proceso, estaba disponible cierto número de alternativas. Los terapeutas se podrían haber centrado en las tentativas de Kevin por conseguir prestigio, especialmente después del desprestigio sufrido en la reunión anterior. Formulado de un modo no acusatorio, una clarificación de esta secuencia podría haber ayudado a Kevin a ser consciente de su desesperada necesidad de que los miembros del grupo le respetaran y admiraran. Al mismo tiempo, se podrían haber señalado los aspectos autofrus-erantes de su conducta. A pesar de sus esfuerzos por evitarlo, el grupo se había sentido molesto, e incluso había desdén hacia él. Quizá, también, Kevin intentaba descalificar el apelativo de «piel dura» haciendo compartir al grupo, de un modo melodramático, la angustia personal que experimentaba al tener que decidir la reducción de su personal. El estilo de la intervención habría dependido del grado de la conducta defensiva de Kevin: si hubiera parecido particularmente crispado o irritable, entonces los terapeutas podrían haber puesto de relieve lo hiriente que estuvo en la reunión anterior. Si Kevin hubiera estado más abierto, los terapeutas podrían haberle preguntado directamente qué tipo de respuesta le hubiera gustado de los demás.

Otros terapeutas podrían haber preferido interrumpir el contenido de la discusión y preguntar al grupo qué tenía que ver la pregunta de Kevin con la sesión de la última semana. Todavía otra alternativa sería la de llamar la atención hacia un tipo de proceso totalmente diferente, reflexionando sobre la aparente buena disposición del grupo para que Kevin ocupara el centro de la escena, semana tras semana. Alentando a los miembros del grupo para que discutieran su respuesta a esta monopolización, el terapeuta podría haber ayudado a que el grupo iniciase la exploración de su relación con Kevin.

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Para asegurar el derecho a la intimidad de cada paciente he alterado ciertos hechos tales como nombre, ocupación y edad. Además, la interacción descrita no es textual sino que ha sido reconstruida a partir de notas clínicas detalladas tomadas después de cada encuentro terapéutico.

La atención al proceso: la fuente de poder del grupo

La atención al proceso no es tan sólo una de entre muchas orientaciones procedimentales posibles; por el contrario, es indispensable y un denominador común para todos los grupos interactivos efectivos. A menudo se oyen expresiones de este estilo: «No importa qué otra cosa se pueda decir sobre los grupos experimentales (grupos terapéuticos, grupos de encuentro, etc.), no se puede negar que son poderosos, que ofrecen una experiencia convincente a los participantes». ¿Por qué son poderosos estos grupos? ¡Precisamente porque alientan la exploración del proceso! ¡La atención al proceso es el elemento de poder del grupo!

La atención al proceso es la característica verdaderamente única del grupo experimental; después de todo, hay muchas actividades sancionadas socialmente en las que uno puede expresar emociones, ayudar a los demás, proporcionar y recibir consejo, confesar y descubrir similitudes entre uno mismo y los demás. Pero ¿en qué otro lugar es permisible, de hecho alentado, comentar en profundidad la conducta del aquí y el ahora, la naturaleza de la relación inmediatamente actual entre las personas? Posiblemente tan sólo en la relación entre los niños y sus padres, e incluso entonces el flujo de ésta es unidireccional. A los padres, no así a los niños, les es permitido comentarios como: «¡No mires a otro lado cuando te estoy hablando!»; «Estáte quieto cuando alguien está hablando»; «Basta de decir “no lo sé”».

Pero el comentario sobre el proceso entre los adultos es una conducta social tabú, es considerada grosera e impertinente. Los comentarios positivos sobre la conducta inmediata de otro a menudo denotan una relación seductora o insinuante. Cuando una persona comenta negativamente los modales de otra, sus gestos, su manera de hablar, su apariencia física, podemos estar seguros de que la pelea será amarga y las posibilidades de conciliación remotas.

Las tareas del terapeuta en el aquí y el ahora

En la primera etapa de la atención al aquí y el ahora, la fase de activación, la tarea del terapeuta es desplazar al grupo hacia el aquí y el ahora. Mediante una variedad de técnicas, los conductores del grupo apartan a sus miembros de la discusión de material externo y centran su energía sobre las relaciones entre unos y otros. Los terapeutas de grupo gastan mucho tiempo y esfuerzo en esta tarea ya desde los primeros momentos del desarrollo del grupo. A medida que el grupo progresa, sus miembros llegan a valorar el aquí y el ahora y se centrarán en él y, mediante una variedad de medios, animarán a sus compañeros a hacer lo mismo.

La segunda fase del aquí y el ahora, el proceso de’esclarecimiento, es otro asunto completamente distinto. Hay fuerzas que impiden que los miembros del grupo compartan plenamente esa tarea con el terapeuta. Aquel que comenta el proceso se sitúa aparte de los otros miembros y es visto con recelo, no como «uno de los nuestros». Cuando un miembro del grupo hace observaciones sobre lo que está sucediendo en el grupo, los demás, a menudo, responden llenos de resentimiento sobre lo presuntuoso de elevarse a sí mismo por encima de los demás. Si un miembro comenta, por ejemplo, que «hoy no está sucediendo nada», o que «el grupo está estancado», o que «nadie se muestra a sí mismo», o que «parece haber fuertes sentimientos hacía el terapeuta», entonces ese miembro está exponiéndose al peligro. La respuesta de los demás miembros del grupo es predecible. Desafiarán al miembro que constituye un reto para ellos: «Tú haces que hoy suceda algo», o «tú te descubres a ti mismo», o «tú hablas al terapeuta de tus sentimientos». Tan sólo el terapeuta está relativamente exento de esa acusación. Solamente el terapeuta tiene derecho a sugerir que los otros trabajen, o que los demás se descubran a sí mismos, sin tener que comprometerse personalmente con la acción que sugiere a los demás.

En el transcurso de la vida del grupo, los miembros se ven implicados en una batalla por las posiciones en la jerarquía de dominio. A veces, el conflicto en torno al control y el dominio es flagrante; en otras ocasiones está inactivo. Pero nunca desaparece. Algunos miembros se esfuerzan manifiestamente por el poder, otros se esfuerzan sutilmente, otros lo desean pero les espanta reconocerlo, otros siempre asumen una posición excesivamente obsequiosa y sumisa. Las declaraciones de los miembros que sugieren que ellos están por encima, o fuera, del grupo, generalmente, evocan respuestas que emergen de la lucha por el dominio, más que de la consideración del contenido de las declaraciones. Ni siquiera los terapeutas no son completamente inmunes a evocar esta respuesta; algunos pacientes son desmesuradamente sensibles a ser controlados o manipulados por el terapeuta. Se ven a sí mismos en la posición paradójica de solicitar ayuda al terapeuta y ser incapaces de aceptar la ayuda porque todas las declaraciones del terapeuta son vistas a través del cristal de la desconfianza. Esta es una función de la patología específica de algunos pacientes (y, desde luego, todo es bueno para la ayuda terapéutica). No es una respuesta general del grupo en su conjunto.

El terapeuta es un observador participante en el grupo. El estatuto de observador dispone de la necesaria objetividad para almacenar información, para hacer observaciones acerca de las secuencias o patrones cíclicos del comportamiento, para conectar sucesos que han ocurrido durante largos períodos de tiempo. Los terapeutas actúan como los historiadores del grupo. Sólo a ellos se Ies permite mantener una perspectiva temporal; sólo ellos permanecen exentos de la acusación de no ser uno del grupo, de ponerse a sí mismos por encima de los demás. Es también sólo el terapeuta el que tiene presente los objetivos originales del paciente y la relación entre estos objetivos y los acontecimientos que gradualmente se van desplegando en el grupo.

Dos pacientes, Tim y Marjorie, tuvieron una aventura sexual que finalmente se desveló en el grupo. Los otros miembros reaccionaron de diferentes modos, pero ninguno tan condenatorio ni vehemente como el de Diana, una mujer de cuarenta y cinco años, perteneciente a la Nueva Mayoría Moral, que criticó a ambos por haber roto las reglas del grupo: a Tim, por «ser demasiado inteligente para actuar como un estúpido»; a Marjorie por su «irresponsable desconsideración con respecto a su marido y su hijo»; y al Lucifer del terapeuta (yo) «sentado ahí mismo y permitió que sucediera». Yo, finalmente, señalé que, en su tremendo ataque moralista, habían sido anuladas algunas individualidades, que Marjorie y Tim, con todas sus luchas, dudas v temores —que Diana conocía desde hacía tiempo—, habían sido repentinamente reemplazados por estereotipos unidimensionales despersonalizados. Además, fui el único en recordar las razones (expresadas en el primer encuentro del grupo) por las que Diana había buscado la terapia, recordándoselas al grupo: concretamente. ¡que necesitaba ayuda para controlar la cólera hacia su rebelde hija de diecinueve años, que había despertado sexualmente, v que se encontraba en plena búsqueda de su propia identidad y autonomía! A partir de aquí no hubo más que un corto trecho para que el grupo, y después Diana misma, entendiera que el conflicto con su hija se estaba poniendo en juego en el aquí y el ahora del grupo.

Hay muchas ocasiones en las que el proceso es obvio para todos los miembros del grupo, pero en las que no pueden hacer comentarios sobre él, sencillamente porque la situación es demasiado explosiva: están tan metidos en la interacción que no se pueden situar fuera de ella. De hecho, a menudo, incluso con su distanciamiento, el terapeuta también siente el calor y es cauteloso a la hora de nombrar la soga en casa del ahorcado.

Un terapeuta neófito, liderando un grupo experimental de enfermeras en oncología pediátrica (un grupo de apoyo que intentaba ayudar a sus miembros a reducir el estrés experimentado en su tarea), aprendió a través de las miradas cruzadas de complicidad entre los miembros, durante la primera sesión, que había una tensión silenciosa considerable en el grupo entre las jóvenes y progresistas enfermeras y sus conservadoras supervisoras. de más edad. El terapeuta tenía la impresión de que el asunto, al entrar de lleno en las regiones tabú del autoritarismo propio de la profesión de enfermería, era demasiado sensible y potencialmente explosivo como para tocarlo. Su supervisor le aseguró que era un tema demasiado importante para dejarlo inexplorado y que debería mencionarlo, ya que era altamente improbable que ningún otro en el grupo pudiera hacer lo que él no se atrevía a hacer.

En la siguiente reunión, el terapeuta mencionó el tema de un modo que es casi siempre efectivo en la reducción de las defensas: declaró su propio dilema ante el asunto. Le dijo al grupo que había sentido una lucha jerárquica entre las jóvenes enfermeras y las enfermeras responsables de más edad, pero que dudaba en sacar el tema, no fuera que las enfermeras más jóvenes lo desmintieran o atacaran a las supervisoras de tal modo que éstas se pudieran sentir ofendidas o decidieran sabotear el grupo. Su comentario fue enormemente provechoso y metió de lleno al grupo en una exploración abierta y constructiva de un tema vital.

No quiero decir que solamente el líder deba hacer comentarios sobre el proceso. Otros miembros son completamente capaces de ejercer esta función; de hecho, hay feces en las que sus observaciones sobre el proceso serán más fácilmente aceptadas que aquellas que provengan de los terapeutas. Lo que es importante es que no se impliquen en esta función por razones defensivas, por ejemplo, para evitar el papel de paciente o, de cualquier otro modo, para distanciarse ellos mismos o para situarse por encima de los demás miembros.

Hasta aquí, en esta discusión, he exagerado, por razones pedagógicas, dos aspectos fundamentales que debo ahora calificar. Estos aspectos son: (1) el enfoque del aquí y el ahora es ahistórico, y (2) hay una distinción muy marcada entre la experiencia del aquí y el ahora y el proceso de esclarecimiento del aquí y el ahora.

Estrictamente hablando, un enfoque ahistórico resulta una imposibilidad: cada comentario del proceso se refiere a un acto que ya pertenece al pasado. (Sartre dijo una vez: «La introspección es retrospección».) El comentario sobre el proceso no tan sólo implica una conducta que acaba de ocurrir, sino que frecuentemente se refiere a ciclos de comportamiento o actos repetitivos que han sucedido en el grupo durante semanas o meses. De este modo, los acontecimientos pasados del grupo de terapia son una parte del aquí y el ahora, y una parte integral de los datos en los que se basa el comentario sobre el proceso.

A menudo es útil pedir a los pacientes que révisen sus experiencias pasadas en el grupo. Si una paciente siente que es explotada cada vez que se confía a alguien o que se descubre a sí misma, a menudo le interrogo sobre la historia de cómo ha experimentado ese sentimiento en este grupo. A otros pacientes, dependiendo de la relevancia de los temas, se les puede animar a discutir experiencias tales como las veces en que se han sentido más próximos a lo otros, más disgustados, más aceptados, o más ignorados.

Mi calificación de enfoque ahisrórico va incluso más allá. Ningún grupo puede mantener un enfoque completo del aquí y el ahora. Habrá frecuentes incursiones en el «allí y entonces», esto es, en la historia personal y en las situaciones de la vida diaria. De hecho, estas incursiones son tan inevitables que uno siente curiosidad cuando no ocurren. No es que el grupo no se ocupe del pasado, es lo que se hace con el pasado: la tarea crucial no es sacar a la luz, estructurar y comprender el pasado, sino utilizar el pasado por la ayuda que ofrece en la comprensión (y cambio) del modo de relación de la persona con los otros en el presente.

Resumen

La utilización eficaz de la atención al aquí y el ahora requiere dos pasos: la experiencia del aquí y el ahora y el proceso de esclarecimiento. La combinación de estos dos pasos infunde en el grupo experimental una fuerza imperiosa.

El terapeuta tiene tareas diferentes en cada etapa. Primero, el grupo debe ser sumergido en la experiencia del aquí y el ahora; segundo, se debe ayudar al grupo a comprender el proceso de la experiencia del aquí y el ahora, esto es, lo que la interacción expresa sobre la naturaleza de las relaciones de los miembros entre sí.

El primer paso, la activación del aquí y el ahora constituye una parte de la estructura normativa del grupo; en última instancia los miembros del grupo asistirán al terapeuta en esta tarea.

El segundo paso, el proceso de esclarecimiento, es más difícil. Existen poderosos mandamientos contra el comentario del proceso en el intercambio social de cada día que el terapeuta debe vencer. La tarea de comentar el proceso, en gran medida, recae en la responsabilidad del terapeuta y consiste, como discutiré brevemente, en una amplia y compleja variedad de conductas: desde etiquetar conductas simples hasta yuxtaponer acciones o combinarlas al cabo del tiempo en un patrón de conducta; desde señalar las consecuencias indeseables del patrón de conducta de un paciente, hasta aclarar explicaciones inferenciales más complejas o interpretaciones sobre el significado y la motivación de tal conducta.

Técnicas de activación del aquí y el ahora

Cada terapeuta debe desarrollar técnicas en consonancia con su estilo. Es más, los terapeutas tienen una tarea más importante que dominar una técnica: deben abarcar completamente la estrategia y los fundamentos teóricos en los que debe descansar toda técnica efectiva.

Yo sugiero que piense aquí y ahora. Cuando creces acostumbrado a pensar en el aquí y el ahora, automáticamente diriges al grupo hacia el aquí y el ahora. Algunas veces me siento como un pastor conduciendo el rebaño hacia un círculo constantemente restringido. Corto las digresiones erráticas —incursiones en material histórico personal, discusiones sobre situaciones de la vida cotidiana, intelectualizaciones— y las guio de vuelta al círculo. Siempre que se suscita un tema en el grupo pienso: «¿Cómo puedo relacionar esto con la tarea primaria del grupo? ¿Cómo puedo hacer que surja en el aquí y el ahora?». Soy implacable en este esfuerzo, y lo inicio desde el mismo primer encuentro del grupo.

Consideremos una típica primera sesión de un grupo. Después de una corta e incómoda pausa, los miembros generalmente se presentan y proceden, a menudo con la ayuda del terapeuta, a decir algo sobre sus problemas vitales, por qué han buscado la terapia y, quizás, el tipo de aflicción que padecen. Generalmente intervengo en algún tema conveniente, bien adentrada la sesión, y hago saber que «hasta el momento hemos hecho mucho hoy aquí. Cada uno de ustedes ha compartido mucho sobre sí mismo, sobre su dolor y sus razones para buscar ayuda. Pero tengo el presentimiento de que también está pasando algo más, y es que se están evaluando unos a otros, de que cada uno está llegando a algunas impresiones respecto a los demás, que cada uno se pregunta cómo encajará con el otro. Me pregunto ahora si podríamos emplear algún tiempo discutiendo lo que cada uno de nosotros ha conseguido hasta aquí». En este momento, ésta no es una declaración sutil, ingeniosa y bien perfilada: es una directiva torpe y explícita. Sin embargo, encuentro que la mayoría de los grupos responden favorablemente a estas directrices tan claras.

El terapeuta desplaza el enfoque desde fuera hacía dentro, desde lo abstracto hacia lo específico, desde lo genérico hacia lo personal. Si un paciente describe una confrontación hostil con un cónyuge o un compañero de apartamento, el terapeuta puede preguntar en algún momento: «¿Si tuviera que enfadarse de esa manera con alguien del grupo, con quién sería?» o «¿Con quién del grupo puede prever que se metería en el mismo tipo de conflicto?». Si un paciente comenta que uno de sus problemas es que míente, que encasilla a la gente o que manipula a los grupos, el terapeuta puede preguntar: «¿Cuál es la principal mentira que ha dicho en el grupo hasta ahora?», o «¿puede describir el modo en que nos ha encasillado a alguno de nosotros?», o «¿hasta qué punto ha manipulado al grupo hasta ahora?».

Si un paciente se queja de unos misteriosos destellos de furia o compulsiones suicidas, el terapeuta puede urgir al paciente para que indique al grupo el momento preciso en el que surgen tales sentimientos durante la sesión, de modo que el grupo pueda averiguar y relacionar estas experiencias con los sucesos de la sesión.

En cada uno de estos ejemplos, el terapeuta puede ahondar en la interacción alentando más respuestas por parte de los demás. Por ejemplo: «¿Cómo se siente al percibir que lo está ridiculizando? ¿Puede imaginar que lo está haciendo? ¿A veces, se siente crítico en el grupo? ¿Le suena esto a que tiene la impresión de que es bastante influyente, irritable o de-niasiado diplomático?». Incluso las simples técnicas de pedir a los pacientes que hablen directamente entre sí, para utilizar los pronombres en segunda persona («tú») en lugar de en tercera, y mirarse los unos a los otros resulta muy útil.

¡Es más fácil decir que hacer.’ Estas sugerencias no siempre se tienen en cuenta. Para algunos pacientes son verdaderamente amenazadoras, y el terapeuta debe aquí, como siempre, emplear un ritmo adecuado e intentar experimentar lo que el paciente está experimentando. Buscar métodos que aminoren la amenaza. Empezando por centrarse en la interacción positiva: «¿Hacia quién se siente más afectuoso en el grupo?» «¿Quién es en el grupo la persona que más se le parece?», o bien «obviamente, hay algunas fuertes vibraciones, tanto positivas como negativas, entre usted y John. Me pregunto qué es lo que más envidia de él. Y ¿qué cosas de él encuentra más difíciles de aceptar?».

Algunas veces es más fácil para los miembros del grupo trabajar por parejas o en pequeños subgrupos. Por ejemplo, si se enteran de que hay otro miembro con temores o preocupaciones similares, entonces un subgrupo de dos (o más) miembros puede discutir, con una menor presión, sus inquietudes aquí y ahora.¹

El empleo de los tiempos condicional y subjuntivo proporciona seguridad y dístanciamiento y, a menudo, es milagrosamente facilitador. Los uso frecuentemente cuando encuentro una resistencia inicial. Si, por ejemplo, un paciente dice: «Hoy no tengo en absoluto ninguna respuesta, ni sensaciones, con respecto a Marv. Me siento demasiado entumecido y apartado». A menudo digo algo así como: «Si hoy no estuvieras entumecido o apartado, ¿qué podrías sentir por Mary?». Por lo general, el paciente responde fácilmente: la hasta ahora distante posición aporta un refugio y alienta al paciente a responder sincera y directamente. De modo similar, el terapeuta podría preguntar: «¿Si estuvieras enfadado con alguien del grupo, con quién sería?» o «Si fueras a tener una cita con Albert (otro miembro del grupo), de qué tipo de experiencia se podría tratar?».

A menudo, el terapeuta debe instruir en el arte de solicitar y ofrecer re-troalímentación. Un principio importante que hay que enseñar a los pacientes es el de evitar las preguntas y las observaciones generales. Preguntas tales como «¿Estoy aburrido?» o «¿Te gusto?» normalmente no son productivas. Un paciente aprende mucho más preguntando: «¿Qué es lo que hago que provoca el que desconectes?» «¿Cuándo me prestas la mayor y la menor atención?» o «¿Qué partes de mí. o aspectos de mi conducta, te gustan menos y más?». En la misma onda, la retroalimentación tal como «tienes razón» o «un tipo agradable» es mucho menos útil que «me siento más próximo a ti cuando quieres ser honesta con tus sentimientos, como en la sesión de la última semana, cuando dijiste que te sentías atraído hacia Mary pero que temías que te pudiera menospreciar. Me siento más distante de ti cuando eres impersonal y empiezas analizando el significado de cada palabra que te dirigen, como has hecho desde el inicio de la reunión de hoy». (Estos comentarios, por cierto, tienen la misma aplicabilidad en la terapia individual.)

La resistencia tiene lugar de muchas formas. A menudo aparece bajo la astuta manera de la igualdad total. Los pacientes, especialmente en las primeras reuniones, frecuentemente responden a las insistentes demandas del aquí y el ahora de los terapeutas, afirmando que sienten exactamente lo mismo hacia todos los miembros del grupo, esto es, dicen que sienten el mismo afecto hacia todos los miembros, o ningún enojo hacia nadie o que están igualmente influidos o atemorizados por todo. No nos engañemos. Tales afirmaciones nunca son ciertas. Guiado por tu sentido del ritmo, llevas la pregunta un poco más allá y ayudas a los miembros a establecer diferencias entre ellos. Finalmente revelarán que hay en ellos pequeñas diferencias en los sentimientos hacia algunos de los miembros. Estas pequeñas diferencias son importantes y a menudo son la antesala de una participación interactiva plena. Exploro las pequeñas diferencias (nadie ha dicho nunca que habían de ser enormes); algunas veces sugiero que el paciente aplique una lupa a estas diferencias y describa qué es lo que entonces ve o siente. Muchas veces la resistencia está profundamente arraigada, y se requiere un considerable ingenio, como en el siguiente estudio de un caso.

Durante meses, Claudia opuso resistencia a la participación en el aquí y el ahora. Hay que tener presente que la resistencia no es normalmente una obstinación consciente, sino que, más a menudo, proviene de fuentes al margen de la conciencia. Algunas veces la tarea del aquí y el ahora resulta tan poco familiar e incómoda para el paciente que no es distinto a aprender una nueva lengua; uno tiene que atender con la máxima concentración para no deslizarse en la propia lejanía acostumbrada.

El modo típico de relación de Claudia con el grupo era describir algún apremiante problema de su vida cotidiana, a menudo una de tales crisis hacía que el grupo se sintiera atrapado. Primero, se sentían impulsados a tratar inmediatamente el preciso problema que Claudia les presentaba; a continuación tenían que andarse con cuidado porque ella les informaba explícitamente de que necesitaba todas sus energías para enfrentarse a la crisis y no se podía exponer a ser zarandeada en una confrontación con los demás. «No me presionéis justo ahora —podía decir—. Apenas si puedo esperar.» Los esfuerzos por alterar este patrón de conducta estaban condenados al fracaso, y los miembros del grupo se sentían desalentados en el trato con Claudia. Se encogían cuando ella aportaba problemas a la reunión.

Un día abrió la sesión con la táctica típica. Después de estar buscando durante semanas, había conseguido un nuevo empleo, pero estaba convencida de que fracasaría y sería despedida. El grupo, diligentemente, pero con cautela, investigó la situación. La investigación se encontró con muchos de los obstáculos conocidos y peligrosos que generalmente bloqueaban el camino para resolver los problemas. No parecía haber una prueba objetiva de que Claudia fuera a fracasar en su trabajo. Si acaso, parecía que se fuera a someter a una situación demasiado dura, a un trabajo de ochenta horas a la semana. Claudia insistía en que la evidencia no podía ser apreciada por ninguno que no estuviera allí, en el trabajo, con ella: las miradas de su supervisor, las sutiles indirectas, el aire de insatisfacción hacia ella, el ambiente general de la oficina, el fracaso (autoimpuesto y falto de realismo) en estar a la altura de los objetivos de venta. ¿Se podía creer a Claudia? Era un observador muy poco fiable; siempre se degradaba y minimizaba sus logros y sus fuerzas.

El terapeuta desplazó toda la transacción al aquí y el ahora preguntando: «Claudia, es muy difícil para nosotros determinar si, en efecto, estás fracasando en tu trabajo. Pero permíteme que te haga otra pregunta: ¿en qué grado crees que eres merecedora de reconocimiento por tu trabajo en el grupo y qué calificación obtendrían los demás?».

Claudia, no inesperadamente, se calificó con una «D» y reclamaría su derecho al reconocimiento al menos después de ocho años más en el grupo. Calificó a todos los demás miembros con grados sustancialmente superiores. El terapeuta respondió calificando a Claudia con una «B» por su trabajo en el grupo y a continuación pasó a señalar las razones: su compromiso con el grupo, su perfecta atención, su buena disposición para ayudar a los demás, sus grandes esfuerzos para trabajar a pesar de la ansiedad y, a menudo, de la depresión.

Claudia se lo tomó a broma; trató de quitarse de encima el incidente como si se tratara de un chiste o de una estratagema terapéutica. Pero el terapeuta se mantuvo firme e insistió en que hablaba completamente en serio. Claudia insistió entonces en que el terapeuta estaba equivocado y señaló sus muchos fallos en el grupo (uno de los cuales era, irónicamente, el eludir el aquí y el ahora). Sin embargo, el desacuerdo de Claudia con el terapeuta era incompatible con el prolongado apoyo que le había demostrado, frecuentemente verbalizado, y su confianza en él. (Claudia, muchas veces había invali-

¿ado la rctroalimentación con otros miembros ¿el grupo, sosteniendo que no estaba de acuerdo con ningún juicio, a excepción del emitido por el terapeuta. )

La intervención fue enormemente útil, transfiriendo el proceso de au-toevaluación de Claudia desde una cámara secreta, cubierta de los espejos deformadores de su autopercepción, hasta el terreno abierto y vital del grupo. No fue necesario por más tiempo que los miembros del grupo aceptaran la percepción que Claudia tenía de las miradas y las sutiles indirectas de su jefe. El jefe (el terapeutal estaba allí, en el grupo. La transacción, en su totalidad, era completamente visible para el grupo.

Nunca deja de sobrecogerme la riqueza del filón subterráneo de datos que existe en cada grupo y en cada encuentro. Bajo cada sentimiento expresado hay estratos de otros no nombrados e invisibles. Pero ¿cómo interceptar estas riquezas? Algunas veces, después de un largo silencio en una sesión, expreso esta simple idea: «Hay tanta información que podría ser preciosa para todos nosotros hoy con sólo que la pudiéramos extraer. Me pregunto si podríamos, cada uno de nosotros, contarle al grupo algunos de los pensamientos que nos han pasado por la cabeza durante este silencio, qué pensamos decir pero no dijimos». Por cierto, que el ejercicio es más efectivo si tú participas personalmente, incluso iniciándolo. Por ejemplo: «He estado al borde de un ataque de nervios durante el silencio, queriendo romperlo, no queriendo malgastar el tiempo, pero, por otro lado, sintiéndome irritado porque siempre tengo querer yo quien haga este trabajo por el grupo». O: «Me he sentido dividido con lo de volver al enfrentamiento entre tú y yo, Mike. Me siento incómodo con toda esta tensión y toda esta ira, pero todavía no se cómo ayudar a comprenderla y resolverla».

Cuando percibo que en una sesión especialmente ha habido mucho que no se ha dicho, a menudo he utilizado, con éxito, una técnica como ésta: «Ahora son las seis, y todavía nos queda media hora, pero me pregunto cuál sería la decepción sentida por cada uno de vosotros si os imagináis que ya son las seis y media y estáis camino de casa».

Muchas de las observaciones que hace el terapeuta deben ser altamente inferenciales. La precisión objetiva no viene al caso; mientras dirijas al grupo persistentemente desde el irrelevante allí y entonces hasta el aquí y ahora, estarás operando correctamente. Si un grupo emplea el tiempo, en una reunión improductiva, discutiendo en aburridas y apagadas tertulias y el terapeuta se pregunta en voz alta si los miembros se están refiriendo indirectamente a la sesión de grupo presente, no hay modo de determinar, con alguna certeza, si, de hecho, lo están haciendo. Lo correcto en este ejemplo se debe definir de forma relativa y pragmática. Desplazando la atención del grupo desde los contenidos del allí y entonces hasta los del aquí y ahora, el terapeuta presta un servicio al grupo: un servicio que, reforzado de forma consistente, dará como resultado último una atmósfera interactiva de cohesión, que favorece al máximo la terapia. Siguiendo este modelo, la efectividad de una intervención debería ser calibrada por el éxito en centrarse en el grupo mismo.

Muchas veces, al activar al grupo, el terapeuta lleva a cabo dos acciones simultáneamente: guía al grupo hacia el aquí y el ahora y, al mismo tiempo, interrumpe el flujo de contenidos del grupo. No es infrecuente que algunos miembros lleguen a sentirse molestos o rechazados por una interrupción. El terapeuta debe atender a estos sentimientos también como parte del aquí y el ahora. Esta última consideración a menudo hace difícil la intervención del terapeuta. Desde el inicio de nuestro proceso de socialización aprendemos a no interrumpir, a no cambiar de tema de un modo brusco. Además, hay veces en las que todo el grupo parece vivamente interesado en el tema que se está discutiendo. Aunque el terapeuta está seguro de que el grupo está siendo improductivo, no es fácil ir contracorriente. La investigación en los grupos pequeños de la psicología social documenta firmemente la fuerza irresistible de la presión de grupo. Adoptar una posición opuesta al consenso percibido en el grupo requiere un coraje y una convicción considerables.

Mi experiencia es que el terapeuta enfrentado con este tipo de dilema puede incrementar la receptividad del paciente expresando al grupo ambos conjuntos de sentimientos. Por ejemplo: «Mary, me siento muy incómodo cuando intervienes. Estoy experimentando dos fuertes impresiones. Una es que estás metida en algo que es muy importante y doloroso para ti, y la otra es que Ben [un nuevo miembro] ha estado intentando duramente entrar en el grupo durante las últimas sesiones y el grupo parece poco dispuesto a acogerle. Esto no sucedió cuando entraron en el grupo otros miembros por primera vez. ¿Por qué crees que está pasando ahora?». O: «Warren, tuve dos reacciones cuando empezaste a hablar. La primera es que me encanta que ahora te sientas suficientemente a gusto en el grupo como para que participes, pero la otra es que le está resultando difícil al grupo responder a lo que dices porque es muy abstracto y nos aleja mucho de ti. Estaría mucho más interesado en cómo te has sentido en el grupo durante estas últimas semanas. ¿En qué sesiones, en qué temas te has encontrado más en sintonía? ¿Cómo has reaccionado hacia los distintos miembros?».

Desde luego, hay muchos más procedimientos de activación. Pero mi objetivo en este capítulo no es ofrecer un compendio de las técnicas. Más bien lo contrario. Describo las técnicas sólo para esclarecer el principio que subyace en la activación del aquí y el ahora. Estas técnicas, o trucos de grupo, son criados, no señores. Utilizarlas imprudentemente, para llenar vacíos, para animar al grupo, para atender a las demandas de los miembros en el sentido de que el director dirija, resulta seductor pero no constructivo para el grupo.

La investigación sobre grupos ofrece una prueba que lo corrobora. En un proyecto de investigación sobre grupos, se estudiaron y se correlacionaron con los resultados las técnicas de activación (ejercicios estructurados) de dieciséis conductores diferentes.² Se dieron dos hallazgos relevantes importantes:

1. Cuanto más estructurados eran los ejercicios utilizados por el conductor del grupo, más competente era considerado por los miembros (al final de las treinta horas de grupo).

2. Cuanto menos estructurados eran los ejercicios utilizados por el conductor del grupo, menos positivos eran los resultados (medidos en una segunda etapa, a los seis meses).

En otras palabras, los miembros desean directores que dirijan, que ofrezcan una guía considerablemente estructurada. Equiparaban competencia con un gran número de ejercicios estructurados. Aunque esto es una confusión entre la forma y el fondo: una estructura excesiva, demasiadas técnicas de activación, resultan contraproducentes.

En conjunto, la actividad del líder del grupo se correlaciona con el resultado según una curva determinada (una actividad excesiva o demasiado pequeña conduce a un resultado infructuoso). Una actividad del líder demasiado pequeña da como resultado un grupo indeciso. Demasiada actividad por parte del líder da como resultado un grupo dependiente que persiste en mirar al líder para que aporte demasiado.

Tengamos presente que no es el propósito de estas técnicas la pura aceleración de la interacción. El terapeuta que se desplaza demasiado rápidamente —utilizando trucos para provocar las interacciones, la expresión emocional y el autodescubrimiento más fáciles— pierde la perspectiva general. Se debe permitir la expresión de la resistencia, el temor, la cautela, la desconfianza, en resumen, todo aquello que impide el desarrollo de las relaciones interpersonales satisfactorias. El objetivo no es crear una organización social racionalizada, ingeniosa, pero insustancial, sino una que funcione suficientemente bien y que engendre la confianza suficiente para que se desarrolle el microcosmos social de cada miembro. Trabajar a través de la resistencia al cambio es la clave para la producción del cambio. Así, el terapeuta no quiere ir vadeando los obstáculos, sino pasar a través de ellos. Ormont lo explicó con precisión cuando señaló que, aunque instamos a los pacientes a comprometerse profundamente con el aquí y el ahora, esperamos que fallen, que no cumplan su contrato. De hecho, queremos su incumplimiento porque esperamos, a través de la naturaleza de su fracaso, identificar, y en último extremo disipar, las resistencias concretas a la intimidad de cada uno de los miembros, incluyendo el estilo de la resistencia de cada uno de ellos (por ejemplo, distanciamiento, agresividad, amenidad, autoensimis-mamiento, desconfianza) y los temores a lo íntimo que subyacen en cada miembro (por ejemplo, la impulsividad, el abandono, la unión íntima, la vulnerabilidad).⁵

Técnicas del proceso de esclarecimiento

Tan pronto como los pacientes han sido dirigidos con éxito hacia el patrón interaccional del aquí y el ahora, el terapeuta de grupo debe intentar sacar provecho terapéutico de esta interacción. Esta tarea es compleja y comprende varias etapas:

1. Los pacientes deben reconocer primero lo que están haciendo con otras personas (que va desde actos simples hasta patrones complejos que se extienden a lo largo de mucho tiempo).

2. Deben apreciar entonces el impacto de esta conducta en los otros y cómo influye en la opinión que los demás tienen de ellos, y, en consecuencia, el impacto de la conducta en su propia autoconsideración.

3. Deben decidir si están satisfechos con su estilo interpersonal habitual.

4. Deben ejercitar la voluntad de cambio.

Incluso cuando los terapeutas han ayudado a los pacientes a transformar los intentos en decisiones y las decisiones en acción, su tarea no está

3. L. Ormont, «The Leader’s Role in Resolving Resistances to Intimacy in the Group Setting», InternationalJournalof Group Psychotherapy 38, 1988, págs. 29-47. completa. Deben entonces ayudar a que el cambio cristalice y a transferirlo desde el emplazamiento del grupo basta las vidas, más amplias, de los pacientes.

El terapeuta puede facilitar cada una de estas etapas mediante alguna contribución cognitiva específica (describiré cada paso a su debido tiempo). No obstante, primero debo discutir varias consideraciones prioritarias y básicas: ¿cómo reconoce el proceso el terapeuta? ¿Cómo puede ayudar el terapeuta a los miembros a asumirla orientación en un proceso? ¿Cómo puede incrementar el terapeuta la receptividad del paciente hacia su comentario sobre el proceso?

Reconocimiento del proceso

Antes de que los terapeutas puedan ayudar a los pacientes a comprender el proceso, ellos mismos deben, obviamente, aprender a reconocerlo. El terapeuta experimentado lo hace con naturalidad y sin esfuerzo, observando cómo procede el grupo desde una perspectiva que permite una visión continua del proceso que subyace al contenido de la discusión de grupo. Esta diferencia en la perspectiva es la principal diferencia entre el papel que juegan en el grupo paciente y terapeuta.

Consideremos una reunión de grupo en la que una paciente, Karen, desvela, de un modo demasiado rudo, un material protundamente personal. El grupo resulta conmovido por su relato y dedica demasiado tiempo a escuchar, a ayudarle a dar detalles más completos y a ofrecerle apoyo. El terapeuta de grupo participa en estas actividades, pero maneja muchas otras ideas también. Por ejemplo, el terapeuta se puede preguntar por qué, de todos los miembros del grupo, es invariablemente Karen quien hace más revelaciones y antes que nadie. ¿Por qué Karen, tan a menudo, se pone a sí misma en el papel de la paciente a quien todos los miembros tienen que atender? ¿Por qué se tiene que mostrar siempre como vulnerable? ¿Y por qué hoy? ¡ Y en esta última reunión! ¡Con tanto conflicto! Después de una reunión así, uno podría haber esperado que Karen estuviera enojada. En lugar de ello, pone el cuello. ¿Está evitando expresar su furia?

Al final de una sesión, en otro grupo, Jay, un joven, un paciente más bien frágil, había revelado, en medio de una convulsión emocional considerable, que era homosexual: su primer paso verdadero para salir de su encierro. En la siguiente reunión el grupo le apremió para que continuase. El intentó hacerlo pero, superado por la emoción, se bloqueaba y dudaba. Justo entonces, con una presteza indecorosa, Vicky cubrió el vacío diciendo: «Bien, si nadie más va a hablar, yo tengo un problema».

Vicky, una agresiva taxista de cuarenta años, que había buscado ¡a terapia debido a su soledad y resentimiento social, pasó a hablar, dando innumerables detalles, de una compleja situación referente a la visita inoportuna de un tío. Para el terapeuta experimentado, orientado hacia el proceso, la frase «tengo un problema» tiene un doble sentido. Mucho más mordazmente que sus palabras, la conducta de Vicky dice «tengo un problema», y su problema se manifiesta en su insensibilidad hacia Jay, quien, después de meses de silencio, había hecho acopio de coraje para hablar.

No es fácil decirle al terapeuta principiante cómo reconocer el proceso; la adquisición de esta perspectiva es una de las principales tareas en su educación. Y es una carea interminable: a lo largo de tu carrera aprendes a penetrar, cada vez más profundamente, en el sustrato del discurso del grupo. Esta visión más profunda aumenta la intensidad del interés del terapeuta por la reunión. Generalmente, los estudiantes que comienzan, y que observan sesiones de grupo, las encuentran mucho menos significativas, complejas e interesantes que los terapeutas experimentados.

Ciertas directrices, sin embargo, pueden facilitarle al terapeuta neófito el reconocimiento del proceso. Observar la simple información que aportan los datos sensibles, no verbales.³ ¿Quién elige dónde sentarse? ¿Qué miembros se sientan juntos? ¿Quién elige sentarse cerca del terapeuta? ¿Quién alejado? ¿Quién se sienta cerca de la puerta? ¿Quién llega puntual a la reunión? ¿Quién llega habitualmente tarde? ¿Quién mira a quién mientras habla? ¿Algunos miembros miran al terapeuta mientras hablan a otro miembro? Si es así, no se están relacionando entre sí, sino con el terapeuta por medio de sus explicaciones a los demás. ¿Quién mira su reloj? ¿Quién se hunde en su asiento? ¿Quién bosteza? ¿Se mueven los miembros del grupo hacia adelante en sus sillas al mismo tiempo que se implican verbalmente, profesando un gran interés hacia el grupo? ¿Llevan puestas las chaquetas? ¿Cuándo se quitan las chaquetas en una reunión o en una secuencia de ellas? ¿Entran los miembros del grupo en la sala con rapidez o lentamente? ¿Cómo lo hacen cuando salen?

Algunas veces el proceso se clarifica atendiendo no sólo a lo que se ¿ice sino a lo que se omite\ la paciente que ofrece sugerencias, consejo o retroalimentación a los pacientes del sexo masculino, pero nunca a otras mujeres del grupo; el grupo que nunca se enfrenta o cuestiona al terapeuta; los tópicos (por ejemplo, el triple tabú: sexo, dinero y muerte) que no son nunca mencionados; el paciente que nunca es atacado; aquél al que nunca se le presta apoyo; el que nunca apoya o pregunta a los demás: todas estas omisiones forman parte del proceso interactivo del grupo.

En un grupo, por ejemplo, Sonia afirmó que ella sentía que no caía bien a los demás. Cuando se le preguntó a quién, seleccionó a Eric, un hombre indiferente y distante que habitualmente sólo se relacionaba con aquellas personas que le podían ser útiles. Eric inmediatamente se enfureció: «¿Por qué yo? Dime una cosa que te haya dicho por la que has renido que elegirme». Sonia dijo: «Esa es exactamente la cuestión. No muestras ningún interés por mí. .Nunca me has dicho nada. Ni una pregunta, ni un saludo. Nada. Simplemente no existo para ti». Eric, mucho después, cuando completó la terapia, citó este incidente como una instrucción particularmente poderosa y esclare-cedora.

Normalmente los fisiólogos estudian la función de una hormona extrayendo la glándula endocrina que la produce y estudia los cambios en el organismo con esa deficiencia hormonal. De modo similar, en la terapia de grupo, podemos aprender mucho sobre el papel de un miembro en concreto observando el proceso del aquí y el ahora del grupo cuando el miembro está ausente. Por ejemplo, si el miembro ausente es agresivo y competitivo, el grupo se puede sentir liberado. Otros pacientes, que se han sentido amenazados o limitados ante la presencia del miembro ausente, pueden repentinamente entrar en actividad. Si, por otro lado, el grupo ha dependido del miembro perdido para llevar la carga de la autorrevelación, o para convencer a los demás miembros para que hablen, entonces se sentirá desvalido y amenazado cuando ese miembro esté ausente. A menudo estas ausencias sacan a la luz sentimientos interpersonales que antes estaban completamente al margen de la conciencia del grupo, y el terapeuta puede, con provecho, alentar al grupo a que explique estos sentimientos respecto al miembro ausente tanto en ese momento, como más tarde en su presencia.

De modo similar, emerge un rico suministro de datos acerca de los sentimientos hacia el terapeuta cuando en una reunión éste está ausente. Un conductor de grupos dirigía un grupo de instrucción en la experiencia, constituido por profesionales de la salud mental, en el que había una mujer y doce hombres. La mujer, aunque habitualmente se sentaba en la silla más próxima a la puerta, se sentía razonablemente cómoda en el grupo, hasta que se fijó una reunión sin el terapeuta, al encontrarse éste fuera de la ciudad. En esa reunión el grupo trató sentimientos y experiencias sexuales mucho más abiertamente que en ninguna ocasión anterior, y la mujer tuvo fantasías espantosas en las que el grupo cerraba la puerta y la violaba. Ella comprendió cuánta seguridad le había ofrecido la presencia del terapeuta ante los temores de una conducta sexual incontrolada de los otros miembros y contra la emergencia de sus propias fantasías sexuales. (¡También se dio cuenta del significado que tenía el que ocupase el asiento más próximo a la puerta de salida!)

Investigar todas las vías posibles para comprender los mensajes de relación en toda comunicación. Buscar la incongruencia entre la conducta verbal y la no verbal. Ser especialmente curiosos cuando hay algo carente de ritmo en una transacción: cuando, por ejemplo, la intensidad de una respuesta parece desproporcionada a la declaración que la ha provocado o cuando una respuesta no está de acuerdo con lo previsto, o no tiene sentido. En estas ocasiones buscar entre varias posibilidades: por ejemplo, la distorsión paratáxica (el destinatario experimenta al remitente de un modo irreal), o las metacomunicaciones (el destinatario está respondiendo, con precisión, no al contenido manifiesto sino en otro nivel de comunicación), o el desplazamiento (el destinatario está reaccionando no a la transacción actual sino a los sentimientos producto de transacciones previas).

Tensiones de grupo comentes

Recordemos que ciertas tensiones están siempre presentes, en algún grado, en todos los grupos terapéuticos. Consideremos, por ejemplo, tensiones tales como la lucha por el dominio, el antagonismo entre sentimientos que se apoyan el uno en el otro y la competencia entre sentimientos hermanos, entre los esfuerzos egoístas y los desinteresados para ayudar a los demás, entre los deseos de sumergirse en las reconfortantes aguas del grupo y el temor a perder nuestra preciosa individualidad, entre el deseo de sentirse mejor y el deseo de permanecer en el grupo, entre el deseo de que los demás mejoren y el temor de ser dejado atrás. Algunas de estas tensiones están inactivas durante meses, hasta que algún acontecimiento las despierta y surgen a plena luz.

No hay que olvidar estas tensiones. Están siempre ahí, alimentando los motores escondidos de la interacción de grupo. El conocimiento de estas tensiones a menudo informa del reconocimiento del proceso por el terapeuta. Consideremos, por ejemplo, una de las más poderosas fuentes encubiertas de la tensión en el grupo: la lucha por el dominio. Al principio de este capírulo, describí una intervención en la que el terapeuta, en un esfuerzo por dirigir a una paciente hacia el aquí y el ahora, calificó su trabajo en el grupo. La intervención fue efectiva para esta paciente en concreto. Aunque ése no fue el final de la historia: hubo repercusiones posteriores en el resto del grupo. En la siguiente reunión, dos pacientes pidieron al terapeuta que clarificara algunas observaciones que les había hecho en la sesión anterior. La naturaleza de los comentarios había sido de tanto apoyo y habían sido expresados con tanta franqueza que el terapeuta quedó perplejo ante los requerimientos para que los aclarara. Una investigación más profunda revelaría que los dos pacientes, y más tarde otros también, estaban solicitando una calificación del terapeuta.

En otro grupo experimental de profesionales de la salud mental con diferentes niveles de instrucción, el conductor del grupo quedó profundamente impresionado ante las habilidades grupales de Stewart, uno de los más jóvenes y experimentados miembros. El director del grupo expresó la fantasía de que Stewart fuera un agente infiltrado, que no podía ser posible que acabara de iniciar su preparación, ya que actuaba como un veterano con una experiencia de grupo de diez años. El comentario suscitó una avalancha de tensiones. El grupo no lo olvidó fácilmente y, durante los meses siguientes, fue periódicamente suscitado y comentado con acritud. Con su observación, el terapeuta le dio a Stewart el abrazo de la muerte, ya que desde entonces el grupo le desafiaba sistemáticamente y le descalificaba. Es probable que el terapeuta que hace una evaluación positiva de uno de los miembros llegue a provocar sentimientos de rivalidad fraterna.

La lucha por el dominio fluctúa en intensidad por todo el grupo. Se manifiesta mucho más al iniciarse el grupo, cuando los miembros están compitiendo por una posición en la jerarquía. Una vez que la jerarquía se ha establecido, el tema puede quedar aparcado, con periódicos recrudecimientos: por ejemplo, cuando algún miembro, como parte de su trabajo terapéutico, empieza a crecer en seguridad en sí mismo y a desafiar el orden establecido.

Cuando se incorporan al grupo nuevos miembros, especialmente miembros agresivos que no saben cuál es su sitio, que no tratan de descubrir ni de cumplir las reglas del grupo, es seguro que la lucha por el dominio saldrá a la superficie.

En un grupo de miembros veteranos, Betty, estaba muy atemorizada por la entrada de una nueva y agresiva mujer, Rena. Unas pocas sesiones más tar-ele, cuando Beiíy estaba aportando algunas cosas importantes que se referían a su falta de habilidad para afirmarse a sí misma, Rena intentó ayudar comentando que ella misma solía ser así, y a continuación presentó varios métodos que había utilizado para superarlo. Rena aseguró a Beity que si continuaba hablando abiertamente de ello en el grupo, también obtendría una confianza considerable. La respuesta de Betty fue la de una furia silenciosa de tal magnitud que tuvieron que pasar varias semanas antes de que pudiera intervenir e integrar sus sentimientos. Para un observador desinformado, la respuesta de Berty podría parecer confusa; pero al considerar la antigüedad de Bectv en el grupo y el fuerte desafío de Rena hacía esa antigüedad, su respuesta era perfectamente predecible. No respondió a la oferta manifiesta de ayuda de Rena, sino a su metacomunicacíórr «Estoy más avanzada que tú. soy más madura, más conocedora de los procesos de psicoterapia, y tengo más poder en este grupo a pesar de tu larga presencia aquí».

¹

Y. Agazarian. «Contemporary Theories oí Group Psychotherapy: A Svstems Ap-proach to the Group-as-a-Whole», International journalof Group Psychotherapy 42, 1992, págs. 177-204.

²

M. Lieberman, I. Yalom, y M. Miles, Fncounter Groups:First Facis, Nueva York, Baste Books, 1973.

³

M. Berger, «Nonverbal Communicaüons in Group Psychotherapy», International Journalof Group Psychotherapy 8, 1958, págs. 161-178.

Comentario del proceso: una perspectiva teórica

No es fácil comentar, de un modo sistemático, la práctica real del esclarecimiento del proceso. ¿Cómo puede uno proponer unas directrices escuetas, básicas, para un procedimiento de tal complejidad y alcance, de un ritmo tan delicado, de tantos matices lingüísticos? Me siento tentado a obviar la cuestión afirmando que aquí yace el arte de la psicoterapia; tendrá lugar a medida que se gane en experiencia; no se puede llegar a ello de un modo sistemático. Hasta cierto punto, creo que esto ha de ser así. Aunque también creo que es posible que brillen trazos rudimentarios de modo que se provea al facultativo de unos principios generales que acelerarán la educación sin que se limite la amplitud de su maestría.

El enfoque que adopto en esta sección mantiene un estrecho paralelismo con el enfoque que utilizo para clarificar los factores terapéuticos básicos en la terapia de grupo. El-tema aquí no es cómo ayuda la terapia de grupo sino cómo dirige hacia el cambio el esclarecimiento del proceso. El tema es complejo y requiere una atención considerable, pero lo arduo de la discusión no debería sugerir que la función interpretativa del terapeuta tenga preferencia sobre las demás tareas.

Primero, permítaseme proceder a ver de un modo desapasionado la gama completa de los comentarios interpretativos. De cada uno de ellos me hago la simple aunque básica pregunta: «¿Cómo ayuda esta interpretación, este comentario de esclarecimiento del proceso, a cambiar a un paciente?». Un enfoque tal, seguido consistentemente, revela un conjunto de patrones operacionales básicos.

Empiezo considerando una serie de comentarios del proceso que un terapeuta hizo a un paciente masculino durante los meses que duró la terapia de grupo:

1. Me estás interrumpiendo.

2. Tu voz suena tensa y tus puños están cerrados.

3. Siempre que me hablas es para discrepar conmigo.

4. Cuando haces eso, me siento amenazado y a veces asustado.

5. Creo que te sientes muy competitivo conmigo y que estás tratando de menospreciarme.

6. He notado que has hecho lo mismo con todos los hombres del grupo. Incluso cuando tratan de acercarse a ti amablemente, arremetes contra ellos. En consecuencia, ellos te ven como hostil y amenazante.

7. En las tres reuniones en las que no había mujeres presentes en el grupo resultabas más accesible.

8. Creo que estás tan preocupado por tu atractivo sexual para las mujeres que sólo ves a los hombres como competidores. Te privas a ti mismo de la oportunidad de sentirte alguna vez próximo a un hombre.

9. Aunque siempre pareces discutir conmigo, parece haber otro aspecto en ello. A menudo te quedas después del grupo para tener unas palabras conmigo. Y está ese sueño que describiste hace tres semanas sobre dos de nosotros que estaban peleándose y después caían al suelo abrazados. Creo que deseas mucho estar cerca de mí, pero de algún (nodo has conseguido confundir la proximidad y la homosexualidad y te empeñas en apartarme.

10. Te encuentras solo aquí y por eso te sientes no deseado y desatendido. Eso reaviva muchas de tus sensaciones de falta de valía.

11. Lo que ha sucedido ahora en el grupo es que te has distanciado tú mismo, separado tú mismo, de todos los hombres que hay aquí. ¿Estás satisfecho con eso? (Recuerda que uno de tus principales objetivos cuando empezaste en el grupo era encontrar el por qué no has tenido algún amigo íntimo y hacer algo al respecto.)

Ante todo, obsérvese que los comentarios forman una progresión: empiezan con simples observaciones de acciones simples y avanzan hacia una descripción de los sentimientos suscitados por una acción, hacia observaciones acerca de varias acciones durante cierto período de tiempo, hacia la yuxtaposición de diferentes acciones, hacia especulaciones sobre las intenciones y motivaciones del paciente, hacia comentarios sobre las desafortunadas repercusiones de su conducta, hacia la inclusión de datos más inferenciales (sueños, gestos sutiles), llamando la atención sobre la similitud entre los patrones de conducta del paciente en el aquí y el ahora y en su mundo social marginal.

En esta progresión, los comentarios se hacen más inferenciales. Comienzan con observaciones de datos sensoriales y gradualmente derivan hacia generalizaciones complejas basadas en secuencias de comportamiento, patrones interpersonales, fantasías, y material onírico. A medida que los comentarios se hacen más complejos y más inferenciales, más se aleja su autor de las otras personas; en resumen, más se convierte en un terapeuta comentarista del proceso. Los miembros del grupo a menudo hacen algunas de las primeras declaraciones entre ellos, pero en raras ocasiones hacen las que están al final de la secuencia.

Hay, por cierto, una barrera excepcionalmente destacada entre los comentarios 4 y 5. Las cuatro primeras declaraciones son emitidas desde la experiencia del comentarista. Son observaciones y sensaciones del comentarista; el paciente puede menospreciarla o ignorarlas, pero no puede negarlas, estar en desacuerdo con ellas, o sustraérselas al comentarista. La quinta declaración («Creo que te sientes muy competitivo conmigo y que estás tratando de menospreciarme») es mucho más probable que evoque una actitud defensiva y que cierre el flujo interactivo constructivo. Este género de comentarios resulta entrometido; es una conjetura sobre la intención y la motivación de los demás y a menudo es rechazado, a menos que se haya establecido previamente un importante acuerdo, una relación de apoyo. Si los miembros de un grupo joven hacen muchos comentarios entre sí del «tipo 5», probablemente no vayan a desarrollar un clima terapéutico constructivo.⁵

¿Pero cómo ayuda esta serie (o cualquier otra serie de comentarios sobre el proceso) al cambio del paciente? Al hacer estos comentarios sobre el proceso, el terapeuta de grupo inicia el cambio acompañando al paciente a través de la siguiente secuencia:

1. He aquí lo que es tu conducta misma. A través de la retroalimenta-ción, y más tarde de la autoobservación, los miembros del grupo aprenden a verse a sí mismos como son vistos por los demás.

2. He aquí cómo hace sentirse a los demás tu conducta. Los miembros aprenden sobre el impacto de su conducta en los sentimientos de los demás miembros.

3. He aquí cómo tu conducta influye en la opinión que los otros tienen de ti. Los miembros del grupo aprenden que, corno resultado de su conducta, los demás les valoran, Ies tienen antipatía, Ies encuentran desagradables, los respetan, los evitan, y así sucesivamente.

4. He aquí cómo tu conducta influye en la opinión que tienes de ti mismo. Edificada sobre la información conseguida en los tres primeros pasos, los pacientes formulan autoevaluaciones; efectúan juicios sobre su autovalía y su simpatía. (Recordemos el aforismo de Suílívan de que el autoconcep-to se construye en su mayor parte partiendo de las autovaloraciones producto de la reflexión.)

Una vez que ha sido desarrollada esta secuencia y el paciente la com

prende plenamente, una vez que los pacientes tienen una comprensión profunda de que su conducta no está de acuerdo con sus mejores intereses, que las relaciones con los demás y consigo mismos son el resultado de

sus propias acciones, entonces han llegado a un punto crucial en la terapia: han entrado en la antecámara del cambio. El terapeuta está ahora en dis

posición de plantear la pregunta que inicie el auténtico punto decisivo de la terapia. La pregunta, presentada por el terapeuta en una variedad de formas pero raras veces de forma directa, es: «¿Estás satisfecho con el mundo que has creado? Esto es lo que haces con los demás, con la opinión que los demás tienen de ti, y con la opinión que tienes de ti mismo, ¿estás satisfecho con tus acciones?».

Cuando llega la inevitable respuesta negativa, el terapeuta emprende un esfuerzo en varias direcciones para trasformar una sensación de insatisfacción personal en una decisión para cambiar y, más tarde, en una acción de cambio. De un modo o de otro, los comentarios interpretativos del terapeuta se diseñan para alentar la acción de cambio. Tan sólo unos pocos teóricos de la psicoterapia (por ejemplo, Otto Rank, Rollo May, Silvano Arieti, Leslie Farber, Alien Wheelis V yo mismo)¹ incluyen el concepto de voluntad en sus formulaciones, aunque ello está, creo, implícito en la mayor parte de los sistemas interpretativos. En otra parte discuto con gran detalle el papel de la voluntad en la psicoterapia (remito a los lectores interesados a esa publicación).’ Por ahora son suficientes unas amplias pinceladas.

El agente incrapsíquico que inicia una acción, que transforma la intención y la decisión en acción, es la voluntad. La voluntad es el agente responsable primario del individuo. Aunque la metapsicología analítica moderna ha elegido poner de relieve los agentes irresponsables de nuestra conducta (esto es, las motivaciones y los impulsos inconscientes),² 3 4 es difícil no incluir la idea de la voluntad en nuestra comprensión del cambio. No podemos prescindir de ella sobre la base del supuesto de que es demasiado nebulosa y demasiado elusiva, y, por consiguiente, enviarla a la caja negra del aparato mental, a la que los terapeutas no tendrían acceso.

A sabiendas o no, todo terapeuta asume que cada paciente posee la capacidad de cambiar a través de una elección deliberada. El terapeuta, utilizando diversas estrategias y tácticas, intenta acompañar al paciente en las encrucijadas en las que puede elegir, elegir deliberadamente con arreglo a los mejores intereses para su propia integridad. La tarea del terapeuta no es crear la voluntad o infundirla en el paciente. Eso, desde luego, no puede hacerlo. Lo que se puede hacer es ayudar a retirar aquello que estorbe durante el camino, o a remover la voluntad sofocada del paciente.

El concepto de voluntad proporciona una construcción útil para la comprensión del procedimiento para el esclarecimiento del proceso. Todos los comentarios interpretativos del terapeuta se pueden ver en términos de cómo tienen que ver con la voluntad del paciente. El enfoque terapéutico más común y simplista es la exhortación: «Tu conducta es, como ahora sabes por ti mismo, contraria a tus principales intereses. No estás satisfecho. Esto no es lo que tú quieres para ti. ¡Condénala, cambia’».

La expectativa de que el paciente cambiará es simplemente una extensión de la creencia filosófica moral de que si uno sabe lo que es bueno (es decir, lo que, en el sentido más profundo, es de nuestro mayor interés), actuará de acuerdo con ello. En palabras de santo Tomás de Aquino: «El hombre, en la medida en que actúa voluntariamente, actúa de acuerdo con un bien imaginario»? E, incluso, para algunas personas, este conocimiento y esta exhortación son suficientes para producir un cambio terapéutico.

No obstante, los pacientes con psicopatologías importantes y bien arraigadas, generalmente necesitan mucho más que la exhortación. El terapeuta, con sus comentarios interpretativos, procede entonces a ejercer una de las demás opciones que ayudan a los pacientes a desbloquear su voluntad. El objetivo del terapeuta es guiar a los pacientes hacia un punto en el que acepten una, varias, o todas las premisas básicas siguientes:

1. Sólo yo puedo cambiar el mundo que me he creado.

2. No hay ningún peligro en el cambio.

3. Para alcanzar lo que realmente quiero, debo cambiar.

4. Puedo cambiar; tengo la fuerza suficiente para ello.

Cada una de estas premisas, si son plenamente aceptadas por un paciente, pueden constituir un poderoso estimulante para la acción voluntaria. Cada una de ellas ejerce su influencia de un modo diferente. Aunque las discutiré una por una, no deseo implicarlas en un patrón secuencial. Cada una de ellas, dependiendo de la necesidad del paciente y del estilo del terapeuta, puede ser efectiva independientemente de las otras.

«Sólo yo puedo cambiar el mundo que me he creado»

Detrás de la simple secuencia en la terapia de grupo que he descrito (viendo la conducta propia de uno y apreciando su impacto en los otros y en uno mismo), hay un concepto poderoso que la sobrepasa, un concepto cuya sombra afecta a cada parte del proceso terapéutico. Ese concepto es el de responsabilidad. Aunque es raramente discutida de forma explícita, se encuentra entrelazada en el tejido de la mayor parte de sistemas psicoterapéuticos. «Responsabilidad» tiene muchos significados: «legal», «religioso», «ético». El término lo uso en el sentido de que una persona es «responsable por», por ser la «base de», la «causa de», el «autor de» algo.

Uno de los aspectos más fascinantes de la terapia de grupo es que todos nacen de nuevo, nacen juntos en el grupo. Cada miembro arranca con la misma base. A la vista de los otros (y, si el terapeuta hace un buen trabajo, ante los ojos de uno mismo), cada uno extrae gradualmente y configura un espacio vital en el grupo. Cada miembro, en el sentido más profundo del concepto, es responsable por este espacio y por la secuencia de acontecimientos que le ocurrirán en el grupo. El paciente, habiendo llegado verdaderamente a apreciar esta responsabilidad, debe entonces aceptar también que no hay esperanzas de cambio a menos que él cambie. Los demás no pueden aportar el cambio, ni el cambio puede venir por sí mismo. Uno es responsable de su propia vida, pasada y presente, en el grupo (del mismo modo que en el mundo exterior) y de modo similar, y totalmente, responsable del propio futuro.

Así, el terapeuta ayuda al paciente a entender que el mundo interpersonal está dispuesto de un modo generalmente predecible y ordenado, que no es que el paciente no pueda cambiar sino que él no cambiará, que el paciente carga con la responsabilidad de la creación de su mundo y, por lo tanto, con la responsabilidad para su transmutación.

«No hay ningún peligro en el cambio»

Estos esfuerzos pueden no ser suficientes. El terapeuta debe tirar de la cuerda terapéutica y aprender que los pacientes, incluso después de haber sido ilustrados de este modo, todavía no hacen un movimiento terapéutico significativo. En este caso, los terapeutas aplican una influencia terapéutica adicional ayudando a los pacientes a afrontar la paradoja de seguir actuando en contra de sus intereses básicos. Los terapeutas deben, de modos diversos, plantear la cuestión: «¿Cómo es eso? ¿Por qué continúas frustrándote a ti mismo?».

Un método común de explicación de «¿cómo es eso?» es asumir que existen obstáculos para que el paciente ejercite la elección voluntaria, obstáculos que impiden que los pacientes consideren seriamente alterar su conducta. La presencia del obstáculo generalmente se infiere; el terapeuta lleva a cabo una asunción del tipo «como si»: «Te comportas como si sintieras que podrías pasar por un peligro considerable si llegaras a cambiar». El terapeuta ayuda al paciente a clarificar la naturaleza del peligro imaginado, y entonces procede, de varios modos, a desintoxicar, a desmentir la realidad de este peligro.

La razón del paciente puede reclutarse como un aliado. El proceso de identificación y denominación del peligro fantaseado puede, en sí mismo, capacitar a uno para comprender lo alejados que están de la realidad los propios temores. Otro planteamiento consiste en alentar al paciente, en dosis cuidadosamente calibradas, a que someta a la consideración del grupo la tan temida acción. Desde luego, la calamidad fantaseada no sigue y el terror se extingue gradualmente.

Por ejemplo, supongamos un paciente que evita cualquier conducta agresiva, porque teme profundamente tener una reserva de furia homicida, y debe estar constantemente vigilante, no sea que le dé rienda suelta y al final se tenga que enfrentar al castigo de los demás. Una estrategia terapéutica apropiada es ayudar al paciente a expresar la agresión en pequeñas dosis ante el grupo; resentimiento al ser interrumpido, irritación hacia los miembros que habitualmente llegan tarde, ira hacia el terapeuta por tener que pagarle, y así sucesivamente. Gradualmente, al paciente se le ayuda a relacionarse abiertamente con los demás miembros y a desmitificarse como un ser homicida. Aunque el lenguaje y la visión de la naturaleza humana son diferentes, éste es precisamente el mismo enfoque del cambio utilizado en la insensibilización sistemática, una técnica de terapia conductiva de gran importancia.

«Para alcanzar lo que realmente quiero, debo cambiar»

Otro enfoque explicativo, utilizado por muchos terapeutas que tratan con un paciente que persiste en actuar contra sus principales intereses, consiste en considerar los desenlaces de la conducta de ese paciente. Aunque la conducta de un paciente sabotea muchas de sus necesidades y metas adultas, al mismo tiempo satisface otro conjunto de necesidades y metas. En otras palabras, el paciente tiene motivaciones conflictivas que no pueden ser simultáneamente satisfechas. Por ejemplo, un paciente varón puede desear establecer relaciones heterosexuales adultas; pero en su inconsciente puede desear ser alimentado, ser acunado constantemente, mitigar el temor a la castración mediante una identificación materna o, utilizando un vocabulario existencial, estar protegido de la aterradora libertad de la edad adulta.

Obviamente, el paciente no puede satisfacer ambos conjuntos de deseos: no puede establecer una relación heterosexual adulta cón una mujer si también le dice (en voz más o menos alta): «Cuídame, protégeme, aliméntame, permíteme ser una parte de ti».

Es importante que el paciente clarifique esta paradoja. El terapeuta trata de ayudar al paciente a que comprenda la naturaleza de sus deseos en conflicto, a elegir entre ellos, a renunciar a aquellos que no pueden ser satisfechos, excepto con un coste enorme para su integridad y autonomía. Una vez que el paciente se da cuenta de lo que realmente quiere (como adulto), y de que su conducta está diseñada para satisfacer necesidades opuestas al retraso del crecimiento, gradualmente llega a la conclusión: para alcanzar lo que realmente quiero, debo cambiar.

