Cubierta

Giorgio Nardone

NO HAY NOCHE QUE NO VEA EL DÍA

La terapia breve para los ataques de pánico

Traducción de

Jordi Bargalló Chaves

Revisión de

Adela Resurrección Castillo

Herder

www.herdereditorial.com

Portada

Título original: Non c'è notte che non veda il giorno
Traducción: Jordi Bargalló Chaves
Diseño de cubierta: Arianne Faber
Maquetación electrónica: Manuel Rodríguez

© 2003, Ponte alle Grazie srl, Milán
© 2004, Herder Editorial, S.L., Barcelona
© 2012, de la presente edición, Herder Editorial, S. L., Barcelona

ISBN DIGITAL: 978-84-254-3114-2

La reproducción total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso de los titulares del Copyright está prohibida al amparo de la legislación vigente.

Herder

www.herdereditorial.com

Créditos

Índice

Prólogo

Capítulo 1. La mente que cae en su propia trampa: anatomía del pánico

Psicofisiología del pánico

La trampa mental

La trampa de las reacciones

Capítulo 2. La mente en lucha consigo misma: las formas del pánico

Características generales del miedo patológico

Los modernos miedos patológicos

Las formas del pánico: la clasificación de los miedos patológicos

El miedo a perder el control

El miedo a volar

Acrofobia: el miedo a la altura

El miedo a perder personas queridas

El miedo a los animales

Agorafobia y claustrofobia

El miedo al rechazo social

El miedo a las enfermedades: las fijaciones hipocondríacas

El control demasiado conseguido: las obsesiones compulsivas

La dismorfofobia: la fobia al propio aspecto

Capítulo 3. La mente que se libera: vencer la batalla contra el pánico

La terapia del pánico

Ejemplos de «magia tecnológica»

Caso 1: Agorafobia

Caso 2: El miedo a matar al marido

Caso 3: La hipocondría rebelde

Caso 4: Mi corazón está loco

Caso 5: El miedo al avión y la claustrofobia

Caso 6: El temor a equivocarse y la compulsión al control

Caso 7: Las terribles e inexistentes arrugas

Caso 8: La fobia a la opinión de los demás

Caso 9: La fobia a las palomas

Caso 10: Acrofobia

Capítulo 4. La mente temeraria: prevenir los trastornos de pánico

Enfrentar al miedo contra el miedo

Exasperar para reducir

Educar en el descubrimiento

Epílogo

Bibliografía

Prólogo

Imagínense que están solos en medio de un gentío: de repente, como si se tratase de la emboscada de un acérrimo enemigo, sienten que su mente se escapa. El corazón enloquecido patalea como un caballo al galope. La garganta, llena de aire como un río desbordado, se ahoga. La cabeza, como al borde de un precipicio, se tambalea de vértigo. El miedo se extiende, quieren escaparse pero no se puede huir de uno mismo, de las propias sensaciones. El miedo les envuelve, les estrangula; intentan controlarlo, pero es él quien les controla. Se sienten enloquecer y morir al mismo tiempo. De repente, una mano amiga les toca en el hombro: «Hola cariño, discúlpame por el retraso». Como nubes atravesadas por el sol, el pánico se desvanece, pero aún el sudor gélido en la piel les recuerda que no se trataba sólo de una pesadilla.

Bienvenidos al mundo del pánico.

El miedo a este enemigo les acompañará de ahora en adelante como una sombra siniestra y, cuanto más intenten eliminarla, más se perderán dentro de ella.

He utilizado esta estratagema literaria para hacer entrar al lector en la dramática realidad de las personas que sufren ataques de pánico. Normalmente, el problema se minimiza: «No es nada, eres tú que lo creas todo. No es una enfermedad física, es solamente tu miedo». Esta afirmación de sentido común popular no tiene en cuenta el hecho de que un mal imaginario es peor que uno real y se puede convertir, en sus efectos, en más real que cualquier realidad.

El miedo, la más primitiva de nuestras emociones, cuando alcanza sus límites es la más concreta y real de nuestras sensaciones, e implica mente y cuerpo en una secuencia reactiva tan rápida que se anticipa a cualquier pensamiento. Precisamente por esto, cuando se está preso del pánico, como escribe Cioran, «los subterfugios de la esperanza son tan ineficaces como los argumentos de la razón».

El hecho de que esta expandida patología sea tan invasora y discriminante para la persona que la sufre no significa, sin embargo, que se trate de una condena de la cual es imposible liberarse. El objetivo de esta exposición es presentar al lector, de forma clara y accesible, los actuales conocimientos relativos al funcionamiento de las patologías del pánico y, sobre todo, la terapia que se ha demostrado claramente eficaz y rápida para su superación.

Mi experiencia personal en miles de casos de pánico, entre los que se hallan muchos pacientes con formas que han sido declaradas como «incurables», junto a los resultados de la investigación empírico-experimental y el hecho, después, de que los modelos de terapia breve de los trastornos de ansiedad, fobias y obsesiones, puestos a punto en el Centro de Terapia Estratégica de Arezzo, han sido utilizados desde hace años con éxito en todo el mundo, me empujan a escribir, una vez más, sobre el tema. El objetivo es explicar al gran público que, para resolver este dramático problema que a veces persiste mucho tiempo, no se necesitan costosas y prolongadas formas de terapia, sino que puede ser suficiente una intervención terapéutica tan rápida y estratégica que pueda parecer algo mágico. Por lo demás, en palabras de Arthur C. Clarke, «una tecnología muy avanzada en sus efectos no es diferente de la magia».

Capítulo 1

La mente que cae en su propia trampa: anatomía del pánico

«No puede vivir sin el temor

que es la causa de su temor.»

Epicuro, Escritos morales

«Negra utopía, la ansiedad solamente nos

proporciona «aclaraciones» sobre el porvenir.»

E. Cioran, Silogismos sobre la amargura

Psicofisiología del pánico

El pánico, en cuanto reacción psicofisiológica, puede definirse como la forma extrema del miedo. Se trata de una reacción iniciada por la percepción a través de nuestros sentidos o, algo que no hay que subestimar, por imágenes mentales de tipo realista o fantástico, que involucran a todo el organismo; desde las zonas más arcaicas de nuestro cerebro hasta los componentes más evolucionados de nuestra mente; de las partes más viscerales a las zonas más periféricas de nuestro cuerpo. Los parámetros generalmente utilizados para medir la activación del organismo –latido cardiaco, ritmo respiratorio, sudoración, reflejo psicogalvánicose van por las nubes. Precisamente esta rápida escalada de sucesos es la que lleva a la sensación de total pérdida de control. A esta experiencia, que como una cuchilla afilada causa un desgarro en la sensación de seguridad de la persona, se le asocia inmediatamente el miedo a morir o a enloquecer o, de todas formas, de ser poseído por una fuerza oscura que impulsa a hacer algo más allá de la propia voluntad. La combinación entre las sensaciones concretas propioceptivas y las atribuciones de sentido en su recíproca y circular interacción conduce, de forma gradual, a estructurar el círculo vicioso del miedo patológico. En otras palabras, las sensaciones de alteración que la persona experimenta activan pensamientos y convicciones amenazadores; éstos retroactúan provocando en el organismo las consiguientes reacciones de alarma que conducen a mayores alteraciones psicofisiológicas; estas últimas alimentan posteriormente las formas aterrorizadoras de atribución de significado a aquello que está sucediendo. Esta dinámica circular lleva al tilt mental y psicofisiológico que es el ataque de pánico.

Además de los puntuales relatos de los pacientes, que describen lúcidamente la escalada del miedo al pánico, recientemente este proceso de interacción entre la mente y las reacciones fisiológicas ha sido observado también gracias a las mediciones en el laboratorio de las actividades cerebrales sometidas a impulsos aterrorizadores.

El gráfico de Dennis S. Charney, investigador del National Institute of Mental Health, el centro que está a la vanguardia mundial del estudio de los fenómenos mentales, describe con claridad lo que sucede durante una manifestación de miedo intenso.

La anatomía del pánico

Desencadenante: Cuando los sentidos perciben un peligro –un ruido imprevisto, una imagen de miedo, una sensación desagradable– las informaciones toman dos caminos diferentes a través del cerebro:

A. El atajo: El cerebro activa automáticamente un dispositivo de emergencia, la amígdala. Una vez activada, ésta envía el equivalente a un mensaje que alerta a todas las otras estructuras cerebrales. El resultado es la clásica reacción de miedo: sudoración en las manos, taquicardia, aumento de la presión sanguínea y una descarga de adrenalina. Todo esto sucede antes de que la mente se dé cuenta de que ha notado o tocado algo. Antes de saber de qué tienes miedo, lo experimentas.

B. El camino principal: Solamente después de que la respuesta al miedo se ha activado, la mente consciente entra en funcionamiento. Algunas informaciones sensoriales, en vez de viajar directamente hacia la amígdala, toman un camino más circular, deteniéndose primero en el tálamo –el centro que elabora los síntomas sensoriales– y después en la corteza –la capa externa de las células cerebrales–. La corteza analiza los datos tal como entran a través de los sentidos y decide si requieren una respuesta de miedo. Si es así, la corteza envía una señal a la amígdala y el cuerpo es alertado.

1. Estímulos auditivos y visuales reales o imaginarios
Las visiones y los sonidos se elaboran en el tálamo, que filtra los impulsos de entrada y los desvía directamente a la amígdala o a las partes apropiadas de la corteza.

2. Estímulos olfativos y táctiles reales o imaginarios
Las sensaciones olfativas y táctiles atraviesan el tálamo dirigiéndose directamente a la amígdala. Por tanto, los olores pueden provocar recuerdos o sensaciones más fuertes que las visiones o los sonidos.

3. El tálamo
Analiza los impulsos visuales en entrada por dimensión, forma y color, y los impulsos auditivos por volumen y contraste; por tanto, envía la señal a las partes relacionadas de la corteza.

4. La corteza
Proporciona el sentido natural de la visión y del sonido, permitiendo al cerebro llegar a ser consciente de lo que se ve o se oye. Actuando sobre una región, la corteza prefrontal, puede interrumpirse la reacción de la ansiedad.

5. Amígdala
Centro emocional del cerebro, la amígdala desempeña el papel primario de poner en marcha la reacción del miedo. Las informaciones que la atraviesan tienen un significado emocional.

6. Núcleo basal del terminal estriado
Si la amígdala desencadena una inmediata explosión de miedo, el núcleo perpetúa dicha reacción, causando el malestar de larga duración típico de la ansiedad.

7. Locus ceruleus
Recibe señales de la amígdala y es responsable de muchas manifestaciones típicas de la ansiedad: taquicardia, aumento de la presión, sudoración y dilatación de las pupilas.

8. Hipocampo
Es el centro de la memoria, vital para almacenar las informaciones que provienen de los sentidos, cargadas del bagaje emocional recibido durante su recorrido a través de la amígdala.

...y cómo reacciona el cuerpo
Alertando al cerebro, la amígdala desencadena una serie de cambios químicos y hormonales que ponen a todo el organismo en modo de alerta.

Incremento de las hormonas del estrés
Respondiendo a las señales del hipotálamo y de la glándula pituitaria, las glándulas suprarrenales segregan grandes niveles de cortisona. Demasiada cortisona cortocircuita las células del hipocampo, haciendo difícil la organización de la memoria de un trauma o de una experiencia estresante. Los recuerdos pierden coherencia y se vuelven fragmentarios.

Aumento del latido cardiaco
El sistema nervioso simpático del cuerpo, responsable del latido cardiaco y la respiración, desarrolla un trabajo adicional: el corazón late más fuerte, la presión de la sangre aumenta y los pulmones se hiperventilan. Aumenta la sudoración y, finalmente, las terminaciones nerviosas bajo la piel entran en acción provocando la llamada piel de gallina.

Agresión o fuga
Los sentidos se vuelven hiperactivos, en busca de nuevas amenazas potenciales. La adrenalina se descarga hacia los músculos, preparando el cuerpo para combatir o huir.

Paro de la digestión
El cerebro deja de pensar en las cosas que producen placer y se concentra en peligros potenciales. Para evitar la pérdida de energía en la digestión induce al cuerpo a vaciar el tracto digestivo a través del vómito involuntario, la orina y la defecación.

Estas investigaciones –con todos los límites del todavía escaso conocimiento del funcionamiento del sistema nervioso central y de sus complejas funciones– muestran el modo en que los centros ligados a las reacciones emocionales, es decir la mente más arcaica y primitiva, y los centros ligados al racionamiento y a las decisiones lógicas, o sea la mente más moderna y evolucionada, interactúan durante las reacciones de pánico. Sin embargo, las reacciones psicofisiológicas de alarma típicas del miedo se disparan antes, y de manera autónoma, de la activación de las zonas más evolucionadas del cerebro. Esto significa que la primera sensación de miedo es mucho más rápida que cada uno de nuestros pensamientos y elaboración mental. Esto, como nos enseñan los biólogos, frente a un peligro, desencadena aquellas reacciones inmediatas que a menudo nos salvan la vida y es, por tanto, un dispositivo natural que sería realmente arriesgado no poseer. Cuando nuestra mente moderna y evolucionada confunde este sano dispositivo con algo peligroso, porque se dispara fuera de su control, entonces se inicia la escalada que conduce al pánico. La mente se engaña a sí misma hasta el punto que, normalmente, después de las primeras experiencias de pánico, el organismo ya no necesita estímulos externos para iniciar aquella cadena de eventos psico-fisiológicos y nuestra mente puede hacerlo todo ella sola. Es suficiente una imagen mental para inducir las emociones y las reacciones fisiológicas que llevan al ataque de pánico. En otras palabras, la mente excava la trampa en la cual después se mete y de la cual ya no consigue salir: se convierte en víctima y verdugo al mismo tiempo. Como escribe Rawling, «atados por vínculos invisibles a nuestro miedo, somos, al mismo tiempo, marionetas y titiriteros, víctimas de nuestras expectativas».

La trampa mental

Son muchos los estudios que intentan explicar este fenómeno, raro en apariencia pero devastador en sus efectos. Como siempre, los investigadores se dividen entre las perspectivas biológicas y las ambientales, o sea entre aquellos que opinan que el miedo patológico es una inevitable característica hereditaria de la persona, debida a su particular dotación biológica, y aquellos que señalan la causa en el contexto familiar del individuo.

Esta contraposición se halla asimismo en la explicación de la mayoría de las características humanas, como la inteligencia o el carácter, pero también en este caso las dos posiciones teóricas antitéticas parecen más ideológicas que científicas.

Lo que parece evidente es que en el trastorno de pánico están implicadas dinámicas puramente psicológicas y reacciones biológicas y fisiológicas, como sucede en cualquier interacción entre nosotros mismos y el mundo que nos rodea. Intentar hallar una causa primaria para un proceso interactivo complejo es, por lo tanto, una forma de reductivismo que despista y que tiene muy poco de científico, aunque puede estimular la ilusión humana de encontrarle una explicación definitiva a todo. Además, la mayoría de las veces, el conocimiento de las causas de un problema no ayuda a encontrar su solución, porque esta última no se origina del estudio de causas anteriores sino de la observación del problema en su funcionamiento (Nardone, 1993). El pasado no se puede cambiar, ni en términos biológicos, ni psicológicos. Este tema será examinado en los capítulos dedicados al tratamiento de los trastornos de pánico.

Además, quien sufre ataques de pánico tiene miedo de lo que puede sucederle, no de lo que le ha sucedido: la fobia influye en acciones y pensamientos relacionados con el futuro, más que con el pasado.

El fóbico intenta continuamente controlar o evitar las condiciones en las que puede desencadenarse la escalada del miedo al pánico y es justamente este intento de control el que, paradójicamente, lleva a la pérdida de control. En el intento de controlar las propias reacciones, la persona dirige continuamente la propia atención a la escucha de los parámetros fisiológicos que indican la subida del nivel de ansiedad (latido cardiaco, ritmo respiratorio, sentido del equilibrio, lucidez mental, etc.), pero, puesto que todos ellos son funciones espontáneas del organismo, el control racional altera su expresión natural. La persona percibe esta alteración y se asusta; los parámetros fisiológicos se alteran de nuevo, el miedo aumenta y, si este círculo vicioso de interacciones disfuncionales entre mente y cuerpo no se interrumpe, se llega al ataque de pánico.

Para que todo esto resulte más claro, invito al lector a que intente escuchar atentamente su propio latido cardiaco con la intención de regularizarlo: al cabo de un rato, éste, en vez de regularizarse, se alterará, provocando una sensación casi inmediata de ligero miedo. O bien, mientras sube unas escaleras, concéntrese en mantener el equilibrio, prestando atención en no echarse demasiado hacia delante o hacia atrás, colocando bien los pies, un paso después de otro: en seguida advertirá una sensación de vértigo y de pérdida del equilibrio. Con estos sencillos experimentos cualquiera puede constatar que un intento de control voluntario de las funciones fisiológicas o de acciones que se han convertido en espontáneas por repetición, induce a amenazadoras alteraciones, que a su vez activan la escalada del miedo.

Esta dinámica aparece aún con más claridad cuando se efectúa una contraprueba experimental: si durante el episodio de pánico sucede cualquier cosa exterior a la persona, como por ejemplo una colisión entre dos coches o, más sencillamente, la llegada de una persona inesperada, la escalada se bloquea. En otras palabras, si sucede algo sorprendente que atrae la atención de la persona apartándola de la escucha de sí misma y de sus propias reacciones hacia algo exterior, el círculo vicioso que provoca el ataque de pánico se desactiva. Como veremos, esta observación fue, hace ya quince años, fundamental para la puesta a punto de las primeras formas de terapia breve enfocadas en esta patología (Nardone, 1998). Cuarenta y dos pacientes afectados por formas graves de ataques de pánico con agorafobia –incapacidad de estar en un lugar o de moverse solo– fueron guiados a superar su trastorno simplemente mediante un programa terapéutico basado en la exposición gradual a situaciones de miedo, que se afrontaron gracias a estratagemas terapéuticas que cambiaban la atención de la persona hacia la ejecución de particulares secuencias de acciones rituales: el «surcar el mar sin que el cielo lo sepa» del antiguo libro chino de estratagemas.

Desde entonces, los casos estudiados y, posteriormente, tratados con éxito por mí y por mis colaboradores en el Centro de Terapia Estratégica de Arezzo, son más de 4.000, de edades, clases sociales y nacionalidades diferentes.

Lo que se deduce claramente del relato de las personas es que el miedo patológico se dispara apenas concentran su atención en la escucha de sí mismos y en el control de sus propias funciones y reacciones. Son personas que caen constantemente en la trampa paradójica del control que hace perder el control: la mente no puede controlar su propio funcionamiento mientras está funcionando, los ojos no pueden verse mientras están mirando.

Posterior, aunque sorprendente, prueba de ello es el efecto positivo de una de las estrategias terapéuticas puestas a punto para el tratamiento de los trastornos connotados por ataques de pánico: la paradoja de aumentar el miedo para limitarlo, es decir el esfuerzo mental voluntario de la persona para aumentar, en lugar de reducir, las sensaciones que le atemorizan.

El resultado de esta paradójica reacción en relación con el miedo es, en efecto, la anulación de éste. Esto le puede parecer al lector francamente ilógico; sin embargo, como se explicará aún con mayor claridad en los capítulos dedicados a la terapia, la utilización voluntaria de una reacción paradójica en relación con los momentos de pánico bloquea la escalada del miedo, puesto que éste, como hemos descrito anteriormente, está provocado por los intentos fallidos de control que realiza la persona. En otras palabras, una paradoja queda anulada por otra paradoja voluntaria. Es lo que ya Hipócrates describía hace 2.500 años con la máxima similia similibus curantur y que en el Libro chino de las estratagemas se define, metafóricamente, como «apagar el fuego añadiéndole leña».

Por lo demás, este fenómeno se muestra extremadamente claro en su aparente absurdidad, ya que, así como la mente se engaña a sí misma cuando activa el círculo vicioso de percepciones amenazadoras y reacciones de miedo que se alimentan recíprocamente hasta el pánico, el autoengaño terapéutico de alimentar voluntariamente lo que se quisiera reducir de forma espontánea cortocircuita el proceso en curso eliminando los efectos. Esto significa que para anular un autoengaño patógeno se necesita un autoengaño terapéutico que lleve al primero, exasperándolo hasta el paroxismo, a la autodestrucción. Es cierto que, como veremos, no es nada fácil inducir a una persona aterrorizada por los ataques de pánico a que los alimente con el fin de reducirlos, pero justamente para este fin se ha creado un programa terapéutico específico y gradual, que se explicará más adelante.

Por lo que se refiere al tema de este capítulo, es decir, la anatomía funcional de los ataques de pánico, es importante subrayar que una solución que funciona describe el problema que ha resuelto. Si, después, el mismo tipo de solución se aplica a un gran número de individuos con el mismo problema y, como sucede en nuestro equipo, funciona desde hace años en gran parte de los casos, su estructura indica, empírica y experimentalmente, la estructura del problema que se ha afrontado y resuelto.

El método de «conocer un problema mediante su solución» representa la punta del iceberg de la investigación científica avanzada, puesto que garantiza rigor y, al mismo tiempo, eficacia en la puesta a punto de las técnicas orientadas a la solución de problemas particulares. Éste es el método que me ha guiado desde el principio en el estudio del miedo patológico y de su tratamiento, y que ha conducido, durante un decenio de duro y meticuloso trabajo, a la definición de terapias rápidas, eficaces y, al mismo tiempo, a un conocimiento profundo del fenómeno.

La trampa de las reacciones

Podemos, entonces, definir el ataque de pánico como una escalada paradójica de sensaciones de miedo e intentos de control que en su interacción acaban por engañar a la mente, que se construye a sí misma los monstruos de los que tiene miedo.

Pero, por desgracia, el problema no se limita normalmente a ésta ya complicada condición que incapacita, porque la persona atrapada en el miedo psicológico, intentando limitar sus efectos, pone en marcha un repertorio de opciones que acaba por complicar posteriormente el problema y los efectos del trastorno. La observación empírica y la experiencia clínica citan dos guiones típicos de comportamiento que se emparejan al ya descrito círculo vicioso de percepciones y reacciones internas: la tendencia a evitar la situación asociada al ataque de pánico y la constante búsqueda de ayuda y protección por parte de otras personas. Como quedará claro para el lector, lejos de reducirlo, estas dos modalidades de gestión del miedo lo alimentan de manera igualmente fuerte como las dinámicas escritas anteriormente.

Si una persona asocia el miedo del ataque de pánico a una situación, ya sea por experiencia directa o simplemente por la supuesta peligrosidad de la circunstancia, normalmente tiende a evitarla. Pero el hecho mismo de haber evitado la situación temida confirma su peligrosidad o la situación de inadecuación de la persona, aumentando el miedo para la vez siguiente. Esto significa que cada evitación prepara la siguiente, hasta constituirse una cadena para evitaciones que lleva a la persona a la completa incapacidad para exponerse a las situaciones prefiguradas como amenazadoras. También este caso tiene que ver con la rigidez de una estrategia que provoca un doble efecto: primero proporciona la sensación de salvación del pánico inadecuado, después alimenta la idea de que no se es capaz de afrontar la situación evitada. Este segundo efecto, fuga tras fuga, produce una desconfianza generalizada de la persona respecto a sus propios recursos. Sobre la base de esta desconfianza en las propias capacidades, evitará cada vez más exponerse a situaciones de riesgo eventual, hasta la total inacción.

Estamos, una vez más, frente a un círculo vicioso de percepciones amenazadoras seguidas de reacciones fallidas de gestión del miedo, que llevan a la formación de la patología. Además, también en este caso una reacción naturalmente sana como evitar un peligro, si está acompañada por una distorsión en las percepciones producidas por un control incorrecto del miedo, evoluciona en un cuadro patógeno y patológico de cogniciones y comportamientos. El intento racional de controlar y gestionar el miedo acaba por alimentarlo. En otras palabras, de lo lógico se llega a lo ilógico.

Por tanto, no es casualidad que, como veremos, las más rápidas y eficaces técnicas terapéuticas prevean un recorrido inverso: de lo «aparentemente ilógico» a lo lógico (Da Costa 1989, Elster 1979-1985, Vaihinger 1986).

La comprobación empírica la ofrecen los estudios de Barlow (1990). Este autor, considerado uno de los mejores estudiosos de las patologías fóbicas, después de haber analizado todas las investigaciones relativas a los tratamientos, afirma que lo común a todas las terapias que funcionan es el hecho de que éstas obligan a la persona afectada por ataques de pánico a exponerse a todas las situaciones que normalmente evita, enseñándole a dejarse caer voluntariamente en las peores fantasías fóbicas para aprender a gestionar sus propias reacciones.

