ASMA Y ALERGIA INFANTIL

Manual para padres preocupados

Bruno Nievas y Sonia García

1.ª edición: abril, 2013

© Bruno Nievas. Autor principal y coordinador.

© Sonia García. Co-autora.

www.brunonievas.com

© Ediciones B, S. A., 2013

Consell de Cent, 425-427 - 08009 Barcelona (España)

www.edicionesb.com

Depósito Legal: B-31180-2012

ISBN DIGITAL: 978-84-9019-412-6

Todos los derechos reservados. Bajo las sanciones establecidas en el ordenamiento jurídico, queda rigurosamente prohibida, sin autorización escrita de los titulares del copyright, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, así como la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo públicos.

Contenido

Portadilla

Créditos

Otras obras del autor

Asma y alergia infantil

Primero, algo fundamental

Sobre el coordinador de la obra

Cómo usar este libro

I. Asma infantil

Qué es el asma

Por qué se produce

Qué síntomas produce

Qué complicaciones puede presentar

Cómo se diagnostica

Tratamiento del asma. Objetivos.

Control de los factores que producen o agravan el asma

Fármacos en el control del asma infantil

Fármacos de uso a largo plazo

Fármacos para los episodios agudos

Educación del niño asmático

Pronóstico y prevención del asma infantil

II. Alergia infantil

Qué es la alergia común (o rinitis alérgica)

Reacción anafiláctica (Anafilaxia) y Shock en la infancia

Alergia a las proteínas de la leche de vaca

Alergias a insectos (abejas, avispas, hormigas)

Alergias alimentarias

Dermatitis de origen alérgico

Urticaria y angioedema

Vacunas en niños con alergias

III. Enfermedades relacionadas con asma o alergia

Bronquiolitis

Conjuntivitis

Déficit de Calcio

Dermatitis del Pañal

Dermatitis irritativa (de contacto)

Escarlatina

Gripe

Intolerancia a las proteínas de la leche de vaca

Mocos

Picaduras por arácnidos

Pólipos nasales

Reflujo gastroesofágico (RGE)

Resfriado común (catarro de vías altas)

Retraso en la ganancia de peso (retraso ponderal)

Rinitis infecciosa

Sangrado por la nariz (epístaxis)

Sinusitis

Tos

Otras obras del autor Bruno Nievas; ‘Realidad aumentada’ (Febrero 2012) y ‘Holocausto Manhattan’ (Mayo 2013) ambas publicadas por Ediciones B y en su formato digital por B de Books.

Asma y alergia infantil

Manual para padres preocupados

Cuarenta capítulos escritos por un pediatra y una matrona, en un lenguaje sencillo, con todo lo que unos padres deben saber sobre el asma, la alergia infantil o las enfermedades que se relacionan con ambos procesos. Desde explicar qué son, por qué se producen o hasta las complicaciones que pueden generar, pasando por cómo se diagnostican, los síntomas o los tratamientos, este libro aborda de forma detallada pero clara todos los aspectos médicos relacionados con el asma y la alergia infantiles. Y por supuesto, con una información fácil de localizar y con un lenguaje sencillo dirigido a padres.

Sonia García es matrona con experiencia profesional en primaria y hospitalaria, y ha colaborado en medios nacionales de divulgación, como la revista “Mi Pediatra”.

Bruno Nievas un pediatra experto en divulgación y con una dilatada experiencia en diversos medios nacionales de televisión, radio, prensa e Internet, que lleva años elaborando materiales que acercan la pediatría a los padres. En «Asma y alergia infantil» se ofrece un contenido de valor incalculable: científico y riguroso pero fácil de localizar y en un lenguaje sencillo. Una ambiciosa obra imprescindible y esencial para los padres.

Primero, algo fundamental

Los contenidos de este libro tienen un fin meramente divulgativo. Son solo informativos y siempre deben ser contrastados con un pediatra antes de tomar una decisión que afecte a un niño. En ningún caso pretende servir de guía u orientación de ningún tipo sobre las actuaciones a llevar a cabo con un niño, sea sano o enfermo, sino una mera obra de consulta y orientación que haga más fácil la comprensión de la pediatría, la salud y la enfermedad de sus hijos a los padres. La valoración de cualquier caso concreto debe ser realizada siempre por un pediatra y sus indicaciones serán las únicas aplicables. Nunca se deben administrar medicaciones o sustancias de ningún tipo que puedan afectar a la salud de un niño sin consultar antes con un médico o farmacéutico. La pediatría es una especialidad en constante revisión y la información ofrecida en este libro es susceptible de ser actualizada o variar, siendo imposible garantizar su actualización dado su carácter divulgativo. El autor no se responsabiliza del uso de la información proporcionada, esta se debe contrastar siempre con un profesional que valore cada caso concreto.

Sobre el coordinador de la obra

Bruno Nievas nació en Almería y es médico pediatra. Estudió medicina en Granada y pediatría en Madrid, y lleva ejerciendo desde 1999. Desde entonces ha trabajado en hospitales públicos y privados, en planta, cuidados intensivos pediátricos, urgencias, consultas y hasta en cargos de dirección médica. En su faceta de divulgador comenzó colaborando con la agencia Europa Press para las noticias de Antena 3 y TVE. Posteriormente colaboró durante varias temporadas en los programas “El planeta de los niños” y “Padres en apuros”, de TVE, donde tuvo la fortuna de conocer a Belinda Washington, de la que guarda un especial recuerdo por su cercanía y entrega con los más pequeños. Posteriormente ha colaborado en diversos medios de radio, TV y escritos, como en el programa La Rebotica o la revista Mi Pediatra, donde es colaborador asiduo desde hace varios años. También ha participado en diversas webs de divulgación infantil y es autor de una serie de desarrollos, aplicaciones y herramientas enfocadas a la divulgación pediátrica para padres y la formación de profesionales sanitarios.

También es escritor de novelas, tiene publicado un thriller, “Realidad Aumentada”, un bestseller que saltó de la red al papel, y a lo largo de 2013 publicará un nuevo libro con Ediciones B.

Puedes contactar con Bruno a través de su web (www.brunonievas.com), en Twitter (@brunonievas) o en Facebook. Estará encantado de que lo hagas, y por supuesto que le comentes tu opinión sobre este libro o cualquiera de sus otros trabajos.

Cómo usar este libro

El manual está dividido en tres grandes bloques. En el bloque I se trata todo lo relacionado con el asma infantil, desde explicar qué es hasta cómo prevenirlo. En el bloque II se aborda el tema de la alergia, un proceso íntimamente unido al asma en muchos casos. En el bloque III se detallan una serie de enfermedades relacionadas de alguna forma con el asma o con la alergia infantil, bien porque predispongan a padecer estos cuadros, bien porque sean consecuencia precisamente de ellos, o tengan alguna otra relación.

Para buscar temas se puede hacer mediante el índice (en el caso de las enfermedades, están ordenadas alfabéticamente). O si se utiliza un lector de libros electrónico, introduciendo cualquier palabra en la opción de búsqueda.

I. Asma infantil

Este primer bloque contiene diez temas que explican todo lo que unos padres deben conocer acerca del asma infantil. Desde qué es realmente, hasta las complicaciones que se pueden presentar o cómo prevenirlo, pasando por síntomas, causas y por supuesto los pilares fundamentales del tratamiento.

Qué es el asma

El asma es una enfermedad respiratoria en la que la base del proceso es una inflamación crónica de los pulmones. Esta inflamación genera episodios (exacerbaciones o ataques agudos) en los que se produce una importante obstrucción a la salida del aire de los pulmones y normalmente estos episodios se producen como respuesta a un estímulo que los desencadena. Esta obstrucción es reversible cuando cede el episodio.

Es la principal enfermedad inflamatoria crónica en la infancia y se considera que la atopia (alergia) es uno de los factores predisponentes más importantes.

Es un proceso muy frecuente que puede verse hasta en un 17% de la población infantil. Dentro del asma existen varios grados de afectación aunque en general, con un adecuado tratamiento, salvo los que tienen asma grave, la mayoría de los niños que lo padecen pueden hacer vida prácticamente normal (guardando una serie de normas muy elementales). Un cuarto de los casos de asma pueden ser moderados o graves. La mayoría empiezan a verse en niños menores de 6 años, aunque también es cierto que en muchos de ellos los síntomas mejoran según se aproximan a la adolescencia. El mayor riesgo en el asma en menores de 6 años es que no se diagnostique ya que los síntomas a veces pueden pasar sorprendentemente desapercibidos.

Uno de los mayores problemas del asma es que puede afectar a la vida normal del niño, produciendo incluso absentismo escolar importante en los casos moderados o graves no bien controlados.

Es importante destacar que se distinguen dos tipos de asma infantil. Uno de ellos es propio de niños más pequeños y se denomina sibilancias recidivantes, ya que son episodios de pitos que se suelen desencadenar en relación a infecciones respiratorias que se producen en niños pequeños. El otro tipo es el asma crónico, típico de los niños en edad escolar y adolescentes (y en algunos casos toda la vida).

Por qué se produce

Aún se desconoce la causa exacta que produce el asma, pero parece que existen factores genéticos, propios de cada niño, que se mezclan con otros factores medioambientales que pueden influir en su aparición.

Factores propios del niño son también la edad (más frecuente en edades tempranas, la mayoría antes de los 5 años), el sexo (más en varones), y ciertas características propias de los pulmones del niño, como por ejemplo el menor diámetro de sus bronquios.

Normalmente los niños con asma suelen tener antecedentes familiares de asma u otras alergias. No es raro que el propio niño tenga antecedentes de alergias o reacciones cutáneas de tipo alérgico, como algunos eccemas.

Es importante recordar que el asma no es contagioso, aunque determinadas enfermedades que lo pueden desencadenar (como infecciones de vías respiratorias) sí lo son.

Cuando el asma se produce por factores externos se dice que es extrínseco, y es lo más frecuente en pediatría. En los casos en los que no existen factores externos conocidos que desencadenen el cuadro, se denomina intrínseco. Esto es menos frecuente.

Asma por alergia

Entre los factores ambientales estarían todos los alergenos (como pólenes y ácaros), el humo de la contaminación y el tabaco, productos químicos naturales o artificiales y un largo etcétera. Se piensa que el contacto con estos factores medioambientales influyen en la inflamación pulmonar, en los episodios agudos e incluso en el propio desarrollo del tejido pulmonar. Parece que solo el humo del tabaco podría aumentar hasta más del doble el riesgo de un niño de padecer asma.

Asma infeccioso

Otros factores ambientales que pueden influir son las infecciones por determinados tipos de virus respiratorios con capacidad para producir infecciones respiratorias como neumonía. Otros son mucho más inocentes, como el frío y ciertos olores, que pueden producir episodios agudos si entran en contacto con pulmones inflamados con predisposición a presentar un episodio agudo. Algunos medicamentos y colorantes o conservantes industriales de uso común también pueden influir.

Los factores ambientales son tan importantes que en ocasiones basta con eliminarlos para que se controle la enfermedad ya que dejan de producir la inflamación crónica y los episodios agudos.

Asma por ejercicio

Otros factores que pueden influir son llamativos, como por ejemplo el ejercicio físico, que parece desencadena el cuadro al perder calor y líquido por los pulmones, haciendo que las células tiendan a inflamarse por las alteraciones de iones que se producen.

Qué síntomas produce

Crisis asmáticas

En general lo más conocido del asma son los episodios de crisis asmática. Los síntomas más frecuentes, típicos y conocidos de estos episodios son las sibilancias espiratorias, clásicamente conocidas como “pitos al respirar”, que son una especie de silbidos que se oyen en el pecho del niño cuando éste expulsa el aire en la espiración normal, que además suele estar alargada dado que la inflamación pulmonar genera un cuadro obstructivo que lo que hace es dificultar la salida de aire de los pulmones. Las crisis pueden ser desde leves hasta muy graves y es importante conocer que hay crisis que se inician de forma muy brusca y otras que sin embargo van apareciendo de forma muy lenta, mostrando síntomas leves incluso hasta 3 días antes de que comience la crisis en sí.

Otro síntoma frecuente y conocido es la tos seca, molesta e irritativa, que típicamente empeora por las noches y que puede ser un motivo muy frecuente de consulta en niños que no presentan otros síntomas o en los que no se evidencian otros síntomas que puedan hacer sospechar de asma como proceso causal.

Hay otros síntomas que también pueden ser muy típicos de esta enfermedad. El más frecuente tras los dos anteriores es el ahogo, debido al cual los niños se suelen cansar con facilidad cuando hacen ejercicio o incluso con movimientos leves si el cuadro es moderado. Además los episodios agudos se relacionan con determinados desencadenantes (ejercicio, frío, pólenes, infecciones) o bien presentan cansancio crónico, episodios de fatiga u otros síntomas, variantes de los anteriores, como por ejemplo dolor en el pecho al respirar o sensación de falta de aire.

En función de la frecuencia y la intensidad de las crisis el asma se clasificará en distintos grados. De más leve a más grave estos son: Intermitente leve, persistente leve, persistente moderado y persistente grave.

En los episodios agudos además de las sibilancias (los pitos en el pecho) el niño presenta una espiración alargada (le cuesta expulsar el aire de los pulmones). Si en ese momento el niño es explorado el médico puede percibir zonas de los pulmones donde el aire no entra o lo hace en menor proporción que en el resto de las áreas. También puede que oiga ruidos típicos de secreciones, que son producto de la inflamación pulmonar. Un dato muy importante es que los niños con asma en un episodio agudo responden al uso de medicación (broncodilatadores). La no respuesta debe hacer incluso dudar del diagnóstico de asma.

Un cuadro agudo más grave puede producir sibilancias no solo en la espiración sino también cuando el niño inspira (coge aire). Además llama la atención el que se le empiezan a marcar de forma clara las costillas al respirar, señal de que está forzando los músculos respiratorios para conseguir que entre aire. En estos casos se debe acudir de forma urgente a un servicio de urgencias ya que la fase siguiente sería aquella en la que no entra aire suficiente en los pulmones (y como consecuencia dejan de oírse las sibilancias, aunque en este caso es signo de mal pronóstico).

El momento de mayor riesgo de que se produzca una exacerbación (crisis de broncoespamo o episodio agudo) suele ser por la noche. En general se suelen usar beta-agonistas inhalados de acción corta. Cuando la respuesta no es clara se debe acudir siempre a un servicio de urgencias ya que la mala respuesta a los beta-agonistas puede ser un signo de gravedad. Por eso ante la duda se debe acudir siempre a un servicio de urgencias.

Un cuadro agudo que no mejora con el uso de medicación se denomina estatus asmático, que es un cuadro grave que debe ser tratado en un hospital.

Variantes

Existen variantes de la forma típica del asma relacionadas con otras formas de presentación: cuadros de tos recurrente, asma de predominio nocturno, inducido por el ejercicio (más frecuente en adolescentes, comienza al rato de haber iniciado el ejercicio físico), relacionado con infecciones de vías respiratorias o incluso con la ingestión de ácido acetilsalicílico.

Asma del lactante

En los lactantes y preescolares existe una forma concreta denominada “asma del lactante”, en la que los niños suelen presentar episodios de tos y pitos cuando tienen infecciones de garganta. Estos cuadros son frecuentes, no suelen repercutir negativamente en el niño y suelen ir remitiendo al alcanzar la edad escolar. Parece que existe relación con haber tenido un cuadro de bronquiolitis por virus respiratorio sincitial en la lactancia precoz (ver tema de “bronquiolitis”).

Adolescentes

En los adolescentes el asma muchas veces mejora pero en otros casos no. A esta edad es frecuente el asma por ejercicio, que se junta con posibilidades de que el niño se muestre reacio a realizar un tratamiento adecuado. Por estos motivos conviene educar al niño desde pequeño en su enfermedad (ver capítulo del tratamiento) para que al llegar a la adolescencia esté concienciado e implicado en su tratamiento.

Qué complicaciones puede presentar

Suelen verse en los cuadros en los que el niño tiene episodios severos, en los que se pueden apreciar fugas de aire de los pulmones a otros sitios, como al tórax o la pleura. También infecciones pulmonares o colapso de los pulmones por tapones de moco.

A largo plazo, en los niños con asma de larga evolución no bien controlado, pueden verse deformidades en el tórax, retraso en el crecimiento, alteraciones de la anatomía pulmonar e incluso problemas psicológicos ocasionados por la afectación que produce la enfermedad en la vida cotidiana del niño.

Cómo se diagnostica

Normalmente se requiere que existan síntomas compatibles con el cuadro de obstrucción pulmonar a la salida de aire: sibilancias, tos y dificultad respiratoria. Además es importante que estos síntomas respondan al tratamiento con broncodilatadores, como los beta-agonistas. También hay que excluir otros procesos que pueden producir cuadros similares.

Para empezar a sospechar el diagnóstico es muy importante que los padres relaten sus dudas cuando un niño presente de forma más o menos constante cualquiera de los síntomas reseñados o bien otros que pudieran preocuparles. El pediatra orientará la historia clínica a las preguntas relacionadas con este proceso. La exploración en el momento de la consulta puede que sea normal si el niño no presenta un episodio agudo por lo que adquiere especial relevancia relatar de forma fidedigna los síntomas que ha presentado el niño, cómo y cuándo. Entre las pruebas complementarias más útiles se encuentran las analíticas, las radiografías y las pruebas de función pulmonar.

Pruebas de función pulmonar

Miden la capacidad del niño para expulsar (soplar) aire, de forma que sirven para diagnosticar el asma y para controlar la evolución de este. La más usada es la espirometría ya que es muy fácil de realizar y se puede hacer a partir de los 6 años con cierto éxito. La espirometría (soplar por un tubo) se puede hacer en condiciones normales y tras dar al niño una dosis de broncodilatador inhalado, ya que los asmáticos suelen responder a este fármaco. A veces se pueden utilizar pruebas de provocación mediante el uso de suero, frío o incluso ejercicio en los niños en los que el desencadenante es precisamente el ejercicio físico. Estas pruebas tienen cierto riesgo y suelen hacerse en medio hospitalario, bajo prescripción médica y de forma controlada.

Medida del flujo espiratorio máximo (FEM)

Es un método realmente sencillo de controlar la evolución y que el niño puede realizar incluso en su casa, aunque requiere de un entrenamiento previo para que el niño y su familia sepan manejar el dispositivo e interpretar el resultado en función del estado del niño.

Medida del óxido nítrico espirado

Parece tener relación con el grado de inflamación y además ayuda a controlar la evolución del cuadro.

Radiografías

Ayudan sobre todo a descartar otros procesos, como los cuerpos extraños (que pueden simular episodios de asma durante meses). Por ese motivo se suelen hacer habitualmente en el primer episodio de crisis aguda.

Pruebas de alergia

Para detectar posibles alergenos (sustancias) que estén causando la inflamación y la respuesta de los episodios agudos.

Analíticas

Sirven para constatar ciertos parámetros de inflamación y orientar si existe un proceso alérgico o inmunológico relacionado y descartar otras enfermedades que pueden estar relacionadas o dar síntomas similares, como la fibrosis quística.

Otras pruebas

Como la detección de tuberculosis, también son de ayuda para descartar otras posibles enfermedades.

Tratamiento del asma. Objetivos.

El objetivo primordial del tratamiento es conseguir que la inflamación pulmonar disminuya, de forma que no se produzcan tantos episodios de obstrucción y si se presentan que sean de menor potencia. Por eso se utilizan fármacos que intentan reducir esa inflamación de forma crónica, con el fin de que se necesite menos medicación en los episodios agudos.

A pesar de que los episodios de asma pueden ser potencialmente graves, la realización de un tratamiento correcto y a tiempo los puede prevenir casi en su totalidad. Normalmente se realiza un tratamiento de base orientado a reducir la inflamación y el riesgo de episodios agudos junto con una serie de medidas preventivas para tratar de evitar estos. En el caso de que se presenten las crisis se tratan estas de forma específica. La mayoría pueden hacerlo en el domicilio, pero los casos severos pueden necesitar tratamiento hospitalario.