«Puedo cambiar; tengo la fuerza suficiente para ello»

Quizás el enfoque terapéutico más importante de la cuestión «¿cómo es eso?» («¿Cómo es que llegas a actuar de tal manera que vas contra tus principales intereses?»), consista en ofrecer una explicación, atribuyendo significado a la conducta del paciente. El terapeuta dice, en efecto: «Te comportas de ciertas maneras porque…», y la oración «porque» implica generalmente factores motivacionales fuera de la conciencia del paciente. Es cierto que las dos opciones previas que he discutido también brindan una explicación pero —y clarificaré esto brevemente— el propósito de la explicación (la naturaleza de la influencia ejercida sobre la voluntad) es bastante diferente en cada uno de estos enfoques.

¿Qué tipo de explicación ofrece el terapeuta al paciente? Y ¿qué explicaciones son correctas, y cuáles incorrectas? ¿Cuál «profunda»? ¿Cuál «superficial»? Es en esta coyuntura cuando surgen las grandes controversias metapsicológicas propias del campo, ya que la naturaleza de las explicaciones de los terapeutas dependen de la escuela ideológica a la que pertenecen. Creo que puedo eludir la confrontación ideológica manteniendo la mirada fija en la función de la interpretación, en la relación entre la explicación y el producto final: el cambio. Después de todo, nuestra meta es el cambio. El autoconocimiento, la liberación, el análisis de la transferencia, y la autoactualización, todo ello vale la pena, todo son búsquedas esclarecedo-ras; todo está relacionado con el cambio, son preludios para el cambio, primos hermanos y compañeros suyos; y aun así, no son sinónimos de cambio.

La explicación proporciona un sistema mediante el cual podemos ordenar los sucesos de nuestra vida dentro de algún patrón coherente y predecible. Nombrar algo, situarlo dentro de una secuencia causal lógica (o paralógíca), es tener la experiencia de que está bajo nuestro control. Nuestra conducta o nuestra experiencia interior ya no se siente amedrentada, a medio formar, fuera de control; en lugar de ello, nos comportamos (o tenemos una experiencia interna particular) porque… El «porqué» nos ofrece dominio (o un sentido del dominio que, fenomenológicamente, es equivalente al dominio). Nos ofrece libertad y efectividad. A medida que nos desplazamos desde una posición en la que estamos motivados por fuerzas desconocidas hasta una posición en la que identificamos y controlamos estas fuerzas, nos estamos desplazando desde una postura pasiva y reactiva hacia una postura activa, de interpretación, de cambio.

Si aceptamos esta premisa básica —que una función explicativa de la mayor importancia en la psicoterapia es la de proporcionar al paciente un sentido del dominio personal— se sigue que el valor de una explicación se debería medir por este criterio. Una explicación causal es válida, correcta o «cierta» en la medida en que ofrece una sensación de potencia. Tal definición de certeza es completamente relativa y pragmática. Sugiere que ningún sistema explicativo tiene hegemonía, o verdades en exclusiva, que ningún sistema es el correcto.

Los terapeutas pueden ofrecer al paciente cualquiera de las varias interpretaciones para clarificar un mismo tema; cada una puede estar hecha desde un marco de referencia diferente, y cada una puede ser «cierta». Sean freudianas, relaciones interpersonales objetivas, psicología del yo, existencial, analítico transaccional, junguiana, guestáltica, transpersonal, cog-nitiva, explicaciones conductistas: todas ellas pueden ser verdad simultáneamente. Ninguna, a pesar de la defensa vehemente en sentido contrario, tiene los derechos exclusivos de la verdad. Después de todo, todas ellas están basadas en estructuras cuasi imaginarias. Todas ellas dicen: «Te estás comportando (o sintiendo) como si tal o tal cosa fueran ciertas». El superego, el ello, el ego, los arquetipos, la protesta masculina, los objetos interiorizados, el yo objetivo, el yo imponente y el objeto omnipotente, el estado del ego parental, infantil y adulto… ninguna de estas interpretaciones tiene existencia real. Todas ellas son ficciones, todas son construcciones psicológicas creadas por conveniencia semántica. Justifican su existencia sólo en virtud de su poder explicativo.

¿Hemos de abandonar, por lo tanto, nuestros intentos de hacer interpretaciones precisas y con sentido? En absoluto. Solamente reconocemos el propósito y la función de la interpretación. Alguna puede ser superior a otras, no porque sean más profundas, sino porque tienen más poder explicativo, son más creíbles, proporcionan un mayor dominio y, por lo tanto, son más útiles. Obviamente, las interpretaciones deben estar hechas a medida del destinatario. En general, son más efectivas si proporcionan sentido, si son lógicamente consistentes con el tono que apoya los argumentos, si son reforzadas por la observación empírica, si están en consonancia con el marco de referencia de un paciente, si dan la «sensación» de ser ciertas, si de alguna manera «congenian» con la experiencia interna del paciente, y si se pueden generalizar y aplicar a muchas situaciones análogas de la vida del paciente. Las interpretaciones de un orden más elevado generalmente ofrecen al paciente una nueva explicación referente a algún patrón más amplio de conducta (como opuesta a una sola característica o acción). La novedad de la explicación del terapeuta deriva de su inusual marco de referencia, el cual permite una original síntesis de los datos. En efecto, a menudo los datos constituyen un material que generalmente ha sido pasado por alto por el paciente o que está fuera de su conciencia.

Sí se insiste, ¿hasta qué punto estoy dispuesto a defender esta tesis relativista? Cuando presento esta posición a los estudiantes, responden con preguntas tales como: ¿Significa eso que una explicación astrológica en psicoterapia es también válida? Estas preguntas me preocupan, pero tengo que responder afirmativamente. Si una explicación astrológica, o cha-manista, o mágica, mejora la sensación de dominio y conduce a un cambio personal interno, entonces es una explicación válida. Hay muchas pruebas que provienen de la investigación psiquiátrica transcultural que apoyan esta posición; la explicación debe ser consistente con los valores y con el marco de referencia de la comunidad humana en la que vive el paciente. En las culturas más primitivas, muchas veces es tan sólo la explicación mágica o religiosa la que es aceptable y, por lo tanto, la que resulta válida y efectiva.10 11 Los revisionistas psicoanalíticos hacen una afirmación análoga, y sostienen que los intentos reconstructivos para capturar la «verdad» histórica son fútiles; es de mucha más importancia para el proceso de cambio construir narraciones personales plausibles y con sentido.¹¹

Una interpretación, incluso la más elegante, no reporta beneficio alguno si el paciente no la oye. Los terapeutas se deberían tomar la molestia de revisar con el paciente las pruebas y presentar la explicación claramente. (Si no pueden, es probable que la explicación sea precaria, o que ellos mismos no la entiendan. La razón no es que, como se ha afirmado, el terapeuta esté hablando directamente al inconsciente del paciente.)

No cabe esperar siempre que el paciente acepte una interpretación. A veces el paciente oye la misma interpretación muchas veces, hasta que un día parece sintonizar con el ánimo del paciente y éste congenia con ella. ¿Por qué sintonizó ese día y no otro? Quizás el paciente se acaba de topar con datos que la corroboran, ya sea a partir de nuevos acontecimientos en su entorno, o por que han emergido en la fantasía o los sueños de un material inconsciente anterior. A veces el paciente aceptará una interpretación que proviene de otro miembro del grupo, interpretación que no aceptaría si proviniese del terapeuta. (Los pacientes son claramente capaces de hacer interpretaciones tan útiles como puedan ser las del terapeuta, y los miembros del grupo son receptivos a estas interpretaciones siempre que el otro miembro haya aceptado el papel de paciente y no ofrezca las inter—

10.J. Frank y J. Frank, Persuasión and Healing: A Comparatwe Study ofPsycotherapy, 3d edición, Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1991, págs. 21-51.

11. D. Spence, Narraiive Trulh and Historical Truth, Nueva York, W. W. Norton,

102 TERAPIA DE GRUPO pretaciones para ganar prestigio, poder o una posición de favor respecto al conductor del grupo.)

La interpretación no sintonizará hasta que la relación del paciente con el terapeuta sea la correcta. Por ejemplo, a un paciente que se siente amenazado y es competitivo con el terapeuta, es improbable que se le pueda ayudar con una interpretación cualquiera (excepto una que clarifique la transferencia). Incluso la interpretación con más sentido fracasará si el paciente se puede sentir frustrado o humillado ante la evidencia de la superior perceptividad del terapeuta. Una interpretación resulta de la mayor efectividad cuando se suministra en un contexto de aceptación y confianza.

CAPÍTULO 3

TERAPIA DE GRUPO CON GRUPOS ESPECIALIZADOS

Pacientes hospitalizados, pacientes adictos al alcohol, enfermos terminales, personas que han perdido a un ser querido

INTRODUCCIÓN

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• los síntomas, sirio de ¿amblar la personalidad o los -modosdeTela-¿ióhinterpersonal). Arinqúe en la actualidad el campo eáa dominado. . por Iris Agiupós dernashotta duraciony¿ddcSAAOABAdpsA selecdonééstéíipodegrupocomomodelo por vanas razOriA-AnsA investigación y reflexión clínica; además, la terapia requerida para dirigir este grupo es sofisticada y compleja. Los estudiantes que se convierten en clínicos adeptos a tales grupos estarán bien situados para crear un enfoque terapéutico para cualquier población clínica.

Cuando se intenta diseñar una terapia apropiada para una población especializada, el primer paso del terapeuta es evaluar todos los aspectos relevantes de la situación clínica: por ejemplo, la naturaleza de los problemas de los pacientes, la motivación de los pacientes, ,el marco temporal disponible {la duración y frecuencia de las reuniones, duración total de la terapia), la disponibilidad y formación de los coterapeutas, el entorno físico y la disponibilidad de colaboración simultánea de otros .terapeutas. Una vez evaluado el entorno del tratamieríto, el terapeutadebe diferenciar entre las condiciones inmútables y.las;arbitrarias. A :continuación, eLterapeuta debe atacar lasílfinitaciones arbitrarias que puedan influir ;en: la cíeación de las ; condiciones óptimas para la terapia. Á continuación, él terapeuta debe-establecer uno.s objetivos terapéuticos qué sean realistas y que sé puedan lográt dentrp de lasrestríccionesclínicas existentes. Finalmente,elterapeutadebe¿modificarsus técnicasterapéuticasnorma—

les.paralograraquAo que estédentrodelo posible. : ; .

Losgruposespecializados.que sedescribenenlaselección siguiente—gruposdepadentes psiquiátricosbospítaÍizados,:aícohólicos,

;personas concáncer,personas quehanperdidoal cónyuge—demuestran queel proceso.de terapia p>ersonalizada se puede adecuar a las demándas de’k situación, clínica. Xa primera selección-A-degrupos bajó la tutela del hospital psiquiátrico— describe este proceso más Wpfetaménte.u

PARTE 1

TERAPIA DE GRUPO CON PACIENTES HOSPITALIZADOS

Hay pocas situaciones más inhóspitas para el grupo terapéutico que el escenario de un paciente psiquiátrico hospitalizado. Durante mi cargo como director médico de la sala de psiquiatría del Hospital de la Universidad de Stanford, dirigí un grupo de pacientes hospitalizados cada día, durante cinco años, y llegué a estar muy sensibilizado con las dificultades logísticas a las que se tenía que enfrentar el terapeuta de grupo. Para empezar, mencionaré que, en un período de cinco años, raramente tuve el grupo idéntico dos días seguidos (en otras palabras, al menos un miembro había sido liberado o se había admitido uno nuevo) y casi nunca tuve el mismo grupo durante tres días seguidos. Obviamente, la práctica tradicional de construir la cohesión grupal durante un período de semanas y meses ya no era pertinente. Se tenía que idear un nuevo enfoque. Durante este tiempo, visité muchos otros programas de grupos hospitalarios, experimenté con una variedad de modelos de tratamiento, dirigí la investigación del proceso y el resultado en los grupos y, en última instancia, escribí el libro Impatient Group Psychotherapy, del que he sacado la presente selección.

El grupo terapéutico con pacientes internos es importante no sólo porque requiera una modificación tan radical de la técnica, sino también porque representa, numéricamente, la forma más significativa de grupo especializado. Cada día, decenas de miles de pacientes psiquiátricos hospitalizados asisten a los diversos grupos ofrecidos por la mayoría de las salas psiquiátricas del país.

Las selecciones extraídas de Impatient Group Psychotherapy resume aspectos del ambiente —las realidades clínicas— de la sala de pacientes hospitalizados que tienen una relevancia particular para el terapeuta de grupo, paso después a discutir las estrategias y las técnicas de liderazgo que están en consonancia con ese entorno. Finalmente, describo las fases iniciales de un grupo diseñado para pacientes hospitalizados del nivel más alto.

Escenario clínico del grupo con pacientes hospitalizados

La sala para pacientes psiquiátricos graves de hoy en día es un escenario clínico radicalmente diferente y requiere una modificación radical de la técnica de la terapia de grupo. Iniciaré esta discusión examinando la cruda realidad clínica que debe afrontar el terapeuta de grupo con pacientes internos:

1. Hay una considerable rotación de pacientes. La duración media de permanencia es de tres semanas. Generalmente hay un nuevo paciente en el grupo casi cada reunión.

2. Muchos pacientes asisten a la reunión de grupo tan sólo una o dos veces. No hay tiempo de trabajar en la conclusión de la terapia. Algún miembro pone fin a la terapia en apenas una reunión, y centrarse en su conclusión consumiría todo el tiempo del grupo.

3. Hay una gran heterogeneidad en la psicopatología: pacientes con psicosis, neurosis, desarreglos del carácter, abuso de sustancias, problemas adolescentes, desórdenes afectivos de importancia y anorexia, todos están presentes en el mismo grupo.

4. Todos los pacientes se sienten sumamente incómodos; luchan por la resolución de la psicosis o la fuerte desesperación más que por el crecimiento personal o la autocomprensión. Tan pronto como un paciente sale de una aguda crisis, deja la terapia.

5. Hay muchos pacientes desmotivados en el grupo: desde el punto de vista psicológico pueden ser poco sofisticados; no quieren estar allí; pueden no estar de acuerdo en que ellos necesiten terapia; a menudo no pagan por la terapia; pueden tener escasa seguridad acerca de sí mismos.

6. El terapeuta no tiene tiempo de preparar o.seleccionar pacientes.

7. A menudo, el terapeuta no tiene control sobre la composición del grupo.

8. Hay poca estabilidad de terapeutas. Muchos de los terapeutas tienen programaciones rotatorias y, por lo general, no pueden atender todas las reuniones de un grupo.

9. Los pacientes ven a su terapeuta en otros menesteres, en el ámbito hospitalario, a lo largo del día.

10. La terapia de grupo es tan sólo una de las terapias en las que participa el paciente; alguna de estas otras terapias tiene lugar con otro u otros pacientes del grupo, y a menudo con el mismo terapeuta.

11. Hay, frecuentemente, poca sensación de cohesión en el grupo; no existe tiempo suficiente para que los miembros aprendan a ocuparse de los demás o a confiar en ellos.

12. No hay tiempo para un reconocimiento gradual de patrones interpersonales sutiles, o para «trabajar por», y no hay oportunidad para centrarse en la transferencia del aprendizaje a la situación familiar.

¹

O. Rank, UY// Therapy and Taith and Peality, Nueva York, Alfred A. Knopf, 1950; R. May, Laveand Will, Nueva York. W, W. Norcon. 1969 (trad. cast.: Amor y voluntad^zi—celona. Gedisa, 1985); S. Arieti, Will to Be Human, Nueva York, Quadrangle Books. 1972; L. Farber, The Wyj of ibe Will, Nueva York, Basic Books, 1966; A. Wheelis, «Will and Psychoanalisis», Journal of the Psychoanalitic Association 4, 1956, págs. 285-303; e I. Yalom, Existencia!. Psychotherapy, Nueva York, Basic Books, 1983 (trad. cast.: Psicoterapia existencia!, Barcelona, Herder, 1984).

²

Yalom, Extslencial Psychotberapv [6], págs. 286-350.

³

Farber, Ways ofthe Will [6].

⁴

Tomás de Aquino, citado en Tbe Enciclopedia of Philosophy, editado por P. Ed-wards, vol. 7, Nueva York, Free Press, 1967, pág. 112.

Estrategias y técnicas de liderazgo

Las exigencias clínicas del paciente hospitalario requieren que los terapeutas de grupo modifiquen su planteamiento de temas estructurales tales como composición, frecuencia, duración y tamaño de los grupos, objetivos de la terapia, socialización extragrupal y confidencialidad.

Vamos a examinar ahora las implicaciones que estas realidades clínicas tienen para la estrategia básica del terapeuta del grupo con pacientes internos. Las estrategias y las técnicas discutidas aquí son generalmente aplicables a todas las formas de terapia de grupo con pacientes hospitalizados.

El marco temporal de una sola sesión

Los terapeutas de grupo con pacientes externos tienen un marco temporal longitudinal: construyen la cohesión en varias sesiones.

En ía unidad con pacientes internos, la rápida rotación en la condición de miembro del grupo, la breve duración de la hospitalización, y el cambio de composición de una reunión a la siguiente, todo fuerza a un cambio fundamental en el marco temporal del terapeuta. El grupo raras veces tiene dos sesiones consecutivas con los mismos miembros. Es más, muchos miembros asistirán tan sólo a una única sesión.

Los terapeutas de grupo con pacientes hospitalizados no pueden trabajar en un marco temporal longitudinal; en lugar de ello, deben considerar que la vida del grupo durará una sola sesión. Esta necesidad sugiere que deben intentar hacer el trabajo tan efectivo como sea posible, para tantos pacientes como sea posible, durante cada sesión de grupo. El marco temporal de una sola sesión obliga a los terapeutas de grupo con pacientes hospitalizados a que se esfuercen por la eficiencia. No tienen tiempo para construir el grupo, no tienen tiempo para que las cosas evolucionen, no hay tiempo para un trabajo gradual desde el principio hasta el final. Sea lo que fuere lo que se dispongan a hacer, deben hacerlo en una sesión, y deben hacerlo rápidamente.

Estas consideraciones exigen una gran actividad, mucho más elevada que lo que es común o apropiado en la psicoterapia de grupo a largo plazo con pacientes externos. Los terapeutas de grupo con pacientes hospitalizados deben estructurar y activar al grupo; deben pasar a visitar a los miembros; deben apoyar activamente a los miembros; deben interactuar personalmente con los pacientes. No hay lugar para un terapeuta pasivo, inactivo, en el grupo de pacientes internos.

Estructura

¡Ni hay lugar en la psicoterapia de grupo con pacientes internos para un conductor no directivo! Muchos terapeutas de un grupo constituido por pacientes externos prefieren dotar de una estructura relativamente pequeña al procedimiento terapéutico; en lugar de ello, hay quien permite a los miembros del grupo que busquen su propia dirección y quien estudia las diversas respuestas de los miembros del grupo a la ambigüedad de la situación terapéutica. Pero, como ya hemos visto, el marco temporal del terapeuta de grupo con pacientes hospitalizados no se puede permitir este lujo.

El terapeuta de grupo de pacientes externos puede también contar con unos miembros que forman parte del grupo de forma estable, lo que proporciona una estructura normativa durable para el grupo. Pero, como también he expresado, el terapeuta de grupo con pacientes hospitalizados, no puede contar con esa vía de estructuración; en lugar de ello, el terapeuta mismo debe proporcionar una estructura normativa.

Además, la naturaleza de la psicopatología que afronta el psicotera-peuta de grupo con pacientes internos exige estructura. La inmensa mayoría de pacientes en una unidad de internos está confusa, atemorizada y desorganizada; ansia y necesita alguna estructura externamente impuesta. Lo último que un paciente confuso necesita es verse arrastrado hacia una situación enigmática que produce ansiedad. Numerosos observadores clínicos han hecho notar que los pacientes confusos se sienten profundamente amenazados al ser situados en escenarios que a ellos mismos se le presentan como confusos.

Hay que tener presente la experiencia de un paciente confundido que entra a formar parte de una unidad psiquiátrica por primera vez: está rodeado por un gran número de pacientes profundamente agitados, que se comportan irracionalmente; es presentado a un personal desconcertantemente numeroso, cuyos papeles específicos a menudo están indiferenciados; debido a que muchos miembros del personal llevan ropa de calle, el nuevo paciente los puede confundir con otros pacientes; además, desde que el personal está sujeto con frecuencia a una compleja programación rotatoria, la sensación del paciente de una constancia externa se va erosionando cada vez más.

Una estructura impuesta desde fuera es el primer paso para tener la sensación de una estructura interna. La ansiedad del paciente se calma cuando percibe una clara estructura externa que se proporciona junto a algunas expectativas claras y firmes para su propia conducta.

Modos de estructura

Los conductores del grupo proporcionan a éste una estructura delineando unos límites espaciales y temporales claros adoptando un estilo personal, lúcido, decidido, pero flexible, suministrando una orientación y preparación explícitas al paciente y desarrollando un procedimiento grupal sistemático y coherente.

Límites espaciales y temporales. Los límites espaciales constantes y bien delineados engendran estabilidad interna. Es importante que el grupo se reúna en una habitación de un tamaño apropiado, una habitación que proporcione comodidad, pero que no sea de un tamaño imponente u oscura. Yo prefiero reunirme en una habitación que sea ocupada con holgura por el grupo dispuesto en círculo. Es de una importancia excepcional que el grupo se reúna en un espacio claramente delimitado, preferiblemente en una habitación que tenga la puerta cerrada. Debido a las limitaciones de espacio, muchos grupos se tienen que reunir en un salón muy grande donde se realizan actividades generales o en un salón de paso sin una clara demarcación. Según mi experiencia, en tales escenarios se coloca a los grupos en una considerable desventaja y es preferible encontrar una habitación fuera del ámbito hospitalario que reunirse en un espacio cuyos límites son incompletos o están poco definidos.

La disposición ideal de los asientos para un grupo es un círculo. Los terapeutas deberían evitar una distribución de los asientos en la que cualquier miembro del grupo no pueda ser visto por todos los demás miembros (por ejemplo, tres o cuatro pacientes sentados en hilera en un gran sofá). Tales distribuciones, invariablemente, desanimarán para una interacción miembro a miembro, tan vital para el grupo terapéutico y, en lugar de ello, se alentará a los pacientes a que se dirijan al terapeuta y no entre sí.

El terapeuta se debería esforzar en tener las menos interrupciones posibles durante el tiempo que dure el grupo. Todas las llegadas con retraso o salidas adelantadas de los miembros durante una reunión deberían ser desestimadas. En la situación ideal, desde luego, todos los miembros están presentes al principio de la reunión, y no hay interrupciones, sean las que fueren, hasta su conclusión. Las entrevistas con los pacientes para el informe final dejan claro que a éstos les molesta invariablemente las interrupciones provocadas por los que llegan tarde. El terapeuta debe ser modelo de puntualidad y presentarse a la hora en cada reunión. Los pacientes más desorganizados necesitarán de frecuentes recordatorios y un servicio de acompañamiento dentro del lugar de reunión. Si los pacientes están haciendo la siesta, el personal les debería despertar diez o quince minutos antes de la reunión.

En los grupos de nivel superior, durante muchos años, he preferido una política de no permitir la entrada a la sesión a los que llegan tarde (a pesar de sus excusas). Una vez que la puerta se cierra, el espacio del grupo es inviolable. Naturalmente, aquellos miembros que llegan tres o cuatro minutos tarde y no se les permite entrar experimentan algún resentimiento, pero las ventajas superan con mucho a las desventajas. El terapeuta demuestra a los pacientes que valora el tiempo del grupo y que desea hacer el máximo uso de él. La gran mayoría de los miembros del grupo apreciarán la decisión de no permitir la entrada a aquellos que llegan tarde. El paciente al que se le niega la entrada se enfurruñará brevemente, pero, invariablemente, llegará puntual al siguiente día.

Es también deseable que los miembros de la reunión no salgan antes de tiempo. Tratar con los primeros que se «desbocan» resulta más complejo que tratar con los que llegan tarde, ya que es probable que los pacientes con una ansiedad más elevada (especialmente aquellos con tendencias claustrofóbicas) se sientan más ansiosos si perciben que no se les permitirá salir de la habitación. Por lo tanto, es aconsejable que el terapeuta simplemente exprese la esperanza de que los miembros se puedan quedar durante toda la reunión. El terapeuta que ve, antes de que empiece la reunión, a algún paciente claramente hiperactívo y agitado, le debería preguntar si se siente capaz de permanecer con el grupo el tiempo que durará la reunión. Si la respuesta es negativa, el terapeutá le puede sugerir que no asista al grupo ese día y que vuelva en la siguiente sesión, cuando se encuentre más estable. En los grupos de más bajo nivel, los pacientes pueden tener que salir antes con más frecuencia, pero se les debería apoyar durante el tiempo que han sido capaces de permanecer en el grupo.

Finalizar la sesión de grupo con puntualidad raras veces resulta problemático, ya que la demanda de espacio en la mayoría de las unidades con pacientes hospitalizados es considerable y la sala normalmente es necesaria para alguna otra actividad. En general esta limitación es para bien. Ocasionalmente, al final de una sesión, el grupo se puede encontrar en medio de un asunto crucial que exige absolutamente que la sesión continúe todavía unos minutos más. No obstante, por lo general, una finalización puntual es tan importante como empezar a la hora en punto para crear en el paciente la sensación de una estructura consistente.

Estilo personal. El estilo de comunicación del terapeuta contribuye en gran medida al conjunto de la estructura que el grupo proporciona a los pacientes. Si éstos se encuentran muy atribulados, temerosos y confusos, serán tranquilizados por un terapeuta firme, explícito y resuelto, quien, sin embargo, al mismo tiempo, comparte con ellos las razones que le mueven a actuar.

En los grupos de pacientes hospitalizados constituye un error, casi invariablemente, el que los terapeutas actúen de forma no directiva al enfrentarse a un suceso negativo importante que es como podrían actuar en un grupo de pacientes externos. Los pacientes están demasiado temerosos, demasiado en crisis, con una tensión excesiva, para ser capaces de manejar con efectividad tales sucesos. Si el terapeuta es capaz de actuar con firmeza y resolución en tales casos, los pacientes se sienten tranquilizados y experimentan el ambiente del grupo extraordinariamente más seguro. Si, por ejemplo, un paciente maníaco está perdiendo el control, nada se gana con permitirle que continúe por ese camino: no se sentirá mejor como resultado de una conducta descontrolada y el resto del grupo se sentirá irritado con el paciente y estafado por la pérdida de su tiempo de terapia. La postura del terapeuta debe ser firme y resuelta. Debe sugerir al paciente maníaco que es momento de permanecer calmado y de ocuparse de aprender a escuchar a los demás; o, si el paciente tiene un control interior insuficiente, puede tener que pedir al paciente que abandone el grupo.

Los pacientes se sentirán mucho más aliviados con esta firme intervención del terapeuta. De vez en cuando, algunos pacientes se podrían sentir preocupados o amenazados por la conducta resolutiva de un terapeuta, pero, a menudo, esta respuesta se ve disminuida por la discusión del proceso en el que ha surgido el incidente y por la propia respuesta del terapeuta. Muchas veces, es un buen modelo que el terapeuta haga un comentario sobre alguno de sus propios sentimientos contradictorios. Por ejemplo, puede comentar que se ha sentido incómodo al hacer callar a un paciente, y preocupado por si, de ese modo, ha podido herirle, pero mencionando también su firme convicción de que era lo mejor que se podía hacer por el paciente y por el grupo. A menudo es aconsejable solicitar retroalimentación por parte del grupo. ¿Sienten los miembros del grupo que está siendo demasiado estricto o demasiado severo? ¿Sienten que los rechaza? ¿Tienen alguna ayuda con sus intervenciones?

Los terapeutas se deben sentir seguros al tener un marco cognitivo coherente con los procedimientos y objetivos del grupo: un marco y una seguridad en sí mismos que ellos transmiten a los pacientes. No resulta viable, ni clínicamente útil, ser categórico respecto a todos los beneficios de la forma de grupo: algunos mecanismos terapéuticos resultan menos efectivos si se hacen absolutamente explícitos (tal como el aumento de la autoestima debido a la aceptación por el grupo). Además, algunos factores terapéuticos (tal como el altruismo y la universalidad) requieren un grado de espontaneidad y son menos efectivos sí son orquestados explícitamente. Sin embargo, muchos de los beneficios del grupo se pueden describir de una manera lúcida. El conductor del grupo que comparte, de un modo comprensible, la racionalidad teórica que está por debajo de sus acciones, no sólo proporciona una estructura útil a los pacientes, sino que también los recupera como aliados en el trabajo terapéutico.

Los pacientes que han desarrollado una imagen clara de las metas del grupo y de las tareas necesarias para aproximarse a ellas, es más probable que queden investidos con el trabajo de la terapia. La investigación corrobora que los pacientes informan de altos niveles de satisfacción en una sesión de grupo si sienten que la reunión se ocupó de temas importantes, relevantes, y que progresó hacia objetivos formulados de una manera clara.

Orientación y preparación. Los primeros minutos de un grupo proporcionan al terapeuta la oportunidad de crear una estructura importante para la sesión. El terapeuta proporciona el inicio oficial del grupo y encarrila la reunión. Es el momento de presentar, orientar y preparar a los nuevos miembros para la terapia de grupo. Incluso si no hay nuevos miembros, es el momento de replantear brevemente las metas del grupo y su procedimiento. El suministro de una estructura externa, como ya he sostenido, promueve la adquisición de una estructura interna, y el inicio del grupo es el lugar para empezar a construir esa estructura. Si hay observadores que están viendo el grupo, el terapeuta debería siempre informar de ello a los pacientes desde el mismo principio de la reunión.

Una orientación típica en una sesión de grupo del nivel más elevado, donde se presenta a un nuevo miembro, debería empezar dirigiéndose al nuevo miembro de este modo: «John, yo soy Irvin Yalom,¹ y éste es el grupo terapéutico de la tarde que se reúne diariamente, durante una hora y cuarto y que comienza a las dos. Mi coterapeuta es…, y estará aquí cuatro de las cinco reuniones que le corresponden durante las próximas cuatro semanas. El quinto día le sustituirá otra asistente de psiquiatría. El propósito de este grupo es ayudar a sus miembros a entender sus problemas mejor y a aprender más sobre el modo en que se comunican y se relacionan con los demás. La gente viene al hospital con importantes problemas de tipos muy diferentes, pero una de las cosas que las personas tienen en común aquí es alguna forma de descontento por el modo en que están yendo algunas de sus relaciones más importantes. Desde luego, hay muchos otros problemas importantes que tiene la gente, pero los están tratando mejor en alguna de tus otras formas de terapia. Lo mejor de todo lo que hacen los grupos es ayudar a la gente a que entienda más sus relaciones con los demás. Uno de los modos en que trataremos de mejorar las relaciones es el de centrarnos en ellas en este grupo y, especialmente, centrarnos en las relaciones que puedan surgir entre las personas que hay en esta sala. Cuanto mejor te vaya la comunicación con cada una de las personas que hay aquí, mejor te irá la comunicación con las personas con las que tratas en tu vida exterior.

»Es importante saber que hay observadores presentes, casi cada día, que miran al grupo a través de ese espejo unidireccional. [Señalo hacia el espejo, y también hacia el micrófono, en un intento de orientar al paciente, tan claramente como sea posible, respecto al espacio que le rodead Los observadores serán normalmente estudiantes de medicina u otros miembros del personal de la sala. A nadie más le será permitido observar al grupo sin que lo verifique contigo antes de que el grupo comience.

»Empezamos nuestras reuniones recorriendo todo el grupo, parándonos en cada persona, pidiéndole que diga algo sobre los tipos de problemas que está teniendo en su vida y que le gustaría tratar de solucionar con el grupo. Después de acabar la rueda, tratamos tantos de estos problemas como sea posible. En los últimos diez minutos del grupo, paramos la discusión y vemos con cada uno cómo ha vivido la reunión, comprobamos qué tipos de sentimientos han quedado que se deberían considerar antes de que el grupo acabe.»

Una introducción como ésta tiene varias funciones: proporciona una estructura temporal, espacial y procedimental, rompe el hielo de la reunión, hace las veces de comienzo formal, y también constituye una breve preparación para la psicoterapia de grupo.

Preparación de la terapia de grupo. Un núcleo convincente de la literatura de investigación demuestra que si el terapeuta prepara sistemáticamente al paciente para la terapia de grupo, se facilitará el curso del paciente en el proceso terapéutico. En los grupos terapéuticos de larga duración con pacientes externos, es una práctica normal que los terapeutas preparen a un paciente para su inminente experiencia de terapia grupal en una o varias sesiones individuales, antes de que el paciente entre en el grupo.

Con el ajetreo y el bullicio del trabajo con los pacientes internos no hay tiempo para el lujo de una preparación prolongada. En consecuencia, los terapeutas de grupo tienen que preparar a los pacientes para la terapia de grupo de cualquier modo que le sea posible durante el poco tiempo disponible. A menudo es aconsejable que el terapeuta comparta la tarea de preparación y orientación con alguno de los miembros del grupo. Por ejemplo, el terapeuta le puede pedir a uno de los miembros de mayor edad que le explique al miembro nuevo (o a los miembros nuevos) el propósito y el procedimiento del grupo. El terapeuta puede preguntar después a los otros pacientes si hay algunos puntos adicionales con los que quieran contribuir a la explicación dada; y si el terapeuta piensa que todavía hay algunos aspectos que no se han dicho puede comunicarlos él mismo. Este planteamiento incrementa en los miembros del grupo no sólo la participación, sino también su tendencia a experimentar por sí mismos la reunión y el procedimiento que se sigue en ella, más que como algo que se les ha impuesto.

Los pacientes que provienen de los estratos socioeconómicos más bajos de la sociedad, y que son poco sofisticados en materia de psicoterapia, se benefician particularmente de una preparación intensiva. Un investigador preparó sistemáticamente a tales pacientes, admitidos en una sala de psiquiatría para pacientes graves, y comparó su progreso en el grupo terapéutico con pacientes similares a los que no se había preparado de forma sistemática. Los datos que arrojaron las cinco primeras sesiones de grupo demostraron que los pacientes preparados trabajaron con mucha mayor efectividad: pusieron más de su parte, se comunicaban con más frecuencia, se implicaban en la autoexploración más frecuentemente, iniciaban más declaraciones en el grupo.

Una importante función de la preparación es que ayuda a eliminar las discrepancias entre las expectativas de terapeutas y pacientes. Un estudio sobre las expectativas del paciente y el personal, en una sala de pacientes hospitalizados, demostró que los pacientes esperaban que el personal aprobara su búsqueda de consejo, mientras que el personal, en lugar de ello, tenía la esperanza puesta más en la autodirección por parte de los pacientes. Tales discrepancias entre las expectativas de los pacientes y el personal médico, invariablemente, engendrarán confusión e impedirán la formación de una alianza terapéutica. Es absolutamente esencial en la terapia de corta duración que se les proporcione a los pacientes directrices procedimentales explícitas.

La preparación explícita del grupo también reduce la aprensión de los pacientes y aumenta la posibilidad de su participación en el grupo sin una ansiedad agobiante. Se espera que los pacientes estén ansiosos en un grupo terapéutico. Los individuos con discapacidades permanentes en las re-

¡aciones interpersonales se sentirán invariablemente en tensión ante una sesión terapéutica que les urge a discutir con toda franqueza sus relaciones con los demás. La mayoría coincide en que cierto grado de ansiedad es necesario para el desarrollo terapéutico: la ansiedad incrementa la vigilancia y la motivación hacia el trabajo de grupo. Pero una ansiedad excesiva congela el trabajo de grupo. La ansiedad primaria —la ansiedad que proviene délos trastornos psicológicos del paciente—será un acompañamiento inevitable del trabajo de grupo, y es poco lo que el conductor del grupo puede hacer para disminuirlo en los momentos iniciales de la sesión. Pero el conductor del grupo puede hacer mucho para impedir la ansiedad secundaria, la ansiedad que proviene del hecho de que el paciente se vea abocado a una situación terapéutica ambigua.

Un procedimiento grupal consistente y coherente. La claridad y la estructura son tan importantes que muchos médicos prefieren grupos altamente estructurados, programados explícitamente. Una sala tiene instituido un procedimiento en el que los pacientes atraviesan series de «grupos de paso», cada uno de los cuales está diseñado para instruir sobre un conjunto específico de destrezas conductivas. Por ejemplo, el grupo más elemental pone de relieve un buen contacto ocular, el aprender a escuchar y entender a los demás, etc. En el siguiente paso se enseña a los pacientes a hacer preguntas sin limitación de tiempo, a plantear cuestiones en declaraciones al grupo, a reflejar sentimientos. El siguiente paso enseña a aprender a dar y recibir retroalimentación, y a autodescubrirse. Los médicos clínicos que utilizan tales programas informan que son mucho más efectivos que los grupos no estructurados. Mi impresión es que un enfoque muy estructurado está particularmente indicado para grupos de pacientes con un funcionamiento más pobre.

La estructura es tan importante para el terapeuta como para los pacientes. Conducir un grupo produce ansiedad. El terapeuta está expuesto a muchas y poderosas, y, a menudo, primitivas emociones. Hay muchos pacientes compitiendo por la exclusiva atención del líder del grupo; y éste inevitablemente decepcionará y frustrará a algunos de ellos, que pueden entonces responder con enfado e ingratitud. La terapia de grupo con pacientes psicóticos, en particular, es intrínsecamente productora de ansiedad. El trabajo es lento, a menudo no reconocido, y generalmente desconcertante. Además, los terapeutas de grupo están desprotegidos. No existen sesiones de terapia secretas, detrás de puertas cerradas, para ellos: su trabajo es plenamente visible para un gran número de personas.

Una de las definiciones legendarias de la psicoterapia es atribuida a Harry Stack Sullivan: «Una situación en la que están juntas dos personas, una de las cuales está menos ansiosa que la otra». El terapeuta que cae presa de estas muchas fuentes de ansiedad puede violar la ley de Sullivan, estando más ansioso que el paciente, y, por definición, dejar de ser terapéuticamente efectivo.

La ambigüedad, como la ansiedad, es producida tanto por el terapeuta como por el paciente. La principal defensa del terapeuta contra la ansiedad intrínseca a la práctica de la psicoterapia es la sensación de estructura proporcionada por un modelo terapéutico. Es menos importante qué modelo sea que el que haya un modelo. Mediante el desarrollo de un marco cognitivo que permita un ordenamiento de todos los incipientes sucesos de la terapia, el terapeuta experimenta una sensación interna de orden

y dominio, una sensación que, si se siente profundamente, es transmitida inmediatamente a los pacientes, generando en éstos la sensación corres

pondiente de claridad y dominio.

¿Hay algunas desventajas al proporcionar una estructura? En efec

to, ¡las hay! Proporcionar demasiada estructura es tan nocivo como proporcionar demasiado poca. Aunque los pacientes deseen y requieran una estructuración considerable por parte del terapeuta, una estructura excesiva puede retardar su desarrollo terapéutico. Si el conductor del grupo lo hace todo por los pacientes, éstos harán demasiado poco por sí mismos. De este modo, en las primeras etapas de la terapia, la estructura proporciona un refuerzo de la seguridad para el paciente atemorizado y confuso; pero una estructura persistente y rígida, después de mucho tiempo, puede infantilizar al paciente y retrasar el que asuma su autonomía.

Así, los conductores del grupo se enfrentan a un dilema. Por un lado, deben proporcionar una estructura pero, por otro lado, no deben proporcionar tanta estructuración que haga que los pacientes no aprendan a utilizar sus propios recursos. La tarea básica del terapeuta es la de aumentar las ventajas de la estructuración del grupo y minimizar las desventajas. Hay una solución para este dilema: el líder debe estructurar el grupo de un modo que facilite el funcionamiento autónomo de cada paciente.

Apoyo

La hospitalización a corto plazo es efectiva solamente si se ve acompañada de una terapia asistencial efectiva. Uno de los objetivos más importantes del programa de grupo terapéutico con pacientes internos es el de incrementar el deseo de ios pacientes para continuar la terapia después de que hayan abandonado el hospital. De hecho, si el grupo terapéutico logra alentar en el paciente el propósito de entrar en una psicoterapia posthospitalaria, especialmente la psicoterapia de grupo, habrá constituido una intervención efectiva.

De este modo, resulta imperativo que los pacientes perciban el grupo terapéutico como una experiencia positiva y de apoyo, una experiencia que desean continuar en el futuro. El terapeuta debe crear una atmósfera en el grupo que se perciba como constructiva, cálida y de apoyo. Los pacientes se deben sentir seguros en el grupo. Deben aprender a confiar en el grupo. Deben experimentar el grupo como un lugar en el que serán escuchados, aceptados y comprendidos.

El grupo terapéutico con pacientes hospitalizados no es el lugar para confrontaciones, para la crítica o para la expresión y el examen de la ira. Hay un consenso clínico considerable en que, si el grupo terapéutico con pacientes internos ha de cumplimentar sus objetivos, se deben evitar estos sentimientos. Habrá pacientes que puedan necesitar cierto grado de confrontación. Por ejemplo, los individuos con sociopatías o los manipuladores muchas veces no sacan provecho de un planteamiento terapéutico de apoyo y empatia continuados; sino que es mucho mejor que el terapeuta de grupo «pierda» estos pacientes, que correr el riesgo de crear una sensación de inseguridad en el grupo en la mayoría de los pacientes.

Un vasto cuerpo de literatura de investigación demuestra de manera concluyente que, tanto en la terapia individual como en la de grupo, los resultados positivos de la terapia se correlacionan positivamente con la relación de apoyo y la empatia con el terapeuta.

No sólo una considerable prueba empírica sostiene la importancia de una relación positiva terapeuta-paciente, no crítica, de aceptación, sino que hay numerosas visiones retrospectivas de la psicoterapia en las que los pacientes subrayan la importancia de la vinculación del terapeuta con ellos, de cómo son valorados, y de la observación y refuerzo de sus características positivas.

En una situación de grupo terapéutico, el apoyo personal del terapeuta asume una dimensión añadida. El terapeuta no solamente interactúa, con su propia persona, con cada uno de los miembros del grupo, sino que las acciones del terapeuta configuran las normas (el código, o las reglas no escritas) que influyen en cómo se comportan todos los miembros del grupo. Los terapeutas crean normas de muchas maneras: establecen ciertas reglas de modo explícito, refuerzan ciertos tipos de conducta en el grupo y actúan en detrimento de otros (ya sea por desacuerdos o impedimentos explícitos, o de forma implícita, no prestando atención a ciertos tipos de comentario). Pero la propia conducta es uno de los modos más importan-íes a través del cual los terapeutas configuran las normas del grupo, conducta sobre la que los pacientes basan la suya.

A pesar del papel enormemente importante que juega ese «apoyo» en el resultado final de la psicoterapia, se le presta una atención relativamente pequeña en las conceptualizaciones sobre la psicoterapia o los programas de instrucción. El apoyo es algo que se da a menudo por sentado, puede ser considerado superficial, frecuentemente se asume que «desde luego» los terapeutas apoyarán a sus pacientes. Muchos terapeutas concluyen que el apoyo es equivalente a hacer cumplidos, y que un acto tan simple apenas necesita una discusión detallada en la instrucción terapéutica.

El apoyo no es algo que los terapeutas proporcionan «sin más». Como si tal cosa, muchos programas intensivos de instrucción en psicoterapia, sin darse cuenta, extinguen la natural proclividad del terapeuta de dar apoyo al paciente. Los terapeutas se convierten en rastreadores patológicos, expertos en la detección de debilidades. En su forma extrema, esta tendencia da como resultado a un terapeuta que considera las cualidades positivas como sospechosas: amabilidad, generosidad, diligencia, responsabilidad moral, todo se puede enfocar de un modo reduccionista e interpretar como psi-copatológico. Además, los terapeutas están tan sensibilizados con los temas de la transferencia y la contratransferencia que se contienen a la hora de comprometerse con una conducta de apoyo básicamente humana con sus pacientes. Recuerdo vividamente una acalorada discusión que escuché, hace ahora veinte años, en una conferencia analítica sobre los pros y contras de que un terapeuta ayudara o no a una paciente (una señora mayor) ¡a ponerse y a sacarse su abrigo! Por lo tanto, aprender cómo dar apoyo en una terapia de grupo con pacientes hospitalizados, a menudo implica un grado de «desaprendizaje» de las posturas y actitudes hacia los pacientes, enseñadas profesionalmente, que obstruyan la natural inclinación humana del terapeuta a proporcionar apoyo.

Grupo terapéutico con pacientes hospitalizados del más alto nivel: Un modelo de trabajo

Los grupos del más alto nivel son los más complejos de dirigir de los grupos con pacientes hospitalizados y requieren que el conductor sea instruido en las técnicas básicas de terapia de grupo. En esta sección describiré una posible estructura para un grupo del nivel más alto. Hay que tener presente que esta estructura incrementa la instrucción fundamental en la terapia de grupo, pero no la reemplaza. El grupo puede ser dirigido por un sólo terapeuta o por dos coterapeutas. La forma de la coterapia hace que el grupo sea menos difícil para los terapeutas, proporciona un medio excelente para la formación de los terapeutas neófitos, si se empareja con un terapeuta experimentado, y a menudo es más divertido para los terapeutas. Sin embargo, en modo alguno es una necesidad el modelo de la coterapia; el grupo se puede liderar con efectividad por un único terapeuta competente.

Un programa básico para una sesión de setenta y cinco minutos es:

1. Orientación y preparación

2. Rueda para la agenda (cada miembro formula una agenda personal para esa reunión)

3. Trabajo sobre las agendas (el grupo intenta «cumplimentar» tantas agendas como sea posible)

4. La discusión de los terapeutas y los observadores de las reuniones (si hay observadores tras un cristal unidireccional, entran a la sala y junto al terapeuta, discuten sobre el grupo frente a los pacientes)

5. La respuesta de los pacientes para discusión

3 a 5 minutos

20 a 30 minutos

20 a 35 minutos

10 minutos

10 minutos²

Orientación y preparación

Con anterioridad presenté un ejemplo detallado ilustrativo de la declaración inicial que hace el terapeuta en cada sesión. Si hay nuevos pacientes presentes, como es normalmente el caso, la orientación debe ser más detallada que si se trata de recordar simplemente la estructura básica y el propósito del grupo a los miembros ya experimentados.

El plan básico de la declaración de apertura es proporcionar a los miembros una orientación básica, después describir el propósito del grupo, y, finalmente, clarificar el procedimiento que el grupo deberá seguir.

En la declaración básica de orientación, el terapeuta recuerda al paciente la hora de la reunión, su duración y la presencia de observadores, si los hay, y puede revisar alguna directriz básica del grupo (por ejemplo, la necesidad de llegar puntualmente o reglas sobre el fumar).

Se debe presentar a cada paciente, en términos sumamente lúcidos, el propósito del grupo. Los nuevos miembros están siempre ansiosos y, a menudo, confusos. El terapeuta no puede errar la dirección a la hora de ser todo lo coherente y explícito que sea posible. Como indica el texto de muestra de la introducción, el terapeuta hace una breve declaración sobre la importancia de trabajar en las declaraciones con los otras personas y afirma que la investigación y la mejora de las relaciones interpersonales es lo que mejor pueden hacer los grupos y constituirá el centro de atención de este grupo. Además, el terapeuta hace saber que el grupo tendrá la máxima efectividad cuando ayude a la gente a que entienda todo lo que pueda sobre las relaciones que tienen entre sí, en el ámbito de la sala donde están reunidos.

El terapeuta entonces esboza el procedimiento básico del grupo, describe brevemente las cinco fases del grupo que acabo de describir, teniendo especial cuidado en informar a los miembros nuevos sobre la presencia de observadores, bien en la habitación o detrás del espejo unidireccional, quienes, hacia el final de la sesión, discutirán el encuentro con el conductor o conductores. Después el terapeuta establece la fase que sigue comentando que cada sesión empieza con una rueda, en la que el terapeuta sienta las bases con cada persona, preguntándoles qué es lo que les gustaría trabajar en el grupo ese día. La tarea debe ser apropiada y ha de poder culminarse durante el tiempo del grupo terapéutico.

Esta corta declaración sobre la agenda deja a los nuevos pacientes bastante perplejos y con frecuencia ansiosos. El terapeuta debe sencillamente tranquilizarles y hacerles saber que es tarea del terapeuta ayudar a cada persona a formular una agenda y que el grupo empezará permitiendo a ios nuevos pacientes que participen los últimos.

La rueda de la agenda

Es importante iniciar una reunión con algún medio estructurado que permita al terapeuta establecer algún contacto, aunque sea breve, con cada miembro del grupo. En grupos con una composición estable —por ejemplo, los grupos con pacientes externos, de larga duración— el terapeuta tiene una información considerable a su disposición sobre cada uno de los miembros del grupo y, por lo general, requiere tan sólo un poco de tiempo determinar el aspecto urgente en una sesión de grupo en particular. Con el cambio tan rápido que se produce en el grupo con pacientes internos, el terapeuta se ve a menudo frente a personas de las cuales tiene poca información. Una «rueda» estructurada le permite al terapeuta inspeccionar rápidamente al grupo, tomar contacto con cada persona presente en la sala, y obtener, a vista de pájaro, una visión de trabajo posible para el grupo en ese día.

Además, un ejercicio estructurado en el comienzo de una reunión con pacientes internos transmite a cada paciente un claro mensaje de la actividad y la participación que se espera de cada miembro. Si el terapeuta permite al grupo que empiece por sí mismo, habrá casi siempre un período de silencio, confusión, de comentarios rituales para romper el hielo, tratando de encontrar algún tópico útil o conveniente para la conversación.

¿Qué tipo de rueda inicial estructurada es preferible? Existen muchas opciones. Una de las más obvias, utilizada por muchos conductores de grupo, es pedir a cada paciente que describa brevemente por qué está en el hospital. Se puede argumentar que esta forma de rueda constituye un enfoque «sensato», ya que se centra directamente sobre la crisis vital y la descompensación subsiguiente que ha llevado al paciente al hospital.

Pero hay muchas desventajas en una táctica de apertura como ésta. En primer lugar, las razones percibidas por el paciente para entrar en el hospital, a menudo, están alejadas unos cuantos pasos del trabajo que se puede hacer en el grupo terapéutico. Los pacientes pueden estar en el hospital por el abuso de sustancias o por algún acontecimiento externo (por ejemplo, la pérdida de empleo, la mala acción de algún otro, la pérdida de un ser querido) o debido a alguna dolencia exteriorizada (por ejemplo, una enfermedad psicosomática, ideas fijas o alucinaciones), o por alguna alteración biológica primaria (tal como las principales alteraciones afectivas). Concentrarse en estas razones de admisión pone de relieve el allí-y-entonces y hace más difícil para los pacientes la utilización de los recursos del grupo. A menudo las razones de hospitalización son complejas, y no es infrecuente que se consuma más de una sesión en la investigación de las historias de admisión de los nuevos miembros. Además, se hace repetitivo para los miembros antiguos la continua repetición de sus razones para entrar.

Otra rueda inicial comúnmente utilizada es cuando el terapeuta simplemente pide a cada paciente que diga algo sobre cómo se siente ese día. Esta táctica cumple la tarea de sentar las bases con cada paciente y obtener una impresión del estado emocional general de los miembros del grupo, pero, a menudo, lleva al grupo hacia un callejón sin salida: ni proporciona un programa para el resto del grupo ni orienta a los pacientes hacia el cambio de los sentimientos insanos.

En mi opinión, un modo altamente efectivo de empezar una reunión es pidiendo a cada paciente que formule una breve agenda personal para la reunión. La agenda identifica alguna área en la que el paciente desea el cambio. La agenda es más efectiva si es realista y factible para la reunión de grupo de ese día. Conmino a los miembros para que formulen una agenda que se centre en los asuntos interpersonales y, si es posible, en aquellos que, de alguna manera, tienen relación con uno o más miembros de la reunión de grupo de esa sesión.

Las mejores agendas, con mucho, son aquellas que reflejan algún tema que es de una importancia básica para el funcionamiento de las personas, que es de naturaleza interpersonal y que puede ser abordada en el aquí y el ahora del grupo. Algunos ejemplos de agendas que conducen hacia un trabajo del grupo útil y efectivo:

1. Mi problema es la confianza. Tengo la sensación de que si me abro y soy honesto conmigo mismo, otra gente, especialmente los hombres, me ridiculizarán. Me siento así, por ejemplo, con Mike y John [otros dos miembros del grupo de ese día],

2. Me siento como si los demás me consideraran un incordio. Creo que hablo demasiado y me gustaría saber si eso es cierto.

3. He puesto un muro a mi alrededor. Yo quiero acercarme a los demás y hacer amigos, pero soy tímido. Y así, me paso todo el día solo en mi habitación. Me da la impresión de que tengo intereses comunes con Joe y Helen [otros dos miembros], pero creo que me moriría si les dijera algo.

Después de esta discusión sobre la rueda para establecer la agenda, daré muchos otros ejemplos de éstas últimas; pero, de momento, consideraré éstas tres. Cada una de ellas trata de una preocupación que es central para la persona que habla. (Obsérvese, sin embargo, que en ninguno de estos tres ejemplos, el problema que se menciona era la causa real desencadenante de la hospitalización. El primer paciente era anoréxico; el segundo, un joven alcohólico; y el tercero, había llevado a cabo un serio intento de suicidio.) Además, cada una de estas tres agendas expresaba una preocupación interpersonal. Por último, cada una tenía un componente aquí y ahora: esto es, cada una de las inquietudes expresadas se podía examinar en el contexto de la relación de ese paciente con los otros miembros del grupo en aquel día.

Las ventajas de la rueda para establecer la agenda

La principal ventaja del ejercicio de la agenda es que ofrece al terapeuta una solución ideal para el dilema que se da entre tener demasiada estructura o demasiado poca. El ejercicio proporciona una estructura para la reunión, pero, simultáneamente, alienta a los pacientes a asumir una conducta autónoma. A cada paciente se le conmina a decir, en efecto: «Aquí tenéis lo que quiero cambiar de mí mismo. Aquí tenéis en qué he elegido trabajar hoy».

La agenda dota al conductor del grupo de una visión con gran angular del trabajo grupal que se puede hacer ese día. Rápidamente lleva a cabo una evaluación de qué paciente quiere hacer qué tipo de trabajo y qué objetivos se cruzan con los objetivos de los demás miembros. Además, la agenda tiene la función de iniciar la interacción entre los miembros.

La agenda anima a ios pacientes a asumir una posición más activa en la psicoterapia. Frecuentemente, el ejercicio de ¡a agenda es excepcionalmente útil en el curso de la terapia que reciben una vez que dejan el hospital. Se alienta a los pacientes a establecer sus necesidades de forma explícita y con toda franqueza, un ejercicio particularmente terapéutico para aquellos pacientes que habitualmente piden ayuda de un modo indirecto y autodestructivo, por ejemplo, a través de la automutilación u otros actos autodestructivos. (Como pondré de relieve más tarde, no todas las agendas pueden o, de hecho, serán cumplimentadas, o incluso consideradas, durante la reunión; pero para muchos pacientes, la formulación de la agenda —no su finalización— es la tarea que abre el proceso terapéutico.) La tarea de la agenda enseña a los pacientes a pedir algo por sí mismos y de forma explícita. Les ayuda a comprender qué puede hacer la terapia y cuál es su responsabilidad al hacer o no uso de ella. Se dan cuenta de forma muy clara —y éste es un punto que discutiré con mayor extensión — que si formulan una agenda inadecuada, probablemente sacarán poco provecho de la reunión.

Ayuda a los pacientes para la formulación de sus agendas

La formulación de una agenda no es una tarea automática que se realiza sin esfuerzo. Los pacientes no la llevan a cabo fácilmente, y el terapeuta debe dedicar un esfuerzo considerable para ayudarles en esta tarea.

En primer lugar, la gran mayoría de los pacientes tienen grandes dificultades para comprender con precisión qué es lo que quiere el terapeuta y por qué. La tarea se debe explicar a los pacientes con toda sencillez y cía-ridad. El terapeuta debe dar ejemplos de posibles agendas y una ayuda concienzuda para que cada miembro configure la suya propia. El terapeuta debe también explicar a los pacientes por qué quiere una agenda, formulando las ventajas de la forma de agenda.

La elaboración de la agenda requiere tres pasos, y el terapeuta debe acompañar a la mayoría de los pacientes, especialmente durante la primera reunión, a través de cada uno de ellos:

1. El paciente debe identificar algún aspecto personal importante que desee cambiar. Por otra parte, la tarea debe ser realista; esto es, la característica personal debe poder cambiarse y ser apropiada para el enfoque de la terapia de grupo.

2. El paciente debe intentar configurar su afección en términos interpersonales.

3. El paciente debe transformar esa afección interpersonal en una que tenga ramificaciones en el aquí y el ahora.

Estas observaciones sobre la configuración de la agenda deben ser esclarecidas mediante ilustraciones clínicas.

Consideremos una reunión en la que un nuevo miembro del grupo, una mujer, ofrece como su agenda: «Me siento deprimida, y en lo que quiero trabajar en este grupo es en la superación de mi depresión». Esta agenda no llevará al grupo hacia un trabajo útil. Ante todo, no es realista. El marco temporal para la agenda debe ser el de una sola reunión; esto es, la agenda se debe referir a la tarea que puede ser realizada en una sesión. Esta paciente en concreto había estado deprimida durante años; ¿cómo podía una sola reunión de un grupo terapéutico aliviar con posibilidades esa depresión? Además, la agenda resulta demasiado vaga; no es específica y no está en consonancia con las actividades explícitas del grupo. Los grupos no pueden trabajar sobre la «depresión»; no hay un punto de apoyo; son los problemas interpersonales, no los síntomas, lo que constituye el efectivo de la psicoterapia dinámica.

Cuando la ayuda a un paciente transforma una agenda carente de realismo, como ésta, en una agenda de trabajo apropiada, es importante reconocer la importancia de la agenda del paciente. Después de todo, en esta experiencia de la paciente es su depresión la que constituye la razón clave para que esté en el hospital. Pero el terapeuta debe ayudar a la paciente a obtener una perspectiva más realista sobre la terapia de la depresión. Por ejemplo, uno podría decir: «Estar deprimida es lo peor que hay, y, desde luego, quieres sentirte mejor. Ese es el objetivo, y un objetivo muy apropiado, para el curso completo de la terapia. Sin embargo, para aliviar tu depresión se requerirán semanas, incluso meses de terapia. La tarea importante para hoy es ¿cómo empezar? ¿En qué puedes trabajar ahora, en este grupo? Lo que mejor pueden hacer los grupos es ayudar a la gente a comprender lo que va mal en sus relaciones con los demás. ¿Qué te gustaría cambiar del modo en el que vives con los demás, o del modo en el que te relacionas con los demás? Tus relaciones con los demás, de un modo que todavía no está claro para ti, están estrechamente relacionadas con tu depresión. Si deseas empezar a trabajar en los modos de relación con los otros, tengo la fuerte impresión de que finalmente, pero no de un día para otro, empezarás a experimentar en tu vida mucho menos sufrimiento».

El terapeuta debe reconocer la angustia del paciente pero tratando de situarla en la perspectiva del trabajo de grupo. De este modo, el terapeuta podría decir: «Esto debe hacer que te sientas deshecha. Puedo ver cómo el dolor por lo que ha sucedido debe hacer que parezca pequeño todo aquello que pasa por tu cabeza ahora, y dificulta que prestes atención a las otras cosas. Pero por penoso que pueda ser el que hayas perdido tu empleo, además de los problemas para encontrar otro, no veo cómo puede ayudarte el grupo en eso de una manera concreta. Parece más bien un asunto en el que podrías trabajar mejor en tu terapia individual, o tratándolo con un consejero vocacional, o con un terapeuta ocupacional. Vamos a ver cómo puede ayudarte este grupo. ¿Cómo podrías trabajar aquí de modo que pudiera ser útil para ti?».

Lo más probable es que el paciente insista en que quiere tratar lo de la pérdida de empleo, o podría llegar a la conclusión de que no hay nada que el grupo le pueda ofrecer. La tarea del terapeuta en este momento es la de buscar algún componente interpersonal en los problemas del paciente. En una situación así, calladamente, empiezo a pasar por la criba todos mis presentimientos que se refieren a lo ínterpersonal: ¿el estilo interpersonal de este hombre, tiene algo que ver con su pérdida de empleo? O, quizá, sus modales serviles, autodenigratorios, crean los obstáculos para la solicitud y la obtención de otro empleo. No parece reconocer su dolor. Me pregunto qué es lo que hace para conseguir ayuda debido a sus sentimientos de angustia. ¿Ha conseguido alguna vez algún apoyo de los demás? ¿Puede él pedir ayuda? ¿Quién le ayuda? Parece haberla tomado consigo mismo. Me pregunto cómo se siente por habernos hablado de su fracaso. Me pregunto si hay alguien en el grupo al que se siente especialmente avergonzado de dirigirse.

Investigando alguna de estas pistas interpersonales, el terapeuta puede, por lo general, ayudar a un paciente a que renuncie a una agenda poco realista y a que llegue a una apropiada para el grupo.

En este ejemplo clínico, Harvey, un esquizofrénico paranoide, fumigador de plantaciones, fue admitido en el hospital debido a su conducta estrambótica y autodestructiva. Reivindicaba que su único problema era el vértigo (¡una cosa no muy buena para que la tenga un fumigador de plantaciones!), y declinaba su participación en la tarea de la agenda. Harvey afirmaba que su admisión en la sala de psiquiatría había sido un error; él pertenecía a una sala de medicina general.

El terapeuta le respondió: «Es una mala suerte que te admitieran en la sala equivocada. Pero durante el tiempo que estés aquí, ¿por qué no sacas provecho de lo que podemos ofrecer? Ya sabes, a menudo consideramos esta sala un curso de posgrado en autodescubrimiento. Hay docenas de cursos caros sobre la autoexploración, o de desarrollo personal, en la comunidad. Nunca aprendes demasiado de ti mismo. Todos nosotros seguimos aprendiendo y desarrollándonos. Tenemos instructores expertos en este grupo. En todo caso estás pagando por ello, es toda una ganga. ¿Por qué no sacar provecho de la oportunidad?».

Harvey quedó desarmado con este planteamiento. Opinó que tenía sentido, y manifestó que suponía que podría trabajar sobre por qué la gente, bastante a menudo, le acusaba de estar dándoles lecciones.

Utilizando tales aproximaciones estratégicas, el terapeuta es capaz, sin demasiada dificultad, de ayudar a configurar la agenda de un paciente en un lenguaje interpersonal. Las agendas interpersonales varían ampliamente, pero la gran mayoría se expresan en una de las siguientes formulaciones:

1. Me siento solo; no hay nadie en mi vida.

2. Me quiero comunicar mejor con la gente.

3. Quiero ser capaz de expresar mis sentimientos y no guardármelo todo dentro.

4. Quiero ser capaz de afirmarme a mí mismo, de decir «no» y de no sentirme dominado por los demás.

5. Quiero ser capaz de aproximarme más a los demás y de hacer amigos.

6. Quiero ser capaz de confiar en los demás, me han hecho sufrir bastante a menudo en mi vida.

7. Quiero alguna información de los demás sobre la impresión que les causo.

8. Quiero ser capaz de expresar mi enojo.

Transformación de la agenda interpersonal en una agenda del aquí y elabora

Recordemos que la tarea de la agenda consta de tres etapas: 1) identificación del área personal en la que el paciente desea cambiar; 2) transformación de la afección en términos interpersonales; 3) establecimiento de la agenda en términos del aquí y el ahora.

El listado de agendas que acabo de citar satisface los dos primeros criterios. El terapeuta tiene además una tarea: ayudar a los miembros a transformar estas agendas interpersonales generales en agendas específicas que impliquen a otros miembros del grupo.

Una vez que se alcanza este principio básico, el trabajo técnico es sencillo. Vamos a considerar cada una de las ocho agendas que he enumerado y vamos a examinar algunos de los enfoques que el terapeuta puede adoptar para configurarlas como agendas del aquí y el ahora.

1. Me siento solo; no hay nadie en mi vida.

«¿Puedes pensar y hablar sobre el modo en el que te sientes solo aquí en el hospital? ¿De quién te sientes aislado en este grupo? Quizá una buena agenda podría ser tratar de encontrar cómo y por qué has llegado a sentirte solo aquí.»

2. Quiero comunicarme mejor con la gente.

«¿De esta habitación, con quién tienes una buena comunicación? ¿Con quién no es enteramente satisfactoria? De los que se encuentran en esta sala, ¿con quién te gustaría mejorar la comunicación? ¿Hay algún “negocio pendiente” entre tú y alguien más de este grupo?»

3. Quiero ser capaz de expresar mis sentimientos y no guardármelo todo dentro.

«¿Estarías dispuesto a expresar los sentimientos que tengas aquí, en el grupo, hoy, a medida que tengan lugar? Por ejemplo, me pregunto si estarías dispuesto a describir los sentimientos que has tenido sobre algún tema, o alguna persona, hasta el día de hoy, cuando hemos estado haciendo la rueda de intervenciones, aquí, entre todos los presentes, para elaborar las agendas.»

4. Quiero ser capaz de afirmarme a mí mismo, de decir no, y de no sentirme dominado por los demás.

«¿Estarías dispuesto a abordar eso hoy mismo? ¿Puedes tratar de decir alguna cosa que normalmente no dirías? ¿Podrías elegir a las personas del grupo que te agobian más y ver sí podrías ser capaz de explorar algunos de tus sentimientos sobre eso? ¿Te gustaría preguntar algo por ti mismo? ¿Cuánto tiempo te gustaría que te dedicara, más tarde, el grupo de hoy?»

5. Quiero ser capaz de aproximarme más a los demás y de hacer amigos.

«En esta sala, ¿con quién te gustaría estar más próximo? Me pregunto si una agenda útil no podría poner a prueba y explorar aquello que te aleja de la posibilidad de acercarte a estas personas. ¿Podrías probar hoy algún modo diferente de aproximación a ellas? ¿Te gustaría saber lo que ellas piensan sobre cómo creas las distancias?»