Una vez más, el estudio atento de lo que es eficaz para resolver un problema permite comprender su funcionamiento. Sin embargo, los estudiosos de tradición puramente cognitivo-conductual, precisamente como Barlow y Marks (1978-1998) y que son, de todas formas, puntos de referencia esenciales para el estudio del miedo y del pánico, tienden a permanecer demasiado rígidamente ligados a una visión del miedo patológico como trastorno que hay que afrontar mediante formas de entrenamiento básicamente racionales y conscientes. Sin embargo, hemos visto que el problema del miedo se dispara antes e independientemente de la voluntad de la persona. Ellos tienden, además, a infravalorar el otro guión patógeno fundamental puesto en marcha por las personas afectadas de ataques de pánico: es decir, la constante y reiterada solicitud de ayuda hasta la total dependencia de otras personas, que se convierten en el fundamento de su sentido de seguridad y de protección.

La persona que ha perdido por completo la confianza en sus propias capacidades para afrontar las situaciones que considera críticas delega en los demás la responsabilidad de ayudarle, que intervienen en seguida en el caso de un ataque de pánico o le tranquilizan con su presencia para prevenir la activación del fenómeno. Así, en general, el que está afectado por este trastorno estructura vínculos afectivos morbosos y relaciones de amistad que se fundan en el hecho que el otro, conociendo sus límites, mantenga unas relaciones de manera protectora. Las relaciones con los demás resultan, por ello, viciadas por el miedo y por la consiguiente necesidad de sentirse protegido. La persona, delegando en los demás su seguridad personal, renuncia a enfrentarse a sus propios límites.

Esta clase de relaciones le ofrecen una inmediata protección, pero al mismo tiempo confirman a la persona su incapacidad e inadecuación. La creciente sensación de desconfianza en los propios recursos hace crecer, también, el miedo, que gradualmente se generalizará convirtiéndose en la percepción dominante de la realidad. Está claro que a medida que esta percepción se amplifica, mayores serán las demandas de ayuda y protección y, éstas, retroactuando como se ha descrito, alimentarán cada vez más el terror a estar solo. Si no se interrumpe, esta perversa espiral de interacciones entre una persona y las demás de su entorno le lleva a la total dependencia e incapacidad, ya sea de estar solo o de afrontar cualquier obstáculo. Como dice Honoré de Balzac, «la renuncia es un suicidio cotidiano».

También en este caso, si se consigue, siempre mediante sutiles estratagemas terapéuticas, inducir a la persona hiperdependiente a que bloquee esta tendencia, ésta redescubrirá rápidamente sus propias capacidades. Empezando a afrontar autónomamente situaciones hasta el momento gestionadas gracias a la protección de otros, se dará cuenta de que tiene más recursos de lo previsto. Esta experiencia, emocionalmente sorprendente, como un efecto avalancha que activa una cadena de eventos progresivamente más amplios e irrefrenables, lleva normalmente a la recuperación de la autonomía personal.

Dicho esto, debería quedar claro que el trastorno de pánico implica no sólo mecanismos psicofisiológicos sino también estrategias de acciones personales y tácticas de interacción social. En consecuencia, esta patología no puede ser descrita como un fenómeno de laboratorio, compuesta simplemente por estímulos y respuestas. No puede ser valorada como un puro fenómeno conductual o cognitivo, en cuanto su activación arranca de percepciones y reacciones que anteceden a las funciones cognitivas. Estas últimas, si acaso, constituyen los ulteriores factores de complicación del problema, si van en las direcciones descritas.

Por tanto, una valoración atenta, fruto de una prolongada investigación empírico-experimental comprobada por los resultados de su aplicación, indica que el miedo patológico es un complejo proceso interactivo que implica tanto la esfera de la relaciones de la persona consigo misma como las relaciones entre ésta, los demás y el mundo circundante. Las tres dimensiones están connotadas por modelos específicos de la misma tentativa disfuncional por controlar el miedo, que acaba por alimentarlo en vez de reducirlo. La suma interactiva de las soluciones intentadas fallidas en las tres esferas de la vida de la persona, en su repetición, conduce a la constitución del síndrome del ataque de pánico.

Como ya quedó ilustrado hace diez años en un riguroso estudio de 152 casos (Nardone 1993), el trastorno se pone en marcha en el primer y normalmente pequeño instante crítico que abre a la persona la percepción de pérdida de control. A éste le siguen los intentos de control de las propias reacciones, que incrementan, en lugar de reducirlas, estas sensaciones iniciales.

Modelo circular de la persistencia del síndrome del pánico

Sobre la base de este esquema, la persona comienza a poner en acción el guión de evitación y la táctica de la solicitud de ayuda, directa o indirecta. Estas estrategias, que alimentan la sensación de inseguridad de la persona respecto a sus propios recursos, refuerzan en lugar de disminuir la percepción de la amenaza. Si la persona actúa durante algunos meses en esta secuencia circular de modalidad de percepciones y reacciones autoconvalidantes, llegará a construir la trampa de la que ya no podrá salir con sus propias fuerzas.

El trastorno de ataque de pánico, por tanto, se construye gradualmente, después de la interacción prolongada de estrategias redundantes puestas en marcha para combatir el miedo y que, paradójicamente, acaban por hacerlo más fuerte y extendido. Esto desmiente la convicción popular y literaria de que cada miedo patológico deriva de un trauma grave vivido en la realidad. Como escribe E. Cioran, «el miedoso primero edifica sus temores y luego se instala encima de ellos».

Sin embargo, en este punto el lector puede preguntarse legítimamente:

¿Cómo es que la persona pone en marcha este proceso autodestructivo?

¿Cómo es que, advirtiendo que la situación empeora, no interrumpe el círculo vicioso?

En otras palabras, si «errar es humano, pero perseverar es diabólico», con una mirada ingenua puede parecer estúpido que la persona insista en poner en marcha un dispositivo que no funciona.

Éste es también el dilema que la descripción meramente fisiológica y biológica del pánico no consigue resolver. Después de haber determinado con exactitud los canales cerebrales del fenómeno y su proceso secuencial, los estudiosos de esta orientación no consiguen explicar por qué la mente queda atrapada en falsas percepciones que activan la escalada, hasta el extremo tilt que representa el ataque de pánico.

El observador ingenuo y el científico reduccionista no consiguen entender las dinámicas de autoengaño de la mente humana y su capacidad de construir realidades ficticias que producen efectos concretos. Si se asume esta perspectiva, que contempla no sólo secuencias lógicas ordinarias sino también fenómenos paradójicos y dinámicas de lógica no ordinaria, la explicación del «cómo» la persona se construye la trampa de la cual ya no consigue salir parece más bien clara.

Cuando la persona tiene la percepción del miedo, sus reacciones inmediatas y naturales son las orientadas a la autoconservación: la huida de lo que le amenaza, la búsqueda de protección, la lucha contra lo que le asusta. Estas reacciones son estrategias eficaces contra el miedo; pero su exasperación y su generalización las vuelve patógenas. En otras palabras, cualquier cosa que sienta bien se transforma, por sobredosis, en algo que sienta mal. La paradoja lógica que representa el miedo patológico, como fenómeno aparentemente inexplicable de la mente que engaña a la mente misma, está justamente en esto. Reacciones naturales de regulación de la emoción «miedo», que se vuelven rígidas como guión estratégico, se transforman en aquello que las desajusta, hasta la pérdida del control.

Para ser aún más claros, lo que induce a la persona a generalizar las estrategias del control racional de las propias reacciones, de la evitación y de la solicitud de ayuda, es el hecho de que inicialmente éstas funcionan bien. Su eficacia en primer término se transforma después, gracias a su reiterada exasperación, en lo contrario. La persona percibe las tres soluciones como benéficas, no peligrosas. Además, hay que considerar que quien vive en el miedo raramente consigue tener una visión estratégica a largo plazo. Combate en el momento, tapando continuamente los fallos que se abren en su capacidad de controlarse a sí mismo y al mundo circundante. Su óptica está enfocada en primer término y esto le impide ver que sus estrategias para combatir el miedo, si las generaliza como modelo perceptivo y reactivo, se transformarán de reductoras en alimentadoras de su percepción fóbica.

Por tanto, la respuesta a las dos preguntas anteriores es que la mente, reaccionando rápidamente al miedo, tiende a utilizar aquello que ya ha funcionado otras veces para reducirlo. Desgraciadamente, estas reacciones inmediatas, justamente por su momentánea eficacia, tienden a volverse rígidas como guión de respuesta. Como ya hemos señalado, las repeticiones prolongadas de este esquema de percepciones y reacciones llevan a la trampa paradójica del pánico, donde es precisamente el intento exasperado de tener el control lo que hace perder el control.

En otras palabras, el que sufre ataques de pánico es víctima del éxito aparente de sus estrategias para combatir el miedo. No se trata de un estúpido que no entiende que se está cavando él solo la fosa, sino que es una persona que cae en la trampa creada por su intelecto.

No es casualidad que la mayoría de las personas que sufren trastornos de pánico sean muy inteligentes y sensibles, además de realmente capacitadas en su vida personal y profesional, si excluimos los momentos de crisis. Y es justamente el hecho de ser personas capacitadas lo que, a menudo, hace difícil su tratamiento, puesto que, como bien se sabe, cuanto más inteligente es una persona menos dispuesta está a cambiar sus propias estrategias de acción, incluso aunque lleguen a ser contraproducentes. Rara vez confían en la dirección de los demás e intentan, de todas formas, gestionar las situaciones, lo que incrementa su resistencia al cambio. Por esto, la terapia realmente rápida y eficaz de un trastorno de pánico prevé en su primera fase modificar la resistencia al cambio típica del complejo círculo vicioso emocional, mental y conductual que sostiene y alimenta el problema.

Para terminar este capítulo dedicado a la descripción de cómo se activa y funciona el trastorno de ataque de pánico, es importante una última observación que podrá parecer un tanto sorprendente, al igual que algunas de las afirmaciones expuestas hasta aquí: el ataque de pánico, como puro fenómeno fisiológico independiente, no existe. En otras palabras, éste no es una realidad distinta de otras realidades, sino que aparece sólo y únicamente en relación con otras dimensiones de la experiencia humana.

Esto significa que el proceso hasta aquí descrito, que lleva a la formación y a la persistencia del trastorno, requiere, para activarse, que la persona perciba la alarma inicial que desencadena toda la secuencia de soluciones disfuncionales intentadas. Esta primera experiencia, así como la siguiente, producida por la interacción entre las tentativas fallidas de solución y la alimentación del problema, son siempre fruto de una dinámica interactiva entre persona y realidad, externa e interna. Por tanto, el ataque de pánico es, ante todo, un fenómeno perceptivo que activa una cadena de eventos interactivos entre las percepciones y las reacciones puestas en acción por la persona para defenderse del peligro. El producto final de esta secuencia en espiral es una realidad virtual que, sin embargo, produce efectos reales, un espantoso monstruo mental construido y, luego, de repente, un mal imaginario que en sus efectos es más concreto que los males reales concretamente tangibles.

El ataque de pánico, por lo tanto, no es tampoco un trastorno específico fruto de una sola patología, sino más bien la extrema expresión sintomática de toda una serie de patologías diferentes. Como veremos en el capítulo próximo, de hecho, los ataques de pánico pueden ser causados por una sola fobia como por una patología fóbica generalizada, por una obsesión como por una paranoia, por una fijación hipocondríaca o por una crisis depresiva. Esta lista podría ser más extensa, tanto que el diagnóstico diferencial de ataques de pánico ni siquiera existe en el manual diagnóstico de los trastornos mentales (D.S.M. IV T.R.), justamente porque este trastorno aparece siempre en relación con otras patologías, también de tipo no puramente fóbico. Sin embargo, el término se ha vuelto tan popular que, no sólo se observa más a menudo la diagnosis genérica de ataque de pánico como etiqueta para toda una serie de trastornos diferentes, sino que ahora se hace uso común entre la gente para referirse a momentos de crisis. Finalmente, la Organización Mundial de la Salud ha definido los ataques de pánico como la patología humana más importante, declarando que cerca del 20 % de las personas la sufre o la ha sufrido alguna vez. La paradoja diagnóstica la representa la constante referencia a una patología como si ésta fuese algo aislado, que nace, se desarrolla y se mantiene independientemente de otras realidades. En cambio, el trastorno de ataque de pánico es el efecto de una cadena interactiva de eventos ligados e interdependientes. Esta ingenua y superficial valoración no solamente crea problemas de rigor diagnóstico, sino sobre todo peligrosas creencias respecto al tratamiento terapéutico. Si efectivamente asumo esta perspectiva reductora, puedo ilusionarme en superar el trastorno con momentáneos tampones sedantes en mis relaciones, mientras que si considero su complejidad, tengo que considerar un tratamiento que implique cambios en el modo de percibir y gestionar la realidad, desde un punto de vista personal e interpersonal. No es casual que el término «ataques de pánico» haya sido introducido en la bibliografía psiquiátrica después de que una potente empresa farmacéutica hubiera puesto a punto un fármaco llamado, por supuesto, antipánico y que, más tarde, se ha convertido en el best-seller mundial de los fármacos.

Por desgracia, en línea con todo esto, la mayoría de las veces el tratamiento inicial de un trastorno de pánico es justamente el recurso a fármacos que taponan la reacción. Como muestran las investigaciones sobre la eficacia terapéutica (Marks 1998, Barlow, 1990, Nardone 1993, Rovetto 1995, Hubble, Duncan, Miller, 1999), esta intervención, si no se asocia a una terapia psicológica muy determinada, la mayoría de las veces es eficaz sólo inicialmente, para después perder casi totalmente sus efectos terapéuticos. El uso del tapón farmacológico para la ansiedad se transforma también, después de un cierto tiempo, en una solución intentada que alimenta en lugar de reducir el problema, puesto que habitúa a la persona a delegar en el fármaco su capacidad de resistir a las reacciones de pánico. El miedo, o se supera en primera persona, o no se supera. Nadie puede afrontar por nosotros el miedo que experimentamos, ni siquiera un fármaco. La repetición temporal de este proceso de delegación, en efecto, funciona como la dinámica de la solicitud de ayuda y protección descrita anteriormente, incentivando la desconfianza en los propios recursos personales. Por tanto, una vez más, lo que primero reduce el trastorno, al repetirse en el tiempo, ocasiona su incremento. Es realmente importante tener presente que el trastorno de pánico se ha de considerar como un fenómeno, efecto de una secuencia interactiva entre percepciones y reacciones fisiológicas y mentales, seguido por guiones de acciones y pensamientos. Una vez constituido el círculo vicioso de recíproca interdependencia entre estos factores, cada uno se convierte al mismo tiempo en causa y efecto de la escalada que lleva al pánico.

Este gráfico, como el anterior, ofrece una representación visual de la dinámica circular y autorreverberante entre los factores psicológicos y fisiológicos del miedo. Lo que lleva a este último a transformarse de emoción sana en patológica no es la reacción individual, sino la repetición redundante del guión de intentos de solución que primero funcionan y luego se vuelven contra sí mismos.

Capítulo 2

La mente en lucha consigo misma: las formas del pánico

«Vivimos en el miedo y de esta forma no vivimos»

Gautama Buda

«El que cede nunca se reencontrará y en las relaciones

consigo mismo irá de traición en traición,

hasta que la muerte le ahogará bajo el mismo

miedo que ésta le infunde.»

E. Cioran

Características generales del miedo patológico

Después de haber analizado la anatomía y la dinámica del miedo que se transforma en pánico, el siguiente paso en la exposición, para alcanzar una clara comprensión del fenómeno, es la descripción de sus formas de expresión. Expondremos, por tanto, los tipos del trastorno que llevan a la reacción de pánico o que se basan en éste.

Si se utiliza una perspectiva que considera la patología como una dinámica interactiva¹ entre individuo y realidad, la primera observación es que las formas de trastorno fóbico pueden subdividirse en dos grandes categorías:

– Las patologías que se expresan con un ataque de pánico.

– Las patologías en las cuales el trastorno está representado por aquello que la persona hace o deja de hacer para evitar caer en el pánico.

En el primer caso, la persona manifiesta frecuentemente la pérdida de control y la reacción de pánico; ésta puede llegar en situaciones determinadas y predecibles o, a veces, de forma impredecible. En el segundo caso, la persona no ha tenido, a menudo nunca, ataques de pánico, pero se defiende continuamente de esta amenazadora eventualidad poniendo en acción guiones de pensamiento y acciones igualmente patológicos e incapacitantes.

Por ejemplo, pertenece a la primera categoría la persona que experimenta una sensación de latido cardiaco acelerado, intenta controlar esta espantosa situación pero, notando que no lo consigue, le entra miedo hasta la extrema reacción de pánico y, normalmente, acude a un centro de primeros auxilios.

En cambio, pertenece a la segunda el que, para evitar caer presa del miedo, evita constantemente estar solo o alejarse del lugar en donde vive, como seguro, encarcelándose de este modo en una jaula protectora.

En el primer caso, lo que invalida a la persona es el ataque de pánico; en el segundo, la estrategia adoptada para evitarlo.

Como quedará claro en la descripción de las formas más frecuentes de trastorno fóbico-obsesivo, ninguna de las dos situaciones se puede pronosticar más que la otra. Además, las dos están en relación de secuencialidad complementaria: normalmente, en la fase inicial de la patología se observa la presencia de episodios reales críticos; después, una alternancia de las dos situaciones y, finalmente, tras un cierto tiempo, se constituye la condición de la segunda forma. En otras palabras, los veteranos del miedo patológico son, en la mayoría de los casos, aquellos que para evitar el pánico acaban por construirse una trampa quizás peor. El que, en cambio, no vive desde hace años en el terror sino solamente desde hace poco tiempo, se esfuerza, lo afronta, lucha y se encuentra con los ataques de pánico reales.

Se puede, por tanto, asumir que la patología, en su prolongada persistencia, lleva a la persona a «adaptarse» a la situación a través de limitaciones y renuncias, que la protegen de la eventualidad del ataque de pánico. Se trata del miedo al miedo que incapacita.

Un segundo aspecto que se debe destacar, antes de pasar a la descripción de las formas más frecuentes de miedo patológico, es que este trastorno es auténticamente «democrático»: golpea a personas de cualquier estamento social, de cualquier nivel cultural, hombres y mujeres sin ninguna distinción. Como veremos, sin embargo, la evolución de la civilización, de la sociedad y de las costumbres ha transformado la tipología del trastorno fóbico. Por ejemplo: la zoofobia más frecuente hasta el último decenio era el miedo a las serpientes; hoy en día es el miedo a las palomas. Por lo demás, esta observación aparentemente sorprendente parece casi evidente, ya que en la actualidad el encuentro con serpientes es para la mayoría de personas algo insólito, mientras que el encuentro con palomas es francamente cotidiano.

El tercer aspecto es que el miedo patológico es el trastorno absolutamente más «creativo». Se puede estar afectado de un miedo que incapacita por prácticamente cualquier cosa. Existen tantos miedos como se puedan inventar. No hay necesidad de un fenómeno o de una situación peligrosa para desarrollar una fobia; cada circunstancia, así como cada cosa animada o inanimada, puede convertirse en objeto de una fijación fóbica y, por tanto, conducir al pánico.

En mi experiencia de veinte años de estudio y tratamiento de los trastornos fóbico-obsesivos he podido encontrar formas de fobia tan creativas que me han hecho pensar que ni siquiera la más ferviente imaginación hace justicia a la realidad. Algunos ejemplos: una persona que tenía fobia a los ángulos y que, para no sufrir pánico al verlos, llevaba gafas con lentes deformadas que curvaban la percepción visual de las esquinas. Otra tenía terror al viento hasta tal punto que incluso le asustaba la corriente de aire de una ventana abierta y, por lo tanto, estaba condenado a vivir refugiado en una casa hermética. Un médico había contraído el miedo a contagiarse «al ver» pacientes afectados de un tumor, por lo que evitaba cruzar la mirada con ellos, o elaboraba rituales de «descontagio», como intercambiar su mirada durante un rato con una persona sana. O, incluso, una mujer afligida por su obsesión en robar los tapones de todas las botellas, para después esparcirlos cada noche en torno a su propia casa y así protegerse de oscuras sustancias contaminantes. Por no hablar del hombre que temía haber cometido o poder cometer, en un estado de rapto inconsciente, actos salvajes como estupro de niños u homicidio, y que quería estar siempre bajo control, o bien se dirigía a la policía declarándose culpable para tener la certeza de que no lo era.

Estos casos dan testimonio del hecho de que nuestra mente tiene la capacidad de construir un miedo patológico sobre la base de cualquier realidad y, con el empuje de esta «realidad inventada», producir los «efectos concretos» del ataque de pánico o de estrategias aún más sufridas para evitarlo.

Los modernos miedos patológicos

Numerosos estudiosos se han ocupado en los últimos años de los tipos de problemas que conducen al pánico y son muchas las clasificaciones diagnósticas de que disponemos, pero todas reflejan la perspectiva teórica que adopta el investigador. En efecto, a menudo parece que confirmar las hipótesis propias sea más importante que conocer el problema de forma efectiva. Incluso la «biblia» de la diagnosis psiquiátrica, el D.S.M. IV T.R., que se presenta como el producto puro de la observación clínica, bajo un análisis crítico es realmente ideológico. Piénsese que en cuanto respecta al trastorno de pánico, su clasificación ha pasado, en el transcurso de los últimos quince años, de efecto de una «neurosis fóbica» a «trastorno de ansiedad», con un claro deslizamiento de una perspectiva psicológica a otra biológica. Se trata de un cambio ocurrido, casualmente, en el decenio del furor de la psiquiatría biológica y, como hemos comentado en el capítulo anterior, sin ninguna prueba científica definitiva. Por tanto, más allá de las disputas teóricas que requerirían un volumen entero para ser discutidas exhaustivamente, mi elección expositiva es presentar una especie de clasificación de aquellas que se han mostrado como las formas más frecuentes de trastorno de pánico, describiendo su funcionamiento. Esto significa que, al contrario de lo que he hecho en otros textos sobre el tema (Nardone 1993, 2000), evitaré seguir los tradicionales criterios diagnósticos psiquiátricos y prefiero describir «cómo» funcionan determinadas formas de miedo patológico, lo que sería imposible si siguiese la rígida clasificación presente en el D.S.M., una representación estadística de meros indicadores que, sumados entre sí, deberían conducir al correcto diagnóstico desde una óptica reduccionista de tipo puramente observacionalestadístico. En cambio, como ya se ha aclarado, la perspectiva que asumo deriva de las estrategias efectivas de intervención aplicadas a los problemas en discusión y que se basa en la comprensión del problema a través de su solución.

Aclarado pues este aspecto metodológico que no debemos menospreciar, es importante declarar que, al describir la forma de los tipos contemporáneos de los trastornos que se basan en el miedo y en la reacción de pánico, me parece oportuno proceder en orden de frecuencia más que de intensidad de la patología. Esto, para dar al lector una imagen de lo propagados que están estos tipos de problemas y para que el que los sufre no quede tan aislado en su aparentemente absurdo sufrimiento. Además, como veremos con más detalle, no existe una forma de miedo patológico que pueda definirse como el peor o el más sufrido, ya que sobre la base de cualquier miedo el trastorno puede generalizarse y convertirse en un grave síndrome fóbico.

La clasificación presentada aquí documenta lo que aparece en la bibliografía relativa a los trastornos de ansiedad y pánico, además de la observación empírica llevada a cabo en nuestro Centro de Terapia Estratégica de Arezzo, en el que, en los últimos años, han sido observados más de 4.000 casos. Esta observación longitudinal también ha permitido recoger la evolución de las formas de pánico que, como veremos, aparece en los últimos años basado básicamente no sobre, por así decirlo, el «natural» miedo a morir, sino sobre el «virtual» miedo a perder el control de uno mismo, de las propias funciones vitales o de las circunstancias en las cuales nos encontramos. Es como si lo que más asusta hoy fuese la inseguridad sobre el control de uno mismo y de los acontecimientos, más que el propio limite natural de supervivencia. Sin embargo, en una reflexión atenta, esto no debería asombrar, puesto que, como ya se ha señalado anteriormente, el pánico es una reacción de alarma exasperada que tiende a tapar lo que nos asusta en el momento inmediato, más que el propio natural límite de vida. En otras palabras, la primera señal de alarma es la sensación de pérdida de control, incluso cuando el miedo a morir pueda ser su efecto final. Además, en la mayoría de los casos, las personas saben que no se mueren de pánico, pero viven en el terror de las arrebatadoras e incontrolables sensaciones que éste desencadena.

Las formas del pánico: la clasificación de los miedos patológicos

El miedo a perder el control

La forma más frecuente de síndrome de pánico es el miedo a perder el control de uno mismo y de las funciones naturales de nuestro organismo: ruborizarse de improviso y al mismo tiempo sudar abundantemente en público; quedarse bloqueado mientras se habla con una o con varias personas; perder el control del propio intestino y hacérselo encima en público, o salirse con una sonora e incontrolable ventosidad; padecer un rapto del cual después se sienta vergüenza; cometer actos reprobables arrebatados por la locura; perder la lucidez y enloquecer totalmente; perder el control de la conducción y provocar un accidente.