Lo ideal es conseguir que el niño lleve una vida lo más normal posible, para lo cual es necesario que no tenga síntomas reduciendo además el riesgo de padecer episodios y logrando que su capacidad pulmonar sea normal.

Existen una serie de protocolos internacionalmente aceptados para el correcto tratamiento del asma, aunque este siempre es individualizado. En general al principio se suelen realizar controles periódicos frecuentes hasta que el niño tenga un buen control de forma que posteriormente necesita menos revisiones. En estas se valoran el número de episodios, la gravedad, las veces que ha necesitado medicación y la afectación de la calidad de vida del niño.

Pilares del tratamiento

—Control de los factores que producen el asma

—Fármacos para el

—Control del asma a largo plazo

—Control de los episodios agudos

—Tratamientos en situaciones especiales

—Educación del niño.

Cada uno de estos apartados se trata a continuación.

Control de los factores que producen o agravan el asma

Control de los factores ambientales

En los casos en que el asma es de origen alérgico es importante encontrar las sustancias que lo producen para poder aislar al niño de ellas. A veces esto es suficiente para controlar la enfermedad. En muchos casos los alergenos son el polvo o ciertas mascotas. Hay sustancias irritantes, como el humo, que pueden agravar los efectos de los alergenos. En el caso de los ácaros del polvo lo importante será mantener muy limpia la casa, procurando no levantar polvo al hacerla, evitar los peluches, tapicerías y la humedad ambiental. Es importante recordar que a veces el niño tarda semanas en recuperarse, una vez quitado el alergeno. A veces los desencadenantes son los virus, por lo que en casos muy concretos hay que aconsejar no llevar el niño a la guardería. Por este mismo motivo se suele indicar la vacunación de la gripe a los niños asmáticos.

Control de otras enfermedades que se pueden asociar

Entre ellas está el reflujo gastroesofágico, muy relacionado con el asma, en el que parte del contenido del estómago es regurgitado y puede pasar al pulmón, de forma que genere infecciones, inflamación y asma. Otro ejemplo son las rinitis, aún más relacionadas con los niños asmáticos y que puede empeorar el asma ya que produce una inflamación de la mucosa nasal, lo que hace que se respire por la boca de forma que el aire que entra a los pulmones es más frío y seco y por lo tanto más irritativo.

Fármacos en el control del asma infantil

Cómo se pauta el tratamiento en el asma

El tratamiento varía en función del grado de asma que presente el niño (de más leve a más grave: Intermitente leve, persistente leve, persistente moderado y persistente grave). En función de la frecuencia de los síntomas y el grado de obstrucción pulmonar se planteará que el niño reciba un tratamiento de fondo (diario) o no. En general reciben tratamiento de fondo los cuadros de asma persistentes o bien aquellos en los que la frecuencia de episodios empieza a sobrepasar determinadas cifras. En función del grado de afectación y de la edad del niño se optan por diferentes regímenes terapéuticos. Los más usados son los corticoides inhalados, a veces asociados con beta-agonistas de acción prolongada, aunque existen alternativas.

Cómo se plantea el tratamiento

En general se suele empezar con tratamientos cuyo fin es controlar la enfermedad para luego ir bajando las dosis y la potencia de la medicación a medida que el niño responde. Esto es así ya que al principio el control es más difícil por varios motivos, como por ejemplo que la propia inflamación impida que la medicación llegue correctamente. Luego se intenta utilizar la menor dosis posible con el fin de minimizar los efectos secundarios de la medicación. Este es uno de los motivos de que al principio se hagan revisiones muy frecuentes que luego se van espaciando.

Cómo se administra la medicación

Para administrar la medicación inhalada se suelen utilizar aerosoles en inhalador (MDI), polvos en inhalador (DPI) o suspensiones en nebulizadores (esto es más usual en medio hospitalario). Con los aerosoles (ó MDI) se suelen usar las conocidas como “cámaras”, que son espaciadores que permiten que los niños pequeños las puedan recibir, que la dosis sea adecuada y que reducen los efectos adversos por excesivo depósito de medicación en la boca del niño. Así, basta con colocar la mascarilla al lactante y dar una pulverización, tras la cual se mantiene la cámara unos 30 segundos. Es importante que el niño no tosa, llore o mueva la mascarilla durante ese tiempo. En los niños mayores deben hacer una inhalación lenta y profunda y luego aguantar la respiración unos segundos para que difunda la medicación. Los dispositivos DPI son muy fáciles de usar ya que basta con inspirar profundamente, aunque los niños más pequeños no suelen tener fuerza suficiente para hacerlo de forma adecuada.

Cumplimiento del tratamiento

Por supuesto un aspecto fundamental es el correcto cumplimiento del tratamiento ya que cuando el niño tiene un tratamiento adecuado la causa más frecuente de episodios agudos es el incumplimiento de este. El problema de un mal cumplimiento es que puede terminar propiciando una subida de dosis, con mayor riesgo de efectos secundarios para el niño. Es muy importante que los padres proporcionen el cumplimiento en los niños pequeños y supervisen el de los mayores.

Tratamientos en lactantes y preescolares

En estas edades son muy frecuentes los episodios de sibilancias repetidos, aunque la mayoría suelen desaparecer con el tiempo. En función del cuadro que presenten puede estar indicado el tratamiento aunque no siempre es obligatorio. En general se suelen utilizar corticoides inhalados como tratamiento de fondo y salbutamol en las crisis agudas. Es importante el entrenamiento de los padres en el manejo de la medicación y los dispositivos, así como en qué hacer cuando el niño presenta los episodios.

Fármacos de uso a largo plazo

En los niños con asma persistente suele estar indicado que reciban tratamiento de fondo para controlar la inflamación pulmonar, de forma que con un mayor control existen menos episodios agudos y por lo tanto menor riesgo para el niño. Entre los fármacos que se suelen usar están los corticoides inhalados, los corticoides orales, los beta-agonistas de larga acción, los modificadores de los leucotrienos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y la teofilina de liberación lenta.

Corticoides inhalados

En general son los que se suelen usar para los casos de asma persistente ya que tienen numerosos efectos beneficiosos, como disminuir la inflamación y reducir los episodios agudos y la necesidad de medicación potente durante estos. Una de las ventajas es que muy poca cantidad de la que llega a los pulmones pasa a sangre (menos del 20%). Son fármacos muy útiles y por tanto muy utilizados. En niños el mayor problema reside en la posibilidad de que puedan aparecer efectos adversos. En general estos son raros si se administran a las dosis adecuadas (de ahí la importancia de un correcto cumplimiento). Entre los efectos adversos se encuentran las infecciones por cándida en la boca y los episodios de afonía. Sin embargo los preocupantes son: por un lado, la posible afectación del crecimiento del niño, que parece no se produce si se usan las dosis adecuadas; por otro lado, la afectación de la mineralización de los huesos, que tampoco parece estar clara. De todas formas estos efectos se valoran siempre y de ahí el interés de realizar determinadas pruebas y preguntas antes de iniciar los tratamientos, enfocados a valorar los riesgos.

Corticoides orales

Ya casi no se usan, salvo en asmas persistentes graves que no responden a otros tratamientos y en episodios agudos que requieren apoyo con corticoide oral durante unos días. Cuando se usan se ajustan mucho las dosis para reducir la posibilidad de efectos secundarios. Es importante recordar que estos fármacos pueden entrar en conflicto con otros que también se metabolizan en el hígado, como algunos antiepilépticos. En los niños que toman corticoides orales sí es necesario vigilar más estrechamente la posibilidad de efectos secundarios como la afectación del crecimiento, la mineralización de los huesos e incluso cataratas. Hay efectos metabólicos que sí suelen verse con mayor frecuencia y que generalmente suelen remitir al suprimirlos (siguiendo siempre la pauta del pediatra, ya que no se deben suprimir de forma brusca nunca).

Beta-agonistas de larga duración

Son beta-agonistas similares a los que se usan en los episodios agudos pero en este caso son de acción prolongada por lo que no valen para las exacerbaciones y sí para el control de fondo. Se suelen usar en el asma de predominio nocturno o en el inducido por ejercicio. Normalmente se usan asociados a los corticoides inhalados como complemento para no subir demasiado las dosis de corticoides.

Modificadores de los leucotrienos

Estos leucotrienos lo que hacen es favorecer la inflamación del tejido pulmonar por lo que los fármacos que actúan sobre ellos consiguen reducir la inflamación y los episodios de broncoespasmo. Son menos potentes que los corticoides pero suelen actuar muy bien en el asma relacionado con el ejercicio y el de tipo alérgico. Suelen usarse asociados a los corticoides en los casos persistentes y a veces pueden usarse solos en los casos más leves, los intermitentes. En principio parece que sus efectos secundarios son escasos aunque hacen falta más estudios para certificarlo. Uno de los más conocidos es el montelukast.

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

Son preparados que ayudan reduciendo la inflamación. Al igual que los anteriores son útiles en el control del asma inducido por ejercicio y por ciertos tipos de alergias. En general se suelen utilizar asociados a otros fármacos aunque en determinados tipos de asma (formas leves) se podrían utilizar solos. Los más conocidos son el cromoglicato y el nedocromilo.

Teofilina

En general tiende a no usarse en niños ya que su absorción es irregular. A veces se asocia a los corticoides como tratamiento complementario para que las dosis no sean muy altas, generalmente a nivel hospitalario. Cuando se usa es importante que el niño no consuma medicamentos que puedan alterar su metabolismo, como determinados antibióticos. Las dosis altas producen dolor de cabeza y vómitos y pueden ser severas.

Fármacos anti-igE (Omalizumab)

Es un anticuerpo monoclonal que se impide que actúe la IgE, una sustancia de las células defensivas del niño que se relaciona con la inflamación. En principio se usa en niños mayores de 12 años con cuadros de asma moderados o graves en los que exista un cuadro claro de reacción frente a un alergeno mediado por IgE (por ejemplo la mayoría de los alergenos inhalados). Suele ser necesario que exista mal control a pesar de la utilización de corticoides inhalados u orales. Se puede dar cada 2 a 4 semanas y no parece que produzca efectos adversos considerables.

Fármacos para los episodios agudos

En general los episodios agudos (exacerbaciones o episodios de broncoespasmo) se suelen beneficiar del uso de uno o varios de los siguientes: beta-agonistas de acción corta, anticolinérgicos o ciclos cortos de corticoides orales. En los servicios de urgencias no es raro asociar oxígeno con el fin de ayudar a controlar el déficit de este gas en los casos moderados y graves.

Beta-agonistas de acción corta

Son los primeros a usar en los episodios agudos casi siempre ya que relajan los músculos de los bronquios y reducen la cantidad de líquido presente en el pulmón. Son los dilatadores pulmonares más potentes. El mayor problema de estos fármacos es que dosis altas pueden producir aumentos de la frecuencia cardíaca, que si pueden ser peligrosos en niños sanos, en los niños con problemas cardíacos pueden ser incluso mortales. Existen preparados que producen menos estos efectos pero en general el mejor control es hacer un buen tratamiento de base más que usar dosis altas de beta-agonistas de acción corta.

Anticolinérgicos

Son menos potentes que los beta-agonistas y su efecto empieza más tarde pero se pueden usar combinados con ellos para no aumentar demasiado la dosis de los beta-agonistas y reducir así el riesgo de efectos secundarios.

Corticoides orales

En episodios agudos que requieren apoyo con corticoide oral durante unos días. Cuando se usan se ajustan mucho las dosis para reducir la posibilidad de efectos secundarios. Se suelen utilizar, en los casos agudos, en ciclos cortos de 3 a 5 días. Siempre deben ser pautados por un pediatra ya que su manejo no es sencillo.

Tratamientos en el domicilio

El momento de mayor riesgo de que se produzca una exacerbación (crisis de broncoespasmo o episodio agudo) suele ser por la noche. Los padres de niños asmáticos deben saber reconocer un episodio de asma agudo y deben conocer qué medicación usar y cómo hacerlo, así como una serie de parámetros que cuando se cumplen deben servir para indicar al niño o a sus padres que deben acudir a un servicio de urgencias sin retraso. Algunos de estos parámetros son los niños de alto riesgo, las crisis graves o la no mejoría con el tratamiento. Esta información la proporciona siempre el pediatra. En caso de actuar a tiempo en el domicilio y de forma correcta se reduce el riesgo de mortalidad a casi la cuarta parte, Cuando la respuesta no es clara se debe acudir siempre a un servicio de urgencias ya que la mala respuesta a los beta-agonistas puede ser un signo de gravedad. Por eso ante la duda se debe acudir siempre a un servicio de urgencias. Un cuadro agudo que no mejora con el uso de medicación se denomina estatus asmático, que es un cuadro grave que debe ser tratado en un hospital.

Educación del niño asmático

La educación del niño como parte especialmente implicada es fundamental en el tratamiento del asma, sobre todo en el domicilio, mejorando de forma llamativa el grado de cumplimiento y aceptación del tratamiento y con ello la calidad de vida y el pronóstico del niño. Se deben realizar primero explicaciones sencillas de por qué se produce el asma (reacciones a sustancias de fuera que le hacen daño en los pulmones) y posteriormente añadir el por qué el control de fondo ayuda a que no se produzcan los cuadros agudos.

Los niños pequeños recibirán la medicación de forma pasiva, es decir, serán los padres quienes se la administren, generalmente a través de cámaras inhaladoras, muy fáciles de utilizar. A partir de los 6-8 años deberán ir aprendiendo a realizar el tratamiento solos, y a medida que son mayores (7 años) deben utilizar los dispositivos de forma autónoma y sin necesidad de cámaras.

A partir de esta edad es fundamental que el niño comparta con los padres toda la información, especialmente la referida a su tratamiento de fondo y al tratamiento de los episodios agudos. El niño debe participar de forma activa en el seguimiento de su patología y en las revisiones que se haga en consulta, así como en los cambios de tratamiento, estilo de vida, etc.

Pronóstico y prevención del asma infantil

Qué pronóstico tiene

Hasta un tercio de los lactantes y preescolares pueden presentar cuadros compatibles con sibilancias repetidas y tos. La mayoría de ellos mejora con el paso de los años y solo una pequeña parte evoluciona a un cuadro de asma real.

En general la evolución del asma suele ser buena (mejoran entre el 50 y el 80% según el tipo de asma). Algunos casos que sí persisten hasta la vida adulta. Normalmente la mejoría es mayor cuanto más leve es el asma. Es importante insistir en el adecuado cumplimiento del tratamiento y de los hábitos de vida saludables.

Los factores que empeoran el pronóstico son: antecedentes de alergia en la familia, la gravedad del asma y de los episodios agudos, el tabaquismo, la existencia de otras enfermedades o los tratamientos mal cumplidos.

Cómo se puede prevenir

Aún no está claro cómo se puede intervenir para evitar que se produzca la inflamación pulmonar responsable del asma. Existen ciertas teorías sobre la exposición temprana a sustancias de forma que luego no produzcan asma. Lo que sí parece demostrado es que proteger al niño del tabaco, la leche materna y una dieta sana parecen ayudar a no padecer esta enfermedad.

II. Alergia infantil

Este bloque trata sobre la alergia infantil, tan íntimamente relacionada con el asma. Se trata la alergia «común», generalmente manifestada en forma de rinitis, pero también de los cuadros de urticaria o angioedema, como expresiones más serias aunque frecuentes de la alergia. También se tratan las reacciones anafilácticas, el cuadro clínico más grave en el contexto de una alergia, y temas como alergias a determinadas picaduras, a alimentos y unos apuntes sobre vacunas en los niños con alergia.

Qué es la alergia común (o rinitis alérgica)

Qué es

Consiste en una inflamación de la mucosa nasal, es decir, del revestimiento interno de la nariz. Produce unos síntomas muy frecuentes y típicos en los niños que la padecen, como son la congestión nasal, aumento de la secreción de mucosidad por la nariz, picores, estornudos e inflamación de las conjuntivas de ambos ojos. Estos síntomas y la enfermedad de por sí no tienen por qué ser graves pero en determinados momentos pueden incrementarse e impedir al niño desarrollar su vida normal.

El proceso suele desencadenarse porque un cierto tipo de células defensivas, denominadas mastocitos, libera una sustancia en la mucosa nasal, la IgE, que suele ser específica frente al alergeno que produce el cuadro de respuesta. Esta IgE, producida por las propias células defensivas del niño, es la que hace de mediadora para la producción de los síntomas.

No es raro que existan antecedentes en el niño o en su familia de rinitis alérgica, dermatitis atópica o asma.

Por qué se produce

Es una respuesta de la mucosa nasal a una sustancia a la cual el niño manifiesta un cuadro de alergia. Esta sustancia se denomina alergeno. Cuando el alergeno entra en contacto con la mucosa nasal se produce el cuadro de inflamación. Sustancias que típicamente producen este cuadro son los pólenes (habituales en primavera y verano y raros en invierno) o bien otros más comunes como el polvo doméstico, los ácaros o el pelo de gato. En este último caso los alergenos suelen estar en contacto con el niño durante todo el año.

Qué síntomas produce

Síntomas típicos

Los síntomas típicos son congestión nasal, aumento de la secreción de mucosidad por la nariz, picores, estornudos e inflamación de las conjuntivas de ambos ojos. El problema de estos síntomas es que a veces pasan desapercibidos al ser muy inespecíficos y comunes en los cuadros catarrales de los niños. Es característico de este cuadro el que los síntomas empeoren cuando el niño entra en contacto con la sustancia que los desencadena.

Un dato curioso es que suelen ser niños que arrugan mucho la nariz o bien se la tocan constantemente con la mano. A veces pueden llegar a perder incluso el olfato y el gusto debido a la inflamación de la mucosa.

Uno de los problemas es que si la inflamación es moderada o alta puede ser más llamativa por la noche, llegando el niño a roncar y tener entonces un sueño menos reparador.

Cuándo se suelen ver

Los síntomas pueden ser estacionales (se presenta de forma intermitente) o bien presentarse de forma perenne (los síntomas están presentes durante todo el año). Existen situaciones mixtas en las que los niños tienen síntomas todo el año pero en determinados momentos estos se incrementan (son las llamadas exacerbaciones).

Cómo se diagnostica

Sospecha del cuadro

La sospecha del cuadro siempre se basa en los síntomas, que son los que suelen orientar sobre el posible origen. Por eso es importante observar al niño con detalle y tomar nota, incluso en el calendario, de las fechas en que tiene síntomas o cuando estos aumentan (se exacerban). La sospecha clínica (por los síntomas) es la que permite orientar el cuadro a este posible diagnóstico y pedir las pruebas que puedan ayudar al diagnóstico.

El pediatra suele explorar al niño detenidamente en busca de los signos habituales (boca abierta, mala oclusión dental, ojeras típicas, inflamación de la mucosa de la nariz, etc.)

Estudios a realizar

En algunos casos lo que se hace es una analítica de sangre en la que se intenta estudiar la presencia de la IgE específica frente al alergeno que se sospecha (ó que se sabe) que está produciendo el cuadro de alergia, o bien se ve si existe sensibilización a alergenos comunes, como los pólenes, ácaros del polvo o la piel de algunos animales, como perro o gato.

Cuando se sospecha el cuadro se suelen hacer pruebas de detección en la piel, son las denominadas pruebas epicutáneas. Estas pruebas pueden no dar resultados válidos en determinadas condiciones, como en los niños muy pequeños o cuando la sensibilización del niño frente al alergeno que le produce la alergia aún es poca.

Por último pedirá las pruebas epicutáneas o de laboratorio en función de la sospecha que pueda tener en función de los datos obtenidos por las preguntas realizadas y la exploración. A veces es necesaria o ayuda al diagnóstico la realización de una citología nasal o una radiografía de los senos nasales, que son oquedades que existen dentro de los huesos del cráneo y que se comunican con la cavidad de la nariz y con su mucosa inflamada.

Cómo se trata

Evitar exposición al alergeno

El único tratamiento realmente efectivo es evitar el contacto del niño con el alergeno, la sustancia que le desencadena los síntomas. Esto puede llegar a ser muy difícil aún en las ocasiones en que el alergeno es conocido, pero en caso de no serlo puede ser realmente complicado conseguirlo.

