La medicina está en quiebra. Mientras los pacientes creen que los fármacos que toman son seguros y están aprobados, y los médicos intentan prescribir los medicamentos más efectivos, en la industria farmacéutica global, que mueve cada año casi 5 billones de euros, reina la corrupción y la avaricia.

Los médicos y los pacientes necesitan estudios científicos solventes para poder tomar decisiones informadas. Pero las empresas proporcionan una información sesgada de sus medicamentos, distorsionando y exagerando los resultados y eliminando aquellos aspectos que no les favorecen. Las agencias reguladoras de los gobiernos ocultan información de vital importancia. Y médicos y asociaciones de pacientes aparentemente independientes están financiados por la industria. El conjunto de estos factores hace que, inevitablemente, un gran número de pacientes se vea perjudicado por las malas prácticas de la industria farmacéutica.

Mala farma es un ataque claro e inteligente a este estado de cosas, y nos demuestra con toda exactitud las distorsiones a las que se ve sometida la ciencia, cómo ello contribuye a la destrucción de nuestros servicios de salud, y qué fácil sería arreglar esta situación.

Ben Goldacre

Mala farma

Cómo las empresas farmacéuticas engañan a los médicos y perjudican a los pacientes

ePub r1.2

Titivillus 13.04.2020

Título original: Bad Pharma

Ben Goldacre, 2012

Traducción: Francisco Martín Arribas

Editor digital: Titivillus

ePub base r2.1

A quien corresponda

Introducción

La medicina está en quiebra, y creo sinceramente que si los pacientes y el público en general llegaran a comprender plenamente el perjuicio que se les causa —consentido por médicos, académicos y entidades reguladoras— se indignarían. Que el lector juzgue por sí mismo.

Nos complacemos en la creencia de que el fundamento de la medicina está en la evidencia y los resultados de pruebas imparciales, cuando, en realidad, esas pruebas están muchas veces plagadas de errores. Nos satisface suponer que los médicos están al corriente de publicaciones con información sobre investigación médica, cuando, en realidad, gran parte de esa investigación se la ocultan las empresas farmacéuticas. Nos complace suponer que los médicos cuentan con una buena formación, cuando, en realidad, gran parte de su formación la subvenciona la industria. Nos gusta creer que las entidades reguladoras únicamente autorizan la salida al mercado de fármacos eficaces, cuando, en realidad, aprueban fármacos inútiles y ocultan a médicos y pacientes datos sobre sus efectos secundarios, sin darle ninguna importancia.

Voy a explicarles cómo funciona la medicina en un párrafo que parecerá tan absurdo y tan ridículamente atroz, que pensarán al leerlo que es muy posible que exagere, pero en este libro analizaremos cómo el edificio de la medicina en su conjunto está dañado, desde la base, porque la evidencia al uso para adoptar decisiones está sistemática e irremediablemente distorsionada; y eso es grave. La medicina, los médicos y los pacientes se guían por datos abstractos para adoptar decisiones en el mundo real de la carne y la sangre, y si esas decisiones son erróneas, pueden causar muerte, sufrimiento y dolor.

No se trata de una historia de terror de dibujos animados ni de nada parecido a las teorías de la conspiración. Las empresas farmacéuticas no ocultan el secreto de la cura del cáncer ni nos matan con sus vacunas. Esa clase de historias contiene, si acaso, una verdad poética: todos sabemos de forma intuitiva, por cosas que oímos, que algo va mal en la medicina, pero muchos de nosotros —médicos incluidos— ignoramos exactamente el qué.

El escrutinio público de estos problemas ha quedado vedado por la complejidad de resumirlos en un párrafo o siquiera en 3000 palabras. Este es el motivo de la inacción de los políticos, cuando menos en parte, pero también la razón de que tengan en sus manos un libro de casi cuatrocientas páginas. Las personas en las que ustedes han podido confiar para solucionar tales problemas les han defraudado, y como precisarán entender debidamente un problema para después poder solucionarlo ustedes mismos, este libro encierra cuanto necesitan saber.

Fuera de toda sospecha, este libro defiende meticulosa y concienzudamente cuanto se afirma en el siguiente párrafo.

Los test de los fármacos los llevan a cabo quienes los fabrican, utilizando ensayos mal diseñados sobre un reducido número de participantes inadecuados y poco representativos, y analizándolos por medio de técnicas metodológicamente erróneas, hasta el punto de que llegan a exagerarse los beneficios del tratamiento. No es de extrañar que la tendencia de esos ensayos sea la de arrojar resultados que favorecen al fabricante. Cuando los ensayos dan resultados que no gustan a las farmacéuticas, estas pueden perfectamente ocultarlo a médicos y pacientes, de manera que solo les llega una imagen distorsionada sobre los efectos reales del fármaco. Los reguladores ven casi todos los datos de estos ensayos o pruebas, pero solo al principio de «la vida» del fármaco, y a partir de esa fase no revelan los datos a médicos y pacientes, ni siquiera a otras entidades oficiales. A partir de ahí, esa evidencia distorsionada se comunica y se aplica de manera también distorsionada. En cuarenta años de práctica, después de salir de la facultad, un médico oye hablar de los fármacos que funcionan a través de tradiciones ad hoc, por boca de los visitadores farmacéuticos, de otros facultativos o por las revistas. Pero tales colegas profesionales quizás estén a sueldo de las farmacéuticas —en secreto, muchas veces—, igual que sucede con las revistas y con los grupos de pacientes. Finalmente, las revistas académicas, que todo el mundo cree objetivas, están en no pocas ocasiones planificadas y redactadas por quienes trabajan directa y solapadamente para las farmacéuticas. Hay publicaciones puramente académicas que son propiedad de una empresa farmacéutica. Y, al margen de todo lo dicho, en el caso de algunas de las principales y más reticentes afecciones para la medicina, no sabemos cuál es el mejor tratamiento porque no quedan dentro del marco de intereses comerciales de ninguna empresa. Estos son algunos de los problemas pendientes, y, aunque se ha afirmado que muchos están solucionados, la mayor parte sigue sin resolverse; así que persisten y, lo que es peor, hay quien asegura que no pasa nada.

Hay material de sobra. Se manejan datos mucho más atroces de lo que el anterior párrafo da a entender. Hay historias particulares que les obligarán a cuestionarse seriamente la integridad de los individuos implicados; otras que les irritarán, y otras —supongo— que les entristecerán profundamente. Pero confío en que al final comprendan que no se trata de un libro sobre la perversidad de las personas; de hecho, es posible que buenas personas, en sistemas de organización aberrantes, perpetren actos sumamente dañinos a desconocidos, a veces sin apenas percatarse. La normativa actual —para empresas, médicos e investigadores— encierra incentivos perversos, y nos iría mucho mejor arreglando esos sistemas degradados y dañinos que intentando desterrar la avaricia del mundo.

Habrá quien diga que este libro es un ataque a la industria farmacéutica; desde luego que lo es. Pero no es sólo eso; no únicamente. Sospecho que la mayoría de quienes trabajan en esa industria tienen básicamente buen corazón, y no ignoro que no existiría medicina sin medicamentos. Las empresas farmacéuticas de todo el mundo han logrado en los últimos cincuenta años innovaciones extraordinarias que han salvado vidas de una manera espectacular, pero eso no les da carta blanca para ocultar datos, engañar a los médicos y perjudicar a los pacientes.

Hoy en día, cuando un académico o un médico afirma que trabaja en la industria farmacéutica, lo hace muchas veces con cierto gesto de reparo. Mi deseo es trabajar en pro de un mundo en el que médicos y académicos puedan sentirse activamente optimistas respecto al hecho de colaborar con la industria para mejorar tratamientos y beneficiar a los pacientes. Este propósito exigirá grandes cambios, y algunos de ellos ya se están haciendo esperar demasiado.

Para ello, dado que las historias que expongo son tan preocupantes, he intentado ir más allá de la simple documentación de problemas y, por eso, cuando hay soluciones obvias, las expongo claramente. Aun así, también he incluido al final de cada capítulo sugerencias sobre qué puede hacer el lector para mejorar las cosas. Son sugerencias hechas a medida de su condición, ya se trate de un médico, un paciente, un político, un investigador, un regulador o una empresa farmacéutica.

Pero, sobre todo, no quiero que el lector pierda de vista una cosa: se trata de un libro sobre ciencia al alcance del público en general. Los trucos y las tergiversaciones referidos en sus páginas son casi una maravilla, por intrincados y fascinantes en sus detalles, pero a la auténtica magnitud de este criminal desastre solo se llega desentrañando los pormenores. La buena ciencia ha sido pervertida a escala industrial; ha sido un proceso lento, producto de una evolución natural a lo largo del tiempo. Y lo han perpetrado personas normales y corrientes, aunque puede que muchas de ellas no sepan siquiera lo que han hecho.

Quiero que las descubran y se lo digan.

QUÉ VAN A LEER

El libro sigue un sencillo itinerario.

Comienza defendiendo la argumentación principal: hay mayor probabilidad de que las pruebas clínicas financiadas por la industria den resultados favorables al fármaco del promotor del ensayo, circunstancia demostrada ya sin lugar a dudas en las investigaciones actuales. En el capítulo en que se aborda este tema nos las veremos por primera vez con el concepto de «revisión sistemática». Una revisión sistemática es un escrutinio imparcial de la evidencia en una cuestión concreta. Y es la evidencia de mayor calidad posible; y, siempre que las hay, se recurre a esas revisiones sistemáticas a lo largo del texto como prueba, complementándolas con estudios particulares únicamente para que el lector se haga una idea de cómo se ha realizado la investigación o cómo se ha perpetrado el daño.

Analizaremos a continuación cómo se las compone la industria farmacéutica para crear todas esas pruebas clínicas favorables a sus medicamentos. Nos detendremos en primer lugar en la revisión de la evidencia demostrativa de que los datos sobre ensayos clínicos desfavorables se ocultan sin más a médicos y pacientes. Las empresas de este ramo de la industria tienen derecho a efectuar hasta siete estudios clínicos, pero la pauta habitual es que publiquen únicamente los que arrojan datos favorables. Pero esto, además, sucede en todos los ámbitos de la ciencia y de la medicina: en la investigación básica de laboratorio, en la que las publicaciones selectivas plagan la bibliografía especializada de falsos positivos, haciendo perder el tiempo a todo el mundo; en las pruebas clínicas previas en las que se oculta la evidencia de que el fármaco puede ser peligroso, y en los ensayos de mayor amplitud utilizados como informe para la práctica clínica actualizada. Dado que a médicos y pacientes se les ocultan numerosos datos de ensayos clínicos, no podemos hacernos una idea exacta de los auténticos efectos de los tratamientos que aplicamos diariamente en medicina. En el capítulo que se aborda este aspecto, los casos expuestos abarcan desde antidepresivos y estatinas, hasta fármacos para el cáncer y pastillas para adelgazar, pasando por el Tamiflu, medicamento contra la gripe en el que los gobiernos de todo el mundo gastaron miles de millones de dólares ante el temor de una pandemia, pese a que la evidencia de que reduce los índices de neumonía y defunciones sigue, de momento, sin revelarse.

Damos después un paso atrás para ver de dónde vienen los fármacos, y describimos el proceso de su desarrollo a partir del momento en el que alguien sueña con una nueva molécula, hasta las pruebas de laboratorio en modelos animales, primeras pruebas en seres humanos y primeros ensayos clínicos necesarios para demostrar que un medicamento da buenos resultados en pacientes. Sospecho que aquí se llevarán alguna sorpresa. Las primeras pruebas «en seres humanos» sujetos a riesgo se llevan a cabo en personas sin techo, pero, además, se «globalizan» muchos ensayos clínicos, una nueva modalidad que ha surgido repentinamente tan solo en los dos últimos años. Esto plantea graves problemas éticos, dado que los participantes en estas pruebas en países en vías de desarrollo no suelen beneficiarse de esos costosos nuevos fármacos, y otros problemas no menos desdeñables en cuanto a la fiabilidad de los datos.

Posteriormente, examinaremos la normativa regulatoria y los pasos que deben seguirse para lanzar un fármaco al mercado, y veremos que el listón de restricciones es muy bajo: sólo se exige demostrar que el fármaco es mejor que nada, a pesar de que existan ya en el mercado tratamientos muy eficaces. Esto significa que a pacientes reales se les administra por las buenas un simulacro de pastilla, simple placebo, y que además se lanzan al mercado fármacos que son peores que tratamientos ya en uso. Veremos que las empresas farmacéuticas incumplen sus promesas sobre estudios de seguimiento y que las entidades reguladoras se lo consienten. También veremos cómo se ocultan los datos sobre los efectos secundarios y la eficacia a los reguladores, y cómo estos, a su vez, son obsesivamente secretistas y no revelan los datos de los que disponen a médicos y pacientes. Finalmente, expondremos los daños que causa tal secretismo: la capacidad de «muchos ojos» para detectar problemas en los medicamentos suele ser considerable, y algunas de las consecuencias más nocivas que se les pasan por alto a los reguladores solo son detectadas por académicos tras ingentes esfuerzos para acceder a los datos.

Realizaremos asimismo un recorrido por los «malos ensayos clínicos». Es tentador creer que un simple ensayo clínico es sin excepción un test imparcial para un tratamiento; lo sería si estuviese adecuadamente realizado. Pero a lo largo de muchos años se han ideado infinidad de trucos que permiten a los investigadores exagerar los razonamientos sobre beneficios de los tratamientos sometidos a prueba. Llegados a este punto, pensarán que en algunos casos se trata de errores inocentes; francamente, yo lo dudo mucho y me interesa más ver lo elaborados que están. Pero más importante aún es que expondremos lo evidentes que resultan tales trucos y cómo a lo largo de la cadena, desde los comités deontológicos hasta las revistas académicas, personas que deberían tener más cuidado, han permitido que empresas e investigadores se implicaran en esas vergonzosas y descaradas tergiversaciones.

Tras una breve digresión para explicar cómo podrían abordarse algunos de los problemas sobre evidencia distorsionada y evidencia nula, nos fijaremos en la comercialización, que es el tema que ha centrado la mayoría de obras anteriores sobre las farmacéuticas.

En ese capítulo explicaremos que las empresas farmacéuticas gastan decenas de miles de millones de libras al año intentando cambiar las decisiones sobre tratamientos que adoptan los médicos; de hecho, gastan en comercialización y publicidad el doble que en investigación y desarrollo de un nuevo fármaco. Como lo que queremos todos es que los médicos receten medicamentos basados en la evidencia, y la evidencia es universal, solo una posible razón justifica ese enorme gasto: la de distorsionar una práctica cuya directriz ha de ser la evidencia. Todo ese dinero proviene directamente de los pacientes y de los gobiernos, por lo que nosotros mismos pagamos esa prerrogativa de la industria. Los médicos dedican cuarenta años a la práctica de la medicina con muy poca formación tras las prácticas iniciales, y en cuatro décadas los cambios en medicina son radicales, y mientras ellos procuran estar al día se ven sometidos a un auténtico bombardeo de información: publicidad no representativa de los beneficios y riesgos de nuevos medicamentos; aluvión de visitadores médicos de las farmacéuticas que espían en archivos confidenciales de prescripciones a pacientes; colegas que reciben calladamente pagos de las farmacéuticas; «material didáctico» subvencionado por la industria; artículos de revistas «académicas» independientes que discretamente redactan empleados de las farmacéuticas, e incluso cosas peores.

Para terminar, examinaremos qué puede hacerse. Aunque un médico honrado pueda no hacer caso del fraude de ese acoso comercial, los problemas causados por la evidencia tergiversada afectan a todo el mundo sin excepción. Los médicos más caros del mundo solo pueden adoptar decisiones sobre atención médica al paciente al socaire de la evidencia de dominio público de que dispongan, y ninguno posee un acceso secreto, por lo que si esa evidencia les llega tergiversada, estamos todos expuestos a sufrimiento, dolor y muerte evitables. Hay que recomponer el sistema, y mientras no lo hagamos, navegaremos sin remedio en el mismo barco.

CÓMO LEER ESTE LIBRO

Deliberadamente, no me he esforzado en explicar todos los términos médicos para ahorrar espacio y evitar distracciones; eso no significa que falte nada. Si hay, por ejemplo, algún síntoma que no explique o defina, es porque no es necesario entrar en detalles para que el lector entienda de qué hablo; en cambio, sí he conservado el término completo para orientación de médicos y académicos, y para dejar claro el principio general en un campo concreto de la medicina. A partir de ahí empleo siglas y abreviaturas, utilizándolas al azar porque es así como habla la gente en el mundo real. Al final del libro, aunque no añada nada que no aparezca en el texto, se incluye un glosario de vocablos muy utilizados, por si el lector opta por saltarse el orden de los capítulos.

Tampoco cito el nombre completo de la mayoría de los estudios clínicos, ya que por tradición se conocen por sus siglas, y así se hace en la mayoría de textos médicos; el «estudio clínico ISIS», el «estudio clínico CAST», es, en general, para médicos y académicos el nombre verdadero. Si al lector le interesa, puede localizarlos en Internet o en las notas al final del libro, pero no son relevantes para el deleite y la comprensión del contenido de la obra. Los fármacos presentan otro tipo de problema, pues suelen tener dos nombres: el genérico, que es el nombre científico correcto de la molécula, y el nombre de la marca que pone la empresa farmacéutica en el envase y en la publicidad, y que suele tener más gancho. En general, médicos y académicos son de la opinión de que se utilice siempre el nombre científico, porque da más información sobre el tipo de molécula y es menos ambiguo; periodistas y pacientes, por el contrario, suelen utilizar el nombre de la marca. Pero a nadie le afecta, ni siquiera a mí, cómo lo llamemos en el libro. Insisto: expresa exclusivamente cómo la gente habla de los medicamentos en el mundo real.

Todos los estudios específicos que se mencionan están referenciados al final de la obra. Siempre que ha sido posible, he procurado elegir trabajos de revistas accesibles a cualquier lector, y he procurado también citar trabajos que ofrecen una buena revisión en un determinado campo, o libros útiles sobre un tema determinado, para que el lector que lo desee amplíe conocimientos.

Por último, todo lo que se argumenta a lo largo del libro comprende en cierto modo un campo que exige conocer todos los datos para entender en qué medida repercute en los demás. Me he esforzado cuanto he podido en plantear las ideas siguiendo el orden más adecuado, pero si la materia es totalmente nueva para el lector, tal vez convenga que recurra a otras informaciones —u opte por volver a indignarse profundamente realizando una segunda lectura—. No he dado por supuesto ningún conocimiento previo por parte del lector, pero sí espero que esté dispuesto a aplicar cierta potencia intelectual de vez en cuando. No es un tema fácil a veces, razón por la cual precisamente estos problemas se han venido ignorado, lo que me ha obligado a exponerlos en esta obra. Si se quiere pillar a la gente con las vergüenzas al aire hay que entrar en sus casas.

Disfrútenlo.

BEN GOLDACRE

Agosto, 2012

CAPÍTULO
1

Datos que faltan

LOS PATROCINADORES OBTIENEN LA RESPUESTA QUE SE AJUSTA A SUS DESEOS

Que quede algo bien claro antes de empezar: en el caso de estudios clínicos financiados por la industria, lo más probable es que se obtengan resultados positivos, a diferencia de lo que sucede en estudios clínicos independientes. Es la premisa fundamental del libro, y el capítulo que están a punto de leer es en realidad muy breve, porque se trata del fenómeno mejor documentado en el creciente campo de la «investigación sobre la investigación»; un fenómeno cuyo estudio, además, ha mejorado en los últimos años porque la reglamentación relativa a la financiación industrial se ha vuelto algo más transparente.

Abordaremos este tema a partir de algún trabajo reciente. En 2010, tres investigadores de Harvard y Toronto reunieron todos los estudios clínicos relativos a cinco clases principales de fármacos —antidepresivos, antiulcerosos, etc.— y los evaluaron con arreglo a las dos características clave de si eran positivos y estaban financiados por la industria[1]. De los más de quinientos estudios clínicos examinados, el 85 % de los financiados por la industria era positivo, frente a solo el 50 % de los financiados por el gobierno. Una diferencia muy significativa.

Otros investigadores examinaron en 2007 todos los estudios clínicos publicados dedicados a averiguar el beneficio de una estatina[2]. Las estatinas son fármacos reductores del colesterol y del riesgo de infarto de miocardio, de prescripción muy generalizada, y que aparecerán en el libro con mucha frecuencia. En este estudio se valoraron 192 ensayos clínicos que comparaban entre sí diversas estatinas o bien el uso de una estatina en distintos tratamientos. Una vez que los investigadores verificaron otros factores (más adelante hablaremos de lo que esto significa), descubrieron que los estudios clínicos financiados por la industria arrojaban una probabilidad veinte veces mayor de dar resultados favorables al fármaco. Se trata nuevamente de una gran diferencia.

Veamos un caso más. En 2006, unos investigadores examinaron todos los estudios clínicos de fármacos psiquiátricos en cuatro publicaciones académicas a lo largo de un año, recopilando los resultados de 542 estudios clínicos. En los financiados por la industria se recogía un 78 % de resultados favorables del fármaco en cuestión, mientras que en las pruebas de financiación independiente los resultados positivos eran solo de un 48 %. Si en un ensayo pagado por el promotor de un fármaco se comparara el resultado con otro de la competencia, este se vería en serias dificultades y solo obtendría en la mayoría de los casos un miserable 28 % de resultados positivos[3].

Son resultados lamentables y aterradores, pero es lo que se desprende de los estudios. Ahora bien, si se lleva a cabo una amplia investigación en un campo concreto, siempre es posible que alguien —como yo, por ejemplo— seleccione caprichosamente los resultados y dé una visión parcial; yo podría, en definitiva, hacer exactamente lo mismo de lo que acuso a la industria farmacéutica y hablar únicamente de los estudios que apoyan mi alegato, ocultando al lector los casos no inquietantes.

Para evitar ese riesgo, los investigadores inventaron la revisión sistemática. No tardaremos en hablar de ello con más detalle (véase pág. 30), puesto que se trata del fundamento de la medicina moderna, aunque en esencia el concepto de revisión sistemática es sencillo. En una revisión sistemática en lugar de hacer un repaso de la bibliografía médica, recogiendo consciente o inconscientemente trabajos de aquí y allá que corroboran un convencimiento que existe a priori, se realiza una aproximación científica sistemática para indagar la evidencia científica sobre un aspecto, asegurándose de que la evidencia que se obtiene es la más completa y representativa posible en toda la investigación realizada hasta ese momento.

Las revisiones sistemáticas son muy muy caras. En 2003 se publicaron dos cuyo propósito, casualmente coincidente, era examinar la cuestión concreta que nos interesa. Recogieron todos los estudios clínicos publicados y examinaron si la financiación de empresas iba asociada a resultados favorables a la misma. Se adoptó en ambos estudios un enfoque diferente para la localización de estudios de investigación, pero en ambos se llegó a la conclusión de que en las pruebas financiadas por la industria, en conjunto, la probabilidad de que dieran resultados favorables era unas cuatro veces superior[4]. En otra revisión de 2007, se examinaron los nuevos estudios publicados en los cuatro años siguientes a las dos primeras revisiones, y en los 20 trabajos más que aparecieron se demostró en casi todos que existía mayor probabilidad de que en las pruebas financiadas por la industria los resultados fueran favorables[5].

Cito minuciosamente estas evidencias porque quiero que quede totalmente claro que no hay duda al respecto. Las pruebas clínicas financiadas por la industria dan resultados favorables, y no es una opinión personal ni una corazonada de un estudio particular, sino un problema muy bien documentado e investigado a fondo, sin que nadie haya decidido tomar medidas al respecto, como veremos.

Hay otro estudio que quisiera exponer. Resulta que esa pauta de pruebas clínicas financiadas por la industria en las que es enormemente más probable que los resultados sean favorables persiste incluso si dejamos a un lado los trabajos académicos publicados y examinamos solo los informes sobre estudios clínicos de congresos académicos, estudios en los que suelen desvelarse datos por primera vez (de hecho, como veremos más adelante, a veces los resultados de las pruebas clínicas solo se mencionan en un congreso académico y con muy poca información sobre el modo en que se llevó a cabo la prueba).

Fries y Krishnan estudiaron todos los resúmenes de investigaciones presentados en las reuniones de 2001 del American College of Rheumatology en las que se informó sobre alguna clase de prueba clínica, con financiación empresarial reconocida, para averiguar qué proporción de estudios presentaba resultados favorables al fármaco que financiaba el ensayo. Hay una realidad impactante que se repite, y para entenderla tendremos que explicar a grandes rasgos las características de un trabajo académico de presentación. En términos generales, la sección sobre resultados en un trabajo académico es extensa, y en ella se citan cifras sin elaborar de cada uno de los resultados obtenidos y sobre cualquier posible factor causal, aunque en este caso no son cifras sin procesar. Se mencionan «variantes», tal vez se indaguen ciertos subgrupos, se aportan test estadísticos, y cada uno de los datos del resultado se recoge en forma de tabla con una explicación resumida en el texto, donde se mencionan solo los resultados más significativos. Este largo proceso suele extenderse a lo largo de varias páginas.

En Fries y Krishnan (2004) esta larga exposición de datos fue innecesaria. La sección de resultados es sencilla y —a mi entender— elocuente de por sí:

Los resultados de cada una de las pruebas clínicas de distribución aleatoria (45 RCT de 45) fueron favorables al fármaco del patrocinador de las mismas.

Este descubrimiento definitivo conlleva un efecto secundario muy interesante para quienes se interesen por los atajos para ahorrar tiempo. Como todas las pruebas clínicas financiadas por la industria arrojan resultados positivos, es todo cuanto se necesita saber en cualquier trabajo para predecir el resultado: si está financiada por la industria, se puede tener el absoluto convencimiento de que el resultado de la prueba clínica será que el fármaco es estupendo.

¿Cómo es posible algo así? ¿Cómo puede ser que las pruebas clínicas patrocinadas por la industria obtengan casi siempre resultados positivos? Se trata indudablemente de una combinación de factores. En ocasiones, los ensayos están mal diseñados, ya sea por consistir en la comparación de un nuevo fármaco con algo que se sabe que no sirve para nada —quizás otro fármaco en dosis inadecuada o una pastilla azucarada placebo casi sin efectos—, ya sea por elegir los pacientes muy selectivamente a fin de que existan mayores probabilidades de una mejoría con el tratamiento propuesto. O incluso se pueden seleccionar los resultados a mitad de la prueba y acabarla antes de tiempo si estos parecen aceptables (lo cual es —por interesantes motivos de los que hablaremos después— veneno estadístico). Y así sucesivamente.

Pero antes de abordar esos fascinantes serpenteos y florituras, esos codazos y tropiezos que impiden que una prueba clínica resulte un estudio imparcial o se compruebe si un tratamiento es eficaz o no, tenemos a mano algo mucho más sencillo.

A veces, las empresas farmacéuticas realizan numerosas pruebas clínicas y cuando ven que los resultados no son favorables, se contentan con no publicarlos. No es un problema nuevo ni exclusivo de la medicina. En realidad, la existencia de resultados negativos que desaparecen de la circulación es algo que afecta a casi todos los sectores de la ciencia, tergiversando los descubrimientos en campos tan distintos como la ecografía cerebral o la economía; supone, sin duda, una burla a cuantos esfuerzos se realizan por eliminar la parcialidad en los estudios científicos y, pese a lo que digan entidades reguladoras, empresas farmacéuticas e incluso algunos académicos, es un problema que se arrastra desde hace décadas.

De hecho, es algo que está tan arraigado, que aunque se solucionase ahora, en este mismo instante, de una vez para siempre y sin fallos ni lagunas en la legislación, no serviría de nada porque se seguiría practicando una medicina y se seguirían adoptando decisiones sobre cuál es el mejor tratamiento basándose en décadas de una evidencia médica que está —como habrá constatado el lector— completamente tergiversada.

¿POR QUÉ SON IMPORTANTES LOS DATOS QUE FALTAN?

La reboxetina es un medicamento que yo mismo he recetado. Al no hacer efecto otros fármacos en un determinado paciente, quisimos probar con algo nuevo. Leí los datos de la prueba clínica antes de extender la receta, y vi que se habían realizado estudios con buena metodología, imparciales, con resultados abrumadoramente positivos. La reboxetina era mejor que un placebo y tan buena como cualquier otro antidepresivo en condiciones de igualdad; está aprobada por la Agencia Reguladora de Medicinas y Productos Sanitarios (MHRA, por sus siglas en inglés), entidad que controla los medicamentos en el Reino Unido, y es un antidepresivo del que se prescriben millones de dosis al año en todo el mundo. La reboxetina era indudablemente un tratamiento seguro y eficaz. Mi paciente y yo lo comentamos brevemente, convinimos en que era el mejor tratamiento que se podía aplicar y yo firmé un papel, la prescripción, como prueba de que deseaba que mi paciente probara con el fármaco.

Pero los dos fuimos víctimas de un engaño. En octubre de 2010, un grupo de investigadores logró al fin reunir todos los ensayos clínicos realizados con la reboxetina[6] y, tras un largo proceso de investigación —revisando revistas académicas, solicitando simultáneamente con no pocos esfuerzos datos a los fabricantes y recopilando documentación de entidades reguladoras—, consiguieron reunir todos los datos, tanto de los ensayos publicados como de los que no habían aparecido en publicaciones académicas.

Una vez reunidos todos los datos de los ensayos, el cuadro resultante fue estremecedor. La metodología de siete ensayos había consistido en comparar la reboxetina con un placebo; solo uno de ellos con 254 pacientes presentaba un resultado positivo claro, y fue el que apareció publicado en una revista académica para que llegara a médicos e investigadores. Pero otros seis ensayos, realizados con casi diez veces más pacientes, arrojaban como resultado que la reboxetina no era mejor que una pastilla azucarada. No se publicó ninguno de esos ensayos y yo no tenía ni idea de su existencia.

Y lo que es peor: los ensayos en que se comparaba la reboxetina con otro fármaco daban los mismos resultados; tres estudios reducidos, con un total de 507 pacientes, mostraban que la reboxetina era igual que cualquier otro fármaco. Estos se publicaron todos, pero los estudios correspondientes a un total de 1657 pacientes no salieron a la luz, y los datos no publicados mostraban que a los pacientes que tomaron reboxetina les fue peor que a los que se les suministraron otros fármacos. Para mayor inri había, además, efectos secundarios. El fármaco parecía adecuado en los ensayos publicados en la bibliografía académica, pero viendo los ensayos no publicados resultaba que los pacientes presentaban mayor probabilidad de sufrir efectos secundarios, de abandonar la toma del fármaco y de no continuar el ensayo a causa de dichos efectos por ingerir reboxetina en vez de un fármaco de la competencia.

Si tienen alguna duda respecto a que las historias que expongo me indignan —les aseguro que, sean las que sean, me atendré a los datos y procuraré ofrecerles una imagen imparcial de todo cuanto sabemos—, les bastará con considerar simplemente lo que acabo de contar. Yo hice cuanto se supone que debe hacer un médico; leí todos los trabajos, los consideré de forma crítica, los entendí, los discutí con el paciente y adoptamos una decisión conjunta basada en la evidencia. En los datos publicados, la reboxetina aparecía como un fármaco seguro y eficaz, pero, en realidad, no era mejor que un placebo y, peor aún, iba más mal que bien. Como médico, hice algo que, en definitiva, perjudicó a mi paciente, por el simple hecho de que los datos desfavorables no se publicaron.

Si les parece sorprendente o indignante, piensen que esto no es más que el principio, pues se da la circunstancia de que nadie vulneró ninguna ley, la reboxetina sigue a la venta y el sistema que lo permite continúa vigente para cualquier fármaco en cualquier país del mundo. Los datos negativos desaparecen en todos los tratamientos y en todos los sectores de la ciencia. Las entidades reguladoras y profesionales de las que cabría razonablemente esperar que acabaran con esa práctica fraudulenta nos han defraudado.

Algunas páginas más adelante examinaremos la bibliografía que demuestra lo que acabo de afirmar sin ninguna duda y también que el «sesgo en las publicaciones» —proceso merced al cual los resultados desfavorables no se hacen constar— es endémico en todos los campos de la medicina y del ámbito académico, pese a que los datos acumulados desde hace décadas evidencian la envergadura del problema. Pero antes de abordar esa investigación es preciso que se entiendan las implicaciones que tiene, y para ello es imprescindible comprender cuál es la importancia de los datos desaparecidos.

La evidencia es la única manera de saber si algo da resultado —o no— en medicina. El procedimiento que se debe seguir es verificar las cosas, con el mayor rigor posible, en pruebas separadas y recopilar todas las evidencias recogidas. Este último paso es fundamental: si yo oculto la mitad de los datos a alguien, me resulta muy fácil convencerle de algo que no sea totalmente cierto. Si, por ejemplo, tiro una moneda al aire cien veces y solo revelo las veces en que sale cara, podré convencerles de que tiene cara y cruz; pero eso no significa que no juegue en realidad con una moneda con cara por ambos lados, sino que les estoy engañando y que son tontos por dejar que me salga con la mía. Esta es exactamente la situación que toleramos en medicina y que toleramos desde siempre. Los investigadores tienen libertad para realizar cuantos ensayos deseen y para elegir los que quieran publicar.

Las repercusiones de esta situación sobrepasan el simple engaño a los médicos en cuanto a beneficios y perjuicios en su actuación con los pacientes, y rebasan el simple marco de los ensayos clínicos. La investigación médica no es una meta académica abstracta, sino que afecta a personas de carne y hueso, y cada vez que se deja de publicar un trabajo de investigación exponemos a las personas a un sufrimiento innecesario y evitable.

TGN1412

En marzo de 2006, llegaron seis voluntarios a un hospital de Londres para someterse a una prueba clínica. Era la primera vez que se administraba el fármaco denominado TGN1412 a seres humanos y a cada uno de ellos pagaron 2000 libras[7]. Al cabo de una hora los seis hombres sufrieron dolor de cabeza, dolores musculares y malestar, y, peor aún, fiebre, agitación, períodos de desorientación sobre quiénes eran y dónde estaban. Poco después, temblores, rubor, aceleración del pulso y caída de la tensión arterial. A continuación, uno de ellos entró en insuficiencia respiratoria y sus niveles de oxígeno en sangre disminuyeron rápidamente al llenársele de líquido los pulmones sin explicación aparente. Otro sufrió una caída de la tensión arterial hasta 65/40, tuvo dificultades respiratorias y, desvanecido, fue trasladado urgentemente a una unidad de cuidados intensivos donde le intubaron, pues necesitó respiración asistida. Un día más tarde, los seis se encontraban realmente mal: líquido en los pulmones, graves dificultades respiratorias, insuficiencia renal, coagulación sanguínea general incontrolable y desaparición de glóbulos blancos. Los médicos les administraron de todo: esteroides, antihistamínicos, bloqueantes de los receptores del sistema inmunitario, y a los seis se los sometió a respiración asistida en cuidados intensivos. Los seis dejaron de producir orina y se les aplicó diálisis y exanguinotransfusión, primero lenta y luego intensiva; requirieron plasma, glóbulos rojos y plaquetas sin que cesara la fiebre. Uno de ellos desarrolló neumonía y a continuación se le interrumpió la circulación periférica, se le enrojecieron los dedos de las manos y de los pies, que se fueron poniendo marrones y después negros, para a continuación gangrenarse. Tras heroicos esfuerzos, los seis salvaron la vida.

Para desentrañar lo ocurrido, el Department of Health convocó un comité científico de especialistas que se planteó dos cuestiones[8]. En primer lugar, ¿podemos impedir que ocurran cosas así? Es una locura aplicar un tratamiento experimental a seis personas a la vez en una «primera prueba en seres humanos» cuando este tratamiento consiste en una dosis totalmente desconocida. Los nuevos fármacos deben administrarse a los voluntarios poco a poco, en un proceso escalonado a lo largo de un día. Este criterio fue considerado con notable atención por parte de los reguladores y de los medios de comunicación.

La segunda cuestión pasó más desapercibida: ¿se podía haber previsto el desastre? El TGN1412 es una molécula que se une a un receptor de los glóbulos blancos del sistema inmunitario llamado CD28. Era un tratamiento nuevo experimental que afectaba al sistema inmunitario según mecanismos poco conocidos y difíciles de replicar en modelos animales (a diferencia, por ejemplo, de la tensión arterial, porque los sistemas inmunitarios difieren según las especies animales). Pero, tal como se afirmaba al final del informe, existía un experimento similar no publicado. Había un investigador que ya había planteado el interrogante a la vista de los datos no publicados de un estudio realizado en un solo individuo diez años atrás, aplicando un anticuerpo que se une a los receptores CD3, CD2 y CD28, y en el que los efectos del anticuerpo guardaban paralelismo con los observados en el TGN1412, y la persona a quien se le hizo la prueba se sintió indispuesta. Pero es improbable que esto lo supiera alguien, porque los resultados nunca estuvieron al alcance de la comunidad científica, y permanecieron ignotos, sin publicar, cuando podrían haber servido para librar a seis hombres de una terrible y destructiva experiencia perfectamente evitable.

Aquel primer investigador fue incapaz de prever el daño específico a que contribuiría y difícilmente se le puede reprochar como individuo, pues actuaba dentro de una cultura académica en la que dejar datos sin publicar se considera totalmente normal. Esa misma cultura pervive en la actualidad. La conclusión definitiva del informe final sobre el TGN 1412 fue que es esencial compartir los resultados de la primera prueba clínica experimental en seres humanos; tales datos deben publicarse rutinariamente sin omisión alguna. Pero los resultados de estudios en fase 1 ni se publicaron ni se han publicado todavía. En 2009, se publicó por primera vez un estudio que examinaba en concreto cuántas de esas primeras pruebas clínicas experimentales en seres humanos llegan a ver la luz y cuántas quedan ocultas[9]. Reunidos todos los ensayos de este tipo aprobados por un comité deontológico a lo largo de un año, se constató que al cabo de cuatro años se habían publicado nueve de cada diez, y transcurridos ocho años, cuatro de cada cinco seguían sin estarlo.

En medicina, como veremos en repetidas ocasiones, la investigación no es algo abstracto, sino que está directamente relacionada con la vida, la muerte, el sufrimiento y el dolor. Por culpa de cada uno de esos estudios no publicados, nos vemos potencialmente y sin necesidad expuestos a un nuevo desastre tipo TGN1412. Ni siquiera una noticia de difusión mundial, con horribles imágenes de jóvenes con pies y manos ennegrecidos en camas de hospitales, bastaría para reaccionar y actuar, porque el problema de los datos desaparecidos es algo demasiado complicado para resumirlo en un solo párrafo.

Al no compartir los datos de una investigación básica, como en el caso de una primera prueba clínica en seres humanos, exponemos a personas a futuros riesgos innecesarios. ¿Fue este un caso extremo? ¿Se limita el problema a primeros casos, experimentales, a nuevos fármacos en estudios clínicos con pequeños grupos? No.

En la década de 1980, los médicos comenzaron a prescribir fármacos antiarrítmicos a pacientes que habían sufrido infarto de miocardio. Era una práctica totalmente lógica sobre el papel: se sabía que los antiarrítmicos contribuían a evitar las palpitaciones cardíacas anormales; se sabía también que es muy probable que las personas que sufren infartos de miocardio desarrollen arritmias; y se sabía, finalmente, que estas personas suelen pasar desapercibidas y que se quedan sin diagnóstico y sin tratamiento. Administrar fármacos antiarrítmicos a cuantos habían sufrido un infarto de miocardio era una medida sencilla, lógica y preventiva.

Por desgracia, resultó que era una medida errónea; una práctica con la mejor de las intenciones y según el mejor de los principios, pero que en realidad mataba personas. Y como los infartos de miocardio son muy frecuentes, las mataba en grandes cantidades: más de 100 000 personas murieron innecesariamente antes de que se llegara a advertir que la proporción entre beneficios y riesgos era muy distinta en los pacientes sin una arritmia demostrada.

¿Podría haberlo previsto alguien? Lamentablemente, sí. En un estudio de 1980 se había probado un antiarrítmico, la lorcainida, en un reducido grupo de varones —menos de cien— que habían sufrido infarto de miocardio. Nueve de 48 personas tratadas con lorcainida murieron, frente a una de las 47 a quienes se administró un placebo. El fármaco se hallaba en fase previa de desarrollo y poco después de este resultado se abandonaron las pruebas por razones comerciales y, como no salió al mercado, a nadie se le ocurrió publicar el ensayo clínico. Los investigadores asumieron que era una idiosincrasia de la molécula y lo olvidaron. Si hubiesen publicado los resultados, habríamos tenido mucho más cuidado en el ensayo de otros fármacos antiarrítmicos en personas con infarto de miocardio, y podría haberse evitado antes el terrible coste de más de 100 000 muertes prematuras. Más de diez años después, los investigadores publicaron por fin los resultados, con un mea culpa en el que reconocían el daño causado al no haberlos desvelado antes:

Cuando realizamos el estudio en 1980 pensamos que la elevada tasa de mortalidad que se producía entre el grupo de pacientes tratados con lorcainida era un efecto aleatorio. Se abandonó el desarrollo de la lorcainida por razones comerciales, y, en consecuencia, no se publicó el estudio; ahora es un buen ejemplo de «sesgo de publicación», ya que los resultados que figuraban en él podrían haber servido de advertencia sobre el posible daño[10].

Como expondremos dentro de poco, este problema de los datos no publicados está muy generalizado en medicina y en todo el ámbito académico, a pesar de que su envergadura y el perjuicio que causa están documentados sin ningún género de duda. Expondremos historias sobre investigación básica en cáncer, Tamiflu, fármacos superventas para el colesterol, fármacos contra la obesidad, antidepresivos y otros muchos, con evidencias que datan desde los albores de la medicina hasta la actualidad y con datos que siguen ocultos ahora mientras escribo sobre fármacos de uso generalizado, que muchos de los que leen este libro habrán tomado seguramente esta misma mañana. Veremos igualmente cómo las entidades reguladoras y académicas han fracasado reiteradamente al afrontar el problema.

Dado que los investigadores gozan de total libertad para ocultar los resultados que quieran, los daños a los que se ven expuestos los pacientes son de una magnitud inconmensurable en el campo de la medicina, desde la investigación a la práctica diaria. Los médicos ignoran totalmente los verdaderos efectos de los tratamientos que aplican. ¿Funciona realmente este fármaco o me han ocultado la mitad de los datos? Vaya usted a saber. ¿Vale la pena este costoso fármaco o se han maquillado los datos? Vaya usted a saber. ¿Matará este fármaco a los pacientes? ¿Hay alguna evidencia de que sea peligroso? Vaya usted a saber.

Es extraño que se dé esta situación precisamente en la medicina, una disciplina en la que se da por sentado que se basa enteramente en la evidencia y en la que la práctica diaria está estrechamente ligada a consideraciones médico-legales. Es uno de los campos más regulados de la conducta humana en el que, sin embargo, hemos decidido mirar hacia otro lado, y hemos consentido que la evidencia que rige la práctica se tergiverse y se adultere. Parece inimaginable. A continuación veremos hasta dónde alcanza el problema.

¿POR QUE SE HACE UN RESUMEN DE LOS DATOS?

La ausencia de datos en medicina ha sido objeto de numerosos estudios. Pero antes de exponer esta evidencia, hemos de entender bien la importancia que tiene desde un punto de vista científico, y para ello tenemos que comprender en qué consisten las revisiones sistemáticas y los «metaanálisis» en los que se fundamentan dos de los conceptos de mayor importancia en la medicina moderna. Se trata de dos criterios increíblemente sencillos, pero a los que, sorprendentemente, se llegó tarde.

Si se quiere averiguar si algo funciona o no, se realiza un ensayo. Es un proceso muy sencillo, y el primer intento documentado de una suerte de ensayo aparece en la Biblia (Daniel, 1:12, por si les interesa). Lo primero que se necesita es plantear una pregunta. Por ejemplo: «¿La administración de esteroides a parturientas prematuras aumenta las posibilidades de que sobreviva el niño?». Acto seguido se buscan participantes adecuados, en este caso madres a punto de dar a luz un bebé prematuro. Se requiere un número razonable de las mismas, pongamos unas doscientas para este ensayo concreto. Luego, se las divide en dos grupos al azar y se aplica a las madres de uno de esos grupos el mejor tratamiento existente (el habitual en la ciudad en que residan), y a las madres del otro grupo el mejor tratamiento disponible y los esteroides. Finalmente, cuando ya se ha sometido a las doscientas mujeres al tratamiento, se cuentan los bebés que han sobrevivido en ambos grupos.

Esta es una pregunta del mundo real y un tema sobre el que se han realizado muchos ensayos a partir de 1992. Dos de ellos demostraron que los esteroides salvan vidas, aunque en cinco no se observaron beneficios significativos. Ahora bien, habrán oído muchas veces que los médicos discrepan ante una evidencia no concluyente, y en este caso se da precisamente esa circunstancia. Tal vez surja un médico con una arraigada idea preconcebida de que los esteroides funcionan, interesado tal vez en algún mecanismo molecular teórico, por efecto del cual el fármaco pueda ejercer algún beneficio en el organismo, que diga: «¡Fíjense en esos dos ensayos favorables! ¡Claro que hay que administrar esteroides!», mientras otro médico, con una profunda intuición previa de que los esteroides no sirven para nada, y señalando con el dedo los cinco ensayos negativos, dirá: «La evidencia conjunta no demuestra un beneficio claro. ¿Para qué arriesgarse?».

Hasta hace muy poco era así básicamente como progresaba la medicina. Se escribían extensos y monótonos artículos de revisión —recopilados a partir de la bibliografía médica— en los que se reseñaban los datos de los ensayos revisados de un modo estrictamente sistemático, reflejando muchas veces prejuicios y valores personales. Más tarde, en la década de 1980 comenzó a llevarse a cabo lo que se denomina la «revisión sistemática», una revisión clara y exhaustiva de las publicaciones médicas, con la intención de recopilar la mayor cantidad posible de datos de los ensayos sobre un tema determinado y sin sesgo hacia ningún hallazgo concreto. En la revisión sistemática se describe detalladamente cómo se han indagado los datos, qué bancos de datos se han empleado y con qué herramientas de búsqueda, los índices que se han aplicado, citando incluso los vocablos utilizados en la búsqueda. Se mencionan a priori la clase de ensayos que se incluyen en la revisión y se presentan los resultados sin obviar los trabajos omitidos, con explicación del porqué. De este modo se tiene la garantía de que la metodología es totalmente transparente, repetible y abierta a críticas, ofreciendo así al lector un cuadro completo y claro de la evidencia. Tal vez parezca algo sencillo, pero las revisiones sistemáticas son extremadamente raras fuera de la medicina clínica y solo muy lentamente se van imponiendo como una de las ideas más importantes y rompedoras de los últimos cuarenta años.

Una vez reunidos los datos de todos los ensayos, se lleva a cabo lo que se llama un metaanálisis, situando todos los resultados en una gigantesca hoja de cálculo para recopilarlos resumidos en una sola cifra, el producto más exacto de todos los datos relativos a una cuestión clínica, representándola en lo que se llama un diagrama de bosque, como el que aparece en la página siguiente en el logotipo de Cochrane Collaboration, una entidad académica universal sin ánimo de lucro que viene publicando desde la década de 1980 revisiones modélicas sobre evidencia en cuestiones médicas importantes.

El diagrama de bosque muestra los resultados de todos los ensayos llevados a cabo en la administración de esteroides con objeto de contribuir a la supervivencia de neonatos prematuros. Cada una de las líneas horizontales representa un ensayo. Las líneas situadas más a la izquierda representan ensayos en los que se demostró que los esteroides eran beneficiosos y salvaron vidas. La línea vertical del centro es la «línea de efecto nulo», y si las líneas horizontales de los ensayos tocan esta línea es señal de que en ese ensayo en cuestión no se constataron efectos estadísticamente significativos. Hay ensayos representados por líneas horizontales más largas: se trata de pruebas más reducidas, con pocos participantes, con mayor probabilidad de errores y menor certidumbre en el cálculo del beneficio. Finalmente, el rombo en la parte inferior muestra el «efecto resumen», es decir, el beneficio del conjunto de resultados que engloba el de todos los ensayos por separado y que en conjunto es más restringido que las líneas de cada uno en particular porque el cálculo es mucho más exacto al tratarse del efecto del fármaco obtenido en muchos más pacientes. Se observa en el diagrama —al quedar el rombo muy apartado de la línea de efecto nulo— que la administración de esteroides es muy beneficiosa: reduce a casi la mitad el riesgo de muerte en neonatos prematuros.

Lo extraordinario de este diagrama es que hubo que inventarlo y la feliz ocurrencia tuvo lugar muy tarde en la historia de la medicina. Con el paso de los años se había acumulado información suficiente para haber sabido que los esteroides salvaban vidas, pero se ignoraba su eficacia porque hasta 1989 nadie hizo una revisión sistemática, por lo que el tratamiento no se aplicó de forma generalizada y muchos recién nacidos murieron innecesariamente; no porque no dispusiésemos de la información, sino simplemente por no tenerla debidamente sintetizada.

Si piensan que se trata de un caso aislado, merece la pena examinar en detalle lo alarmantemente fragmentaria que era la medicina hasta hace poco tiempo. En la página siguiente figuran dos diagramas de bosque que muestran todos los ensayos llevados a cabo para comprobar si la administración de estreptocinasa —un fármaco trombolítico—, mejora la supervivencia en pacientes con infarto de miocardio[11].

Observen primero el diagrama de la izquierda. Es un diagrama de bosque convencional de una revista académica, y por ello es algo más historiado que el del logotipo de Cochrane. Pero los principios son exactamente los mismos: cada línea horizontal representa un ensayo. Observarán que hay una mezcolanza de resultados en la que algunos ensayos muestran un efecto beneficioso (no tocan la línea vertical de efecto nulo señalada por «1»), y otros en los que no se observa ningún beneficio (cruzan esa línea). Pero en la parte inferior puede verse el efecto resumen: en este tipo de diagrama antiguo, un punto en vez del rombo. Y claramente se ve que, en conjunto, la estreptocinasa salva vidas.

¿Y el de la derecha? El diagrama de la derecha se denomina metaanálisis acumulativo. Si observan la lista de ensayos de la parte izquierda, verán que están ordenados por fechas. El metaanálisis acumulativo de la derecha añade a los resultados de ensayos anteriores los de cada ensayo sucesivo a medida que se producen. Con ello se obtiene el mejor cálculo progresivo posible, anual, de cuál habría sido la evidencia en su momento si alguien se hubiera molestado en realizar un metaanálisis de todos los datos disponibles. En este diagrama acumulativo se observa que las líneas horizontales, los «efectos resumen», se reducen cada vez más con el tiempo a medida que se registran más y más datos, haciéndose más exacto el cálculo del beneficio general del tratamiento. Se observa también que las líneas horizontales dejan de tocar la línea vertical de efecto nulo desde mucho tiempo atrás, y que, significativamente, lo hacen mucho antes de que se iniciara la administración de estreptocinasa a quienes padecieron infarto de miocardio.

Por si no se han percatado —sinceramente, la propia profesión médica tardó en darse cuenta—, el gráfico encierra implicaciones devastadoras. Los ataques cardíacos son una causa de muerte increíblemente frecuente. Contábamos con un tratamiento eficaz y disponíamos de toda la información precisa para saber que daba resultado, pero, tampoco en este caso, se sintetizaron sistemáticamente los datos para llegar a la conclusión correcta. La mitad de los participantes en esos ensayos de la parte inferior del diagrama fueron distribuidos aleatoriamente para no administrarles el tratamiento de estreptocinasa, y creo que de manera poco ética porque, disponiendo de la información necesaria para saber que la estreptocinasa daba resultado, se les privó del tratamiento eficaz. Pero no fueron los únicos, lo mismo sucedió con el resto de los pacientes en todo el mundo.

Estas historias ilustran, espero, el porqué de la gran importancia de las revisiones sistemáticas y de los metaanálisis: es preciso recopilar todas las evidencias sobre un tema sin hacer una selección ventajosa de los datos parciales sobre los que detenernos o de los datos que optamos por analizar intuitivamente. Afortunadamente, la profesión médica ha llegado a reconocerlo en las dos últimas décadas, y ahora se aplican casi universalmente revisiones sistemáticas y metaanálisis como garantía de haber llegado al resumen más exacto posible de todos los ensayos realizados en un tema médico concreto.

Pero estas historias demuestran igualmente por qué es tan peligroso silenciar datos sobre los resultados de determinados ensayos. Si un investigador o un médico selecciona ventajosamente los datos al resumir los conocimientos existentes y únicamente tiene en cuenta los ensayos que confirman su corazonada, se obtiene una imagen engañosa de la investigación. Es un problema para ese individuo (y para cualquiera que tenga la torpeza o la mala suerte de dejarse influir por ello). Si no se dispone de los ensayos desfavorables, la comunidad médica y académica mundial, al recopilar toda la información para obtener la mejor perspectiva posible de lo que funciona —como es de rigor— está engañada y obtiene una impresión errónea sobre la eficacia del tratamiento, exagerando indebidamente sus beneficios; o quizá se llegue a la conclusión también errónea de que una intervención fue beneficiosa cuando en realidad fue nociva.

Ahora que ya entienden la importancia de las revisiones sistemáticas, comprenderán la importancia de los datos silenciados, pero también apreciarán que cuando me refiero a la gran cantidad de datos que faltan en los ensayos les ofrezco una visión honesta de conjunto sobre la bibliografía médica, y les explicaré lo que acabo de afirmar recurriendo a revisiones sistemáticas.

¿CUANTOS DATOS FALTAN?

Al querer demostrar que se han dejado ensayos sin publicar se plantea un curioso problema: habrá que demostrar la existencia de estudios a los que no se tiene acceso. Para soslayarlo, los interesados han ideado un sencillo enfoque: identificar una serie de ensayos que consta que han sido realizados y completados y comprobar a continuación si se han publicado. La dificultad de la tarea radica en dar con la lista de ensayos concluidos, para lo cual se recurre a diversas estrategias: rastrear la lista de ensayos autorizados por los comités deontológicos (o por «los paneles de revisión institucionales», en el caso de Estados Unidos), o localizar los ensayos que citan los investigadores en congresos.

En 2008, un grupo de investigadores decidió comprobar si se habían publicado todos los ensayos comunicados a la US Food and Drug Administration relativos a antidepresivos lanzados al mercado entre 1987 y 2004. Una ardua tarea. Los archivos de la FDA guardan una ingente cantidad de información sobre ensayos de nuevos fármacos sometidos a la entidad reguladora para obtener la licencia, pero distan mucho de constituir el total, porque faltan los que se llevan a cabo después de la salida del fármaco al mercado; y, además, la información que facilita la FDA es difícil de localizar y a veces insuficiente. Pero supone, no obstante, una parte importante de los ensayos y es más que suficiente para comenzar a indagar la frecuencia con que faltan ensayos y el porqué. Y, por otra parte, supone una porción significativa de los ensayos de las principales empresas farmacéuticas.

Los investigadores dieron con un total de 74 ensayos que recogían datos de 12 500 pacientes. En 38 ensayos los resultados eran positivos y se hacía constar que el nuevo fármaco era eficaz; en 36, eran negativos. En consecuencia, había realmente un empate de resultados entre éxitos y fallos del fármaco. Los investigadores emprendieron a continuación la búsqueda de los ensayos publicados en la bibliografía académica, que es la documentación accesible a médicos y pacientes. El cuadro cambiaba completamente: 37 de los ensayos positivos —todos menos uno— aparecían publicados íntegros, generalmente con desbordada grandilocuencia. Muy distinto fue el destino de los ensayos con resultados negativos: solo tres de ellos llegaron a publicarse; 22 se perdieron para la historia, y solo fue posible localizarlos en los polvorientos, desorganizados y escasos archivos de la FDA; los 11 restantes, con resultados negativos en los resúmenes de la FDA, aparecieron en la bibliografía académica, pero redactados como si el fármaco fuese un éxito. Si esto les parece absurdo, no les llevaré la contraria; en el capítulo 4, titulado «Malos ensayos clínicos», veremos cómo se retocan y pulen los resultados de los ensayos para distorsionar y exagerar los hallazgos.

Este trabajo de indagación es importante puesto que abarca más de doce fármacos de los principales fabricantes, sin que destaque ninguno «malo» en particular, y en él se expone muy claramente la situación del sistema porque, en realidad, hay 38 ensayos positivos y 37 negativos; y en la bibliografía académica, 48 positivos y 3 negativos. Barajen los datos mentalmente por un instante: «38 ensayos positivos y 37 negativos», o «48 ensayos positivos y solo 3 negativos».

Si estuviésemos hablando de un solo estudio realizado por un solo grupo de investigadores, que optaron por eliminar la mitad de los resultados porque no se ajustaban a la imagen de conjunto que deseaban, podríamos hablar con propiedad de «mala conducta de investigación». Pero tratándose, en cierto modo, del mismo fenómeno en el caso de ensayos completos que desaparecen entre cientos y miles de manos de individuos repartidos por todo el mundo —tanto en el sector público como privado— lo aceptamos como algo normal[12]. Esto ocurre ante los ojos vigilantes de entidades reguladoras y profesionales que se contentan con aplicar una burocracia rutinaria, pese a la indudable repercusión que su tarea tiene sobre los pacientes.

Más extraño aún es que se conozca el problema de la desaparición de estudios con resultados negativos casi desde cuando se viene haciendo ciencia seria.

Es un problema que documentó formalmente por primera vez un psicólogo llamado Theodore Sterling en 1959[13]. Sterling examinó todos los trabajos publicados en las cuatro principales revistas de psicología de la época y descubrió que de 294, 286 reflejaban un resultado estadísticamente significativo, dato que él calificó de «sospechoso»: no era posible que recogiese la representación imparcial de cada uno de los ensayos realizados, porque de creer eso, habría que creer que casi todas las teorías sometidas a prueba experimental por un psicólogo resultarían correctas. Si realmente los psicólogos fuesen tan geniales en predecir conclusiones, apenas tendría sentido molestarse en llevar a cabo experimentos. En 1995, al final de su carrera, casi media vida más tarde, este mismo investigador volvió a tratar el tema, comprobando que la situación apenas había cambiado[14].

Sterling fue el primero en enmarcar estas ideas en un contexto académico formal, pero la verdad de fondo se conoce desde hace siglos. Francis Bacon explicó en 1620 que muchas veces nos engañamos al recordar solo las ocasiones en que algo dio resultado, olvidando aquellas en que fue un fracaso[15]. Fowler, en 1786, confeccionó una lista de casos tratados con arsénico de los que él había sido testigo y señaló que bien podría haber encubierto los fallos, tal como otros pudieran sentirse tentados de hacer, pero que él no los eliminó[16]. Habría sido falaz hacer lo contrario, afirmó.

Pero hasta hace apenas tres décadas no comenzó a notarse que los ensayos desaparecidos planteaban un grave problema en medicina. En 1980, Elina Hemminki descubrió que casi la mitad de los ensayos realizados en Finlandia a mediados de la década de 1970 habían quedado sin publicar[17]. Más tarde, en 1986, un investigador estadounidense llamado Robert Simes decidió indagar en los ensayos sobre un nuevo tratamiento para el cáncer ovárico. Era un estudio importante porque estudiaba una cuestión de vida o muerte. La quimioterapia de varios fármacos para este tipo de cáncer presenta efectos secundarios muy severos y, sabiéndolo, muchos investigadores confiaban en que fuera mejor alternativa administrar primero un único fármaco de acción alquilante antes de emprender la politerapia. Simes examinó cuantos ensayos había publicados sobre el tema en la bibliografía académica que leen doctores y académicos, y vio que a partir de ella la administración previa de un solo fármaco parecía una buena idea: las pacientes con cáncer ovárico avanzado (un mal diagnóstico) a las que se administraba un fármaco de acción alquilante tenían mayores probabilidades de sobrevivir más tiempo.

A continuación, Simes tuvo una feliz idea. Sabía que había ensayos que a veces no se publicaban, y había oído que la mayor probabilidad de que eso ocurriera se daba en los trabajos con menos resultados «fascinantes». Pero demostrar que eso era efectivamente lo que ocurría resultaba muy difícil: hay que localizar un ejemplo imparcial representativo de todos los ensayos realizados y comparar sus resultados con el grupo más reducido de ensayos publicados para ver si se descubren diferencias inquietantes. No era fácil obtener esta información de las entidades reguladoras de medicamentos (de las que hablaremos más pormenorizadamente más adelante), así que optó por mirar en el Banco de Datos de la Investigación Internacional sobre el Cáncer y localizó en él un registro de ensayos interesantes en curso en Estados Unidos, que incluía la mayor parte de los financiados por el gobierno y otros muchos en diversos países. Distaba mucho de ser una lista completa, pero presentaba una característica fundamental: la fecha de registro de los ensayos era anterior a la obtención de resultados, por lo que cualquier lista compilada a partir de esa fuente, aunque no fuese completa, sería cuando menos una muestra representativa de la investigación conjunta llevada a cabo sin el sesgo, por el hecho de que los resultados fueran positivos o negativos.

Cuando Simes comparó los resultados de ensayos publicados con ensayos previamente registrados, las conclusiones fueron inquietantes. Examinando la bibliografía académica —los estudios que investigadores y editores de las revistas deciden publicar—, la administración de fármacos de acción alquilante parecía una gran idea, porque reducía significativamente la tasa de mortalidad del cáncer ovárico avanzado. Pero examinando solo los ensayos previamente registrados —la muestra imparcial no sesgada de todos los ensayos realizados— el nuevo tratamiento no resultaba mejor que la politerapia tradicional.

Simes advirtió rápidamente —como espero que también lo hagan ustedes— que la cuestión de si una modalidad de tratamiento del cáncer es mejor que otra era de poca monta comparada con la carga de profundidad que estaba a punto de lanzar en la bibliografía médica. Todo cuanto creíamos saber sobre si los tratamientos daban resultado o no estaba probablemente distorsionado, hasta un extremo difícil de calibrar, pero este hecho iba a tener sin duda enorme repercusión en el cuidado de los pacientes, porque habíamos estado considerando los resultados positivos sin tener en cuenta los negativos. Se imponía una decisión clara al respecto: abrir un registro para los ensayos clínicos, exigiendo que se hiciera constar cualquier ensayo antes de iniciarlo e insistir en que se publicasen los resultados una vez finalizado.

Esto ocurría en 1986. Desde entonces, una generación después, no se ha progresado nada. Prometo que en este libro no les abrumaré con datos. Pero tampoco quiero que ninguna empresa farmacéutica ni ningún organismo gubernamental regulador o entidad profesional, o quienquiera que dude de lo que afirmo, pueda plantear objeciones. Por eso a continuación expondré la evidencia existente sobre ensayos desparecidos —lo más sucintamente posible—, explicando los principales métodos que he utilizado. Cuanto van a leer seguidamente es un compendio de las revisiones sistemáticas más actuales sobre el tema, por lo que pueden tener la seguridad de que es una conclusión imparcial y no sesgada a partir de los resultados.

En esta clase de investigación, uno de los enfoques consiste en reunir los ensayos que tenga registrados una entidad reguladora de medicamentos, desde los más antiguos presentados para obtener la licencia del nuevo fármaco, y verificar a continuación si aparecen en la bibliografía académica. Es el método que, como vimos, se empleó en el trabajo anteriormente mencionado, en el que los investigadores localizaron todos los ensayos sobre doce antidepresivos y hallaron un 50/50 de resultados positivos y negativos convertido en 48 ensayos positivos y tres negativos. Este método se ha aplicado de forma generalizada en diversos campos de la medicina:

Lee y sus colaboradores, por ejemplo, recopilaron los 909 ensayos realizados junto con las solicitudes de comercialización de 90 fármacos nuevos lanzados al mercado entre 2001 y 2002. Descubrieron la publicación del 66 % de los que arrojaban resultados positivos, contra el 36 % del resto[18].

Melander, en 2003, reunió los 42 ensayos de cinco antidepresivos sometidos a la entidad reguladora sueca para obtener licencia de comercialización. Se publicaron 22 ensayos con resultados significativos, y solo el 81 % de los que no arrojaron resultados favorables[19].

Rising y sus colaboradores, hallaron en 2008 más reseñas distorsionadas que analizaremos más adelante; reunieron los ensayos correspondientes a dos años de fármacos aprobados. En el resumen de resultados de la FDA, una vez localizado, figuraban 164 ensayos. Los que presentaban resultados favorables tenían cuatro veces más probabilidades de ser publicados en revistas académicas que los de resultado negativo. Pero, además, en 4 de los ensayos con resultados negativos se introdujeron modificaciones para favorecer al fármaco a la hora de publicarlos en la bibliografía académica[20].

Pueden examinar, si lo prefieren, las presentaciones en congresos, en los que se aporta y debate gran cantidad de investigaciones, pero el mejor cálculo actual es que solo la mitad de esta investigación, aproximadamente, llega a publicarse en la prensa científica[21]. Es prácticamente imposible encontrar o citar estudios presentados solo en los congresos, y son particularmente difíciles de evaluar por la escasa información disponible sobre la metodología del ensayo (que a veces se reduce a un simple párrafo). Y, como veremos en breve, no todos los ensayos constituyen un test imparcial, ya que algunos presentan un sesgo metodológico, lo cual supone un reparo importante.

La revisión sistemática más reciente de estudios en que se indagó qué ocurre con los trabajos presentados en congresos, se llevó a cabo en 2010, y abarcaba 30 estudios dedicados a averiguar si las presentaciones negativas en congresos —en campos tan diversos como los anestésicos, la fibrosis quística, la oncología y accidentes y emergencias— desaparecerían antes de convertirse en trabajos académicos hechos y derechos[22]. Es abrumadora la probabilidad de que los resultados desfavorables desaparezcan.

Se puede localizar con suerte una lista de ensayos de los que se hizo constar la existencia de registro público previo al inicio de las pruebas, un registro quizás establecido para comprobar esa circunstancia concreta. En la industria farmacéutica, hasta hace bien poco, podía considerarse una verdadera suerte que semejante lista fuese de dominico público. La historia cambia poco en el caso de la investigación financiada con dinero público, con lo cual comenzamos a aprender otra lección: aunque la gran mayoría de ensayos los lleva a cabo la industria —y por tanto es quien marca la pauta general—, este fenómeno no se circunscribe al sector comercial.

En 1997 ya había cuatro estudios sobre revisión sistemática con este enfoque por los que se llegó a la conclusión de que los estudios con resultados significativos presentaban dos veces y media más probabilidades de ser publicados que los de resultados negativos[23].

En un trabajo de 1998, se examinaron todos los ensayos de una serie financiada por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos en los diez años anteriores, y se comprobó de nuevo que los resultados positivos contaban con mayor probabilidad de ser publicados[24].

En otro estudio se examinaron los ensayos notificados a la Agencia Nacional Finlandesa, y resultó que se publicaba un 47 % de los trabajos que arrojaban resultados positivos y solo un 11 % de los ensayos con resultados negativos[25].

En otro estudio, se examinaron los ensayos que a partir de 1963 habían pasado por el departamento de farmacia de un hospital oftálmico: se publicó el 93 % de los que daban resultados significativos y solo el 70 % de los que arrojaban resultados negativos[26].

Lo que se desprende de este aluvión de datos es sencillo: no es un campo en el que escasee la investigación; hace tiempo que disponemos de evidencias, y no son ni contradictorias ni ambiguas.

En dos estudios franceses de 2005 y 2006, el enfoque adoptado fue distinto: los investigadores solicitaron listas a comités deontológicos y obtuvieron las listas de ensayos aprobados; a continuación, indagaron entre los investigadores participantes si los ensayos habían dado resultados positivos o negativos, y, finalmente, localizaron los trabajos académicos publicados[27]. En el primero de estos estudios se evidenció que en ensayos con resultado positivo había el doble de probabilidades de publicación; en el segundo estudio, la probabilidad era cuatro veces mayor. En Gran Bretaña, dos investigadores enviaron un cuestionario a los principales científicos de ciento un proyectos financiados por la entidad de Investigación y Desarrollo de la NHS. Pese a no ser una investigación sobre la industria farmacéutica, merece la pena reseñarla porque obtuvieron resultados fuera de lo normal: no existía diferencia estadística significativa en cuanto a la tasa de publicación de los trabajos entre ensayos de resultados positivos o de resultados negativos[28].

Pero no basta simplemente con hacer una lista de ensayos. Recogiendo sistemáticamente la evidencia de que disponemos hasta ahora, ¿cuál es el cuadro general?

No vale reunir todos los estudios de esta naturaleza en una gigantesca hoja de cálculo para obtener una cifra resumen sobre sesgo en la publicación por tratarse de estudios muy distintos, en diferentes campos y con distinta metodología. Este es el obstáculo fundamental en numerosos metaanálisis (aunque no hay que exagerar, porque si tenemos muchos ensayos en que se compara un tratamiento con un placebo, por ejemplo, y a todos se les aplica el mismo parámetro en los resultados, es aceptable reunirlos).

Pero lo razonable es reunir los ensayos por grupos. La revisión sistemática más actual sobre sesgo en la publicación, de la que hemos extraído los ejemplos citados, data de 2010, y resume la evidencia en diversos campos[29]. Doce ensayos comparables se publicaron tras su presentación en congresos, arrojando en conjunto el resultado de que un ensayo con resultados positivos presenta 1,62 veces más probabilidades de ser publicado. En los cuatro estudios que reunieron listas de ensayos desde antes de su inicio, los resultados positivos en conjunto presentaban 2,4 veces más probabilidades de ser publicados. Esto resume los cálculos más exactos sobre la magnitud del problema. Son actuales y demoledores.

Todos esos datos que faltan no constituyen una simple cuestión académica abstracta; en el mundo real de la medicina se utiliza la evidencia publicada para adoptar decisiones sobre tratamientos, por lo que es un problema que afecta de forma inevitable a lo que haga el médico, y merece la pena examinar con detalle la repercusión que ejerce sobre la práctica médica. En primer lugar, como vimos en el caso de la reboxetina, médicos y pacientes son víctimas de un engaño respecto a los medicamentos que emplean y pueden llegar a adoptar decisiones que causen sufrimiento evitable, defunciones, incluso. Pueden provocar también que optemos por tratamientos innecesariamente costosos al vernos erróneamente inducidos a pensar que son de mayor eficacia que los aplicables con otros fármacos ya existentes más baratos. Este despilfarro económico priva de tratamiento en último término a otros pacientes, dado que las asignaciones para sanidad no son inagotables.