Como el lector comprenderá, esta forma de miedo puede tener muchas expresiones diferentes, aunque todas ellas basadas en el hecho de que la persona teme la pérdida de control total o de alguna de sus funciones naturales. A veces este trastorno se presenta después de un episodio de riesgo que abre a la persona una ventana sobre el pánico. Pero, en la mayoría de los casos, la progresiva formación del problema hasta el primer episodio de pánico se dispara por la simple duda de poder perder el control en determinadas situaciones, lo que activa la cadena de reacciones patógenas descrita en el capítulo anterior: la trampa del exceso de control que hace perder el control. Estas personas, como marionetas rotas con los ojos hacia dentro, se esfuerzan constantemente en tener bajo estrecha vigilancia todas sus funciones naturales, alterándolas justamente gracias al efecto paradójico del intento de controlar racionalmente aquello que funciona bien de forma espontánea. Es el pez que se muerde la cola hasta devorarse a sí mismo. Las mejores intenciones producen los peores efectos.

La mayoría de la veces este tipo de trastorno tiende a generalizarse en una forma de miedo patológico que invalida, que lleva a quien lo padece a vivir en el terror del posible evento de pánico; provoca un comportamiento de evitación de las situaciones amenazadoras, se sufre la aparición del síntoma irrefrenable cada vez que se expone a las circunstancias temidas.

Es bueno insistir en que esta escalada que incapacita puede presentarse tanto en el aparentemente banal miedo a sonrojarse, como en el amenazador miedo a enloquecer y cometer actos salvajes. Lo que convierte una forma de miedo en una fobia que desencadena el pánico no es su contenido semántico o su significado efectivo, sino justamente la escalada de intentos de solución fracasados que agravan la situación. En otras palabras, no es el miedo en sí lo que cuenta, sino las interacciones que la persona establece con él. La diferencia entre quien vive un miedo y lo supera, y quien queda atrapado reside justamente en las interacciones entre el miedo y las reacciones que éste puede activar. Por tanto, no es el tipo de miedo en sí lo que determina el pánico, sino la percepción y la reacción de la persona.

Tener miedo de hacérselo encima en público, por la terrible situación embarazosa que se deriva, parece más bien racional, pero en sí mismo no constituye una fobia. Evitar todas las situaciones posibles en las que esto podría suceder significa hacer realidad aquello que sólo es lejanamente hipotético. Si se le añade la escucha constante y la vigilancia enfocada hacia el propio intestino y el esfínter anal, se acaba por encontrar lo que se busca, es decir, las sensaciones de posibles pérdidas de control. Todo ello lleva a la construcción de la fobia.

En todas las fobias de pérdida de control, el efecto final es que la persona consigue somatizar lo que teme. En este caso específico, muchas personas que padecen la fobia a hacérselo encima necesitan más evacuaciones diarias y su aparato intestinal acaba verdaderamente irritado. Por otra parte, es muy conocido también por el gran público que los estados de ansiedad producen somatizaciones. La profecía amenazadora se autorrealiza. Esto conduce, por motivos obvios, a la posterior exasperación del trastorno y a la desesperación de la persona que, en este caso concreto, necesita tener siempre al alcance de la mano, o mejor dicho de sus esfínteres, un lavabo libre.

Más allá del aspecto grotesco, creo que es comprensible lo dramático de la condición del que sufre este malestar. Lo mismo es válido para todos miedos a perder el control, si se radicalizan. Si queremos, en este punto, podemos preguntarnos por qué tantas personas se ablandan ante esta forma aparentemente absurda de miedo patológico. Para contestar, hay que considerar que la más engañosa ilusión de masas de la moderna sociedad es la de poder controlar y gestionarlo todo sobre la base de los conocimientos científicos y tecnológicos. Esta convicción ilusoria lleva a la aplicación de una racionalidad rígida en cada fenómeno, comprendidos aquellos que anidan amenazadoramente en nuestro cuerpo y en nuestra mente.

Por desgracia, esta ilusión naufraga violentamente si se aplica a los fenómenos complejos que funcionan según lógicas no ordinarias, a menudo paradójicas o de autoengaño, como en el caso del miedo. Aquí, como ya se ha descrito ampliamente, el naufragio de la ilusión lleva a la disfuncionalidad y a la edificación del síndrome del ataque de pánico.

El miedo a volar

En la clasificación de las formas modernas de trastornos fóbicos, la monofobia más frecuente es expresión de la evolución de los tiempos, porque obviamente hasta hace unos pocos decenios no podía existir. El miedo a coger el avión se manifiesta en concomitancia con el hecho de que este medio de transporte es hoy el más eficiente y popular vehículo para viajar a destinos lejanos. Es evidente que esta forma de miedo puede parecer más racional que las descritas anteriormente, en cuanto se refiere a una modalidad no natural de relación con el espacio. Además, a éste se le empareja otra forma bien conocida de miedo, la acrofobia. También el miedo a la altura, como veremos, está entre en las top ten de las situaciones que conducen al pánico. A estas dos prerrogativas se debe añadir el tercer componente, relativo a los posibles accidentes o atentados que en la imaginación colectiva representan una amenaza constante durante la experiencia del vuelo aéreo. A este respecto, las estadísticas que señalan que volar es, de lejos, menos arriesgado que viajar en coche, sirven de muy poco. Como me dijo un simpático paciente, no es el número de muertos lo que asusta –en esta comparación el avión siempre resulta ser más seguro que el coche– sino el porcentaje de heridos, que en el caso de los accidentes aéreos es casi igual a cero. Mientras que en coche hay una buena posibilidad de quedar herido y no morir, en avión resulta lo contrario.

Finalmente, el avión, al ser un espacio estrecho y del cual es imposible salir a voluntad, da también la sensación de estar encerrado. Esta característica activa en personas sensibles otra forma de miedo frecuente: la claustrofobia, el terror a permanecer en espacios estrechos de los que es imposible salir con rapidez.

Creo que, en este punto, puede quedar realmente claro por qué el miedo a volar representa la monofobia más frecuente: contiene cuatro tipos de experiencias posiblemente amenazadoras.

Hay que considerar, sin embargo, que en la mayoría de los casos este miedo individual se mantiene como una percepción fóbica aislada, que raramente conduce a formas generalizadas de trastorno de pánico. En otras palabras, al contrario de lo que hemos descrito en el parágrafo anterior, el que padece miedo a volar puede mantener este handicap sin que esto se extienda a otras áreas de su vida. Por tanto, su propiedad de incapacitar es limitada, en cuanto también se puede vivir bien sin volar.

Lo que no hay que menospreciar, pues, es el hecho de que el tratamiento del pánico al avión resulta más fácil que el dirigido a formas generalizadas de trastorno fóbico.

Acrofobia: el miedo a la altura

El lector recordará las imágenes que muestran a unos operarios que construyen los rascacielos en Nueva York o en otras ciudades, y que se mueven con agilidad sobre las vigas suspendidas a centenares de metros del suelo. Sólo con ver estas imágenes, el que padece acrofobia empieza a tener reacciones de miedo irrefrenable, hasta el punto de tener que desviar la mirada. Como todas las fobias, en efecto, el miedo a la altura, si se generaliza como síndrome de pánico, no necesita obligatoriamente para activarse la experiencia directa de estar al borde de un precipicio o en lo alto de una torre, sino que simplemente se puede disparar ante la vista de una imagen filmada o fotografiada. También esto nos hace ver cómo nuestra mente puede atraparse en el pánico en presencia de situaciones que no son reales sino virtuales y cómo el miedo a una situación concreta puede convertirse en fobia solamente imaginando aquella realidad. La acrofobia es la más frecuente de las formas de miedo situacional y puede manifestarse como monofobia o asociada a otras manifestaciones fóbicas paralelas, como la agorafobia, o el miedo a los espacios abiertos y a alejarse de lugares que se creen seguros. Habitualmente este problema lleva a las personas que son víctimas de él a limitar gravemente sus experiencias para no correr el riesgo de encontrarse con el vacío entorno a sí mismas. Estas limitaciones llegan al punto de impedirles subir un segundo tramo de escaleras o atravesar un puente –no tan sólo a pie sino también en cocheu observar una panorámica desde lo alto.

La característica curiosa, observada en el análisis de las historias de los pacientes, es que esta forma de miedo no se refiere solamente a la reacción de vértigo y a la posible caída al vacío, sino también a la extravagante idea de ser atraídos por el vacío y capturados por un rapto de arrojarse.

Esta segunda clase de acrofobia resulta cada vez más frecuente y, como el lector comprenderá, aparece vinculada al ya descrito miedo a perder el control y hacer cosas contra la propia voluntad, como arrojarse al vacío. Este tipo es, en sus efectos, aún más devastador que el que se basa en la sensación de vértigo: de hecho, en este último caso basta evitar la situación específica y, aun cuando pueda ser limitante, no lo es tanto como el terror a ser raptados por el deseo de lanzarse al vacío y empujados a buscar, en una especie de «trance», el lugar desde el cual dar el salto. Además de evitar cualquier tipo de exposición a las alturas, las personas afectadas por esta forma de pánico están obligadas a tener siempre a alguien consigo, listo para intervenir en caso de rapto.

También en este caso una forma natural y atávica de miedo –la de caer en el vacío– se transforma en fobia.

Sin embargo, a este respecto, hay que tener presente que son justamente la evolución de la sociedad y los cambios en las experiencias debidos a las transformaciones de nuestros ambientes vitales los que crean nuevas condiciones para nuevas fobias situacionales. Hasta no hace mucho tiempo, la mayoría de los seres humanos no tenía nada que ver con la experiencia de las alturas, que era patrimonio de la gente de montaña, mientras que hoy en día en toda ciudad hay edificios altos y numerosísimos puentes y avenidas sobreelevadas. Además, el que está habituado desde su infancia a exponerse al vacío desde lo alto raramente manifiesta la sensación de vértigo y de miedo a caer; los mejores operarios para la construcción de rascacielos parecen ser los nativos norteamericanos, habituados a vivir en alta montaña con la visión constante de los profundos cañones. Esto es válido para todas las formas de pánico en situación específica: mientras más habituado se está a vivir ciertas circunstancias, menor es la posibilidad de asustarse, y viceversa. Por tanto, como veremos en el capítulo relativo a la prevención del pánico, la ampliación de nuestro espacio de experiencias contrasta con el surgimiento de miedos situacionales, mientras que lo contrario lo alimenta.

El miedo a perder personas queridas

En el cuarto lugar, por orden de frecuencia, encontramos la primera forma de miedo que se basa no únicamente en experiencias individuales sino en relaciones afectivas, es decir, el miedo a ser abandonados por la pareja o el terror a perder a las personas queridas como consecuencia de accidentes o enfermedades. La idea insoportable de ser privado de los objetos de afecto más importantes tiene atadas a estas personas a sus seres queridos, en su esfuerzo por protegerlos y en ser protegidos. Muy a menudo esto les vuelve insoportablemente opresivos con la pareja o los hijos. A estos últimos, esta asfixiante y ansiosa clase de relación les crea verdaderas sintomatologías fóbicas, inducidas por el exceso de atenciones protectoras que hacen ver el mundo y la gente de fuera de la familia como realmente peligrosos. Como ejemplo podemos citar la moda tan frecuente de dar al niño que va al colegio un teléfono móvil, para que pueda llamar a los padres en caso de cualquier dificultad. Como el lector entenderá, esto lleva al hijo a pedir ayuda para resolver cualquier problema que, en cambio, debería afrontar de forma autónoma para adquirir confianza en sus propios recursos. El resultado será que el niño desarrollará una dependencia patógena de los padres y una incapacidad para afrontar los obstáculos de la vida que son útiles para hacerle crecer psicológicamente sano.

En lo que respecta a la pareja, la persona hiperdependiente, con sus agobiantes atenciones, le hace desear a otra persona y no es raro que la busque en otra parte. En otras palabras, la persona que, para reducir el miedo a perder al compañero se vuelve demasiado pegajosa, acaba por transformar la relación amorosa en únicamente una relación de ayuda o apoyo. Habitualmente esta realidad hace que la pareja se sienta insatisfecha y a menudo recurre a otros para formar una relación estimulante y no asfixiante como la anterior.

Una vez más el intento de reducir el miedo patológico acaba por alimentarlo o, como en los casos de relaciones, por conseguir justamente lo que más se temía. Por desgracia, cuando este tipo de condición se instaura, de nada valen las discusiones y los consejos de los familiares y amigos, porque la persona, como en los otros casos de miedo que llevan al pánico, intenta ante todo evitar las propias sensaciones aterradoras y, con este fin, insiste en lo que le parece eficaz de inmediato. En las formas de relación del trastorno fóbico y obsesivo, la persona, para hacer callar el miedo, puede realizar auténticas torturas en la interacción con sus personas queridas. Esto confirma que el miedo es la emoción más atávica e invasora y, por esto, capaz de someter a cualquier otra emoción, incluido el amor. En efecto, para limitar su propio sufrimiento, el fóbico no duda en obligar a su pareja o a su hijo a dolorosas renuncias. Los moralistas lo definen como egoísmo, pero infravaloran que, como afirma Nietzsche, «el egoísmo es sólo la visión en perspectiva de la realidad»: lo que está más lejos se restringe en nuestra percepción, mientras que lo que está más cerca se agiganta. Por tanto, es natural que una emoción arraigada ofusque la capacidad de sentir las emociones ajenas, en este caso las de las personas que amamos y cuya posible pérdida desencadena el pánico.

El miedo a los animales

La zoofobia, o el miedo exasperado hasta el pánico activado por el encuentro con ciertos animales, representa la expresión más clara de la evolución de las fobias como consecuencia de los cambios socioambientales. En efecto, esta categoría de miedo era seguramente una de las más frecuentes hasta el periodo de la industrialización, con el consiguiente éxodo desde el campo y la creación de los grandes centros urbanos. Desde entonces se ha reducido la posibilidad de encontrarse con animales temibles como el lobo, una serpiente venenosa y otros habitantes del bosque y de los espacios abiertos potencialmente peligrosos. Sin embargo, la vida ciudadana ha traído consigo nuevas formas de zoofobia, dirigidas, por ejemplo, a las palomas, las ratas o los perros. Éstos, por lo general, desencadenan reacciones de pánico diferentes de las producidas por el encuentro del lobo, de la serpiente o del oso: estos últimos eran temidos por su efectiva peligrosidad, mientras que no puede aplicarse a las palomas o las ratas; y si el miedo parece justificado en relación con los perros agresivos, en realidad se deriva de otra cosa. En particular, de las palomas asusta lo imprevisible de sus movimientos, unido al hecho de que se acercan tranquilamente al hombre, provocando en quien las teme la sensación de ser perseguido. El ruido del batido de las alas, el hecho de que ensucian y son portadoras de parásitos y posibles infecciones completa el cuadro fóbico. Esto vale también para las ratas, con la diferencia que en el caso de las grandes ratas de cloaca el temor a ser agredido resulta justificado. Sin embargo, lo que desencadena el pánico, la mayoría de las veces, no es su agresividad –y esto es válido igualmente con los perros– sino la imposibilidad de controlarlas y el ser potenciales portadoras de suciedad, infecciones y enfermedades.

En cambio, parece del todo intacto el miedo atávico a la agresión por parte de insectos: mosquitos, avispas, abejorros, por no hablar de las arañas, que ocupan, probablemente, el primer lugar en las zoofobias. Para los insectos, como para las ratas y las palomas, los cambios socioambientales resultan, a menudo, ventajosos, y su número se ha incrementado fuertemente en la actualidad. Basta pensar en la tropicalización del clima en los últimos años, que ha aumentado notablemente el número de insectos o ha hecho proliferar las ratas en las alcantarillas, que parece ser su ecosistema preferido. Además, insectos y ratas poseen una capacidad de adaptación y resistencia a los venenos realmente increíble, lo que les vuelve aún más temibles.

Sin embargo, afortunadamente, las zoofobias tienden a ser formas de monofobia que rara vez se transforman en patologías que incapacitan. La mayoría de las veces las personas conviven con el miedo sencillamente evitando cualquier posible riesgo de encuentro y llegan a pedir ayuda terapéutica sólo en el caso de que las circunstancias les obliguen a enfrentarse frecuentemente con el objeto de su pánico. En ciertos casos, sin embargo, la fobia puede ser tan aguda que engendre el pánico sólo al ver fotografías o filmaciones de los animales temidos.

Agorafobia y claustrofobia

Entre las formas de trastorno de ataque de pánico más citadas en la bibliografía especializada se encuentra la agorafobia: el miedo a estar solo o a alejarse solo de los lugares que creemos seguros. La presencia o no de agorafobia se utiliza incluso en los manuales de diagnóstico como criterio distintivo entre las formas de ataque de pánico. En otras palabras, se puede afirmar que representa una de las formas esenciales de fobia asociada al trastorno de pánico y es, quizás, las más frecuente de las que incapacitan gravemente: muy generalizada, obliga a la persona afectada a una vida de limitaciones para evitar el ataque de pánico o a buscar la presencia tranquilizante de alguien siempre preparado para intervenir. La mayoría de las veces estas personas estructuran literalmente su propia vida de modo que nunca pueden estar solas cuando salen de casa, o de lugares que creen seguros en virtud a la presencia de personas que conocen su problema, lo que constituye por tanto una protección.

Normalmente, también la vida afectiva resulta fuertemente influida por este tipo de trastorno fóbico. La pareja muestra una relación desequilibrada, de dependencia por parte de la persona trastornada y de ayuda por parte del compañero. O bien la persona agorafóbica mantiene un vínculo de estrecha dependencia con su familia de origen, donde los padres representan sus puntos de referencia y ayuda constante. No es extraño que el cónyuge o los padres sean los protectores que se alternan con su presencia. El trastorno de ataques de pánico con agorafobia representa una patología tan severa que limita la vida no sólo de quien la padece sino también de las personas que están afectivamente ligadas a ella. A este respecto, creo que no existe mejor definición que las palabras con las que Fernando Pessoa describe su propio estado: «Llevo encima las heridas de todas las batallas que he evitado».

Muy a menudo a la agorafobia se le asocia el miedo aparentemente opuesto: la claustrofobia, el temor a los espacios cerrados de los que no se puede salir inmediatamente en el caso de que sobrevenga el ataque de pánico. Es justamente el miedo a no tener un camino fácil de salida lo que desencadena el pánico cada vez que la persona se encuentra en estas situaciones. A menudo la fobia no se refiere sólo a los lugares cerrados –ascensores, bancos con puertas de seguridad– sino también a situaciones en las que el alejamiento podría exponer a la persona a quedar mal a los ojos de los demás: reuniones profesionales, comidas o cenas en los restaurantes, proyecciones cinematográficas, conciertos, etc.

A veces, en su asociación con la agorafobia, el trastorno involucra también a las autopistas, que no pueden abandonarse a placer, por no hablar de los túneles, en los que se añade la realidad de ambiente cerrado y opresor.

Sin embargo, la claustrofobia no siempre está asociada a la agorafobia, sino que muchas veces puede expresarse como forma individual y específica de trastorno de pánico. En este caso, evidentemente, la posibilidad de caer presa del terror se reduce a las situaciones específicas. Pero aun cuando este tipo de miedo patológico no esté asociado a otras fobias, puede llegar a ser realmente limitante para la vida de quien lo padece, porque la percepción claustrofóbica puede generalizarse y estallar incluso en circunstancias aparentemente no justificadas, como pasear por una calle llena de gente o hacer cola ante una ventanilla. En el caso de la claustrofobia, como en el de la agorafobia, la persona tiende a evitar las situaciones temidas y en su forma más exasperada no consigue afrontarlas ni siquiera con la presencia tranquilizadora de otras personas.

El miedo al rechazo social

Una de las modernas formas de pánico, que merece, por su expansión, un lugar propio en los manuales de diagnóstico, es la llamada fobia social. A mi parecer, sin embargo, este tipo de trastorno, que lleva en su exasperación a ataques de pánico en concomitancia con la exposición al contacto social, es más una forma de obsesión al rechazo y a la opinión por parte de los demás, que un verdadero miedo. Por otra parte, como ya hemos dicho, la reacción de pánico puede ser inducida no sólo por el miedo sino también por obsesiones o por otras formas de percepción alterada de uno mismo, de los demás o del mundo circundante. Lo que hace que me incline por una matriz obsesiva, más que fóbica, es el hecho de que quien padece este trastorno de pánico no tiene la duda y, por lo tanto, el miedo a la opinión o al rechazo ajeno, sino que está absolutamente convencido. En otras palabras, el «fóbico social» se siente, en cualquier modo, rechazado o mal juzgado por los demás; no tiene solamente miedo a que esto pueda suceder, está seguro de entrada. Por tanto, se relaciona con los demás de forma siempre desconfiada y circunspecta, creando, justamente mediante esta actitud defensiva, la disposición que le confirma el rechazo o la opinión negativa. Este guión interpersonal conduce, al repetirse, a la evolución de las relaciones sociales.

Esta patología provoca, por lo tanto, efectos realmente dramáticos de aislamiento social, que pueden devaluar gravemente la vida de una persona, haciéndola incapaz de relacionarse con los demás y con el mundo que le rodea. Los casos más graves conducen a una vida que se limita a los contactos con la propia familia de origen; en la mayoría de los casos el trastorno no llega a estos trágicos extremos, aunque, de todas formas, representa una especie de «espada de Damocles» suspendida permanentemente sobre la cabeza de la persona cada vez que ésta se expone a contactos sociales nuevos o considerados arriesgados. En estos casos, la persona limita su vida social a la relación con la gente con la que se siente segura, que conoce desde hace mucho tiempo y de probada confianza; el terror se dispara en aquellas situaciones interpersonales donde se siente juzgado o en observación, por lo que el fóbico social vive en constante vigilancia, o tiende a evitar las situaciones de riesgo, o se protege con la compañía de personas de confianza. Esta estrategia protectora, sin embargo, no le salva de sentirse observado, juzgado y a menudo rechazado por los demás, y en el momento del malestar, la única estrategia posible para evitar el pánico es la huida. Incluso podemos afirmar que el fóbico social vive en el «elogio de la huida» (Laborit, 1990).

Como se aclarará en el capítulo siguiente, este tipo de trastorno requiere un tratamiento realmente diferente del requerido por las formas de miedo puro, porque aquí se necesita trabajar sobre la convicción de ser juzgado y/o rechazado por los demás, antes que sobre la superación del miedo a afrontar situaciones que se creen espantosas.

El miedo a las enfermedades: las fijaciones hipocondríacas

Una de las modernas ilusiones, producto directo del gran desarrollo de la ciencia en el último siglo, que ha empujado a la medicina al conocimiento profundo del organismo humano y de sus patologías, es la de poder curar cualquier enfermedad. Por desgracia, todo se ha quedado en una ilusión: a pesar de que el aumento de la investigación médica ha sido más eficaz en los últimos cincuenta años que en todos los milenios anteriores, la batalla contra ciertas enfermedades –el cáncer, el sida, el infarto, la esclerosis múltiple– aún está abierta. Sin embargo, la fe de las masas en relación con la medicina continúa inalterable y cada nuevo descubrimiento o promesa es recibido con ovaciones y esperanzas. Uno de los dictados de la medicina moderna es la atención a la prevención y al diagnóstico precoz, particularmente en relación con las ya citadas patologías, porque esto puede reducir la posibilidad de enfermar y, en el caso de que esto suceda, hace más eficaz la terapia.

Desgraciadamente, así como la sobredosis de cualquier medicamento se convierte en un veneno, también la prevención y la investigación diagnóstica, si se transforman en fijación y furor analítico, envenenan la salud de la persona. Como el lector habrá comprendido, nos referimos a las personas constantemente preocupadas por su propia salud, que se controlan continuamente solicitando análisis y consultas médicas frecuentes y, a la primera y mínima señal de alarma, caen en el pánico.

La trampa, en este caso, es del tipo «quien busca encuentra». En efecto, a menudo el exceso de atención a las señales del propio organismo hace que se encuentren los indicadores de las alteraciones que luego asustan. El fenómeno paradójico típico del ataque de pánico, es decir, el intento de control que hace perder el control, halla en este caso su mejor expresión. La persona afectada de hipocondría –ésta es la definición psiquiátrica para la fijación de tener enfermedades inexistentes– vive en la constante escucha del propio cuerpo con el fin de estar lista para observar los síntomas más precoces e intervenir lo más rápidamente posible. A menudo, esta atención se dirige a ciertas patologías: un ejemplo es el miedo a descompensaciones cardiacas que se traduce en la continua escucha del corazón y de sus ritmos; éstos, alterándose justamente a causa de este control voluntario, hacen que el pánico se desencadene; o bien, el control constante de las heces, a la búsqueda de posibles indicadores de patologías intestinales que podrían suponer un tumor, y el pánico que surge frente a cualquier ligera y natural variación de color, consistencia u olor de los excrementos. Los ejemplos podrían ser muchos, pero el mecanismo siempre es el mismo, así como su efecto final: el ataque de pánico y la consiguiente carrera al médico.