En los casos en los que el alergeno es el polvo es importante mantener bien limpia la casa. Si es el pelo de algún animal el niño no podrá convivir con él. En caso de ser a los ácaros hay que ser muy cuidadoso con el lavado de su ropa, pijamas y sábanas, de forma periódica y con agua caliente.

En el caso de que los alergenos sean pólenes el niño debe evitar la exposición en los períodos de mayor intensidad. Puede ser recomendable que utilice incluso mascarillas cuando salga a la calle y que cuando está en casa permanezca con las ventanas cerradas.

Tratamiento farmacológico

Un grupo de fármacos muy utilizados en el control de este cuadro son los antihistamínicos. Sin embargo algunos de ellos pueden generar problemas ya que tienen efectos secundarios, como por ejemplo producir sueño, algo que puede afectar también a la vida normal del niño e incluso a su rendimiento escolar. Por eso es importante que sea el pediatra el que indique el fármaco, la dosis a utilizar y los controles a realizar. Actualmente hay antihistamínicos con menores efectos secundarios que los denominados “de primera generación”, más antiguos.

Además de los antihistamínicos hay otros fármacos de primera línea que se pueden asociar a estos, como un grupo de antiinflamatorios de los cuales el más usado es el cromoglicato disódico.

En los casos en los que los síntomas sean difíciles de controlar con estos fármacos se pueden utilizar unas formas concretas de corticoides ya que también tienen efectos secundarios y han de usarse preparados que realizan su mayor efecto en la mucosa nasal, no en el resto del organismo. A veces es necesario recurrir a corticoides pero que se toman por vía oral, en cuyo caso es muy importante que el especialista controle las dosis y los posibles efectos adversos.

Otros tratamientos

En los casos más difíciles existen tratamientos que se consideran más avanzados, como la inmunoterapia con alergeno (las famosas “vacunas para la alergia”. Sin embargo estas no están exentas de riesgo y tampoco garantizan un 100% de eficacia.

Existen tratamientos con anti-IgE monoclonal y otros basados en la aplicación de inmunoterapia local (en la zona afectada).

Complicaciones y pronóstico de la alergia común

Qué complicaciones puede presentar

Una complicación relativamente frecuente de la rinitis alérgica es la sinusitis crónica, ya que su base es un proceso inflamatorio en el que se produce aumento de tamaño de la mucosa que cubre los senos nasales.

En otras ocasiones lo que se evidencia es la presencia de Asma en los niños con rinitis alérgica. Parece que un buen tratamiento de la rinitis podría ayudar al control del asma.

Otros procesos que se pueden asociar a la rinitis son la tos persistente, las otitis medias o los aumentos de tamaño de las amígdalas.

Formas más graves de alergia son los cuadros de urticaria y angioedema. En los casos de alergias graves se pueden presentar reacciones anafilácticas.

Qué pronóstico tiene

Hasta un cuarto de los casos pueden desaparecer de forma espontánea con el tiempo. En la mayoría de los casos el uso de antihistamínicos o corticoides suele controlar los síntomas permitiendo al niño llevar una vida normal. En los que no responden a esos tratamientos es necesario recurrir a los de mayor nivel.

Reacción anafiláctica (Anafilaxia) y Shock en la infancia

Qué es

La reacción anafiláctica es un cuadro en el que el organismo presenta una reacción severa frente a una sustancia que le produce una reacción alérgica. La forma más grave de esta reacción es la conocida como shock anafiláctico.

Por qué se produce

Esta reacción está producida por el sistema inmunológico del niño y se produce como consecuencia del contacto con una sustancia, que generalmente suele estar en el ambiente que rodea al niño. En el caso de que esta reacción sea grave el organismo del niño puede entrar incluso en un fallo generalizado, que es lo que se denomina shock anafiláctico.

Entre las sustancias que pueden producir este cuadro se encuentran fármacos, proteínas, alimentos (leche, huevo, frutos secos), venenos de picaduras o mordeduras (abejas, serpientes), pólenes o incluso contrastes que se usan para pruebas radiológicas. A veces se desencadenan por situaciones como el ejercicio físico intenso.

Qué síntomas produce

Lo característico de estas reacciones es que la respuesta del organismo suele ser relativamente rápida, ya que se suele producir en menos de 30 minutos. En las formas leves el niño lo que nota es sensación de hormigueo, picor o incluso calor. En los cuadros moderados puede que además note dificultad respiratoria. En los severos el cuadro es mucho más intenso y la dificultad respiratoria mayor.

En la forma de shock el cuadro produce una descompensación severa del organismo del niño, de forma que este no puede mantener una tensión arterial adecuada y se produce un fallo generalizado, a nivel de todos los órganos, ya que el corazón no consigue hacer llegar la sangre de forma adecuada al resto del organismo (fallo circulatorio o hemodinámico).

Hay factores que pueden influir en la gravedad del cuadro. Los niños de más edad suelen tener cuadros más severos. Según la vía de entrada de la sustancia también puede variar la gravedad del cuadro. Lo normal es que los contactos en la piel produzcan cuadros menos intensos que los productos que son ingeridos o los que se administran por vía intravenosa, como los antibióticos o los contrastes de los estudios radiológicos.

La reacción también depende del número de contactos con el producto, la frecuencia a la que se producen estos y por supuesto el tiempo de exposición a estos productos.

Los niños atópicos en general tienen mayor riesgo de presentar reacciones más graves.

Qué complicaciones puede producir

La mayoría de los casos suelen ser leves o moderados y se pueden tratar a tiempo en un servicio de urgencias. Sin embargo algunos de los moderados y los graves puede que requieran un tratamiento más intensivo en función del grado de afectación del niño. Entre las complicaciones más graves y preocupantes están el fallo respiratorio, secundario al cuadro de dificultad respiratoria, y el fallo circulatorio relacionado con el shock. Estas complicaciones son muy severas y pueden poner en peligro la vida del niño.

Cómo se diagnostica

El niño con cualquiera de los síntomas descritos antes debe ser valorado siempre en un servicio de urgencias. El diagnóstico se basa en la realización de la historia, fundamental para intentar conocer el antecedente de contacto con la sustancia que ha producido la reacción, y en la exploración del niño, para conocer el grado de alcance de la afectación.

En función de la primera evaluación del niño se aplica el tratamiento que corresponda y se plantea si es necesario solicitar pruebas complementarias.

Cómo se trata

En los casos leves y moderados puede ser suficiente con un tratamiento basado en la administración de antihistamínicos, corticoides o incluso adrenalina, en función de los síntomas que presente, las horas de evolución del cuadro, la sustancia y la forma de contacto. Lo normal es que permanezcan unas horas en observación antes de decidir si son subsidiarios de ingreso o de poder ser dados de alta.

Si el niño tiene una afectación grave ó de shock el tratamiento inicial será de soporte, intentando asegurar el correcto funcionamiento de la respiración y del sistema sanguíneo, con el fin de que llegue sangre y oxígeno de forma adecuada a todo el organismo. A veces este tratamiento se realiza en UCI Pediátrica, ya que el niño puede necesitar soporte intensivo. Además se tratará el cuadro alérgico, normalmente con medicación intravenosa o subcutánea, como corticoides o adrenalina.

Qué pronóstico tiene

Depende mucho del grado de reacción y de la rapidez con la que el niño sea atendido. En los casos leves normalmente el pronóstico es muy bueno aunque el niño debe ser observado durante las horas siguientes, por el riesgo de que el cuadro rebrote de nuevo. En los casos moderados y graves el pronóstico depende del grado de afectación del niño y de la rapidez con la que sea atendido.

Cómo prevenirlo

La prevención es fundamental en estos cuadros, ya que evitar la exposición al agente que produce la reacción alérgica previene la aparición del cuadro en cualquiera de sus formas. Por eso es importante, cuando se conozcan antecedentes alérgicos en el niño, poner todas las medidas necesarias para que no se produzca la exposición al agente que desencadena el cuadro.

En caso de que se produzca la exposición y el niño comience a presentar el cuadro se debe llevar de la forma más rápida posible a un servicio de urgencias, con el fin de reducir las consecuencias del cuadro de reacción y evitar, si es posible, su entrada en shock.

Alergia a las proteínas de la leche de vaca

Qué es

Son reacciones que produce el sistema defensivo del niño frente a la leche. Son relativamente frecuentes entre la población infantil y por ese motivo el diagnóstico debe estar siempre confirmado, no siendo válida la mera sospecha por parte de los padres. Siempre se debe acudir a un pediatra para la realización de un estudio. No es raro encontrarla en niños que tienen el antecedente de dermatitis atópica moderada o severa.

Por qué se produce

Se debe a que ciertas proteínas que están contenidas en la leche de vaca son reconocidas como extrañas por el sistema inmunológico (defensivo) del niño, que fabrica una serie de sustancias denominadas anticuerpos con el fin de defenderse de ellas. El problema es que además se desencadena una respuesta defensiva e inflamatoria que puede ser muy perjudicial para el niño. A veces predispone a padecerla la introducción temprana de la leche artificial o los cuadros de gastroenteritis previos a esta introducción.

Qué síntomas produce

Lo más normal es que tras la ingesta de leche de vaca (puede ser tras el segundo biberón de leche artificial) el niño presenta una reacción de urticaria, en la que se produce una erupción cutánea generalizada que puede picar mucho. El problema de esta urticaria es que si se agrava puede generar síntomas de mayor entidad. En la urticaria lo que ocurre es que en la piel aparecen los denominados “habones”, que son elevaciones de la piel, normalmente de color rojizo, que pican y que suelen ir cambiando de sitio con el paso de las horas. El picor, en los lactantes, se suele traducir en cuadros de irritabilidad y llanto difícil de calmar.

Esta reacción de urticaria es el cuadro más frecuente, pero no siempre está presente en los niños con alergia a las proteínas de la leche de vaca. A veces lo que ocurre es que los síntomas aparecen en forma de diarrea, vómitos, dolor abdominal (que se traduce en llanto) o incluso en forma de episodios de asma.

En general los síntomas y la repercusión de la alergia es más severa que en los cuadros de intolerancia a las proteínas de la leche de vaca, por lo que se ha de ser muy cuidadoso con el manejo de estos niños. Los cuadros de reacción alérgica grave deben ser tratados siempre en medio hospitalario, por lo que se debe llevar al niño a un servicio de urgencias.

Lo más peligroso es la reacción anafiláctica ó shock anafiláctico (ver capítulo). Este es un cuadro grave que se puede producir tras la ingesta del alimento que produce la alergia en el niño. El peligro de esta reacción es que produce una intensa inflamación en múltiples localizaciones, pudiendo ser algunas de ellas la garganta o la tráquea, con el consiguiente riesgo de dificultad respiratoria. Si el cuadro progresa puede que el niño no regule bien la tensión arterial, entrando en un cuadro de shock, en el que existe un importante riesgo incluso para la vida del niño. Estos cuadros constituyen siempre una urgencia.

Cómo se diagnostica

Es un cuadro relativamente fácil de sospechar ya que suele iniciarse como una urticaria que aparece en un lactante que ha iniciado la lactancia artificial y que típicamente se produce a partir del segundo biberón de leche artificial, y que no ocurre si se le da leche materna. Además de estos datos el pediatra buscará antecedentes familiares y valorará el estado del niño mediante la exploración física.

Pruebas complementarias basadas en analíticas mostrarán signos de alergia frente a estas proteínas, de forma que junto a los datos anteriores es suficiente para iniciar una dieta sustitutiva y los posteriores controles.

Cómo se trata

Se basa en evitar la ingesta de proteínas de leche de vaca por parte del niño. En los lactantes se pueden utilizar fórmulas hidrolizadas, que siempre deben estar pautadas por el pediatra. Estas fórmulas suelen tener peor sabor que las habituales, pero es importante insistir ya que el niño las terminará aceptando y tomando adecuadamente.

Es muy recomendable, en los casos en los que sea posible, que se prolongue la lactancia materna lo máximo posible, ya que proporcionará al lactante los nutrientes necesarios durante los primeros meses de vida. En estos casos es importante recordar que la madre debe evitar a su vez el consumo de alimentos que puedan contener proteínas de leche de vaca.

Cuando el niño crece es importante cuidar una serie de aspectos:

- El niño no debe tomar alimentos que contengan proteínas de la leche de vaca, pero tampoco debe compartir utensilios de cocina que hayan podido estar en contacto con este alimento, salvo que hayan sido debidamente lavados a temperaturas adecuadas. Esto es difícil cuando se come fuera de casa.

- Siempre se deben mirar las etiquetas de todo lo que se dé al niño ya que el producto más insospechado puede contener leche de vaca. Afortunadamente muchos productos ya dan una información detallada de su composición aunque sea de nutrientes presentes en muy pequeñas cantidades.

Es muy importante tener en cuenta que a veces las dietas de eliminación de leche pueden tener sus riesgos, ya que si no se cuida mucho un adecuado equilibrio es posible que el niño entre en un cuadro de déficit de algún nutriente, como calcio. Este es el motivo por el que las alergias se deben confirmar y las dietas de eliminación se han de realizar con sentido común y, a veces, con el apoyo de un nutricionista.

También se deben mirar las etiquetas, composición y advertencias de cualquier otro preparado como fármacos o vacunas.

Cuando el niño padece una reacción alérgica el tratamiento se realiza como en cualquier otra: en los casos leves se suelen dar antihistamínicos, los moderados corticoides y los severos pueden recibir incluso adrenalina. Es importante que los padres sepan distinguir los cuadros de alergia e incluso se manejen bien en el tratamiento de los leves. En los moderados y severos el niño siempre debe ser llevado a un servicio de urgencias.

Qué pronóstico tiene

En general es bueno ya que la mayoría hacen una remisión espontánea de la alergia. La mitad de los casos suele remitir entre los 2 y los 4 años de edad, mientras que el resto suele hacerlo antes de los 10 años. Es cierto que algunos casos pueden permanecer durante toda la vida, pero suelen ser muy pocos.

Las pruebas de provocación o prueba de leche generalmente se hacen en medios controlados (como el hospital) para prevenir la aparición de posibles reacciones.

Alergias a insectos (abejas, avispas, hormigas)

Qué es

Las alergias a los insectos generalmente se pueden desencadenar o producir por dos mecanismos: uno de ellos son las picaduras o incluso las mordeduras, de forma que al introducir sustancias propias del insecto en el organismo del niño se desencadena un episodio de alergia, que puede ser desde leve hasta grave en sus formas más severas. El otro mecanismo consiste en que el niño inhale sustancias del insecto, de forma que se pueden generar cuadros alérgicos como las rinitis alérgicas o incluso el asma. En este tema se abordan sobre todo las reacciones producidas por picaduras o mordeduras.

Por qué se producen

En la mayoría de los casos la reacción que se produce se circunscribe al ámbito local, de forma que lo que se produce es una reacción que permanece localizada en el sitio de la picadura o mordedura. Esta reacción no suele estar mediada por la IgE, sustancia que produce el organismo del niño y que predispone a respuestas defensivas.

El problema reside en los casos en los que el niño genera una respuesta alérgica generalizada a alguna sustancia que haya podido inocular el insecto. Estas respuestas sí están relacionadas con la IgE y son relativamente frecuentes con el veneno que inoculan determinadas familias de insectos, como pueden ser los de las abejas, las avispas y las hormigas. Son muy raras en los mosquitos.

En los casos en los que la alergia se produce por sustancias inhaladas lo que ocurre es que las mucosas de la nariz o de la vía respiratoria se inflaman como consecuencia de la reacción del organismo frente a estas sustancias, al reconocerlas como peligrosas y reaccionar frente a ellas. Estas alergias suelen ser muy estacionales y coinciden con las épocas del año en las que estos insectos tienen mayor actividad, como primavera y verano. Otros insectos se relacionan de forma muy directa con la producción e inducción de asma, como los ácaros del polvo, que además están presentes en las casas durante todo el año.

Qué síntomas producen

En general las mordeduras por insectos suelen producir pequeñas reacciones urticariales localizadas y cercanas a la zona afectada. A veces se evidencia la presencia de una serie de pápulas pequeñas que pueden corresponderse con una o varias mordeduras. En algunos casos puede verse incluso un poco de celulitis con induración de la piel por debajo de la zona afectada.

La inoculación de venenos produce reacciones que pueden ser de varios tipos: las reacciones locales pequeñas son localizadas y duran aproximadamente un día; las locales grandes pueden demorarse en aparecer y luego permanecer varios días con la zona indurada; las reacciones cutáneas generalizadas evolucionan muy rápido (minutos) y se extienden por mucha superficie de la piel, haciendo que se ponga de color rojo y consistencia dura; las reacciones generalizadas son las más graves ya que son como las del shock anafiláctico y pueden hasta comprometer la vida del niño ya que producen síntomas severos por todo el cuerpo, entre ellos cierre de la vía aérea.

Es importante recordar que cuando se producen muchas picaduras pueden aparecer reacciones caracterizadas por fiebre y vómitos. A veces hay reacciones más tardías que puede afectar a los riñones o al sistema nervioso.

Cómo se diagnostican

En el caso de sospechar un cuadro de alergia relacionado con las picaduras la sospecha es fácil porque suele existir el antecedente de la picadura y la posible reacción alérgica. En estos casos se pueden hacer pruebas cutáneas o de sangre para detectar la presencia de anticuerpos del tipo IgE del niño frente a los venenos que se quieran investigar en función de la sospecha.

Como siempre lo más importante es el antecedente de la sospecha, ya que a veces estas pruebas pueden salir negativas de forma falsa (son los denominados falsos negativos), por lo que en un niño con serias sospechas de ser alérgico (como el hecho de que haya presentado una reacción severa a una picadura), normalmente hace que incluso el pediatra indique repetir las pruebas. A veces es conveniente esperar al menos 2 a 4 semanas tras la picadura para realizar las pruebas.

En el caso de que la alergia sea por sustancias inhaladas lo típico es que el niño presente los síntomas en los momentos del año y en los sitios donde está en contacto con el insecto que le produce la alergia. En otros casos es más difícil, por ejemplo con los ácaros del polvo, ya que están presentes durante todo el año.

Cómo se trata

- Reacciones locales: normalmente es suficiente con antiinflamatorios tópicos (cremas) y aplicación de frío local para bajar la inflamación. Es importante al retirar el insecto sin comprimirlo para que no se inocule más veneno. A veces el niño necesita tomar antiinflamatorios o antihistamínicos por vía oral si la inflamación es más importante.

- Reacciones anafilácticas (generalizadas): son cuadros muy serios equivalentes al shock anafiláctico y el tratamiento debe realizarse en un servicio de urgencias ya que el niño puede necesitar oxígeno, adrenalina, corticoides y otros tratamientos.

- Inmunoterapia con veneno (ITV): es un tratamiento en el que se utiliza el propio veneno del insecto para producir desensibilización en el niño y conseguir así reducir el riesgo de que tenga una reacción anafiláctica o generalizada, que potencialmente es muy grave. En general no se suele usar en los niños que solo han tenido reacciones locales y sí en los que han tenido al menos una reacción generalizada para la cual se tiene constatado el veneno causante. Hay que valorar mucho estos tratamientos ya que en ciertos tipos de niños, venenos y edades el riesgo de reacción generalizada puede variar. En general tienden a usarse más a partir de la adolescencia con cuadros generales constatados, ya que el riesgo de estos niños es mayor que el de los más jóvenes, aunque hay tablas y criterios para valorar cada caso. El problema de este tratamiento es que puede tener efectos adversos importantes un porcentaje considerable de niños. Este tratamiento puede durar años, aunque se cree que con cinco años podría ser suficiente.

Cómo se puede prevenir

Lo fundamental es evitar el riesgo de picadura o mordeduras. En los sitios de riesgo los niños deben llevar ropas que les cubran y evitar los colores y olores atractivos para los insectos. En los casos en los que se conozca el antecedente de reacciones generales graves puede ser prudente hasta que lleven adrenalina consigo si realizan actividades en sitios de riesgo. En el caso de los niños pequeños la alergia debe ser conocida por los cuidadores y profesores.