6. Quiero ser capaz de confiar en los demás, me han hecho sufrir bastante a menudo en mi vida.

«¿Podrías intentar explorar eso con los miembros de este grupo? ¿En esta sala, en quién confías particularmente? ¿Por qué? ¿Qué hay respecto a los miembros del grupo? ¿Respecto a qué personas de esta habitación te podría parecer algo difícil tener confianza? ¿Por qué? ¿Qué es lo que pasa con ellas? ¿Qué tienes que temer de nadie, aquí, en este grupo? ¿De qué modo te amenazo yo? ¿Qué tienes tú que temer de mí?»

7. Quiero alguna información de los demás sobre la impresión que les causo.

«¿Por qué quieres la información de los demás? [Tratar de asociarlo con algún aspecto importante de los problemas que el paciente tiene en su vida diaria.] ¿Sobre qué aspectos de ti te gustaría esa información de los demás? ¿De quién, entre los que hay en esta sala, hoy, te gustaría especialmente recibir información?»

8. Quiero ser capaz de expresar mi cólera.

Trabajar sobre esta agenda, en particular, resulta delicado. Es aconsejable evitar todo contacto, en la medida de lo posible, con el conflicto abierto en el grupo. Una aproximación a una agenda como ésta es la siguiente:

«Expresar cólera asusta a una enorme cantidad de gente y puede resultar excesivo poner a prueba y expresar aquí, en el grupo, mucha de la cólera que se pueda tener acumulada. Sin embargo, un problema que muchas personas tienen con la ira que sienten es que permiten que les vaya creciendo hasta un límite en que resulta aterradora. Quizás un modo en el que podrías ser capaz de trabajar aquí sobre ello es permitiendo que afloraran algunos sentimientos negativos, mientras están todavía en la etapa de ligera irritación o enojo, antes de que se conviertan en verdadera ira. Me pregunto, entonces, si podrías hoy expresar en el grupo los sentimientos más suaves de enojo o irritación, justo cuando empiezas a percibir que se están formando. Por ejemplo, ¿querrías hablar sobre alguna contrariedad que hayas tenido conmigo, o con el modo con el que he estado dirigiendo el grupo hasta el momento? ¿Estarías de acuerdo si repasara contigo determinados aspectos del grupo de hoy para ver qué disgustos has podido experimentar?».

Las respuestas del terapeuta a cada una de estas agendas están diseñadas para guiar al paciente hacia la exploración del aquí y el ahora. Cada respuesta, desde luego, representa tan sólo una de las muchas intervenciones posibles; y cada terapeuta debe construir un repertorio de intervenciones que estén en consonancia con su propio estilo personal. Vamos a considerar estrategias generales sobre las que se deban apoyar las técnicas concretas.

Ayudar a orientar a los pacientes desde lo general a lo específico. Ayudar a los miembros del grupo a ser sumamente concretos con sus afecciones y con sus sentimientos respecto a los demás. A interactuar con los demás. A dirigirse a los demás de forma explícita y por el nombre. Una vez que un miembro es concreto y nombra a algún otro (por ejemplo: «Me gustaría estar más próximo a Mary, pero me siento rechazado por ella»), entonces la etapa está bien asentada de cara a la siguiente fase de la reunión porque, casi con toda seguridad, se provocará el interés de Mary¹ y ésta preguntará en algún momento del encuentro: «¿Qué hago yo para rechazarte?».

Ser amable pero persistente. Regañar a los pacientes. Alentarlos, seducirlos, persuadirlos para que formulen una agenda factible. Esto puede resultar levemente irritante para ellos, pero a la larga resulta altamente provechoso. Repetidamente, en las entrevistas de investigación para la elaboración del informe final, los pacientes comentaban que aunque se pudieran haber sentido irritados durante una reunión, finalmente apreciaban la insistencia del terapeuta. Es necesario ser amable con los pacientes que están teniendo un momento difícil en la comprensión de la tarea. Suministrarles agendas, si es necesario, en su primera o segunda reunión. Evitar todo comentario que pudiera herir su sensibilidad.

Una técnica útil para disminuir la irritación de un paciente es la de permitirle que controle el procedimiento. Efectuar revisiones con el paciente y preguntar, en más de una ocasión: «¿Te estoy acosando demasiado?» O: «¿Te estoy presionando excesivamente?». De este modo se permite al paciente que tenga la sensación de controlar la interacción y de ser capaz de poner fin a ella cuando realmente lo desee.

Ayudar a que los pacientes se distingan entre ellos mismos. Uno de los modos más comunes de resistencia a la interacción con los demás es la poca disposición a distinguir a una persona de las demás. Así, una paciente puede decir que se siente sola en la vida y, sin embargo, declinará establecer una diferenciación suficiente entre los miembros del grupo que le permita decir que se siente ligeramente más próxima a una persona que a otra. Como una verdadera exploración interpersonal, y todo el aprendizaje interpersonal subsiguiente, no puede empezar realmente hasta que los individuos se empiecen a diferenciar unos de otros, es importante hacer hincapié en esta tarea. El terapeuta puede poner de relieve el problema y comentar que el fracaso a la hora de distinguir entre las personas es otro modo de permanecer distantes y desligados: precisamente el modelo que los pacientes tratan de cambiar.

Esforzarse por alcanzar algtín compromiso. Incluso una responsabilidad muy pequeña en el establecimiento de la agenda proporciona una importante influencia terapéutica. Por ejemplo, si un paciente comenta que está intimidado por otros, hacer que el paciente asuma la responsabilidad de nombrar algunas de las personas que puedan intimidarle más o menos en el grupo. O, si un paciente establece en su agenda la voluntad de aprender a expresar sus sentimientos, entonces intentar obtener el compromiso de que el paciente exprese, en la reunión presente, uno o dos sentimientos de los que normalmente reprime. O, si una paciente formula una agenda queriendo aprender cómo pedir cosas para sí misma, intentar obtener de esa paciente el compromiso de que pida al grupo cierto tiempo para ella, de forma concreta (aunque sea de tres o cuatro minutos), ese mismo día. O, si alguien dice que se quiere mostrar más a sí mismo, conseguir que se responsabilice del tema desvelando algunos datos personales que el grupo todavía no conozca. Cada uno de estos compromisos representan «créditos» en el banco, sobre los cuales el terapeuta podrá operar conforme avance la sesión.

Ser positivo y constructivo. No fomentar el conflicto en el grupo. En la rueda para establecer la agenda, los terapeutas ayudan a evitar el conflicto y facilitar el desarrollo de la confianza, de una atmósfera constructiva, empezando con los sentimientos positivos. Si, por ejemplo: un paciente afirma que su problema se centra en la incapacidad de sentirse próximo a los demás, entonces el terapeuta debe facilitar la investigación de esta área comenzando por la exploración del lado positivo de la gama de sentimientos. Preguntar, por ejemplo: «¿Con quién te sientes más próximo en el grupo?» o: «¿Con quién es buena tu comunicación?». Una vez que se ha establecido la seguridad, es posible desplazarse de un modo amable hacía áreas más problemáticas con cuestiones tales como: «¿Con quién experimentas algún bloqueo en la comunicación?». La estrategia general consiste en empezar desde el extremo más alejado de la cólera y de forma cautelosa avanzar lentamente hasta encontrar un área óptima para el trabajo terapéutico.

Transformar la resistencia en una agenda de trabajo. No es infrecuente que los pacientes muestren una resistencia inalterable hacia la tarea de la agenda. Pueden estar demasiado deprimidos, demasiado desmoralizados, o demasiado convencidos de que no pueden cambiar y que sería mejor estar muerto. En tales casos, siempre es importante localizar la parte sana del paciente y aliarse uno mismo con ella, localizar la parte que quiere vivir. Una de las ventajas de llevar el grupo de nivel superior no obligatorio es la de que el terapeuta siempre puede asumir que la parte del paciente que decidió venir al grupo ese día se esfuerza por alcanzar el crecimiento.

La rueda de la agenda se puede construir como un ejercicio de ayuda en el que los individuos consiguen encontrarse con sus necesidades. Al acentuar ese aspecto de la agenda, el terapeuta sortea la resistencia y consolida una alianza terapéutica. Las exhortaciones a «pedir algo por ti mismo», «conseguir dar con tus propias necesidades», «ser más egoísta», o «aprender a valorarte a ti mismo y cuidar más de ti mismo» son básicamente grandes apoyos para el paciente. Todas ellas sugieren que el terapeuta tiene la firme convicción de que el paciente vale la pena y es merecedor de cuidado y atención. Por lo tanto, la presión de la agenda ejercida por el terapeuta no produce necesariamente una actitud defensiva. Raramente los pacientes pondrán objeciones al ser considerados demasiado desinteresados, demasiado generosos o demasiado desprendidos. Ni ios pacientes se sentirán ofendidos ante un terapeuta que les exhorta a que pidan más para sí mismos.

En ocasiones la resistencia proviene de los problemas en la relación terapéutica. Por ejemplo, un paciente puede oponer resistencia a la tarea de la agenda como parte de su lucha general para vencer al terapeuta. Tales tendencias son relativamente fáciles de determinar y generalmente se reflejarán en la postura del paciente respecto a muchas actividades terapéu-jjgk/ UJE-D’ ÜJ-e-D-

¹

Hay una gran variación en todo el país acerca del modo en que se deben dirigir entre sí pacientes y terapeutas. En el clima informal de California la mayor parte de pacientes y terapeutas de grupo se dirigen entre sí por el nombre.

²

Tan sólo se cubren aquí las dos primeras fases del programa. Para una discusión más exhaustiva, por favor, remítase a mi libro lmpatient Group Psycbotherapy, Nueva York, Ba-sic Books, 1983.

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CENTRAL ticas en la sala del hospital. Si el conflicto es considerable, tal vez se tenga que clarificar primero la relación paciente-terapeuta. El terapeuta es, cabe señalar, fácil de vencer, pero la victoria del paciente es una victoria pírrica: se pierde mucho más de lo que se gana. ¿Por qué ser un adversario? Después de todo, el terapeuta está ahí para ayudar. ¿Por qué y de dónde proviene el conflicto?

Agendas «producto final»: ejemplos clínicos. Las agendas completamente formadas varían ampliamente en los detalles, el contenido general, y en la forma; y ni es posible ni necesario presentar una lista de ellas. No obstante, algunas agendas representativas, extraídas de las reuniones de grupo, pueden ilustrar la textura de una agenda factible:

1. «Rick hablaba en el grupo de ayer sobre ser homosexual, y yo tengo muchas impresiones sobre este asunto que no compartí.»

2. [Dirigiéndose a los hombres del grupo] «¿Me seguiríais hablando y os ocuparías de mí si no llevara los ojos pintados?»

3. «He estado molesto por la “hiperactividad” de Steve [otro miembro del grupo]. Temo haber herido sus sentimientos cuando lo mencioné esta mañana.»

4. «Quiero saber cómo afecta mi dureza a todo el grupo.»

5. «Se me ha dicho que no soy real. Ayer, vosotros dos [señalando a dos miembros del grupo] dijisteis que podíais tomarme por un miembro del personal. Quiero saber qué es rodo eso.»

6. «He conseguido saber por qué me asusta tanto hablar en los grupos, especialmente delante de gente de mi misma edad» [designando a tres miembros],

7. «Alguien me dijo esta mañana, en un grupo, que yo me llevo bien con todos. ¿Es ése el modo en el que me veis, también? Si es así, me gustaría tratar sobre ello.»

8. «Quiero ser capaz de tratar mi cólera hacia los hombres del grupo.»

9. «Necesito aprender a hablar sobre mis sentimientos sexuales delante de otras personas.»

10. «La gente piensa que soy raro porque tengo fobia de tocar algo. Me sentí realmente mal cuando ayer se rieron de mí por jugar a cartas con guantes. Quiero explicar a todos lo que es tener este tipo de temores.»

11. «Dije algunas cosas propias de un loco en la reunión comunitaria, esta mañana, y estoy bastante disgustado por haber hablado así. ¿Qué sentís hacia mí todos los que estáis aquí después de esta mañana?»

12. «Quiero saber si hay algo en mí o en mi modo de comportarme que pueda hacer que un hombre quiera violarme.»

Éstas son agendas consideradas ya «un producto final» de las agendas. Han sido completamente procesadas y configuradas por el terapeuta y son harto diferentes de aquellas con las que se iniciaron los pacientes. Por ejemplo, las últimas tres agendas fueron ofrecidas por pacientes que habían estado en el grupo durante más de doce reuniones. Cada agenda es el producto de una considerable evolución terapéutica. La última agenda fue formulada por una paciente que durante sus primeras reuniones se negaba totalmente a hablar sobre el hecho de que había sido violada. Finalmente, después de aprender a confiar en el grupo y de oír hablar a otras pacientes de haber sido asaltadas sexualmente, estuvo dispuesta a tratarlo y, sólo con mucho esfuerzo terapéurico, fue finalmente capaz, en este punto de la agenda, de enfrentarse a la posibilidad de que ella, a diferencia de la mayoría de víctimas de violaciones, podía, sin ser consciente de ello, haber jugado algún papel significativo en lo que le había sucedido.

Resistencia a la tarea de la agenda: asunción de la responsabilidad

Ya comenté que la formación de una agenda es cognitivamente difícil para los pacientes. Muchos pacientes tienen dificultades en comprender la relevancia y el mecanismo de la tarea; de modo que todo lo expuesto hasta ahora sobre los métodos puede utilizarlo el terapeuta para ayudar a superar estas dificultades cognitivas. Pero hay una segunda razón por la que los pacientes encuentran problemática la tarea de la agenda; esta razón tiene raíces más profundas y ofrece un impedimento más obstinado para la terapia. La verdadera naturaleza de la tarea de la agenda se adentra en lo más profundo de la psicopatología de los pacientes y produce una resistencia feroz. De este modo, a pesar de las instrucciones más lúcidas, algunos pacientes pueden ser incapaces de comprender la tarea, rechazando comprometerse con ella, desarrollando una considerable ansiedad durante la misma, o, por razones que no tienen claras, pueden estar molestos con todo el ejercicio.

Para formular una estrategia coherente que supere esta resistencia, el terapeuta necesita cierta comprensión de la fuente que la alimenta. Tanto consciente como inconscientemente, los pacientes se muestran reacios a la agenda porque la tarea les enfrenta a la «responsabilidad». El terapeuta que tiene que entender plenamente la naturaleza de la resistencia, debe entender el concepto de responsabilidad: el trasfondo de la tarea de la agenda.

La responsabilidad se refiere a la «autoría». Ser consciente de la propia responsabilidad significa ser consciente de crear tu propio yo, tu destino, tus dificultades vitales, tus sentimientos y, si tal es el caso, tu propio sufrimiento.

El individuo evita afrontar la responsabilidad debido a que la conciencia de la propia responsabilidad está profundamente -asustada. Consideremos sus implicaciones. Sí es cierto que somos nosotros, nosotros mismos, quienes dotamos al mundo de su significado, quienes creamos, con nuestras propias elecciones, nuestras vidas y nuestros destinos, es cierto que no hay referencias externas, sean éstas las que fueren, y que no hay un diseño general del universo, entonces también es cierto que el mundo no es siempre como nos ha parecido. En lugar de un mundo diseñado en torno a nosotros y de un terreno firme bajo nuestros pies, tenemos que afrontar la absoluta soledad de la autocreación y el terror al vacío.

Hay muchas formas clínicas que utilizan los pacientes para evitar el conocimiento de la responsabilidad: se puede desplazar la responsabilidad de la propia vida sobre los demás, a través de la externalización, culpando a alguna figura o fuerza externa por lo que ha ido mal; se puede negar la responsabilidad considerándose uno mismo como una «víctima inocente» de los acontecimientos que uno mismo ha puesto en marcha (sin darse cuenta de ello); uno puede negar la responsabilidad situándose temporalmente «fuera de la propia mente»; se puede evitar la conducta autónoma y la propia elección de diferentes modos; uno se puede comportar de un modo que provoque la conducta de «asumir el control» por pane de los otros; se puede desarrollar un desorden compulsivo en el que se experimenten las propias acciones como fuera de nuestro control.

Un paso inicial importante en la terapia de los pacientes con todos estos desórdenes clínicos consiste en ayudarles a apreciar el papel del individuo en la creación de su propia angustia. De hecho, si un paciente no acepta tal responsabilidad y persiste en culpar a los demás, ya sea a otras personas o a otras fuerzas, de su infelicidad, no es posible una terapia efectiva. En consecuencia, asumir la responsabilidad es un primer paso crucial en la terapia, pero es un paso que encuentra mucha resistencia: inconscientemente, el paciente se resiste a la conciencia de la responsabilidad debido a la ansiedad que produce la sensación de vacío que acompaña invariablemente una plena conciencia de la responsabilidad.

Hay otra fuente de ansiedad en la asunción de la responsabilidad. Si los pacientes se hacen conscientes de que son responsables de las dificultades de su vida ordinaria, también derivarán hasta apreciar hasta qué punto han sido responsables asimismo del curso que ha tomado su vida pasada. Para muchos pacientes esa conciencia conlleva un dolor considerable: cuando uno mira hacia atrás, viendo la ruina de la propia vida, el propio potencial desaprovechado, todas las posibilidades nunca examinadas, o ni siquiera consideradas, entonces se siente invadido por la culpa; no culpa en el sentido tradicional, que se relaciona con lo que se ha hecho a los demás, sino la culpa en un sentido existencial, que se refiere a lo que se ha hecho de la propia vida.

De este modo, el simple acto de elaborar una agenda no es tan simple después de todo; enfrenta a los pacientes con ternas que tienen sus raíces sumidas en la ansiedad, raíces que llegan hasta los mismos cimientos de su existencia. Consideremos los pasos que un paciente debe dar para la adecuada formación de la agenda.

Percatarse de que hay algo de nosotros mismos que uno debe cambiar

Constituye un paso extraordinariamente importante para un paciente el darse cuenta de que hay algo de él que él mismo debe cambiar. En efecto, para algunos pacientes que externalizan en un grado considerable, constituye un objetivo completamente suficiente del grupo psicoterapéutico intensivo con pacientes hospitalizados. Los pacientes que consideran sus problemas como estando «ahí fuera» —esto es, trato injusto por parte de los jefes, abandonado por una pareja traicionera, o víctima del destino— no pueden empezar el proceso de cambio hasta que lleguen a calificar las dificultades de su vida según el papel personal que hayan jugado. Si no, ¿por qué cambiar? Tendría más sentido que la terapia fuera dirigida hacia el cambio no de uno mismo, sino de la otra parte ofensora. En la medida en que los pacientes permanezcan en el modo de externalización, la ayuda psicológica que pueden aceptar está limitada a modos tales como la conmiseración, el apoyo, la resolución del problema, el consejo y las sugerencias. Los pacientes hospitalizados que externalizan en un grado considerable constitu)‘en un porcentaje relativamente grande de la población de pacientes internos. Representan entidades clínicas tan diversas como desórdenes psicofisiológicos, desórdenes paranoicos, hospitalización involuntaria y abuso de sustancias.

Identificación de algunos aspectos específicos propios que a uno le gustaría cambiar

La identificación de algún trabajo específico es una importante tarea de enfoque para cada paciente. Muchos pacientes están tan desmoralizados y tan abrumados por el caos en el que se han convertido sus vidas que pierden la esperanza de cambiar. Forzar a que uno mismo identifique un punto de partida, a que se comprometa con una tarea diferenciada, a menudo infunde esperanza y combate la confusión.

Comunicación de los propios deseos a los demás

Es un paso extremadamente importante para los pacientes aprender a comunicar sus deseos a los otros, uno que trata una faceta muy importante de la psicopatología de muchos pacientes. Les hace darse cuenta cabal de que los demás no pueden leer su mente, de que los otros no pueden saber automáticamente sus deseos, de que tienen que formular sus deseos en voz alta o, de otro modo, esos deseos nunca se conocerán y, mucho menos, podrán ser atendidos.

La conciencia de que uno debe comunicar los propios deseos es importante porque conduce a la comprensión súbita (por desagradable que pueda ser) de que estamos verdaderamente solos, de que no hay un servidor omnisciente que nos inspecciona, de que no cambiaremos a menos que cambiemos por nosotros mismos. La forma de agenda nos aporta también esta comprensión a través de otra ruta: los pacientes, después de asistir a muchas reuniones, comprenden gradualmente que, si no formulan una agenda, obtendrán poco beneficio de la reunión. Incluso después de un par de reuniones, los pacientes saben perfectamente bien qué cipo de agenda consigue atención y deviene en un trabajo efectivo. En algún nivel de conciencia, la agenda inicia un diálogo interno en el que los pacientes son forzados a asumir su mala disposición para el cambio.

El trabajo de ¡a agenda con una paciente deprimida ilustra alguno de estos temas. Se sentía frustrada y autodespecriva y estableció la agenda siguiente: «Me siento un fracaso absoluto. Hoy lo que quiero del grupo es simplemente apoyo. Necesito muchos halagos de la gente».

El terapeuta la instó a que se extendiera más: «¿Qué tipo de halagos te gustarían? ¿Qué te gustaría oír?».

En este momento, desde luego, esta línea de interrogatorio es altamente irritante. Resulta molesto ser requerido para formular las cosas positivas que uno quiere que la gente le diga espontáneamente. La réplica de la paciente reflejaba desesperación. Dijo bruscamente: «¡Si tengo que decirles lo que han de decir, entonces no cuenta!».

Aunque en otro nivel cuenta mucho que la paciente no sólo expresara su dolor, sino que identificara con precisión qué es lo que le haría sentirse mejor. Este es un paso de gigante en el camino hacia el aprendizaje de cómo convertirse en el propio padre y la propia madre; y, para esta paciente, tanto como para ur. número sustancial de otros pacientes, éste es el principal objetivo de la psicoterapia.

Formación de la agenda: el cumplimiento de la tarea

Existe una variación tremenda en los tipos de agenda formulados por los miembros del grupo. Las agendas son el resultado de muchos factores, incluyendo la composición del grupo ese día, su estabilidad y su tamaño. Si el grupo es relativamente estable, y todos los miembros presentes han formulado agendas en reuniones anteriores, el turno rotatorio para establecer la agenda puede completarse rápidamente. Esto no indica, en modo alguno, que los miembros utilizarán la misma agenda cada día. En ocasiones, un individuo puede trabajar en la misma agenda durante varios días seguidos, pero generalmente las agendas cambiarán en alguna medida: una persona puede cambiar el enfoque debido a la presencia en el grupo de miembros distintos o debido a que el trabajo en los días anteriores se abrió a nuevos derroteros. Si en una reunión hay muchos miembros nuevos, la rueda paca establecer la agenda consumirá mucho más tiempo. Si el grupo es grande, tendremos menos tiempo para emplear en cada agenda.

Una rueda bien dirigida para establecer la agenda da como resultado todo un banquete de material clínico que debería lanzar al grupo a una utilización efectiva del tiempo restante. Consideremos las siguientes reuniones de nueve pacientes:

En veinticinco minutos aproximadamente, un terapeuta enérgico y capaz de ofrecer apoyo ayudó a los miembros a formular estas agendas «acabadas»:

1. «Fui un niño maltratado. Guardo un montón de sentimientos sobre esto que todavía no comprendo. Nunca he hablado sobre ello con otras personas, y me gustaría que el grupo hiciera un esfuerzo y me ayudara a tratar el tema.»

2. «Tengo algunos asuntos pendientes contigo [el conductor del grupo] que quedaron sin resolver en la reunión de ayer, y me gustaría hablar sobre ello hoy.»

3. «Tengo que aprender a identificar mis sentimientos. Creo que tengo que hacerlo solo, pero quiero intentar hablar sobre los sentimientos que surgen durante la reunión.»

4. «Tengo que aprender cómo asumir más riesgos con los demás y a autoafirmarme más, especialmente ante los hombres que hay aquí.»

5. «Me siento muy vulnerable y dolida, y quiero trabajar sobre eso en el grupo. Me gustaría ser capaz de contarle a todas las personas del grupo los distintos modos en que me siento herida.»

6. «He experimentado Inertes emociones en la conversación anterior que tuve con Mike [otro paciente del grupo], esta mañana, y me gustaría intentar trabajar sobre ellas.»

7. «Hoy no tengo la energía para formular una agenda.» El terapeuta le presionó haciéndole la pregunta que resulta normalmente efectiva: «Si tuvieras la energía para formular una agenda, ¿cuál piensas que podría ser?». El paciente prosiguió diciendo: «Creo que me gustaría pedir información sobre mí a las demás personas del grupo, especialmente la que venga de los hombres, ya que normalmente parezco, por alguna razón, una antagonista de los hombres».

8. «Quiero hablar sobre los sentimientos que tengo sobre mi apariencia física. Tiene que ver con mi tamaño. Soy tan grande y tan alta que parece que rodos puedan presionarme en busca de ayuda.»

9. Un nuevo paciente: «Estoy en el hospital porque mi psiquiatra [una mujer] se ausentó de la ciudad durante unas semanas. Estoy enamorado y me quiero casar con ella, y me gustaría trabajar sobre esto en el grupo». El terapeuta le preguntó cómo le podría ayudar el grupo, porque, después de todo, su psiquiatra no estaba presente en éste. ¿Era posible trabajar sobre algo que resultara más relevante para el grupo? El paciente afirmó entonces que estaba desarrollando unos sentimientos un tanto similares hacia una de las mujeres del grupo y que quizá podría hablar de esos sentimientos.

Con este comienzo el terapeuta no tendría dificultad en la dirección de una reunión de grupo rica y productiva. Hay tanto material que los terapeutas pueden centrar su energía en encarar tantas agendas como sea posible.

PARTE II

TERAPIA DE GRUPO CON PACIENTES ADICTOS AL ALCOHOL

El tratamiento de grupo con alcohólicos es desalentador. Los enfoques de grupo tradicionales se han mostrado hace tiempo tan ineficaces que los conductores de grupo profesionales han abandonado los intentos de dirigir tales grupos. Obviamente, sé requiere un enfo que altamente especializado para esta población. Los artículos que siguen describen mi intento de emplear un enfoque interactivo de grupo disciplinado con los alcohólicos. Es un asunto peliagudo utilizar el enfoque del aquí y el ahora con los pacientes alcohólicos: la intensidad del enfoque invariablemente hace surgir la ansiedad, y los alcohólicos a menudo responden a la ansiedad volviendo al alcohol.

En consecuencia, era necesario —-y éste es el meollo del artículo-desarrollar una serie de técnicas que pudieran disminuir la ansiedad, pero permitiendo todavía al grupo el mantenimiento de un foco interactivo. Algunas de estas técnicas, por ejemplo, escribir un resumen sincero de la sesión y enviarlo por correo a los miembros del grupo antes dé la siguiente sesión, demostraron tanta utilidad qué las incorporé a mi trabajo en otros muchos tipos de grupo. «Terapia de grupo y alcoholismo» ha tenido una vida larga y activa, y ha sido reimpreso y distribuido en numerosas ocasiones en las clases recibidas por los consejeros sobre alcoholismo.

Terapia de grupo y alcoholismo

(Extraído de AH. of the N.Y Acad. ofSciencies, 233, 1974, págs. 85-103)

En ocasiones he intentado tratar a los alcohólicos en grupos de terapia constituidos por pacientes con una amplia variedad de problemas y, como la mayoría de terapeutas de grupo, he acabado desalentado, decidiendo cada vez dejar a los alcohólicos para Alcohólicos Anónimos. No obstante, recientemente, con el auxilio del Nacional Instítute of Alcohol Abuse and Alcoholism, decidí hacer un serio intento de aplicación de mi experiencia en grupos a la terapia de pacientes alcohólicos. Aunque hay una vasta literatura sobre el tratamiento en grupo de alcohólicos, han sido pocos, si es que ha habido alguno, los intentos sistemáticos para utilizar los métodos de la terapia dinámica de grupo interactivo con pacientes alcohólicos. En este texto describiré mis esfuerzos por aplicar algunos principios básicos de la terapia de grupo interactivo al tratamiento del paciente alcohólico.

Mi plan era dirigir el grupo de terapia de alcohólicos como un complemento y no como un sustituto del tratamiento de Alcohólicos Anónimos. La tarea*del grupo de terapia, tal y como la conceptualicé, no consistía en ayudar a los individuos a mantenerse sobrios, sino en ayudarles a analizar los conflictos de personalidad subyacentes que producen la compulsión alcohólica. En concreto planeé centrarme en la patología interpersonal que subyace a toda conducta mal adaptada, incluyendo el alcoholismo. La tarea del grupo era ayudar a los miembros a superar los sentimientos de autodesprecio, soledad, alienación y desarraigo; a comprender y alterar los estilos de autopresentacíón desagradables, mal adaptados y autodestructores; y ayudar a los miembros del grupo a implicarse a sí mismos de manera significativa en un mundo habitado por otras personas.

Estructura del grupo

La entrevista inicial. El propósito usual de las entrevistas individuales, antes de que el paciente empiece la terapia de grupo, tiene dos aspectos; primero, el terapeuta intenta llegar a una decisión de si un paciente concreto es un candidato adecuado para la terapia de grupo en general y para el grupo específico que el terapeuta está dirigiendo. Segundo, intenta preparar al paciente para la experiencia de la terapia de grupo que tiene por delante. Mi coterapeuta y yo habíamos decidido de antemano aceptar a todos los que quisieran participar y, por lo tanto, no nos esforzamos por seleccionar a los pacientes. En efecto, suspendimos nuestro juicio clínico ordinario y aceptamos a algunos pacientes que nunca hubieran sido considerados adecuados para un grupo terapéutico.

Hay una amplia prueba que indica que la adecuada orientación previa al grupo conduce a una mayor satisfacción del paciente, a un incremento de la cohesión del grupo, y un incremento del nivel de exploración interpersonal. Nosotros intentamos hacer de la entrevista inicial el comienzo de la terapia, tanto para transmitir al paciente que era responsabilidad suya la decisión de los cambios que le gustaría llevar a cabo en sí mismo, como para inspirar la honestidad y la sinceridad que esperábamos de todos los miembros del grupo. Por ejemplo, les dije bastante abiertamente que había tenido mucha experiencia en la terapia de grupo, pero relativamente poca experiencia con pacientes alcohólicos. Dado que la experiencia grupal beneficiaría tanto a los pacientes como a mí mismo, habría un contrato bilateral. Yo proporcionaría la experiencia que tenía en la terapia de grupo, mientras que ellos me aclararían los problemas del alcoholismo. Mi coterapeuta, que era un terapeuta formado profesionalmente, además de un alcohólico recuperado y un miembro activo de Alcohólicos Anónimos, ayudó enormemente a salvar el vacío que existía entre los pacientes alcohólicos y yo mismo, un profesional no alcohólico.

Entrevistamos y aceptamos a ocho pacientes. Tres de los pacientes llevaban mucho tiempo sobrios (de uno a tres años), dos llevaban un corto período de tiempo sobrios (de cuatro a doce meses), uno de los pacientes se mantenía sobrio tan sólo desde hacía un mes, y otros dos pacientes eran todavía activos bebedores. Uno de los pacientes, que estaba gravemente enfermo y bebía intensamente, vino a una sola reunión. Fue reemplazado en tres o cuatro semanas por otro miembro, que era también un bebedor en activo. Al comienzo de su experiencia grupal, todos, a excepción de tres miembros, estaban activamente implicados en Alcohólicos Anónimos. A medida que el grupo progresaba, los otros miembros empezaron a participar, ocasionalmente, en Alcohólicos Anónimos.

Durante las entrevistas iniciales surgieron ciertos temas de importancia. Estos se pueden ilustrar con más claridad mediante la presentación resumida de dos ejemplos.

Ken, un músico divorciado de cincuenta años de edad, había estado sobrio durante dos años, después de haber sido durante los cinco años anteriores un bebedor en grado extremo. Era un miembro de Alcohólicos Anónimos sumamente activo, asistía aproximadamente a cinco reuniones a la semana, orientando plenamente su limitada vida social en torno a Alcohólicos Anónimos. Tenía una dificultad considerable en formular algún objetivo para sí mismo en la terapia, insistiendo en que había logrado una tranquilidad considerable y una comodidad en la vida que había fraguado por sí mismo. Insistía en que no deseaba cambios personales, y no tenía problemas urgentes en los que quisiera trabajar. Nosotros sospechábamos que veía este grupo como una más de las reuniones de Alcohólicos Anónimos que llenaban su vida solitaria. Nunca habríamos aceptado a Ken para un grupo terapéutico ordinario: su grado de rechazo era extraordinariamente alto, pero parecía ser una defensa efectiva. Dudábamos de si le podíamos ofrecer algo mejor que sus mecanismos de defensa, que aparentemente le proporcionaban una tranquilidad inquebrantable. Nos preocupaba también que sin este mecanismo de rechazo, Ken pudiera hundirse en una seria depresión; aun así, no era posible comprometer a Ken en un trabajo terapéutico serio sin debilitar su rechazo, La respuesta inmediata que me dio mi coterapeuta fue: «Déjalo correr. No vayamos a desequilibrar este barco». Decidimos expresar a Ken estas preocupaciones de una forma bastante sincera, advirtiéndole que, incorporándose al grupo, podría experimentar más desasosiego del que había experimentado durante años.

Otro problema, bastante diferente, lo personificaba Donna. Donna había tenido varios años de sobriedad y era un activo miembro militante de Alcohólicos Anónimos. El objetivo de su carrera era el de convertirse en un consejero profesional de alcohólicos. Nosotros desconfiábamos de sus razones para entrar en el grupo. Ella afirmaba que quería aprender algo sobre los métodos de la psicoterapia profesional que pudiera serle útil en su trabajo, pero también sostenía explícitamente que odiaba a los psiquiatras y a los psicólogos, y que nos consideraba en muchos aspectos como «asesinos» de los alcohólicos. Este sentimiento era tan fuerte que yo tenía buenas razones para creer que quería llegar al grupo para actuar como un tipo de policía, o como un perro guardián, para proteger a los demás pacientes de mí. Cuando insistí en que describiera alguna área en la que deseara cambiar, me eludió con la estratagema bastante ingeniosa de afirmar que su principal problema era su extrema desconfianza hacia los profesionales. Quizá, decía, con su trabajo en el grupo, podría ser capaz de superar este recelo. Yo tenía la fuerte sensación de estar siendo embaucado, pero sofoqué mis dudas y decidí, sobre una base experimental, aceptarla también a ella. En última instancia, se demostró que esta decisión fue poco prudente: asistió aproximadamente a ocho o nueve sesiones y finalmente dejó el grupo. No sólo no resultó beneficiada ella, sino que también coartaba al grupo repitiendo como un loro los eslóganes de Alcohólicos Anónimos, rechazando el mostrarse a sí misma, desafiando y desautorizando constantemente a los terapeutas. Fue sólo después cuando supimos que una de sus principales razones para continuar en el grupo era la fuerte atracción sexual que sentía hacia uno de los otros miembros del grupo, al que había conocido previamente en Alcohólicos Anónimos.

Otro paciente, Bill, no sólo era un activo bebedor, sino que estaba en una fase de grave deterioro (no tenía ni dinero, ni casa) y se aproximaba a las serias complicaciones físicas que comportaba su forma de beber. Una vez más, teníamos pocas esperanzas de ayudar a Bill en el grupo, pero teníamos la esperanza de que después de iniciarlo en el grupo podríamos derivarlo hacia Alcohólicos Anónimos. No obstante, estaba demasiado enfermo y asistió tan sólo a una reunión. Poco después fue hospitalizado por su médico.

Los otros pacientes padecían una amplia variedad de problemas: baja autoestima, soledad, depresión, falta de habilidad para encontrar trabajo y una lucha constante contra el deseo de beber. Muchos eran extremadamente incapaces para la introspección, concretamente, conceptualizaban sus problemas, y esperaban consejo o soluciones por parte de los demás miembros y, especialmente, de los terapeutas. Estaban desplazados respecto a sus propios sentimientos, ya fuera desmintiendo, detallando, debilitando, dependiendo o limitando interpersonalmente, y eran incapaces de tratar con los sentimientos que afloraban durante la reunión. Quizás habría considerado tan sólo a uno o dos, como máximo, de los ocho pacientes, como adecuados para los típicos grupos de pacientes externos que funcionaban en nuestra clínica. Constituía verdaderamente un reto de primera magnitud.

Las primeras reuniones fueron tan laboriosas, censas y detalladas que las utilicé como grupos de contraste para mis estudiantes de terapia gru-pal. Observando y contrastando el grupo de terapia con alcohólicos y el grupo de terapia con pacientes neuróticos externos, podían llegar a una imagen más clara de la exploración interpersonal sincera y de una orientación dedicada al aquí y el ahora. No obstante, hacia la reunión decimosexta, el grupo de alcohólicos había cambiado tanto que este tipo de comparación ya no fue posible. El grupo se hizo intenso, trabajador e interactivo. Al comienzo no podía haber imaginado que este grupo habría progresado tanto en el corto espacio de quince reuniones. Voy ahora a describir algunos de los métodos mediante los cuales tuvo lugar esta transformación.

Estrategia y tácticas del conductor del grupo. Muchas de las técnicas que utilicé en este grupo eran similares a aquellas que utilizo en toda mi terapia de grupo. No obstante, debido a los tipos tan inusuales de problemas presentados por este grupo de pacientes alcohólicos, se requería cierto número de técnicas de intervención muy específicas, que describiré en su contexto.

Estructuramos la sesión inicial mucho más de lo que era usual, sugiriendo que los miembros se movieran por la sala explicando en voz alta su contrato terapéutico, esto es, los objetivos que cada uno de ellos tenía en la terapia. Desde el primer momento de la vida del grupo, empezamos guiando de varias formas a los miembros, de modo que interactuaran directamente con los otros miembros del grupo y exploraran estas interacciones. Por ejemplo, yo le indicaba a un miembro que, aunque estaba hablando con Ken, me estaba mirando a mí, y sugería que los miembros del grupo se miraran directamente unos a otros cuando hablaban entre sí. Señalaba que cuando un miembro del grupo se dirigía a Dave, despersonalizaba la transacción al suprimir el pronombre en segunda persona «tú», refiriéndose a él por el nombre o por el pronombre en tercera persona.

Tratábamos de dirigir a los miembros hacia un foco de atención inmediato, reiterando nuestra creencia de que el grupo en su conjunto no podía apreciar plenamente los asuntos y las personas fuera del propio grupo, a pesar de su importancia crucial para los miembros individuales del grupo. Les apremiábamos para que hablaran de cómo se sentían respecto a las personas dentro del grupo. Una pregunta típica: «Ted, ¿con quién te sientes más próximo en el grupo, respecto a quién te sientes más distante?». Es mejor siempre formular las preguntas del modo menos amenazador que sea posible. Por ejemplo, no pregunto a los miembros del grupo cuál es la persona que menos le gusta de todas, sino que le pregunto sobre aquellos aspectos de cada persona que ellos encuentran más difíciles de aceptar. Al principio nos centramos en los aspectos más positivos de su relación. Somos implacables en hacerles notar cuando parece que el grupo se está alejando del aquí y el ahora.

El conductor del grupo se debería esforzar por transferir a los miembros la responsabilidad del contenido y la dirección de las reuniones. En otras palabras, el terapeuta se debería proponer ayudar al grupo a convertirse en un grupo autocontrolado. Si discuten algún tema abstracto, intelectualizado, por lo general, no se tardará en observar que muchos de los miembros no están tan intensamente implicados como lo están cuando hablan de sí mismos. En estas situaciones, normalmente, pregunto a una persona en particular sobre sus reacciones ante ese momento concreto: «¿Cómo te sientes respecto a lo que está sucediendo en el grupo?». Generalmente, .algunos miembros comentarán que se sienten menos involucrados en ese momento de lo que lo estaban previamente. Trato de ayudarles a comprender qué materias parecen ser las más relevantes e importantes para ellos. Esto se puede hacer mediante el método de pasarles cintas de vídeo grabadas anteriormente. Cada reunión era grabada y empezaba con diez minutos de la grabación de los períodos importantes de la reunión anterior. Pedimos al grupo que identifique qué secciones de la reunión parecen ser las más comprometidas o las más importantes, y cuáles las que menos.

Siempre que existe la más ligera insinuación de que se refiere a alguno de los miembros del grupo, mi reflejo, como conductor del grupo, es el de ayudar a los miembros a ser concretos, a llamar a las cosas por su nombre. Por ejemplo, el grupo estaba discutiendo el hecho de que Bill, un bebedor presente en la primera reunión, fuera bastante negativo. Una de los miembros decía que a ella no le importaba que hubiera un borracho en el grupo, en realidad ella sentía que el grupo necesitaba una influencia perturbadora porque las cosas normalmente eran demasiado tranquilas y amables en el grupo. Mi respuesta en este punto fue preguntarle: «En esta habitación, ¿quiénes son los cabecillas del movimiento de la paz y la tranquilidad?». Cuando ella mencionó a dos miembros, los demás estuvieron de acuerdo en que éstos dos eran siempre amables y comprensivos, y que a veces resultaba difícil saber si alguna vez habían tenido sentimientos negativos.

Ya desde la quinta reunión, empezó a tomar cuerpo el proceso de autocontrol. Por entonces, cuando un miembro indicaba que quería hablar sobre un artículo que había leído en el periódico y que consideraba relevante para su estado, los miembros del grupo empezaban a soltar risitas por su afición a llevar las cosas fuera del ámbito personal y evitaban de una forma efectiva que se distanciara del grupo.

Es importante para el conductor del grupo el suministrar a sus miembros puentes cognitivos de unión, de modo que aprecien la racionalidad de la orientación del aquí y el ahora. En este ejemplo particular, uno de los miembros preguntó por qué queríamos que mostrara su cólera. ¿Qué puede haber de bueno en la conducta destructiva? Describió la crueldad de su padre, cómo resultó insensibilizado cuando era niño y cómo decidió ya desde muy temprano eliminar la ira de su vida. Le proporcionamos un puente cognitivo de unión, recordándole que sus objetivos originales en el grupo consistían, en gran medida, en el deseo, por él manifestado, de ser capaz de afirmarse a sí mismo y de evitar que los demás le explotaran. Le hicimos notar que evitaba todo tipo de enojo, hasta el punto de que toda forma de conducta autoafirmativa era sofocada. El no aceptó esta interpretación y respondió: «Bien, ¿puedo hacerte una pregunta entonces?». Inmediatamente señalé que estaba repitiendo el modelo: ¿Por qué, de todas las personas del grupo, era solamente él el que había pedido permiso para formular una pregunta? Era bastante obvio que todos eran libres de decir lo que desearan en el grupo. Entonces se enfadó conmigo y dijo que no estaba seguro de si podía confiar en mí; además, quiso saber de qué iba yo en este asunto. Le respondí abiertamente explicándole mi deseo de ayudar a los miembros del grupo mientras aprendía más sobre alcoholismo, y le confesé que gozaba de ciertos beneficios gracias a una beca del gobierno. También le permití saber que, como resultado de su confrontación conmigo, yo me sentía más próximo a él; su aproximación hacia mí, incluso con enojo, había disminuido la distancia entre nosotros.

Otro ejemplo de formación en el aquí y el ahora: uno de los miembros guardaba silencio y, obviamente, se sentía incómodo en la reunión. Desde que el grupo empezó, había encontrado muy difícil compartir con el grupo los sentimientos personales. Cuando le pregunté por su estado mental presente, dijo, como era habitual en ella, que estaba experimentando un temor y una ansiedad difusos. Normalmente esto acababa la discusión, pero en una reunión ie condujimos hasta el aquí y el ahora diciendo: «Joan, sé que ahora estás experimentando tu temor de una forma generalizada y difusa, pero te vamos a ayudar a hacerla más concreta. Si fueras a sentir temor de alguien del grupo, ¿quién sería? ¿Quién te intimida más en el grupo, o tiene potencialmente más posibilidad de intimidarte?». Esto enseguida desplazó a Joan hacia un área extremadamente importante para ella, esto es, su temor al terapeuta y a los demás miembros, quienes, habiendo tenido la experiencia previa de una terapia de grupo, le parecían más sofisticados que los otros. Joan estaba capacitada para discutir la gran inversión en orgullo de su inteligencia y su desesperado temor a aparecer como una estúpida, a meter la pata y a ser juzgada de forma adversa.

En cierto momento, Ted, que era extremadamente impersonal e «intelectualizado», comentó que no conocía realmente muy bien a Sally. Mi respuesta en esta coyuntura fue preguntarle: «Ted, ¿podrías tratar de pensar en una pregunta que plantear a Sally que te pudiera ayudar a conocerla mejor o a sentirte más próxima a ella?». De este modo, de diversas maneras, gradualmente dejábamos claro a los miembros que el grupo era una sociedad experimental; una sociedad que tenía un tiempo limitado, pero con un intimidad profunda, y además una sociedad que prescindía de las reglas normales de la etiqueta social y alentaba a sus miembros a plantearse preguntas entre sí que nunca habrían soñado hacer en el curso de la vida social convencional.

Otros problemas de uno de los miembros quedaron patentes por su conducta durante las sesiones. Estaba siempre al margen del grupo y nunca pedía ayuda para él mismo. En consecuencia, los terapeutas se encontraban buscando la manera de darle la palabra. Cuando le preguntábamos por sus crisis vitales, pasadas o actuales, podía discutir estos problemas, pero no relacionaba personalmente a ninguno de los miembros del grupo. Cuando describía cómo una madre y una hermana dominantes regulaban su vida, intentábamos relacionar esto con la sesión presente preguntando: «De todas las mujeres del grupo, ¿a quién podrías imaginar dominándole como tu madre o tu hermana?». Ayudándole a interactuar de esta manera con los demás miembros del grupo, traíamos su pasado y su mundo exterior a la vida interna del grupo. Procurábamos reforzarle a él, o a los otros miembros del grupo, elaborando sus primeras incursiones en el aquí y el ahora medíante afirmaciones directas tales como «eso suena bien» o «es bueno oírte siendo tan directo».

Obviamente, nosotros pedimos algo bastante diferente de lo que se le pide a los miembros en Alcohólicos Anónimos, que no sólo no les anima directamente a la interacción, sino que implícitamente la descarta. Nuestra relación con Alcohólicos Anónimos, en consecuencia, es una relación compleja; nosotros alentamos la unión en la condición como miembros del grupo, aunque trabajamos en modelos operacionales muy diferentes. En efecto, dedicamos mucho esfuerzo en ayudar a los miembros a olvidar los modelos ritualizados en Alcohólicos Anónimos de interacción grupal.

El dilema del grupo. La primera media docena de reuniones se empleó en este procedimiento de instrucción interactiva. Durante esta fase, el grupo se movió relativamente despacio y los miembros necesitaron una instrucción explícita considerable. Factores adicionales impidieron la paz del grupo. Por ejemplo, el grupo era diferente al típico grupo terapéutico con pacientes externos, en que un incesante martilleo de crisis parecía estar llamando a la puerta. En casi cada reunión, algún miembro estaba afrontando una crisis vital importante. Un paciente perdió su negocio y consideró presentar la solicitud de declaración de quiebra; otro fue despedido de su trabajo; otro fue enredado en un asunto complicado, explosivo, extramarital; dos tuvieron episodios de una discordia marital extrema; y el hermano de otro paciente murió repentinamente. Todos los miembros bebedores se fueron de juerga, durante la cual telefonearon para informar que estaban demasiado enfermos como para venir a la reunión. Les conminamos a que asistieran, pero estaban tan trastornados y temblorosos que apenas se podían contener. Casi cada reunión empezaba con el informe de una crisis, y el terapeuta estaba preocupado por la norma desarrollada en el grupo, según la cual un miembro podía reclamar la atención del grupo sólo si tenía una crisis mayor en el momento presente; incluso algunos miembros parecían forzados al silencio por esta regla informal. Los terapeutas trataron este acontecimiento enérgicamente, comentando de forma explícita lo que estaba pasando en el grupo, y enfrentando a los miembros a la decisión de si querían un grupo de intervención en las crisis, si deseaban renunciar a otros tipos de trabajo, y si deseaban miembros que no estuvieran en crisis, de modo que tenían que continuar silenciosos en su moderada incomodidad no dramática.

Después de una evolución considerable, el grupo asumió gradualmente una postura orientada al trabajo. No obstante, hacia la reunión duodécima, tuvo lugar otro grave acontecimiento; quedó muy claro que el grupo se estaba enfrentando con un difícil dilema, que puede ser mejor apreciado en esta descripción de una reunión fundamental.

En las dos o tres reuniones anteriores, un miembro, Arlene, se había hecho cada vez más hostil y dominante. Empezó a excluir a los demás miembros, se hizo competitiva con uno de los terapeutas, y en varias ocasiones ofreció unos monólogos tan largos sobre sus dificultades personales que ella sola consumía la mitad del tiempo del grupo. En la última reunión estaba «trabajando» (como una terapeuta) con uno de los miembros sobre unos sucesos traumáticos de su pasado. Cuando otros dos participantes varones trataron de contribuir a la discusión, ella les interrumpió bruscamente, dejando claro que consideraba sus contribuciones irrelevantes e inútiles. Durante la semana transcurrida entre aquella reunión y la siguiente, uno de estos miembros, Ken (el miembro que había mostrado tranquilidad y que llevaba dos años sin beber antes de que el grupo empezara) telefoneó para decir que había decidido dejar el grupo, Había sentido una «tensión» constante desde la última reunión, cuando había sido menospreciado por Arlene, y tenía la impresión de no tener nada que ofrecer a nadie del grupo; por primera vez en dos años, estaba experimentando el tipo de malestar que en el pasado le llevó a beber. Dijo que simplemente no se podía permitir tener ese grado de ansiedad; no iba a permitir al grupo que le empujara al alcohol. Ted, el otro hombre que había sido atacado por Arlene, estaba afectado de manera parecida y declaró que había estado terriblemente ansioso durante toda la semana y que si alguna vez regresaba a casa, después de haber estado en el grupo, sintiéndose otra vez de ese modo, nunca mas regresaría. La hermana de otro de los miembros del grupo telefoneó para decir que éste había estado fuera de juerga, y cuando le llamamos nos dijo que estaba demasiado tembloroso y demasiado enfermo para volver al grupo la semana siguiente. Le animamos a él y a Ken para que volvieran. En la siguente reunión, los dos hombres, con

la ayuda de los terapeutas, hicieron frente a la fuente de su ansiedad, esto

es, a su cólera hacia Arlene y su extrema hostilidad hacia ellos. Hicieron

esto con mucha inquietud, ya que ambos eran unas personas que encon

traban extremadamente difícil expresar enojo. Después de una reunión tremendamente tempestuosa, los dos se sintieron mejor, pero Arlene se fue a su casa y, por primera vez en aproximadamente seis semanas, empezó a beber de nuevo. Cuando informó de esto al grupo, a la semana siguiente, los dos hombres se sintieron abrumados por la culpa, al haber sido responsables de que Arlene bebiera y las cosas siguieran ese curso.

Esta secuencia de sucesos fue suficiente para hacer que los terapeutas se dieran cuenta de que el grupo había alcanzado un momento de crisis y que requería una drástica intervención. Decidimos cambiar nuestras tácticas y movernos de una forma mucho más estructurada, que describiré brevemente. Quedaba claro que teníamos la opción de despedir a ciertos miembros con defensas, previas al grupo, de evitación, represión y rechazo, que proporcionaran tranquilidad pero que tendrían como resultado una enorme restricción de la exploración intrapersonal e interpersonal, o de ayudarles a moverse dentro de una posición autoexploradora, que podría perturbar la tranquilidad, e incluso, probablemente, ser la causa de «retornos» a la bebida, pero que podría permitirles alcanzar una nueva vida. Este dilema se planteó más crudamente para los miembros de Alcohólicos Anónimos que para los miembros entregados a la bebida que no pertenecían a Alcohólicos Anónimos, quienes tenían tan poca estabilidad que el riesgo psicológico que corrían no era tan grande. Al subir el nivel de tensión en el grupo, nos vimos forzados a encontrar varios caminos diferentes para moderar la cantidad de ansiedad presente. Yo creo que el conflicto y la ansiedad son absolutamente esenciales si va a tener lugar el cambio en el proceso terapéutico de grupo. No obstante, el dilema está en que los pacientes alcohólicos del grupo son capaces de tolerar tan sólo pequeños grados de ansiedad antes de recurrir a nejos modelos muy arraigados de liberación de la ansiedad, especialmente el alcohol y la evitación (dejando el grupo).

Tácticas de reducción de la ansiedad

El grupo tenía una doble actitud hacia el líder profesional: sentía desconfianza del profesional no alcohólico y, al mismo tiempo, tenía una extrema dependencia de él. Decidí hacer uso de esta actitud imponiendo al grupo una estructura considerable. Mi estrategia a largo plazo fue la de forjar, dentro de la estructura, un método mediante el cual pudiera reconocer y alterar algunas de sus expectativas respecto al líder.

Agenda. Los terapeutas empezaron, de varias maneras, a suministrar un liderazgo más explícito. Empezamos la reunión concreta de la crisis que acabo de describir, anotando una agenda en la pizarra y diciendo al grupo que, al margen de todo aquello que pudiéramos discutir aquel día, considerábamos imperativo atender estos temas: (1) la ansiedad de Ken y su deseo de dejar el grupo; (2) la ansiedad similar de Ted; (3) la cólera de Arlene y su dominio del grupo, y la respuesta que esto generó en otros miembros; (4) la reciente recaída alcohólica de Sally y la persistente evitación de este tema por el resto del grupo; (5) la competencia entre Arlene y la coterapeuta.

Durante los siguientes meses empezábamos cada sesión de un modo similar. A medida que el grupo se movía hacia un nuevo nivel de funcionamiento, la necesidad de una agenda se hacía menor; no obstante, demostró incuestionablemente ser una técnica de estructuración extremadamente valiosa durante el tiempo de crisis. Ejemplos de agendas de otras reuniones fueron: sentimientos que quedaron de la pasada reunión entre

X e Y; la muerte del hermano de un miembro, que él no había querido discutir en el grupo; secretos compartidos por algunos miembros en reuniones extragrupales; la tendencia de los miembros del grupo a no preguntar a un miembro en concreto sobre su actual recaída en la bebida; sentimientos sexuales no discutidos; y las preocupaciones del líder por que la reunión anterior había sido demasiado dura con cierta persona.

Instrucción didáctica. Un mecanismo de estructuración que utilizamos con un éxito considerable fue un intervalo didáctico ocasional. Empezamos yendo a la pizarra una o dos veces durante una reunión para clarificar en forma de diagrama algunos de los aspectos de las dinámicas que estaban ocurriendo en el grupo. Por ejemplo, esbocé las series de interacciones empezando con la censura de Ken y Ted por parte de Arlene, censura que dio como resultado la ira de aquéllos hacia ésta, y que rápidamente se tornó en ansiedad y.después en deseos de abandonar el grupo. Con nuestra provocación, se expresaron esta ira y ansiedad pero esto dio lugar a que Arlene volviera a la bebida, lo que a su vez dio como resultado una ansiedad y un sentimiento de culpa todavía más grandes por parte de aquéllos. La clarificación de esta secuencia les ayudó a comprender el dilema con más claridad, y ayudó a Arlene a comprender el aprieto en el que había metido a Ken y a Ted. Tratamos de plantear alternativas; por ejemplo, Ken tenía dos modos tradicionales de tratar con la ansiedad: calmar la ansiedad bebiendo o evitar la ira y la ansiedad provocando incidentes mediante el abandono. Aunque el segundo método, el que había*estado utilizando durante los pasados dos años, funcionó satisfactoriamente, pagó un precio bastante alto por su conducta de evitación. El precio fue el aislamiento, ya que tendía de manera creciente a evitar las relaciones íntimas con los demás por si acaso conducían a una situación de inquietud. Entonces sugerimos una alternativa para Ken: hacer frente, aunque fuera temporalmente, ala cólera y expresarla bajo las condiciones moderadas y óptimas que ofrecía el grupo.

En otra ocasión Alien, que tenía buenas razones para sentirse disgustado con Ted, le dijo a éste: «Entiendo tus sentimientos; hace tres años yo estaba en el mismo sitio…». En este momento, varios miembros sonrieron burlonamente e interrumpimos a Alien, preguntándole si sabía por qué habían estado sonriendo. En respuesta a su desconcierto, los terapeutas esbozaron la interacción de Alien sobre la pizarra, haciendo notar que transmitía, al mismo tiempo, dos mensajes opuestos. El primer mensaje era de interés; estaba tratando de ser servicial con el otro de un modo genuino. El segundo, el que provocó las sonrisas burlonas, era «estás tres años por detrás de mí», o «soy mejor que tú y considerablemente más maduro».

Otro diagrama estaba relacionado con el funcionamiento intrapersonal. Una de las participantes del grupo describió la desesperación que sentía cuando estaba sobria: durante aquellos períodos se hacía más consciente de todas aquellas cosas que dejaba de hacer en la vida, lo que le hacía cada vez más odiosa ante sí misma. Cuando exploramos las expectativas que tenía respecto a ella resultó bastante obvio que eran extraordinariamente poco realistas. Quería llevar a cabo grandes cambios sociales en la estructura del país, acciones que habrían sido imposibles incluso para la administración del ministerio competente. Dibujé el diagrama del esquema de Karen Homey que se refiere al yo real y al yo idealizado y puse de relieve los abundantes «deberías» que ella colocaba sobre sí misma. Su imagen idealizada era una imagen muy poco realista e inalcanzable, y todavía, siempre que notaba la discrepancia entre lo que ella era y lo que quería ser, respondía con odio hacia sí misma. En el pasado, ella respondía volviendo al alcohol (lo que embotaba su conciencia de la discrepancia entre su yo real y el idealizado) para intentar disminuir el dolor de la autoin-tolerancia causada por las exigencias tiránicas que se planteaba a sí misma. Sugerimos que otro método podía ser explorar y reevaluar la naturaleza tan poco realista de su imagen idealizada. Resultó que este mismo esquema era aplicable a varios de los otros miembros del grupo. Una salvedad: el terapeuta no podía confundir el fin con los medios. Los medios consistían simplemente en reducir la ansiedad proporcionando algún tipo de estructuración cognitiva de modo que el paciente pueda participar, sin una ansiedad agobiante, en la experiencia de grupo intensivo, beneficiándose de uno o de varios de los mecanismos descritos más arriba. Demasiado a menudo, los fanáticos de cualquier sistema específico se lo toman demasiado en serio, olvidando los mecanismos universales de cambio, y gastan su energía en convertir a los pacientes a su marco conceptual.

Resúmenes para pacientes. El método de más éxito que encontré para modular la ansiedad del grupo fue el del resumen dictado. Después de cada reunión de terapia grupal, tengo la práctica de establecer un resumen extremadamente detallado de la reunión para mis propios intereses investigadores. Cuando pareció que el grupo de terapia contra el alcohol se abocaba hacia la crisis, me decidí por una forma de retroalimentación que nunca había intentado antes (y, que yo sepa, no ha sido presentado por otros terapeutas de grupo). Decidí utilizar un resumen especial, similar pero no idéntico a mi propio resumen, que después distribuía a los pacientes, antes de la siguiente reunión. Durante el primer par de semanas, los pacientes llegaban quince o veinte minutos antes para leer el resumen inmediatamente antes de la sesión. Pronto empezaron a valorar tanto el resumen que pidieron recibirlo antes, durante la semana previa, para tener más tiempo para digerirlo. Empecé entonces a enviar el resumen por correo, aproximadamente tres o cuatro días antes de la reunión. La estructura general del resumen es la de un relato de la reunión, de tres a cinco páginas escritas a doble espacio. Trataba de presentar un informe objetivo de la reunión y reseñar las contribuciones de cada persona a la misma.

El resumen proporciona a los terapeutas un medio de transmitir a los pacientes una enorme cantidad de información. Pueden hacer comentarios editoriales, o presentar sentimientos u opiniones sobre lo que sucede en el grupo. Estas pueden ser reafirmaciones de comentarios que hicieron en el grupo, observaciones que no consideraron oportuno comunicar durante la reunión o pensamientos posteriores. El resumen puede ser utilizado para reforzar ciertos tipos de conducta. Por ejemplo, cuando Ken expresó su cólera en el grupo, señalamos nuestra satisfacción y la de los demás miembros por verlo expresándose tan libremente. A menudo, expresábamos nuestra preocupación respecto a sucesos concretos: por ejemplo, después de una reunión que había sido particularmente perturbadora para uno de los miembros, nos preguntábamos en el resumen si optaría por faltar a la siguiente reunión o, incluso, abandonar la terapia. Tales predicciones resultaban normalmente tranquilizadoras y, frecuentemente, impedían las decisiones impulsivas y antiterapéuticas. Apoyábamos a las personas con necesidad de apoyo. Por ejemplo, Arlene, que era el blanco de un ataque considerable debido a su carácter corrosivo, era elogiada en el resumen por asumir riesgos, lo que, a pesar de estar pidiendo a gritos la ira como respuesta, era, sin embargo, muy útil para el grupo; si alguien pudiera ser tan sincera como Arlene, señalábamos, el grupo se movería más rápidamente. El resumen hizo explícitos ciertos temas implícitos importantes, tal como la resistencia de los miembros a preguntar a Wayne sí todavía bebía, debido a la sensibilidad que demostraban ante la intensa vergüenza de aquél. Señalamos el dilema del grupo: que no deseaban avergonzar o amenazar a Wayne, pero, que si continuaban protegiéndolo, podían aislarle e impedirle que se beneficiara del grupo.

Intentábamos incrementar la cohesión indicando en el resumen las similitudes entre los miembros del grupo. Hacíamos conjeturas de por qué estarían bloqueados algunos miembros que guardaban silencio. Discutíamos abiertamente algunos de los dilemas que afrontábamos nosotros como terapeutas, tal como el dilema del grupo, esto es, que, aunque resultaba necesario desarrollar el conflicto, nos sentíamos consternados cuando los miembros confesaban que se veían empujados hasta el punto de querer tomar una copa. Repetíamos algunas de las interpretaciones más didácticas hechas en la reunión, de modo que los miembros tuvieran tiempo de asimilarlas, volviendo a ellas por segunda vez. Nos preguntábamos si determinadas personas estaban o no siendo ignoradas por los demás. Expresábamos nuestra preocupación sobre la gente que no estaba presente en la reunión. Nos sorprendíamos por la buena relación que había habido entre dos miembros y que ahora parecía ir agriándose. Intentábamos quitar algo de virulencia a los ataques contra ciertos miembros. Tratábamos de presentar alguna de las interpretaciones de un modo desenfadado para que pudiera ser aceptada con más facilidad.

Hay veces en las que dudamos en hacer una interpretación a un paciente durante una sesión en particular debido a su aparente fragilidad; no obstante, encontramos viable el hacer la interpretación en el resumen, donde hablamos abiertamente de las razones por las que el tema se ha evitado durante la reunión. Por ejemplo, cuando Arlene (que había estado bebiendo durante la semana y estaba muy temblorosa) hizo un esfuerzo por clarificar exactamente lo que había dicho la semana anterior, pero lo hacía de manera que cortaba una y otra vez a los demás miembros, monopolizando demasiado tiempo, consideramos que habría sido muy poco oportuno señalarlo en el grupo. Sin embargo, el resumen proporcionaba una excelente oportunidad para hacer este tipo de declaración. Nuestras formulaciones escritas incrementaban la seguridad de los miembros, les convencían de que alguien realmente sabía lo que estaba pasando en la reunión; alguien parecía estar a cargo de esta bestia salvaje, aparentemente fuera de control, que era el grupo. Mediante la especificación de qué reuniones, o partes de las mismas, habíamos considerado ricas o pobres, utilizábamos los resúmenes para ayudar al grupo a aprender a manejarse por sí mismo.

Un uso importante del resumen consistía en ayudar a los miembros del grupo a que vieran a los conductores de una manera más realista. Hablaba sobre mis sentimientos respecto a la ayuda cuando ciertos miembros esperaban que yo fuera capaz de ver a través de las paredes, proporcionando una solución casi mágica. A medida que las reuniones progresaban, me hice gradualmente más abierto en el resumen. Por ejemplo, al discutir cómo estaba tratando el grupo el concepto de asunción de responsabilidades por sí mismos, observé que es una posición difícil para todos, y ciertamente para mí mismo, el asumirlas por completo. Les revelaba mi malestar al percibir que soy el único que es escuchado, cuando en realidad hay otros que están haciendo observaciones igualmente útiles. Reconocía que se me hacía un nudo en la garganta y me sentía impotente cuando alguno de los miembros del grupo estaba hablando sobre su propia crisis personal. Poco a poco sucedió que los resúmenes para los pacientes se parecían más a los resúmenes que yo establecía para mí mismo o para mis ayudantes. Esto, desde luego, es un reflejo del progresivo autodesvelamiento del terapeuta. En un sentido, entonces, el resumen representa una técnica más bien sutil para tratar con un grupo dependiente. Proporciona al terapeuta una oportunidad de satisfacer las necesidades de dependencia, y, aun así, al mismo tiempo evita la infantilización del grupo. Utiliza la sob revaloración que el grupo hace de él para meterlos en una forma independiente, más autónoma, de estructura grupal. Después de empezar a utilizar estas estructuras, no hubieron más quejas de que los terapeutas se mantuvieran en una posición misteriosa, no contestaran a las preguntas, o nunca explicaran cosas a los pacientes. Al mismo tiempo, los pacientes eran cada vez más capaces de desafiar a los terapeutas. Además, los resúmenes ayudaban a los pacientes a asumir la autorreflexión que es tan importante para la experiencia de terapia de grupo interactivo.

Hemos tenido un testimonio considerable por parte del paciente acerca del valor de los resúmenes. Los miembros del grupo apreciaban el trabajo empleado en prepararlos y algunos los releían varias veces durante la semana. Traían los resúmenes a la reunión para discutir partes que no comprendían del todo o con las que no estaban de acuerdo. En varias ocasiones, los miembros del grupo empezaban la reunión siguiendo los asuntos, o los presentimientos, expresados en el resumen.