Los hipocondríacos crean auténticas relaciones íntimas con sus médicos y, la mayoría de las veces, no se limitan a un especialista sino que tratan con varios. Para ellos una sola consulta no es suficientemente tranquilizante y, a menudo, los análisis se repiten para asegurarse de su validez.

Es como si la persona comprase más ejemplares del mismo diario para leer más veces la misma noticia y hacerla, de este modo, más verdadera. Por desgracia, la medicina de base a menudo es cómplice de este mecanismo y los médicos prescriben con celo este aparentemente tranquilizador análisis clínico. No es casualidad que en los costes del servicio de asistencia sanitaria pública el dictamen de los exámenes clínico-diagnósticos sea la más significativa. El problema en este caso es que la persona que vive en el terror de tener una enfermedad grave refuerza esta duda en cada análisis diagnóstico, en cuanto la negativa de éste le tranquiliza sólo momentáneamente, alimentando después una obsesiva exigencia de control que empuja su furor diagnóstico. En efecto, tras cada tranquilizador éxito negativo de un examen clínico, la tregua de la duda fóbica dura poco y todo vuelve a comenzar.

A esto se añade, hoy, la posibilidad de obtener informaciones y consultas on line, mediante Internet, que ofrece a estas personas una posterior y formidable oportunidad de tener, en tiempo real, consultas médicas e informaciones sobre los últimos descubrimientos de la medicina.

De nuevo una mejora debida al progreso se transforma en una reverberación de la obsesión: no es raro oír decir a los pacientes que se pasan horas en la red para consultar a especialistas on line.

Para el hipocondríaco la mejor intención preventiva se transforma en el peor efecto de la obsesiva y torturante búsqueda diagnóstica. Por desgracia, cuando el trastorno se prolonga en el tiempo se observan somatizaciones reales, efecto del continuo estrés, de gran ansiedad, al que la persona somete su propio organismo. La furia mental en buscar un problema físico que no existe puede literalmente producir aquel tipo de malestar orgánico. La persona, como ya se ha puesto de manifiesto, construye, mediante los efectos de su fijación fóbica, aquello que luego padece. Lo virtual se convierte en real.

El control demasiado conseguido: las obsesiones compulsivas

Una trampa mental de entre las más antiguas, pero siempre actual porque es omnipresente en la historia del hombre, es la idea racional de que si tengo una duda puedo resolverla mediante las respuestas adecuadas. Desgraciadamente, como hacía notar Kant en la Crítica de la razón práctica, a menudo los problemas no derivan de las respuestas que nos damos, sino de las preguntas que nos hacemos. Si la pregunta se formula de modo patógeno, cualquier respuesta se convertirá en patológica. Éste es el caso de la pregunta:

«¿Puedo quedar infectado pasando cerca de un hospital?». Ante esta duda, estará bien que yo me desinfecte, con lo que evito cualquier posible riesgo.

Y así, cada vez que tenga la duda de haberme infectado o contagiado por el contacto o la proximidad con una fuente de posible contagio o contaminación, procederé a desinfectarme. Sin embargo, mientras más lo hago más ganas tengo de volver a hacerlo, porque, pensándolo bien, la posibilidad de contacto con sustancias contagiantes es casi infinita: ¡el aire mismo trae consigo partículas peligrosas! Por tanto, conviene que continúe desinfectándome sistemáticamente para evitar infecciones terribles. De este modo, pasaré la mayor parte de mi tiempo desinfectándome, a menos que, para no someterme a esta necesaria tortura, evite el contacto con las fuentes de posible contagio. Pero como también el aire está contaminado, he de encerrarme en un lugar descontaminado y que se mantenga como tal. Cada vez que tenga que salir de este lugar tranquilizador, al regresar estaré obligado a desinfectarme para no violar la asepsia.

Este ejemplo de cadena de acontecimientos podrá parecer excesivo, pero puedo asegurar que, para quien ha tratado y estudiado centenares de casos de trastorno obsesivo-compulsivo, éste no es en absoluto un caso excepcional, sino más bien usual. Entre las diversas formas de patología fóbica, ésta representa el tipo más extravagante y en apariencia irracional, pero en realidad se origina, como se ha descrito, por la rígida y reiterada aplicación de una lógica correcta.

Como afirmaba John Locke, «de premisas equivocadas con una lógica correcta se llega a efectos erróneos». El obsesivo-compulsivo responde con una lógica «correcta» a preguntas «equivocadas», construyendo un círculo vicioso dentro del cual acaba por perderse. En los hechos, su intento por controlar una realidad amenazadora le parece tan razonable y eficaz que no puede interrumpirlo. También en este caso una buena intención se transforma en una pésima solución.

Esta interacción patógena entre la mente y la mente lleva a acciones y comportamientos rituales que se vuelven gradualmente inevitables. La presunta solución al primer problema se transforma en un nuevo y más torturante problema.

Para el que sufre esta patología insoportable, en efecto, el trastorno auténtico se convierte en la incapacidad de interrumpir estos rituales que tienden, inicialmente, a paliar el miedo, transformados, después, en acciones irrenunciables que se repiten para propiciar una realidad o para enfrentarse a peligros eventuales.

En la mayoría de los casos, las personas declaran ser conscientes de lo absurdo de todo ello, pero sus esfuerzos en limitar las compulsiones fracasan, como el intento de pedir a un tigre hambriento que no se coma un trozo de carne. Así pues, como veremos, el tratamiento eficaz de este trastorno prevé el recurso a estratagemas a veces realmente creativas, capaces de reorientar terapéuticamente los mecanismos que atrapan la voluntad de las personas.

Por suerte, no todas las formas de trastorno compulsivo alcanzan efectos tan graves; a menudo se limitan a realidades particulares, vividas como responsabilidades. Es el caso del profesional que controla una y otra vez la corrección de su propio trabajo para asegurarse de la ausencia de errores, aunque dicho control ya se hubiera llevado a cabo, o de aquel que comprueba varias veces que la puerta, los grifos o el gas estén cerrados, antes de irse a dormir.

Los ejemplos podrían ser tan numerosos que llenarían volúmenes enteros, pero a los fines de esta exposición es importante haber resaltado la estructura dinámica del trastorno obsesivo-compulsivo, que sigue siendo la misma incluso en las formas más «creativas»: para evitar el pánico, la persona se construye secuencias de acciones rituales protectoras o propiciatorias, que luego se convierten en compulsiones irrefrenables. Aquello que tenía que proteger se convierte en lo que ataca o tortura.

La dismorfofobia: la fobia al propio aspecto

El último en la «clasificación» de los trastornos que se manifiestan con insoportables ataques de pánico es realmente moderno o, podríamos decir, posmoderno, ya que está estrechamente ligado al creciente desarrollo del sentido estético como fenómeno social y a la evolución de la cirugía estética, conectada a la idea posmoderna de poder cambiar, también, lo aparentemente inmutable, como el aspecto externo.

Hasta hace veinte años, el que quería parecer más atractivo tenía que contentarse con el gimnasio o los cuidados estéticos tradicionales, capaces de mejorar pero no de cambiar el aspecto de una persona. Sin embargo, desde el momento en que la medicina estética en todas sus ramas, quirúrgica o no, se ha convertido en una de las más solicitadas, extendidas y tecnológicamente avanzadas, puede realizarse lo que antes era impensable.

Por desgracia, también en este caso, aquello que puede hacer mucho bien puede al mismo tiempo dañar. La medicina estética en sí es ciertamente algo bueno, útil y valioso, pero el uso excesivo o inadecuado puede volverla realmente dañina y peligrosa. Es, precisamente, lo que sucede cuando una persona se fija en una peculiaridad estética que rechaza, que vive como un tormento capaz de desencadenar reacciones de pánico tan sólo con cruzarse con un espejo o una mirada indiscreta y vuelca, por tanto, en la medicina estética sus esperanzas en superar el problema. Vale la pena precisar que en la mayoría de estos casos el defecto estético o no existe en absoluto o es realmente superfluo. La idea patógena de tener una inaceptable deformidad estética es únicamente una fijación mental, la mayoría de las veces conectada a problemas de relación con los demás y a una profunda inseguridad. La mente se aferra a la explicación de un defecto estético como fundamento de estos problemas y a la ilusoria esperanza de que, desaparecido éste, todo se arreglará milagrosamente.

Desgraciadamente, no es raro que cuidadosos, en cuanto incorrectos, profesionales de la medicina estética apoyen, por motivos obvios de ganancia personal, estas visiones patológicas. Se inicia así una cadena de intervenciones correctivas, nunca resolutorias, que exacerban la patología psíquica de la persona; en efecto, ésta encontrará siempre algo que añadir al propio aspecto. Piense el lector en cuántas simulaciones de Michael Jackson o imitaciones de Tom Cruise, productos de una cirugía estética realmente salvaje, vagan por la tierra; o bien, cuántas personas empiezan con una sencilla intervención estética en la nariz para luego pasar a la boca y a continuación a los ojos, en un perverso juego sin fin.

En estos casos, la ilusión de la solución quirúrgica y la intervención siguiente activan una serie de reacciones en cadena que raptan totalmente los pensamientos de la persona, que vive en la necesidad constante de calmar la reacción de pánico desencadenada por la idea del defecto estético. Como en el caso de las obsesiones compulsivas, también en la dismorfofobia la solución se transforma en un nuevo problema que requiere una nueva solución, la cual construye un posterior problema, y así sucesivamente en una escalada que, a menudo, lleva a efectos concretos realmente trágicos: deformaciones reales, producto de las series de intervenciones estéticas correctivas que quizás arreglan un detalle pero descompensan la armonía del conjunto, por no hablar de los efectos devastadores de las intervenciones estéticas que fracasan y de los posteriores intentos que hacen aún más desastroso el fallo precedente.

Lo que vuelve casi inevitable esta cadena de acontecimientos es el hecho de que, primero, el dismorfofóbico, en la senda de su propia convicción, tiende a aislarse del contacto con los demás para evitar el sufrimiento y las crisis de pánico desencadenadas al sentirse observado y juzgado; después de lo cual pide ayuda desesperadamente a los familiares y les propone lo que para él es la única solución a su problema y a su sufrimiento. Aunque comprenden claramente que el problema es psíquico y no físico, los familiares, tarde o temprano, ceden a la petición, ya que el sufrimiento que manifiestan las personas es realmente extremo. Además, el dismorfofóbico rechaza la psicoterapia, convencido de tener un defecto estético real y no una errónea y patógena percepción de sí mismo. Todo ello hace difícil el tratamiento de esta grave patología y a menudo el paciente acude a terapia como último remedio.

Capítulo 3

La mente que se libera: vencer la batalla contra el pánico

«Mira al miedo a la cara y dejará de molestarte.»

Sri Yukteswar

La terapia del pánico

«La necesidad aviva el ingenio» reza un antiguo proverbio: así ha sido en el estudio de la terapia para el pánico. Puesto que este trastorno se ha convertido en una especie de epidemia social en los últimos decenios, ha sido objeto de centenares de estudios enfocados en su abordaje terapéutico. Hoy disponemos de una amplia gama de terapias eficaces capaces de ayudar al que lo padece (Nardone 2000, Rovetto 2002). Sin embargo, solamente unas pocas garantizan, no sólo la eficacia real del tratamiento –o el hecho de que, una vez superado, el pánico no vuelva a presentarse– sino también una buena eficiencia –o la capacidad de producir efectos en tiempo breve–. Este segundo factor resulta mucho más importante de lo que a nivel teórico se cree, porque hay una gran diferencia entre curar el pánico en tres meses o hacerlo en tres años. Hay dos años y nueve meses de calidad de vida de diferencia y el que padece miedo patológico sabe perfectamente lo que esto significa en concreto. Una terapia es tanto más eficaz cuanto más eficiente es (Sirigatti, 1994).

Lo que queda claro de las investigaciones empíricas sobre los tratamientos realmente eficaces y eficientes de los trastornos de pánico, como ya se ha indicado en el primer capítulo (Cagnoni, 2000), es que éstos deben guiar al paciente a interrumpir su tendencia a la evitación, a bloquear las solicitudes de ayuda y protección por parte de los demás y, finalmente, hacerlo capaz de sumergirse voluntariamente en el miedo hasta anularlo. De hecho, como refiere una antigua máxima islámica, «El miedo que se mira a la cara se transforma en valor».

Para obtener estos cambios por parte del paciente afectado del síndrome de ataques de pánico existen dos enfoques que resultan particularmente eficaces: el primero es el cognitivo-conductual y el segundo es el estratégico.

El enfoque cognitivo-conductual guía al paciente a comprender y a racionalizar la disfuncionalidad de sus representaciones y, de ahí, a afrontar gradualmente las situaciones temidas hasta dominarlas.

El enfoque estratégico se basa en la utilización de estratagemas terapéuticas que llevan al paciente, sin su conocimiento, a experimentar de forma concreta la superación del pánico. Sólo a continuación, tras la rápida desaparición de los síntomas, la persona será conducida a la plena conciencia de sus recursos personales.

En la práctica, los dos enfoques adoptan procedimientos terapéuticos opuestos: en el primer caso, la adquisición de la conciencia del funcionamiento del problema lleva al cambio; en el segundo, el cambio obtenido mediante estratagemas terapéuticas lleva a la conciencia personal.

Muy a menudo los dos enfoques teórico-aplicativos se confunden y se superponen, en cuanto tienen muchas características en común: ambas se enfocan hacia cambios concretos y algunas de sus técnicas se asemejan. La diferencia «que crea la diferencia» es que el recurso a estratagemas terapéuticas capaces de evitar la natural resistencia al cambio de la mente humana resulta, de largo, mucho más eficiente en sus efectos terapéuticos que intentar convencer racionalmente a la persona que cambie sus propias representaciones y acciones. Por lo demás, como se ilustró en el primer capítulo, el pánico como reacción patológica es una especie de engaño que la mente juega consigo misma y, por lo tanto, resulta claro que para producir una cambio rápido es necesario un contraengaño terapéutico, capaz de producir un cortocircuito en el mecanismo disfuncional en acción.

Éste es el motivo por el cual ahora hace casi veinte años, buscando las técnicas más eficaces y eficientes para la terapia del miedo patológico, me he inclinado hacia el enfoque estratégico en vez del cognitivo-conductual.

En los años siguientes, mi investigación se ha centrado en la puesta a punto de estrategias específicas, compuestas por particulares estratagemas y secuencias de acciones terapéuticas, para las diferentes y evolucionadas variantes del trastorno fóbico-obsesivo. De ello ha resultado la formulación de rigurosos protocolos de tratamiento (Nardone 1988, 1990, 1993, 1997, 2000) que se han mostrado concretamente como los más eficaces y eficientes para combatir estas patologías.

Por ofrecer solamente un dato estadístico, la medida de los resultados de las terapias desarrolladas en el Centro de Arezzo que yo dirijo muestra que en el decenio de 1989 a 1999 más del 90 % de los trastornos de pánico tratados han tenido una curación completa en una media de siete sesiones (Nardone, Watzlawick 2002). Además, en los últimos años, gracias a posteriores afinamientos y evoluciones en los tratamientos que se han derivado de las investigaciones en curso, estos entusiásticos resultados se han incrementado y, a menudo, las personas desbloquean su patología desde las primeras sesiones del tratamiento.

Más allá de los meros datos, útiles para comparaciones científicas, lo que de verdad me parece importante subrayar es el hecho de que, aún cuando los trastornos de pánico son duros, persistentes e incapacitan, su terapia no ha de ser necesariamente tan estricta, fatigosa y prolongada, sino rápida y no dramática; más bien, a veces, incluso divertida.

Clarificados estos, en mi opinión, puntos cruciales, para diferenciar lo que se expondrá de las muchas propuestas terapéuticas para los ataques de pánico, he escogido describir de modo accesible, no pedante, las diferentes formas de tratamiento estratégico del miedo patológico recurriendo a la narración de casos ejemplares de terapias reales efectuadas. Pido disculpas de antemano al lector interesado en una exposición más rigurosa y científica de los protocolos terapéuticos, y lo remito a los textos de este tipo ya publicados (Nardone 1993, Watzlawick, Nardone 1997, Nardone, Watzlawick 2002). Creo que la narración de los casos es más idónea para un texto dirigido al gran público y de lectura más agradable también para el especialista del sector.

Sin embargo, antes de exponer estos casos, es bueno por lo menos esbozar las fases de una intervención estratégica sobre los trastornos de pánico:

Primera fase: determinar el tipo específico de miedo patológico que lleva al pánico y, al mismo tiempo, introducir en la visión del paciente elementos que lo induzcan a cambiar de perspectiva respecto a su problema.

Segunda fase: sugerir, conducir o prescribir directamente acciones o pensamientos que induzcan a la persona a realizar experiencias de cambio. En otras palabras, aplicar las estratagemas terapéuticas indicadas para hacer que la persona interrumpa sus soluciones intentadas disfuncionales: es decir, el control que hace perder el control, la evitación y la demanda de ayuda en sus diversas formas.

Tercera fase: llevar a la persona a incrementar sus experiencias de éxito en la gestión de las sensaciones y situaciones que le asustan. Al mismo tiempo, hacerla consciente de los recursos personales activados y de las capacidades demostradas al afrontar y superar aquello que antes le bloqueaba.

Cuarta fase: clausura de la intervención y redefinición del resultado como plena responsabilidad del ahora ya ex paciente.

Aunque la descripción de las historias terapéuticas se hace de forma narrativa, creo que el lector logrará reconocer siempre las cuatro fases citadas. Igualmente, detrás de la pura creatividad de algunas soluciones terapéuticas construidas ad hoc para el caso, existe siempre un rigor de procedimiento. Como indicaba Gregory Bateson, «No hay nada más práctico que una buena teoría».

Ejemplos de «magia tecnológica»

Caso 1: Agorafobia

Era una de las mujeres más bellas que había tenido la fortuna de encontrar. Cabello negro resplandeciente, piel blanca como porcelana, brillantes ojos negros y una sonrisa que cortaba la respiración. Carrera de top model a sus espaldas, que había abandonado para dedicarse a su pasión: la decoración de interiores, que se había convertido en una auténtica profesión. Una historia familiar complicada: después de la muerte de su padre, Elisa había vuelto a vivir con su madre, con la que mantenía una relación ambivalente, del tipo amor/odio. Tenía un novio con el que no parecía estar entusiasmada, hasta el punto de que había recomenzado una relación con un amigo anterior; sin embargo, él representaba una presencia tranquilizadora. De hecho, su problema consistía en la absoluta incapacidad para alejarse sola de los lugares que consideraba seguros, es decir, lugares en los que Elisa hallaba personas de confianza dispuestas a intervenir si se encontraba mal. Esta espléndida mujer padecía desde hacía once años ataques de pánico cada vez que se encontraba sola y esto le sucedía incluso en su casa. A causa de ello, se había organizado la vida de forma que no estaba nunca sin al menos una persona que pudiese presentarse de inmediato a la primera demanda de ayuda, es decir, como máximo, a unos pocos minutos de ella.

Como se puede imaginar, su vida, en apariencia afortunada vistas sus dotes personales, artísticas y profesionales, estaba, en cambio, totalmente condicionada por su problema. Durante nuestro primer encuentro su estilo impecable y su encantadora sonrisa se transformaron en un llanto compulsivo; apremiada por mis preguntas, hubo de contemplar el «esplendor de sus propios desastres». Por primera vez, Elisa expuso con lucidez todo aquello que en su vida había sacrificado por el miedo patológico. Esta constatación provocó en ella una mezcla de desesperación y rabia, y sobre todo el miedo a no poder cambiar.

El lector, al recordar cuanto ya se ha expuesto, se dará cuenta que todo esto fue provocado deliberadamente para inducir a la paciente a «poner el sufrimiento mayor frente al sufrimiento menor», a transformar su miedo de limitación en recurso.

Explicó también que había intentado otras terapias, farmacológicas y psicológicas, sin ningún resultado. La última se había transformado en una especie de «amistad»: el terapeuta se había convertido en uno de sus fieles acompañantes o auxiliadores. Fue justamente éste, al entender que se había convertido sólo en un «humilde caballero servidor», quien le sugirió leer un libro mío; de este modo, ella se había decidido, a pesar de la notable distancia, a dirigirse a mí como último recurso. Yo continué haciéndole observar, a través de una argumentación aparentemente racional, que su tentativa de gestionar el terror a quedarse sola era justamente lo que acababa por alimentar su síndrome de pánico.

«Quisiera que reflexionases, ahora, sobre el hecho de que cada vez que pides ayuda, directa o indirectamente, para no quedarte sola o para no caer en el pánico, recibes dos mensajes al mismo tiempo. El primero es tranquilizador: «te ayudo, te protejo, así que estate tranquila»; el segundo es patógeno: «te protejo porque tú no eres capaz de arreglártelas sola». Este segundo mensaje, al repetirse en el tiempo, no sólo mantiene tu problema, sino que tiende a hacerlo empeorar, porque cada vez que tú pides ayuda y la recibes, te confirmas a ti misma que sin aquella te habrías encontrado mal y, de este modo, refuerzas tu sentido de incapacidad personal. Por lo tanto, quiero que tú pienses que cada vez que pides ayuda, y la recibes, haces empeorar tu trastorno, aunque en aquel momento tengas la sensación de estar a salvo. Yo sé perfectamente que no eres capaz de no pedir ayuda, pero piensa que cuando lo haces incrementas tu problema. Piénsalo y basta. Sé que no eres capaz de dejar de pedir ayuda en determinadas situaciones, pero piensa que cuando la pides y la recibes estas contribuyendo a aumentar tu miedo.»

Esta sugestiva «reestructuración» es la forma, elaborada y formalizada gracias a una prolongada experimentación, de poner al miedo frente al miedo, es decir, el miedo mayor de un futuro empeoramiento contra el miedo actual a afrontar determinadas situaciones. Sin embargo, lo importante es que esto no se prescribe, sino que se induce como percepción: no se pide a la persona que actúe de modo diferente, sino que considere los efectos de sus acciones.

Junto a esta maniobra, al final de la sesión se prescribe a Elisa una tarea que debe realizar a lo largo de las dos semanas siguientes. La prescripción, también parte integrante del protocolo de tratamiento específico del trastorno de pánico con agorafobia, fue detallar las situaciones críticas, anotándolas de inmediato en un cuaderno especial en el momento en que presentasen. El llamado «diario de a bordo» se compone de una serie de conceptos ordenados en columnas que hay que rellenar exactamente en el momento en que el pánico comienza a activarse. La persona ha de llevar siempre con ella el diario, con el fin de anotar enseguida los episodios. Normalmente la prescripción se sugiere como un proceso cognoscitivo y diagnóstico, pero en realidad es una estratagema para lograr que durante la activación del ataque la persona desplace su atención del intento de controlarlo a la compilación de los conceptos que se contemplan en el diario. Así se hizo también con Elisa.

En la cita siguiente sus ojos brillaban como estrellas en la noche y su sonrisa se mostraba más deslumbrante que nunca. Se sentó con una especie de gran agitación, diciéndome que había venido sola. Había recorrido con su coche más de 300 kilómetros sola y sin ningún problema. Dijo que, durante las dos semanas, la carcoma que se le había insertado en su mente había trabajado a fondo y casi inmediatamente después de nuestra sesión había dejado de pedir ayuda y había notado que, tras un instante de inquietud, no sucedía nada. En los días siguientes había comenzado a desplazarse de forma autónoma y había tenido también sobresaltos de pánico, pero mientras los anotaba cuidadosamente en el diario, se habían deshecho como la nieve al sol. Aquello, al principio, la había sorprendido bastante, pero después, como persona inteligente que era, había comprendido el truco. El haber comprendido el truco, es decir, que bastaba anotar en el cuaderno las sensaciones evocadas por el pánico, le había llevado a redimensionar su miedo a sentirse arrebatada. Sobre la base de esta «experiencia emocional correctiva», Elisa había desarrollado por primera vez todas sus actividades cotidianas sin pedir ayuda a nadie, llevando siempre consigo su «diario de abordo» en el que había anotado diligentemente las sensaciones amenazadoras. La segunda sesión transcurrió haciéndole constatar los recursos personales que había evidenciado gracias a las dos estratagemas utilizadas, primero inconscientemente y después cada vez con mayor lucidez, y le prescribimos utilizarlas de modo consciente.