Merece también la pena dejar bien sentado que son datos que se ocultan a todos los integrantes del campo de la medicina, de arriba abajo. Por ejemplo, NICE, que es el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica creado por el gobierno británico para llevar a cabo minuciosos resúmenes exhaustivos y sin sesgo de la evidencia de los nuevos tratamientos, no tiene potestad de localización ni de acceso a los datos que ocultan investigadores o empresas sobre la eficacia de un fármaco; NICE no tiene más derecho legal a acceder a esos datos que ustedes o yo, a pesar de que adopta decisiones, por cuenta del NHS, sobre eficacia y coste-eficacia para millones de personas. De hecho, como veremos, el MHRA y la EMA (Agencia Europea de Medicamentos) —entidades reguladoras que autorizan la salida de fármacos al mercado en el Reino Unido— suelen tener acceso a esos datos, pero no los revelan al público, a los médicos ni al NICE. Es una situación increíble y aberrante.

Así que mientras a los médicos se les priva de los datos, a los pacientes se les expone a tratamientos de inferior calidad, a tratamientos ineficaces, a tratamientos innecesarios que no son mejores que otros más baratos; los gobiernos pagan tratamientos innecesariamente costosos y encubren el coste del daño causado por los tratamientos inadecuados o nocivos; y los participantes en los ensayos, como los del TGN 1412, se ven sometidos a experiencias atroces que ponen en riesgo su vida, y que dejan, sin necesidad —como hemos visto—, secuelas permanentes.

Al mismo tiempo, con ello se retrasa la investigación médica, dado que datos negativos vitales quedan vedados al acceso de quienes podrían utilizarlos. Ello afecta a todos los campos, pero es particularmente atroz en el caso de las «enfermedades no rentables», dolencias problemáticas que afectan a un reducido número de pacientes, ya que, de entrada, estas áreas de la medicina disponen de pocos recursos, por lo que sufren la marginación de los departamentos de investigación y de casi todas las empresas farmacéuticas al ser escasas las posibilidades de ingresos económicos. Quienes trabajan en el campo de las enfermedades sin interés comercial investigan muchas veces con fármacos ensayados en otras enfermedades y que no han dado resultado, pero que teóricamente podrían resultar eficaces en determinada enfermedad no rentable. Al no estar disponibles los datos de trabajos anteriores con esos fármacos en otras enfermedades, la tarea de su experimentación en enfermedades no rentables es más ardua y peligrosa, y quizás haya casos en que se ha demostrado previamente que un medicamento ejerce ciertos beneficios o efectos que permitirían progresos en la investigación, o tal vez ya se ha comprobado en otras enfermedades que son activamente nocivos, por lo que contribuiría a evitar sus efectos perjudiciales en participantes de futuros ensayos clínicos. Pero nadie informa.

Finalmente, y lo que quizás es aún más vergonzoso, permitir que los datos desfavorables no lleguen a publicarse es una traición a los pacientes que participaron en tales ensayos, personas que han prestado su cuerpo, y a veces dado su vida, con el convencimiento tácito de que contribuían a obtener un nuevo conocimiento que beneficiaría en el futuro a otros en su misma situación. De hecho, este convencimiento no es tácito, sino consecuencia de lo que les decimos en nuestro papel de investigadores, mintiéndolos a sabiendas, porque los datos pueden quedar ocultos.

¿De quién es, pues, la culpa?

¿POR QUÉ DESAPARECEN LOS ENSAYOS CON RESULTADOS NEGATIVOS?

No tardaremos en abordar casos más claros de farmacéuticas que ocultan datos —en situaciones en las que se pueden identificar a personas concretas— a veces en connivencia con organismos reguladores. Espero que crezca su indignación cuando lleguemos a ello. Pero antes vale la pena dedicar unos párrafos a comprobar que el sesgo de publicaciones ocurre independientemente del desarrollo comercial del fármaco y en campos académicos sin la menor relación, en los que la única motivación de sus integrantes es su reputación y sus intereses personales.

El sesgo de publicación es en muchos aspectos un proceder muy humano. Si uno realiza una prueba sin obtener resultados positivos espectaculares, puede llegar a la errónea conclusión de que el experimento carece de interés para otros investigadores. Interviene, además, la perspectiva de los incentivos, porque a los académicos se los suele juzgar, infundadamente, por drásticos parámetros, tales como el número de veces que se citan sus trabajos o el número de estudios de «alta repercusión» que llegan a publicar en prestigiosas revistas de amplia difusión. Si los resultados negativos son más difíciles de publicar en revistas importantes y es más difícil aún que los citen otros académicos, el incentivo para esforzarse en divulgarlos mengua. En el caso de un hallazgo positivo, uno siente que ha descubierto algo nuevo y cunde el entusiasmo entre cuantos te rodean por los excepcionales resultados.

En 2010 hubo un elocuente ejemplo de este problema. Un investigador estadounidense en psicología llamado Daryl Bem publicó un buen trabajo académico en una revista de prestigio dando cuenta de evidencia en la precognición, la capacidad de leer el futuro[*] El trabajo seguía una buena metodología y los resultados eran estadísticamente significativos, pero a muchos no les convenció por las mismas razones que a ustedes: si realmente los seres humanos pudiesen ver el futuro, es muy probable que lo supiéramos.

Una afirmación extraordinaria requiere pruebas apabullantes más que un experimento ocasional.

Pero, en realidad, el estudio se ha repetido sin que se hayan obtenido los datos positivos de Bem. Al menos dos grupos de académicos han repetido varios de sus experimentos, exactamente con los mismos métodos, sin que en ninguno se confirmara ninguna evidencia de precognición. Un grupo ofreció los resultados negativos al Journal of Personality and Social Psychology —la misma revista que en 2010 publicó el trabajo de Bem— y el editor rechazó sin contemplaciones el trabajo alegando que no publicaban trabajos que replicaran otros experimentos.

En medicina nos encontramos con el mismo problema: los resultados positivos cuentan con mayores probabilidades de ser publicados que los negativos. De vez en cuando, se publica un extraño resultado positivo que muestra, por ejemplo, que la gente puede ver el futuro. ¿Cuántos psicólogos no habrán tratado a lo largo de los años de encontrar pruebas de poderes físicos, realizando experimentos intrincados y tediosos en docenas de sujetos —si no cientos— sin hallar evidencia alguna de tales poderes? A cualquier científico que intente publicar tan inane hallazgo le costará mucho encontrar una revista seria que lo acepte, si la encuentra. Incluso si apunta claramente al trabajo de Bem sobre precognición —que recibió amplia cobertura en periódicos serios europeos y estadounidenses—, la misma revista académica que había mostrado un reciente interés por el tema de la precognición, se negó a publicar otro trabajo con resultados negativos, pese a que la repetición del ensayo era primordial —como el propio Bem afirmaba en su trabajo—, y pese a que es fundamental también el seguimiento de las repeticiones de experimentos que no dan resultado.

Quienes trabajan en un laboratorio pueden informales de que en ocasiones hay que repetir una y otra vez un experimento hasta obtener los resultados positivos deseados. ¿Qué significa esto? Que a veces los fallos son consecuencia de problemas técnicos comprensibles, pero otras es importantísimo el contexto estadístico, que incluso puede poner en entredicho el principal resultado de una investigación. No olviden que, en investigación, muchos hallazgos no son en absoluto resultados claros, sino leves correlaciones estadísticas. En el actual sistema, casi toda la información contextual sobre fallos se esconde debajo de la alfombra, lo cual tiene una repercusión colosal en el coste de las investigaciones de replicación, aunque no se evidencie de inmediato. Por ejemplo, investigadores que no han logrado reproducir los resultados de un experimento tal vez no sepan si han fallado porque el primer resultado fue una chiripa magnificada o porque han cometido algún error metodológico. De hecho, el coste de demostrar que un hallazgo ha sido erróneo supera con creces al de haberlo detectado a la primera, porque implica repetir muchas veces el experimento para demostrar la «ausencia» de un hallazgo por simple imposición del método estadístico para detectar efectos poco seguros, y además debe estarse absolutamente seguro de que se ha descartado cualquier problema técnico para no quedar como un idiota si la repetición del experimento resulta incorrecta. Estos obstáculos de la refutación explican en parte por qué es tan fácil irse de rositas publicando resultados que a la postre resultan erróneos[30].

El sesgo de publicación no es un simple problema de los más recónditos y abstrusos campos de la investigación psicológica. En 2012, un grupo de investigadores comunicó en la revista Nature el modo en que había intentado replicar 53 experimentos de laboratorio con fines prometedores en tratamientos para el cáncer: en 47 de los 53 casos fue imposible la replicación[31]. Este estudio refleja graves implicaciones en cuanto al desarrollo de nuevos fármacos porque esos resultados no reproducibles no son una simple cuestión académica abstracta: los investigadores construyen teorías basadas en ellos, confían en que sean válidas e investigan sobre la misma idea con otros métodos; si los engañan, orientándolos para que detecten errores casuales, se despilfarran enormes sumas de dinero para la investigación e ingentes esfuerzos, retrasándose gravemente el hallazgo de nuevos tratamientos médicos.

Los autores del estudio vieron claramente la causa y la solución del problema, y comentaron que existe mayor probabilidad de que se envíen a revistas hallazgos casuales y que se publiquen, que de que se publiquen aburridos resultados negativos de estudios más serios. Serían necesarios mayores incentivos a los académicos para que publiquen los resultados negativos, pero también debemos darles más oportunidades.

Esto implica cambiar el modo de proceder de las revistas académicas, y aquí se nos plantea un nuevo problema. Los editores de esta clase de publicaciones, aun siendo casi siempre académicos, miran por sus propios intereses y planes, y tienen más características en común con los editores de prensa corriente de lo que les gustaría admitir, como ilustra claramente el citado episodio del experimento sobre precognición. Si esta clase de publicaciones constituye un modelo mínimamente razonable para la comunicación y difusión de la investigación sigue siendo un tema académico de encarnizado debate, pero es la situación real. Las revistas son como porteros que deciden lo que es relevante e interesante para su audiencia y que compiten por tener más lectores.

Esta circunstancia puede llevar a los editores a adoptar pautas de publicación que no reflejen los mejores intereses de la ciencia porque el deseo particular de una determinada publicación de ofrecer un contenido atractivo puede entrar en conflicto con el imperativo general de ofrecer una imagen completa de la evidencia. Existe en periodismo un aforismo según el cual: «Si un perro muerde a una persona no es noticia, pero sí que es noticia que una persona muerda a un perro…». Esta pauta sobre la validez de una noticia en los medios de comunicación habituales ha quedado cuantitativamente demostrada. En un estudio de 2003, por ejemplo, se examinó la cobertura de noticias sobre salud de la BBC a lo largo de varios meses, calculándose cuántas personas tenían que haber muerto por una causa determinada para que fuera noticia. En cada una de las noticias sobre tabaco, los fumadores fallecidos eran 8571, mientras que se detectaron tres noticias por cada una de las defunciones causadas por «la enfermedad de las vacas locas» [CID por sus siglas inglés][32]. En otro estudio de 1992, se examinó la cobertura mediática sobre muertes por fármacos, observándose que se requerían 265 defunciones a causa del paracetamol para que en un periódico apareciera una noticia sobre ello; sin embargo, cualquier muerte por efecto de la MDMA constituía noticia[33].

Si estos mismos criterios influyen en el contenido de las revistas académicas se plantea un problema. Pero ¿es realmente cierto que las revistas académicas son el cuello de botella que impide que médicos y académicos tengan acceso a los resultados desfavorables de ensayos clínicos sobre seguridad y eficacia de los fármacos que recetan? Este es un argumento al que suele recurrir la industria y muchas veces también los investigadores, que se inclinan por achacar a las publicaciones el rechazo en general de trabajos con resultados negativos. Afortunadamente, hay investigaciones sobre la cuestión y, en conjunto, aunque las revistas no sean inocentes, difícilmente puede afirmarse que son las responsables de este problema de sanidad pública. Y menos desde que existe una serie de revistas académicas consagradas a publicar ensayos clínicos, con el compromiso explícito en sus estatutos de publicar resultados negativos.

Pero, por no eludirlo y por mor de la exactitud, y porque la industria y los investigadores son muy proclives a echar la culpa a las revistas académicas, vamos a analizar lo que hay de cierto en su alegación.

En una encuesta se planteó a los autores de trabajos no publicados la pregunta de si habían solicitado la publicación de los mismos. Se localizaron 124 trabajos no publicados, haciendo el seguimiento de los ensayos aprobados por un grupo estadounidense de comités deontológicos; cuando los investigadores entraron en contacto con los equipos que habían revisado los trabajos no publicados, resultó que solo seis de ellos habían sido presentados y rechazados[34]. Pensarán que tal vez fue un hallazgo anómalo. Otro enfoque consiste en el seguimiento de todos los trabajos enviados a una revista para comprobar si los que presentaban resultados negativos son rechazados con mayor frecuencia. También en este caso las revistas son intachables: se realizó el seguimiento de 745 manuscritos presentados al Journal of the American Medical Association (JAMA) sin que se detectara diferencia en el índice de aceptación entre datos significativos e irrelevantes[35]. El mismo método se ha seguido con trabajos presentados al BMÍ, el Lancet, Annals of Internal Medicine y el Journal of Bone and Joint Surgery[36]. En ninguno de los casos se detectó diferencia alguna. ¿Sería porque las publicaciones fueron imparciales al saber que estaban siendo observadas? Cambiar radicalmente los criterios de publicación en un caso concreto es difícil pero no imposible.

En todos estos estudios se indagó sobre lo que ocurre en la práctica habitual. Una última opción es llevar a cabo un experimento enviando idénticos trabajos a diversas publicaciones, pero cambiando al azar el sentido de los resultados para ver si con ello se produce alguna diferencia en los índices de aceptación. No es algo que anime a hacerlo muy a menudo ya que implica una pérdida de tiempo para muchas personas, pero como el sesgo de publicación es una cuestión importante, en ciertas ocasiones se ha considerado una intrusión justificada.

En 1990, un investigador llamado Epstein organizó una serie de trabajos ficticios, de idéntica metodología y presentación, que únicamente diferían en que la conclusión arrojaba resultados positivos o negativos, respectivamente. Epstein los envío al azar a 164 publicaciones: los trabajos con resultados positivos obtuvieron una aceptación del 35 %, y los negativos, del 26 %; una diferencia que no resultó suficiente para considerarla estadísticamente significativa[37]. En otros estudios se ha recurrido a la misma maniobra a menor escala, no presentando un trabajo a una revista determinada, sino distribuyendo por medio de ella una parodia de trabajos académicos a diversos revisores para una revisión entre iguales, sabiendo que estos no adoptan la decisión final de publicación, pero que aconsejan a los editores, por lo que resulta útil un muestreo del proceder. Los resultados de este tipo de estudios son más heterogéneos. En uno de ellos, de 1977, se enviaron falsos trabajos de idéntica metodología pero distintos resultados a 75 revisores, apreciándose cierto sesgo en contra de aceptar trabajos que contravenían sus propias opiniones[38].

En otro estudio de 1994, se cotejaron las respuestas de los revisores a un trabajo sobre electroestimuladores (TENS) —instrumentos muy polémicos que existen en el mercado para paliar el dolor—. Se identificó a 33 revisores con convicciones muy arraigadas a favor o en contra, y de nuevo se comprobó que sus opiniones sobre el trabajo guardaban estrecha relación con sus prejuicios, pese a lo reducido de la muestra[39]. En otro estudio se hizo lo mismo con trabajos sobre tratamientos de curanderos, y se detectó que el sentido de los hallazgos no influía en general en los revisores de publicaciones médicas en cuanto a su opinión sobre la aceptación de los mismos[40].

Finalmente, en 2010, se realizó un estudio a gran escala, por distribución aleatoria, para comprobar si los revisores de trabajos presentados los rechazaban basándose en convicciones preconcebidas (buen indicador de si en las revistas entra en juego el sesgo de publicación relativo a resultados, cuando el criterio del enfoque debería ser si un ensayo está debidamente diseñado y realizado). Se enviaron falsos trabajos, idénticos salvo en los resultados que reseñaban, a más de 200 revisores: la mitad de ellos recibieron trabajos con resultados de su agrado y la otra mitad, con resultados que no les agradaban. Los revisores mostraron mayor tendencia a recomendar su publicación si recibían la versión del manuscrito con resultados que les complacían (97 % frente al 80 %), y mayor tendencia a detectar errores en el manuscrito de resultados que no les gustaban[41].

En conjunto, aunque haya zonas ambiguas en ciertos aspectos, estos resultados no sugieren que las revistas sean la principal causa del problema de la desaparición de ensayos negativos. En los experimentos con revisiones aisladas entre iguales, se aprecia en las opiniones de los revisores algún sesgo en la valoración de ciertos trabajos, pero ellos no tienen la última palabra en cuanto a su publicación, y en todos los estudios en que se somete a examen qué ocurre con los trabajos de resultados negativos presentados a revistas en el mundo real, la evidencia demuestra que van a imprenta sin problemas. Quizá las revistas no sean totalmente inocentes, pero sería un error atribuirles la culpa.

A la luz de todo lo expuesto, son muy reveladores los datos de lo que los propios investigadores dicen sobre su modo de proceder. En diversas cuestiones comentan que pensaban que no tenía sentido presentar resultados negativos porque las revistas los rechazarían: el 20 % de los investigadores médicos lo afirmaban en 1998[42]; el 61 % de investigadores en psicología y educación afirmaron lo mismo en 1991[43], y así sucesivamente[44]. Cuando se les preguntó por qué no enviaron sus trabajos para que los publicaran, las razones más comunes aducidas atañían a resultados negativos, a falta de interés o a falta de tiempo.

Este es el extremo más abstracto del ámbito académico —muy alejado del ámbito concreto de los ensayos clínicos—, pero parece, cuando menos, que los académicos están equivocados respecto a la causa por la que los resultados negativos desaparecen. Tal vez las revistas pongan obstáculos a la publicación de resultados negativos, pero no taxativamente, y gran parte del problema reside en las motivaciones y percepciones de los propios académicos.

Pero es que además, en los últimos años, la era de libre acceso a publicaciones académicas va más en serio, y ahora hay varias revistas, como Trials, de libre acceso, con una política editorial que se basa en aceptar cualquier trabajo sobre un determinado ensayo, independientemente de los resultados, y que solicitan activamente resultados negativos. Con ofertas como esta en juego, cuesta mucho creer que alguien que lo desee tenga que esforzarse para publicar un ensayo con resultados negativos. Sin embargo, a pesar de ello, siguen desapareciendo resultados negativos y hay muchas multinacionales que retienen resultados sobre sus ensayos clínicos de medicamentos, pese a ser una acuciante necesidad para académicos y médicos.

Se preguntarán, no sin razón, si no habrá personas supuestamente dedicadas a impedir la ocultación de este tipo de datos, universidades en las que se llevan a cabo investigaciones, por ejemplo, o entidades reguladoras, o «comités deontológicos» encargados de proteger a los pacientes que participan en las pruebas. Lamentablemente, el propósito de nuestra indagación es escrutar el lado oscuro, y veremos que muchas de las personas y organizaciones de las que cabría esperar una defensa de los pacientes por el perjuicio que se les inflige ocultando datos, han optado por eludir su responsabilidad y, lo que es peor aún, veremos que muchas de ellas han contribuido activamente coadyuvando con las empresas en la ocultación de datos a los pacientes. Estamos a punto de abordar el examen de graves problemas, el fraude de ciertos individuos, y también de plantear algunas soluciones sencillas.

¿CÓMO NOS HAN DEFRAUDADO LOS COMITES DEONTOLÓGICOS Y LAS UNIVERSIDADES?

Espero que, a estas alturas, compartan mi opinión de que ocultar datos de ensayos clínicos es una falta de ética por la simple razón de que con la ocultación de datos se expone a los pacientes a daños evitables. Pero las transgresiones éticas rebasan el simple perjuicio causado a futuros pacientes.

Los pacientes y el público participan en los ensayos clínicos con notable coste para ellos mismos por exponerse a molestias e intrusiones en su intimidad, ya que los ensayos clínicos requieren generalmente reconocimientos físicos para evaluar los progresos, repetidos análisis de sangre y nuevos reconocimientos; pero, además, en ocasiones, los participantes se exponen a mayores riesgos y/o a la posibilidad de que se les aplique un tratamiento de inferior calidad. La gente lo acepta por altruismo, con el convencimiento implícito de que los resultados de esa experiencia a que se someten contribuyan a mejorar nuestro conocimiento sobre qué medicamentos dan buen resultado y cuáles no, y contribuyendo, a su vez, con ello al beneficio de futuros pacientes. En realidad, no es un convencimiento implícito, sino que en muchos ensayos es explícito, ya que al paciente, —cuando firma la aceptación de participar en el estudio—, se le explica que los datos se utilizarán como base en futuras decisiones. Si esto no es así y se ocultan los datos por el capricho de un investigador o de una empresa, se ha mentido a los pacientes a sabiendas. Malo, malo.

¿Cuáles son, pues, los acuerdos formales entre pacientes, investigadores y promotores? En un mundo lógico, lo ideal sería un contrato universal en el que estuviese claro que los investigadores están obligados a publicar los resultados y que los promotores de la industria —que tienen sumo interés en obtener resultados positivos— no van a ejercer control alguno sobre los datos. Pero a pesar de cuanto sabemos sobre la frecuencia con que la investigación financiada por la industria sufre sesgos sistemáticos, no se hace nada. De hecho, sucede todo lo contrario, y es perfectamente normal que investigadores y académicos que realizan ensayos financiados por la industria firmen contratos que les imponen cláusulas restrictivas que les prohíben publicar los datos de los ensayos realizados, hablar de los mismos o analizarlos sin permiso de quien los financia. Es una situación tan hermética y vergonzosa que, incluso por tratar de documentarla públicamente, puede verse uno en una situación comprometida, como veremos a continuación.

En 2006, JAMA publicó un trabajo explicando cuán extendido era el hecho de que los investigadores que realizan pruebas financiadas por la industria se encontraran con ese tipo de restricciones sobre sus derechos a publicar los resultados[45]. El autor del estudio fue el Nordic Cochrane Center, que examinó los ensayos autorizados en Copenhague y Frederiksberg. (Si se preguntan por qué se eligieron esas dos ciudades, les diré que fue una simple cuestión práctica, más el extraño hermetismo que envuelve este mundo, porque los investigadores del estudio hicieron inútilmente solicitudes en otros lugares, y en el Reino Unido se les negó explícitamente el acceso a los datos[46]). Los ensayos en cuestión estaban abrumadoramente financiados por la industria farmacéutica (98 %), y de las condiciones que regulaban el uso de los resultados se desprende una historia que se sitúa en la consabida divisoria entre lo inquietante y lo absurdo.

En 16 de los 44 ensayos había que mostrar los datos a la empresa promotora a medida que se recogían, y en otros 16 esta tenía derecho a interrumpir la prueba en cualquier momento por la razón que fuese. Esto significa que una empresa puede comprobar si un ensayo se desarrolla en detrimento de sus intereses, teniendo potestad para interrumpir su continuación. Como veremos más adelante (en los apartados «Ensayos clínicos que se interrumpen antes de tiempo», y «Ensayos clínicos en los que se cambia el resultado principal una vez concluidos», págs. 173 y 187), esta circunstancia distorsiona los resultados de un ensayo y provoca un sesgo innecesario y oculto. Si, por ejemplo, se interrumpe un ensayo en su primera fase porque se ha echado una ojeada a los resultados preliminares, es posible exagerar un beneficio modesto o bien ocultar un resultado negativo adverso. Curiosamente, el hecho de que la empresa promotora tuviera potestad para introducir un sesgo no se mencionaba en ninguno de los trabajos académicos que reseñaban los resultados de los ensayos, por lo que nadie que leyera esas publicaciones podría saber que las pruebas adolecían, de antemano, de un grave fallo.

Incluso en el caso de que se hubiese permitido acabar el ensayo, habrían podido eliminar los datos, porque existieron restricciones en cuanto a la publicación en 40 de los 44 ensayos, y en la mitad de ellos el contrato especificaba que el promotor de la investigación era el exclusivo propietario de esos datos (y los pacientes, ¿qué?, podrían preguntarse), o que se reservaba la competencia de aprobar la publicación definitiva, o ambas cosas a la vez. En los trabajos publicados no se mencionaron tales restricciones y en ninguno de los protocolos o trabajos existe mención alguna de que el promotor tenga libre acceso a los datos del ensayo ni la última palabra en cuanto a su publicación.

Merece la pena dedicar un instante a reflexionar sobre lo que esto implica. Los resultados contenían sesgos que suponen una distorsión grave para la bibliografía académica, porque los ensayos que anticipadamente muestran indicios de resultados negativos (o los que arrojan un resultado negativo) pueden quedar excluidos del registro académico, pero nadie que los leyera podría haber imaginado que existiera esa cláusula de censura.

El estudio que acabo de citar lo publicó JAMA, una de las revistas médicas más importantes del mundo. Poco después aparecía en el BMJ[47] una escandalosa noticia sobre intromisión por parte de la industria. Lif, la asociación danesa de industrias farmacéuticas, protestaba por el trabajo en cuestión declarando en el Journal of the Danish Medical Association que se sentían «conmocionados e irritados por la inadmisible crítica», y pedía una investigación de los científicos, sin decir quiénes ni por qué motivo. A continuación, Lif se dirigió por escrito al Comité danés de Fraude Científico, acusando a los investigadores de Cochrane de mala conducta científica. No tenemos acceso a la carta, pero los investigadores de Cochrane comentaron que era una alegación enormemente grave —se les acusaba de distorsionar deliberadamente los datos—, aunque vaga y sin documentación o evidencia alguna que la corroborase.

No obstante, la investigación se prolongó un año porque a los académicos les gusta hacer las cosas como es debido y dan por sentado que cualquier reclamación se hace de buena fe. Peter Gøtzsche, director del centro Cochrane, declaró al BMJ que solo en la tercera carta de Lif, transcurridos diez meses del proceso, se hacían alegaciones susceptibles de ser investigadas por el comité. Dos meses después se retiraba la querella. Los investigadores de Cochrane no habían cometido dolo, pero antes de que quedaran libres de toda sospecha Lif envió copia de las cartas en que se alegaban falta de honradez científica al hospital en que trabajaban cuatro de ellos y a la dirección de la organización que gestionaba el hospital, así como a la Asociación Médica Danesa, al Ministerio de Sanidad, al Ministerio de Ciencia y a otros organismos. Gøtzsche y sus colegas protestaron por sentirse «intimidados y acosados» con el proceder de Lif, pero la entidad siguió insistiendo en que los investigadores eran culpables de mala conducta aun después de concluida la indagación. Así pues, la investigación en este campo no es nada fácil; cuesta encontrar financiación y la industria se ocupa de que quien emprenda la tarea se sienta como caminando sobre brasas.

Aun siendo el problema de dominio público general, no han servido de nada los intentos para solucionarlo[48]. El Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, por ejemplo, propuso en 2011 que el principal autor de cualquier estudio que se publicara firmase un documento declarando que los investigadores tuvieron libre acceso a los datos y pleno control sobre la decisión de publicarlos. Investigadores de la Universidad de Duke en Carolina del Norte examinaron los contratos entre facultades de medicina y promotores de la industria y observaron que este requisito se incumplía por rutina, y recomendaron contratos blindados en las relaciones entre la industria y el ámbito académico. ¿Fue una imposición? No. Los promotores continúan controlando los datos.

Cinco años después, en un amplio estudio publicado en el New England Journal of Medicine se investigó si algo había cambiado[49]; se preguntó a la administración de 122 escuelas acreditadas de medicina en Estados Unidos sobre los contratos con promotores (y, más concretamente, no fue un estudio sobre lo que «hacían», sino sobre lo que admitían en público). La mayoría de ellas comentaron que las negociaciones en los contratos sobre el derecho a publicar datos eran «difíciles» y un inquietante 62 % declaró que estaba bien que el acuerdo sobre ensayos entre el ámbito académico y el promotor del sector industrial fuese confidencial, lo cual constituye un grave problema, ya que significa que quienquiera que lea un estudio no puede saber qué grado de intromisión se acordó con el promotor, una información importante para quien interpreta la investigación. La mitad de los centros consentían que el promotor redactara el trabajo sobre la investigación, lo cual es otro problema latente en medicina no menos relevante, pues es el modo de introducir discretamente sesgos y términos rimbombantes (como veremos con detalle en el capítulo 6). La otra mitad declaró que estaba bien que en los contratos se prohibiera a los investigadores compartir y publicar datos después del ensayo, lo que igualmente entorpece la investigación. Una cuarta parte declaró que era aceptable que el promotor insertase sus propios análisis estadísticos en el manuscrito. El resultado a las preguntas sobre desavenencias fue que el 17 % de las administraciones habían sostenido controversias en el año anterior sobre a quién competía el control de los datos.

A veces estas discrepancias sobre el acceso a los datos causan serios problemas en los departamentos académicos, cuando se produce una divergencia de pareceres sobre lo que es ético o no. Aubrey Blumsohn era catedrático decano en la Universidad de Sheffield, y estuvo a cargo de un proyecto financiado por Procter & Gamble para investigar un fármaco para la osteoporosis llamado risedronato[50]. Se pretendía analizar muestras de sangre y orina de un ensayo anterior, dirigido por el director del departamento de Blumsohn, el profesor Richard Eastell. Tras la firma de los contratos, P&G remitió «resúmenes» de los hallazgos firmados por Blumsohn como primer autor y unas tablas resumidas de resultados. Estupendo, comentó Blumsohn, pero el investigador soy yo y me gustaría ver los datos sin elaborar para analizarlos. La empresa se negó alegando que no entraba en su política. Blumsohn se mantuvo firme y los trabajos no se publicaron. Pero, a continuación, vio que Eastell había publicado otro trabajo por cuenta de P&G, afirmando que todos los investigadores «habían tenido acceso a los datos y los habían analizado»; como no era verdad, se quejó y la Universidad de Sheffield le suspendió en el cargo, ofreciéndole un finiquito con una cláusula de silencio y 145 000 libras, y finalmente se vio obligado a dejar su empleo. Mientras tanto, Eastell fue objeto de censuras por parte del General Medical Council, pero al cabo de un asombroso plazo de varios años y sin que perdiera el puesto.

Por tanto, es habitual suscribir contratos que permiten a empresas e investigadores retener datos, algo lamentable, pero no solo porque induzcan a engaño a médicos y pacientes, sino porque vulneran otro compromiso vital: el acuerdo entre los facultativos y los pacientes que participan en los ensayos.

De hecho, la gente participa en los ensayos convencida de que los resultados del experimento contribuirán en el futuro a mejorar el tratamiento de pacientes como ellos. Esto que digo no es una simple especulación: en uno de los escasos estudios en que se preguntó a los pacientes por qué habían participado en un ensayo, se observó que el 90 % consideraban que contribuían de forma «importante» o «moderada» al servicio de la sociedad, y el 84 % se sentía orgulloso de ello[51]. Los pacientes no son tontos ni ingenuos por tener esta convicción, puesto que es lo que consta en los formularios que firman con su consentimiento; pero se engañan, ya que con frecuencia los resultados de los ensayos quedan sin publicarse, inaccesibles a médicos y pacientes. Esos documentos rubricados con el consentimiento son un engaño para la gente en dos aspectos de vital importancia. En primer lugar, no dicen la verdad: que la persona que dirige el ensayo, o quien lo financia, pueden decidir no publicar los resultados según la conclusión que arrojen al final de la prueba. En segundo lugar, y aún peor, es que en ellos se afirma explícitamente una falsedad: los investigadores aseguran a los pacientes que participan en la prueba para generar conocimientos que se utilizarán para mejorar futuros tratamientos, pese a que saben que en muchos casos no van a publicarse los resultados.

De esta situación cabe extraer una sola conclusión: los formularios de consentimiento mienten sistemáticamente a los pacientes que participan en los ensayos. Es una situación sin parangón, y más aún debido al ingente papeleo que debe afrontar cualquier persona que participe en un ensayo y a la obligatoriedad de informar minuciosamente a los participantes sobre su tratamiento. A pesar de todo este circo reglamentario —que en la práctica habitual entorpece la buena investigación (como veremos en las págs. 212-213)—, se consiente que en dichos formularios consten descaradas mentiras a los pacientes sobre el control de los datos, y se posterga así la solución de uno de los principales problemas éticos de la medicina en general. Para mí, el fraude en esos formularios de consentimiento es un ejemplo palmario de lo degradados y obsoletos que llegan a ser los marcos reguladores en medicina. Pero es que, además, a la postre, esto plantea también un grave problema para el futuro de la investigación.

Es imperiosamente necesario que los pacientes sigan convencidos de que contribuyen al bien de la sociedad, porque está en crisis la captación de participantes y cada vez es más difícil encontrar pacientes que colaboren. En un estudio reciente, se concluyó que en un tercio de los ensayos no se pudo reunir el número previsto de participantes y fue necesario establecer una prórroga en más de la mitad de las pruebas[52]. Si se propaga el hecho de que los ensayos muchas veces son más promocionales que genuinamente científicos, resultará cada vez más difícil conseguir voluntarios. Lo que debe hacerse no es ocultar el problema sino solucionarlo.

Hemos visto que universidades y comités deontológicos nos han defraudado, pero hay un grupo de personas de las que cabe esperar que den algún paso y encabecen un movimiento en reivindicación de esos datos de ensayo ocultos. Me refiero a las entidades oficiales de médicos y académicos, los Royal Colleges of General Practice, Surgery and Physicians, el General Medical Council, la British Medical Association, la Academia de Ciencias Médicas, las organizaciones de farmacéuticos, de fisiólogos del sistema respiratorio, de farmacólogos, etc.

En mano de estas organizaciones está el sentar buenas pautas en la medicina académica y clínica, en sus códigos de conducta, sus aspiraciones y sus reglamentos, ya que en ciertos casos tienen potestad para imponer sanciones, y todas ellas tienen autoridad para expulsar a miembros que incumplan los parámetros básicos de conducta ética. Espero haber dejado claro —más allá de toda duda— que la no publicación de pruebas en seres humanos es una mala conducta profesional en investigación, que induce a engaños a los médicos y que perjudica a los pacientes en todo el mundo. ¿Han utilizado esas organizaciones su poder para manifestarse y declarar taxativa y muy claramente que esto no debe continuar y que adoptarán medidas?

Una lo ha hecho: la Facultad de Medicina Farmacéutica, una modesta organización de 1400 miembros. Las demás ni se han molestado. Ninguna de ellas.

¿QUE PUEDE HACERSE?

Hay varias soluciones sencillas a estos problemas, que englobaremos en tres categorías. No existe ningún argumento, que yo sepa, que invalide las sugerencias que expongo a continuación. La dilación del problema de datos desaparecidos se debe a la negligencia institucional y a la reticencia de los académicos más relevantes a desafiar a la industria. Esta inhibición perjudica a los pacientes cada día que pasa.

Cláusulas mordaza

Si no hay nada vergonzoso en esta clase de cláusulas que imponen silencio —si empresas, legisladores, académicos y departamentos universitarios de contratación creen que son aceptables—, no hay por qué ocultarlas, se pueden mostrar para que quienes no forman parte de esos organismos puedan manifestar su aceptación o su rechazo.

Siempre que existan cláusulas mordaza —y mientras no se erradiquen—, debe informarse de ello a los pacientes. Los participantes en un ensayo tienen derecho a saber si la empresa que lo patrocina se reserva el derecho a ocultar los resultados si no le gustan. En el formulario de consentimiento debe explicitarse también que la ocultación de resultados negativos redundará en fraude para médicos y pacientes respecto a la eficacia del tratamiento que se analiza en la prueba, y que puede provocar perjuicios innecesarios. Así, los participantes en el ensayo pueden decidir por sí mismos si esos contratos son aceptables o no.

Siempre que la empresa promotora detente el derecho contractual de impedir la publicación, aunque no llegue a ejercerlo, el hecho de la existencia de una cláusula de esta índole debe expresarse claramente, así como en el registro normativo de acceso público a ensayos previo al inicio de la prueba. De este modo, quienes lean los resultados del ensayo podrán decidir por sí mismos si creen que tanto el promotor como el grupo investigador han publicado los datos negativos y han interpretado y comunicado los positivos teniéndolos en cuenta.

Todos los contratos universitarios deben ajustarse a un formato inmodificable con prohibición de cláusulas mordaza. En caso contrario, las universidades estarán obligadas sin excepción a especificar claramente qué contratos han autorizado con este tipo de cláusula y a publicarlas online para que todo el mundo las vea y se dé cuenta de que una determinada institución está sistemáticamente implicada en una investigación sesgada, y, en consecuencia, pueda desestimar los resultados.

Deben ilegalizarse las cláusulas mordaza, sin objeciones que valgan. Si se producen divergencias sobre análisis o interpretación entre quienes realizan la investigación y quienes la financian, debe figurar en las publicaciones académicas o en cualquier otro foro público sin que sea un secreto.

Organismos profesionales

Los organismos profesionales deben manifestarse claramente sin excepción en cuanto a los datos de ensayo no publicados, calificando claramente el hecho de mala conducta en la investigación y expresando que en adelante este hecho será tratado como cualquier otra modalidad de mala conducta profesional grave que redunde en fraude a los médicos y en perjuicio para los pacientes. Que no lo hayan hecho es una mancha en el prestigio de esos organismos y de sus miembros más relevantes.

Todo el equipo investigador que intervenga en pruebas con seres humanos debe considerarse plenamente responsable como garante conjunto de la publicación íntegra de las mismas en el plazo máximo de un año a partir de su conclusión.

El nombre de todos los responsables de retener datos de los ensayos aparecerá en una base de datos para que cualquiera pueda conocer los riesgos de trabajar con ellos o de permitirles en un futuro el acceso a pacientes para la investigación.

Comités deontológicos

No debe autorizarse a nadie a realizar pruebas en seres humanos sien el proyecto de investigación del que se hagan responsables se retienen datos para la publicación más de un año después de haberlo concluido. Si de un investigador que participa en un proyecto existe constancia previa de retraso en la publicación de datos de ensayo, se dará cuenta de ello al comité deontológico para que se tenga en cuenta como en un caso cualquiera de investigador culpable de mala conducta profesional.

No se autorizará ningún ensayo sin la firme garantía de publicarlo en el plazo máximo de un año al término del mismo.

¿CÓMO NOS HAN DEFRAUDADO LAS ENTIDADES REGULADORAS Y LAS PUBLICACIONES CIENTÍFICAS?

Hasta ahora hemos dejado bien sentado que los comités deontológicos, las universidades y los organismos profesionales de investigadores médicos nos han defraudado en cuanto a la defensa de los pacientes por sus publicaciones sesgadas, pese a que la no publicación selectiva de datos desfavorables es un asunto grave en el campo de la medicina, visto que distorsiona y adultera las decisiones de investigadores, médicos y pacientes, exponiendo a estos últimos a sufrimientos evitables y a muertes. Esto es algo indiscutible, por lo que cabe imaginar que gobiernos, reguladores y publicaciones médicas habrán intentado tomar alguna medida.

Sus intentos han sido un fracaso, y peor que el fracaso en sí es el hecho de que repetidamente han recurrido a lo que podemos considerar «falsas soluciones», ya que solo se han conseguido leves cambios en la reglamentación y en las prácticas, anunciados, eso sí, a bombo y platillo, pese a haber quedado orillados sin que se hiciera caso de ellos. Este intento ha infundido en médicos, académicos y público en general la falsa tranquilidad de que el problema está resuelto. A continuación se expone la crónica de esas falsas soluciones.

REGISTROS

La primera solución y la más simple que se propuso, fue abrir un registro de ensayos clínicos: si antes de poner en marcha un ensayo se obliga a publicar los protocolos completos, luego cabrá la posibilidad de consultarlo y comprobar si se han publicado los resultados de las pruebas realizadas. Esto es muy útil por una serie de razones. En el protocolo de un ensayo se expone con gran pormenor técnico lo que los investigadores van a llevar a cabo: pacientes que participan, procedencia, modo de selección, grupos en que van a subdividirse, qué tratamiento se administra a cada grupo y qué resultado va a medirse para determinar si el tratamiento ha sido un éxito. Gracias al registro se puede comprobar si un ensayo se publica, pero también si en el curso del mismo hubo alguna desviación del protocolo con el fin de posibilitar la exageración de resultados (como se explica en el capítulo 4).

El primer estudio significativo en que se reclamaba un registro de los protocolos de ensayos clínicos se publicó en 1986[53], generando un verdadero aluvión. En 1990, Iain Chalmers (si quieren, podemos llamarle sir Iain Chalmers[*][54]) publicó un trabajo clásico denominado «Underreporting Research is Scientific Misconduct[55]» [La investigación no comunicada constituye una mala conducta científica], en el que examina la accidentada historia del registro de ensayos en el Reino Unido[56]. En 1992, a medida que la Cochrane Collaboration comenzó a ganar influencia, algunos representantes de la industria farmacéutica británica (la ABPI, por sus siglas en inglés) pidieron ser recibidos por Chalmers, quien, tras explicarles el modo de proceder de Cochrane y la vital importancia de la recopilación de resultados de todos los ensayos sobre un fármaco determinado, expuso claramente en qué medida los resultados no comunicados o sesgados perjudicaban a los pacientes.

Los representantes de la industria quedaron impresionados por sus palabras y no tardaron en adoptar medidas. Mike Wallace, consejero delegado de Schering y miembro de la delegación de ABPI[57], se mostró de acuerdo con Chalmers en que retener datos no era ético ni científicamente justificable, y afirmó que haría algo para impedirlo, aunque solo fuera por evitar que la industria se viera forzada a hacerlo en circunstancias menos cordiales. Wallace, distanciándose de sus colegas, se comprometió a registrar en Cochrane los ensayos de su empresa, decisión no muy bien recibida y objeto de reproches por parte de sus colegas, sobre todo de otras empresas.

GlaxoWellcome no tardó en seguir sus pasos y en 1998 el consejero delegado, Richard Sykes, publicó un artículo de fondo en la BMJ con el título de «Being a modern pharmaceutical company involves making information available on clinical trial programmes»[58] [Ser una empresa farmacéutica moderna implica que la información sobre programas de ensayos clínicos esté disponible]. La palabra crucial era programas, porque, como hemos visto y veremos con mayor detalle más adelante, los descubrimientos particulares solo cobran sentido si se evalúan en el contexto de todo el trabajo realizado relativo a un fármaco.

GlaxoWellcome puso en marcha un registro de ensayos clínicos y Elizabeth Wager, directora del grupo de escritores médicos de la empresa, formó un equipo selecto de toda la industria para llevar a cabo orientaciones en la presentación de resultados de investigación según directrices éticas. La ABPI, viendo que algunas empresas seguían esa pauta, vio claro lo que se le venía encima y decidió recomendar la política de GlaxoWellcome a toda la industria, y lanzó la iniciativa en una rueda de prensa en la que Chalmers —crítico donde los haya— tomó asiento en la mesa junto a la industria. AstraZeneca, Aventis, MSD, Novartis, Roche, Schering Healthcare y Wyeth comenzaron a registrar algunos de sus ensayos —solo los que afectaban a pacientes del Reino Unido y retrospectivamente—, pero al fin algo se movía.

Simultáneamente, algo se movía en Estados Unidos. El Modernization Act de la FDA de 1997 fue la ley que instauró el clinicaltrials.gov, un registro a cargo del National Institute of Health dependiente del gobierno. En virtud de esta ley, es de obligado cumplimiento registrar los ensayos, pero únicamente los relacionados con la solicitud de lanzar un nuevo fármaco al mercado, y, aun así, solo si este es para una enfermedad grave o con riesgo de muerte. El registro se inauguró en 1998 y el portal informático clinicaltrials.gov en el año 2000. En 2004 se ampliaron los criterios de inscripción.

Pero esta disposición no tardó mucho en fracasar. GlaxoWellcome se fusionó con SmithKline Beecham, transformándose en GlaxoSmithKline (GSK), y al principio las nuevas siglas aparecieron en el registro de ensayos antiguos. Iain Chalmers escribió a Jean-Paul Garnier, consejero delegado de la nueva empresa, dándole las gracias por mantener la encomiable transparencia, sin obtener respuesta. El registro online fue clausurado y los datos se perdieron (aunque GSK fue dos años más tarde obligado a abrir otro registro, como parte del acuerdo con el gobierno estadounidense relativo a los perjuicios causados por la retención de datos en ensayos de nuevos fármacos). Elizabeth Wager, de GSK, autora de las orientaciones para empresas farmacéuticas sobre buenas prácticas de publicación, perdió su empleo al cerrarse el departamento de redactores médicos de la empresa, y las orientaciones cayeron en el olvido.

Desde el primer momento en que se propuso la idea de los registros, y tras su apertura, se reconocía implícitamente el bochorno de que establecer tal registro público y no publicar después los ensayos bastaría para que todos obraran de buena fe. Pero el problema de entrada respecto al registro estadounidense, que habría podido ser fuente universal, fue que todo el mundo optó por no inscribir en él los ensayos. La normativa solo urgía a registrar una serie muy restringida de ensayos y nadie tuvo prisa en enviarlos si no era obligatorio.

En 2004, el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE, por sus siglas en inglés), un grupo de editores de las revistas más prestigiosas del mundo, publicó una declaración en la que afirmaba que ninguna de sus publicaciones afiliadas publicaría ensayos clínicos a partir de 2005 a menos que hubieran sido debidamente registrados antes de su inicio[59]. La iniciativa tenía como principal objetivo forzar a la industria y a los investigadores: si un ensayo arrojaba resultados positivos, los interesados tratarían desesperadamente de publicarlo en las revistas más prestigiosas a su alcance. Pese a no tener fuerza legal, los editores disponían del objeto más deseado para empresas e investigadores: la amplia divulgación. Insistiendo en el requisito del registro previo, los editores hacían cuanto podían por forzar a los investigadores y a los promotores de la industria a registrar los ensayos. Todo el mundo se felicitó: el problema estaba resuelto.

Si les parece extraño —o quizá poco realista— que un aspecto crucial en el armazón informativo de una industria que mueve 600 000 millones de dólares deba quedar en manos de una asociación oficiosa de editores académicos sin poder legislativo, no andan descaminados. Aunque todo el mundo comenzó a hablar como si el sesgo de publicación fuera cosa del pasado, en realidad todo siguió igual que antes, porque los editores de las publicaciones simplemente olvidaron sus promesas y amenazas. Más adelante (págs. 225, 274) veremos los fantásticos incentivos económicos que ofrecen a los editores por publicar trabajos positivos sobre la industria, incentivos que representan millones de dólares en reediciones y publicidad. Pero antes pasemos revista a lo que realmente hicieron tras su solemne promesa de 2005.

En 2008, un grupo de investigadores hizo una revisión de cada uno de los ensayos publicados en las principales revistas médicas, todas ellas miembros de la ICMJE, tras la expiración del plazo de inscripción. De 323 ensayos publicados en 2008 en esas publicaciones académicas de gran repercusión, solo la mitad estaban registrados (antes del ensayo, especificando debidamente el propósito principal) y en más de la cuarta parte, su registro brillaba por su ausencia[60]. Los editores de la ICMJE incumplían su palabra.

Mientras, en Europa, se producían extrañas novedades. La Agencia Europea de Medicina anunció, a bombo y platillo, la creación de un registro de ensayos denominado EudraCT. La legislación de la UE estipula colgar en ese portal los ensayos que afecten a pacientes europeos, y muchas empresas les dirán que han cumplido con sus responsabilidades de transparencia siguiendo la normativa. Pero el contenido de ese registro europeo permanece totalmente secreto; puedo informarles de que contiene unos 30 000 ensayos, porque es una cifra de dominio público, pero es cuanto puedo saber yo y cualquiera. A pesar de la legislación europea que obliga a facilitar público acceso a los fondos, el registro permanece cerrado, lo cual da lugar a una paradoja casi risible: el registro de ensayos clínicos de la UE es un instrumento de transparencia perfectamente secreto. A partir de marzo de 2011, tras sonadas críticas de los medios de comunicación (y mías, desde luego), una parte de los ensayos se hizo poco a poco pública en una página web llamada EudraPharm, pero en el verano de 2012, pese a las afirmaciones del organismo en el sentido de que el registro es accesible a todo el mundo, faltan al menos unos 10 000 ensayos, y el buscador funciona mal[61]. Es lo más extraño que he visto y nadie que no pertenezca a la UE calificaría este instrumento de registro de ensayos. Yo, desde luego, no; y creo que ustedes tampoco, y tanto el ICMJE como la OMS han señalado específicamente que EudraCT no es un registro significativo.

Mientras, en Estados Unidos se han hecho progresos que parecen aceptables. En 2007 se aprobó la ley Amendment Act de la FDA, una normativa más estricta que obliga a registrar todos los ensayos sobre fármacos y dispositivos médicos en cualquier fase de desarrollo, y no únicamente en su «primera prueba en seres humanos» si se realizan en Estados Unidos, o si implican algún tipo de solicitud para lanzar un nuevo fármaco al mercado, y, por otro lado, impone un nuevo y sorprendente requisito: los resultados de cualquier ensayo deben enviarse a www.clinicaltrials.gov​clinicaltrials.gov en tablas de resumen abreviadas, en el plazo de un año una vez finalizadas las pruebas en cualquier ensayo, o fármaco o medicamento comercializado completadas después de 2007.

De nuevo, entre grandes alborozos, todos pensaban que se había resuelto el problema. Pero no es así, por dos importantes razones.

En primer lugar, lamentablemente y pese a la evidente buena voluntad, exigir la publicación de los ensayos a partir de «ahora» no sirve para nada en la medicina actual. Es impensable una medicina clínica en ningún lugar del mundo en la que la práctica médica se base exclusivamente en ensayos concluidos en los últimos tres años, utilizando únicamente los medicamentos aparecidos en el mercado a partir de 2008. De hecho, sucede todo lo contrario, pues la gran mayoría de medicamentos recetados salieron al mercado en los últimos diez, veinte o treinta años, y uno de los principales retos de la industria farmacéutica actual es crear fármacos que sean comparativamente innovadores, como los obtenidos en lo que se denomina «edad de oro» de la investigación farmacéutica, época en que se desarrollaron la mayoría de los medicamentos más usados en las enfermedades más corrientes. Tal vez fuesen la «fruta al alcance de la mano» del árbol de la investigación, pero en cualquier caso son las píldoras que usamos.

Y es precisamente sobre estos fármacos —los que usamos actualmente— de los que es acuciante obtener información de ensayos completados en 2005 o en 1995, porque son los medicamentos que recetamos a ciegas, engañados por el muestreo sesgado de los ensayos, publicados por selección ventajosa, y de los que los resultados desfavorables siguen bien guardados en archivos secretos, enterrados (me dicen) en las montañas de Cheshire.

Pero hay una segunda razón para tomarse esas normativas con reparo, y es que en general no se ha hecho caso de ellas. En un estudio publicado en enero de 2012, se examinó un segmento de los ensayos sujetos a publicación obligatoria y se observó que solo en cinco se había cumplido con la obligación de comunicar los resultados[62]. Quizá no sea sorprendente, porque la multa por no hacerlo es de 10 000 dólares diarios, una cantidad que parece espectacular si uno no se percata de que representa unos 3,5 millones de dólares al año, lo que viene a ser el chocolate del loro para un fármaco que anualmente factura 4000 millones de dólares. Y, además, nunca se ha pagado una multa como esa desde que entró en vigor la ley.

Por todo ello es por lo que considero «falsas» las afirmaciones del ICMJE, de la FDA y de la UE de que se han adoptado medidas para solucionar el problema. De hecho, el resultado es peor que un fracaso, porque se ha difundido la falsa tranquilidad de que es un problema resuelto, la falsa tranquilidad de que ya no existe dicho problema, con lo cual miramos para otro lado. Hace ya cinco años que tanto en el ámbito médico como en el académico se habla del sesgo en las publicaciones como si fuese un problema del pasado, descubierto en la década de 1990 y a principios de la de 2000 y rápidamente resuelto.

Pero el problema de los datos escamoteados no ha desaparecido, y no tardaremos en exponer con todo detalle el vergonzoso proceder de ciertas empresas y entidades reguladoras a día de hoy.

¿QUÉ PUEDE HACERSE?

El ICMJE debe cumplir su promesa, la UE debe ser más seria, y debe obligarse a cumplir a rajatabla la ley Amendment Act de la FDA de 2007. Pero antes expondré una larga lista de decepciones. Dejaré para el final del capítulo mi plan de acción sobre los datos desaparecidos.

PEDIR PERAS AL OLMO: INTENTAR CONSEGUIR DATOS DE LOS REGULADORES

Hemos dejado claro que médicos y pacientes han sido defraudados por una serie de personas y organizaciones, de quienes habría cabido esperar que adoptasen medidas para resolver el problema de los datos ocultos, puesto que representa un perjuicio importante para un inmenso número de pacientes en todo el mundo. Hemos constatado que los gobiernos no hacen nada contra quienes no publican los resultados, pese a la afirmación pública de lo contrario; y que no hacen nada contra quienes no registran los ensayos. Hemos visto que los editores de revistas médicas continúan publicando ensayos no registrados, a pesar de haber fingido públicamente que no lo harían. Hemos demostrado que los comités deontológicos no hacen hincapié en la publicación universal de los datos obtenidos, pese a sus declaraciones en pro de la defensa de los pacientes. Y hemos constatado también que las organizaciones profesionales no hacen nada contra la descarada mala conducta en el campo de la investigación, a pesar de que la evidencia demuestra que el problema de los datos retenidos alcanza proporciones epidémicas[63].

Aunque el registro de publicaciones académicas está distorsionado sin remedio, cabría esperar que quedase un medio al que recurrir para que pacientes y médicos pudieran tener acceso a los resultados de los ensayos clínicos: los organismos reguladores, que reciben una enorme cantidad de datos de las farmacéuticas durante el proceso de aprobación, y cuya obligación es sin duda la protección de la seguridad de los pacientes, ¿no? Lamentablemente, de nuevo, la situación es otro ejemplo de cómo nos defraudan los organismos que supuestamente nos protegen.

En este apartado examinaremos tres fallos clave. En primer lugar, el caso de que los reguladores no dispongan de la información. En segundo lugar, que el modo en que «comparten» los resúmenes de la información de los ensayos con médicos y pacientes es aleatorio y desastroso. Y, finalmente, que si se intenta conseguir toda la información aportada por una empresa farmacéutica —los documentos exhaustivos en los que suelen quedar enterrados los «esqueletos»—, los organismos ponen curiosos obstáculos y entorpecen la búsqueda de un modo alucinante, a veces durante años, incluso en el caso de fármacos que resultan ineficaces y nocivos. Nada de lo que voy a exponer disipará sus inquietudes.

Uno. Los reguladores retienen información

La paroxetina es un antidepresivo corriente, del grupo de fármacos denominados «inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina» o ISRS. Volveremos sobre esta clase de medicamentos más adelante, pero ahora utilizaré el ejemplo de la paroxetina para mostrar cómo han abusado las empresas de la proverbial permisividad en cuanto a ensayos retenidos y cómo han sabido descubrir lagunas en la incongruente normativa sobre comunicación de ensayos clínicos. Veremos que GSK retuvo datos sobre si la paroxetina funciona como antidepresivo, e incluso retuvo datos sobre efectos secundarios nocivos, pero lo más importante es que constataremos que en su proceder no hubo nada ilegal.

Para entender el porqué de todo esto, consideraremos primero una de las anomalías del proceso de licencia. Los fármacos no salen al mercado para usarse en cualquier enfermedad; para usar un medicamento en una enfermedad concreta se requiere una autorización específica de comercialización. A modo de ejemplo: puede obtenerse la licencia de un fármaco para el tratamiento del cáncer ovárico, pero no para el cáncer de mama, aunque eso no significa que no dé resultado en el cáncer de mama. Puede existir evidencia de que sea excelente también para el tratamiento de esa enfermedad, pero tal vez la empresa no quiera tomarse la molestia y el gasto de obtener la licencia comercial para ese uso específico. No obstante, los médicos tienen potestad para recetarlo para el cáncer de mama porque es un fármaco que se puede prescribir y en las farmacias hay cajones llenos de él (aunque, en rigor, únicamente tenga licencia comercial para su empleo en el cáncer ovárico), en cuyo caso, el médico receta el medicamento legalmente, pero «al margen de las indicaciones».

Es algo muy corriente, ya que obtener la autorización comercial para un uso específico es complicado y costoso; pero si el médico sabe que hay un fármaco que en ensayos de buena calidad se ha demostrado que es útil en el tratamiento de una enfermedad, sería aberrante y poco servicial por su parte no prescribirlo por el simple hecho de que la farmacéutica no haya solicitado licencia para la venta en ese uso específico. Hablaré de los intríngulis de todo esto con más detalle más adelante. De momento, lo que necesitan saber es que el uso de medicamentos para niños requiere una autorización de venta distinta a la de fármacos para adultos, lo cual tiene sentido porque la reacción de los niños a los medicamentos es muy diferente a la de los adultos y, por tanto, los riesgos y beneficios son muy distintos; por tal motivo, la investigación para usos pediátricos ha de efectuarse aparte, en niños. Pero esta singularidad presenta también ciertos inconvenientes. Obtener una licencia de uso específico implica un proceso muy complicado que requiere abundante papeleo y determinados estudios concretos, y a veces es tan costoso que las empresas no se toman la molestia de obtener la licencia específica de comercialización de un fármaco exclusivamente para niños por tratarse en general de un mercado más reducido.

Ahora bien, cuando en un país está a la venta un fármaco para un uso específico, como hemos visto, puede prescribirse para cualquier enfermedad. Por lo que no es infrecuente que se solicite licencia de un fármaco para su uso en adultos y que luego se recete en niños basándose en una corazonada o en el criterio de que no tendrá efectos nocivos, o en estudios que sugieren un beneficio pediátrico, consideraciones que probablemente serán insuficientes para cumplimentar el proceso formal específico para obtener la licencia de venta para su empleo en niños; o bien basándose incluso en buenos estudios, pero para una enfermedad en la que el mercado es tan reducido que la empresa ni se toma la molestia de solicitar la autorización para uso pediátrico.

Las entidades reguladoras saben que existe un grave problema con los fármacos de receta pediátrica «al margen de las indicaciones» sin investigación adecuada, y recientemente, para que las empresas emprendan investigaciones y soliciten oficialmente licencias, han comenzado a ofrecer incentivos, incentivos que consisten en prórroga de patentes, por lo que resultan lucrativos. Los fármacos pasan a dominio público aproximadamente a los diez años de salir al mercado y acaban como el paracetamol, que cualquiera puede fabricarlo a un módico precio. Si a las empresas se les concede una prórroga de seis meses para el uso de un fármaco, ganan con él mucho más dinero. Este es un buen ejemplo del pragmatismo de las entidades reguladoras, que se las ingenian para ofrecer posibles alicientes. Probablemente la licencia para uso pediátrico no le supone a la empresa muchos ingresos suplementarios, puesto que los médicos ya recetan el fármaco para los niños, aunque no tenga licencia ni posean evidencias, simplemente porque no existe otra alternativa. Por el contrario, seis meses de prórroga en la patente de un fármaco superventas sí que es lucrativa si hay un buen mercado para adultos.

Existe un encarnizado debate sobre si las farmacéuticas juegan limpio con esta clase de medicamentos. Por ejemplo, desde que la FDA comenzó a hacer esta oferta, se ha concedido licencia pediátrica a unos doscientos fármacos, aunque muchos de ellos eran para enfermedades poco corrientes en niños, como úlceras de estómago o dolencias reumáticas. En productos menos lucrativos susceptibles de receta pediátrica, ha habido una cifra sensiblemente menor de aplicaciones, como es el caso de los medicamentos modernos llamados «productos biológicos de grandes moléculas». Queda dicho.

Cuando GSK solicitó autorización para la comercialización de la paroxetina para uso pediátrico, se descubrió una situación inaudita que desencadenó una investigación más prolongada sobre la regulación de fármacos en el Reino Unido. Los resultados se publicaron en 2008[64], y pusieron en el candelero la posibilidad de que GSK tuviera algún tipo de culpabilidad constitutiva de delito, y quedando al descubierto que el proceder de la empresa —reteniendo importantes datos sobre seguridad y eficacia necesarios para médicos y pacientes— distaba mucho de ser ético y ponía en riesgo a los niños de todo el mundo; pero nuestras leyes son tan elásticas que no se pudo llegar a formalizar la acusación.

GSK realizó entre 1994 y 2002 nueve ensayos en niños con la paroxetina[65]. En los dos primeros no se obtuvo ningún beneficio, pero la empresa no hizo nada por informar cambiando «las indicaciones» del medicamento que reciben médicos y pacientes, pese a que, en realidad, una vez finalizados los ensayos, en un documento interno de la farmacéutica se afirmaba: «Sería comercialmente inaceptable incluir la afirmación de que no se ha demostrado su eficacia, porque degradaría la posición de la paroxetina». Al cabo de un año de esta circular interna, se habían extendido tan solo en el Reino Unido 32 000 recetas de uso pediátrico de la paroxetina; es decir, que, pese a que la empresa sabía que el fármaco no daba ningún resultado en niños, no se apresuró a advertírselo a los médicos a pesar de saber que una gran cantidad de niños tomaba el fármaco. En años sucesivos, se llevaron a cabo más ensayos —nueve en total— sin que ninguno demostrara que el medicamento fuese eficaz para el tratamiento de la depresión infantil.

Pero el asunto es todavía peor. Esos niños no solo tomaban un fármaco que la empresa sabía que era ineficaz para ellos, sino que al tomarlo estaban expuestos a los efectos secundarios de dicho medicamento, de lo cual no cabe la menor duda, puesto que todo tratamiento eficaz tiene efectos secundarios, y los médicos lo tienen en cuenta al valorar los beneficios (que en este caso brillaban por su ausencia). Pero nadie sabía hasta qué extremo eran nocivos tales efectos secundarios, porque la farmacéutica no informó ni a médicos, ni a pacientes, ni al organismo regulador, apoyándose en una laguna de la normativa que sólo obliga a informar a los reguladores sobre los efectos secundarios observados en ensayos relativos a «los usos específicos para los que el fármaco cuenta con autorización comercial», y como el uso pediátrico de la paroxetina se hacía «al margen de las indicaciones», GSK no estaba obligada legalmente a informar a nadie de los resultados.

Hace mucho tiempo que se sospechaba que la paroxetina aumentaba el riesgo de suicidio, aunque es realmente un efecto secundario difícil de detectar en los antidepresivos porque los pacientes depresivos son proclives al suicidio en una proporción muy superior a la de la población general, debido precisamente a su depresión. Por otro lado, se puede pensar que, cuando los pacientes salen de la depresión, y dejan atrás la etapa de dejadez y falta de motivación que suele acompañar a su profunda tristeza, puede haber un período en el cual sean más capaces de suicidarse por efecto de la tardanza en disiparse definitivamente la depresión.

Además, el suicidio, afortunadamente, es algo poco frecuente, lo que supone que es necesario experimentar el fármaco en un gran número de personas para detectar el incremento de dicho riesgo. Y, por otra parte, en los certificados de defunción, no siempre se registra debidamente el suicidio porque forenses y médicos son reacios a dar un veredicto que algunos podrían considerar «vergonzoso», de modo que la información que se quiere obtener a partir de los datos —el índice de suicidios— estará contaminada. Los pensamientos o conductas suicidas que no desembocan en defunción son más frecuentes que los suicidios consumados, y por tanto serían más fáciles de detectar, pero es muy difícil diferenciarlos en una recopilación rutinaria de datos, porque no suelen comunicarse a los médicos, y cuando se hace, pueden quedar enmascarados de muy diversas maneras entre los resultados favorables, si es que se indican. Dadas todas estas dificultades, es lógico que se procure disponer de todos los indicios posibles para poder valorar si este tipo de fármacos provoca ideas suicidas en los niños, y que se exija a expertos, en muy diversos campos, que examinen los datos y los discutan.

En febrero de 2003, GSK envió espontáneamente al MHRA información sobre riesgo de suicidio al tomar paroxetina, información que incluía algunos análisis realizados en 2002 relativos a datos adversos retenidos de ensayos que la empresa había realizado desde hacía más de diez años. El análisis de los mismos mostraba la no existencia de aumento del riesgo de suicidio, pero el análisis era engañoso porque, aunque en su momento no estaba claro, los datos de ensayos en niños estaban mezclados con datos de ensayos en adultos con mucho mayor número de participantes. Como consecuencia de ello, cualquier indicio de incremento del suicidio entre niños tratados con paroxetina quedaba enormemente diluido.

Más tarde, en 2003, GSK, para tratar de otro asunto relacionado con la paroxetina, celebró una reunión con el MHRA, al final de la cual los representantes de la empresa entregaron un documento resumido del acta de una reunión en la que se declaraba que estaba previsto solicitar a finales de año la autorización de comercialización de la paroxetina para uso pediátrico. Y señalaron al entregarlo que el MHRA tuviera en cuenta un hecho que la empresa había detectado: el aumento del riesgo de suicidios en los niños con depresión tratados con paroxetina, si se comparaba con los que tomaban pastillas de un placebo.

Eran datos sobre efectos secundarios de enorme importancia, que se presentaban con un extraordinario retraso y de un modo informal, a través de un cauce inadecuado y oficioso. A GSK le constaba que el fármaco se recetaba para uso pediátrico y sabía que existían reparos en cuanto a seguridad, pero había optado por no revelar la información. Y cuando comunicó los datos no hizo hincapié en el hecho de que constituyeran un riesgo evidente en el uso que se hacía del medicamento, ni que requiriesen atención urgente por parte del departamento correspondiente del organismo regulador, sino que los presentó como parte de una reunión informal relativa a una futura aplicación. Aunque los datos se entregaron a un departamento que no correspondía, el personal del MHRA que asistía a la reunión tuvo la inteligencia de detectar que se trataba de un problema de mayor envergadura, lo cual dio origen a una gran actividad: se hicieron los correspondientes análisis, y al cabo de un mes se remitió a los médicos una circular recomendándoles no recetar paroxetina a pacientes menores de 18 años.

¿Cómo es posible que los sistemas encargados de reclamar datos a las farmacéuticas sean tan inconsistentes que les consientan retener información crucial sobre la ineficacia de medicamentos activamente peligrosos? Aquí concurren dos problemas: primero, el acceso a la información por parte de los reguladores y, segundo, el acceso a la información por parte de los médicos.

No cabe duda de que las normativas contienen lagunas absurdas y es desalentador ver lo alegremente que se aprovechó de ello GSK. Como hemos señalado, la empresa no tenía la obligación legal de facilitar la información porque el fármaco se recetaba a niños al margen de las indicaciones oficialmente autorizadas para la paroxetina, pese a que GSK sabía que era una práctica generalizada. De hecho, de los nueve estudios realizados por la empresa solo se comunicaron los resultados de uno al MHRA, porque era el único realizado en el Reino Unido.

Después de este episodio, el MHRA y la UE modificaron parte de su normativa, aunque inadecuadamente, y establecieron la obligatoriedad de que las empresas comunicaran los datos sobre seguridad de fármacos también en el caso de usos al margen de la autorización de comercialización; pero, sin embargo, continuaron dispensados de ella para ensayos realizados fuera de la UE.

Estamos de nuevo ante un problema clave recurrente a lo largo del libro: son necesarios todos los datos para poder saber qué sucede en cuanto a los beneficios y riesgos de un medicamento.

Algunos ensayos clínicos realizados por GSK se publicaron parcialmente, pero está claro que resulta insuficiente, pues sabemos que si nos atenemos únicamente a una muestra sesgada de los datos, nos llamamos a engaño. Pero también es necesario disponer de todos los datos por la simple razón de que necesitamos gran cantidad de datos, puesto que los indicios sobre seguridad suelen ser débiles, sutiles y difíciles de detectar. En niños, son infrecuentes las ideas e intentos suicidas —tanto en los afectados por depresión, como en los medicados con paroxetina—, por lo que es necesario recopilar todos los datos de una gran cantidad de participantes para detectar indicios en la interferencia de las cifras. En el caso de la paroxetina, solo se evidenciaron los peligros después de reunir todos los efectos adversos de los diversos ensayos y analizarlos.

Esto nos lleva a la segunda laguna evidente en el sistema actual: los resultados de los ensayos —los datos sobre seguridad y los datos sobre eficacia se entregan en secreto a los organismos reguladores, quienes los analizan y adoptan decisiones sin dar cuenta a nadie. Esto constituye un problema monumental porque son necesarios muchos ojos para afrontar ese difícil escrutinio, y no es que yo crea que quienes trabajan en el MHRA lo hagan mal o sean incompetentes— conozco a muchos de ellos y sé que son listos y buenas personas, —pero no se debe confiar exclusivamente en ellos para el análisis de datos, del mismo modo que no hay que confiar en una sola organización dedicada al análisis de datos sin que nadie la supervise y verifique cómo trabaja, introduciendo así cierta rivalidad, críticas constructivas, diligencia, etc.

Esta circunstancia es mucho peor que el hecho de que no se compartan los datos de investigación básica en el ámbito académico, porque al menos en un trabajo académico se dan muchos detalles sobre el propio experimento y sobre cómo se llevó a cabo, mientras que la conclusión de un organismo regulador suele ser un breve resumen rudimentario, casi un «sí» o un «no» sobre efectos secundarios, lo cual supone la negación de la ciencia, una actividad fiable únicamente porque en ella todo el mundo muestra sus trabajos, explica por qué cree que algo es eficaz o seguro, comparte los métodos y resultados, y permite que otros digan si están de acuerdo con el modo de procesarlos y el análisis final de los datos.

Sin embargo, en cuanto a seguridad y eficacia de fármacos, uno de los análisis más importantes que realiza la ciencia, damos completamente la espalda a este método de trabajo y permitimos que se lleve a cabo a puerta cerrada, porque las farmacéuticas han decidido compartir discretamente con los organismos reguladores el resultado de los ensayos. Así que la tarea más importante en la medicina, basada en evidencias, y un perfecto ejemplo de un problema que mejoraría notablemente con el análisis de muchos ojos y muchas mentes, se lleva a cabo aisladamente y en secreto.