Visión de la grabación en video. Pasar una grabación de vídeo constituye una técnica de estructuración que, como otras descritas con anterioridad, tiene el potencial de reducir la ansiedad. Cada reunión era grabada en vídeo, y empezábamos la reunión siguiente mostrando fragmentos de la interacción de la semana anterior. Probamos varios procedimientos diferentes. A veces poníamos una sección de la cinta que considerábamos particularmente importante y, después, pedíamos a la gente que discutieran lo que habían sentido, pero no dijeron, durante la sesión. Otras veces poníamos secciones particularmente significativas en las que algún paciente se comportaba de un modo que deseábamos reforzar. O poníamos una sección de la cinta que pensábamos que podría ayudar a un paciente a verse a sí mismo de un modo más preciso. Otras veces seleccionábamos unas pocas secciones (que en total sumaban aproximadamente quince minutos) y las pasábamos al principio de la reunión sin invitar al comentario por parte de los pacientes mientras durara la proyección. Nunca encontramos un procedimiento ideal y, comparado con los resúmenes estructurados, la visión dei vídeo proporcionaba tan sólo una modesta ayuda para el grupo. Es un procedimiento caro y puede producir distracción si las cámaras o quien opera con ellas es visible o ruidoso.

Durante una reunión tuvo lugar un ejemplo de utilización constructiva de la visión de un vídeo. Esto ocurrió cuando Mary estaba sumamente trastornada debido a un turbulento asunto amoroso. Cuando fue presionada por el grupo, empezó a llorar y, repentinamente, salió corriendo y no regresó hasta la semana siguiente. En la siguiente reunión vimos la escena de su escapada y la discusión del grupo respecto a ella después de que hubiera salido. Había salido debido a la vergüenza por las lágrimas derramadas; estaba convencida de que la gente la consideraría estúpida o tonta por llorar, e incluso más por salir corriendo de la reunión. Fue una experiencia fuerte y constructiva para ella el observarse a sí misma y a los demás miembros del grupo discutiendo sobre ella cuando ya no estaba. Quedó sorprendida y conmovida por la comprensión y empatia que habían demostrado. Otro miembro, que probablemente había estado bebiendo, arrastraba de modo ostensible las palabras durante una reunión, sin embargo, nadie se sentía suficientemente cómodo para hablar sobre ello. Pasamos esa sección en el grupo y ponderamos lo que estuvieron escuchando entonces y lo que les había impedido ser sinceros entre sí. En un par de ocasiones, vinieron miembros para ver la cinta completa de una reunión a la que no habían asistido, de modo que se pudieran mantener al día con el grupo. Un miembro, Arlene, vino en dos ocasiones a revisar una reunión completa para poder tener una idea más ciara de la conducta que había provocado tanto antagonismo.

Problemas especiales

Subagrupamiento. El subagrupamiento, o la socialización extragrupo, puede complicar el proceso de cualquier terapia de grupo, y es especialmente problemática en los pacientes alcohólicos de una terapia de grupo. La mayoría de terapeutas de grupo intentan disuadir a los pacientes de que se reúnan fuera de él y también dejar tan claro como sea posible lo importante que es para los pacientes compartir con el resto del grupo la información significativa sobre otros miembros obtenida fuera del grupo. Si tal información se comparte es probable que se formen subgrupos importantes que pueden desbaratar el propósito del grupo terapéutico primario.

Dos principios básicos proporcionan unas directrices útiles. El primero es que un subgrupo tanto puede fortalecer como debilitar el grupo primario, dependiendo de la función y de las normas del subgrupo. Si la función del subgrupo se sobrepone a la del grupo primario y las normas entran en conflicto con las normas del grupo primario, entonces quedará debilitado el grupo más grande, siendo una influencia desintegradora.

El segundo principio es que en psicoterapia existe una distinción entre tarea primaria y gratificación secundaria. La tarea primaria en terapia es el cumplimiento de los objetivos implícitos o explícitos del paciente, tal como la liberación de la angustia y el cambio de conducta. Las gratificaciones secundarias, desde luego, ocurren en todas las formas de terapia, pero están especialmente marcadas en la terapia de grupo y pueden adoptar formas diferentes. Por ejemplo, hay un placer intrínseco derivado del hecho de ser dominante o influyente, popular o admirado, de ser útil a los demás, o de ser favorecido por el terapeuta. Cuando el beneficio secundario se hace tan acusado que el paciente pierde de vista la tarea primaria, entonces el trabajo terapéutico llega a un punto muerto y es de la incumbencia del terapeuta el intervenir apropiadamente.

Los miembros de un grupo de alcohólicos tienen una enorme cantidad de contactos extragrupo. Se ven entre sí frecuentemente en las reuniones de Alcohólicos Anónimos o en las funciones sociales de Alcohólicos Anónimos. Algunos de los miembros habían tenido una larga relación con otros miembros antes de entrar en el grupo. Dos de ellos habían respaldado a otros miembros del grupo durante sus primeros contactos con Alcohólicos Anónimos. Se encontraban regularmente para el almuerzo, después del grupo, y frecuentemente intercambiaban llamadas telefónicas durante la semana. Dos miembros del grupo que no pertenecían a Alcohólicos Anónimos eran frecuentemente excluidos de gran parte de la actividad social externa, y cada vez se sintieron más irritados por su exclusión. Las complicaciones surgieron cuando algunos miembros que estaban estrechamente implicados entre sí se sintieron molestos por tener que hablar de la información confiada en las discusiones extragrupales. Hacerlo, en opinión de aquellos, «traicionaría» a los demás. Además, había miembros que a menudo se formaban sus impresiones de los demás partiendo de sus observaciones fuera del grupo, o de la información aprendida de otra persona respecto a un miembro concreto. Se abstenían de aportar este material al grupo porque eso también habría constituido una traición. Éste es un ejemplo de cómo un grupo pequeño, ya sea de dos o tres personas, desarrolla normas que entran en conflicto con las normas del grupo mayor. Los miembros sienten una lealtad más fuerte hacia la diada o la tríada de la que sienten por el grupo primario mismo. El grupo padece debido a que se retiene información importante y muy relevante que no está disponible para el trabajo del grupo. Debido a su temor a revelar los secretos y poner en peligro su amistad, un miembro no habla a su amigo en el grupo, y ambos amigos resultan de poco valor el uno para el otro en el trabajo terapéutico. La gratificación secundaria que proviene de la amistad o del compañerismo fuera del grupo, de este modo, se antepone a la tarea primaria de la terapia. Los otros miembros del grupo normalmente se hacen conscientes del contacto extragrupo entre alguno de los miembros e intuyen que se están guardando secretos. El resultado es una inhibición general y una falta de confianza en el proceso.

Había mucha información que los miembros decidían no compartir con el grupo. Por ejemplo, uno sabía que otro miembro, durante un período completamente entregado a la bebida, también se había hecho adicto al Demerol; otro sabía que uno de los miembros estaba involucrado en una relación extramarítal extremadamente destructiva; dos pacientes sabían que una mujer del grupo había recibido una llamada telefónica obscena de uno de los hombres del grupo, hacía aproximadamente un año, antes de que comenzara el grupo.

Es importante que el terapeuta haga tan explícito como sea posible el hecho de que los miembros, por sí mismos, asumen la responsabilidad de aportar al grupo toda la información pertinente. Mi experiencia ha sido que esta orientación de la acción es mucho más sensata que cualquier intento de evitar la socialización fuera del grupo. Los pacientes inevitablemente se verán fuera del grupo, y uno hará bien en no establecer reglas que con toda seguridad serán quebrantadas por los pacientes, lo que intentarán después ocultar al terapeuta y al resto del grupo. Además, resulta útil si el terapeuta explica por qué es importante para los miembros compartir esta información en el seno del grupo. Decimos esto en nuestras entrevistas preparatorias y, de nuevo, cuando surge la situación, tanto durante el grupo como en los resúmenes posteriores.

El paciente bebedor. El miembro que continúa bebiendo presentaba un problema mayor. Es más difícil enfrentarse a la bebida que a otras formas de actuación, tal como la promiscuidad o el robo, debido a que el paciente que llega intoxicado a una sesión de terapia está en un estado mental alterado, lo que hace improbable que sea capaz de comprender la información que le dan los demás miembros o de retener la experiencia. Esto, desde luego, desalienta extraordinariamente a los miembros, ya que reconocen la futilidad de trabajar con el paciente ebrio, y al mismo tiempo no pueden evitar tratar con él en el grupo. El paciente bebedor suscita el reflejo de la «llamada del paso duodécimo» entre los miembros con experiencia en Alcohólicos Anónimos, quienes están fuertemente motivados para apoyar y asistir a un miembro bebedor y, aun así, al mismo tiempo, son conscientes de que este «reflejo del paso duodécimo» no es el modo más efectivo de implicarse en el proceso de terapia. En la tradición de Alcohólicos Anónimos una «caída» es un suceso extremadamente importante: es un registro imborrable en el historial del miembro y, en lo sucesivo, los miembros de Alcohólicos Anónimos que hayan caído, aunque sea una sola vez, deberán siempre presentarse como tales. En consecuencia, los miembros del grupo se sienten extraordinariamente preocupados y culpables viéndose a sí mismos como si de alguna manera hubieran sido responsables de la caída.

Los problemas que hay en torno a un miembro bebedor fueron ejemplificados en el caso de Arlene, quien, como se describió, fue criticada por algo del grupo y después vino bebida a la siguiente reunión. Su conducta brusca e inadaptada era exagerada; monopolizaba al grupo, no escuchaba a los demás miembros, era despectiva con varios miembros y no permitía que los demás la consolaran. Aunque era obvio que había estado bebiendo, ella lo negaba de forma patente, y en un largo e intrincado monólogo racionalizó lo útil que resultaba el alcohol para ella como antidepresivo. Además de la gran sutileza y de la familiaridad de los otros miembros con el alcohol, aceptaron sus declaraciones e intentaron consolarla. Tan sólo después de una hora de «castigo», empezaron por desanimarse y después se opusieron abiertamente, ordenando a Arlene que permitiera hablar a los demás. Entonces dejaron de aceptar sus racionalizaciones para beber y se eximieron de la culpa cuando supieron que había dejado de tomar Antabuse como paso previo para beber, incluso antes de que ellos la atacaran en la reunión anterior. Aunque esto pareció una reunión desastrosa para Arlene, al final resultó ser un incidente muy significativo en su terapia. Dejó de beber después de salir de la reunión y tan pronto como fue posible volvió a tomar Antabuse. La reunión sirvió para que «tocara fondo», y con la ayuda del resumen y de la grabación en vídeo, llegó a una conciencia penetrante de la naturaleza destructiva que el alcohol tenía para ella. Más tarde afirmó que se había dado cuenta de que no tenía derecho a imponer este tipo de castigo a un grupo de personas bienintencionadas. El resumen le ayudó a retener y comprender los comentarios hechos durante el grupo respecto a ella, que, de otro modo, habría olvidado. Como ella mismo dijo, le proporcionó un historial vivo de los efectos que el alcohol podría tener sobre ella y sobre sus relaciones con los demás. Decidió que cuando se encontrara con fuerzas suficientes vería la reunión completa en vídeo una vez más y nos pidió que guardáramos la cinta para ella.

El problema más espinoso para el grupo lo constituía su sentido de la responsabilidad por provocar que otro bebiera. Al final, llevamos a cabo alguna resolución sobre este asunto dentro del contexto más amplio de la responsabilidad personal. Ayudamos a los miembros a percatarse de que nadie les podía hacer beber; en el análisis final era responsabilidad de ellos, y podían solamente permitir a alguien que les hiciera beber. Nadie podía controlarlos; podían tan sólo optar por permitir a los demás que les controlaran. Fue también importante para los miembros del grupo distinguir entre los intereses a corto y a largo plazo. El apoyo inmediato es gratificante y es bueno darlo y bueno recibirlo; pero un modo todavía más sustancial de mostrar interés es el de ser más honesto y directo con los propios sentimientos negativos, tanto como con los positivos, respecto a los demás. Este es un interés a largo plazo que, aunque algo incómodo al principio, puede finalmente ser más valioso para los demás. No obstante, para que los miembros crean esto, se debe establecer una fe considerable en el terapeuta y en la modalidad terapéutica.

Resultados

Es prematuro comentar los resultados para cada paciente; este tipo de terapia grupal tiene objetivos ambiciosos y es un proceso a largo plazo. Con respecto a algunos parámetros, el esfuerzo para establecer un grupo de terapia que funcione ha sido «exitoso». El grupo ha navegado pasando numerosos y peligrosos bancos de arena que han amenazado con destruirlo en varias ocasiones. A pesar de muchos factores que sospechábamos que podrían limitar nuestro éxito (la no selección de los pacientes, la inclusión de muchos pacientes que parecían entrañar riesgos extremadamente altos para la terapia de grupo, una forma infrecuente, de una vez a la semana, algunos miembros bebedores en activo), el grupo se desarrolló como un grupo de terapia que trabaja con efectividad, con una cohesión alta y una excelente asistencia.

PARTE III

TERAPIA DE GRUPO CON EL ENFERMO TERMINAL

Introducción

En los últimos años se han convertido en un lugar común los grupos para pacientes que se enfrentan a una enfermedad en la que sus vidas se ven amenazadas. Miles de pacientes con cáncer, sida, enfermedades del corazón y enfermedades renales asisten a grupos de apoyo. Muchas publicaciones, profesionales y legas describen tales grupos; los grupos para pacientes con cáncer de pecho han tenido una cobertura considerable en la televisión nacional. El artículo que reproduzco aquí, «Terapia de grupo con el enfermo terminal», del que soy coautor junto con Carlos Greaves, un psiquiatra residente por esa fecha, apareció por primera vez en American Journal of Psychiatry (Abril, 1977); es, que yo sepa, la primera descripción publicada de un grupo con pacientes de cáncer.

Durante los últimos años de la década de los sesenta estuve cada vez más interesado en explorar las fuentes existenciales de la ansiedad. Estos fenómenos son profundos, están reprimidos, y son difíciles de discernir en la psicoterapia de cada día con los. pacientes, y gra-duálmente me fui decantando hacia el trabajo con pacientes de cáncer, cuya enfermedad les obligaba a enfrentarse más abiertamente con los temas de la muerte, la soledad, la libertad y el significado de la vida. Después de ver a cierto número de pacientes de uno en uno, me encontré con Katie Weers, una mujer extraordinaria con un cáncer de pecho en estado avanzado, que actuó como mi consejera y profesora. Con su asistencia, organicé un grupo para pacientes con cáncer avanzado que se encontró por primera vez en 1972. Se tenían reuniones semanales en la clínica para pacientes psiquiátricos externos, con reuniones ocasionales en la habitación de un paciente demasiado enfermo como para salir de casa. La mayoría de reuniones eran de cuatro a siete pacientes. Cuando el grupo se hacía más grande lo dividíamos en dos secciones y teníamos una sesión conjunta durante los ¡quince minutos finalespara rerisar los sucesos de ambas Teunio-riés.Dúrante los primeros cuatro años asistieron al grupo cuarenta ‘parientes y murieron dc>ce de ellos. Desde .sü púesta en marcha, el.

grupo atrajo una atención considerable por parte de los estudiantes —cuidadores profesionales de muchas disciplinas— que observaban las reuniones a través de los espejos bidireccionales. Los miembros del grupo aceptaron de buen grado a los observadores: tenían la sensación de que habían aprendido mucho de la vida a partir de su enfermedad y deseaban tener la oportunidad de enseñar. Nuestra impresión clínica fue la de que el grupo ofreció un enorme apoyo a los miembros y que mejoró sustancialmente su calidad de vida. Pronto se unió a mí en este trabajo el doctor David Spiegel, formamos otros grupos que estuvieron basados en el paradigma del grupo original con pacientes de cáncer y estudiamos de un modo más sistemático. Muchos años más tarde, el doctor Spiegel encontró que estos grupos de apoyo/expresivos no sólo ofrecían un apoyo valioso a las enfermas con cáncer de pecho, sino que realmente aumentaba su tiempo de vida. Su hallazgo dio como resultado un aluvión de nuevas investigaciones y nuevas aplicaciones de los grupos de apoyo para pacientes con cáncer. ■

Terapia de grupo con el enfermo terminal,

con Carlos Greaves

(Seleccionado de American Journal of Psycbiatry, 134, n° 4, 1997, págs. 396-400)

Durante los pasados cuatro años hemos utilizado el procedimiento de la terapia de grupo en el cuidado de pacientes moribundos. Inicialmente asumimos que los miembros del grupo obtendrían el beneficio de un contacto continuado y próximo con otras personas que afrontaban la misma experiencia trágica. Pensábamos que el compartir, una comunicación abierta y la oportunidad de ser útil a los demás constituiría un antídoto contra la amarga soledad que. experimentan muchos pacientes moribundos.

Una segunda razón para organizar un grupo de terapia para pacientes enfermos terminales era la convicción de que tal grupo nos podría enseñar mucho sobre la psicoterapia diaria con la vida. Aunque es comúnmente conocido que una seria confrontación con la muerte a menudo desencadena una nueva apreciación de la relación básica de uno consigo mismo, con los demás y con el mundo, es poco común que la contemplación concentrada de la muerte dé entrada al diálogo psicoterapéutico.

Una razón importante para esto es que las teorías básicas del psícotera-peuta sobre la ansiedad (y, por lo tanto, su consideración principal de la psicoterapia) no descansa sobre la base inconmovible del terror hacia el no-ser, sino sobre fenómenos derivados tales como la separación, la castración y la pérdida de los límites del yo. Otra razón se deriva de la magnitud de la amenaza. La mayoría de pacientes de la psicoterapia y la mayoría de terapeutas no miran fijamente a la muerte por mucho tiempo antes de cerrar los ojos con su negación. Los grupos de psicoterapia, en ocasiones, tratan el tema de la muerte empujados por estímulos tales como la muerte de alguien próximo a uno de los miembros o por la partida del grupo de uno de los miembros. No obstante, el foco de atención raramente se mantiene más de una sola sesión; pronto obstruye el trabajo la depresión, la evitación o el rechazo.

Estas consideraciones nos empujaron hacia la organización de un grupo de pacientes con enfermedades terminales, pacientes que están tan próximos a la muerte que no es posible su constante negación. Esperábamos ayudarlos si podíamos, esperábamos también aprender de ellos y aplicar lo que aprendiéramos a la terapia de la vida diaria.

Descripción del grupo

Hace cuatro años, con la ayuda de un paciente de cáncer, con metástasis, iniciamos un grupo para pacientes con carcinoma metastásico (carcinoma de pecho, en la mayoría de los casos). Desde entonces, el grupo se ha reunido semanalmente durante noventa minutos. Los pacientes son plenamente conscientes de la naturaleza y pronóstico de sus enfermedades. Nuestra experiencia es que es mejor excluir a los pacientes que muestran un total rechazo de su enfermedad y de sus implicaciones. También excluimos a los pacientes cuyo cáncer ha sido controlado y que tienen un excelente pronóstico. Es un grupo abierto; los miembros vienen tan a menudo como se lo permiten sus condiciones físicas y durante el tiempo en que continúan beneficiándose de la experiencia.

Trayectoria del grupo: formas de ayuda

El factor terapéutico del altruismo juega un papel importante en el grupo. No sólo hacía que los pacientes se ayudaran entre sí de un modo quid pro quo (dar-recibir), sino que el altruismo, la acción de dar, era intrínsecamente valiosa para los miembros. Como en todo grupo terapéutico, los miembros mismos eran los agentes primarios de la ayuda. En este grupo, ese hecho adquiría una dimensión adicional, debido a que los pacientes con una enfermedad terminal están imbuidos de una sensación de impotencia e inutilidad. A nada temían tanto como a la inmovilidad impotente, siendo no sólo personalmente una carga, sino también carentes de valor para los demás. En consecuencia, el aprender que tenían mucho que ofrecer a los demás infundió en muchos de los miembros un renovado sentido del propio valor.

Además, ser útil a los demás hizo salir a los pacientes de una malsana concentración en sí mismos que, para muchos, había hecho que la vida perdiera su significado. Cuanto más capaces eran de salir fuera de sí mismos, y de llegar a los demás, más experimentaban el sentido de realización.

Los miembros son capaces de ser útiles de varias maneras. Telefonean y visitan a otros miembros que se encuentran desesperados. Comparten li-bros’y sugieren técnicas que han resultado útiles para ellos. Por ejemplo, una de los miembros del grupo enseñó a las demás las técnicas de meditación que le habían sido útiles para soportar el dolor.

Otro modo de ofrecer ayuda (y, por lo tanto, de ayudarse a sí mismo) es enseñar, compartiendo con los otros la propia experiencia. (Los pacientes muchas veces pensaban antes de unirse al grupo: «Somos profesores pero los estudiantes no nos escucharán».) Los pacientes están muy dispuestos a hablar a los estudiantes de medicina y de permitirles la observación de las reuniones a través del espejo unidireccional. Rara vez hay una reunión sin observadores (por ejemplo, enfermeras, fisioterapeutas, estudiantes de medicina, psicólogos, oncólogos, radioterapeutas).

Estos pacientes están especialmente deseosos de entrar en contacto e influir sobre la profesión médica porque, casi sin excepción, han fijado unos sentimientos complejos y ambivalentes hacia sus médicos. Al principio, era evidente una gran ira; de hecho, la cohesión inicial del grupo era el resultado, al menos en parte, de un vínculo común de animadversión hacía la profesión médica. Alguna de esta animadversión estaba justifica da, otra era irracional. Un tipo de sentimiento de cólera tenía que ver con el sentido y la comprensión, el tipo irracional, mientras que el realista trataba de airear y desarrollar estrategias adaptativas para afrontar los problemas.

La cólera irracional proviene del fracaso de los médicos en satisfacer las demandas totalmente desprovistas de realismo. En un nivel profundo e inconsciente, los miembros del grupo esperan que los doctores sean omniscientes y omniprotectores. Ponen su fe en el doctor de la misma manera que sus ancestros depositaban su fe en manos del sacerdote. Y, desde luego, el doctor no puede ser el supremo salvador. Los pacientes se ven forzados a hacer frente a los límites de las cosas, a la fínicud, y la cólera y el terror subsiguientes, a menudo, se desplazan hacia los médicos.

No obstante, mucha de la ira está justificada. Los cirujanos y los oncólogos o bien carecen de tiempo u organizan su calendario de trabajo de tal modo que no pueden proporcionar el tipo de apoyo e información que los pacientes ansian. Los pacientes tenían la sensación de que sus médicos eran demasiado impersonales y autoritarios. Les molestaba no estar completamente informados y ser excluidos de las decisiones importantes en lo que concernía a su propio tratamiento. Muchos pacientes manifestaron que los médicos se apartaron emocionalmente de ellos cuando tuvo lugar la metástasis. Se sintieron abandonados, justo en el momento en el que necesitaban más apoyo.

Los pacientes aprenden unos de otros lo que pueden y no pueden esperar de sus médicos. Comparan observaciones y ensayan formas de plantear preguntas a los doctores. Asumen cuanto más quieren saber realmente: ¿estaban los médicos ocultando información, o los pacientes estaban planteando las preguntas de tal modo que lo que los médicos hacían era sencillamente complacer sus deseos de evitar obtener la información que decían querer?

Con el tiempo quedó muy claro para el grupo que los pacientes tenían una fuerte necesidad de una relación de sostén cuando su enfermedad ya no era considerada curable, y que muchos tenían médicos que se sentían tan amenazados o desalentados que no les podían proporcionar toda la presencia de ánimo que los pacientes requerían. La presencia de ánimo era la necesidad primordial y el principal producto proporcionado por el grupo. Casi sin excepción, los pacientes que afrontan la muerte se sienten aislados y rechazados por la vida. Estamos de acuerdo con Kübler-Ros en que la cuestión no es si decir al paciente que su enfermedad no tiene cura, sino en cómo decírselo. La vida, mediante una multitud de señales, siempre permitirá saber al paciente que la enfermedad es terminal. Las enfermeras, el personal sanitario y los médicos ponen al paciente sobre la pista, a menudo de la manera más sutil; un gesto silencioso, la tendencia a intimar menos, mantener una distancia física ligeramente mayor. Una las pacientes comentó que su médico siempre acababa sus visitas con ella dándole unas amables palmaditas en el trasero. Cuando se hizo más solemne y, en lugar de las palmaditas, le estrechó la mano reconoció por primera vez la seriedad de su enfermedad.

Los pacientes no sólo se sienten aislados debido a que son rechazados por la vida, sino que incrementan su soledad por ser reacios a hablar de sus principales preocupaciones con los demás. Temen que sus amigos se asusten y Ies eviten, se resisten a preocupar y deprimir más a sus familias.

Se hizo evidente que la ansiedad más básica de muchos de los miembros del grupo no era tanto el miedo a morir, a la finitud o el dejar de ser, como el temor a la más absoluta soledad que acompaña a la muerte. Obviamente, la soledad básica de nuestra existencia no puede ser aplacada o eliminada; tan sólo puede ser apreciada y, de un modo curioso, compartida al intercambiarla con los demás. El otro tipo de soledad, la soledad interpersonal secundaria, que es función tanto del rechazo de la persona moribunda como de su soledad autoimpuesta, puede ser tratada con eficacia en el grupo. Lo primero y más importante es que el grupo ofrece el terreno en el que se pueden airear todas las preocupaciones y ser discutidas a fondo. No hay temas, por profundos o morbosos que sean, que no puedan ser discutidos abiertamente en el grupo. Estos temas incluyen preocupaciones físicas (por ejemplo, la pérdida de cabello debido a la quimioterapia, o la modificación de la figura debido a la intervención quirúrgica), miedo al acto real de morir, miedo al dolor, la posibilidad de una vida posterior, el temor a convertirse en un «vegetal», el deseo de mantener el poder de decisión en lo que se refiere al momento de morir, la eutanasia, la «voluntad de vivir», las disposiciones para el funeral, etc. Estas preocupaciones son las más importantes en las mentes de muchos pacientes, pero son incapaces de discutirlas con cualquier persona viva. El grupo ofrece un alivio considerable simplemente permitiendo a los pacientes que compartan estos pensamientos.

En este grupo, como en todos los grupos terapéuticos, uno se hace cada vez más conocedor de la abarcadora necesidad que las personas tienen de los demás. El grupo pasa mucho tiempo y realiza un trabajo muy efectivo con los pacientes que, debido a su carácter o a sus métodos particulares para saber sobrellevar el estrés reciente, se han aislado a sí mismos de los demás. Por ejemplo, una paciente nunca pedía ninguna ayuda personal del grupo. Durante meses tenía la tendencia a hablar en términos extremadamente concretos. Cuando se le preguntaba por ella misma, respondía ofreciendo un largo inventario sobre su estado físico, sus revisiones con los especialistas, y su reciente régimen quimioterapéutico. El terapeuta ayudaba a esta paciente pidiéndole repetidamente, cuando había acabado de hablar de su físico, que respondiera otra vez a la pregunta: «¿Cómo te encuentras? ¿Cómo se siente la persona a quién le están sucediendo todas estas cosas?». Progresivamente, se hÍ20 cada vez más capaz de relacionarse con los demás y de hablar de sus propias necesidades. Aunque no podía hablar de sus sentimientos fácilmente, en una ocasión informó al grupo de un sueño en el que había un pobre gatito herido por el que ella lloraba. Fue capaz de aceptar la interpretación ofrecida por los miembros del grupo, según la cual ella era el garito y, de hecho, lloraba por sí misma. En adelante se hizo más abierta al grupo, dispuesta a hablar a todos los efectos; incluso informó, después de asistir al funeral de una de las participantes del grupo, de la furia y el temor que la esterilidad e impersonalidad del servicio había hecho surgir en ella.

Otro miembro había planificado una gran cena, cuando supo aquella mañana por su médico que se había producido la metástasis de su cáncer. Su principal preocupación en ese momento era menos el temor a la muerte que el aislamiento y el abandono. Temía que su enfermedad le causara tanto dolor que pudiera responder a ella de un modo primitivo, animal, siendo así rehuido por los demás. Tuvo su fiesta y mantuvo en secreto su enfermedad ante los amigos. Con mucha ayuda fue capaz de hablar de estas preocupaciones en el grupo y de oír cómo los demás miembros, con la enfermedad más avanzada, habían experimentado y tratado de afrontar el dolor.

Otro de los miembros empezó el grupo en un amargo aislamiento. Era una viuda que se había sentido aislada de sus antiguos amigos y abandonada por su único hijo. El grupo, al principio, empatizó con ella, y muchos miembros se sintieron extremadamente enojados con su hijo, que aparentemente se había comportado de un modo sumamente ingrato. Gradualmente, algunos miembros fueron conscientes del hecho de que ni la paciente ni su hijo actuaron independientemente, sino que, en lugar de ello, se vieron atrapados en una interacción dinámica. La paciente había sido durante años (mucho antes de su cáncer) una mujer amargada e irritable lo que, como consecuencia, había apartado a su hijo de ella. Con la ayuda del grupo se hizo más blanda, más abierta y responsable ante los demás. Su hijo le correspondió y aumentó aún más su generosidad; finalmente, antes de su muerte, se convirtió para los demás miembros del grupo en una fuente de fortaleza considerable.

Una mujer que estaba desesperadamente enferma, con una leucemia avanzada, vino a una sola sesión del grupo. Pasó la reunión, en su totalidad, hablando de la irresponsabilidad y la frialdad de su única hija, que era psicóloga y a la que «debería haber conocido mejor». Una de las otras pacientes ayudó a esta mujer a apreciar la trivialidad de sus recriminaciones contra la hija, y le sugirió que lo mejor que podía hacer en el tiempo que le quedaba era decir a su hija: «Eres lo más importante para mí en el mundo, y quiero que estemos unidas antes de morir». La paciente murió tan sólo unos días después de esta reunión, pero supimos a través de una de las enfermeras que había seguido el consejo del grupo y que había tenido un encuentro final, de una profunda plenitud, con su hija.

El terapeuta en el grupo

La presencia de ánimo ofrecida por el grupo terapéutico debe, desde luego, incluir al terapeuta. Uno no puede dirigir con eficacia un grupo así estableciendo una dicotomía entre «nosotros», los terapeutas vivos, y «ellos», los pacientes que van a morir. Los terapeutas dirigen con efectividad cuando saben apreciar que se trata de «nosotros» cuando se habla de hacer frente a la muerte; los conductores del grupo son miembros que deben compartir la ansiedad del grupo. La ansiedad que debe tolerar el conductor del grupo es considerable, y nuestra experiencia ha sido que el terapeuta necesita un período de varios meses de aprendizaje para manejar su propio terror hacia la muerte, de modo que pueda hacer un trabajo efectivo. Vimos, por ejemplo, que cuando la interacción en el grupo era superficial, frecuentemente eran los terapeutas los responsables. Consideraban ciertos tópicos demasiado amenazadores para que los participantes los discutieran pero, en última instancia, eran ellos mismos los que se estaban protegiendo. Si se le daba la oportunidad, el grupo estaba dispuesto a meterse hasta el fondo y de manera significativa en todas las áreas.

Algunas veces, el terapeuta procedía con extrema cautela porque consideraba que el paciente estaba demasiado angustiado como para tolerar cualquier ansiedad añadida. No era infrecuente que esto generara un enfoque demasiado conservador que solamente contribuía a aumentar la sensación de soledad del paciente. Victor Frankl, en una ocasión, sugirió que la ley de Boyle sobre la expansión de los gases en un espacio físico se podía aplicar a la ansiedad, en el sentido de que la ansiedad se expande hasta llenar todo el espacio que se le ofrece. Mucha gente que está relativamente aliviada encuentra que la ansiedad superficial que sufren llena su espacio vital completamente. Así, la cantidad absoluta de ansiedad en el paciente que sabe que va a morir, frecuentemente, no es mayor que la de otros pacientes que se enfrentan a otras preocupaciones de la vida. Parece como si nos acostumbráramos a todo, incluso a morir. A veces el grupo proporcionaba un tipo de experiencia de insensibilización, cuando los pacientes se aproximaban repetidas veces y palpaban los temas más aterradores. Risas que no eran de diversión, ni generadas por la tensión, frecuentemente ocurrían de forma espontánea. Por ejemplo, durante una reunión uno de los miembros habló sobre la vecina aparentemente sana que había muerto repentinamente durante la noche. Un miembro afirmó que eso era más lamentable, ya que ni la mujer, ni su familia, habían tenido tiempo para prepararse ante su muerte. Otros estuvieron en desacuerdo, y una de las pacientes dijo, bromeando, que éste era precisamente el

1 modo en que a ella le gustaría morir: «Siempre me han gustado las sor-

• presas».

No obstante, al mismo tiempo, el terapeuta debe aprender a respetar la renuncia y permitir que cada paciente proceda con su propio ritmo.

Aunque todos los miembros del grupo son conscientes de su diagnóstico y pronóstico, muchas veces cambian su conciencia, y el terapeuta presta la j, mayor ayuda respetando la decisión del paciente respecto a lo que elige saber en ese momento.

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Es importante conceptualizar el grupo como un grupo para vivir, no para morir. En primer lugar, los médicos están más inclinados a mandar a los pacientes al grupo cuando el propósito del grupo es mejorar la calidad de vida, más que el de enfocar la muerte. Todavía más importante es el hecho de que una confrontación abierta con la muerte permite a muchos pacientes acceder a un modo de existencia que es más rico que el que experimentaban antes de su enfermedad. Muchos pacientes informan de cambios dramáticos en la perspectiva vital. Son capaces de trivializar lo trivial, de asumir una sensación de control, de dejar de hacer cosas que no desean hacer, de comunicarse más abiertamente con los familiares y amigos próximos, y de vivir enteramente en el presente, más que en el futuro o en el pasado. Muchos informan de que, al hacer frente y dominar en alguna me

dida su temor a la muerte, hacen desaparecer muchos otros temores, particularmente el temor a las situaciones interpersonales incómodas, al rechazo o la humillación. No estamos siendo irónicos cuando sugerimos que, aunque de un modo nefasto, el cáncer cura la psíconeurosis. Cuando la atención se desplaza de las diversiones triviales de la vida, puede surgir una apreciación más completa de los factores elementales de la existencia: el cambio de estaciones, la caída de las hojas, la última primavera y, especialmente, el amor de los demás. Una y otra vez, oímos decir a nuestros pacientes (y éste es el mensaje más convincente para el psicoterapeu—

ta): «¿Por qué tuvimos que esperar hasta abora, cuando tenemos cáncer por todo el cuerpo, para aprender cómo valorar y apreciar la vida?».

PARTE IV

TERAPIA DE GRUPO CON PERSONAS QUE HAN PERDIDO A UN SER QUERIDO

Los grupos con personas afligidas por la pérdida de un ser querido, tanto los dirigidos profesionalmente (subvencionados por los hospitales, las residencias, los centros de salud mental para pacientes externos y las iglesias) coínd los grupos dé autoayuda, han proliferado durante las últimas tres décadasi . / ‘

¿Hasta qué punto soii eficaces? ¿Debería la poKtica pública de salud mental ofreceréstos grupos a todos los indi\dduosa£ligidos?Lainves-tigación existente no próporciohábá una respuesta a esta pregunta/ poique prácticamente cada estudio utilizaba una muestraautoseleccio-nada de personas que habían sufrido la pérdida de un ser querido, qué buscaban ayuda dé cuídadoresprofesionales, cuando ho respondían á una invitación para’ unirse a un proyecto de investigación. - ; .

■ De ahí que, a mediados déla década de los ochenta, MortonLie-berman y yo diseñáramos un estudio controlado en el que ofrecíamos uñaexperiencia brevede grupo a una población no seleccionadade individuos a los que se les húbiera muerto el cónyuge, Ata investigación tenía variosobjeúyos: el desarrolló de las téaiicaséspecialtóádA;: apropiadas para él conductor de un grupo con esté tipo de perspnásf: entender profundamente los temas importantes queafrontabannues-tros miembros, determinar el resultado de una breve intervención de ■ grupó y, finalmente, verificar una observación que había hecho en la te- , tapia iñdmdual cón las personas afligidas: a saber, qué úna faceta, a menudo olvidadaj dé las personas qué han perdido a un ser querido,. és que la muerte del otro nos pone frente a nuestra: propia muerte, y que parte del trabajo del duelo consiste en integrar ésta confrontación: Se generaron varios artículos con esta investigación.Uno, dedicado a los resultados,-daba cuénta deque,aunque losgruposerangñiposdé terapia eficaces; no era posible recomendarlos como úna prácticamtie. nariade saludmental profilácticadebido a que la población decontról: tambiénactuóextrexiladamente bien: ei dolor por la pérdida-de un set ; querido, en h gran mayoría de losicasos, es-un pr<Aésó áutoliihimdpj ‘

1. M. Lieberman e I. D. Yalom, «Brief Group Therapy with the Spousally Bereaved: A Controlied Study», Internationaljournal of Group Psychotherapy 42, 1992, págs. 1-18.

Otro artículo daba cuenta de que un número significativo (aproximadamente un tercio) de los cónyuges, viudos y viudas, experimentaron una confrontación existencial que dio como resultado un crecimiento personal inesperado. Para estos individuos el punto final asu dolor no era el restablecimiento de la función sino un nuevo y más profundo nivel de madurez? «Grupos con personas que padecen aflicción: Técnicas y temas», que escribí junto a Sophia Vi-7 nogradov, fue publicado originalmente en la Intemationaljoumalof Group Psychotherapy (octubre, 1988). La selección presentada aquí explora las técnicas exploradoras que empleamos en estos grupos con personas en duelo, así como los temas clínicos que emergen en estos grupos.

Grupos con personas que padecen aflicción: técnicas y temas, con Sophia Vínogradov

(International Journal of Group Thcrapy, 38, n¹ 4, octubre de 1988)

El dolor reciente por la pérdida de un ser querido representa a una amplia población de personas vulnerables, un hecho señalado por el convencimiento clínico y por las pruebas de la investigación. Los grupos con personas en duelo constituyen una aproximación particularmente sensata al tratamiento de esta población, ya que un gran número de clientes pueden ser abordados de un modo sistemático y rentable. Además, la forma de grupo pequeño se aplica específicamente, y con buenos resultados, al intenso aislamiento social experimentado por la mayoría de cónyuges que han experimentado el dolor de la pérdida de su pareja. Tales grupos representan una práctica preventiva excelente de la salud mental.

En este artículo informaremos de las consideraciones técnicas y temáticas relativas a cuatro de estos grupos que se reunieron semanalmente durante ocho sesiones. Contactamos con los cónyuges de todos los pacientes que habían muerto de cáncer en dos centros médicos (el Standford Medical Center y la Palo Alto Medical Cíinic) durante un período de tiempo de seis meses. De una muestra de 74 sujetos consecutivos, unos 63 (el 84 %)

2.1. D. Yalom y L. Lieberman, «Bereavement and Heightened Existential Awareness», Psychiatry 54,1991, págs. 334-345.

estuvieron de acuerdo en participar. Quince fueron aleatoriamente asignados a la condición de control: fueron entrevistados antes del estudio, y un año más tarde, pero no tomaron parte en los grupos.

Técnicas

Principios generales. Las técnicas generales que empleamos en los grupos con las personas que padecían aflicción son aquellas utilizadas por los terapeutas de grupo en la mayor parte de centros, y consisten esencialmente en el establecimiento de normas, en la revisión de los procesos de fortalecimiento y en la realización de intervenciones en el aquí y el ahora. Además, dado que la vida del grupo estaba limitada a ocho sesiones, y dado que los temas de la separación y la pérdida eran considerados de suprema importancia para estos miembros, tuvimos el cuidado de funcionar como un grupo respetuoso con la puntualidad, recordando a los miembros el número de sesiones que restaban.

Reunión inicial. Después de las presentaciones, empezamos la sesión inicial planteando de nuevo, brevemente, nuestras expectativas respecto al grupo. (Ya habíamos orientado a cada miembro en las sesiones individuales de toma de contacto.) Esperábamos que el grupo se centrara primariamente en el futuro y que ayudara a cada uno de los miembros a aprender a Ir hacia delante, a pesar de la pérdida, el dolor y los grandes cambios que todos habían experimentado. Establecimos, también, que aunque el grupo explorara los temas dolorosos que rodean la muerte de un ser querido, nos esforzaríamos por asegurar que tal discusión fuera prudente y apacible.

En este punto, invitamos a los miembros a describir su dolor y a compartir, del modo que eligieran, lo que pensaran que deberíamos saber sobre su situación vital presente. Esta rueda de intervenciones fue, sin excepción, una parte importante y conmovedora de la primera reunión. Algunos miembros lloraron abiertamente cuando describieron la muerte de su pareja; otros se deshicieron en lágrimas por contagio, especialmente cuando oían hablar de la pérdida de un joven cónyuge, o de los hijos de corta edad que se habían quedado sin padre o sin madre. Invariablemente, los miembros fueron exteriorizándose de un modo espontáneo, y la tarea de los terapeutas fue la de reafirmar la seguridad del grupo recordando a los miembros, cuando era necesario, que uno podía decir tanto, o tan poco, como quisiera. Si una persona rompía a llorar, podíamos preguntar, por ejemplo, si deseaba parar o si las preguntas de los demás serían bienvenidas.

Primeras reuniones. Durante las primeras reuniones (sesiones 2 a 4), el grupo discutió con gran profundidad muchos de los temas identificados en la reunión inicial. Si era necesario, los terapeutas recordaban al grupo los asuntos destacados y ponían en marcha la discusión. Estas sesiones estuvieron caracterizadas por una energía y una interacción considerables, y los miembros dieron un testimonio positivo, bastante explícito, acerca del grupo. Por ejemplo, en un grupo, una joven viuda que había empezado, sintiéndose culpable, a contactar con un hombre varios meses antes recibió una gran cantidad de apoyo de los otros miembros

del grupo; después de la tercera reunión decidió casarse con el hombre

y, desde entonces, hizo acreedor al grupo por haberla hecho capaz de tomar esta importante decisión. En todos los grupos con personas afligidas, los miembros sostenían que consideraban el futuro con ilusión en

las reuniones, y que entre las reuniones pensaban mucho respecto a los demás.

Una norma importante, que intentamos configurar pronto en la vida de los grupos, fue que el grupo aceptara la responsabilidad de su propia dirección. Observamos en un grupo, por ejemplo, que nuestra petición, durante la reunión inicial, de tener una lista de las expectativas de ¡os miembros no pareció productiva o útil, pero nadie lo mencionó. Suscitamos cuestiones acerca de las normas del grupo. ¿Había una regla no escrita de no criticar a los conductores del grupo? ¿Tenía el grupo el derecho de evaluar sus propias reuniones?

Esto se trocó en una intervención bastante fuerte, al evocar la discusión de un tema que fue recurrente en todos los grupos con personas afligidas: la noción del «debería», relativo a las expectativas de conducta personal o socialmente percibida. Cuando preguntábamos «¿qué son los “deberías” respecto a la conducta en este grupo?», esto llevaba a muchos miembros a reflexionar sobre el yugo de los «deberías» que habían acarreado en su vida exterior: uno debería estar afligido durante todo un año, uno debería deshacerse rápidamente de todas las pertenencias del cónyuge fallecido, uno debería no estar solo durante los fines de semana. Identificar esa carga invisible y reconocer su dominio personal sobre los «deberías» constituyó una experiencia liberadora para muchos miembros.

Valiéndonos de este tema general, aprovechamos la oportunidad para empezar algún trabajo suave sobre el aquí y el ahora pidiendo a diferentes miembros que identificaran sus «deberías» respecto a la conducta en este grupo. Por ejemplo, Mary, una metódica y tímida mujer que había estado siempre subordinada a un bullicioso marido, se sentía preocupada por absorber demasiado tiempo en el grupo si alguna vez hablaba. Por contra, Bob, un hombre gregario y autodidacta, fue cargado con la responsabilidad de que la conversación en el grupo no decayera. Y más de una persona estaba preocupada por perder el control y sollozar delante de todo el grupo. Obtuvimos información que aludía a cada uno de estos miembros y ayudamos a desdramatizar el llanto: la caja de pañuelos de papel a menudo rodaba durante las reuniones.

Eramos cuidadosos en el empleo del tiempo en estas primeras sesiones y en la revisión de los resúmenes del proceso. Esto no sólo nos permitía examinar cuestiones inacabadas, o sentimientos que habían quedado aparcados ya desde la segunda reunión (por ejemplo, preguntando qué había sentido la gente cuando regresaron a casa, después de la primera sesión), sino que nos permitió identificar y clarificar temas que habíamos visto emerger y, de este modo, empezar a establecer una agenda para el trabajo de grupo posterior.

Ya en la cuarta reunión, el grupo había desarrollado una cohesión considerable. Cada miembro individual empezó a darse cuenta de que «no estoy solo». (Un miembro ofreció la analogía de una trinchera: «Podría haber muchos y duros bombardeos, y el bombardeo continuar ahí afuera, pero me siento confortado por la presencia en la trinchera de otros que comprenden lo que estoy sufriendo».) Igualmente, los miembros empiezan a apreciar la ubicuidad del dolor.

Al final de la segunda reunión, pedimos a los miembros que trajeran fotografías de ellos con sus cónyuges; si era posible, al menos una fotografía antigua (quizá el retrato de la boda) y también una fotografía más reciente. En la tercera reunión, los miembros mostraron sus fotografías al grupo y hablaron de ellas del modo que eligieron. No dimos instrucciones adicionales, más allá de expresar nuestra esperanza de que permitiera que cada uno de ellos fuera mejor conocido por el grupo.

La elección de las fotografías que se mostraron varió en gran medida. En un extremo estaban las formales fotografías conmemorativas, o los recortes de periódicos aportados por las viudas que habían idealizado a sus maridos. En el otro extremo estaban las fotografías de la luna de miel que se tomaban en Coney Island en los anos cuarenta, en la que una exaltada novia y su joven novio posaban tras unos cartelones pintados con pinturas del viejo oeste. Una viuda de ochenta y tres años de edad, que había estado casada durante cincuenta y tres años, trajo cinco fotografías cuidadosamente seleccionadas, una por cada década de su matrimonio. Había rígidas fotografías en blanco y negro de jóvenes soldados con sus novias, fotografías favoritas de una mujer con su marido, ataviados para una ocasión especial, e instantáneas recientes de la familia en vacaciones. Varias personas trajeron fotos con un patetismo particular, en las que el cónyuge «debía de tener ya el cáncer, pero nosotros todavía no lo sabíamos». Y varios trajeron fotografías en las que el cónyuge aparecía claramente en plena enfermedad, «pero haciéndole frente». Algunos de los miembros tuvieron una discusión con sus hijos al ayudarles a decidir qué fotografía traer, mientras que otros dos repetidamente «olvidaron» traer sus fotografías durante varias reuniones.

Las fotografías no solamente incrementaron la sensación de compromiso con el grupo, sino que también sirvieron como vehículo de au-corre velación. Los dos miembros que olvidaron inicialmente traer alguna fotografía, finalmente revelaron a través de ellas algunos aspectos importantes, escondidos hasta ese momento, de su cónyuge y de su matrimonio. Un viudo, que había encontrado difícil hablar al grupo de la grave escoliosis de su mujer, finalmente mostró una fotografía de ella, y sólo entonces compartió, con gran detalle, cómo la discapacidad física de su mujer había supuesto unas restricciones considerables en las actividades de la pareja. Otro de los miembros, un hombre joven, blanco, nunca había mencionado al grupo que su esposa era negra, y que haber sido parte de un matrimonio interracíal había sido un aspecto especial de su matrimonio. Además, unos pocos años antes de su muerte, con gran disgusto por su parte, fue engordando hasta la obesidad; hasta que trajo fotografías de ella, este miembro no fue capaz de hablar de sus complejos y difíciles sentimientos acerca de su matrimonio. Un tercer viudo, un joven, de unos treinta y pico años, que faltaba repetidamente a las reuniones, fue bastante ambivalente respecto a una aventura que había iniciado con la mejor amiga de su mujer, inmediatamente después de la muerte de su mujer debido a un cáncer de pecho. Hasta que no mostró al grupo una fotografía de su mujer, junto con su amiga, no se sintió capaz de discutir la situación abiertamente.

Ningún grupo puede ser dirigido con éxito simplemente enhebrando una serie de ejercicios estructurados, y el ejercicio de mostrar fotografías constituye un caso de éstos. Por intenso que fuera, el éxito de este ejercicio varió ampliamente. En uno de los grupos, los miembros emplearon toda la sesión compartiendo sus sentimientos en torno a las fotografías con una gran profundidad, mientras que en otro grupo pasaron todo el ejercicio como algo mecánico, en cinco minutos. Este último grupo, en general, había sido más reservado y, debido a un temprano abandono y a la aparición de problemas iniciales, había desarrollado la cohesión más lentamente. Retrospectivamente, consideramos que deheríamos haber esperado hasta que se hubiera desarrollado más confianza en este grupo, antes de introducir una tarea que demandaba tan alto grado de revelación.

Últimas reuniones. En las últimas reuniones (sesiones 5 a 7), los grupos se mostraron cohesionados, vinculados y esforzados. Como conductores del grupo, nuestra tarea más importante se convirtió en la de administrar el tiempo restante en el grupo, o en la de anticipar su conclusión. Recordábamos al grupo de manera constante y explícita su limitado espacio de vida, observando después de la cuarta sesión, por ejemplo, que el grupo había superado ya el ecuador. Encontramos útil vincular la tarea de marcar el tiempo con el concepto de sentimiento anticipado de pesar: «¿Qué lamentos puedes anticipar que experimentarás cuando se acabe este grupo? ¿Qué has dejado sin decir o sin responder? ¿Estarías dispuesto a actuar ahora para evitar tener esa pesadumbre más tarde?». Esta potente técnica ayudaba a fomentar una nueva conducta en el microcosmos del grupo y también estimulaba a los miembros a examinar los temas más generales del dolor por la pérdida y la pesadumbre en sus vidas fuera del grupo.

La técnica de la «anticipación del sentimiento de pesar», combinada con la inminente finalización del grupo, a menudo producía una nueva autorrevelación, que ahora comenzaba a reflejar las áreas menos idealizadas y más problemáticas de cada matrimonio particular: ira hacia el cónjmge fallecido y hacia uno mismo por cosas que se habían dejado sin decir en el matrimonio; resentimiento por los papeles restrictivos fijados; culpa respecto a nuevas o futuras relaciones. Por ejemplo, Nancy, una mujer polémica de uno de los grupos, dio a conocer explícitamente su cólera hacia la insensibilidad de los viudos del grupo que protestaban demasiado, según pensaba ella, por la cantidad de mujeres solteras que les perseguían. Su furia en el grupo le permitió volver a experimentar y expresar su propia cólera hacia el marido fallecido por haberla abandonado y por sus relaciones con otras mujeres. John, una persona orgullosa y autodidacta, se vinculó profundamente al grupo, a menudo refiriéndose a él como su familia. En la reunión final, hizo una revelación de alto riesgo: que él era huérfano y que sin su esposa, las próximas vacaciones de Navidad seguro que evocarían los recuerdos dolorosos de su infancia pasada en los orfanatos y en los hogares de acogida.

Este tipo de revelaciones proporcionaban la oportunidad para algún trabajo liviano sobre el aquí y el ahora en el grupo. Por regla general, los conductores del grupo pueden mejorar el trabajo de grupo considerando no sólo el contenido sino también el proceso de una autorrevelación profunda: en otras palabras, pueden facilitar la exploración de las metarreve-laciones, o revelaciones relativas al acto de descubrirse a sí mismo. ¿Qué le pareció a John el mostrarse tanto ante nosotros? ¿Qué le ayudó a decidirse a confiar en nosotros hoy? ¿Por qué era normalmente tan reservado sobre su pasado? ¿Cómo respondieron los demás a su revelación? ¿Qué sentimientos tenían los hombres del grupo cuando Nancy expresó su furia hacia ellos? De esta manera, animábamos a los miembros a pensar sobre el modo usual de comportarse en el grupo, y a considerar qué parte de su conducta podía estar configurada por expectativas preconcebidas sobre las reacciones de los demás.

Muchos de los miembros, como analizaré brevemente, expresaban preocupaciones relativas a su nueva identidad como viudo, o como viuda. Fueron conscientes, algunas veces por primera vez en cincuenta años, de ser una persona única, un «yo» más que un «nosotros». Habían tenido que renunciar a viejos papeles conocidos, el de marido o esposa, de compañero, de amante. Intentamos utilizar algunos ejercicios estructurados que pudieran ayudar a los miembros a clarificar y explorar este proceso. Él primero fue un ejercicio de treinta minutos de desidentificación meditativa (un método que me sugirió James Bugental).¹ Le pedimos a cada miembro que escribiera una respuesta a la pregunta «¿Quién eres tú?» en siete tarjetas, una respuesta por tarjeta (por ejemplo, las respuestas podían incluir «una esposa» o «un maestro» o «alguien que ama la música»). Siguiendo nuestras instrucciones, los miembros cumplimentaban sus tarjetas desde lo más periférico hasta lo más central de su sentimiento de identidad. Entonces pedíamos a los miembros que meditaran sobre el contenido de cada tarjeta, empezando por la más periférica e imaginando que renunciaba a ese atributo. Hicimos de cronometradores y, después de dos minutos, señalábamos a los miembros que pasaran a la siguiente tarjeta. Completamos el ejercicio invirtiendo el procedimiento, volviendo a asumir cada uno de estos atributos.

Un segundo ejercicio, más sencillo, pero con el mismo propósito, consistía en pedir a los miembros que formaran parejas, teniendo una persona de cada pareja que emplear varios minutos preguntando a la otra repetidamente «¿Quién eres tú?» y teniendo ésta que dar tantas respuestas como fuera posible. Después de varios minutos, los papeles se invertían. Como con todos los ejercicios estructurados, la eficacia de estas dos técnicas no estaba en las tareas mismas, sino en los sentimientos y pensamientos que evocaban y expresaban posteriormente, durante la discusión que seguía a cada ejercicio.

Además de las preocupaciones respecto a su nueva identidad, muchos miembros estaban experimentando una crisis sobre el significado de la vida. El matrimonio y la relación marital habían suministrado, de ahí en adelante, a la mayor parte de los miembros del grupo un mayor sentido del propósito en la vida. La pérdida de esa relación dejó a muchos con una sensación de confusión y desconcierto sobre sus valores, objetivos y misiones en la vida. Empleamos un sencillo ejercicio estructurado para centrar la atención del grupo en este asunto. Durante la sexta o séptima sesión reservamos quince minutos y pedimos a cada miembro que considerara las cosas por las que deseaba ser recordado, y que redactase su propio epitafio. Los epitafios se leyeron después y se discutieron en el grupo.

Terminación. Los grupos tienen dos tareas cuando alcanzan el final, y los conductores del grupo se deben asegurar de que atienden a cada una de las tareas. La primera es simplemente tratar de la pérdida del grupo, esto incluye decir adiós, reconocer el fin del grupo y hacer frente a otros sentimientos provocados por su terminación. La segunda tarea consiste en anticipar y prevenir la pesadumbre: el pesar producido por los temas inacabados o por el trabajo que se ha dejado de hacer en el grupo.

La primera tarea —tratar de la terminación del grupo— hace aflorar varios temas en los cónyuges afligidos. Con la terminación, muchos miembros son conscientes de la importancia de la intimidad. Experimentaron una sensación de alivio al compartir sus experiencias con los demás durante las sesiones de grupo, y de este modo quedaron persuadidos de la necesidad de desarrollar una fuente que les nutriese de amigos y de confidentes potenciales en sus vidas, fuera del grupo. Para muchos, desde luego, la terminación volvía a evocar sentimientos relacionados con la pérdida de sus maridos o esposas. Recordamos al grupo que el sufrimiento consta de una larga secuencia en la que los sentimientos por la dolorosa pérdida deben surgir, una y otra vez, ser experimentados profundamente y después permitírseles perder intensidad. Evitar este resurgimiento cíclico del dolor y la pena —a través de actividades de distracción, de nuevas relaciones, de la adicción al trabajo o las drogas— desde nuestro punto de vista, tan sólo daría como resultado un retraso en la recuperación o una recuperación distorsionada.

La segunda tarea de la terminación —la anticipación y la evitación del sentimiento de pesar— es, de hecho, una llamada a la acción y a la asunción de la responsabilidad. Al apremiar a los miembros para que no dejaran ningún trabajo por hacer, ni ningún sentimiento o pregunta por expresar, les apremiábamos para que tomaran la responsabilidad de sentirse mejor a sí mismos en el futuro. Esta técnica también mantuvo a los grupos trabajando hasta el último minuto. Muchos miembros tenían una pena considerable al haber dejado inexpresados en su matrimonio sentimientos importantes. El grupo les proporcionaba la oportunidad de reconocer y de cambiar esta conducta.

Todos los grupos odian morir como tales, y los grupos con personas afligidas no fueron una excepción. Los miembros intercambiaron sus números de teléfono e hicieron planes para una reunión o para continuar con reuniones sin conductor. En un grupo terapéutico es apropiado que los conductores interpreten tales reuniones como una negación y un intento de evitar el trabajo de la finalización; no obstante, en los grupos con personas afligidas hay pruebas de que la implicación social a largo plazo con otros miembros resulta saludable.² En consecuencia, apoyamos y alentamos las reuniones de grupo posteriores a la terminación. Los cuatro grupos tuvieron alguna socialización posterior: un grupo programó una reunión mensual por las tardes, que continuó durante siete meses, otro organizó varios almuerzos con el grupo, y los restantes convocaron un almuerzo y reuniones ocasionales, o contactos telefónicos entre los miembros.

Temas

Los conductores de los grupos con personas afligidas deben estar familiarizados no sólo con las técnicas terapéuticas específicas, sino también con los más importantes problemas de la vida que afrontan estas personas. Solamente entonces pueden ayudar a sus miembros a identificar, explorar, comprender y dominar las principales tareas por el dolor de la pérdida. Observamos que ciertos temas surgían una y otra vez en cada uno de los grupos con personas que padecían aflicción, hilos comunes que se oponían firmemente al entramado más complejo del pasado de los varios procesos idiosincrásicos de cada grupo y de cada miembro. Antes de examinar estos temas, vamos a recordar, un rasgo común de nuestros grupos: los cónyuges de todos los miembros habían muerto de cáncer. De este modo, la muerte de cada cónyuge, por lo general, había sido anticipada durante, al menos, varios meses y, en la mayoría de los casos, hubo mucho sufrimiento anticipado al momento de la muerte.

Un supuesto básico de nuestro enfoque fue que mientras dura la aflicción suceden dos etapas fundamentales. La primera —como el «dolor rápido» que describen los neurólogos— se compone del choque inicial, el rechazo, y el embotamiento, seguido de una acusada sensación de pérdida, una aguda, dolorosa comprensión de que uno ha perdido un compañero y el mejor amigo. Esta es seguida por una etapa de «dolor lento», un malestar más insidioso y resistente relacionado con la serie de cambios impuestos que el cónyuge de luto debe sufrir: cambios en el estilo de vida, en el papel social, en la autoimagen. Todos los miembros de nuestros grupos sufrían el duelo desde hacía cinco a doce meses y estaban, por lo tanto, luchando con esta segunda etapa del dolor y con sus implicaciones monumentales en toda su vida futura.

Soledad y desamparo. Todas las personas afligidas sufren de soledad, y los miembros de nuestros grupos se encontraban especialmente afectados por la pérdida de los momentos de intimidad que estaban acostumbrados a compartir con sus cónyuges. Se percataron de que con la muerte del cónyuge se pierden repentinamente dos tipos de intimidad. Primero, las pequeñas intimidades de cada día, las rutinas compartidas, los momentos privados en los que están jumos, todo esto desaparece: una mujer hablaba de lo mucho que echaba de menos la «insignificante y tonta actividad» de cenar frente al televisor, mirando el partido de fútbol del domingo por la noche con su marido. Segundo, está la pérdida de otras intimidades obviamente de mayor alcance: las vacaciones familiares, el tiempo pasado con los hijos y con los nietos, y la relación íntima sexual y romántica. La pérdida de estas últimas actividades es tan autoevidente que la persona afligida está en cierto sentido preparada para ellas antes de tiempo, pero son los pequeños momentos los que no están anticipados, y es ahí donde la soledad aparece inesperadamente. Otra de las participantes de un grupo, por ejemplo, describía su confrontación como el «síndrome de las cinco a las siete», las horas del día en las que ella recogía a su marido de la estación después del trabajo, durante los pasados quince años. C. S. Lexvis hizo una elocuente descripción de este fenómeno: «Es justamente en esos momentos, cuando menos pena siento —disponiéndome para mi ducha de la mañana, es uno de ellos— en los que H. viene a mi mente en toda su realidad»?

5. C. S. Lexvis, «A Grief Observed», en The Oxford Book ofDeath, editado por D. J. Enright, Oxford, Oxford University Press, 1983, pág. 110.

Al hacer la transición desde el «nosotros» al «yo», los miembros del grupo también se enfrentaban a otro tipo de soledad: aquella de no ser ya la única persona más importante en la vida de alguien, así como la de no tener a otra persona significativa v única con la que compartir las experiencias importantes. Por ejemplo, una viuda describía su falta de habilidad, cuando estaba sola, para obtener algún placer de una puesta de sol, o de una película entretenida; tan sólo con la posibilidad o el proceso de compartir el acontecimiento («Espera a que te cuente…») se convertía en una experiencia plena. Era como si la memoria de la experiencia pudiera quedar sujeta a la realidad sólo si se daba la mediación de alguien significativo. Algunos encontraban tremendamente doloroso el darse cuenta de que nadie estaba pensando en ellos, u observándolos, o pendientes de si entraban o salían de sus casas. Otros miembros sentían que gran parte de su historia pasada había muerto con sus cónyuges. Después de todo, habían perdido a la única persona que los conocía desde hacía tiempo, con la que compartían los mismos recuerdos.

Finalmente, estar solo tenía como resultado un cambio radical en el papel social para la mayoría de viudos y viudas de nuestros grupos. Individuos que habían formado parte de una pareja durante la mayor parte de la edad adulta se veían repentinamente forzados a adaptarse a la vida como una persona sola. Una mujer dijo que hacía una fiesta cuando se dio cuenta repentinamente de que estaba sola, de que podía hablar con quien quisiera, de que podía decidir dejar la fiesta a la hora que quisiera. Percatarse de esto tuvo un sabor agridulce, porque también estaba claro que no había nadie que estuviera pendiente de ella en la fiesta y que en última instancia dejaría la fiesta por su propia iniciativa.

Esta nueva identidad en solitario trajo consigo la sensación de ser la rueda de recambio. La persona que está de luto aprende que está en un «mundo de parejas». Los programas de televisión, los viajes en las excursiones, los restaurantes, las actividades de ocio, todo está orientado hacia la pareja, no hacia la persona sola. Aquellos que se quedan solos, al principio, reciben muchas invitaciones para ir a cenar y para otras actividades sociales, pero, de forma gradual, las invitaciones van disminuyendo; incluso las parejas que son viejos amigos de la familia parecen cada vez más incómodos cuando la actividad social se da tan sólo con uno de los cónyuges. Muchos viudos declararon que los miembros de una pareja experimentaban la presencia de una mujer sola como una amenaza para su matrimonio. Tanto los viudos como las viudas descubrieron que los demás se sentían incómodos con ellos: los amigos no sabían qué decir, y los que querían hacer una buena obra frecuentemente resultaban indiscretos. Una de las participantes habló de escribir un libro con sus experiencias titulado: «¿Dónde se ha ido todo el mundo?».

Libertad y crecimiento. Si la pérdida del «nosotros» da como resultado la soledad y la desconexión con un papel y un círculo social establecidos, la emergencia del «yo» comporta una conciencia de libertad y de potencial para el cambio. En otra parte describo con detalle la conclusión de que aproximadamente el veinticinco por ciento de nuestros sujetos experimentan algún tipo de crecimiento personal. El conocimiento de que se habían enfrentado a una gran pérdida y una profunda pena, proporcionó a algunos de los miembros de los grupos la sensación de una fuerza interior, y lo superaron. Otros llegaron a respetarse a sí mismos por el coraje que habían mostrado durante la enfermedad y la muerte de sus cónyuges, o por su habilidad para cuidar de sus hijos después de la pérdida. Todavía otros sobrellevaron admirablemente la experiencia de la soledad y el cambio en el papel social que hemos descrito más arriba y sacaron fuerzas de su habilidad para hacer frente a la adversidad.

Varios viudos también describieron una sensación de liberación respecto a un restrictivo y atrofiado matrimonio. Una mujer se maravillaba de la increíble sensación de independencia y libertad que sintió al decidir qué ver en la televisión: ahora podía mirar todos los programas de variedades que quisiera, algo que su marido nunca le habría permitido. Otros describían la sensación de estar liberados de calendarios o rutinas rigurosas. «No tengo que preparar comidas completas. ¡Puedo tomar palomitas para cenar!» O: «Puedo volverá casa a cualquier hora, si lo deseo». Un viudo cambió de profesión y cogió un empleo del que su esposa había dicho siempre que no podría manejar bien. Muchos de los miembros de nuestros grupos empezaron a dar los primeros pasos hacia el descubrimiento de su propia autonomía y su propia identidad. Empezaban

preguntándose a sí mismos: «¿Qué es lo que hago? ¿Qué es lo que me

gusta?», más que «¿Qué debería estar haciendo como una buena esposa?» o «¿Qué deberíamos hacer como pareja?». Para aquellos miembros

que habían sido parte de una pareja en la que el cónyuge fallecido había hecho todo lo que deseaba, o tomado las decisiones de la familia, ha

bía una nueva y repentina libertad de elección que provenía de no tener a nadie a quien complacer, excepto a sí mismo. Aquellos miembros de la pareja que habían sido el público del cónyuge, siendo éste el que «entendía» (de arte, de música, de belleza natural) tenían que desempolvar y desempaquetar sus órganos sensoriales, largamente inutilizados. Esta nueva sensación del yo, excitante como era, también tenía un deje agridulce para la mayoría de los miembros. Aunque había varios cuyos matrimonios habían sido tan conflictivos que experimentaron una liberación sin ambivalencia, una abrumadora mayoría habría cambiado gustosamente esta libertad recién encontrada por la reanudación de la vida anterior con su cónyuge.