De forma paralela a esto le indicamos que avanzara con la segunda parte importante del tratamiento, necesaria para lograr superar definitivamente el miedo patológico. Ésta fue la prescripción: «Desde hoy hasta que nos volvamos a ver, dentro de dos semanas, retírate cada día a la misma hora a una habitación en la que puedas estar sola, programa un despertador para que suene al cabo de media hora, baja la luz, ponte cómoda y, voluntaria, deliberadamente, evoca en tu mente tus peores fantasías. Piensa que estás sola, lejos de tus lugares seguros, que estás a punto de perder el control de ti misma, que tu corazón empieza a latir desordenadamente. Déjate llevar por todo aquello que te pase por la cabeza. Si quieres gritar, grita. Si quieres llorar, llora. Si te apetece saltar, salta. Cuando suene el despertador, páralo; y ¡se acabó! Te vas a enjuagar la cara y vuelves a lo que tengas que hacer».

Con una mirada de sorpresa, Elisa objetó: «Pero, ¡cómo! He estado tan bien estas dos semanas y, ahora, ¿usted quiere que me encuentre mal haciéndome entrar en mis miedos?». Mi réplica fue: «Puede que tengas extrañas sorpresas, así que hazlo. Creo que me merezco un poco de tu confianza, por lo que te pido que lo pruebes».

Dos semanas después explicó que había pasado las dos semanas más bellas de su vida hasta el momento; se había movido siempre de forma autónoma, sin pedir ayuda; en su trabajo de decoradora, había ido a visitar ciudades cercanas a la suya e incluso más lejos. Había tenido la plena sensación de sentirse libre, ya que aun llevando el cuaderno siempre consigo no había anotado nada, aunque había hecho cosas que desde hacía años no soñaba en hacer.

Además, añadió que la amenazadora tarea que le había sido asignada le había resultado cualquier cosa menos desagradable, más bien le había parecido relajante. De hecho, tratando de provocar voluntariamente el pánico a través de las peores fantasías, había provocado exactamente lo contrario: los fantasmas evocados se desvanecían tan sólo al tocarlos. Su reacción era relajación y serenidad al mirar a la cara aquello que antes la aterrorizaba. Dijo también que había vuelto a leer mi libro sobre el pánico y que había encontrado la explicación a todo aquello, aunque experimentarla concretamente era otra cosa.

Durante nuestra conversación, intentamos hacerla cada vez más consciente de sus capacidades y de sus recursos, finalmente desbloqueados gracias a haber experimentado una nueva forma de enfrentarse al miedo. En esta vía continuamos sugiriéndole el paso siguiente: convertir el «aumentar el miedo para reducirlo» en una reacción automática. Con este fin, varias veces al día, a ciertos horarios prefijados, sin aislarse, tenía que mirar el reloj y durante cinco minutos evocar sus fantasmas y tocarlos para hacerlos desaparecer.

En la cita siguiente la paciente explicó que había progresado en el «entrenamiento paradójico» y que había tenido aún más la sensación de que si iba a la caza de sus fantasmas éstos se escapaban. Añadió que en dos o tres ocasiones, hallándose lejos de casa, había pensado: «¿Y si ahora me ocurre algo?» y había intentado activar las viejas sensaciones; en aquel momento, había aplicado la técnica de incrementar las sensaciones para reducirlas. De esta forma, sus peores fantasías habían inhibido por completo la activación de las reacciones de pánico y aquello la había hecho verdaderamente feliz. Era consciente de que poseía un arma realmente eficaz contra sus miedos y sus efectos.

Le explicamos que en aquellas ocasiones ya había puesto en funcionamiento lo que iba a ser el siguiente paso en su entrenamiento: superar sus límites y adquirir confianza en los recursos personales también en el caso de que surgieran sensaciones de pánico. En este punto le sugerimos que continuara como ya había hecho, es decir, cada vez que experimentara una sensación amenazadora, tenía que mirar el reloj y alimentarla para reducirla.

Fijamos la cita siguiente tras un periodo más largo, un mes, con el objeto de que pudiera experimentar sus capacidades y atenuar el efecto de la relación terapéutica en dirección al incremento de la autonomía personal.

Después de un mes, Elisa, de forma brillante, declaró haber sido completamente liberada de cualquier sensación de miedo, haber vivido instantes maravillosos, de plenitud personal nunca antes experimentada. Afirmó que el único «problemilla» era la relación con su novio, ya que se había dado cuenta de que nunca había estado enamorada y que, ahora, el punto de referencia protector se había transformado en una pesada carga.

Por desgracia, éste es un fenómeno típico en la historia de las personas que, tras muchos años de pánico, se liberan de sus cadenas. También a ella le hicimos esta observación. Volvimos a ver a Elisa tres meses más tarde, luego tras otros seis y un año después, desde el final de la terapia, para controles periódicos. Durante este tiempo no se observó ninguna recaída en los síntomas fóbicos, ni la presencia de otros trastornos. Elisa, un año mas tarde, se había ido a vivir sola, volviéndose autónoma también de la ambivalente relación con su madre y, disfrutando de la libertad y responsabilidad recuperadas, había, después de meses de dudas y sentido de culpa, dejado también a su novio.

Este caso es sólo un ejemplo de tratamiento del trastorno de pánico con agorafobia, pero representa el relato del tratamiento del protocolo específico aplicado con éxito en los últimos diez años a miles de casos. Como el lector habrá comprendido, aunque el trastorno persista durante muchos años, la terapia puede ser rápida y eficaz.

Caso 2: El miedo a matar al marido

Se presentó una mujer joven, desesperada porque estaba obsesionada por el miedo a matar a su amado marido, llevada por un rapto de locura.

Se mostraba trastornada y presa de pánico tan sólo al explicar que, desde hacía unos meses, esta idea la acompañaba como una sombra siniestra.

Cuanto más intentaba expulsarla, más le atacaba con imágenes de cruentas agresiones. Se veía a sí misma cogiendo un cuchillo de cocina y degollando a su marido mientras dormía; o bien, poniendo un fuerte veneno en su comida; e incluso empujándolo desde el balcón de su casa.

Sin embargo, Julia amaba a su compañero, que era su primer y único hombre, con quien compartía todas sus alegrías y con el que, desde hacía dos años, estaba felizmente casada. Se mostraba verdaderamente como la compañera perfecta, inteligente y sensible, bella y gentil; pianista de éxito, estaba dotada de toda la gracia que este ejercicio artístico requiere. Por tanto, estaba aún más trastocada por las locas imágenes que se habían instalado en su mente y la sumían en frecuentes abismos de pánico.

Todo había comenzado después de leer en un periódico la noticia de una mujer que, sin ningún síntoma previo, había apuñalado repetidamente a su compañero hasta matarlo. Este hecho sorprendente la había llevado a reflexionar sobre la posibilidad de que ella misma hiciese algo parecido. Desde aquel momento, a pesar de las reflexiones racionales y de los claros sentimientos que se oponían a esta feroz eventualidad, el miedo a poderlo hacer se había apoderado de su mente hasta trastocarla.

Julia, obviamente, lo había hablado con su marido que, primero, había intentado desdramatizar, pero, después, constatado el estado de pánico de la mujer, se había asustado. Esta reacción suya, naturalmente, había confirmado a la mujer su propia peligrosidad potencial, aumentando el terror a ser llevada por un rapto homicida. Todo aquello la había inducido a recurrir a una pesada cura farmacológica que, sin embargo, únicamente había calmado sus reacciones de ansiedad sin afectar lo más mínimo a su fobia.

Durante la primera sesión, después de haber «tranquilizado» a Julia, diciéndole que su trastorno no era del todo «original» sino que pertenecía a una categoría cada vez más frecuente de problemas de pánico por la pérdida de control de las propias facultades mentales, continuamos con las maniobras terapéuticas acostumbradas.

Antes que nada le sugerimos que interrumpiera toda conversación con cualquier persona en relación con su problema, incluido su marido, justificando esto con el argumento de que hablar de su obsesión representaba uno de los modos de alimentarla. Cuanto más se habla de un miedo más real se hace. En efecto, hablar no siempre es terapéutico, como el «buen saber popular» indica; más bien, en el caso de una fobia, es patógeno.

Julia comprendió en seguida la cuestión y dijo que no lo había hablado con nadie excepto conmigo. Entonces le prescribí el usual diario de abordo para detallar exactamente sus episodios críticos y, finalmente, le propuse una pregunta que debía hacerse a diario: «¿Qué harías si quisieras aumentar, en lugar de reducir, tu problema? ¿Qué deberías pensar para agudizarlo? Tráeme todas las respuestas que se te ocurran, porque para enderezar una cosa antes hay que aprender a torcerla aún más».

Un poco asustada y sorprendida por la extraña cuestión, me preguntó si no lograría inducirla a «hacerlo de verdad». Sonriendo le contesté que se trataba de una tarea teórica y no práctica.

En la siguiente sesión, Julia acudió con un diario de abordo que parecía una enciclopedia, de lo voluminoso que era y de los numerosos episodios de pánico que citaba. Sin embargo, refirió que anotar los momentos críticos siguiendo el esquema establecido le había ayudado a tenerlo bajo control; de todas formas, había estado más tiempo escribiendo que haciendo cualquier otra cosa.

Además, no había conseguido hallar ninguna respuesta satisfactoria a la extraña pregunta, ya que cada hipótesis terminaba por encontrarse con su inmediato rechazo de aquello que le pasaba por la cabeza.

Le hice notar que aquel efecto era lo contrario de lo que le sucedía cada vez que se negaba a pensar en la pérdida de control. Esta consideración fue para ella como un descubrimiento imprevisto, que abría nuevas perspectivas.

«¿Así que para expulsar mis obsesiones tendría que intentar tener aún más?», preguntó.

Había entendido el mecanismo. Yo contesté: «Justamente así, pero primero ha de aprender a usar bien este truco y, por esto, es necesario una especie de entrenamiento. Los fantasmas que evocamos, si los tocamos, se desvanecen; si escapamos nos siguen y nos asustan mortalmente. Sin embargo, como repito, para aprender se necesita un poco de práctica».

Fue así como, después de hacer hincapié junto con la joven en el hecho de que, en realidad, ella era víctima de sus propias construcciones, le prescribimos el ritual diario de la «media hora de las peores fantasías» como proceso específico para aprender lo que ella misma había observado que funcionaba. Le mantuvimos también la prescripción del «diario de abordo», que la había ayudado a no caer en el pánico.

En la tercera sesión, Julia explicó que al principio tenía un poco de miedo en aplicar el ritual diario de las «peores fantasías», pero poniéndolo en práctica se había dado cuenta de que, mientras se imaginaba a ella misma cogiendo el cuchillo o poniendo la estricnina en la comida, en lugar de aterrorizarse acababa por sonreír como si estuviese mirando una película ridícula. Además, tras algunos minutos, cuanto más intentaba ver las imágenes, éstas menos le venían; cuantas más fantasías terribles intentaba elaborar, más le venían a la mente imágenes de escenas felices y divertidas.

Finalmente, declaró que durante el día había continuado anotando los momentos en los que los fantasmas amenazadores la atacaban, pero que se habían reducido radicalmente, tanto que esta vez el «diario de abordo» no era enciclopédico sino que contenía unas pocas anotaciones. Julia dijo que la situación parecía haber mejorado realmente, aunque aún se sentía dentro del problema.

Como de costumbre, la terapia siguió pasando a la fase de las perores fantasías distribuidas en cinco momentos diarios en horarios prefijados, sin aislarse, continuando sus actividades habituales. Le indicamos esta prescripción como posterior entrenamiento aunque de nivel superior, ya que había de realizarse sin interrumpir el desarrollo de las jornadas.

Dos semanas más tarde, la paciente explicó que había estado francamente mucho mejor, hasta el punto de no haber utilizado en ningún momento el «diario de abordo»; los cinco momentos diarios con sus fantasmas mentales habían sido suficientes. Sin embargo –cosa que continuaba sorprendiéndola a pesar de haber comprendido la estrategia–, durante aquellos momentos no conseguía encontrar el miedo buscado. Más bien, como puntualizó, había casi comenzado a sentirse capaz de hacerle frente.

La siguiente prescripción, como estaba previsto, fue utilizar «la técnica de la peor fantasía» sólo en el caso de que el miedo se presentase: en el momento en que sintiese activarse las sensaciones de pánico tendría que intentar aumentarlo para reducirlo.

Sin embargo, antes le hicimos observar que había sido capaz, en tan poco tiempo, de aplicar al pie de la letra las prescripciones que le habían conducido a desbloquear sus recursos obstruidos por los mecanismos patológicos en los cuales se había visto atrapada involuntariamente. De esta forma, daba a la paciente la responsabilidad de los cambios, haciendo emerger la confianza en sus capacidades más que en las «mágicas prescripciones».

En la quinta sesión declaró que no había tenido ningún episodio de pánico; como mucho le había aflorado alguna imagen en la cabeza, pero la había expulsado con prontitud mediante el esfuerzo voluntario de alimentarla. Todo ello la había hecho sentirse como antes de que su problema se presentase: había vuelto a utilizar sus afilados cuchillos de cocina incluso cerca de su marido; había vuelto a asomarse tranquilamente con él en el balcón de su casa y así sucesivamente, y nunca le había pasado por la cabeza ser presa de un rapto homicida. Empleamos toda la sesión en resaltar que había sido capaz, ella sola, de invertir su dramática situación y que había sido suficiente muy poco para conseguir mucho, utilizando sus recursos personales.

Al término de la sesión le propusimos una pregunta final, una especie de marco para colocar la obra terminada, pidiéndole que dedicara algunos minutos al día durante un mes. La pregunta era: «Julia, si quisieses echar a perder todo lo que hemos hecho conjuntamente, ¿qué harías para conseguirlo? Si quisieses volver a ser exactamente como antes de conocernos, ¿qué deberías hacer o dejar de hacer?».

La «esposa perfecta» se despidió con una sonrisa intrigante, diciendo que lo pensaría.

Después de un mes, volvió explicando antes que nada que se había sentido como si aquel «periodo» nunca hubiese existido, como si se hubiese tratado de una pesadilla nocturna, de modo que había reemprendido a pleno ritmo su actividad artística. Respecto a la famosa pregunta, dijo que se había dado cuenta, pensando en ella, de que quizás bastaría volver a empezar a cabalgar sobre las dudas intentando resolverlas racionalmente, o buscando la certeza absoluta del control de sí misma para tropezar de nuevo con cualquier trampa mental. Luego, sonriendo, añadió que había sido un poco traviesa, puesto que, tras haber reflexionado sobre mi cuestión y curiosa por lo que habíamos hecho, había ido a comprar alguno de mis libros y había leído todas las explicaciones. Terminó diciendo que le había gustado en particular esta afirmación: «El secreto es que no hay secretos y que la única forma de certeza que se puede tener es el estar seguro de la propia inseguridad». Para alguien como ella, que había centrado toda su vida en certezas indiscutibles, había sido, después de la experiencia vivida, una especie de «iluminación Zen».

Caso 3: La hipocondría rebelde

Un hombre de mediana edad, acompañado por su mujer, como el amo que lleva a su perro de confianza con una correa, entró en mi estudio, e incluso antes de sentarse comenzó a «vomitar» su terrible miedo a enfermar de oscuros males. Ingeniero de profesión, explicó su fobia a poder enfermar a causa de un tumor, ya que su trabajo de supervisor lo llevaba a frecuentar hospitales e institutos de sanidad en los que había enfermos de cáncer. Como todos los hipocondríacos, se daba cuenta de que su fobia era realmente irracional, aunque estaba dominado por ella. Ésta lo obligaba a continuos controles médicos y análisis clínicos, a la búsqueda de eventuales síntomas precoces del oscuro mal. Por desgracia, una vez confirmado el éxito negativo de las observaciones diagnósticas y tras haber sido tranquilizado por el médico, su paz duraba muy poco, porque a la mínima señal de su organismo se disparaba el pánico y toda la secuencia volvía a empezar.

La mujer, psicóloga de profesión, intentaba sin éxito hacerlo razonar sobre lo absurdo de sus miedos, pero acababa siempre por ser, a lo sumo, fiel consoladora y acompañante en las procesiones diagnósticas.

Habían intentado terapias farmacológicas sin ningún éxito, también porque el hombre, entre sus fobias, contaba igualmente con la de los efectos adversos de los psicofármacos y al cabo de cierto tiempo interrumpía su uso. En relación con las psicoterapias, explicó que no le habían gustado los médicos que hasta entonces había encontrado, ya que a las pocas sesiones se daba cuenta regularmente de que estaba frente a personas que no eran capaces de gestionar su problema. Explicó que uno de estos, maestro de su mujer, le había revelado que él también era un hipocondríaco y que creía que eran perfectamente racionales sus preocupaciones y la necesidad de continuos controles médicos.

Como se puede comprender, el caso no se presentaba en ningún modo sencillo. Sin embargo, después de haber analizado la situación y los intentos fracasados por gestionar el problema, «comprometimos» al paciente en su responsabilidad de colaborar en la terapia, recalcando la declaración de que nuestra praxis preveía un límite máximo de diez sesiones para resolver el problema. Si en aquel plazo no se veían éxitos positivos concretos, interrumpiríamos el tratamiento.

Este acuerdo, que le gustó mucho porque le permitía la ilusión de controlar la eficacia de la terapia, lo puso, en realidad, en condiciones de no poder rechazar el seguimiento de ninguna de las prescripciones que se le iban a indicar, aunque pudieran parecer banales o ilógicas.

Después de esta «negociación» le fueron prescritas las siguientes indicaciones:

1. Esforzarse, en las dos semanas siguientes, en evitar cualquier contacto con un médico y mantener, además, la «conjura del silencio» en torno a su problema. En otras palabras, tenía que evitar hablar de él con todo el mundo, incluidos los médicos, hasta la sesión siguiente. Sin embargo, considerado el peso de esta conminación, le permitimos que se lamentara de todos sus miedos durante media hora después de cenar. La media hora se tenía que calcular con un despertador; su mujer tenía que permanecer en religioso silencio y escucharlo.

2. Tres veces al día –por la mañana, después de comer y antes de acostarse– tenía que ir al baño y, delante del espejo, con papel y lápiz, proceder a una atenta inspección de todas las sensaciones que provenían del propio organismo, signos claros de una patología emergente, especificando bien el síntoma indicativo y el tipo de enfermedad conjeturada.

El material recogido iba a ser muy útil para la terapia, dado que él podía ser considerado ahora un «especialista» del sector y seguramente sus observaciones eran las más fiables.

El paciente y su mujer, realmente aturdidos por estas extrañas indicaciones que, sin embargo, no podían ser replicadas, se fueron atónitos. Dos semanas después, reaparecieron relajados y sonrientes. El ingeniero afirmó que no entendía qué podía haber sucedido, pero al cabo de unos días su condición había mejorado de forma ostensible; últimamente, pues, sus inspecciones ante el espejo no le habían hecho observar nada preocupante. Sus «oratorias hipocondríacas» vespertinas se habían transformado en el relato de la actividad realizada durante el día. Ciertamente, en los primeros días había llenado páginas enteras con observaciones de síntomas amenazadores y, por la noche, su media hora de «escenario del pánico» se había llenado totalmente de lamentaciones de miedos, pero luego todo se había calmado gradualmente.

Su mujer, psicóloga, confirmó las declaraciones del marido, diciendo que parecía que hubiese ocurrido un verdadero milagro: era como si por «arte de magia» todos los problemas anteriores hubiesen desaparecido.

Sin proporcionar ninguna explicación de lo sucedido, le prescribimos que continuara de la misma forma pero reduciendo la «oratoria vespertina» a quince minutos y las «inspecciones» de tres a dos, eliminando la de después de comer. Cogí las hojas con las anotaciones de los síntomas y me despedí de la pareja una vez más aturdida y asombrada, en este caso por el hecho de que, en apariencia, no le había dado gran importancia a los cambios ocurridos.

Esta actitud casi «descalificadora» era, en realidad, una deliberada elección terapéutica, orientada a producir aún más colaboración por parte de una persona que sí era «descalificante» en relación con la terapia. Estar de acuerdo con él en el éxito de las maniobras terapéuticas habría sido realmente contraproducente.

En la siguiente entrevista los dos aparecieron aún más satisfechos; dijeron que la situación no tan sólo se había mantenido positiva, sino que últimamente había mejorado. Durante las reuniones vespertinas el marido casi nunca se había lamentado y cuando lo había hecho era por problemas de trabajo o de relación con otras personas. Además, el ingeniero, al darme sus informes sobre los chequeos, me hizo notar que sólo había anotado algunas «tonterías».

Curiosamente ambos parecían deseosos de aprobación y consideración por el buen trabajo llevado a cabo, pero, una vez más, los despedimos rápidamente sin ningún comentario, con la indicación de continuar sencillamente reduciendo la «reunión vespertina» a diez minutos y las «inspecciones» a la de la mañana. La pareja salió «con el rabo entre las piernas» y con la expresión del que se siente casi rechazado, como si aún no fuesen capaces de merecer la justa consideración.

En la cuarta cita, el ingeniero y la psicóloga, después de sentarse declararon: «Todo ha ido, no bien, sino muy bien. ¡Pero ahora usted nos debe algunas explicaciones!». Con una sonrisa y una expresión de condescendencia repliqué: «¿Cómo se explican ustedes lo que ha sucedido en estos dos meses?». De este modo me dieron sus explicaciones sobre el cambio ocurrido y de las estratagemas que yo había utilizado. He de admitir que, aunque se hubiesen entretenido en leer mis libros por miedo a desvalorizar el tratamiento, sus explicaciones encajaban a la perfección. Comentándolas, también habían entendido el objetivo de mi «descalificante» actitud en relación con sus, en apariencia, mágicas mejorías, y declararon: «Usted nos ha frustrado para obtener más; quizás era el único sistema que se podía usar con nosotros. Sin embargo, hemos de decirle que, realmente, estuvo muy antipático e irritante».

Este caso es, por lo tanto, un buen ejemplo del hecho de que no siempre los pacientes han de «amar» a sus terapeutas para ser curados eficazmente.

Caso 4: Mi corazón está loco

Llegó hasta mí una mujer de mediana edad, acompañada por su marido, que, bastante preocupado por ella, la había animado a visitarme para resolver su problema. Desde hacía algunos años, tras la muerte del padre por un repentino infarto de miocardio, la mujer había caído en el pánico. Estaba convencida de que también le sucedería a ella y había comenzado a concentrar constantemente su atención en la escucha y el control del ritmo cardiaco. Naturalmente, el resultado era que notaba señales amenazadoras y variaciones en el latido; estas observaciones autoinducidas desencadenaban el pánico y provocaban, regularmente, una carrera al servicio de urgencias. De esta forma, la mujer se había convertido en la desesperación de los cardiólogos del hospital de su ciudad: pretendía cada vez que le hicieran un electrocardiograma.

Los médicos le habían prescrito ansiolíticos y antidepresivos, pero esta medicación solamente había calmado sus reacciones sin afectar lo más mínimo la fijación fóbica. Además, haciendo que se sintiera físicamente abatida, la sedación había incrementado en ella, paradójicamente, el pánico a que su corazón pudiese pararse de repente. En efecto, ella temía tanto el latido acelerado como el latido lento, porque en su representación mental, ambos eran señales de peligro.

Comencé apoyándola, afirmando que era importante saberse escuchar y controlar las señales del propio cuerpo y, en particular, las de nuestro órgano fundamental: el corazón. Sin embargo, esto tenía que hacerse de forma rigurosa y puntual, con el fin de que las observaciones fuesen realmente útiles. Dicho esto, prescribí a la mujer el «método» y su aplicación concreta para las dos semanas siguientes. En realidad, como el lector ya tendrá presente, esta prescripción tenía un objetivo diferente del simple control metódico de las variaciones del latido cardiaco; se trataba, en cambio, de introducir en la mente de la persona algo en línea con su perspectiva pero capaz de dar la vuelta al equilibrio patológico. Ésta fue la prescripción: «Desde hoy hasta que nos volvamos a ver, tendrá que, a cada hora en punto –a las ocho, a las nueve, a las diez, etc.– efectuar un chequeo de su latido cardiaco tomándose el pulso. Sin embargo, para ser rigurosos tendrá que hacer tres mediciones de un minuto, con un intervalo de un minuto de espera. Apunte en una libreta todas las observaciones del comportamiento de su «corazón locuelo». De todo esto sabremos lo que hay que hacer para tenerlo bajo control».

La prescripción fue dada como una práctica de observación cognoscitiva, pero en realidad era una potente prescripción terapéutica.

El lector que tenga alguna pequeña preocupación respecto a su propio corazón puede hacer el experimento de observar el latido cardiaco tres veces cada hora; experimentará, más o menos, los que constató la «terrible» paciente.

Dos semanas más tarde, la mujer explicó satisfecha que había seguido al pie de la letra la tarea y que le había resultado en verdad útil y tranquilizadora, porque se había dado cuenta de que su corazón se había comportado realmente bien. De hecho, de sus anotaciones el corazón resultaba regular y con un ritmo casi perfecto. También me hizo notar que, cuando había tenido sensaciones preocupantes observando tres veces el latido con un intervalo de espera de un minuto, tras el chequeo, su corazón había sido capaz de volver a entrar en parámetros tranquilizantes.