Alergias alimentarias

Qué son

Son reacciones que produce el sistema defensivo del niño frente a determinados alimentos o determinados componentes de estos alimentos. Son relativamente frecuentes entre la población infantil y por ese motivo el diagnóstico debe estar siempre confirmado, no siendo válida la mera sospecha por parte de los padres. Siempre se debe acudir a un pediatra para la realización de un estudio. No es raro encontrarlas en niños que tienen el antecedente de dermatitis atópica moderada o severa.

Por qué se producen

Los alimentos que más las suelen producir son la leche de vaca, el huevo y algunos pescados. Otros también muy frecuentes son determinados mariscos, las fresas o los melocotones y los frutos secos. Es importante tener en cuenta que cualquier alimento puede producirla y que no es raro que haya antecedentes familiares de alergia, por lo que conviene recordar estos antecedentes a la hora de acudir al pediatra.

Qué síntomas producen

Los más frecuentes, típicos y conocidos son las reacciones de urticaria y angioedema (ver capítulo). Estas reacciones se presentan sobre todo en la piel y en las mucosas y es muy típico el que se producen siempre en relación con la ingesta del alimento que produce la alergia. A veces los síntomas pueden quedar reducidos al ámbito de labios, boca y garganta, con enrojecimiento e inflamación.

Aunque aparentemente los síntomas sean leves, si aparecen el niño siempre debe estar vigilado durante varias horas, ya que en ese período corre el riesgo de que los síntomas reaparezcan, aumenten o incluso aparezca un cuadro de reacción anafiláctica.

Otros síntomas también frecuentes y relacionados normalmente con la ingesta son las náuseas, vómitos, diarreas y dolor abdominal. Sin embargo estos síntomas por sí solos no son de gran ayuda ya que pueden aparecer en numerosos cuadros que afectan al tubo digestivo. Suele ayudar el hecho de que al retirar el alimento desaparecen completamente.

A veces lo que se produce son cuadros de picor y mucosidad nasal o incluso pequeños y transitorios episodios de asma. Esto puede ocurrir sobre todo cuando el niño inhala el vapor del alimento que le produce la alergia.

Lo más peligroso es la reacción anafiláctica ó shock anafiláctico (ver capítulo). Este es un cuadro grave que se puede producir tras la ingesta del alimento que produce la alergia en el niño. El peligro de esta reacción es que produce una intensa inflamación en múltiples localizaciones, pudiendo ser algunas de ellas la garganta o la tráquea, con el consiguiente riesgo de dificultad respiratoria. Si el cuadro progresa puede que el niño no regule bien la tensión arterial, entrando en un cuadro de shock, en el que existe un importante riesgo incluso para la vida del niño. Estos cuadros constituyen siempre una urgencia.

Cómo se diagnostica

Para el estudio de estos cuadros es importante que exista una sospecha por parte de los padres, que normalmente es la aparición de cualquiera de los síntomas tras la ingesta del alimento que produce la alergia. El pediatra hará una historia clínica detallada y una exploración completa del niño para intentar obtener más datos.

Posteriormente tratará de objetivar que realmente se trata de una alergia y no de un cuadro de intolerancia, malabsorción o de otro tipo, ya que pueden producir síntomas parecidos.

El diagnóstico de confirmación se hace de forma orientada en función de los datos obtenidos antes, y se basa en: pruebas cutáneas para detectar reacción frente a los posibles alimentos (se suelen usar los más comunes, como leche, huevo ó cacahuetes); pruebas de provocación con alimentos naturales; y analíticas en las que se hacen estudios de anticuerpos del niño frente a los posibles alergenos que están produciendo el cuadro de alergia.

Algunas de estas pruebas tienen cierto riesgo por lo que puede que se hagan en ámbito hospitalario. El riesgo viene de la exposición del niño al producto que le genera la alergia.

Cómo se trata

Lo más difícil a veces es conocer el alimento o sustancia que produce la alergia. En otras ocasiones lo difícil es, una vez conocido, evitar que el niño entre en contacto con dicha sustancia. Para ello son fundamentales una serie de aspectos:

- El niño no debe tomar el alimento alergénico, pero tampoco debe compartir utensilios de cocina que hayan podido estar en contacto con este alimento, salvo que hayan sido debidamente lavados a temperaturas adecuadas. Esto es difícil cuando se come fuera de casa.

- Siempre se deben mirar las etiquetas de todo lo que se dé al niño ya que el producto más insospechado puede contener el alimento alergénico. Afortunadamente muchos productos ya dan una información detallada de su composición además de advertir no solo lo que no contiene, sino los alergenos más comunes que puede contener (leche, frutos secos, huevo, etc) aunque sea en muy pequeñas cantidades.

- En el caso de los lactantes con alergia a las proteínas de la leche de vaca (ver capítulo) existen preparados que siempre deben ser pautados por el pediatra y que actúan como sustitutos de la leche.

Es muy importante tener en cuenta que a veces las dietas de eliminación del producto pueden tener sus riesgos, ya que en caso de alimentos necesarios o presentes en otros muchos (como la leche), si no se cuida mucho un adecuado equilibrio es posible que el niño entre en un cuadro de déficit de algún nutriente. Este es el motivo por el que las alergias se deben confirmar y las dietas de eliminación se han de realizar con sentido común y, a veces, con el apoyo de un nutricionista.

Cuando el niño padece una reacción alérgica el tratamiento se realiza como en cualquier otra: en los casos leves se suelen dar antihistamínicos, los moderados corticoides y los severos pueden recibir incluso adrenalina. Es importante que los padres sepan distinguir los cuadros de alergia e incluso se manejen bien en el tratamiento de los leves. En los moderados y severos el niño siempre debe ser llevado a un servicio de urgencias.

Qué pronóstico tienen

En general la mayoría de los niños suele superar el cuadro de alergia con el paso del tiempo. Los cuadros más leves revierten antes en el tiempo que los severos, y casi el 80% de los niños ha superado la alergia a los 6 años tras el diagnóstico. Aún los casos más severos suelen superarla con el paso del tiempo.

Cuando los datos clínicos (no reacciones) y analíticos del niño muestran mejoría o ausencia de respuesta, se pueden hacer pruebas de provocación para ver si tolera el alimento. Estas pruebas son pautadas por el pediatra y se suelen hacer en medio hospitalario con el fin de prevenir la posible aparición de una reacción moderada o severa.

Dermatitis de origen alérgico

Qué son

Es una dermatitis que se produce como consecuencia de una reacción de alergia, en general producida por una respuesta excesiva del sistema inmunológico del niño, que reconoce alguna sustancia que entra en contacto con la piel.

Por qué se producen

Se producen como consecuencia de una respuesta de tipo alérgico de la piel a una sustancia. Uno de los grandes problemas para localizar dicha sustancia es que la reacción puede verse hasta unas 12 horas después del contacto, lo que complica mucho sospechar cuál es la causa o sustancia.

Algunas de ellas, muy habituales durante la infancia, son el níquel (presente en algunos botones metálicos de la ropa de niños), la savia de algunas plantas, la fibra o gomas de determinadas ropas y por supuesto preparados farmacológicos o cosméticos en forma de cremas, champúes, jabones, etc.

Qué síntomas produce

Se suelen producir lesiones, generalmente en las zonas de contacto con la sustancia que produce la alergia, en las que predomina un componente eccematoso. La zona se suele poner de color rojo intenso, inflamada y pueden aparecer pequeñas pápulas o incluso pequeñas vesículas como parte de la reacción de la piel. Estas lesiones pueden producir un intenso picor.

Qué complicaciones puede producir

La mayor complicación puede venir del rascado de las lesiones, ya que es fácil que estas se infecten y se produzcan incluso heridas o abscesos, que deben ser tratados.

Cómo se diagnostica

El diagnóstico se basa sobre todo en la historia clínica, que es fundamental ya que hay muchos aspectos que pueden orientar sobre el posible origen alérgico de este cuadro. A veces ayuda anotar la ropa o los productos que se usan con el niño, o incluso los horarios y las actividades que realiza para intuir el origen de la alergia.

Normalmente las reacciones se suelen producir en las zonas en las que se produce el contacto, por lo que según dónde aparezcan ayuda a encontrar el posible origen de la alergia.

En la epxloración el pediatra puede ver las lesiones típicas, aunque suele ser difícil distinguir las dermatitis alérgicas de las de contacto.

Las pruebas complementarias como ciertas analíticas pueden ayudar a comprobar que se trata de un cuadro alérgico, pero difícilmente orientan a la causa de este. Sí es definitivo encontrar la sustancia que produce la reacción.

Cómo se trata

El tratamiento fundamental es la eliminación de la sustancia que produce la reacción alérgica. El mayor problema suele residir en localizarla.

En los brotes agudos el niño se puede beneficiar de la aplicación de compresas frías o incluso pomadas o cremas con corticoides suaves (que recuerda deben ser siempre prescritas por el médico).

Los casos más severos o los crónicos exigen un seguimiento más estrecho por parte del pediatra o del dermatólogo, y puede ser necesario la administración de pautas cortas de corticoides. Estos fármacos tienen importantes efectos secundarios, por lo que la pauta debe respetarse siempre y acudir a los controles que se indiquen.

Qué pronóstico tiene

En general es bueno cuando se consigue localizar la sustancia que produce el cuadro de alergia.

Cómo prevenirlo

La única forma de prevenir su aparición es evitar el contacto con la sustancia que la produce.

Urticaria y angioedema

Qué es

Las urticarias son cuadros en los que una alergia se manifiesta en la piel en forma de reacción, como puede ocurrir por ejemplo al consumir determinados alimentos ó fármacos. En el caso de que el contacto sea local (es decir, la sustancia o alergeno contacte con una zona determinada de la piel), la reacción normalmente suele estar localizada en esa zona. En los casos en los que una urticaria dura más de seis semanas entonces se puede hablar de un cuadro crónico, al que puede ir asociado el angioedema.

Por qué se producen

Además de por alimentos, fármacos o múltiples sustancias que se pueden ingerir o introducir en el organismo (por ejemplo, mediante cremas, inyecciones o goteos), existen urticarias producidas por frío, presión, luz solar e incluso el agua. Hay un tipo especial, denominadas colinérgicas, en las que la urticaria se produce cuando el niño hace ejercicio, se baña con agua caliente o al contacto con el sudor. El mecanismo es siempre el mismo, una reacción de la piel frente a un estímulo que le genera una reacción exagerada de defensa, al ser considerado como nocivo por el organismo.

Qué síntomas producen

El síntoma típico y llamativo de la urticaria es la presencia de los llamados “habones” en la piel, que no son otra cosa que sobreelevaciones de esta, de forma irregular y de color generalmente más rojizo que la piel de alrededor. Es muy típico que estos habones cambien de sitio con rapidez y que se acompañen de un intenso picor que hace que el niño se rasque casi continuamente. Normalmente los episodios de urticaria suelen durar menos de 24 horas.

El angioedema consiste en la aparición de esos mismos habones pero en localizaciones algo más profundas, lo que puede dar lugar a un aspecto indurado de la piel. En el angioedema, más que picor, el niño lo que suele notar es un dolor más profundo que se puede señalar también como de pinchazos. El mayor riesgo del angioedema es que se puede producir en las vías respiratorias, por lo que podría causar una obstrucción que podría poner en riesgo la vida del niño.

Es muy importante recordar que el cuadro se considera agudo si dura menos de 6 semanas, mientras que ya se puede considerar crónico si el niño presenta la urticaria al menos durante 6 semanas. Para considerarlo como tal hay que descartar que no esté presentando varios cuadros de urticaria a lo largo de esas 6 semanas.

En ciertos tipos de urticarias, como las producidas por el frío o las colinérgicas, el niño puede presentar el denominado dermografismo, que consiste en que se puede “escribir” sobre la piel ya que esta reacciona al pasar la punta del dedo sobre ella (rozarla con la uña). Como respuesta la piel por la que se ha pasado la uña se pone roja y se eleva, generando un habón que sigue el trayecto del dibujo realizado.

Cómo se diagnostica

Los episodios de urticaria aguda son fáciles de diagnosticar dada su particular forma sobreelevada, irregular, que varía mucho con el paso de las horas, y que se acompaña de picor intenso. El angioedema suele afectar a tejidos algo más profundos y a las mucosas: es más fácil de ver en párpados, genitales y dorso de manos y pies.

Normalmente las urticarias agudas no suelen necesitar ningún tipo de prueba adicional para el diagnóstico. En muchos de los casos es posible que se sospeche incluso el alimento, fármaco o sustancia que la ha podido producir. En el caso de los lactantes que están probando la leche artificial es importante considerar que pueda haber un cuadro de alergia a las proteínas de la leche de vaca.

En los cuadros considerados como crónicos a veces el pediatra sí que solicita algunas pruebas complementarias que ayuden al diagnóstico. Lo normal es que los propios padres sospechen de algo. El problema cuando no hay una causa clara es que puede ser muy difícil averiguar qué es lo que la está generando. Normalmente la mayoría de los estudios que se solicitan se realizan mediante analíticas de sangre.

Cómo se trata

La urticaria aguda suele ser localizada en el tiempo y a veces el tratamiento es solo sintomático mediante el uso de antihistamínicos, que siempre debe pautar el pediatra, ya que algunos tienen efectos sedantes y pueden dar sueño al niño. En los casos en los que existe una urticaria grave o un angioedema de riesgo puede estar indicado que el niño reciba medicación más potente, como adrenalina o incluso corticoides. Estos deben ser vistos en urgencias.

Hay tipos concretos de urticarias, como la del frío o las que cursan con dermografismo, que se benefician de tratamientos concretos.

En los cuadros crónicos se tiende a usar lo menos posible los corticoides ya que tienen efectos secundarios considerables. Por ese motivo se suelen utilizar antihistamínicos que no produzcan sedación. Otro aspecto que ayuda a controlar los cuadros crónicos son intentar controlar la dieta para evitar la sustancia que la pueda estar desencadenando.

Cómo prevenirla

La única forma es intentar evitar la exposición del niño a las sustancias que desencadenan estas reacciones.

Vacunas en niños con alergias

Qué vacunas deben recibir

Depende del tipo de alergia, del niño y de posibles procesos de base. En general estos niños pueden recibir cualquier vacuna frente a la cual no tengan alergia a ninguno de sus componentes, el problema es que esto no suele saberse. Por eso se recomienda que si el niño tiene alergias severas conocidas reciba las vacunaciones en un medio controlado. En los casos de sospecha de alergia a un componente esta alergia se debería estudiar en profundidad. En general los niños con alergias “ligeras” como las atopias no deberían tener problema, pero siempre se debe consultar cada caso concreto con el pediatra.

Se debe consultar siempre el prospecto y las alergias posibles en cada vacuna en concreto. En este tratado se dan algunas indicaciones sobre las posibles alergias en cada vacuna específica pero siempre se deben comprobar antes de administrar la vacuna al niño.

Cuándo deben recibirlas

La cronología de vacunación en estos niños es similar a la del resto, pero teniendo en cuenta que no deben recibir vacunas frente a las cuales puedan ser alérgicos.

Si el niño está en tratamiento con sustancias desensibilizantes se debe posponer la vacunación al menos una semana para que la eficacia de la vacuna sea mayor.

Qué vacunas adicionales deben recibir

En principio reciben las mismas que cualquier otro niño (salvo las que no puedan). En los casos en los que exista una enfermedad de base o proceso que indique vacunas adicionales deberá recibirlas (salvo que sea alérgico)

III. Enfermedades relacionadas con asma o alergia

En este bloque se abordan enfermedades que de una u otra forma están relacionadas con el asma o con la alergia infantil. Cuadros como la bronquiolitis, cuya asociación aun sigue discutida pero que parece tener relación, hasta las conjuntivitis, determinados tipos de dermatitis, los mocos, la tos o incluso cuadros asociados como los pólipos nasales. En otros casos, como el reflujo gastroesofágico, el asma puede ser una de las consecuencias. O en el retraso en la ganancia de peso, una causa. Pero en todas ellas, ordenadas alfabéticamente, existe relación con el asma o las alergias infantiles. Por eso es conveniente que cualquier padre con un niño asmático o alérgico las conozca y pueda estar informado de su relación con estos procesos.

Bronquiolitis

Qué es

Es un cuadro que guarda muchas semejanzas con el asma pero es muy diferente. La bronquiolitis consiste en una obstrucción como consecuencia de la inflamación de las vías respiratorias bajas (los bronquiolos) en los lactantes. Estos bronquiolos son las últimas ramificaciones de los bronquios, justo antes de los alveolos, que son los pequeños sacos donde se produce el paso de oxígeno a la sangre.

Es un cuadro que solo se ve en lactantes, sobre todo antes del año de vida y con predominio estacional en invierno (de noviembre a marzo), aunque se puede ver en prácticamente cualquier momento del año.

Por qué se produce

El principal germen causante del cuadro de inflamación es el virus respiratorio sincitial (VRS), típico del invierno, pero existen otros virus que pueden producir este cuadro y que se pueden ver a lo largo de todo el año. El problema de la infección por VRS es que el niño puede reinfectarse de nuevo una vez pasada la enfermedad, incluso tan solo unas semanas o meses después, aunque lo habitual es que tarde más en reinfectarse por el mismo germen. En general las reinfecciones suelen ser menos graves debido a que el niño es mayor y ha generado inmunidad.

Es una enfermedad muy contagiosa y el contagio generalmente se produce por las secreciones del niño al entrar en contacto con cualquier mucosa del receptor (ocular, respiratoria o de la boca). El contagio por las manos es especialmente frecuente por lo que es importante lavarse las manos después de tocar a un niño con bronquiolitis para disminuir el riesgo de contagio a otros niños.

Su mayor problema reside en que los niños de mayor riesgo (lactantes pequeños, ex-prematuros o con enfermedades de base) el virus puede producir una intensa inflamación en sus vías aéreas bajas, los bronquiolos. Esta inflamación produce una importante secreción de líquido e incluso destrucción del tejido normal, por lo que los productos de la inflamación y las células descamadas pueden generar problemas al paso del aire, generando la obstrucción respiratoria de estas pequeñas vías aéreas, al crear auténticos tapones de moco.

Parece que el paso de anticuerpos maternos podría proteger (al menos de forma parcial) a los lactantes que estén con lactancia materna.

Qué síntomas produce

Casi todas las bronquiolitis comienzan como un cuadro catarral más. La diferencia es que en este caso en vez de mejorar en 2 ó 3 días, el niño va empeorando a nivel respiratorio de forma progresiva y gradual, de forma que termina presentando un cuadro de dificultad respiratoria en el que los signos más característicos y llamativos son la rapidez con la que respira (taquipnea), los pitos en el pecho (sibilancias) y la tos. Pueden tener fiebre, aunque no es el dato que más caracteriza a este cuadro. Lo normal es que la dificultad respiratoria vaya en aumento durante 3-4 días y luego empieza a disminuir de forma progresiva, durando el cuadro aproximadamente una semana. La mayoría de los casos presentan solo estos síntomas y lo normal es que sean formas leves y se resuelven espontáneamente o con tratamiento de soporte.

El problema reside en los casos en los que la evolución es más complicada. Esto es más frecuente en los niños más pequeños y sobre todo en aquellos que han sido prematuros y los tienen enfermedades de base o malformaciones congénitas. A veces un mismo niño asocia uno o más de estos cuadros, y son de especial riesgo. Uno de los datos que suele indicar que el cuadro se está complicando es que el niño empieza a comer mal ya que se fatiga al hacerlo, por dificultad para poder respirar mientras hace la toma.

Los niños con algún tipo de inmunodeficiencia pueden presentar cuadros graves de bronquiolitis por lo que deben estar especialmente controlados.

Los niños mayores también pueden padecer bronquiolitis, aunque en ellos generalmente dan muy pocos síntomas o son completamente asintomáticas, por lo que el mayor riesgo es que lo contagien a lactantes de riesgo.