El proceso de cambio. La recepción de nuevas responsabilidades y roles que se le venía encima a los cónyuges afligidos los obligaba a implicarse en una conducta que, para muchos, alentaba un proceso de cambio personal. Los hombres se encontraban de pronto teniendo que cocinar, limpiar y cuidar de la casa; las mujeres se veían enfrentadas a muchas decisiones financieras, o a reparaciones mecánicas que sus maridos solían llevar a cabo. Muchos, por primera vez, tenían que hacer frente a las decisiones solos. Incluso las decisiones más nimias, como la compra de una tostadora o de un aparato de televisión, tenía una significación simbólica de largo alcance. Algunos de los miembros hicieron grandes cambios en sus estilos de vida. Cuatro se mudaron a una casa nueva, uno a una nueva ciudad, tres iniciaron nuevos trabajos, y otros muchos se embarcaron en varios proyectos de redecoración de la casa.

El proceso de cambio en muchos de los miembros de los distintos grupos influyó en la decisión adoptada respecto a los efectos personales del cónyuge fallecido. Se tuvieron que hacer dolorosas elecciones a la hora de deshacerse de recuerdos, ropas y otras pertenencias personales. Para la mayoría de las viudas y viudos, la habilidad para hacer frente a estas elecciones y deshacerse de los efectos personales implicaba la aceptación de la muerte del cónyuge y la aceptación de un tiempo al que ya no habría de volver más. Para unos pocos, se sentía como un acto que desechaba o traicionaba el pasado.

No resulta sorprendente que hubiera una variedad completa de conductas y reacciones en torno a este proceso. Algunos miembros de los diferentes grupos cortaron radicalmente, se mudaron a una nueva casa inmediatamente después de la muerte del cónyuge, y se deshicieron de la mayor parte de los objetos personales tan rápidamente como fue posible. Otros encontraron doloroso el proceso, pero después de varios meses, normalmente con la ayuda de los hijos, eran capaces de empezar a clasificar las pertenencias del compañero desaparecido. Algunos obtenían un especial consuelo en regalar objetos tenidos en gran estima a otro miembro de la familia, o a un buen amigo que había conocido a la pareja, mientras que otros experimentaban un profundo dolor viendo cómo otras personas llevaban las ropas del marido o de su mujer. Cuatro miembros, todos con una pena considerable, no resuelta, fueron completamente incapaces de vérselas con los efectos personales de sus cónyuges. Uno de ellos no había cambiado ni una sola cosa de su casa desde el funeral de su mujer. Su partitura favorita todavía permanecía en el piano; su bolso, con todo su contenido, todavía colgaba del respaldo de la misma silla donde ella lo había dejado cuando llegó a casa, desde el hospital, para morir, ocho meses antes.

En términos generales, los miembros parecían experimentar una tensión inherente entre el proceso de cambio y el sentido de la devoción o el amor por el cónyuge fallecido. Era como si la misma función del duelo, dejar ir la antigua forma de vida, el dejarla atrás, el mirar hacia adelante, el desvincularse de las ataduras emocionales, de algún modo representara una traición a la relación marital.

El tema del tiempo y el ritual. Una gran parte de la discusión del grupo se centraba en la adecuada duración del proceso de llorar al ser querido. La mayor parte de los miembros llegaban a la prudente conclusión de que cada persona tiene su propio ritmo para la congoja y para la recuperación. La sabiduría popular postula un año como el tiempo adecuado para el luto, y aunque los miembros rechazaban la prescripción de cualquier límite para la pena, muchos estaban de acuerdo en que había una pizca de verdad en el marco temporal de un año. En el curso del primer año de duelo, sabían que debían encarar las vacaciones y aniversarios más importantes sin sus cónyuges. Después de pasar satisfactoriamente una vez por este ciclo anual, muchos describían una sensación de esperanza y supervivencia: «Si llegué a las Navidades o a todos aquellos recuerdos asociados con nuestro aniversario de bodas, puedo llegar a cualquier cosa». Además, la mayor parte de los miembros estaban de acuerdo en que los rituales del funeral y el programa de servicios religiosos demostraron su utilidad, proporcionando una estructura y unas normas-identificables de conducta durante las primeras semanas de aflicción.

El tema de las nuevas relaciones. El establecimiento de nuevas relaciones fue un tema importante en todos los grupos. Los miembros se preguntaban cuál sería el momento adecuado para empezar a buscar nuevas relaciones. ¿Cómo vería la sociedad este comportamiento? ¿Cómo se entra en el mundo de los sin pareja? El rango de comportamientos entre los miembros era muy amplio, iba desde un joven viudo que había iniciado una aventura varios días después de la muerte de su mujer, hasta ciertas viudas que declararon que no podían imaginar que alguna vez fueran a involucrarse con alguien más. En términos generales, los grupos apoyaron profundamente a los miembros que habían establecido nuevas relaciones, y fueron eficaces a la hora de aliviar la culpa. La respuesta de varios miembros al tema de las nuevas relaciones cambió a medida que el grupo fue avanzando. Una mujer, tranquila y tradicional, que había dicho de forma vehemente que ella nunca estaría con otro hombre, anunció al terminar el grupo que había cambiado su postura, y que había informado a todos sus amigos de su disposición para empezar a salir.

La idea de amar a una nueva persona evocaba en nuestros grupos una variedad de sentimientos complejos. Mucha gente estaba de acuerdo en que el deseo de una nueva relación íntima indicaba una especie de cicatrización y una buena disposición para ir hacía delante en la vida. Otros sentían que una nueva relación amorosa representaba una traición a su matrimonio, como si amar a una nueva persona pudiera disminuir de algún modo el amor que había tenido a su marido, o a su mujer. Frecuentemente, señalábamos la falacia de creer que el amor es un producto fijo, de creer que está disponible solamente una cantidad determinada para las relaciones. Finalmente, hubo varios miembros, todos ellos viudos, que se lanzaron desesperadamente a nuevas relaciones románticas, como si trataran de distraerse de la profundidad de su pérdida.

Los temas de las relaciones y de salir de nuevo crearon la principal línea divisoria entre los hombres y las mujeres de nuestros grupos. Casi sin excepción, los hombres estaban mucho más predispuestos a establecer nuevas relaciones y parecían mucho menos capaces de tolerar el vivir solos. Siete de los diez hombres de la investigación se habían vuelto a emparejar antes de que ésta finalizara (aproximadamente un año y medio después de la pérdida de su anterior pareja), y otros dos estaban siendo activamente perseguidos por las mujeres. La expresión «volver a emparejar» se utiliza aquí en un doble sentido: aunque se emparejaron rápidamente, teníamos la sensación de que muchos de estos hombres no se habían vuelto a unir en pareja verdaderamente. Algunos habían establecido relaciones tan rápidamente —dos de ellos pocas semanas después de la pérdida— que no habían cumplido todavía con las tareas a que obligaba el duelo. En contraste con esto, de las veintiséis viudas de los distintos grupos, tan sólo tres se habían vuelto a unir en pareja antes del fin de la investigación. Las viudas, en general, tenían dudas de si implicarse románticamente con una nueva persona demasiado pronto, pareciendo así ansiosas con la idea de ser perseguidas o, lo que era peor todavía, apareciendo como perseguidoras. El cambio en las convenciones sociales, que permitía a las mujeres ser más agresivas en la búsqueda de matrimonio, desconcertaba a muchas de las viudas de mayor edad, y muchas de ellas sentían incertidumbre sobre cómo comportarse incluso en una cita para una simple cena. Debido a que las viudas superan en número a los viudos elegibles, y dado que los viudos tienen ventajas socioeconómicas y a menudo un potencial mayor para una paternidad futura, las viudas de nuestro grupo, generalmente, se sintieron bastante en desventaja, y algunas veces también amargadas cuando se enfrentaban a las posibilidades de nuevas relaciones.

Temas existenciales. Algunos de nuestros miembros expresaban un enojo considerable. A menudo, este enojo estaba dirigido hacia los médicos, particularmente los médicos que habían errado el diagnóstico o que habían sido insensibles a las necesidades del paciente o de la familia. Otros eran conscientes de estar enfadados con sus cónyuges fallecidos, generalmente debido a que éstos habían mostrado un rechazo permanente mientras estuvieron enfermos, o se habían negado a expresar abiertamente sus sentimientos en las etapas finales de sus vidas.

Pero había también un enojo considerable que no estaba dirigido hacia nada en particular: enojo ante la vida, el destino, ante la injusticia de todo ello. Los participantes se hicieron dolorosamente conscientes de la fragilidad de sus supuestos y de la visión del mundo que tenían, cuando comprendieron, por ejemplo, que el concepto de justicia está hecho completamente a la medida del ser humano. Muchos de los cónyuges afligidos declaraban darse cuenta por primera vez de que no había justicia en la naturaleza, ni normas según las cuales la bondad fuera recompensada. El duro trabajo de una pareja durante décadas asegurara unos lugares de retiro cómodos, no un mandato sobre la vida para cooperar en tales planes. Durante algún tiempo los miembros reconocieron con gran dificultad las realidades existenciales de la vida: la indiferencia del universo, el mundo contingente y aleatorio al que somos lanzados, nuestra propia existencia finita. Para algunos, la disolución de la creencia en la omnipotencia personal fue una revelación sorprendente. Una joven mujer que se expresaba muy bien describió la experiencia de estar conduciendo de regreso a casa después del trabajo y parar ante el semáforo. Reflexionaba sobre la situación si su marido viviese todavía; en ese momento podría estar cruzando la calle, justo delante de ella. Entraba en una fantasía que le resultaba familiar, en la que estaba convencida de que podría hacerle volver, de que podía alterar el pasado, y entonces, repentinamente, la realidad la golpeaba con un ruido sordo espantoso: se daba cuenta de que el tiempo era irreversible, y se daba cuenta, como si fuera la primera vez, de que todo su anhelo y su voluntad no iban a devolvérselo.

La muerte del cónyuge enfrentaba a casi todos los sujetos con su propia mortalidad. Unos cuantos miembros describieron su creciente temor —preocupación por su seguridad personal, miedo a quedarse solo, temor a los espíritus, temores hipocondríacos— pero la mayor parte utilizaba su creciente conciencia sobre la muerte personal de un modo positivo. Declaraban que la conciencia de la brevedad de la vida significaba que eran ellos los que tenían que decidir sobre lo que es importante en la vida, lo que significa aprovechar el momento, vivir plenamente, apreciar cada momento presente y no dispersarse en preocupaciones triviales. Algunos describían, finalmente, viajes que siempre habían querido hacer; otros empezaban a mimar a sus hijos y nietos, a comprar cosas para ellos mismos, o a adoptar nuevas aficiones. Ahora que habían aprendido el significado de palabras que no habían sido pronunciadas, o de experiencias placenteras perdidas, los miembros de nuestros grupos expresaban su deseo recién descubierto de evitar futuros lamentos y culpas por las cosas no hechas y los problemas dejados sin resolver. La muerte de sus cónyuges servía, de esta manera, para instruirles sobre su responsabilidad existencial: que ellos, y sólo ellos tenían, en última instancia, la responsabilidad de sus vidas y de su felicidad.

Conclusión

Desde nuestro punto de vista, los grupos fueron altamente exitosos: los miembros estuvieron profundamente comprometidos, la cohesión fue alta, muchas reuniones fueron de una gran fuerza, la asistencia fue excelente (aproximadamente una persona ausente por reunión), los grupos mostraron una gran confianza y autodescubrimiento, y tan sólo dos miembros abandonaron el grupo. Al año del seguimiento de los grupos, todos los miembros, excepto dos, dieron referencias positivas de los grupos (un miembro, fanático religioso, tenía la impresión de que los grupos eran demasiado seculares, mientras que otra participante se había vuelto a casar antes de que el proyecto empezara y consideró muchas de las reuniones de grupo irrelevantes para su situación vital).

En conclusión, hallamos que nuestro papel más importante como conductores de los grupos fue anticipar y facilitar un proceso de autoexplora-cíón y cambio, ya fuera permaneciendo fuera de las corrientes que fluían libremente en los grupos con las personas afligidas, o sirviendo como amables comadronas de los temas y preocupaciones que emergían casi espontáneamente durante el curso del trabajo de grupo. Creemos que si uno es capaz de convivir con la vida, uno puede aprender a convivir con la muerte. Más que duelo o pérdida, dolor, o catarsis emocional, nos concentrarnos en el desarrollo, el autoconocimíento, y la responsabilidad existencial. Más que tratar con el silencio y la soledad de la persona afligida, trabajamos allí donde, en palabras de Tennyson, «el ruido de la vida empieza de nuevo».³

SEGUNDA PARTE

PSICOTERAPIA EXISTENCIAL

¹

I. D. Yalom, Existential Psxchotherapy, Nueva York, Basic Books, 1980, pág.

164.

²

M. A. Lieberman y L. Videka-Sherman, «The Impact oí Self-Help Groups on the Mental Health oí Widows and Widowers», American Journal of Orthopsycbiatry 56, 1986, págs. 435-449.

³

A. Tennyson, «In Memoríam A. IT. H.», en The Oxford Book ofDeath, pág. 105.

CAPÍTULO 4

LAS CUATRO PREOCUPACIONES SUPREMAS

INTRODUCCIÓN

Estuve cuatro años para escribir mi texto Psicoterapia existencia}. Pero antes de escribirlo pasé dos en la preparación: todo ese tiempo en que dejaba las cosas para más adelante y el tiempo de duda de si el proyecto estaba dentro de mis posibilidades. Acerté a ponerlo en marcha un día, mientras discutía mi interminable programa de preparación con un amigo, Alex Comfort, que era un experto en el inicio y finalización de libros. (Escribió cuarenta y cinco libros, que incluían novelas, poesía, trabajos de filosofía, medicina , y gerontología; y su gran éxito de ventas La alegría delsexo) Su consejo fue simple y liberador: «Deja la preparación, empieza a escribir». Y cogí papel y lápiz (en aquellos días anteriores al ordenador) a la mañana siguiente. …

< j Psicoterapia existencia!, fue un libro de texto para un curso que todavía no existía, que perfilaba una disciplina profesional amorfa y controvertida. La introducción al libro, parte de la cual se incluye en la selección qüe sigue, ofrece una perspectiva general del libro que define y discute el campo en términos de las cuatro preocupaciones máximas de lá vida fíumana¿ máximas por su profundidad, carácter permanente y relevancia clínica.

PSICOTERAPIA EXISTENCIAS LA INTRODUCCIÓN

En una ocasión, hace varios años, unos amigos y yo, nos apuntamos a unas clases de cocina dadas por una mujer armenia, que ejercía una fuerte ascendencia, y su anciano sirviente. Dado que no hablaban inglés, ni nosotros armenio, la comunicación no era fácil. Ella enseñaba mediante la demostración, nosotros mirábamos (y tratábamos diligentemente de cuan-tificar sus recetas) cómo preparaba una maravillosa selección de platos de berenjena y cordero. Pero nuestras recetas eran imperfectas, y, por mucho que lo intentáramos, no podíamos repetir sus platos. «¿Qué es lo que le da a su cocina, ese toque especial?» me preguntaba. La respuesta se me escapaba, hasta que un día, mientras estaba particularmente interesado en mirar los procedimientos culinarios, vi a nuestra profesora preparar un plato, con gran dignidad y mucha deliberación. Se lo pasó a su sirviente, quien, sin decir palabra, lo llevó a la cocina para meterlo en el horno y, sin perder el paso, añadió un puñado detrás de otro de un surtido de especias y condimentos. Estoy convencido de que aquellos «añadidos» subrepticios establecían toda la diferencia.

Aquellas clases de cocina, a menudo me vienen a la memoria cuando pienso en la psicoterapia, especialmente cuando pienso en los ingredientes críticos de la terapia exitosa. Los textos formales, los artículos de las revistas y la docencia impartida sobre el tema describen la terapia como precisa y sistemática, con unas etapas cuidadosamente delineadas, intervenciones técnicas estratégicas, el desarrollo y la resolución metódicos de la transferencia, el análisis de las relaciones objetivas y un cuidadoso programa racional de interpretaciones que ofrecen al paciente una comprensión súbita. Aunque yo estoy profundamente convencido de.que, cuando nadie está mirando, el terapeuta añade el «verdadero toque».

Pero, ¿en qué consisten estos «añadidos», estos extras elusivos, no registrados? Existen fuera de la teoría formal, no se escribe acerca de ellos, no se enseñan de una manera explícita. Los terapeutas, a veces, no son conscientes de ellos, aunque cada terapeuta sabe que no puede explicar por qué progresan muchos pacientes. Los ingredientes críticos son difíciles de definir. En efecto, ¿es posible definir y enseñar cualidades tales como la compasión, la «presencia» de ánimo, el afecto, el darse uno mismo, conmover profundamente al paciente, o —la más elusiva de todas— la sabiduría?

Uno de los primeros casos registrados de la psicoterapia moderna es bastante ilustrativo de cómo los terapeutas, en parte, no prestan atención a estos extras.¹ (Posteriores descripciones de la terapia resultan menos útiles a este respecto, porque la psiquiatría se hizo tan doctrinaria, a propósito de la adecuada dirección del terapeuta, que se omitían en el informe del caso las maniobras off-the-record.) En 1892, Sigmund Freud trató con éxito a Fraulein Elisabeth von R., una joven mujer que padecía de dificultades psicogénicas para andar. Freud explicó su éxito terapéutico solamente mediante su técnica de liberación, de desrepresión de ciertos deseos y pensamientos nocivos. No obstante, ante las anotaciones del estudio de Freud, uno queda impresionado por el enorme número de sus otras actividades terapéuticas. Por ejemplo, envió a Elisabeth a visitar la tumba de su hermana y también a visitar a un joven al que ella había encontrado atractivo. Demostraba un «interés amistoso por sus circunstancias actuales»² interactuando en favor de la paciente: entrevistó a la madre de la paciente y le «rogó» que facilitara las vías de una comunicación abierta con ella y que le permitiera que se desahogase periódicamente. Habiendo sabido por la madre que Elisabeth no tenía posibilidad de casarse con el marido de la hermana muerta, transmitió esta información a su paciente. Ayudó a desenredar la complicada situación financiera de la familia. Otras veces, Freud urgía a Elisabeth a que afrontara con calma el hecho de que el futuro es inevitablemente incierto para todos. Repetidamente la consolaba asegurándole que ella no era responsable de sus sentimientos no deseados y señalaba que su grado de culpa y remordimiento por estos sentimientos era una prueba poderosa de su elevado carácter moral. Finalmente, tras finalizar la terapia, Freud, habiendo oído que Elisabeth iba a ir a un baile privado, se procuró una invitación, pues así podría verla «pasar animadamente en una alegre danza». Uno no puede por menos que preguntarse qué es lo que ayudó realmente a Fraulein von R. Los extras de Freud, no tengo dudas, constituían poderosas intervenciones; excluirlas de la teoría es exponerse al error.

En este libro tengo la intención de proponer y dilucidar una aproximación a la psicoterapia —una estructura teórica y una serie de técnicas que surgen de la estructura— que suministrará un marco para muchos de los extras de la terapia. La etiqueta para este enfoque, «psicoterapia existencial», desafía una definición concisa, ya que el apuntalamiento de la orientación existencial no es empírico, sino profundamente intuitivo. Empezaré ofreciendo una definición formal, y después, a lo largo del resto de este libro, aclararé esa definición: la psicoterapia existencial es una aproximación dinámica a la terapia que se centra en las preocupaciones que están enraizadas en la existencia del individuo.

Escoy convencido de que una gran mayoría de terapeutas experimentados, al margen de su adhesión a alguna otra escuela ideológica, emplean muchas de las percepciones existenciales, que describiré. La mayoría de los terapeutas se dan cuenta, por ejemplo, de que la aprehensión de la propia finitud a menudo puede catalizar un cambio interior de perspectiva muy importante, de que es la relación la que cura, de que los pacientes se sienten atormentados por tener que elegir, de que un terapeuta debe catalizar la «voluntad» de actuar de un paciente y de que la mayoría de los pacientes están absolutamente contundidos por la falta de significado de sus vidas.

Pero el enfoque existencial es más que un acento sutil o una perspectiva implícita que los terapeutas emplean involuntariamente. Durante los últimos años, mientras ejercía la docencia sobre una variedad de tópicos ante psicoterapeutas, he preguntado: «Entre todos vosotros, ¿quién se considera a sí mismo orientado existencialmente?». Una proporción considerable de los presentes, generalmente más de la mitad, respondía afirmativamente. Pero cuando a estos terapeutas se les pregunta: «¿Qué es el enfoque existencial?», les resulta difícil responder. El lenguaje utilizado por los terapeutas para describir todo enfoque terapéutico nunca se ha destacado por su nitidez o claridad, sencillamente. Pero, de todos los vocabularios de la terapia., ninguno rivaliza con el de la terapia existencial en cuanto a vaguedad y confusión. Los terapeutas asocian el enfoque existencial con términos tan intrínsecamente imprecisos y tan aparentemente desconectados como «autenticidad», «encuentro», «responsabilidad», «elección», «humanismo», «autorrealizacióri». «centrarse», «sartrea-no» y «heideggeriano»; y muchos profesionales de la salud mental lo han considerado desde hace tiempo como una orientación confusa, «blanda», irracional y romántica, que, más que constituir un «enfoque», ofrece una licencia para la improvisación, para que indisciplinados e imprecisos terapeutas «hagan sus cosas». Espero demostrar que tales conclusiones están injustificadas, que el enfoque existencial constituye un paradigma psi-coterapéutico valioso y eficaz: tan racional, tan coherente y tan sistemático como cualquier otro.

Terapia existencial: una psicoterapia dinámica

La psicoterapia existencial es una psicoterapia dinámica. «Dinámico» es un término utilizado frecuentemente en el campo de la salud mental, como en «psicodinámícas», y, si se ha de comprender uno de los rasgos básicos del enfoque existencial, es necesario ser claros sobre el significado de la terapia dinámica. «Dinámico» tiene tanto un significado común como técnico. En su sentido vulgar «dinámico» (que deriva del griego dunasthi, «tener fuerza o poder») evoca energía y movimiento (un jugador de fútbol o un político «dinámico», una «dinamo», o la «dinamita»). Pero éste no es su sentido técnico, por el que, si fuera el caso, un terapeuta admitiría estar siendo no dinámico, esto es, ¿lento, inactivo, estancado, inerte? No, el término tiene un uso técnico específico que implica el concepto de «fuerza». La más importante contribución de Freud a la comprensión del ser humano es su modelo dinámico de funcionamiento mental, un modelo que plantea que existen fuerzas en conflicto dentro del individuo y que el pensamiento, la emoción y la conducta, tanto adaptativa como psicopatoló-gicamente, son el resultado de estas fuerzas en conflicto. Además —y esto es importante— estas fuerzas existen en varios niveles de conciencia. Algunas, incluso, son enteramente inconscientes.

De este modo, las psicodinámicas de un individuo incluyen las diversas fuerzas inconscientes y conscientes, los motivos y los temores que operan dentro de él. Las psicoterapias dinámicas son terapias basadas en este modelo dinámico de funcionamiento mental.

Hasta aquí, todo bien. La terapia existencial, tal y como la describiré, encaja cómodamente en la categoría de las terapias dinámicas. Pero, ¿qué pasa si preguntamos qué fuerzas (y temores y motivos) se hallan en conflicto? ¿Cuál es el contenido de esta lucha interna, consciente e inconsciente? Es en esta confluencia en la que la terapia existencial dinámica se separa de la compañía de las otras terapias dinámicas. La terapia existencial está basada en una visión radicalmente diferente de las fuerzas, motivos y temores específicos que interactúan en el individuo.

La naturaleza precisa de los conflictos internos más profundos nunca es fácil de identificar. El clínico que trabaja con un paciente atribulado raramente es capaz de examinar estos conflictos primarios de una forma impoluta. En lugar de ello, el paciente alberga un conjunto enormemente complejo de preocupaciones: las preocupaciones primarias están profundamente sepultadas, recubiertas de una capa tras otra de represión, rechazo, desplazamiento y simbolización. El investigador clínico debe vérselas con una imagen clínica con muchos cabos, tan enmarañados entre sí que desentrañarla resulta difícil. Para identificar los conflictos primarios, uno debe utilizar muchas vías de acceso: la reflexión profunda, los sueños, las pesadillas, los destellos de la experiencia profunda y la comprensión súbita, las manifestaciones psicóticas y el estudio de los niños. A su tiempo, exploraré estas vías, pero por ahora puede resultar útil una presentación esquemática convencional.

Psicodinámicas existenciales

La posición existencial pone de relieve un conflicto que fluye de la confrontación del individuo con los datos de la existencia. Y con «datos» de la existencia quiero decir ciertas preocupaciones supremas, ciertas propiedades intrínsecas que constituyen una parte, y una parte ineludible, de la existencia del ser humano en el mundo.

¿Cómo descubre uno la naturaleza de estos datos? En un sentido, la tarea no es difícil. El método es la reflexión personal profunda. Las condiciones son simples: soledad, silencio, tiempo y liberación de las distracciones de cada día, con las cuales cada uno de nosotros llena su mundo de experiencias. Si podemos quitarnos de encima, o «poner entre paréntesis», el mundo cotidiano, si podemos reflexionar profundamente acerca de nuestra «situación» en el mundo, de nuestra existencia, de nuestros límites, de nuestras posibilidades, si llegamos al terreno que subyace a cualquier otro terreno, invariablemente nos enfrentaremos a los datos de la existencia, a las «estructuras profundas», a las cuales me referiré en lo sucesivo como «preocupaciones supremas». Este proceso de reflexión a menudo es catalizado por ciertas experiencias apremiantes. Estas situaciones «límite», o frontera, a las que frecuentemente se refieren, incluyen experiencias tales como la confrontación con la propia muerte, alguna decisión irreversible de la mayor importancia o el desmoronamiento de algún esquema fundamental que proporciona sentido.

Este libro trata de las cuatro preocupaciones supremas: muerte, libertad, soledad y sin sentido. La confrontación del individuo con cada uno de estos hechos de la vida constituye el contenido del conflicto dinámico existencial.

Muerte. La más obvia de las preocupaciones supremas, la más fácilmente aprehendida, es la muerte. Existimos ahora, pero un día dejaremos de ser. La muerte vendrá y no hay escape para ello. Es una terrible verdad y respondemos a ello con un terror mortal. En palabras de Spinoza, «todo se esfuerza por persistir en su propio ser»/ y un conflicto existencial central lo constituye la tensión entre la conciencia de la inevitabilidad de la muerte y el deseo de continuar existiendo.

Libertad. Otra preocupación suprema, una mucho menos accesible, es la libertad. De ordinario pensamos en la libertad considerándola un

3. B. Spinoza, citado por M. de Unamuno, The TragicSense ofLtfe, Nueva York, Do-ver, 1954, pág. 6 (orig. cast.: Del sentimiento trágico de la vida, Madrid, Espasa-Calpe, 9a ed., 1997).

concepto inequívocamente positivo. A !o largo de la historia escrita, ¿no ha anhelado y luchado el ser humano por la libertad? Sin embargo, la libertad, vista desde la perspectiva de lo esencial, está ribeteada por el terror. En su sentido existencial, «libertad» se refiere a la ausencia de estructura externa. Contrariamente a la experiencia cotidiana, el ser humano no entra (ni sale) a un universo bien estructurado, que tiene un diseño inherente. Más bien, el individuo es enteramente responsable de —esto es, es el autor de— su propio mundo, del diseño de la vida, de las elecciones y de las acciones. «Libertad», en este sentido, tiene una implicación terrorífica: significa que bajo nosotros no hay terreno alguno, esto es, nada, el vacío, el abismo. Una clave dinámica existencial es, entonces, el choque entre nuestra confrontación con el vacío bajo nuestros pies y nuestro deseo de un terreno firme y una estructura.

Aislamiento existencial. Una tercera preocupación suprema es el aislamiento —no el aislamiento interpersonal, con la soledad que conlleva, ni el aislamiento intrapersonal (aislamiento de partes de uno mismo), sino un aislamiento fundamental— un aislamiento tanto de las criaturas como del mundo, que anula todas las demás formas de aislamiento. No importa lo próximos que estemos cada uno de nosotros respecto a los demás, permanece un vacío final, insalvable. Cada uno de nosotros llega solo a la existencia y debe partir de ella también solo. El conflicto existencial es así la tensión entre la conciencia que tenemos de nuestro absoluto aislamiento y nuestro deseo de contacto, de protección, nuestro deseo de formar parte de una totalidad más grande.

El sinsentido. Una cuarta preocupación suprema, o dada, de la existencia es el sinsentido. Si debemos morir, si constituimos nuestro propio mundo, si cada uno de nosotros está en última instancia solo en un universo indiferente, entonces ¿qué significado tiene la vida? ¿Por qué vivimos? ¿Cómo viviremos? Si no hay un diseño preordenado para nosotros, entonces todos nosotros debemos construir nuestros propios significados en la vida. Sin embargo, ¿puede un significado de nuestra propia creación ser suficientemente sólido para soportar nuestra propia vida? Este conflicto dinámico existencial surge del dilema de una criatura en busca del significado, que es lanzada a un universo que no tiene significado.

La orientación existencial: extraño pero, de algún modo, familiar

Una gran cantidad del material sobre las preocupaciones supremas parecerá extraño aunque, curiosamente, familiar para el clínico. El material parecerá extraño porque el enfoque existencia! rebasa de una manera original las categorías comunes y las observaciones clínicas de los grupos. Además, gran parte del vocabulario es diferente. Incluso si evito la jerga del filósofo profesional y utilizo términos con un significado común para describir los conceptos existenciales, el médico clínico encontrará el lenguaje psicológicamente ajeno. ¿Dónde está el léxico psícote-rapéutico que contiene términos tales como «elección», «responsabilidad», «libertad», «aislamiento existencial», «mortalidad», «propósito en la vida», «buena voluntad»? Los ordenadores de las bibliotecas médicas se reían de mí cuando solicitaba búsquedas en la literatura en estas áreas.

Aún así, el médico clínico encontrará en ellas mucha información que le resulta familiar. Creo que el clínico experimentado a menudo opera implícitamente dentro de un marco existencial: en sus apreciaciones «tiene el presentimiento» de que el paciente tiene tal o cual preocupación y responde de acuerdo con ello. A esta respuesta es a la que me quise referir antes con los «añadidos» decisivos. La principal tarea de este libro es cambiar el enfoque del terapeuta, para atender cuidadosamente a estas preocupaciones vitales y a las transacciones terapéuticas que ocurren en la periferia de la terapia formal, y llevarlas al sitio que les corresponde: el centro del terreno terapéutico.

Otra nota familiar es que las más importantes preocupaciones existenciales han sido reconocidas y discutidas desde el principio del pensamiento escrito, y su primacía ha sido reconocida por una corriente ininterrumpida de filósofos, teólogos y poetas. Este hecho puede ofender nuestra orgullo-sa sensación de modernidad, nuestra sensación de una espiral eterna de progreso. Pero, desde otra perspectiva, podemos sentirnos seguros de ¡r por un sendero bien marcado que se adentra en el tiempo, labrado por los individuos más sabios y más clarividentes.

Estas fuentes existenciales del terror también resultan familiares porque constituyen la experiencia del terapeuta, como todo hombre. Ellas no son, en modo alguno, el ámbito exclusivo del individuo atormentado psicológicamente. Subrayaré, repetidamente, que ellas forman parte de la condición humana. ¿Cómo puede uno preguntar, entonces, por qué motivo una teoría de la psicopatología² puede descansar en factores que son experimentados por todos los individuos? La respuesta, desde luego, es que

cada persona experimenta la tensión de la condición humana de un modo altamente individualizado.

De hecho, solamente la universalidad del sufrimiento humano puede dar cuenta de la observación común de que la condición de paciente se encuentra en todas parres. Andró Malraux, para citar una de tales observaciones, en una ocasión preguntó a un sacerdote parisino, que había estado confesando durante cincuenta años, qué había aprendido del género humano. El sacerdote replicó; «Ante todo, la gente es mucho más infeliz de lo que uno piensa… y, después, el hecho fundamental es que no hay eso que llamamos persona adulta».⁻⁴ A menudo, son tan sólo las circunstancias externas las que dan como resultado una persona, y no otra, que es etiquetada como paciente. Por ejemplo, fuentes de financiación, disponibilidad de psicoterapeutas, actitudes personales y culturales hacia la terapia o la elección de profesión: la mayoría de psicoterapeutas se convierten en pacientes genuinos. La universalidad del estrés es una de las principales razones por la que los especialistas encuentran tan difícil el intento de definir y describir la normalidad: la diferencia entre normalidad y patología es cuantitativa, no cualitativa.

El modelo contemporáneo que parece más consistente con las pruebas es análogo al modelo de la medicina física, la cual sugiere que la enfermedad infecciosa no es simplemente el resultado de un agente bacteriológico o vírico, que invade un cuerpo indefenso. Más bien, la enfermedad es el resultado de un desequilibrio entre el agente nocivo y la resistencia del receptor. En otras palabras, los agentes nocivos existen dentro del cuerpo a todas horas, exactamente como las tensiones, inseparables de la vida, se plantean a todos los individuos. El que un individuo desarrolle una enfermedad clínica depende de la resistencia del organismo (esto es, de factores tales como el sistema inmunológico, la nutrición y la fatiga) al agente: cuando la resistencia se reduce, se desarrolla la enfermedad, aunque la toxicidad y el carácter vírico de los agentes nocivos no hayan cambiado. De este modo, todos los seres humanos se encuentran en un dilema, pero algunos son incapaces de afrontarlo: la psicopatología no depende meramente de la presencia o la ausencia del estrés, sino de la interacción entre el estrés ubicuo y los mecanismos de defensa del individuo.

La afirmación de que las preocupaciones existenciales supremas nunca surgen en la terapia es totalmente el resultado de la falta de atención selectiva del terapeuta: un oyente sintonizado con el canal adecuado en—

4. A. Malraux, citado en P. Lomas, Trtie and batee Experience, Nueva York, Taplinger, 1973, pág. 8.

cuentra material explícito y abundante. No obstante, un terapeuta puede escoger no atender a las máximas preocupaciones existenciales, precisamente porque son experiencias universales, y, por lo tanto, no puede resultar nada constructivo del hecho de explorarlas. En efecto, frecuentemente he observado en el trabajo clínico que, cuando son abordadas las preocupaciones existenciales, el terapeuta y el paciente están intensamente activados durante un breve espacio de tiempo. Pero pronto la discusión se hace con desgana y paciente y terapeuta parecen decir tácitamente: «Bien, esto es la vida, ¿no? ¡Vayamos hacia algo neurótico, algo en lo que podamos intervenir!».

Otros terapeutas cambian de dirección, alejándose del trato con las preocupaciones existenciales, no solamente porque estas preocupaciones sean universales, sino también porque son terribles de afrontar. Después de todo, los pacientes neuróticos (y los terapeutas, también) tienen ya de qué preocuparse, sin añadir aspectos tan poco alegres como la muerte y el sinsentido. Tales terapeutas creen que es mejor ignorar los temas existenciales, ya que hay tan sólo dos vías para tratar con los brutales hechos de la vida —la verdad ansiosa y el rechazo— y tanto una como la otra son desagradables. Cervantes se refirió a este problema cuando su inmortal Don Quijote dijo: «¿Qué te gustaría tener, una prudente locura o una tonta sensatez?».

Una posición terapéutica existencial, como intentaré demostrar en posteriores capítulos, rechaza este dilema. La sabiduría no conduce a la locura, ni el rechazo a la cordura: la confrontación con los datos de la existencia es dolorosa, pero, en última instancia, curativa. El buen trabajo terapéutico siempre se acompaña con la prueba de la realidad y la búsqueda del esclarecimiento personal. El terapeuta, que decide que ciertos aspectos de la realidad y de la verdad han de ser evitados, se mete en un terreno peligroso. La observación de Thomas Hardy, «si ha de haber un camino hacia lo Mejor, éste exige la plena consideración de lo peor»,⁵ es un buen marco para la aproximación terapéutica que describiré.

El campo de la psicoterapia existencial

La psicoterapia existencial es más bien una persona sin hogar. No «pertenece» realmente a ninguna parte. No dispone de un lugar propio, ni una escuela formal, ni institución alguna. No es bien recibida en los mejores círculos académicos. No tiene una sociedad formal, ni una sólida revista (unas cuantas crías enfermizas se dejaron llevar en su infancia), ni de una familia estable, ni de un pater familias. Sin embargo, tiene una genealogía, unos cuantos primos dispersos y amigos de la familia, unos en el viejo continente, otros en xYmérica.

‘Filosofía existencial: el hombre ancestral

«El existencialismo no es fácilmente definible.» Así empieza la discusión sobre filosofía existencial en la principal enciclopedia contemporánea de filosofía.⁶ La mayor parte de otros trabajos de referencia empiezan de un modo similar y destacan el hecho de que dos filósofos, ambos etiquetados como «existencialistas», pueden estar en desacuerdo en todos los puntos fundamentales (aparte de su aversión compartida a ser etiquetados de ese modo). La mayoría de los textos filosóficos resuelve el problema de la definición mediante el listado de cierto número de temas relacionados con la existencia (por ejemplo, ser, elección, libertad, muerte, aislamiento, el absurdo) y mediante la proclamación de que un filósofo existencial es aquél cuyo trabajo está dedicado a explorarlos. (Esta es, desde luego, la estrategia que utilizo para identificar el campo de la psicoterapia existencial.)

Hay una «tradición» existencial en la filosofía y una «escuela» existencial formal de la filosofía. Obviamente, la tradición existencial no tiene edad. ¿Qué gran pensador, en algún momento de su trabajo o de su vida, no ha vuelto su atención hacia los temas de la vida y la muerte? No obstante, la escuela formal de la filosofía existencialista, tiene un comienzo claramente delimitado. Alguno lo sitúa en una tarde de domingo, en 1834, cuando un joven danés se sentó en un café y fumándose un puro se puso a reflexionar sobre el hecho de que estaba en camino de convertirse, en un hombre mayor sin haber hecho una contribución al mundo. Pensó en sus muchos amigos con éxito:

benefactores de la época que saben cómo beneficiar a la humanidad, haciendo la vida cada vez más fácil, algunos mediante el ferrocarril, otros mediante el ómnibus y los barcos de vapor, otros mediante la telegrafía, otros mediante compendios fácilmente asimilables y cortos recitales de todo aquello que merece la pena saber, y finalmente los verdaderos benefactores de la época, quienes mediante la virtud del pensamiento hicieron la existencia espiritual sistemáticamente más fácil cada vez.’

Se apagó su cigarro puro. El joven danés, Soren Kierkegaard, encendió otro y continuó reflexionando. Repentinamente, en su mente brilló este pensamiento:

Debes hacer algo, pero, dado que con tus capacidades limitadas será imposible hacer algo más fácil que lo que ya se ha hecho, debes, con el mismo entusiasmo humanitario que los demás, comprometerte a hacer algo más difícil.³ 4

Razonó que cuando todo se combina para hacerlo todo más fácil, entonces existe el peligro de que la facilidad resulte excesiva. Quizás alguien esté necesitado de hacer las cosas otra vez difíciles. Le ocurrió que había descubierto su destino: tenía que ir en busca de las dificultades, como un nuevo Sócrates.⁹ ¿Y qué dificultades? No eran difíciles de encontrar. Tan sólo tenía que considerar su propia situación en la existencia, su propio terror, sus elecciones, sus posibilidades y limitaciones.

Kierkegaard dedicó el resto de su corta vida a explorar su situación existencial y en la década de los cuarenta publicó varios tratados existenciales importantes. Su trabajo permaneció sin traducir durante muchos años y ejerció poca influencia hasta después de la Primera Guerra Mundial, cuando encontró un terreno fértil al ser retomado por Martín Heidegger y Karl Jaspers.

La relación entre la terapia existencial y la escuela existencial de filosofía es muy parecida a la que hay entre la farmacoterapia clínica y la investigación bioquímica de laboratorio. Frecuentemente me detendré en trabajos filosóficos para explicar, corroborar o ilustrar algunos de los temas clínicos. Pero no es mi intención (ni está dentro del ámbito de la beca concedida para este trabajo) discutir de un modo exhaustivo los trabajos de ningún filósofo o los principios más importantes de la filosofía existencial. Este es un libro para médicos clínicos y mi intención es que sea clíni—

camente útil. Mis incursiones en la filosofía serán breves y pragmáticas. Me limitaré a aquellos dominios que influyen en el trabajo clínico. No puedo culpar al filósofo profesional que quizá me compare al asaltante vikingo que arrebataba las piedras preciosas mientras dejaba atrás sus intrincados y preciosos asentamientos.

Como la educación de la gran mayoría de psicoterapeutas da poca o ninguna relevancia a la filosofía, no supondré en mis lectores algún tipo de formación filosófica. Cuando me detenga en los textos filosóficos, intentaré hacerlo de un modo directo, libre de la jerga, lo que no es tarea fácil, por cierto, ya que los filósofos existenciales profesionales superan incluso a los teóricos psicoanalíticos en el uso de un lenguaje turbio, intrincado. El texto filosófico más importante en este campo, Ser y Tiempo, de Heidegger, permanece en solitario como campeón indiscutible de la ininteligibilidad lingüística.

Nunca he comprendido la razón de ser de un lenguaje impenetrable, que suene profundo. Los conceptos existenciales mismos no son complejos, no necesitan ser descodificados y analizados meticulosamente. Como mucho, necesitan ser sacados a la luz. Cada persona, en algún momento de la vida, «queda absorto» en sus propios pensamientos y tiene alguna relación con las preocupaciones existenciales supremas. Lo que se requiere no es una explicación formal: la tarea del filósofo, y la del terapeuta también, es desreprimir, volver a poner al corriente al individuo de algo que ha conocido desde el primer momento. Esta es precisamente la razón por la que muchos de los más destacados pensadores existenciales (por ejemplo, Jean-Paul Sartre, Albert Camus, Miguel de Unamuno, Martin Buber) prefieran la exposición literaria a la argumentación filosófica formal. Por encima de todo, el filósofo y el terapeuta deben alentar al individuo a mirar en su interior y a atender a su situación existencial.

Terapia existencial y comunidad académica

Antes comparé la terapia existencial con una persona sin hogar a la que no se le permitía la entrada en los mejores círculos académicos. La carencia de un apoyo académico, proveniente de la psiquiatría y de la psicología académicas, tiene implicaciones significativas para el campo de la terapia existencial, ya que las instituciones dominadas académicamente controlan todas las rutas para el suministro vital que influye en el desarrollo de las disciplinas clínicas: la instrucción de los médicos clínicos y académicos, los fondos para la investigación, la licenciatura y las publicaciones en revistas.

Vale la pena pararse un momento para considerar por qué el enfoque existencia! está puesto en cuarentena por el poder académico establecido. La respuesta se centra principalmente en el tema de las bases del conocimiento, esto es, ¿cómo sabemos que sabemos?. La psiquiatría y la psicología académicas, asentadas en una tradición positivista, valora la investigación empírica como método de validación del conocimiento.

Consideremos la carrera típica de un académico (y no hablo sólo de la observación, sino también de mis propios veinticinco años de carrera académica): el joven profesor, o profesor asistente, es contratado debido a que muestra la aptitud y la motivación para la investigación empírica y, más tarde, es recompensado y promovido por la investigación cuidadosa y metódicamente ejercida. La decisión crucial para la titularidad se toma sobre la base de la cantidad de investigación empírica publicada en revistas avaladas científicamente, A otros factores, tal como las habilidades para la docencia o los libros no empíricos, capítulos de libros y ensayos, decididamente se les otorga una consideración secundaria.

Es extraordinariamente difícil, para un estudioso, labrarse una carrera académica basándose en la investigación empírica de ios temas existenciales. Los principios básicos de la terapia existencial son tales que los métodos de investigación empírica a menudo son inaplicables o inapropiados. Por ejemplo, el método de investigación empírica requiere que el investigador estudie un organismo complejo dividiéndolo en sus partes componentes, lo suficientemente simple como para ‘permitir la investigación empírica. Sin embargo, este principio fundamental niega un principio existencial básico. A este respecto, una historia contada por Viktor Frankl resulta ilustrativa.⁵

Dos vecinos estaban involucrados en una agria disputa. Uno de ellos afirmaba que el gato del otro se había comido su mantequilla y, en consecuencia, exigía una compensación. Incapaces de resolver el problema, los dos, llevando al gato acusado, buscaron al sabio del pueblo para un juicio. Este preguntó al acusador: «¿Cuánta mantequilla se comió el gato?» «Diez libras» fue la respuesta. El sabio puso al gato en la balanza. ¡Y quién lo iba a decir: pesaba exactamente diez libras! «¡Mirabile dictu!», proclamó. «Aquí tenemos la mantequilla. ¿Pero dónde está el gato?»

¿Dónde está el gato? Todas las partes puestas juntas no reconstruyen la criatura. Un credo humanístico fundamental es que «el hombre es más que la suma de sus partes». No importa lo detenidamente que uno comprenda la combinación de partes de la mente —por ejemplo, lo consciente y lo inconsciente, el superego, el ego y el ello— uno todavía no ha captado el organismo central vital, la persona de quién es el inconsciente (o el superego, o el ello o el ego). Además, el enfoque empírico nunca ayuda a la persona que lo posee a aprender el significado de esta estructura psíquica. El significado nunca puede obtenerse a partir del estudio de las partes componentes, porque el significado nunca es causado: es creado por una persona que está supraordenada a todas sus partes.

Pero hay en el enfoque existencial un problema para la investigación empírica todavía más fundamental que el de «¿donde está el gato?». Rollo May aludió a él cuando definió el existencialismo como «el intento de comprender al hombre extendiéndose por debajo de la escisión entre sujeto y objeto que ha invadido el pensamiento y la ciencia occidentales desde poco después del Renacimiento».⁶ La «escisión entre sujeto y objeto»: vamos a mirar esto más de cerca. La posición existencial desafía a la visión cartesiana tradicional de un mundo lleno de objetos y sujetos que perciben estos objetos. Obviamente, ésta es la premisa básica del método científico: hay objetos con un conjunto finito de propiedades que pueden ser comprendidas a través de la investigación objetiva. La posición existencial se extiende por debajo de esta escisión sujeto-objeto y considera a la persona no como un sujeto que puede, bajo las circunstancias adecuadas, percibir la realidad exterior, sino como una conciencia que participa en la construcción de la realidad. Para poner de relieve este punto, Heidegger siempre hablada del ser humano como dasein. Da («ahí») se refiere al hecho de que la persona está ahí, es un objeto constituido (un «ego empírico»), pero, al mismo tiempo, constituye el mundo (esto es, es un «ego trascendente»), Dasein es a la vez el que aporta significado y lo sabido. Cada dasein, por lo tanto, constituye su propio mundo. Estudiar todos los seres con algún instrumento normal, aunque habiten el mismo mundo objetivo, es introducir un error monumental en las propias observaciones.

No obstante, es importante tener presente que las limitaciones de la investigación empírica en psicoterapia no son algo exclusivo de la orientación existencial de la terapia. Tan sólo son más explícitas en el enfoque existencial. En la medida en que la terapia es una experiencia humana, profundamente personal, el estudio empírico de la psicoterapia de cualquier escuela ideológica contendrá errores y será de un valor limitado.

Todo el mundo sabe que la investigación en psicoterapia ha tenido, en sus treinta años de historia, poco impacto en la práctica de la terapia. En realidad, como Cari Rogers, el padre fundador de la investigación empírica en psicoterapia, observó tristemente, incluso los investigadores en psicoterapia no se toman suficientemente en serio los hallazgos de sus investigaciones como para alterar su enfoque de la psicoterapia.⁷

¿Cuál es la alternativa a un enfoque empírico? El método adecuado de comprensión del mundo interior de otro individuo es el «fenomenológi-co», para ir directamente a los fenómenos mismos, para encontrarse con el otro sin instrumentos ni presuposiciones «normalizadas». Hasta donde sea posible, uno debe «poner entre paréntesis» la perspectiva del propio mundo y entrar en el mundo de experiencias del otro. Un enfoque así para conocer a otra persona es eminentemente fiable en psicoterapia: todo buen terapeuta trata de relacionarse con el paciente de esta manera. Esto es lo que se quiere decir con empatia, presencia de ánimo, escuchar genuino, aceptación no crítica o una actitud de «ingenuidad disciplinada», para usar la feliz frase de May.⁸ Los terapeutas existenciales siempre han pedido con insistencia que el terapeuta intente comprender el mundo privado del paciente, más que centrarse en el modo en el que el paciente se ha desviado de las «normas».

He intentado escribir este libro en un estilo suficientemente lúcido y libre de jerga para que sea inteligible para el lector. No obstante, el principal lector para el que lo he pensado es el estudiante y el psicoterapeuta práctico. Es importante observar que, aunque supongo que mi lector no posee una educación filosófica formal, sí le supongo cierta experiencia clínica. No quiero decir que éste sea un «primer» texto o un texto de psicoterapia completo, pero espero que el lector esté familiarizado con los sistemas explicativos clínicos convencionales. Por lo tanto, cuando describo fenómenos clínicos desde un marco de referencia existencial, no siempre ofrezco modos alternativos de explicación para ellos. Mi tarea, tal y como yo la veo, es describir un enfoque coherente de la psicoterapia basado en las preocupaciones existenciales, que proporciona un lugar explícito a los procedimientos que la mayoría de los terapeutas emplean implícitamente.

No pretendo describir la teoría de la psicopatología y la psicoterapia, sino que presento un paradigma, una construcción psicológica, que ofrece al médico clínico un sistema explicativo: un sistema que le permite entender el sentido de un amplio despliegue de datos clínicos y formular una estrategia sistemática de psicoterapia. Es un paradigma que tiene un poder explicativo considerable, es parsimonioso (esto es, se apoya en relativamente pocos supuestos básicos) y es accesible (es decir, los supuestos se apoyan en experiencias que pueden ser percibidas intuitivamente por todo individuo introspectivo). Además, es un paradigma basado humanísticamente, en consonancia con la naturaleza profundamente humana de la empresa terapéutica.

Pero éste es un paradigma, no el paradigma, útil para algunos pacientes, no para todos los pacientes, que puede ser empleado por algunos terapeutas, no por todos los terapeutas. La orientación existencia! constituye un enfoque clínico entre otros enfoques. Reordena los datos clínicos, pero, como otros paradigmas, no tiene una hegemonía exclusiva y no es capaz de explicar toda la conducta. El ser humano tiene demasiada complejidad y posibilidades para permitir que eso sea así.

La existencia es inexorablemente libre y, de este modo, incierta. Las instituciones culturales y las construcciones psicológicas a menudo oscurecen este estado de cosas, pero la confrontación con la propia situación existencial nos recuerda que los paradigmas son autocreados, frágiles barreras contra el dolor de la incertidumbre. El terapeuta maduro debe, en el enfoque teórico existencial, como en cualquier otro, ser capaz de tolerar esta incertidumbre fundamental.

¹

J. Breuer y S. Freud, Studi.es on Hysteria, vol. 2 de The Standard Edition ofThe Complete Psychological Works ofSigmund Freud, editado por James Scrachey, Londres, Hogarth Press, 1955; publicado originalmente en 1895, págs. 135-183.

²

En esta discusión, como en las demás, me refiero a la perturbación basada psicológicamente, no a las psicosis de mayor importancia con un origen bioquímico fundamental.

³

S. Kierkegaard, «How Johannes Climacus Became an Author», en A Kierkegaard Anthology, editado por R. Bretall, Princeton, N. J., Princeton Universíty Press, 1946, pág. 193.

⁴

Ibid.

⁵

V. Frankl, comunicación oral, 1974.

⁶

R. May, E. Angel, y H. Ellenberger, Existente, Nueva York, Basic Books, 1958, pág. 11.

⁷

C. Rogers, citado en D. Malan, «The Outcome Problem in Psychotherapy Re-search», Archives of General Psychiatry 29,1973, págs. 719-729.

⁸

Comunicación personal, 1978.

CAPÍTULO 5

MUERTE, ANSIEDAD Y PSICOTERAPIA

INTRODUCCIÓN

de las cuales explora, desde una perspectiva clínica, una de las preocupaciones existenciales centrales: muerte, libertad, aislamiento y significado de la vida. Este capítulo selecciona pasajes de la que es quizá la sección más importante y más fundamental de la obra: la discusión de la muerte y sus implicaciones para la psicopatología y la psicoterapia.

MUERTE

[Vamos a explorar] el papel jugado por el concepto de muerte en psicopatología y psicoterapia. Los postulados básicos que describo son sencillos:

1. El temor a la muerte juega el papel principal en nuestra experiencia interna, nos persigue como ningún otro, retumba continuamente bajo la superficie, es una oscura y desconcertante presencia al filo de la conciencia.

2. El niño, a una edad temprana, tiene la preocupación dominante de la muerte, y la principal tarea de su desarrollo mental es ocuparse de los temores aterradores de la desaparición.

3. Para hacer frente a estos temores, erigimos defensas contra la conciencia de la muerte, defensas que están basadas en la negación, que configuran la estructura del carácter y que, de haber inadaptación, tienen como resultado síndromes clínicos. En otras palabras, la psicopatología es el resultado de los modos ineficaces de trascendencia de la muerte.

4. Por último, puede construirse un enfoque robusto y eficaz de la psicoterapia fundamentado en la conciencia de la muerte.

VIDA, MUERTE Y ANSIEDAD

«No te rasques donde no te pica», aconsejó el gran Adolf Meyer a toda una generación de estudiantes de psiquiatría.¹ ¿No es este dicho un argumento excelente contra la investigación de las actitudes de los pacientes hacia la muerte? ¿No tienen los pacientes ya bastante miedo y terror sin que el terapeuta les recuerde los más lúgubres horrores de la vida? ¿Por qué centrarse en una realidad amarga e inmutable? Si el objetivo de la terapia es infundir la esperanza, ¿por qué invocar la desesperanza de la muerte? La meta de la terapia es ayudar al individuo a aprender cómo vivir. ¿Por qué no dejar la muerte para los muertos?

Estos argumentos exigen una respuesta y me referiré a ellos en este capítulo mediante el argumento de que la muerte nos llama todo el tiempo, que nuestras actitudes hacia la muerte influyen en el modo en que vivimos y crecemos, y en el modo en el que flaqueamos y caemos enfermos. Examinaré dos proposiciones básicas, cada una de las’cuales tiene importantes implicaciones para la práctica de la psicoterapia:

1. La vida y la muerte son interdependientes. Existen simultáneamente, no consecutivamente. La muerte zumba continuamente bajo la membrana de la vida y ejerce una vasta influencia sobre la experiencia y la conducta.

2. La muerte es la fuente primordial de la ansiedad y, como tal, la fuente primaria de la psicopatología.

Interdependencia vida-muerte

Una venerable línea de pensamiento, que se remonta al principio del pensamiento escrito, pone de relieve el entrelazamiento de la vida y la muerte. Es una de las verdades de la vida más autoevidentes que todo fenece, que tememos el final, y que debemos vivir, sin embargo, dando la cara a ese final, encarando el temor. La muerte, dijeron los estoicos, es el acontecimiento más importante de la vida. Aprender a vivir bien es aprender a morir bien, y, al contrario, aprender a morir bien es aprender a vivir bien. Cicerón dijo que «filosofar es prepararse para morir»,² 3 y Séneca que «ningún hombre goza el verdadero sabor de la vida sino aquél que está dispuesto y preparado para abandonarla»? San Agustín expresó la misma idea: «Solamente encarando la muerte nace el ser del hombre».⁴ 5

No es posible dejar la muerte para los muertos. El límite biológico entre la vida y la muerte es relativamente preciso. Pero, psicológicamente, la vida y la muerte se funden la una dentro de la otra. La muerte es un factor de la vida. La reflexión de un momento nos dice que la muerte no es simplemente el último momento de la vida. «Incluso en el nacimiento morimos, el final está ahí desde el principio», dijo Manílius.’ Montaigne, en su penetrante ensayo sobre la muerte, preguntó: «¿Por qué temes a tu último día? No contribuye más a tu muerte que cualquiera de los otros. El último paso no causa la fatiga, sino que la revela».⁶

Casi todo gran pensador (generalmente al principio de su vida o hacia el final) ha reflexionado profundamente y ha escrito sobre la muerte, y muchos han llegado a la conclusión de que la muerte es una parte inextricable de la vida y que la consideración de la muerte a lo largo de la vida enriquece, más que empobrece, a esta última. Aunque la fisicidad de la muerte destruye al hombre, la idea de la muerte le salva.

Este último pensamiento es tan importante que resiste la repetición: aunque la fisicidad de la muerte destruye al hombre, la idea de la muerte le salva. Pero, ¿qué quiere decir exactamente esta afirmación? ¿Cómo salva al hombre la idea de la muerte? ¿Y le salva de qué?

Una breve mirada al concepto central de la filosofía existencial puede proporcionar una clarificación. Martín Heidegger, en 1926, exploró cómo puede la idea de la muerte salvar al hombre y llegó a la importante comprensión de que la conciencia de nuestra muerte personal actúa como una espuela que nos desplaza de un modo de existencia hacia otro más elevado. Heidegger creía que hay dos modos fundamentales de existir en el mundo; (1) un estado del ser caracterizado por el olvido o (2) un estado del ser caracterizado por la conciencia.’

Cuando uno vive en un estado de olvido del ser, se vive en el mundo de las cosas, estando inmerso uno mismo en las diversiones cotidianas de la vida: uno está «al nivel bajo», absorto en un «parloteo ocioso», perdido en el «ellos». Uno se deja vencer por el mundo cotidiano, por la preocupación por la manera en que son las cosas.

En el otro estado, el estado de conciencia del ser, uno se maravilla no por la manera en que las cosas son, sino de que sean. Existir de este modo significa estar continuamente consciente del ser. En este modo, al que a menudo nos referimos como el «modo ontológico» (del griego ontos, que significa «existencia»), uno permanece consciente del ser, no sólo consciente de la fragilidad del ser, sino consciente, también, de la responsabilidad que tenemos respecto al propio ser. Ya que sólo este modo ontológico es aquél en el que estamos en contacto con nuestra autocreación, es solamente aquí donde uno puede aprovechar el poder para cambiarse a sí mismo.

Ordinariamente, uno vive en el primer estado. El olvido del ser es el modo cotidiano de existencia. Heidegger se refiere a él como «inauténtico»: un modo en el que uno no se da cuenta de la propia autoría de la vida y el mundo propios, en el que uno «huye», «cae» y está sedado, en el que uno evita las elecciones al no estar «soportado por nadie».⁵ No obstante, cuando uno entra en el segundo modo de ser (de conciencia del ser), uno existe auténticamente (de ahí, la frecuencia del uso moderno del término «autenticidad» en psicología). En este estado, uno se hace plenamente autoconsciente, consciente de uno mismo, tanto como un ego trascendente (constituyente), como también un ego empírico (constituido). Uno acepta las propias posibilidades y límites hace frente a la libertad absoluta y a la nada y se siente ansioso al afrontarlas.

Ahora bien, ¿qué tiene la muerte que ver con todo esto? Heidegger se dio cuenta de que uno no puede desplazarse desde un estado de olvido del ser a un estado de conciencia del ser, más inteligente y lleno de inquietudes, por la simple contemplación, o presionando, apretando con fuerza los dientes. Hay ciertas condiciones inalterables, irremediables, ciertas «experiencias apremiantes» que nos sobresaltan, que nos arrastran desde el pri-

7. M. Heidegger, Being and Time, traducido por J. Macquarrie y E. Robinson, Nueva York, Harper & Row, 1962, págs. 210-224 (trad. casi.: El ser y el tiempo, Madrid, FCE, 9a ed., 1993).

8. ibid.,passim.

mer, y cotidiano, estado de existencia hacia el estado de conciencia del ser. De estas experiencias apremiantes (Jaspers se refirió posteriormente a ellas como situaciones al «borde» o «fronterizas» o «límite»)? la muerte no tiene parangón: la muerte es la condición que hace posible que vivamos la vida de un modo auténtico.

Éste es un punto de vista —el que la muerte haga una contribución positiva a la vida— que no es aceptado fácilmente. Por lo general, vemos la muerte como un mal tan absoluto que descartamos toda visión contraria como un chiste inverosímil. Nos las podemos arreglar bastante bien sin la peste, gracias.

Pero pospongamos por un momento la opinión e imaginemos la vida sin pensamiento alguno sobre la muerte. La vida pierde algo de su intensidad. La vida se reduce cuando se niega la muerte. Freud, quien, por razones que discutiré brevemente, habló poco de la muerte, creía que la fugacidad de la vida aumentaba nuestro placer en ella. «La limitación en la posibilidad de un goce acrecienta el valor del mismo.» Freud, en un escrito datado durante la Primera Guerra Mundial, dijo que el atractivo de la guerra estaba en que, una vez más, conllevaba la muerte en la vida: «La vida, en efecto, se ha hecho interesante otra vez, ha recuperado todo su contenido».9 10 11 Cuando se excluye la muerte, cuando uno pierde de vista las apuestas que ello implica, la vida se empobrece. Se ha convertido en algo, escribió Freud, «tan superficial y vacío como, digamos, un flirteo americano, en el que se comprende desde el principio que no va a pasar nada, en contraste con una aventura amorosa continental, en la que ambos miembros de la pareja deben tener constantemente presente las serias consecuencias de la misma».¹¹

Muchos han especulado que la ausencia del hecho de la muerte, tanto como la idea de la muerte, daría como resultado igual embotamiento de la propia sensibilidad hacia la vida. Por ejemplo, Montaigne imagina una conversación en la que Chiron, mitad dios, mitad mortal, rechaza la inmortalidad cuando su padre, Saturno (el dios del tiempo y la duración), describe las implicaciones de la elección:

9.K. Jaspers, citado en J. Choron, Death and Western Tboughl, Nueva York, Collier Books, 1963, pág. 226.

10. Sigmund Freud, «Thoughts for the times on War and Death», en el vol. 14 de Tbe Standard Edition of tbe Complete Psyehologycal Works ofSigmund Freud (de aquí en adelante citado como Standard Edition}, editado por James Scrachey, Londres, Hogarth Press, 1957, publicado originalmente en 1915, pág. 291.

11. Ibid., pág. 290.

Imagina honestamente cuánto menos soportable y más ¿olorosa para el hombre sería una vida imperecedera que la vida que le he otorgado. Si tú no tuvieras la muerte, me maldecirías incesantemente por haberte privado de ella. Deliberadamente la he mezclado con un poco de amargura para, viendo la conveniencia de ello, contenerte en abrazarla con demasiada avaricia, desaforadamente. Para alojarte en el estado de moderación que yo espero de ti, de no escapar de la vida ni dar la espalda a la muerte, las he atenuado a ambas entre la dulzura y la amargura.⁷ 8 9 *

No deseo abogar por la morbosidad de una negación de la vida. Pero no debe olvidarse que nuestro dilema básico es que cada uno de nosotros es tanto un ángel como una bestia del campo. Somos las criaturas mortales que, debido a que somos autoconscientes, sabemos que lo somos. Una negación de la muerte es siempre una negación de nuestra naturaleza básica y engendra una restricción cada vez más dominante de la conciencia y la experiencia. La integración de la idea de la muerte nos salva. Más que condenarnos a existencias de terror o sombrío pesimismo, actúa como un catalizador que nos sumerge en unos modos de vida más auténticos y realza nuestro placer de vivir la vida. Como corroboración tenemos el testimonio de individuos que han tenido una confrontación personal con la muerte.

Confrontación con la muerte: cambio personal

Algunas de nuestras más grandes obras literarias han descrito los efectos positivos sobre el individuo de un encuentro próximo con la muerte. Guerra y Paz, de Tolstoi, proporciona una ilustración excelente de cómo la muerte puede instigar un cambio personal radical.¹⁵ Pedro, el protagonista, se sentía muerto por la vida vacía y sin sentido de la aristocracia rusa. Como alma en pena, vaga a trompicones por las primeras novecientas páginas de la novela, buscando algún propósito en la vida. El momento fundamental del libro ocurre cuando Pedro es capturado por las tropas de Napoleón y es sentenciado a morir ante un pelotón de fusilamiento. Sexto en una hilera de prisioneros, ve ante sí la ejecución de los cinco hombres que le preceden y se prepara para morir; sólo en el último momento se produce un inesperado aplazamiento. La experiencia transforma a Pedro, que entonces pasa las restantes trescientas páginas de la novela viviendo su vida vigorosa y resueltamente. Es capaz de darse a sí mismo, plenamente, en sus relaciones con los demás, de ser profundamente consciente de su entorno natural, de descubrir una tarea en la vida que tiene sentido para él y de dedicarse a ella.

El relato de Tolstoi, La muerte de Iván Ilich, contiene un mensaje si-milar.14 15 Iván Ilich, un mezquino burócrata lleno de energía, desarrolla una enfermedad, probablemente un cáncer abdominal, y sufre un padecimiento extraordinario. Su suplicio continúa implacablemente hasta que, poco antes de su muerte, Iván Ilich se encuentra con una verdad deslumbrante: está teniendo una mala muerte porque ha tenido una mala vida. En los pocos días que le quedan, Iván Ilich sufre una dramática transformación que es difícil de describir en otros términos que no sean los de un crecimiento personal. Si Iván Ilich fuera un paciente, cualquier psico-terapeuta sonreiría con orgullo ante los cambios observados en él: se relaciona más empáticamente con los demás, su amargura crónica, su arrogancia y su autoencumbramiento desaparecen. En resumen, en los últimos días de su vida, logra, con mucho, una integración mayor que la alcanzada previamente.

Este fenómeno ocurre con gran frecuencia en el mundo del clínico. Por ejemplo, entrevistas con seis de lo que hubieran sido diez suicidas, que saltaron del Golden Gate Bridge y que finalmente sobrevivieron, indican que, como resultado de su salto hacia la muerte, estos seis habían cambiado la visión de sus vidas.1; Uno informó: «Mi deseo de vivir ha vuelto […] Hay un dios benévolo en el cielo que permite todas las cosas del universo». Otro: «Tengo un fuerte impulso de vivir ahora. […] Mi vida ha renacido por completo. […] He salido de los viejos caminos. […] Ahora puedo sentir la existencia de las demás personas». Otro: «Ahora siento el amor de dios y deseo hacer algo por los demás». Otro:

Volví a estar lleno de una nueva esperanza y determinación al sentirme vivo. Está más allá de la comprensión de la mayoría de la gente. Aprecio el milagro de la vida —como mirar un ave que vuela—, todo es más significativo cuando has estado cerca de perderlo. Experimenté un sentimiento de unidad con todas las cosas y me sentí uno con toda la gente. Después de mi renacimiento psíquico, también siento el dolor de los demás. Todo aparecía claro y brillante.