Este secretismo aberrante y malsano rebasa el ámbito de las entidades reguladoras. El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE, por sus siglas en inglés) se encarga de efectuar recomendaciones sobre qué tratamientos son más eficaces según la relación coste/eficacia, y cuáles dan mejor resultado. En esta tarea va en el mismo barco que ustedes y yo, porque carece de derecho estatutario para examinar datos sobre seguridad y eficacia de los fármacos si una empresa no quiere revelarlos, a pesar de que en las entidades reguladoras constan todos ellos. En consecuencia, NICE recibe muestras de datos distorsionados, depurados y sesgados, y no solo sobre eficacia de los fármacos, sino también sobre posibles efectos secundarios adversos.

En ocasiones, NICE tiene acceso a datos complementarios no publicados por las farmacéuticas, pero es una información vedada a médicos y pacientes pese a que son quienes adoptan las decisiones sobre la prescripción de fármacos o sobre la aceptación de una medicación. Pero cuando el NICE obtiene esta clase de información suele ser bajo la estricta condición de confidencialidad, lo que da lugar a la publicación de documentos de lo más estrafalarios. En la página siguiente pueden ver el documento de NICE en el que se discute si es buena idea dar vía libre a Lucentis, un fármaco costosísimo —más de 1000 libras por tratamiento— que se inyecta en el ojo en el caso de una enfermedad denominada degeneración macular aguda.

Como pueden ver, el documento de NICE sobre si es conveniente este tratamiento está censurado. No solo los datos sobre eficacia del tratamiento han sido tapados con trazos gruesos, para que no los vea ningún médico o paciente, sino que, absurdamente, faltan hasta los nombres de algunos ensayos, de forma que el lector no pueda ni siquiera saber su existencia ni cruzar información relativa a los mismos. Lo más inquietante de todo, como observarán, es la puntilla final: los datos adversos también están censurados. Aunque parezca increíble, esto es algo que está dentro de lo normal, y reproduzco la página entera porque sospecho que, si no, les resultaría realmente difícil de creer.

¿Por qué no podemos todos —médicos, pacientes y el NICE— tener acceso a esta clase de información? Es una pregunta que planteé en 2010 a Kent Woods del MHRA y a Hans Georg Eichler, director médico de la Agencia Europea de Medicamentos. Los dos me dieron por separado la misma respuesta: no se puede confiar esta información a personas ajenas a la agencia porque pueden malinterpretarla, deliberadamente o por incompetencia. Ambos por separado —aunque imagino que charlarán en fiestas— plantearon el pánico sembrado por la vacuna MMR, como clásico ejemplo de cómo los medios de comunicación pueden provocar un pánico nacional basado en una evidencia imperfecta, creando, además, peligrosos problemas de salud pública. ¿Qué sucedería si publicasen datos en bruto sobre seguridad y quienes no saben cómo analizarlos debidamente vieran pautas imaginarias y suscitaran temores que disuadieran a los pacientes de tomar una medicación que les salvaría la vida?

Acepto que puede ser un riesgo, pero igualmente creo que se equivocan en el orden de prioridades: yo creo que son enormes las ventajas de que muchos ojos examinen estos problemas cruciales, y la posibilidad de que haya unos cuantos alarmistas irracionales no es excusa para ocultar datos. Las empresas farmacéuticas y los organismos reguladores afirman que la información necesaria se puede obtener en las páginas web de dichos organismos, resumida.

A continuación veremos que esto no es cierto.

Dos. Los organismos reguladores dificultan el acceso a sus datos

Las empresas farmacéuticas suelen indignarse si reciben críticas, y afirman que ya comparten datos de sobra con médicos y pacientes para tenerlos informados. «Se lo entregamos todo al organismo regulador —sostienen—. Allí puede obtener los datos». De igual modo, los organismos reguladores insisten en que basta con entrar en su página web para encontrar fácilmente los datos necesarios. En realidad, es un asunto enrevesado en el que se obliga a ir a médicos y académicos de ventanilla en ventanilla para averiguar los datos sobre un fármaco, a la caza de una información difícil de encontrar e inevitablemente defectuosa.

En primer lugar, como ya hemos visto, los organismos reguladores no disponen de todos los ensayos clínicos y no comparten todos los que tienen. Hay documentación resumida sobre los primeros ensayos que se llevan a cabo para lanzar un fármaco al mercado, pero solo siguiendo las indicaciones para que se conceda la licencia del mismo. Incluso en los casos en que al regulador se le han facilitado datos sobre seguridad para usos «al margen de las indicaciones» (a raíz del caso de la paroxetina citado anteriormente), la información sobre esos ensayos tampoco se hace pública a través de los organismos reguladores y permanece en sus archivos.

La duloxetina, por ejemplo, es otro de los fármacos SSRI de uso bastante generalizado, que suele administrarse como antidepresivo. Durante el ensayo para saber si era adecuada su prescripción para un propósito totalmente distinto —el tratamiento de la incontinencia—, parece que se produjeron varios suicidios[66]. Esta es una información importante e interesante, de la que la FDA retiene los datos relevantes, aunque realizó una revisión al respecto y llegó a la conclusión de que el riesgo era significativo, pero no se puede encontrar nada de eso en la web de la FDA, porque la duloxetina no obtuvo la licencia para su empleo en la incontinencia[67]. La FDA utilizó únicamente los datos como información en sus elucubraciones internas. Este modo de proceder es habitual.

Pero incluso cuando se permite el acceso a los resultados de los ensayos que ocultan las entidades reguladoras, conseguir la información en sus portales públicos de la red es enormemente complicado. Las funciones del buscador de la página FDA suelen no responder bien y el contenido está mal organizado, faltan muchos datos y la información es tan escasa que no permite dilucidar si en un determinado ensayo se produjeron sesgos metodológicos o no. De nuevo —aquí, en parte, por negligencia casual e incompetencia—, es imposible acceder a la información básica necesaria. Las empresas farmacéuticas y las entidades reguladoras alegan que entrando en sus sitios de la red se encuentra todo. Hagamos pues un breve recorrido por este exasperante esplendor. El caso que voy a exponer se publicó hace tres años en el JAMA como ejemplo ilustrativo del desorden reinante en el portal de la FDA[68]. En 2012 no ha cambiado nada.

Tomemos por caso que queremos encontrar los resultados de los ensayos clínicos en poder de la FDA sobre la pregabalina para tratar el dolor en diabéticos con nervios afectados por la enfermedad (una afección llamada «neuropatía periférica diabética»). Se busca la revisión de la FDA sobre ese empleo específico, que es el documento PDF que recoge todos los ensayos clínicos, pero si uno busca «revisión de la pregabalina» en el portal web de la FDA, se obtiene más de un centenar de documentos, ninguno de los cuales está claramente etiquetado ni es un documento sobre revisión de la FDA de la pregabalina. Si se teclea el número de solicitud a la FDA —la única referencia para identificar el documento de la FDA que se busca— no aparece nada en pantalla.

Si uno es listo, o tiene suerte, encuentra la página Drugs@FDA y tecleando «pregabalina» salen tres «Solicitudes a la FDA». ¿Por qué tres? Porque hay tres clases de documentos relativos a las distintas enfermedades en las que la pregabalina puede emplearse como tratamiento. El portal de la FDA no dice qué enfermedad corresponde a esos tres documentos, y hay que hacer una búsqueda empírica para averiguarlo. Y no es tan fácil como parece. Tengo delante de mí el documento correcto relativo a la pregabalina y la neuropatía periférica diabética: lo componen casi cuatrocientas páginas, pero hasta llegar a la número diecinueve no se dice que se trata de la neuropatía periférica diabética; no consta ninguna tabla al principio —en realidad, no lleva portada, página de contenidos ni la menor indicación sobre de qué trata el documento—, y salta al azar de un subdocumento a otro, todos escaneados y reunidos en un archivo gigantesco.

Si eres un cerebrito, tal vez pienses que son archivos electrónicos, y sí son PDF, un tipo de archivo específicamente diseñado para facilitar el envío de archivos electrónicos, y cualquier cerebrito sabe que no es difícil encontrar lo que se quiere en un documento electrónico; así que utilizas el comando «buscar», tecleas, por ejemplo, «neuropatía periférica», y el ordenador localiza inmediatamente la expresión. Pues no. A diferencia de cualesquiera documentos oficiales de cualquier país, los PDF de la FDA son fotografías de las páginas de texto y no un texto real, lo cual implica que no se puede buscar una expresión y que hay que recorrer todo el documento a ojo, yendo pacientemente de una página a otra.

Podría seguir. Y sí, seguiré. Hay una especie de «tabla de contenidos» en la página diecisiete, pero con números de paginación equivocados. Ya no digo nada más. En lo que sí insisto es en que semejante caos y confusión no tiene disculpa. No son dificultades que deriven de problemas técnicos propios de los ensayos clínicos, y no costaría tanto resolverlos. Es una situación de simple incompetencia y el único consuelo es que sea producto de la negligencia.

Es una tragedia, porque si se logra localizar un documento y descifrarlo, puede verse que está plagado de perlas terroríficas: ejemplos de casos en los que una farmacéutica ha recurrido a arteros métodos estadísticos para diseñar y analizar un ensayo, de tal modo que está predestinado —desde un principio— a exagerar los efectos benéficos del fármaco.

Por ejemplo, en los cinco ensayos sobre pregabalina y dolor, muchos participantes abandonaron la prueba. Esto es corriente en los ensayos médicos, como verán en breve, y muchas veces ocurre porque los pacientes notan que el medicamento es ineficaz o han sufrido efectos secundarios. En el curso de estos ensayos se mide el dolor a intervalos periódicos, pero si hay participantes que abandonan, se plantea un serio interrogante: ¿qué clase de puntuación del dolor se utilizará en los resultados en el caso de los que abandonan? Al fin y al cabo se sabe que existe mayor probabilidad de que abandonen los que han tenido una mala experiencia con el fármaco.

Pfizer optó por aplicar un método llamado «Suma y sigue a la última observación», que obviamente significa que se registra la última medición de la severidad del dolor mientras los pacientes toman el fármaco, justo antes de que abandonen y a continuación se añade al resto de las mediciones de dolor a las que han faltado, por no haber asistido a las citas de seguimiento.

La FDA lo desaprobó, señalando, acertadamente, que la estrategia de Pfizer haría que el fármaco pareciera mejor de lo que es. Para obtener una imagen más exacta hemos de asumir que quienes abandonaron dejaron de tomar el fármaco debido a efectos secundarios, por lo que en estos casos la puntuación del dolor ha de reflejar la realidad, que es que no obtuvieron beneficio alguno del fármaco en su uso normal. Por tanto, para ellos el nivel correcto de dolor que se debe registrar es su dolor al principio del ensayo, antes de aplicárseles el tratamiento (por si les interesa, esto se denomina «Observación de línea de base y suma y sigue»). Se repitió debidamente el análisis y se obtuvo un resultado de los beneficios del medicamento más modesto y más exacto. En este caso, resulta que con el método de «última observación» se sobreestimaba la mejoría del dolor en casi un cuarto.

Aquí viene la trampa. A continuación, se publicaron cuatro de los cinco ensayos en la bibliografía académica revisada por iguales, que los médicos consultan para asesorarse sobre si un fármaco funciona o no (uno de los ensayos no se publicó), y en cada uno de los análisis publicados se aplicó el método artero de «Suma y sigue a la última observación», el que infla los efectos positivos del medicamento, pero en ninguno de ellos consta que la técnica de «última observación» exagera los beneficios.

Comprenderán la importancia de tener acceso a toda la información posible de cualquier ensayo sobre un fármaco: no solo se ocultan ensayos completos, sino que muchas veces hay errores ocultos en los métodos empleados en ellos. Lo feo está en los detalles, y, como veremos en breve, hay muchos ensayos torticeros con fallos que no se ven claramente ni aun en las publicaciones académicas, y menos aún en los escuetos resúmenes de las entidades reguladoras que no dan ninguna información. Además, como mostraremos enseguida, suele haber inquietantes discrepancias entre los documentos del resumen del regulador y lo que realmente tuvo lugar en el ensayo clínico.

Por consiguiente, es imprescindible conseguir un documento más detallado de cada ensayo, lo que se denomina informe del estudio clínico (CSR, por sus siglas en inglés). Se trata de documentos muy extensos que a veces ocupan miles de páginas, pero que por su minuciosidad permiten que el lector reconstruya con exactitud qué experimentaron todos los participantes, y a través de sus páginas se descubre dónde se ocultan los esqueletos. Las farmacéuticas entregan a la entidad reguladora estos informes de la prueba clínica —aunque únicamente para la autorización formal del fármaco—, por lo que existen dos copias que deberían ser accesibles.

Veremos a continuación qué ocurre si se reclaman.

Tres. La entidad reguladora oculta los informes que obran en su poder sobre ensayos clínicos

En 2007, unos investigadores del Centro Nórdico Cochrane elaboraron una revisión sistemática de dos medicamentos para adelgazar muy vendidos, orlistat y rimonabant. Una revisión sistemática, como saben, es el resumen de referencia sobre la evidencia de si un tratamiento es eficaz. Son instrumentos que salvan vidas porque nos aclaran lo mejor posible los verdaderos efectos de los tratamientos sin omitir los efectos secundarios. Pero su elaboración requiere tener acceso a todas las evidencias científicas, y si faltan datos, sobretodo si son datos desfavorables, resulta deliberadamente difícil de obtener y se llegará a una conclusión distorsionada.

Estos investigadores sabían que los datos sobre los ensayos publicados en la bibliografía académica que iban a conseguir eran probablemente incompletos, ya que, por costumbre, no se publican los ensayos negativos. Pero sabían también que la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) dispondría de gran parte de la información, pues las farmacéuticas están obligadas a entregar a la entidad reguladora informes sobre los ensayos clínicos para obtener la autorización de comercialización en el mercado. Como se supone que las entidades reguladoras han de actuar en interés de los pacientes, solicitaron a la EMA los protocolos e informes de los ensayos. Esto fue en junio de 2007.

En agosto, la EMA respondió diciendo que había decidido no entregar los informes sobre tales ensayos y alegaba el artículo de su normativa que le permite proteger los intereses comerciales y la propiedad intelectual de las empresas farmacéuticas. Los investigadores replicaron inmediatamente, casi a vuelta de correo, que no había nada en los informes sobre los ensayos que socavara la protección de intereses comerciales de nadie, pero que en caso de haberlo, rogaban a la EMA que explicase por qué se supeditaba el bienestar de los pacientes a los intereses comerciales de las farmacéuticas.

Haremos una pausa para reflexionar sobre las funciones de la EMA. La EMA es la entidad que aprueba y regula los medicamentos en toda Europa, con el propósito de proteger al público. Médicos y pacientes únicamente pueden adoptar decisiones lógicas sobre tratamientos teniendo acceso a todos los datos. La EMA tiene en su poder dichos datos, pero decide que los intereses de las empresas farmacéuticas son más importantes. Yo, que he hablado con muchos de los que trabajan en los organismos de regulación, puedo entender un poco qué diablos piensan. Según mi experiencia, a los reguladores les obsesiona la idea de ser ellos quienes vean todos los datos y en función de los mismos adoptar la decisión de si un fármaco ha de salir o no al mercado, y punto. Los médicos y los pacientes no necesitan ver los datos porque es la entidad reguladora quien asume la tarea.

Hay en ello un malentendido sobre la crucial diferencia entre las decisiones adoptadas por la entidad reguladora y las decisiones que adopta el médico. Contrariamente a lo que parecen pensar los organismos reguladores, un fármaco no es «bueno», y, en consecuencia comercializable, o «malo», y, en consecuencia, excluido del mercado. El organismo regulador adopta la decisión sobre si en interés de la población en general un fármaco debe aprobarse o no para su uso —incluso solo en casos de muy oscuras circunstancias, infrecuentes, y con cautela—. Esto supone poner el listón muy bajo, como veremos, y muchos medicamentos que no salen al mercado (de hecho la mayor parte de ellos) rara vez se utilizan.

En cuanto al médico, necesita disponer de la misma información que tenga la entidad reguladora para poder adoptar una decisión muy distinta: ¿Es este el medicamento adecuado para el paciente que tengo ante mí en este momento? El simple hecho de que se autorice la prescripción de un fármaco no significa que sea particularmente bueno, ni el mejor. De hecho, cada situación clínica requiere de por sí decisiones complejas sobre cuál es el mejor medicamento. Quizás el paciente no ha mejorado con uno determinado y el médico quiere probar con otro de distinta clase; quizás el paciente padece insuficiencia renal leve y el médico no quiera aplicar el fármaco más utilizado porque causa a veces problemas en pacientes con riñones problemáticos; tal vez lo pertinente es un fármaco que no interfiera los efectos de otros que ya toma el paciente.

Estas complejas consideraciones son la razón de que los médicos seamos partidarios de que haya en el mercado diversidad de fármacos, aunque en general una parte de ellos sean menos útiles, porque pueden serlo en circunstancias concretas. Pero es necesario que podamos consultar toda la información sobre los mismos para poder adoptar decisiones. No basta con que los organismos reguladores proclamen por todo lo alto que han autorizado un fármaco y que, por consiguiente, hemos de prescribirlo alegremente. Los médicos y los pacientes necesitan los datos tanto como los reguladores.

En septiembre de 2007 la EMA confirmó a los investigadores de Cochrane que no iba a desvelar los informes sobre los ensayos sobre el orlistat y el rimonabant, añadiendo que su política era no revelar datos que formaran parte de la licencia de comercialización, lo cual planteaba un serio problema. Esos medicamentos para adelgazar se prescribían de forma generalizada en Europa, pero ni médicos ni pacientes tenían acceso a información importante sobre si daban o no resultado, sobre cuáles eran sus efectos secundarios, sobre cuál de los dos era más eficaz y una serie interminable de interrogantes de peso, porque pacientes reales estaban expuestos a posibles daños por esa falta de información impuesta por la EMA.

Los investigadores apelaron al Defensor del pueblo europeo con dos claras alegaciones. En primer lugar, la EMA no había aportado razones suficientes para negarles el acceso a los datos; y, en segundo lugar, la concisa y despectiva afirmación de la EMA de que debían protegerse los intereses comerciales no estaba justificada porque no había intereses materiales comerciales en los resultados de los ensayos, salvo los datos sobre seguridad y eficacia, a los que obviamente han de tener acceso médicos y pacientes. En ese momento no lo sabían, pero aquello era el inicio de una batalla por los datos, vergonzosa para la EMA y que duraría más de tres años.

La EMA tardó cuatro meses en responder y en el año que siguió se limitó a reiterar su postura de que en lo que a la entidad se refería, cualquier tipo de revelación informativa que «socavara o perjudicara excesivamente los intereses comerciales de las empresas» era comercialmente confidencial, y añadía que los informes sobre ensayos podían contener información sobre los proyectos comerciales relativos al fármaco. Los investigadores replicaron que era improbable, pero que, en cualquier caso, su importancia era secundaria en relación con una situación más importante y acuciante: «Como probable consecuencia de la postura de [la] EMA, morirían pacientes innecesariamente, y serían tratados con fármacos de inferior calidad y potencialmente nocivos», y señalaban que consideraban la postura de la EMA éticamente indefendible, y que la EMA incurría en un obvio conflicto de intereses, puesto que esos datos podrían servir para cuestionar en los resúmenes las conclusiones sobre beneficio y riesgo del tratamiento. La EMA no daba ninguna explicación de por qué los médicos y los pacientes que tuvieran acceso a los informes de los ensayos y protocolos clínicos podrían socavar los razonables intereses comerciales de nadie, ni por qué esos intereses comerciales eran más importantes que el bienestar de los pacientes.

Casi a los dos años de iniciarse el conflicto, la EMA cambió de registro y comenzó de pronto a argumentar que los informes sobre ensayos contenían datos personales de pacientes, un argumento al que no había recurrido hasta entonces, pero que tampoco era cierto. Puede haber cierta información en ciertas secciones de los informes con mención de participantes concretos, extraños síntomas o posibles efectos secundarios, pero todos ellos se recogen en un apéndice que fácilmente podría excluirse.

Las conclusiones del Defensor del Pueblo de la UE eran terminantes: la EMA no había cumplido su cometido de facilitar una explicación adecuada o coherente de por qué negaba el acceso a tan importante información. Tras un inventario previo de la mala gestión del organismo, el Defensor no tenía obligación de ampliar su valoración sobre las débiles excusas alegadas por la EMA, pero lo hizo de todos modos. Su informe es demoledor. La EMA, en definitiva, no había dado una sola razón de peso que justificase la grave denuncia de que su postura de retener información sobre los ensayos perjudicara al interés público, exponiendo a los pacientes a consecuencias desconocidas. El Defensor explicaba, además, cómo había examinado minuciosa y personalmente los informes sobre los ensayos y que no había comprobado que contuvieran información comercial confidencial ni datos relativos al desarrollo comercial de los fármacos. Era falsa la alegación de la EMA de que cumplimentar la solicitud habría implicado una inadecuada carga administrativa, sobreestimándose el trabajo que ello pudiera implicar: excluir concretamente algunos datos personales, en los casos en que aparecieran, era tarea fácil, puntualizaba.

El Defensor ordenó a la EMA que facilitara los datos o diera una explicación convincente sobre por qué no debía hacerlo. Sorprendentemente, la EMA, el organismo regulador de los medicamentos en Europa, se encerró en su negativa de desvelar la documentación. Durante esta demora no cabe duda de los sufrimientos innecesarios causados a seres humanos, y posiblemente de la muerte en el caso de algunos. Sin embargo, el proceder de la EMA alcanzó un punto álgido y surrealista de degradación al argumentar que cualquier indicio sobre planes de las empresas de cómo llevar a cabo los ensayos, que pudiera desprenderse de la lectura del protocolo e informes sobre los mismos, afectaba comercialmente a sus opiniones y proyectos, circunstancia que se daba —añadía la EMA— aun cuando los fármacos estuvieran ya en el mercado, puesto que la información sobre ensayos clínicos era el principal propósito del proceso comercial del desarrollo de un fármaco. Los investigadores replicaron que era un criterio aberrante, pues les constaba que suelen ocultarse los datos negativos, pero que a lo sumo, si otra empresa veía datos negativos sobre un fármaco, lo más probable era que no se animara a lanzar al mercado un medicamento para competir si resultaba que sus beneficios eran más modestos de lo que habían creído.

Pero no acabó ahí la cosa. La EMA descartó olímpicamente la idea de que hubiese vidas en peligro, alegando que era competencia de los investigadores demostrarlo abrumadoramente. Para mí, esto —permítanme que lo diga— no es más que una postura cuando menos despectiva, y más teniendo en cuenta lo que leerán en el párrafo que viene a continuación. No cabe duda de que si médicos y pacientes no pueden calibrar cuál es el mejor tratamiento, adoptarán peores decisiones, y los pacientes quedarán expuestos a daños innecesarios. Además, es obvio el hecho de que cuantos más académicos aporten opiniones transparentes sobre datos de ensayos de acceso público, mejor se determinarán los riesgos y beneficios de una intervención, mejor desde luego que mediante un simple «sí o no» y un resumen emitido por un organismo regulador. Esto es innegable en el caso de medicamentos como el orlistat y el rimonabant, pero no lo es menos en el de cualquier otro, y veremos muchos casos en que los académicos detectaron complicaciones con fármacos que a los reguladores se les pasaron por alto.

Más adelante, en 2009, se retiró del mercado uno de estos dos fármacos, el rimonabant, debido al aumento del riesgo de graves problemas psiquiátricos y de suicidios, y ello al mismo tiempo que la EMA argumentaba que los investigadores estaban en un error al afirmar que la retención de información perjudicaba a los pacientes.

Por si fuera necesario reiterarlo, quisiera recordarles que el primer ensayo aparece en la Biblia, Daniel 1:12, y aunque los criterios básicos se han refinado a lo largo del tiempo, cualquier ensayo en sí mismo es un experimento idéntico, genérico en cualquier campo, y los fundamentos de los ensayos modernos se esbozaron hace al menos medio siglo. No hay una sola razón para que alguien afirme que el diseño de un estudio comparativo con distribución al azar es algo comercialmente patentable y de propiedad intelectual.

El asunto se estaba convirtiendo en una farsa. Los investigadores habían escrutado todo y resultaba que la EMA había incurrido en trasgresión de la Declaración de Helsinki, norma internacional de ética médica que estipula que quienquiera que intervenga en una investigación está obligado a hacer públicos los resultados. Los investigadores sabían que los trabajos que se publicaron solo eran una fracción de datos favorables del ensayo, y esto a la EMA le constaba. Morirían pacientes si la EMA se empecinaba en su postura de no desvelar datos que no encerraban un ápice de auténtico valor comercial; los resúmenes públicos de datos de la EMA no eran correctos; la EMA era cómplice en el abuso deshonesto de pacientes por lucro comercial.

Por entonces ya era agosto de 2009, y los investigadores llevaban más de dos años batallando por el acceso a los datos de dos medicamentos de prescripción generalizada, precisamente con el organismo supuestamente obligado a proteger a los pacientes y al público. No eran los únicos. Al boletín francés de «prescriptores» Prescribe, que intentaba en ese mismo momento conseguir la documentación de la EMA sobre el rimonabant, se le enviaron unos documentos inservibles, entre ellos el notable «Informe de evaluación final» de la agencia sueca que había gestionado la autorización del fármaco tiempo atrás. Se puede leer en PDF en la red. O mejor que no, porque ya en la portada se aprecia bien lo que es ese análisis científico del fármaco —el documento que la EMA remitió a una de la revistas francesas más prestigiosas de la profesión médica[69], lo que, a mi entender, es una descarada versión de la historia y para mayor inri se extiende a lo largo de sesenta páginas.

Entretanto, la Autoridad Médica Danesa hacía llegar a Cochrane más de 56 informes sobre ensayos (aunque aún esperan más de la EMA). El gobierno danés había desestimado de la farmacéutica una queja, haciendo constar que no veía ningún problema sobre información comercial (era inexistente), ni sobre acoso administrativo (era mínimo), ni que fuera cierto el criterio de que el diseño de un ensayo aleatorizado fuese información comercial (algo risible). Era un caos. La EMA —que como recordarán era responsable del EudraCT, ese instrumento de transparencia que guarda en secreto— se internaba en un limbo sui géneris, visto que parecía dispuesta a hacer lo que fuese con tal de no revelar la información a médicos y pacientes. Como veremos, este nivel de secretismo es, por desgracia, la norma.

Llegamos ya al desenlace de esta curiosa historia de la EMA. El organismo entregó todos los informes finales sobre ensayos al Defensor, recordándole que incluso la tabla de contenidos de cada uno de ellos era de índole comercial. La opinión del Defensor una vez tuvo en sus manos la documentación no se hizo esperar. Como no había en ella datos comerciales ni información confidencial sobre pacientes, dictaminó que se pusieran a disposición del público. La EMA se avino con parsimonia a marcar un plazo límite para el envío de datos a los investigadores, médicos y pacientes que los necesitasen. El fallo definitivo del Defensor se publicó a finales de noviembre de 2010[70]. La primera reclamación databa de junio de 2007: tres años y medio de escaramuzas, obstáculos y razonamientos espurios por parte de la EMA, durante los cuales hubo que retirar uno de los fármacos del mercado porque era perjudicial para los pacientes.

Visto este precedente, los investigadores de Cochrane comprendieron que partían de una postura favorable para solicitar más informes sobre ensayos clínicos, y se pusieron manos a la obra. El primer campo en el que intentaron solicitar más documentación fue el de los antidepresivos. Un buen punto de partida, ya que esta clase de fármacos han sido objeto de particular mala conducta durante años (aunque cabe recordar que la falta de datos sobre ensayos afecta a todos los campos de la medicina). Lo que ocurrió a continuación es más estrambótico aún que los tres años de batallas con la EMA por retener información sobre el orlistat y el rimonabant.

Los investigadores presentaron la solicitud a la EMA, quien contestó que la aprobación de los fármacos se había hecho en la época en que las autorizaciones de venta se concedían por países y no centralizadas en la EMA, que esas autorizaciones «se repetían» después en los demás países; la MHRA, entidad reguladora del Reino Unido, guardaba la información solicitada y que les instaba a que pidieran allí copia de la misma. Los investigadores, obedientemente, escribieron a la MHRA solicitando los informes de un medicamento llamado fluoxetina y aguardaron pacientemente. Al final les llegó la respuesta: la MHRA contestaba que habría tenido mucho gusto en remitir la información, pero había un problema: los documentos habían sido destruidos[71].

Y explicaban que esto se hacía en cumplimiento de su política de conservación de documentos en virtud de la cual solo guardaban en archivo los documentos de particular interés científico, histórico o político, y que lo solicitado no reunía esa condición. Hagamos una pausa para examinar los criterios. Los antidepresivos SSRI han protagonizado numerosos escándalos a causa de datos ocultos, y no habría que decir nada más; pero retomando lo dicho al principio del capítulo, recordaremos que uno de ellos —la paroxetina— estuvo envuelto en una investigación de cuatro años sin precedentes para determinar si existía culpabilidad delictiva por parte de GSK. Esta investigación en concreto fue la mayor realizada por la MHRA sobre seguridad de un medicamento y es, de hecho, la mayor investigación emprendida en la historia de la MHRA. Aparte de ello, los informes originales sobre los ensayos contienen importantes datos cruciales sobre seguridad y eficacia; pero eso no impidió que la MHRA considerara que no presentaban suficiente interés científico, histórico o político para destruirlos.

Las conclusiones se las dejo a ustedes[72].

¿HASTA DÓNDE HEMOS LLEGADO?

La epopeya de los datos que faltan es larga y compleja y lo que implica es que se ha sometido a riesgos innecesarios a pacientes de todo el mundo y que ciertos protagonistas de relieve nos han defraudado descaradamente. Como casi hemos llegado al final, es un buen momento para recopilar cuanto hemos tratado hasta aquí.

Los ensayos clínicos son una práctica habitual, pero después no se publican, con lo que se priva de ellos a médicos y pacientes. Solo llegan a publicarse la mitad de los ensayos, y los que arrojan resultados negativos tienen el doble de probabilidades de desaparecer frente a los que arrojan resultados favorables. Esto quiere decir que, en medicina, la evidencia que sirve de fundamento a las decisiones sobre fármacos sufre un sesgo sistemático tendente a la exageración de los beneficios en los tratamientos que aplicamos. Como no hay manera de subsanar este escamoteo de datos, no podemos conocer los auténticos beneficios y riesgos de los medicamentos que recetan los médicos.

Esto es una mala práctica en investigación, que se produce a escala internacional, y que, a pesar de estar reconocida universalmente, nadie se molesta en solucionar:

Los comités éticos consienten que empresas e investigadores con antecedentes de datos no publicados sigan realizando ensayos con seres humanos.

Gestores de universidades y comités deontológicos permiten firmar con empresas contratos en los que explícitamente se admite que el promotor controle los datos.

No se ha establecido la obligación de llevar registros.

Las revistas académicas continúan publicando ensayos no registrados, pese a sus alegaciones en sentido contrario.

Las entidades reguladoras poseen información de vital importancia para mejorar la atención a los pacientes, pero obstaculizan sistemáticamente el acceso a la misma

con sus lamentables métodos de desvelar malos resúmenes de la información que poseen;

con un personal extrañamente obstructivo que exige más y más datos en las solicitudes.

Las empresas farmacéuticas ocultan resultados de los ensayos inaccesibles incluso a las entidades reguladoras.

Los gobiernos no ponen en práctica leyes que obliguen a las empresas a publicar los datos.

Los colegios profesionales de médicos y académicos no han hecho nada.

¿QUÉ HACER AL RESPECTO?

Les pido paciencia porque a continuación vamos a ver horrores de mayor envergadura.

INTENTAR OBTENER DATOS SOBRE ENSAYOS DE LAS FARMACEUTICAS: LA HISTORIA DEL TAMIFLU

El gasto mundial de los gobiernos para almacenar el fármaco llamado Tamiflu asciende a miles de millones de libras. Solo el Reino Unido desembolsaría cientos de millones de libras —la cifra exacta aún no está clara— y hasta la fecha se han comprado pastillas de sobra para tratar al 80 % de la población si se produjera un brote de gripe. Siento enormemente si algunos de ustedes padecen la gripe, porque es horrible estar enfermo, pero todo ese dinero no se ha gastado para reducir unas horas la duración de los síntomas que sufran en el caso de una pandemia (aunque con el Tamiflu se consigue bastante bien); esa suma se ha gastado para reducir la tasa de «complicaciones», eufemismo médico referido a la neumonía y las defunciones.

No faltan quienes creen que el Tamiflu servirá para ello. El Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos afirmó que salvaría vidas y reduciría ingresos hospitalarios; la Agencia Europea de Medicamentos aseguró que reduciría las «complicaciones»; la entidad australiana reguladora de medicamentos dijo lo mismo. En la página web de Roche las complicaciones se reducen en un 67 %[73]. Pero ¿qué evidencia hay de que el Tamiflu reduzca realmente las complicaciones? En preguntas de este tenor se centra el trabajo básico de Cochrane Collaboration, que, como recordarán, es la extensa e independiente organización de académicos sin ánimo de lucro dedicada a la elaboración anual de centenares de revisiones sistemáticas sobre importantes temas médicos. En 2009 surgió el temor de una posible pandemia de gripe y se gastaron sumas ingentes de dinero en Tamiflu. Por tal motivo, los gobiernos del Reino Unido y de Australia solicitaron específicamente al grupo de Enfermedades Respiratorias de Cochrane la puesta al día de sus anteriores revisiones sobre el medicamento.

Cochrane somete sus revisiones a constantes ciclos de puesta al día porque cambia la evidencia a medida que se publican nuevos ensayos clínicos sobre medicamentos. La tarea habría debido ser una de tantas: de la anterior revisión, en 2008, se desprendían ciertas evidencias de que el Tamiflu reducía eficazmente la tasa de complicaciones. Pero un comentario de un pediatra japonés llamado Keiji Hayashi desencadenaría una revolución en la comprensión de cómo debe funcionar la evidencia en medicina. Hayashi no recurrió a una publicación ni escribió una carta, sino que se limitó a colgarlo en la revisión sobre el Tamiflu accesible en el portal de Cochrane.

Decía en su comentario que Cochrane había resumido los datos de todos los ensayos, pero que la conclusión positiva se originaba realmente en datos de un único trabajo de los citados, un metaanálisis financiado por la industria y dirigido por un autor llamado Kaiser. Este, «el informe Kaiser», resumía los hallazgos de ensayos anteriores, pero de esos diez ensayos, solo dos se habían publicado en la bibliografía científica, y en los otros ocho, la única información de Cochrane procedía del breve resumen de aquella fuente secundaria de la industria, por tanto, era suficientemente fiable.

Por si no les ha resultado evidente, añadiré que esto es ciencia en estado puro. La revisión de Cochrane es accesible online, y explica con transparencia los métodos utilizados para localizar los ensayos y analizarlos, de manera que cualquier lector informado pueda desglosar la información y entender de dónde proceden las conclusiones. Cochrane facilita a los lectores la posibilidad de plantear críticas y, lo que es fundamental, las críticas no caen en saco roto. Tom Jefferson, jefe del Grupo de Enfermedades Respiratorias de Cochrane y principal autor de la revisión de 2008, comprendió de inmediato que había cometido un error al aceptar a ciegas los datos de Kaiser. Lo admitió sin aducir excusas, poniéndose manos a la obra para recopilar información de un modo diligente y tenaz, iniciando con ello una batalla de tres años que aún no ha concluido pero que ha arrojado mucha luz sobre la necesidad de que los investigadores tengan acceso a los informes sobre ensayos clínicos en la medida de lo posible.

Los investigadores de Cochrane se dirigieron primero por escrito a los autores del informe Kaiser pidiendo más información, y recibieron la respuesta de que el equipo no disponía ya de los archivos y que se pusieran en contacto con Roche, fabricante del Tamiflu. Naturalmente, escribieron a Roche pidiendo los datos.

Y ahí comenzaron los problemas, Roche contestó que les entregaría algunos datos a condición de que firmasen un acuerdo confidencial, una condición inadmisible para cualquier científico que se precie, porque le impide realizar una revisión sistemática con un razonable nivel de claridad y transparencia. Pero es que, además, el contrato que les proponían suscitaba también graves reparos éticos en cuanto que obligaba al equipo de Cochrane a ocultar información al lector merced a una cláusula que estipulaba que, en virtud de la firma del contrato, los revisores no podían desvelar los términos del acuerdo secreto, prohibiéndoseles, además, declarar en público su existencia. Lo que exigía Roche era un contrato secreto, con condiciones secretas que exigían secreto sobre los ensayos en un debate sobre la eficacia y seguridad de un fármaco que había sido administrado a miles de personas en todo el mundo. Jefferson pidió aclaraciones sin obtener respuesta.

A continuación, en octubre de 2009, la empresa cambió de rumbo y dijo que estaba dispuesta a entregar los datos, pero que se daba la circunstancia de que otro equipo estaba realizando un nuevo metaanálisis, y, por haber cedido los informes sobre los ensayos, no se los podía facilitar. No era más que una simple incongruencia, dado que no hay motivo que impida que diversos grupos trabajen simultáneamente en una misma tarea. De hecho, lo cierto es todo lo contrario: la repetición es la piedra angular de la ciencia. La excusa de Roche no tenía sentido y Jefferson pidió explicaciones que nunca recibió.

Poco después, al cabo de una semana, sin previo aviso, Roche remitió siete breves documentos de unas doce páginas, con resúmenes de documentos internos de la empresa sobre cada uno de los ensayos clínicos del metaanálisis de Kaiser. Era algo, pero el contenido no alcanzaba el nivel de auténtica información de la que Cochrane pudiera colegir los beneficios o la tasa de episodios adversos ni entender plenamente los métodos seguidos en los ensayos.

Por otra parte, no tardó en evidenciarse que había extrañas incoherencias en la información sobre el medicamento. Se observaba, en primer lugar, una notable discrepancia en las conclusiones generales a que habían llegado quienes al parecer tuvieron acceso a distintos datos. La FDA opinaba que no aportaba beneficios en las complicaciones, mientras que los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (encargadas de la salud pública en Estados Unidos, cuyo personal viste el uniforme de la Marina en honor a su historial en los puertos), decía que reducía las complicaciones, y la EMA señalaba que existía cierto beneficio. En un mundo lógico, estas tres organizaciones habrían debido manifestar opiniones semejantes por haber tenido acceso a una misma fuente de información.

En los portales de Roche también aparecían afirmaciones discrepantes en distintos ámbitos de competencia, según lo que hubiera afirmado la entidad reguladora en distintas localidades. Quizá sea ingenuo esperar coherencia en una empresa farmacéutica, pero a juzgar por esta y otras historias queda claro que el criterio que guía las declaraciones de la industria es la máxima posibilidad de salirse con la suya en diversos ámbitos más que ajustarse a una revisión coherente de las evidencias científicas.

Presos de la curiosidad, los investigadores de Cochrane comenzaron a detectar extrañas discrepancias en distintos bancos de datos sobre frecuencia de episodios adversos. El banco de datos globales sobre seguridad de Roche contenía 2466 episodios neurosiquiátricos adversos, de los cuales 562 aparecían calificados de «graves», mientras el banco de datos de la FDA para ese mismo período no contenía más que 1805 episodios adversos. Las reglas sobre lo que se debe notificar, a quién y dónde, varían, pero aun teniéndolo en cuenta, resultaba extraño.

En cualquier caso, como Roche negaba el acceso a la información necesaria para realizar una revisión como es debido, el equipo de Cochrane llegó a la conclusión de que tendría que excluir de su análisis los datos no publicados en el informe Kaiser al no poder verificar los pormenores siguiendo el método normal. No se pueden adoptar decisiones de tratamiento o de compra basadas en ensayos en que no estén claros los métodos y resultados, porque el «muerto» suele estar en algún dato, como veremos en el capítulo 4 sobre «malos ensayos», y no podemos confiar a ciegas en que cada estudio particular sea un test imparcial del tratamiento.

Este requisito es particularmente importante en el caso del Tamiflu, porque hay buenas razones para pensar que esos ensayos no siguieron la regla de oro, y que, como mínimo, los recuentos publicados eran incompletos. Examinándolos con detalle, los pacientes participantes, por ejemplo, eran muy poco representativos, hasta el punto de que los resultados no sean tal vez muy relevantes para pacientes griposos corrientes. En los informes publicados, se describe a los participantes en los ensayos como clásicos pacientes griposos que padecen los síntomas normales de la gripe, tos, fatiga, etc. En la práctica habitual no se realizan análisis de sangre a pacientes con gripe,

y cuando se hacen como medida preventiva —aun en pleno auge de la temporada gripal— se verifica que aproximadamente solo uno de cada tres afectados por la gripe está realmente infectado por el virus gripal, y en gran parte del año solo uno de cada ocho presenta el virus. (El resto está enfermo de otra afección, quizá por efecto de un simple virus de resfriado).

Dos tercios de los participantes en los ensayos resumidos en el informe Kaiser dieron positivo al test de la gripe. Se trata de una tasa extrañamente alta, y significa que los beneficios del fármaco resultarían exagerados porque se ensaya en pacientes ideales, los más proclives a mejorar por efecto de un medicamento que ataca selectivamente al virus de la gripe. En la práctica habitual, que es el terreno en que van a aplicarse los resultados de las pruebas, el médico receta el fármaco a pacientes reales diagnosticados con «enfermedad semejante a la gripe», que es lo único que puede hacerse en medicina clínica desde un punto de vista realista, ya que entre estos pacientes reales habrá muchos que no tengan realmente ningún influenzavirus. Esto significa que en el mundo real los beneficios que ejerza el Tamiflu sobre la gripe se diluirán y que se expone a los efectos del fármaco a un gran número de personas que en realidad no presentan el virus en su organismo, lo cual, a su vez, significa que es probable que los efectos secundarios aumenten en importancia, comparados con los beneficios. Por tal motivo hay que esforzarse por estar seguros de que todos los ensayos se llevan a cabo en pacientes típicos, de la práctica cotidiana, porque de no serlo, los resultados no son relevantes para el mundo real.

Cochrane publicó su revisión en 2009 prescindiendo de los datos del informe Kaiser, junto con material explicativo de por qué se habían excluido los resultados del mismo, a lo cual siguió un cierto frenesí de actividad. Roche colgó en la red los breves resúmenes que había enviado y se comprometió a dar acceso a informes completos de los estudios sobre ensayos (lo que no ha hecho hasta la fecha).

La información que Roche colgó online era incompleta, pero fue el inicio de una indagación de los académicos de Cochrane en la que aprendieron mucho más sobre la auténtica información que se recoge en un ensayo y cómo esta difiere de la que se facilita a médicos y pacientes en forma de breves informes académicos publicados. El núcleo de cada ensayo particular son los datos sin elaborar: los análisis de sangre y tensión arterial de cada paciente, las notas descriptivas de los médicos sobre síntomas inhabituales, las anotaciones de los investigadores, etc. El informe académico que se publica no es sino una breve descripción del ensayo, generalmente siguiendo la misma pauta: una introducción sobre antecedentes; una descripción de los métodos; un resumen de los resultados importantes, y una exposición discursiva sobre solidez o debilidad metodológica más las implicaciones de los resultados para la práctica clínica.

Un informe sobre un ensayo clínico (CSR, por sus siglas en inglés) constituye el documento intermedio entre los citados anteriormente, y puede ser muy largo, de miles de páginas en ocasiones[74]. Cualquier persona que trabaje en la industria farmacéutica está familiarizada con esta clase de documentos, pero los médicos y los académicos rara vez tienen constancia de su existencia. Los documentos de los que hablo son mucho más detallados con respecto a elementos como el plan exacto para el análisis estadístico de datos, descripciones pormenorizadas sobre efectos adversos, etc.

Estos documentos constan de distintas secciones o «módulos». Roche solo ha facilitado el «módulo 1» de siete de los diez informes sobre ensayos solicitados por Cochrane, y en tales módulos falta información muy importante, crucial; entre ella, el análisis del plan, los detalles de aleatorización, el estudio del protocolo (y la lista de desviaciones a partir del mismo), etc.

Pero, aun siendo incompletos, esos módulos bastaron para sembrar la inquietud respecto a la práctica universal de confiar en que en los informes académicos se recoja el proceso completo de lo que les ocurre a los pacientes en un ensayo clínico.

Si examinamos, por ejemplo, dos de los informes publicados de los diez de la revisión de Kaiser, vemos que en uno de ellos se afirma: «No hubo episodios adversos graves relacionados con el fármaco», sin que haya en el otro mención alguna sobre efectos adversos. Sin embargo, en la documentación correspondiente al «módulo 1» de esos dos mismos estudios figuran diez episodios adversos graves, y de tres de ellos se dice que posiblemente estén relacionados con el Tamiflu[75].

Otro informe publicado se autocalifica de ensayo del Tamiflu comparado con un placebo. Un placebo es una píldora neutra sin sustancia activa e indiferenciable a la vista de la píldora que contiene el auténtico medicamento o principio activo. Pero en el CSR de este ensayo figura que el medicamento auténtico era una cápsula gris marfil y que las cápsulas placebo contenían una sustancia química llamada ácido dehidrocólico que estimula la evacuación de la vejiga[76]. Nadie tiene una idea precisa del porqué y ni siquiera se menciona en el trabajo académico; pero, al parecer, no era realmente una cápsula placebo neutra.

Es de crucial importancia confeccionar una lista de los ensayos realizados sobre un tema si queremos evitar ver únicamente un resumen sesgado de la investigación realizada sobre el mismo; pero en el caso del Tamiflu incluso esto resultó casi imposible. Roche de Shangai, por ejemplo, informó al grupo Cochrane sobre un amplio ensayo (ML16369), pero Roche de Basilea no parecía saber nada de la existencia de dicho estudio. Sin embargo, colocando los ensayos uno al lado del otro los investigadores lograron localizar curiosas discrepancias; por ejemplo, el ensayo más amplio de «fase 3» —uno de los mayores realizados para lanzar un fármaco al mercado— quedó sin publicar, y apenas aparece mencionado en los documentos regulatorios[*][77].

Hubo otras extrañas discrepancias. Por ejemplo, ¿por qué se publicó en 2010 un ensayo sobre el Tamiflu, diez años después de haberse realizado[78]? ¿Por qué en algunos informes sobre ensayos figuran autores totalmente distintos, según el lugar en que fueron elaborados?

La caza prosiguió. En diciembre de 2009 Roche prometió: «Podrán acceder a informes de ensayos completos dentro de unos días en un portal protegido por una contraseña los facultativos y científicos que efectúen análisis legales». No se cumplió. A continuación comenzó un extraño juego. En junio de 2010 Roche manifestó cuánto lo lamentaba pero que creía que ya habían obtenido lo que pedían. En julio declaró que le preocupaba la confidencialidad respecto a los pacientes (lo recordarán de la historia de la EMA). Era una excusa extraña, porque en la mayor parte de toda esta documentación no está en juego la intimidad de nadie. El protocolo de los ensayos y el plan de análisis se llevan a cabo antes siquiera de tocar a un solo paciente. Roche no explicó por qué la intimidad del paciente les impedía desvelar los informes sobre los ensayos. Simplemente siguió reteniéndolos.

Después, en agosto de 2010, comenzó a plantear exigencias todavía más extrañas, dejando traslucir el inquietante convencimiento de que las empresas tienen perfecto derecho a controlar el acceso a la información que necesitan los médicos y pacientes de todo el mundo para adoptar decisiones no perjudiciales. Primero insistió en ver completo el plan de análisis de los revisores de Cochrane. De acuerdo, dijeron ellos, y enviaron por correo electrónico el protocolo, una práctica habitual en Cochrane, como debería de serlo en cualquier organización transparente posibilitando así que se hagan sugerencias sobre cambios importantes antes de empezar a trabajar. Hubo pocas sorpresas porque, en cualquier caso, los informes de Cochrane siguen todos un manual muy estricto, pero Roche siguió reteniendo los informes sobre los ensayos (incluidos, paradójicamente, sus propios protocolos, lo que precisamente la propia empresa exigió que Cochrane publicase y que, felizmente, había publicado).

Por entonces, Roche se había negado a publicar los nuevos informes sobre ensayos correspondientes a un año. De pronto, la empresa comenzó a plantear raras preocupaciones personales, alegando que algunos investigadores de Cochrane habían efectuado falsas afirmaciones a propósito del fármaco y de la empresa, pero se negó a especificar quiénes, cuándo y dónde. «Pensamos que ciertos miembros del grupo Cochrane que intervienen en la revisión de los inhibidores de la neuraminidasa no van a enfocar la revisión con la independencia exigible y justificada», alegaban. Es una situación inimaginable en la que una empresa se cree con derecho a impedir a unos investigadores concretos el acceso a datos que deben ser de dominio público, pero Roche siguió empecinada en no facilitar los informes sobre los ensayos clínicos.

A continuación se quejó de que los revisores de Cochrane incorporaban a sus correos electrónicos de respuesta a Roche frases copiadas de la prensa. Yo fui uno de los que copiaron esas interacciones informativas, y creo que estaba plenamente justificado. Las excusas de Roche se habían vuelto aberrantes sin que la empresa cumpliera su promesa de desvelar todos los informes sobre ensayos. Era evidente que la modesta presión que ejercen los investigadores en revistas académicas tenía escasa repercusión sobre la negativa de Roche a revelar los datos[79], y era un asunto importante de salud pública, tanto en el caso concreto del Tamiflu como en la cuestión más amplia del perjuicio que empresas y entidades reguladoras causan a los pacientes ocultando información.

A continuación el asunto se hizo más aberrante aún. En enero de 2011 Roche anunció que los investigadores de Cochrane habían recibido ya los datos necesarios. Mentira. En febrero insistió en que estaban publicados todos los estudios reclamados (en referencia a los trabajos académicos, que ahora se sabe que eran engañosos respecto al Tamiflu). Después, declaró que no entregaría nada más, alegando: «Tienen todos los detalles que necesitan para realizar una revisión». Lo que tampoco era cierto porque seguía reteniendo el material que había prometido públicamente entregar «en cuestión de días» en diciembre de 2009, un año y medio antes.

Simultáneamente, la empresa esgrimía el débil argumento que ya conocemos: corresponde a las entidades reguladoras establecer las conclusiones sobre beneficios y riesgos, no a los académicos. Pero el argumento no se sostiene en dos aspectos cruciales. Primero, como en el caso de muchos otros medicamentos, sabemos que ni siquiera los organismos reguladores ven todos los datos. En enero de 2012 Roche declaró que había «entregado todos los datos de los estudios clínicos a las autoridades sanitarias de todo el mundo para su revisión en cumplimiento del proceso de licencia». Pero la EMA no había recibido tal información en por lo menos quince ensayos, porque la entidad nunca los pidió.

Y esto nos conduce a la conclusión definitiva de que los organismos reguladores no son infalibles y cometen graves errores, adoptan decisiones cuestionables y deberían estar obligados a una segunda estimación de los datos y a que hubiese una posterior verificación de otros muchos revisores de todo el mundo. En el próximo capítulo veremos más ejemplos de errores cometidos por los reguladores «a puerta cerrada», pero de momento examinaremos una historia que ilustra perfectamente la conveniencia de una revisión realizada por «muchos ojos».

La rosiglitazona es un nuevo fármaco para la diabetes en el cual muchos investigadores y pacientes cifraron grandes esperanzas de que fuese seguro y eficaz[80]. La diabetes es una enfermedad corriente que cada año desarrollan un mayor número de personas. Quienes la padecen presentan trastornos sanguíneos, por lo que el propósito de los medicamentos para la diabetes, unido a medidas dietéticas, es controlar ese estado anormal. Aunque está muy bien mantener el control del azúcar sanguíneo en las cifras de los análisis o con electroestimuladores TENS de uso a domicilio, el único objetivo no es controlar esos índices, sino intentar controlar el azúcar en sangre confiando en que contribuya a reducir en el mundo real posibilidades como infartos de miocardio y defunciones cuya incidencia es más elevada en diabéticos.

La rosiglitazona se comercializó en 1999 y desde un principio centró todas las miradas por sus decepcionantes efectos. Aquel primer año, el doctor John Buse, de la Universidad de Carolina del Norte, mencionó en dos reuniones académicas un incremento del riesgo de afecciones cardíacas. El fabricante, GSK, se puso en contacto con él para intentar cerrarle la boca y a continuación hizo lo mismo con el jefe de departamento de este facultativo. Buse, sometido a presiones, firmó unos documentos legales. Para no alargarme: en 2007, tras una indagación documental de varios meses, el comité del Senado estadounidense sobre financiación emitió un informe calificando de «intimidación» el trato de que había sido objeto el doctor Buse.

Pero lo que más nos interesa son los datos sobre eficacia y seguridad. En 2003, el Uppsala Drug Monitoring Group de la OMS se puso en contacto con GSK en relación con una cifra alta poco habitual de informes espontáneos que asociaban la rosiglitazona a trastornos cardíacos. GSK realizó dos metaanálisis internos de sus propios datos en 2005 y 2006, que mostraban que dicho riesgo era real, pero aunque tanto a GSK como a la FDA les constaba esa conclusión, no la desvelaron públicamente y no se publicó hasta 2008.

En ese intervalo, gran número de pacientes se vieron expuestos a los efectos del fármaco, pero médicos y pacientes solo tuvieron conocimiento de este grave problema en 2007, cuando el profesor Steve Nissen, cardiólogo, y sus colaboradores publicaron un metaanálisis de referencia en el que se demostraba que en los pacientes medicados con rosiglitazona el riesgo de trastornos cardíacos aumenta en un 43 %. Dado que en los diabéticos existe de entrada un incremento del riesgo de padecer trastornos cardíacos, y el fundamento del tratamiento antidiabético es reducir ese riesgo, el hallazgo fue un bombazo, que, confirmado en un trabajo posterior, hizo que en 2010 el medicamento fuera retirado del mercado o que se restringiera su administración en todo el mundo.

Bien. Mi alegato no va en el sentido de que habría debido prohibirse antes el fármaco, porque por aberrante que parezca, los médicos necesitan muchas veces medicamentos de inferior calidad a los que recurrir en último extremo. Puede darse el caso de que un paciente desarrolle efectos secundarios idiosincrásicos con una cápsula sumamente eficaz, lo que impide continuar el tratamiento. Si esto ocurre vale la pena probar con otra menos eficaz, si es mejor que nada.

Lo inquietante es que el debate se plantease con los datos a buen recaudo y con un acceso restringido a los organismos reguladores. De hecho, el análisis de Nissen solo fue posible gracias a una decisión judicial poco habitual, al probarse en 2004 que GSK retenía datos que demostraban la evidencia de graves efectos secundarios en medicación pediátrica de la paroxetina, ocasión en que se llevó a cabo en el Reino Unido una investigación sin precedentes de cuatro años, como expusimos anteriormente. En Estados Unidos, esa misma mala conducta desembocó en un proceso judicial por acusación de fraude, que se resolvió, junto con una importante multa, con la obligación de GSK de desvelar los resultados de los ensayos clínicos en una página Web pública.

El profesor Nissen la utilizó —una vez hechos públicos los datos sobre la rosiglitazona— y encontró inquietantes indicios perjudiciales; publicó entonces un informe para los médicos, algo que no hicieron los organismos reguladores pese a disponer desde hacía tres años de los datos. (Pero, por azar, antes de que los médicos los leyeran, le llegó a Nissen un informe de GSK sobre una copia de su informe aún no publicado obtenida fraudulentamente[81]).

Si esta información hubiera sido de dominio público desde un principio, los reguladores se habrían tomado más en serio sus decisiones y, lo que es más importante, médicos y pacientes podrían haberlos cuestionado y haber podido tomar medidas en consecuencia. Esta es la razón por la que es imprescindible en cualquier medicamento un mayor acceso a los informes sobre ensayos clínicos y a informes sobre ellos, y por eso es aberrante consentir que Roche se plantee siquiera la posibilidad de decidir a qué investigadores favorece con el permiso de examinar la documentación sobre el Tamiflu.

Sorprendentemente, un documento publicado en abril de 2012 por las agencias reguladoras del Reino Unido y de Europa sugiere que se avendrán a ampliar el acceso a los datos, con límite restringido y admoniciones en el caso de ciertos informes, en circunstancias determinadas y a su debido tiempo[82]. Antes de dejarse llevar por el entusiasmo, cabe tener en cuenta que se trata de una declaración cautelosa, obtenida tras las interminables batallas que he relatado; que no se ha llevado a la práctica; que hay que considerarla dentro de un marco de falsas promesas de todos los implicados en el terreno de los datos ausentes, y que, en cualquier caso, los organismos reguladores no disponen de todos los datos. Pero por algo se empieza.

No son desdeñables las dos principales objeciones que plantean estos organismos —si aceptamos sin profundizar su buena voluntad—, porque nos conducen al problema concluyente de por qué toleramos que los pacientes resulten perjudicados al carecer de los datos de los ensayos a que se someten. Se presenta en primer lugar la zozobra de que haya académicos y periodistas que utilicen los ensayos para realizar burdas revisiones de los datos, a lo cual yo vuelvo a replicar: «Que las hagan», porque esos malos análisis deben hacerse y desacreditarlos después públicamente.

Cuando por primera vez se facilitó el acceso público a las tasas de mortalidad de los hospitales del Reino Unido, a los médicos les aterró la idea de que pudiera juzgárseles arbitrariamente, pues, en definitiva, las cifras en bruto pueden ser malinterpretadas, dado que un hospital puede arrojar peores cifras que otros por el solo hecho de ser un centro modélico en el que ingresan más pacientes problemáticos; y cabe, además, esperar una variabilidad aleatoria en las tasas de mortalidad, de manera que ciertos hospitales parecerán extrañamente buenos, o malos, por ese albur. Pues bien, hasta cierto punto, los temores se confirmaron y se produjeron noticias arbitrarias y alarmistas por efecto de una interpretación abusiva de los resultados. Sin embargo, ahora las aguas casi han vuelto a su cauce y muchos profanos son conscientes de que son engañosos los análisis sin matizar de esas cifras. En cuanto a los datos sobre medicamentos, en los que tanto peligro existe por el hecho de ocultar información, y sobre los que muchos académicos ansían realizar análisis coherentes —y hay otros tantos deseosos de criticarlos—, la única opción saludable es desvelarlos.

Y, en segundo lugar, la EMA esgrime el fantasma de la confidencialidad del paciente, preocupación que esconde una última conclusión. Hasta ahora he tratado exclusivamente del acceso a informes sobre ensayos clínicos, a resúmenes de los resultados sobre el estado de los pacientes en esas pruebas. No hay motivos para creer que esto plantee ningún peligro para la confidencialidad del paciente, y cuando existan anotaciones específicas susceptibles de revelar la identidad de un paciente —quizás una descripción médica pormenorizada de cierto episodio adverso idiosincrásico en algún ensayo—, estas pueden suprimirse, dado que figuran en una sección aparte del documento. Los ensayos clínicos (CSR) deben ser documentos públicos sin excepción, con efecto retroactivo obligatorio aplicable a décadas anteriores, hasta los albores de la medicina.

Pero, en definitiva, todos los ensayos se realizan con pacientes individuales, y los resultados observados en esos pacientes se guardan para utilizarlos en el análisis final del estudio. Aunque no pretendo insinuar que sean de acceso público en una página web —porque sería fácil identificar a los pacientes debido a detalles de sus historiales— es sorprendente que los académicos casi nunca tengan acceso a esos datos relativos a los pacientes.

Compartir datos sobre resultados observados en ensayos clínicos en pacientes individuales, en lugar del resumen de resultados reunidos al final de la comunicación, presenta ventajas importantes. En primer lugar, por ser una salvaguardia frente a dudosas prácticas de análisis de datos. En el ensayo VIGOR sobre el analgésico Vioxx, por ejemplo, se adoptó una extraña decisión sobre la presentación de resultados[83]. El propósito de este ensayo era comparar el Vioxx con otro analgésico anterior más barato, para ver si se reducía la probabilidad de causar trastornos estomacales (era lo que se esperaba del Vioxx) y si, por otro lado, causaba más infartos de miocardio (lo que se temía). Pero la fecha límite para la medición de ataques cardiacos se adelantó mucho a la fecha de medición de trastornos estomacales. En consecuencia, los riesgos —en apariencia— fueron de menor importancia comparados con los beneficios, pero esta información que no estaba claramente expuesta en el trabajo publicado causó un gran escándalo cuando llegó a saberse. Si se desvelaran los datos sobre pacientes sin elaborar, estas artimañas serían más fáciles de detectar y se reduciría la posibilidad de que se recurriera a ellas.

Hay casos —cada vez menos— en que los investigadores pueden obtener datos sin elaborar para reanalizar trabajos anteriores ya publicados. Daniel Coyne, catedrático de Medicina en la Universidad de Washington, tuvo la suerte, tras una polémica de cuatro años, de obtener los datos de un ensayo clave sobre la epoetina, un fármaco que se administra a los pacientes sometidos a diálisis renal[84]. En la primera publicación académica de diez años atrás sobre este ensayo, aparecían modificados los resultados principales descritos en el protocolo (más adelante veremos cómo con ello se exageran los beneficios del tratamiento), y se había cambiado la principal estrategia de análisis estadístico (otra enorme causa de sesgo). Coyne pudo analizar el estudio, dado que los investigadores manifestaban inicialmente en el protocolo que pensaban hacerlo, y, al revisarlo, observó que habían exagerado espectacularmente los beneficios del fármaco. Llegó a una curiosa conclusión, como él mismo afirma: «Por extraño que parezca, sigo siendo el único que publica los resultados primarios y secundarios previstos en el mayor ensayo sobre efectos de la epoetina sobre pacientes sometidos a diálisis, cuando ni siquiera participé en el ensayo». En mi opinión, hay campo de sobra para que un buen contingente de investigadores haga la misma tarea reanalizando todos esos ensayos mal analizados con métodos engañosos y desviados del protocolo original.

Desvelar los datos aportará, por ende, otros beneficios, pues permitirá que se lleven a cabo más análisis exploratorios de datos y que se investigue mejor, por ejemplo, si un medicamento va asociado a un efecto secundario particularmente inesperado; también permitirá prudentes «análisis de subgrupos» para comprobar si un fármaco es particularmente útil, o particularmente inútil, en determinados tipos de pacientes.

El mayor beneficio inmediato de desvelar datos es que la incorporación a los metaanálisis de datos sobre pacientes individuales procura resultados más exactos que un análisis de las cifras brutas del resumen final del ensayo. Imagínense que en un estudio se cita una supervivencia de tres años como principal resultado en un fármaco anticanceroso, y que en otro informe la supervivencia es de siete años; sería problemático combinar las dos cifras en un metaanálisis, pero si se realiza dicho estudio teniendo acceso a los datos de cada paciente, con pormenores del tratamiento y la fecha de fallecimiento de todos ellos, se obtiene un limpio cálculo combinado de esa supervivencia de tres años.

Este es exactamente el tipo de tarea que se lleva a cabo en el área de investigación sobre el cáncer de mama, donde precisamente un reducido número de carismáticos y enérgicos científicos ha impulsado una cultura pionera que propicia la colaboración. Los resúmenes que ellos publican representan la colaboración real de muchísimas personas y de una ingente cantidad de pacientes, gracias a la cual se obtiene una orientación enormemente fiable para médicos y pacientes.

Este proceso arroja una intensa luz sobre el valor de los datos obtenidos solidariamente a gran escala. Obsérvese, por ejemplo, la lista de firmantes de un trabajo académico publicado en el The Lancet en noviembre de 2011: el informe de un colosal, definitivo y enormemente útil metaanálisis sobre resultados en el tratamiento del cáncer de mama, realizado a base de reunir datos de pacientes individuales recogidos en 17 ensayos clínicos. La lista está impresa en un tipo de letra tan pequeña (aunque sospecho que en una edición electrónica será invisible) porque incluye el nombre de 700 investigadores.

Este debería ser el método de trabajo habitual en medicina: listas exhaustivas de todos los implicados, libre acceso a la información, recopilación de todos los datos para obtener la información más exacta posible y fomentar la toma de decisiones realistas que eviten sufrimientos y muertes.

Pero nos encontramos muy muy lejos de ello.

¿QUE PUEDE HACERSE?

Es necesario y urgente mejorar el acceso a los datos sobre ensayos clínicos. Aparte de las sugerencias que he señalado, hay pequeños cambios que mejorarían extraordinariamente el acceso a la información y, por consiguiente, la asistencia a los pacientes.

Los resultados de cualquier ensayo realizado con seres humanos —una vez acabado— deben ser accesibles en el plazo de un año, en forma de tabla resumida sino se ha publicado en la prensa académica. Esto requiere la creación de una entidad que se encargue mediante auditoría pública de verificar si hay ensayos en los que, transcurrido un año, se han retenido datos, y una obligación universal de índole urgente del cumplimiento de la legislación al respecto, con fuertes sanciones a quienes no la respeten. En mi opinión, estas sanciones deberían incluir multas y penas de cárcel para quienes se demuestre que son responsables de la ocultación de datos de ensayos clínicos, por el perjuicio causado a los pacientes.

Toda revisión sistemática —como es el caso de las realizadas por Cochrane— en que se recopilen resultados de ensayos clínicos de cualquier campo deberá incluir además una sección en la que aparezcan ensayos que consten como realizados y también una lista de los que se compruebe que retienen datos. En ella se hará constar: los ensayos completados en que no se han comunicado los resultados; a cuántos pacientes afecta la información en ellos contenida; nombres de las organizaciones e individuos que retienen los datos, y qué trámites han llevado a cabo los investigadores para solicitar de los mismos dicha información. Es un trabajo extra nimio, pues ya hay equipos de revisión que trabajan para conseguir el acceso a esta clase de datos. Documentar los hechos servirá para llamar la atención sobre el problema y facilitará que los médicos y el público en general sepan mejor quiénes son responsables del perjuicio que se causa a los pacientes en los diversos campos de la medicina.

Cualquier informe sobre ensayos clínicos que se haya realizado con seres humanos debe hacerse público. No es caro, pues los costes solo implican localizar una copia, escanearla y colgarla online, quizá tras un examen previo para eliminar cualquier dato confidencial sobre los pacientes. Hay retenida una ingente cantidad de datos de suma importancia sobre fármacos, lo que distorsiona nuestros conocimientos sobre tratamientos actuales muy generalizados. Gran parte de esta documentación se guarda en los archivos impresos de las empresas farmacéuticas y de los organismos reguladores. Es necesaria una ley que obligue a la industria a permitir el acceso a ella. No hacerlo está costando vidas.

Es preciso establecer nuevos métodos para que los académicos extracten de esa documentación información resumida más pormenorizada que la publicada en la prensa académica. El grupo Cochrane que trabajó en el caso del Tamiflu ha realizado enormes progresos en este sentido, aprendiendo sobre la marcha, pero es un campo en el que habrá que establecer compendios.

Hay que esforzarse por establecer la obligación de que quienes realizan ensayos clínicos compartan en la medida de lo posible los datos relativos a pacientes, con bancos de datos adecuados en la red[85], y establecer métodos racionalizados por medio de los cuales investigadores experimentados puedan solicitar acceso a los mismos para llevar a cabo análisis recopilatorios en que se verifiquen los resultados de los ensayos publicados.

Nada de esto es difícil ni imposible. Algunas son cuestiones técnicas, por las que pido perdón al lector. Los datos ocultos constituyen una realidad trágica e incomprensible de la investigación. En medicina se ha tolerado la existencia de una cultura en virtud de la cual se retiene por sistema la información, y nos negamos a ver los sufrimientos innecesarios y las defunciones que ello genera. Las personas en quienes habríamos podido confiar que subsanarían esta situación entre bastidores —entidades reguladoras, políticos, académicos prestigiosos, organizaciones de pacientes, colegios profesionales, universidades, comités deontológicos— nos han decepcionado casi por completo. Por ello me he visto obligado a someterles a un bombardeo de datos con la esperanza de que individualmente sean capaces de ejercer algún tipo de presión.

Si se les ocurren ideas sobre cómo podemos solucionar el problema y cómo obligar a que se permita el acceso a los datos de los ensayos clínicos —política o técnicamente— les ruego que las pongan por escrito, las cuelguen en la red y me hagan saber la referencia.

CAPÍTULO
2

¿De dónde salen los nuevos medicamentos?

¿DE DONDE SALEN LOS MEDICAMENTOS?

Esta es la historia de los datos ocultos de los ensayos clínicos. El resto del libro lo dedicaremos a ver cómo la industria farmacéutica tergiversa las ideas que pueda hacerse el médico sobre los fármacos con una mercadotecnia encubierta y engañosa, y veremos también cómo se falsean los métodos en los ensayos, y cómo los organismos reguladores no regulan bien. Pero primero hay que abordar el proceso que va desde la invención de los medicamentos hasta que finalmente se autoriza su receta. Es un camino nebuloso que suele resultar enigmático para médicos y pacientes, con trampas ocultas a cada paso, extraños incentivos y espeluznantes historias de abuso. De ahí salen los nuevos medicamentos.

DEL LABORATORIO A LA PASTILLA

Un medicamento es una molécula que ejerce un efecto útil en un determinado punto del organismo humano[1], y estas moléculas abundan, afortunadamente. Algunas de ellas se encuentran en la naturaleza, en plantas sobre todo, lo cual es lógico, pues compartimos con ellas gran parte de la estructura molecular. En ocasiones basta con extraer esa molécula, pero lo más habitual es que se le añada, por medio de un elaborado proceso químico, algún tipo de sustancia, O que se elimine en ellas una porción con el fin de potenciar o reducir los efectos secundarios.

Casi siempre se tiene cierta idea del mecanismo que se persigue, porque, generalmente, se intenta reproducir el mecanismo de eficacia de un fármaco ya existente. Hay, por ejemplo, una enzima corporal llamada ciclooxigenasa, que contribuye a la formación de moléculas indicadoras de inflamación, y, si se consigue entorpecer la acción de la misma, se logra reducir el dolor. Muchos fármacos actúan según este principio, entre ellos la aspirina, el paracetamol, el ibuprofeno, el quitoprofeno, el fenoprofeno, etc. Si se logra obtener en una placa de laboratorio una molécula que impida la acción de la ciclooxigenasa, es probable que dé resultado en modelos animales y, en consecuencia, es probable que contribuya a reducir el dolor en seres humanos. Si anteriormente no ha ocurrido nada desastroso en animales y seres humanos que hayan tomado un medicamento que impide la acción de esa enzima, es muy probable (aunque no seguro al cien por cien) que el nuevo fármaco sea seguro.