Por primera vez después de bastante tiempo la mujer no había acudido a urgencias ni al médico. Me dijo que, después de la primera semana, a veces encontraba cansado realizar el chequeo cada hora, visto que no se sentía preocupada.

Sin embargo, le prescribimos que continuara con el trabajo sistemático de control del corazón, pero aflojando un poco el ritmo: «solamente» cada dos horas, pero siempre tres veces como antes.

En la siguiente entrevista, tranquila y segura como nunca, la paciente declaró que todo iba bien y que «extrañamente» su corazón, desde hacía un mes, se estaba «portando bien». Sonriendo, afirmó que había empezado a sospechar que mi prescripción era mucho más que una sencilla e inocua observación de las variaciones de su latido cardiaco.

Le sugerí que descubriese lo que había detrás de aquella aparentemente inocua indicación y continuara poniéndola en práctica, ampliando, sin embargo, el espacio entre una observación y otra a tres horas.

La terapia avanzó a lo largo de otras sesiones hasta la extinción natural de la prescripción y a la plena conciencia por parte de la mujer de que aquella indicación había derribado su percepción patógena del latido cardiaco, llevándola a una especie de «eutanasia».

En el lenguaje de las antiguas estratagemas esto se habría definido como «agitar la hierba para hacer salir a las serpientes».

Caso 5: El miedo al avión y la claustrofobia

Hace algunos años, al abrir la puerta de la sala de espera de mi estudio, me encontré con una persona para mí «agradablemente» conocida. Era la chef de mi restaurante preferido. Una dama que por placer había utilizado una propiedad familiar, en un pequeño y maravilloso pueblo en las colinas toscanas, para crear un restaurante exclusivo en el que servía con sobriedad y elegancia los frutos de sus recetas secretas.

La mujer declaró que se había decidido a venir para resolver el problema que, desde hacía años, le impedía hacer lo que más le gustaba: viajar y visitar países exóticos. En efecto, desde hacía un tiempo tenía terror a volar; con anterioridad lo había hecho tranquilamente, disfrutando de espléndidas vacaciones en lugares encantadores, sólo accesibles en avión. El trastorno se había empezado a hacer evidente después de un largo viaje durante el cual, por problemas técnicos, había permanecido parada muchas horas en tierra junto a los demás viajeros, en un pequeño aeropuerto del Caribe, sin poder bajar del avión. En aquella situación había experimentado la desagradable sensación de estar encerrada y sin poder escapar; esto casi le había provocado una crisis de pánico, una agitación imparable. Cuando, finalmente, los problemas técnicos se resolvieron y los pasajeros fueron obligados a bajar del avión, se sintió segura, pero desgraciadamente unas pocas horas después tuvo que volver a embarcar para continuar el viaje. Explicó que había vivido horas de tormento, atenazada por el pánico; sólo había conseguido subir a bordo agarrándose a su marido y, sobre todo, después de haber bebido dos vasos de un fuerte ron caribeño. A lo largo del viaje casi se emborrachó con cava para calmar su ansiedad. Después de aquella terrible experiencia, había rechazado volver subir a un avión, renunciando de esta forma a años de placer en sus exóticas vacaciones.

Sin embargo, esta renuncia, por desgracia, motivada por el miedo a tener un ataque de pánico y no poder bajar del avión, la había llevado a desarrollar una fobia por todos los lugares cerrados. Había dejado de ir a bancos y oficinas con puertas de seguridad y ya no subía a ningún ascensor. En el coche iba siempre pegada a la puerta y nunca se sentaba en los asientos traseros de los vehículos que sólo tenían dos puertas. Finalmente, desde hacía un tiempo, incluso los lugares llenos de gente le provocaban sensaciones amenazadoras.

Dijo que todos estos impedimentos no le creaban demasiados problemas, ya que al banco enviaba a sus familiares, en su residencia no había ascensor, el gentío nunca le había gustado y prefería desplazarse usando su elegante cabriolé. Sin embargo, a lo que no quería renunciar y echaba en falta eran los viajes. A este respecto me dijo que ya había reservado un viaje a un país exótico con su hija y que yo tenía que hacer que fuera capaz de disfrutarlo. Sonriendo le pregunté cuánto tiempo me concedía para llevarla a superar su pesado problema.

Así descubrí que disponía de cinco semanas antes del viaje previsto, pero esto no me preocupó, ya que en estos casos cuanto menor es el tiempo disponible más está dispuesto a colaborar el paciente. Y al contrario, cuanto mayor es el tiempo, menor es la disponibilidad: si el problema no es invalidante, el paciente tiende a posponer el enfrentamiento.

Le dije, por consiguiente, que si quería realmente conseguir coger el avión primero tenía que superar los otros problemas. A continuación le prescribí el ritual diario de la media hora de la «peor fantasía», pidiéndole que pensara cuál de las situaciones que le asustaban quería superar primero.

Después de una semana, la dama declaró que había cumplido la tarea al pie de la letra, pero que el sistema no había funcionado, ya que no había conseguido experimentar ninguna reacción de pánico y ni tan siquiera de miedo leve. Sin embargo, dijo que se había esforzado realmente en dejarse llevar por sus «peores fantasías», pero sin producir nada que le asustara.

Expliqué que justamente aquel era el efecto deseado y que, gracias al aprendizaje de esta técnica, sería capaz de afrontar las situaciones que hasta aquel momento había evitado. Entonces añadió que, como el tiempo de que disponía le parecía poco, en lugar de pensar y basta, había afrontado un par de sus miedos. Explicó que había ido a cenar al restaurante de un célebre chef para conocer su estilo –que por cierto le había desilusionado– viajando en coche con dos amigas en el asiento posterior de un cupé. A pesar de que el asiento era incómodo y el espacio realmente estrecho, no había experimentado ninguna sensación desagradable de miedo, mientras que antes de subir había tenido que esforzarse en no dejarlo correr. Había ido también a su banco y le había sucedido una cosa curiosa. Al acercarse al cajero automático, estaba indecisa en entrar o no en aquel cuchitril tan parecido a un ascensor. Mientras estaba allí pensándolo, se acercaron por detrás dos señores que le hicieron una señal, con no demasiados buenos modales, para que se diera prisa. Así que entró, un poco ruborizada a causa de su gesto vulgar.

Explicó que la sensación de humillación había hecho que el miedo desapareciera; una vez dentro, esperó la entrada de los dos «maleducados» y se lo echó en cara de forma educada. Uno de los dos la mandó solemnemente a la porra, por lo que ella, aún más indignada, decidió que, ya que estaba allí, podía pedir el saldo de sus cuentas. Así que se puso en la cola esperando su turno e intentando calmar su rabia.

Como sucede a menudo, los acontecimientos fortuitos que desplazan la atención del intento de control voluntario de las propias reacciones de pánico a otras sensaciones implicadas consiguen que el miedo desaparezca.

Cazando la ocasión al vuelo le hice notar que, en aquel caso, su reacción de rabia había hecho que ella, desplazando su atención de los síntomas del miedo a la ofensa recibida, lograra superar su límite. La amable señora me respondió que, sin embargo, no podía pelearse con cualquiera en el aeropuerto para conseguir subir al avión. Yo le hice notar que si para desmontar sus miedos bastaba enfadarse con alguien, evidentemente su problema no podía considerarse insuperable. Con un simpático brillo en los ojos me dijo que, desde este punto de vista para ella absolutamente nuevo, su dificultad parecía francamente redimensionada.

Cerramos la sesión con la acostumbrada prescripción de la «peor fantasía» distribuida a lo largo del día y con la invitación a ir a enfrentarse con los ascensores: tenía que pararse delante de un ascensor imaginando durante cinco minutos sus peores fantasías, luego entrar en él, esperar que se cerrase automáticamente, presionar de inmediato el botón de apertura y salir.

La mujer aceptó, teniendo en cuenta que le pedía que permaneciera en el ascensor sólo algunos segundos y no cuando estaba en movimiento.

A su regreso después de una semana, dijo sonriendo que se había sentido como si yo le hubiese tomado el pelo, pero que las cosas habían ido realmente bien. La sensación de tomadura de pelo se debía al hecho de que, cuando entró en el ascensor por primera vez y las puertas se cerraron automáticamente, antes de que ella apretase el botón de reapertura, alguien había llamado al ascensor. Maldiciéndome entre dientes, se vio obligada a subir algunos pisos. Y no sólo eso, sino que cuando el ascensor se abrió, por vergüenza no salió de él y bajó junto con las personas que lo habían llamado. Ciertamente, me había cubierto de insultos porque se había dado cuenta de que yo había previsto lo que había sucedido, pero el pánico no se había presentado. Desde aquel día había comenzado a subir y a bajar en ascensor sin miedo. Y había vuelto a ir al banco tan tranquila.

Finalmente explicó que ejercitarse en la «peor fantasía» le había resultado beneficioso, ya que, imaginando anticipadamente las situaciones amenazadoras y su desarrollo aterrorizador, las había afrontado después con tranquilidad, «como si» hubiese concentrado la posibilidad del miedo en las citas de cinco minutos, durante las cuales, por otra parte, no conseguía estar mal sino que se relajaba.

Sin embargo, el avión aún la asustaba. «Por eso –le repliqué– tendremos que hacer algo realmente especial, que le sugeriré el día antes de su partida. En los próximos días utilice los cinco minutos de la «peor fantasía» cada vez que tenga que afrontar algo que teme; verá que gradualmente «apagar el fuego añadiéndole leña» se convertirá cada vez más en una reacción adquirida.»

Llegó el día antes de volar; la mujer estaba realmente tensa y preocupada, aunque explicó que en lo que concernía a las demás cosas todo había ido mejor y sentía que había recuperado al cien por cien sus capacidades, hasta el punto de que había utilizado muy pocas veces la técnica.

La felicité por la diligencia con la que había seguido mis indicaciones y me confirmó que haría lo mismo en el caso del avión. Como le había anticipado, esta vez iba a tener que hacer algo que representaba un mayor esfuerzo. Puntualizado esto, le dije: «Mañana, cuando salga hacia el aeropuerto, durante todo el viaje continúe con la «peor fantasía» respecto a lo que podría sucederle durante el vuelo y su estancia a bordo. Cuando llegue al mostrador de facturación de equipajes, después de haberlos facturado, y al dirigirse hacia la puerta de embarque, quiero que observe a las personas que esperan, intentando notar en ellas señales de miedo. Imagine que es una psicóloga, alumna mía, que estudia las indicaciones no verbales del miedo a volar. Preste particular atención a los momentos típicos: cuando se está en la cola para subir a bordo, cuando se encienden los motores, cuando el avión empieza a moverse y, en particular, durante el despegue, cuando la velocidad aumenta y el avión se inclina hasta alcanzar la altura de crucero. Si quiere, tome notas, como un etólogo que observa el comportamiento animal. Le aconsejo que lo haga hasta que se sienta relajada. Nada más llegar a su destino, me telefonea para contarme cómo ha ido el viaje».

Al día siguiente recibí una llamada telefónica entusiasmada, en la que la mujer me explicó que todo había ido «divinamente»: no sólo no había tenido ningún momento de pánico, sino que también se había divertido observando a las demás personas. Había visto que algunas rezaban silenciosamente, otras repetían determinadas acciones «rituales» como si se tratase de ritos propiciatorios y otros se agitaban nerviosamente. Todo aquello la había interesado y divertido, y no se había prestado atención a sí misma. Como el lector comprenderá, la prescripción tuvo el efecto de «surcar el mar sin que el cielo lo sepa»: desviando la atención hacia una tarea particular y distrayéndola de la escucha de sí misma, inhibió las eventuales sensaciones de miedo emergente y la reacción patógena de tenerlo bajo control.

A su regreso, la famosa chef me invitó a una fabulosa «cena de celebración», en la cual me hizo degustar platos realmente especiales. Su cocina se basa en ingredientes sencillos, cuya sabia combinación, sin ninguna elaborada mezcla de sabores, exalta los aromas y el gusto por los productos utilizados; presenta los platos con guarniciones hechas a base de salsa de verduras, escogidas no sólo por su sabor sino también por su color, en consonancia con la comida elegida.

Durante aquella maravillosa cena me dijo que, en el fondo, en mi trabajo con ella había hecho algo muy similar a su cocina y a la presentación de los platos: había combinado sabiamente los elementos que la habían llevado a probar sensaciones agradables mientras antes sólo probaba las peores.

De este modo, enseñándome una gran cebolla, sabiendo que yo detestaba su sabor y que normalmente me resultaba imposible comer algo que la llevara, me contó que había empleado muchísima en la preparación de los platos que yo tanto había apreciado. Pero la había «tratado» y «dosificado» tan bien, que no sólo no había reconocido su sabor, sino que me había parecido exquisito.

Caso 6: El temor a equivocarse y la compulsión al control

Era una mujer joven. Acompañada por su marido y por su madre, se sentó entre los dos como un cachorro indefenso entre dos adultos. La madre, no por casualidad, presentó el problema de su hija diciendo que la «pobre» Marta nunca había estado bien; desde pequeña manifestaba problemas que habían hecho necesarias numerosas terapias. La anciana, pero alterada señora, con cara de policía frente a un superior, pasó lista a los problemas en orden cronológico. Marta había empezado a manifestar fobias y obsesiones a la edad de ocho años; en aquel tiempo repetía continuamente formulas verbales descabelladas y realizaba extraños rituales con algunos objetos. Tratada por especialistas, se le diagnosticó un «trastorno autista», una forma grave de psicosis infantil, y se le recomendó una terapia familiar asociada a una terapia individual que se prolongó durante cinco años. Por desgracia, todo esto no conllevó ningún cambio sustancial de la situación, que, por el contrario, dio un giro radical cuando, a la edad de trece años, Marta desarrolló una forma un tanto grave de anorexia mental. Las anteriores obsesiones y compulsiones fueron sustituidas por el rechazo a la comida y por la obsesión por adelgazar. El nuevo problema motivó varios internamientos en un hospital, para alimentar por la fuerza a la muchacha, que había llegado, varias veces, a pesar menos de cuarenta kilos: paralelamente había sido visitada por numerosos psiquiatras y psicoterapeutas. Después, finalmente, Marta encontró a Julio, su actual marido, hermano de otra paciente anoréxica ingresada en la misma clínica. Entre los dos surgió un amor fulminante que, por lo que parecía, llevó a Marta, tras muchas peripecias, a la total superación del trastorno anoréxico. Desgraciadamente, tras un periodo de auténtica tranquilidad y de una relación amorosa apasionada, las obsesiones habían reaparecido, esta vez con la forma de una irrefrenable compulsión obsesiva por controlar todas las acciones que comportaban la más mínima responsabilidad: desde cerrar las puertas, el gas o los grifos antes de irse a la cama, a las facturas de compra y a los pagos, hasta el absurdo de recorrer en coche varias veces la misma calle por la duda de haber atropellado a alguien, de telefonear continuamente a su madre para que se lo confirmara, de desinfectar varias veces su casa, o de pedir a su marido varias veces al día que le confirmara su amor.

En resumen, la vida se había vuelto a complicar para la «pobre» Marta.

Después de la detallada explicación de la madre, punteada por las señales de asentimiento de la hija, tomó la palabra el marido. Éste, con la actitud protectora y sacrificada del que está habituado desde siempre a ayudar a personas «enfermas» (de hecho, su hermana se debatía aún con la anorexia y él era su punto de referencia), describió lo que estaban intentando hacer para ayudar a su mujer. Así me explicó que Marta estaba siguiendo, desde hacía años, una terapia farmacológica que, sin embargo, no parecía afectar en absoluto a su trastorno, y que le habían propuesto una serie de microelectroconvulsiones, la variante moderna de los electroshocks, pero él se había opuesto categóricamente. En los últimos meses habían intentado una terapia cognitivo-conductual, pero Marta parecía incapaz de realizar las prescripciones de control racional y reducción progresiva de las compulsiones. Finalmente, conseguí que la paciente hablara e indagué, con la serie acostumbrada de preguntas, sobre la modalidad de persistencia de su problema. Gracias a esto me di cuenta, aún más, de que todavía dependía totalmente del marido y de la madre, que, para tranquilizarla, realizaban los controles junto a ella.

Lo primero que, por consiguiente, me pareció necesario para resolver los problemas de la joven fue cambiar su dinámica de interacción, que alimentaba el problema más que resolverlo, en cuanto confirmaba continuamente a Marta su inadecuación.

Sin embargo, al hacerlo tenía que evitar sobre todo que los familiares se sintiesen culpables, ya que esto habría incrementado la resistencia al cambio y no la colaboración terapéutica. Además, y no menos importante, pienso que la familia, aunque se equivocan al intentar ayudar a la persona que sufre, lo hacen siempre con las mejores intenciones. Por lo tanto, no se merecen los procesos inquisitoriales y las condenas que desgraciadamente sufren a menudo.

Elogié todos los esfuerzos que habían llevado a cabo para intentar combatir el «oscuro mal» que la perseguía de nuevo tras algunos años de tregua y les dije que necesitaba más que nunca su ayuda para ayudar a Marta.

En otras palabras, les nombré mis coterapeutas, diciendo que ahora para ayudar a Marta tenían que evitar hablar de sus problemas hasta nuestra próxima cita y, sobre todo, evitar cualquier tipo de intervención de ayuda, porque acabaría por confirmarle su incapacidad.

A la paciente, en cambio, le prescribí que no se opusiera a sus manías, sino que cediera ante ellas cada vez que sintiese necesidad. Sin embargo, añadiendo una pequeña variante: repetir cada ritual de control exactamente cinco veces.

«Marta, desde hoy hasta cuando nos volvamos a ver, cada vez que hagas uno de tus controles, deberás hacerlo cinco veces. Ni una vez más, ni una vez menos. Puedes no hacer nada en absoluto, pero si lo haces tendrás que hacerlo cinco veces. Ni una vez más, ni una vez menos.»

Esta inducción se repite, habitualmente, varias veces para aumentar su efecto sugestivo. El lector ha de saber, en efecto, que esta técnica, practicada desde hace muchos años y aplicada a miles de casos de personas afectadas por un trastorno obsesivo-compulsivo, para que resulte eficaz y, sobre todo, para que sea seguida por el paciente, debe prescribirse con un lenguaje realmente sugestivo, casi hipnótico.

Marta, atónita y sorprendida, aceptó la tarea; su marido y su madre dijeron estar absolutamente dispuestos a hacer todo lo que se les había pedido.

Dos semanas más tarde volvieron los tres, pero les dije que primero quería hablar a solas con Marta.

Ésta era la manera de darle la responsabilidad de la terapia. Ella lo apreció mucho, ya que no estaba acostumbrada a ser responsabilizada y valorada. Apenas se sentó, con una sonrisa y una mirada resplandecientes, dijo que había seguido la tarea al pie de la letra y que esto había ocasionado extraños efectos. Me explicó que, tras unos pocos días de «tortura» voluntaria, en la que tenía que repetir cinco veces cada ritual de control, había comenzado a notar una menor necesidad de volver a controlar las cosas. Incluso, le había fastidiado tanto, que a menudo, para no tener que repetir cinco veces su acción, la había evitado del todo. Esto, obviamente, le parecía realmente sorprendente, ya que desde hacía muchos años sus compulsiones habían sido irrefrenables y a menudo más frecuentes que cinco repeticiones.

Le respondí que se lo habría explicado todo a continuación, pero que por el momento la felicitaba por haber observado mis indicaciones, que no eran fáciles de seguir, y le prescribí solamente que aumentara la «dosis» de la consigna. Cada vez que iniciase un ritual tenía que repetirlo siete veces en vez de cinco, o bien evitarlo del todo. Sonriendo, aceptó de buen grado la indicación. En aquel punto, hice entrar a los otros dos, quienes me confirmaron la mejoría de Marta que, desde su punto de vista, parecía aún más acusada, ya que por primera vez desde hacía muchos años lo había hecho todo ella sola sin ninguna ayuda. Les felicité por su valiosa colaboración y les indiqué que mantuvieran la misma línea: observar sin intervenir, para dar a Marta la posibilidad de poner a prueba sus capacidades.

En la cita siguiente, la paciente, aún más suelta y sonriente, me explicó que en la mayoría de los casos, para no verse obligada a repetir siete veces cada acción había evitado controlar las cosas. Incluso algunos de los controles ya no le habían vuelto a pasar por la cabeza y, por tanto, no le había representado ningún esfuerzo el hecho de no llevarlos a cabo. Dijo que ahora las cosas ya no la asustaban tanto y que la idea de no haber podido controlar algo y ser responsable de un posible problema ya no le producía reacciones de pánico como le ocurría años atrás. Después manifestó una gran curiosidad respecto a mis sorprendentes métodos y me preguntó si podía leer alguno de mis libros. Con una sonrisa de complicidad le respondí, como hago a menudo, que para mí «el secreto es que no hay secretos» y que, por lo tanto, podía leer todo lo que quisiera sin ningún temor a desvalorizar nuestro trabajo. Más bien, aquello nos ayudaría a hacerlo mejor.

Como se comprenderá, lo dije en la óptica de valorar sus recursos y capacidades que estaban surgiendo y con la intención de potenciar su sentido de competencia personal.

Concluimos la sesión con la invitación a aumentar aún más la «dosis», de siete a diez repeticiones en caso de controles rituales. Finalmente, saludé en la sala de espera al marido y a la madre, dejándoles de este modo fuera de la terapia.

En la cuarta sesión Marta llegó únicamente con su marido, diciendo que habían decidido pasar unos días de vacaciones en el Chianti y que, por lo tanto, habían dejado a su madre en casa.

Añadió que aquello se podía considerar como una prueba real de su pronunciada mejoría: desde hacía mucho tiempo, ella y su marido no pasaban unas románticas vacaciones solos, a causa de su terror en alejarse de los tranquilizantes y bien controlados lugares familiares.

Hasta aquel momento desplazarse significaba para ella un vertiginoso aumento del miedo y, por consiguiente, de los controles rituales, mientras que ahora se sentía tranquila y deseosa de alejarse de los habituales lugares «tranquilizadores». Finalmente, me explicó que ahora sus anteriores inevitables rituales se habían reducido en un noventa por ciento; la fobia parecía casi desaparecida por completo.

Cuando por «castigo» había repetido un control que se le había ido de la mano, se había enfadado consigo misma y se había sentido una «estúpida».

Además, al haber leído uno de mis libros, añadió que había entendido lo que estaba experimentando, es decir, que habíamos «hecho subir al enemigo al desván y luego quitado la escalera».

Nos vimos después de un mes de aquella entrevista porque Marta cogió un virus gripal que la tuvo en cama bastantes días.

Se presentó aún más vivaz y serena diciendo que no había tenido, a pesar de la debilidad de la fiebre gripal, ninguno de los antiguos problemas. Más bien, todo parecía una pesadilla de la que se había despertado.

Continué viendo a Marta en citas muy diluidas en el tiempo, para controlarla en la reducción gradual de los fármacos y hasta su eliminación, y vigilar una eventual recaída en los trastornos tratados o en otros tipos de trastornos.

No volvió a tener nada más. La prueba más concreta fue que después de algunos meses de la remisión del trastorno, Marta decidió empezar a trabajar en la empresa de su padre, en la que se necesitaba una figura que coordinara la administración y las finanzas. Téngase en cuenta que se trataba de una empresa internacional que facturaba millones y daba trabajo a centenares de personas. El hecho de que una persona, afectada anteriormente por una fobia a la responsabilidad y con pánico a equivocarse, asuma esta responsabilidad profesional viene a demostrar la completa superación. Durante nuestro último encuentro de control, un año más tarde, Marta dijo que lo que antes la aterrorizaba –la responsabilidad– ahora le gustaba, porque la hacía sentir una persona capaz y llena de recursos que antes nunca había imaginado poder ser.

Caso 7: Las terribles e inexistentes arrugas

Se presentó en el centro un colega, pidiendo ayuda para su hija dismorfofóbica. Venía él solo para presentarme el caso y para asegurarse de que era de mi competencia, teniendo en cuenta los muchos intentos fracasados de terapia que ya había hecho.

La hija adolescente había comenzado, unos años antes, a lamentarse por algunas, según ella, arrugas insoportables que tenía debajo y alrededor de los ojos. Su madre, esteticista, aunque creía que el defecto no existía –las presuntas arrugas eran pliegues naturales de expresión alrededor de dos ojos azules–, se había tomado en serio el problema y le hacía usar cremas especiales, sometiéndola a repetidos tratamientos antiarrugas, con la intención de tranquilizarla.