Cómo se diagnostica

Es un cuadro que da una clínica muy característica por lo que suele ser muy evidente cuando el niño está en el momento de máxima clínica. A la exploración el pediatra suele objetivar una dificultad respiratoria caracterizada que se puede visualizar (por la respiración acelerada o porque usa musculatura intercostal para ayudarse a respirar). Además a la auscultación escuchará los denominados estertores finos y roncus (ruidos pulmonares), una espiración alargada por la obstrucción a la salida de aire y sibilancias. Además puede que oiga zonas en las que el aire entra con dificultad o apenas se oye entrar.

En general la historia clínica y la exploración son suficientes para llegar al diagnóstico en la mayoría de los casos. Sin embargo en otros puede que el profesional solicite alguna prueba complementaria si sospecha algún origen en concreto o si desea descartar otros procesos o evaluar el estado del niño y el riesgo de complicaciones. Entre estas pruebas se encuentran las analíticas, la radiografía de tórax, las gasometrías o las muestras de exudado nasofaríngeo (de nariz y garganta) para la detección del VRS. No siempre son necesarias y su petición debe realizarse siempre a juicio del profesional, que las valorará de forma individualizada en función de cada niño.

Cómo se trata

En la mayoría de los casos el tratamiento es de soporte ya que los cuadros son leves. En general se pueden tratar de forma ambulatoria mediante lavados de fosas nasales y humedad si se tiene humidificador. Suele beneficiar al niño el tenerlo semisentado y ayudarle con fisioterapia respiratoria suave, muy sencilla de hacer y que se puede aprender en la propia consulta del pediatra o en el centro de salud, ya que se basa en dar palmadas suaves en la espalda del niño, con la palma de la mano hueca (siempre se debe consultar cuándo y cómo hacerla, con un profesional).

Algunos casos pueden beneficiarse del uso de broncodilatadores. Estos fármacos, los mismos que se usan en el asma, lo que hacen es reducir moderadamente los episodios de dificultad respiratoria pero no resuelven los cuadros severos. La medicación debe estar pautada por un pediatra. Los antibióticos no deben usarse en este cuadro salvo que el pediatra tenga datos de una posible infección bacteriana añadida, en cuyo caso los prescribirá.

En el caso de que el niño parezca no responder o incluso empeore se debe acudir siempre a un servicio de urgencias, especialmente en los menores de 3 meses, los ex-prematuros o los que tienen procesos de base. Allí se valora el estado general del niño y una serie de parámetros que pueden indicar si el niño precisa ingreso o no.

En general los cuadros moderados-severos se suelen ingresar para proporcionar un mayor tratamiento de soporte y con medicación, si la precisa. Este tratamiento se suele hacer con humedad, oxígeno y a veces un goteo para hidratar y permitir que el niño coma un poco menos si se fatiga excesivamente con las tomas. No es raro que los ingresos duren entre 3 y 7 días, en función de la evolución del niño.

A veces hay casos graves que requieren ingreso incluso en cuidados intensivos pediátricos, aunque afortunadamente esto suele ser muy poco habitual. En algunos casos específicos se utiliza un antiviral denominado ribavirina, que también puede tener ciertos efectos secundarios.

Cómo prevenirla

La mejor forma de prevenirlo es intentar conseguir un adecuado aislamiento o bien mantener una adecuada higiene alrededor del niño susceptible de adquirirla, especialmente en los de riesgo (lactantes pequeños, ex-prematuros o con enfermedades de base)

Aún no existe una vacuna como tal que pueda prevenir la infección por VRS aunque existen algunas en investigación actualmente.

Hasta hace poco se han usado inmunoglobulinas frente al virus en los casos graves, aunque el elevado número de efectos secundarios y riesgos de estas medicaciones ha hecho que se estén dejando de utilizar en favor de un anticuerpo monoclonal, el denominado Palivizumab, que se administra por vía intramuscular, una vez al mes.

El Palivizumab se utiliza en determinados niños que cumplen una serie de requisitos muy concretos. Entre ellos se encuentran el ser ex-prematuro y tener una determinada edad al inicio de la epidemia ó el tener ciertas enfermedades de base. También se considera de forma importante el que estos niños tengan una broncodisplasia pulmonar. En general no se usa en los niños con cardiopatías (enfermedades del corazón).

Qué pronóstico tiene

En general es muy bueno ya que la inmensa mayoría de los casos son leves o leve-moderados y se pueden tratar en el domicilio. El mayor riesgo reside en los niños ex-prematuros, con enfermedades de base, cardiopatías o inmunodeprimidos, en los que este cuadro puede ser grave.

Aunque no existe una relación clara entre el padecer bronquiolitis y el riesgo de desarrollar asma en la infancia posterior, algunos estudios recientes de 2009 sugieren que los cuadros de bronquiolitis más graves o severos sí que podrían estar relacionados con la presencia de asma en el futuro. Al parecer la relación sería que los niños con predisposición a ser asmáticos harían cuadros de bronquiolitis más graves, cuando padecen esta enfermedad.

Conjuntivitis

Qué es

Es una inflamación que se produce en la conjuntiva del ojo, que es una capa que recubre la parte blanca de este órgano y la cara interna de los párpados. Aunque en la mayoría de los casos es un cuadro leve siempre debe ser valorada por un profesional ya que algunas, asociadas a determinados síntomas, pueden constituir casos de mayor entidad.

En el caso de conjuntivitis en recién nacidos ver capítulo “Conjuntivitis en el Recién Nacido”

Por qué se produce

La mayoría de los casos están producidos por infecciones en general leves. Estas infecciones pueden estar originadas por bacterias ó virus. La forma de contagio suele ser por contacto entre los propios niños, ya que el escozor hace que se toquen los ojos continuamente y de sus manos los gérmenes pueden pasar a las manos de otros niños. A veces las secreciones contaminadas acompañan a los estornudos.

Otras conjuntivitis son de origen alérgico, por contacto con determinados productos (químicas) o por traumatismos o roces en la zona.

Qué síntomas produce

Generalmente el niño suele tener la mucosa de la conjuntiva ocular inflamada y un tinte rojizo en la parte blanca del ojo. Además tiene lagrimeo con secreción aumentada, que puede ser transparente o con pus. Cuando esta secreción se seca entonces forma las conocidas legañas. Además el niño suele notar escozor o picor, lo que hace que de forma inconsciente tienda a frotarse el ojo afectado. El ojo en sí no suele estar afectado, los reflejos y los movimientos del ojo son normales y la visión también.

Las conjuntivitis bacterianas suelen iniciarse en un ojo y se contagian fácilmente al otro cuando el niño se los toca. Normalmente son las que presentan las secreciones más amarillentas y espesas. Un dato típico de estas conjuntivitis es que las secreciones nocturnas se acumulan de forma que al despertarse al niño puede costarle abrir el ojo. Además se puede producir algo de edema (inflamación) en los párpados. Cuando se tratan correctamente suelen durar pocos días.

Las conjuntivitis víricas son muy contagiosas y se caracterizan por una inflamación peculiar de la mucosa conjuntival (se suelen ver como pequeñas papilas que pueden ser de color diferente al de la mucosa). Suelen tener poca secreción y es de color más bien claro. Suelen durar unos 10 días.

En las alérgicas lo más característico son el picor o escozor y la molestia con la luz directa. A veces se ven también pequeñas papilas similares a las que producen los cuadros virales pero en este caso suelen ser de color rojizo.

Cómo se diagnostican

Normalmente con la historia clínica y la exploración suele ser suficiente para orientar el posible origen de la conjuntivitis. A veces pueden requerirse pruebas como una recogida de exudado conjuntival para cultivo. En otras ocasiones el pediatra puede estimar oportuno una evaluación oftalmológica. Normalmente suele hacerlo en los cuadros que no evolucionan satisfactoriamente o cuando existen síntomas que no son típicos de las conjuntivitis como el dolor intenso o las alteraciones de la visión.

Cómo se tratan

Las bacterianas se suelen tratar con antibióticos y generalmente la respuesta es muy buena y relativamente rápida (suelen mejorar mucho en 48-72 horas si se cumple el tratamiento).

Antes de administrar los antibióticos suele ser muy beneficioso limpiar los ojos de secreciones con el uso de suero, a veces ayudado con una gasa suave y estéril. No se debe usar nunca la misma gasa para los dos ojos. Luego se administran los antibióticos, generalmente en ambos ojos.

Los antibióticos se administran generalmente en forma de colirios que hay que usar con frecuencia (a veces incluso cada dos horas) y pomadas por la noche. El tratamiento puede prolongarse unos días aunque ya no haya síntomas para asegurar la curación completa y reducir el riesgo de contagio al otro ojo.

Lo que no se debe hacer generalmente es tapar el ojo ya que entonces las secreciones se acumulan, pudiendo ser perjudiciales. No debe tocarse nunca el ojo con los extremos de los colirios o pomadas para que no se contaminen. Tampoco se deben guardar los botes de colirios usados.

Las virales generalmente evolucionan bien aunque a veces se asocia tratamiento con suero e incluso con colirios con antibiótico si se desea prevenir la sobreinfección bacteriana en casos concretos.

Las alérgicas se suelen beneficiar del uso de suero y otros preparados similares, así como antihistamínicos o antiinflamatorios, de los cuales hay una gran variedad. En general la respuesta suele ser buena.

Qué complicaciones puede presentar

En general es muy raro que se compliquen pero en los casos en los que la evolución no es buena o el niño empieza a presentar dolor o aumento de la inflamación se debe acudir al pediatra u oftalmólogo.

Cómo prevenirla

Es importante que los niños con conjuntivitis no acudan al colegio o guardería esos días para no contagiar a sus compañeros. Los familiares y personas con las que esté en contacto deben lavarse las manos cada vez que toquen al niño.

Déficit de Calcio

Qué es

Es un problema que surge en los niños cuando la dieta que reciben es deficitaria en calcio. Es difícil de ver en los países desarrollados y en los niños que reciben lactancia materna ya que esta leche es rica en ese mineral.

Por qué se produce

Los alimentos que aportan calcio son los lácteos, sobre todo. Su déficit o el exceso de consumo de cereales y verduras de hojas verdes pueden interferir en la absorción del mineral. Una de las causas de déficit de calcio puede residir en la no ingesta de lácteos en los niños con alergia a las proteínas de la leche de vaca, ya que muchos de los sustitutos (como la leche de soja) pueden no llevar calcio.

Qué síntomas produce

Produce los síntomas del raquitismo: se produce un ablandamiento de los huesos del cráneo de forma que al palparlos tienen una consistencia blanda, es lo que se denomina craneotabes. El rosario raquítico consiste en que en la unión de las costillas entre ellas y con el esternón puede verse el cartílago de crecimiento ensanchado, lo que da un aspecto de cuentas de rosario a la palpación. Este crecimiento del cartílago puede producir ensanchamientos llamativos en las muñecas y en los tobillos. En general se producen deformidades óseas en todo el cuerpo con diferentes consecuencias (arqueamiento de piernas, deformidad en las costillas, dificultad para expulsar el aire pulmonar).

Además tienen riesgo añadido de sufrir un espasmo de la laringe, que puede ser muy grave y poner en riesgo su vida. Además tienen mayor riesgo de sufrir retraso psicomotor y debilidad muscular.

Cómo se diagnostica

Normalmente el diagnóstico se hace por los síntomas, la historia clínica (que puede poner de manifiesto el déficit de ingesta) y sobre todo la exploración, que es muy importante en todos los niños. Puede complementarse con un estudio analítico, aunque a veces en este último no se ve claramente reflejado el déficit en los valores de calcio en sangre.

Cómo se trata

El tratamiento consiste en dar suplementos de calcio y una dieta equilibrada. A veces existe un déficit de vitamina D añadido por lo que en ese caso también hay que tratarlo.

Dermatitis del Pañal

Qué es

Es la dermatitis irritativa más frecuente en los lactantes y se produce por diversos mecanismos cuya relación común es que se relacionan con el área del pañal y con el uso de este.

Por qué se produce

Se produce por el roce con el tejido del pañal y por el contacto prolongado de la piel con el propio sudor, las heces y la orina del niño. A veces, algunas cremas de uso habitual favorecen también su aparición.

Los mecanismos de producción suelen incluir la fricción de la piel por el pañal, la irritación por distintas sustancias como el sudor, la alergia a determinados componentes del pañal, las cremas o incluso algunos detergentes, la piel atópica o seborreica e incluso a veces la presencia de cándidas, que son unos hongos que colonizan la piel con facilidad sobre todo en zonas calientes, húmedas y oscuras, y que aparecen con mucha frecuencia tras el uso de antibióticos.

Qué síntomas produce

Lo normal es que el área del pañal tenga lesiones en las que predomina un componente eccematoso. La zona se suele poner de color rojo intenso, inflamada y pueden aparecer pequeñas pápulas o incluso pequeñas vesículas como parte de la reacción de la piel. Estas lesiones pueden producir un intenso picor.

Qué complicaciones puede producir

El problema de estas dermatitis es que son difíciles de controlar y se pueden infectar fácilmente, pues por muchos cuidados que le hagamos al bebé es muy difícil evitar su aparición. Algunas veces pueden llegar incluso a ulcerarse, generando muy mal aspecto y aumentando además el riesgo de infección de forma importante.

Cómo se diagnostica

El diagnóstico se basa en la historia clínica y sobre todo en la exploración, en la que el pediatra objetivará la presencia de las lesiones típicas y evaluará su aspecto y la presencia de posibles complicaciones, como las infecciones.

En los casos en los que sospeche infecciones puede solicitar estudios de cultivos de muestras de la zona, para bacterias o para hongos en el caso de sospechad e infección por cándidas.

Cómo se trata

Lo más importante es mantener la piel de la zona limpia y seca, lo cual no siempre es fácil. Se debe huir del uso de jabones en favor del de gasas ó toallitas húmedas de un solo uso. En caso de usar jabones deben ser neutros, suaves y después se debe dejar secar la zona.

Es muy habitual que existan infecciones por cándida, por lo que no es raro que el pediatra paute cremas con antifúngicos. A veces los niños se pueden beneficiar del uso de corticoides en pautas cortas, pero de forma limitada y solo bajo prescripción por el pediatra, ya que tienen efectos secundarios.

Qué pronóstico tiene

Es bueno en cuanto se realizan cuidados adecuados de la piel y se consigue el control de los brotes. Mejora con el paso del tiempo y desaparece completamente en cuanto se puede retirar el pañal.

Cómo prevenirlo

Se puede prevenir aumentando la frecuencia de los cambios de pañal y procurando dejar la zona limpia, seca y al aire durante algunos ratos al día. Suele ayudar el uso de pañales con gran capacidad absorbente. No se debe abusar del exceso de higiene ya que esto puede incluso empeorar el cuadro.

También es muy útil no abusar del uso de cremas durante los brotes más agudos, aplicando muy poca cantidad para evitar así que se macere la piel, ya irritada de por sí, por exceso de hidratación. Algunas cremas con óxido de zinc pueden ayudar a su control.

En caso de sobreinfecciones se benefician del uso de antibióticos o bien antifúngicos para las infecciones por hongos, que siempre deben ser pautados por el pediatra o dermatólogo.

Dermatitis irritativa (de contacto)

Qué es

Es una reacción de la piel en la que esta reacciona frente al contacto con una o varias sustancias que actúan como irritantes. Puede ocurrir a cualquier edad pero la piel de los niños más pequeños se irrita con mucha más facilidad, entre otros factores debido al hecho de que es más fina. La dermatitis del pañal (ver capítulo) es una de las formas más frecuentes de dermatitis irritativas en la infancia.

Por qué se produce

Se genera como una respuesta de la piel al contacto prolongado con una sustancia que produce un cuadro irritativo. Esta respuesta puede ser inmediata o demorada en horas. Entre las sustancias que suelen producir irritación con facilidad se encuentran jabones, secreciones del propio niño como la saliva o el sudor o determinados componentes de la ropa.

Suele existir un componente hereditario ya que suele haber antecedentes familiares.

Qué síntomas produce

Se suelen producir lesiones, generalmente en las zonas de contacto con la sustancia que produce la alergia, en las que predomina un componente eccematoso. La zona se suele poner de color rojo intenso, inflamada y pueden aparecer pequeñas pápulas o incluso pequeñas vesículas como parte de la reacción de la piel. Estas lesiones pueden producir un intenso picor.

En los lactantes son frecuentes la afectación de la cara y los pliegues, por la acumulación de saliva y sudor.

En los niños mayores son frecuentes las lesiones en los bordes de los labios por efecto de la saliva (sobre todo si se chupan mucho esas zonas) o en las manos y pies, debido al sudor.

Qué complicaciones puede producir

La mayor complicación puede venir del rascado de las lesiones, ya que es fácil que estas se infecten y se produzcan incluso heridas o abscesos, que deben ser tratados.

Cómo se diagnostica

El diagnóstico se basa sobre todo en la historia clínica. A veces ayuda anotar la ropa o los productos que se usan con el niño, o incluso los horarios y las actividades que realiza para intuir el origen de la alergia.

Normalmente las reacciones se suelen producir en las zonas en las que se produce el contacto, por lo que según dónde aparezcan ayuda a encontrar el posible origen de la irritación.

En la epxloración el pediatra puede ver las lesiones típicas, aunque suele ser difícil distinguir las dermatitis irritativas de las alérgicas.

Al contrario de lo que sucede en las alérgicas, en las irritativas no se hacen pruebas de alergia cutáneas ya que pueden dar resultados como positivos que realmente no lo son, dada la enorme sensibilidad de la piel que suelen tener estos niños.

Cómo se trata

El tratamiento fundamental es la eliminación de la sustancia que produce la reacción irritativa. El mayor problema suele residir en localizarla.

En los brotes agudos el niño se puede beneficiar de la aplicación de compresas frías o incluso pomadas o cremas con corticoides suaves (que recuerda deben ser siempre prescritas por el médico).

Los casos más severos o los crónicos exigen un seguimiento más estrecho por parte del pediatra o del dermatólogo, y puede ser necesario la administración de pautas cortas de corticoides. Estos fármacos tienen importantes efectos secundarios, por lo que la pauta debe respetarse siempre y acudir a los controles que se indiquen.

Qué pronóstico tiene

En general es bueno cuando se consigue localizar la sustancia que produce el cuadro de alergia.

Cómo prevenirlo

La única forma de prevenir su aparición es evitar el contacto con la sustancia que la produce.

Escarlatina

Qué es

Es una enfermedad bacteriana que se caracteriza por la presencia de fiebre muy elevada y una erupción de la piel muy típica, que suele servir de ayuda para hacer el diagnóstico.

Por qué se produce

Está producida por una bacteria denominada Streptococo grupo A, cuya principal característica es que produce una toxina que eleva mucho la fiebre. En los países desarrollados esta infección cada vez es menos frecuente y si aparece lo hace de forma leve.

Qué síntomas produce

Su periodo de incubación suele ser menor de una semana y se sigue de un cuadro de inflamación en garganta imposible de distinguir de una faringitis normal, salvo en el caso de que ya esté presente la erupción en la piel. Antes de la aparición del exantema es normal ver fiebre muy alta.

La erupción en la piel se caracteriza por presentar lesiones del tamaño de cabezas de alfiler que se inician en el cuello y se extienden por tronco y extremidades. Estas microlesiones producen una coloración rojo intensa de la piel que típicamente blanquean si se pasa el dedo por encima. El exantema da un aspecto áspero a la piel, por lo que se denomina “en papel de lija”. Es mucho más llamativa en las zonas de pliegues, lo que origina unas líneas más oscuras en dichos pliegues, que se denominan “Líneas de Pastia”. Cuando desaparece puede haber descamación de la piel que ha estado afectada por la inflamación.

En la boca, la lengua también puede estar inflamada y muy roja, por lo que se denomina “lengua en fresa”.

En la cara es típico ver las mejillas enrojecidas y la zona por debajo de la nariz, más pálida en comparación con la piel que está afectada por la inflamación.

Todo este cuadro genera un aspecto muy característico en el que la cara del niño y su lengua están enrojecidas. Las zonas de pliegues están aún más oscuras, sin embargo bajo la nariz puede haber una zona más clara.