El desarrollo de un nuevo fármaco que opere de un modo completamente nuevo constituye un riesgo mucho mayor, dado que es imprevisible y existe también una probabilidad mucho más alta de que no funcione en ninguno de los pasos que hemos señalado. Pero esa clase de nuevo fármaco constituirá un avance más significativo para la ciencia médica. Abordaremos más adelante la distinción entre copiar e innovar.

Un método para desarrollar nuevos fármacos es el llamado cribado, una de las tareas más aburridas que pueda imaginarse un científico novel de laboratorio, y que consiste en sintetizar cientos, si no miles, de moléculas de formas y tamaños ligeramente distintos con la esperanza de que sean eficaces sobre una determinada diana en el organismo. A continuación se aplica un método de laboratorio que permite medir si el fármaco induce el cambio esperado —impedir el correcto funcionamiento de una enzima, por ejemplo— y luego probar todos los tipos de medicamento, uno tras otro, midiendo sus efectos, hasta dar con el idóneo. Durante este proceso se genera una ingente cantidad de datos, que después se tiran o quedan guardados en la caja fuerte de una compañía farmacéutica.

Una vez obtenida en una placa una sustancia que da resultado, se experimenta en un animal. En esta fase se miden ya muchas otras cosas. ¿Qué cantidad del fármaco aparece en sangre tras la toma de la pastilla por el animal? Si el resultado es «muy poca», los pacientes requerirán pastillas de caballo para alcanzar una dosis activa, lo que no es práctico. ¿Cuál es el tiempo de permanencia del fármaco en sangre antes de metabolizarse en el organismo? Si el resultado es «una hora», los pacientes tendrán que tomar 24 pastillas al día, lo cual tampoco es práctico. También se examina en qué se transforma la molécula una vez metabolizada por el organismo, y se valora si esos productos de descomposición son nocivos.

Al mismo tiempo se examinan los aspectos toxicológicos, características particularmente graves que obligan a descartar totalmente un fármaco. Habrá que averiguar si en las primeras fases de su desarrollo el medicamento produce cáncer, por ejemplo, para descartarlo. Pese a lo cual no habrá problema si se trata de un fármaco de administración restringida a los pacientes —solo unos pocos días—, o si, según la misma pauta, es nocivo para el sistema reproductor pero se trata de un fármaco para el alzheimer, por ejemplo, en cuyo caso la preocupación no será tanta (digo solo no tanta, porque también las personas mayores copulan). Existen muchos métodos estándar en esta fase. Como que puede tardarse años en averiguar si el fármaco causa cáncer en animales vivos —aunque este requisito es obligatorio para la aprobación por parte del organismo regulador—, esta comprobación se hace también al principio en una placa. Un ejemplo de ello es el test Ames que permite saber rápidamente si un fármaco provoca mutaciones en bacterias, observando el tipo de nutrientes que necesitan para sobrevivir en la placa.

Vale la pena señalar que en esta fase todos los fármacos con efectos positivos presentan a la vez efectos tóxicos no deseados en dosis más altas. Es algo natural. Somos animales muy complejos, pero solo tenemos unos 20 000 genes, por lo que muchas de las secuencias genéticas del organismo humano se repiten, lo que significa que una sustancia que acierte en una determinada diana del cuerpo humano es muy probable que, en dosis más altas, afecte a otra en mayor o menor medida.

Por consiguiente, son necesarios ensayos de laboratorio en modelos animales para comprobar si el fármaco trastorna otros procesos, como sería el caso de la conductividad eléctrica del corazón, lo que lo haría inviable en seres humanos; son necesarios varios test de cribado para comprobar si ejerce algún efecto en los receptores habituales de fármacos, pulmones de roedores, corazón de perros, conducta en perros; y hay que hacer diversos análisis de sangre. También se someten a observación los productos de descomposición del fármaco en células animales y humanas, y si se obtienen resultados muy distintos habrá que experimentarlo en otra especie.

Después de todo esto se administra en dosis cada vez mayores a animales, hasta que mueren o experimentan efectos tóxicos obvios. Con ello se determina la dosis máxima tolerable en las diversas especies (generalmente ratas u otro tipo de roedor, y en perros), y con ello se valoran mejor los efectos y dosis que no alcancen el umbral letal. Lamento la crudeza del párrafo anterior, pero, en mi opinión —en términos generales y siempre que se minimice el sufrimiento— es aceptable efectuar pruebas con animales para comprobar si los fármacos son seguros o no. Tal vez ustedes estén a favor o en contra, aunque a lo mejor opten por no pensar en ello.

Si los pacientes van a tomar el fármaco durante mucho tiempo, habrá que prestar particular atención a los efectos que se producen en el caso de animales en los que se ha probado a largo plazo, por lo que generalmente se les medica un mes como mínimo. Esto es importante para que cuando llegue el momento de administrar por primera vez el fármaco a seres humanos pueda hacerse durante un plazo más prolongado que el experimentado en animales.

En el caso de que la suerte sea muy adversa, se producirán efectos secundarios que no se dan en los animales y sí en seres humanos. No son, en rigor, muy frecuentes, pero a veces sí que ocurren: el practolol era un fármaco betabloqueante, muy útil en diversos trastornos cardíacos, con una molécula casi igual a la del propranolol (de uso generalizado y muy seguro). Pero de pronto se vio que el practolol causaba un terrible síndrome denominado oculomucocutáneo multisistémico. Por eso es necesario disponer de datos fidedignos en los medicamentos para detectar pronto estos graves inconvenientes.

Como pueden suponer, todo esto lleva mucho tiempo y es muy costoso, y ni siquiera se puede estar seguro de haber obtenido en esta fase un medicamento seguro y eficaz, puesto que aún no se ha probado en ningún ser humano. Dado el alto nivel de improbabilidad, a mí se me antoja un milagro que los fármacos sean eficaces, y, aún más milagroso, que se desarrollarán medicamentos seguros en la época en que todo este trabajo todavía estaba por hacer y era técnicamente imposible.

PRIMEROS ENSAYOS

Ha llegado el momento crucial de administrar por primera vez el fármaco a seres humanos. Generalmente, se dispone de un grupo de voluntarios sanos, tal vez una docena, a quienes se administra el medicamento en dosis cada vez más altas, en un entorno médico, a la vez que se miden parámetros tales como actividad cardiaca, nivel del fármaco en sangre, etc.

Generalmente se administra el fármaco en una cantidad inferior al 10 % de la dosis de efectos «no adversos» en aquellos animales que fueron más sensibles al mismo. Si los voluntarios no acusan ningún efecto adverso con una sola dosis, esta se duplica y se va aumentando. En esta fase, se confía en que el fármaco solo cause efectos secundarios en dosis más altas, y, por supuesto, en una dosis mucho más alta de la que ejerce un efecto beneficioso en la diana elegida del organismo (la idea sobre dosis eficaz se obtiene de los estudios en modelos animales). De todos los fármacos que llegan a esta fase 1 de los ensayos, solo en el 20 % de los casos se obtiene autorización de venta.

A veces —afortunadamente de modo excepcional—, ocurren cosas terribles en esta fase. Recuerden el caso del TGN1412, en el que se experimentaba por primera vez en un grupo de voluntarios un nuevo tratamiento que obstaculizó las vías de señalización de su sistema inmunitario, obligando a trasladarlos a una unidad de cuidados intensivos con dedos gangrenados en manos y pies. Es un buen ejemplo de por qué no hay que aplicar un tratamiento a varios voluntarios a la vez cuando es muy imprevisible e innovador.

Casi todos los nuevos fármacos son moléculas de lo más convencional, y generalmente los únicos efectos adversos que provocan son náuseas, mareos, dolor de cabeza, etc. También habrá que administrar a una parte de los participantes en la prueba una pastilla neutra sin medicamento para determinar si esos efectos los causa realmente el fármaco o son una simple consecuencia del miedo.

Ya sé que estarán pensando: ¿Qué clase de fanático temerario presta su cuerpo para semejante experimento? No les llevaría la contraria. En la ciencia existe, por supuesto, la antigua y noble tradición de la autoexperimentación (por si viene al caso, tengo un amigo que, harto de alimentar a sus mosquitos con un método complicado, se animó a introducir el brazo en el recinto, obteniendo un doctorado a costa de su propia sangre). Evidentemente, los riesgos resultan más transparentes si se trata de tu propio experimento. ¿Es la fe ciega en la ciencia y en los organismos reguladores lo que tranquiliza a los participantes en un primer ensayo de fármacos con seres humanos?

Hasta la década de 1980, en Estados Unidos estos ensayos se hacían en muchas ocasiones con presos. Podrán alegar que desde entonces semejante coerción se ha suavizado, aunque no esté prohibida. Hoy en día, hacer de cobaya para un ensayo clínico es un modo de ganar dinero rápido para jóvenes sanos con escasos recursos: unas veces estudiantes, otras veces gente desempleada y en algunas ocasiones, algo peor. Sigue vigente el debate ético sobre si esas personas conceden un consentimiento real, dada su precaria situación económica y dado que supone un importante incentivo monetario[2]. Esto plantea la problemática siguiente: se supone que el pago a estos participantes debe ser modesto por mor de reducir el «incentivo indebido» en experiencias arriesgadas y degradantes; esto en principio parece un buen mecanismo de seguridad, pero, dada la realidad del número de participantes que sobreviven a la fase 1, yo me inclinaría a pagarles bastante bien. En 1966, se descubrió que Eli Lilly reclutaba personas sin techo y alcohólicas en un albergue[3]. El director de farmacología clínica de Lilly alegó: «Esos individuos quieren ayudar a la sociedad».

Es un ejemplo extremo, pero en el mejor de los casos, los voluntarios de estos ensayos proceden de los sectores menos acomodados de la sociedad; por tanto, los fármacos que consumimos todos los prueban los pobres, hablando crudamente. En Estados Unidos son las personas sin seguro médico, y ello plantea otra consecuencia no menos importante: la Declaración de Helsinki —el código ético que sirve de marco a casi toda la actividad médica actual— establece que la investigación está justificada si el sector social del que proceden los participantes se beneficia de los resultados. De esto se sigue que un nuevo fármaco contra el sida no debería probarse, por ejemplo, en la población africana que no podrá comprarlo. Pero tampoco en Estados Unidos las personas sin seguro médico tienen acceso a tratamientos caros, por lo tanto no está claro que puedan beneficiarse de esa investigación. Además, casi ninguna aseguradora cubre el tratamiento de personas lesionadas o heridas, y ninguna les compensa el sufrimiento o la pérdida de salarios.

Es un extraño inframundo que han sacado a la luz para la comunidad académica Carl Elliot, teórico en ética, y Robert Abadie, un antropólogo que vivió entre participantes de la fase 1 para obtener su doctorado en Filosofía[4]. La industria para referirse a estos voluntarios recurre al oxímoron de «voluntarios pagados», y el pretexto universal es que no se les paga por su trabajo, sino que se les abona simplemente el tiempo de traslado y los gastos. Pero los participantes no ceden a tal ilusión.

El pago ronda los 200-400 dólares diarios, los ensayos pueden durar semanas o a veces más tiempo, y los participantes muchas veces participan en varios ensayos a lo largo de un año. El dinero es el quid del proceso y el pago suele hacerse al final de las pruebas, a menos que se justifique el abandono de las mismas a causa de efectos secundarios graves. Generalmente, los participantes no tienen otra alternativa económica, sobre todo en Estados Unidos, y con frecuencia se les entregan formularios de consentimiento extensos e intrincados, difíciles de entender.

Se puede ganar más que con el salario mínimo haciendo de cobaya a tiempo completo, y muchos lo hacen; de hecho, para muchas personas es como un oficio, aunque no esté regulado como tal. Ello se debe quizás a que nos resulta incómodo considerar esta fuente de ingresos como una profesión, y esto plantea otro problema. Los participantes no se muestran muy predispuestos a quejarse de las condiciones por no perder la oportunidad de participar en otros ensayos, y no consultan a abogados por la misma razón; pero tampoco se muestran dispuestos a abandonar pruebas desagradables y dolorosas por temor a perder los ingresos. Un participante describió estos casos como una «actividad laboral de tortura leve»: «No te pagan por hacer un trabajo… te pagan por aguantar».

Si realmente quieren enterarse de cómo funciona este inframundo, les recomiendo una revista que circula fotocopiada, titulada Guinea Pig Zero. Supondrá un crudo despertar para quienes crean que la investigación médica es un ejercicio de bata blanca con protocolos nítidos, que se lleva a cabo en edificios limpios de cristal y acero.

Los fármacos afectan con más intensidad a los chicos que a las chicas. La efedrina no es tan mala, es como […] el speed a la venta. Luego nos aumentan la dosis y el asunto se pone feo. Los chicos se tumban en los colchones […]. Nosotras nos hacemos a la idea de que aguantamos más. El número 2 se encontraba tan mal que escondió las pastillas debajo del sofá durante el reparto de dosis. El coordinador le miró en la boca, y pudo salirse con la suya […] esto hizo que el número 2 se pusiera doblemente enfermo con la siguiente dosis y durante el resto del ensayo no pudo fingir más[5].

Guinea Pig Zero publicó investigaciones sobre muertes durante la fase 1 de los ensayos, recomendaciones a los participantes y largas disquisiciones sobre la historia de este trabajo de cobayas (o, como los propios participantes lo llaman, «nuestro maldito y puñetero curro»). Las ilustraciones muestran roedores por detrás con termómetros en el ano y otros que ofrecen alegremente el vientre a los escalpelos. No son quejas sin fundamento, ni una propuesta para burlar la ley del sistema. Los voluntarios pusieron en marcha «fichas de informes sobre unidades de investigación» y debatieron la constitución de un sindicato: «Es necesario tratar sobre una serie de condiciones estándar en un foro de control independiente de trabajadores cobaya para que nosotros, los voluntarios, podamos hacernos valer en las desastrosas unidades [de investigación] de alguna manera que no nos resulte contraproducente».

Las fichas de informes eran elocuentes, sentidas y amenas, pero, como supondrán, no fueron bien recibidas por la industria. Tres de ellas elegidas por la revista Harper’s dieron origen a amenazas por difamación y a disculpas. De un modo semejante, tras una noticia sobre Bloomberg de 2005 —en la que más de una docena de médicos, funcionarios y científicos afirmaban que la industria no protegía debidamente a los participantes—, tres inmigrantes latinoamericanos sin papeles manifestaron haber sido amenazados con la deportación por parte de la clínica sobre la que habían hecho declaraciones en contra.

No podemos depender exclusivamente del altruismo para estos ensayos, por supuesto; ni siquiera en los casos en que el altruismo, históricamente, fue muy importante en circunstancias extremas o excepcionales. En tiempos pasados, antes de probarlos en presos, los medicamentos se experimentaban en objetores de conciencia, que, además, llevaban calzoncillos con piojos para que les infectaran el tifus, y participaron en «el experimento de morir de hambre» para que los médicos aliados pudieran estudiar qué tratamiento aplicar a las víctimas desnutridas de los campos de concentración (algunos de los participantes en el experimento del hambre cometieron actos violentos de automutilación)[6].

La cuestión no estriba únicamente en si no sentimos mala conciencia con los incentivos y la normativa actual, sino también en el hecho de si esta información nos coge de nuevo o simplemente va a parar bajo la alfombra. Quizá supongan que la investigación se lleva a cabo en las universidades, y hace veinte años habrían estado en lo cierto, pero, desde hace poco y en un proceso muy rápido, casi toda la experimentación se deslocaliza, muchas veces muy lejos de las universidades, y de ella se encargan pequeñas organizaciones privadas de investigación clínica, subcontratadas por las farmacéuticas, que son las que llevan a cabo los ensayos en cualquier parte del mundo. Son organizaciones muy esparcidas y difusas, aunque sujetas a estructuras de control en función de los problemas éticos y de protocolo que en esos amplios estudios institucionales surgen más que en los pequeños. En Estados Unidos, concretamente, se puede solicitar la autorización del Institutional Review Board, y si un comité deontológico lo niega, basta con dirigirse a otro.

Es un recoveco de la medicina muy particular, pero los ensayos de las fases 2 y 3 también se deslocalizan. Vamos a explicar primero en qué consisten.

FASES 2 Y 3

Bien, hemos llegado a la fase en que en líneas generales el fármaco es seguro en unas cuantas personas sanas que por conveniencia popular se denominan «voluntarios». Ahora hay que administrarlo a pacientes de la enfermedad que se pretende tratar, para poder saber si da resultado o no.

Esto se lleva a cabo en los ensayos clínicos de «fase 2» y de «fase 3», antes de lanzar el fármaco al mercado. La frontera entre la fase 2 y la fase 3 es flexible, pero, en términos generales, en la fase 2 se administra el fármaco a unos 200 pacientes para recoger información sobre resultados a corto plazo, efectos secundarios y dosificación. En esta fase es cuando se comprueba si el fármaco para reducir la hipertensión, por ejemplo, realmente la reduce en personas hipertensas, y puede ser también la primera vez que se comprueban efectos secundarios muy corrientes.

En los ensayos de fase 3 se administra el medicamento a un mayor número de pacientes, generalmente entre 300 y 2000, y se observan de nuevo los resultados, los efectos secundarios y la dosificación. Es fundamental que estos ensayos de fase 3 sean con controles de distribución aleatoria, en los que se compare el nuevo tratamiento con algo. (Observarán que todos estos ensayos previos a la comercialización se llevan a cabo con un número bastante reducido de personas, lo que se traduce en lo muy improbable que es detectar efectos secundarios menos frecuentes. Volveré a ello más adelante).

Se preguntarán de nuevo quiénes son esos pacientes y de dónde salen. Está claro que quienes participan en ensayos clínicos no son representativos del conjunto de los pacientes por una serie de razones. En primer lugar, hay que tener en cuenta lo que motiva a una persona a participar en un ensayo clínico. No estaría mal suponer que a todos nos consta la utilidad social de la investigación, ni estaría mal dar por supuesto que toda investigación tiene utilidad social. Lamentablemente, muchos de los ensayos de fármacos que se llevan a cabo son simples copias de productos de otras empresas y, en consecuencia, no son más que una simple innovación planificada exclusivamente para ganancia de la farmacéutica y no un progreso para el bien de ningún paciente. Difícilmente pueden saber los participantes si el ensayo que les ofrecen representa realmente una cuestión clínica importante, por lo que hasta cierto punto es comprensible su reticencia a inscribirse en ellos. En cualquier caso, los pacientes sanos del mundo desarrollado, en cifras globales, se han vuelto cada vez más reticentes a participar en ensayos hasta el final, lo que plantea preocupantes consecuencias éticas y prácticas.

En Estados Unidos, donde millones de personas no pueden pagarse un seguro de enfermedad, los ensayos clínicos suelen ponerse en venta como producto a cambio de consultas médicas, ecografías, análisis de sangre y tratamientos. Se comparó en un estudio el nivel personas aseguradas entre las que se avenían a participar en ensayos clínicos y las que se negaban[7]; los que participan provienen de diversos sectores de la población, pero, incluso entre los que aceptaron participar en un ensayo se observó que la probabilidad de que no contasen con seguro médico era siete veces más alta. En otro estudio se examinaron las estrategias para mejorar la política de reclutamiento entre latinos, un sector social con salarios bajos y con peor cobertura médica que el resto de la población[8]: el 96 % aceptó participar; es una tasa superior de lo que cabía esperar.

Existe un paralelismo entre estos hallazgos y lo que vimos en los ensayos de fase 1, donde los más pobres se ofrecían para la investigación. Y plantean igualmente la cuestión ética de si los participantes en ensayos procedentes de ese sector social se benefician realmente de los resultados de los ensayos. Si los participantes son personas sin seguro médico y a los fármacos solo pueden acceder los que lo tienen, es evidente que no.

Pero el reclutamiento selectivo de personas pobres para los ensayos en Estados Unidos es banal en comparación con otra novedad de la que muchos pacientes —aunque también muchos médicos y académicos— no tienen ni idea. Cada vez se deslocalizan más los ensayos clínicos en todo el mundo para realizarlos en países con normativas más laxas, peor nivel de asistencia médica, distinta problemática médica y —en ciertos casos— una población completamente distinta.

ORGANIZACIONES DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA (CRO) Y ENSAYOS EN TODO EL MUNDO

Las organizaciones de investigación clínica son una nueva realidad que hace treinta años apenas existía. Hoy son centenares y generan ingresos de 20 000 millones de dólares, lo que representa aproximadamente un tercio del gasto en I&D[9]. Estas organizaciones llevan a cabo la mayor parte de la investigación a base de ensayos clínicos por cuenta de la industria, y en 2008 las CRO realizaron más de 9000 ensayos en 115 países, con más de dos millones de participantes.

Esta comercialización de los ensayos clínicos plantea nuevos reparos. En primer lugar, como hemos visto, las farmacéuticas suelen presionar a los académicos a quienes subvencionan para disuadirlos de publicar resultados desfavorables y sabemos que los animan a acelerar los métodos y las conclusiones de su trabajo. Y en las ocasiones en que los académicos han hecho frente a tales presiones, las amenazas se han materializado. ¿Qué empleado o jefe de una CRO va a enfrentarse a la empresa que paga, si todo el personal sabe que la posibilidad de que haya más encargos para la CRO radica en el modo de tratar al cliente?

También es interesante señalar que la creciente comercialización de la investigación ha sustraído a muchos facultativos de los ensayos, aun cuando dichos ensayos se organicen en el extremo más independiente del espectro. Tres académicos británicos expusieron hace poco por escrito la dificultad de conseguir médicos que les ayuden a reclutar pacientes para un estudio encargado por la agencia europea reguladora de medicamentos y financiado por Pfizer: «Los protocolos son obra de académicos, los colaboradores son académicos y los datos de los ensayos son propiedad de los comités de dirección (en los que la industria no tiene opinión), que controlan además los análisis de datos y las publicaciones»[10]. Los médicos británicos y las fundaciones de atención primaria consideraron que era un estudio de índole comercial y no se avinieron a ceder a sus pacientes. El comité danés de medicina considera comerciales esta clase de estudios, lo que se traduce en que cualquier médico que participe en ellos debe explicar su interés, lo que reduce aún más el reclutamiento de facultativos. En Estados Unidos, la participación de médicos privados para dirigir ensayos ha tenido un extraordinario crecimiento, con incentivos de hasta 1 millón de dólares al año en el caso de los médicos más implicados[11].

Para hacerse una idea de la realidad comercial que supone el sector de las CRO, consideren los términos en que ofertan sus servicios a las farmacéuticas, y comprueben lo lejos que se halla esa realidad del bien de los pacientes y del auténtico espíritu de investigación neutral. Quintiles, la mayor empresa del sector, ofrece a sus clientes de la industria la «mejor imagen, promoción y demostración de la utilidad de un fármaco determinado a los interesados clave»[12]. «Para el proceso de desarrollo de un fármaco —afirman— han gastado cientos de millones de dólares y le han dedicado años. Ahora se le presentan diversas oportunidades —y posiblemente más requisitos— para demostrar la seguridad y eficacia en sectores más amplios de población». Hay también contratos entre CRO y farmacéuticas en los que, por compartir el riesgo de un mal resultado, se potencian aún más las posibilidades de conflictos de intereses.

No es ninguna broma; se trata de ejemplos que ilustran claramente la realidad comercial del objetivo de estas empresas, que investigan, por supuesto, pero cuyo principal propósito es causar buena impresión sobre la calidad de un fármaco de una determinada empresa para que organismos reguladores, médicos y pacientes se lo crean. No es precisamente el ideal de la ciencia, pero tampoco es un fraude. Sencillamente, no es lo ideal.

Sería un error suponer que este cambio de costumbres es consecuencia únicamente de la esperanza de que las CRO produzcan resultados más favorables para las empresas que otras opciones. Su atractivo reside en que son rápidas, eficientes, de objetivos concretos y baratas. Y son particularmente baratas porque, como tantas otras industrias, trasladan el trabajo a países más pobres. Tal como dijo el exconsejero delegado de GSK hace poco en una entrevista, llevar a cabo un ensayo en Estados Unidos cuesta 30 000 dólares por paciente, mientras que una CRO puede hacerlo en Rumania por 3000[13]. Por eso GSK opta por trasladar la mitad de sus ensayos clínicos a países de bajo coste, de acuerdo con la tendencia global.

Antes, solo el 15 % de los ensayos clínicos se llevaban a cabo fuera de Estados Unidos. Ahora son ya más de la mitad. La media del incremento de ensayos realizados en la India es del 20 %, en China del 47 %, en Argentina del 27 %, y así sucesivamente, simplemente porque resultan más atractivos para las CRO al reducir los costes de su negocio. Por otro lado, en Estados Unidos, los ensayos clínicos disminuyen un 6 % anualmente (y en el Reino Unido, un 10 %)[14]. Como consecuencia de esta tendencia, ahora muchos ensayos se llevan a cabo en países en vías de desarrollo donde la supervisión reguladora es más laxa y los parámetros de atención médica inferiores. Esto plantea infinidad de interrogantes en cuanto a integridad de datos, relevancia de los descubrimientos para la población de países desarrollados y aspectos éticos, cuestiones todas ellas por las que ahora han de preocuparse los organismos reguladores de todo el mundo.

Existen no pocos relatos anecdóticos de mala conducta con los datos de ensayos en países más pobres, y es evidente que los incentivos de maquillar los resultados son superiores en un país donde el pago a los participantes en los ensayos es muy superior al salario normal. Hay igualmente obstáculos frente a los requisitos reguladores que pueden afectar a dos países o a dos idiomas, así como dificultades de traducción en los informes sobre pacientes, en particular en el caso de efectos secundarios inesperados. Las inspecciones de supervisión local son de muy diversa calidad, y el nivel de corrupción habitual varía según los países. Existe también en esos países un menor conocimiento de los requisitos administrativos relativos a la integridad de datos (objeto de controversia en Occidente entre la industria y los organismos reguladores)[15].

Que quede claro que esto no es más que un esbozo de los problemas que se plantean con los datos. Ha habido casos en que ensayos realizados en un país subdesarrollado han dado resultados positivos, mientras que en los ensayos realizados en otros lugares no se observó beneficio alguno, pero —que yo sepa— se ha llevado a cabo muy poca investigación cuantitativa para comparar los resultados de ensayos realizados en países más pobres con los de los llevados a cabo en Estados Unidos o Europa occidental. Esto significa que no podemos llegar a conclusiones firmes en cuanto a la integridad de los datos, y que —me atrevo a sugerir— es un campo fértil para publicaciones de calidad que puedan aportar los lectores de este libro; aunque uno de los obstáculos a una investigación de este tenor será el acceso a la información más básica. En una revisión de artículos de las principales revistas médicas que notificaban ensayos realizados simultáneamente en varios centros, se llegó a la conclusión de que menos del 5 % facilitaba información sobre el número de pacientes reclutados en cada uno de los respectivos países[16].

Debe tenerse en cuenta también el sesgo en las publicaciones, por efecto del cual desaparecen ensayos enteros. En el capítulo anterior vimos que los datos desfavorables son bajas en combate. Los investigadores europeos y estadounidenses con un cargo académico estable, para hacer valer su derecho a publicar, han tropezado con dificultades que en ocasiones les han llevado a encarnizados enfrentamientos con las farmacéuticas. No creo que quepa pensar que estos problemas no vayan a ir exacerbándose en el marco de los países desarrollados, donde la investigación comercializada ha supuesto inversiones sin precedentes en personal, instituciones y comunidades. Es un terreno muy problemático porque los registros de ensayos clínicos, destino de los protocolos previos al inicio de las pruebas, suelen funcionar mal en todo el mundo; y los ensayos realizados en países en vías de desarrollo —o los simples datos de nuevos lugares— tal vez no lleguen a alcanzar atención universal hasta que se hayan completado.

Pero el hecho de realizar ensayos clínicos entre tan diverso muestreo de población, en países donde la gente, y la medicina, son distintas al resto del mundo, encierra un problema de mayor entidad. Se sabe —más adelante aportaremos más datos— que los ensayos suelen realizarse con pacientes «ideales» muy poco representativos, que muchas veces no están tan enfermos como los del mundo real y que si toman otros medicamentos lo hacen en mucha menor cantidad, y son problemas que se acentúan en los ensayos llevados a cabo en países en vías de desarrollo. Un paciente típico de Berlín o de Seattle con hipertensión puede haber estado varios años tomando diversos medicamentos. Si se recogen datos sobre efectos beneficiosos de un nuevo fármaco en Rumania o en la India, donde los pacientes quizá no toman ningún medicamento porque allí no está tan generalizado el acceso a lo que en Occidente se considera tratamiento médico normal, ¿son esos resultados realmente extrapolables y relevantes para los pacientes estadounidenses que toman tantas pastillas?

Aparte de las diferencias en los tratamientos rutinarios, se dará igualmente un contexto social distinto. ¿Son los pacientes diagnosticados con depresión en China realmente iguales que los pacientes con diagnóstico de depresión en California? Hay, además, diferencias genéticas. Habrán comprobado, bebiendo con amigos, que muchas personas orientales metabolizan las drogas, sobre todo el alcohol, de modo distinto a los occidentales: si en Botswana un fármaco ejerce pocos efectos secundarios en determinada dosis, ¿se puede realmente extrapolar ese dato para pacientes de Tokio[17]?

Intervienen igualmente otras consideraciones culturales. Los ensayos clínicos no agotan en sí las alternativas, sino que son igualmente un vehículo para abrir mercados en países como Brasil, por ejemplo, mediante la reestructuración de normas en la práctica clínica y la modificación de expectativas en los pacientes. Esto a veces es bueno, pero los ensayos clínicos crean igualmente expectativas sobre medicamentos no asequibles. Y llegan, incluso, a distorsionar mercados laborales y a alejar de la práctica clínica en sus comunidades a buenos médicos que van a buscar empleo en la investigación (del mismo modo que Europa ha acogido una emigración de médicos y enfermeras de otros países en vías de desarrollo, cuya formación ha sido costosa).

Pero, por encima de todo, estos ensayos plantean grandes interrogantes en cuanto a la ética en investigación y un consentimiento informado coherente[18]. Los incentivos que se ofrecen a los participantes en países en vías de desarrollo exceden al salario anual medio. Hay países con una cultura de «el doctor es quien más sabe» en que los pacientes están más predispuestos a aceptar tratamientos experimentales poco corrientes por el simple hecho de proponerlos un médico (un médico con notable interés económico en ello, todo hay que decirlo, ya que le pagan por cada paciente que recluta). Quizá no se notifiquen debidamente a los participantes los antecedentes y el riesgo —un medicamento nuevo, la posibilidad de que se les administre un placebo—, o no se supervise adecuadamente el consentimiento informado. Del mismo modo, pueden variar los parámetros de supervisión ética. En una encuesta sobre investigadores en países en vías de desarrollo, la mitad de ellos manifestaron que su investigación no fue supervisada en absoluto por un comité deontológico institucional[19]. En una revisión de las publicaciones sobre ensayos clínicos en China se comprobó que solo en un 11 % se mencionaba la «aprobación ética», y solo en un 18 % se hablaba del «consentimiento informado»[20]. Se trata de un contexto ético para la investigación muy distinto al de Europa y Estados Unidos, y, aunque los organismos reguladores internacionales han tratado de mantener ese nivel, no está claro qué gestiones han hecho para obtener buenos resultados[21]. Y, además, la supervisión es particularmente problemática porque esos ensayos se utilizan muchas veces para reforzar la situación de un medicamento en el mercado después de su lanzamiento, y no forman parte de la documentación presentada al organismo regulador para su autorización comercial, lo que implica que son pruebas menos sujetas al sistema regulador occidental.

Los ensayos realizados por las CRO en países en vías de desarrollo presentan, además, la cuestión de imparcialidad que señalamos al hablar de la fase 1: se supone que los participantes en un ensayo provienen de un sector de la población que puede esperar razonablemente beneficiarse de los resultados. En varios casos irrefutables, sobre todo en África, está muy claro que no fue así. Y hay algunos casos aún más horribles en los que parece que se omitió la aplicación del tratamiento eficaz por imposición de la farmacéutica que lo dirigía.

El caso más conocido es el del ensayo clínico del antibiótico Trovan organizado por Pfizer en Kano, Nigeria, durante una epidemia de meningitis, en el que se comparó un nuevo antibiótico en un estudio con controles de distribución aleatoria en el que se administró una dosis baja de un antibiótico de la competencia de reconocida eficacia. Murieron 11 niños, en términos generales el mismo número en cada grupo, pero lo trascendental es que, por lo visto, no se informó a los participantes sobre la índole experimental del tratamiento y, además, tampoco se les notificó que tenían a su disposición un tratamiento de probada eficacia suministrado por Médicos sin Fronteras justo allí en las mismas dependencias.

Pfizer alegó ante el tribunal —y con éxito— que no existía una norma internacional que exigiera establecer el consentimiento informado en ensayos experimentales de fármacos en África, por lo que los casos relativos al ensayo en cuestión solo podían ser juzgados en Nigeria. Aterra oír que una farmacéutica recurra a semejante razonamiento para un ensayo clínico experimental, alegación que fue refutada en 2006 cuando el ministro nigeriano de Sanidad dictaminó que Pfizer había violado la ley nigeriana, la Convención de la ONU sobre Derechos de los Niños y la Declaración de Helsinki.

Todo esto ocurrió en 1996, y sirvió de inspiración a John Le Carré para su novela El jardinero fiel. Quizá piensen que 1996 queda muy lejos, pero, en estos asuntos, los hechos siempre se conocen tarde, y en el caso de contenciosos o querellas la verdad a veces se abre paso muy lentamente. De hecho, Pfizer resolvió el caso al margen de los tribunales en 2009, y en los telegramas diplomáticos publicados por WikiLeaks en 2010[22] aﬂoraron nuevos elementos inquietantes de la historia. En uno de ellos se describe una reunión de 2009 en la embajada de Estados Unidos en Abuja, entre el director regional de Pfizer y funcionarios estadounidenses, en la que se hace referencia de pasada a la implicación en el litigio de un funcionario nigeriano:

Según [el director regional de Pfizer], Pfizer contrató a unos investigadores para averiguar los vínculos de corrupción con el Fiscal Federal, general Michael Aondoakaa, con el fin de ponerlo en evidencia y presionarle para que abandonase la instrucción de las querellas. Dijo que los investigadores de Pfizer filtraban esa información a los medios de comunicación locales. Una serie de artículos perjudiciales relativos a los «presuntos» vínculos de corrupción fueron publicados en febrero y marzo. Liggeri sostuvo que Pfizer disponía de mucha más información perjudicial sobre Aondoakaa y que los compinches de este le presionaban para que abandonara la querella por temor a la aparición de más artículos negativos[23].

Pfizer negó cualquier mala acción en los ensayos del Trovan, y alegó que cuanto se decía en el telegrama era falso[24]. Los 75 millones de dólares de la indemnización quedaron recogidos en una cláusula confidencial.

Estos casos son de por sí inquietantes, pero han de enmarcarse dentro del contexto más amplio de ensayos clínicos en países en vía de desarrollo con fármacos que no están disponibles en ellos para uso clínico. Es un clásico dilema ético pero frecuente en la vida real. Supongan que viven en un país que no puede comprar los nuevos medicamentos para el sida. ¿Es razonable llevar a cabo en él un ensayo sobre un costoso fármaco innovador contra el sida? ¿Aun habiéndose demostrado que es seguro? ¿Y si al grupo de control del ensayo solo se le administra pastillas placebo, que, por su efecto nulo equivalen a no tomar nada? En Estados Unidos no se administrarían pastillas placebo a ningún paciente de sida, pero es posible que en ese país africano «nada» sea el tratamiento habitual.

Estamos en un terreno confuso y turbio, enredado además por un complicado marco de normas reguladoras que empiezan a modificarse en una dirección inquietante. En 2009, tres investigadores escribieron un artículo en el Lancet llamando la atención sobre una modificación de calado[25]. En el artículo explicaban que hacía años que la FDA había insistido en que cuando una empresa solicitase licencia comercial para un medicamento en Estados Unidos, debía demostrar que los ensayos realizados en el extranjero entregados como prueba cumplían con la Declaración de Helsinki[26]. En 2008 cambió este requisito, solo para el caso de los ensayos realizados en el extranjero, y la FDA señaló en su lugar, como referentes, la Conferencia Internacional de Armonización (ICH, por sus siglas en inglés) y las Buenas Prácticas Clínicas (GCP, por sus siglas en inglés), que son normativas pasables que solo votan la UE, Estados Unidos y Japón, y que se centran más en los procedimientos, al contrario de lo que hace la normativa de Helsinki, que articula claramente principios morales. Pero lo más preocupante son las diferencias de detalle, si se tiene en cuenta que la GCP es actualmente la principal normativa ética vigente para ensayos practicados en los países en vías de desarrollo.

La Declaración de Helsinki estipula que la investigación debe redundar en beneficio de las necesidades sanitarias de la población del país en que se realice. La GCP no hace referencia a ello. La primera señala la obligación moral del acceso al tratamiento una vez finalizado el ensayo. La GCP no dice nada al respecto. La Declaración de Helsinki restringe el empleo de pastillas placebo en los ensayos si existen tratamientos eficaces. La GCP, no. La Declaración de Helsinki anima, además, a los investigadores a declarar el origen de la financiación y sus promotores, y a comunicar con exactitud los resultados. La GCP no dice nada de eso. Por consiguiente, no fue un cambio de normativa tranquilizador, en particular en el caso de ensayos realizados fuera de Estados Unidos, y menos en 2008, una fecha en la que los ensayos comenzaban a realizarse fuera de Estados Unidos y de la UE a un ritmo creciente.

Vale la pena mencionar también que la industria farmacéutica juega en los países en vías de desarrollo con el precio de los medicamentos. Como casi todo lo que venimos hablando, este hecho merecería de por sí un libro, pero me limitaré a citar una historia esclarecedora. En 2007, Tailandia intentó parar los pies a la farmacéutica Abbott en el caso del medicamento Kaletra. En Tailandia hay más de medio millón de personas infectadas por el VIH (muchas de ellas gracias al turismo sexual occidental), y 120 000 son enfermos de sida. El país solo puede adquirir fármacos de primera generación contra el sida, pero muchos resultan ineficaces al cabo de un tiempo debido a la resistencia adquirida. Abbott cobra en Tailandia por el tratamiento de un año con Kaletra 2200 dólares, que —por morbosa coincidencia— equivale aproximadamente al IPC del país.

Se concede a las empresas farmacéuticas derechos exclusivos por un plazo determinado —generalmente de unos dieciocho años— para la fabricación de tratamientos que ellas han descubierto, para incentivar la innovación, pero es muy probable que los ingresos por venta de fármacos en países pobres diste mucho de ser un incentivo para la innovación en tratamientos (lo refleja claramente el hecho de que muchas de las enfermedades que se dan sobre todo en países en vías de desarrollo no merecen ninguna atención de las farmacéuticas). Debido a esto, hay diversos tratados internacionales, como la Declaración de Doha de 2001, en virtud de los cuales cualquier gobierno puede declarar una emergencia sanitaria y comenzar a fabricar un fármaco bajo patente o comprar imitaciones del mismo. Una aplicación memorable de esas «licencias obligatorias» se dio cuando el gobierno estadounidense se empeñó tras los ataques del 11S en que se autorizase la compra de grandes cantidades de ciproﬂoxacina en previsión del peligro de que los terroristas hicieran envíos de esporas de ántrax a políticos.

Volviendo a Tailandia, el gobierno anunció en enero de 2007 que iba a copiar el fármaco de Abbott, solo para los más pobres del país, para salvar vidas. La reacción de Abbott es digna de mención: como represalia retiró del mercado tailandés la última versión del Kaletra estable al calor y otros seis medicamentos nuevos, anunciando a continuación que no volvería a reintegrar esos fármacos en el mercado tailandés hasta que el gobierno se comprometiera a no volver a aplicar la «licencia obligatoria» a sus medicamentos. Difícilmente cabe imaginar algo más opuesto a la Declaración de Doha. Si necesitan más contexto moral, recordaré que la OMS calcula que la mitad de los contagios de VIH en Tailandia los causan los contactos entre los trabajadores del sexo y los clientes, y se dice que en el sector del comercio sexual en Tailandia hay dos millones de mujeres y 800 000 niños menores de 18 años, y la mayoría de ellos atienden a hombres occidentales, a algunos de los cuales tal vez conozcan ustedes personalmente.

Así pues, en esto consisten los ensayos clínicos de fase 1, 2 y 3, tanto en su aspecto científico como en ciertos rasgos variopintos —espero— de su realidad más allá de los protocolos, en la clínica y en la calle. No sé si no los habrá puestos nerviosos. A partir de ahí la historia es sencilla: los organismos reguladores, sean la FDA o la EMA —u otras agencias gubernamentales— observan los resultados de estos ensayos de fase 1, 2 y 3; dictaminan si el fármaco es eficaz y si los efectos secundarios son aceptables; a continuación, exigen unos cuantos ensayos más y dicen a la empresa que tire el fármaco a la basura o autorizan su salida al mercado para que lo prescriban los médicos. Esa es la teoría.

Pero en la realidad las cosas son mucho más nebulosas.

CAPÍTULO
3

Malos organismos reguladores

CONSEGUIR LA AUTORIZACIÓN DE UN FÁRMACO

Después de todo el esfuerzo y el gasto necesario para descubrir una nueva molécula y llevar a cabo los ensayos clínicos, no se puede recetar sin obtener la autorización de venta por parte del organismo regulador en el territorio de su jurisdicción. Este es uno de tantos campos de la medicina que ha quedado oculto al escrutinio público debido a la compleja naturaleza del proceso y, en términos generales, ni los médicos entienden claramente el cometido de esos organismos. Un ejemplo ilustrativo de ello se desprende de una encuesta de Ipsos MORI de 2006 que dio como resultado que un 55 % de los médicos que trabajaban en hospitales y un 37 % de los médicos de medicina general[1] del Reino Unido no habían oído hablar del MHRA, la agencia oficial reguladora de medicamentos[2].

La tarea de un organismo regulador es en principio sencilla: aprobar el fármaco una vez comprobado que los ensayos clínicos demuestran su eficacia; velar por la seguridad una vez que se ha puesto a la venta; notificar eventuales riesgos a los médicos, y retirar del mercado los medicamentos inseguros e ineficaces. Lamentablemente, como veremos, una serie de problemas acosan a los reguladores: presiones por parte de la industria; presiones del gobierno; problemas de financiación; cuestiones de la competencia; conflictos internos de intereses; y, el peor de todos —insisto— la peligrosa obsesión por el secretismo.

PRESIONES SOBRE LOS ORGANISMOS REGULADORES

Los sociólogos de la regulación —tales personas existen, efectivamente— hablan de un concepto que denominan la «captación del regulador», proceso en virtud del cual un organismo regulador oficial acaba promocionando los intereses de la industria al la que supuestamente debe controlar, en detrimento del interés público. Esto ocurre por una serie de razones, muchas de ellas profundamente humanas. Si alguien trabaja en el sector técnico de aprobación de medicamentos o de farmacovigilancia, por ejemplo, ¿con quién puede hablar del trabajo cotidiano? Con un compañero es difícil y resulta pedante, mientras que quienes trabajan en los departamentos de asuntos reguladores de empresas farmacéuticas con los que tiene contacto a diario, son quienes le comprenden y con quien tiene más en común. Las entidades industriales —no necesariamente las empresas farmacéuticas— pueden ofrecer cosas tan intangibles como una amistad y oportunidades de establecer relaciones.

Es así como funciona la captación del regulador, y es un fenómeno del que se ha hablado largo y tendido en la bibliografía académica y que ha recibido no menos atención por parte de quienes buscan influir sobre los reguladores. Un ejemplo sincero y elocuente de cómo interpretan las industrias este proceso lo recoge el libro titulado The Regulation Game: Strategic Use of the Administrative Process [El juego de la regulación: uso estratégico del proceso administrativo]:

Ejercer presión de una manera eficaz requiere un estrecho contacto personal entre quien presiona y los funcionarios. En esa estrategia son cruciales los acontecimientos sociales. El propósito es establecer relaciones personales prolongadas que trasciendan cualquier asunto concreto. Los representantes de la empresa y de la industria deben ser vistos como «personas» por quienes adoptan decisiones en la agencia reguladora, no como simples administrativos de una entidad. A un funcionario de la entidad reguladora que deba adoptar una decisión se le debe inducir a que piense en sus consecuencias en un plano humano. Los funcionarios se mostrarán menos inclinados a perjudicar a las amistades sólidas que a una sociedad anónima. Naturalmente, en el proceso de presión intervienen también importantes factores tácticos […]. La mejor manera de llevarlo a cabo es discernir bien quiénes son los expertos principales en cada terreno relevante y contratarlos como consultores o asesores, o concederles subvenciones de investigación o favores similares. Esta actividad requiere un mínimo de delicadeza que evite un descaro excesivo para que estos expertos no se den cuenta de que han hecho dejadez de su objetividad y libertad de acción. Un programa de esta naturaleza reduce cuanto menos el peligro de que esos expertos puedan atestiguar o escribir algo que vaya en contra de los intereses de las empresas sujetas a regulación[3].

Por otro lado, existe libertad de trasiego de personal entre entidades reguladoras y farmacéuticas; es una puerta giratoria que causa problemas muy difíciles de impedir y de controlar. Los reguladores oficiales no suelen tener un sueldo muy boyante y, tras cierto tiempo de servicio en el MHRA, cualquiera de ellos se da cuenta de que en el departamento de asuntos reguladores de las empresas con las que trata —las «personas» con quienes ha hecho amistad— tienen todas mejores coches, viven en zonas mucho más caras y sus hijos van a mejores colegios, y son gente que, básicamente, hace el mismo trabajo, aunque al otro lado de la barrera. De hecho, por la condición de experto en asuntos internos del organismo regulador, se puede ser de gran utilidad para una empresa farmacéutica, y más siendo un campo en el que la normativa escrita suele ser extensa pero ambigua, y muchos de los trucos para «irse de rositas» son, en definitiva, conocidos por todos[4].

Este trasvase de personal crea otro problema: ¿y si algún empleado de una entidad reguladora, sin abandonar su trabajo, piensa ya sobre su futuro en una farmacéutica? Al fin y al cabo, es posible que se resista a adoptar decisiones que puedan enemistarle con un posible empleador. Se trata de un conflicto de intereses de gran calado para la vigilancia y el control, ya que no existen disposiciones explícitas y es difícilmente previsible saber quién va a marcharse; y tampoco existe la posibilidad de imponer sanciones retrospectivas. Por otra parte, si quienes trabajan en un organismo regulador cambian de comportamiento debido a un vago proyecto de un futuro empleo, no será probablemente pensando en un plan de trabajo concreto, ni en un intercambio concreto de favores, por lo que es difícil detectar pruebas claras de corrupción. Incluso puede ser un proceso apenas consciente y, en cualquier caso, todas las grandes organizaciones son como buques mercantes de contenedores que tardan mucho en cambiar de rumbo. Es más probable que se detecte un cambio de ánimo entre los trabajadores y una lenta y gradual reorientación de prioridades y objetivos implícitos de la organización.

El ejemplo más claro de cómo solventa estos problemas la Agencia Europea de Medicamentos lo representa el caso de su propio director. La EMA regula la industria farmacéutica de toda Europa y ha asumido la responsabilidad de los organismos reguladores de cada país miembro. En diciembre de 2010, Thomas Lonngren abandonó su cargo de director ejecutivo, enviando el 28 de ese mismo mes una carta al consejo de administración de la EMA anunciando que se disponía a aceptar el empleo de asesor privado en la industria farmacéutica en un plazo de cuatro días: el 1 de enero de 2011[5].

En ciertos organismos y en ciertos campos existe una normativa clara para esta situación. En Estados Unidos, por ejemplo, hay que esperar un año al dejar el empleo en el Departamento de Defensa para poder trabajar con un contratista de Defensa. En el caso de la EMA, su presidente contestó al cabo de diez días a Lonngren manifestándole que no había objeción a sus planes[6]. Así de sencillo; sin informarle de ninguna restricción, y lo más sorprendente es que sin siquiera pedir explicaciones sobre qué tipo de trabajo pensaba desempeñar[7]. En su carta, Lonngren señalaba que no existiría conflicto de intereses, y eso les bastó a los responsables del organismo.

Lo que me preocupa en este caso no es Thomas Lonngren, aunque no creo que nadie elogiara su conducta, dado que todos somos —al menos en Europa— sus antiguos empleadores. Lo interesante de la historia es más bien lo que deja al descubierto a propósito de la EMA y su enfoque desenfadado de esa clase de problemas. Un hombre cuyo cargo anterior era supervisar la autorización de medicamentos, aconseja ahora a empresas farmacéuticas sobre el modo de lograr que les autoricen los medicamentos, habiendo notificado sus planes a la EMA solo con cuatro días de anticipación, entre Navidades y Año Nuevo, sin que nadie en la organización plantee objeción alguna, pese a que es un caso flagrante de conflicto de intereses. En realidad, no es un hecho aislado: el Observatorio Europeo de Sociedades Anónimas emitió recientemente un informe con quince casos similares de altos funcionarios de la UE que cruzaron la puerta giratoria entre el gobierno y la industria[8].

Pero no son los empleados de organismos reguladores los únicos que incurren en conflictos de intereses (un concepto sobre el que profundizaré en el capítulo 6). Muchos de los portavoces de pacientes con asiento en el consejo de administración de la EMA, incluidos dos de la directiva, provienen de organizaciones muy subvencionadas por la industria farmacéutica. Y ello pese al reglamento de la EMA que estipula que «los miembros de la Directiva […] no tendrán en la industria farmacéutica intereses ni económicos ni de otra clase que puedan afectar a su imparcialidad».

El mismo problema existe entre los científicos y los expertos médicos que asesoran a las entidades oficiales y que forman parte de sus consejos de administración. En Estados Unidos, en la reunión de la FDA sobre gestión de analgésicos COX-2 como el Vioxx, a diez de entre treinta y dos miembros les era imputable algún conflicto de intereses, y nueve de ellos votaron a favor de mantener en el mercado esta clase de fármacos, en comparación con la proporción de 60/40 en el resto del comité. Una investigación centrada en las largas series de votaciones de la FDA arrojaba el resultado de que existe levemente mayor probabilidad de que los expertos voten a favor de los intereses de una empresa si tienen con ella vínculos económicos[9].

Son incontables las historias sobre conflictos de intereses en la FDA, donde decisiones reguladoras se han visto distorsionadas por presiones políticas. No me parecen muy relevantes estas historias (aunque me alegra que otros las documenten), porque suelen ser más comedia que ciencia, pero no cabe duda de que constituyen un problema[10], y que no es nada nuevo. En la década de 1950, el senador estadounidense Estes Kefauver dirigió una serie de comparecencias sobre actividades de la FDA, y señaló que era frecuente la autorización de fármacos pese a no presentar ninguna innovación beneficiosa. Kefauver, aparte de otros cambios, recomendaba que tras la obtención de la licencia, los fármacos fueran sometidos a rigurosas revisiones para renovarla una vez puestos a la venta, pero encontró la oposición de los funcionarios de la FDA, mientras que los funcionarios médicos se quejaron de una influencia generalizada de la industria. Una posible explicación de esta extraña situación son los pagos que se descubrieron: el jefe de una sección había recibido 287 000 dólares de empresas farmacéuticas, lo cual equivaldría actualmente a más de 2 millones[11].

Hoy en día aún se puede detectar un ambiente de prioridades tergiversadas en encuestas anónimas entre empleados de los organismos reguladores, aunque la influencia parece más de índole política que económica. La denominada —muy acertadamente— Union of Concerned Scientists llevó a cabo hace poco una encuesta entre 1000 científicos empleados en la FDA y halló que un 61 % afirmaba conocer casos en que «en el Departamento de Sanidad y Servicios Humanos de la FDA, cargos nombrados políticamente, habían entorpecido indebidamente decisiones de actuación de la FDA». Una quinta parte de ellos declaró que les «habían pedido que en un documento científico de la FDA, y sin razones científicas, excluyeran o alteraran información técnica en sus conclusiones». Solo el 47 % pensaba que la FDA «facilita al público información completa y exacta»[12]. Si al lector le preocupa el hecho de que un «think tank» organice encuestas, sepa que el Departamento de Sanidad y Servicios Humanos de Estados Unidos llevó a cabo otra encuesta dos años antes, en la que también una quinta parte de los encuestados declaró haber sufrido presiones para autorizar un fármaco a pesar de sus reservas respecto a la eficacia y seguridad del mismo[13].

Contamos también con testimonios internos de la organización. Durante la retirada del mercado del Vioxx, la FDA adoptó varias decisiones cuestionables. Posteriormente, David Graham, subdirector de Ciencia y Medicina en el negociado de Seguridad de Fármacos, declaró ante el Comité financiero del Senado: «La FDA se ha convertido en un agente de la industria. He asistido a numerosas reuniones internas, y en cuanto una empresa dice que no va a cumplir algo, la FDA da marcha atrás». Graham dice refiriéndose a la industria: «Nuestros colegas de la industria».

Se han apuntado diversas sugerencias a lo largo de los años sobre la manera de hacer frente a este problema de expertos reguladores con vínculos con la industria. Una solución, naturalmente, es excluirlos radicalmente del proceso de toma de decisiones, pero esto plantea nuevos problemas si tan difícil es encontrar profesionales que no tengan vínculos. Y no es porque los académicos sean corruptos y codiciosos, sino porque hace ya más de dos décadas que los gobiernos en todo el mundo han fomentado activamente una estrecha colaboración entre las gerencias universitarias y la industria, con el convencimiento de que ello estimulará la innovación y reducirá costes en el sector público. Dada la creación deliberada de tal pauta, ahora sería contradictorio considerar seriamente poder impedir que nuestros mejores académicos den su opinión en asuntos sobre eficacia y seguridad. La cuestión estriba, pues, en cómo controlar e impedir los conflictos de intereses que se plantean.

Otra sugerencia es la transparencia en las votaciones y en los miembros que componen dichos paneles. En este aspecto, la FDA va muy por delante de la EMA, donde desde su creación, miembros, votos y comentarios son secretos, si bien el año pasado hubo ciertas promesas de mayor transparencia (quizás hayan aprendido por lo que han leído anteriormente a no tener en cuenta, en principio, las promesas de la EMA, y a esperar acontecimientos). Vale la pena señalar que aunque no creo que vayan a cambiar las ideas de nadie sobre la transparencia, hay una explicación acerca de esas reuniones secretas en las que no se puede atribuir ningún comentario a nadie: la gente es más sincera en sus declaraciones oficiosas: «No debería decirle esto —puede declarar un profesor en una sala llena de personas en las que tiene confianza—, pero todo el mundo sabe en MGB que ese medicamento es una porquería y que el último ensayo no notificado tampoco es muy halagüeño».

Hay otros intríngulis que hacen que los reguladores se sientan —tal vez— desorientados en cuanto a quién deben ser leales. Hasta 2010, por ejemplo, la EMA tenía un asiento en el Directorio de la Comisión Europea de Empresas e Industria, pero no en el de Sanidad; circunstancia que les hará pensar que la supervisión política estaba orientada más bien hacia los beneficios económicos de una relación amistosa con la industria farmacéutica, que ingresa 600 000 millones, que hacia los intereses de los pacientes[14].

Tanto en Estados Unidos como en la Unión Europea, los organismos reguladores están casi exclusivamente subvencionados por la industria farmacéutica por medio de los pagos impuestos por los requisitos reguladores. Hasta hace unos años, cuando la autorización estaba centralizada en la EMA, esto era causa de particular inquietud en Europa, porque las farmacéuticas podían elegir país para solicitar la licencia, lo cual casi degeneraba en competición. La impresión general que da este modelo de financiación es que las empresas son los clientes, pero no solo porque extiendan el cheque, sino porque el cambio de financiación se instauró concretamente para mejorar el plazo de las autorizaciones a la industria.

AUTORIZACIÓN DE UN FÁRMACO

¿Qué es lo que los organismos reguladores entienden por «eficaz» cuando valoran los efectos beneficiosos de un nuevo medicamento? Los pormenores relativos a cada fármaco suelen ser cuestión de negociaciones ad hoc, y en las oscuras artes de obtener la licencia de un fármaco, los conocimientos internos y el boca a oído son muchas veces tan útiles como conocer las reglas: la investigación ha demostrado, por ejemplo, que las solicitudes de las grandes compañías, con mayor experiencia en el proceso regulador, reciben aprobación antes que las de empresas más pequeñas. Pero, en general, una empresa debe contar con tener que presentar dos o tres ensayos clínicos, con mil o más participantes, para demostrar que el fármaco es eficaz.

Aquí es donde empiezan las ambigüedades. Aunque el criterio del ensayo clínico con grupo de control de distribución aleatoria no debería llamar a engaño, en realidad entran en juego toda una serie de tergiversaciones, tanto en las comparaciones que se establecen como en los resultados que se valoran como favorables. Para mí, el interrogante de «¿Qué es lo que funciona?» es el planteamiento práctico básico que deben hacerse los pacientes, y la respuesta es sencilla. Los pacientes quieren saber cuál es el mejor tratamiento para su enfermedad.

La única manera de contestar esa pregunta cuando se pone a la venta un nuevo fármaco es compararlo con el mejor fármaco existente para el mismo tratamiento. Pero no es eso lo que exigen las entidades reguladoras para autorizar la comercialización de un nuevo medicamento. Muchas veces, aun cuando existan tratamientos eficaces, los reguladores se contentan con que una empresa demuestre simplemente que su fármaco es mejor que nada —o, mejor dicho, que es mejor que una píldora placebo sin ningún principio activo—, y la industria acepta alegremente ese listón tan bajo.

«MEJOR QUE NADA»

Este planteamiento suscita graves problemas, y el primero es de índole ética. No hay duda de que es un error hacer un ensayo con pacientes en el que a la mitad se les da un placebo cuando existe otro medicamento que es eficaz, porque con ello se priva al 50 % de esos pacientes del tratamiento adecuado para su enfermedad. Recuerden que estos voluntarios no son realmente voluntarios sanos que prestan su cuerpo a cambio de un estímulo económico, sino pacientes reales, muchas veces con afecciones graves, que esperan un tratamiento y que se exponen a ciertos inconvenientes (con la confianza de que no sea más que eso) por mor del progreso de los conocimientos médicos y para beneficio de futuros enfermos.

Pero es que, además, si los pacientes participan en un ensayo en el que se emplea un placebo en lugar de un tratamiento eficaz ya disponible, se les causa un doble perjuicio porque lo más probable es que el objetivo de ese ensayo clínico en que participan no sea dar respuesta a una cuestión clínica importante y relevante en la práctica médica. Médicos y pacientes no tienen interés en saber si un nuevo fármaco es mejor que nada, salvo a título de curiosidad abstracta e irrelevante para la ciencia, y lo que interesa es la cuestión práctica de si el fármaco es mejor que la alternativa al uso; y cuando se aprueba un fármaco, lo menos que cabría esperar es que se llevaran a cabo ensayos que dieran respuesta a esa pregunta.

Pero no es eso lo que sucede. En un trabajo de 2011 se examinaron las pruebas que fundamentaban la autorización de cada uno de los 197 medicamentos aprobados por la FDA entre 2000 y 2010[15], y solo el 70 % de los datos reflejaron que eran mejor que otros tratamientos (y eso sin contar fármacos para enfermedades en las que no existía tratamiento). En un tercio de ellos no existía ninguna prueba de que fueran mejores comparándolos con el mejor de los tratamientos disponibles, pese a que eso es lo único que realmente importa a los pacientes.

Como hemos visto, la Declaración de Helsinki da mucha importancia a que no se exponga a los pacientes a peligros innecesarios en los ensayos clínicos, y comenzó a dar importancia al mal uso de placebos en una enmienda del año 2000 que sostiene que el empleo de una pastilla placebo únicamente es aceptable si

existen motivos imponderables y metodológicos científicamente probados de que es necesario [el placebo] para determinar la eficacia y la seguridad de una intervención, y los pacientes a quienes se administra el placebo […] no se encuentren sujetos a riesgo de daño grave e irreversible. Se extremarán las medidas para evitar la trasgresión de este requisito.

Tal vez les interese saber que esta enmienda marcó el inicio del proceso en virtud del cual la FDA se distanció de la Declaración de Helsinki como fuente principal de directrices reguladoras, particularmente en ensayos clínicos realizados fuera de Estados Unidos (como señalamos anteriormente en los párrafos relativos a las CRO)[16].

Este mismo problema aberrante de la comparación inadecuada se da en la UE[17], donde para obtener una licencia de comercialización de un fármaco, la EMA no exige demostrar que supera en beneficios al mejor tratamiento existente, pese a que ese tratamiento sea universal; basta con demostrar que es mejor que nada. En un estudio de 2007, se observó que solo la mitad de los fármacos aprobados entre 1999 y 2005 se habían contrastado con otros tratamientos en el momento de recibir la autorización de venta (y, vergonzosamente, solo se publicó un tercio de los ensayos clínicos, públicamente accesibles a médicos y pacientes)[18].

Muchos investigadores han argumentado que este problema de «¿Mejor que qué?» debería ser explicado de la manera más entendedora posible, idealmente en el prospecto que se incluye con el medicamento, ya que es el único elemento de la comercialización e información sobre el cual los reguladores ejercen un control claro y terminante. En un reciente estudio se sugería una frase sencilla y clara: «Aunque se ha demostrado que este fármaco reduce la tensión mejor que un placebo, no se ha demostrado que sea más eficaz que otros de su misma clase»[19]. Nadie ha hecho caso.

REFERENTES SECUNDARIOS

Los controles con placebo en los ensayos clínicos que se llevan a cabo para obtener la licencia de venta no son el único problema. Muchas veces se autoriza un fármaco pese a haberse demostrado que no sirve de nada en situaciones del mundo real, como son infartos o defunciones, y esto se hace porque simplemente se ha demostrado un beneficio en «referentes secundarios», como, por ejemplo, un análisis de sangre, que solo está ligera o teóricamente asociado a la auténtica dolencia y a la muerte que se pretende evitar.

Lo entenderán mejor con un ejemplo. Las estatinas son medicamentos que reducen el colesterol, pero no se administran para modificar los índices de colesterol de los análisis de sangre, sino para reducir el riesgo de infarto de miocardio, o de muerte. Los ataques cardíacos y las defunciones son las consecuencias reales que nos interesan, y el colesterol es un referente secundario, una manifestación del proceso, algo que creemos asociado a la consecuencia real, pero que puede no estarlo en absoluto, o no tanto, quizá.

Muchas veces es razonable guiarse por un referente secundario, no como indicador único, pero sí al menos como indicador de alguna manifestación. La gente tarda en morir (es uno de los grandes problemas de la investigación, si me lo perdonan), por lo que si se desea una reacción rápida, no se puede estar a la espera de que se produzca el infarto y la muerte. En tales circunstancias, un referente secundario, como es un análisis de sangre, resulta un parámetro provisional razonable. Pero habrá que hacer un seguimiento a largo plazo en determinadas fases para averiguar si la sospecha en relación con el referente secundario era correcta. Lamentablemente, los incentivos para las empresas —que son con gran diferencia las que subvencionan la investigación— se centran exclusivamente en la mayor ganancia a corto plazo, para sacar a la venta el fármaco lo antes posible o para obtener resultados antes de que expire la patente del mismo y los derechos de propiedad.

Este es el principal problema para los pacientes, porque los beneficios sobre referentes secundarios no se traducen muchas veces en beneficios para la vida real. De hecho, la historia de la medicina está llena de ejemplos en que ocurre todo lo contrario.

Probablemente el caso más dramático y famoso es el del ensayo de supresión de las arritmias cardiacas (CAST, por sus siglas en inglés), en el que se estudiaron tres fármacos antiarrítmicos para ver si prevenían la muerte súbita en pacientes con un elevado riesgo por padecer un ritmo cardíaco anormal[20]. Los fármacos prevenían esas arritmias, y todos pensaban que eran estupendos. Se aprobó su venta para evitar muertes súbitas en pacientes con ritmos cardíacos anormales y los médicos no tuvieron reparo en recetarlos. Pero las inquietudes surgieron al realizarse un ensayo específico para medir las muertes, porque los fármacos incrementaban el riesgo de muerte de tal modo que hubo que poner fin al ensayo antes de lo previsto. Se había estado prescribiendo alegremente pastillas que mataban a la gente (se calcula que murieron más de 100 000 personas).

Aun en el caso de que no incrementen activamente el riesgo de muerte, hay ocasiones en que los fármacos que dan buen resultado incidiendo en los referentes secundarios no sirven para nada en las consecuencias reales que más nos interesan. La doxazosina es un fármaco caro indicado para la hipertensión que funciona notablemente bien en la reducción de la hipertensión registrada en clínica —casi tan bien como la clortalidona, un fármaco anticuado cuya patente expiró hace años—. Finalmente, se llevó a cabo un ensayo (con subvención oficial, dado que ninguna empresa mostraba interés económico) para comparar los dos fármacos en situaciones reales como un infarto de miocardio. El ensayo tuvo que interrumpirse porque los pacientes medicados con doxazosina reaccionaban mucho peor[21]. El fabricante de la doxazosina, Pfizer, montó una extraordinaria campaña publicitaria y el empleo del medicamento apenas se modificó[22]. Ya hablaré de esta campaña.

Hay ejemplos sin fin de fármacos en los que la única prueba de su efecto son referentes secundarios. Si un paciente padece diabetes, la principal preocupación es la muerte, y los horribles trastornos en pies, riñones, ojos, etc., y prestaremos mucha más atención al nivel de azúcar en sangre y al peso, porque son referentes útiles para saber si la diabetes está controlada, pero son inmateriales comparados con el interrogante básico: ¿Me reducirá este fármaco el riesgo de muerte? En la actualidad están a la venta todo tipo de fármacos antidiabéticos. Los fármacos «tipo glucagón de fijación al receptor peptídico-1», por ejemplo, resultan muy atractivos para muchos médicos. Si consultan la última revisión sistemática sobre sus beneficios, publicada en diciembre de 2011 (la tengo precisamente abierta delante de mí, pero podría haber mencionado cualquier otro fármaco), verán que reducen el azúcar en sangre, la hipertensión y el colesterol, lo cual es genial[23], pero nadie comprobó si realmente impide las defunciones, que es lo que realmente interesa a las personas que los toman.

Lo mismo es aplicable a los efectos secundarios. El Deporovera es un anticonceptivo razonablemente bueno, pero hay cierta sospecha sobre si causa mayor vulnerabilidad a las fracturas. La investigación al respecto atañe más a la densidad mineral ósea que a las propias fracturas[24].

En el momento de solicitar la licencia de venta de un fármaco, los organismos reguladores suelen permitir que al fabricante le baste aportar pruebas de eficacia exclusivamente sobre referentes secundarios. Para la «autorización acelerada» en fármacos innovadores de una nueva clase, o para el tratamiento de una enfermedad en la que no existe ninguno, no se exige más que un referente secundario apenas validado, lo que significa que ha habido poca investigación respecto a su relación con los resultados sobre la enfermedad en el mundo real. Para situarnos, vale la pena recordar que los ejemplos anteriores, que dieron lugar a engaño, eran producto de referentes secundarios considerados como «bien validados». Esto no tendría mayor importancia si la salida al mercado no fuese más que el principio de la historia, el pistoletazo de salida previo a una prudente prescripción, en el marco de un control más amplio de sus consecuencias en el mundo real. Lamentablemente, como vamos a ver, no es así.

AUTORIZACIÓN ACELERADA

Reunir y evaluar pruebas de un ensayo requiere mucho tiempo, pero los organismos reguladores tienen que equilibrar varias fuerzas opuestas. Los médicos atentos a la salud pública muchas veces se esfuerzan por asegurarse de que la prueba de un nuevo producto sea la mejor posible, en parte porque muchos fármacos nuevos son escasamente útiles en comparación con los ya existentes, pero también porque en la fase previa a la autorización es en la que hay mayor probabilidad de exigir a una empresa farmacéutica que cumpla los requisitos de investigación.

Las farmacéuticas, por su parte, desean lanzar al mercado el fármaco lo antes posible y con el menor gasto, y no es por simple impaciencia por los ingresos, sino por el temor a perder esos ingresos, ya que el tiempo de expiración de la patente comienza a contar incluso antes de que empiece el proceso de aprobación. Ese intenso incentivo comercial se transmite como un reflejo muscular a los gobiernos, quienes presionan a los organismos reguladores para que activen la autorización y muchas veces sopesan la rapidez de aprobación como el principal cometido del regulador.

Esto puede acarrear consecuencias preocupantes, que pueden inducir a pensar que la calidad de las pruebas no es el único factor inherente a la aprobación de un fármaco. Durante muchas décadas, por ejemplo, la actuación de la FDA se medía en función del número de fármacos que era capaz de autorizar en un año[25]. El hecho produjo un fenómeno conocido como el «efecto de diciembre», en virtud del cual gran número de las aprobaciones anuales se aceleraban frenéticamente en las semanas anteriores a Navidad. Por el gráfico de la proporción de autorizaciones en diciembre a lo largo de treinta años (véase la página siguiente, Carpenter, 2010) vemos la magnitud de este efecto, y podemos situar el comienzo de una instancia más dinámica a favor de la industria durante la presidencia de Ronald Reagan (1981-1989). Si se distribuyeran uniformemente las autorizaciones a lo largo del año, cabría calcular un 8 % al mes, pero en los últimos años de la década de 1980, la proporción de diciembre aumentó más de la mitad, y cuesta creer que se hiciera cuando las evaluaciones estaban completadas.

Este tipo de presiones se observa igualmente en el plazo que transcurre para la aprobación de un medicamento, que se va reduciendo en todo el mundo. En Estados Unidos, se ha reducido a la mitad desde 1993, comparándolo con reducciones anteriores; y en el Reino Unido, la reducción fue aún más espectacular, de 154 días laborables en 1989 a 44 días diez años más tarde.