Por desgracia, todo aquello había confirmado a la muchacha la existencia del problema y, en lugar de tranquilizarla, las intervenciones estéticas habían radicalizado la obsesión, hasta el punto de que la muchacha quería a toda costa someterse a una intervención de cirugía correctiva. El padre se oponía con fuerza, pero la madre, y esto había sido motivo de una profunda crisis conyugal, siempre intentando ayudar a su hija, hizo que la visitara un conocido cirujano estético. Éste, persona de notable fama y que no necesitaba «captar» pacientes, aunque con una reputación que defender, dijo a la muchacha que las arrugas de expresión la hacían más bonita porque enmarcaban, exaltándolos, sus espléndidos ojos. Sin embargo, la joven no quería entrar en razón y por toda respuesta adoptó la solución desesperada de llevar constantemente gafas de sol para esconder su presunto defecto estético. A esto, gradualmente, fue añadiendo la estrategia de evitar los contactos con la gente de su edad para no caer en el pánico cada vez que notaba que la miraban a los ojos. Naturalmente, la suma de estas dos modalidades disfuncionales de gestionar el problema ocasionó en seguida un empeoramiento exasperado de la obsesión y del aislamiento relacional.

Gracia, que era su nombre, aceptó verme sólo con la condición de que, si mi terapia no funcionaba, le permitirían efectuar la intervención quirúrgica. Como se puede imaginar, tenía todo el interés en hacerme fracasar, teniendo en cuenta que desde su punto de vista sólo el bisturí podía ayudarla. Sin embargo, justamente el hecho de que iba a intentar todas las formas de boicotear la terapia, se podía utilizar como recurso terapéutico.

Cuando la vi por primera vez llevaba las gafas oscuras y yo me guardé bien de pedirle que se las sacara; más bien destaqué, como escribió Séneca, «todo lo que creemos, existe»: para mí, se trataba de un problema real. Tras una larga conversación, Gracia aceptó intentar seguir mis indicaciones, convencida de que no tenía nada que perder. Sólo corría el riesgo de sacar ventajas.

La primera prescripción le pareció una «tortura insoportable» que la obligaba a vérselas aún más con su intolerable defecto; la segunda, una ingenua fantasía. De todas formas, aceptó llevarlas a cabo según habíamos acordado: que si mi sistema no funcionaba los padres le permitirían operarse. Las tareas fueron las siguientes:

1. «Desde hoy hasta cuando vuelva a verte, tres veces al día –por la mañana, por la tarde y después de cenar– tendrás que ponerte frente al espejo del cuarto de baño y controlar tus arrugas durante diez minutos, prestando mucha atención a su posible evolución y a su incremento.»

2. «Cada mañana hazte esta pregunta: «Si por una especie de milagro nocturno mis arrugas desaparecieran, ¿qué me gustaría hacer hoy?». De todas las cosas que te pasen por la cabeza, escoge la más pequeña y hazla. Tráeme la lista de las pequeñas cosas de cada día que has hecho como si el milagro hubiera sucedido realmente.»

En la entrevista siguiente la paciente dijo que controlarse las arrugas era insoportable porque nada cambiaba; no era más que un derroche de tiempo y de energías.

No obstante, mirarse en el espejo repetidamente, lo que antes evitaba hacer para no activar reacciones dolorosas, no le había desencadenado ansiedad o agitación. Al tener que estar allí durante diez minutos había comenzado, al cabo de unos días, a emplear el tiempo haciendo experimentos con el maquillaje. Había probado nuevos pintalabios y maquillaje para los ojos con la idea de esconder su defecto.

A la segunda consigna había respondido más que nada concediéndose salidas muy breves, a menudo con su madre, para ir de tiendas. También se había encontrado con algunos antiguos amigos y, gracias a las gafas y al maquillaje, se había sentido bastante protegida. Por lo tanto, no se había disparado ni el pánico ni el impulso irrefrenable a escapar. Sin embargo, Gracia continuaba creyendo que todo aquello era un simple artificio para ocultar la cruda realidad de sus inaceptables arrugas en torno a los ojos. Dijo, incluso, que si hubiese tenido unos ojos más pequeños quizás su problema sería de menor gravedad. En cambio, «por desgracia», las personas no podían dejar de observar su defecto. No hay que sorprenderse: a menudo, el que está atrapado en una fobia transforma una característica positiva en una especie de condena. Le respondí que, por el momento, antes de adoptar la solución radical, podía explotar ventajosamente el hecho de que las personas se sintieran atraídas por su ojos, enfocando su atención exclusivamente en los ojos y no en su contorno, utilizando un maquillaje que realzara el color y la profundidad. Al intentar ocultar el defecto con las gafas provocaba, en cambio, una mayor curiosidad y quizás las personas se fijaban más atentamente, descubriendo las arrugas. Esta argumentación le interesó, empujándola a comprender mejor su significado.

«¿Quiere usted decir que mi sistema para esconder el defecto acaba por hacerlo más evidente y que la gente, curiosa porque oculto los ojos, intentan descubrir por qué lo hago?» A su «iluminada» pregunta repliqué: «Justamente, al esconderlo, lo pones de relieve; por el contrario, si quieres esconderlo eficazmente, como hacen los prestidigitadores, debes hacerlo sin aparentemente esconder nada. Más bien, desviar la atención del observador hacia otras cosas, de modo que no vea lo que tú quieres tener escondido». Hubo un brillo en sus ojos y sonriendo dijo: «¡Qué estúpida he sido, por evitar una cosa la he agravado!».

Obtenido este cambio de perspectiva, la invité a hacer experimentos de maquillaje en sus ojos con el fin de hacer evidente su valor y, por lo tanto, esconder los defectos, y a verificar la eficacia del resultado con algunas personas. Luego le prescribí que continuara con la fantasía matinal del «milagro» y le sugerí que redujera la «tortura» del control de las arrugas a una sola cita diaria.

La muchacha se presentó sin gafas y con un espléndido maquillaje a la tercera sesión. Sus ojos se mostraban verdaderamente hermosos y su rostro era una especie de obra de arte. Me explicó que había pensado mucho sobre lo que habíamos hablado y que le parecía una buena idea a la espera de la intervención quirúrgica. Gracia había implicado a su madre esteticista en el trabajo de experimentación del maquillaje orientado a «evidenciar para ocultar». Esta actividad, dijo, no sólo la había obligado sino también divertido y a menudo distraído de su problema, tanto que a veces le había pasado que estaba un rato sin pensar en él. Esto había aliviado su constante tensión y sufrimiento.

Además, como acordamos, había probado la eficacia de la estratagema, primero invitando a casa a algunas amigas a las que no veía desde hacía algún tiempo y recibiéndolas sin gafas y sin declarar su intención. Éstas la habían felicitado por su espléndido aspecto y le habían mostrado simpatía y amistad. Empujada por este primer éxito, había salido a comprar guardando las gafas en el bolso como eventual protección y se había dado cuenta de que la mirada de las personas no se dirigía a las «arrugas» sino a otras agradables características estéticas. Todo esto había hecho que se sintiera más segura y la había inducido a recuperar algunas amistades.

Por la mañana, cuando fantaseaba sobre lo que le hubiera gustado hacer si, «por milagro», su problema se hubiese desvanecido, había experimentado el deseo de relacionarse con los demás, además de fantasías amorosas. Dijo que le gustaría matricularse en la universidad para continuar los estudios, abandonados a causa de su problema.

Finalmente, controlando las arrugas ante el espejo ya no se había desesperado tanto, porque se había dado cuenta de que tenía a su disposición un sistema eficaz para esconderlas en espera de la intervención correctora.

En otras palabras, habíamos construido un buen paliativo, que le permitía reducir el sufrimiento a la espera de la solución definitiva.

La intención era, sin embargo, desechar gradualmente su percepción distorsionada mediante la recuperación de una relación positiva con su propia imagen y con los demás.

En esta vía la invité a continuar aplicando lo que se había demostrado útil para reducir su sufrimiento y ayudarla a que viviera un poco mejor su condición. Le pedí, además, que prestara atención al momento, a lo largo del día, en que se sentía «como si» su problema se hubiese desvanecido.

En la entrevista siguiente la muchacha dijo que había pasado dos semanas intensas, en las que había encontrado a muchas personas, conocidas o no anteriormente, siempre sin las gafas de sol, que continuaba llevando en el bolso por seguridad. Se había sentido muy apreciada e incluso pretendida por algunos nuevos amigos. Todo esto había hecho que se sintiera realmente mucho mejor y, en efecto, se había dado cuenta de que no había pensado muy a menudo en su problema, viviendo «como si» éste se hubiese resuelto de verdad.

El cuidado estético se había extendido de la cara a todo el cuerpo, tanto que había decidido inscribirse, con una amiga, en un gimnasio: si, además de los ojos y la cara, hiciese más atractivo el resto del cuerpo, distraería aún más a los demás de su defecto.

Lo que Gracia aún no había descubierto era que la estratagema que estaba utilizando con los demás, «evidenciar para ocultar», funcionaba aún mejor en relación consigo misma. El hecho de desplazar su atención sobre el sistema para ocultar su problema, exhibiendo las otras cualidades y comportándose «como si» éste se hubiese desvanecido, estaba cambiando gradualmente, sin que lo supiera, su autopercepción.

La terapia continuó en este sentido, con la idea implícita de que fuese tan sólo un paliativo antes de la solución quirúrgica. Gracia explicaba las constantes mejorías en su humor y en la relación con los demás, y declaró, tras algunas sesiones, que se había convertido en tan «experta» en «evidenciar para ocultar» y en poner en práctica lo que habría hecho «como si» el ansiado milagro hubiese ocurrido, que se había dado cuenta de que se sentía, la mayor parte del tiempo, «como si» el problema ya se hubiera resuelto.

En este punto, le recordé lo que le había dicho la primera vez que la había visto: «todo lo que creemos existe», en lo que ella estuvo plenamente de acuerdo aunque, esta vez, desde una perspectiva contraria a la de nuestro primer encuentro. Entonces, le pregunté: «¿Sabes?, Gracia, tengo que hacerte una pregunta un poco particular. Según tú, ¿qué podría cambiar todavía, respecto a lo que ya ha cambiado en tu vida, gracias a la intervención quirúrgica?». Ella, sorprendida, se mantuvo callada unos segundos; luego, respondió: «Quizás nada, dado que ya desde hace un par de meses vivo «como si» el problema no existiese. Sin embargo, me sentiría verdaderamente segura». Repliqué: «¿No crees que realizar la intervención quirúrgica podría poner de relieve aquello que tú has aprendido a ocultar tan bien?». Ella, aún más atónita y confusa, rebatió: «Verdaderamente he hecho todo esto para hacerme operar, pero reconozco que si me hiciese operar ahora mostraría a todo el mundo aquello que nadie ha vuelto a notar. ¡Estoy confusa! Es «como si» ahora, hablando con usted, casi tuviese miedo de la operación, ¡como si esto pudiese hacerme retroceder en lugar de avanzar! ¡He de pensármelo bien!».

Me despedí, invitándola a valorar todos los riesgos de la intervención quirúrgica.

Dos semanas después la muchacha dijo que, dado que estaba tan bien, le parecía demasiado arriesgado proceder a la intervención. Lo tendría presente como oportunidad para el futuro, cuando no se arriesgase a volver a poner de relieve lo que ahora estaba tan bien oculto. Con esta idea de posponer a un futuro sin riesgo la corrección quirúrgica, Gracia continuó su evolución positiva, matriculándose en la universidad –casualmente en Psicología– y formalizando una relación amorosa tras una serie de intentos.

Algunos meses mas tarde, despidiéndose de mí, dijo que sus arrugas podían quedarse donde estaban, dado que era «como si» no estuviesen.

El filósofo Blaise Pascal enseñaba la técnica del «como si», invitando a los cristianos en crisis con su fe a ir a la iglesia y honrar los sacramentos «como si» creyesen: la fe no tardaría en volver.

Caso 8: La fobia a la opinión de los demás

Un joven entró en mi estudio, mirando circunspecto alrededor, y se sentó de forma recelosa, pasando revista con su mirada a toda la estancia y a todos los objetos que había en ella. A continuación, casi con monosílabos, dijo que estaba afectado de «fobia social», o el menos era esto lo que le habían diagnosticado varios especialistas a los que se había dirigido, sin éxito hasta el momento. A mi solicitud de explicaciones y ejemplos de lo que en su caso entendía como «fobia social», respondió que siempre se sentía juzgado por parte de las demás personas. También se sentía rechazado continuamente, porque, según él, la gente, al observarlo, entendía que era un tipo problemático y, por lo tanto, se mantenían a distancia. Dijo también que al esforzarse por esconder su nerviosismo y su fragilidad, se daba cuenta de que los demás, de todas formas, lo percibían. Todo esto activaba en él una reacción de fuerte ansiedad, se ruborizaba, comenzaba a sudar e, inevitablemente, se daba a la fuga. Se había obligado algunas veces a resistir, pero antes o después terminaba por ceder. Su tendencia actual era la de evitar todo contacto social. La mayor parte del tiempo, de hecho, lo pasaba refugiado en casa o, si se veía obligado, salía receloso, manteniendo las distancias con los demás.

Como había llegado mucho antes de la hora de la visita y yo, como de costumbre, me había retrasado, el paciente había estado más de dos horas en la sala de espera llena a rebosar. Le pregunté: «¿Cómo ha hecho para resistir todo este tiempo en mi abarrotada sala de espera?». Me respondió que había fingido todo el tiempo que leía unas revistas, con la cabeza baja, lanzando miradas atentas a su alrededor. Lo que más nervioso le había puesto era la presencia de dos jóvenes y bellas señoritas que charlaban entre ellas como si estuvieran en una tertulia; había tenido la impresión de que, en ciertos momentos, hablaban justamente de él y que, obviamente, se estaban burlando.

Tras haber indagado sobre todos sus intentos fracasados por resolver el problema, le conté una anécdota: «Un señor entra en un local lleno de gente y está convencido de que todos le miran mal. Así que se mueve con rigidez y mira circunspecto a su alrededor, para tener bajo control todas las posibles amenazas que se derivan de las personas presentes. La gente del local, que estaba en sus asuntos, ve entrar una persona que les «mira mal», a la defensiva, y piensa: «¿Qué le pasa a éste?». Su reacción es responder en el mismo tono. De este modo, ¡el señor tiene la confirmación de que todos le miran mal y le rechazan!».

Él, por primera vez, me miró directamente a la cara y saltó: «¡Es lo que me ocurre continuamente! Pero nunca lo había visto desde esta perspectiva. ¿Usted cree que soy yo quien lo construye todo?».

Repliqué: «No he dicho que usted construya voluntariamente lo que luego padece; sólo le he propuesto una visión alternativa, que creo tendremos que considerar para descubrir cómo están las cosas. Por tanto, le invito a hacer un experimento a partir de hoy hasta que nos volvamos a ver. Tendrá que ir cada día a un lugar distinto, donde sabe que se encontrará con gente, conocida o desconocida, no importa. Mientras se dirige allí, pregúntese: «¿Qué cara pondré y que haría de diferente al entrar en contacto con esta gente 'si' estuviese seguro de que me consideran una persona simpática?». A continuación, ponga en práctica, en aquella situación, lo que le ha pasado por la cabeza. Atención: es tan sólo un pequeño experimento diario, que nos podría hacer entender cuál es la raíz de su problema». Se fue con una sonrisa sardónica en los labios.

En la cita siguiente entró en mi estudio de forma decidida y más bien desenvuelta, se sentó mirándome a la cara y me contó lo que le había sucedido en las últimas dos semanas. Explicó que apenas salido del estudio tuvo una especie de «idea luminosa»: si se hubiera sentido una persona deseable habría mirado y sonreído a las dos chicas de la sala de espera. Y así lo hizo. Las dos, dijo, le sonrieron y una de ellas le preguntó cómo había ido la entrevista; se entretuvieron en una breve conversación, en la que descubrió que tenía en común con ellas un tramo del viaje de vuelta en tren. De esta manera, los tres se esperaron mutuamente, se detuvieron a tomar un café mientras esperaban el tren e hicieron el viaje juntos, conversando agradablemente todo el tiempo.

Todo esto le había parecido como si una especie de «mano de santo» se hubiera apoyado en sus hombros, haciéndole sentir por primera vez que era capaz de que las cosas le salieran bien. En los días siguientes siguió al pie de la letra mi prescripción y, con gran sorpresa, descubrió que en ninguno de los lugares visitados se había sentido rechazado. Lo máximo había sido volver, después de algunos años, al club de tenis en el que había crecido como atleta y había desarrollado su actividad de profesor durante dos años. De hecho, era justamente allí donde había comenzado a crearse, tras unas dificultades con su inmediato superior y unos colegas, la sensación de que era rechazado. Con gran sorpresa por su parte fue recibido calurosamente por todos los presentes, como una especie de «hijo pródigo» que vuelve a casa. Todo esto le conmovió hasta el punto de que tuvo que hacer un esfuerzo para contener las lágrimas.

Comentamos ampliamente las sensaciones que había experimentado durante las dos semanas. Explicó que le parecía haber vuelto de un largo y espantoso viaje, como Alicia en el País de las Maravillas. De todas formas, aunque se sentía realmente mejor, continuaba teniendo un gran temor a la opinión de los demás y a reactivar las situaciones anteriores. En otras palabras, se había dado cuenta de que, por lo general, era él quien producía la idea de ser rechazado y en aquellas dos semanas había tenido la prueba, pero ahora temía no ser capaz de merecerse el afecto de los demás.

Le repliqué que esta inseguridad me parecía realmente racional y que ahora tenía que merecerse la estima de los demás. Por tanto, además de continuar como en las dos últimas semanas aunque intentando extender el «experimento» a todo el día, tenía que preguntarse desde la mañana: «¿Cómo me comportaría si todos me consideraran simpático y digno de aprecio?», planteando después su jornada en esta dirección.

En la visita siguiente dijo que había pasado unos días de intensa emoción, ya que planteando desde la mañana su jornada «como si...» había hecho muchas cosas y coincidido con muchas personas. Cuando la sensación de ser rechazado se disparaba, se imponía de inmediato pensar cómo se comportaría «si» aquella persona le hubiese transmitido afecto y simpatía y, haciéndolo así, había cambiado la situación cada vez. Explicó que este sistema había llegado ser casi automático y que le parecía verdaderamente extraño que fuese suficiente tan poco para cambiarlo todo. Tenía la impresión, ahora, de que era él quien influía en los demás y en su actitud, mientras que antes los soportaba pasivamente. Esto le había hecho sentirse capaz como nunca lo hubiera imaginado. La prueba concreta era que, por entonces, el «fóbico social» había decidido volver a dar algunas clases de tenis en su club, o sea, a recrear la «situación delictiva» que había sido el resorte impulsor de sus problemas. En vista de esto había vuelto a jugar y a entrenarse para evitar hacer el ridículo, y había colocado en el tablón del club un anuncio sobre su disponibilidad para dar clases.

Una vez más comentamos ampliamente el cambio ocurrido y los recursos que había demostrado poseer. Después le sugerí sencillamente que continuara como lo estaba haciendo pero que se esperase algún momento crítico, ya que, en mi opinión, tarde o temprano iba a presentarse. Él, sorprendido por mi previsión, me preguntó si también aquel era uno de mis «trucos para sacar lo mejor de él».

Sonreí y le contesté que para poder decirlo tendríamos que esperar la ocasión.

La ocasión no tardó en presentarse: en efecto, en las dos semanas siguientes nuestro paciente recibió dos propuestas de clases individuales de tenis por parte de dos mujeres que habían tenido problemas con su antiguo instructor jefe. Corría la voz de que éste había intentado pasar del tenis a una relación más intima. Cuando se enteró de que su ex colaborador había llegado a un acuerdo con las dos mujeres se enfadó, diciendo que había tenido que dejar de dar clases a dos personas que habían lanzado «palabras injuriosas» sobre él. Nuestro ex «fóbico social» tuvo un momento de crisis fuerte, al pensar que si se ponía en contra de su jefe, éste le iba a poner en contra de todo el club. Sin embargo, justamente durante esta aquella crisis le volvió a la cabeza, como un relámpago, que también cuando comenzó a tener problemas la situación había sido muy parecida: había dado clases a una psicóloga, que se había peleado furiosamente con el jefe. Como una especie de «iluminación», como en una película, pasaron por su mente todas las imágenes relativas a aquel suceso: todo el grupo de entrenadores le había tratado como un «traidor», mostrando frialdad y rechazo en sus relaciones. Aquello le había resultado insoportable, porque en realidad no había cometido ningún delito, y le había llevado gradualmente a generalizar la sensación de ser rechazado hasta la formación de su sufrida patología. El joven me telefoneó en un estado de gran agitación para pedirme consejo sobre lo que hacer.

El consejo fue que continuara dando las clases acordadas lo mejor posible, como había hecho antes con la psicóloga. Respecto a las relaciones con el instructor jefe y las demás personas que, eventualmente, se dirigieran fríamente a él, tenía que «utilizar la suavidad frente a la dureza»: como en las artes marciales más refinadas, le expliqué, tenía que usar la fuerza del adversario, volviéndola contra él tras haberla absorbido suavemente. En la práctica, le sugerí que fuera a hablar con el instructor jefe, diciéndole que comprendía perfectamente su indignación, pero que pensaba que si rechazaba dar las clases a las dos mujeres, éstas a buen seguro habrían entendido el porqué y, además de él, lo habrían sabido todos los socios del club. Esto habría confirmado la culpa del profesor, porque sólo quien tiene miedo o tiene la conciencia manchada puede ser tan estricto y reaccionar tan duramente. Por lo tanto, dando clases a las dos mujeres «difamadoras», le hacía un gran favor, en lugar de ofenderle.

La sugerencia le gustó tanto que fue inmediatamente a hablar con él. Éste, me explicó el paciente en la siguiente sesión, le pareció un púgil contra las cuerdas, muy nervioso y con una expresión de fragilidad que antes nunca había visto, y acabó por darle las gracias por lo que estaba haciendo. Este episodio volvió al instructor jefe mucho más cortés y amable en sus relaciones; incluso llegó a «pasarle» algunos alumnos.

La historia de este caso fue avanzando durante algunos meses, en los que el joven continuó rodeándose de la simpatía y el afecto de los demás. Curiosamente, entabló una relación amorosa con una de las dos mujeres «difamadoras». Continúa dando clases de tenis y sigue los cursos de la Federación para llegar a ser profesional.

Caso 9: La fobia a las palomas

Una mujer joven entró en mi estudio, mirando a su alrededor, como para controlar y tranquilizarse de la «ausencia» de algo y dijo que estaba afectada por el terror a las palomas. Explicó, como ejemplo, que para llegar a mi estudio, desde otra ciudad, había dejado el coche en un aparcamiento en el que, desgraciadamente, se había dado cuenta de la presencia de un gran grupo de palomas. A causa de esto había huido del aparcamiento, llegando aquí jadeando y resollando. Su trastorno era tan grave que le impedía andar por las calles del casco antiguo sin que alguien se adelantase y le asegurara que no había palomas. Además, evitaba cuidadosamente los lugares en los que podía encontrarse con estos animales.

Después de haber indagado detalladamente la situación, le pedí a la señora que consiguiese toda la bibliografía disponible para estudiar a las palomas. Me contestó que tan sólo ver las fotografías ya la aterrorizaba; le comenté que tenía que empezar a estudiar las palomas científicamente en textos carentes de ilustraciones.

Como suele suceder con estos pacientes, volvió soltando toda su erudición sobre el tema; añadió que, como había sido casi imposible encontrar libros o revistas sin ilustrar, había hecho un esfuerzo y había logrado estudiar los textos con las ilustraciones. Al principio había experimentado un gran miedo, pero luego había empezado a sentir curiosidad observando cuántos tipos de palomas existen. Como se puede imaginar, aquella sesión me proporcionó un notable enriquecimiento en el campo zoológico, porque asistí como un estudiante a sus lecciones sobre las palomas. Al final la felicité: «Bien, bien, bien... Me gustaría que profundizase aún más en el conocimiento de las palomas y continuara estudiando. Luego quisiera que hiciese un par de cositas para mí: la primera es medir a qué distancia de una paloma usted empieza a tener miedo. Para hacer esto, visto que también usted vive en una ciudad histórica, vaya cada día al centro, y una vez que llegue a cualquier plaza famosa, en la que seguramente encontrará palomas, acérquese hasta que empiece a sentir miedo. Entonces se para. Quiero que haga este experimento todos los días, para medir su límite actual».

La tercera tarea fue la prescripción del ritual diario de la media hora de «peores fantasías».