Además es habitual la presencia de ganglios en el cuello y fiebre muy alta, que puede pasar de los 40ºC. Esta fiebre, junto con la intensa inflamación de garganta (con su correspondiente dolor) y las cefaleas, ayudan mucho a que el niño tenga un cuadro muy característico.

Qué complicaciones puede producir

Son muchas y muy variadas, ya que la infección original que produce el cuadro se puede extender a otras zonas, produciendo cuadros de otitis, sinusitis, neumonía, infecciones de piel, y cuadros más graves como meningitis o incluso abscesos cerebrales. También puede predisponer a enfermedades como artritis crónicas o fiebre reumática, e incluso afectación renal a la larga.

Cómo se diagnostica

Normalmente se sospecha al ver un niño con los síntomas descritos ya que estos son muy típicos de la escarlatina. El pediatra se basará en la historia clínica y sobre todo en los datos de la exploración. La evolución del cuadro junto con los principales síntomas suelen ser muy orientativos del cuadro.

El diagnóstico definitivo vendrá por el resultado de un cultivo de una muestra faríngea, donde deberá crecer la bacteria productora del cuadro, el Streptococo del grupo A. Otras pruebas que se pueden utilizar son el test de detección rápida de estreptococo y diversos estudios analíticos.

Cómo se trata

Normalmente se suele tratar con Penicilina, un antibiótico de amplio espectro que debe ser pautado por el Pediatra en función no solo de la sospecha diagnóstica, sino de otros factores como por ejemplo las posibles alergias a medicamentos que pueda tener el niño. Hay alternativas al tratamiento como la eritromicina y la claritromicina.

Se debe iniciar de forma más o menos precoz, por lo que es importante acudir al pediatra en casos en los que el niño tenga síntomas compatibles, como fiebre muy alta, dolor de garganta y erupción cutánea.

Qué pronóstico tiene

En general es bueno, ya que la respuesta al tratamiento antibiótico puede empezar a notarse en tan solo 48 horas desde el inicio del tratamiento. El tratamiento no solo sirve para curar el proceso agudo sino que además reduce de forma considerable el riesgo de padecer complicaciones relacionadas con esta infección.

Cómo prevenirlo

La mejor forma de prevenir el cuadro es que los niños que lo padecen sean tratados adecuadamente. Tampoco deberían ir al colegio hasta que estén al menos 2 ó 3 días sin ningún síntoma. En los niños en los que existe especial facilidad para padecer infecciones por este germen, el pediatra puede plantear el tratamiento profiláctico con antibióticos. Sin embargo esta medida debe ser estudiada e individualizada.

Gripe

Qué es

La gripe es una infección de vías respiratorias muy frecuente en pediatría y que suele ser menos diagnosticada de lo que debería ya que es fácil que el profesional la pueda confundir con otras muchas infecciones similares. Puede producir gran número de síntomas y a veces incluso presentar complicaciones que pueden ser graves, sobre todo en determinados niños como los que tienen enfermedades de base.

Por qué se produce

El virus productor de la gripe es el influenza, del que hay tres tipos (A, B y C). El C es el que produce habitualmente los casos más leves. Normalmente se les asocian unos números y nombres a la letra en función del año y del lugar donde se determina la cepa de virus. En el caso del tipo A se suelen usar las letras H y N para referir determinadas características del virus.

Suele cursar en forma de epidemias por lo que es muy difícil evitar su contagio.

Qué síntomas produce

La gripe es más difícil de diagnosticar en los niños porque en muchos casos se parece a otros cuadros de infecciones respiratorias de vías altas. Ayudan al diagnóstico algunos datos, como conocer casos cercanos o bien el inicio súbito de un cuadro caracterizado por fiebre elevada, dolores musculares, escalofríos y dolor de cabeza.

Posteriormente y de forma rápida aparecen el resto de los síntomas: inflamación y dolor de garganta, mucosidad y tos persistente, normalmente con poco moco asociado.

Es importante destacar que en los niños menores de tres años la gripe puede aparecer simulando un cuadro de gastroenteritis (fiebre, vómitos, diarrea…). También puede presentarse en formas más raras, como por ejemplo inflamación de garganta y laringe o como un episodio de asma en los niños que padecen este cuadro.

Tras el cuadro agudo, que suele durar unos 7 días, el niño puede permanecer con tos ó con síntomas de cansancio durante unos cuantos días más (hasta semanas).

Qué complicaciones puede producir

Aunque son poco frecuentes hay que tenerlas en cuenta, sobre todo en niños que tienen enfermedades de base (especialmente respiratorias). Los cuadros más a tener en cuenta son

- La afectación pulmonar por el propio virus de la gripe (neumonía gripal), que puede llegar a ser grave.

- Infección pulmonar por otra bacteria (neumonía bacteriana), que suele tener mejor pronóstico que el cuadro anterior.

Hay otras complicaciones a tener en cuenta, pero son muy poco frecuentes. Entre ellas se encuentran la meningitis, sorderas transitorias, parálisis de algunos nervios y otros.

Cómo se diagnostica

Se hace fundamentalmente por la clínica (los síntomas) ya que normalmente ni la analítica ni las pruebas de imagen (como las radiografías) sirven de ayuda.

Existen medios específicos de diagnóstico pero normalmente éstos son usados en casos muy concretos ó ante epidemias con nuevas mutaciones de riesgo en las que se debe conocer al agente causal.

En pediatría la gripe se suele confundir con los resfriados comunes que cursan con fiebre. Lo característico de la gripe es que produce un cuadro más generalizado, con dolor muscular y la fiebre suele estar presente desde el principio.

También puede confundirse a veces con cuadros de faringitis (inflamación de la garganta) pero de nuevo en la gripe lo que destaca es la afectación generalizada.

Cómo se trata

Normalmente lo que se tratan son los síntomas. Para la fiebre y el dolor son útiles el paracetamol y el ibuprofeno. Como es habitual salvo excepciones puntuales, en pediatría no se debe usar el ácido acetisalicílico. En caso de tos seca y persistente puede ser útil la utilización de algún antitusígeno, como la codeína en niños mayores ó el dextrometorfano en los más pequeños. Es importante recordar que los antitusígenos deben usarse solo cuando son estrictamente necesarios ya que tienen importantes efectos secundarios. Por eso (y como todos los fármacos) deben estar pautados por el pediatra.

Lo que no se debe usar cuando el diagnóstico es gripe son los antibióticos. Su uso no aportará beneficios y sí efectos secundarios y problemas como la potenciación de aparición de gérmenes resistentes por su uso no adecuado. Los antibióticos solo se usarán en caso de que exista una infección bacteriana añadida al cuadro de gripe, diagnóstico que debe hacer un médico.

Hay fármacos específicos para el virus de la gripe que se pueden usar en casos muy concretos y siempre bajo supervisión médica, ya que tienen importantes efectos secundarios. Hay varios de ellos, algunos relativamente novedosos, como el conocido Oseltamivir.

Además de estos fármacos es importante que el niño esté bien hidratado y que haga reposo dada la afectación general que produce la enfermedad, generando importante fatiga en el niño que puede prolongarse semanas.

Qué pronóstico tiene

En general es bastante bueno salvo en los casos en los que pueda haber enfermedades de base que favorezcan una mala evolución o la aparición de complicaciones. En ese caso el pronóstico depende mucho de estas complicaciones. Aún así estas son raras y con tratamiento adecuado la mayoría curan sin demasiados problemas.

Cómo prevenirla

Se suele realizar una campaña de vacunación anual en otoño, entre los meses de octubre y noviembre en la población de riesgo. En edad infantil suelen ser susceptibles de recibir esta vacuna los niños asmáticos, los que tienen problemas cardíacos, del riñón, diabéticos y otras enfermedades crónicas. El efecto de la vacunación no es inmediato, y puede tardar entre 2 y 6 semanas en generar las defensas en el niño.

Intolerancia a las proteínas de la leche de vaca

Qué es

Es una reacción adversa del organismo del niño frente a las proteínas de la leche de vaca, aunque en este caso no es una alergia, como sí ocurre en el cuadro de Alergia a las proteínas de la leche de vaca (ver capítulo). Los cuadros de intolerancia son relativamente frecuentes y en general tienen buen pronóstico y evolución.

Por qué se produce

No se conoce realmente por qué se produce este cuadro de reacción frente a las proteínas de la leche de vaca, aunque parece que el mecanismo no es el de una alergia. Parece ser que el intestino del lactante podría estar inmaduro (poco desarrollado), lo cual permitiría el paso de proteínas grandes de leche de vaca mal digeridas. Estas proteínas, al entrar en contacto con el sistema inmunológico del niño, generarían una respuesta defensiva.

Qué síntomas produce

Lo habitual es que comiencen tras el inicio de la lactancia artificial, y aparecen de una forma a veces incluso poco intensa. Los más frecuentes son los episodios de diarrea (que puede contener restos de sangre), vómitos y de irritabilidad, probablemente desencadenada por molestias o dolor abdominal. A veces los síntomas son que el niño empieza a llorar durante la toma de leche artificial, llegando incluso a interrumpirla, de manera que el niño se queda con hambre y vuelve a pedir al poco rato, ocurriéndole lo mismo.

A veces el único dato evidente consiste en que el niño no gana peso de forma adecuada justo tras el inicio de la lactancia artificial.

Cómo se diagnostica

Para poder llegar al diagnóstico es importante referir al pediatra todos los datos posibles en la historia clínica, con el fin de relacionar adecuadamente la ingesta de las proteínas de la leche de vaca con los síntomas del niño. Tras la exploración física el pediatra puede apoyarse en el uso de determinadas pruebas con el fin de apoyar la sospecha, como son determinados análisis de heces y de sangre, sobre todo con el fin de descartar un cuadro de alergia (en vez de intolerancia) a las proteínas de la leche de vaca.

Cómo se trata

Se basa en evitar la ingesta de proteínas de leche de vaca por parte del niño. En los lactantes se pueden utilizar fórmulas hidrolizadas, que siempre deben estar pautadas por el pediatra. Estas fórmulas suelen tener peor sabor que las habituales, pero es importante insistir ya que el niño las terminará aceptando y tomando adecuadamente.

Es muy recomendable, en los casos en los que sea posible, que se prolongue la lactancia materna lo máximo posible, ya que proporcionará al lactante los nutrientes necesarios durante los primeros meses de vida. En estos casos es importante recordar que la madre debe evitar a su vez el consumo de alimentos que puedan contener proteínas de leche de vaca.

Durante el tiempo que el niño está con fórmulas hidrolizadas el pediatra hará un seguimiento de su crecimiento y desarrollo.

Qué pronóstico tiene

Normalmente este cuadro revierte sobre los 10-12 meses de vida, de forma que la mayoría de los niños suele tolerar la ingesta de proteínas de la leche de vaca a partir de esa edad. Una de las partes del seguimiento consiste en indicar cuándo empezar a probar de nuevo con esta leche.

En ciertos casos la intolerancia puede prolongarse más tiempo o incluso toda la vida, pero suelen ser casos excepcionales.

Mocos

Qué es

Los denominados «mocos» son una sustancia viscosa producida por las células que cubren la superficie de las mucosas del cuerpo, especialmente la vía aérea. Se componen de agua, azúcares y proteínas, y suelen contener anticuerpos que protegen de infecciones. En los niños pequeños pueden ser un problema cuando se producen en vía aérea, si no se eliminan con facilidad.

Por qué se produce

El moco se produce con varios fines, como evitar la deshidratación, hacer de barrera frente a las infecciones o incluso lubricar. En vías aéreas, la secreción de moco puede aumentar como respuesta a diferentes mecanismos que estimulan su producción, como pueden ser las infecciones, el frío o las inflamaciones de zonas como la garganta o vías respiratorias más bajas. En muchos casos, el aumento de secreción de moco es un mero mecanismo de defensa.

Qué síntomas produce

Cuando los niños menores de dos años incrementan la producción de moco, éste puede ser fácilmente visible en garganta, en boca y en fosas nasales. El organismo utiliza la tos y los estornudos como mecanismos para eliminar el exceso de moco. Por eso los lactantes con moco tosen y estornudan más. En la mayor parte de los casos los niños lo degluten, de forma que termina siendo eliminado por las heces. A veces el niño vomita parte de este moco deglutido.

Qué complicaciones puede producir

Cuando un lactante no es capaz de eliminar el moco a la misma velocidad que éste se produce, el moco se puede acumular en vías aéreas, generando síntomas algo más complicados. Cuando el moco está en garganta o en boca el niño tose con frecuencia e incluso puede presentar algo de obstrucción al paso del aire. Si se acumula en vías respiratorias bajas (pulmones) puede que el lactante tenga dificultad para respirar, generando cuadros como las bronquiolitis.

En otros casos la acumulación de moco que ya no es capaz de ejercer bien su función de protección, puede favorecer la aparición de infecciones, tanto en vías altas (garganta) como en los pulmones. Es fundamental expulsar el moco “viejo” para que pueda ser reemplazado por moco “joven”, que pueda seguir ejerciendo su labor de barrera y defensa frente a los gérmenes.

Cómo se diagnostica

El diagnóstico es bastante sencillo, ya que en la mayoría de los casos es visible a la inspección de la garganta o audible cuando el niño respira.

Cómo se trata

El tratamiento de los mocos es una de las piedras angulares en el manejo de los niños menores de dos años, ya que generalmente no saben expulsarlos bien. En la mayoría de los casos la tos es poco efectiva, ya que sus diafragmas y músculos intercostales no tienen tanta fuerza como un adulto o un niño mayor. Y cuando tosen y los movilizan, en la mayor parte de los casos los degluten, por lo que pueden terminar generando incluso diarreas y vómitos.

Es muy importante enseñar a los lactantes a que tosan de forma eficaz, mediante fisioterapia respiratoria con suaves palmadas en la espalda, de abajo a arriba y con la mano hueca, para favorecer la movilización del moco y que éste sea expulsado más fácilmente con la tos. También es fundamental que el niño beba líquidos, ya que la hidratación ayuda a que el moco sea más fluido.

Existen numerosos jarabes mucolíticos en el mercado, que contribuyen a hacer el moco más fluido, y de hecho la mayoría se pueden comprar sin receta. Estos fármacos deben usarse siempre siguiendo las indicaciones del prospecto y hay que recordar que son una mera ayuda al mecanismo de la tos, ya que sin ella no resultan efectivos. Su misión es hacer los mocos más blandos para que el niño pueda expulsarlos con mayor facilidad, pero en ningún caso eliminan los mocos ni la tos, que son mecanismos de defensa del organismo del bebé. En cualquier caso, siempre se debe consultar al pediatra o al farmacéutico antes de utilizarlos.

También suele ser muy útil la humedad ambiental, que ayuda a ablandar los mocos, contribuyendo de nuevo a que la tos sea más efectiva, al ser los mocos más fáciles de expulsar. Se puede aumentar la humedad mediante lavados nasales con suero salino (suelen ser más útiles en niños más pequeños), uso de inhaladores nasales con agua salina o agua de mar, o un humidificador ambiental. Estos aparatos son muy útiles ya que se pueden dejar funcionando durante horas y contribuyen a que los niños tengan una tos más eficaz al tener los mocos más líquidos.

Qué pronóstico tiene

En general el manejo de los cuadros de abundante secreción de moco tiene muy buen pronóstico, sobre todo si se insiste en las medidas físicas y se es constante. Los lactantes suelen empeorar en invierno y mejorar mucho a medida que crecen, ya que su tos es más fuerte y efectiva y sus vías aéreas más anchas, con lo que expulsan la mucosidad con mucha más facilidad.

En algunos casos el acúmulo de mucosidad puede generar cuadros de dificultad respiratoria o incluso sobreinfecciones, por lo que se debe acudir al pediatra ante la sospecha de que se esté produciendo alguno de estos cuadros.

Cómo prevenirlo

La mejor forma de prevenir su aparición es “enseñando” al lactante a toser de forma eficaz. Es una tarea ardua y complicada, y que generalmente suele beneficiarse de medidas como fisioterapia respiratoria, humedad ambiental y lavados nasales. Pero con el tiempo los bebés van aprendiendo a toser de forma más eficaz, reduciendo así el riesgo de complicaciones por acumulación de moco en vía aérea.

Picaduras por arácnidos

Qué es

Son lesiones producidas por mordeduras o picaduras de arácnidos, que suelen producir heridas con o sin inoculación de venenos.

Por qué se produce

Los arácnidos que con mayor frecuencia producen lesiones en pediatría son las arañas, los escorpiones y las garrapatas. Son frecuentes en las zonas calurosas y en los niños que viven o pasan parte de las vacaciones en el campo o en zonas rurales.

Qué síntomas produce

Las arañas suelen ser mucho menos agresivas en Europa que en América y en África, lugares donde pueden producir reacciones muy severas. En los casos en los que la variedad de araña es leve, puede producir un cuadro de dolor e inflamación intenso, incluso con presencia de calambres musculares que suelen ser leves.

Los escorpiones también son mucho menos severos en Europa, especialmente en España, que es uno de los países donde es más fácil verlos gracias al calor. Sin embargo aún así producen heridas en las que se produce una intensa reacción inflamatoria y gran dolor.

Las garrapatas suelen producir una lesión conocida como pápula y un intenso picor en la zona de alrededor de la pápula. Este picor produce con frecuencia lesiones por rascado, cuyo riesgo es el de infección.

Qué complicaciones puede producir

El mayor riesgo de las picaduras de araña y escorpiones es que su veneno pueda ser potencialmente letal, algo que ocurre en ciertas zonas de América y África, donde se debe ser muy prudente ante la posibilidad de estas picaduras.

El riesgo es que la herida se infecte y, sobre todo, que el niño pueda ser alérgico al veneno, en cuyo caso se puede desencadenar un cuadro de reacción anafiláctica o shock (ver capítulo) que puede ser potencialmente letal y que debe ser atendido en un centro hospitalario de forma muy urgente.

El mayor riesgo de la garrapata es que transmita enfermedades como la fiebre botonosa (ver capítulo), que pueden producir cuadros de fiebre prolongada muy difíciles de diagnosticar si no se conoce el antecedentes de la picadura por garrapata.

Cómo se diagnostica

Dada la importancia de las consecuencias que pueden tener las lesiones producidas por arácnidos se debe consultar siempre ante la producción de cualquiera de ellas.

El diagnóstico se basa en la historia clínica, en la que se refiere el antecedente de la picadura, mordedura o contacto con el arácnido y sobre todo la exploración, en la que el pediatra valora la lesión, el estado de esta y la posible repercusión sobre el niño.

No se suelen necesitar pruebas complementarias en la mayoría de los casos, aunque en algunos sí puede que sean necesarias. Estos casos suele ser en los que exista una seria sospecha de infección o de riesgo de lesiones profundas, como fracturas o lesiones de otros órganos. Esto es poco frecuente.

Cómo se trata

Las picaduras de araña y de escorpiones generalmente se tratan con antihistamínicos y corticoides por vía tópica, es decir, en forma de cremas en el sitio de la picadura. A veces puede que sea necesario que estos fármacos se tomen por vía oral, siempre bajo indicación del pediatra. En los casos en los que exista riesgo de infección puede que el pediatra paute cobertura antibiótica, bien de forma tópica, bien por vía oral.

En los casos de picaduras graves o que desencadenen reacciones alérgicas es posible que el niño presente afectación del estado general, por lo que debe ser estabilizado en un centro hospitalario.

En los casos de picadura por garrapata es muy importante extraer el insecto completo, sin dejar partes de este dentro de la piel. Para ello es conveniente matarlo con sustancias con aceite o alcohol. No se recomienda hacerlo con calor por el riesgo de quemar la piel de alrededor. El resto del tratamiento es similar al de las picaduras de araña y escorpiones, solo que en el caso de las garrapatas las lesiones suelen ser menores.

Qué pronóstico tiene

Depende del arácnido, de la región, del tóxico que inocule y de la reacción que este produzca en el niño. En Europa los casos suelen ser moderados y se suelen resolver con tratamiento local o por vía oral. Aún así algunos pueden presentar reacciones de alergia que pueden ser severas. En América ó África los cuadros pueden ser potencialmente más severos.