14.L. Tolstoi, The Death of lvan Ilych and other Stories, Nueva York, Signet Classics, 1960. (trad. casr.: La muerte de Ivan llhch y otros relatos, Madrid, Aguilar, 1996).

15. D. Rosen, «Suicide Survivors», Western Journal of Medicine, n° 122, abril de 1975, p-ágs. 284-294.

Russell Noyes estudió doscientos individuos que habían tenido experiencias cercanas a la muerte (accidentes de automóvil, ahogamientos, caídas en la escalada de montañas, etc.) e informó de que un número sustancial (23 %) describía, incluso años más tarde, que, como resultado de su experiencia, poseían una

fuerte sensación de la brevedad de la vida y de lo preciosa que era […] una mayor sensación de entusiasmo en la vida, una acentuación de la percepción y la receptividad emocional ante el entorno inmediato (…) una habilidad para vivir el momento y saborear cada momento a medida que pasa (…) una mayor conciencia de la vida: conciencia de la vida y de vivir las cosas y la urgencia de disfrutarlas ahora, antes de que sea demasiado tarde.¹⁰

Muchos describían una «una nueva evaluación de las prioridades», la de hacerse más compasivos y más orientados humanamente de lo que lo habían estado antes.

Cáncer: confrontación con la muerte. El pictograma chino para «crisis» es una combinación de dos símbolos: «peligro» y «oportunidad». Durante mis muchos años de trabajo con pacientes enfermos terminales de cáncer, me ha admirado cómo muchos de ellos han utilizado su crisis y el peligro corrido como una oportunidad para el cambio. Informan de sorprendentes cambios, cambios internos que no pueden caracterizarse de otra manera que como de «crecimiento personal»:

• una redistribución de las prioridades de la vida: una trivialización de lo trivial;

• una sensación de liberación: siendo capaz de elegir no hacer aquellas cosas que no deseaban hacer;

• una sensación realzada de vivir en el presente inmediato, más que la de estar posponiendo la vida hasta la jubilación o hasta algún momento del futuro;

• una apreciación vivida de los hechos elementales de la vida: el cambio de estaciones, el viento, la caída de las hojas, las últimas Navidades, etcétera;

• una más profunda comunicación con los seres queridos que antes de la crisis;

• menos temores interpersonales, menos preocupación por el rechazo, una mejor disposición para asumir riesgos que antes de la crisis.

Una confrontación inusual con la muerte supuso un momento decisivo en la vida de Arthur, un paciente alcohólico. El paciente había tenido un curso en descenso progresivo. Había estado bebiendo mucho durante varios años y no había tenido períodos de sobriedad suficientemente largos que le permitieran un contacto psicoterapéutico eficaz. Entró en un grupo terapéutico y un día llegó a la sesión tan intoxicado que perdió el conocimiento. El grupo, con Arthur sobre el sofá, continuó su reunión, discutió qué hacer con Arthur y finalmente trasladó el cuerpo desde la sesión hasta el hospital.

Afortunadamente, la sesión fue grabada en vídeo y, más tarde, cuando Arthur miró la cinta, sintió una profunda confrontación con la muerte. Todo el mundo le había estado diciendo durante años que la bebida le estaba llevando a la muerte. Pero, hasta que vio el vídeo, nunca se había permitido verdaderamente caer en la cuenta de esa posibilidad. La cinta de vídeo, en la que se le veía tumbado en el sofá, con todo el grupo alrededor de su cuerpo y hablando de él, ofrecía un asombroso parecido con el funeral de su hermano gemelo, que había muerto de alcoholismo un año antes. Se vio a sí mismo, en su propio despertar, tumbado sobre una losa y rodeado de amigos que hablaban de él. Arthur quedó profundamente conmocionado con la visión, emprendió el más largo período de sobriedad que había tenido en la vida adulta y, por primera vez, se comprometió en un trabajo terapéutico que le supuso finalmente un beneficio considerable.

Para resumir, el concepto de muerte juega un papel crucial en la psicoterapia porque juega un papel crucial en la experiencia vital de cada uno de nosotros. Muerte y vida son interdependientes: aunque físicamente la muerte nos destruye, la idea de la muerte nos salva. El reconocimiento de la muerte contribuye a una sensación conmovedora respecto a la vida, proporciona un cambio radical de la perspectiva vital y puede transportarle a uno desde un modo de vida caracterizado por las diversiones, la tranquilidad y pequeñas ansiedades a un modo más auténtico de vivir. Se dan obvias e importantes implicaciones para la psicoterapia en los ejemplos de individuos que sufren un cambio personal significativo después de enfrentarse con la muerte. Lo que se necesita son técnicas que permitan a los psi-coterapeutas extraer este potencial terapéutico con todos los pacientes, más que depender de circunstancias fortuitas o de la llegada de una enfermedad terminal.

Muerte y ansiedad

La ansiedad juega un papel tan central y obvio en la psicoterapia que hay poca necesidad de insistir en este aspecto. Los terapeutas, generalmente, empiezan el trabajo con un paciente centrándose en la ansiedad manifiesta, en los equivalentes de la ansiedad o las defensas que el individuo establece en un intento de protegerse a sí mismo de la ansiedad. Aunque el trabajo terapéutico se extiende en muchas direcciones, los terapeutas continúan utilizando la ansiedad como modelo o punto cardinal: trabajan con vistas a la ansiedad para desvelar sus fuentes fundamentales e intentar, como su objetivo final, desarraigar y desmantelar estas fuentes.

La ansiedad de la muerte: un determinante que influye en la experiencia y la conducta humanas

El terror a la muerte es ubicuo y de tal magnitud que una porción considerable de la energía vital de uno se consume en la negación de la muerte. Trascender la muerte es un motivo de gran importancia en la experiencia humana, desde los fenómenos personales internos más profundos, nuestras defensas, nuestras motivaciones, nuestros sueños y pesadillas, hasta las estructuras macrosociales más públicas, nuestros monumentos, teologías, ideologías, cementerios, embalsamamientos, nuestra incursión en el espacio, incluso todas nuestras formas de vida, cómo llenamos nuestro tiempo, nuestra adicción a las diversiones, nuestra firme creencia en el mito del progreso, nuestro impulso a «seguir adelante», nuestro anhelo de una fama perdurable.

Estas ramificaciones sociales del temor a la muerte y la búsqueda de la inmortalidad están generalizadas. Aquí estoy interesado primordialmente en los efectos de la ansiedad de la muerte en la dinámica interna del individuo. Expondré que el temor a la muerte es una fuente primaria de ansiedad. Aunque esta posición es simple y está en consonancia con la intuición cotidiana, sus repercusiones en la teoría y en la práctica clínica son, como veremos, extensas.

La ansiedad de la muerte: definición

Primero, me permitiré examinar el significado de «ansiedad de la muerte». Utilizaré varios términos intercambiables: la «ansiedad de la muerte», «miedo a la muerte», «terror mortal», «miedo a la finítud». Los filoso-ios hablan de la conciencia de la «fragilidad del ser» (Jaspers), de terror al «no ser» (Kierkegaard), de la «imposibilidad de más posibilidad» (Heidegger) o de la ansiedad ontológica (Tillich). Muchas de estas frases implican una diferencia en aquello que ponen de relieve, ya que los individuos pueden experimentar el miedo a la muerte de muchas maneras. ¿Podemos ser más precisos? ¿Qué es exactamente eso que tememos de la muerte?

Investigadores que se ocupan de este tema han sugerido que el miedo es una combinación de varios miedos diferenciados más pequeños. Por ejemplo, James Diggory y Doreen Rothman pidieron a una amplia muestra de sujetos (N = 563), extraída de la población general, que ordenaran por categorías varias consecuencias de la muerte. Estos fueron los temores comunes hacia la muerte, por orden decreciente de frecuencias:

1. Mi muerte causaría una pena profunda a mis parientes y amigos.

2. Todos mis planes y proyectos llegarían a su fin.

3. El proceso de morir podría ser doloroso.

4. No podría tener ya más experiencias.

5. No sería ya capaz de atender a los que dependen de mí.

6. Temo lo que podría sucederme si hay una vida después de la muerte.

7. Temo lo que le podría pasar a mi cuerpo después de la muerte.¹’

De estos temores, varios parecen tangenciales a la muerte personal. Los temores por el dolor obviamente caen de este lado de la muerte, los temores sobre una vida después elude el problema, transformando la muerte en un acontecimiento no terminal, los miedos que se refieren a los demás no son obviamente temores sobre sí mismo. El miedo a la extinción personal parece estar en el vértice de la inquietud: «mis planes y proyectos llegarían a su fin» y «no podría tener ya más experiencias». Es este miedo a dejar de ser (destrucción, extinción, aniquilación), el miedo a la muerte que parece más central y es a este miedo al que me referiré en este capítulo.

Kierkegaard fue el primero que estableció una clara distinción entre miedo y ansiedad (terror). Contrastó el miedo, que es miedo a alguna cosa, con el terror, que es un miedo que no está dirigido hacia ninguna cosa: «no», como observó irónicamente, «una nada con la que el individuo no

17. J. Diggory y D, Rothman, «Valúes Destróyer! by Death», Journal of Abnormal and Social Psychology 63, 1961, págs. 205-210.

tiene nada que hacer.l,s Uno siente terror (o está ansioso por algo) perdiéndose a sí mismo y convirtiéndose en la nada. Esta ansiedad no puede ser ubicada. Como dice Rollo May, «nos ataca de repente desde todas par-tes».¹¹ 12 Un temor, que ni puede ser entendido ni ubicado, no se puede afrontar y se hace más terrible todavía, engendra una sensación de impotencia que invariablemente genera más ansiedad.

¿Cómo podemos combatir la ansiedad? Desplazándola desde la nada hacia alguna cosa. Esto es lo que Kierkegaard quiso decir con «la nada que es el objeto del terror se convierte, si fuera el caso, cada vez más, en alguna cosa».¹³ Es lo que Rollo May quiere decir con que «la ansiedad busca convertirse en miedo».¹⁴ Si podemos transformar un miedo a la nada en un miedo a algo, podemos montar alguna campaña de autoprotección, esto es, podemos o bien evitar la cosa que tememos, buscar aliados contra ello, desarrollar rituales mágicos para bloquearla, o bien planear una lucha sistemática de desintoxicación.

La ansiedad de la muerte: manifestaciones clínicas

El hecho de que la ansiedad busque convertirse en temor confunde al clínico que intenta identificar la fuente primaria de la ansiedad. La ansiedad primaria de la muerte raramente se encuentra en su forma original en el trabajo de la clínica. Como el oxígeno naciente, es rápidamente transformada en otro estado. Para protegerse de la ansiedad de la muerte, el niño pequeño desarrolla mecanismos de protección que se basan en la negación, pasa después por varias fases, y al final la protección consiste en un conjunto altamente complejo de operaciones mentales que reprimen la ansiedad manifiesta de la muerte y la entierran bajo capas de operaciones defensivas tales como el desplazamiento, la sublimación y la transformación. Ocasionalmente, alguna experiencia sobrecogedora en la vida rasga la cortina de las defensas y permite que la ansiedad de la muerte aflore en toda su crudeza a la conciencia. No obstante, rápidamente, el ego inconsciente repara la abertura y oculta, una vez más, la naturaleza de la ansiedad.

Puedo proporcionar una ilustración desde mi experiencia personal. En la época en que estaba escribiendo Psicoterapia existencial, me vi implicado en un accidente frontal de automóvil. Mientras conducía por la calle de un barrio tranquilo, vi de pronto, surgiendo por delante, un coche que había perdido el control y que se dirigía directamente hacia mí. Aunque el choque tuvo la fuerza suficiente para demoler ambos automóviles, y aunque el otro conductor sufrió graves lesiones, yo tuve suerte y no sufrí heridas físicas de consideración. Cogí un avión dos horas después, y aquella tarde pude impartir una clase en otra ciudad. Aun así, sin duda, estaba seriamente impresionado, me sentía aturdido, estaba tembloroso y no podía comer ni dormir. A la tarde siguiente fui lo suficientemente imprudente como para ir a ver una película de terror (Carrie) que me aterrorizó tanto que tuve que salir antes de que finalizara. Volví a casa un par de días más tarde, sin secuelas psicológicas aparentes, aparte de un insomnio ocasional y sueños angustiosos.

Pero surgió un problema extraño. Por aquel entonces estaba pasando un año como becario en el Centro de Estudios Avanzados de Ciencias de la Conducta, en Palo Alto, California. Estaba encantado con mis colegas y esperaba especialmente las distendidas discusiones diarias a la hora del almuerzo sobre temas académicos. Inmediatamente después del accidente desarrollé una intensa ansiedad en torno a estos almuerzos. ¿Tenía alguna cosa relevante que decir? ¿Cómo me considerarían mis colegas? ¿Me había convertido en un estúpido? Después de unos días, la ansiedad llegó a tal extremo que empecé a buscar excusas para almorzar por mi cuenta en cualquier otro sitio.

No obstante, empecé a analizar mi apurada situación, y estaba bastante claro un hecho: la ansiedad a la hora del almuerzo apareció por primera vez después del accidente de automóvil. Además, la ansiedad concreta, relativa al accidente, por haber estado a punto de perder la vida, se había desvanecido por completo en uno o dos días. Estaba claro que la ansiedad había conseguido convertirse en temor. Una considerable ansiedad de la muerte había surgido inmediatamente después del accidente, y lo había «tratado» fundamentalmente por desplazamiento, escindiéndolo de su verdadera fuente y ligándolo a una situación específica conveniente. De este modo, mi fundamental ansiedad de la muerte tuvo tan sólo un breve florecimiento antes de ser secularizada en unas inquietudes menores tales como la autoestima, el temor al rechazo personal, o la humillación.

Aunque había tratado, o «procesado», mi ansiedad, no la había erradicado, y las huellas fueron evidentes durante los meses posteriores. Aunque yo había operado a través de mí fobia al almuerzo, emergió toda una serie de temores diferentes: miedo a conducir un coche, o a montar en bicicleta. Meses después, en una ocasión en que fui a esquiar, me encontré tan cauteloso, tan asustado por cualquier contratiempo que el placer por el esquí y la propia habilidad para esquiar estuvieron seriamente comprometidos. Estos temores todavía podrían ser ubicados en el tiempo y en el espacio y podrían ser manejados de algún modo sistemático. Siendo como fueron irritantes, no fueron fundamentales, no amenazaron mi ser.

Además de estos temores específicos, observé otro cambio: el mundo me pareció precario. Para mí, había perdido su carácter acogedor: parecía haber peligro en todas partes. La naturaleza de la realidad había cambiado al haber experimentado lo que Heídegger llamó «la extrañeza» (unheim-lich): la experiencia de «no estar en el hogar estando en el mundo», lo que consideró (y yo puedo dar testimonio de ello) una típica consecuencia de la conciencia de la muerte.¹⁵

Otra propiedad más de la ansiedad de la muerte, que ha creado a menudo confusión en la literatura sobre la salud mental, es que el miedo a la muerte se puede experimentar de muchas maneras diferentes. Como ya he discutido, uno se puede inquietar por el acto de morir, por el miedo ai sufrimiento que acompañaría el momento de la muerte, lamentar los proyectos inacabados, llorar el final de la experiencia personal o considerar la muerte tan racionalmente y desapasionadamente como los epicúreos, que llegaron a la simple conclusión de que la muerte no comporta terror alguno porque «donde yo estoy, la muerte no está; donde la muerte está, yo no estoy. Por lo tanto, la muerte no es nada para mí» (Lucrecio). Pero hay que tener presente que estas respuestas son reflexiones adultas conscientes sobre el fenómeno de la muerte. En modo alguno son idénticas al terror primitivo ante la muerte que reside en el inconsciente: un terror que forma parte del tejido del ser, que se forma tempranamente en la vida, en un tiempo anterior al desarrollo de la formulación conceptual precisa, un terror que es escalofriante, extraño, embrionario, un terror que existe antes y al margen del lenguaje y la imagen.

El clínico raramente se encuentra la ansiedad de la muerte en su forma descarnada: esta ansiedad es manipulada por las defensas convencionales (por ejemplo, la represión, el desplazamiento, la racionalización) y por algunas defensas específicas sólo de ella, que serán discutidas más tarde. Desde luego, esta situación no debería preocuparnos demasiado: prevalece en todas las teorías de la ansiedad. La ansiedad primaria es transformada siempre en algo menos tóxico para el individuo, ésta es la función de todo el sistema de defensas psicológicas. Por usar un marco de referen-cía freudiano, es raro para un médico observar una ansiedad de castración manifiesta; en lugar de ello, uno ve alguna transformación de la ansiedad. Por ejemplo, un paciente varón puede tener fobia a las mujeres, o tener miedo a competir con los hombres en determinadas situaciones sociales, o ser propenso a obtener gratificación sexual de algún modo distinto a las relaciones heterosexuales.

No obstante, un médico que ha desarrollado el «juego» existencial, reconocerá la ansiedad de la muerte «procesada» y quedará atónito ante la frecuencia y la diversidad de su apariencia. Me permitiré dar un ejemplo clínico. Recientemente vi a un paciente clínico que buscaba la terapia no debido a la ansiedad existencial, sino para resolver problemas de relación corrientes y dolorosos.

Joyce era una profesora universitaria de treinta años que se encontraba en medio de un desagradable divorcio. Había salido por primera vez con Jack cuando tenía quince años y se casó con él a los veintiuno. Era obvio que el matrimonio no había ido bien durante varios años y hacía tres años que se habían separado. Aunque Joyce había establecido una relación satisfactoria con otro hombre, era incapaz de seguir adelante con un divorcio. De hecho, su principal afección cuando entró en la terapia era su llanto incontrolable siempre que hablaba con Jack. Un análisis de su llanto puso al descubierto varios factores importantes.

Primero, era de la mayor importancia que Jack continuara amándola. Aunque ella ya no le amaba ni le necesitaba, ella necesitaba que él pensara en ella a menudo, y que la amara como nunca había amado a ninguna otra mujer. «¿Por qué?», pregunté. «Todo el mundo desea ser recordado», replicó. «Es una manera de pasar a la posteridad.» Ella me recordó que el ritual judío Kaddish se desarrolla en torno al supuesto de que uno continúa existiendo durante el tiempo en que es recordado por sus hijos. Cuando Jack la olvidó, ella murió un poco.²’

Otra fuente de lágrimas para Joyce era la sensación que tenía de que ella y Jack habían compartido muchas experiencias bonitas e importantes. Sin su unión, sentía que estos sucesos perecerían. La pérdida del pasado es

23. Allane Sharp en A Green Tree in Gcádes (Nueva York, Walker, 1968) describe un pequeño cementerio mexicano que está dividido en dos partes: la «muerta», cuyas tumbas están todavía adornadas con las flores colocadas allí por los vivos, y la «verdaderamente muerta», donde los emplazamientos de las tumbas ya no están cuidados: no son recordadas por ningún alma en vida. En cierto sentido, entonces, cuando una persona muy vieja muere, muchas otras mueren también; la persona muerta se las lleva con ella. Todos aquellos recientemente fallecidos que no son recordados por nadie más se convierten, en ese momento, en «verdaderamente» muertos.

un vivo recuerdo del implacable discurrir del tiempo. Como el pasado desaparece, asimismo la espiral del futuro se acorta. El marido de Joyce le ayudaba a congelar el tiempo, tanto el futuro como el pasado. Aunque no era consciente de ello, estaba claro que a Joyce le daba miedo agotar el futuro. Por ejemplo, tenía el hábito de no completar nunca una tarea: sí estaba haciendo el trabajo de casa, siempre dejaba un rincón de la casa sin limpiar. Le aterrorizaba estar «acabada». Nunca empezaba un libro sin tener otro en su mesita de noche esperando su turno. Uno recuerda a Proust cuya obra literaria principal estuvo dedicada a escapar de «las fauces devoradoras del tiempo» mediante la recuperación del pasado.

Una razón más por la que Joyce lloraba era su miedo al fracaso. Hasta hacía poco, la vida había sido una escalada sucesiva de éxitos. El fracaso de su matrimonio significaba que podría ser, como a menudo había dicho, «exactamente como cualquier otra». Aunque tenía un talento considerable, sus expectativas resultaban presuntuosas. Esperaba lograr relevancia internacional, quizás ganando un premio Nobel por el programa de investigación en el que estaba embarcada. Si este éxito no tenía lugar dentro de los próximos cinco años, planeaba orientar sus energías hacia la ficción y escribir la obra You Cant Go Home Again délos años setenta, aunque ella nunca había escrito obra alguna de ficción. Aun así, tenía razón en la sensación que tenía de ser especial: no había dejado de cumplir cada uno de los objetivos que se había propuesto. El fracaso de su matrimonio era la primera interrupción en su escalada, el primer desafío a su asumido mundo solipsista. El fracaso de su matrimonio amenazaba su sensación de ser especial, que es una de las más comunes y potentes defensas para la negación de la muerte.

De este modo, los problemas comunes de Joyce tenían unas raíces que se remontaban a la ansiedad primaria de la muerte. Para mí, un terapeuta orientado existencialmente, estos fenómenos clínicos —el deseo de ser amada y recordada eternamente, el deseo de congelar el tiempo, la creencia en la invulnerabilidad personal, el deseo de fundirse con el otro— todo servía a la misma función para Joyce: mitigar la ansiedad de la muerte.

A medida que analizó cada uno de estos fenómenos hasta llegar a entender su fuente común, el cuadro clínico de Joyce mejoró sorprendentemente. De forma más sorprendente todavía, a medida que abandonaba sus necesidades neuróticas respecto a Jack, y dejó de utilizarle según las funciones de desafío de la muerte para las que servía, fue capaz de volver a él, por primera vez, de un modo verdaderamente amoroso, y restablecer el matrimonio sobre unas bases completamente diferentes.

¹

A. Meyer, citado por J.Frank, comunicación oral, 1979.

²

Cicerón, citado en M. Montaigne, The Complete Essays oíMontaigne, traducido por Donald Frame, Standford, Standford University Press, 1965, pág. 56 (trad. casi.: Ensayos completas, Barcelona, Iberia, 1968).

³

Séneca, citado ibid., pág. 61.

⁴

San Agustín, citado ibid., pág. 61.

⁵

Manílius, citado ibid., pág. 65.

⁶

Ibid., pág. 67.

⁷

Montaigne, Complete Essays [2], pág. 67.

⁸

L. Tolstoi, War and Peace, Nueva York, Modero Library, 1931, pág. 57 (trad. cast.:

⁹

Guerra y paz, Madrid, .Alba, 1997).

¹⁰

R. Noyes, «Atticude Changes Foilowing Near-Death Experiences», Psychiatry 43, 1980, págs. 234-242.

¹¹

S. Kierkegaard, Concepl o/Dread, Princeton, N. J., Princeton University Press, 1957, pág. 55 (trad. cast.: El concepto de la angustia, Madrid, Espasa-Calpe, 9a ed., 1976).

¹²

R. May, The Meaning of Anxietv edición revisada, Nueva York, W. W. Norton, 1977, pág. 207.

¹³

Kierkegaard, Concept ofDread [18], pág. 55.

¹⁴

May, Meaning ofAnxiety [19], pág. 207.

¹⁵

Heídegger, Being and Time [7], pág. 223.

La falta de atención a la muerte en la teoría y la práctica de la psicoterapia

Todas las perspectivas precedentes sobre la muerte tienen fuertes implicaciones para la psicoterapia. La incorporación de la muerte a nuestra vida la enriquece, permite a los individuos que se alejen de las trivialidades sin problemas y vivan con un propósito y de forma más auténtica. La plena conciencia de la muerte puede promover un cambio personal radical. Pero la muerte es una fuente de ansiedad primaria; permite la experiencia interior, y nos defendemos contra ella mediante cierto número de dinamismos personales. Además, como discutiré más adelante, la ansiedad de la muerte se ocupa de la inadaptación que tiene como resultado la vasta variedad de signos, síntomas y rasgos del carácter a los que nos referimos como «psicopatología».

Pero a pesar de estas convincentes razones, el diálogo de la psicoterapia raramente incluye el concepto de la muerte. La muerte es pasada por alto, y pasada por alto de una forma que salta a la vista, y en casi todos los aspectos del campo de la salud mental: teoría, investigación básica y clínica, informes clínicos y todas las formas de la práctica clínica. La única excepción se da en el área en la que la muerte no puede ser ignorada: la atención prestada al paciente moribundo. Los artículos esporádicos que tratan de la muerte, que aparecen en la literatura sobre psicoterapia, están generalmente en revistas de segunda o de tercera línea, y son de tipo anecdótico. Constituyen curiosidades que están en la periferia de la corriente dominante de la teoría y la práctica.

Informes clínicos de casos

La supresión del miedo a la muerte en los informes clínicos de casos, por dar un ejemplo, es tan patente que uno tiene la tentación de concluir que hay poco menos que una conspiración del silencio. Hay tres estrategias principales para tratar con la muerte en los informes clínicos de casos. Primero, los autores selectivamente dejan de prestar atención al tema y no informan del material que haga referencia de algún modo a la muerte. Segundo, los autores pueden presentar abundantes datos clínicos relacionados con la muerte, pero ignoran completamente el material en sus formulaciones dinámicas del caso. Tercero, los autores pueden presentar material clínico relacionado con la muerte pero, en la formulación del caso, traducen «muerte» como un concepto compatible con una escuela ideológica particular.

En un artículo ampliamente citado, «Las actitudes de los psiconeuró-ticos respecto a la muerte», publicado en una revista destacada, dos eminentes clínicos, Walter Bromberg y Paúl Schilder, presentan varias historias de casos en los que la muerte juega un papel prominente.¹ Por ejemplo, una paciente desarrolló una ansiedad aguda después de la muerte de una amiga por la que había sentido una viva atracción erótica. Aunque la paciente afirmaba explícitamente que lo que despertó su miedo personal a la muerte fue ver a su amiga muerta, los autores concluyen que «su reacción ansiosa tuvo lugar contra su apego homosexual inconsciente, objeto de su lucha […] su propia muerte significaba la reunión con la persona amada homosexualmente que se había ido […] morir significa un reencuentro con el objeto del amor negado».

Otra paciente, cuyo padre era un empleado de pompas fúnebres, describió su fuerte ansiedad; «He temido siempre a la muerte. Temía que pudiera despertarme y encontrarme con que me estaban embalsamando. Tengo estas extrañas sensaciones de una muerte inminente. Mi padre era embalsamados Yo nunca pensaba en la muerte mientras estaba con los cadáveres […] pero ahora me dan ganas de echar a correr. […] Pienso en ella incesantemente. […] Siento como si la estuviera rechazando». Los autores concluyen que «la ansiedad sobre la muerte es la expresión de un deseo reprimido de ser pasiva y ser manejada por el padre-embaisama-dor». Desde su punto de vista, la ansiedad de la paciente es el producto de su autodefensa contra estos deseos peligrosos y de su deseo de autocas-tigo por su inclinación incestuosa. Las demás historias de casos del mismo artículo proporcionan más ejemplos de traducciones de la muerte en lo que los autores consideran que son los temores más fundamentales: «“muerte” significa para este chico una satisfacción sadomasoquista final en un reencuentro homosexual con el padre» o «“muerte” significa para él la separación de la madre y un final de la expresión de sus deseos libidinosos inconscientes».

Obviamente, uno no puede sino preguntarse por qué hay tal presión para traducir la muerte a otros términos. Si la vida de un paciente se ve restringida por el miedo, digamos, a los espacios abiertos, a los perros, a los escapes radioactivos, o sí uno está consumido por las cavilaciones obsesivas sobre la limpieza, o por si las puertas están cerradas, entonces parece que tiene sentido trasladar estas preocupaciones superficiales a significados más fundamentales. Pero, res ipsa loquitur, un miedo a la muerte puede ser un miedo a la muerte y no ser traducible a un temor «más profundo». Quizá no sea una traducción lo que el paciente neurótico necesita; puede no estar fuera de contacto con la realidad, sino que en lugar de ello, al fallar en su intento de erigir defensas para la negación «normales», puede estar muy cerca de la verdad.

El profesional clínico

Algunos terapeutas afirman que las preocupaciones sobre la muerte, simplemente, no son expresadas por sus pacientes. No obstante, yo creo que el tema real es que el terapeuta no está preparado para oírlos. Un terapeuta que es receptivo, que investiga profundamente las preocupaciones del paciente, se encontrará la muerte continuamente en su trabajo cotidiano.

Los pacientes, cuando se les da el más mínimo aliento, presentan una extraordinaria cantidad de material relacionado con la preocupación por la muerte. Discuten las muertes de sus parientes o amigos, les preocupa hacerse viejos, en sus sueños ronda la muerte, van a las reuniones con los antiguos compañeros de clase y quedan sobrecogidos por lo mucho que han envejecido todos, se percatan con dolor de la progresiva ascendencia de sus hijos, en ocasiones se dan cuenta, sobresaltados, de que gozan de los placeres sedentarios de la gente mayor. Son conscientes de muchas pequeñas muertes: el sarro senil, las pequeñas manchas en la piel, los cabellos grises, la rigidez de las articulaciones, la postura encorvada, la profundización de las arrugas. La jubilación se aproxima, los hijos dejan el hogar, ellos se convierten en abuelos, los hijos se cuidan de sí mismos, el ciclo de la vida les envuelve. Otros pacientes pueden hablar del miedo a la aniquilación; la horrorosa fantasía tan común de unos agresores asesinos que entran en casa por la fuerza o las reacciones temerosas ante la violencia en la televisión o el cine. El trabajo resultante que tiene lugar en la terapia de cada paciente se ve acompañado, con sólo que el terapeuta escuche, de un trasfondo de preocupación por la muerte.

Mi experiencia clínica personal corrobora en un grado muy elevado la ubicuidad de las preocupaciones por la muerte. Escribiendo Psicoterapia existencial me he encontrado cantidades considerables de material clínico invisible hasta el momento. Indudablemente, hasta cierto punto he dado la entrada a los pacientes para que suministren una prueba segura. Pero tengo la creencia de que, en lo principal, ha estado siempre ahí; sencillamente yo no estaba sintonizado por completo. Anteriormente, por ejemplo, presenté a una paciente, Joyce, que tuvo problemas clínicos comunes que implicaban el establecimiento y la finalización de relaciones interpersonales. En una investigación más profunda, Jovce puso de manifiesto tanta preocupación por temas existenciales que, de no ser por ello, yo nunca habría sido capaz de reconocer que no había tenido la apropiada dirección psicológica.

Otro ejemplo de «sintonizar con» lo ofrece una psicoterapeuta que asistió a una clase que impartí sobre el tema de la ansiedad de la muerte. Unos días más tarde me escribió en una carta:

No esperaba el tenia que se me ha presentado ahora en mi trabajo, desde que soy orientadora en el Reed College nuestros estudiantes normalmente están en buen estado físico. Pero mi primera cita el lunes por la mañana fue con una estudiante que había sido golpeada hacía dos meses. Había estado sufriendo desde entonces muchos síntomas desagradables y dolorosos. Hizo el comentario, con una risa embarazosa: «Si no me estoy muriendo de una cosa, me estoy muriendo de otra». Probablemente debido, al menos en parte, a sus observaciones, la entrevista giró hacia su miedo a morir, y que haber sido golpeada y morir solían ser cosas que ella pensaba que sólo les sucedían a los demás. Ahora se sentía vulnerable e invadida por ansiedades que solían estar ocultas. Pareció tranquilizarla el que fuera bueno hablar de sentir miedo a morir, incluso aunque no se pudiera encontrar en su cuerpo una enfermedad terminal.³’

Las sesiones psicoterapéuticas inmediatamente después de algún encuentro pasajero con la muerte ofrecen a menudo muchos datos clínicos. Los sueños son, desde luego, fuentes especialmente fértiles de material. Por ejemplo, una mujer de treinta años, la noche siguiente al funeral de un viejo amigo, soñó: «Estoy sentada ahí, mirando el televisor. El doctor llega a casa yexamina mis pulmones con un estetoscopio. Me enfado y le pregunto qué derecho tiene a hacer eso. Dijo que estaba fumando como una chimenea. Dijo que la enfermedad de “reloj de arena” de mis pulmones estaba en un estado muy avanzado». La persona que tuvo el sueño no es fumadora, pero su difunto amigo fumaba tres paquetes diarios. Su asociación de la enfermedad de «reloj de arena» de los pulmones era «el tiempo se está acabando».² 3

La negación juega un papel central en la desatención selectiva a la muerte de un terapeuta durante la terapia. La negación es una defensa ubicua y poderosa. Como si de un aura se tratara, rodea la afectación asociada con la muerte allá donde aparezca. En uno de los chistes de la vasta colección de Freud se refleja, un hombre dice a su mujer: «Si uno de los dos muere antes que el otro, creo que me iré a vivir a París». ²‘ La negación no repara en terapeutas. En el proceso de tratamiento, la negación del terapeuta y la negación del paciente entran en connivencia. Muchos terapeutas, aunque hayan estado muchos años analizándose, no han explorado ni operado a través del propio terror personal hacia la muerte; evitan el área, como si de una fobia se tratara, en sus vidas personales y desatienden selectivamente el material obviamente vinculado con la muerte en su práctica psicoterapéutica.

MUERTE Y PSICOPATOLOGÍA

El ámbito de la psicopatología, los tipos de cuadro clínico con los que se presentan los pacientes, es tan amplio que los clínicos necesitan algún principio organizativo que les permita agrupar los síntomas, conductas y estilos característicos, en categorías de significado. En la medida en que los clínicos pueden aplicar algún paradigma de estructuración de la psicopatología, se sienten aliviados de la ansiedad de encarar una situación a medio formar. Ellos desarrollan un sentido del reconocimiento o de la familiaridad, y una sensación de dominio que, a su vez, engendra en los pacientes la sensación de confidencialidad y de confianza, prerrequlsito para una relación verdaderamente terapéutica.

El paradigma que describiré aquí descansa, como la mayoría de los paradigmas en psicopatología, en el supuesto de que la psicopatología es un modo tosco e ineficaz de afrontar la ansiedad. Un paradigma existencial asume que la ansiedad emana de la confrontación del individuo con las preocupaciones supremas de la existencia. Presentaré un modelo de psicopatología basado en la lucha del individuo con la ansiedad de la muerte, en capítulos posteriores, modelos aplicables a pacientes cuya ansiedad está más estrechamente relacionada con otras preocupaciones supremas: libertad, aislamiento y sinsentido.”’ Aunque debo discutir estas preocupaciones separadamente, con un propósito didáctico, las cuatro representan los filamentos del cable de la existencia, y las cuatro deben fi-

27. Freud, «Thoughts for the Times» [10], pág. 298.

* Los capítulos a los que nos hemos referido hasta aquí constituyen las partes II, III, y IV de Psicoterapia existencialista.

nalmente ser recombinadas en un modelo existencia! unificado de la psicopatología.

Todos los individuos se enfrentan a la ansiedad de la muerte; la mayoría desarrolla modos de afrontarla que resultan adaptativos: modos que constan de estrategias basadas en la negación, tales como la supresión, la represión, el desplazamiento, la creencia en la omnipotencia personal, la aceptación de las creencias religiosas sancionadas socialmente que «desintoxican» de la muerte, o los esfuerzos personales por superar la muerte a través de una amplia variedad de estrategias que están dirigidas hacia el logro de una inmortalidad simbólica.

Ya sea debido a una tensión extraordinaria, o a la inadecuación de las estrategias defensivas disponibles, el individuo que entra en el «reino del paciente» ha encontrado insuficientes los modos universales de tratar con el miedo a la muerte y ha sido conducido hasta modos extremos de defensa. Estas maniobras defensivas, a menudo torpes maneras de tratar con el terror, constituyen el preestablecimiento de un cuadro clínico.

La psicopatología es (en todos los sistemas), por definición, un modo defensivo ineficaz. Incluso las maniobras defensivas que protegen con éxito de una grave ansiedad, impiden el crecimiento y tienen como resultado una vida constreñida e insatisfactoria. Muchos teóricos existenciales han escrito sobre el alto precio pagado en la lucha por afrontar la ansiedad de la muerte. Kierkegaard sabía que el hombre se limitaba y minusvaloraba a sí mismo para evitar la percepción del «terror, la perdición y la aniquilación que habita en la puerta de al lado de todo hombre».⁴ Orto Rank describió al neurótico como aquél «que rechaza el préstamo (la vida) para evitar el pago de la deuda (la muerte)».⁵ Paúl Tillich afirmaba que «la neurosis es la forma de evitar el no-ser evitando el ser».⁶ Ernest Becker hizo una afirmación similar cuando escribió: «La ironía de la condición del hombre es que la necesidad más profunda es la de estar libre de la ansiedad de la muerte y la aniquilación; pero es la vida misma la que nos hace darnos cuenta de ello, debiendo de este modo echarnos atrás en nuestro afán de estar completamente vivos».⁷ Robert Jay Lifton utilizó el término

«adormecedor psíquico» para describir cómo se protegen a sí mismos de la ansiedad de la muerte los individuos neuróticos.⁸

La ansiedad de la muerte, en toda su crudeza, no se advertirá fácilmente en el paradigma de la psicopatología que describiré. Pero eso no nos debería sorprender: la ansiedad primaria en su forma perfecta raramente es visible en ningún sistema teórico. Las estructuras defensivas existen con la intención precisa del camuflaje interno: la naturaleza del conflicto dinámico central es ocultada por la represión y otras maniobras reductoras de la disforia. Finalmente, el conflicto central es sepultado profundamente y se puede inferir —aunque nunca conocer por completo— tan sólo después de laboriosos análisis de estas maniobras.

Pongamos un ejemplo: una persona se puede proteger de la ansiedad de la muerte, inherente a su condición de individuo, manteniendo una ligazón simbiótica con la madre. Esta estrategia defensiva puede tener éxito temporalmente pero, a medida que pasa el tiempo, comportará en sí misma una fuente de ansiedad secundaria; por ejemplo, la renuncia a separarse de la madre puede interferir en la asistencia a la escuela o en el desarrollo de habilidades sociales; y estas deficiencias es probable que produzcan ansiedad social y autodesprecio, lo que, a su vez, puede dar lugar a nuevas defensas que atenúan la disforia pero retrasan el crecimiento y, en consecuencia, generan estratos adicionales de ansiedad y defensa. Pronto, el conflicto central estará fuertemente incrustado en estos epifenómenos y la excavación de la ansiedad primaria se hace extremadamente difícil. La ansiedad de la muerte no es aparente de forma inmediata para el clínico: se descubre a través del estudio de los sueños, las fantasías, o las manifestaciones psicó-ticas, o a través del análisis minucioso de la aparición de los síntomas psi-cóticos.

Las formas derivadas, secundarias, de la ansiedad constituyen, sin embargo, una ansiedad «real». Un individuo puede estar deprimido debido a la ansiedad social o por un autodesprecio dominante; y, como veremos, los esfuerzos del tratamiento generalmente están dirigidos hacia

quietudes del paciente: por ejemplo, el terapeuta puede asistir al paciente ofreciéndole apoyo, ayudándole a mantener defensas adaptativas o a

U.J.ED.

corregir las formas destructivas de interacción interpersonal. De este modo, en el tratamiento de muchos pacientes, el paradigma existencia! de la psicopatología no exige una salida radical de las estrategias o técnicas terapéuticas tradicionales.

La ansiedad de la muerte: un paradigma de la psicopatología

Un paradigma clínico, que creo que es de un valor práctico y heurístico considerable, surge del modo que tiene el niño de afrontar la conciencia de la muerte. Los dos principales baluartes del sistema de negación del niño lo constituyen las creencias arcaicas de que uno o bien es inviolable personalmente, y/o está eternamente protegido por un salvador supremo. Estas dos creencias son particularmente poderosas porque reciben un refuerzo de dos fuentes: de las circunstancias de las primeras etapas de la vida, y de los mitos ampliamente sancionados culturalmente que implican los sistemas de inmortalidad y la existencia de una deidad personal respetada.

La expresión clínica de estas dos defensas fundamentales me parecieron particularmente claras un día en el que vi a dos pacientes, a los que llamaré Mike y Sam, en dos horas consecutivas. Proporcionaron un estudio poderoso de los dos modos de negación de la muerte; el contraste entre los dos es sorprendente; y cada uno, al ilustrar la posibilidad opuesta, arroja luz sobre las dinámicas del otro.

Mike, que tenía veinticinco años y me había sido enviado por un oncólogo, tenía un linfoma altamente maligno, y aunque una nueva forma de quimioterapia le ofrecía su única oportunidad de sobrevivir, rechazó cooperar con el tratamiento. Solamente vi a Mike en una ocasión (y llegó quince minutos tarde a la reunión), pero estaba muy claro que el motivo guía de su vida era la individualización. Ya desde muy pronto, durante toda su vida había luchado contra toda forma de control, y había desarrollado notables habilidades para la autosuficiencia. Desde la edad de doce años se había mantenido a sí mismo, y a los quince abandonó la casa de sus padres. Después de la enseñanza secundaria se inició como contratista y pronto dominó todos los aspectos del oficio: carpintería, electricidad, fontanería, al-bañilería. Construyó varias casas, las vendió con sustanciosos beneficios, se compró un barco, se casó y navegó con su mujer alrededor del mundo. Se sentía tan atraído por la cultura individualista de la autosuficiencia que fue a parar a un país subdesarrollado, y cuando se disponía a emigrar a él, cuatro meses antes de que yo le viera, se descubrió su cáncer.

El rasgo más sorprendente de la entrevista fue la actitud irracional de Mike hacia el tratamiento de la quimioterapia. Es cierto que el tratamiento era notablemente desagradable, produciendo vómitos y una náusea considerable, pero el temor de Mike excedía todos los límites imaginables: no pudo dormir la noche anterior al tratamiento; desarrolló un grave estado de ansiedad y se obsesionó con los métodos de evitación del tratamiento. ¿Qué era exactamente lo que Mike temía del tratamiento? Él no podía especificarlo, pero sabía que tenía que ver con la inmovilidad y la impotencia. No podía soportar la espera mientras el oncólogo preparaba su medicación para la inyección. (No se podía hacer con antelación, ya que la dosificación dependía del análisis de sangre, que se tenía que hacer antes de cada administración.) No obstante, lo más terrible de todo fue la vía intravenosa: odiaba la penetración de la aguja, la conducción y la vista de las gotas entrando en su cuerpo. Odiaba verse indefenso y dominado, permaneciendo silenciosamente en la cama, manteniendo su brazo inmóvil. Aunque Mike no temía conscientemente a la muerte, su miedo a la terapia era un desplazamiento obvio de la ansiedad por la muerte. Lo que era verdaderamente aterrador para Mike era permanecer dependiente y estático; estas condiciones desencadenaban el terror, eran equivalentes a la muerte; y la mayor parte de su vida las había estado superando por una consumada autoconfianza. Creía profundamente que él era especial, tanto como creía en su ¡nvulnerabilidad y, hasta el momento del cáncer, se había creado una vida que reforzaba esta creencia.

Pude hacer poco por Mike, excepto sugerir a su oncólogo que se le enseñara a Mike la preparación de su medicación y el control y ajuste de la vía intravenosa. Estas sugerencias le ayudaron y Mike acabó el tratamiento. No pudo tener su siguiente visita conmigo, pero me llamó para pedirme una cinta de relajación muscular para autoayuda. Optó por no permanecer en la zona para el seguimiento oncológico y decidió seguir con sus planes de emigración. Su mujer, en total desacuerdo con sus planes, rehusó acompañarle, y Mike se hizo a la mar solo.

Sam era aproximadamente de la misma edad que Mike, pero no se le parecía en ninguna otra cosa. Vino a verme como última solución después de que su mujer decidiera abandonarlo. Aunque no se veía enfrentado a la muerte en un sentido literal, como fue el caso de Mike, la situación de Sam era similar en sentido simbólico. Su conducta sugería que tenía que afrontar una amenaza a su supervivencia extraordinariamente grave: estaba ansioso hasta el pánico, se lamentaba durante horas interminables, no podía ni dormir ni comer, anhelaba que aquello finalizara a cualquier precío y había contemplado seriamente la idea del suicidio. A medida que pasaron las semanas, la reacción catastrófica de Sam decreció, pero su desasosiego persistía. Pensaba en su mujer continuamente. El no podía, como afirmó, «vivir en la vida» sino a hurtadillas de la vida. «Matar el tiempo» se volvió una consciente y seria proposición: los crucigramas, la televisión, los periódicos y las revistas eran vistas en su verdadera naturaleza: como medios para llenar el vacío, para superar el tiempo con el menor dolor posible.

La estructura del carácter de Sam puede ser comprendida en torno al motivo de la «fusión», un motivo dramáticamente opuesto al de la «individualización» de Mike. Durante la Segunda Guerra Mundial, la familia de Sam, cuando éste era muy joven, se había desplazado en numerosas ocasiones huyendo del peligro. Había sufrido muchas pérdidas, incluyendo la muerte de su padre, cuando Sam era un preadolescente, y la de su madre pocos años más tarde. Manejó su situación estableciendo estrechos e intensos vínculos: primero con su madre, y después con una serie de familiares o parientes de adopción. Era para todos el hombre habilidoso que todo lo arregla, así como el perpetuo canguro. Era una persona empedernidamente obsequiosa que empleaba generosas cantidades de tiempo y dinero en una larga lista de adultos. Nada parecía más importante para Sam que ser querido y cuidado. En realidad, después de que su mujer le dejara, se dio cuenta de que sentía su existencia sólo si era querido: en un estado de aislamiento se quedaba quieto, como un animal aterrorizado, en un estado de muerte aparente: ni vivo, ni muerto. En una ocasión, cuando hablaba de su dolor, después de que su mujer le dejara, dijo: «Cuando estoy sentado solo en casa, lo que me resulta más difícil es pensar que nadie sabe realmente que estoy vivo». Cuando estaba solo apenas comía, ni buscaba satisfacer ninguna de sus necesidades, como no fueran las más primarias. No limpiaba su casa, no se lavaba, no leía; aunque era un artista con talento, no pintaba. No había ninguna razón, como dijo Sam, para «gastar energía a menos que esté seguro de que me será devuelta por otro». No existía a menos que alguien estuviera allí para validar su existencia. Cuando estaba solo, Sam se transformaba en una espora, aletargado hasta que otra persona le suministraba la energía que le devolvía a la vida.

Cuando Sam se sentía necesitado buscaba ayuda entre las personas de mayor edad en su vida: volaba, atravesando todo el país, para disfrutar de unas pocas horas en casa de sus parientes adoptivos; recibía apoyo simplemente permaneciendo ante la casa en la que él y su madre habían vivido una vez durante cuatro años; debía astronómicas facturas de teléfono al solicitar consejo y consuelo; recibía un gran apoyo de sus cuñados, quienes, debido a la gran devoción que Sam les profesaba, lo compartían todo (incluido el cariño) con Sam, más que con su propia hermana. Eran considerables los esfuerzos de Sam por ayudarse a sí mismo en estas crisis que padecía, pero eran monotemáticos: buscaba reforzar de varios modos su creencia de que alguna figura protectora velaba por él y le cuidaba.

A pesar de su extrema soledad, Sam no estaba dispuesto a adoptar las medidas necesarias para paliarla. Hice varias sugerencias prácticas de cómo podría encontrar amigos: situaciones con personas individuales, actividades sociales de la iglesia, situaciones en el club de montañismo, cursos de educación para adultos, etc. Mis consejos, con gran desconcierto por mi parte, fueron completamente desatendidos. Comprendí paulatinamente: lo que le importaba a Sam, a pesar de su soledad, no era estar con los demás, sino confirmar su fe en un salvador supremo. Él era explícito en su mala disposición para pasar el tiempo fuera de su casa, en actividades con algún amigo o en alguna cita. ¿La razón? ¡Temía no poder atender una llamada de teléfono! Una llamada telefónica desde «alguna parte» era infinitamente más preciosa que unirse a docenas de actividades sociales. Por encima de todo, Sam quería ser «encontrado», ser protegido, ser salvado sin tener que pedir ayuda y sin tener que tramar su propia salvación. En realidad, en un nivel profundo, a Sam le resultaban más molestos los esfuerzos con éxito por asumir la responsabilidad de ayudarse a sí mismo ante los apuros de su vida. Vi a Sam durante un período de cuatro meses. A medida que se encontró más cómodo (con mi apoyo y a través de la «fusión» con otra mujer), obviamente perdió la motivación para continuar el trabajo psicoterapéutico, y ambos estuvimos de acuerdo en que su terminación era lo conveniente.

Dos defensas fundamentales contra la muerte

¿Qué aprendemos de Mike y Sam? Vemos claramente dos modos radicalmente diferentes de vérselas con la ansiedad fundamental. Mike creía profundamente que él era especial, creía firmemente, además, en su inviolabilidad personal; Sam afirmaba su fe en la existencia de un supremo salvador. La sensación de autosuficiencia de Mike estaba hipertrofiada, mientras que Sam no existía solo, sino esforzándose por fundirse con otro. Estos dos modos son diametralmente opuestos; y, aunque en modo alguno mutuamente excluyentes, constituyen una dialéctica útil que permite comprender al clínico una amplia variedad de situaciones clínicas.

De una manera cruda y dramática, las dos defensas constituyen una dialéctica: el ser humano o bien se funde, o bien se separa, se inserta o emerge. Afirma su autonomía «permaneciendo al margen de la naturaleza» (como afirmó Rank),⁵‘ o busca salvarse mediante la fusión con otra fuerza. O bien se convierte en su propio padre, o bien permanece como el eterno hijo. Seguramente esto fue lo que Fromm quiso decir cuando describió al hombre como «anhelando la sumisión o ambicionando el poder».⁹ 10

Esta dialéctica existencial ofrece un paradigma que permite al clínico «captar» la situación. Hay muchos paradigmas alternativos, cada uno con su poder explicativo: Mike y Sam padecen de desórdenes del carácter: esquizoide y dependencia-pasiva, respectivamente. Mike puede ser visto desde las perspectivas de un conflicto de rebelión continua con sus padres, de contradependencia, de la perpetuación neurótica de la lucha edípica o del pánico homosexual. Sam puede ser «captado» desde las perspectivas de la identificación con la madre y del dolor no resuelto, o de la ansiedad de la castración, o desde la perspectiva dinámica de la familia en la que el clínico centra la atención en la interacción de Sam con su mujer.

Por lo tanto, el enfoque existencial, es un paradigma entre otros, y su razón de ser es su utilidad clínica. Esta dialéctica permite al terapeuta abarcar datos a menudo pasados por alto en el trabajo clínico. El terapeuta puede, por ejemplo, comprender por qué Mike y Sam respondían con tanta fuerza y de forma tan manierista a sus situaciones dolorosas, o por qué Sam obstaculizaba la posibilidad de «mejorar» su situación asumiendo la responsabilidad por sí mismo. Esta dialéctica permite al terapeuta conectar al paciente con los niveles más profundos. Está basada en la comprensión de la ansiedad primaria que existe en el presente inmediato: el terapeuta ve los síntomas del paciente como una respuesta a la ansiedad de la muerte que amenaza actualmente, no como una respuesta a la evocación de un trauma y una tensión pasados. Por lo tanto, el enfoque pone de relieve la conciencia, la inmediatez y la elección; un relieve que realza la influencia del terapeuta.

Describiré aquí estas dos formas básicas de negación de la muerte y los tipos de psicopatología que surgen de ellas. (Aunque muchos de los síndromes clínicos más conocidos pueden ser vistos y comprendidos en términos de estas negaciones básicas de la muerte, no fingiré un sistema de clasificación exhaustivo, que sugeriría una precisión y una comprensión mayores de lo que es el caso.) Ambas creencias, la de ser especial y la de un supremo salvador, pueden resultar altamente adaptativas. No obstante, cada una de ellas puede ser sobrecargada y tensada hasta el punto en que la adaptación fracasa, la ansiedad se esparce, el individuo recurre a medidas extremas para protegerse a sí mismo, y la psicopatología aparece ya sea en la forma de una defensa en el fracaso, o de una defensa en el escape.

Con objeto de una mayor claridad, primero discutiré cada defensa separadamente. Después necesitaré integrarlas otra vez debido a que son inrrincadamente interdependientes; la gran mayoría de individuos manifiestan rasgos de ambas defensas entrelazadas en las estructuras de su carácter.

Sentirse especial

Nadie ha descrito nunca la profunda e irracional creencia en nuestra propia singularidad, de manera tan vigorosa y conmovedora como Tolstoi, quien, por boca de Iván Ilich, dice:

En lo hondo de su corazón sabía que se estaba muriendo, pero no se acostumbraba a la idea; no lo comprendía, ni podía comprenderlo.

El silogismo que aprendió en la lógica de Kiseveter: «Cayo es un hombre, los hombres son mortales, luego Cayo es mortal», siempre le había parecido correcto aplicado a Cayo, pero, ciertamente, no aplicado a sí mismo. Que Cayo —un hombre en abstracto— fuera mortal, era perfectamente correcto, pero él no era Cayo, no era un hombre en abstracto, sino un ente distinto, completamente distinto de todos los demás. El había sido el pequeño Vania, con una mamá y un papá, con Mitia y Volodia, con los juguetes, un cochero y una niñera, después con Katenka y todos los juguetes, sufrimientos y placeres de la infancia, adolescencia y juventud. ¿Qué sabía Cayo del olor de aquella pelota de cuero a rayas que tanto le había gustado a Vania? ¿Había besado Cayo así la mano de su madre, y la seda de su vestido, al rozarle, había sonado de aquella manera ante los oídos de Cayo? ¿Se había amotinado él de aquel modo en la escuela cuando los pastelitos eran malos? ¿Había estado Cayo enamorado así? ¿Podía Cayo presidir una sesión como él hacía?

«Cayo realmente era mortal, y morir para él era lo correcto; pero para mí, el pequeño Vania, Iván Ilich, con todos mis pensamientos y emociones, es un asunto totalmente diferente. No puede ser que yo deba morir. Eso sería demasiado terrible.»”

Todos sabemos que en los límites fundamentales de la existencia no somos diferentes de los demás. Nadie niega eso conscientemente. Sin embargo, en lo más recóndito, cada uno de nosotros cree, como lo hace Iván Ilich, que la regla de la mortalidad se aplica a los demás pero, ciertamente, no a nosotros mismos. En ocasiones se nos coge desprevenidos cuando esta creencia pasa por la conciencia y ésta se ve sorprendida por la propia irracionalidad. Recientemente, por ejemplo, visité a mi opto-mecrista para quejarme de que con mis gafas ya no veía como antes. Me examinó y me preguntó la edad. «Cuarenta y ocho» le dije, y él me contestó: «Aja, de acuerdo con el calendario». El pensamiento surgió desde lo más hondo y espeté: «¿Qué calendario? Quién está según el calendario? Usted o los demás pueden estar según un calendario, pero yo seguro que no».

Cuando un individuo sabe que tiene alguna enfermedad seria —por ejemplo, cáncer— la primera reacción es generalmente alguna forma de negación. La negación es un esfuerzo por afrontar la ansiedad asociada con la amenaza para la vida, pero también es función de la profunda creencia en la propia inviolabilidad. Exige mucho trabajo psicológico el reestructurar el mundo que se ha supuesto durante toda la vida. Una vez que las defensas están verdaderamente debilitadas, una vez que el individuo realmente capta: «Dios mío, es verdad que voy a morir», y se da cuenta de que la vida le tratará con la misma dureza con la que ha tratado a los demás, se siente perdido y, de alguna manera, traicionado.

En mi trabajo con enfermos terminales de cáncer, he observado que los individuos varían enormemente en su buena disposición para saber sobre su muerte. Muchos pacientes durante algún tiempo desoyen lo que su médico les dice sobre su pronóstico. Se debe hacer una gran reestructuración interna para permitir tomar posesión del conocimiento. Algunos pacientes se dan cuenta de su muerte y afrontan la ansiedad por ella de un modo entrecortado: un breve momento de conciencia, un terror escueto, la negación, una elaboración interna y, después, la preparación para una mayor información. Para otros, la conciencia de la muerte, y la ansiedad asociada lo inunda con un ímpetu terrible.

Uno de mis pacientes, Pam, una mujer de veintiocho años, con un cáncer cervical, había destruido de un modo sorprendente el mito de consi-

¹

W. Bromberg y P. Schilder, «The Actitudes of Psychojneurothics Toward Death», Psycboanalític Revíew 23,1936, págs. 1-28.

²

A. Witt, comunicación personal, septiembre de 1978.

³

Comunicación personal de un amigo.

⁴

S. Kierkegaard, citado en E. Becker, The Denial of Death, Nueva York, Free Press, 1973, pág. 70.

⁵

29.0. Rank, Will Therapy and Truth and Reality, Nueva York, Alfred A. Knopf, 1945, pág. 126.

⁶

P. Tillich, The Courage lo Be, Nueva Haven y Londres, Yale University Press, 1952, pág. 66 (trad. cast.: El coraje de existir, Barcelona, Laia, 3a ed., 1973).

⁷

Becker, Denial of Death [28], pág. 66.

⁸

R. Lífton, «The Sense of Immortality: On Death and che Contínuity of Life», Ex-ploraíions of Psychohistory, editado por R. Lífton y E. Olson, Nueva York, Simón and Schuster, 1974, pág. 282.

⁹

Rank, Will Therapy [29], pág. 124.

¹⁰

E. Fromm, Escape from Freedom, Nueva York, Holt, Rinehart & Winston, 1941, pág. 6 (trad. cast.: El miedo a la libertad, Barcelona, Paídós, 20a edición, 1998).

35. L. Tolstoi, Death oflvan Ilych [14], págs. 131-132. derarse a sí misma un ser especial. Después de una laparotomía exploratoria, su cirujano Je visitó y le informó de que su estado era realmente grave y que sus expectativas de vida estaban en torno a los seis meses. Una hora más tarde Pam fue visitada por un equipo de radioterapeutas quienes, obviamente, no se habían comunicado con el cirujano, y le informaron que estaban programando la radiación y que ellos iban para «una cura». Escogió creer a los miembros de esta segunda visita, pero desafortunadamente su cirujano, sin que ella lo supiera, habló con sus padres en la sala de espera transmitiéndoles el mensaje original, esto es, que le quedaban seis meses de vida.

Pam pasó los siguientes seis meses convalesciente en casa de sus padres en el más irreal de los ambientes. Sus padres la trataban como si fuera a morir en seis meses. Le aislaron de ellos mismos y del mundo; controlaban sus llamadas telefónicas para eliminar las comunicaciones que pudieran resultar desestabilizadoras; en resumen, le hicieron sentirse «cómoda». Finalmente, Pam se enfrentó a sus padres y quiso saber, en nombre de Dios, qué estaba pasando. Sus padres le contaron su conversación con el cirujano; Pam los mandó al radioterapeuta, y el malentendido se aclaró rápidamente.

Sin embargo, Pam quedó profundamente afectada por la experiencia. La confrontación con sus padres le hizo darse cuenta, de un modo que la condena a morir por boca del cirujano no podía emular, de que estaba, en efecto, dirigiéndose hacia la muerte. Sus comentarios en esos momentos resultan reveladores:

Parecía estar mejorando y fue una situación más feliz, pero empezaron a tratarme como si ya no fuera a vivir y fui empujada hacia esta terrible sensación de darme cuenta de que ellos ya habían aceptado mi muerte. Debido a un error y a una mala comunicación yo estaba ya muerta para mi familia, y empecé a estar muerta y resultaba un duro camino de regreso devolverme a mí misma a la vida. Fue peor más tarde, cuando estaba mejorando, de lo que fue cuando estaba muy enferma, porque cuando en la familia de pronto se dieron cuenta de que estaba mejorando, salieron y volvieron a sus tareas diarias, y yo todavía me quedé muerta y no podía manejarlo muy bien. Todavía estoy asustada y tratando de cruzar la línea divisoria que parece estar frente a mí, la línea divisoria de ¿estoy viva o estoy muerta?

El asunto es que Pam comprendió verdaderamente lo que significa morir, no por lo que le pudieran haber dicho sus médicos, sino al darse cuenta de forma aplastante de que sus padres continuarían viviendo sin ella y de que el mundo seguiría adelante como ames: que, como afirmó ella, los buenos tiempos volverían sin ella.

Otra enferma de cáncer con metástasis generalizada había llegado al mismo punto, cuando escribió una carta a sus hijos dándoles instrucciones de cómo tenían que dividir algunas pertenencias personales de valor sentimental. Había desempeñado bastante mecánicamente las otras deprimentes tareas administrativas de la muerte —escribir un testamento, la compra de una sepultura, la cita con un albacea— pero fue la carta personal a sus hijos la que hizo real la muerte para ella. Fue la simple pero terrible comprensión de que cuando sus hijos leyeran su carta ya no existiría más: ninguno le respondería, u observaría sus reacciones, o le guiaría; ellos estarían ahí, pero ella ya no sería nada en absoluto.

Otra paciente, Jan, tenía un cáncer de pecho que se había extendido al cerebro. Sus médicos le habían prevenido de la parálisis. Ella oía sus palabras, pero en un nivel profundo se sintió, con cierto aire de suficiencia, inmune a esta posibilidad. Cuando sucedió la inexorable debilidad y la parálisis, Jan se dio cuenta, con una urgencia repentina, de que haberse considerado «especial» no era más que un mito. Aprendió que no había «cláusula de escape». Dijo todo esto durante la reunión de una terapia de grupo y después añadió que había descubierto una poderosa verdad en la última semana, una verdad que había hecho que la tierra temblara bajo sus pies. Había estado reflexionando sobre la duración de su vida que ella habría preferido —setenta habría estado bien, ochenta podían ser demasiados años— y entonces repentinamente se dio cuenta: «Cuando llega la vejez y cuando llega la muerte, lo que yo deseo no tiene nada en absoluto que ver con ello».

Quizás estas ilustraciones clínicas empiezan a transmitir algo de la diferencia entre saber y saber verdaderamente, entre la conciencia cotidiana de la muerte que todos poseemos, y el pleno enfrentamiento con «mi muerte». Hay que aceptar que la muerte de uno significa afrontar otras varias verdades difíciles de aceptar, cada una de las cuales tiene su propio campo de fuerza de ansiedad: que uno es finito; que la propia vida realmente llega a un final; que, sin embargo, el mundo persistirá; que uno es uno de tantos, ni más, ni menos; que el universo no reconoce que uno sea especial; que todas las vidas que hemos llevado falsifican los justificantes; y, finalmente, que ciertas dimensiones inmutables y crudas de la existencia están más allá de la propia influencia. En realidad, lo que uno desea, «no tiene nada que ver en absoluto con ello».

Cuando un individuo llega al descubrimiento de que creer ser una persona especial es un mito, se siente enojado y traicionado por la vida. Seguramente esta sensación de traición es lo que Robert Frost tenía en la mente cuando escribió: «Olvida, oh Señor, mis pequeños chistes sobre Ti / Y yo olvidaré Tus grandes chistes sobre mí».¹

Mucha gente tiene la sensación de que con sólo haberlo sabido antes, realmente sabido, habrían vivido sus vidas de forma diferente. Sienten enojo; aunque la cólera resulta impotente, ya que carece de un objeto razonable. (El médico, por cierto, es a menudo un objetivo para la ira desplazada, y especialmente por los muchos pacientes que mueren.)

La creencia en lo especial de la propia personalidad es extraordinariamente adaptativa y nos permite salir de la naturaleza y tolerar la disforia que le acompaña: el aislamiento; la conciencia de nuestra pequenez y lo imponente del mundo exterior, de las incapacidades de nuestros padres, de la propia animalidad, de las funciones corporales que nos ligan a la naturaleza; y, por encima de todo, el conocimiento de la muerte que resuena incesantemente en los límites de la conciencia. Nuestra creencia en la excepción de la ley natural está en la base de muchos aspectos de nuestra conducta. Aumenta el coraje que nos permite tropezar con el peligro sin ser vencidos por el temor a la extinción personal. Como escribió el salmista: «Un millar caerán a tu derecha, diez millares a tu izquierda, pero la muerte no llegará cerca de ti». El coraje así generado engendra lo que muchos han llamado el esfuerzo «natural» del ser humano por la capacidad, la efectividad, el poder y el control. Cuanto más poder se detenta, más se mitiga el miedo a la propia muerte y más reforzada resulta la creencia en el carácter especial de la propia persona. Seguir adelante, el logro, la acumulación de riqueza material, dejar obras tras de sí como monumentos imperecederos, se convierte en un modo de vida que oculta con eficacia las cuestiones sobre la muerte que se agitan por debajo.

El heroísmo compulsivo

Para muchos de nosotros, la individualización heroica representa lo mejor que puede hacer el hombre a la luz de su situación existencial. El escritor griego Nikos Kazantzakis tuvo tal espíritu, y su Zorba fue la quintaesencia del hombre autosuficiente. (En su autobiografía, Kazantzakis cita las últimas palabras del hombre que fue el modelo para Zorba el griego: «Si viene algún sacerdote a confesarme y a darme la comunión, dile que se largue, ¡y puede darme su maldición! […] Los hombres como yo deberían vivir mil años».)”” En otra parte, de labios de su Ulíses, Kazantzakis nos aconseja vivir la vida tan completamente que no dejemos nada a la muerte, como no sea un «castillo reducido a cenizas».3S Su propia lápida en las laderas de Herakleion lleva el sencillo y heroico epitafio: «Nada quiero. Nada temo. Libre soy».