Sería un error pensar que las farmacéuticas son las únicas empresas que presionan para que se aceleren las autorizaciones rápidas, pues también los pacientes piensan que se les impide el acceso a los fármacos, y más si su situación es desesperada. De hecho, en las décadas de 1980 y 1990 la presión pública clave para autorizaciones más rápidas fue producto de una alianza entre las farmacéuticas y activistas del sida, como los de la organización ACT UP.

En aquella época, el VIH y el sida surgieron de la nada y jóvenes gais sanos enfermaban y morían en cifras aterradoras sin que hubiera ningún tratamiento. Nos da igual —aseguraban— que los fármacos cuya eficacia está en fase de investigación nos maten; los queremos porque de todos modos estamos muriéndonos. Perder un par de meses de vida porque un fármaco sin licencia resultara peligroso no era nada comparado con la esperanza de un plazo de vida normal. La comunidad VIH-positiva ejemplificaba en su máxima expresión las auténticas motivaciones que impulsan a la gente a participar en los ensayos clínicos y se mostraba decidida a exponerse a un riesgo elevado con la esperanza de que en el futuro se descubrieran mejores tratamientos para ellos y para otros como ellos. Con este fin, cortaron el tráfico en Wall Street, se manifestaron ante la sede de la FDA en Rockville, Maryland, y llevaron a cabo una interminable campaña reclamando plazos de autorización más rápidos.

Como consecuencia de aquella campaña, se aprobaron una serie de normas para acelerar la autorización de ciertos fármacos nuevos en el marco de una legislación orientada a fármacos susceptibles de salvar vidas en situaciones en que no existiera un tratamiento médico. Lamentablemente, cuando lleva vigente más de diez años, podemos comprobar que sus objetivos se han desvirtuado.

MIDODRINA

Una vez aprobado un medicamento, es excepcional que el organismo regulador lo retire del mercado, en particular si el único factor en contra es más su ineficacia que el hecho de que mueran pacientes a causa de sus efectos secundarios. Si finalmente se adopta esa decisión, suele hacerse con un enorme retraso.

La midodrina se emplea para tratar la «hipotensión ortostática», una caída de la tensión que provoca mareo estando de pie[26]. Aun reconociendo que, indudablemente, es desagradable para quienes la sufren, y puede haber un incremento del riesgo de caídas, por ejemplo, esta afección no suele ser lo que en general se considera un riesgo para la vida. Además, el criterio para considerarlo un problema médico específico varía con arreglo a los países y las culturas. Pero como no existían fármacos para su tratamiento, la midodrina obtuvo autorización con arreglo a un programa acelerado en 1996, con escasez de pruebas y con la promesa de que posteriormente se realizarían mejores estudios.

La midodrina se autorizó concretamente sobre la base de tres breves y reducidos ensayos (dos de ellos solo duraron dos días) en los que muchos de los participantes se dieron de baja. Estos ensayos mostraban un modesto beneficio en relación con un referente secundario —cambios en las mediciones de presión arterial con los participantes de pie— y ningún efecto beneficioso en situaciones reales como el mareo, la calidad de vida, las caídas, etc. Por ello, una vez aprobaba la midodrina por el procedimiento urgente, Shire, su fabricante, tuvo que prometer que la investigación proseguiría una vez comercializado el fármaco.

Los ensayos dieron resultados insatisfactorios año tras año. En agosto de 2010, catorce años más tarde, la FDA anunció que si Shire no presentaba datos irrefutables de que la midodrina mejoraba los síntomas reales y las funciones vitales cotidianas, y no simplemente unas cifras del tensiómetro al cabo de un día, retiraría el medicamento del mercado[27]. Parecía una medida enérgica que obligaría a su cumplimiento, pero lo que ocurrió fue todo lo contrario. La empresa, desde luego, dijo: «Muy bien». Como la patente del fármaco había expirado, podía fabricarlo cualquiera, y, efectivamente, Shire por entonces no fabricaba más que el 1 % de la midodrina vendida en el mercado; el resto lo cubrían otras empresas, entre ellas Sandoz, APITEX y Mylan. En un mercado tan competitivo, la venta del medicamento les reportaba poco dinero, y desde luego no les movía ningún incentivo para invertir en una investigación que solo habría servido para que otras empresas vendieran cien veces más el mismo producto. Cuando habían transcurrido catorce años de aprobación de la midodrina, la FDA se dio cuenta de que eso que se llama actuar demasiado tarde era una realidad.

Pero no acabó ahí el asunto. De pronto, apareció una turba de usuarios de la midodrina y grupos de pacientes especialmente interesados encabezados por políticos —solo en 2009 se había prescrito el fármaco a 100 000 pacientes—. Para ellos la píldora era su salvación y el único fármaco para su enfermedad; si se prohibía a las empresas fabricarlo y se retiraba del mercado, sería un desastre. El hecho de que no existiese un solo ensayo que demostrase ningún efecto beneficioso concreto era irrelevante. De hecho, los remedios de curanderos, como la homeopatía, siguen contando con una base de fieles y acérrimos partidarios, a pesar del hecho de que, por definición, las píldoras homeopáticas no contienen ningún ingrediente y pese a que la investigación demuestra que actúan igual que un placebo[*] A los pacientes medicados con midodrina les tenía sin cuidado los resultados de los ensayos; ellos «sabían» que su fármaco funcionaba con la certeza de auténticos creyentes, y ahora el gobierno pensaba quitárselo por culpa de cierta trasgresión administrativa enrevesada. «¿Referentes secun… qué?». La expresión debió de sonarles a simple palabrería.

La FDA tuvo que retractarse y dejar el fármaco a la venta. Las negociaciones a propósito de los ensayos posteriores a la aprobación han proseguido lentamente, pero ahora la FDA tiene poca capacidad de presión sobre la: farmacéuticas. Casi veinte años después de la aprobación urgente de la midodrina, un caso excepcional, las empresas farmacéuticas continúan prometiendo que realizarán ensayos adecuados. En 2012 no se veían aún esos ensayos por ninguna parte.

Lo expuesto constituye un grave problema y desborda el caso de este medicamento bastante intrascendente. El General Accounting Office es el brazo auditor e investigador del Congreso estadounidense. En 2009, examinó la impotencia de la FDA para erradicar esa clase de ensayos posteriores a la autorización, y lo que descubrieron fue demoledor: entre 1992 y 2008 se aprobaron de forma acelerada 90 medicamentos basándose exclusivamente en referentes secundarios, con la condición de que las empresas farmacéuticas se comprometieran a llevar a cabo un total de 144 ensayos. En 2009, uno de cada tres de esos ensayos seguía pendiente[28]. Nunca se ha retirado ningún fármaco del mercado porque el fabricante no haya presentado datos relevantes de ensayos.

El académico británico John Abraham es un científico social que ha hecho más que nadie por arrojar luz sobre los hábitos y los procedimientos de los organismos reguladores en todo el mundo, y ha llegado a la conclusión de que la autorización acelerada forma parte simplemente de la fuerte tendencia hacia la desregulación en beneficio de la industria. Resulta muy provechoso examinar uno de los casos que él ha estudiado —junto con su colega Courtney Davis— para comprobar cómo los organismos reguladores de todo el mundo gestionan los casos de los mejores candidatos posibles de esas evaluaciones urgentes[29].

El gefitinib (Iressa por su nombre comercial) es un fármaco anticancerígeno fabricado por AstraZeneca para pacientes terminales. Está aprobado para el cáncer pulmonar amicrocítico, una afección con pronóstico fatal, y se autoriza su empleo en tratamientos de «tercera línea», cuando todo lo demás haya fallado. Su autorización acelerada la impuso, en parte, una campaña de pacientes, igual que en el caso del sida (primera de las campañas para presionar por la introducción de la legislación de urgencia). Es casi un caso monográfico porque el fabricante realizó realmente los ensayos de seguimiento, lo que se sale de lo corriente (ya que solo en el 25 % de los fármacos anticancerosos estudiados por Abaham estos ensayos tuvieron lugar).

Para una aprobación normal de fármacos para el tratamiento de cáncer de pulmón se requiere demostrar que existe mejoría en la supervivencia o en los síntomas, pero la «respuesta tumoral» —una disminución del tamaño del tumor comprobada por ecografía— es ya típicamente un referente secundario en los fármacos anticancerígenos, que puede servir para obtener una autorización acelerada; pero a continuación hay que realizar más ensayos para comprobar si se traduce en beneficios reales para los pacientes.

En principio, AstraZeneca aportó pruebas de un reducido ensayo que arrojaba un 10 % de reducción del tamaño del tumor por efecto de tomar Iressa. La FDA lo consideró poco relevante, en particular dado que los pacientes del ensayo no eran representativos y padecían tumores de crecimiento más lento de lo habitual. Pero la empresa presionó e inició ensayos con mayor número de participantes para medir el impacto sobre la supervivencia. Esperaba haber finalizado estos ensayos después de que el medicamento fuese autorizado por el trámite urgente, pero en realidad los completó antes. El ensayo realizado en condiciones reales no arrojó efecto beneficioso alguno sobre la supervivencia de los pacientes; es más, contradijo al estudio anterior porque no se observó disminución del tamaño tumoral. Un científico de la FDA resumió los resultados muy crudamente: «Son 2000 pacientes que dicen que Iressa no sirve de nada contra 139 que afirman que funciona ligeramente».

Simultáneamente, la empresa administraba, como única alternativa, el fármaco a 12 000 pacientes terminales desesperados en el marco de lo que se denomina un «programa de acceso ampliado». Es un procedimiento habitual cuando los pacientes no reaccionan a ninguna medicación, pero no se considera adecuado para ensayos clínicos (aunque yo diría que lo ideal sería que estos ensayos incluyeran a cualquier paciente susceptible de recibir el tratamiento, ya que solo se les somete al mismo al objeto de verificar si un fármaco da resultado en pacientes reales). Estos programas son caros para las empresas, pero también generan una ingente buena voluntad por parte de personas desesperadas, sus familias y las agrupaciones de pacientes.

Ahora, los organismos reguladores, como otras muchas entidades públicas, dan enorme importancia a la «participación pública», lo cual es un propósito loable si se hace bien, pero de lo que aquí se trata no es de un ejemplo de buena participación ciudadana. Los test bien realizados, imparciales y con amplia participación del Iressa han demostrado que el medicamento no era mejor que una píldora placebo sin principio activo. Sin embargo, muchos pacientes terminales que participaron en los programas ampliados, a quienes se administró gratuitamente el medicamento, acudieron con grupos de apoyo para presionar a la FDA. Según su perspectiva, era un «medicamento excelente, a años luz del tratamiento previo», afirmaban. «Comenzaba a eliminar los síntomas del cáncer a los siete días»; los tumores «habían desparecido en un 90 % a los tres meses», aseguró uno de ellos. Fuese una falsedad o una simple exageración, la realidad es que los ensayos imparciales no demostraban que el medicamento aportase ningún beneficio. Pero los pacientes desesperados no estaban de acuerdo y afirmaban su postura de forma clara y simple: Iressa «salvará vidas». Este testimonio personal fue probablemente una mezcla del efecto placebo y de la fluctuación natural de síntomas que experimentan todos los pacientes, pero a ellos les daba igual.

Cuando llegó el momento de la votación en el comité encargado de autorizar el medicamento, el resultado fue de 11 votos a favor y 3 en contra.

No se sabe muy bien qué pensar de una votación que recoge votos no solo en contra de los datos de referentes secundarios, sino igualmente en contra de las pruebas de ensayos de amplia participación que no demostraron beneficio de supervivencia en situaciones del mundo real. Pero todos somos humanos y cuesta rechazar un fármaco enfrentándose a una conmovedora manifestación de vida o muerte. Un científico de la FDA comentó a John Abraham durante este trabajo de campo: «[Los testimonios de pacientes] ejercen una influencia innegable sobre los comités asesores. Iressa lo demuestra». AstraZeneca pagó a varios de aquellos pacientes para que acudieran el día de la reunión del comité asesor. No sabemos si personas que no habían sido tratadas con éxito con Iressa habrían acudido en avión desde el otro extremo del país a manifestarse. Quizá no. Quizás estarían muertas.

La FDA podría haber rechazado la opinión del comité de expertos, y habría sido lo mejor, porque, no solo no había pruebas de beneficio alguno, sino que existían unos informes de Japón con resultados de neumonía letal asociada al Iressa —en un 2 % de los pacientes, un tercio de los cuales murieron en el plazo de dos semanas—. Pese a ello, la FDA autorizó el medicamento, pero exigió a AstraZeneca que llevase a cabo otro estudio con 1700 pacientes, en el que de nuevo no se constató diferencia alguna con el placebo. Y el Iressa siguió a la venta. Más tarde apareció otro tratamiento que sí era eficaz en el tratamiento de tercera línea para el cáncer amicrocítico de pulmón, aun así el Iressa siguió comercializándose.

Por los porcentajes de las encuestas, se observa que los ensayos posteriores a la autorización de venta que exigen los organismos reguladores no suelen realizarse adecuadamente; y cualquier médico cínico les confesará que es corriente comercializar medicamentos ineficaces. Yo creo que la midodrina y el Iressa son dos jugosos exponentes de esa realidad. La autorización acelerada no se aplica para lanzar fármacos al mercado para su empleo urgente y evaluación rápida. Los programas de autorización acelerada son una cortina de humo.

EL IMPACTO DE LA INNOVACIÓN

Como hemos visto, los organismos reguladores de medicamentos no exigen que un nuevo fármaco sea realmente bueno, ni que represente una mejora respecto a otros anteriores; ni siquiera exigen que los fármacos sean particularmente eficaces. Esto tiene notables consecuencias sobre el mercado en sentido amplio porque reduce los incentivos de fabricar un nuevo medicamento que realmente mejore la vida de los pacientes. Hay algo que se desprende con claridad de cuanto se relata en este libro: las empresas farmacéuticas reaccionan racionalmente ante los incentivos, y cuando esos incentivos no ayudan, tampoco lo hacen ellas.

Para saber si los nuevos fármacos representan algún tipo de progreso en un campo concreto, necesitamos examinar todos los fármacos autorizados a lo largo de un período determinado. Esto es exactamente lo que hicieron unos investigadores italianos[30] en un trabajo reciente en el que recogen los fármacos activos sobre el sistema nervioso central aprobados desde el primer día que el organismo europeo regulador inició su actividad para autorizar medicamentos, con la finalidad de analizar si dichos medicamentos representaban algún tipo de innovación.

Como a estas alturas podrán imaginar, descubrieron diversos problemas graves en los datos comunicados en apoyo de las indicaciones de estos fármacos. En ninguno de los autorizados se había demostrado que fueran mejor que un placebo; no había datos claros en ningún ensayo, por ejemplo, sobre el número de personas que lo habían abandonado, una información importante que contribuye a evidenciar si un fármaco es intolerable por sus efectos secundarios. Había, igualmente, graves problemas con el diseño de los ensayos; la mayoría (75 de 83) fueron muy breves, y eran, además, reducidos, pues ninguno de los estudios presentados contaba con suficientes participantes para detectar debidamente una diferencia entre el tratamiento de aplicación habitual y el nuevo, y eso en las raras ocasiones en que se había intentado.

Los investigadores concluyeron que el problema era claro: si la normativa no obliga a las empresas a demostrar que un fármaco nuevo es mejor que los tratamientos existentes, es improbable que las farmacéuticas desarrollen nuevos medicamentos.

Esta afirmación queda perfectamente demostrada con el fenómeno de los fármacos «yo también». Recordarán del capítulo anterior que el desarrollo de una nueva molécula, con un mecanismo de acción completamente nuevo sobre el organismo, es un asunto muy arriesgado y difícil. Por este motivo, si una empresa tiene a la venta un medicamento que se receta, habrá muchas ocasiones en que otras intentarán fabricar una versión propia, razón por la cual hay, por ejemplo, muchísimos antidepresivos del tipo llamado «inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina» o SSRI. Desarrollar un fármaco de este tipo es mucho más seguro comercialmente.

Los medicamentos «yo también» no suelen tener un efecto terapéutico beneficioso, por lo que muchos los consideran un derroche, un gasto innecesario de los fondos para el desarrollo de medicamentos, con el que, además, se expone potencialmente a los participantes de los ensayos clínicos a un riesgo innecesario solo para ganancia de las empresas farmacéuticas y no para el progreso de la medicina. Yo no estoy totalmente seguro de ello, porque en una determinada clase de fármacos puede haber uno mejor que los otros o que tenga menos efectos secundarios idiosincrásicos, por lo que, en este sentido, las copias a veces son útiles. Por otro lado, no hay modo de saber qué fármacos maravillosos podrían crearse si se incentivara a las farmacéuticas haciendo hincapié en que demostraran las ventajas de su producto. No son inconvenientes fáciles de discernir, y a mí no acaba de convencerme del todo los modelos de los economistas sobre el impacto de la innovación en un aspecto ni en otro.

De todos modos, siguiendo la trayectoria de esos fármacos «yo también», podemos constatar que el mercado no funciona completamente con arreglo a los deseos de quienes pagamos colectivamente la sanidad pública[31]. Cabría esperar, por ejemplo, que esa competencia de fármacos en el mercado produjera una reducción de precios, pero en un análisis económico —basado en datos de Suecia—, se demostró que los fármacos que la FDA considera que no presentan ventaja respecto a otros existentes salen al mercado con el mismo precio. En otro estudio, se siguió la evolución del precio de un antiulceroso llamado cimetidina y se observó que su precio aumentaba al ponerse a la venta otro de la misma clase, la ranitidina; y los precios de ambos continuaron subiendo cuando la competencia lanzó la famotidina y el nizatidine.

Quizá la historia más clara la represente el caso más reciente de otro tipo de fármacos «inhibidores de la bomba de protones» que se emplean para el tratamiento del reflujo y el ardor. Son problemas médicos habituales, por lo que es un campo muy lucrativo; el omeprazol fue uno de los medicamentos más lucrativos de esta clase, que hace aproximadamente diez años procuraba a AstraZeneca 2000 millones de dólares anuales, casi un tercio de sus ingresos. Pero la patente estaba a punto de expirar y, una vez que los fabricantes de genéricos pudieran hacer sus propias pastillas con el mismo principio activo, el precio caería en picado y esos ingresos se habrían acabado. AstraZeneca sacó al mercado algo así como un fármaco «yo otra vez».

Es una interesante variante de la idea primitiva. Los fármacos «yo también» son moléculas totalmente nuevas que surten el mismo efecto que otros más antiguos, mientras que un fármaco «yo otra vez» es la misma molécula relanzada en el mismo mercado para la misma enfermedad, pero con una astuta diferencia.

Unas moléculas complejas llamadas «enantiómeros», igual que ciertos fármacos, existen en forma de «imagen especular»: la fórmula química de las dos moléculas es la misma y se observa que los átomos están unidos en el mismo orden a la misma parte de un mismo anillo; la única diferencia es que una determinada modificación en una cadena se produce hacia una dirección en un enantiómero y en sentido contrario en el otro, del mismo modo que un guante derecho y uno izquierdo son imágenes especulares, del mismo material, de igual peso, etc. Pero las versiones derecha-izquierda de estos fármacos tienen propiedades ligeramente distintas. Tal vez una molécula se fija perfectamente al receptor sobre el que ejerce su efecto si es la versión derecha, o quizás, en la versión izquierda, solo se fija perfectamente en las mandíbulas de la enzima que la tritura. Esto tiene consecuencias para los efectos que ejerce sobre el organismo. Desde hace poco, y cada vez con mayor frecuencia, las farmacéuticas han comenzado a poner a la venta «preparados de enantiómeros simples» con la versión derecha, por ejemplo, de un tratamiento ya existente. Las farmacéuticas afirman que es un nuevo fármaco y con ello prolongan la vida de la patente de su producto y sus ganancias.

Es una buena opción económica, puesto que generalmente es más fácil conseguir la autorización de venta porque la modalidad mezclada del fármaco ya tiene la licencia, y hay constancia de varios ensayos demostrativos de que el fármaco es mejor que nada. La segunda tarea, la de convencer a la gente de que ese enantiómero simple es mejor que la mezcla, depende del departamento de ventas y no es probable que sea objeto de escrutinio por parte de ningún organismo regulador.

Por tanto, si esos fármacos ejercen realmente distintos efectos sobre el organismo, ¿por qué la gente piensa tan a menudo que es dudoso (o reiterativo) que una farmacéutica ponga a la venta una versión de un fármaco ya existente que no es más que la versión de un enantiómero simple? En primer lugar, la diferencia de propiedades suele ser leve, por lo que todas las reflexiones sobre los medicamentos «yo también» son aplicables a los medicamentos «yo otra vez». Cuenta también el factor oportunista: es asombrosa la frecuencia con que las farmacéuticas lanzan muchas veces un fármaco «yo otra vez» poco antes de que expire la patente del primitivo. También conviene tener en cuenta los gastos, como siempre, y que el tratamiento con efectos beneficiosos puede tener igualmente efectos secundarios. La versión derecha de la fluoxetina (Prozac) parecía excelente: tenía una vida media más larga que el preparado primitivo, lo que planteó la posibilidad de una pastilla antidepresiva que podía tomarse una vez a la semana, en vez de una cada día. Pero también resultó que causaba la llamada «prolongación QT», un cambio en las pautas eléctricas del corazón asociado a consecuencias como el aumento del riesgo de muerte súbita. Finalmente, y esto es lo más sorprendente, a pesar de esos posibles riesgos, las nuevas pastillas de «enantiómeros simples» no parece que den mucho mejor resultado que los preparados mixtos a pesar de que son mucho más caros.

Veamos el caso del omeprazol, un fármaco para el ardor. Al llegar 2002 AstraZeneca sabía que estaba punto de perder 5000 millones de dólares al año, un tercio de sus ingresos, lo que habría sido desastroso para su cuenta de resultados y la cotización de su acciones en la Bolsa. Pero en 2001 la empresa lanzó el esomeprazol, que tuvo gran éxito; de hecho, AstraZeneca sigue ganando 5000 millones de dólares anuales con este fármaco. En Estados Unidos, el éxito es enorme y es un superventas situado entre los tres primeros; en el Reino Unido, sus ventas anuales ascienden a 44 millones de libras, pero la cantidad de esomeprazol que uno recibe a cambio de tan grandes sumas es minúscula, porque el nuevo esomeprazol cuesta diez veces más que el anticuado omeprazol.

Y eso es lo fuerte, porque el nuevo esomeprazol no es más que la versión izquierda de la molécula en vez del preparado con las dos versiones, y no es realmente mejor que el preparado de la antigua pastilla de omeprazol. Las pruebas no son determinantes, pero está claro que no existe una diferencia espectacular en ninguna de estas nuevas versiones de fármacos, y, desde luego, ningún efecto beneficioso apabullante y único en el caso del esomeprazol[32].

¿Por qué, entonces, los recetan los médicos? Aquí entra en juego el poder del aparato publicitario en medicina, muy importante como veremos en breve. En Estados Unidos, la campaña dirigida al consumidor fue enorme; solo en anuncios AstraZeneca gastó 260 millones de dólares en 2003[33], y purplepill.com, su portal para promocionar el medicamento, alcanzó más de un millón de visitas trimestrales. La única gran contrariedad fue que Kaiser Permanente, la gigantesca aseguradora médica estadounidense, excluyó el esomeprazol de su lista de fármacos recetables por lo absurdo del precio. Thomas Scully, director de Medicare y Medicaid, dio conferencias explicando que tomar ese medicamento era tirar el dinero, pero al no tener potestad sobre los fármacos que prescriben ambas organizaciones, tuvo que resignarse y ver cómo se gastaban 800 millones de dólares anuales en este fármaco tan caro[34]. En las conferencias que menciono, Scully afirmó: «A cualquier médico que prescriba Nexium (nombre de marca del esomeprazol) debería darle vergüenza». AstraZeneca remitió una queja a la Casa Blanca y al Capitolio, y Scully afirma que recibió presiones para que «cerrara la boca»[35]. Pero no lo hizo.

INVESTIGACIÓN SOBRE EFICACIA COMPARATIVA

No son historias que impresionen realmente a nadie, pero nuestras preocupaciones éticas respecto al proceder de las farmacéuticas en estas situaciones ocultan un problema de mayor importancia: haber permitido —en nuestra condición de prescriptores, de pacientes, de personas que pagan la sanidad pública— que no tengamos pruebas claras en la comparación entre dos tratamientos. No sabemos qué tratamientos son mejores y, en consecuencia, no sabemos cuáles son nocivos. Si alguien muere porque le aplican el tercer mejor tratamiento, habrá muerto innecesariamente; se habría podido evitar, y tiene derecho a irritarse en su tumba.

No parece tan difícil: hay que hacer más ensayos clínicos después de poner a la venta un medicamento, comparándolo con otros y uno por uno en distintos ensayos. La sanidad es una carga económica enorme para cualquier país, y en la mayoría de ellos, excepto en Estados Unidos, esa carga la asume el Estado. Si somos tan débiles como para no poder obligar a las farmacéuticas a través de los organismos reguladores a realizar ensayos serios, ¿tiene algún sentido que el Estado los subvencione? Esto es especialmente relevante y lógico si consideramos que en la mayor parte de los casos el coste de la prescripción irracional supera con mucho el coste de la investigación para evitarlo.

Un primer ejemplo claro de ello es el ensayo ALLHAT, iniciado en 1994, que costó 125 millones de dólares. El objeto del programa fue estudiar la hipertensión, una enfermedad que afecta a una cuarta parte de la población adulta, y la mitad recibe medicación. En este ensayo se comparó la clortalidona, una pastilla antigua y muy barata para la hipertensión, con la amlodipina, una nueva, muy cara, y de prescripción generalizada. Sabemos por ensayos comparativos que en los dos fármacos se observó la misma eficacia en el control de la presión arterial, pero esas cifras no son lo que le importa al paciente, y era necesario un ensayo en el que se administrara a ciertos participantes el fármaco antiguo, a otros el nuevo, y que se ponderara cuántos pacientes sufrieron infarto de miocardio y murieron. Cuando finalmente en el ALLHAT se estableció esta comparación midiendo los resultados en el mundo real, que es lo que interesa a los pacientes, resultó —para sorpresa general— que el fármaco antiguo era mucho mejor. El ahorro que supone llevar a cabo este estudio compensa con creces el gasto de su realización, pese a que este fue un programa de gran envergadura que se inició en 1994, cuando yo aún era estudiante, y finalizó en 2002, cuando ya había terminado las prácticas (doy estos detalles porque más adelante veremos cuán importante y difícil es para un médico estar al día).

Por tanto, la «investigación sobre eficacia comparativa», como se denomina este tipo de estudios, es crucial, pero solo se ha iniciado hace poco. Para ilustrarles lo lento y arduo que ha sido el proceso, señalaré que en 2008, poco después de ser elegido presidente, Barack Obama demostró a muchos académicos y médicos lo claramente que comprendía los grandes problemas de la sanidad al anunciar que gastaría 1000 millones de dólares en ensayos clínicos comparativos entre los fármacos que se emplean en los tratamientos más corrientes, para averiguar cuál es el mejor.

En este aspecto, como quienes tienen recursos suelen defender a las farmacéuticas de merecidas críticas, vale la pena recordar un dato: la atención médica es uno de esos campos dentro del cual estamos todos, literalmente hablando. Si uno es muy rico —forma parte del 0,2 % de la población—, puede comprar prácticamente lo que quiera. Pero por muy rico que se sea, si uno se pone enfermo, es imposible innovar de la noche a la mañana un nuevo fármaco, porque lleva tiempo y cuesta más dinero del que uno pueda tener. Por otro lado, no se pueden conocer los auténticos efectos de los medicamentos de los que actualmente disponemos, porque nadie los conoce si no se han comprobado debidamente, y hay ensayos en que los resultados desaparecen «en combate». A este respecto, los médicos más caros del mundo son tan ignorantes como cualquiera, ya que un médico puede leer críticamente las mejores revisiones sistemáticas sobre un fármaco y sus efectos sobre la esperanza de vida, pero no hay manera de sortear los obstáculos de este sistema tan deteriorado. Aun siendo muy rico, aunque se gane diez millones de dólares al año, todos estamos en el mismo barco.

Por tanto, la investigación sobre eficacia comparada de fármacos es un campo de vital importancia para todos, y en muchos casos la utilidad de averiguar cuál es el fármaco existente que mejor resultado da supera con creces el coste de desarrollar nuevos fármacos. Este tipo de investigación constituye un campo en el que por pura lógica se debería invertir más[36].

VIGILAR LOS EFECTOS SECUNDARIOS

La eficacia es solo una parte de esta historia. Junto con la cuestión de cuál es el fármaco más eficaz se plantea el problema de la seguridad. Como a tantos médicos, no deja de asombrarme el entusiasmo con que mis colegas recetan nuevos fármacos. Cuando se pone a la venta un nuevo medicamento, sin haber demostrado efectos beneficiosos respecto a otros ya existentes, a médicos y pacientes se les plantea la siguiente elección: ¿utilizarán un viejo fármaco en una dosis determinada que cuenta con años de vigilancia efectiva en el control de efectos secundarios o bien optarán por un fármaco totalmente nuevo, sin ventajas demostradas, que no sabemos si provocará horribles efectos secundarios idiosincrásicos, aguardando tranquilamente a que se manifiesten?

En la Facultad de Medicina me enseñaron que en tal situación, el médico debe considerar al resto de la profesión médica especialistas de cine que no cobran, dejando que se arriesguen ellos a cometer errores, mientras uno espera, observa, aprende y adopta la decisión cuando es segura. En ciertos aspectos puede decirse que es un buen consejo general, pero ¿cómo se hace el seguimiento de los efectos secundarios?

Una vez autorizado un fármaco, hay que evaluar su seguridad. Es un asunto complejo con retos metodológicos particulares —para ser sincero— y fallos innecesarios que saltan a la vista. Los fallos son consecuencia de un secretismo absurdo, falta de comunicación y esa reticencia institucional a retirar fármacos del mercado. Para entenderlo, hemos de comprender los principios básicos de lo que se llama farmacovigilancia.

Antes de abordar este tema, conviene saber que siempre saldrán fármacos al mercado con efectos secundarios imprevistos. Ello se debe a que para detectar los efectos secundarios de un medicamento son necesarios datos sobre un gran número de pacientes, y los ensayos que se llevan a cabo para obtener la autorización de venta de un fármaco suelen ser reducidos y contar con una cifra de participantes de entre 500 y 3000. De hecho, se puede cuantificar la frecuencia de efectos secundarios para ser detectados en un reducido número de personas recurriendo a una simple regla aritmética: «la regla de tres». Si se estudian 500 pacientes en los ensayos previos a la autorización, solo nos permitirán detectar los efectos secundarios más corrientes en una de cada 166 personas; si se estudian 3000 pacientes, solo se detectan los efectos secundarios que afectan a más de una entre 1000. La aplicación de la regla es fácil: si un efecto secundario no se ha producido aún en n pacientes, se puede estar un 95 % seguro de que se producirá en menos de 3/n de los pacientes. (Si quieren saber el porqué, en la nota a pie de página se ofrece la explicación matemática, pero me causa cierta mala conciencia incluirla aquí[*]). Pueden también aplicar la regla de tres a la vida real: si hay 300 paracaídas que se abren bien, por ejemplo, y no conocemos ningún otro dato, la posibilidad de que uno no se abra y de que por tanto nos estrellemos contra el suelo, es inferior a uno entre 300. Para ustedes puede resultar tranquilizador, o no.

Pero volviendo al tema que nos ocupa, el fármaco en cuestión puede hacer que una entre 5000 personas explote, literalmente —le estalla la cabeza, se le salten los intestinos—, por algún mecanismo idiosincrásico que nadie podía prever. Pero en el momento en que se autoriza un fármaco, después de haberlo administrado a tan solo 1000 personas, es muy probable que nunca se haya visto una de esas aparatosas y lamentables muertes. Mientras que después de que 50 000 personas hayan tomado el fármaco en el mundo real, cabe esperar ser testigo de la explosión de diez personas (ya que la media es de una por cada 5000).

Si el fármaco causa un efecto secundario muy adverso, como que explote la gente, es una suerte, porque los efectos secundarios raros no pasan desapercibidos y, como no es algo que ocurra todos los días, la gente hablará de pacientes que explotan, se escribirán breves informes para revistas académicas, se notificará probablemente a diversas autoridades, tal vez intervengan forenses, sonarán seguramente timbres de alarma y se empezará a indagar cuál es la causa de que la gente explote tan inesperadamente, y quizá se empezará a investigar inmediatamente después de la primera explosión.

Pero muchos de los efectos adversos causados por fármacos son episodios que ocurren con mucha frecuencia. Si el fármaco incrementa el riesgo de insuficiencia cardiaca, la verdad es que ya hay muchas personas con insuficiencia cardiaca, y si los médicos ven una más, probablemente no les sorprenderá, sobre todo si se debe a un fármaco de prescripción a personas mayores que ya de por sí padecen insuficiencia cardiaca. Incluso la detección de indicios de aumento de la insuficiencia cardiaca en un grupo numeroso de pacientes puede ser complicada.

Esto nos ayuda a entender los diversos mecanismos que emplean las empresas farmacéuticas, los organismos reguladores y los académicos para vigilar los efectos secundarios. Estos mecanismos pueden dividirse en tres grupos:

Informes espontáneos sobre efectos secundarios de pacientes y médicos al organismo regulador.

Estudios «epidemiológicos» en los que se examinan los historiales de amplios grupos de pacientes.

Informes sobre datos comunicados por las empresas farmacéuticas.

Los informes espontáneos son el recurso más sencillo. En casi todos los países, si un médico sospecha que un paciente ha desarrollado algún tipo de reacción adversa a un fármaco, lo notifica a la autoridad competente. En el Reino Unido esto se lleva a cabo a través del llamado Yellow Card System [Método de tarjeta amarilla]; estas tarjetas, cuyo envío es gratis, se entregan a todos los médicos, lo que facilita el proceso, y los pacientes también pueden notificar efectos adversos online en el portal yellowcard.mhra.gov.uk (háganlo, por favor).

Estos informes espontáneos se clasifican a mano y se incorporan a una hoja de cálculo gigantesca en la que hay una línea para cada fármaco a la venta y una columna para cualquier efecto adverso imaginable. De este modo, puede constatarse con qué frecuencia se notifica cada uno de los efectos adversos de un fármaco, y estimarse si la cifra es más alta de lo que se previó al azar. (Si les interesa la estadística, los nombres de términos utilizados como «ratio proporcional de notificación» y «redes neuronales de propagación del intervalo de confianza bayesiana» les servirán de orientación sobre el método de análisis de los datos en cuestión. Si no sienten interés por la estadística, no se pierden nada, como en tantas otras cosas en la vida).

Pero este método permite detectar efectos secundarios poco habituales: un fármaco que hace que la cabeza y el abdomen exploten, literalmente, es muy fácil de detectar, como hemos explicado anteriormente. En todos los países existen métodos parecidos, y la mayoría de los resultados los recopila la OMS en su banco de datos de Uppsala, accesible a académicos y empresas farmacéuticas, previa solicitud con distinto grado de aprobación (tal como se explica en la nota)[37].

Pero este enfoque adolece de un grave defecto: no todos los efectos adversos se notifican. Según el cálculo actual, en Gran Bretaña solo uno de cada veinte, aproximadamente, se notifica al MHRA[38]. Y no es porque los médicos sean negligentes. Si ese fuera el caso, al menos sabríamos que todos los efectos secundarios de los fármacos tendrían la misma probabilidad de no ser notificados, y se podría comparar la proporción de los informes sobre efectos secundarios y entre distintos medicamentos. Lamentablemente, la tasa de notificación de los diversos efectos secundarios de los distintos fármacos varía. Un médico se mostrará más inclinado a sospechar que un síntoma es un efecto secundario si el paciente toma un fármaco nuevo en el mercado, por ejemplo, y esos casos se notifican más que los efectos secundarios de medicamentos más antiguos. De igual modo, si un paciente desarrolla un efecto secundario asociado a un fármaco que ya se conoce, el médico se sentirá mucho menos inclinado a molestarse en notificarlo, por no ser un nuevo indicio interesante sobre seguridad, sino una manifestación de tantas de un aburrido fenómeno muy conocido. Y si hay rumores o noticias sobre problemas con un fármaco, los médicos se sentirán más inclinados a notificar espontáneamente episodios de efectos adversos, no por malevolencia, sino porque simplemente se acordará mejor de haber recetado el polémico fármaco cuando se le presente un paciente con un problema médico raro.

Por otra parte, la sospecha del médico de que alguna manifestación patológica es un efecto secundario será mucho más leve si se trata de un problema médico que ocurre con frecuencia, como ya hemos visto: la gente padece con frecuencia cefaleas, por ejemplo, o dolores articulares, o cáncer, en la vida diaria, por lo que a un médico no se le ocurrirá que esas dolencias tengan nada que ver con lo que le ha recetado. En cualquier caso, estos efectos adversos son difíciles de advertir dada la ingente cantidad de personas que los sufren, y todavía más si ocurren mucho después de que un paciente inicie la medicación con un fármaco nuevo.

Es enormemente difícil dar cuenta de estos problemas. Por ello, el informe espontáneo es útil si los episodios adversos son muy poco habituales al margen de las medicaciones, aparecen muy rápido, o son los fenómenos típicos que se dan en una reacción adversa a los fármacos (un sarpullido, por ejemplo, o un descenso brusco del recuento de leucocitos); pero, en general, aunque estos métodos son importantes y contribuyen a hacer sonar muchas alarmas útiles, normalmente solo sirven para detectar sospechas[39], sospechas que a continuación se contrastan con recopilaciones de datos más sólidas.

Los mejores datos se obtienen examinando las fichas médicas de gran número de pacientes dentro de lo que se denomina «estudios epidemiológicos». En Estados Unidos resulta difícil, y lo más parecido a que se puede recurrir son los bancos de datos de la administración utilizados para procesar los pagos de atención médica, que es el dato más relevante. Pero tenemos la suerte de que el Reino Unido ocupe un puesto destacado en este sentido. Ello se debe a que la sanidad pública corre a cargo del Estado, gratis no solo desde la primera visita, sino por simple inscripción en el NHS. Como consecuencia de esta feliz circunstancia, en el Reino Unido contamos con una cantidad ingente de historiales médicos que sirven para estudiar los beneficios y los riesgos de los tratamientos. Aunque no se ha reconocido plenamente su potencial, existe el llamado General Practice Research Database, con varios millones de historiales de pacientes de medicina general. Los archivos están bien guardados para proteger la intimidad de los interesados, pero hace ya varios años que a las empresas farmacéuticas, a los organismos reguladores y a las universidades se les permite el acceso a sectores específicos de dichos archivos para comprobar qué medicamentos concretos están asociados a efectos nocivos inesperados. (Manifiesto mi interés a este respecto, porque, como muchos académicos, llevo a cabo algunos trabajos de análisis de los datos de esos archivos, aunque no me ocupo de los efectos secundarios).

El estudio de la seguridad de los fármacos en los historiales de pacientes a quienes se les recetó un fármaco presenta enormes ventajas respecto a los datos de informes espontáneos por una serie de razones. Por un lado, se tienen a la vista las anotaciones médicas relativas a un paciente, de forma cifrada, tal como aparecen en el ordenador clínico sin que ningún médico tenga que adoptar la decisión de molestarse en rastrear un resultado en particular. Por otro lado, existen también otras ventajas importantes respecto a los ensayos clínicos reducidos que se realizan para conseguir la autorización de fármacos, porque hay muchos datos, permite observar resultados extraños y, además, se trata de pacientes reales, porque quienes participan en los ensayos clínicos suelen ser «pacientes ideales» poco representativos —más sanos que los pacientes reales y con menos problemas médicos de otra naturaleza, toman menos medicaciones, es menos probable que sean personas mayores, y muy poco probable que haya entre ellos mujeres embarazadas,

etc… Las empresas farmacéuticas prefieren ensayar los medicamentos en estos pacientes más sanos porque existe mayor probabilidad de que mejoren y de que eso se interprete como un dato a favor del medicamento. Es más probable, además, que estas personas den ese resultado favorable en un ensayo clínico más breve y más barato. De hecho, esta es otra de las características por las que los bancos de datos son mejores: los ensayos clínicos para autorizar un fármaco suelen ser breves, con lo que se expone a los participantes a los efectos del fármaco menos tiempo del que suele abarcar un tratamiento real. En cambio, los estudios realizados con bases de datos nos facilitan información sobre los efectos de los fármacos en pacientes del mundo real y en condiciones del mundo real (y, como veremos, esto no se limita exclusivamente al asunto de los efectos secundarios).

Con esta clase de datos se puede buscar una relación entre un fármaco determinado y un aumento del riesgo de una consecuencia ya conocida, como son los infartos, por ejemplo. Se puede comparar el riesgo de infarto entre pacientes que han recibido tres tipos de medicación para infección fúngica en los pies, por ejemplo, si se tiene la sospecha de que alguna causa cardiopatía. No es un trabajo fácil, desde luego, en parte porque hay que adoptar importantes decisiones en cuanto a qué comparar con qué, circunstancia que puede afectar a los resultados. Por ejemplo, ¿compararemos a las personas que toman el fármaco que nos preocupa con otras que toman otro parecido, o con personas iguales en edad pero que no toman fármacos? Si se opta por esto último, ¿son los pacientes con infecciones fúngicas en los pies decididamente comparables con pacientes sanos de la misma edad de la base de datos? O, ¿son tal vez los pacientes con infecciones fúngicas en los pies los más proclives a ser diabéticos?

Se puede también incurrir en un fenómeno llamado «encauzamiento», por el que los pacientes que han notificado problemas con un fármaco anterior reciben preferentemente otro con sólida reputación de ser seguro. Como consecuencia, los pacientes medicados con el fármaco seguro incluyen, para empezar, muchos de los pacientes que están más enfermos y que por ello son más proclives a notificar efectos adversos por causas que nada tienen que ver con el medicamento. Esto a veces acaba haciendo que el fármaco seguro parezca peor de lo que es y, en consecuencia, un fármaco que es peligroso parezca mejor por comparación.

Pero en cualquier caso, a falta de llevar a cabo ensayos clínicos masivos en la asistencia rutinaria —lo que no es ninguna tontería, como veremos más adelante—, este tipo de estudios es lo mejor de que disponemos actualmente para asegurarnos de que los fármacos no van asociados a graves consecuencias. Estos estudios los realizan los organismos reguladores, los académicos y muchas veces las farmacéuticas a requerimiento del regulador.

De hecho, aunque las empresas farmacéuticas deben cumplir una serie de requisitos, tanto generales como específicos, en la vigilancia de efectos secundarios, y tienen la obligación de notificar los resultados a la autoridad competente, en la práctica estas normativas no suelen funcionar bien. En 2010, por ejemplo, la FDA envió a Pfizer una carta de quejas de doce páginas por no haber notificado debidamente los efectos secundarios en ensayos realizados tras la comercialización de algunos fármacos suyos[40]. La FDA había llevado a cabo una investigación de seis semanas en el curso de la cual encontró pruebas de varios episodios adversos graves e inesperados que no le habían sido notificados: el Viagra, por ejemplo, causa graves problemas visuales e incluso ceguera. La FDA afirmaba que Pfizer no había notificado estos episodios a su debido tiempo, «clasificándolos mal y/o calificándolos en los informes de no graves, sin justificación razonable». Recordarán el caso anterior de la paroxetina en el que GSK no notificó importantes datos sobre suicidios. No se trata de simples incidentes aislados.

Finalmente, también se pueden obtener datos sobre efectos secundarios en los ensayos clínicos, a pesar de que los episodios adversos que se pretende detectar sean poco frecuentes y, por consiguiente, que sea mucho más difícil que se manifiesten en estudios reducidos. No obstante, también en este caso ha habido problemas. Por ejemplo, a veces las empresas farmacéuticas agrupan todo tipo de episodios adversos bajo un solo epígrafe, con una denominación que no responde realmente a la realidad de lo que les ocurre a los pacientes. En ensayos de antidepresivos, por ejemplo, a episodios adversos como ideas suicidas, conducta suicida e intentos de suicidio se les ha acuñado los marbetes de «inestabilidad emocional», «ingresos hospitalarios», «fallos del tratamiento» o «abandonos»[41]. Esas definiciones no expresan la realidad de lo que les ocurre a los pacientes.

Para tratar de subsanar estos problemas, en los últimos años la EMA ha instado a las empresas a entregar lo que denominan plan de actuación ante el riesgo (RMP, por sus siglas en inglés) referido a los fármacos, pero aquí también se plantean problemas porque los documentos los redacta la empresa y señala en ellos qué estudios sobre seguridad ha acordado con el organismo regulador; lo que no entiendo es por qué esta documentación se mantiene secreta, de modo que nadie sepa exactamente qué estudios han acordado realizar las empresas, a qué aspectos de la seguridad dan prioridad o a qué métodos recurren para investigarla.

Hay un breve resumen disponible para médicos, académicos y el público en general, y no hace mucho que los académicos han comenzado a publicar trabajos evaluando los contenidos, con inquietantes hallazgos[42]. Después de explicar que los cambios en el riesgo extraídos del RMP fueron notificados sin orden ni concierto e indebidamente a los médicos, la conclusión de uno de estos trabajos es la siguiente: «La principal limitación de este estudio es la falta de datos públicos relativos a los aspectos más importantes»; los investigadores no dispusieron de la información sobre los estudios realizados para la vigilancia de la seguridad del fármaco. En otro estudio parecido, con mejor acceso a los datos, se examinaron los estudios sobre seguridad contenidos en los RMP[43], y en aproximadamente la mitad de esos estudios, el RMP no proporcionaba nada más que una breve descripción o señalaba el compromiso de llevar a cabo cierto tipo de estudio, sin ninguna otra información adicional. En el documento completo del RMP, en el que cabría esperar que estuvieran bien reseñados los protocolos de los estudios, los investigadores no encontraron nada en ninguno de los dieciocho medicamentos considerados.

Si estos planes de actuación ante el riesgo se llevan a cabo en secreto, su contenido apenas trasciende y además sirven para poner a la venta fármacos con un umbral más bajo de requisitos, nos encontramos ante un grave y curioso problema: es posible que se utilicen como medio para tranquilizar al público más que como solución a un asunto importante[44].

Cuando hablamos de secretismo de los organismos reguladores está claro que es un aspecto consustancial de sus hábitos que requiere solución. Personalmente he dedicado bastante tiempo a tratar de entender el punto de vista de los servidores públicos, que son sin duda buenas personas, pero que siguen creyendo que ocultar documentos al público es conveniente. Lo único que se me ocurre es que los organismos reguladores están convencidos de que lo mejor es que sean ellos quienes adopten las decisiones sobre medicamentos, a puerta cerrada, y que, con tal de que adopten decisiones correctas, es aceptable que estas únicamente se notifiquen públicamente de forma resumida.

Creo que esta es la postura predominante y que es una postura equivocada en dos aspectos. Ya hemos visto muchos ejemplos de cómo los datos ocultos sirven de tapadera a la mala actuación, y de lo conveniente que es que sean muchos ojos los que escruten los problemas, pero el supuesto convencimiento del regulador de que hay que tener fe ciega en sus valoraciones pasa por alto algo fundamental.

Al organismo regulador y al médico les compete adoptar dos decisiones completamente distintas a propósito de un fármaco, pese a que utilicen —o, en el caso del médico, quisiera utilizar— la misma información. El regulador decide si es beneficioso para la sociedad que un determinado fármaco se ponga a la venta en un país concreto, aunque solo sea en circunstancias muy particulares, como el caso en que otros medicamentos no hayan dado resultado. El médico, en cambio, adopta la decisión de si debe utilizar ese fármaco en ese momento para el paciente que tiene delante. Los dos recurren a los datos sobre seguridad y eficacia a los que tienen acceso, pero para adoptar decisiones tan diferentes, ambos deben tener pleno acceso a los datos.

Esta distinción fundamental no la entienden todos los pacientes, que suelen imaginarse que un fármaco autorizado es seguro y eficaz. En 2011, por ejemplo, en una encuesta entre 3000 personas, se observó que el 39 % creía que la FDA solo aprueba medicamentos «extremamente eficaces», y el 25 %, que solo aprueba medicamentos sin efectos secundarios graves[45]. Pero esto no es así: los organismos reguladores aprueban muchas veces fármacos que son levemente eficaces, con graves efectos secundarios, por la sola posibilidad de que resulten útiles para alguien, en algún sitio, cuando no existan otras alternativas. Estos medicamentos los utilizan médicos y pacientes como la mejor alternativa secundaria, pero para adoptar decisiones seguras informadas deben conocerse todos los datos.

Habrá quien argumente que comienzan a aparecer grietas en ese secretismo gracias a la legislación sobre farmacovigilancia implantada en Europa en 2012, que supuestamente mejorará la transparencia[46], pero esa legislación es un cajón de sastre, cuando menos. No permite el acceso a los planes de previsión de riesgo, aunque afirma que la EMA debe publicar los programas, las recomendaciones, las opiniones y las actas de los diversos comités científicos, que ahora son totalmente secretos. Solo podremos juzgar este modesto cambio prometido a la vista de cómo se ponga en práctica, si es que lo hace, ya que, como hemos visto, anteriores actuaciones de la EMA no inspiran confianza. Aun dejando a un lado la increíble y aberrante actuación de la EMA en cuanto a las CSR en el caso del orlistat y el rimonabant —que recordarán del capítulo 1—, tampoco olvidemos que desde hace años su cometido es proveer un registro público de ensayos clínicos, lo cual no se ha hecho, y que sigue manteniendo en secreto gran parte de los mismos.

En cualquier caso, la legislación presenta varios fallos graves[47]. La EMA, por ejemplo, es depositaria de una base de datos sobre seguridad de los fármacos, y, sin embargo, la información sigue siendo secreta para los profesionales sanitarios, los científicos y el público en general. Pero lo más sorprendente de esta nueva legislación es su aspecto organizativo.

No faltaron peticiones para la creación de una nueva «agencia de seguridad de medicamentos», que controlase los riesgos después de la salida al mercado de los mismos, como una organización independiente con potestad y personal propios, totalmente al margen de la entidad encargada de autorizar la venta de fármacos[48]. Tal vez parezca una medida organizativa de poca monta, pero de hecho responde a uno de los problemas más lamentables detectado en las actuaciones de las entidades reguladoras en todo el mundo, puesto que, una vez que han autorizado un fármaco, se muestran muchas veces reacias a retirarlo del mercado por si se interpreta como el reconocimiento de un fallo en origen para detectar problemas.

No es hablar por hablar. En 2004, el epidemiólogo de la US Office of Drug Safety que dirigía la revisión del Vioxx declaró lo siguiente ante el Comité de Finanzas del Senado: «Mi experiencia con el Vioxx está en consonancia con el modo en que el CDER [en Centro de la FDA para Evaluación e Investigación de Fármacos] reacciona en general ante casos graves de seguridad en los fármacos […]. La división de nuevos fármacos que en primer lugar autorizó el medicamento, y que lo considera su retoño, resulta por antonomasia el mayor obstáculo para la gestión eficaz de los casos graves de seguridad de los fármacos». Es espeluznante que en 1963, hace medio siglo, un funcionario médico de la FDA, John Nestor, declarase ante el Congreso casi exactamente lo mismo: las decisiones de autorización previas eran «sacrosantas». «No debíamos cuestionarnos las decisiones adoptadas anteriormente», afirmó.

Es un problema universal en la política de gestión de las entidades reguladoras, que tiene su reflejo en las estructuras organizativas: en todo el mundo, los departamentos encargados de controlar la seguridad de fármacos y retirarlos del mercado son mucho más reducidos y tienen menos poder que los departamentos que aprueban los fármacos, lo cual disuade a las instituciones de decretar suspensiones. Como estamos hablando de asuntos de gestión directiva y de estructura organizativa, y tal vez piensen que es una mera aseveración desdeñable, les diré que también es el veredicto al que han llegado todos los estudios serios sobre organismos reguladores[49], desde el Instituto de Medicina[50] pasando por la biografía semioficial de la FDA[51], diversos académicos[52], e incluso los propios empleados de todas esas organizaciones.

Ese es el motivo de que hubiera numerosas peticiones para que Estados Unidos crease una nueva Agencia de Seguridad de Medicamentos, y lo más preocupante es que esos llamamientos hayan sido desoídos. De hecho, se han restablecido los viejos modelos con distintos nombres. El Comité Asesor de Riesgo y Farmacovigilancia de la EMA, que decide si se retira del mercado un medicamento autorizado, continúa dependiendo del Comité de Productos Médicos para Uso Humano, que es el que lo aprueba en primera instancia. Con ello se perpetúan todos los viejos problemas relativos a la dificultad de retirar un fármaco, porque esta medida es de rango inferior al trámite de autorización, y es embarazosa para quienes lo aprobaron.

¿Qué medidas puede adoptar un organismo regulador cuando está claro que hay un problema? En casos muy extremos puede retirar un fármaco del mercado (aunque en Estados Unidos, técnicamente, los fármacos permanecen en el mercado y la FDA recomienda que no se utilicen), pero lo más habitual es que remita un aviso a los médicos a través de una de sus revisiones de puesta al día de fármacos, en una carta tipo «Querido doctor», o que haga algún cambio en las «indicaciones» que acompañan al fármaco (en realidad, un confuso folleto). Estas puestas al día de fármacos se remiten a casi todos los médicos —aunque no acaba de estar claro si todos las leen—, pero lo sorprendente es que cuando un organismo regulador decide notificar a los médicos algún efecto secundario, la empresa farmacéutica puede oponerse y retrasar la documentación meses e incluso años.

En febrero de 2008, por ejemplo, el MHRA publicó un breve artículo en su boletín Drug Safety Update, que leen muy pocos. En aquel artículo se afirmaba que la agencia proyectaba cambiar las indicaciones en las estatinas, un tipo de fármaco que se receta para reducir el colesterol y prevenir infartos, después de haber efectuado una revisión de los datos de diversos ensayos clínicos, informes espontáneos de presuntas reacciones adversas al fármaco y otros aparecidos en la bibliografía médica. «Se va a poner al día la información de los productos de estatinas para reflejar una serie de efectos secundarios y efectos específicos de las estatinas —aseguraba—. Debe advertirse a los pacientes que el tratamiento con cualquier estatina puede ir asociado a veces a depresión, trastornos del sueño, pérdida de memoria y disfunción sexual». La agencia proyectaba igualmente hacer una nueva advertencia —algo muy poco habitual— de que la terapia con estatinas puede ir asociada a enfermedades del intersticio pulmonar, una enfermedad grave.

La decisión de incorporar esos nuevos efectos secundarios al prospecto se adoptó en febrero de 2008, pero hasta noviembre de 2009 no se anunció la implantación de la medida, lo cual supone una demora de casi dos años.

¿Por qué se tardó tanto? El Drugs and Therupeutics Bulletin daría razón del motivo: «Uno de los titulares de MA [Marketing Authorization] (Autorización de comercialización) no estaba de acuerdo con el redactado»[53]. Por tanto, una empresa farmacéutica pudo retrasar veintidós meses la inclusión de recomendaciones de alerta de toda una clase de fármacos prescritos a millones de personas en el Reino Unido porque no estaba de acuerdo con el redactado.

¿Qué beneficios habrían implicado los cambios en el prospecto?

Esta es la conclusión que puede extraerse de la historia. Resulta difícil que médicos y pacientes tengan una imagen clara y actualizada de los riesgos y beneficios de los fármacos —a partir de la fuente que sea—, pero dado que los organismos reguladores tienen un acceso privilegiado a la información, cabría esperar que llevaran a cabo una tarea divulgativa clara de la misma, ya que, por definición, son en este sentido la única fuente de información, sin que haya posibilidades de obtenerla en otra parte: los organismos reguladores son los únicos que tienen acceso a los datos completos.

Los organismos reguladores se deshacen en elogios con los prospectos como vehículos informativos sin parangón, por medio de los cuales médicos y pacientes reciben formación e información, cuando, en realidad, son caóticos y no dan tanta información como aseguran. Se citan en ellos muchas veces ensayos clínicos, pero sin una referencia que permita averiguar más datos, o imaginar a qué ensayo concreto hacen referencia. A veces, los elementos básicos de un ensayo son tan extrañamente distintos en el documento del regulador y en el trabajo publicado que cuesta relacionarlos por más que se intente, pero es que, además, en casi todos los prospectos se reseña una larga lista de centenares de efectos secundarios con poca información en cuanto a su frecuencia general, pese a que la mayoría son poco habituales y, en cualquier caso, ni siquiera están asociados con certeza al fármaco. Un exceso de información, comunicada de modo tan caótico, es tan inútil como la falta de información.

En Estados Unidos, algunos investigadores emprendieron campañas hace más de diez años para que se añadiera a la información densa y confusa que se ofrece a médicos y pacientes en el prospecto una «casilla con datos básicos del medicamento». Esta casilla sería un documento resumen con información cuantitativa clara sobre beneficios y riesgos del medicamento, enfocada según probadas estrategias de comunicación de datos estadísticos a los profanos. Hay pruebas de un ensayo clínico con controles de distribución aleatoria de que a los pacientes que se les entrega una casilla como esta con datos básicos del medicamento aprecian mejor sus beneficios y sus riesgos[54]. La FDA ha dado a entender que lo tendrá en cuenta. Espero que lo haga algún día, y que sea ella la autora de la información.

Ustedes mismos pueden ver la diferencia en la página siguiente, en la que se reproduce la casilla de datos básicos de un somnífero llamado Lunesta.

Es una casilla más breve que el prospecto oficial de la página opuesta, y yo creo que es mucho más informativa, aunque no resuelva todos los problemas de secretismo, ni siquiera los de ser una mala comunicación. Lo que sí demuestra muy claramente es que el organismo regulador ni hace honor a su estatus especial ni lo respeta cuando se trata de evaluar y notificar un riesgo.

SOLUCIONES

Ha quedado claro que se trata de un campo en el que existen problemas graves, tanto en el modo de autorizar los medicamentos como en la manera de supervisar la seguridad de los mismos una vez comercializados. Los medicamentos se autorizan con escasas pruebas de que sean más beneficiosos que otros tratamientos ya existentes, y en ocasiones ni siquiera de que tengan realmente beneficios. La consecuencia de ello es un mercado atiborrado de fármacos que no valen gran cosa, lo cual significa que no se ha logrado recoger mejores pruebas sobre ellos una vez puestos a la venta, pese a que existe el poder legislativo necesario para obligar a las farmacéuticas a realizar mejores ensayos clínicos, y con mayor motivo habiéndolo prometido. En definitiva, los datos sobre efectos secundarios se recogen de un modo un tanto peculiar, a puerta cerrada, en documentos secretos y en los llamados «planes de actuación sobre riesgos» no accesibles —sin ningún motivo explícito— a médicos ni a pacientes. Los resultados de esta supervisión de seguridad se notifican de forma incoherente a través de mecanismos poco informativos y que, por consiguiente, se hacen valer en pocas ocasiones y, en cualquier caso, están sujetos a enormes retrasos impuestos por las farmacéuticas.

Serían tolerables algunos de los problemas señalados considerados de forma aislada, pero sufrirlos todos a la vez crea una situación peligrosa en la que por norma se perjudica a los pacientes dejándolos desinformados. No importaría, por ejemplo, que el mercado estuviera inundado de fármacos de poca utilidad, o peores que los de la competencia, si los médicos y los pacientes lo supieran y pudieran averiguar rápido y fácilmente cuáles son las mejores alternativas para actuar en consecuencia, pero no es posible si los secretistas organismos reguladores no nos facilitan la información existente sobre riesgos y beneficios y si ni siquiera establecen la obligación de presentar datos de ensayos clínicos de buena calidad.

En mi opinión, para solventar esta situación se impone un importante vuelco en los hábitos sobre el modo de abordar los nuevos medicamentos; pero antes de entrar en ese punto, se pueden dar algunos pasos evidentes e irrefutables:

Se debería obligar a las empresas farmacéuticas a presentar datos que demuestren que sus nuevos fármacos tienen resultados favorables si se comparan con los fármacos utilizados en tratamientos habituales, antes de que esos fármacos salgan al mercado. Es aceptable que a veces se autoricen fármacos a pesar de no representar una mejora respecto a los tratamientos existentes, porque si algún paciente sufre una reacción idiosincrásica al tratamiento habitual, es conveniente disponer de alternativas de inferior calidad en el arsenal médico, pero es preciso conocer los riesgos y beneficios relativos para poder adoptar decisiones informadas.

Los organismos reguladores y las entidades que financian la sanidad pública deben ejercer su influencia para obligar a las farmacéuticas a realizar ensayos clínicos más informativos. En este aspecto el gobierno alemán ha tomado la iniciativa instaurando en 2010 una agencia llamada IQWiG, que examina las pruebas de los medicamentos que se acaban de autorizar para decidir si los organismos de salud pública deben pagarlos. IQWiG ha tenido la valentía de exigir ensayos clínicos de calidad, que midan parámetros del mundo real, y ya se ha negado a efectuar el pago de nuevos fármacos no debidamente probados. Como consecuencia de ello, en Alemania, las empresas han dejado de lanzar nuevos fármacos y comienzan a aportar mejores pruebas sobre la utilidad de los medicamentos[55]; con ello, los pacientes salen ganando, dado que no hay pruebas definitivas de que toda una serie de nuevos medicamentos sean de utilidad. Alemania es el mayor mercado en Europa, con 80 millones de pacientes, y no es un país pobre. Si los organismos compradores de todo el mundo hicieran lo mismo, y se negaran a pagar fármacos presentados con pruebas poco contrastadas, las empresas se verían obligadas a establecer ensayos serios con mayor rapidez.

Toda la información sobre seguridad y eficacia que circula entre los reguladores y las farmacéuticas debe ser de dominio público, así como los datos que guardan los organismos nacionales e internacionales sobre episodios adversos de las medicaciones, a menos que existan reparos importantes en cuanto a intimidad de los pacientes. Los beneficios de esta medida desbordan el simple hecho de la transparencia. Cuando existe libre acceso a la información sobre un tratamiento, se sigue el beneficio de que «muchos ojos» examinan los problemas y estos se analizan mejor y desde más puntos de vista. La rosiglitazona, un fármaco para la diabetes, fue retirada del mercado debido a problemas de insuficiencia cardiaca, pero los inconvenientes no los detectó ningún organismo regulador, que tomara las medidas adecuadas, sino un académico que trabajaba con datos más accesibles al público gracias al resultado de una sentencia. El problema con el analgésico Vioxx lo detectaron académicos independientes al margen del organismo regulador. Los problemas con el fármaco para la diabetes, benfluorex, lo detectaron también académicos independientes. Los organismos reguladores no deben ostentar el derecho exclusivo de acceso a los datos.

Debe impulsarse la creación de una comunicación más fluida para notificar los riesgos y los beneficios de los medicamentos. El balance de la actuación de los organismos reguladores es agobiante, legalista e impenetrable, y refleja los intereses de esos organismos, no los de pacientes y médicos. Si toda la información fuese de libre acceso, quienes la examinasen podrían reorientar su propósito y concretar mejor la información, tarea que podría subvencionarse con fondos públicos o privatizarse según el modelo económico.

No es sencillo, pero hay un asunto más importante que ningún gobierno ha abordado satisfactoriamente, asfixiado por la cultura de la medicina: son necesarios más ensayos clínicos y cuando exista incertidumbre manifiesta sobre si un tratamiento es el mejor posible, debe compararse con otros y ver cuál es el mejor para una determinada enfermedad y cuál presenta peores efectos secundarios.

Y esto es perfectamente factible. Al final del próximo capítulo esbozaré una propuesta para llevar a cabo ensayos más baratos, más eficaces y casi universales, siempre que haya incertidumbre manifiesta, que podría utilizarse en el momento de autorizar cualquier nuevo fármaco y aplicarse rutinariamente en los tratamientos.

Pero antes es necesario constatar lo desastrosos que son algunos ensayos.

CAPÍTULO
4

Malos ensayos clínicos

Hasta ahora he dado por sentado el concepto de ensayo clínico, como si no fuese algo complicado: se congrega a unos cuantos pacientes, se les reparte en dos grupos para administrar un tratamiento a uno y otro tratamiento al otro, y, transcurrido un tiempo, se comprueba si hay diferencias en los resultados de ambos grupos.

A continuación, vamos a ver cómo en los ensayos clínicos se incurre en irregularidades básicas, tanto de metodología como de análisis, y tanto por exagerar los beneficios como por restar importancia a los efectos adversos observados. Algunos de esos trucos y distorsiones son incalificables atropellos; el fraude, por ejemplo, es imperdonable e inmoral, pero algunos de ellos caen dentro de una zona imprecisa, y se dan casos de datos cogidos por los pelos en situaciones difíciles por ahorrar gastos o para conseguir resultados más rápidos, cuando la única apreciación válida sobre un ensayo es su mérito implícito. Pero yo creo que es evidente que en muchas ocasiones se omiten pasos por incentivos perversos.

Cabe también recordar que muchos malos ensayos (entre ellos algunos de los que vamos a hablar a continuación) los dirigen académicos independientes. De hecho, en general, como hace gala de señalar la industria, cuando se han comparado los métodos en ensayos dirigidos independientemente con ensayos financiados por la industria, estos últimos suelen quedar mejor parados. Puede que sea cierto, pero no deja de ser prácticamente irrelevante por una simple razón: los académicos independientes en este ámbito se pueden contar con los dedos de una mano. El 90 % de los ensayos clínicos publicados los promueve la industria farmacéutica y su predominio es absoluto en este terreno; las farmacéuticas imponen el tono y las normas.

Finalmente, antes de entrar en materia, debo hacer una advertencia. Parte de lo que sigue es arduo: es ciencia y no es fácil, pero cualquiera puede entenderlo, aunque haya ejemplos que requerirán más esfuerzo mental que otros. Los que son más complicados van precedidos de un breve resumen antes de desarrollar el tema. Si les parecen difíciles, pueden saltarse la explicación pormenorizada y guiarse por el resumen. No voy a ofenderme. Sin embargo, el último capítulo sobre comercialización engañosa contiene horrores que no deben perderse.

Hablemos de los malos ensayos.

FRAUDE DESCARADO

El fraude es un insulto. Analizaremos en este capítulo los trucos arteros, las artimañas y los datos traídos por los pelos, y tergiversaciones elegantes casi aceptables. A mí personalmente el fraude me desalienta profundamente por ser algo burdo; no es metodológicamente rebuscado, no hay posibilidad de negarlo ni de refutar que se tergiversan los datos: alguien ha amañado los resultados y punto. Lo que supone anularlo todo y volver a empezar.

Afortunadamente —para mí y para los pacientes—, y por lo que sabemos, el fraude no es tan frecuente. El cálculo más aproximado sobre su prevalencia procede de una revisión sistemática de 2009, que recoge las conclusiones de una encuesta de datos de 21 estudios en los que se preguntó a los investigadores de todos los campos de la ciencia a propósito de malas prácticas. No es de extrañar que la gente conteste de modo distinto sobre el fraude en función del modo en que se planteen las preguntas. El 2 % reconoció haber amañado, falsificado o modificado datos al menos una vez, pero la cifra aumentó al 14 % cuando se les preguntó a propósito de la conducta de otros colegas. Un tercio reconoció algún otro tipo de prácticas cuestionables, y la cifra alcanzó el 70 % cuando se les preguntó sobre otros colegas.

Puede explicarse en cierto modo esta disparidad entre las cifras de «yo» y «los demás» por el hecho de que uno es único aunque conoce a mucha gente, pero como son cuestiones sensibles, probablemente lo mejor sea asumir que todas las respuestas están subestimadas. También cabe afirmar que todas las ciencias, como lo son la medicina o la psicología, pueden manipularse debido a la diversidad de factores que diferencian unos estudios de otros, lo que significa que una perfecta replicación es poco frecuente y, como consecuencia, nadie abrigará grandes sospechas si los resultados contrastan con los de otra persona. En un campo de la ciencia en el que los resultados de un experimento son más taxativamente «sí» o «no», la replicación fallida pone más rápidamente en evidencia al falsario.

Pero ningún campo está exento de la existencia de informes selectivos, y ha habido científicos famosos que han manipulado resultados según esa pauta. El físico estadounidense Robert Millikan ganó el premio Nobel en 1923 por la demostración con su experimento de la gota de aceite de que la electricidad se propaga en unidades discretas, los electrones. Millikan estaba a la mitad de su carrera (el período máximo de fraude) y no era muy conocido. En su célebre trabajo publicado en Physical Review escribió: «No se trata de un grupo seleccionado de gotas, sino que representa todas las gotas experimentadas durante sesenta días consecutivos». La afirmación era totalmente falsa: en el trabajo publicado había 58 gotas, pero en sus notas figuraban 175, con comentarios como «publicar este tan maravilloso» y «mala concordancia, no dará resultado». En la bibliografía científica se dio durante años un encarnizado debate sobre si esto es fraude, y Millikan tuvo suerte hasta cierto punto de que sus resultados pudieran ser replicados. Pero, en cualquier caso, su informe selectivo se enmarca dentro de un continuo de toda clase de actividades de investigación que pueden parecer totalmente inocentes si no se examinan minuciosamente. ¿Qué debe hacer un investigador con un gráfico en el que hay datos que desentonan y que es lo único que rompe su perfecta regularidad? ¿Quizá porque se le cayó algo al suelo? ¿Porque el funcionamiento de la máquina estaba seguramente contaminado? Por esta razón, en muchos experimentos rigen reglas claras sobre la exclusión de datos.

Está también la manipulación pura y simple. El doctor Scott Reuben era un anestesista estadounidense especialista en dolor que realizó no menos de 20 ensayos clínicos publicados en la década precedente[1]. Hubo ciertos casos en que ni siquiera pidió autorización para llevar a cabo ensayos con los pacientes de su institución, y simplemente se contentó con presentar los resultados de ensayos sacados de la nada. No hay que olvidar que, en medicina, los datos no son abstractos ni académicos. Reuben afirmaba haber descubierto que la medicación no opiácea era tan eficaz como los opiáceos en el tratamiento del dolor postoperatorio, lo cual fue una conclusión que complació a la comunidad científica en general porque los opiáceos suelen ser adictivos y presentan mayores efectos secundarios. En muchos centros se modificó la práctica habitual en el uso de opiáceos, y es un campo de la especialidad que ahora anda revuelto. De todos los sectores de la medicina en los que se puede perpetrar fraude haciendo que cambien las decisiones conjuntas de médicos y pacientes, el dolor es uno que reviste la máxima importancia.