Cómo prevenirlo

Lo ideal es tener siempre vigilado al niño y evitar que juegue en zonas donde haya maleza o restos que puedan dificultar la visión del arácnido. En el caso de las garrapatas se debe tener desparasitados a los animales y bien limpios e higienizados.

Pólipos nasales

Qué es

Los pólipos nasales son pequeñas formaciones que parten de la mucosa nasal (la capa que recubre la nariz por dentro) y que permanecen unida a ella por una especie de pie ó pedículo. Es un cuadro poco frecuente en la edad infantil.

Por qué se producen

Estos pólipos suelen formarse a veces como consecuencia de procesos inflamatorios crónicos. Los más frecuentes en la edad infantil son los que se localizan en la zona nasofaríngea, es decir, situada más atrás y cerca de la garganta. Suelen ser más grandes que los que se localizan en otras zonas de la nariz.

Una de las enfermedades que más se suelen relacionar con la aparición de pólipos es la fibrosis quística. Lo hace tanto que normalmente hay que descartar su presencia en todo niño que presente pólipos en esta región. Sin embargo no es la única enfermedad que se relaciona con estas formaciones, ya que por ejemplo también se han visto en casos de sinusitis o alergias crónicas. A veces se asocia a otros procesos como ciertas inmunodeficiencias.

En muchos casos los pólipos se originan en los senos paranasales, unas cavidades que hay en el cráneo y que se comunican con la nariz, que son las que producen las sinusitis cuando se infectan.

Qué síntomas producen

Los síntomas más típicos son la obstrucción nasal al paso del aire, junto con la aparición de voz nasal y respiración por la boca. En algunos casos en los que los pólipos afectan solo a un lado de la nariz puede verse secreción mucosa o incluso purulenta en dicho lado. El mayor problema de los pólipos es que a la larga pueden erosionar estructuras cercanas, como el propio hueso.

Cómo se diagnostica

Es fácil de sospechar ante los síntomas descritos. El diagnóstico se realiza mediante una rinoscopia (visualización directa del interior de la nariz). A veces los pólipos pueden no ser fáciles de visualizar, sobre todo si se localizan más atrás. En estos casos puede ser necesaria la realización de una nasofaringoscopia, con ayuda de un endoscopio que se introduce solo hasta la garganta.

El profesional puede que realice alguna prueba adicional ya que en ciertos casos es conveniente asegurarse de que las masas realmente son pólipos. Aunque los tumores son generalmente fáciles de distinguir, a veces surgen dudas. En esos casos el profesional se puede apoyar con la realización de pruebas de imagen como un TAC e incluso un estudio mediante biopsia.

Cómo se tratan

El tratamiento se puede iniciar con el uso de descongestionantes nasales con el único fin de aliviar los síntomas de obstrucción.

Hay ocasiones en que los pólipos responden a pautas de tratamiento con corticoides intranasales o bien orales.

En otros casos en los que los pólipos producen síntomas de mayor entidad puede ser oportuno plantear la cirugía de estas formaciones. Una de las indicaciones de cirugía es que empiecen a producir deformidad en la nariz. Los pólipos típicos de los niños, los situados más atrás y de mayor tamaño, normalmente se suelen beneficiar de cirugía, ya que es menos habitual que respondan al tratamiento médico con corticoides.

Si la causa está relacionada con un proceso de fondo o enfermedad crónica de base es posible que puedan volver a aparecer los pólipos. En estos casos se puede realizar una cirugía endoscópica en los senos nasales con el fin de evitar o retrasar estas reapariciones lo máximo posible, o tratar el problema que está produciendo los pólipos.

Reflujo gastroesofágico (RGE)

Qué es

Consiste en un cuadro en el que el niño presenta regurgitación (ó paso) del contenido del estómago hacia el esófago sin que él haga ningún tipo de esfuerzo consciente. Es bastante frecuente en lactantes y de hecho puede ocurrir de forma normal a cualquier edad: es el denominado Reflujo Fisiológico, que en la mayoría de los casos desaparece sobre el año de vida y que constituye el problema esofágico más frecuente en la edad infantil.

Sin embargo hay unas formas de este cuadro que no se consideran como normales, es el denominado Reflujo Patológico, en el que se producen un número de episodios elevado y aparición de complicaciones al propio cuadro de reflujo, como alteraciones del esófago o problemas respiratorios.

Por qué se produce

Normalmente la mayoría de los casos se producen por cuadros de relajación excesiva del esfínter esofágico inferior (EEI). Este esfínter impide el paso de contenido del estómago hacia el esófago, y cuando falla entonces puede darse ese paso de contenido de un órgano al otro. El problema es que el paso de contenido gástrico al esófago de forma permanente puede terminar dañando al esófago, ya que el contenido del estómago es mucho más ácido que el del esófago.

Parece que existe una cierta predisposición genética a padecer los RGE ya que no es raro que haya antecedentes familiares.

Qué síntomas produce

Normalmente los niños empiezan a presentar episodios de reflujo en las primeras semanas de vida, alcanzando el máximo sobre los 4 meses, para a partir de ahí descender y terminar desapareciendo entre los 10-12 meses de edad.

El síntoma más característico, conocido y fácil de observar es la regurgitación de alimento, cuando este pasa a la boca. Normalmente este suele aparecer tras las comidas. En los niños en los que los episodios son abundantes pueden presentar retraso en la ganancia de peso y molestias en el esófago que se suelen traducir en llanto e irritabilidad. A veces el RGE provoca síntomas respiratorios ya que pueden pasar muy pequeñas cantidades de reflujo hacia la vía aérea, dando cuadros de irritación y afonía si afecta a partes altas, o incluso dificultad respiratoria y pitos si llega hasta los pulmones.

En caso de persistir los síntomas la regurgitación se puede seguir presentando durante los primeros años de vida (edad preescolar) pero a medida que los niños van siendo mayores, en vez de regurgitación lo que notan son molestias e incluso dolor cuando se produce el RGE. Un cuadro muy típico ocurre en el denominado Síndrome de Sandifer, en el que el niño tuerce el cuello o la cabeza con los episodios de RGE, al notar el dolor ascendente. En los niños mayores la presencia de RGE no es raro que esté asociada a asma, sinusitis o laringitis.

Cómo se diagnostica

En general el diagnóstico de RGE se basa en la historia clínica y en la exploración del niño, aunque se pueden realizar una serie de pruebas con el fin de confirmar el diagnóstico en los casos más severos o en los que es posible que existan complicaciones potenciales.

Entre las pruebas hay estudios de imagen como radiografías con o sin contraste, estudios de deglución y de vaciamiento gástrico del niño o incluso pruebas de imagen y función basadas en el uso de sustancias marcadas que pueden seguirse mediante gammagrafía. La pHmetría es una prueba muy importante que sirve para comprobar el paso de contenido de estómago a esófago mediante la medición del pH, es decir, el grado de acidez del esófago, ya que el contenido del estómago es mucho más ácido que el del esófago. No es una prueba indispensable pero suele ser muy útil ya que aporta, además del diagnóstico, bastante cantidad de información sobre el número de episodios, momentos en que se producen, acidez del contenido gástrico, etc.

Otras pruebas que pueden ser necesarias son los estudios de manometría (medición de las presiones y funcionamiento de esfínteres esofágicos) o las endoscopias digestivas, en las que se puede visualizar el interior del esófago y estómago e incluso tomar muestras para biopsia en caso de ser necesario.

A menudo es necesario realizar un diagnóstico diferencial con otras muchas enfermedades que pueden producir síntomas parecidos al del RGE (vómitos y pérdida de peso) por lo que son necesarios estudios más largos y con otras pruebas complementarias.

Cómo se trata

El tratamiento del RGE, aunque sencillo en la mayoría de los casos, puede complicarse mucho en función de determinados factores, como la gravedad del RGE, la respuesta del niño a los tratamientos iniciales o las posibles enfermedades que pueda asociar. Por eso se hace siguiendo unos protocolos que se adaptan de forma individualizada a cada niño.

La primera línea de tratamiento suele resolver la mayoría de los casos. Esta primera línea se basa en modificar ligeramente los hábitos de alimentación del niño, de forma que dan tomas más pequeñas y frecuentes y con espesamiento de la comida ó las tomas. También se deben evitar los alimentos que favorecen el RGE como el chocolate o el tomate y las bebidas ácidas (zumos, refrescos) según la edad del niño. Además se suele añadir el denominado tratamiento postural, en el que se procura que el niño siempre tenga la cabeza ligeramente más elevada que el resto del cuerpo (especialmente cuando duerme).

La segunda línea suele basarse en el uso de fármacos. El problema de estos fármacos es que tienen efectos secundarios que se deben considerar y adaptar a cada caso concreto. Por ejemplo, fármacos como la cisaprida ya no se usan salvo indicaciones muy concretas por los potenciales efectos secundarios que asociaba, poco frecuentes pero potencialmente severos, por lo que ha sido sustituido por metoclopramida en general. Los antiácidos, inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas de los receptores de histamina también son útiles pero pueden producir diarrea, estreñimiento, cuadros de malabsorción, erupciones cutáneas y dolor de cabeza. Siempre deben estar pautados por un pediatra.

La tercera línea de tratamiento es la cirugía, en la que la finalidad es conseguir que el esfínter esofágico inferior funcione mejor. Para ello se realiza una especie de pliegue del estómago sobre la parte final del esófago (funduplicatura). En general la cirugía se suele relegar a los casos graves y que no responden al tratamiento con medicación. También se puede utilizar cuando hay otras patologías acompañantes que puedan conferir peor pronóstico al niño. El problema de la cirugía es que también puede producir complicaciones de múltiples tipos, sobre todo en niños que tienen otros procesos asociados. Entre estas complicaciones están las alteraciones del ritmo intestinal ó que el estómago se desplace de su sitio. A veces se asocia con la realización de una gastrostomía (colocar una sonda que sale del estómago a la pared del abdomen) para facilitar la alimentación del niño, que se da directamente a estómago a través de la sonda de gastrostomía.

Qué complicaciones puede producir

El RGE no tratado puede afectar al esófago, de forma que produce esofagitis y esta puede degenerar en estrechamiento del esófago e incluso a la larga (tras muchos años) aumenta el riesgo de tumores en dicha zona. Además el niño corre el riesgo de sufrir un retraso en el crecimiento debido a que la alimentación no sea suficiente debido al RGE. Por otro lado el paso de contenido alimenticio y ácido a vías respiratorias puede producir neumonías o asma, entre otros cuadros, si afecta a los pulmones, o afonía y estridor si afecta a garganta.

Qué pronóstico tiene

En general es bueno en la mayoría de los niños, ya que el cuadro suele desaparecer al año de vida en casi todos. Todos los niños pueden tener episodios de RGE de forma aislada y puntual. Pero en los casos en los que el RGE persiste más allá del año de vida puede que exista un proceso que lo esté desencadenando.

Resfriado común (catarro de vías altas)

Qué es

También se le conoce por los nombres de rinofaringitis aguda o infección respiratoria aguda de vías superiores. Es una infección vírica aguda que afecta a a las vías respiratorias superiores y es el proceso más frecuente en la edad infantil. Es muy frecuente que los niños pasen numerosos cuadros de resfriados, sobre todo en la etapa preescolar.

Por qué se produce

Está causado por múltiples virus, de los que el más frecuente es el rinovirus. Suele verse sobre todo en otoño e invierno (ya que el virus sobrevive mejor en temperaturas frías) y es más frecuente en lactantes y preescolares que acuden a la guardería. El contagio se produce por secreciones respiratorias (tos, estornudos) y es una enfermedad muy contagiosa.

No es raro que un niño en edad preescolar padezca entre 6 y 12 resfriados al año, lo que puede hacer que gran parte del otoño y del invierno los niños estén con síntomas catarrales a estas edades. La incidencia de resfriados comienza a descender de forma llamativa a partir de los 4-5 años.

Qué síntomas produce

Primero suelen aparecer molestias en la nariz y luego al deglutir. Luego aparecen síntomas más típicos como los estornudos, la tos, la afonía y la congestión nasal y ocular con mucosidad. Pueden aparecer dolores musculares (mialgias) y fiebre que generalmente no es muy elevada.

Uno de los síntomas más característicos es la rinorrea, que es la presencia de secreciones (mocos) en nariz. La rinorrea en los resfriados suele ser muy líquida y el mayor problema es que puede producir dificultad para respirar (y por lo tanto para comer también).

La tos suele ser de predominio nocturno y a veces puede hacerse bastante molesta.

En los niños en edad preescolar la fiebre sí que puede ser más elevada y pueden asociar vómitos y diarrea, que pueden desencadenar mayor afectación del estado general que en los niños en edad escolar.

Tras el cuadro no es raro que la tos persista durante al menos otras dos semanas, aunque tiende a ir remitiendo.

Qué complicaciones puede producir

Entre las más frecuentes están los cuadros de otitis media, sinusitis, bronquiolitis, sobreinfecciones bacterianas del moco y, bastante menos frecuente, infección de vías bajas (pulmones).

Las complicaciones en general son raras, siendo las más frecuentes las otitis, las sinusitis y las bronquiolitis. Estas complicaciones se valoran siempre por el pediatra en caso de que la evolución del resfriado no sea la esperada.

Cómo se diagnostica

El diagnóstico se basa sobre todo en la historia clínica y en la exploración del niño, ya que entre ambos suelen aportar los datos necesarios para el diagnóstico de este proceso y sobre todo descartar otros que pueden ser parecidos. El seguimiento de la evolución del cuadro permitirá confirmar el diagnóstico o plantear nuevas posibilidades en el caso de que aparezcan nuevos síntomas.

Cómo se trata

El tratamiento es sobre todo de los síntomas que produce el cuadro ya que no existe un tratamiento específico de este cuadro. Siempre debe estar coordinado y seguido por el pediatra.

En general se recomienda seguir una serie de recomendaciones generales, que suelen ser de enorme utilidad: mantener un buen estado de hidratación por las importantes pérdidas de líquidos que se producen; realizar lavados de fosas nasales con suero para aliviar los síntomas respiratorios producidos por la congestión nasal (especialmente útiles antes de las tomas y por la noche, antes de dormir); ofrecer humedad ambiental, por ejemplo con el uso de humidificadores ambientales, con el mismo fin; antitérmicos para la fiebre que pueden servir como analgésicos para el dolor, como el paracetamol.

Los descongestivos (oximetazolina) tienen numerosos efectos secundarios, por lo que no se deben usar en lactantes menores de 6 meses y en general se limitan a niños mayores de 2 años. Además se suelen utilizar muy pocos días y en caso de hacerlo se debe hacer siempre bajo prescripción médica, respetando las dosis y las pautas marcadas.

Los mucolíticos en teoría ayudan a hacer más fluido el moco, de forma que parece que se elimina más fácilmente. Sin embargo no parece del todo clara su utilidad y su efecto real.

Los antitusígenos son fármacos que disminuyen la tos. Cuando la tos expulsa moco no se deben utilizar ya que realiza una labor fundamental. Sólo en los casos en los que existe tos seca y persistente que impide el sueño se pueden utilizar. En general se usan a partir de los 2 años y siempre bajo prescripción por el pediatra. Es importante recordar que pueden tener efectos secundarios importantes.

Los antibióticos solo se usan en caso de que existan datos que muestren un cuadro de sobreinfección bacteriana. Algunos de estos datos son la rinorrea (mucosidad nasal) de larga duración (más de 10 días), fiebre de al menos 3-4 días ó fiebre elevada. Siempre deben estar pautados por el pediatra.

Qué pronóstico tiene

En general es muy bueno, sobre todo si se realizan los cuidados indicados cuyo fin es aliviar los síntomas en el niño. En los casos en los que la evolución no sea del todo clara o haya indicios de sobreinfección bacteriana se debe consultar siempre al pediatra. También debe hacerse cuando aparecen síntomas nuevos.

Cómo prevenirlo

Prevenir el contagio es muy difícil ya que el cuadro es contagioso varios días antes incluso de que aparezcan los síntomas. El niño que padece el cuadro no debería ir al colegio o guardería y la familia debe cuidar mucho el lavado de manos y de ropa para no contagiarse.

Retraso en la ganancia de peso (retraso ponderal)

Qué es

Es muy importante distinguir el niño que no gana peso (un problema constatado médicamente y que puede esconder un trastorno) de los niños que ganan poco peso porque su velocidad de crecimiento es menor, y por lo tanto comen menos. Esto último se suele ver en casi todos los niños a partir de los 15 meses y se suele acompañar de poca ganancia de peso pero con un desarrollo normal para su edad, mientras que el niño con retraso ponderal por una patología se puede ver a cualquier edad, y generalmente tiene más síntomas, además de la no ganancia de peso.

En los casos en los que existe un retraso ponderal real primero se enlentece la ganancia de peso hasta detenerse. Y en un momento dado se puede afectar la velocidad de crecimiento.

Por qué se produce

Puede ser por una alimentación insuficiente. En el caso de estar con leche materna puede que exista una falta de leche materna. Y en los casos de biberón, porque estos sean insuficientes o porque la técnica de administración no sea la adecuada.

En la mayoría de los casos el problema reside en un cuadro de fondo, como por ejemplo problemas que haya habido durante el embarazo (bajo peso, infecciones o de otro tipo). También por infecciones en el niño, que no siempre cursan de forma evidente y con fiebre. O por problemas a nivel digestivo como por ejemplo intolerancia a las proteínas de la leche de vaca, reflujo gastroesofágico, etc. Las enfermedades crónicas, como los problemas cardíacos o respiratorios (como el asma) también pueden producir un retraso en la ganancia de peso.

Qué síntomas produce

El síntoma principal es la no ganancia o la pérdida de peso, que puede ser leve, moderada o grave en función del porcentaje de peso que el niño tenga de menos con respecto al que debería tener. En los casos leves y moderados se suelen afectar el peso y la talla pero nada más. En los graves, sin embargo, el niño suele asociar mal aspecto y otros problemas asociados. En estos casos el niño tiene un claro aspecto de desnutrido.

Qué complicaciones puede producir

En los casos leves y moderados en los que se inicia un tratamiento precoz orientado al origen del proceso en general el pronóstico es bueno. En los casos graves, el pronóstico depende del proceso de fondo y de la efectividad del tratamiento.

Cómo se diagnostica

Se basa en la exploración y en la historia clínica, que realizará el pediatra. En esta preguntará sobre embarazo, hábitos de alimentación y factores que puedan influir en el desarrollo del retraso ponderal o que puedan orientar a enfermedades que puedan estar de fondo. En función de los hallazgos planteará la realización de una serie de pruebas, generalmente analíticas, orientadas tanto al posible déficit de determinadas sustancias o nutrientes, como a orientar y diagnosticar la causa de la desnutrición.

Cómo se trata

El tratamiento siempre irá orientado al proceso que está causando la desnutrición, sea del tipo que sea. En muchos casos son cuadros leves generados por falta de leche materna o una técnica de alimentación inadecuada.

En los casos moderados o severos, que suelen asociar enfermedades de fondo, al mismo tiempo que se trata la enfermedad puede que se instaure un soporte nutricional adicional, o que se recomienden incrementos de la ingesta calórica del lactante o niño.

En los casos severos el tratamiento puede que sea en régimen de ingreso hospitalario. En estos casos se suele acompañar siempre de soporte nutricional adicional.

Cómo se previene

En la mayoría de los casos, que suelen ser leves, ayuda mucho replantearse ciertos aspectos relacionados con las comidas: buscar ambiente relajado, hacer que el niño coma por sí mismo cuando ya tiene edad, que participe en la elección de los alimentos y sobre todo no forzar, ya que esto suele generar rechazo.

Rinitis infecciosa

Qué es

Consiste en una inflamación de la mucosa nasal, es decir, del revestimiento interno de la nariz. Su origen suele residir en una infección y los síntomas y la repercusión de estos en el niño depende del origen y del tipo de cuadro que se produzca.