Aunque, yendo un poco más lejos, las defensas se pueden sobrepasar: la postura heroica se derrumba en sí misma y el héroe se convierte en un héroe compulsivo que, como Mike, el joven que padecía de cáncer, es empujado a encarar el peligro para escapar de un peligro mayor dentro de sí. Ernest Hemingway, el prototipo de héroe compulsivo, se vio obligado durante toda su vida a buscar y conquistar el peligro como un modo grotesco de demostrar que el peligro no existía. La madre de Hemingway afirma que una de sus primeras frases fue: «Miedo de nada».² 3 4 De un modo irónico, él «temía a nada» precisamente porque, como todos nosotros, lo que temía era la nada. De este modo, el héroe Hemingway representa la fuga de la solución individualista que emerge ante la situación humana. Este héroe no elige; sus acciones están dirigidas y fijadas; no aprende de las nuevas experiencias. Incluso la proximidad de la muerte no vuelve su mirada hacia lo interior, ni incrementa su sabiduría. En el código de Hemingway no hay lugar para el envejecimiento y el declive, porque tienen el aroma de lo ordinario. En El viejo y el mar, Santiago se encuentra con su muerte cercana de un modo estereotipado —el mismo modo con el que se enfrentaba a cada uno de los temores básicos de la vida—saliendo solo en busca del gran pez.⁵

El mismo Hemingway no pudo sobrevivir a la disolución del mito de su propia invulnerabilidad. Cuando su salud y sus proezas físicas declinaron, cuando su «normalidad» (en el sentido de que él, como cualquier otro, debía afrontar la situación humana) se hizo dolorosamente evidente, creció en él la sensación de privación y al final se deprimió profundamente. Su última enfermedad, una psicosis paranoide con delirios persecutorios e ideas de referencia, reforzaron temporalmente el mito de considerarse una persona especial. (Todos los rasgos persecutorios y las ideas de referencia fluyen de un núcleo de grandiosidad personal; después de todo, tan sólo una persona muy especial merecería tanta atención, si bien es cierto que una atención malévola, de su entorno.) Al final, la solución paranoide fracasó y, desprovisto de toda defensa contra el temor a la muerte, Hemingway se suicidó. Aunque parece paradójico que uno se suicide debido a su temor a la muerte, no es infrecuente. Muchas personas han dicho: «tengo tanto miedo a la muerte que me está llevando al suicidio». La idea del suicidio ofrece una cierta finalización del terror. Es una acción propiamente dicha; permite que uno controle aquello que le controla. Además, como ha observado Charles Wahl, muchos suicidas tienen una visión mágica de la muerte y la consideran temporal y reversible.⁶ El individuo que se suicida para expresar su hostilidad o generar culpa en los demás puede creer en la existencia continuada de la conciencia, para que sea posible recrearse en la cosecha de su muerte.

La adicción al trabajo

El individualista heroico compulsivo representa un claro ejemplo, pero clínicamente poco común, de la defensa consistente en considerarse especial y que, llevada hasta una tensión extrema, fracasa en proteger al individuo de la ansiedad, o degenera en un modelo de escape. Un ejemplo corriente es la «adicción al trabajo»: el individuo absorto en el trabajo. Uno de los rasgos más llamativos de un adicto al trabajo es la creencia implícita de que está «yendo hacia adelante», «progresando», subiendo. El tiempo es un enemigo no sólo porque es primo hermano de la finitud sino porque amenaza uno de los pilares del delirio de creerse especial: la creencia de que uno está eternamente avanzando. El adicto al trabajo debe hacer oídos sordos al mensaje del tiempo: que el pasado se hace cada vez mayor a expensas de un futuro que se reduce.

El modo de vida del adicto al trabajo es compulsivo y disfuncional; el adicto al trabajo trabaja, o se aplica en algo no porque lo desee, sino porque tiene que hacerlo. El adicto al trabajo se puede presionar a sí mismo sin clemencia y sin consideración alguna de las limitaciones humanas. El tiempo de ocio es un tiempo de ansiedad y a menudo es cubierto frenéticamente con alguna actividad que transmite una ilusión de logro. El vivir se convierte, de este modo, en algo igual a «hacerse» o «hacer»; el tiempo que no se emplea en «hacerse» no es «vivido», sino que es un tiempo de espera hasta que la vida comience.

Desde luego, la cultura juega un papel importante en la conformación de los valores del individuo. Considerando la «actividad», Florence Kluckholm sugiere una clasificación antropológica de orientaciones del valor que postula tres categorías: «ser», «ser-en-el hacerse», y «hacer».⁷ La orientación del «ser» pone de relieve la actividad más que el objetivo. Se centra en la expresión natural espontánea de la «condición-de-ser» de la personalidad. «Ser-en-el hacerse» comparte con la orientación del «ser» el acentuar aquello que una persona es, más que lo que una persona puede llevar a cabo, pero poniendo de relieve el concepto de «desarrollo». De este modo, alienta una actividad de cierto tipo, una actividad dirigida hacia la meta del desarrollo de todos los aspectos de uno mismo. La orientación del «hacer» pone de relieve los logros medibles por normas al margen de la acción individual. Obviamente, la cultura norteamericana conservadora contemporánea, con su insistencia en «¿qué hace el individuo?» y en «hacer que las cosas sucedan», es una forma extrema de la cultura del «hacer».

De todos modos, en cada cultura hay una amplia diversidad de variaciones individuales. Alguna cosa dentro del individuo adicto al trabajo interactúa con la norma cultural de un modo que produce una interiorización hipertrofiada y rígida del sistema de valores. A los individuos les resulta difícil asumir una visión de su cultura a vist.a de pájaro y ver su sistema de valores como una entre muchas otras posturas posibles. Tuve un paciente adicto al trabajo que se dio a sí mismo el gusto de un excepcional paseo a mediodía (como premio por algún logro particularmente importante) y quedó estupefacto ante la visión de cientos de personas que permanecían simplemente tomando el sol. «¿Qué hacen durante todo el día? ¿Cómo puede la gente vivir de esa manera?», se preguntaba. Una lucha desesperada con el tiempo puede ser indicativa de un poderoso temor a la muerte. Los individuos adictos al trabajo se relacionan con el tiempo de una manera precisa, como si tuvieran la impresión de una muerte inminente y estuvieran correteando para conseguir lo máximo que fuera posible.

Insertados en nuestra propia cultura, aceptamos incondicionalmente la bondad y la corrección de seguir hacia adelante. No hace mucho estuve tomando unas breves vacaciones, solo, en un centro turístico de la costa del Caribe. Una tarde estaba leyendo y, de vez en cuando, alzaba la mirada y veía al chico del bar que no hacía nada excepto mirar fija y lánguidamente hacia el mar, más como una lagartija tomando el sol sobre una roca caliente, pensaba para mis adentros. La comparación que establecí entre él y yo mismo me dio una gran sensación de autosuficiencia, una sensación íntima y agradable. El simplemente no hacía nada, malgastaba el tiempo; yo estaba, por el contrario, haciendo algo útil, leyendo, aprendiendo. En resumen, yo estaba yendo hacia adelante. Todo iba bien, hasta que algún diablillo interior planteó la terrible pregunta: ¿yendo hacia adelante de qué? ¿Cómo? Y, lo que es peor, ¿por qué? Aquellas preguntas fueron, y todavía lo son, profundamente inquietantes. Lo que rae hizo dar cuenta cabal, con una fuerza inusitada, de cómo me estaba dejando llevar por la falsa ilusión de una derrota de la muerte proyectándome hacia el futuro. Yo no existo como existe un lagarto; yo me preparo, me convierto, estoy de paso. John Maynard Keynes lo dijo de esta manera: «Lo que el hombre “resuelto” está tratando siempre de asegurar es una inmortalidad espuria e ilusoria, una inmortalidad por sus actos, anteponiendo al tiempo sus intereses puestos en ellos. No ama a su gato, sino a los gatitos que este pueda tener; ni ama, en verdad, a los gatitos mismos, sino tan sólo a las crías de éstos, y así sucesivamente, hasta la eternidad, hasta el fin de la gati-cidad».⁸

Tolstoi describe en Ana Karenina el derrumbamiento de la «espiral ascendente» del sistema de creencias en la persona de Alexei Alexandrovich, el marido de Ana, un hombre para el que todo ha ido siempre en ascenso, una espléndida carrera, un brillante matrimonio. El que Ana le deje significa mucho más que su pérdida: es el derrumbamiento de una Wehans-chauung personal.

Sintió que estaba cara a cara con algo ilógico e irracional, y no supo qué se debía hacer. Alexei Alexandrovich estaba cara a cara con la vida, con la posibilidad de que su mujer amara a otro que no era él, y esto le parecía absolutamente irracional e incomprensible ya que se trataba de la vida misma. Alexei Alexandrovich había vivido y trabajado toda su vida en las esferas oficiales, teniendo que vérselas con lo que la vida refleja. Y cada vez que había tropezado con la vida misma había sido reducido por ella. Ahora experimentaba una sensación similar a la de un hombre que, mientras cruzara serenamente un precipicio por un puente, repentinamente descubriera que el puente está roto y que hay un abismo abajo. El abismo era la vida misma; el puente, aquella vida artificial en la que Alexei Alexandrovich había vivido/⁴

«El abismo era la vida misma, el puente aquella vida artificial» Nadie lo ha dicho de una forma más clara. La defensa, si tiene éxito, protege al individuo del conocimiento del abismo. El puente roto, la defensa que ha fracasado, te expone ante la verdad y el terror de que un individuo en la madurez, después de décadas de autoengaño, está mal equipado para la confrontación.

El procedimiento de considerarse especial para afrontar el miedo a la muerte genera las formas inadaptadas de solución individualista o de un agente. Pero hay otra limitación incluso más seria e intrínseca para la defensa de creerse especial. Muchos observadores interesados han hecho notar que, a pesar de la gran euforia que puede acompañar por algún tiempo a la expresión y el logro individualista, llega un momento en el que tiene lugar la ansiedad. La persona que «surge de la inserción» o «sobresale de la naturaleza» debe pagar un precio por su éxito. Hay algo aterrador en la individualización, en separarse uno mismo de la totalidad, en ir hacia delante y vivir la vida como un ser separado aparte, en la superación de los coetáneos y de los propios padres.

Muchos clínicos han escrito sobre la «neurosis del éxito», una condición curiosa en la que los individuos que han coronado el éxito, para el que se han estado esforzando durante mucho, tiempo, no desarrollan euforia alguna sino una agobiante disforia que asegura que no lo lograron. Freud se refiere al fenómeno como el síndrome del «destrozado por el éxito».⁹ 10 Rank lo describe como «ansiedad vital»,¹¹ 12 el temor a afrontar la vida como un ser aparte. Maslow observa que nos echamos atrás ante nuestras más altas posibilidades (tanto como ante las más bajas), y denomina el fenómeno como el «complejo de Jonás», ya que Joñas, como todos nosotros, no podía soportar su grandeza personal y buscaba evitar su destino.⁴’

¿Cómo explicar esta curiosa tendencia humana autonegadora? Quizás es el resultado de un enredo entre el logro y la agresión. Algunas personas utilizan el logro como un método de superación vindicativa de los demás; temen que los otros se hagan conscientes de sus motivos y tomen represalias cuando el éxito se haga demasiado grande. Freud pensaba que ello tenía mucho que ver con el miedo a superar al propio padre y, por lo tanto, exponerse uno mismo al temor a la castración. Becker potencia nuestra comprensión cuando sugiere que lo terrible en la superación del propio padre no es la castración, sino la perspectiva aterradora de convertirse en el propio padre de uno.¹³ Convertirse en el propio padre de uno significa renunciar al reconfortante, pero mágico respaldo paterno, contra el dolor inherente a la propia conciencia de la finitud personal.

De este modo, el individuo que se mete hasta el fondo en la vida está condenado a la ansiedad. Permanecer fuera de la naturaleza, ser el propio padre de uno o, como afirma Spinoza, ser «el propio dios de uno mismo», significa un aislamiento absoluto; quiere decir permanecer solo, sin el mito del salvador o el libertador y sin la comodidad del grupo humano. Una tal exposición desprotegida al aislamiento de la individualización es demasiado terrible para que la mayoría de nosotros pueda soportarla. Cuando nuestra creencia de que somos especiales e inviolables fracasa en proporcionar el cese del sufrimiento que necesitamos, buscamos alivio en la otra alternativa fundamental del sistema de negación: la creencia en un salvador supremo personal.

El supremo salvador

La ontogénesis resume la filogénesis. En ambas se refleja el desarrollo físico y social del individuo y el desarrollo de las especies. En ningún atributo social es más claramente evidente este hecho que en el de la creencia humana en un intercesor personal omnipotente: una fuerza o ser que nos observa eternamente, nos ama y nos protege. Aunque puede permitir que nos aventuremos en las inmediaciones al borde del abismo, en última instancia nos rescatará. Fromm caracteriza esta figura mítica como el «ayudante mágico»,¹⁴ y Masserman como el «sirviente omnipotente».¹⁵ Al igual que la creencia en una personal existencia especial, este otro sistema de creencias está enraizado en los sucesos propios de los primeras etapas de la vida, cuando los padres parecían estar eternamente interesados y satisfacían cada una de nuestras necesidades. Ciertamente, el género humano, desde los principios de la historia escrita, se ha aferrado a la creencia en un dios personal: una figura que podría estar amando eternamente, o ser aterradora, caprichosa, severa, propiciatoria, o iracunda, pero una figura que estuvo siempre ahí. Ninguna cultura primitiva ha creído nunca que los humanos estuvieran solos en un mundo indiferente.

Algunos individuos descubren a su salvador no en un ser sobrenatural, sino en sus entornos terrenales, ya sea en un líder, o en alguna causa superior. Los seres humanos, durante milenios, han vencido su temor a la muerte de esta manera y han elegido dejar a un lado su libertad, incluso sus vidas, para abrazar a alguna figura más elevada o una causa personificada.

El salvador como defensa y la restricción de la personalidad

En términos generales, la defensa del supremo salvador es menos efectiva que la creencia en una existencia personal especial. No solamente es más probable que se rompa, sino que intrínsecamente es restrictiva para la persona. Más adelante informaré sobre la investigación empírica que demuestra su falta de eficacia, pero esto ya lo comprendió claramente Kierkegaard de un modo intuitivo, hace cien años. A él debemos una curiosa declaración que contrasta los peligros del «atrevimiento» (emergencia, individualización, creerse especial) y el no atrevimiento (fusión, arraigo, creencia en un salvador supremo):

Es peligroso aventurarse. ¿Y por qué? Porque uno puede perder. No aventurarse es astuto. Y, sin embargo, por no aventurarse, es terriblemente fácil perder aquello que sería difícil perder incluso en la aventura más arriesgada […] el propio yo. Puesto que si me he aventurado para mal, muy bien, entonces la vida me ayudará con su castigo. Pero si no me he aventurado en absoluto, ¿quién me ayuda entonces?. Y, por otra parte, si por no aventurarme en absoluto en el más alto sentido (y aventurarse en el más alto sentido es precisamente ser consciente de uno mismo) he obtenido todas las ventajas terrenales […] perdiéndome a mí mismo. ¿En qué quedamos?¹⁶

Permanecer arraigado en otro, «no aventurándose», somete entonces a uno al más grande de todos los peligros: la pérdida de uno mismo, el fracaso de no haber explorado o desarrollado los diversos potenciales dentro de uno mismo.

El derrumbamiento del salvador

A través de gran parte de la vida la creencia en un salvador supremo proporciona un consuelo considerable y funciona de una manera cómoda e invisible. La mayoría de los individuos permanecen inconscientes de la estructura de su sistema de creencias hasta que fracasa en servir a sus propósitos; o hasta que se produce, como afirmó Heidegger, una «rotura en la maquinaria»?² Hay muchas posibilidades de rotura y muchas formas de patología asociadas con el derrumbamiento de la defensa.

Enfermedad mortal. Quizá la prueba más severa para la efectividad de la idea ilusoria de un salvador supremo la presenta una enfermedad mortal. Muchos individuos, aquejados de este modo, canalizan una gran cantidad de energía en reforzar su creencia en la presencia y poder de un protector. Un candidato obvio para el papel de salvador es el médico, por lo que la relación paciente-doctor se convierte en una relación densa y compleja. En parte, el deseo del paciente de creer le impone al médico la investidura como salvador; no obstante, el médico asume en parte la investidura gustosamente, porque jugar a ser Dios constituye el método del médico para aumentar su creencia en una existencia personal especial. De todos modos, el resultado es el mismo: el doctor se convierte en más relevante que la vida, y la actitud del paciente hacia él a menudo es irracionalmente reverencial. Comúnmente, los pacientes con una enfermedad mortal tienen terror a enojarse o a sentirse decepcionados con sus médicos; estos pacientes se disculpan por ocupar el tiempo del médico y se ponen tan nerviosos en su presencia que se olvidan de hacer las apremiantes preguntas que han preparado previamente.

Para los pacientes es bastante importante que los doctores conserven su poder, un poder que el paciente no desafiará ni pondrá en duda. Muchos pacientes, de hecho, de un modo sumamente mágico, permiten a los médicos mantener el papel de curanderos con éxito ocultándoles importante información relativa a sus propias (de los pacientes) aflicciones psicológicas e, incluso, físicas. De este modo, a menudo, es el último en conocer la profunda desesperación de un paciente. Un paciente que es perfectamente capaz de hablar abiertamente sobre su angustia a las enfermeras o a los trabajadores sociales, mantiene una cara risueña, optimista y valiente

52. Heidegger, Brázg and Time [71, pág. 105. ante el médico, que llega a la conclusión de que el paciente está manejando la situación tan bien como se podía esperar.

Los individuos difieren en la tenacidad con la que se aterran a la negación, pero finalmente toda negación se derrumba frente a la cruda realidad. Kübler-Ross, por ejemplo, informa que en su larga experiencia sólo ha visto unos cuantos individuos que mantuvieran la negación hasta el momento de la muerte. La reacción de un paciente al saber que no existe una cura médica o quirúrgica es catastrófica. Se sienten enojados, decepcionados y traicionados. No obstante, ¿con quién puede uno estar enojado? ¿Con el cosmos? ¿Con el destino? Muchos pacientes se sienten enojados con el doctor por haberles fallado; no por haberles fallado médicamente, sino por haber fracasado en la encarnación como libertador supremo según el mito personal del paciente.

Depresión. En su estudio de los individuos deprimidos psícóticamente, Silvano Arieti describe un motivo central, una ideología viral que precede y «prepara el terreno» para la depresión?³ Sus pacientes vivían un tipo de existencia tnedíatizada; no vivían por sí mismos, sino por el «otro dominante» o por la «meta dominante». Aunque difiere la terminología, la descripción de estas dos ideologías de Arieti coincide estrechamente con las dos defensas contra el miedo a la muerte que he descrito. El individuo que vive por la «meta dominante» es el individuo que crea su vida en tomo a la creencia en una existencia personal especial, caracterizada, además, por la inviolabilidad. Como discutí anteriormente, la depresión a meriudo sigue cuando se derrumba la creencia en una espiral siempre ascendente (la «mera dominante»).

Vivir por el «otro dominante» es intentar fundirse con el otro que uno percibe como el dispensador de protección y de sentido en la vida. El otro dominante puede ser la propia esposa, la madre, el padre, el amante, el terapeuta, o una antropomorfización de un negocio o una institución social. La ideología se puede derrumbar por muchas razones: el otro dominante puede morir, partir, retirar el amor y la atención, o demostrar ser demasiado falible para la tarea.

Cuando los pacientes reconocen el fracaso de su ideología, a menudo se sienten sobrepasados; pueden sentir que han sacrificado sus vidas por una moneda que ha demostrado ser falsa. Sin embargo, no tienen disponible una estrategia alternativa para aguantar.

El paciente puede intentar restablecer la relación o ir en busca de otra. Si estos intentos fracasan, el paciente se queda sin recursos y puede sentir-

53. S. Arieti, «Psychotherapy of Severe Depression», American journal of Psychiatry 134,1977, págs. 864-8Ó8.

se reducido y autocondenado. Reestructurar una ideología vital resulta incomprensible; y muchos pacientes, más que cuestionar su sistema básico de creencias, concluyen que tienen demasiado poco valor, o son demasiado malos, para garantizar el amor y la protección de un salvador supremo. Su depresión es inducida, además, por el hecho de que, inconscientemente, el sufrimiento y la autoinmolación funcionan como una última y desesperada súplica de amor. Así, se ven privados porque han perdido el amor, y permanecen privados para recuperarlo.

Masoquismo. He descrito un grupo de conductas asociadas con la hipertrofiada creencia en un salvador supremo: autoanulamiento, miedo a la retirada del amor, pasividad, dependencia, autoinmolación, rechazo a aceptar la madurez y depresión ante el derrumbamiento del sistema de creencias. Cuando se dan de forma acentuada, cada una de estas conductas produce un síndrome clínico característico. Cuando la autoinmolación domina, se hace referencia al paciente como «masoquista».

Karen, una paciente de cuarenta años de edad que traté durante dos años, me enseñó muchas cosas sobre las dinámicas que están detrás de la necesidad de infligirse dolor a uno mismo. Karen inició la terapia por varias razones: propensiones sexuales masoquistas, incapacidad para conseguir placer sexual con su novio «convencional», depresión, una inercia dominante, además de aterradoras pesadillas y experiencias hipnagógicas. En la terapia desarrolló rápidamente una poderosa transferencia positiva. Se dedicó al proyecto de obtener cuidado e interés de mí. Sus fantasías masturbatorias consistían en que se ponía muy enferma (ya fuera con una enfermedad física como la tuberculosis, o una crisis psicótica) y yo la alimentaba y la acunaba. Demoraba su salida de mi consulta para estar unos minutos extra conmigo. Para conservar mi firma, recuperaba sus cheques cancelados con los que había pagado mis facturas; intentaba pasarse por mis clases para verme. Nada parecía satisfacerla más que el que yo fuera duro con ella; de hecho, si expresaba alguna muestra de irritación, ella experimentaba excitación sexual en mi consulta. De la manera que fuera me hacía más importante que la vida, e ignoraba selectivamente todos mis evidentes defectos.

Respondía de una forma similar a los signos de debilidad o limitación en otras figuras importantes y poderosas de su vida. Si su novio se ponía enfermo, o evidenciaba cualquier signo de debilidad, confusión o indecisión, ella experimentaba una gran ansiedad. No podía soportar verle titubear. En una ocasión en que le vio gravemente herido en un accidente de coche, desarrolló una fobia a visitar su habitación del hospital. Respondía igualmente ante sus padres, y se sentía vivamente amenazada por su avanzada edad y lo delicado de su salud. Cuando era niña, se había identificado con ellos a través de la enfermedad. «Estar enferma era la mentira de mi vida», decía Karen. Buscaba el dolor para conseguir socorro. En más de una ocasión, durante su infancia, se pasaba semanas en la cama con una enfermedad ficticia. Durante la adolescencia se quedó anoréxica, pero demasiado feliz para cambiar el hambre física por la atención y la solicitud que ello provocaba.

Su sexualidad se unió a su persecución de la seguridad y la liberación: fuerza, compostura, entereza y dolor la excitaban, mientras que la debilidad, la pasividad e incluso la ternura le repelían. Ser castigada era ser protegida. Estar obligada, recluida, o limitada era maravilloso: significaba que se estaban fijando límites y que una figura poderosa los estaba estableciendo. Su masoquismo estaba sobredeterminado: buscaba sobrevivir, no solamente a través de la subyugación, sino también a través del valor mágico y simbólico del sufrimiento. Una muerte pequeña, después de todo, es mejor que la real.

El tratamiento tuvo éxito en aliviar la depresión aguda, las pesadillas, la preocupación suicida; pero llegó un momento en el que el tratamiento conmigo parecía impedir un mayor crecimiento, ya que, para evitar perderme, Karen continuaba inmolándose a sí misma. Por lo tanto, fijé una fecha de finalización, a seis meses vista, y le dije que después de ese tiempo no la volvería a ver en tratamiento. Pasadas unas pocas semanas, capeamos el temporal de un grave recrudecimiento de toda la sintomatología. No sólo volvieron su grave ansiedad y las pesadillas, sino que tuvo aterradoras experiencias alucinatorias que consistían en gigantescos murciélagos que descendían a atacarla siempre que se encontraba sola.

Este fue un período de gran temor y desesperación para Karen. Su idea ilusoria de un salvador supremo la había protegido siempre contra el terror de la muerte y su desaparición la dejó demasiado expuesta al terror. Unos maravillosos poemas que escribió en su diario (que me envió después de que acabara su terapia) describen gráficamente su terror.

Con la muerte en la boca te hablo Y gusanos comiendo en mi corazón. En la cacofonía de las campanas Mis protestas pasan desoídas. La muerte es decepción, Un pan amargo.

Tú lo metes bajo mí garganta Para sofocar mis gritos.

A medida que se aproximaba la fecha de finalización de la terapia, Ka-ren hizo uso de todos los recursos posibles. Amenazó con suicidarse si no continuaba tratándola. Otro poema expresaba su estado de ánimo y su terror:

La muerte no es fingimiento,

es una cruda realidad, como una presencia completa como la vida misma, la otra elección suprema.

Me siento chocando con las sombras, vistiéndome de telarañas, oculta de la realidad que me tiendes bruscamente. Quiero levantar mi oscura capa, muerte, y amenazarte con ella.

¿Comprendes?

En esto me envolveré si tú persistes.

Aunque me sentí asustado por las amenazas de Karen, y le proporcioné tanto apoyo como fue posible, decidí no cambiar de opinión respecto a mi posición y mantuve que al final de los seis meses no continuaría viéndola, pese a lo enferma que pudiera estar. La terminación de la terapia sería definitiva e irrevocable; por muy afligida que estuviera no podría alterarla. Gradualmente, sus esfuerzos por fundirse conmigo decrecieron, y se orientó hacia la tarea que teníamos entre manos: cómo utilizar nuestras sesiones finales tan constructivamente como nos fuera posible. Fue solamente entonces, cuando había renunciado a toda esperanza de una presencia mía continuada, eterna, cuando pudo trabajar en la terapia con verdadera eficacia. Se permitió a sí misma conocer y hacer saber su fortaleza y su crecimiento. Rápidamente obtuvo un puesto a tiempo completo, a medida de su talento y habilidades (¡había aplazado encontrar este trabajo durante cuatro años’). Cambió su comportamiento, transformándose radicalmente, y de ser una persona abandonada y angustiada pasó a ser una mujer madura y atractiva.

Dos años después de la finalización de la terapia me pidió que la viera otra vez debido a la muerte de un amigo. Estuve de acuerdo en encontrarme con ella durante una sola sesión y supe que no solamente había mantenido sus cambios, sino que había experimentado un crecimiento considerablemente mayor. Parece que una cosa importante que los pacientes han de aprender es que, aunque los terapeutas pueden ser útiles, llega un mo-mentó más allá del cual no pueden ofrecer nada más. En la terapia, como en la vida, hay un sustrato de trabajo solitario y de existencia solitaria del que no se puede escapar.

La defensa del salvador y las dificultades interpersonales. El hecho de que algunos individuos eviten el miedo a la muerte con la creencia en la existencia de un salvador supremo, ofrece al clínico un marco de referencia útil para algunos desconcertantes minués interpersonales. Consideremos los siguientes ejemplos de un problema clínico común: el paciente que está enredado en una relación patentemente insatisfactoria, incluso destructiva y, sin embargo, es incapaz de liberarse.

Bonnie, de cuarenta y cinco años, tenía un grave problema circulatorio (la enfermedad de Buerger) y, después de veinticinco años de un matrimonio sin hijos, había estado separada durante diez años. Su marido, un ferviente amante de la vida al aire libre, parecía ser sumamente insensible, un autócrata egocéntrico que finalmente dejó a Bonnie cuando su precaria salud le impedía acompañarle en sus expediciones de caza o pesca. No le dio ningún apoyo financiero durante los diez años de separación, tuvo aventuras con numerosas mujeres (cuyas descripciones no dudaba en compartir con ella), y visitaba la casa de Bonnie una vez por semana para usar su lavadora, para recoger los mensajes telefónicos registrados de un negocio por vía telefónica que mantenía allí, y, una o dos veces al año, tenía relaciones sexuales con ella. Bonnie, debido a sus fuertes convicciones morales, rechazaba quedar con ningún otro hombre mientras estuviese casada. Continuaba estando obsesionada con su marido: en ocasiones enfurecida cuando le veía, y en ocasiones enamorada de él. Su vida se iba acabando, al caer enferma, sola, y atormentada con las visitas semanales del marido a su lavadora. Sin embargo, ni se podía divorciar de él, ni podía desconectar su teléfono, ni acabar con sus privilegios de lavandería.

Marta tenía treinta y un años y estaba desesperada por casarse y constituir una familia. Durante varios años había estado implicada con un hombre que pertenecía a una secta religiosa mística que ¡e había enseñado que de los pocos compromisos que un individuo lleva a cabo, el más importante es el de su libertad. En consecuencia, aunque le gustaba Marta, rechazaba el vivir con ella o asumir toda responsabilidad a largo plazo respecto a ella. Estaba alarmado por la necesidad que ella tenía de él, y, cuanto más firmemente le retenía, menor era su deseo de prometerse. Marta estaba obsesionada con la idea de tenerle ligado y estaba dolida de una forma que no podía describir ante su falta de compromiso. Sin embargo, ella se mantenía fiel y era incapaz de liberarse. Cada vez que rompía con él, padecía un doloroso estado en el que se sentía rechazada y finalmente, inmersa en la depresión o el pánico, trataba de coger el teléfono para llamarle. Mientras duraba la separación, él se mantenía desesperadamente tranquilo; la cuidaba pero se podía desenvolver bien sin ella. Marta estaba demasiado absorbida por él como para buscar con eficacia otras relaciones: su principal proyecto en la vida era obtener su compromiso —un compromiso que la razón y la experiencia sugerían firmemente que no estaba próximo.

Cada una de estas pacientes estaba implicada en una relación que era responsable de una angustia considerable; cada una de ellas se daba cuenta de que continuar con la relación resultaba autodestructivo. Las dos trataban, en vano, de liberarse; en realidad, estos intentos fútiles constituyeron el tema principal de la terapia de cada una de las mujeres. ¿Qué hacía tan difícil la ruptura? ¿Qué es lo que les ligaba tan fuertemente a la otra persona? Por las preocupaciones de las dos pacientes pasaba un obvio hilo común que rápidamente se hizo evidente cuando les pedí que me dijeran qué les venía a la cabeza cuando pensaban en separarse de su compañero.

Bonnie llevaba veinticinco años de matrimonio con un marido que había tomado todas las decisiones por ella. Era un hombre que podía hacer de todo y «cuidar» de ella. Desde luego, como tuvo que aprender cuando se separó, «estar cuidando de» restringió su desarrollo y su autosuficiencia. Pero resultaba bastante reconfortante saber que alguien estaba siempre allí para protegerla y salvarla. Bonnie padecía de una seria enfermedad y obstinadamente continuaba creyendo, incluso después de diez años de separación, que su marido estaba «ahí fuera» cuidando de ella. Cada vez que le animaba a que reflexionara sobre la vida sin su presencia (y hablo aquí de una presencia simbólica; aparte de compartir la lavadora y de unos cuantos coitos, no había habido ninguna presencia física relevante durante años), se ponía muy ansiosa. ¿Qué haría ella en una emergencia? ¿A quién llamaría? La vida sería insoportablemente solitaria sin él. Obviamente, él era un símbolo que la protegía de enfrentarse a la cruda realidad de que «ahí fuera» no hay nadie, que la «emergencia» es inevitable y ninguna persona, simbólica o real, puede obviarla.

Marta permitía que el futuro gobernase su vida. Siempre que le pedía que meditara sobre lo que resultaría de abandonar su relación con el irresponsable de su novio, respondía que todo lo que podía imaginar era el «estar comiendo sola a los sesenta y tres años». Cuando le pedía su definición de lo que era un compromiso, ella replicaba, «es la seguridad de que nunca tendré que vivir o morir sola». La idea de cenar sola o de ir al cine sola le llenaba de vergüenza y temor. ¿Qué era lo que ella quería realmente de una relación? «Ser capaz de conseguir ayuda sin tener que pedirla». replicaba.

Marta estaba tiranizada por el siempre presente y desesperado miedo a estar sola en el futuro. Como muchos pacientes neuróticos, no vivía realmente en el presente, sino que, en lugar de ello, intentaba encontrar el pasado (esto es, el confortable vínculo con la madre) en el futuro. El temor de Marta y su necesidad eran tan grandes que era seguro que no establecería una relación gratificante con un hombre. Temía demasiado a la soledad para abandonar su actual e insatisfactoria relación, y su necesidad era tan obviamente frenética que espantaba a las posibles parejas.

Para cada una de estas mujeres, entonces, la fuerza de vinculación afectiva no era la relación per se sino el terror a sentirse sola; y lo que resultaba especialmente aterrador de estar sola era la ausencia de ese otro mágico y poderoso que se cierne sobre cada uno de nosotros, observando, anticipando nuestras necesidades, proporcionando a cada uno de nosotros una coraza contra el destino de la muerte.

¹

R. Frost. In tbe Clearing, Nueva York, Holt, Rinehart & Winston, 1962, pág. 39.

²

N. Kazantzakis, Reportto Greco, trad. ingl. porP. A. Bien, Nueva York, Simón and Schuster, 1965, pág. 457.

³

N. Kazantzakis, The Odyssey: A Modera Sequel, traducido por Kimon Friar, Nueva York, Simón and Schuster, 1958.

⁴

C. Baker, Ernest Hemingway: A Life Story, Nueva York, Charles Scribner, 1969, pág. 5.

⁵

E. Hemingway, The Oíd Man and The Sea, Nueva York, 1961 (trad. cast.: El viejo

V el mar, Barcelona, Planeta, 4a edición, 1996).

⁶

C. Wahl, «Suicide as a Magical Act», Bulletin of Menninger Clir.ic 21, mavo de 1957, págs. 91-98.

⁷

F. Kluckholm y F. Stroedbeck, Variations in Valué Orientalions, Nueva York, Har-perandRow, 1961, pág. 15.

⁸

J. M. Keynes, citado en Norman Brown, Lije Against Death, Nueva York, Vintage

Books, 1959, pág. 107.

⁹

L.”[o]stói,Anna Karenma, Nueva York, Módem Librar/, 1950, pág. 168 (trad. cast.: Anna Karenina, Madrid, Cátedra, 1986).

¹⁰

S. Freud, Some Charactcr Types Met with in Psychoanalytic Work, vol. 14 de Standard Edition [10], págs. 316-331.

¹¹

Rank, Will Therapy [29], pág. 119.

¹²

A. Maslow, TbePurtherReaches of Human Natura Nueva York, Viking, 1971, pág. 35.

¹³

Becker, DenialofDeath [28], págs. 35-39.

¹⁴

Fromm, Escape fromFreedom [34], págs. 174-179.

¹⁵

J. Masserman, The Practice ofDynamic Psycbialry, Londres, W. B. Saunders, 1955, págs. 476-481.

¹⁶

S. Kierkegaard, citado en May, Meaning of Anxiety [19], pág. 38.

Hacia una visión integrada de la psicopatología

Me he centrado, separadamente, por razones didácticas, en los dos modos principales de afrontar la ansiedad de la muerte, y he presentado estampas de pacientes que muestran formas extremas de una de estas dos defensas básicas, pero ahora es el momento de integrarlas. La mayoría de pacientes, desde luego, no se presentan con unos cuadros clínicos claros y monotemáticos. Generalmente uno no construye una sola y poderosa defensa, sino que, en lugar de ello, utiliza múltiples defensas entrelazadas en un intento de levantar un muro que le separe de la ansiedad. La mayoría de individuos se defienden contra la ansiedad de la muerte en la creencia ilusoria en su propia inviolabilidad, y en la creencia en la existencia de un supremo salvador. Aunque he presentado así, hasta aquí, estas dos defensas, como una dialéctica, son estrechamente interdependientes. Debido a que tenemos un ser, o una fuerza, omnipotente que observa continuamente interesado por nuestro bienestar, somos únicos e inmortales y tenemos el coraje de surgir de nuestro arraigo. Debido a que somos seres únicos y especiales, fuerzas especiales del universo se preocupan de nosotros. Aunque nuestro salvador supremo es omnipotente, es ai mismo tiempo nuestro eterno sirviente.

Otto Rank, en un serio ensayo titulado «El miedo a la vida y el miedo a la muerte», postuló una dinámica básica que ilumina la relación entre las dos defensas.’⁴ Rank creía que en el individuo hay un miedo primario que se manifiesta algunas veces como un miedo a la vida y otras como un miedo a la muerte. Por «miedo a la vida» Rank quiere decir ansiedad frente a la «pérdida de conexión con un todo mayor». El miedo a la vida es el miedo a tener que plantar cara a la vida como un ser aislado, es el miedo a la individualización, a «ir hacia adelante», a «permanecer fuera de la naturaleza». Rank creía que el miedo a la vida prototípico era el «nacimiento», el trauma y la separación originales. Por «miedo a la muerte» Rank se refería al miedo a la extinción, a la pérdida de la individualidad, a ser disuelto otra vez en el todo.

Rank afirmaba que «el individuo es llevado de acá para allá, durante toda su vida, entre estas dos posibilidades de miedo, estos dos polos del temor». El individuo se intenta separar, individualizar, afirmar su autonomía, ir hacia delante, alcanzar su potencial. Sin embargo, llega un momento en el que desarrolla el miedo ante la vida. La individualización, el surgimiento —o, como he afirmado aquí, la afirmación del carácter especial de su existencia— no está libre de impuestos: conllevan una aterradora y solitaria sensación de desprotección, una sensación que el individuo alivia cambiando de dirección: uno va «hacia atrás», renuncia a la individualización, encuentra consuelo en la fusión, en la autodisolución, en darse uno mismo al otro. Sin embargo, el consuelo es inestable debido a que esta alternativa evoca también el miedo; el miedo a la muerte: la renuncia, el estancamiento y, finalmente, la inorganicidad. Entre estos dos polos del temor, el miedo vital y el miedo mortal, se desplaza el individuo a lo largo de la vida.

Aunque el paradigma que ofrezco aquí de la doble defensa, de la existencia especial y del salvador supremo, no es idéntico a la dialéctica miedo-vital, miedo-mortal de Rank, obviamente se solapan. Los polos del temor, de Rank, se corresponden estrechamente con los límites inherentes a las defensas que he descrito. La «ansiedad vital» surge de la defensa de creer en una existencia especial: es el precio que uno paga por permanecer fuera, desprotegido, de la naturaleza. La «ansiedad de la muerte» es el peaje de la fusión: cuando uno abandona la autonomía, uno se pierde a sí mismo y sufre una modalidad de muerte. De este modo uno oscila, va en una dirección, hasta que la ansiedad es mayor que el alivio que produce la defensa, y entonces uno se desplaza en la otra dirección.

54. Rank, Will Therapy [29], págs. 119-154.

MUERTE Y PSICOTERAPIA

El salto desde la teoría a la práctica no es fácil. En esta sección nos trasladaremos desde las preocupaciones metafísicas sobre la muerte hasta el consultorio del psicoterapeuta práctico, e intentaré extraer de estas preocupaciones lo que resulte relevante para la terapia de cada día.

La realidad de la muerte es importante para la psicoterapia de dos maneras diferentes: la conciencia de la muerte puede actuar como una «situación límite» e instar un cambio radical en la perspectiva vital, y la muerte es una fuente primaria de ansiedad. Discutiré la aplicación de cada vía, a su vez, para la técnica de la terapia.

La muerte como una situación límite

Una «situación límite» es un acontecimiento, una experiencia apremiante, que le impulsa a uno hacia la confrontación con la propia «situación» existencial en el mundo. Una confrontación con la propia muerte personal («mi muerte») es una situación límite sin parangón y tiene el poder de proporcionar un cambio enorme en la manera en que uno vive en el mundo. La muerte actúa como un catalizador que puede desplazar a uno desde un estado del ser hasta otro más elevado: desde un estado en el que nos preguntamos cómo son las cosas, hasta un estado de asombro de que las cosas sean. Una conciencia de la muerte nos aparta de las preocupaciones triviales y proporciona a la vida profundidad y patetismo, además de proporcionar una perspectiva completamente diferente.

Antes consideré ejemplos ilustrativos provenientes de la literatura sobre el tema, y de los registros clínicos de individuos que, después de enfrentarse a la muerte, han llevado a cabo una transformación personal radical. Pedro en Guerra y Paz e Iván Ilich en «La muerte de Iván Ilich», de Tolstoi, constituyen ejemplos obvios de «cambio de personalidad» o «cre -cimiento personal». Otra ilustración sorprendente es la del transformado milagrosamente en héroe, favorito de todos: Ebenezer Scrooge. Muchos de nosotros olvidamos que la transformación de Scrooge no fue simplemente el resultado natural del calor del tronco derritiendo su helado semblante. Lo que cambió a Scrooge fue el enfrentarse a su propia muerte. El Espíritu del Futuro, de Dickens (El espíritu de la Navidad, sin embargo, llega) utilizaba una poderosa forma de terapia de shock existencial: a Scrooge se le permitió observar su propia muerte, oír discutir su muerte a los miembros de la comunidad y después despedirlo, sin grandes alardes, y mirar a los extraños peleándose por sus posesiones materiales, incluyendo sus sábanas y su camisón. Después, Scrooge fue testigo de su propio funeral y, finalmente, en la última escena antes de su transformación, Scrooge se arrodilla en el cementerio de la iglesia y examina las letras de su nombre inscritas en su propia lápida.

La confrontación con la muerte y el cambio personal: mecanismo de la acción

¿Cómo promueve el cambio personal la conciencia de la muerte? ¿Cuál es la conciencia interna del individuo que se transforma así? Ya hemos discutido el tipo y el grado de cambio positivo que han experimentado algunos pacientes con cáncer terminal. Las entrevistas con estos pacientes proporcionan comprensión de algunos de los mecanismos de cambio.

El cáncer cura la psiconeurosis. Una paciente tenía fobias interpersonales, que le dejaban incapacitado, de las que casi se deshizo milagrosamente después de desarrollar el cáncer. Cuando se le preguntó acerca de esta cura, respondió: «El cáncer cura la psiconeurosis». Aunque ella lanzó esta afirmación a la ligera, hay una fascinante verdad en ella: no la verdad sombría de que la muerte elimina la vida con todas las penas que ello conlleva, sino la verdad optimista de que la anticipación de la muerte proporciona una rica perspectiva para las preocupaciones de la vida. Cuando se le pidió que describiera su transformación, afirmó que era un proceso sencillo: habiendo plantado cara y, según ella sentía, habiendo vencido su miedo a la muerte —un miedo que había empequeñecido todos sus otros temores— experimentó la fuerte sensación del dominio personal.

La existencia no puede ser aplazada. Eva, con cuarenta y cinco años y profundamente deprimida, tenía un cáncer avanzado de ovario, estaba ante el gran conflicto de si debería hacer un último viaje. En medio de nuestro trabajo terapéutico contó este sueño:

Había una gran multitud de gente. Parecía algo así como una escena de Cecil B. DeMille. Puedo reconocer a mi madre en ella. Todos están gritando: «No puedes ir, tienes cáncer, estás enferma». Los gritos continuaban una y otra vez. Entonces oí a mi padre muerto, una discreta y tranquilizadora voz, diciendo: «Ya sé que tienes cáncer de pulmón como yo, pero no te quedes en casa, comiendo sopa de pollo, esperando la muerte como yo. Vete a África, vive».

El padre de Eva había muerto hacía muchos anos de un cáncer de larga duración. Ella le vio varios meses antes de morir y sintió una gran pena no sólo por su pérdida sino por la forma en que había muerto. Nadie de la familia se había atrevido a decirle lo de su cáncer, y el símbolo de permanecer en casa comiendo sopa de pollo resultaba apropiado: el resto de su vida y la muerte misma careció totalmente de interés y de heroísmo. El sueño supuso un poderoso consejo; Eva prestó buena atención al mismo y alteró dramáticamente su vida. Se enfrentó a su médico y le exigió toda la información disponible sobre su cáncer e insistió en compartir las decisiones sobre su tratamiento. Restableció viejas amistades; compartió sus temores con los demás y les ayudó a compartir sus penas con ella. Hizo su último viaje a Africa que, a pesar de ser interrumpido por la enfermedad, la dejó con la satisfacción de haber apurado la vida hasta el último trago.

La cuestión se puede sintetizar simplemente: «la existencia no puede aplazarse». Muchos pacientes con cáncer informan de que viven más plenamente el presente. Ya no dejan para el futuro sus vivencias. Se dan cuenta de que uno puede vivir realmente tan sólo en el presente; de hecho, uno no puede vivir fuera del presente: siempre sigue en contacto contigo. Incluso en el momento de echar una mirada hacia atrás sobre la propia vida —incluso en el último momento— uno está todavía ahí, experimentando, viviendo. El presente, no el futuro, es el tiempo eterno.

Otro individuo, un catedrático de universidad, como.resultado de un serio combate contra el cáncer, decidió gozar del futuro en el presente inmediato. Descubrió, con asombro, que podía escoger no hacer aquellas cosas que no deseaba hacer. Cuando se restableció de su intervención quirúrgica y volvió al trabajo, su conducta cambió drásticamente: se deshizo de las onerosas obligaciones administrativas, se sumergió en los aspectos más excitantes de su investigación (alcanzando finalmente importancia nacional), y —permitiendo que esto sea una lección para todos nosotros— nunca asistió a una reunión en otra facultad que no fuera la suya.

Fran tenía una depresión y un temor crónicos, y había estado enclaustrada durante quince años en un matrimonio altamente insatisfactorio al que no podía poner fin por sí misma. El último obstáculo para la separación ¡era el gran acuario que su marido tenía en casa! Ella deseaba permanecer en la casa para que sus hijos pudieran mantener sus amistades y seguir en la misma escuela; sin embargo, no podía asumir las dos horas de tiempo necesarias para la alimentación diaria de los peces. Ni podía trasladar el gigantesco acuario, excepto a costa de un gasto enorme. El problema parecía insoluble. (En tales nimiedades se sacrifica una vida.)

Fran desarrolló entonces una forma maligna de cáncer de huesos, lo que le hizo darse cuenta cabal del hecho simple de que ésta era la única vida que tenía. Dijo que se dio cuenta de forma repentina de que el tiempo corre continuamente, y que no hay «tiempos muertos» cuando éste cesa. Aunque su enfermedad era tan grave que la necesidad que tenía del apoyo físico y económico de su marido era aún mayor, tuvo el coraje de decidir separarse de su marido, una decisión que había estado aplazando desde hacía más de una década.

La muerte nos recuerda que la existencia no puede ser aplazada. Y que hay todavía tiempo de vivir. Si uno tiene la fortuna suficiente de toparse con su muerte y experimentar la vida como la «posibilidad de la posibilidad» (Kierkegaard)⁵‘ y de conocer la muerte como la «imposibilidad de más posibilidad» (Heidegger),¹ 2 entonces uno se da cuenta de que, mientras viva, tiene la posibilidad: uno puede alterar la propia vida hasta, pero solamente hasta, el último momento. Si, no obstante, uno muere esta noche, entonces todas las intenciones y las promesas de mañana mueren sin haber visto la luz. Esto es lo que Ebenezer Scrooge aprendió; de hecho, el modelo de su transformación constaba de una inversión sistemática de las fechorías que había cometido el día anterior: le dio una propina al cantante de villancicos al que había maldecido, entregó dinero a los trabajadores de la organización benéfica a los que había rechazado, abrazó al sobrino al que había desdeñado, dio carbón, comida y dinero a Cratchit, a la que había estado tiranizando.

Da gracias por lo que tienes. Otro mecanismo de cambio que cobra energía por la confrontación con la muerte lo puso muy bien de manifiesto una paciente a la que el cáncer le había invadido el esófago. El tragar se hacía difícil; fue gradualmente cambiando la alimentación, primero alimentos blandos, después purés y más tarde líquidos. Un día, en una cafetería, después de haber sido incapaz incluso de tragar un poco de caldo, miró en torno a ella a las demás personas que estaban allí comiendo y se preguntó: «¿Se dan cuenta de lo felices que son de poder tragar? ¿Habrán pensado en ello alguna vez?». Se aplicó este simple principio a ella misma y se hizo consciente de aquello que podía hacer y de lo que podía experimentar: los hechos elementales de la vida, el cambio de estaciones, la belleza de su entorno natural, ver, oír, tocar y amar. Nietzsche expresó este principio en un bello pasaje:

Fuera de tales abismos, de una enfermedad tan grave, uno regresa recién nacido, habiéndose deshecho de la propia piel, más susceptible y malicioso, con un gusto más delicado para la dicha, con una lengua más tierna para todas las cosas buenas, con unas sensaciones más alegres, con una segunda y peligrosa inocencia en la alegría, más niño y, sin embargo, cien veces más sutil de lo que nunca haya podido ver antes.⁵’

¡Da gracias por lo que tienes! ¿En qué pocas ocasiones nos beneficiamos de ese sencillo sermón? Generalmente, lo que hacemos y lo que podemos hacer se escapa a nuestra conciencia, distraídos como estamos por los pensamientos acerca de lo que no tenemos, o de lo que no podemos hacer, o apocados por insignificantes preocupaciones y temores que afectan a nuestro prestigio o nuestro orgullo. Manteniendo la muerte en la mente, se pasa a un estado de gratitud, de aprecio por los incontables dones de la existencia. Es a esto a’lo que se referían los estoicos cuando dijeron: «Contemplad la muerte si tuvierais que aprender cómo vivir».³ 4 El imperativo no es, entonces, una llamada a la morbosa preocupación por la muerte, sino la urgencia de mantener enfocados la figura y el fondo para que el ser se haga consciente y la vida se haga más rica. Como afirmó Santayana: «El fondo oscuro que la muerte suministra hace salir los tiernos colores de la vida en toda su pureza».⁵

Desidentificación. En el trabajo diario de la clínica el psicoterapeuta se encuentra con individuos que están gravemente ansiosos frente a sucesos que no parecen justificar la ansiedad. La ansiedad es una señal que uno percibe como alguna amenaza para la continuidad de la propia existencia. El problema está en que la seguridad de la persona neurótica es tan provisional que extiende su perímetro defensivo en un amplio margen de su espacio vital. En otras palabras, el neurótico no sólo protege el núcleo de su ser, sino que defiende muchos otros atributos (trabajo, prestigio, papel que juega, vanidad, destreza sexual o habilidad atlética) con la misma intensidad. Muchos individuos, por lo tanto, se vuelven desmesuradamente tensos, y temen por sus carreras o por cualquiera de otros muchos atributos. Creen, en efecto: «Yo soy mi carrera», o «Yo soy mi atractivo sexual». El terapeuta desea decir: «No, tú no eres tu carrera, tú no eres tu espléndido cuerpo, tú no eres madre o padre, o un hombre sabio, o una eterna enfermera. Tú eres tú mismo, la esencia de tu mismidad. Dibuja una línea en torno a ello; las otras cosas, las cosas que caen fuera, ellas no son tú; ellas se pueden desvanecer, y tú todavía existirás».

Desafortunadamente, tales exhortaciones autoevidentes, como todas las exhortaciones autoevidentes, son raramente eficaces para servir de catalizadores del cambio. Los psicoterapeutas buscan métodos para incrementar el poder de la exhortación. Uno de los métodos que yo he utilizado, con grupos de pacientes con cáncer, así como en el aula, consiste en un ejercicio de «desidentificación» estructurada.” El principio es sencillo y dura aproximadamente de treinta a cuarenta y cinco minutos. Elijo un silencioso y tranquilo emplazamiento y pido a los participantes que hagan una lista, en fichas separadas, con ocho respuestas importantes a la pregunta; «¿Quién soy yo?». Después les pido que revisen sus ocho respuestas y dispongan sus fichas por orden de importancia y centralidad: las respuestas más próximas a lo que consideran central en la base, las respuestas más periféricas en la parte superior. Entonces les pido que estudien su ficha superior y que mediten lo que supondría abandonar ese atributo. Después de aproximadamente dos o tres minutos (alguna señal tenue, como el sonido de una campanilla, distrae menos) les pido que pasen a la siguiente ficha, y así sucesivamente, hasta que se han despojado a sí mismos de los ocho atributos. A continuación, es aconsejable ayudar a los participantes a integrar, siguiendo el procedimiento en sentido inverso. Este sencillo ejercicio genera poderosas emociones. En una ocasión dirigí con él a trescientos individuos en un seminario de educación para adultos; y al cabo del tiempo, incluso años, los participantes me informaban gratuitamente de la importancia trascendental que el procedimiento había tenido para ellos.

El individuo con una enfermedad crónica que afronta bien su situación, muchas veces sigue este procedimiento de desidentificación espontáneamente. Una paciente a la que recuerdo bien, se había identificado siempre estrechamente con su energía y sus actividades físicas. Un cáncer la fue debilitando progresivamente hasta el punto en que ya no pudo viajar con mochila, esquiar, o hacer excursiones y estuvo lamentando estas pérdidas durante mucho tiempo. El número de actividades físicas que podía llevar a cabo disminuyó inexorablemente, pero al final fue capaz de trascender sus pérdidas. Después de meses de trabajo en la terapia pudo aceptar las limitaciones, de decir «no puedo hacerlo» sin una sensación de minusvalía e inutilidad. Entonces transmutó su energía en otras formas de expresión

Que me sugirió James Bugental.

que estaban dentro de sus límites. Estableció por sí misma proyectos Únales viables: completar asuntos personales y profesionales inacabados, expresar sus sentimientos a otros pacientes, a los amigos, a los doctores y a los hijos, hasta ahora silenciados. Mucho más tarde fue capaz de dar otro paso más importante —desidentificarse incluso de su energía y del impacto que había causado y darse cuenta de que ella existía a parte de ello, incluso a parte de todas las otras cualidades.

La desidentificación es un obvio y antiguo mecanismo de cambio —la trascendencia de los equipamientos materiales y sociales ha estado encarnada desde hace mucho tiempo por las tradiciones ascéticas— pero no está disponible fácilmente para su utilización clínica. Es la conciencia de la muerte la que promueve el cambio de perspectiva y hace posible que el individuo distinga entre lo central y lo accesorio: reinvertir en lo uno y despojarse de lo otro.

La conciencia de la muerte y la psicoterapia diaria

Si los psícoterapeutas aceptamos que la conciencia de la muerte personal puede servir de catalizador en un proceso de cambio personal, entonces nuestra tarea consiste en facilitar en el paciente la conciencia de la muerte. ¿Pero cómo? Muchos de los ejemplos que he citado son de individuos en una situación extraordinaria. ¿Pero qué hay del psicoterapeuta que trata al paciente diario, que no tiene un cáncer terminal, o que no se enfrenta a un pelotón de fusilamiento, o que no ha estado cerca de un accidente fatal?

Varios de mis pacientes con cáncer plantearon la misma cuestión. Hablando de su crecimiento personal y de lo que habían aprendido de su confrontación con la muerte, se lamentaban: «¡Qué tragedia que haya tenido que esperar hasta ahora, hasta que mi cuerpo ha estado plagado de cáncer, para aprender estas verdades!».

Hay muchos ejercicios estructurados que el terapeuta puede emplear para simular un encuentro con la muerte. Algunos de éstos son interesantes, y los describiré brevemente. Pero la indicación más importante que quiero hacer a este respecto es que el terapeuta no necesita proporcionar la experiencia; en lugar de ello, lo que el terapeuta necesita simplemente es ayudar al paciente a reconocer aquello que está en todas partes y que se refiere a él. Generalmente desmentimos, o dejamos de prestar atención de una forma selectiva, los recordatorios de nuestra situación existencial; la tarea del terapeuta es la de invertir este proceso, la de perseguir estos recordatorios, ya que no son enemigos, como he iri-tentado demostrar, sino aliados poderosos en la persecución de la integración y la madurez.

Consideremos esta estampa ilustrativa. Una madre, de cuarenta y seis años de edad, lleva al aeropuerto al más joven de sus cuatro hijos, que ha de partir para ir a la universidad. Ha pasado los últimos veintiséis años criando a sus hijos y anhelando este día. Se acabaron las imposiciones, se acabó el vivir constantemente para los demás, se acabó el hacer cenas y recoger la ropa, tan sólo para ser recordada por sus inútiles esfuerzos ante los platos sucios y una habitación de nuevo en desorden. Finalmente está libre.

Sin embargo, cuando está diciendo adiós, inesperadamente empieza a sollozar ruidosamente, y al volver a casa desde el aeropuerto un profundo estremecimiento le atraviesa el cuerpo. «Es completamente natural», piensa. Es tan sólo la tristeza de decir adiós a alguien que quiere mucho. Pero es más que eso. El estremecimiento persiste y al poco tiempo se transforma en una cruda ansiedad. ¿De qué se podía tratar? Consulta a un terapeuta. La tranquiliza. No es sino un problema común: el síndrome del «nido vacío». Durante muchos años ha estado basando su autoestima en su actuación como madre y ama de casa. De pronto no encuentra el camino para validarse a sí misma. Por supuesto que está ansiosa: la rutina, la estructura de su vida ha sido alterada, y su papel en la vida y la fuente primaria de autoestima han sido eliminados. Gradualmente, con la ayuda del Valium, la psicoterapia de apoyo, el grupo de mujeres para la práctica de la reafirmación personal, varios cursos de educación de adultos, un amante o dos, y un empleo como voluntaria a tiempo parcial, el estremecimiento se reduce hasta un temblor para después desvanecerse totalmente. Ella regresa a su situación «premorbosa» de comodidad y adaptación.

Esta paciente, tratada por un psiquiatra residente hace algunos años, formó parte de un proyecto de investigación de los resultados psícotera-péuticos. Los resultados de su tratamiento sólo se podían describir como excelentes: en cada una de las mediciones utilizadas —lista de control de síntomas, evaluación del problema, objetivo de la terapia, autoestima— había hecho unos progresos considerables. Incluso ahora, con la perspectiva del tiempo, parece claro que el psicoterapeuta llevó a cabo su función. Sin embargo, yo también consideré el curso de este tratamiento como un «desencuentro», como un ejemplo de oportunidades terapéuticas perdidas.

Lo comparo con otra paciente que vi recientemente en casi exactamente la misma situación vital. En el tratamiento de esta paciente intenté atender el estremecimiento más que anestesiarlo. La paciente experimentaba lo que Kierkegaard llamó «ansiedad creativa», y su ansiedad nos llevó a áreas importantes. Era cierto que tenía problemas de autoestima, sufría del síndrome del «nido vacío», y también estaba preocupaba profundamente por su gran ambivalencia hacia su hijo: le quería, pero también estaba resentida y le envidiaba por las oportunidades en la vida que tenía y que ella nunca había tenido (y, desde luego, se sintió culpable por estos sentimientos innobles).

Seguimos su estremecimiento, y ello nos introdujo en campos importantes y surgieron cuestiones fundamentales. Era bastante cierto que podía encontrar maneras de llenar su tiempo, pero ¿cuál era el significado del miedo al nido vacío? Siempre había deseado la libertad pero ahora, habiéndola logrado, estaba aterrorizada con ella. ¿Por qué?

Un sueño ayudó a esclarecer el significado del estremecimiento. Su hijo, que acababa de dejar el hogar para iniciar sus estudios universitarios había sido acróbata y malabarista mientras estaba en el instituto. Su sueño consistía simplemente en ella misma manteniendo en su mano una diapositiva de 35 milímetros en la que aparecía su hijo haciendo juegos malabares. No obstante, la diapositiva tenía la peculiaridad de que era una diapositiva en movimiento: mostraba a su hijo haciendo malabarismos y dando volteretas en una multitud de movimientos, todos al mismo tiempo. Sus asociaciones derivadas del sueño giraban en torno al tiempo. La diapositiva captaba y enmarcaba el tiempo y el movimiento. Conservaba todo vivo, pero al mismo tiempo hacía que todo permaneciera muerto. La diapositiva congelaba la vida. «El tiempo sigue adelante —decía—, y no hay modo de que pueda pararlo. No quería que John creciera. Realmente atesoraba el recuerdo de aquellos años en que estaba con nosotros. Tanto si quiero como si no, el tiempo sigue adelante. Sigue adelante para John y sigue adelante para mí también. Es una cosa terrible de entender, de entender cabalmente.»

Este sueño trajo consigo la consideración plena de su propia finitud, y más que apurarse por llenar el tiempo con distracciones, aprendió a interrogarse a sí misma por el tiempo y la vida, aprendió a apreciarlos de formas más enriquecedoras que antes. Se fue desplazando hacia el campo que Heídegger describe como «ser auténtico»: ella no se preguntaba por el modo en que las cosas son, sino que se hacía preguntas en torno al hecho de que las cosas son. A mi juicio, la terapia ayudó a la segunda paciente más que a la primera. No sería posible demostrar esta conclusión con mediciones normales del resultado; en realidad, la segunda paciente probablemente continuó experimentando más ansiedad que la primera. Pero la ansiedad es una parte de la existencia, y ningún individuo que continúa creciendo y creando estará alguna vez libre de ella. No obstante, tal juicio de valor evoca muchas preguntas acerca del papel del terapeuta. ¿No está asumiendo demasiado el terapeuta? ¿Está el paciente adquiriendo sus servicios como una guía para su conciencia existencial? ¿ No dicen, en efecto, la mayoría de pacientes: «Me siento mal, ayúdeme a sentirme mejor»? Y si éste es el caso, ¿por qué no utilizar los medios más rápidos y eficaces que están a nuestra disposición, por ejemplo, los tranquilizantes farmacológicos o la modificación de conducta? Tales preguntas, que corresponden a todas las formas de tratamiento basadas en la autoconciencia, no pueden ser ignoradas, y surgirán aquí una y otra vez.

En el tratamiento de cada paciente surgen situaciones que, si son puestas de relieve con sensibilidad por parte del terapeuta, incrementarán la conciencia del paciente sobre las dimensiones existenciales de sus problemas. Las situaciones más obvias son el duro recordatorio de la finitud y de la irreversibilidad del tiempo. La muerte de alguien próximo, si el terapeuta persiste, siempre llevará a una mayor conciencia de la muerte. El dolor tiene muchas facetas —la pura pérdida, la ambivalencia y la culpa, la interrupción de un plan de vida— y todas necesitan ser consideradas en el tratamiento. Pero, como ya he advertido anteriormente, la muerte de otro también nos lleva más cerca de afrontar nuestra propia muerte; y este componente de la elaboración del dolor se omite comúnmente. Algunos psicoterapeutas pueden sentir que los allegados al difunto ya están suficientemente abrumados como para tener que aceptar la tarea añadida de vérselas con la idea de su propia finitud. No obstante, considero que ese supuesto es a menudo un error: algunos individuos pueden crecer enormemente como resultado de una tragedia personal.

La muerte del otro y la conciencia existencial. Para muchos, la muerte de un ser próximo supone el reconocimiento más íntimo que uno puede tener de la propia muerte. Paúl Landsburg, analizando la muerte de un ser querido, dice:

Hemos constituido un «nosotros» con la persona fallecida. Y es en este «nosotros», es a través del poder específico de este nuevo ser, completamente personal, que estamos dirigidos hacia la conciencia viva de que hemos de llegar a tener nuestra propia muerte… Mi comunidad con esa persona parece haberse interrumpido; pero esta comunidad en algún grado era yo mismo, siento la muerte en el corazón de mi propia existencia.⁶

John Donne hizo la misma afirmación en su famoso sermón: «Y, por tanto, nunca pidas saber por quién doblan las campanas. Lo hacen por ti».⁷

La pérdida de un padre nos pone en contacto con nuestra vulnerabilidad; si nuestros padres no pudieran salvarnos, ¿quién podrá hacerlo? Con nuestros padres muertos nada se interpone entre nosotros y la tumba. Por el contrario, nosotros constituimos la barrera entre nuestros hijos y la muerte. Resulta ilustrativa la experiencia de un colega después de la muerte de su padre. Esta se esperaba ya desde hacía tiempo y soportó la noticia con ecuanimidad. Sin embargo, cuando subió al avión que le había de llevar a casa para el funeral, sintió pánico. Aunque era un viajero muy experimentado, repentinamente perdió la fe en la capacidad de los aviones para despegar y aterrizar de un modo seguro, como si su coraza contra la precariedad se hubiera desvanecido.

La pérdida de un cónyuge a menudo evoca el asunto básico del aislamiento; la pérdida del otro significativo (algunas veces el otro dominante) incrementa la propia conciencia, a pesar de intentar con todas nuestras fuerzas ir por el mundo de dos en dos, de que hay, sin embargo, una soledad básica que debemos soportar. Nadie puede morir la propia muerte con alguien o por alguien.

Un terapeuta que presta una estrecha atención a las asociaciones y los sueños de los pacientes que han perdido a un ser querido, descubrirá una prueba considerable en el interés de estos últimos por la propia muerte. Por ejemplo, un paciente informó de esta pesadilla que tuvo la noche en que supo que su mujer tenía un cáncer que no se podía operar:

Vivía en mi vieja casa en … [Una casa que había sido de la familia durante tres generaciones.] Un monstruo de Frankenstein me estaba persiguiendo por toda la casa. Estaba aterrorizado. La casa se estaba deteriorando, descomponiéndose. Las baldosas se estaban desmoronando y el tejado agujereándose. Las goreras caían sobre mi madre. [Su madre había muerto hacía seis meses.] Luché contra él. Tenía la alternativa de las armas. Una tenía una hoja curvada con un mango, como una guadaña. Le di una cuchillada, lanzándole desde el tejado. Quedó tumbado sobre el pavimento, abajo. Pero se volvió a levantar otra vez y empezó a perseguirme de nuevo por toda la casa.

La primera asociación del paciente con el sueño fue: «Ya sé que llevo

encima más de cien mil kilómetros». El simbolismo del sueño parecía cla

ro. La muerte inminente de su esposa le recordó que su vida, como su casa en el sueño, se estaba deteriorando; estaba inexorablemente perseguido

por la muerte, personificada, como en su infancia, por un monstruo que

no podía ser detenido.

La pérdida de un hijo o una hija es a menudo la pérdida más amarga para todos nosotros, y lloramos simultáneamente por nuestra pérdida y por nosotros mismos. En tales ocasiones, la vida parece golpearnos desde todos los frentes a la vez. Los padres recriminan la injusticia del universo, pero pronto empiezan a comprender que lo que parecía injusticia es, en realidad, indiferencia cósmica. También se les recuerda el límite de su poder: no hay una época en la vida en la que ellos tengan la mayor motivación para actuar y, sin embargo, estén impotentes al mismo tiempo; no pueden proteger a un niño indefenso. Como la noche sigue al día, la amarga lección que se sigue es que nosotros, a su vez, no estaremos protegidos.