Hay varias maneras de descubrir a los defraudadores, pero una de ellas no es precisamente la constante vigilancia por parte de entidades médicas y académicas, cuyos resultados no están a la altura de su cometido. Muchas veces la detección es fortuita, casual o consecuencia de sospechas in situ. Malcolm Pearce, por ejemplo, era un cirujano obstétrico británico que publicó un informe sobre un caso en el que afirmaba que había reimplantado un embarazo ectópico, y que después había tenido lugar el parto normal de un niño sano. Un anestesista y un ayudante de quirófano de su hospital no lo creyeron, porque se habrían enterado de haberse producido un hecho tan notable; consultaron los archivos y no encontraron rastro de semejante acontecimiento. A partir de ahí todo se vino abajo[2]. Lo asombroso es que en el mismo número de esa revista, Pearce publicó un trabajo notificando un ensayo clínico con 200 mujeres con síndrome del ovario poliquístico a las que trató por recurrente aborto espontáneo; un ensayo que no tuvo lugar, y del que Pearce no solo se inventó los resultados y las pacientes, sino que también inventó el nombre ficticio de una farmacéutica promotora del mismo, una empresa inexistente. En la era de Google una mentira de esta índole no habría llegado muy lejos.

Pero existen otros métodos de detección. El cerebro humano, por ejemplo, es un generador bastante imperfecto de números al azar, y muchas veces se han descubierto simples fraudes examinando estadísticas forenses y comprobando la frecuencia del último dígito: apuntando números al azar en una columna, puede darse una coincidencia inconsciente por el número siete. Para evitarlo se emplea un generador de números al azar, aunque con ello se incurrirá en el viejo problema de una sospechosa uniformidad en la aleatoriedad. El físico alemán Jan Hendrik Schön fue coautor en 2001 de un trabajo prácticamente cada semana, pero los resultados eran demasiado exactos, y, finalmente, alguien advirtió que dos trabajos presentaban la misma cantidad de «ruido» superimpuesto en un resultado perfectamente prototípico; resultó que muchas cifras se habían generado por ordenador utilizando la misma ecuación que se trataba de verificar, incorporando al modelo una variación aleatoria realista.

Debería hacerse lo indecible para descubrir el fraude: mejores investigaciones, mejor vigilancia rutinaria, mejor comunicación entre los editores de publicaciones relativa a los trabajos sospechosos que rechazan, mejor protección de denunciantes, comprobaciones al azar de datos importantes por parte de las publicaciones especializadas, etc. Se habla de estas medidas, pero rara vez se aplican porque la responsabilidad del problema es difusa y poco clara.

Así que el fraude ocurre, es burdo, es un simple delito y lo llevan a cabo malas personas, pero su contribución real a errores en la bibliografía médica es marginal comparado con la distorsión metodológica habitual, sofisticada y —sobre todo— plausiblemente refutable que llena este libro. Sin embargo, el fraude descarado es casi exclusivamente la única fuente de distorsión que recibe cobertura en los medios de comunicación habituales, por la sencilla razón de que no encierra ningún misterio. Por eso lo obviaré y abordaré lo realmente importante.

VERIFIQUE SU TRATAMIENTO CON PACIENTES «IDEALES» EXTRAÑAMENTE PERFECTOS

Como hemos visto, los pacientes de los ensayos no suelen tener nada que ver con los pacientes reales que ven los médicos en la práctica clínica diaria. Como en esos pacientes «ideales» existe mayor probabilidad de que mejoren, se exageran los efectos beneficiosos de los fármacos, lo cual contribuye a que los nuevos medicamentos caros parezcan mejores de lo que son en función de la relación coste/eficacia.

En el mundo real los pacientes suelen ser complicados: pueden presentar diversos problemas médicos o tomar muchos medicamentos que interfieren entre sí de modo imprevisible; pueden beber a la semana más alcohol de lo que es aconsejable, o presentar algún trastorno renal leve. Así son los pacientes en la vida real. Pero en la mayoría de los ensayos clínicos en que nos basamos para adoptar decisiones en el mundo real se estudian fármacos en pacientes no representativos, pacientes extrañamente ideales, que suelen ser jóvenes, con un solo diagnóstico inequívoco, pocos problemas de salud, etc[3].

¿Los ensayos realizados con esos pacientes atípicos son realmente aplicables a los pacientes cotidianos? Es harto conocido que distintos grupos de pacientes reaccionan de modo diferente a los medicamentos. En los ensayos sobre una población ideal se exageran los beneficios de un tratamiento, por ejemplo, y se ven beneficios que en realidad no existen. A veces, en casos de muy mala suerte, el balance entre riesgo y beneficio puede incluso sufrir una total desviación si pasamos de una población a otra. Se demostró, por ejemplo, que los fármacos antiarrítmicos eran eficaces para prolongar la vida en pacientes con arritmias anormales severas, pero se recetaban también de forma generalizada a pacientes que habían sufrido infarto y que solo padecían arritmias leves. Cuando finalmente se probaron esos medicamentos en esta segunda población, se comprobó —ante el horror general— que aumentaban activamente el riesgo de muerte[4].

Los médicos y los académicos ignoran muchas veces este problema, pero al recopilar y comparar las diferencias entre pacientes de ensayos clínicos y pacientes reales, la magnitud del problema resulta pasmosa.

En un estudio de 2007, se reunió a 179 pacientes asmáticos representativos de la población general para examinar cuántos habrían sido candidatos a participar en un grupo de ensayos para el tratamiento del asma[5]. El resultado fue una media del 6 %, y no los habían rechazado en antiguos ensayos, sino en los ensayos que constituyen el fundamento de las directrices internacionales de consenso para el tratamiento del asma en clínicas de práctica general y en hospitales. Esas directrices se aplican en todo el mundo y, sin embargo, como muestra dicho estudio, se basan en ensayos clínicos en los que se habría excluido prácticamente a todos los pacientes del mundo real en quienes se aplican.

En otro estudio se reunió a 600 pacientes que estaban en tratamiento por depresión en un ambulatorio y se observó que solo un tercio de los mismos habrían sido candidatos a participar en 39 ensayos clínicos recientemente publicados sobre la depresión[6]. Suele hablarse de las dificultades para reclutar pacientes para la investigación, pero en un estudio se describió el modo en que 186 pacientes con depresión solicitaron participar en dos ensayos sobre depresión, y más de siete de cada ocho fueron rechazados por no cumplir los requisitos[7].

Para ver lo que esto significa realmente podemos seguir a un grupo de pacientes con un problema médico concreto. En 2011, unos investigadores finlandeses reunieron a pacientes que habían sufrido una fractura de cadera y examinaron si habrían cumplido los requisitos para participar en los ensayos realizados con bifosfonatos de uso generalizado en la prevención de fracturas[8]. Iniciaron el estudio con 7411 pacientes, pero 2314 quedaron excluidos de entrada por ser varones, y los ensayos clínicos se hicieron solo con mujeres. ¿Se deben esas diferencias al modo en que hombres y mujeres reaccionan al medicamento? A veces sí. De los 5097 pacientes restantes, 3596 quedaron excluidos por no tener la edad adecuada, ya que los seleccionados debían tener entre 65 y 79 años. Finalmente, otros 609 pacientes fueron excluidos por no padecer osteoporosis, lo que arroja una cifra final de 892 pacientes. Por tanto, los datos de los ensayos sobre esos fármacos que previenen las fracturas solo son en rigor aplicables a aproximadamente uno de cada siete pacientes con fractura. Tal vez den resultado en los pacientes excluidos, pero esto es potestativo; e incluso en el caso de que no dieran resultado, el beneficio de tomar ese medicamento puede ser diferente en distintas personas.

El problema desborda la estricta medición de la eficacia de fármacos y distorsiona los cálculos sobre la relación coste/eficacia (en esta época de notable aumento de los costes en la sanidad pública, hay que preocuparse por el gasto). Un ejemplo de ello son los nuevos analgésicos «coxib» que se venden sobre la base de que causan menos hemorragias gastrointestinales («GI») comparados con los más antiguos y más baratos, como el muy corriente ibuprofeno.

Parece, efectivamente, que los coxibs reducen el riesgo de hemorragias GI, lo que está bien, dada su extrema gravedad. De hecho, los coxibs disminuyeron el riesgo en aproximadamente la mitad de los ensayos realizados en pacientes ideales —por supuesto— con mucho mayor riesgo de sufrir esa clase de hemorragia. A quienes dirigieron los ensayos les pareció perfectamente lógico: si se desea demostrar que un fármaco reduce el riesgo de hemorragia, es mucho más fácil y barato con esa clase de pacientes que en una población que padece muchas hemorragias (porque, de lo contrario, si los resultados son realmente escasos, se necesitará hacer el ensayo con un número enorme de pacientes).

Pero el problema surge si se utilizan esas cifras sobre un cambio en la tasa de hemorragias GI en esos pacientes ideales tan poco representativos de los ensayos para calcular el coste de prevenir una hemorragia en el mundo real. NICE estimó ese coste en 20 000 dólares por hemorragia prevenida, pero el cálculo correcto es superior a 100 000 dólares[9]. Se aprecia fácilmente el error de NICE con un simple cálculo aritmético de las cifras redondeadas, aunque estas son casi exactamente las mismas que las reales (hay que hacer los cálculos en dólares porque el análisis en el que se expone el problema se publicó en una revista académica de Estados Unidos).

Los pacientes del ensayo presentaban un alto riesgo de hemorragia: en el plazo de un año, 50 de entre 1000 habían sufrido una hemorragia. La cifra quedó reducida a 25 de esos 1000 si se medicaban con un coxib, porque este medicamento reduce a la mitad el riesgo de hemorragia. El coste de un medicamento de esta clase es de 550 dólares extra al año por paciente. Por tanto, gastando 500 000 dólares en 1000 pacientes se logran 25 hemorragias menos, y 500 000 dólares divididos por 25 significa que cada prevención de hemorragia costó 20 000 dólares.

Pero si consideramos los pacientes reales medicados con coxibs en el banco de datos de la base de los médicos de cabecera, vemos que estos presentan mucho menor riesgo de hemorragias: en el plazo de un año solo diez de entre 1000 sufrieron una. La cifra desciende a cinco de entre 1000 si se les administraba un coxib, porque este tipo de medicamento reduce a la mitad el riesgo de hemorragia. Así pues, se sigue pagando 500 000 dólares anualmente por 1000 pacientes que tomen coxib, pero solo se obtienen cinco hemorragias menos, y 500 000 dólares divididos por 5 significa que cada una de esas hemorragias evitadas cuesta 100 000 dólares, un coste muy superior a los 20 000 dólares calculados.

El problema de los pacientes no representativos en ensayos clínicos se denomina «validez externa» o «generalisabilidad» (por si quieren documentarse más), circunstancia que puede convertir en totalmente irrelevante un ensayo en relación con poblaciones del mundo real, y que, sin embargo, es una práctica habitual en la investigación realizada con poco presupuesto y plazos breves para obtener resultados rápidos, por personas a quienes no les importa si esos resultados son irrelevantes para la problemática clínica del mundo real. Es un escándalo descorazonador del que no se habla. No genera ningún titular de prensa espectacular porque no se trata de un medicamento asesino; es solo una contaminación lenta e inútil en casi todas las pruebas básicas de la medicina.

PRUEBE EL FÁRMACO CONTRASTÁNDOLO CON CUALQUIER PORQUERÍA

Muchas veces se comparan los fármacos con algo que no es muy eficaz. Ya hemos visto que hay empresas que optan por comprobar sus fármacos comparándolos con un placebo, una píldora azucarada sin principio activo, lo cual es situar el listón muy bajo. Pero también es frecuente encontrarse con ensayos clínicos en los que un nuevo medicamento se compara con algo reconocidamente inútil, o con otro fármaco de la competencia pero en dosis ridículamente bajas o estúpidamente altas.

Una manera para que el nuevo tratamiento parezca bueno es compararlo con algo que no da buen resultado. Esto puede parecer absurdo, incluso cruel, pero por fortuna Daniel Safer recopiló numerosos ensayos en los que se emplearon dosis muy extrañas, precisamente para ilustrar este problema[10]. En uno de los ensayos que analizó, por ejemplo, se comparó la paroxetina con la amitriptilina. La paroxetina es uno de los nuevos antidepresivos casi exento de efectos secundarios, como la somnolencia. La amitriptilina es un fármaco muy antiguo, que causa somnolencia, por lo que en la práctica clínica conviene recomendar a los pacientes que lo tomen únicamente por la noche, ya que la somnolencia no tiene tanta importancia cuando se duerme. Pero en este ensayo se administró la amitriptilina dos veces al día, por la mañana y por la noche, y los pacientes notificaron mucha somnolencia diurna, lo que hizo que la paroxetina pareciese mucho mejor.

Por otro lado, hay ensayos en los que se compara un nuevo medicamento caro con otro más antiguo administrado en una dosis alta poco corriente, lo que se traduce en peores efectos secundarios. El campo de la medicación antipsicótica nos aporta un interesante ejemplo de ello que abarca además varias épocas de la investigación.

La esquizofrenia es, como el cáncer, una enfermedad para la que no existen tratamientos definitivos, y en la que los beneficios de la medicación muchas veces deben ponderarse con los inconvenientes. Cada paciente esquizofrénico se marca objetivos distintos. Unos prefieren tolerar un riesgo mayor de recaídas por su profundo deseo de evitar los efectos secundarios a toda costa y optan por una dosis más baja; otros consideran que las recidivas graves deterioran su vida, haciéndoles perder su casa, su empleo y las amistades, y optan por tolerar los efectos secundarios a cambio de los beneficios que les confiere la medicación.

Es una decisión generalmente difícil, porque los efectos secundarios son frecuentes en la medicación para la esquizofrenia, sobre todo los trastornos de movilidad (un tanto parecidos a los síntomas del Parkinson) y el aumento de peso. Por tanto, el propósito de la innovación farmacéutica en este campo ha sido formular pastillas que traten los síntomas sin provocar efectos secundarios. Hace veinte años se produjo una innovación en este sentido y salió al mercado un nuevo tipo de fármacos, los «atípicos», de los que se esperaba eso precisamente, y se organizó una serie de ensayos para compararlos con otros fármacos antiguos.

Safer encontró seis ensayos en que se comparaban antipsicóticos de nueva generación con el anticuado haloperidol —un fármaco bien conocido por sus efectos secundarios— en una dosis diaria de 20 mg. No es una dosis descabelladamente alta de haloperidol, no le expulsarán del colegio de médicos y no sobrepasa la dosis máxima permitida en el British National Formulary (BNF), el manual de referencia para prescripción de medicamentos, pero es una dosis poco corriente y es inevitable que los pacientes que la tomen notifiquen efectos secundarios.

Curiosamente, diez años después, la historia se repetía: la risperidona era uno de los primeros de esta nueva generación de antipsicóticos y su patente expiró antes, e inmediatamente se volvió tan barato como los fármacos más antiguos. Como consecuencia, muchas farmacéuticas quisieron demostrar que sus medicamentos antipsicóticos caros de nueva generación eran mejores que la risperidona, ahora barata y anticuada, y surgieron ensayos para comparar los nuevos fármacos con la risperidona tomada en una dosis de 8 mg. Tampoco en este caso, 8 mg es una dosis increíblemente alta, aunque no sea baja, pero en los pacientes medicados con tal dosis de risperidona existe mayor probabilidad de que notifiquen efectos secundarios, lo que repercute en el aparente beneficio del medicamento con el que se la compara.

Lo que acabo de describir también es un escándalo del que no se habla, pero que está generalizado. Ello no significa que todos estos fármacos tengan que aparecer en titulares de prensa, pero sí que las pruebas de su eficacia están generalmente distorsionadas.

ENSAYOS QUE SON DEMASIADO BREVES

Los ensayos suelen ser breves porque las farmacéuticas necesitan resultados lo antes posible para que los medicamentos sigan pareciendo buenos y sigan siendo de su propiedad antes de expirar la patente. Esto plantea varios problemas, algunos de los cuales hemos tratado ya, sobre todo el de que se recurra a «indicadores secundarios», como son los cambios en análisis de sangre, en vez de tomar como referencia «consecuencias del mundo real», como son, por ejemplo, cambios en la tasa de infartos, que tardan más en evidenciarse. Por otro lado, los ensayos breves distorsionan los beneficios de un fármaco por el solo hecho de su brevedad, al ser los efectos a corto plazo distintos a los efectos a largo plazo.

Una operación para extirpar un cáncer, por ejemplo, tiene factores de riesgo a corto plazo —el paciente puede quedarse en la mesa de operaciones o morir a causa de una infección en el plazo de un semana—, pero se espera que estos riesgos a corto plazo se compensen por beneficios a largo plazo. Si se lleva a cabo un ensayo clínico para comparar pacientes que han sido operados y pacientes no intervenidos, y solo se miden los resultados al cabo de una semana, podría parecer que los operados murieron antes que los no operados. Ello se debe a que los pacientes a quienes se les extirpa el cáncer tardan meses o años en morir, por lo que los beneficios de la operación tardan meses o años en manifestarse, mientras que los riesgos, el reducido número de personas que mueren en la mesa de operaciones, aparecen sin dilación.

El mismo problema se plantea en los ensayos clínicos de fármacos. Puede haber un beneficio súbito, inmediato, que ejerza, por ejemplo, un fármaco para adelgazar que se desvanece a medida que pasa el tiempo. O puede haber un beneficio a corto plazo y efectos secundarios a largo plazo que solo se evidencian en ensayos clínicos más prolongados. El tratamiento Fenphen para perder peso, por ejemplo, ayudó a la pérdida de peso en ensayos a corto plazo favorables, pero cuando se observó a los pacientes medicados durante períodos más largos, resultó que además desarrollaban defectos valvulares cardíacos[11]. Los fármacos tipo benzodiacepina como el Valium son eficaces para paliar la ansiedad a corto plazo, y un ensayo que dure seis semanas arrojará enormes beneficios; pero si el medicamento se toma meses y años, esos efectos beneficiosos disminuyen y el paciente desarrolla adicción. Estos resultados adversos a largo plazo de los fármacos únicamente son detectables en un ensayo prolongado.

No obstante, los ensayos prolongados no son automáticamente mejores siempre, sino que están en función de la problemática clínica que se investiga o que quizá se trata de evitar. Con un fármaco anticancerígeno caro como el Herceptin, por ejemplo, lo que interesa averiguar es si su administración en plazos cortos es tan eficaz como la administración a largo plazo para así evitar pagar inútilmente grandes dosis del fármaco —y exponer además a los pacientes a una mayor duración de los efectos secundarios asociados—. Para ello son necesarios ensayos cortos, o, al menos, ensayos con el conjunto de efectos durante un período largo y a raíz de un período corto de tratamiento. Roche solicitó licencias para tratamientos de doce meses con Herceptin y presentó datos de ensayos de doce meses. En Finlandia se llevó a cabo un ensayo con un tratamiento de nueve semanas en el que se observaron importantes beneficios, y el gobierno de Nueva Zelanda decidió autorizar el tratamiento de nueve semanas. Roche desechó ese breve ensayo y encargó nuevos ensayos para un tratamiento de dos años. Como pueden imaginar, si queremos averiguar si nueve semanas de medicación con Herceptin son tan eficaces como doce meses, tendremos que efectuar ensayos comparando las dos pautas de tratamiento, y subvencionar esta clase de ensayos clínicos suele ser difícil.

ENSAYOS CLÍNICOS QUE SE INTERRUMPEN ANTES DE TIEMPO

Si un ensayo se termina antes de tiempo, o más tarde de lo debido, porque se van mirando los resultados sobre la marcha, aumenta la posibilidad de obtener resultados favorables. Esto se debe a que se aprovecha uno de la variación al azar inherente a los datos. Es una versión refinada del modo en que una persona aumenta sus posibilidades de ganar a cara o cruz en las tiradas diciendo: «¡Maldita sea! Bueno, las mejores de tres tiradas… ¡Maldita sea! Las mejores de cinco tiradas… ¡Maldita sea! Las mejores de siete tiradas…».

Como ven, en este libro volvemos una y otra vez al mismo principio: si uno se concede numerosas posibilidades de encontrar un resultado positivo, y se recurre a test estadísticos por los que se supone que solo se hizo un análisis, aumentan extraordinariamente las posibilidades de obtener un falso positivo engañoso. Es lo que ocurre cuando se ocultan resultados desfavorables, pero es un problema que se traslada subrepticiamente al modo de analizar los estudios en que no se han ocultado datos.

Si, por ejemplo, se lanza una moneda varias veces seguidas no se tardará mucho en hacer que salgan varias caras seguidas, que no es lo mismo que decir: «Voy a sacar cuatro caras seguidas ahora mismo», y hacerlo. Sabemos que el marco temporal que se atribuye a ciertos datos permite elegir un conjunto de datos favorables; y sabemos que eso es una fuente de engaño.

En el ensayo CLASS se comparó durante seis meses un nuevo analgésico llamado celecoxib con dos más antiguos. El nuevo fármaco mostró menos complicaciones gastrointestinales, por lo que muchos médicos lo prescribieron. Un año más tarde resultó que la intención de partida del ensayo era llevarlo a cabo más de un año; el ensayo no habría arrojado efectos beneficiosos del celecoxib si se hubiera cumplido ese plazo de prueba, pero notificando solo los resultados de seis meses, el fármaco sacó matrícula. Y ese fue el trabajo que se publicó.

Antes de seguir, vamos a hacer una pausa para considerar que a veces puede ser legítimo detener un ensayo clínico antes de tiempo: si hay, por ejemplo, una diferencia aplastante en los beneficios constatados entre dos grupos de tratamiento; una diferencia específica de tal magnitud, tan segura e informativa, que, aun a pesar del factor de riesgo en cuanto a efectos secundarios, a ningún médico en su sano juicio se le ocurrirá continuar recetando el tratamiento antiguo.

Pero hay que andarse con cautela en estos casos, porque a muchos que aceptaron de buena fe ese criterio se les pasaron por alto terribles resultados erróneos. Por ejemplo, un ensayo sobre el fármaco bisoprolol durante cirugías vasculares se interrumpió antes de tiempo cuando dos de los pacientes medicados con el nuevo fármaco sufrieron un episodio cardíaco significativo, frente a 18 que lo sufrieron y a quienes se administró un placebo. Parecía que el fármaco era eficaz para salvar vidas y se modificaron las indicaciones de tratamiento, pero cuando se comenzó a caer en la cuenta de que se habían exagerado los beneficios del tratamiento, se realizaron dos ensayos más amplios en los que se observó que el bisoprolol no ofrecía realmente beneficio alguno[12]. El hallazgo de partida era incorrecto como consecuencia de haber interrumpido el ensayo antes de tiempo al recoger un conjunto de muertes falsas.

Revisar los datos durante el desarrollo de un ensayo plantea un inquietante interrogante ético. Si a uno le da la impresión de que detecta un efecto adverso en uno u otro tratamiento antes de finalizar el plazo programado, ¿hay que continuar exponiendo a los pacientes a lo que puede ser un riesgo en interés de ir hasta el final para comprobar algo que puede ser un simple hallazgo casual? ¿O debe uno interrumpirlo todo, poniendo fin al ensayo y posibilitando que el hallazgo causal contamine la bibliografía médica, dando falsas orientaciones en decisiones sobre tratamientos para un mayor número de futuros pacientes? Que esto ocurra es particularmente inquietante teniendo en cuenta que tras un ensayo clínico incompleto, casi siempre, y de todos modos, hay que hacer otro más amplio, con lo que se expone a un riesgo potencial a un mayor número de personas, únicamente para descubrir que el primer hallazgo era una anomalía.

Una manera de restringir el perjuicio que puede causar la interrupción de un ensayo antes de tiempo es establecer «reglas de interrupción», especificadas antes de su comienzo, calculando cuidadosamente que sean lo bastante estrictas para que no haya posibilidad de que las provoque la variación casual previsible en cualquier ensayo a medida que transcurre el tiempo. La utilidad de estas reglas es que limitan la intrusión del juicio humano que pueda causar un sesgo sistemático.

Siempre que se interrumpa antes de tiempo una intervención médica, lo más probable es que se contaminen los datos. En una revisión de 2010 se recogieron casi 100 ensayos inconclusos y 400 de la misma índole que continuaron su curso natural; en los inconclusos se recogían beneficios mucho mayores y se exageraba la utilidad de los tratamientos en aproximadamente la cuarta parte de ellos[13]. Otra revisión reciente arrojó el resultado de que el número de ensayos interrumpidos antes de tiempo se había duplicado desde 1990[14], lo cual es lamentable. Hay que considerar los resultados de ensayos interrumpidos antes de tiempo con una gran dosis de escepticismo cuando menos, visto, sobre todo, que esas revisiones sistemáticas demuestran que en los ensayos que se interrumpen antes de tiempo muchas veces no se comunican debidamente los motivos.

Y en última instancia, todo esto es más preocupante aún si examinamos qué ensayos se interrumpen antes de tiempo, quiénes los dirigen y para qué se utilizan.

En 2008, cuatro académicos italianos recopilaron todos los ensayos de distribución aleatoria sobre tratamientos de cáncer publicados en los últimos once años, interrumpidos por obtener datos que eran beneficiosos[15]; más de la mitad se habían publicado en los tres años anteriores, lo que daba a entender una vez más que esta modalidad cobra cada vez mayor relevancia. El cáncer es un campo de la medicina rápido y de alta visibilidad, en el que el tiempo es oro y donde los nuevos fármacos consiguen ganancias rápidas. El 86 % de los ensayos interrumpidos antes de tiempo se utilizaron para promocionar una aplicación y poner a la venta un nuevo medicamento.

ENSAYOS CLÍNICOS QUE SE PROLONGAN

Sería un error pensar que todos estos casos ilustran transgresiones de simples reglas que deben seguirse sin cuestionarlas, porque un ensayo puede interrumpirse demasiado pronto de forma absurda, pero también puede interrumpirse por razones lógicas. A veces también ocurre lo contrario, y hay casos en que un ensayo se prorroga por motivos completamente válidos, aunque otras, prolongarlo —o incluir en él los resultados de un seguimiento ulterior— diluye importantes hallazgos y los enmascara.

El salmeterol es un inhalador para el tratamiento del asma y del enfisema. Lo que viene a continuación[16] es —si pueden seguir los pormenores técnicos— muy inquietante, así que, como siempre, recuerden que no están leyendo un libro de autoayuda y que en general no contiene consejos sobre si un fármaco es bueno o malo. Estamos examinando métodos erróneos que surgen en los ensayos de toda clase de medicamentos.

El salmeterol es un broncodilatador cuya acción es abrir las vías respiratorias de los pulmones para facilitar la respiración. En 1996 comenzaron a aparecer informes sueltos sobre «broncoespasmo paradójico» por efecto del salmeterol —cuando habría debido ocurrir todo lo contrario—, lo que afectaba gravemente a los pacientes, claro. Los críticos aficionados suelen desdeñar los casos anecdóticos tildándolos de «acientíficos»; craso error, porque los sucesos son una prueba más débil que los ensayos clínicos, pero no dejan de ser útiles y muchas veces constituyen el primer indicio de que algo va mal.

El fabricante del salmeterol, GSK, decidió prudentemente investigar aquellos primeros informes organizando un ensayo aleatorizado en el que se comparó a pacientes medicados con salmeterol inhalado con otros a quienes se les dio un placebo sin principio activo. La principal consecuencia que se pretendía analizar se especificó previa y cuidadosamente como «muertes respiratorias y episodios con riesgo para la vida». Los resultados secundarios fueron muertes relacionadas con el asma (que es un subconjunto de las muertes respiratorias), muertes por todas las causas y «muertes relacionadas con el asma o episodios de riesgo para la vida», también todas reunidas.

Estaba previsto reclutar para el ensayo a 60 000 personas y hacer un seguimiento intensivo durante veintiocho semanas, reconociendo a todos los participantes cada cuatro semanas para comprobar el progreso o los inconvenientes de la medicación. Los seis primeros meses después de ese período de veintiocho semanas se pidió a los investigadores que notificaran cualquier episodio adverso de gravedad del que tuvieran constancia, pero no se esforzaron mucho.

Lo que ocurrió a continuación es deprimente, y quedó expuesto años después en la revista Lancet en un trabajo de Peter Lurie y Sidney Wolfe, basado en documentación de la FDA. En septiembre de 2002 se reunió el comité de vigilancia del ensayo para hacer una valoración de los 26 000 pacientes reclutados hasta entonces, y juzgaron por los resultados obtenidos —«muertes respiratorias y episodios con riesgo para la vida»— que el salmeterol era peor que el placebo, aunque la diferencia no era del todo estadísticamente significativa. Lo mismo ocurrió en el caso de las «muertes relacionadas con el asma». El dictamen que el comité entregó a GSK aconsejaba realizar otro ensayo con 10 000 pacientes para confirmar el preocupante dato, o poner fin al ensayo «con difusión de los resultados lo antes posible». GSK optó por esto último y presentó su análisis provisional en un congreso (comentando que «no eran datos concluyentes»). La FDA, alarmada, cambió el prospecto del fármaco añadiendo: «un aumento modesto pero significativo de muertes relacionadas con el asma».

Y ahora viene lo interesante. GSK envió a la FDA el expediente estadístico del ensayo, pero con cifras no calculadas según el método especificado en el protocolo redactado previo al ensayo, en el que se estipulaba que las cifras resultantes de los episodios adversos deberían computarse del período de veintiocho semanas del ensayo durante el cual, como pueden imaginarse, se vigilaban cuidadosamente tales episodios. Lo que hizo GSK fue entregar las cifras del período de doce meses: no se entregaron ni las veintiocho semanas en que los episodios adversos fueron estrechamente vigilados, ni los seis meses una vez concluido el ensayo en que los episodios adversos se comprobaban aunque no tan rigurosamente. Esto significa que la elevada tasa de episodios adversos de las primeras veintiocho semanas del ensayo quedó diluida en el período ulterior y se enmascaró el problema.

Si observan la tabla adjunta del trabajo de la Lancet advertirán la diferencia que existe. No se preocupen si no lo entienden al dedillo; les doy una explicación fácil sobre el fundamento y otra difícil. «Riesgo relativo» indica la probabilidad existente de sufrir un episodio (como muerte) estando en el grupo medicado con salmeterol, en comparación con el grupo placebo: por tanto, un riesgo relativo de 1,31 significa que existía un 31 % más de posibilidades de que se produjese tal episodio (es decir, la «muerte»).

Las cifras entre paréntesis que siguen, el «95 % IC», es el «95 % del intervalo de confianza», y la cifra simple de riesgo relativo es la «estimación puntual» de la diferencia en riesgo entre los dos grupos (salmeterol y placebo), el 95 % de IC nos indica la certidumbre respecto a ese hallazgo. Los especialistas en estadística se pelearían por torpedearme si simplifico la resultante, pero, básicamente, si se lleva a cabo 100 veces el mismo experimento en pacientes de una misma población, se obtendrían resultados ligeramente distintos cada vez por simple azar. Pero en 95 veces de cada 100 el riesgo relativo se sitúa aproximadamente en la mitad de los dos extremos del intervalo de confianza del 95 %. Si conocen una manera de explicarlo en cincuenta y cuatro palabras, mi dirección de correo electrónico figura al final del libro.

GSK no notificó a la FDA de qué conjunto de resultados hacía entrega. Solo en 2004, cuando la FDA se lo requirió, contestó diciendo que correspondía a los datos de los doce meses. A la FDA no le pilló por sorpresa, aunque lo expresó en una frase suave: «Esta Sección suponía que los datos representaban [solo] el período de veintiocho semanas, ya que ese período es el plazo clínicamente de interés». Les requirió los datos de las veintiocho semanas y dijo que el prospecto iban a redactarlo de acuerdo con los mismos. Esos datos, como ven, daban una imagen mucho más preocupante sobre el fármaco.

Se tardó un par de años una vez concluido el ensayo en publicar los resultados en una revista académica que leen los médicos. E igualmente se tardó mucho tiempo en incluir en el prospecto del medicamento las conclusiones de ese estudio.

De este caso se extraen dos interesantes lecciones —como señalaron Lurie y Wolfe—. En primer lugar, una empresa tuvo poder para retrasar que llegara a los médicos y a los pacientes la notificación de efectos adversos comprobados, a pesar de que el tratamiento se estaba utilizando ya de forma generalizada y hacía bastante tiempo. Ya hemos visto otros casos. En segundo lugar, nunca se habrían sabido las intervenciones de los comités asesores de la FDA si no se hubieran abierto al menos parcialmente al escrutinio público, porque suelen ser necesarios «muchos ojos» para detectar errores en los datos. Insisto también en que no es el primer caso que vemos.

GSK replicó en Lancet que los datos del período de doce meses eran los únicos analizados por el comité rector del ensayo clínico, una entidad independiente (el ensayo lo dirigió una CRO)[17], y alegó que había comunicado urgentemente los riesgos en una carta enviada a los médicos que prescribían el salmeterol en enero de 2003, en el momento de interrumpir el ensayo, y que en los portales de GSK y de la FDA aparecía una nota similar indicando que había un problema.

ENSAYOS DEMASIADO REDUCIDOS

Un ensayo reducido es aceptable si se demuestra que el fármaco tiene calidad para salvar vidas en una enfermedad decididamente mortal, pero para detectar pequeñas diferencias entre dos tratamientos es imprescindible un ensayo clínico con numerosos participantes, y un ensayo más amplio aún para estar seguro de que dos fármacos tienen la misma eficacia.

Si hay algo que todo el mundo cree saber a propósito de la investigación es que cuanto mayor es el número de participantes mejor es el ensayo clínico. Esto es cierto, pero no es el único factor que debe tenerse en cuenta. Un mayor número de participantes iguala la variación al azar entre ellos. Si se lleva a cabo un pequeño ensayo sobre un fármaco de concentración muy potente con dos grupos de diez personas, si una sola en uno de los grupos ha estado de fiesta la noche anterior antes de la prueba de concentración, su reacción puede alterar los resultados, mientras que si los participantes son muchos, este tipo de discrepancia se disipa solo.

Vale la pena recordar que un ensayo con pocos participantes a veces es adecuado, ya que la magnitud de muestreo necesaria en un ensayo depende de una serie de factores. Por ejemplo, si se trata de una enfermedad en la que cada paciente muere al cabo de un día, y se ensaya un fármaco que se presume que cura esa enfermedad de inmediato, no harán falta muchos participantes para demostrar que el fármaco funciona, mientras que si la diferencia que se intenta detectar entre dos grupos con distinto tratamiento es muy sutil, harán falta muchos más participantes para poder detectar esa pequeña diferencia en contraste con el plano natural cotidiano de la imprevisible variación de salud de cada individuo del ensayo clínico.

En ocasiones aparece un elevado número de ensayos sospechosos publicados sobre un solo fármaco, en cuyo caso es razonable presumir que son simples instrumentos comerciales —un bombardeo publicitario— más que auténticos productos de investigación científica. Veremos un ejemplo aún más atroz de técnicas de mercado en el capítulo correspondiente.

Pero aquí también hay un interesante problema metodológico oculto. Cuando se planea un ensayo para detectar una diferencia entre dos grupos de pacientes, con dos tratamientos distintos, se hace lo que se llama un «cálculo potencial», con el que se obtiene el número de pacientes que serán necesarios para obtener —digamos— un 80 % de probabilidades de detectar un auténtico 20 % de diferencia en las muertes, dada la frecuencia prevista de muertes entre los participantes. Si finalizados los ensayos no se observa diferencia en las muertes entre los dos tratamientos, quiere decir que no se pueden encontrar pruebas de que uno sea mejor que el otro, lo cual no es lo mismo que demostrar que son equivalentes. Si se quiere poder afirmar que dos tratamientos son equivalentes, por lamentables razones técnicas complicadas de explicar (no tengo más remedio que refrenarme un tanto), se requerirá un número mucho mayor de participantes.

Es algo que suele olvidarse. Por ejemplo, el ensayo IN SIGHT se organizó para comprobar si la nifedipina era mejor que el coamilozide para el tratamiento de la hipertensión. No se pudo demostrar. En su momento, se afirmó que se había observado equivalencia entre los dos fármacos, pero no la había[18]. Muchos académicos y médicos se complacieron en manifestarlo en las cartas que siguieron a aquel estudio.

ENSAYOS EN QUE SE MIDEN RESULTADOS POCO INFORMATIVOS

Los análisis de sangre son un parámetro fácil de medir, y muchas veces reaccionan muy claramente a la dosis de un fármaco, pero a los pacientes les importa más lo que padecen, o la muerte, que los números impresos de un informe de laboratorio.

Esto ya lo hemos tratado en el capítulo anterior, pero vale la pena repetirlo porque no nos cansaremos de insistir sobre las lagunas que ha dejado en nuestro conocimiento clínico la fe ciega en indicadores secundarios injustificados. Se han llevado a cabo ensayos clínicos comparando una estatina con un placebo, demostrándose que efectivamente salvan vidas, y se han realizado también ensayos comparando dos estatinas entre si en los que sin excepción se recurre al colesterol como indicador indirecto; pero nadie ha comparado las estatinas entre sí para medir cuál es la mejor para prevenir la muerte, lo que es una negligencia realmente asombrosa teniendo en cuenta que decenas de millones de personas del planeta han tomado esos fármacos, y durante muchos muchos años. Con que una de ellas sea solo el 2 % mejor que los otros fármacos para prevenir los infartos, ya se evitaría un gran número de muertes cada día de la semana, y se expone a esas decenas de millones de pacientes a un riesgo innecesario por no haber comparado adecuadamente entre sí los fármacos que se les administran. Sin embargo, cada uno de esos pacientes aportaría datos que podrían utilizarse para compilar nuevos conocimientos sobre qué medicamento es el mejor, junto con otros, si se aplicara una distribución aleatoria sistemática y se hiciera un seguimiento de los resultados. Hablaremos más ampliamente de ello al tratar sobre la necesidad de ensayos más amplios y sencillos en el próximo capítulo, ya que no se trata de un problema académico: se pierden vidas por nuestra acrítica aceptación de ensayos en los que no se miden las consecuencias sobre el mundo real.

ENSAYOS QUE AGRUPAN RESULTADOS DE MANERA EXTRAÑA

A veces, la manera en que se reúnen los datos de los resultados obtenidos procura cifras engañosas[19]. Por ejemplo, modificando los umbrales, se transforma un modesto beneficio en algo falsamente espectacular; juntar muchos resultados diversos para obtener un «efecto compuesto» diluye los efectos adversos, y permitir que resultados insólitos sobre consecuencias sin importancia aparezcan consigue a veces mejorar los resultados del estudio.

Aun recopilando datos de resultados totalmente legítimos, el modo en que se agrupan durante el ensayo clínico puede ser engañoso. De ello hay ejemplos sencillos y otros más complicados.

Un burdo ejemplo es el de muchos trabajos (afortunadamente, la mayoría de ellos antiguos) en los que se utilizaba el «método de puntuación de los peores efectos secundarios», que puede ser muy engañoso, ya que se seleccionan los peores efectos secundarios que se han observado en un paciente durante un ensayo, en lugar de la suma de todos los efectos secundarios a lo largo del mismo. En las siguientes gráficas observarán por qué esto plantea un problema, ya que en la gráfica superior se ha hecho que el fármaco parezca tan bueno como el de la gráfica inferior, utilizando ese método de «puntuación del peor efecto secundario», a pesar de que el fármaco de abajo es con toda evidencia mejor en cuanto a efectos secundarios.

También se pueden presentar los datos de forma engañosa eligiendo un segmento de éxitos y coligiendo a partir de ahí el auténtico beneficio del tratamiento, cuando en realidad no es cierto. Por ejemplo, un 10 % de reducción en la severidad de síntomas puede definirse como un éxito del ensayo, a pesar de que haya pacientes profundamente discapacitados[20]. Esto es particularmente engañoso si con un tratamiento se logra un beneficio espectacular cuando funciona, y con otro un resultado modesto cuando funciona; si ambos rebasan el arbitrario y modesto umbral de beneficio del 10 % en el mismo número de pacientes, de pronto, a un fármaco muy inferior se le hace parecer tan bueno como el mejor de su clase.

También se pueden mezclar muchos resultados distintos para obtener un «resultado compuesto»[21]. Muchas veces es legítimo, pero en ocasiones se sobrestiman los beneficios. Por ejemplo, los infartos, en general, son episodios bastante infrecuentes en la vida real, e igualmente en la mayoría de ensayos con fármacos cardiovasculares, que es la razón de que estos muchas veces tengan que ser estudios de gran amplitud para permitir detectar una diferencia en la tasa de infartos entre los dos grupos. Y por ello es muy corriente observar «resultados importantes cardiovasculares» agrupados. En este «resultado compuesto» se incluyen muertes, infartos y angina de pecho (la angina de pecho, por si no lo saben, es dolor torácico causado por una cardiopatía; es preocupante pero no tanto como un infarto y la muerte). Una impresionante mejora en esa puntuación global puede parecer una notable innovación en cuanto a infartos y muertes, hasta que, bien examinados los datos en bruto, se descubre que apenas hubo infartos ni muertes a lo largo del ensayo, y que lo que realmente se recoge es cierta mejora en la angina de pecho.

Un resultado compuesto de particular influencia se produjo en un famoso ensayo clínico británico llamado UKPDS, cuyo propósito era comprobar si la vigilancia intensiva de los niveles de azúcar en sangre de pacientes diabéticos representaba una diferencia con sus proyecciones en la vida real. Se obtuvieron tres resultados: no se observó beneficio en los dos primeros —la muerte y la muerte relacionada con la diabetes—, pero sí se observó un 12 % de reducción en la consecuencia compuesta. En tal consecuencia compuesta intervenían muchos factores:

muerte súbita

muerte por nivel elevado de azúcar en sangre

infarto mortal

infarto no mortal

angina de pecho

insuficiencia cardiaca

apoplejía

insuficiencia renal

amputación

hemorragia en la cámara vítrea ocular

daño en arterias oculares relacionado con la diabetes que requirió tratamiento

ceguera en un ojo

cataratas que requirieron extracción

Es una lista bastante larga, y el 12 % de reducción aplicada a la misma y globalizada suena, desde luego, a «pruebas fundamentales centradas en el paciente» como decimos en la profesión (o si prefieren, «POEMS», por sus siglas en inglés). Pero la mayoría de las mejoras de esta conclusión compuesta fue producto de una reducción del número de personas remitidas para tratamiento con láser por lesiones de arterias oculares. Está muy bien, pero difícilmente es lo más importante de la lista, siendo más bien un resultado procesado que un resultado concreto del mundo real. Si lo que cuentan son los resultados del mundo real, no se produjo siquiera un cambio en el número de pacientes afectados por pérdida visual; pero, en cualquier caso, es evidente que se trata de una consecuencia de mucha menor importancia que los infartos, muertes, apoplejías o amputaciones. De igual modo, se observó en el ensayo un beneficio en algunos indicadores sanguíneos significativos de problemas renales, pero ningún cambio en la auténtica enfermedad renal terminal.

El único interés de este caso es que el UKPDS goza de un estatus legendario entre los médicos como exponente de numerosos resultados beneficiosos en el campo del control intensivo del azúcar en sangre de enfermos diabéticos. ¿Cómo se originó este convencimiento generalizado? Un emprendedor grupo de investigadores decidió localizar los treinta y cinco trabajos de revisión sobre la diabetes en que se citaba el estudio UKPDS para comprobar qué decían sobre él[22]. En veintiocho trabajos se afirmaba que en el ensayo se observó beneficios en las consecuencias compuestas; solo en uno se mencionaba que en su mayor parte era debido a mejoras en consecuencias más triviales, y solo en seis se señalaba que no existía beneficio en cuanto a muertes, que es desde luego el único resultado que importa. Este estudio pone al descubierto una aterradora realidad: rumores, simplificaciones y deseos que no se corresponden con la realidad se difunden en la bibliografía académica con la misma facilidad que en una discusión entre tertulianos.

ENSAYOS EN LOS QUE SE IGNORAN LAS BAJAS DE PARTICIPANTES

A veces los pacientes abandonan los ensayos clínicos, a menudo porque no les gusta el medicamento que les dan, pero si se analizan los dos grupos de un ensayo hay que asegurarse de que se analizan todos los pacientes a los que se aplica un tratamiento para no exagerar los beneficios del fármaco.

Un defecto clásico en la fase de análisis que distorsiona fatalmente los datos es analizar a los pacientes con arreglo al tratamiento que recibieron, en vez del tratamiento asignado en la fase de distribución aleatoria del ensayo. A primera vista parece perfectamente razonable: si el 30 % de los pacientes abandona el ensayo y no ha tomado el nuevo fármaco, no habrán experimentado el beneficio y no debe incluírseles en el grupo del «nuevo fármaco» del análisis.

Pero si se considera por qué los pacientes abandonan el tratamiento en los ensayos, los inconvenientes de este método son evidentes. Tal vez dejaron de tomar el fármaco porque experimentaban efectos secundarios horribles; tal vez dejaron de tomarlo porque pensaron que no funcionaba, y lo tiraron a la papelera. Tal vez dejaron de tomarlo y no acudieron a las citas de seguimiento porque estaban muertos por efecto del fármaco. Considerar a los pacientes únicamente en función del tratamiento que se les aplicó se denomina análisis «per-protocolo», y se ha demostrado que con él se exageran espectacularmente los beneficios del tratamiento, por lo que no debe aplicarse.

Si se incluye en el grupo del epígrafe «nuevo tratamiento» a todos los pacientes a quienes se prescribió el nuevo tratamiento —contando también los que dejan de tomarlo—, al hacer el cálculo definitivo se incurre en lo que se llama análisis «de la intención de tratamiento». Además de ser más precavido, este análisis tiene mucha mayor amplitud de miras. El objeto de los resultados de un ensayo es utilizar esos resultados para fundamentar la decisión de si «recetar a alguien unas pastillas» y no la de «hacerles tragar a la fuerza unas pastillas», por consiguiente, es deseable que los resultados procedan de un análisis en el que se considera a las personas con arreglo a lo que les dio el médico y no lo que realmente tragaron.

Yo he tenido el placer de poner nota a sesenta trabajos de exámenes —una experiencia no menos apasionante que el día de la marmota— en los que un quinto de la nota se obtenía por explicar qué es el «análisis de la intención de tratamiento», que es el núcleo irrefutable de la medicina basada en pruebas, por lo que es sumamente extraño que la industria farmacéutica siga notificando sin parar análisis «per-protocolo». En una revisión sistemática, se examinaron los informes sobre ensayos clínicos entregados por las farmacéuticas al organismo sueco regulador de medicamentos así como los trabajos académicos relacionados con esos ensayos (cuando los hubo)[23]. En todas las entregas remitidas al organismo regulador, menos una, aparecían los dos tipos de análisis: el de «intención de tratamiento» y el de «per-protocolo», porque los reguladores, pese a sus defectos y obsesivo secretismo, afinan algo más, al menos en cuanto a rigor metodológico, que muchos trabajos académicos. En todos los trabajos académicos, menos dos, solo se señalaba un análisis, generalmente el «per-protocolo», que exagera los beneficios. Estos trabajos son la versión que leen los médicos. En el próximo capítulo analizaremos otro ejemplo de cómo las publicaciones académicas entran en el juego de exagerar resultados. Con frecuencia, pese a que afirman que velan por la investigación de buena calidad, dichas revistas no cumplen bien su cometido.

ENSAYOS CLÍNICOS EN LOS QUE SE CAMBIA EL RESULTADO PRINCIPAL UNA VEZ CONCLUIDOS

Si en un ensayo se miden una docena de posibles efectos y se cita una mejora en uno de ellos como resultado positivo, los resultados de ese ensayo no son válidos. La prueba concluyente de que un resultado es estadísticamente significativo implica medir sólo la incidencia de ese resultado. Si se miden doce posibles efectos, se da opción a doce posibilidades, en vez de a una sola, de obtener un resultado positivo sin exponerlo claramente. El ensayo sufre un sesgo de diseño y existe mayor probabilidad de que arroje más resultados positivos de los que realmente hay.

Supongan que jugamos a los dados y estipulamos algo (lamentablemente de forma unilateral): si yo saco un doble seis me tienen que dar 10 libras. Tiro los dos dados y sale un doble tres y yo reclamo mis 10 libras alegando que el acuerdo era que me diesen 10 libras si sacaba un doble tres; y me pagan entre los aplausos de la concurrencia. Es exactamente lo que ocurre en la investigación clínica académica, por rutina y a diario, cuando se tolera que se practique lo que se llama «cambiar el resultado principal».

Antes de iniciar un ensayo clínico se redacta el protocolo, un documento en el que se describe lo que se va a hacer: el número de participantes que se van a reclutar, dónde y cómo se van a reclutar, tratamiento que se va a aplicar a cada grupo y qué resultados se van a medir. En los ensayos se miden todo tipo de fenómenos como posibles resultados, quizá con varios grados de «dolor», o «depresión» o lo que interese; tal vez la «calidad de vida» o la «movilidad», que se evaluarán con algún tipo de cuestionario; posiblemente la «muerte por todas las causas», y también la muerte por cada cifra de causas específicas, y muchas otras cosas.

Entre todas esas consecuencias se especificará una (o quizá dos o tres, si se van a tener en cuenta en el análisis), que es el resultado principal. Esto se hace antes de iniciar el ensayo, por mor de evitar un problema: si se miden muchas cosas, algunas, por simple variación natural aleatoria, aparecerán potenciadas como estadísticamente significativas en los datos del ensayo.

Recuerden que se trata de personas reales, del mundo real, y que sus dolores, depresiones, movilidad, calidad de vida, etcétera varían por una infinidad de causas, muchas de las cuales nada tienen que ver con lo que se trata de verificar en el ensayo.

Si uno es un investigador honrado, aplicará test estadísticos específicos para discernir los auténticos beneficios del tratamiento que verifica. Se trata de diferenciar los cambios reales de la variación normal aleatoria del ruido de fondo que pueda observarse en los resultados sobre los pacientes en los diversos test. Y, sobre todo, habrá que evitar los falsos positivos.

El indicador tradicional de significación estadística es «uno sobre veinte». En términos generales, una vez alcanzado este indicador, si se repite el mismo ensayo una y otra vez, con los mismos métodos, con participantes reclutados entre la misma población, cabe esperar obtener el mismo hallazgo positivo resultante de una vez de cada veinte, por simple coincidencia, aunque el fármaco no sea realmente beneficioso. Si se introduce una taza en un tarro con alubias blancas y rojas, de vez en cuando, por puro azar, se sacará un número extraordinariamente bajo de alubias rojas una vez, y un número extraordinariamente alto de alubias rojas en otra. Lo mismo es aplicable a las mediciones que se realizan con los pacientes: habrá cierta variación aleatoria, y a veces parece que un tratamiento es mejor que el otro con el mismo método de puntuación, por puro azar. El propósito de los test estadísticos es evitar caer en el engaño de esa clase de variación aleatoria.

Bien. Imaginen ahora que llevan a cabo un ensayo en el que se miden diez resultados distintos, independientes. Si fijamos el indicador de significación estadística en «uno entre veinte», incluso si el fármaco es ineficaz, en el ensayo se incurrirá en una probabilidad del 50/50 de detectar un beneficio en al menos uno de los resultados por simple variación aleatoria en los datos. Si no se ha especificado previamente cuál de los diversos resultados es el principal, se puede hacer trampa y notificar cualquier resultado positivo de los obtenidos entre los diez como el resultado positivo del ensayo.

Se puede ir uno de rositas haciéndolo abiertamente y diciendo: «Escuche, medimos diez cosas y una de ellas resultó una mejora, ¿qué tiene de malo el fármaco?». Seguramente en ciertos sectores se puede uno salir con la suya porque no todos los consumidores de bibliografía científica están en la onda de este cambio tramposo, pero, en general, cualquiera lo captará, porque lo que se esperaría es ver un «resultado principal» señalado y notificado, ya que saben que si se miden diez cosas, es probable que por casualidad una de ellas aparezca como una mejora.

El problema es el siguiente: aunque se sabe que hay que especificar un resultado principal, esos resultados principales muchas veces se cambian en el paréntesis entre el protocolo y el trabajo publicado, cuando quienes han realizado la investigación ven los resultados. Usted mismo —un cliente al azar que ha comprado este libro en el quiosco de una estación sin ser ningún profesor de estadística ni de medicina— puede ver lo absurdo que es. Es completamente absurdo que el resultado principal que figura en el trabajo publicado sea distinto al especificado antes de comenzar el ensayo porque el propósito del resultado principal es que sea exactamente el resultado principal especificado antes de iniciar el ensayo, pero los resultados principales se cambian, y no es un problema casual, sino desgraciadamente una práctica habitual.

En 2009, un grupo de investigadores reunió todos los ensayos que pudieron localizar sobre los diversos usos de un fármaco llamado gabapentina[24], y examinaron todos aquellos en los que pudieron obtener documentación interna, lo que les permitió saber el resultado principal previamente especificado. A continuación, examinaron los trabajos académicos publicados en que se mencionaban esos ensayos; naturalmente, casi la mitad de los ensayos no estaban publicados (es un escándalo que no nos cansaremos de repetir). En los doce ensayos publicados verificaron si lo notificado como resultado principal en los trabajos académicos era realmente el resultado principal reseñado en la documentación interna antes de iniciar los ensayos.

Lo que descubrieron fue un desbarajuste. De los veintiún resultados principales especificados previamente en el protocolo, que habrían debido ser notificados, solo se publicaron once; seis no aparecieron, y cuatro fueron notificados, pero como resultados secundarios. Pueden mirarlo también desde el otro extremo del telescopio: veintiocho resultados principales fueron notificados en los doce ensayos publicados, pero de estos, casi la mitad fueron incorporados a posteriori, sin que fuesen los resultados principales del protocolo. No deja de ser absurdo: no hay excusa, ni para los investigadores por dar el cambiazo, ni para las publicaciones académicas por no haberlo comprobado. Y se trata de un solo fármaco. ¿Fue una extraña coincidencia?

No. En 2004 unos investigadores publicaron un trabajo sobre verificación en todos los sectores de la medicina; recopilaron todos los ensayos aprobados por los comités deontológicos de dos ciudades a lo largo de dos años, y localizaron los trabajos publicados[25]. La mitad aproximadamente de los resultados aparecían incorrectamente notificados; en casi dos tercios de los trabajos publicados aparecía al menos un resultado principal previamente especificado que había sido cambiado, y no al azar, sino tal como pueden imaginarse: los resultados favorables presentaban más del doble de probabilidad de ser notificados. En otros estudios sobre resultados principales cambiados se llega a la misma conclusión.

Hablando claro: si se cambian los resultados principales previamente especificados entre el principio y el final del ensayo, sin una explicación transparente del porqué, no se está haciendo auténtica ciencia. Se trata de un ensayo degradado en su metodología. Debería ser un requisito universal que en todos los informes sobre ensayos se señalara el resultado principal previamente especificado; deberían exigirlo todas las revistas, y habría debido hacerse desde que comenzaron a implantarse los ensayos clínicos. No es tan difícil. Pero se ha incurrido en una dejación generalizada a gran escala de este requisito sencillo pero fundamental.

Como ejemplo final de sus consecuencias prácticas, volveré a la paroxetina y a los ensayos realizados en niños. Recordarán que cuando un sector de la medicina es objeto de litigio, los investigadores suelen tener acceso a documentación que está bien guardada, lo que les permite descubrir problemas, discrepancias y pautas de actuación que normalmente no se llegan a saber. En su mayoría, esta documentación debería ser de dominio público, pero no lo es. Bien, puede que el caso de la paroxetina no sea peor que el de otro fármaco en esta modalidad de mala conducta (en realidad, como hemos visto por el estudio anterior, cambiar los resultados es algo generalizado), pero es simplemente uno de los casos en que disponemos de más pormenores.

En 2008, un grupo de investigadores decidió revisar la documentación desvelada por el pleito de la paroxetina y examinar cómo se habían publicado los resultados[26] de un ensayo clínico —«ensayo 329»—. Todavía en 2007 las revisiones sistemáticas seguían considerando que este ensayo arrojaba resultados positivos, cuando en realidad era totalmente falso: en los protocolos originales se especificaban dos resultados principales y seis secundarios; al término del ensayo no existía diferencia alguna entre la paroxetina y el placebo en relación con ninguno de dichos resultados. Con otros diecinueve resultados que se midieron, el total era de veintisiete. De estos, solo cuatro fueron favorables a la paroxetina, y fueron esos hallazgos positivos los que se notificaron como si fuesen los principales resultados.

Uno se siente tentado a considerar la comunicación del ensayo 329 como un caso excepcional, algo singular en el universo, por otra parte sano, de la medicina, pero, desgraciadamente, como demuestra todo lo expuesto, es una conducta generalizada.

Tan generalizada, en realidad, que hay campo para una pequeña industria artesanal, si existen académicos con ánimo de emprender el proyecto. Alguien en alguna parte debe localizar los estudios en los que se han cambiado los resultados principales, solicitar acceso a los datos en bruto y, con suerte, por fin, realizar los análisis correctos omitidos por los investigadores iniciales. Si uno opta por realizar esta tarea, los trabajos que publique se convertirán de inmediato en la referencia definitiva sobre esos ensayos, porque serán los únicos en los que aparezcan correctamente los resultados principales previamente especificados. Las publicaciones de los primitivos investigadores quedarán simplemente como una distracción marginal irrelevante.

Yo estoy seguro de que no faltará quien eche una mano.

ANÁLISIS DE SUBGRUPOS POCO FIABLES

Si el fármaco no es ganador absoluto en el ensayo, se pueden manipular los datos de distintas maneras para ver si gana en algún subgrupo: a lo mejor funciona de maravilla con varones chinos de entre 56 y 71 años. Esto es tan estúpido como jugar a «El mejor resultado de tres [tiradas]… El mejor resultado de cinco [tiradas]». Y, sin embargo, es frecuente.

Es necesario volver una y otra vez en este capítulo al mismo principio: si uno se otorga a sí mismo numerosas posibilidades de encontrar un resultado positivo, pero aplica los test estadísticos en virtud de los cuales, en principio, solo se ha hecho un intento, las posibilidades de obtener el resultado que se quiere aumentan extraordinariamente; si una moneda se lanza muchas veces, acabarán saliendo cuatro caras seguidas.

Otra manera de conseguirlo es el análisis de subgrupos. El truco es fácil: ha concluido el ensayo y el resultado ha sido negativo; no se observaron diferencias: los pacientes con placebo reaccionaron igual que los pacientes medicados con el nuevo fármaco. El medicamento no funciona. Pero se escarba un poco más, se hacen ciertos análisis y se descubre que el fármaco hizo maravillas en varones hispanos no fumadores entre 55 y 70 años.

Si no resulta obvio sin más que aquí hay un problema, tendremos que retroceder y pensar en la variación aleatoria de datos de cualquier ensayo. Pongamos que está previsto que el fármaco sirva para prevenir la muerte a lo largo del ensayo. Sabemos que la muerte ocurre por toda clase de motivos, y muchas veces en momentos muy arbitrarios, que es —desgraciadamente— previsible basándonos en lo que sabemos respecto al estado de salud de las personas. Se espera que al realizar el ensayo el fármaco sea capaz de posponer algunas de esas muertes aleatorias imprevisibles (aunque no todas, ¡porque no hay ningún medicamento que prevenga todas las causas de muerte!), y se logra detectar ese cambio en la tasa de muertes si se dispone de un número suficientemente alto de pacientes en el ensayo.

Pero si después del ensayo se toman los resultados para trazar un círculo alrededor de un grupo de muertes constatadas, o alrededor de un grupo de pacientes supervivientes, no puede pretenderse que sea un subgrupo elegido al azar.

Si no acaban de entender por qué esto es un problema, piensen en un pudín de Navidad con monedas distribuidas al azar. Quieren saber cuántas monedas hay, se corta una porción al azar —la décima parte del pudín—, se cuentan las monedas que tiene, se multiplican por diez y se obtiene el cálculo de las que puede haber. Es un estudio lógico en el que se elige una muestra lógica a ciegas del campo de distribución de las monedas. Si hiciéramos una radiografía del pudín se vería que hay zonas en que, por simple acumulación aleatoria, hay más monedas que en otras. Y si se emprendiera una exploración muy complicada y laboriosa, se podría recortar con el cuchillo un trozo del pudín con más monedas que en la primera muestra. Si se multiplican las monedas de esta última muestra por diez, parecerá que en el pudín hay muchas más monedas, porque se ha hecho trampa. Las monedas siguen en él distribuidas al azar, pero el trozo elegido después de radiografiarlo y ver dónde había monedas no es informativo de lo que realmente contiene el pudín.

Sin embargo, este tipo de análisis excesivamente optimista resuena en las presentaciones comerciales por todo el país y todos los días de la semana. Se dice, por ejemplo: «Ya ven que en general los resultados no son nada del otro mundo, pero curiosamente nuestra campaña nacional de anuncios causó un aumento masivo de las ventas de portátiles a precio reducido en la región de Bognor». Si no hay un motivo previo para creer que Bognor es distinto al resto de las tiendas, ni motivos para creer que los portátiles son distintos al resto de los productos, este resultado no es más que una selección caprichosa, espuria e irracional.

En términos generales, podemos afirmar: si se han examinado los resultados, siempre se puede acomodar en ellos la hipótesis que interese. Pero una hipótesis debe establecerse antes de ver los resultados que se analizan. Por tanto, los análisis de subgrupos, salvo que se especifique antes de empezar, no son más que otra manera de incrementar las posibilidades de obtener un falso positivo. Sin embargo, es un método muy generalizado y muy atractivo, porque parece plausible a primera vista.

Es un problema tan arraigado que ha motivado algunos trabajos en broma por parte de especialistas en metodología de la investigación, en un intento desesperado de exponer sus razones a investigadores excesivamente optimistas que no ven los defectos en los que incurren. Hace treinta años, Lee y sus colaboradores publicaron un trabajo clásico recomendando precaución en este tema, que apareció en la revista Circulation[27]. Reclutaron 1073 pacientes con arteriopatía coronaria y los distribuyeron al azar para aplicarles el Tratamiento 1 o el Tratamiento 2. No existían tales tratamientos porque era un falso ensayo clínico, un simulacro, pero los investigadores hicieron un seguimiento de los datos reales en esos pacientes reales para ver qué hallaban en medio del ruido de fondo de su evolución.

En general, como era de esperar, no hubo diferencia de supervivencia entre los dos grupos, pues en ambos el tratamiento fue idéntico, pero en un subgrupo de 397 pacientes (caracterizados por «cardiopatía de los tres vasos» y «contracción anormal del ventrículo izquierdo») la supervivencia en los pacientes del Tratamiento 1 fue significativamente distinta a la de los pacientes del Tratamiento 2, por puro azar. De ahí se deduce que se pueden reivindicar beneficios significativos mediante un análisis de subgrupo, incluso en un ensayo falso en el que la intervención consistió en no hacer absolutamente nada.

Se encuentran igualmente efectos espurios en subgrupos en ensayos auténticos si se realiza un número muy elevado de análisis falaces[28]. Unos investigadores que estudiaron un ensayo para medir la eficacia de un procedimiento quirúrgico llamado endarteriectomía, decidieron examinar hasta qué extremo podían poner en práctica esta idea —en broma— dividiendo a los pacientes en la mayor cantidad de subgrupos imaginables y comprobando los resultados. En primer lugar, observaron que el beneficio de la cirugía dependía del día de la semana en que había nacido el paciente (véase a continuación)[29]: sería de imbéciles basar las decisiones clínicas en ese dato. Observaron igualmente una maravillosa relación casi lineal entre el mes del nacimiento y el resultado clínico: en los pacientes nacidos en mayo y junio se observó un extraordinario beneficio, pero a medida que corría el calendario el efecto se diluía más y más, hasta que en marzo la intervención tenía visos de ser casi perjudicial. Si estos descubrimientos hubieran sido en relación con una variable biológica plausible, como la edad, el análisis de ese subgrupo habría sido difícil de ignorar.

Finalmente, en el ensayo ISIS-2 se compararon los beneficios de administrar aspirina o un placebo a pacientes que se sospechaba que acababan de sufrir un infarto. Se observó que la aspirina mejoraba los resultados, pero los investigadores decidieron hacer en broma un análisis de subgrupo que reveló que, aunque la aspirina es muy eficaz en general, no da resultado en los pacientes nacidos bajo el signo de libra y géminis, signos que ni siquiera son adyacentes. Insisto, si se discriminan los datos de muy diversas maneras, se pueden seleccionar conjuntos de subgrupos y hallar datos extraños a voluntad.

¿Habría que privar de tratamiento a los pacientes nacidos bajos los signos de libra y géminis? Ustedes contestarán que no, naturalmente, con lo que demostrarían ser más listos que los profesionales médicos: en el ensayo CCSG se demostró que la aspirina era eficaz para prevenir la apoplejía y la muerte en varones, pero no en mujeres[30]; como consecuencia de ello, durante una década se aplicó un tratamiento con dosis menores a las mujeres hasta que se demostró en otros ensayos y en revisiones posteriores que la aspirina era igualmente beneficiosa para hombres que para mujeres.

Es uno de tantos análisis de subgrupo que nos ha engañado, haciendo que muchas veces se identificaran incorrectamente subgrupos de personas que no parecían beneficiarse de un tratamiento eficaz. Así, por ejemplo, se pensaba que el tamoxifeno, bloqueador hormonal, no servía para el tratamiento del cáncer de mama si las pacientes no tenían más de 50 años (era un error); se creía que los fármacos trombolíticos eran ineficaces, e incluso perjudiciales, en el tratamiento de infartos en pacientes que ya habían sufrido otro (era un error); se creía que los fármacos llamados «inhibidores de la ECA» no reducían la tasa de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca si tomaban también aspirina (era un error). Y, cosa poco habitual, ninguno de esos ensayos fue motivado por ánimo de lucro, sino, quizás, por la ambición o por el estimulo de nuevos descubrimientos, por supuesto, o simplemente por ignorancia de los riesgos del análisis de subgrupos y, por el azar, desde luego.

ENSAYOS EN SUBGRUPOS POCO FIABLES EN VEZ DE EN PACIENTES

Se puede agrupar una serie de ensayos, referenciándolos selectivamente y hacer que un fármaco parezca más eficaz de lo que es. Si se hace en una sola aplicación de un fármaco concreto, el propósito está claro. Pero puede hacerse también dentro de un programa de investigación clínica, creando una confusión que nadie entiende.

Ya hemos visto que los ensayos favorables cuentan con mayores probabilidades que los desfavorables de ser publicados y difundidos, lo cual resulta engañoso. El problema se reduce a lo siguiente: si únicamente revisamos sistemáticamente los ensayos publicados, solo examinamos un subconjunto de los resultados, y un subconjunto que, además, recoge mayor cantidad de resultados positivos. Salimos con una cesta a comprar ensayos y solo nos dan los más bonitos. Pero sería poco inteligente pensar que solo existen ensayos bonitos.

Este mismo problema —el de cómo escoger un muestreo de ensayos— se plantea de un modo mucho más curioso, que ilustraremos a continuación con un ejemplo.

El bevacizumab es un anticancerígeno caro —las ventas en 2010 ascendieron a 2700 millones de dólares—, pero no da muy buen resultado. Si entran en ClinicalTrials.gov, en el registro de ensayos (que ya de por sí presenta inconvenientes, cómo no), encontrarán unos 1000 ensayos del fármaco con muy distintos tipos de cáncer, desde cáncer renal y pulmonar hasta cáncer de mama e intestinal; se utiliza para todo.

Inevitable y lamentablemente faltan muchos resultados de esos ensayos. En 2010 dos investigadores griegos se dispusieron a seguir la pista de todos los estudios que lograron localizar[31]. Examinando únicamente los ensayos amplios de «fase 3», en los que se comparó el bevacizumab con un placebo, hallaron veintiséis ensayos concluidos, y solo nueve publicados (lo que representa datos relativos a 7234 pacientes), y en tres de ellos, los datos se presentaron en un congreso (los datos relativos a 4669 pacientes). Otros catorce ensayos, con 10 724 pacientes, no se publicaron.

Esto de por sí ya es censurable, pero no es lo más llamativo.

Los investigadores juntaron los resultados y, en general, parece ser que, independientemente de los distintos tipos de cáncer, el fármaco incrementa de forma breve y limitada la supervivencia, y aproximadamente de igual manera en todos los tipos de cáncer (pero recuerden que eso ocurre antes de tener en cuenta los efectos secundarios y otros costes muy reales). Pero tampoco es esto lo más curioso: recuerden que tratamos de alejarnos de la idea de que los resultados de un solo fármaco son una novedad, para centrarnos en aspectos estructurales que afectan a todos los fármacos y a todas las enfermedades.

Ahora viene lo bueno. Desde junio de 2009 hasta marzo de 2010 se publicaron seis revisiones sistemáticas y metaanálisis del bevacizumab, relativas a seis tipos distintos de cáncer que incluían los pocos ensayos específicos sobre esos cánceres.

Bien, si uno de esos informes de metaanálisis arroja un beneficio positivo del fármaco, en un determinado tipo de cáncer, ¿se trata de un efecto real? ¿No será más bien un análisis de subgrupo en el que existe mayor oportunidad de obtener un beneficio positivo, independientemente de los efectos reales del fármaco, por simple casualidad, del mismo modo que cuando se lanza muchas veces seguidas un dado acaba saliendo un seis? El resultado está cogido por los pelos. Para mí es un análisis de subgrupo, y John Ioannidis y Fotini Karassa, los dos investigadores que recopilaron los datos, son de la misma opinión. En ninguno de los metaanálisis se tuvo en cuenta el hecho de que solo era una parte de un programa de investigación más amplio, en el que disparando con ametralladoras sobre un muro habría un instante en que unas cuantas balas necesariamente impactarían muy juntas. La argumentación de Ioannidis y Karassa es que es necesario analizar los programas de ensayos clínicos y no los ensayos por separado, ni conjuntos de ensayos, y hacer un recuento de todos los ensayos realizados con un fármaco para una enfermedad concreta. A mí me parece que no les falta razón, pero es un asunto complicado. Hay trampas por doquier, como ahora verán.