A lo largo de la siguiente sesión, la paciente declaró que se había acercado mucho más de lo previsto a los objetos de su fobia. Para ella había sido un auténtico descubrimiento conseguir acercarse a unos pocos metros de ellas. Además, como es habitual, en el ritual diario el pánico se había transformado en relajación. Dijo también que, al mirarlas atentamente, las palomas le parecían más torpes y cómicas que amenazadoras. Como en casos descritos anteriormente, la joven había sido guiada gradualmente a aprender la técnica de la «peor fantasía» para bloquear o inhibir la sensación de pánico y, paralelamente, descubrir que sus límites en el acercamiento a las palomas se reducían; finalmente, que el miedo se transformaba, poco a poco, en curiosidad. Como sucede en la mayoría de los casos, en el transcurso de unas diez sesiones, también la señora aterrorizada por las palomas logró la completa superación de su miedo. La prueba concreta de todo esto fue el hecho de que durante la última sesión me trajo, como anexo para añadir a su historia clínica, una foto hecha en la plaza del Campo de Siena, en la que se la veía a ella sentada en el borde de una gran fuente... con decenas de palomas a su alrededor.

Caso 10: Acrofobia

Hace ya algunos años recibí una llamada telefónica de un médico que dijo que necesitaba consultarme el caso de un paciente suyo, afectado desde hacía muchos años, de una grave forma de acrofobia.

Me explicó que su paciente no era capaz de viajar en coche debido al miedo a atravesar viaductos y puentes, incluso de mínima altura, ni subir más allá del primer rellano de una escalera que tuviese el hueco en el centro. Estas limitaciones le obligaban a tener una vida personal y profesional reducida y basada en la continua asistencia de su mujer, que lo acompañaba a todas partes. El médico dijo que para su paciente era del todo imposible venir a verme porque, para hacerlo, tenía que atravesar algunos viaductos en los Apeninos que, para él, incluso acompañado, eran un desafío demasiado arduo. Le respondí que podía dar indicaciones telefónicas a su paciente para conseguir que me visitara. A esta afirmación su curiosa respuesta fue: «Entonces ¡prescríbamelas, por favor!». El paciente acrofóbico era él mismo.

Sin poner ningún acento en su «fraudulenta» comunicación, le ofrecí mis indicaciones, avisándole de que quizás le podrían parecer extrañas pero que tenía que seguirlas al pie de la letra.

«Tendrá que esforzarse por hacer dos cosas: la primera, telefonearme cada treinta kilómetros para informarme de cómo van las cosas; la segunda, al acercarse a los viaductos que teme, esfuércese en mantener una velocidad constante de 77 kilómetros por hora, o bien 66 kilómetros. Le recomiendo que mantenga la aguja de su cuentakilómetros exactamente en una de estas dos velocidades a lo largo de cada viaducto.»

Realmente sorprendido por mi prescripción, me preguntó si estaba seguro de que conseguiría llegar. Le invité a seguir al pie de la letra mis instrucciones.

Algunos días más tarde, como acordamos, recibí su primera llamada telefónica tras los primeros treinta kilómetros recorridos. El médico me dijo que estaba, junto a su mujer, cerca del primer viaducto amenazador: me preguntó si no era mejor que condujese ella mientras él se tapaba los ojos, lo que a veces había hecho para afrontar situaciones parecidas que no había podido evitar. Mi respuesta fue que atravesara el primer viaducto utilizando mi indicación, si después ésta no funcionaba lo suficiente podía recurrir a su solución extrema.

Unos pocos minutos más tarde me informó de que había atravesado el primer viaducto concentrado en la aguja de su cuentakilómetros fija en los 66 kilómetros por hora.

En este caso, la estratagema consiste en cambiar la atención de la persona del intento de tener controlado su miedo a la ejecución de la tarea que lo mantiene concentrado en su realización. El médico, tras algunas llamadas telefónicas más, llegó jadeante pero excitado por lo que había conseguido hacer, diciendo que se sentía, después de todo aquello, muy confiado conmigo.

Discutimos ampliamente su problema y sus intentos por gestionarlo. Surgió que se veía obligado a llenarse de calmantes a pesar de que evitaba cualquier situación amenazadora. Vivía en una planta baja y al lado tenía su estudio de médico en el que recibía a sus pacientes. Desde hacía muchos años no realizaba visitas a domicilio por el miedo a tener que subir a pisos altos y había reducido prácticamente a cero los desplazamientos fuera de su ciudad, en la que no existían ni puentes ni viaductos.

Tratándolo como a un colega experto, importante estratagema relacional que hay que aplicar con quien tiene una baja autoestima, le pregunté cómo se explicaba el hecho de que hubiera logrado atravesar varios amenazadores viaductos sin haber tenido reacciones de pánico. Me explicó que había confiado en mí como en un «mago» y creía que esta confianza le había hecho capaz de hacer lo que antes no hubiera podido.

Además, añadió que las etapas telefónicas habían hecho que pareciera que recorría solamente treinta kilómetros en lugar de trescientos, ya que las breves conversaciones telefónicas habían representado un punto de llegada y no un punto de paso. Como si en realidad hubiese hecho muchos pequeños viajes en lugar de un gran viaje.

Nuestra primera sesión finalizó con las acostumbradas prescripciones para el tratamiento de la acrofobia. La primera, proceder de la misma forma en su viaje de vuelta, con la única variante de telefonearme una vez hubiera llegado a su casa. La segunda, la prescripción del ritual cotidiano de la «peor fantasía».

Recibí la llamada de su regreso a casa en la que declaró satisfecho que había viajado casi tranquilamente, porque nuestro encuentro le había cargado de confianza; explicó también que los viaductos, gracias a su concentración en mantener la velocidad constante de 66 kilómetros por hora, habían sido superados sin miedo.

En la siguiente cita el paciente se mostró como mínimo entusiasta: durante las dos semanas transcurridas se había desplazado, por primera vez, en coche a lo largo y a lo ancho de su provincia atravesando puentes y viaductos, concentrado tranquilamente en la velocidad, que había cambiado de 66 a 77, 88 y 99 kilómetros por hora. Lo mismo había hecho en el viaje a mi visita, «divirtiéndose» en cambiar la velocidad en cada viaducto.

Explicó que la técnica de la «peor fantasía» había funcionado para él como una inyección de anfetaminas: le había cargado en lugar de darle miedo y le había empujado a afrontar su miedo en vez de a escapar de él. Terminó su explicación afirmando que todo esto le había hecho sentirse, por primera vez, capaz de superar del todo sus límites, como si de repente se hubiese transformado de miedoso en audaz.

Como de costumbre, expliqué al paciente de qué modo todo había funcionado y cómo había desbloqueado sus recursos personales, antes paralizados. La terapia continuó con la gradual conquista de la superación de cada uno de sus miedos patológicos; la técnica de la «peor fantasía», que debía aplicar en caso de reacción de pánico, fue su fiel compañera en aquel viaje de descubrimiento de sus verdaderas capacidades personales.

Al final de nuestro trabajo, el médico declaró, como prueba definitiva de nuestro éxito, que había encontrado al «mago» en sí mismo.

Capítulo 4

La mente temeraria: prevenir los trastornos de pánico

«La lección más importante

que el hombre puede aprender en vida

no es que en el mundo existe el miedo sino

que depende de nosotros sacar provecho de él

y que está permitido transformarlo en valor.»

R. Tagore

Después de haber descrito cómo se forman y persisten los síndromes de pánico, además de sus expresiones patológicas más frecuentes y su tratamiento terapéutico, no queda más que exponer la manera a través de la cual estas patologías que incapacitan pueden ser prevenidas y, por tanto, evitadas.

Como le habrá quedado claro al lector, todas las variantes de ataque de pánico se forman sobre la base de las tentativas disfuncionales para combatir el miedo que emerge. De esto se deduce que si la persona logra evitar que se active la secuencia de intentos que fracasan para controlar las propias reacciones, se impide la escalada del miedo hasta el pánico. Por tanto, la prevención de los trastornos de pánico está representada por la capacidad de «reorientar» las reacciones usuales al miedo o a las dudas sobre la peligrosidad de ciertas situaciones o determinadas sensaciones.

Enfrentar al miedo contra el miedo

La primera y fundamental indicación, que se deriva de cuanto ha sido experimentado como antídoto del miedo, es el retenerlo como una característica vital del ser humano que, solamente si se exaspera, se transforma en lo contrario. Esto significa que el miedo no puede evitarse y, aceptándolo y utilizándolo, nos convertimos en valientes. Por otra parte, «el valor –como escribe Bontempellino es más que el miedo vencido» y no la ausencia de miedo. Como ya he afirmado al final de un estudio anterior, «se puede ser valiente sólo con la condición de que se haya tenido miedo; lo demás es inconsciencia».

Como prueba de ello, el lector ha de saber que hace algunos años tuve la suerte de conocer y colaborar con algunos atletas de deportes de alto riesgo, personas a las que comúnmente se toma por temerarias, y ninguno dijo que no experimentara miedo. Al contrario, todos sostenían que sentían mucho respeto por sus sensaciones de miedo y que era justamente esto lo que les había permitido superar los límites. Como afirma uno de ellos, Angelo D'Arrigo, «empujando cada día un poco más allá nuestros límites conseguimos, un poco cada vez, superar los miedos que prohíben o limitan la plena posesión de nuestra existencia».

Una vez aceptados, nuestros miedos se transforman de debilidad en puntos de fuerza. Si, por el contrario, queremos negarlos o reprimirlos, nos pillan desprevenidos, trastocándonos y abriendo la vía al pánico.

Sin embargo, aceptarlo no significa sufrirlo, sino utilizarlo. Si por ejemplo, soy agredido por un delincuente que intenta apuñalarme, será mi miedo «utilizado» el que me permitirá esquivar, antes, el golpe y, luego, contraatacar para defenderme, en lugar de permanecer quieto y ser golpeado.

En relación con nuestro tema, utilizar el miedo para llegar a ser valiente significa poner contra él un miedo mayor. Si me encuentro en medio de mucha gente y empiezo a sentirme mal y tengo el instinto de huir, puedo imponerme pensar que si escapo el miedo aumentará y se transformará en pánico. Además, la próxima vez no conseguiré ni siquiera caminar en medio de la gente. Esta reorientación de las propias percepciones en dirección a un miedo mayor respecto a la del momento permite, normalmente, afrontar la situación y demostrarse a uno mismo que se es capaz de superar esta dificultad. De esta manera, no sólo habré bloqueado y prevenido la activación de una eventual reacción en cadena de miedo patológico, sino que habré contribuido también a aumentar la confianza en mis capacidades. Con las palabras de Ovidio, «es el miedo el que nos vuelve audaces», si se utiliza bien. Para reorientar la fuerza del miedo en dirección al valor, por tanto, éste se acepta e incluso se incrementa, añadiendo a la percepción amenazadora del momento, mediante un autoengaño estratégico, la aún más espantosa cadena de efectos que se activaría como consecuencia de las reacciones inmediatas que éste induce.

Ubi major minor cessat: donde aparece lo mayor, cesa lo más pequeño. Este aforismo latino explica mejor que cualquier disertación el funcionamiento del autoengaño estratégico, a través del cual cada uno de nosotros puede bloquear la activación de las reacciones de fuga o solicitud de ayuda y protección.

Esta técnica es útil también para afrontar una situación que ya anticipadamente prevemos como provocadora de pánico y hacia la cual seremos inducidos a activar una estrategia de evitación. El miedo autoinducido de los efectos desastrosos de la evitación permite soslayar esta tendencia y afrontar la situación amenazadora probándose a uno mismo que no era tan espantosa.

Sin embargo, aquello que, también en este caso, ha transformado la percepción de esta circunstancia, de peligrosa en gestionable, ha sido el efecto del miedo mayor que ha suprimido el miedo menor, permitiendo la experiencia de superación de los propios límites.

Este tipo de juego mental, aplicado de forma reiterada, transforma literalmente la mente miedosa en mente temeraria: una mente que desafía los propios límites e induce a la superación de los obstáculos que impiden nuestra realización personal. Todo gracias al poder del miedo mismo, que es nuestra emoción más atávica y potente, y que, reorientada eficazmente, de escollo sobre el cual naufragamos se transforma en viento que empuja nuestras velas.

Exasperar para reducir

Una vez realizado el autoengaño estratégico, es importante adquirir otra técnica orientada a desmontar las reacciones de pánico. Como se ha descrito en la primera parte de este libro, dedicada a la anatomía del pánico, el intento fallido de tener bajo control las reacciones naturales las exaspera, del mismo modo que su paradójica y voluntaria exasperación los cortocircuita y bloquea la escalada.

En términos poéticos, «si quiero ver el día tengo que atravesar la noche». El ejemplo físico más iluminador es el relativo al hecho de que, como demuestra el principio de Arquímedes, en el agua y en todos los fluidos, a un empuje hacia el fondo le corresponde una reacción en sentido contrario hacia la superficie. Esto es lo que ha permitido a los seres humanos no sólo nadar, sino navegar e incluso volar. Empujar en la dirección contraria a la deseada produce la reacción de ser empujado con mayor fuerza justamente en este sentido. Los antiguos chinos escribieron en el libro de las estratagemas: «Si quieres enderezar una cosa, intenta torcerla aún más». Esta afirmación aparentemente ilógica encuentra su aplicación concreta en miles de ejemplos, pero su mayor eficacia se observa justamente en relación con el miedo y el pánico, porque desactiva casi de modo inmediato la cadena de eventos psicológicos que llevan a las reacciones de pánico.

El mejor modo de reaccionar ante el miedo que activa el pánico es, pues, la voluntaria exasperación mental de este miedo y de las sensaciones que provoca, hasta su autodestrucción. El problema es enseñar a ponerlo en práctica a una persona ya atrapada en el síndrome de pánico; esto, como ya ha quedado ilustrado, implica el recurso a elaboradas estratagemas terapéuticas. Sin embargo, en el caso de la prevención, es decir, del trabajo que puede hacer una persona que aún no ha desarrollado formas patológicas de miedo, el aprendizaje de esta técnica de autoengaño estratégico puede ser realmente menos arduo. Se trata de entrenarse gradualmente en empeorar de forma voluntaria las propias fantasías fóbicas y las reacciones que éstas inducen, primero en tiempos concretos y en lugares seguros, para, después, empezar a provocarse estas sensaciones e imágenes mentales en momentos programados del día, continuando, sin embargo, con las actividades habituales. Finalmente, se debe aplicar la técnica de la exasperación en los momentos críticos, es decir, cuando se está atrapado por el miedo o las reacciones de ansiedad, intentando exacerbar voluntariamente las sensaciones apenas se presentan.

Sorprendentemente se descubrirá que aumentando voluntariamente el miedo, éste se reduce; intentando amplificar las percepciones de amenaza, éstas se restringen; alimentando de forma voluntaria las sensaciones de malestar, éstas se bloquean.

El entrenamiento en la utilización de esta eficaz paradoja lleva a la conciencia de que se poseen los instrumentos y las capacidades para hacer frente a las propias reacciones de pánico. Esto hace que la percepción de las situaciones amenazadoras se reduzca drásticamente, como efecto de la confianza adquirida en los recursos propios.

La espiral viciosa y patógena del miedo hacia el pánico se transforma en una espiral virtuosa y beneficiosa que nos vuelve «valientes».

Saber que se tiene una especie de «arma secreta» contra el propio miedo hace que éste ya no sea un factor limitante, sino una natural y sana reacción frente a estímulos realmente peligrosos que nos permite afrontar mejor estas situaciones, ya que nos alerta y nos vuelve más atentos a nuestras reacciones. El enemigo acérrimo que nos volvía indefenso con sus aterrorizantes emboscadas se convierte de este modo en un fiel aliado, que viene en nuestra ayuda para hacernos más capaces y seguros de nuestros recursos.

Educar en el descubrimiento

El último tema que quiero tratar con respecto a los modos de prevención del miedo patológico es el primero en orden de secuencia natural, porque se relaciona con la formación de los niños y jóvenes de modo que se reduzca la posibilidad de que desarrollen percepciones y reacciones fóbicas.

Con este fin, el adulto debería tener presente, antes que nada, que el niño, como ha ilustrado Piaget en sus investigaciones, ha de construir la confianza en sus capacidades personales mediante las experiencias concretas que le permiten descubrirlas y utilizarlas. Esto significa que los niños primero, y los jóvenes después, han de ser incentivados a enfrentarse con obstáculos que puedan superar en primera persona. Constatar cuáles son los recursos propios para enfrentarse a los problemas y resolverlos hace que el joven que crece adquiera seguridad personal.

Como me gusta decir, hemos de crear cada día a nuestro hijos un pequeño problema que resolver o un obstáculo que superar. Educarlos en el descubrimiento, en el sentido del placer de medirse con desafíos adaptados a sus emergentes capacidades.

Como el lector comprenderá, todo esto es contrario a las tendencias que se observan en quien está limitado por el miedo. Sin embargo, por desgracia, lo que se observa en la evolución de las relaciones entre los jóvenes y los adultos de las últimas generaciones va exactamente en sentido contrario (Nardone, Giannotti, Rocchi, 2001).

De hecho, en el último decenio se observa una tendencia generalizada a la hiperprotección por parte de la familia y de la sociedad en relación con los niños y con los jóvenes. Los adultos buscan hacer la vida lo más fácil posible a los jóvenes, allanándoles el camino en cada obstáculo, o bien interviniendo enseguida en caso de presunto peligro. De esta forma se impide que el joven descubra e incremente sus capacidades personales, porque siempre encuentra quien lo hace en su lugar. La confianza en uno mismo no puede ser un don, es siempre y de cualquier forma una conquista personal.

El adulto que ayuda y protege continuamente vuelve al joven inseguro e incapaz. Por ello, todos los adultos-educadores deberían empezar a utilizar el miedo mayor –el de formar jóvenes frágiles y candidatos al miedo patológico– frente al inmediato y menor, que el hijo pueda sufrir demasiado al enfrentarse a las situaciones.

Para limitar un miedo, también en este caso, creo que sólo puede hacerlo un miedo mayor. La conciencia de que, si hiperprotegen al hijo, los padres se convierten en responsables de su inseguridad y quizás, incluso, de que se llegue a crear en él una fobia, es el modo más eficaz de modificar una actitud educativa patógena.

Como se comprenderá, la ansiedad paterna de mejorar lo más posible la calidad de vida de los hijos, en su exasperación protectora produce efectos deletéreos en vez de constructivos. Por lo demás, toneladas de libros de pésima pedagogía «bondadosa», así como de psiquiatría «que culpabiliza», han condenado a los padres a la culpabilidad por no estar lo suficientemente atentos y tener pocos cuidados con sus hijos, convirtiéndoles en la causa de todas las patologías del niño y del adolescente. Si esto podía ser razonable hace unos pocos decenios, hoy está absolutamente fuera de lugar y puede ser válido únicamente para un reducido grupo de indigencia familiar. La ayuda y la protección no solicitadas no sólo no ayudan, sino que perjudican, porque no permiten al joven las experiencias de éxito necesarias para superar los obstáculos que la vida propone. Solamente estas experiencias concretas, vividas en primera persona, producen la confianza en los recursos propios. Para explorar las propias capacidades el joven debe ponerse a prueba. Esto no significa dejarlo a su propia suerte, sino evitar intervenir si no lo pide. Sobre todo, evitar quitarle de en medio los obstáculos naturales que el cachorro de hombre, como todos los cachorros, necesita encontrar y superar. Por tanto, la prevención paterna del miedo que limita y de su evolución en reacciones de pánico se concreta en educar a los hijos en el placer del descubrimiento de las capacidades propias y de los recursos personales, afrontando dificultades y superando obstáculos.

Como escribe Norman Vincent Peale, «La excesiva cautela, daña: evitando las cosas que temes te expones a molestas consecuencias. Normalmente es más sabio afrontar experiencias que pueden parecer espantosas, aún a riesgo de recibir golpes. Es probable que te parezcan menos duros de lo que creías. O quizás los encontrarás muy duros, pero te darás cuenta de que eres capaz de absorberlos».

Para resumir lo que se puede hacer para prevenir la aparición de problemas asociados al pánico, podemos afirmar que el antídoto es transformar el miedo, mediante los autoengaños descritos, de debilidad en fuerza, de limitación en recurso; de formas disfuncionales y patológicas, en formas funcionales y constructivas de autoengaño en relación con nuestra percepción del miedo, considerando que ninguno de nosotros puede estar exento ni del uno ni del otro. En otras palabras, nadie puede evitar la lógica del autoengaño, así como nadie puede estar libre del miedo.

El arte consiste en orientar la interacción entre nuestras percepciones y nuestras reacciones, utilizando el empuje en vez de sufrir el impacto.

Enfrentar el miedo contra el miedo en las diversas modalidades descritas es el ingrediente principal de esta «alquimia» mental que nos vuelve capaces de evitar el riesgo que Shakespeare, como de costumbre, describe mejor que cualquier científico: «Cada uno de nosotros corre el riesgo de batirse con el propio coraje o con el propio miedo, como un loco que juega con su propia sombra».

Epílogo

Estamos al final de este viaje a través del cual hemos explorado de qué forma la mente cae en la trampa del pánico y cómo puede evitarlo; cómo la mente atrapada puede asumir distintas formas y, sobre todo, cómo se puede, rápida y efectivamente, lograr a que se libere de sus trampas.

Creo que se ha puesto de relieve que, así como cada uno de nosotros tiene la capacidad de crearse sus problemas, cada uno de nosotros posee también los recursos para resolverlos. Lo que crea la diferencia son las estrategias que adoptamos, que pueden guiarnos tanto a la solución como a la complicación de los problemas. Esto vale igualmente para la selección de la terapia en la cual confiar cuando los problemas son tan invalidantes que no nos permiten actuar solos, es decir, cuando la trampa que nos hemos construido y en la cual hemos caído es demasiado profunda para salir sin que nadie, desde fuera, nos eche una cuerda para salir.

Una buena terapia debe llevar rápidamente a la extinción de los síntomas de pánico y, sucesivamente, a la conciencia y confianza en los recursos propios. Por tanto, hay que desconfiar de todas las terapias que crean otras formas de dependencia y de aquellas demasiado tortuosas, complicadas y prolongadas. A menudo la complicación se confunde con la profundidad científica y el rigor, olvidando que la cosa más compleja es resolver problemas complicados mediante soluciones aparentemente sencillas.

Como afirmaba Blaise Pascal al escribir a un amigo, «Discúlpame si te he escrito una carta tan larga, pero no he tenido tiempo de escribirte una más corta».

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Wilde O. Aforismi. Milán: Mondadori, 1986.

Nota

1. La perspectiva interaccional hace referencia al estudio de la persistencia de los fenómenos patológicos como sistemas donde causa y efecto interactúan dinámicamente en sentido circular de interdependencia recíproca. Esta óptica se funda, como se expuso en el capítulo anterior, en un conocimiento operativo y no en una mera observación estática, como en los manuales psiquiátricos de diagnóstico (D.S.M.), donde de la patología se obtiene solamente una serie de criterios de pertenencia o no a las diversas clases de trastorno. Este tipo de conocimiento sirve sólo para clasificar, mientras que el conocimiento operativo sirve para intervenir. El primero es un mapa estático, el segundo un mapa lleno de coordenadas que pueden seguirse en el viaje.

Información adicional

Ficha del libro

Giorgio Nardone está considerado como el representante más importante de los investigadores de la llamada Escuela de Palo Alto y es el único alumno y heredero de Paul Watzlawick, con el que fundó el Centro di Terapia Strategica de Arezzo donde lleva a cabo su actividad como psicoterapeuta y docente. Está internacionalmente reconocido como uno de los terapeutas más creativos y rigurosos gracias a sus numerosos, innovadores y eficaces trabajos sobre Modelos en Terapia Breve y Problem Solving Estratégico. Entre otras actividades, dirige la Escuela de Postgrado de Especialización en Psicoterapia Breve Estratégica (MIUR) de Arezzo y también la Escuela de Comunicación y Problem Solving Estratégico en Arezzo y Milán (Italia); imparte clases de «Diálogo en la psicología clínica» en la Universidad de Florencia; es miembro del comité consultivo del Consejo de los Derechos Humanos del Niño de la Univ. de San Francisco (EE.UU.); es coordinador de la red mundial de la Revista Europea de Psicoterapia Breve Estratégica y Sistémica; co-dirige la revista Journal of Brief, Strategic and Systemic Therapies y es fundador emérito de The American Association of Brief & Strategic Therapists. Giorgio Nardone imparte regularmente conferencias y seminarios tanto clínicos como de «management» por todo el mundo. Además ha publicado 27 libros que han sido traducidos a numerosas lenguas y entre los cuales destacamos Miedo, pánico, fobias; Corrígeme si me equivoco; Psicosoluciones; Terapia Breve estratégica y El arte del cambio (estas dos últimas con Paul Watzlawick).

Otros títulos de interés:

Giorgio Nardone

Miedo, pánico, fobias (ebook)

Psicosoluciones

Emanuela Muriana/Laura Pettenò/Tiziana Verbitz

Las caras de la depresión (ebook)

Giorgio Nardone/Emanuela Giannotti/Rita Rocchi

Modelos de familia (ebook)

Roberta Milanese/Paolo Mordazzi

Coaching estratégico (ebook)

Giorgio Nardone/Andrea Fiorenza

La intervención estratégica en los contextos educativos (ebook)