La literatura psiquiátrica sobre el dolor no pone de relieve esta dinámica, sino que, en lugar de ello, a menudo se centra en la culpa (aunque esté asociada con la hostilidad inconsciente) que los padres experimentan a la muerte de un hijo. Richard Gardner⁸ estudió empíricamente la congoja de los padres a través de entrevistas sistemáticas y examinó una amplia muestra de padres cuyos hijos sufrieron algún tipo de enfermedad fatal. Aunque confirmó que muchos padres sufrían una culpa considerable, sus datos indicaban que la culpa, más que emanar de una «hostilidad inconsciente», era cuatro veces más común el que constituyera un intento de los padres de calmar su propia ansiedad existencial, de intentar «controlar lo incontrolable». Después de todo, si uno es culpable por no haber hecho algo que debería haber hecho, de ello se sigue que hay algo que se podría haber hecho-, un estado de cosas mucho más reconfortante que los duros hechos existenciales de la vida.

La pérdida de un hijo tiene otra profética implicación para los padres. Señala el fracaso de su principal proyecto de inmortalidad: no serán recordados, su semilla no echará raíces en el futuro.

Mojones. Cualquier cosa que desafíe la visión permanente que el paciente tiene sobre el mundo puede servir como punto de apoyo con el que el terapeuta puede bloquear las defensas del paciente, permitiéndole una visión de las tripas existenciales de la vida. Heidegger pone de relieve que sólo cuando se rompe repentinamente la maquinaria somos conscientes de su funcionamiento.’A Solamente cuando se eliminan las defensas contra la ansiedad de la muerte somos plenamente conscientes de aquello contra lo que nos protegíamos. Por lo tanto, el terapeuta que busca puede encontrar acechando la ansiedad existencial cuando tiene lugar en la vida de un paciente cualquier acontecimiento importante, especialmente uno irreversible. La separación matrimonial y el divorcio son ejemplos principales de tales acontecimientos. Estas experiencias son tan dolorosas que los terapeutas muchas veces cometen el error de centrar la atención totalmente en mitigar el dolor, y se pierden la rica oportunidad de lo que revela por sí mismo para un trabajo terapéutico más profundo.

Para algunos pacientes, el compromiso de una relación, más que la terminación de una, actúa como una situación límite. El compromiso lleva consigo la connotación de irrevocable, y muchos individuos no se pueden adaptar a una relación permanente porque significaría «esto es lo que hay», sin más posibilidades, no más sueños gloriosos de ascenso continuado.

El tránsito a la madurez es, en muchas ocasiones, particularmente difícil. Individuos que ya se acercan a los veinte años, y aquellos que no hace mucho que los cumplieron, están a menudo extremadamente ansiosos por la muerte. De hecho, se ha descrito un síndrome clínico en los adolescentes llamado el «terror a la vida», que consiste en una marcada hipocondría y una preocupación por el envejecimiento del cuerpo, por el rápido paso del tiempo, y por la inevitabilidad de la muerte.⁹ 10

Jaques, en su maravilloso ensayo «La muerte y la crisis en la mitad de la vida», hace hincapié en que el individuo que atraviesa el ecuador de su vida está especialmente invadido por el pensamiento de la muerte.¹¹ Este es el momento de la vida en el que una persona se puede llegar a preocupar con el pensamiento, frecuentemente inconsciente, de que ha «dejado de madurar para empezar a envejecer». Habiendo gastado la primera mitad de la vida en el «logro de la madurez independiente», uno puede alcanzar lo principal de la vida (Jung llamó a la edad de los cuarenta el «mediodía de la vida»)¹² 13 tan sólo haciéndose extremadamente consciente de que la muerte se encuentra más allá. Como un paciente de treinta y seis años, que se había hecho cada vez más consciente de la muerte con el análisis, que dijo: «Hasta ahora, la vida ha parecido una ladera ascendente, sin final, sin otra cosa que el horizonte distante a la vista. Ahora, repentinamente, parecía haber alcanzado la cima de la colina, y ahí, extendiéndose hacia adelante, está la pendiente cuesta abajo con el final del camino a la vista —bastante lejos, es cierto— pero ahí está la muerte dejando ver su presencia hacia el final».

Una amenaza para la propia carrera profesional, o el mismo hecho de la jubilación (especialmente en individuos que han creído que la vida era una espiral en ascenso permanente) puede ser un catalizador particularmente potente para incrementar la propia conciencia de la muerte. Un estudio reciente de individuos que habían llevado a cabo en la mitad de su vida un cambio radical en su carrera profesional, sugiere que la mayoría de ellos habían tomado la decisión de «abandonar» o simplificar sus vidas en el contexto de una confrontación con su situación existencial.⁶’

Mojones simples, tales como los cumpleaños o los aniversarios, pueden ser palancas útiles para el terapeuta. La pena producida por estas señales del paso del tiempo cala hondo (y por esta razón se trata generalmente mediante una conducta reactiva, en la forma de una celebración gozosa). Algunas veces, los recordatorios mundanos del envejecimiento ofrecen la oportunidad de incrementar la conciencia existencial. Incluso una mirada penetrante al espejo puede suponer una apertura hacia el asunto. Una paciente me contó que se había dicho a sí misma: «Tan sólo soy un pequeño gnomo. Soy la misma pequeña Isabel por dentro, pero por fuera soy una vieja señora. Tengo dieciséis años y voy para los sesenta. Sé que para los demás es perfectamente correcto envejecer, pero, de alguna manera, nunca he pensado que pudiera pasarme a mí». Incluso el reconocimiento de que uno goza de los placeres de las «personas mayores» —observar, pasear, momentos de un silencio sereno— puede actuar como un acicate para la conciencia de la muerte. Lo mismo se puede decir de mirar viejas fotografías de uno mismo y notar que uno se parece a sus propios padres cuando se les consideraba viejos, o ver a amigos después de mucho tiempo y percatarse de cómo han envejecido. El terapeuta que escucha cuidadosamente será capaz de utilizar cualquiera de estas incidencias. O el terapeuta puede idear discretamente tales situaciones. Freud, por ejemplo, no tenía ningún reparo en pedirle a Fraulein Elisabeth que meditara en el lugar donde estaba la tumba de su hermana. Un seguimiento cuidadoso de los sueños y las fantasías invariablemente proporcionarán material que incrementa la conciencia de la muerte. Todo sueño ansioso es un sueño sobre la muerte; las fantasías aterradoras que implican temas tales como agresores desconocidos que irrumpen en la propia casa, cuando son analizados, siempre conducen al miedo a la muerte. Las discusiones sobre programas inquietantes de televisión, películas, o libros, pueden conducir de forma similar al material esencial.

Una enfermedad grave es un catalizador tan obvio que ningún terapeuta debería dejar pasar la oportunidad sin sacarle provecho. Noyes estudió a doscientos pacientes que habían tenido experiencias cercanas a la muerte, por una enfermedad o un accidente repentino, y encontró que un número sustancial de ellos (25 %) tuvo una nueva y poderosa sensación de la omnipresencia de la muerte y de su proximidad. Uno de sus sujetos comentó: «Solía pensar que la muerte nunca sucedería o, si ocurría, tendría ochenta años. Pero ahora me doy cuenta de que puede suceder en cualquier momento, en cualquier lugar, no importa cómo vivas tu vida. Una persona tiene una percepción muy limitada de la muerte hasta que se enfrenta a ella». Otro describió su conciencia de la muerte en estos términos: «He visto la muerte en la disposición de la vida y la he ratificado conscientemente. No tengo miedo de vivir porque siento que la muerte forma parte del proceso de mi ser». Aunque algunos de los sujetos de Noyes informaron de un creciente terror a la muerte y una mayor sensación de vulnerabilidad, la gran mayoría informó de que su creciente conciencia de la muerte había sido una experiencia positiva que había dado como resultado una mayor sensación de lo precioso de la vida, y una reconsideración de las prioridades de sus vidas.¹⁴

Ayudas artificiales para incrementar la conciencia de la muerte. Aunque los recordatorios de la presencia de la muerte que ocurren de forma natural son numerosos, los terapeutas a menudo encuentran que no son suficientemente poderosos para combatir la negación siempre vigilante del paciente. Consecuentemente, muchos terapeutas han buscado técnicas fértiles para llevar a los pacientes a enfrentarse con el hecho de la muerte. En el pasado los recordatorios de la muerte, intencionados o no intencionados, eran mucho más comunes de lo que son hoy.

Precisamente con el propósito de recordarle a uno la fugacidad de la vida, un cráneo humano constituía un elemento del mobiliario de la celda de un monje medieval. John Donne, el poeta y clérigo británico del siglo xvn, llevaba un sudario funerario cuando dio el sermón «Busca la eternidad» a su congregación; y anteriormente, Montaigne, en su espléndido ensayo «Filosofar es aprender a morir», tenía mucho que decir sobre el tema de los recordatorios deliberados sobre nuestra finitud:

Emplazamos nuestros cementerios cerca de las iglesias, y en los sitios más frecuentados de la ciudad, para acostumbrar (dice Licurgo) a la gente común, mujeres y niños, a que no se dejen llevar por el pánico a la vista de un hombre muerto, y para que la constante visión de los huesos, tumbas y procesiones funerarias nos recuerden nuestra condición. […] Respecto a los banquetes, se pensó una vez, la matanza prestaba atractivos adicíonales/Mezclar con los alimentos la visión de los combatientes en armas,/Y los gladiadores derribados en medio de las copas, para verter/sobre las mismas mesas su abundante sangre. […] Y los egipcios, después de sus banquetes, tenían una gran imagen de la muerte que era mostrada a los invitados por un hombre que les hacía el llamamiento: «Bebed y alegraos, porque cuanto estéis muertos estaréis como éste».

De este modo me he habituado a tener la muerte continuamente presente, no solamente en mi imaginación, sino en mi boca. Y no hay nada que yo haya investigado con tanto entusiasmo como la muerte de los hombres: qué palabras, qué aspecto, qué comportamiento mantuvieron en ese momento; ni hay una secuencia en las historias que haya observado tan atentamente. Esto se muestra en la abundancia de mis ejemplos ilustrativos; tengo, en efecto, un cariño particular por este tema. Si yo fuera editor, editaría un registro, con comentarios, de las diversas muertes. El que enseñara a los hombres a morir les enseñaría a vivir.¹⁵

Algunos conductores de grupos de encuentro han utilizado una forma de terapia de «shock existencial» pidiendo a cada miembro que escriba su propio epitafio o esquela mortuoria. Los laboratorios de metas que se organizan para agobiados hombres de negocios empiezan comúnmente con este ejercicio estructurado:

En una hoja de papel en blanco trazar una línea recta. Un extremo de esa línea representa tu nacimiento; el otro extremo, tu muerte. Trazar una cruz para representar donde os encontráis ahora. Meditar sobre esto durante cinco minutos.

Este breve y sencillo ejercicio suscita, casi invariablemente, poderosas y profundas reacciones.

La interacción con el moribundo. Hay muchos ejercicios de este tipo. Intrigantes como son muchos de ellos, son, sin embargo, imaginarios. Aunque uno puede estar involucrado en un ejercicio así durante cierto período de tiempo, la negación se instala rápidamente, y uno se recuerda a sí mismo que existe todavía, que tan sólo está observando estas experiencias. Fue debido precisamente a la persistencia y a la ubicuidad de la negación para aliviar el terror, por lo que hace varios años empecé a tratar a individuos que padecían de una enfermedad fatal, individuos que estaban de forma continuada en medio de una experiencia apremiante y no podían negar lo que les estaba sucediendo. Mi esperanza no consistía tan sólo en ser útil a estos pacientes, sino en ser capaz de aplicar lo que aprendí al tratamiento del paciente sano físicamente.

Las sesiones de terapia de grupo con pacientes terminales a menudo son impactantes por el mucho afecto que producen y por la gran cantidad de sabiduría que se comparte. Muchos pacientes piensan que han aprendido bastante de la vida pero se sienten frustrados en sus esfuerzos por ser útiles a los demás. Un paciente afirmaba: «Pienso que tengo mucho que enseñar, pero mis estudiantes no escucharán». He buscado vías para exponer ante los pacientes de la psicoterapia cotidiana la sabiduría y la energía de la persona con una enfermedad fatal, y describiré aquí mi limitada experiencia con un enfoque del tema.

Observación de un grupo con enfermos terminales de cáncer, llevada a cabo por pacientes de la psicoterapia cotidiana. Karen, de la que hablé anteriormente, fue una paciente que observó una reunión de grupo con enfermos de cáncer. El conflicto dinámico principal de Karen era su imperiosa búsqueda de un otro dominante —un salvador supremo— que adoptó la forma de un masoquismo físico y sexual. Karen podía limitarse a sí misma, o infligirse dolor, si era necesario, para obtener la atención y la protección de alguna figura «superior». La reunión que observó fue particularmente impactante. Una paciente, Eva, anunció al grupo que se acababa de enterar de que se le había reproducido el cáncer. Dijo que aquella mañana había hecho algo que había estado aplazando desde hacía tiempo: había escrito una carta a sus hijos dándoles instrucciones sobre el reparto de las cosas menores con algún valor sentimental. Al depositar la carta en su caja de seguridad se dio cuenta, con una claridad que nunca antes había alcanzado, de que, en efecto, dejaría de existir. Como ya he descrito, se percató de que cuando sus hijos leyeran esa carta ya no estaría allí para observarlos o para poder responderles. Deseaba, decía, haber hecho los preparativos para la muerte entre los veinte y los treinta años y no haber tenido que esperar hasta ahora. En una ocasión, uno de sus profesores murió (Eva era directora de escuela); en lugar de ocultar la muerte a los estudiantes, se daba cuenta de que lo correcto hubiera sido organizar una conmemoración v tratar abiertamente con los niños el tema de la muerte: la muerte de las plantas, de los animales, de las propias mascotas, y de los humanos. Otros miembros del grupo, por su parte, compartieron con los demás los momentos en los que habían tenido una plena comprensión de sus muertes, y algunos hablaron del modo en que les había hecho crecer esa comprensión.

Se desarrolló un interesante debate cuando una de las participantes habló de una vecina que había gozado siempre de una excelente salud y que había muerto repentinamente durante la noche. «Esta es la muerte perfecta», dijo. Otra de las participantes estuvo en desacuerdo, y en un corro espacio de tiempo presentó convincentes razones por las que ese tipo de muerte era desafortunado: la mujer fallecida no había tenido tiempo de poner sus cosas en orden, de acabar los asuntos pendientes, de preparar a su marido y a sus hijos sobre su muerte, de apreciar el final de la vida como algunos de los miembros del grupo habían aprendido a hacer. «Es lo mismo —dijo bromeando la primera—, todavía es el modo en que a mí me gustaría morir. ¡Siempre me han gustado las sorpresas!».

Karen reaccionó vivamente ante la reunión que había observado. Inmediatamente a partir de entonces, llegó a un gran número de profundas y súbitas comprensiones sobre sí misma. Por ejemplo, se dio cuenta de que debido a su miedo a la muerte había estado sacrificando mucho de su vida. Había temido tanto a la muerte que había organizado su vida en torno a la búsqueda de un salvador supremo; luego, había simulado una enfermedad durante su infancia y había permanecido enferma durante la madurez para permanecer junto a su terapeuta. Mientras observaba al grupo, se dio cuenta con horror de que habría deseado tener cáncer para poder estar en ese grupo y sentarse a mi lado, quizá incluso para cogerme la mano (el grupo acabó con un período de meditación mientras se cogían de la mano). Cuando yo señalé lo que era obvio—esto es, que ninguna relación es eterna, de que yo, como también ella, moriríamos— dijo que pensaba que nunca estaría sola si pudiera morir en mis brazos. La evocación de este material y el trabajo subsiguiente sobre él ayudó a que Karen pasara a una nueva fase de la terapia, especialmente la consideración de su finalización, un tema que previamente nunca había estado dispuesta a mencionar.

Otra paciente de la terapia cotidiana que había observado al grupo fue Susan, la esposa de un eminente científico que, cuando tenía cincuenta anos, se enfrentó a una demanda de divorcio. En su matrimonio había vivido una existencia mediatizada, sirviéndole y disfrutando de sus logros. Un modelo de vida como éste, que no es infrecuente en estos días entre las esposas de maridos con éxito, había tenido ciertas consecuencias trágicas inevitables. Primero, ella no vivió su vida; en su esfuerzo por incrementar el crédito ante el otro dominante se olvidó de sí misma, perdió de vista sus deseos, sus derechos y su propio placer. Segundo, debido al sacrificio de sus propios esfuerzos, intereses, deseos y espontaneidad, se convirtió en una pareja menos estimulante, con un riesgo considerablemente mayor de divorcio.

En nuestro trabajo, Susan pasó por una profunda depresión y gradualmente pasó a explorar sus sentimientos en pro de lo activo, no los reactivos a los que se había limitado siempre. Sintió su propia ira, profunda, rica y vehemente; sintió su pena, no por la pérdida de su marido sino por la pérdida de sí misma en todos aquellos años; se sintió ultrajada por todas las restricciones que había consentido. (Por ejemplo, para asegurar que su marido tuviera unas condiciones de trabajo óptimas en casa, no se permitía ver la televisión, hablar por teléfono, o cuidar el jardín mientras él estuviera en casa: su estudio daba al jardín y su presencia le distraía.) Corría el riesgo de verse vencida por el arrepentimiento de haber malgastado así su vida, y la tarea de la terapia consistió en hacerla capaz-de revitalizar el resto de su vida. Después de dos meses de terapia miró una conmovedora reunión de grupo con pacientes de cáncer, quedó emocionada por la experiencia, e inmediatamente se sumergió en un trabajo productivo que, al final, le permitió comprender a ella y a su marido que el divorcio podría ser la salvación más que la condenación. Después de la terapia se mudó a otra ciudad y varios meses más tarde escribió una carta dando cuenta de los resultados, y que incluía lo siguiente:

Ante todo, he pensado que a aquellas mujeres con cáncer no era necesario que se les recordase la inevitabilidad de la muerte; que la conciencia de la muerte les ayuda a ver las cosas y los acontecimientos en sus justas proporciones y corrige nuestro sentido del tiempo, por lo general pobre. La vida que me queda puede ser muy corta. La vida es preciosa, ¡no la malgastes! ¡Cada día hay que hacer lo máximo posible de las formas que tú aprecies! ¡Vuelve a reconsiderar tus valores! ¡Considera tus prioridades! ¡No dejes las cosas para más tarde! ¡Hazlas!

He malgastado el tiempo por una persona. De vez en cuando, en el pasado, tuve la viva sensación de que era tan sólo una espectadora o una su-píente que miraba el ¿rama de la vida entre bastidores, pero siempre esperando y creyendo que un día podría estar yo misma en escena. Efectivamente, había habido veces de una vida intensa, pero era más frecuente que la no vida pareciera tan sólo un ensayo de la vida «real» que había de venir. ¿Pero, si la muerte llega antes de que la vida «real» haya comenzado? Sería trágico darse cuenta, cuando ya es demasiado tarde, de que una apenas ha vivido.

¹

S. Kierkegaard, citado en May, Meaning ofAnxiety [19], pág. 37.

²

Heidegger, Being and Time [7], pág. 294.

³

E Nietzsche, The Gay Science, traducido por Walter Kaufman, Nueva York, Vinta-geBooks, 1974, pág. 37 (trad. cast.: La gaya ciencia, Tres cantos, Akal, 1987).

⁴

Citado en Montaigne, Complete Essays, [2], pág. 65.

⁵

G. Santayana, citado en K. Fisher, «Ultímate Goals in Psychotherapy», Journal of Exiaentialism 7, invierno de 1966-1967, págs. 215-232.

⁶

P. Landsburg, citado en Choron, Death and Western Thought [9], pág. 16.

⁷

J. Donne, Complete Poetry and Select Prose, Nueva York, Modern Library, 1952, pág. 332 (trad. cast.: Poesía completa, Barcelona, Ediciones 29,1986).

⁸

R. Gardner, «The Guilt Reactions oí Parents of Children with Severe Physical Di-sease», American Journal ofPsychiatry 126, 1969, págs. 82-90.

⁹

Heidegger, Being and Time [7], pág. 105.

¹⁰

S. Golburgh and C. Rotman, «The Terror oí Life: A Latent Adolescent Nightma-re», Adolescense 8, 1973, págs. 569-574.

¹¹

EJaques, «Death and the Mid-LifcCrises», International]oumalofPi-\<choanalysis

46, 1965, págs. 502-513.

¹²

C. Jung, citado en D. Levinson, The Seasons ofa Man’s Life, Nueva York, Alfred A. Knopf, 1978, pág. 4.

¹³

D. Krantz, Radical Career Change: Life Beyond Work, Nueva York, Free Press, 1978.

¹⁴

Noyes, «Attitude Changes» [16].

¹⁵

Montaigne, Complete Essays [2], pág. 62.

La muerte como fuente primaria de ansiedad

El concepto de muerte proporciona a los psicoterapeutas las dos formas principales de apoyo para la terapia. He hablado de la primera: que la muerte es de una importancia tan trascendental que puede, si se la afronta adecuadamente, alterar la propia perspectiva vital y promover una inmersión verdaderamente auténtica en la vida. La segunda, a la que ahora prestaré atención, está basada en la premisa de que el miedo a la muerte constituye una fuente primaria de ansiedad, de que está presente ya muy pronto en la vida, es un instrumento en la configuración de la estructura del carácter, y continúa generando ansiedad a lo largo de la vida, lo que da como resultado una angustia manifiesta y la erección de las defensas psicológicas.

Primero, algunos principios terapéuticos generales. Es importante tener presente que la ansiedad de la muerte, aunque es ubicua y tiene penetrantes ramificaciones, existe en los más profundos niveles del ser, está fuertemente reprimida, y es raramente experimentada en todo su sentido. La ansiedad de ia muerte no es per se fácilmente evidente en el cuadro clínico de la mayoría de pacientes; ni, a menudo, se convierte en un tema explícito de la terapia, especialmente en la breve terapia de la mayoría de los pacientes. No obstante, algunos pacientes están invadidos por una manifiesta ansiedad de la muerte desde el mismo comienzo de la terapia. Hay también situaciones de la vida en las que el paciente tiene una inundación tal de la ansiedad de la muerte que el terapeuta, aunque tratara de hacerlo, no puede evadir el tema. Además, en una terapia intensiva a largo plazo que explora los niveles profundos de la inquietud, siempre se encuentra la explícita ansiedad de la muerte y se debe considerar en el proceso terapéutico.

Como la ansiedad de la muerte está tan íntimamente ligada a la existencia tiene una connotación diferente a la «ansiedad» en otros marcos de referencia. Aunque el terapeuta existencial espera aliviar los niveles agobiantes de ansiedad, no espera eliminar la ansiedad. La ansiedad es tanto un guía como un enemigo, y puede mostrar el camino para una existencia auténtica. La tarea del terapeuta es reducir la ansiedad a niveles cómodos y utilizar después esta ansiedad que existe para incrementar la conciencia y la vitalidad del paciente.

Otro aspecto principal que hay que tener presente es que, aunque puede que la ansiedad de la muerte no entre de forma explícita en el diálogo terapéutico, una teoría de la ansiedad basada en la conciencia de la muerte proporciona al terapeuta un marco de referencia, un sistema explicativo, que puede aumentar enormemente su eficacia.

Represión y ansiedad de la muerte

Al principio describí un choque frontal de automóvil en el que, si las circunstancias hubieran sido menos afortunadas, habría perdido la vida. Mi respuesta a ese accidente sirve como un claro modelo para mis trabajos sobre la ansiedad de la muerte en las reacciones neuróticas. Recordemos que en menos de uno o dos días ya no experimenté ninguna ansiedad explícita de la muerte, sino que, en lugar de ello, observé una fobia específica en torno a los debates de sobremesa. Lo que sucedió era que yo «manejaba» la ansiedad de la muerte mediante la represión y el desplazamiento. Delimité la ansiedad con respecto a una situación específica. Más que temer la muerte o la nada, yo estaba ansioso por-algo. La ansiedad siempre mejora cuando se vincula a un objeto o una situación específicos. La ansiedad se intenta convertir en miedo. El miedo es temor a algo; tiene una localización en el tiempo y el espacio, y, debido a que puede ser localizado, puede ser tolerado e, incluso, «administrado» (uno puede evitar el objeto o desarrollar algún plan sistemático para vencer el propio miedo); el miedo es una corriente que roza la superficie de uno, no amenaza los propios cimientos.

Creo que esta sucesión de acontecimientos no es infrecuente. La ansiedad de la muerte está profundamente reprimida y no parte de nuestra experiencia cotidiana. Gregory Zilboorg, hablando del miedo a la muerte, dijo: «Si este miedo fuera consciente constantemente, seríamos incapaces de funcionar normalmente. Debe ser adecuadamente reprimido para mantenernos viviendo con un mínimo de comodidad».¹

No hay duda de que la represión de la ansiedad de la muerte, y la subsiguiente invisibilidad, es la razón de que muchos terapeutas desatiendan en su trabajo el papel que juega. Pero seguramente la misma situación se aplica a otros sistemas teóricos. El terapeuta siempre trabaja con rastros de la ansiedad primaria y de las defensas contra ella. ¿Con qué frecuencia se encuentra, por ejemplo, con una ansiedad explícita de castración un terapeuta orientado analíticamente? Otra fuente de confusión es que el miedo a la muerte se pueda experimentar de muchas formas diferentes. Uno puede, por ejemplo, considerar la muerte desapasionada e inrelectualmente. Aunque esta percepción adulta no sea ni mucho menos lo mismo que el terror a la muerte que reside en el inconsciente, un terror que toma forma ya desde muy pronto en la vida, en un momento anterior al desarrollo de una formulación conceptual precisa, un terror que es espantoso y embrionario y existe al margen del lenguaje y de la imagen. El núcleo inconsciente original de la ansiedad de la muerte se hace más espantoso todavía por el acrecentamiento que suponen las horrorosas ideas falsas sobre la muerte que tiene un niño pequeño.

Como resultado de la represión y del desplazamiento, la terapia existencial trata de la ansiedad que no parece tener un referente existencial. Más adelante hablaré de pacientes que tienen una ansiedad de la muerte mucho más manifiesta y también de cómo se deben alcanzar, a través de una larga e intensiva terapia, los estratos de la ansiedad explícita de la muerte. Pero incluso en estos cursos de terapia, donde la ansiedad de la muerte nunca se explícita, el paradigma basado en la ansiedad de la muerte puede aumentar la efectividad del terapeuta.

El terapeuta está provisto de un marco de referencia que aumenta enormemente su eficacia. Como una aversión natural al vacío, los seres humanos aborrecemos la incertidumbre. Una de las tareas del terapeuta es aumentar la sensación de seguridad y dominio por parte del paciente. Es un asunto de no poca importancia el que uno sea capaz de explicar y ordenar los acontecimientos de nuestras vidas dentro de algún patrón coherente y predecible. Nombrar algo, localizar su lugar en una secuencia causal, es empezar a experimentarlo como algo bajo nuestro control. Entonces, nuestra experiencia interna o nuestra conducta ya no está aterrada, alienada, o fuera de control; en lugar de ello, nos comportamos (o tenemos una experiencia interior particular) debido a algo que podemos nombrar o identificar. El «debido a» le ofrece a uno dominio (o una sensación de dominio, que fenomenológicamente es equivalente a dominio). Creo que la sensación de fuerza que surge de la comprensión ocurre incluso en el tema de nuestra situación existencial básica: cada uno de nosotros se siente menos fútil, menos indefenso, y menos solo, incluso cuando, irónicamente, lo que llegamos a comprender es el hecho de que cada uno de nosotros está básicamente indefenso y solo ante la indiferencia del cosmos.

Ya he hablado de un sistema explicativo de psicopatología basado en la ansiedad de la muerte. Tal sistema explicativo es importante tanto para el terapeuta como para el paciente. Cada terapeuta utiliza un sistema explicativo —algún marco ideológico de referencia— para organizar el material clínico con el que se enfrenta.

La sensación de seguridad del terapeuta que fluye de un sistema explicativo de psicopatología beneficia a la terapia, cuya naturaleza sigue una función curvilínea. Hay una cantidad óptima de seguridad en el terapeuta: demasiado poca, o demasiada, resulta contraproducente. Demasiado poca seguridad, por razones ya discutidas, retrasa la formación del necesario nivel de confianza. Por otro lado, demasiada seguridad se convierte en rigidez. El terapeuta rechaza o distorsiona los datos que no encajan dentro de su sistema; además, el terapeuta evita afrontar, y evita ayudar al paciente a que afronte, uno de los conceptos centrales en la terapia existencia!: que la incertidumbre existe, y que todos nosotros debemos aprender a coexistir con ella.

Opciones interpretativas: estudio de un caso ilustrativo

Anteriormente describí algunas dinámicas existenciales generales que subyacen en los síndromes clínicos comunes que implican la ansiedad de la muerte. Presentaré aquí opciones interpretativas específicas en el caso de la sexualidad compulsiva.

Bruce era un hombre de mediana edad y había estado desde la adolescencia, como él mismo dijo, «al acecho». Había tenido relaciones sexuales con cientos de mujeres, pero no había sido querido profundamente por ninguna de ellas. Bruce no se relacionaba con una mujer considerándola una persona completa, sino un «culo». Las mujeres eran más o menos intercambiables. Lo importante era llevarse a la cama a una mujer; pero, una vez que se alcanzaba el orgasmo, no tenía un deseo particular de quedarse con ella. Por lo tanto, no era infrecuente que una vez que la había dejado saliera a buscar otra, algunas veces sólo minutos más tarde. La cualidad compulsiva de su conducta era evidente incluso para él. Era a menudo consciente de la «necesidad de», o de «tener que», perseguir a una mujer cuando no lo deseaba.

Bruce podría ser comprendido desde muchas perspectivas, ninguna de las cuales tendría una hegemonía exclusiva. El trasfondo edípico era claramente evidente: deseaba, aunque también temía, a las mujeres que le recordaban a su madre. Normalmente era impotente con su mujer. En sus viajes, cuanto más cerca iba de la ciudad donde residía su madre, más fuerte era su deseo sexual. Además, sus sueños adolecían de ios temas incestuosos y de la castración. Había también la evidencia de que su hete-rosexualidad compulsiva estaba potenciada por la necesidad de manejar la irrupción de impulsos homosexuales inconscientes. La autoestima de Bruce estaba gravemente afectada, y la seducción exitosa que ejercía con las mujeres se podía entender como un intento de reafirmar su autovalía. Otra perspectiva todavía: Bruce tenía tanto la necesidad como el temor de la relación íntima. El encuentro sexual, al mismo tiempo relación íntima y caricatura de la intimidad satisfacía tanto a la necesidad como al temor.

Durante más de ocho años de análisis y varios cursos de terapia con terapeutas competentes, todas estas explicaciones, y muchas otras próximas, fueron totalmente exploradas, pero sin ningún resultado sobre su impulso sexual compulsivo.

Durante mi trabajo con Bruce me quedé sorprendido por la riqueza sin explotar de los temas existenciales. La compulsividad de Bruce podía ser entendida como una coraza contra la confrontación con su situación existencial. Por ejemplo, era patente que Bruce temía quedarse solo. Siempre que tenía que dejar a la familia, Bruce se tomaba grandes molestias para evitar el pasar una tarde solo.

La ansiedad puede ser una buena guía, y hay veces en las que el terapeuta y el paciente se deben exponer abiertamente a la ansiedad. En consecuencia, cuando Bruce había incrementado su habilidad para tolerar la ansiedad, yo le sugería que estuviese una tarde completamente solo y que registrara sus pensamientos y sus sentimientos. Lo que ocurrió aquella noche fue sumamente importante en su terapia. Un terror salvaje es la mejor expresión para la experiencia. Por primera vez desde la infancia, se topó con su miedo a lo sobrenatural. Por pura casualidad hubo un breve corte de luz y Bruce quedó aterrorizado en la oscuridad. Imaginó que veía una mujer muerta sobre la cama (parecida a la anciana de la película El exor-cistaY, imaginó que veía la cabeza de un muerto en la ventana; temió que pudiera ser tocado por «algo, quizá la mano de un esqueleto todo vestido de harapos». Obtuvo un enorme alivio por la presencia de un perro y por primera vez se dio cuenta del fuerte vínculo entre algunos individuos y sus animales de compañía: «Lo que se necesita —dijo—, no es necesariamente compañía humana, sino algo vivo cerca de ti».

El terror de aquella tarde fue gradualmente transformado en una clara comprensión, a través del trabajo de la terapia. Permanecer solo durante una tarde hizo que estuviera perfectamente clara la función del sexo. Sin la protección del sexo, Bruce se encontró con una enorme ansiedad de la muerte, las imágenes fueron vividas: una mujer muerta, la mano de un esqueleto, la cabeza de un cadáver. ¿Cómo protegía el sexo a Bruce de la muerte? De varios modos, cada uno de los cuales analizamos en la terapia. La compulsividad sexual, como todo síntoma, está sobredeterminado. Por un lado, el sexo era una forma de desafío a la muerte. Para Bruce había algo aterrador en el sexo; sin duda el sexo estaba profundamente involucrado con ansias incestuosas enterradas y con los miedos a las represalias de la castración: y por «castración» quiero decir no la castración literal, sino la aniquilación. De este modo, el acto sexual resultaba contrafóbico. Bruce permanecía vivo metiendo su pene en el torbellino de la vida. Visto de esta manera, la compulsividad sexual de Bruce encajaba con sus otras pasiones: paracaidismo, escalada y motorismo.

El sexo también derrotaba a la muerte reforzando la creencia de Bruce al considerar que su existencia era especial. En un sentido, Bruce permanecía vivo siendo el centro de su universo. Las mujeres giraban en torno a él. Las mujeres de todo el mundo le adoraban. Ellas existían sólo para él. Bruce nunca pensaba en ellas como si tuvieran vidas independientes. Las imaginaba como si estuvieran en el limbo por él; que, como los flageladores de Joseph K., en El proceso, de Kafka, estuvieran allí por él, cada vez que él abría sus puertas, y que quedaran suspendidas en la inmovilidad hasta que él no las invitara. Y, por supuesto, el sexo servía a la función de impedir las condiciones necesarias de una verdadera confrontación con la muerte. Bruce nunca tuvo que afrontar el aislamiento que acompaña a la conciencia de la propia muerte personal. Las mujeres eran «algo vivo y cercano», muy semejantes al perro en la noche en que se sintió aterrorizado. Bruce nunca estaba solo, siempre estaba en medio de un coito (un esfuerzo frenético por fundirse con una mujer), buscando a una mujer, o acabándola de dejar. Así, su búsqueda de una mujer no era verdaderamente una búsqueda del sexo, ni incluso una búsqueda potenciada por fuerzas infantiles, por «las cosas a partir de las cuales», como le gustaba decir a Freud, «el sexo llegará»/¹ sino que era una búsqueda para hacer capaz a Bruce de rechazar y mitigar su miedo a la muerte.

Más avanzada la terapia, le surgió la oportunidad de ir a la cama con una bella mujer que era la esposa de su jefe inmediato. Estuvo pensando

71. S. Freud, Three Essays on the Theory of Sexualüy, voi. 7 de Standard Edition [10], págs. 125-231 (trad. casi.: Tres ensayos sobre teoría sexual, Madrid, Alianza, 14a edición, 1995). sobre esta oportunidad y la discutió con un amigo que le aconsejó que no la aprovechara, debido a que podía tener malas consecuencias. Bruce también sabía que el peaje que tendría que pagar en ansiedad y culpa podría ser prohibitivo. Finalmente, con un desgarro tremendo, por primera vez en su vida, decidió renunciar a la conquista sexual. En nuestra hora de terapia siguiente estuve de acuerdo con él en que estaba actuando, en efecto, en mayor provecho propio.

Su reacción ante esta decisión fue esclarecedora. Me acusó de privarle de los placeres de su vida. Se sentía «agotado», «acabado». Al día siguiente, a la hora en la que podía haber tenido una cita sexual, leyó un libro y estuvo tomando el sol. Pensaba: «Esto es lo que Yalom quería, que envejezca, sentado al sol, perdiendo el color, como los excrementos de un perro viejo». Se sentía apagado y deprimido. Aquella noche tuvo un sueño que ilumina, mejor que cualquier otro sueño que yo haya conocido, la utilización del simbolismo onírico:

Tenía un arco y una flecha preciosos, lo proclamaba como si se tratase de una gran obra de arte que poseyera cualidades mágicas. Tú y X [un amigo] discrepabais y señalabais que tan sólo eran un arco y una flecha bastante comunes. Yo decía: «¡No, es mágico, mira estos detalles, y éstos!» [señalando dos protuberancias]. Tu decías: «No, es muy común». Y pasabas a demostrarme de qué manera tan sencilla estaba construido el arco, lo simple de los cordajes y las fijaciones que le daban la forma.

Lo que ilustra tan bellamente el sueño de Bruce es que el sexo supone una derrota de la muerte. La muerte se asocia con la banalidad y lo ordinario. El papel de lo mágico es permitirle a uno que trascienda las leyes de la naturaleza, para trascender lo ordinario, para negar la propia identidad animal, una identidad que nos condena a una muerte biológica. Su falo era un. arco y una flecha encantados, una varita mágica que le colocaba por encima de la ley natural. Cada aventura constituía mágicamente una minivida; aunque cada una de estas vidas era un laberinto que acababa en un callejón sin salida sus aventuras, consideradas en su conjunto le proporcionaban la ilusión de una trayectoria vital prolongándose constantemente.

Al trabajar en este material generado por estas dos posturas adoptadas —pasar el tiempo solo y no aceptar una invitación sexual— se siguió una gran cantidad de comprensión para esclarecer no sólo su patología sexual sino muchos otros aspectos de su vida. Por ejemplo, él siempre se había relacionado con los demás de una forma sexual, muy limitada. Cuando su compulsividad sexual menguó, empezó por primera vez a enfrentarse a la pregunta «¿para qué sirve la gente?», una pregunta que puso en marcha una valiosa exploración del enfrentamiento de Bruce con el aislamiento existencial. En efecto, el curso de terapia de Bruce ilustra la interdependencia de todas las preocupaciones supremas. La decisión de Bruce, y la subsiguiente resistencia a aceptar esa decisión, de desaprovechar una invitación sexual fue la punta del iceberg de otra preocupación existencial extraordinariamente importante, la libertad, y especialmente el tema de la asunción de responsabilidad. Por último, la renuncia final de Bruce a su compulsión sexual le enfrenta con otra preocupación suprema: el sinsentido. Con la eliminación de su principal razón de ser, Bruce empieza a afrontar el problema del sentido de la vida.

La ansiedad de la muerte y la terapia a largo plazo

Aunque los cursos breves de terapia a menudo sortean por completo toda consideración explícita de la ansiedad de la muerte, toda terapia intensiva a largo plazo será incompleta si no opera con la conciencia y el miedo a la muerte. En tanto un paciente continúe intentando prevenirse contra la muerte con la creencia infantil de que el terapeuta le liberará de ella, el paciente no dejará al terapeuta. «En tanto esté contigo, no moriré» es el estribillo tácito que emerge bastante a menudo en los últimos estadios de la terapia.

La muerte no puede ser ignorada en una operación amplia de autoex-ploración, porque una tarea principal del adulto maduro es la de llegar a un acuerdo con la realidad del declive y la disminución. La divina comedia, que Dante terminó en sus últimos treinta años, puede ser entendida en muchos niveles alegóricos, pero ciertamente refleja las preocupaciones del autor respecto a su muerte personal. Los versos iniciales describen la temerosa confrontación con la propia mortalidad, que tiene lugar frecuentemente en la mitad de la vida.

A mitad del camino de la vida, me vine a encontrar en una selva oscura, habiendo perdido el camino recto. Ah, qué difícil es describirla tal cual era, esa selva espesa, salvaje y dura, tanto que su sólo pensamiento mi temor re-nueva.’²

72. Dante Alíghieri, La Divina Comedia, Florencia, Casa Editrice Nervio», n.d.; traducción por John Freccero, 1980 sin fecha (trad. cast.: La divina comedia, Madrid, Alba, 1997).

Los individuos que han padecido en sus vidas una angustia emocional significativa, y cuyas defensas neuróticas han dado como resultado la au-torrestricción, pueden encontrar una dificultad excepcionalmente grave en la madurez, el tiempo en el que se debe reconocer el envejecimiento y la muerte inminente. El terapeuta que trata a un paciente en el ecuador de su vida debe recordarle que gran parte de la psicopatología emana de la ansiedad de la muerte. Jaques, en su ensayo sobre la crisis de los cuarenta, afirma esto claramente:

Una persona que alcanza la mitad de la vida, ya sea sin haberse establecido con éxito en una vida marital y de trabajo, o habiéndose establecido en ella por medio de una actividad frenética y de renuncia, con el consiguiente empobrecimiento emocional, está mal preparado para encontrarse con las demandas que se plantean en la mitad de la vida y para extraer el placer que conlleva la madurez. En tales casos, la crisis de la madurez, y el encuentro del adulto con una concepción de la vida que ha de vivirse en el marco de una aproximación a la muerte personal, probablemente será experimentado como un período de trastorno psicológico y de crisis depresiva. O la crisis se puede evitar mediante el refuerzo de unas defensas maníacas, con un rechazo de la depresión y de la obsesión del envejecimiento y la muerte, pero con una acumulación de la ansiedad persecutoria que se ha de afrontar cuando la inevitabilidad del envejecimiento y la muerte finalmente exija reconocimiento.

En muchos hombres y mujeres que alcanzan la mitad de la vida, los intentos compulsivos por permanecer jóvenes, la preocupación hipocondríaca sobre la salud y la apariencia física, la aparición de una promiscuidad sexual para demostrar juventud y potencia, la vacuidad y la falta de un goce genuino de la vida, y la frecuencia de la preocupación religiosa, son patrones de conducta familiares. Constituyen intentos de una carrera contra el tiempo/³

Problemas de la psicoterapia

La negación por parte del paciente y el terapeuta

A pesar de la omnipresencia de la muerte, y del vasto número de las ricas oportunidades de que se dispone para explorarla, la mayoría de los terapeutas encontrarán extraordinariamente difíciles las tareas para incrementar la conciencia de la muerte en los pacientes y para trabajar con la ansiedad de la muerte. La negación frustra el proceso a cada paso del ca-

73. Jaques, «Death and theMid-Life Crisis» [66], mino. El miedo a ía muerte existe en cada nivel de la conciencia: desde los más conscientes, superficiales e intelectualizados hasta el reino de la inconsciencia más profunda. A menudo, la receptividad de los pacientes, en niveles superficiales, hacia la interpretación del terapeuta actúa al servicio de la negación en capas más profundas. Un paciente puede responder a la sugerencia del terapeuta de que examine sus sentimientos sobre su propia finitud, pero gradualmente la sesión se hace improductiva, la fuente de material se agota, y el discurso se desplaza hacia una discusión intelectua-lizada. En estas ocasiones es importante que el terapeuta no llegue a la errónea conclusión de que está perforando un pozo seco. El bloqueo, la carencia de asociaciones, la escisión del afecto, todo son manifestaciones de la resistencia y se deberían tratar de acuerdo con ello. Uno de los primeros descubrimientos de Freud en la práctica de la terapia dinámica fue que el terapeuta se topaba repetidamente con una fuerza psicológica en el paciente que se oponía al trabajo terapéutico.

El terapeuta debe perseverar. El terapeuta debe continuar recopilando pruebas, trabajando con los sueños, persistiendo en sus observaciones, haciendo las mismas indicaciones, aunque con un énfasis diferente, una y otra vez. Las observaciones acerca de la existencia de la muerte pueden parecer tan banales, tan excesivamente obvias que el terapeuta sienta que resulta necio el persistir en ellas. Aun así, la simplicidad y la persistencia son necesarias para superar la negación. Una paciente depresiva, masoquista, con tendencias suicidas, en una sesión de evaluación de la terapia, varios meses después de finalizada ésta, describió el comentario más importante que, a su juicio, le habían hecho durante la terapia. Había descrito frecuentemente sus ansias de morir y, en otras ocasiones, las diversas cosas que le gustaría hacer en la vida. Yo había hecho, más de una vez, la embarazosa y simple observación de que hay solamente una secuencia posible para estos sucesos: la experiencia primero y la muerte después.

Desde luego, el paciente no es la única fuente de negación. Frecuentemente, la negación del terapeuta actúa en silenciosa connivencia con la del paciente. No menos que el paciente, el terapeuta se debe enfrentar a la muerte y a la consiguiente ansiedad frente a ella. Se requiere mucha preparación en el terapeuta, que debe ser consciente de la muerte en su trabajo diario. Mi asistente en la terapia y yo nos hicimos plenamente conscientes de esta necesidad mientras dirigíamos un grupo de pacientes con cáncer generalizado. Durante los primeros meses del grupo la discusión se mantenía superficial: demasiado hablar de los médicos, de las medicinas, del régimen de tratamiento, del dolor, la fatiga, las limitaciones físicas, etc.

Consideramos que esta superficialidad era defensiva por naturaleza: una señal de la profundidad del temor y la desesperación de los pacientes. En consecuencia, respetamos estas defensas y condujimos al grupo de un modo sumamente cauteloso.

Tan sólo más tarde aprendimos que nosotros, los terapeutas, habíamos jugado un papel activo en el mantenimiento de la superficialidad del grupo. Cuando pudimos tolerar nuestra ansiedad y seguir las directrices de los pacientes, ya no había tema demasiado alarmante como para que el grupo no pudiera tratar con él de un modo explícito y constructivo. La discusión era a menudo extraordinariamente dolorosa para los terapeutas. El grupo era observado, a través de un espejo unidireccional, por cierto número de profesionales estudiosos de la salud mental, y en varias ocasiones algunos habían tenido que abandonar la sala de observación para rehacerse. La experiencia de trabajar con pacientes próximos a la muerte ha impulsado a muchos terapeutas hacia otros cursos de terapia personal, frecuentemente muy provechosos para ellos, ya que muchos no habían tenido que tratar con las preocupaciones en torno a la muerte en sus primeras y tradicionales experiencias terapéuticas.

Si un terapeuta ha de ayudar a los pacientes a enfrentarse a la muerte y a incorporarla a la vida, debe haber trabajado personalmente en estos temas. Un interesante paralelismo podemos encontrarlo en los ritos de iniciación de los curanderos en las culturas primitivas, muchas de las cuales tienen una tradición que exige que un chamán pase a través de alguna experiencia de éxtasis que implica sufrimiento, muerte y resurrección. Algunas veces la iniciación es una auténtica enfermedad, y el individuo que se debate largamente entre la vida y la muerte es finalmente seleccionado para el chamanismo. Por lo general, la experiencia es una visión mística. Para poner un ejemplo, que no es atípico, un chamán tungus (una tribu siberiana) describió su iniciación, consistente en una confrontación con sus antecesores chamánicos que le rodeaban, le atravesaban con sus flechas, le amputaban sus carnes, le arrancaban los huesos de cuajo, se bebían su sangre, y después lo volvían a ensamblar.² 3 Varias culturas exigen que los chamanes que se inician duerman sobre una tumba, o que permanezcan amarrados, durante varias noches, en un cementerio.’⁵

¿ Por qué sacudir el avispero?

Muchos terapeutas evitan las discusiones sobre la muerte con un paciente no por negación de la misma, sino por una decisión deliberada que se basa en la creencia de que el pensamiento sobre la muerte agravaría el estado del paciente. ¿Por qué alborotar el avispero? ¿Por qué sumergir al paciente en las profundidades de un tema que tan sólo puede aumentar la ansiedad y sobre el que nada puede hacerse? Todo el mundo debe afrontar la muerte. ¿No tiene ya suficientes problemas el paciente neurótico sin que se le tenga que cargar con los recuerdos del amargo trago que le espera a todo ser humano?

Estos terapeutas piensan que una cosa es ahondar y examinar los problemas neuróticos; ahí, al menos, pueden ser de alguna ayuda. Pero explorar la verdadera realidad, los amargos e inmutables hechos de la vida, no sólo parece una locura sino también antiterapéutico. Por ejemplo, el paciente tratando con los irreconciliables conflictos edípicos está atado de pies y manos por tormentos fantasmales: alguna constelación de acontecimientos internos y externos, que tuvieron lugar hace largo tiempo, persiste en el inconsciente intemporal y no abandona al paciente. Éste responde a las situaciones presentes de un modo distorsionado: al presente como si fuera el pasado. El mandato del terapeuta resulta claro: iluminar el presente, sacar a la luz y dispersar los demonios del pasado, ayudar al paciente a desintoxicar los sucesos que son intrínsecamente benignos pero experimentados irracionalmente como nocivos.

Pero, ¿la muerte? La muerte no es un fantasma del pasado. Y no es intrínsecamente benigna. ¿Qué puede hacerse con ella?

Ansiedad incrementada en la terapia. Primero, es cierto que el pensamiento sobre nuestra finitud conlleva un campo de fuerza de ansiedad. Entrar en el campo es acentuar la ansiedad. El enfoque terapéutico que describo aquí es dinámico y puesto al descubierto; no es de apoyo o represivo. La terapia existencial aumenta la inquietud del paciente. No es posible sumergirse en las raíces de la propia ansiedad sin experimentar, durante un período de tiempo, una ansiedad y una depresión acentuadas.

Bugental, en su excelente discusión sobre el tema, se refiere a esta fase del tratamiento como la «crisis existencial»; una crisis inevitable que ocurre cuando se abre una brecha en las defensas utilizadas para impedir la ansiedad existencial, permitiéndose uno hacerse verdaderamente consciente de la propia situación básica en la vida.⁴

Satisfacción vital y ansiedad de la muerte: un punto de apoyo terapéutico

Desde un punto de vista conceptual el terapeuta puede muy bien tener presente que la ansiedad que hay en tomo a la muerte es tanto neurótica como normal. Todos los seres humanos experimentan la ansiedad de la muerte, pero algunos experimentan una cantidad tan excesiva de ella que se vuelca en muchos campos de su experiencia y da como resultado una disforia acentuada y/o una serie de defensas contra la ansiedad que restringen el crecimiento y a menudo generan por sí mismas una ansiedad secundaria. El por qué algunos individuos se sienten abatidos por las condiciones a los que todos debemos hacer frente es una cuestión a la que ya me he referido: el individuo, debido a una serie de experiencias vitales inusuales, está traumatizado en exceso por la ansiedad de la muerte y fracasa a la hora de erigir las «normales» defensas contra la ansiedad existencial. Un fracaso en la regulación homeos-tática de la ansiedad de la muerte es lo que se encuentra el terapeuta.

Una aproximación disponible para el terapeuta es el enfoque de las dinámicas actuales del paciente que alteran esa regulación. Creo que una ecuación particularmente útil para el clínico es: la ansiedad de la muerte es inversamente proporcional a la satisfacción vital.

John Hinton informa de algunos hallazgos interesantes y relevantes de la investigación.⁵ Estudió a sesenta pacientes con cáncer terminal y correlacionó sus actitudes (incluyendo la «sensación de satisfacción o de una vida plena») con sus sentimientos y reacciones durante la enfermedad terminal. La sensación de satisfacción en la vida fue tasada a partir de las entrevistas con el paciente y con el cónyuge del paciente. Los sentimientos y las reacciones durante la enfermedad terminal se midieron a través de entrevistas con los pacientes y mediante el establecimiento de escalas completadas por enfermeras y cónyuges. Los datos revelaron que, en un grado altamente significativo, «cuando la vida había parecido satisfactoria, la muerte resultaba menos problemática. […] Una menor satisfacción con la vida pasada se correspondía con una visión más atribulada de la enfermedad y su resultado». Cuanto menor era la satisfacción en la vida, mayor era la depresión, la ansiedad, la ira, y la preocupación general acerca de la enfermedad y de los niveles de satisfacción con el cuidado médico.

Estos resultados parecen ir en contra de la intuición, debido a que, en un nivel superficial, uno podría concluir que la insatisfacción y la desilusión debería dar la bienvenida al descanso de la muerte. Pero es cierto justamente lo contrario: una sensación de plenitud, el sentimiento de que la vida ha sido bien vivida, alivia contra el terror de la muerte. Nietzsche, con su hipérbole característica, dijo: «Lo que se ha convertido en perfecto, todo lo que está maduro, quiere morir. Todo lo que es inmaduro quiere vivir. Todo lo que sufre quiere vivir aquello que se puede hacer maduro y feliz, y nostálgico: nostálgico de lo que está más lejos, más elevado y es más brillante».’⁰

¡Seguramente esta comprensión proporciona al terapeuta un punto de apoyo! Si puede ayudar al paciente a experimentar una satisfacción incrementada por la vida, puede aplacar la ansiedad excesiva. Desde luego, hay una circularidad en esta ecuación ya que es debido a una excesiva ansiedad de la muerte por lo que el individuo vive una vida constreñida, una vida dedicada más a la seguridad, a la supervivencia, y al alivio del dolor que al crecimiento y la plenitud.

Sin embargo, todavía hay un punto de apoyo. El terapeuta no se debe dejar intimidar por el pasado. No es necesario que uno experimente cuarenta años de toda una vida integrada para compensar los cuarenta años precedentes de una vida ensombrecida. El Iván Ilích de Tolstoi, a través de su confrontación con la muerte, llegó a una crisis existencial y, con sólo los pocos días que le quedaban, se transformó y fue capaz de llenar de sentido, retrospectivamente, toda su vida anterior.

Cuanto menor es la satisfacción de la vida, mayor es¹ la ansiedad de la muerte. Este principio está claramente ilustrado por uno de mis pacientes, Phílip, un hombre de negocios de gran éxito, de cincuenta y tres años de edad; trabajaba de sesenta a setenta horas a la semana, siempre llevando a cuestas por la noche una cartera rebosante de trabajo para casa, y durante un período reciente, de dos años de duración, estuvo trabajando en la costa este y viajando cada fin de semana a la costa oeste, donde vivía. Tenía pocas satisfacciones en la vida: su trabajo le proporcionaba seguridad, no placer; trabajaba no porque quisiera hacerlo, sino porque tenía que hacerlo, para mitigar la ansiedad. Apenas conocía a su mujer y a sus hijos. Hacía unos años que su mujer había tenido una breve aventura extramarital, y nunca lo había olvidado, no tanto por el hecho en sí, sino debido a que el asunto y el dolor que supuso había constituido una fuente importante de distracción para su trabajo. Su mujer y sus hijos habían sufrido por el distanciamiento y él nunca había echado

78. F. Nietzsche, citado en N. Brown, Lije Against Deatb, Nueva York, Vintage Books, 1959, pág. 107.

mano de su reserva potencial de amor, de satisfacción por la vida, y de su sentido.

Entonces ocurrió el desastre que hizo añicos todas las defensas de Phi-lip. Debido a una grave recesión de la industria aerospacial, su empresa se hundió y fue absorbida por otra empresa. Repentinamente Philip se encontró sin empleo y, seguramente, sin la posibilidad de poder ser contratado de nuevo debido a su edad y a la alta posición que ocupaba como ejecutivo. Desarrolló una grave ansiedad y fue en este momento cuando buscó psicoterapia. Al principio, su ansiedad se centraba totalmente en su trabajo. Cavilaba sin cesar sobre su empleo. Se levantaba regularmente a las cuatro de la madrugada, permanecía levantado durante horas pensando en su trabajo: cómo darle la noticia a sus empleados, cómo hacer que su departamento dejara de producir paulatinamente de la mejor manera posible, cómo expresar su indignación por el modo en que había sido despedido.

Philip no podía encontrar un nuevo empleo y, a medida que se aproximaba su último día de trabajo, se desesperaba. De forma gradual, en la terapia, fuimos desmenuzando su ansiedad derivada de las preocupaciones por el trabajo a las que se adhería como las lapas a una embarcación. Era evidente que Philip tenía una considerable ansiedad por la muerte. Todas las noches se atormentaba con un sueño en el que daba vueltas por el borde mismo de un «pozo oscuro». Otro sueño recurrente y aterrador consistía en que iba paseando por la estrecha cima de una empinada duna de la playa y perdía el equilibrio. Repetidamente se despertaba del sueño mascullando: «No voy a hacerlo». (Su padre fue un marino que se ahogó antes de que Philip naciera.)

Philip no tenía preocupaciones financieras: tuvo una generosa indemnización por el cese, y una reciente e importante herencia le proporcionó una considerable seguridad. ¡Pero, el tiempo! ¿Cómo iba a utilizar el tiempo? Nada tenía mucho significado para Philip, y se sumía en la desesperación. Entonces una noche tuvo lugar un importante incidente. Había sido incapaz de irse a dormir y, aproximadamente a las tres de la madrugada, bajó desde su habitación para leer y tomar una taza de té. Oyó un ruido en la ventana, fue hacia ella, y se encontró cara a cara con un hombre enorme con el rostro cubierto por una media. El verdadero pánico de Philip empezó después de que pasara el susto y la alarma, después de que la policía se hubiera ido y de que se hubiera suspendido la búsqueda del intruso. Un pensamiento le pasó por la cabeza, un pensamiento enervante, que le hizo estremecer hasta la médula: «Les podía haber sucedido algo a Mary y los niños». Cuando describió este incidente, durante nuestra hora de terapia, su reacción y su pensamiento, yo, más que tranquilizarle, le recordé que algo llegará a sucederle a Mary, a los niños, y a él mismo también.

Philip pasó por un período de debilidad y aturdimiento. Todas sus habituales estructuras de negación ya no funcionaban: su empleo, su creencia en una existencia especial, su escalada hacia la gloria, su sensación de invulnerabilidad. Habiéndose acabado de enfrentar al ladrón enmascarado, ahora se veía, al principio estremecido y después más seguro, frente a algunos hechos fundamentales de la vida: la falta de un terreno firme donde pisar, el inexorable paso del tiempo, y la inevitabilidad de la muerte. Esta confrontación le proporcionó a Philip una sensación de urgencia y trabajó duramente en la terapia para recuperar alguna satisfacción y significación en su vida. Se centró especialmente en la intimidad, una importante fuente de satisfacción en la vida de la que nunca había gozado.

Philip había invertido tanto en la creencia en una existencia personal especial que le tenía terror a enfrentarse a (y a compartir con los demás) sus sentimientos de indefensión. Le alenté a que le contara la verdad a todo aquél que le preguntara —que estaba sin empleo y que tenía problemas para encontrar otro— y a que controlara sus sentimientos. Al principio se echó atrás en la tarea, pero progresivamente aprendió que compartir la vulnerabilidad abría las puertas de la intimidad. En una sesión le ofrecí enviar su currículo a un amigo mío, el presidente de una empresa en un campo relacionado con el suyo, que podía tener un cargo para él. Phi-lip me lo agradeció amable y formalmente; pero cuando 3e dirigía a su coche, «se puso a llorar como un niño» por primera vez en treinta y cinco años. Hablamos mucho de ese llanto, lo que significaba, lo que le hacía sentir, y por qué no podía llorar delante de mí. A medida que aprendía a aceptar su vulnerabilidad profundizaba su sentido de la comunicación, primero conmigo y después con su familia; logró una intimidad con los demás que nunca había logrado antes. Su orientación respecto al tiempo cambió dramáticamente: dejó de ver el tiempo como un enemigo al que había que ocultar o matar. Ahora, con un día tras otro de tiempo libre, empezaba a saborear el tiempo y a deleitarse con él. También se hizo conocedor de las demás partes de sí mismo, dormidas desde hacía mucho y, por vez primera durante décadas, permitió la expresión de algunos de sus impulsos creativos, tanto pintando como escribiendo. Después de seis meses de desempleo, Philip obtuvo en otra ciudad una nueva posición que constituía un reto. En nuestra última sesión dijo: «He pasado por el infierno en los últimos meses. Pero, ya sabe, con lo horrible que esto ha sido, estoy contento de no haber podido conseguir un empleo inmediatamente. Estoy agradecido por haber sido forzado a pasar por esto». Lo que Philip

aprendió fue que una vida dedicada al ocultamiento de la realidad, a la negación de la muerte, restringe la experiencia y, en última instancia, se derrumbará sobre sí misma.

¹

G. Zilboorg, «Fear of Dearh», Psychoanalitic Quarterly 12, 1943, págs. 465-475.

²

M. Eliade, Shamanism: Archaic Techniques ofFcstasy. Princeton, N. J., Princeton University Press, 1964, pág. 43.

³

íbid, pág. 45.

⁴

J. Bugental, Tbe Search for Authentiáty, Nueva York, Holt, Rinehart & Winston, 1965, pág. 167.

⁵

J. Hinton, «The Inñuence of Previous Pcrsonalíty on Reactions to Having Terminal Cáncer», Omega 6, 1975, págs. 95-111.

La insensibilización respecto a la muerte

Otro concepto que ofrece un punto de apoyo contra la ansiedad de la muerte es la «insensibilización». La «insensibilización respecto a la muerte»; una frase vulgar, que carece de significado porque yuxtapone las preocupaciones humanas más profundas. Sin embargo es difícil evitar la frase en una discusión sobre las técnicas del terapeuta para tratar de la ansiedad de la muerte. Parece que, con el contacto repetido, uno pueda acostumbrarse a todo, incluso a morir. El terapeuta puede ayudar al paciente a tratar con el terror a la muerte de formas similares a las técnicas que utiliza para vencer cualquier otra forma de temor. Expone al paciente, una y otra vez, a unas dosis atenuadas de miedo. Ayuda al paciente a manejar el objeto temido y a inspeccionarlo desde todos lados.

Montaigne era consciente de este principio y escribió: Me parece a mí, no obstante, que hay un cierto modo de familiarizarnos con la muerte y de probarla en alguna medida. Podemos tener una experiencia de ella que es, sino completa y perfecta, al menos no inútil, y que nos hace más fuertes y seguros. Si no podemos alcanzarla, podemos acercarnos a ella, podemos hacer un reconocimiento de ella; y si no podemos penetrar allá donde tiene su fuerte, la habremos visto y la habremos conocido con nuestros acercamientos a ella.’⁹

En varios años de trabajo con grupos de pacientes con cáncer, he visto la insensibilización muchas veces. Una y otra vez un paciente se aproxima a su propio terror hasta que disminuye gradualmente a través de la pura familiaridad. El modelo establecido por otros pacientes y por el terapeuta —sea ello resolución, la precaria aceptación estoica, o la ecuanimidad— ayuda a muchos pacientes a desintoxicarse de la muerte.

Un principio básico de una aproximación conductista a la reducción de la ansiedad es que el individuo sea expuesto al estímulo temido (en cantidades cuidadosamente calibradas) en un estado psicológico y un escenario diseñado para retrasar el desarrollo de la ansiedad. El enfoque grupal

79. Montaigne, CompleteEssays [2], pág. 268. utilizaba esta estrategia. El grupo a menudo empezaba (y acababa) con algún ejercicio de meditación, o de relajación muscular, reductor de la ansiedad; cada paciente se encontraba rodeado por otros pacientes con la misma enfermedad; confiaban entre sí y se sentían completamente comprendidos. La exposición se graduaba con una de las normas operativas del grupo según la cual a cada miembro se le permitía proceder a su propio ritmo, y con la de no someter a presión alguna a nadie para que llegase a una confrontación más allá de lo que deseara.

Otro principio útil en el manejo de la ansiedad es la disección y el análisis. El propio sentimiento de terror por la catástrofe del organismo generalmente incluye componentes del miedo que pueden llevar a un análisis racional. Puede ser útil alentar al paciente (tanto al paciente de la psicoterapia diaria como al que va a morir) para que examine su muerte y ponga en orden toda la variedad de temores que lo componen. Muchos individuos son invadidos por la sensación de indefensión ante la muerte; y, en efecto, los grupos con pacientes condenados con los que he trabajado dedican mucho tiempo a contrarrestar esta fuente de temor, La principal estrategia consiste en separar los sentimientos secundarios de impotencia de la verdadera impotencia que emana del enfrentamiento a la inalterable situación existencial de uno. He visto a pacientes moribundos recuperar una sensación de potencia y control al elegir dominar aquellos aspectos de sus vidas que se avenían al control. Por ejemplo, un paciente puede cambiar su modo de interactuar con su médico: puede insistir en ser informado completamente sobre su enfermedad, o ser incluido en las decisiones importantes sobre el tratamiento. O puede cambiar de médico si está insatisfecho con el actual. Otros pacientes se involucran en la acción social. Otros desarrollan un sentido de opcionalidad; descubren con euforia que pueden elegir no hacer las cosas que no desean hacer.

Hay otros componentes del temor: el dolor físico al morir, la otra vida, el temor a lo desconocido, preocupaciones por la propia familia, temor por el propio cuerpo, soledad, regresión. En los países occidentales orientados hacia el logro, la muerte es equiparada curiosamente con el fracaso. Cada uno de estos componentes del temor, examinados separada y racionalmente, es menos amenazador que la configuración completa. Cada uno es un aspecto obviamente desagradable del morir; aunque ni separada ni concertadamente, necesitan estos temores producir una reacción cataclís-tnica. No obstante, resulta significativo que muchos pacientes, cuando se les pide que analicen sus terrores respecto a la muerte no encuentren que se correspondan con ninguno de éstos, sino con algo primitivo e inefable. En el inconsciente adulto mora el terror irracional del niño pequeño: la muerte es experimentada como una diabólica y cruel fuerza mutiladora. Estas fantasías, no menos que los temores edípicos o de castración, son atávicas coletillas inconscientes que perturban el desarrollo de la habilidad del adulto para reconocer la realidad y para responder a ella adecuadamente. El terapeuta trabaja con tales temores como con otras distorsiones de la realidad: intenta identificar, esclarecer y dispersar estos fantasmas del pasado.

La muerte es tan sólo un componente de la situación existencial del ser humano, y una consideración de la conciencia de la muerte esclarece solamente una faceta de la terapia existencial. Para llegar a un enfoque terapéutico totalmente equilibrado, debemos examinar las implicaciones terapéuticas de cada una de las otras preocupaciones supremas. La muerte nos ayuda a comprender la ansiedad, ofrece una estructura dinámica sobre la que basar la interpretación, y sirve como una experiencia límite que es capaz de instar un cambio completo de perspectiva. Cada una de las demás preocupaciones supremas aportan otro segmento para un sistema psicoterapéutico integral: la libertad nos ayuda a comprender la asunción de la responsabilidad, la responsabilidad de cambiar, la decisión y la acción; el aislamiento esclarece el papel de la relación; mientras que el sinsentido lleva nuestra atención hacia el principio del compromiso.