«ENSAYOS DE SIEMBRA»

A veces los ensayos no son auténticos ensayos, sino proyectos víricos de mercadotecnia pensados para lograr que el mayor número posible de médicos recete el nuevo fármaco, y se llevan a cabo con escaso número de participantes de muchas clínicas distintas que se suman en un total.

Supongamos que tratamos de averiguar si un nuevo analgésico, cuya eficacia ya se ha comprobado en ensayos estrictos con pacientes ideales, funciona en la práctica clínica. El dolor es algo muy generalizado, y, por consiguiente, el enfoque obvio y práctico es probarlo en un reducido número de clínicas de una comunidad, que sirven de centros de investigación, reclutando en ellas un gran número de pacientes. Enfocar el ensayo de este modo presenta muchas ventajas: se entrena fácilmente y sin mucho gasto a un pequeño número de participantes y médicos; los costes administrativos serán menores, y se puede hacer una vigilancia adecuada de los requisitos de recogida de datos, lo que se traduce en una mayor posibilidad de obtener datos de buena calidad y resultados fiables.

El ensayo ADVANTAGE del Vioxx se llevó a cabo de un modo muy distinto. Se reclutó a 5000 pacientes, pero la metodología fijaba que cada uno de los médicos tratase exclusivamente a un puñado de ellos, lo cual se tradujo en una numerosa participación de médicos: seiscientos al finalizar el ensayo. Para Merck no tenía importancia porque el propósito del estudio no era realmente averiguar la eficacia del fármaco, sino dar publicidad al Vioxx entre el mayor número posible de médicos para habituarlos a recetarlo e inducirlos a que hablaran de él con sus amistades y colegas.

De la idea básica que subyace en los ensayos de siembra se lleva hablando desde hace años en la bibliografía médica, pero en voz baja ante el peligro de difamación que se cierne sobre cualquiera. El motivo es que si ya el número de centros para el ensayo resulta extraño en principio, no se puede estar absolutamente seguro de que cualquier proyecto de esta naturaleza sea un ensayo de siembra, a menos que se sorprenda a la empresa hablando abiertamente del asunto.

En 2008 se hizo pública nueva documentación durante otro pleito del Vioxx en que la farmacéutica aportó claramente esa prueba[32]. Aunque a pacientes y médicos se les aseguró que el ensayo ADVANTAGE era una investigación, leyendo la documentación interna, se comprueba, en realidad, que se trataba de un ensayo promocional desde un principio. En un comunicado interno, por ejemplo, con el título de «descripción y fundamento», se explica cómo el ensayo fue «diseñado y ejecutado en consonancia con el espíritu de los principios mercadotécnicos de Merck», que eran básicamente: llegar a un grupo de clientes críticos (médicos de cabecera); utilizar el ensayo para demostrar a los médicos la utilidad del fármaco; integrar la investigación con los equipos de comercialización, y hacer un seguimiento del número de recetas de Vioxx emitidas por los médicos una vez concluido el ensayo. Los datos los gestionó enteramente el departamento de comercialización de Merck, y el principal autor del trabajo académico en que se notificó el ensayo declaró más tarde al New York Times que él no había intervenido ni en la recogida ni en el análisis de datos.

Los ensayos de siembra plantean graves interrogantes. Para empezar, el propósito del ensayo se oculta a los pacientes participantes y a los médicos, pero también a los comités deontológicos que autorizan el reclutamiento de pacientes. En este aspecto, el artículo de fondo que acompañaba el trabajo en el que se ponía al descubierto el ensayo ADVANTAGE es demoledor, como difícilmente puede llegar serlo un artículo de revista académica:

[Estos documentos] revelan que el engaño es la clave para llevar a cabo un ensayo de siembra […]. Seguramente los comités de revisión institucional, cuyo cometido es proteger a seres humanos que participan en la investigación, no aprobarían una acción que expone a riesgos a los pacientes con el propósito de influir en los hábitos de prescripción de los médicos. Si lo supieran, pocos investigadores clínicos en ejercicio participarían en semejante investigación. Pocos médicos embarcarían a sabiendas a sus pacientes en un estudio que los expone a riesgos para dar ventaja comercial a una empresa, y pocos pacientes se avendrían a participar. Los ensayos de siembra son posibles únicamente porque la empresa no revela su verdadero propósito a quienes podrían decir «no»[33].

Por tanto, con los ensayos de siembra se engaña a los pacientes. También es patético —para mí, como médico, en cualquier caso— imaginar los brindis vacuos de médicos engreídos, arrogantes y burlados. Imagínenselos en un pub diciendo: «Pues sí, estamos obteniendo resultados excepcionales con el Vioxx» o «¿Te dije que participo como investigador en ese ensayo? Es fascinante el trabajo que estamos haciendo…».

Pero todavía hay muchas más cosas inquietantes en este tipo de ensayos, porque también generan datos de baja calidad, ya que su metodología está orientada a fines comerciales y no a solucionar ningún problema clínico relevante. Recoger datos de pequeños grupos de pacientes en numerosos lugares es arriesgarse a todo tipo de problemas inútiles: peor calidad de control de la información, por ejemplo, o peor entrenamiento para el personal de investigación que interviene en el ensayo, o aumento del riesgo de mala conducta e incompetencia, etc.

Esto es evidente en otro ensayo de siembra llamado STEPS, en el que se probó en clínicas neurológicas públicas un medicamento llamado Neurontin para pacientes epilépticos. El verdadero propósito quedó al descubierto, una vez más, al hacerse pública la documentación de la farmacéutica durante el pleito (es la razón —insisto— por la que las farmacéuticas recurrirán a lo que sea con tal de negociar en privado las querellas judiciales al margen del tribunal)[34]. Como sin duda esperarán, en esa documentación se habla sin tapujos del ensayo como instrumento comercial. En un memorable comunicado interno se afirma: «STEPS es el mejor instrumento de que disponemos para el Neurontin, y debemos utilizarlo por doquier». Para que quede bien claro, no se habla en esa cita de utilizar los resultados del ensayo para comercializar el fármaco, porque se redactó cuando el ensayo estaba en curso.

Este ensayo plantea idénticas preocupaciones éticas, ya que una vez más se engañó a pacientes y a médicos. Pero igualmente preocupante es la calidad de los datos: los médicos que intervinieron como «investigadores» tenían poca práctica, poca o nula experiencia en ensayos clínicos, y no se les hizo una entrevista valorativa antes de comenzar el ensayo. Cada médico simplemente reclutó un promedio de cuatro pacientes y el ensayo fue estrechamente supervisado no por académicos sino por comerciales de la empresa, que recogieron personalmente los datos, rellenaron los formularios del ensayo e, incluso, entregaron regalos de propaganda durante la recogida de datos.

Todo esto es muy preocupante porque el Neurontin no es un fármaco sin tacha. Entre 2759 pacientes, hubo 73 episodios adversos graves, 997 pacientes con efectos secundarios y 11 muertes (aunque, como ya saben, no se puede estar seguro de que sean imputables al fármaco). Para el Vioxx, en el caso del ensayo de siembra ADVANTAGE, la situación es aún más grave, ya que el fármaco fue finalmente retirado del mercado porque incrementaba el riesgo de infarto en los pacientes que lo tomaban. El propósito de la investigación de buena calidad es detectar beneficios o problemas graves en los medicamentos; y en un ensayo de investigación bien hecho, centrado en resultados reales, se habría detectado ese riesgo mucho antes, reduciendo los daños infligidos a los pacientes.

Que aún sigan apareciendo ensayos de siembra es muy preocupante, y las sospechas aumentan cuando aparece publicado un nuevo ensayo sobre un fármaco que acaba de ponerse a la venta en el que el número de centros de reclutamiento resulta sospechosamente elevado y en los que solo se ha reclutado un reducido número de pacientes en cada uno de ellos. Algo que no es infrecuente.

Ahora bien, a falta de pruebas documentales de que esos ensayos hayan sido diseñados con propósitos comerciales víricos, muy pocos académicos se atreverían a denunciarlo.

PRETENDER QUE TODO SEA POSITIVO SIN NINGÚN REPARO

Al final del ensayo, si los resultados no son gran cosa, se exageran al presentar las cifras, y si no se ha conseguido un resultado positivo, solo es cuestión de exagerar más.

A veces las cosas resultan complejas, pero solo hay una manera fácil de amañar un resultado de ensayo desfavorable: exagerarlo. Un buen ejemplo es el de las estatinas. A juzgar por las pruebas disponibles sobre esta clase de fármacos, parece que apenas reducen a la mitad el riesgo de infartos en un período determinado, al margen del grado del riesgo previo. Por tanto, si el riesgo de infarto es muy alto —colesterol elevado, tabaquismo, exceso de peso, etc.—, una estatina reduce a la mitad ese riesgo elevado de infarto; pero si el riesgo de infarto es modesto, reduce ese pequeño riesgo a la mitad, lo cual supone una pequeña diferencia en un riesgo pequeño. Si les resulta más fácil visualizarlo con un ejemplo concreto, imagínense lo siguiente: las posibilidades de morir por efecto de un meteorito que les caiga en la cabeza son espectacularmente menores si llevan un casco de motorista todos los días, pero los meteoritos no caen muy a menudo en la cabeza de nadie.

Vale la pena señalar que hay muy diversas maneras de expresar numéricamente la reducción de riesgo, y que cada una de ellas influye también de diversas maneras sobre nuestro modo de pensar, pese a que describan con exactitud una misma realidad. Pongamos que sus posibilidades de sufrir un infarto durante el próximo año son altas: 40 personas de entre 1000 como usted sufrirán un infarto el año que viene, o si lo prefiere, el 4 % de personas como usted. Pongamos que se somete a esas personas a un tratamiento con una estatina, y que se reduce el riesgo de modo que solo 20 sufren el infarto, o un 2 %. Podríamos decir que es «un 50 % de reducción del riesgo de infarto», porque ha pasado del 4 % al 2 %. Este modo de expresar el riesgo se denomina «reducción relativa del riesgo» —suena estupendamente porque es una cifra alta—; pero también podría expresarse el mismo cambio de riesgo como «reducción absoluta del riesgo», el cambio del 4 % al 2 % supone un cambio del 2 %, o «un 2 % de reducción del riesgo de infarto». Dicho así ya no impresiona tanto.

Bien, pongamos que las posibilidades de sufrir un infarto el año que viene son escasas (seguramente se imaginan a dónde quiero ir a parar, pero no importa). Digamos que cuatro personas como usted de entre 1000 sufren un infarto el año que viene, pero si todas toman estatinas, solo dos de ellas sufrirán el temible episodio. Expresado en reducción relativa del riesgo, sigue siendo un 50 % de reducción, pero expresado en reducción absoluta del riesgo es un 0,2 % de reducción, lo que resulta mucho más modesto.

No son pocos quienes dentro del mundo de la medicina andan preocupados por la manera de comunicar riesgos y resultados, y algunos trabajan en el apasionante sector llamado «decisión compartida»[35]. Estos especialistas han creado toda clase de herramientas numéricas para ayudar a clínicos y pacientes a calcular con exactitud qué beneficio se obtiene en cada tratamiento cuando se plantean, por ejemplo, diversas opciones de quimioterapia posoperatoria en un cáncer de mama. La ventaja de estas herramientas es que acercan más a los médicos a su futura función, convirtiéndolos en una especie de comprador de tratamientos, una persona capaz de encontrar pruebas científicas y comunicar claramente el riesgo, y capaz a la vez de entender, hablando con los pacientes, sus intereses y prioridades, ya sea que quieran «más vida al precio que sea» o «nada de efectos secundarios».

La investigación demuestra que si se presentan los beneficios como una reducción relativa del riesgo, los pacientes se inclinan más por la medicación. Por ejemplo, en un estudio se recopiló a 470 pacientes en salas de espera de consultas, se les aportó datos sobre una hipotética enfermedad y se les explicó los beneficios de dos tratamientos posibles[36]. En realidad, los dos tratamientos eran el mismo y procuraban idéntico beneficio, pero el riesgo se expresó de dos maneras distintas. Más de la mitad de los pacientes optó por la medicación en la que el beneficio se expresaba como reducción relativa del riesgo, mientras que solo uno de cada seis optó por aquella en que el beneficio se expresaba en términos absolutos (casi todos los demás se mostraron indiferentes).

Sería erróneo pensar que los pacientes son los únicos en dejarse manipular por la manera en que se presentan las cifras de riesgo y beneficio. De hecho, se ha recogido exactamente el mismo resultado en repetidos experimentos en que se examinaron las decisiones de prescripción del médico[37], e incluso en las decisiones oficiales de compra[38], ámbito en el que cabría esperar médicos y gestores con conocimientos matemáticos capaces de calcular riesgo y beneficio.

Por eso es preocupante ver que se utiliza la reducción relativa de riesgo al notificar modestos beneficios en nuevos tratamientos, tanto en los medios de comunicación normales como en las publicaciones profesionales. Un buen ejemplo de ello lo tenemos recientemente de nuevo en el ámbito de las estatinas, en el ensayo Jupiter.

En este ensayo se verificaron los beneficios de un fármaco ya en uso, la rosuvastatina, para pacientes con bajo riesgo de infarto. En el Reino Unido la mayoría de la prensa lo calificó de «medicamento asombroso» (el bendito Daily Express dijo que era un tratamiento totalmente nuevo[39], cuando se trataba en realidad de una nueva aplicación para pacientes con bajo riesgo de un tratamiento que se venía utilizando hacía años en pacientes con alto riesgo). Todos los periódicos se refirieron al beneficio del fármaco expresándolo con una reducción relativa del riesgo: «Los infartos se redujeron un 54 %, las apoplejías, un 48 %, y la necesidad de angioplastia o bypass, en un 46 % entre el grupo medicado con Crestor en comparación con los enfermos que tomaron placebo», aseguraba el Daily Mail. The Guardian afirmaba: «Los investigadores observaron que en el grupo que tomó el medicamento el riesgo de infarto disminuyó un 54 % y la apoplejía, un 48 %»[40].

Las cifras eran totalmente exactas, pero, como ya saben, presentarlas como reducción relativa del riesgo es exagerar el beneficio. Si se expresan los mismos resultados exactos del mismo ensayo como reducción absoluta del riesgo, no son tan espectaculares. En el grupo con placebo, el riesgo de infarto en el ensayo fue de 0,37 episodios al año por cada 100 personas. Tomando la rosuvastatina, el riesgo disminuía hasta 0,17 episodios al año por cada 100 personas. Además, hay que tomar una pastilla diaria, y puede provocar efectos secundarios.

Muchos investigadores creen que la mejor manera de expresar el riesgo es utilizar el «número de necesidad de tratamiento». Es un método muy concreto en el que se calcula cuántos enfermos necesitarían el tratamiento para que una persona se beneficiara de él. Los resultados en el ensayo Jupiter no se notificaron en el trabajo que dio cuenta de los hallazgos definitivos, como «número de necesidad de tratamiento», pero entre la población sujeta a bajo riesgo, calculándolo en un trozo de papel, yo estimo que sería necesario que varios centenares de personas tomaran el tratamiento para prevenir un infarto. Si se toma o no rosuvastatina a diario, sabiendo que existe la posibilidad de obtener algún beneficio del medicamento, es una cuestión que corresponde enteramente al paciente. Yo no sé qué decisión adoptaría, y cada persona es distinta, como se comprueba en el hecho de que hay quien con un riesgo bajo opta por tomar una estatina, pero otros no. Mi única preocupación es que los resultados se expliquen claramente, en los periódicos, en los comunicados de prensa, por boca del médico y en el artículo académico que se publique en revistas médicas.

Vamos a considerar un último ejemplo. Si los resultados del ensayo son realmente un desastre, queda otra opción: se pueden presentar igualmente como si fueran positivos.

Un grupo de investigadores de Oxford y París se dispusieron a examinar sistemáticamente este problema en 2009[41]. Recopilaron los ensayos publicados a lo largo de un mes con resultados negativos, en el sentido correcto de la palabra, es decir, ensayos que especificaban en el protocolo el propósito de detectar un beneficio en los resultados básicos, y no hallaron ningún efecto beneficioso. A continuación examinaron los informes académicos de setenta y dos de esos ensayos para buscar pruebas de «exageración» o intentos de presentar los resultados negativos bajo una luz favorable, o distraer al lector del hecho de que el resultado básico del ensayo era negativo.

En primer lugar revisaron los resúmenes, el extracto que figura en la primera página del trabajo académico, que es lo que más se lee, porque la gente está muy ocupada para leerse todo el artículo o porque no tienen acceso al mismo si no pagan la suscripción (un verdadero escándalo). Normalmente, leyendo por encima un resumen se espera que se indique la «magnitud del efecto» —«solo 0,85 veces más de infartos en pacientes con nuestro nuevo fármaco sensacional para las cardiopatías»— junto con una indicación de la significación estadística del resultado. Pero en esta muestra representativa de setenta y dos ensayos, todos claramente negativos en cuanto al resultado básico, solo en nueve se citaban esas cifras adecuadamente en el resumen, y en veintiocho no se indicaba el cómputo numérico del resultado básico. Los resultados negativos habían desaparecido.

Pero hay más: solo en dieciséis de esos ensayos negativos se exponía debidamente el resultado negativo del ensayo; en los demás casos no se hacía mención de ello ni siquiera en el cuerpo principal del texto.

¿Qué había, pues, en esos informes? Exageraciones. A veces los investigadores hallaron otro resultado positivo en la hoja de cálculo e hicieron como si fuese ese dato lo único que pretendían recoger como resultado positivo (un truco que ya hemos visto: «cambiar de resultado básico»). A veces notificaron datos de un análisis de subgrupo —otro truco que también hemos visto—; otras afirmaban haber comprobado que su tratamiento «no era inferior» al tratamiento con el que lo comparaban (cuando en realidad un ensayo de «no inferioridad» requiere un muestro más amplio de participantes, porque se puede pasar por alto al azar una auténtica diferencia); y en ocasiones simplemente divagaban descaradamente sobre las bondades del tratamiento pese a tener todas las pruebas en contra.

Este trabajo no es una investigación aislada. En 2009, otro grupo de investigadores examinó los trabajos que notificaban ensayos con gotas oculares de prostaglandinas como tratamiento para el glaucoma[42] (como siempre, la dolencia específica y el tratamiento son irrelevantes; lo importante es el principio). Hallaron treinta y nueve ensayos, de los cuales la abrumadora mayoría estaban financiados por la industria (veintinueve). La conclusión es escalofriante: en dieciocho de veinte financiados por la industria figuraba en el resumen una conclusión que tergiversaba el cómputo del resultado básico. Todos los ensayos no financiados por la industria eran aceptables.

Todo esto es una desvergüenza posible debido a los defectos estructurales en el entramado informativo de la medicina académica. Si no es obligatorio indicar en los trabajos académicos el resultado básico, si se acepta que se cambien por sistema los resultados previstos —sabiendo muy bien que ello distorsiona las estadísticas—, se da pie a que se exageren los resultados. Si no se vinculan claramente los protocolos a los trabajos publicados para poder compararlos unos con otros —y así «dar el pego» en los resultados—, se da pie a exagerar las conclusiones. Si los editores y los revisores entre iguales no exigen que el protocolo previo al ensayo se remita junto con los trabajos que se presentan para poder comprobarlo, consienten que se produzcan cambios en las conclusiones. Al no vigilar el contenido de los resúmenes, se hacen cómplices de esa distorsión de pruebas, lo que a su vez distorsiona la práctica clínica, hace que las decisiones sobre los tratamientos sean arbitrarias en vez de basarse en pruebas, y así se convierten en partícipes del perjuicio causado a los pacientes.

Para terminar, quizás el mayor problema es que muchos de los que leen la bibliografía médica asumen implícitamente que los editores de las publicaciones adoptan las precauciones señaladas, pero se equivocan. No existe una normativa que haga cumplir nada de lo que hemos tratado y cualquiera es libre de hacer caso omiso, por lo que muy a menudo —como sucede con los periódicos, los políticos y los charlatanes— los hechos molestos se despachan alegremente.

Para terminar, lo más preocupante de todo, quizá, es que se ha notificado ese mismo desenfado en revisiones sistemáticas y en metaanálisis, que gozan, no sin razón, de la condición de modalidad más fiable de confirmación. En un estudio se compararon revisiones de ensayos financiados por la industria con revisiones de subvención independiente de Cochrane Collaboration[43]. La conclusión fue que las revisiones financiadas por la industria recomendaban el tratamiento sin reservas, todo lo contrario de los respectivos metaanálisis de Cochrane. Es llamativa esta discrepancia porque no hubo diferencia en las conclusiones numéricas sobre el efecto del tratamiento, sino únicamente en la exageración del redactado discursivo del apartado de conclusiones del trabajo de revisión.

El carácter acrítico de las revisiones financiadas por la industria se confirmaba también en la manera de indicar las carencias metodológicas de los estudios que trataban, y muchas veces ni se referían a ellas. En las revisiones de Cochrane se observó una mayor tendencia a considerar si había riesgo o sesgo en los ensayos; en las revisiones financiadas por la industria, en cambio, esas carencias se pasan por alto. Todo ello supone un elocuente recordatorio de que los resultados de un trabajo científico son mucho más importantes que el redactado del apartado argumentativo. Y es también un elocuente recordatorio de que los sesgos asociados con la financiación de la industria penetran a fondo en el ámbito académico.

CAPÍTULO
5

Ensayos clínicos más amplios y más sencillos

Parece evidente, por todo lo que llevamos comentando, que la medicina tiene problemas muy graves. Hemos visto ensayos mal diseñados plagados de todo tipo de errores porque se han llevado a cabo con pacientes no representativos, por ser demasiado cortos, por medir en ellos consecuencias improcedentes; ensayos que si arrojan resultados desfavorables desaparecen, resultados que se analizan sesgadamente o que ni se analizan, simplemente por el gasto que representa o por falta de incentivos. Estos problemas son espantosamente corrientes, tanto en los ensayos que se llevan a cabo para poner un fármaco a la venta, como en ensayos ulteriores, y en ambos casos sirven de orientación a médicos y pacientes para adoptar decisiones ante un tratamiento. Da la impresión de que ciertas personas ven la investigación como un juego en el que se trata de salir ganando lo máximo posible en vez de realizar ensayos imparciales de los tratamientos que utilizamos.

Pero, independientemente de cuáles consideremos que sean los motivos, tan lamentable situación no nos libra de un problema absolutamente real. En muchas de las enfermedades más importantes que afectan a los pacientes, no sabemos cuál es el mejor de los tratamientos más generalizados, y, en consecuencia, la gente sufre y muere innecesariamente. Los pacientes, el público en general y muchos médicos viven en la feliz ignorancia de esta aterradora realidad que, sin embargo, en la bibliografía médica se ha señalado una y otra vez.

Hace diez años, en un trabajo publicado en el British Medical Journal sobre el futuro de la medicina, se señalaba la pasmosa magnitud de nuestra ignorancia. Todavía no sabemos —aseguraba— cuáles son los mejores tratamientos entre los que se están utilizando para algo tan sencillo como tratar a los pacientes que han sufrido una apoplejía. En el artículo se hacía también una observación apabullante: las apoplejías son tan frecuentes, que si se considerara a la vez a todos los enfermos del mundo que han sufrido una para efectuar un ensayo aleatorizado en el que se comparasen los mejores tratamientos, bastarían veinticuatro horas para reunir suficiente información para responder esa pregunta. Y aún añadía: muchas consecuencias de la apoplejía —como la muerte— son claras al cabo de unos meses, a veces semanas. Si iniciásemos hoy ese ensayo clínico y analizásemos los resultados a medida que se producen, el tratamiento médico de la apoplejía cambiaría radicalmente en menos tiempo de lo que tarda en crecer un girasol.

El mensaje implícito en este artículo era bien claro: siempre que exista una auténtica incertidumbre sobre cuál es el mejor tratamiento, deberíamos llevar a cabo un ensayo aleatorizado; la medicina debería situarse dentro de una dinámica constante de revisión en la que se recogieran datos de seguimiento para mejorar las intervenciones, no como una excepción, sino siempre que sea posible.

Para llevarlo a cabo existen obstáculos técnicos y culturales, pero son superables, y vamos a repasarlos a la luz de un proyecto en el que he estado implicado y que consiste en organizar ensayos de distribución aleatoria en todos los hospitales[1] en el marco de la práctica diaria. El diseño de estos ensayos responde al propósito de que sean tan baratos y tan fáciles que sea posible realizarlos siempre que exista una auténtica incertidumbre, para recoger automáticamente los resultados, casi sin gastos, a partir de las notas informatizadas sobre pacientes.

Para visualizar el diseño de estos ensayos, consideremos un estudio piloto en el que se compara dos estatinas entre sí para ver cuál es mejor para prevenir el infarto y la muerte. Este es exactamente el tipo de ensayo que tal vez ingenuamente piensen que ya se ha hecho; pero, como vimos en el capítulo anterior, las pruebas sobre las estatinas estaban incompletas, a pesar de que son uno de los fármacos de receta más generalizada en todo el mundo (que es el motivo, desde luego, de que hablemos de él tantas veces en este libro). Se han hecho ensayos comparando cualquier estatina con un placebo, con el resultado de que las estatinas salvan vidas. Se han hecho igualmente ensayos comparando una estatina con otra, lo que es una comparación de tratamiento lógica, pero en estos ensayos se recurrió al colesterol como indicador indirecto, lo cual es completamente desinformativo. Vimos en el ensayo ALLHAT, por ejemplo, que dos fármacos pueden ser muy similares en el modo de tratar la presión arterial, pero muy distintos en cuanto a la prevención de infartos; tan distintos, en realidad, que un gran número de pacientes murieron inútilmente a lo largo de años antes de realizarse dicho ensayo, sencillamente porque se les recetó el fármaco menos eficaz (que, casualmente era el nuevo y más caro).

Por tanto, se necesitan ensayos en el mundo real para comprobar qué estatina es mejor para salvar vidas; y yo añadiría que es preciso hacerlos urgentemente. Las estatinas de uso más generalizado en el Reino Unido son la atorvastatina y la simvastatina, porque su patente ha expirado y son baratas. Si una de ellas resultase ser tan solo el 2 % mejor que la otra para prevenir el infarto y la muerte, este conocimiento salvaría muchas vidas en todo el mundo, ya que los infartos son algo muy corriente y las estatinas son de uso muy generalizado. El hecho de no conocer la respuesta a esta pregunta nos está costando vidas cada día que pasa y seguimos sin saber la respuesta. Decenas de millones de personas en todo el mundo toman estatinas en este momento, y están expuestas a un riesgo innecesario debido a unos fármacos que no han sido adecuadamente comparados entre sí, pero que, además, podrían aportarnos datos que se utilizarían para adquirir nuevos conocimientos sobre cuáles son los fármacos más eficaces si se efectuara con ellos un análisis aleatorizado sistemático con seguimiento de los resultados.

El ensayo amplio y pragmático en cuestión es muy sencillo. Actualmente, los médicos en general tienen su consulta informatizada, desde las citas hasta las notas de las recetas, como seguramente habrán visto al ir al médico. Cuando un médico de medicina general ve a un paciente y decide recetar una estatina, normalmente teclea en «prescribir» y entra en una página para elegir un fármaco y redactar la receta. En el caso de los médicos del ensayo propuesto se añadiría una página «Un momento. No sabemos cuál de estas dos estatinas es mejor. En vez de optar por una, pulse la tecla roja para asignar aleatoriamente al paciente una u otra, entre en nuestro ensayo y no tendrá que volver a preocuparse» (el texto puede variar).

La parte final de la última frase es crucial. Actualmente, los ensayos son un asunto administrativo de envergadura y caro. En muchos de ellos cuesta reclutar un número suficiente de participantes, y mucho más reclutar a médicos, porque no quieren verse implicados en la tarea de rellenar los formularios de informes sobre pacientes, volver a llamarlos para nuevas comparecencias, realizar mediciones extra, etc. En el ensayo que yo propongo no hay nada de eso. El seguimiento de pacientes se lleva a cabo a partir de los archivos informatizados de forma automática, sin que nadie mueva un dedo para comprobar niveles de colesterol, infartos, efectos idiosincrásicos raros, apoplejías, enfermedades de aparición repentina, muertes, etc.

Estos sencillos ensayos presentan un inconveniente, que tal vez ya habrán intuido, en el sentido de que no son «ciegos», puesto que el paciente sabe qué fármaco toma. Esto constituye un problema en ciertos estudios: si uno cree que le han dado un medicamento muy eficaz, o una porquería, el poder de convicción repercute en la salud a causa del fenómeno conocido como efecto placebo. Si se compara un analgésico con una píldora placebo, un paciente que sepa que se le administra un placebo para el dolor, lo más probable es que se moleste y sienta más dolor. Pero cuesta creer que los pacientes tengan firmes convicciones en cuanto a los beneficios relativos de la atorvastatina y la simvastatina, y que esas convicciones influyan en la mortalidad cardiovascular cinco años más tarde. En toda investigación se establece un término medio de compensación entre lo que es ideal y lo que es práctico, teniendo muy en cuenta el impacto que cualquier defecto metodológico pueda tener en los resultados del estudio.

Por tanto, salvando este inconveniente, vale la pena dedicar un instante a señalar cuántos de los graves problemas que se producen en los ensayos pueden solventarse con la metodología de este sencillo estudio basado en historiales informatizados. Dejando a un lado el supuesto de que serán debidamente analizados, sin los turbios trucos mencionados en el capítulo anterior, hay otros beneficios más concretos. En primer lugar, como sabemos, los ensayos suelen hacerse con pacientes «ideales» poco representativos en un entorno tradicional, mientras que los pacientes en nuestro ensayo simple y pragmático son íntegramente pacientes del mundo real porque todos son personas a quienes los médicos recetan estatinas. Segundo, como los ensayos son caros, los organismos administrativos están aislados, y es difícil reclutar pacientes. Nuestro ensayo pragmático, por el contrario, no resultaría caro, porque casi todo el trabajo se hace con los datos existentes —costó 500 000 libras organizar el primero de ellos, incluyendo el programa, que servirá para llevar a cabo en el futuro cuantos ensayos se desee—; esto representa un coste excepcionalmente bajo en el campo de la investigación. En tercer lugar, los ensayos suelen ser breves y no se examina en ellos consecuencias en el mundo real, mientras que nuestro sencillo ensayo se prolonga sin límite y podemos recoger durante décadas datos de seguimiento y ver si los enfermos sufren un infarto, una apoplejía o mueren, casi sin gastar nada, simplemente verificando su evolución a través de los historiales informatizados que cumplimentan los médicos.

Todo esto ha sido posible en Gran Bretaña gracias al Banco de Datos de Investigación de Medicina General (GPRD, por sus siglas en inglés), en servicio desde hace años. Lo componen historiales médicos anónimos de varios millones de pacientes de los consultorios que participan, y ya es de uso generalizado en los estudios de vigilancia de efectos secundarios a los que nos referíamos más arriba. De hecho, el banco de datos es propiedad del MHRA, pero hasta la fecha solo se ha utilizado para investigación observacional más que para ensayos aleatorizados, y, de momento, se vigilan y analizan conjuntamente medicación y enfermedades en espera de poder detectar pautas. Este trabajo es enormemente útil y ha servido para generar información válida relativa a varios medicamentos, aunque también puede ser engañoso, sobre todo si se intenta comparar los beneficios de diversas alternativas de tratamiento.

La razón es que muchas veces las personas a quienes se les asigna un tratamiento no son equiparables a otras a las que se asigna otro, aunque lo parezca. Pueden concurrir motivos extraños e imprevisibles por los que a ciertos pacientes se les recete un fármaco y a otros, otro, y es difícil discernir cuáles son esos motivos, o tenerlos en cuenta a posteriori al analizar los datos recogidos de la práctica médica habitual del mundo real.

Por ejemplo, tal vez en los pacientes que viven en una zona elegante se acusa mayor predisposición a que se les recete el medicamento más caro entre dos medicamentos iguales, porque el presupuesto de esa clínica no tiene restricciones y del fármaco más caro hay mucha publicidad. En ese caso, aunque el fármaco más caro no sea mejor que el más barato, parecerá superior en los datos recogidos en un determinado estudio, porque la gente rica está, en general, más sana. Este efecto hace también que los fármacos parezcan mejor de lo que son. Mucha gente padece, por ejemplo, afecciones renales leves que salpican los historiales junto a otras dolencias aunque sin causarles problemas de salud específicos, pese a que al médico le consta por los análisis de sangre que los riñones no eliminan del torrente sanguíneo con la eficacia necesaria los productos finales del metabolismo como en las personas sanas entre la población en general. Si a estos pacientes se les trata por depresión, pongamos por caso, o por hipertensión, tal vez se les recete por simple cautela un fármaco valorado por su mejor perfil de seguridad, en consideración a ese trastorno renal leve, en cuyo caso, el fármaco en cuestión aparecerá como mucho menos eficaz de lo que es en el seguimiento del progreso del paciente, porque muchos de los medicados con él estaban más enfermos en origen; en efecto: los pacientes con dolencias menores como trastornos renales leves, fueron canalizados hacia el fármaco considerado más seguro.

Pero aun sabiendo que ocurren cosas así, es difícil incluirlas en el análisis; aunque muchas veces son simples duendecillos distorsionadores de los resultados cuya presencia pasa desapercibida, lo cual en ocasiones provoca graves problemas: la terapia de sustitución hormonal es un caso memorable de engaño colectivo por haber confiado en los «datos observacionales» en lugar de realizar un ensayo clínico.

La terapia de sustitución hormonal (HRT, por sus siglas en inglés) es un tratamiento seguro y eficaz a corto plazo para reducir los desagradables síntomas que experimentan algunas mujeres durante la menopausia, pero se prescribió igualmente sin reparos a otras pacientes, a algunas de las cuales se les aplicó durante años por motivos más bien de índole estética, porque la HRT se consideraba un modo de burlar el envejecimiento, ya que preservaba diversas características de un cuerpo joven tal como deseaban muchas mujeres, pero no era el único motivo de que los médicos prescribiesen el fármaco a largo plazo. Examinando los historiales de mujeres mayores, los investigadores lograron detectar lo que consideraron una pauta tranquilizadora: las mujeres que seguían la HRT muchos años, vivían más y llevaban una vida más sana. La noticia era sensacional y contribuyó a justificar la prescripción a largo plazo de la HRT de forma más extensiva. Ningún ensayo aleatorizado en el que se aplicara a mujeres la HRT o el tratamiento normal sin HRT se había llevado a cabo, y solo se había aceptado la validez aparente de estudios «observacionales».

Cuando finalmente se realizó un ensayo aleatorizado, la sorpresa fue mayúscula. Muy al contrario de ser un método protector, la HRT incrementa las posibilidades de diversos trastornos cardiacos. Se había considerado que era una terapia beneficiosa únicamente porque las mujeres que la solicitaban a los médicos en general mostraban tendencia a estar más sanas, ser más vivaces y activas, y presentar muchos de los otros factores que ahora sabemos que están asociados con una vida más prolongada. No se habían comparado conceptos equivalentes, y, por haber aceptado acríticamente los datos de observación, sin hacer un ensayo aleatorizado, se continuaba prescribiendo un tratamiento que exponía a las mujeres a riesgos que se ignoraban. Aun aceptando el hecho de que algunas mujeres optasen por arriesgar su vida a cambio de otros beneficios a largo plazo de la HRT, se privó a todas ellas de dicha opción porque no existían pruebas imparciales.

Por eso son necesarios los ensayos aleatorizados siempre que exista manifiesta incertidumbre respecto a qué fármaco es el mejor para los pacientes, ya que si queremos hacer una comparación imparcial de dos tratamientos, tenemos que estar seguros de que las personas a quienes se aplican son absolutamente idénticas. Pero asignar aleatoriamente a pacientes del mundo real uno u otro tratamiento, no teniendo ni idea de cuál es mejor, concita toda clase de preocupaciones.

Ilustraremos mejor lo expuesto con una curiosa paradoja que se plantea a menudo en la normativa de la práctica médica habitual. Cuando no hay pruebas orientativas para decidir qué tratamiento aplicar entre dos alternativas, el médico elige arbitrariamente uno de los dos. Haciendo esto no hay salvaguardias posibles más allá del listón francamente bajo que establece el Colegio Médico para la práctica general. Pero si se decide asignar a los pacientes al azar un tratamiento u otro, en la misma situación en que nadie tiene ni idea de qué tratamiento es mejor, se enfrenta uno a un muro burocrático. El médico que intenta generar nuevos conocimientos, mejorar los tratamientos y reducir al mínimo el sufrimiento, sin riesgo extra para el paciente, está sujeto a un grado infinitamente superior de escrutinio regulador y de supervisión; pero es que además ese médico ha de sufrir una cantidad enorme de papeleo que ralentiza el proceso hasta el extremo de que la investigación resulta sencillamente poco práctica, lo cual repercute en el paciente sin que esté justificado.

El perjuicio que causan estos retrasos y obstáculos desproporcionados queda bien ilustrado en dos ensayos, ambos llevados a cabo en los departamentos de I + D del Reino Unido. Durante muchos años fue normal tratar a los pacientes que tenían una herida craneal con una inyección de esteroides. En principio, esto era perfectamente lógico, ya que por efecto de una herida en la cabeza el cerebro se inflama y, como el cráneo es una caja de volumen fijo, cualquier hinchazón comprime el cerebro. Se sabe que los esteroides reducen la inflamación, por eso se inyectan en rodillas, etc. Por tanto, administrarlos a pacientes con heridas en la cabeza prevenía, en teoría, la compresión cerebral, y había médicos que recetaban esteroides basándose en este convencimiento, pero otros no. Nadie sabía quién tenía razón. Unos y otros estaban plenamente convencidos de que los del otro bando eran unos locos peligrosos.

El ensayo CRASH fue diseñado para resolver esa incertidumbre: se haría una distribución aleatoria de pacientes con heridas graves en la cabeza, en estado inconsciente, a unos se les administrarían esteroides y a otros no, y los investigadores harían un seguimiento para comprobar cómo evolucionaban[2]. El hecho desencadenó encarnizadas batallas con los comités deontológicos, poco partidarios del criterio de distribuir al azar a pacientes en estado inconsciente, aunque se les asignara al azar los dos tratamientos generalizados en el Reino Unido, donde no se sabía a ciencia cierta cuál era mejor. Nadie perdía por participar en el ensayo, mientras que a los futuros pacientes se les perjudicaba con cada día de retraso del ensayo.

Cuando finalmente se autorizó el ensayo y se llevó a cabo, resultó que los esteroides perjudicaban considerablemente a los pacientes: murió la cuarta parte de los que tenían heridas graves en la cabeza, independientemente del tratamiento que recibieron, pero hubo dos muertes y media extra por cada cien personas tratadas con esteroides. El retraso en descubrir este dato fue la causa de muertes inútiles y evitables de un gran número de personas, y a los autores del estudio no les cupo la menor duda de quién era el responsable: «El efecto letal que hemos demostrado podría haberse descubierto hace décadas si las entidades deontológicas de la investigación hubiesen aceptado la responsabilidad de aportar pruebas sólidas de que sus prescripciones hacen más bien que mal».

Pero no fue el único problema. Muchos centros que participaban en el ensayo insistieron en retrasar el tratamiento hasta obtener el consentimiento firmado para participar en el estudio por parte de un familiar del paciente inconsciente. Este consentimiento escrito no habría sido necesario para la administración de esteroides si los hubiese prescrito un médico partidario de los mismos; ni habría sido necesario consentimiento escrito para que no se administrasen esteroides por no prescripción de un facultativo contrario al uso de los mismos. La controversia surgió exclusivamente porque se les iba a distribuir aleatoriamente para administrarles un tratamiento u otro, y los comités deontológicos optan por plantear grandes obstáculos en tales ocasiones, pese a que los tratamientos que se aplican aleatoriamente a los pacientes son los que de todos modos se les habrían aplicado. En los centros de tratamiento en que los reguladores locales insistieron en obtener consentimiento de un familiar para la distribución aleatoria, el tratamiento con esteroides se retrasó un promedio de 1,2 horas. Para mí, este retraso es desproporcionado e innecesario; pero en este caso no causó ningún perjuicio porque los esteroides no salvan vidas (de hecho, como sabemos, matan a las personas).

En otros estudios, tal retraso se habría cobrado vidas. Por ejemplo, el ensayo CRASH-2 fue una investigación de seguimiento dirigida por los departamentos de I + D y el mismo equipo, y en él se examinó si los pacientes traumáticos con hemorragia severa presentan menos probabilidad de mortalidad si se les administra un fármaco llamado ácido tranexámico, que potencia la coagulación. Como esta clase de pacientes sufren hemorragias letales, es urgente aplicarles tratamiento. Naturalmente, a todos los pacientes se les aplicó el tratamiento que cabe esperar, y la única característica extraordinaria del mismo, determinada por el ensayo, fue que se les asignara aleatoriamente la administración o no de ácido tranexámico, además del tratamiento habitual.

En el ensayo se demostró que el ácido tranexámico es enormemente beneficioso y salva vidas, pero también en este caso hubo centros que retrasaron la administración mientras trataban de ponerse en contacto con familiares para obtener el consentimiento para la distribución aleatoria. Una hora de retraso en la administración del ácido reduce el número de pacientes beneficiados entre un 63 y un 49 %, por lo que se perjudicó claramente a los pacientes del ensayo con ese retraso; producido por el hecho de querer obtener el consentimiento para la aplicación aleatoria de las dos alternativas, que, en cualquier caso, nadie sabía cuál era mejor. Y hay pacientes a lo largo y ancho del Reino Unido susceptibles de encontrarse en una u otra de estas dos situaciones arbitrarias.

Esto, repito, es algo que a mí me parece desproporcionado, literalmente. Es de vital importancia proteger los derechos de los pacientes sin exponerlos a tratamientos peligrosos escudándose en la investigación. Cuando en los ensayos se trata de verificar los efectos de tratamientos nuevos muy experimentales, es absolutamente correcto que haya un alto grado de supervisión reguladora y que se dé clara y obligatoriamente al paciente la mayor información posible. Pero cuando alguien participa en un ensayo en que se comparan dos tratamientos al uso, considerados seguros y eficaces por igual, y en el que la aleatoriedad no supone un riesgo añadido, la situación es muy distinta.

Esta es exactamente la situación que se da en nuestro ensayo para comparar dos estatinas: en la práctica habitual en el Reino Unido, a los pacientes se les administra a veces atorvastatina y a veces, simvastatina, y no hay un solo médico que pueda decir cuál es mejor, porque no existe prueba alguna recogida en un ensayo comparativo de los dos fármacos sobre consecuencias relevantes en el mundo real como son infartos y muertes. Cuando el médico hace su «elección» arbitraria de uno de ellos sin base en prueba alguna, a nadie le interesa regular esa elección, por lo que no existe ningún proceso especial ni formularios que el médico deba rellenar en los que se explique al paciente que no hay pruebas para tomar tal decisión. A mí me parece que ese médico que alegremente aplica uno u otro tratamiento a falta de pruebas, que no intenta mejorar nuestros conocimientos sobre qué tratamiento es mejor, comete una especie de delito ético, por la simple razón de que perpetúa nuestra ignorancia. Ese médico expone a gran número de futuros pacientes de todo el mundo a problemas innecesarios, y engaña al paciente contemporáneo en cuanto a lo que sabemos sobre riesgos y beneficios del tratamiento que aplica, con su falsa certeza o, cuando menos, su ineptitud para ser sincero a propósito de la incertidumbre, todo ello sin ninguna utilidad discernible. Sin embargo, no existe ningún comité ético que se ocupe de esa actuación del facultativo.

Pero cuando en nuestro ensayo se asigna aleatoriamente un paciente a uno u otro de los dos grupos medicados con una estatina distinta, la situación se convierte de pronto en un asunto de vital importancia ética: al paciente se le hace rellenar diversos formularios de documentación que ocupan varios minutos en los que se expone que entiende los riesgos del tratamiento que se le aplica y que va a participar en un ensayo. Es un requisito obligatorio aunque no haya riesgos añadidos durante el ensayo, y, aunque, en cualquier caso, se le vaya a administrar una u otra estatina; aunque el ensayo no le suponga dedicar un tiempo suplementario, y aunque su historial médico esté ya en el Banco de Datos de Investigación de la Sanidad Pública sometido a una supervisión de investigación observacional, independientemente de su participación en el ensayo. Esas dos estatinas las toman millones de personas en todo el mundo, y se ha demostrado que son seguras y eficaces; en el ensayo únicamente se trata de averiguar cuál es mejor, porque si existe entre ellas alguna diferencia, gran número de personas mueren innecesariamente sin que lo sepamos.

Ese retraso de veinte minutos que implican los formularios de consentimiento del ensayo es importante porque no es una mera incomodidad. En primer lugar, puede que ni siquiera responda a las preocupaciones que se plantean los miembros de los comités deontológicos, porque los expertos de los mismos se esfuerzan en decir a todo el mundo que sus restricciones son necesarias, pero ninguno ha sido capaz de presentar una investigación que demuestre la utilidad de esas intervenciones que obligan a los investigadores a cumplirlas, y, en ciertos casos, la escasa certeza de que disponemos apunta a que sus intervenciones ejercen el efecto contrario a lo que se proponen. La única investigación sobre qué es lo que los pacientes recuerdan de los formularios de consentimiento demuestra que asimilan más información de formularios cortos que de esos tan extensos de veinte minutos[3].

Pero es que, además, un proceso de consentimiento de veinte minutos, para la administración de un fármaco que, en cualquier caso, el paciente se va a tomar, cuestiona el propósito del ensayo, que es distribuir de forma aleatoria a los pacientes del modo más anónimo posible dentro de la práctica clínica. El proceso de consentimiento no solo ralentiza y encarece un ensayo pragmático sobre las estatinas, sino que también lo hace menos representativo en relación con la práctica clínica habitual. Si se introduce un proceso de consentimiento de veinte minutos para administrar una estatina que, de todos modos, va a tomar el paciente, los médicos y pacientes que intervienen en ese ensayo no son médicos y pacientes habituales, sino poco representativos, dispuestos a interrumpir lo que hacen para dedicar veinte minutos a rellenar formularios.

Esto no constituye un problema en el caso del ensayo pragmático sobre estatinas a que me referí, porque su propósito no es realmente averiguar qué estatina es mejor. El problema se plantea, en realidad, por el proceso en sí, cuando su propósito es hallar respuesta a una pregunta mucho más fundamental e importante: ¿podemos distribuir aleatoriamente a los pacientes, en la práctica habitual, de una manera estanca y barata? Si no se puede, habrá que averiguar por qué, y preguntarse si los obstáculos guardan proporción con el asunto y es posible superarlos sin riesgos. Los deontólogos parecen argumentar que los veinte minutos del proceso de consentimiento son tan útiles que sería mejor dejar morir a los pacientes mientras seguimos actuando con ignorancia en la práctica clínica.

No es que simplemente diga que no estoy de acuerdo; lo que quiero decir es que creo que el público merece la opción de poder decir si está de acuerdo a través de un debate abierto e informado.

Pero además de eso, me preocupa que esas normativas expresen una fantasía latente en cuanto a la práctica clínica habitual, que nunca se ha cuestionado adecuadamente: la de un exceso de certidumbre engañoso. Tal vez si se exigiera a todos los médicos que reconocieran las incertidumbres que existen en el tratamiento cotidiano de pacientes, seríamos algo más humildes y estaríamos más predispuestos a mejorar la base demostrativa de nuestras decisiones. Tal vez si dijéramos honradamente a los pacientes: «No sé cuál de estos dos tratamientos es mejor», cuando viniera al caso, los pacientes comenzarían ellos mismos a plantearse preguntas. «¿Por qué no lo está?» sería la primera pregunta, y: «¿Por qué no trata de averiguarlo?» sería la siguiente.

Hay pacientes que prefieren evitar la distribución aleatoria por la ilusión de la certeza y por la fantasía de que su médico es capaz de adoptar una decisión ajustada sobre qué estatina, o el fármaco que sea, es la que más le conviene. Pero yo creo que deberíamos poder ofrecer a todos la posibilidad de la aleatorización siempre que exista auténtica incertidumbre sobre cuál es el mejor de dos tratamientos de aplicación general que ya sabemos seguros y eficaces. Creo que esto debería hacerse con un breve formulario de consentimiento, que no exceda las cien palabras, con opción de acceso a material explicativo más pormenorizado para quien lo pida. Y creo que se debería requerir a los deontólogos de la investigación que aporten pruebas de que el perjuicio que se causa a los pacientes de todo el mundo por efecto de esas reglas inflexibles, como es el proceso de consentimiento de veinte minutos, es proporcional con cualquier beneficio resultante que ellos consideren.

Pero, sobre todo, creo que es necesario un cambio cultural en la manera en que todos, en nuestra condición de pacientes, consideramos la relación recíproca con la investigación en medicina. Solo sabemos lo que funciona gracias a los ensayos, y todos nos beneficiamos de la participación de los pacientes que nos precedieron en esos ensayos, pero parece que muchos de nosotros lo hemos olvidado. Recordándolo podríamos crear un contrato social mediante el cual se asuma que los servicios de la sanidad pública estén constantemente llevando a cabo ensayos clínicos, simples test A/B, para comparar tratamientos entre sí y comprobar cuál es mejor, e incluso el más barato, en el caso de que su eficacia sea la misma. Y al médico que no participe en tales pruebas se le consideraría una excepción perjudicial para futuros pacientes. Así resultaría obvio para todos los pacientes que participar en esos ensayos es lo normal ante la necesidad de obtener mejores pruebas para mejorar los tratamientos médicos, para ellos en el futuro y para sus conciudadanos que comparten el sistema sanitario.

En casi todos los países desarrollados del mundo la sanidad es pública y gratuita, y la subvenciona el contribuyente. Desde el punto de vista de la comunidad cabe considerar el proceso como un acuerdo: el sistema procura medicamentos gratis y a cambio los ciudadanos deben permitir que se averigüe qué es lo mejor para todos los pacientes. El NHS podría ser un ciclo continuo de investigación y aprendizaje, mejorando sus prestaciones y mejorando las expectativas para todo el país y en todo el mundo, al obtener un conocimiento más detallado de lo que realmente funciona.

Hay una curiosa historia que tal vez haya pasado inadvertida para la mayoría de médicos y académicos, pero que ilustra muy bien que esa fue fundamentalmente la dinámica en la época del primer ensayo aleatorizado verdaderamente moderno. En 1946 acababa de descubrirse el antibiótico estreptomicina y, tras ímprobos esfuerzos, se produjeron 50 kg para el Reino Unido. Se esperaba utilizar el fármaco para la tuberculosis, pero, por su increíble coste, era necesario comprobar si realmente daba resultado. No había problema en cuanto a pacientes con meningitis tuberculosa, porque morían constantemente y rápido; por tanto, si alguno de ellos se salvaba después de administrarle estreptomicina se comprobaría que probablemente el fármaco era eficaz. El caso de los enfermos de tuberculosis pulmonar era más complicado: estos enfermos se recuperaban a veces con el paso del tiempo y sin medicación, por lo que iba a resultar más difícil saber si el fármaco mejoraba realmente el pronóstico o aceleraba la curación.

En Estados Unidos el fármaco se vendía libremente a precios exorbitantes. Si uno quería probarlo, lo compraba y lo tomaba, cifrando en ello todas las esperanzas. Pero en el Reino Unido, el Medical Research Council fue el responsable exclusivo de aquella remesa de 50 kg, y decidió utilizar eficazmente el costoso fármaco en un ensayo aleatorizado para averiguar si realmente influía sobre la tasa de supervivencia (y si causaba efectos secundarios imprevistos). A los médicos no les gustó, pero en el ambiente de posguerra, vigente aún el racionamiento, el criterio de un control central por el bien común no chocaba tanto como ahora. El primer ensayo aleatorizado realmente moderno se puso en marcha entonces y gracias a él se generó un conocimiento mundial sobre la eficacia de la estreptomicina, fundamentalmente porque el MRC apretó las tuercas.

Si la historia parece inquietantemente estalinista, lo lamento, pero será porque no la han entendido. No propongo que se coaccione a todos los pacientes para que participen en un ensayo siempre que exista incertidumbre sobre qué tratamiento es el mejor que pueda aplicárseles. Solo sugiero que los ensayos deberían estar por principio y como norma incorporados a la práctica clínica, como un expediente rutinario. Si la gente prefiere optar por la toma de fármacos de eficacia desconocida y no molestarse en promover nuevos conocimientos, entiendo, por supuesto, su actitud antisocial ante la expectativa de no ganar nada.

Pero se trata de una necesidad que se hace más imperativa cada día que pasa. La sanidad pública es extraordinariamente costosa, y los ensayos son el mejor instrumento con el que contamos para adoptar decisiones sobre tratamientos más ajustados en la relación coste/eficacia, y pueden realizarse respecto a muchas de las cuestiones médicas más importantes, sin grandes gastos y sin causar perjuicio alguno a los participantes. La prescripción irracional cuesta vidas y cuesta dinero, mientras que el coste de la investigación para evitar la prescripción irracional es comparativamente irrisorio; ensayos amplios, sencillos y rutinarios borrarían en pocos años las pruebas anómalas que han contaminado la práctica médica. Nuestro ingente esfuerzo encaminado a instaurar ensayos casi sin gasto por medio de los historiales de los archivos sistemáticamente informatizados es un simple ejemplo de lo que podría hacerse.

Pero, en vez de hacerlo, continuamos con ensayos reducidos, breves, en poblaciones no representativas, en los que se hacen comparaciones irrelevantes y se miden resultados irrelevantes. Continúa la desaparición de ensayos completos, prosiguen los defectos metodológicos evitables y son inacabables los sesgos en informes sobre ensayos, que se perpetúan únicamente porque la investigación es caótica —debido al lucro comercial—, y se basa en ensayos espúreos y caros. Las pruebas de baja calidad que genera este sistema perjudican a los pacientes de todo el mundo.

Y podría arreglarse si quisiéramos.

CAPÍTULO
6

Marketing

Hasta ahora hemos establecido que las pruebas recogidas para que sirvan de orientación en el momento de decidir un tratamiento adolecen en numerosas ocasiones de sesgos y problemas que podrían evitarse, pero todo esto no es más que una parte de la historia, porque esas pruebas recogidas defectuosamente, a continuación se difunden y se utilizan por medio de métodos también sesgados y caóticos, que añaden una capa más de exageración y de error al conjunto.

Para entender este proceso basta plantearse una simple pregunta: ¿cómo decide el médico qué es lo que debe recetar? El asunto es muy complicado, y para entenderlo en toda su complejidad tenemos que considerar los cuatro principales protagonistas que intervienen en la decisión y que ejercen presión: el paciente, la institución (que en el Reino Unido es el NHS), el médico y la empresa farmacéutica.

Para los pacientes el asunto es sencillo: quieren que el médico les prescriba el mejor tratamiento para su dolencia. O mejor dicho, quieren el tratamiento que se ha demostrado en ensayos imparciales que es mejor que otros. Confían probablemente en la decisión que adopte el médico con la esperanza de que existan unos servicios que garanticen que dicha decisión se lleve a cabo debidamente, porque tener que ponderar uno mismo cualquiera de las decisiones al respecto requeriría mucho tiempo.

Lo que no significa que los pacientes queden excluidos de la decisión ni por costumbre ni por propósito. Es cierto que no es habitual que el paciente tome decisiones sobre qué tratamiento es el mejor para él leyendo simplemente las principales publicaciones sobre resultados en la investigación para detectar por sí mismo los datos convincentes y los defectos de cada ensayo. Es un tema que me molesta, y me gustaría que este libro les sirviera para aprender algo que deben saber: lo cierto es que el acto médico de adoptar decisiones requiere muchos conocimientos especializados que solo se adquieren con el tiempo y la práctica hasta conseguir un nivel válido de competencia, y que es enormemente arriesgado que algunas personas tomen malas decisiones, si lo hacen a la ligera.

Dicho lo cual, añadiré que pacientes y médicos adoptan constantemente decisiones conjuntas cuando la práctica médica alcanza su máximo nivel, en conversaciones en las que el médico actúa a modo de comprador, desglosando las alternativas más interesantes para el paciente y comunicándole claramente las pruebas existentes sobre un tema concreto para que el paciente adopte una decisión informada. Hay pacientes, por ejemplo, que desean a toda costa vivir más, mientras que otros detestan tener que tomar una pastilla dos veces al día y prefieren asumir el mayor riesgo de una consecuencia adversa a largo plazo. Más adelante hablaremos de cuál es la mejor opción. De momento nos centraremos en el hecho de que en la mayoría de los casos los pacientes solo aspiran al mejor tratamiento.

El siguiente protagonista son las instituciones, y en este caso también está claro: quieren lo mismo que el paciente, siempre que no sea astronómicamente caro. Para los fármacos habituales y las decisiones más frecuentes tendrán un «protocolo» que dicta al médico general (más que al médico hospitalario) qué fármacos hay que utilizar, pero al margen de esas simples reglas para situaciones sencillas, confían en el criterio del médico.

Ahora llegamos al protagonista principal en la decisión del tratamiento individual: el médico. El médico requiere información de buena calidad, pero necesita, sobre todo, tenerla a la vista. Al fin y al cabo, el problema en el mundo actual no es la escasez de información, sino la sobrecarga de información y más concretamente lo que Clay Shirky llama «fallo del filtro». Recuerden que ya en la década de 1950 lo que impulsaba la medicina eran lo anecdótico y la eminencia; de hecho, solo en las dos últimas generaciones hemos recopilado pruebas de buena calidad en gran cantidad, y, pese a los defectos del sistema actual, nos encontramos de pronto con un abrumador caudal de datos. El prometedor futuro de la medicina basada en pruebas consistirá en una estructura informativa que permita que lleguen las pruebas válidas al doctor idóneo en el momento oportuno.

¿Es lo que ocurre ahora? Sencillamente, no. Aunque existen diversos métodos automatizados para difusión del conocimiento, seguimos en general dependiendo de sistemas desarrollados a lo largo de siglos, como son los interminables y laberínticos artículos publicados en las revistas académicas, que siguen sirviendo de vehículo para notificar los resultados de los ensayos clínicos. En muchas ocasiones, si a un médico se le pregunta si sabe si un determinado tratamiento es el mejor para una enfermedad concreta, contesta que naturalmente que sí y dice cuál es. Pero si se le pregunta cómo lo sabe, la respuesta puede causar pavor.

Tal vez contesten: es lo que aprendí en la facultad; es lo que me dijo que recetaba el colega del despacho de al lado; es lo que he visto que receta el especialista en su contestación sobre los pacientes que le remito; es lo que el visitador médico me dijo; es lo que aprendí en una clase hace dos años; me parece que lo leí en un artículo en una revista; lo recuerdo de unas orientaciones recomendadas que consulté en cierta ocasión; es lo que decían en un informe que leí sobre un ensayo; es lo que siempre se ha utilizado, etc.

La verdad es que los médicos no pueden leer todos los artículos relevantes para su profesión, y no es que lo diga yo, o que sea una queja personal al contemplar mi montón de lecturas pendientes. Hay centenares de miles de revistas académicas y millones de trabajos académicos, y cada día se publican más. En un estudio reciente se calculó el tiempo necesario para estar al día de la información[1]. Los autores recopilaron los trabajos académicos publicados en un solo mes, relevantes para la práctica médica habitual, y, dedicando unos minutos a cada uno, calcularon que un médico tardaría seiscientas horas en leerlos por encima. Eso supone unas veintinueve horas cada día de la semana, lo cual es imposible, naturalmente.

Así que, los médicos, para mantener al día sus conocimientos, no leen todos los ensayos sobre todos los tratamientos relevantes para su especialidad ni comprueban meticulosamente uno por uno los trucos metodológicos que señalamos en este libro. Los médicos abrevian, y de esas prisas hay quien se aprovecha.

Para comprobar que los malos médicos no recetan con la eficacia debida basta con considerar las pautas nacionales de prescripción. El NHS gasta 9000 millones de libras al año en fármacos. A estas alturas saben ya que muchos de los medicamentos en el mercado son del tipo «yo también», que no son mejores que el medicamento que copian, y que muchas veces esos fármacos de marca «yo también» son sustituibles por fármacos eficaces de la misma clase en los que por su antigüedad ha expirado la patente.

En 2010, un equipo de académicos analizó los diez primeros medicamentos más recetados de todos los tipos asumidos por el NHS, y calcularon que por lo menos anualmente se despilfarraban 1000 millones de libras por el hecho de que los médicos recurren a fármacos de marca «yo también» en situaciones en que existe un fármaco de igual eficacia con patente expirada[2].

Por ejemplo, la atorvastatina y la simvastatina son de idéntica eficacia, por lo que sabemos (vuelvo a las estatinas porque las toma mucha gente), y la patente de la simvastatina expiró hace seis años. Lo lógico sería que todo el mundo tomase simvastatina en vez de atorvastatina, a menos que hubiese una razón sólida para optar por el fármaco más caro en un paciente determinado. Pero en 2009 se hicieron tres millones de recetas anuales de atorvastatina, muchas menos, es cierto, que los seis millones de 2006, pero esto le costó innecesariamente al NHS 165 millones de libras. Y todas esas recetas de atorvastatina se hicieron a pesar de que hay programas de ámbito nacional para estimular que los médicos cambien su costumbre.

Es una pauta generalizada. El losartán es un fármaco tipo ARB para la hipertensión; hay muchos fármacos de esta clase, y como la hipertensión es tan corriente, esta categoría de medicamentos es la cuarta entre las más caras a cargo del NHS. En 2010 expiró la patente del losartán, que clínicamente es prácticamente indiferenciable de otros fármacos, por lo que habría cabido esperar que el NHS hubiera estimulado el cambio para que bajara el precio. Pero aun cuando el precio disminuyó, tan solo a 0,3 millones de los 1,6 millones de personas medicadas con los ARB se les recetó losartán, con lo que el NHS perdió 200 millones de libras anuales.

No saber adoptar decisiones racionales de prescripción en estas medicinas tan corrientes, es una prueba de que la prescripción es un terreno poco sistemático en el que no existe una buena difusión de la información dirigida a quienes adoptan las decisiones en cuanto a eficacia y relación eficacia/coste. Afirmo con toda sinceridad que si yo estuviera a cargo de los presupuestos de investigación médica suprimiría durante un año la investigación básica y únicamente subvencionaría proyectos dedicados a encontrar métodos para optimizar nuestro sistema de difundir la información, asegurándome de hacer un buen resumen con todas las pruebas disponibles y así poder difundirlas y aplicarlas. Pero no estoy a cargo de los presupuestos de investigación, y concurren numerosas influencias muy poderosas.

Vamos a considerar la decisión de un médico que prescribe desde la perspectiva de una empresa farmacéutica. Esta quiere que el médico recete su medicamento y hará cuanto pueda para conseguirlo. Lo puede disfrazar como la «creciente concienciación de nuestro producto» o como la «ayuda al médico para tomar decisiones», pero la realidad es que quiere ventas. Para ello hará publicidad del nuevo tratamiento en las revistas médicas, señalando los beneficios, aminorando los riesgos, y evitando comparaciones desfavorables. Enviará a los «visitadores médicos» a cada médico para enumerarle los méritos del fármaco; ofrecerá regalos, almuerzos y forjará relaciones personales mutuamente beneficiosas en un futuro.

Pero no queda ahí la cosa. Los médicos necesitan reciclar sus conocimientos; han pasado décadas de práctica clínica desde que salieron de la facultad y la medicina, vista retrospectivamente, ha cambiado radicalmente a partir de —digamos— la década de 1970, que es cuando muchos de los facultativos en ejercicio concluyeron sus prácticas. Esta formación es cara y como el Estado no está por la labor, son las farmacéuticas las que pagan charlas, cursillos, materiales de enseñanza, seminarios y congresos, y envían expertos que las empresas saben que prefieren su fármaco.

Todo esto se lleva a cabo a expensas de un corpus de pruebas en trabajos académicos que las farmacéuticas han alimentado cuidadosamente mediante la publicación selectiva de resultados favorables y un sabio uso de los defectos metodológicos para dar una imagen favorable de su producto. Pero estos no son los únicos instrumentos de que disponen las empresas para influir sobre lo que publican las revistas: pagan a escritores profesionales para que redacten trabajos académicos siguiendo sus directrices comerciales, y consiguen para ellos la firma de académicos. Esto es publicidad encubierta, gracias a la cual consiguen rápidamente que sus medicamentos aparezcan más en publicaciones académicas, lo cual, por otro lado, magnifica y favorece los currículos de los expertos favorecidos y contribuye a que los médicos amables con la empresa obtengan el prestigio y el brillo de independencia que proyecta un puesto universitario.

Las empresas dan dinero también a asociaciones de pacientes, si las opiniones y valoraciones de esas organizaciones propician el aumento de ventas del fármaco, y a cambio les procuran mayor prominencia, poder y tribuna. Además, pagan a revistas académicas para que acepten trabajos a cambio de ingresos por publicidad y encargos de «reedición», con lo cual sitúan en primer plano los trabajos académicos que ofrecen pruebas de que sus fármacos funcionan, e incluso consiguen ampliar su mercado produciendo trabajos en los que se expone convenientemente que la enfermedad para cuyo tratamiento son aplicables está mucho más extendida de lo que se cree.

Todo esto parece muy caro y, de hecho, lo es. La industria farmacéutica gasta el doble en publicidad y promoción que en investigación y desarrollo. A primera vista suena increíble y merece la pena reflexionar sobre ello bajo diversos prismas. Cuando, por ejemplo, una farmacéutica se niega a que un país en vías de desarrollo pueda tener acceso a un nuevo fármaco para el sida, es porque —según esa empresa— necesita el dinero de las ventas para financiar la investigación y el desarrollo de otros nuevos fármacos futuros para el sida. Si I+D no es más que una parte de los gastos de la empresa, y esta empresa invierte el doble en promoción, ese razonamiento moral y práctico se viene abajo.

La magnitud del gasto en promoción es increíble si lo situamos en el contexto de lo que cabría esperar de una medicina basada en pruebas, que consistiría en aplicar el mejor tratamiento a los pacientes. Porque si nos distanciamos de ese convencimiento, fomentado por la industria, de que su actividad comercial es perfectamente normal, y dejamos de considerar los fármacos como productos de consumo igual que la ropa o los cosméticos, nos daremos cuenta en seguida de que la publicidad de medicamentos existe por un solo motivo. En medicina, las marcas son irrelevantes y el juicio objetivo, real, es si un fármaco es el mejor para paliar el dolor, el sufrimiento o la senectud del paciente. Por consiguiente, la publicidad existe con el único objetivo de corromper en el ámbito médico la decisión sustentada en pruebas.

La máquina es poderosa: gasta anualmente decenas de miles de millones de libras; solo en Estados Unidos, se gastan 60 000 millones de dólares en publicidad de medicamentos[3]. Y lo extraordinario es que ese dinero no cae del cielo, sino que lo pagan los pacientes y sale directamente de las arcas públicas o de las cotizaciones de los pacientes a las aseguradoras médicas. Aproximadamente una cuarta parte del dinero que ganan las empresas farmacéuticas con los medicamentos que venden se transforma en actividad promocional que tiene, como veremos, una influencia innegable sobre las prescripciones de los médicos. Por tanto, pagamos productos con un notable aumento de precio para sostener ese presupuesto de publicidad, un dinero que se emplea en distorsionar la práctica médica basada en pruebas científicas, lo que a su vez consigue que nuestras decisiones sean inútilmente caras y menos eficaces.

Todo esto se superpone a un sistema médico basado en pruebas ya de por sí gravemente herido, con ensayos clínicos de poca calidad que con suerte se notifican deficientemente a los médicos.

Sensacional. Vamos a entrar en detalles.

Anuncios para pacientes

El médico adopta la decisión definitiva al firmar la receta, pero en realidad la decisión de qué tratamiento elegir —o de si aplicar un tratamiento— se lleva a cabo entre él y el paciente. Esta es la manera deseable de hacerlo, pero con ello el paciente se transforma en otra palanca sobre la que la industria actúa para multiplicar sus ventas.

En este capítulo veremos que, por ello, las técnicas que emplean las empresas farmacéuticas son múltiples y muy variadas: invención de nuevas enfermedades y modelos explicativos; financiación de grupos de pacientes; promoción de pacientes estrella que se enfrentan (con asesoramiento de profesionales de relaciones públicas) a gobiernos que les niegan el acceso a fármacos caros, y muchas otras cosas. Pero comenzaremos por la publicidad, porque existe el debate en el Reino Unido, y, porque comparada con estrategias más encubiertas, resulta obviamente diáfana.

La publicidad directa al consumidor de fármacos está prohibida en casi todos los países industrializados desde la década de 1940, por la simple razón de que da resultado: los anuncios distorsionan las decisiones de prescripción de los médicos —adrede— y aumentan costes innecesariamente. Estados Unidos y Nueva Zelanda (junto con Pakistán y Corea del Sur) cambiaron de idea a principios de la década de 1980 y permitieron la publicidad no encubierta de medicamentos. Pero ello no quiere decir que los anuncios sean un problema que no nos incumba, ya que persiste la batalla por reabrir nuevos territorios, y, en la era de Internet, esos anuncios cruzan fronteras; pero lo que importa por encima de todo, es que desvelan claramente ciertas verdades sobre las estrategias de la industria.

Vamos a echar un vistazo a ese mundo misterioso. Cuando en el Reino Unido se autorizaron los anuncios, se permitió únicamente la publicidad para cumplir con el requisito de incluir información sobre efectos secundarios del fármaco. Pero desde 1997 se ha relajado la normativa y ahora pueden figurar abreviados los efectos secundarios (en los anuncios televisivos se farfullan al final a toda velocidad). A raíz de este cambio, el presupuesto anual publicitario de la industria farmacéutica ha pasado de 200 millones de dólares a 3000 millones de dólares en unos cuantos años. Entre los gastos dignos de mención se sitúa el del Vioxx, con 161 millones de dólares, fármaco que fue retirado del mercado debido a inquietantes preocupaciones sobre datos ocultos; el del Celebrex, con 78 millones de dólares, también retirado del mercado por ser nocivo para los pacientes.