Qué síntomas produce

Produce unos síntomas muy frecuentes y típicos en los niños que la padecen, como son la congestión nasal, aumento de la secreción de mucosidad por la nariz, picores, estornudos e inflamación de las conjuntivas de ambos ojos. En general suele haber dos tipos de rinitis de origen infeccioso:

- Las agudas se suelen relacionar con los catarros comunes y no suelen producir excesivos problemas ni muy prolongados en el tiempo.

- Las crónicas por el contrario se suelen asociar a otros procesos como pueden ser sinusitis. Además de los síntomas descritos el niño puede presentar secreción purulenta por la nariz, tos persistente y obstrucción de la nariz secundaria a la inflamación de la mucosa y a la secreción espesa. Normalmente las rinitis crónicas se producen por sobreinfecciones de rinitis agudas por gérmenes más difíciles de tratar (como el neumococo), o bien porque haya algún problema de fondo que complica la evolución normal de una rinitis infecciosa aguda. Entre estos problemas se encuentran enfermedades como la fibrosis quística, el aumento de tamaño de las amígdalas o incluso procesos menos frecuentes como las inmunodeficiencias.

Cómo se diagnostica

En la mayoría de los casos el diagnóstico se realiza mediante la historia clínica y la exploración del niño. En casos puntuales y sobre todo en las crónicas puede ser necesario solicitar alguna prueba complementaria, que en muchas ocasiones es una recogida de muestra para cultivo. El problema de esta prueba es que no siempre da resultado. A veces el diagnóstico se apoya en pruebas que descarten procesos de fondo, como la fibrosis quística o las inmunodeficiencias.

Cómo se tratan

Una vez confirmado el diagnóstico de sospecha el pediatra pautará tratamiento antibiótico en los casos en los que sea necesario (muchos de los procesos agudos, asociados a cuadros catarrales sin más, no requieren antibióticos). Si se pauta, generalmente es por vía oral en forma de jarabe y el tratamiento puede durar hasta dos semanas. A veces se puede apoyar en el uso de algún antibiótico tópico en la propia mucosa nasal.

Es importante hacer un seguimiento del niño para comprobar que los cuadros agudos no se complican y que los crónicos responden adecuadamente al tratamiento, que puede ser más complicado y largo en función del germen que lo esté produciendo.

Sangrado por la nariz (epístaxis)

Qué es

La epístaxis es el sangrado por la nariz (ó de las fosas nasales). Es un cuadro muy frecuente en la edad pediátrica cuyo mayor problema es que a veces cuesta conseguir controlar. La zona de la nariz que más suele sangrar es la que se localiza más abajo y delante, a ambos lados del tabique nasal. En la mayoría de los casos suelen ser cuadros transitorios y sin importancia.

Por qué se produce

En la mayoría de los casos la causa del sangrado suele estar localizado en la propia mucosa de la nariz. Lo más frecuente es la irritación por propia manipulación del niño. También se suele ver en los casos de rinitis (inflamación de la mucosa nasal) con poco moco, los golpes accidentales o cuando los niños se introducen cuerpos extraños (ver capítulo), como pequeños juguetes.

Mucho más raros son los casos de pólipos, tumores u otros. A veces el sangrado puede proceder de garganta.

Otras veces la causa reside en una enfermedad que está relacionada de forma directa o indirecta con el sangrado, como una infección, hipertensión arterial, alteraciones de la coagulación y otras. En estos el sangrado puede ser repetido en el tiempo o bien acompañarse de otros síntomas.

Cómo se diagnostica

Normalmente la mayoría de los casos están controlados en el momento de llegar a la consulta o a urgencias. En los casos en los que el cuadro persiste en general con la exploración es suficiente. En ella el profesional trata de localizar la zona sangrante y objetivar si hay alguna causa local (como cuerpos extraños o pólipos) que la esté produciendo.

En determinados casos (sangrado abundante, cuadros muy repetidos y otros) el pediatra puede solicitar pruebas como una analítica ó una radiografía y un posterior seguimiento y estudio, en caso de ser necesario.

Normalmente los cuadros de epístaxis repetidas (denominadas recurrentes) se suelen estudiar para localizar el origen. Aunque la mayoría suelen deberse a irritación mecánica es importante descartar los procesos de fondo que las pueden producir.

Cómo se trata

En general y como primeras medidas es útil que el niño permanezca de pie o sentado, respire por la boca y se haga una pequeña compresión sobre las fosas nasales tras limpiarse bien la nariz (generalmente haciéndola sonar con un pañuelo). La mayoría de los sangrados ceden espontáneamente en poco tiempo. Para la compresión nasal puede ser útil utilizar una gasa o algodón empapado con agua oxigenada. Hay preparados que contienen sustancias cicatrizantes, aunque no es lo habitual disponer de ellos en el domicilio.

En caso de llegar a urgencias aún con el sangrado en general la mayoría se siguen controlando de forma relativamente fácil mediante un taponamiento. Para ello se localiza el sangrado y se procede a su taponamiento.

Si se localiza en la parte delantera se utiliza un taponamiento anterior, en función de la cantidad se puede utilizar desde algodón simple hasta taponamientos impregnados de sustancias vasoconstrictoras. En algunos casos puede ser necesario cauterizar de forma química o física el punto de sangrado, aunque esto es mucho menos habitual.

Cuando es necesario un taponamiento posterior (porque el sangrado se localiza más atrás, cerca de la garganta) suele ser colocado por el otorrino. En estos casos se puede utilizar desde un taponamiento con material específico hasta colocación en quirófano en los casos más severos.

En los casos en los que el sangrado se produce por otras causas el tratamiento irá dirigido al control de estas.

Qué pronóstico tiene

En general es un proceso benigno que no esconde ninguna patología, aunque para confirmarlo siempre se debe consultar al pediatra, sobre todo en los casos en los que son repetidas, abundantes o se acompañan de otros síntomas.

En los casos en los que el sangrado es secundario a otras causas como la presencia de pólipos, hipertensión arterial o bien enfermedades como alteraciones de la coagulación, el pronóstico estará relacionado con el proceso original.

Sinusitis

Qué es

Es una enfermedad muy común en la edad infantil que consiste en la inflamación de la mucosa que reviste el interior de los senos paranasales, que son unas oquedades dentro de los huesos del cráneo y de la cara.

Los senos paranasales son ocho, agrupados en cuatro pares, que van apareciendo a diferentes edades: los etmoidales está presentes al nacer; los maxilares aparecen sobre los 4 años, los esfenoidales sobre los 5 y los últimos son los frontales, que se permeabilizan (se abren) sobre los 8 años de edad, aunque no se desarrollan del todo hasta la adolescencia.

Por qué se produce

Normalmente esta inflamación suele estar producida por una infección, que puede ser viral o bacteriana, aunque existen casos en los que la inflamación puede producirse por otras causas.

Una de las causas más frecuentes de inflamación o infección en los senos reside en que el conducto que permite su comunicación con la vía aérea se obstruye, de forma que no se expulsan adecuadamente las secreciones del interior del seno paranasal, por lo que estas se pueden infectar con mayor facilidad.

Estas infecciones pueden verse casi en cualquier niño y a cualquier edad a la que tenga los senos ya abiertos, aunque son más frecuentes en niños con determinadas enfermedades de base, como por ejemplo la fibrosis quística, en la que las secreciones son más espesas, o en aquellas que cursan con determinados tipos de inmunodeficiencias que no permiten fabricar los anticuerpos que suelen proteger estas zonas de los posibles agentes externos. Algunos defectos óseos que dificultan el vaciado de estos senos también pueden favorecer las infecciones.

Qué síntomas produce

Pueden ser muy inespecíficos aunque en general los más frecuentes y llamativos son los episodios leves, caracterizados por la congestión nasal, la presencia de abundante mucosidad (a veces con contenido más o menos purulento) y tos. No es raro que haya mal aliento (halitosis).

Los cuadros moderados asocian fiebre, dolor de cabeza e incluso dolor que el niño localiza en la cara, en las zonas superficiales que están sobre los senos afectados. Típicamente estos síntomas suelen durar al menos 10 días. La mucosidad nasal suele tener un aspecto más purulento y con peor olor.

Según el tiempo de evolución de los síntomas las sinusitis pueden ser agudas (hasta 30 días), subagudas (hasta 12 semanas) o bien crónicas (al menos 12 semanas de duración). También hay procesos recurrentes, en los que el niño puede padecer varios episodios al año.

En los niños pequeños los síntomas pueden ser muy inespecíficos (febrícula, mucosidad, tos y mocos), mientras que en los mayores son más habituales la fiebre, la secreción nasal abundante y el dolor en las zonas inflamadas.

A qué cuadros se parece

Las sinusitis se pueden confundir con otros muchos cuadros de vías respiratorias altas: los más comunes son los cuadros catarrales, las rinitis e incluso las faringitis. Cuando hay secreción con moco y pus en un solo lado de la nariz es fácil pensar que lo que ocurre es que el niño pueda tener un cuerpo extraño atrancado, como una canica.

Qué complicaciones puede presentar

El mayor problema de las sinusitis es que pueden afectar a las estructuras cercanas, como las órbitas oculares e incluso al sistema nervioso central. Estas complicaciones son más frecuentes cuando los gérmenes son bacterias y cuando el cuadro progresa en el tiempo sin recibir tratamiento.

En el caso de afectación orbitaria se puede producir una infección que puede afectar al globo ocular, produciendo inflamación de las estructuras de alrededor, generando dolor y afectación de la movilidad ocular. En estos casos suele ser necesaria una evaluación profunda y detallada y en ocasiones incluso tratamiento con antibióticos intravenosos.

Otros complicaciones están relacionadas con la afectación de estructuras que se encuentran cerca, como abscesos pericerebrales, meningitis o incluso afectación del propio cerebro. Estos procesos suelen producir una clínica llamativa y requieren diagnósticos detallados así como tratamiento intravenoso. A veces puede que sea incluso necesaria cirugía para extraer abscesos o acumulaciones de moco o líquido.

Cómo se diagnostica

A veces es difícil sospecharla ya que no siempre se presentan todos los síntomas o bien no se piensa en ella hasta que han pasado 10 ó 12 días sin mejoría, ya que muchas sinusitis son fácilmente confundidas con cuadros catarrales o rinitis. La presencia de fiebre moderada o alta y sobre todo las secreciones mucosas abundantes, con mal olor o incluso con restos de pus, sí pueden ayudar mucho más a pensar en este cuadro, sobre todo en una causa bacteriana como posible origen.

A veces los niños tienen síntomas durante varios meses, lo cual es indicativo de que el cuadro pueda ser crónico.

Los métodos de confirmación del diagnóstico precisos no suelen realizarse en general en niños sanos ya que pueden ser muy agresivos. Entre ellos se encuentran la punción del seno para obtener líquido para cultivo o la realización de una endoscopia nasal. En general estos métodos se reservan para los niños con enfermedades de base, casos crónicos, de mala evolución o con mala respuesta a tratamiento que pueden necesitar estudios más específicos para hacer un tratamiento más orientado.

Sí pueden ser de cierta utilidad pruebas de imagen como una radiografía de senos o incluso a veces hasta un TAC, dependiendo del niño y del proceso. A veces estas pruebas no son del todo definitivas, ya que si bien pueden apoyar el diagnóstico de sinusitis, no sirven para conocer su origen. Otro punto en contra de las pruebas de imagen es que a veces la imagen no tiene correlación con la clínica, de forma que niños sanos pueden presentar imágenes alteradas y viceversa. Por ese motivo no suelen estar indicadas en todos los casos, especialmente en los leves que responden bien con el tratamiento inicial.

Cómo se trata

La mitad de los casos suelen estar producidos por virus o bien se resuelven de forma espontánea, sin necesidad de antibiótico.

Se recomienda seguir una serie de recomendaciones generales, que suelen ser de enorme utilidad: mantener un buen estado de hidratación; realizar lavados de fosas nasales con suero; humedad ambiental, por ejemplo con el uso de humidificadores; antitérmicos para la fiebre que pueden servir como analgésicos para el dolor, como el paracetamol.

Los descongestivos (oximetazolina) tienen numerosos efectos secundarios, por lo que se suelen utilizar muy pocos días y en caso de hacerlo se debe hacer siempre bajo prescripción médica, respetando las dosis y las pautas marcadas.

Los mucolíticos en teoría ayudan a hacer más fluido el moco, de forma que parece que se elimina más fácilmente. Sin embargo no parece del todo clara su utilidad y su efecto real.

Los antitusígenos son fármacos que disminuyen la tos. Cuando la tos expulsa moco no se deben utilizar ya que realiza una labor fundamental. Sólo en los casos en los que existe tos seca y persistente que impide el sueño se pueden utilizar. En general se usan a partir de los 2 años y siempre bajo prescripción por el pediatra. Es importante recordar que pueden tener efectos secundarios importantes.

A veces pueden ser de utilidad los corticoides tópicos, ya que son potentes antiinflamatorios. El problema de los corticoides es que no se deben usar por periodos prolongados ya que pueden producir efectos secundarios como atrofia de la mucosa, o favorecer las infecciones por hongos.

En los casos en los que el pediatra tenga sospechas de que el cuadro puede ser de origen bacteriano (fiebre, larga evolución, pus) entonces puede ser oportuno que paute un tratamiento con antibióticos, generalmente amoxicilina o similar.

Existen distintas pautas y distintos fármacos a usar en niños alérgicos a la penicilina o con diferentes edades o situaciones de riesgo, por lo que es importante que el tratamiento siempre lo paute el pediatra y sea él quien haga el seguimiento. La duración es variable aunque parece que existe una cierta tendencia a mantener el tratamiento hasta que desaparezcan los síntomas y luego hasta una semana más. Los antibióticos más utilizados en las diferentes pautas son la amoxicilina, la amoxicilina-clavulánico, macrólidos o cefalosporinas.

En casos de mala respuesta puede que sea necesario replantear las pruebas diagnósticas a realizar. En algunos casos en los que la evolución es mala, las complicaciones afectan a la órbita, o hay casos recurrentes con mal pronóstico se puede llegar a plantear incluso la realización de cirugía de los senos. Normalmente esto se suele utilizar como último recurso o cuando hay una indicación muy clara.

Qué pronóstico tiene

En general es bueno ya que la mitad se curan incluso espontáneamente. En los casos en los que se pauta antibiótico suele ser evidente una clara mejoría a los 3-4 días de iniciado el tratamiento. El pronóstico empeora en los niños que asocian enfermedades de base y por supuesto en los que se presenta alguna de las complicaciones descritas.

Cómo prevenirla

Las sinusitis son difíciles de prevenir ya que son relativamente frecuentes (pueden verse hasta en un 2% de los niños que padecen una infección de vías respiratorias altas). En caso de que el niño la presente el problema es que a veces es complicado pensar en ellas ya que sus síntomas se parecen en ocasiones a un cuadro catarral o una rinitis.

Lo más importante es sospecharlas para poder tratarlas en los casos en los que sea oportuno, ya que muchas de ellas realmente no requieren tratamiento antibiótico.

Lo ideal para prevenirlas es intentar evitar el contagio de cuadros catarrales por parte del niño, aunque esto es muy difícil en edad infantil. En algunos casos pueden ser útiles los lavados de fosas nasales con suero y el uso de humidificadores. En casos muy concretos el niño se puede beneficiar de pautas de antibiótico profilácticas, pero este siempre debe estar indicado por el pediatra.

Tos

Qué es

La tos es un mecanismo reflejo que aparece ante determinados estímulos de la vía aérea del niño o de otras localizaciones, como por ejemplo los oídos o el estómago. Es uno de los motivos de consulta más frecuentes en pediatría.

Por qué se produce

En general la mayoría de los cuadros de tos están producidos por cuadros leves, como catarros, resfriados o faringitis. A veces se puede desencadenar tos por episodios de asma o incluso por infecciones en el pulmón. Hay ocasiones, afortunadamente bastante menos frecuentes, en las que la tos puede producirse por cuadros como una infección por tuberculosis, un cuerpo extraño en vía aérea o determinados síndromes que afectan a las secreciones o al aparato respiratorio, como la fibrosis quística.

Qué síntomas produce

Se considera que una tos producida por un cuadro agudo, como un catarro o una faringitis, puede llegar a durar hasta tres semanas. En los casos en los que la tos se prolonga más de cuatro semanas se empieza a hablar de tos crónica.

Qué complicaciones puede producir

La tos en sí misma es un mecanismo de defensa que por lo general no se debe inhibir y que no suele producir ningún tipo de daño o secuela. Hay ocasiones, aunque muy poco frecuentes, en que, si la tos es fuerte y continuada, se pueden producir cuadros llamativos como pérdida de la conciencia por síncope, roturas del tejido pulmonar o de costillas por el esfuerzo e incluso hernias.

Cómo se diagnostica

El diagnóstico es sencillo porque basta escuchar al niño para saber que está con tos. Sin embargo la tos por sí sola no tiene valor, ya que el pediatra buscará aspectos como el tiempo que lleva tosiendo, si expectora o no y por supuesto los síntomas que puedan estar acompañando al proceso, como fiebre, dificultad respiratoria, afonía u otros, que puedan orientar al origen de la tos.

Es poco frecuente que un proceso de tos pueda necesitar la realización de pruebas complementarias. A veces, cuando el cuadro se prolonga, aparecen síntomas no habituales o hay determinados antecedentes en el niño o en la familia, el pediatra decide pedir algunas pruebas. Entre ellas suelen estar una radiografía de tórax, estudios de alergia o una espirometría en niños mayores. Hay otras muchas pruebas que se pueden pedir en función de los hallazgos.

Cómo se trata

En general la tos en sí no suele requerir un tratamiento específico, ya que es un mecanismo de defensa enfocado a eliminar o mitigar el efecto de lo que está produciendo la irritación de las vías aéreas. Por eso en muchos casos el pediatra no enfocará el tratamiento a la tos en sí, sino al proceso que la está produciendo, en caso de que éste sea subsidiario de ser tratado. En general suele ayudar que el niño beba líquido y tenga humedad ambiental (como con el uso de humidificadores).

Hay ocasiones en que la tos es seca, irritativa, dolorosa o impide que el niño pueda dormir o llevar a cabo su actividad cotidiana, sin que esa tos le reporte ningún beneficio. Solo en esos casos puede ser útil el uso de algunos antitusígenos. Sin embargo es importante considerar que en general suelen tener efectos secundarios, como depresión del sistema nervioso, depresión respiratoria, estreñimiento u otros.

En los casos en los que el niño expectora moco lo más útil suele ser la humedad ambiental y en ocasiones el uso de mucolíticos. En los casos de tos seca también se benefician de humedad ambiental y del uso de fármacos enfocados a bloquear el reflejo de la tos. Estos fármacos no son aptos para todos los niños y edades, por lo que se debe consultar siempre con el médico o farmacéutico antes de utilizarlos y por supuesto seguir las indicaciones que vienen en sus cajas y prospectos.

Qué pronóstico tiene

La inmensa mayoría de los cuadros de tos suelen ser agudos (duración menor a tres semanas) y relacionados con procesos respiratorios más o menos leves. En general desaparecen espontáneamente o con el uso de humedad ambiental en pocos días.

A veces la tos se hace crónica (más de 3-4 semanas) o aparecen otros síntomas añadidos. En esos casos el seguimiento debe hacerlo el pediatra, que valorará la petición o no de pruebas complementarias en función del cuadro y su evolución. En caso de que de fondo exista un proceso de mayor consideración, como una infección moderada o un cuadro sindrómico, el diagnóstico y el tratamiento irá enfocado a estos procesos en sí.

Cómo prevenirlo

Es prácticamente imposible prevenir la aparición de la tos ya que es un mecanismo de defensa ante una irritación de las vías aéreas. Sin embargo sí se pueden reducir los episodios de tos en niños con patologías conocidas como alergia o asma, manteniéndolos bien controlados y dando la medicación pautada según los profesionales sanitarios. En los casos de tos por infecciones leves, se puede intentar prevenir la aparición de éstas evitando los cambios bruscos de temperatura durante todo el año y con una alimentación sana y variada. En los casos en los que la tos sea seca e irritativa, se pueden utilizar algunos fármacos enfocados a reducirla, pero siempre bajo consejo médico o farmacéutico.