Para evaluar el impacto de esos anuncios en el mundo real[4] se ha recurrido a diversos enfoques. En un estudio se observó a los pacientes que acudían al médico, en Canadá, donde sigue prohibida la publicidad directa de medicamentos, y en Estados Unidos, y se comprobó que los estadounidenses mostraban mayor probabilidad de creer en la necesidad de medicación, mayor probabilidad de pedir fármacos concretos anunciados por televisión, y mayor probabilidad de que les recetaran el fármaco en cuestión. Es decir, los anuncios funcionan. No obstante, en Estados Unidos los médicos se mostraban más predispuestos a declarar que se cuestionaban si los fármacos que pedían los pacientes eran los adecuados.

En otro estudio se adoptó un enfoque más proactivo y experimental. Se encomendó a actores profesionales que fingieran ser pacientes deprimidos, y acudieran al médico en tres ciudades distintas (un total de 300 visitas)[5]. A todos ellos se les asignaron idénticos antecedentes con un historial de los problemas planteados por la depresión, y se les encomendó actuar de tres maneras distintas al final de la consulta: pedir un fármaco concreto, pedir una «medicina que ayude», o no hacer ninguna petición. En los que hicieron lo que los anuncios impulsan a hacer a los pacientes —pedir un fármaco o «medicina» concretos— hubo el doble de probabilidad de obtener una receta para un antidepresivo. Si creen que eso es bueno, dependerá en parte de si consideran que vale la pena recurrir a esos fármacos (las pruebas, en general, demuestran que son muy ineficaces para la depresión leve o moderada). Pero independientemente de lo que piensen de los antidepresivos, las pruebas demuestran claramente que lo que los pacientes dicen al médico, y lo que piden, ejerce una fuerte influencia sobre lo que se les receta. El ideal de la mayoría de los médicos es que los pacientes fuesen comprometidos e informados, pero la cuestión estriba en si la información que tienen los pacientes es realmente útil, y si los médicos pueden resistir la petición inadecuada de pastillas.

Dentro del mismo estudio se envió a más actores-pacientes al médico, pero en este caso contando una historia clara de «trastorno adaptativo», un término que hay quien lo utiliza para describir el simple fenómeno humano de sentirse mal a raíz de alguna adversidad que ocurre en la vida, y que es algo normal y lógico anímicamente, por desagradable que sea, como sabrá cualquier persona normal. Y tratarlo con pastillas no es una gran idea. Pero a los pacientes afectados de «trastorno de adaptación» que pidieron un fármaco concreto se les recetó, en el 50 % de los casos, en comparación con un 10 % de los que no pidieron medicación. Es la zona sombría de la publicidad y a mí, en mi condición de médico, no deja de sorprenderme que sea la gente quien diga que es el médico quien fuerza a los pacientes a tomar pastillas. Los médicos suelen ser personas amables dispuestas a complacer, a dar a los pacientes lo que piden, y a muchos pacientes se les ha inculcado, a través de a saber qué procesos sociales que informan su mundo, que las pastillas lo arreglan todo. Lo diré de otra manera por algo de lo que hablaré más adelante: a mucha gente se la convence de que son «pacientes».

Por tanto, las pruebas demuestran que los anuncios cambian el comportamiento de la gente, y lo cambian a peor. Esto resulta mucho más preocupante si consideramos los medicamentos que se anuncian. En un estudio se recopilaron datos sobre 169 fármacos a la venta, y se examinaron las pautas de marketing[6]. En primer lugar, los fármacos se anuncian más cuando es considerable el número de pacientes potenciales, no el de los pacientes reales. Esta observación es interesante porque significa que a la gente se la convierte en paciente, lo que está muy bien si son enfermos, pero fatal si no lo son. En segundo lugar, los fármacos se anuncian más si son nuevos. Parece inevitable, pero es un tema espinoso, pues, como hemos visto, muchas veces los nuevos fármacos no son realmente un adelanto, sino medicamentos de los que se sabe poco porque no han sido experimentados durante mucho tiempo, y en muchas ocasiones lo único que se ha demostrado es que son mejor que nada y no mejores que el tratamiento en uso; y, finalmente, aunque fueran de igual eficacia, comparados con medicamentos más antiguos, son más caros.

Hemos expuesto cómo AstraZeneca gestionó el paso del omeprazol al esomeprazol, el fármaco «yo otra vez», y también hemos visto su estrategia publicitaria. La empresa gastó 100 millones de dólares en el omeprazol en el año 2000, el segundo mayor presupuesto de publicidad de aquel año. Y en 2001, cuando faltaba poco para que expirase la patente del fármaco, AstraZeneca dejó de fabricarlo y gastó 500 millones de dólares en anuncios del esomeprazol, el fármaco «yo otra vez». Pero ya vimos que ambos fármacos son casi idénticos y que el esomeprazol no es básicamente mejor que el omeprazol, sino mucho más caro[7]. La campaña publicitaria fue un éxito, por lo que derrochamos dinero en fármacos que no superan a los ya existentes.

Como dijimos anteriormente, al distanciarnos de la publicidad de las farmacéuticas, uno se percata de que no es más que un simple proceso por el que los pacientes dan dinero a las empresas para que generen información sesgada que distorsiona las decisiones sobre tratamientos y las merma en su eficacia. No es una opinión personal, ni una visión extraída de principios económicos básicos, pues el fenómeno se observa también en tiempo real siguiendo el coste de los fármacos y su presupuesto de publicidad. En un estudio reciente, se examinó el clopidogrel, un «antiagregante plaquetario» que previene la coagulación y se administra a pacientes con alto riesgo de diversos trastornos cardiacos[8]. Es un medicamento muy generalizado y caro —en 2005 ocupó el segundo puesto de superventas con 6000 millones de dólares—. El clopidogrel se puso a la venta en 1999 sin publicidad y se usó de manera generalizada sin publicidad hasta 2001, fecha en que se incluyó en anuncios televisivos, con un presupuesto de 350 millones de dólares. Curiosamente, no ejerció influencia en el número de usuarios, que siguieron aumentando a igual ritmo. Por tanto, nada cambió salvo una cosa: el precio aumentó a 40 centavos por pastilla y, como consecuencia, solo Medicaid desembolsó 207 millones de más. Para mí, este caso prueba elocuentemente —por si hiciera falta decirlo— que son los pacientes y el público en general quienes pagan las costosas campañas publicitarias de las farmacéuticas.

Sería aceptable que pagásemos una información fiable, debidamente explicada, pero la realidad es que aunque se vigilen adecuadamente los anuncios (más adelante revisaré los interminables avatares del asunto) siguen estando exclusivamente centrados en pastillas y productos comerciales que a su vez distorsionan la imagen general de la actuación médica. En cualquier campaña sensata de sanidad pública para informar a la gente sobre la reducción del riesgo y las consecuencias de una enfermedad, deben tenerse en cuenta los fármacos que se prescriben, naturalmente. Pero debe igualmente informarse a los pacientes con no menos énfasis sobre factores como el ejercicio, el alcohol, el tabaquismo, la dieta, el uso de drogas recreativas, compromisos sociales y quizá también, desigualdades sociales. Un programa de educación y compromiso público que costase 350 millones de dólares —la suma gastada tan solo en el coplidogrel— sería mucho más útil a este respecto, pero lo que se hace es despilfarrar dinero público y de los pacientes en anuncios televisivos de una pastilla.

Este es un tema que se repite: distorsionar una de las prioridades y vender tratamientos particulares. Sin embargo, antes de seguir, hay que señalar que los anuncios no son la única manera de dar publicidad a los medicamentos.

Intervención de famosos

En la película estadounidense de 1952 Cantando bajo la lluvia, Debbie Reynolds interpreta a Kathy Selden, una cantante de talento, oculta por una cortina, que presta su dulce voz a una canción que otra actriz, sobre el escenario, interpreta gesticulando. No hace mucho, en una entrevista, Debbie Reynolds dijo, así de pronto, que una «Vejiga hiperactiva te afecta porque te abandona […]; existe un tratamiento eficaz para ello»[9]. No se mencionó en la entrevista que estaba a sueldo de Pharmacia, una empresa que promocionaba un nuevo tratamiento para la vejiga hiperactiva. También recientemente, en otra entrevista, Lauren Bacall animó al público a someterse a un test de degeneración macular, que, según dijo, se cura con Visudyne. Ni el entrevistador ni ella mencionaron que Novartis le pagaba por promocionar el medicamento[10]. La madre de Serial Mom (en serio) lanza en las entrevistas referencias a fármacos para la artritis por las que cobra de Wieth y Amgen[11].

Es un fenómeno nuevo, pero está tan generalizado que los programas de famosos en Estados Unidos tienen que ser sometidos a escrutinio por si hay alguna colaboración publicitaria antes de que las entrevistas salgan al aire. CBS, por ejemplo, notificó no hace mucho que NBC anuló una entrevista con Rob Lowe —nada menos— por reparos sobre si promocionaba un fármaco para pacientes sometidos a quimioterapia[12]. Así, cuando PR News declaró con entusiasmo que un personaje de ER que padecía Alzheimer seguía tratamiento con el nuevo fármaco Aricept, gracias a la gestión de una empresa de relaciones públicas por cuenta de Pfizer[13], no fue ninguna sorpresa.

Los anuncios televisivos que declaran abiertamente la empresa patrocinadora son aún más excéntricos; aunque esto solo atañe al mercado estadounidense. Como botón de muestra, recomiendo fervientemente a los lectores que vean el vídeo online de Barry Manilow «Get Back in Rhythm» («Hi, this is Barry Manilow, and that’s the rhythm to my song Copacabana»). El anuncio de Jon Bon Jovi del analgésico es aún más refinado, y la voz de Antonio Banderas sirve para suplantar a una abeja en el anuncio del Nasonex de Merck.

Hay veces en que la mano oculta es todavía más sutil. Recordarán, sin duda, los artículos en los medios de comunicación sobre el Herceptin, un medicamento que ejerce un efecto muy modesto sobre la supervivencia en ciertos tipos de cáncer de mama a costa de graves efectos cardíacos secundarios, y cuyo tratamiento cuesta decenas de miles de libras. A partir de 2005, el acceso al fármaco se convirtió en una cause célèbre espontánea para la prensa británica, y la amplitud de la distorsión se aprecia claramente en las palabras de una doctora que padecía cáncer de mama y que posteriormente explicó por escrito cómo había sucumbido a la campaña: «Comencé a sentir que si no me medicaba con ese fármaco el cáncer acabaría conmigo». Cuando pudo distanciarse del torbellino publicitario y examinó los datos disponibles por aquel entonces, se sorprendió enormemente: «Un análisis más minucioso del “50 % de beneficio” que se citaba profusamente en la prensa médica y no médica, y que yo tenía grabado en la cabeza, se reducía en realidad a un 4-5 % de beneficio en mi caso, con un riesgo cardiaco equivalente […]». Esta historia ilustra cómo incluso una mujer con experiencia médica y habitualmente racional resulta vulnerable cuando se le diagnostica una enfermedad que supone una amenaza para su vida[14].

El tema predominante en la cobertura de los medios de comunicación era que el NICE debía autorizar el Herceptin para su receta en el NHS. Pero, curiosamente, la campaña fue orquestada antes de que el NICE hubiese recibido pruebas sobre la eficacia del fármaco. Por su parte, el ministro de Sanidad declaró que el medicamento debía aprobarse, pero lo anunció también antes de que se dispusiera de las pruebas necesarias sobre su eficacia.

¿Cómo explicar todo esto? Un grupo de académicos localizó todos los periódicos con artículos sobre el Herceptin para tratar de entender qué había ocurrido[15]. Hallaron un total de 361 artículos, y la abrumadora mayoría (cuatro de cada cinco) eran favorables a la eficacia de la droga, el resto, neutrales, y ninguno de carácter negativo. Los efectos secundarios se mencionaban en menos de uno de cada diez artículos, con lo cual quedan reducidos a la mínima importancia. Y hubo artículos en que se afirmaba, sin ningún recato, que el milagroso medicamento contra el cáncer no tenía efectos secundarios.

La mitad de los artículos trataban sobre los problemas para obtener la licencia del Herceptin para su utilización en la primera fase del cáncer de mama, pero siempre sin mencionar que era el fabricante, Roche, a quien competía solicitar la licencia y que aún no lo había hecho. Muchos artículos atacaban al NICE, sin apenas mencionar que el servicio no podía considerar el uso del fármaco hasta que no se autorizase, y hasta que el gobierno se lo solicitase.

Lo más notable, tal vez, fue la utilización de pacientes en dos tercios de los artículos, y, aunque los periodistas optaron por no mencionar cómo habían localizado a aquellas mujeres, en realidad, abogados y empresas de relaciones públicas se las habían presentado a los medios de comunicación. Elaine Barber y Anne Marie Rogers, que aparecieron en docenas de artículos, fueron asesoradas por Irwin & Mitchell, empresa finalista por Chartered Institute of Public Relations para un premio por este proyecto. Lisa Jardine, profesora de Estudios Renacentistas en Queen Mary, Universidad de Londres, que padecía cáncer de mama, declaró al Guardian que se había puesto en contacto con ella una empresa de relaciones públicas que trabajaba para Roche[16]. La institución benéfica CancerBackup también apareció repetidas veces en los artículos, pregonando repetidamente una encuesta que le había entregado Roche, que, además, era el financiador de la obra que realizaba la institución benéfica[17].

¿Por qué no se declaró abiertamente la implicación de la empresa de relaciones públicas que trabajaba para la farmacéutica? He aquí una explicación clara poco frecuente. En 2010, el gobierno británico abordó un proyecto de ley que permitiese a los farmacéuticos sustituir las prescripciones de medicamentos de marca por sus correspondientes genéricos. Los genéricos, como saben, son copias exactas de una molécula, fabricados de modo más barato por otra empresa cuando expira la patente exclusiva de invención. Los médicos influidos por la publicidad de las farmacéuticas suelen recetar el fármaco de marca y no el de nombre científico. La nueva ley propuesta permitiría a los farmacéuticos prescindir del nombre de marca y despachar la versión genérica del fármaco fabricado por cualquier empresa y más barato, lo que previsiblemente ahorraría al NHS extraordinarias sumas, sin perjuicio para los pacientes. Pero en The Times apareció inmediatamente una carta de protesta firmada por varias asociaciones de pacientes y por expertos, que recibió una cobertura favorable por parte de la prensa. «El proyecto de cambiar a medicamentos más baratos es un perjuicio para los pacientes, dicen los expertos», declaraba The Times. Y mencionaba el estudio de un caso: «Los pacientes a quienes se administró un sucedáneo del Seroxat se sintieron mal al cabo de dos días». Pero Margaret McCartney, una doctora que escribe en el British Medical Journal, descubrió que la carta estaba coordinada y redactada por la empresa de relaciones públicas Burson-Mars-teller, pagada por la farmacéutica Norgine. Peter Martin, jefe de operaciones de Norgine, era la mano oculta de la campaña, aunque él no firmó ninguna carta. «No hubo conspiración. La verdad, la verdad sincera, es que pensé que la intervención de una empresa farmacéutica lastraría de algún modo el mensaje».

A pesar de historias como estas, no debemos dejarnos llevar fácilmente por la obsesión de maniobras conspirativas. El cáncer y la salud son —como no me canso de señalar a lo largo de este libro— sectores en que los periodistas distorsionan los hechos como si tal cosa y sin necesidad de respaldo comercial, pero sospecho que también por su disposición a emprender cruzadas. Ya hemos visto en el caso de la cobertura del ensayo Júpiter sobre las estatinas (págs. 201-202), cómo se pueden divulgar las cifras engañosamente, pero la simple tradición de recurrir a historias personales, incluso cuando no representen la auténtica realidad, permite que las empresas se aprovechen de ello y esperan que así su fármaco obtenga una cobertura mediática favorable. En 2010, por ejemplo, en los medios de comunicación británicos surgieron numerosas voces de periodistas indignados con la recomendación del NICE de no asumir el gasto del Avastin, un fármaco para el cáncer intestinal que costaba 21 000 libras por paciente. En general y por término medio, sumándolo a otros tratamientos, se demostró que el fármaco aumentaba la supervivencia solo seis semanas, de 19,9 a 21,3 meses. Pero los artículos de los periódicos se centraron en Barbara Moss, que pagó de su bolsillo el tratamiento con Avastin en 2006 y continuaba viva cuatro años después[18]. Me alegro por ella, pero alguien que ha sobrevivido cuatro años no es ilustrativo en absoluto de lo que ocurre si se toma Avastin cuando se tiene cáncer intestinal. También hay pacientes que sobrevivieron cuatro años sin Avastin y ni ellos ni Barbara Moss aportan nada sobre la eficacia del fármaco.

Casos individuales como estos son el pan nuestro de cada día en el periodismo sobre salud. Pero bajo el deseo de informar sobre «curas milagrosas» individuales, hay un problema no tan explícito: el de que a los periodistas, como a cualquier otra persona, les gusta describir el mundo que ven, y, a veces, una explicación lamentablemente simple sobre un fenómeno complejo tiene más fuerza para influir sobre quien la lee para que acepte un tratamiento determinado, pero al mismo tiempo modifica radicalmente nuestra concepción sobre una enfermedad.

Más que moléculas

El concepto de que la causa de la depresión son niveles cerebrales bajos de serotonina está firmemente arraigado en el imaginario popular, y la gente sin conocimientos neurocientíficos lanza cuando habla afirmaciones sobre su estado de ánimo, simplemente por mantener un alto nivel de serotonina. Hay, además, muchos que «saben» que así es como actúan de los antidepresivos: la depresión la causan niveles bajos de serotonina y, por tanto, hay que recurrir a fármacos que aumenten los niveles cerebrales de serotonina, tal como los SSRI, que son «inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina». Pero esta es una teoría errónea. La «hipótesis de la serotonina» en la depresión, como se la llama, siempre fue débil, y las pruebas actuales son muy contradictorias[19]. No voy a darles una conferencia, pero sí un breve ejemplo: hay un fármaco llamado tianeptina que es un potenciador selectivo de la recaptación de la serotonina —no un inhibidor que reduciría los niveles de serotonina— y, sin embargo, la investigación demuestra que es igualmente eficaz en el tratamiento de la depresión.

Pero en la cultura popular la teoría de la depresión-serotonina reina como verdad absoluta, porque se le ha dado una publicidad muy eficaz. En los anuncios y material informativo sobre fármacos aparece una y otra vez por la sencilla razón de que tiene sentido: la depresión la causa la escasez de serotonina, por consiguiente, esa grajea que aumenta los niveles de serotonina curará la depresión. Este concepto simplista es atractivo pese a no contar con mucha aceptación en los círculos académicos, tal vez porque nos remite a una exigencia molecular controlable, externa, tal como decía no hace mucho un periódico estadounidense sobre la depresión: «No es un déficit personal, sino algo que hay que considerar como un desequilibrio químico»[20].

Este convencimiento no ha surgido de pronto de la nada, sino que ha sido escrupulosamente fomentado y mantenido[21]. Un anuncio reciente de la paroxetina de GSK decía: «Si ha experimentado alguno de los síntomas de depresión casi a diario, al menos dos semanas seguidas, la culpa puede tenerla un desequilibrio químico»[22]. O, según la guía del paciente del SSRI de Pfizer: «Zoloft le ayudará a corregir su desequilibrio químico de serotonina cerebral». Afirmaciones semejantes se leen en anuncios de todo el mundo, dirigidos no solo a pacientes adultos, sino también a niños. En el museo de la Smithsonian Institution de Washington se inauguró una exposición sobre el cerebro humano patrocinada por Pfizer, que a continuación recorrería diversas ciudades de Estados Unidos; en esta exposición se divulgaba la idea de que todos experimentaremos «disfunción cerebral» en alguna fase de nuestra vida, y se añadía alegremente: «Casi con toda certeza intervienen desequilibrios químicos del cerebro, que muchas veces implican al neurotransmisor de la serotonina»[23].

En 2008, dos académicos estadounidenses redactaron un notable trabajo explicando lo que ocurrió cuando se pusieron en contacto con periodistas que difundían esta idea: «Atribuyeron la cita a una enfermera en prácticas con un médico», afirmaba uno de ellos. «El autor no contestó a los correos electrónicos y la dirección del correo de la enfermera no estaba disponible».

Un artículo del New York Times trataba sobre uno de los fundadores de la teoría química de la depresión: «En un trabajo innovador que publicó en 1965 sugería que ciertos desequilibrios propios del cerebro son la causa de cambios de ánimo que los fármacos pueden corregir, una hipótesis que resultó cierta». Cuando los académicos quisieron indagar sobre lo afirmado en este artículo, «los correos electrónicos dirigidos [al periodista] pidiendo una referencia que corroborase su afirmación quedaron sin contestación». En un artículo en The Times titulado «A la vista fármacos personalizados para la depresión», se citaba a un profesor que afirmaba: «Hay pacientes deprimidos con niveles anormalmente bajos de serotonina que responden a los antidepresivos SSRI que alivian parcialmente la depresión anegando el cerebro con serotonina». Como prueba, el periodista aportaba un trabajo académico sobre un tema totalmente distinto[24].

La historia de la hipótesis de la serotonina en la depresión, y su entusiasta promoción por parte de las farmacéuticas, forma parte de un proceso más amplio que se ha calificado como «difundir rumores sobre enfermedades» o «medicalización», por medio de lo cual se amplían las categorías diagnósticas, se inventan diagnósticos, y a situaciones normales de la experiencia humana se les confiere cariz de patologías para someterlas a tratamiento con pastillas. Un simple ejemplo de ello es la reciente difusión de «listas de control», mediante las cuales el público se diagnostica, o ayuda a diagnosticar, diversas enfermedades. En 2010, por ejemplo, el popular portal WebMD lanzó un nuevo test: «Calcule su riesgo de depresión: ¿No estará deprimido?». Lo patrocinaba Eli Lilly, fabricante del antidepresivo duloxetina —lo cual se declaraba en la página—, sin que ello pueda justificar lo absurdo de lo que se decía a continuación.

El test consistía en diez apartados «Me siento triste y decaído casi constantemente»; «Me siento cansado casi a diario»; «Tengo dificultades de concentración»; «Me siento inútil y desesperanzado»; «Pienso demasiado en la muerte», etc. Si se contestaba «no» a todas las preguntas —a todas— y se seleccionaba «Enviar», la respuesta era clara: «Usted corre un riesgo de depresión importante»[25].

Menor riesgo:

Corre un riesgo de depresión importante.

* Si tiene ideas recurrentes de muerte o de suicidio, llame inmediatamente a su médico o a algún sanitario cualificado. Si necesita asistencia inmediata o cree que se encuentra en situación de urgencia médica, llame al 911.

Ha contestado que siente cuatro o menos de los síntomas comunes de la depresión. En general, quienes sufren depresión experimentan cinco o más síntomas de la enfermedad. Pero cada persona es un mundo. Si le preocupa la depresión hable con su médico.

No estamos ante un instrumento diagnóstico serio en ningún sentido. No suscita concienciación ni contribuye a evitar que una enfermedad quede sin diagnosticar: es, simplemente, un recurso publicitario bajo la máscara de ofrecer información al paciente, y, en mi opinión, decididamente perjudicial porque fomenta el autodiagnóstico de problemas inexistentes, y en último extremo induce a buscar medicamentos que no van a servir para nada. Pero es una práctica muy difundida, y por efecto de listas como esta de control de la depresión, del trastorno de angustia social, del trastorno disfórico premenstrual y otros, las farmacéuticas llegan a convertir a gente con molestias en consumidores decididos a obtener sus productos[26].

A veces, cuando hablo de este tema a públicos hostiles de las farmacéuticas, he sido acusado de proteccionismo y de querer mantener en exclusiva el control del diagnóstico en manos de los médicos. Por ello voy a poner claramente las cartas sobre la mesa (tal vez sea demasiado tarde). La medicina funciona mejor cuando médicos y pacientes colaboran para mejorar la salud; en un mundo ideal, los pacientes y el público en general estarían bien informados y comprometidos. Es estupendo que las personas sean conscientes de los riesgos auténticos en su vida, y que tengan suficiente información para evitar que alguna dolencia quede sin diagnosticar. Pero el exceso diagnóstico no es menos preocupante.

Medicalización

A todo este proceso se le ha dado diversos nombres, como «difundir rumores sobre enfermedades» o «medicalización». Se trata de procesos sociales mediante los cuales las farmacéuticas amplían los límites diagnósticos para ganar mercado y vender la idea de que un problema social complejo o personal es una enfermedad molecular, para así vender sus propias moléculas en forma de pastillas que curan esa enfermedad. A veces esa difusión de rumores parece estar bien fundada y es escandalosa; pero hay ocasiones en que este criterio se desvanece porque, a pesar del juego del mercado, esas pastillas pueden ser de cierta utilidad. Sigan conmigo mis ideas cambiantes.

No cabe duda de que la publicidad influye en el consumo de medicamentos y que las empresas tratan de vender mecanismos que los benefician para ampliar mercados. Ya lo hemos visto en el caso de las listas de control y de la historia de la serotonina. La psiquiatría, naturalmente, es particularmente vulnerable a estos instrumentos de mercadotecnia, pero los problemas desbordan ese ámbito y se extienden a la «vejiga inestable» y otros síndromes diversos. En mi opinión, este proceso alcanza su punto álgido en el anuncio de Clomicalm: «la primera medicación autorizada para el tratamiento de la angustia de separación en perros».

En muchas ocasiones esas tan cacareadas enfermedades han existido siempre, aunque nadie les ha prestado atención hasta que las pastillas las han puesto en el candelero. El trastorno de ansiedad social, por ejemplo, tiene cuando menos un siglo de antigüedad, y podría aducirse que Hipócrates en su definición de la timidez incapacitante de 400 a. C. lo describe muy bien: «Por timidez, suspicacia y temor, no se deja ver […]. No osa reunirse con la gente por miedo a que se aprovechen de él, lo deshonren, o por temor a excederse en gestos o palabras, o miedo a enfermar; cree que todo el mundo está pendiente de él».

Generalmente, la gente que sentía este problema era «rara». En la década de 1980, la prevalencia era del 1-2 %, pero en un plazo de diez años se han publicado cálculos que reflejan un incremento de hasta el 13 %. En 1999 se autorizó la paroxetina para la ansiedad social, y GSK lanzó una campaña publicitaria de 90 millones de dólares («figúrese que es alérgico a los demás»). ¿Es bueno que los estudiantes estresados desarrollen mejor un tema en una clase? Yo creo que sí. ¿Quiero que eso se obtenga con una pastilla? Supongo que depende de lo eficaz que sea la pastilla y de sus efectos secundarios. ¿Es bueno que muchas personas tímidas crean que padecen una enfermedad? Depende, eso podría reforzar un complejo negativo, o podría aumentar su autoestima. Son cuestiones sumamente complejas, con sus pros y sus contras.

Los mismos dilemas se plantean con las agresivas «campañas de concienciación de la enfermedad» por disfunción eréctil que aparecieron cuando se estaban formulando fármacos como la Viagra. Es algo que muchos médicos no se tomaron demasiado en serio antes de que surgiera una píldora para tratar la disfunción. Me imagino que yo preferiría que a los pacientes se les ofreciera, tal vez, una terapia «enfocada sensatamente» antes que una píldora para la erección. Además, preferiría que esto hubiera sucedido desde siempre, mucho antes de inventarse la Viagra; pero la realidad es que el gancho de los terapeutas sexuales —pese a su oficio tan telegénico— para suscitar concienciación sobre sus servicios no tiene ni punto de comparación con los 600 000 millones que mueve la industria farmacéutica.

Creo que el meollo de la cuestión es que no debemos eludir a la ligera el asunto pensando que la timidez incapacitante o la decepción ante el propio impulso sexual no son un problema, o que no tienen remedio. Pero, aunque solo sea por nuestra propia estima colectiva, necesitamos reafirmar la concienciación de que hay procesos comerciales encubiertos que trabajan con empeño en la sombra, manipulando esos nuevos constructos sociales.

Quizás el ejemplo más elocuente de este fenómeno —la «mano oculta» en la cultura médica— sea la «disfunción sexual femenina», formulada en la década de 1990 como nuevo método para vender a las mujeres fármacos como la Viagra; podemos seguir su auge y su ulterior modesta caída en desgracia en los veinte años sucesivos.

Al principio —como es habitual— la magnitud del problema se exageró a través de una larga serie de estudios y conferencias organizadas por gente a sueldo de la industria farmacéutica. La cifra más citada del número de mujeres que padecían disfunción sexual femenina se remonta a 1999, según la cual, aproximadamente un 43 % de las mujeres presentan un problema médico en cuanto a su impulso sexual[27]. La encuesta la publicó el Journal of the American Medical Association (JAMA), una de las revistas más influyentes del mundo. En ella se analizaron los datos de un cuestionario en que se inquiría sobre detalles como ausencia de deseo sexual, mala lubricación, ansiedad por la actuación en el coito, etc. Si se contestaba «sí» a cualquiera de las preguntas, la encuestada quedaba catalogada como afectada por disfunción sexual femenina. Para no albergar ninguna duda sobre la influencia de este trabajo, diré que se ha citado 1691 veces, hasta esta soleada tarde de marzo de 2012. Una cifra de citas asombrosa.

En aquel momento los autores del estudio no declararon ningún interés económico, pero seis meses más tarde, tras una crítica del New York Times, dos de los tres autores reconocieron que era un trabajo de evaluación y asesoramiento para Pfizer[28]. La empresa planeaba lanzar la Viagra para el mercado femenino y tenía mucho que ganar si un gran número de mujeres quedaban etiquetadas con un problema sexual. Ed Laumann, el autor de un 43 % del trabajo, se sintió muy angustiado por el hecho de que se hubiera descubierto, y en subsiguientes trabajos ha hablado más claramente de las «advertencias» que le hicieron. Es una actitud prudente, porque en mi opinión si con un muestreo se afirma que casi la mitad de las mujeres de todo el mundo padecen problemas sexuales, el problema es más bien el estudio y no las mujeres.

¿Tiene sentido una cifra tan absurdamente alta? En ulteriores investigaciones se ha intentado enmendarla en cierto modo. En una encuesta de 2007, por ejemplo, se compararon diversos métodos para medir la prevalencia de estos problemas entre cuatrocientos pacientes de consultas (un grupo de por sí más enfermo que la población general; pero no vamos a tenerlo en cuenta). Examinando crudamente los síntomas y la conducta de esas mujeres estudiadas, y comparándolos con la lista de síntomas del manual diagnóstico «ICD-10» de la OMS (que se utiliza simplemente como orientación diagnóstica y no como una biblia de control), el 38 presentaba un diagnóstico al menos de disfunción sexual. Pero si la valoración se restringe —con mucha mayor lógica— a las mujeres que tenían la convicción de sufrir un trastorno, la prevalencia desciende al 18 %, y restringiéndola aún más —y con lógica— a las que perciben el problema como moderado o severo, la prevalencia cae hasta el 6 %.

Estos trabajos sobre prevalencia no fueron el único instrumento del arsenal de la industria. Hubo igualmente congresos —muchos congresos— bien financiados. Un investigador llamado Ray Moynihan cribó esta historia cuando comenzaba, hace diez años, y suscitó curiosos ataques contra su persona. La lista de congresos que elaboró a partir de 2003 habla por sí sola[29].

El trabajo de Moynihan publicado en el BMJ fue muy leído y contribuyó a despertar la conciencia sobre este creciente problema. Poco después, hubo organizaciones de pacientes que recibieron un correo electrónico muy extraño de Michelle Lerner, jefe de contabilidad del HCC De Facto Relaciones Públicas. Moynihan había cuestionado la existencia de la disfunción sexual femenina (DSP), y la agencia replicaba:

Sé que muchas organizaciones de apoyo se han indignado por esa afirmación, y creemos que es importante refutarlo y escuchar otras opiniones. Me pregunto si usted o alguien de su organización estaría dispuesto a trabajar con nosotros para generar esos artículos […] que refutaran el punto de vista expuesto en el BMI. Esto conllevaría hablar con selectos periodistas sobre la DSF, sus causas y su tratamiento.

Lerner negó en principio cualquier relación con esos correos electrónicos, pero luego reconoció haberlos enviado, aunque se negó a decir quién pagaba a su agencia. Finalmente, se demostró que trabajaba para Pfizer, que estaba —como sabemos— probando la Viagra para mujeres. Al contactar con Pfizer, la empresa calificó ese tipo de actuación de relaciones públicas de «habitual y sin importancia»[30].

Saldría a la luz una actuación más, «habitual y sin importancia», en la promoción online de materiales formativos relacionados con esta enfermedad[31]. El sector de la formación médica continua enfocada a los médicos, como analizaremos en breve, es objeto de intensa actividad promocional encubierta. Un ejemplo ilustrativo de cómo puede utilizarse la formación gratuita de médicos para cambiar el énfasis en la práctica médica se observaba en el expediente online www.​female​sexual​dysfunction​online.org. Este portal presentaba expedientes sobre la DSP para ayudar a los médicos a encontrar personas que pudiesen beneficiarse del tratamiento, y lo patrocinaba Procter & Gamble, que por entonces desarrollaba unos parches de testosterona con ánimo de venderlos como tratamiento para incrementar la libido femenina, y que planeaba una campaña de 100 millones de dólares para difundir la concienciación de la DSP[32].

El programa de enseñanza en www.femalesexualdysfunctiononline.org estaba acreditado por la American Medical Association, como es habitual, pero no pretendo centrar tanto mi atención en lo que se dice en ese portal, como en lo que no se dice: porque ahora no dice nada. P&G no obtuvo la licencia para comercializar los parches de testosterona para la libido femenina, por lo que ese programa de formación para los médicos, al parecer tan útil y acreditado, despareció de Internet por las buenas. Si creemos que realmente la DSP es un grave problema médico, que afecta a tantas mujeres, es de suponer que ese material formativo tan suntuosamente producido, de acceso gratuito, ha de ser un recurso útil. Si creemos que la industria farmacéutica aporta esos recursos para una mejor formación de los médicos, sin pretensiones de influir en su práctica —como afirma—, lógicamente cabría esperar que siguiera en la red (ya que el coste de mantener una página, después del enorme coste de confeccionarla, es casi insignificante). Pero, por lo visto, si no hay ganancias a la vista, esos instrumentos formativos desaparecen de buenas a primeras, lo cual nos sirve como muestra de lo que trataremos en el resto del capítulo: la información que hace vender medicamentos es un simple trampolín; la verdadera información es la que no apunta a la comercialización.

No obstante, no quiero decir que P&G no intentase cuanto pudo para lograr la licencia de su producto, y en la UE ha alcanzado un éxito relativo. Los organismos reguladores de medicamentos conocen perfectamente la «prescripción al margen de las indicaciones»; saben que cuando autorizan un fármaco solo para uso en una aplicación determinada y un grupo restringido de pacientes, esa restricción se ignora en la práctica, ya que los médicos lo prescriben para un uso más extensivo y en otras muchas enfermedades. Hay ocasiones en que los reguladores lo ven venir y tratan de atajarlo. Así, en la UE se autorizó la venta de parches de testosterona para el tratamiento de la libido, pero solo en mujeres con problemas sexuales diagnosticados, surgidos como consecuencia de una menopausia inducida por intervención quirúrgica (es decir, extirpación de ovarios y útero a causa de cáncer, o similar). Inevitablemente, ahora esos parches se utilizan «al margen de las indicaciones» en mujeres que no han sido sometidas a tal intervención quirúrgica. La FDA lo vio venir muy pronto y no dio licencia al producto, alegando específicamente reparos relativos a la prescripción al margen de las aplicaciones, tras una votación negativa unánime del comité de aprobación[33].

Quizá sea el momento oportuno para mencionar que las pruebas de los parches de testosterona apenas han demostrado tener utilidad alguna, y que incluso después de una operación quirúrgica se han obtenido pruebas muy débiles en dos ensayos con «pacientes ideales» muy poco representativas, en los que los resultados beneficiosos fueron marginales en comparación con un efecto placebo masivo, con efectos secundarios comunes (en ocasiones irreversibles, al parecer), y sin datos de seguridad a largo plazo[34]. Vale la pena señalar que no ha salido al mercado casi ningún tratamiento para la DSP, y es aún más elocuente que haya sido a pesar de la actividad desplegada para crear una concienciación de la enfermedad en la fase previa a la solicitud de licencia. No era más que la campaña académica preliminar del programa de «publicación» con el que se pretende demostrar que un problema existe y está muy generalizado, creando así el deseo de la cura.

Por tanto, la medicalización es un cajón de sastre. Quizás a veces se logre encontrar fármacos nuevos seguros para enfermedades que antes casi nadie se planteaba como trastornos patológicos, y tal vez esto procure a la gente una mejora en su calidad de vida. También sería interesante tratar el asunto del lugar que ocupan en ese segmento sin solución de continuidad entre tratamiento médico y drogas recreativas. Pero los posibles beneficios tienen un coste. Está claro que, en medicina, puede distraer nuestra atención mirar hacia donde nos señala el dinero sin percatarnos de otras cosas: las complejas causas personales, psicológicas y sociales de los problemas sexuales, tal vez para centrarnos en los mecanismos y en las pastillas, el «trastorno de flujo sanguíneo clitorídeo» y perfiles hormonales sanguíneos de veinticuatro horas. Quizás estemos incurriendo en un coste cultural al medicalizar la vida cotidiana y fomentar modelos reduccionistas, moleculares y mecánicos de la identidad. De igual modo, como sucede con esos muestreos de magnitud cero con los que inventamos normas seductoras sobre la conducta sexual, nos arriesgamos a hacer que individuos perfectamente normales se sientan ineptos.

Pero el mayor riesgo es que no sepamos advertir que nuestras pautas de identidad y de lo que es normal están siendo poco a poco capciosamente determinadas por una industria que mueve 600 000 millones.

Asociaciones de pacientes

Llegamos ahora al último rincón turbio y frustrante de nuestra rápida gira por la publicidad directa al consumidor. Las asociaciones de pacientes cumplen un papel vital y admirable: la de unir a los enfermos, difundir información y solidaridad, y ayudar a ejercer presión política en nombre de las personas enfermas que representan.

En cierto modo, no es ninguna sorpresa que muchas asociaciones de pacientes las financie la industria farmacéutica —no tardaremos en ver a cuántas y sin tapujos—, porque en ciertos aspectos coinciden los deseos de las dos partes. Una asociación de pacientes quiere dinero y recursos para hacer presión y lograr apoyo efectivo para sus miembros; quiere difundir mensajes amistosos a favor de un medicamento de marca en un ambiente regulador que prohíbe la publicidad directa a pacientes, y quiere también que se la considere generosa y socialmente responsable, como cualquier otra agrupación, para que nos hagamos cargo de que la enfermedad es doblemente una experiencia emocional y física; con la ayuda amistosa, cuando alguien está en las últimas, se recibe una extraordinaria lealtad.

Pero hay intereses de la industria que no son tan perfectamente coincidentes con los de esos pacientes, como sabemos. Las empresas aspiran a aumentar las ventas de un producto a través de publicidad encubierta, como hemos visto, pero también mediante el recurso de ampliar los límites diagnósticos de la enfermedad para ganar mercados. Tienen particular interés en vender nuevos fármacos, aunque sean, como hemos analizado, productos de los que no tenemos la menor idea sobre qué riesgos y beneficios suponen para los pacientes, y cuyo coste es absurdamente alto, dada la increíble laguna informativa que existe sobre ellos.

Si leen las publicaciones comerciales de la propia industria farmacéutica, comprobarán fácilmente cómo esta entiende esa relación con las asociaciones de pacientes. Les presento a continuación un artículo de una empresa de relaciones públicas especializada en estrategia médica, publicado en la revista Pharmaceutical Executive. No es ningún flagrante descubrimiento, sino una simple explicación empresarial del motivo por el que las empresas farmacéuticas dan dinero a las asociaciones de pacientes:

Años antes de lanzar un nuevo medicamento, las empresas farmacéuticas y los grupos reivindicativos deben planificar el modo en que sus fuertes vínculos puedan hacer avanzar los propósitos de la empresa y de la marca. Los directores de producto ven en los grupos reivindicativos aliados que les ayudan a avanzar hacia los objetivos de la marca, como son aumentar la concienciación sobre la enfermedad, alentar la demanda de nuevos tratamientos, y contribuir a que la FDA apruebe sus medicamentos […]. Pero cabe recordar ciertas cosas: hay grupos reivindicativos, sobre todo los más veteranos, que no respaldan un producto frente a otro. Es preciso que las empresas determinen de antemano los límites para evitar problemas[35].

Etcétera.

¿Cuál es la prevalencia de la financiación de la industria? La organización Health Action International (HAI), que emprende campañas de salud pública, examinó las asociaciones de pacientes que trabajan con la EMA, el organismo europeo regulador de medicamentos[36]. Dos tercios de estas asociaciones reciben fondos de la industria farmacéutica, y el promedio de subvención aumentó de 185 500 euros en 2006 a 321 230 euros en 2008, lo que en términos generales representa aproximadamente los gastos generales de cada asociación. Lo más preocupante es que se descubrió también que muchas de ellas no declararon abiertamente sus ingresos. En 2005, la EMA puso en marcha unas «orientaciones de transparencia», pero en marzo de 2010 solo tres asociaciones de pacientes habían declarado online sus ingresos a partir de 2006. A pesar de este fracaso, la EMA volvió a invitar a las asociaciones a participar en reuniones de patrocinadores[*].

¿Existen pruebas de que esa subvención cambie la conducta de las asociaciones? Yo creo que sí, y creo que estarán de acuerdo, aunque investigarlo no haya sido una de las prioridades de los patrocinadores, pese a la influencia práctica de esas asociaciones. Como ejemplo, podemos considerar el juego del gato y el ratón entre la industria y los reguladores en relación a si debe permitirse a las empresas los anuncios o la información directa a los pacientes, lo que casi todas las empresas reconocen que es un medio eficaz para aumentar el uso de sus píldoras, por lo que les interesa mucho que se liberalicen las leyes. ¿Se ven indicios de defensa de este proyecto en las asociaciones de pacientes financiadas por las farmacéuticas? En otro informe de HAI de 2011 se examinaban las asociaciones de pacientes que actúan como grupos de presión ante la Comisión Europea y sus pautas de actuación[37]. Las que no tuvieron financiación de una empresa farmacéutica para promocionar sus fármacos entre los pacientes se mostraron dispuestas a cumplir con la normativa y evitaron que las empresas promocionaran sus productos entre los pacientes. Los grupos que recibían dinero de las farmacéuticas estaban significativamente más predispuestos a pensar que la industria debería tener un papel más destacado en la información sobre medicamentos que reciben los pacientes.

Esto es preocupante, y al mismo tiempo socava el propósito de que haya asociaciones benéficas independientes de pacientes implicadas en foros en que «diversos promotores» elaboran una política, porque esos foros ya incorporan muchas voces de la industria, aunque formalmente se otorguen una representación independiente; los grupos de pacientes solo deben representar a pacientes.

Pero esta correlación de pautas de votación e ingresos aportados por la industria tal vez no sea una prueba de juego sucio. Aunque habrá casos evidentes de mala conducta —en que se cambian los planteamientos para recabar dinero de la industria—, creo que en este terreno ocurre algo más curioso. Los intereses de las asociaciones de pacientes y los intereses de la industria pueden superponerse legítimamente, como hemos visto. Por tanto, no hay necesidad de que la gente cambie explícitamente de planteamiento para que la voz general de esas asociaciones de pacientes quede distorsionada: a la industria le basta con financiar, dando con ello una plataforma más prominente, a personas que expresen espontáneamente la visión que ella prefiere. De este modo, todo el mundo puede sentirse a gusto y seguir formando parte de una estructura global que genera una imagen sesgada y distorsionada de la opinión de los pacientes. Esto contribuye a explicar por qué las asociaciones benéficas de pacientes que reciben financiación de la industria se indignan tanto si se insinúa que su actividad está sesgada; pese a ello, está claro que la actuación de ese sector está sesgada.

Ahora bien, el orgullo moral no cambia la realidad, parte de la cual es francamente poco grata. A título de ejemplo, el diario Independent examinó hace poco el clamor de ciertos medios de comunicación importantes a propósito de asociaciones de pacientes que arremetían contra el NICE, vinculando esos ataques a la financiación[38]. Al desaconsejar el NICE los fármacos caros antiartríticos, la Artritis and Musculoskeletal Alliance (ArMA) publicó una carta de crítica en The Times firmada por profesores de reumatología. La mitad de los ingresos de esas asociaciones benéficas procede de la industria, y no se ha alzado ninguna voz que critique a esos patrocinadores de la industria por el precio de los fármacos, pese a que es un elemento central en la política del NICE y perfectamente comprensible en su decisión, pero la National Rheumatoid Arthritis Society (NRAS) lanzó un llamamiento contra ella, solidarizándose con la ArMA y tres empresas farmacéuticas, calificando la decisión como «un clavo más en el ataúd» de los pacientes. La NRAS recibe anualmente 100 000 libras de la industria, y tampoco protestó por la política de precios de la farmacéutica. La National Kidney Federation arremetió contra el NICE por su rechazo de nuevos tratamientos, carísimos y marginalmente beneficiosos[39] en un comunicado de prensa agresivo, en el que calificaba la decisión de «bárbara», «perjudicial» e «inaceptable». La mitad del presupuesto anual de 300 000 libras de la National Kidney Federation procede de la industria farmacéutica. Nadie denuncia en la prensa que la empresa cobra decenas de miles de libras a cada paciente que toma el medicamento.

El director de NICE, el profesor sir Michael Rawlins, señala que el coste de fabricación de esos fármacos suele ser la décima parte del precio al que se venden, y que pagamos precios tan elevados debido a la publicidad (parte de la cual la hacen directamente las asociaciones de pacientes), y si gastamos dinero en algo, no podemos gastarlo en otra cosa[40]. Esta cruda realidad, que se plantea en cualquier sistema de salud sin recursos inagotables, no suele agradar ni a los pacientes ni al público. Volvemos una y otra vez al mismo círculo: pagamos medicamentos caros, una cuarta parte de lo que pagamos va a parar a la comercialización, y nuestro dinero se gasta en cosas como asociaciones de pacientes, las cuales insisten, a su vez, en que paguemos precios muy elevados por esos medicamentos, lo cual socava las instituciones como el NICE, que intenta establecer las mejores opciones para todos los pacientes.

¿Qué se puede hacer?

Los anuncios de medicamentos no sirven para informar al público y deben prohibirse.

Si las farmacéuticas quieren realmente informar al paciente sobre salud, podrían crear un fondo independiente con el que subvencionar a personas con un expediente de buena actuación que dieran al público información sustentada en pruebas.

Pacientes, periodistas y el público en general deben desconfiar de quienes venden nuevas enfermedades si además venden el remedio.

Cualquier empresa que organice una campaña de concienciación sobre una enfermedad, debe declarar en sus anuncios que lo hace porque está desarrollando o comercializando un producto para su tratamiento.

En todo material formativo debe constar la misma declaración.

Anuncios dirigidos a los médicos

Dirigirse directamente a los médicos es la manera más palpable con la que las farmacéuticas tratan de influir en las prescripciones de la práctica habitual, y ello suele hacerse normalmente por medio de anuncios en revistas académicas. Del mismo modo que cualquier otra actividad comercial en el campo de la medicina, podemos estar seguros de que las empresas gastan dinero en ello porque saben que es rentable. Las pruebas académicas publicadas lo corroboran hasta cierto punto, pero repito que esto no constituye una prioridad en la financiación[41]. Por tanto, los fármacos se emplean más a raíz del lanzamiento de programas publicitarios y menos al terminar los mismos. Los médicos que han visto el anuncio de un fármaco están más predispuestos a prescribirlo. Los modelos econométricos —si hay algún mortal capaz de entenderlos— sugieren que la publicidad ejerce mayor influencia en las pautas de utilización de un fármaco que la publicación de nuevas pruebas científicas y otros medios[42].

Como imaginarán, se supone que los anuncios de fármacos están regulados en aspectos tales como autenticidad y exactitud, pero tenemos buenos motivos para temer que no se hace debidamente. En el Reino Unido, la entidad Prescription Medicines Code of Practice Authority gestiona el código regulador de la Association of the British Pharmaceutical Industry. Para averiguar más cosas sobre el tono general de los anuncios, en 2005, un Comité Selectivo Sanitario, que examinó la influencia de la industria farmacéutica, encargó al Institute of Social Marketing un muestreo, y descubrió que los palos de la portería eran móviles. Aunque el contenido de los anuncios de fármacos debe supuestamente ser «información objetiva e inequívoca», en realidad observaron una relación con atributos asociados a cualquier otro producto: «energético», «apasionado», «deseable», «sexy», «romántico», «íntimo» y «relajante». La PMCPA aclaró que no había objeciones contra los «mensajes emocionales» si el material era «objetivo [y] equilibrado».

Pero esto es secundario: lo que más nos preocupa es si los anuncios hacen afirmaciones objetivamente correctas fundamentadas en pruebas de buena calidad. Esto es fácil de comprobar examinando las afirmaciones de un muestreo representativo de anuncios y comparándolos con las pruebas científicas existentes; un buen ejemplo de esta clase de estudio se publicó en 2010[43]. Unos investigadores holandeses revisaron las principales revistas médicas mundiales —JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, etc.— entre 2003 y 2005, y de los anuncios aparecidos en ese plazo de tiempo se incluyeron todos los que hacían aseveraciones sobre los efectos de un fármaco. A continuación comprobaron las notas de referencia de las afirmaciones de los anuncios y localizaron los ensayos en cuestión, que remitieron a una fuerza de trabajo de asesores de fácil explotación (250 estudiantes de medicina que acababan de terminar sus prácticas en centros de medicina basada en pruebas).

Cada estudiante verificó por separado los métodos de dos ensayos y el anuncio correspondiente con criterios objetivos tales como un sistema de puntuación concreto para evaluar la calidad de los ensayos. Los estudiantes de medicina resultan baratos, pero pueden no resultar evaluadores fiables, por lo que cada ensayo fue puntuado entre dos y seis estudiantes, y si se producían discrepancias de puntuación en alguno, este pasaba a revisión por parte de cuatro académicos. El balance fue pésimo. Solo la mitad de las afirmaciones de los anuncios fueron corroboradas por los ensayos citados como prueba en los mismos; solo la mitad de los ensayos obtuvo una puntuación de «alta calidad», y menos de la mitad de los anuncios —en las principales revistas mundiales— remitían a un ensayo clínico de alta calidad que confirmaba sus afirmaciones.

Se trata de un solo estudio, pero es plenamente representativo de lo que se ha observado con anterioridad. En otro estudio publicado por Lancet en 2003 se examinaron las afirmaciones que aparecían en anuncios sobre medicación cardiaca en seis revistas médicas españolas: de las 102 referencias que localizaron los investigadores, el 44 % no corroboraban las aseveraciones comerciales[44]. En otro estudio de 2008 sobre anuncios de fármacos psiquiátricos se obtuvieron iguales resultados[45]. Lo mismo ocurre en el caso de fármacos reumatológicos[46]. ¿Hago una selección arbitraria? La mejor revisión sistemática, en la que se revisaron 24 estudios de la misma índole, es de libre acceso y vale la pena leerla[47]. En ella se observó que solo un 67 % de las afirmaciones de los anuncios estaban corroboradas por revisiones sistemáticas, un metaanálisis o un ensayo de control con distribución aleatoria.

A pesar de estas pruebas abrumadoras, el British Department of Health ha rechazado las peticiones de que alas farmacéuticas se les obligue a publicar una rectificación cuando incurran en afirmaciones incorrectas en sus anuncios[48]. Por tanto, los médicos no sabrán cuándo se les orienta mal.

Ya en 1995, casi la mitad de los editores de revistas médicas, en contestación a una encuesta, mostraron su conformidad con la necesidad de verificar la exactitud del contenido de los anuncios que aceptaban y de someterlos incluso a revisión entre iguales[49]. En realidad, esto casi nunca tiene lugar[50]. Si las afirmaciones objetivas de esos anuncios no están corroboradas por pruebas fehacientes, no tengo que añadir nada más sobre cómo funciona la normativa que rige tales afirmaciones; simplemente, no funciona en ninguna parte del mundo.

Visitadores médicos

Los visitadores médicos son las personas que pasan por la consulta de los médicos y tratan de convencerlos de que los medicamentos de su empresa son los mejores. Suelen ser gente joven y atractiva, que además entrega obsequios, y auspicia una relación prolongada y mutuamente beneficiosa con la empresa farmacéutica. Es difícil saber exactamente cómo se fraguan esas relaciones mutuas, pues, como sucede en toda relación, se conforman poco a poco, sobre la base de una confianza recíproca, por lo que las conductas más deleznables se dan entre amigos. En este terreno, por tratarse de un campo difícil de sondear, me he apartado del árido terreno de las pruebas para hablar confidencialmente con algunos visitadores médicos; si se sienten melodramáticos, podemos denominarlos gente que tira de la manta, a pesar de que no creo que me contasen nada que no se les pueda oír decir en un pub[51].

En primer lugar, y antes de examinar cómo operan, diré que hay abundante documentación sobre sus actuaciones. El negocio es monumental, porque la abrumadora mayoría del presupuesto promocional de la industria se invierte en influir sobre los médicos más que sobre los pacientes, y la mitad de él se consagra a los visitadores médicos. Y no son baratos, y, aunque su número fluctúa, en los últimos veinte años se ha duplicado[52]. hay un visitador por cada tres o seis médicos, depende de cómo se mida[53]. En una revisión sistemática se averiguó que la mayoría de los estudiantes de medicina tienen contacto con visitadores médicos ya antes de titularse[54]. Como la industria gasta tanto dinero en visitadores médicos, deben tener la seguridad de que influyen en las prescripciones.

Los médicos no dejan de afirmar, tanto en estudios cualitativos como cuantitativos —y no digamos cuando se habla con ellos en el ámbito social— que los visitadores médicos no influyen en sus decisiones de prescripción (muchos dicen que las mejoran)[55]. Y añaden también alegremente que su conducta no se ve alterada por relacionarse con visitadores médicos, aunque probablemente sí que ocurre en el caso de otros facultativos[56]. Y cuantos más visitadores médicos se conocen, más probabilidades hay de que se piense que no ejercen ninguna influencia[57].

Esto es de una ingenuidad fatua. Según las revisiones sistemáticas más actuales, se han realizado 29 estudios para valorar la influencia de las visitas de estos representantes[58] y en 17 de esos 29 estudios se observó que los médicos que reciben a visitadores médicos son más proclives a recetar el fármaco promocionado (en seis, los resultados fueron variables; en el resto no hubo diferencia y en ninguno se detectó una disminución de prescripciones). Los médicos que ven a visitadores tienden igualmente a prescribir medicamentos más caros y se muestran menos proclives a seguir las orientaciones de prescripción para una práctica óptima.

Para darles una ligera idea sobre esta investigación, señalaré que en un estudio clásico se eligió a 40 médicos que habían solicitado que se añadiera un fármaco a su lista de prescripción del hospital —la lista con todos los medicamentos que autoriza la dirección— en los dos años anteriores[59]. A continuación se seleccionó a 80 médicos de las mismas localidades elegidas al azar que no habían solicitado incluir un fármaco en la lista, y se comparó el contacto que esos dos grupos habían tenido con la industria: los médicos que pidieron que se incluyeran fármacos en la lista estuvieron 13 veces más predispuestos a recibir a visitadores médicos, y 19 veces más proclives a aceptar directamente dinero de las empresas farmacéuticas.

Estas visitas —que distorsionan la prescripción médica como repetidamente se ha demostrado— tienen lugar en un tiempo por el que los pacientes han pagado y, generalmente, sin el beneplácito de la administración de los servicios locales, que saben que tales actuaciones aumentan costes debido a la prescripción inconsecuente. Son visitas que, además, van en aumento desde que a los nuevos «sanitarios», se les ha autorizado ahora, en muchos centros, a recetar fármacos (una innovación que es de agradecer, aunque a muchos médicos les molesta) y por ello se han convertido también en diana de la actividad comercial. En el estudio más reciente en Estados Unidos sobre este nuevo sector, se detectó que el 96 % de los sanitarios que recetaban admitieron mantener un contacto regular con visitadores médicos, y la mayoría opinaba que los contactos eran «positivos»[60].

No son las visitas personales el único medio del que se valen los visitadores médicos para influir sobre los médicos. Una de las circunstancias de mayor prevalencia —y una de las más difíciles de eludir— son las sesiones de presentación. El «Grand Round», por ejemplo, es una tradición en casi todos los hospitales; en este evento un equipo médico presenta un paciente complicado o interesante, haciendo una exposición para todo el personal médico del hospital. Es un acontecimiento importante —sobre todo para el tembloroso médico novel que presenta el historial básico del paciente en cuestión— al que asiste el hospital en pleno, desde los estudiantes de medicina en prácticas hasta los profesores; un evento docente, en suma. El Grand Round suele tener lugar a la hora del almuerzo y en la puerta hay bocadillos; lo promociona una empresa farmacéutica, que hace su presentación un minuto o dos antes sobre el escenario, o tiene un puesto con visitadores a mano que propician la conversación con los médicos.

No voy a decir que los médicos hospitalarios sean particularmente ricos ni particularmente pobres en comparación con otros facultativos de similar capacidad y titulaciones. Las categorías y sus remuneraciones en el Reino Unido son de acceso público: los médicos noveles cobran entre 25 000 y 40 000 libras anuales los cinco o diez primeros años, y los especialistas alcanzan unas 70 000 libras. Es un trabajo que exige entereza y no tiene el relumbre de los incentivos que se dan en la City, pero también es un mundo muy distinto. Se considere como se considere, los médicos pueden permitirse comprar o prepararse sus propios bocadillos y no necesitan esas pausas publicitarias pagadas en su trabajo hospitalario habitual. En los numerosos estudios publicados, los médicos noveles asistieron mensualmente a entre 1,5 y ocho almuerzos promocionados por la industria[61].

El problema no es que este tipo de patrocinio me parezca mal, sino que los médicos noveles son más proclives a optar por un fármaco del promotor, aunque no sea el adecuado, tras asistir a una presentación hecha por un visitador médico en una de esas reuniones Grand Round[62]. Este tipo de interacción se inicia generalmente ya en la facultad, y los médicos son muy ingenuos en cuanto al interés que se les demuestra hacia su carrera y su bienestar[63]. Para entender realmente el impacto humano que ejercen los visitadores médicos en los lugares de trabajo me inclino a pensar que hay que abordar situaciones personales.

Cuando de joven tuve un trabajo en un lugar perdido, asistí a una cena a la que una visitadora invitó al equipo médico. La evidencia, visto retrospectivamente, demuestra que quienes asisten a cenas de empresas farmacéuticas están más predispuestos a recetar los fármacos de esa empresa[64]. Pero asistían a ella mis otros colegas jóvenes, y como todos nos alojábamos en el hospital, de no haberme unido a ellos me habría encontrado en un dormitorio institucional solo sin nadie con quien hablar. No estoy contando ningún drama, sino explicando cómo se disipan las objeciones. Al final de la cena, la simpática visitadora médica preguntó dónde íbamos a estar dentro de poco, ya que todos íbamos a asumir en breve nuevos empleos de prácticas; llevábamos un mes sin pensar en otra cosa y le dimos buenamente la información.

Solo años más tarde, hablando con otros visitadores médicos, comprendí que no fue una charla amistosa: la visitadora quería saber nuestros destinos para dar cuenta de ello a otro representante que cubriese la zona en cuestión. Tal vez piensen que fuimos ingenuos, pero durante muchos años he dado clases a estudiantes y a médicos sobre cómo abordar la mercadotecnia de la industria, y los médicos que me escuchan, sin excepción, se muestran sorprendidos por el hecho inquietante de que los visitadores médicos que parecen impresionados por tu nuevo empleo, lo que realmente hacen es tomar nota de lo que piensas y dices.

Pero no queda ahí la cosa. Cuando empiezas a charlar con los visitadores, te enteras rápidamente que dividen a los médicos en dos categorías, bien documentadas en trabajos académicos[65]. Si piensan que eres un genio, un raro, partidario de la medicina basada en pruebas, solo pasan a verte cuando tienen algo interesante de verdad y no se molestan en promocionar sus fármacos del montón. Como consecuencia, esos médicos raros, librescos, escépticos ante las pruebas, lo que recuerdan es un visitador testigo fiable de pruebas objetivas, y cuando sus amigos comentan algo que ha dicho ese visitador están más predispuestos a afirmar: «Bueno, para ser sincero, los visitadores de esa empresa me han parecido siempre muy sólidos cuando me han aportado pruebas sobre algo nuevo…». Si por el contrario, piensan que eres blando, también lo anotarán.

En el trabajo clásico sobre el tema que nos ocupa, obra de un visitador médico en colaboración con un académico, se explican con detalle estas técnicas, y, si es usted médico, le recomiendo que lo lea, porque podrá apreciar como en un eco sus propios comentarios bajo una luz inesperada[66]. En este trabajo se examinan diversas situaciones, así como los adiestramientos y métodos que utilizan: cómo tratar con el médico aquiescente que dice que sí a todo, ¿para que uno se marche?; cómo establecer barreras con el médico mercenario que quiere más cenas caras en restaurantes de lujo, etc. ¿Y el médico general solitario que desea amigos? Tal vez esta clase de información social estratégica aparezca en las notas que el visitador de su zona recopila sobre usted. De hecho, como existe una Ley de Protección de Datos que da derecho a la información, mediante una «Clave de Acceso», podría darse la maliciosa coincidencia de que un grupo informal de médicos se reuniera y publicara esta información.

En lo que a mí respecta, dejé de recibir a visitadores médicos unos dos años después de titularme. Pero no puedo evitar tropezar con ellos ni evitar oírlos cuando hacen una presentación al inicio de una reunión donde trabajo; y muchas veces en el pasillo del ambulatorio, en algún sitio del edificio, supuestamente de entrada restringida al personal del centro, te encuentras con uno esperándote. Generalmente les deja entrar el personal administrativo, muchas veces empleados temporales. A veces ves un precioso ramo de flores en la mesa de la persona que se lo permite, cuando bajas a preguntar —con el mejor tono de voz y con pies de plomo— por qué había alguien ajeno al ambulatorio en el pasillo en medio de notas confidenciales sobre pacientes.

Para el personal administrativo del NHS, que trabaja en el sector poco agradecido del servicio público, una persona con aire competente y bien vestida pasa por ser alguien a quien se le debe permitir acceso al despacho del médico. De hecho, más que muchos de los que trabajan en el NHS, los visitadores médicos parecen salidos de un auténtico lugar de trabajo. Son encantadores, muy presentables, sabelotodo, atentos, recuerdan detalles sobre tus hijos (gracias a las notas), y llevan galletas caras y lápices de memoria. Los buenos vendedores tienen mucha labia en su argumentación para vender el producto; yo les he visto desenvolverse y desplegar su magia.

Pero también pueden ser insidiosamente cizañeros. Los visitadores médicos traen cosas de comer y obsequios para todo el equipo, pero sobre quienes desean ejercer su influencia es sobre los médicos. Si estos no se unen a una salida de asueto del equipo, el visitador médico no los vuelve a convidar. Yo he visto a un especialista nuevo de un ambulatorio crear resentimiento y antipatía la primera semana de servicio por decir que no quería que los visitadores médicos invitaran en los almuerzos semanales de equipo. Probablemente se imaginarán que por la situación de cambio, tras la marcha de un especialista antiguo se crea un interregno delicado y tenso por esa transición obligada del servicio entre dos enfoques distintos. A lo que se añade el resentimiento por tener que prescindir de las invitaciones de quienes anuncian los productos.

¿Qué hacen los visitadores? En primer lugar, sus presentaciones son todo lo partidistas que puedan imaginarse. No es un sector en el que la investigación cuantitativa esté bien financiada —habrán advertido que es un tema recurrente en esta parte del libro—, pero en general suelen entregar copias («reimpresiones») de trabajos académicos con descripciones del ensayo que favorece a los fármacos que representan, por ejemplo, aunque no entregarán copia de aquellos en que no aparecen bajo una luz favorable, evidentemente. Esto imprime en la memoria del médico una imagen equivocada y distorsionada de la bibliografía de investigación, y, si le ocurre lo que a mí, muchas veces ni se acordará si aprendió algo determinado ni cómo lo aprendió. Solo sabe que lo sabe.

También tienen siempre una respuesta a las objeciones de los médicos. Un visitador me dijo en cierta ocasión que no le había ocurrido nunca que un médico le enseñara un trabajo académico que refutase sus afirmaciones si no se lo había dado algún visitador de la competencia. Una vez que los visitadores están al corriente de las objeciones y de los trabajos que esgrime la competencia, sacan a colación el tema en el departamento de publicidad, preparan las refutaciones y a seguir ruta. Si el caso se repite, se transmite en cadena a todos los visitadores del fármaco para que aprendan cómo rebatir las objeciones a la prescripción del fármaco que «soplan» a los médicos los visitadores de la competencia.

Como la mayoría de los visitadores se encargan de varios médicos, con el cometido de verlos aproximadamente cada tres meses, este grado de control y refutación es muy fácil de mantener. Disponen también de iPads con fichas didácticas provistas por la empresa de la marca, con palabras clave sobre sus fármacos y con gráficas engañosas. A veces esas gráficas siguen la misma pauta que la prensa y los pasquines políticos: un eje vertical que no comienza en cero, por ejemplo, exagerando una modesta diferencia. Aunque a veces juegan con más inteligencia, y, muestran una gráfica de barras que refleja una enorme diferencia entre los pacientes que toman el fármaco de su empresa, por ejemplo, y los pacientes sometidos a otro tratamiento, pero en la que el «otro tratamiento», si se observa atentamente, es una porquería.

También regalan obsequios, aunque en este sentido la normativa cambia constantemente y varía de un país a otro. A partir de mayo de 2011, en el Reino Unido, por una modificación del código del ABPI, los bolígrafos, vasos y chucherías promocionales ya no se regalan. Como esta normativa no ha suscitado fuerte oposición, tengo la sospecha de que los regalos no sirven de mucho y, además, tienen el inconveniente de ser muy cutres: el médico puede acabar con el despacho inundado por el logotipo de la farmacéutica impreso en bolígrafos, calendarios, lápices de memoria, etc.

En cualquier caso, según mi experiencia, el cumplimiento de las normativas es elástico: hace un par de años, cuando se pensaba que los regalos valían menos de 6 libras y tenían cierto uso médico, la justificación no era muy sólida («A un médico le conviene algo más que un simple obsequio por una visita a domicilio»). Pero sigo sin entender por qué los portátiles que so pretexto de «trabajar juntos en un proyecto» he visto entregar a médicos que sé que leerán este libro (y no los nombro), entran en la categoría de las 6 libras.

La cuestión de por qué funcionan esos regalos es curiosa, ya que su valor suele ser muy modesto, dejando aparte casos extremos de soborno descarado. Los científicos sociales que escriben sobre la cultura de los visitadores médicos sugieren que haciendo regalos se convierten en personas normales en el entorno social; y, además, los médicos desarrollan un sentimiento inconsciente de obligación, de deuda, sobre todo cuando se entablan relaciones más fuertes a través de eventos sociales[67]. Hasta cierto punto, son observaciones obvias aplicables a las técnicas de mercadotecnia de diversos campos: ¿acaso resulta fácil poner a alguien de patitas en la calle y no hacer caso de sus opiniones cuando te has reído con él entre copa y copa durante una cena? De todos modos, como ocurre con los anestésicos, no sabemos cómo funcionan, pero sabemos que funcionan.

Incluso cuando hay una reglamentación sobre los regalos, sigue en pie la hospitalidad; está claro que almuerzos, viajes y hoteles continuarán disponibles como siempre. Con una simple ojeada al portal del PMCPA se constata que las directrices de autorregulación sobre límites razonables se incumplen a menudo. Una visita a un club de estriptís, vuelos por todo el mundo en clase preferente, hoteles con campo de golf, etc[68]. No hace mucho salió a la luz un imprudente documento ulterior a un congreso organizado por Cephalon, en el que se explicaba que la empresa pagó los gastos a unos médicos que asistieron a un congreso formativo en Lisboa. Junto a comidas de 50 libras y barra libre matinal, se leen comentarios de los médicos tales como: «La cena fue estupenda», «Otra noche sensacional», «Después fuimos a varios bares y a una discoteca hasta las tres de la madrugada… ¡Y hemos hecho fotos buenísimas!»[69]. O: «A todos los clientes se les trató a cuerpo de rey y todos hablaron favorablemente de Effentora… ¡Asegurémonos de que empiezan a recetarlo desde ya!».

Los casos que salen a la luz no son más que la punta del iceberg, ya que casi no hay trabajos de investigación en este campo, por lo que su descubrimiento y divulgación depende de la competencia, o de médicos que, implicados en alguna mala conducta ética, lo denuncian ellos mismos a las autoridades, lo que no es frecuente. Viajes como el citado se utilizan para influir en la conducta de prescripción de médicos que atienden a pacientes como ustedes y que gastan dinero del NHS; sea con barra libre o sin ella, en cualquier caso, las pruebas demuestran que esos viajes modifican la conducta.

En un estudio clásico se siguió la pista a un grupo de médicos antes y después de asistir a un simposio con todos los gastos pagados en «un concurrido lugar turístico»[70]. Antes de la partida, como era de esperar, la mayoría declaró que no pensaba que el hecho en sí cambiase sus hábitos de recetar un medicamento u otro, pero cuando regresaron, las recetas de fármacos de la empresa que había sufragado el viaje se triplicaron. De hecho, esta conducta se ha extendido tanto que el Serious Fraud Office anunció en 2011 que recurriría a la potestad que le confiere la Ley de Soborno de 2010 para investigar las deferencias de empresas a médicos, enfermeras y jefes del NHS que rebasan «los gastos promocionales lógicos y proporcionados». Si cabe imaginar que médicos, enfermeras y jefes del NHS son blanco de investigación por fraude y soborno, es que existe un problema.

Para terminar, junto con los regalos, los viajes y la hospitalidad, los visitadores médicos son el canal por el que fluyen otros beneficios para las empresas farmacéuticas, ya que ellos son sus ojos y sus oídos, y recogen sobre el terreno información relativa a «dirigentes clave para la formación de opinión» y a médicos con jerarquía, carismáticos y con ascendiente sobre otros colegas. A estas personas se las selecciona para un tratamiento especial, pero, además —si son ya partidarias del fármaco—, ganan influencia, consiguen personal extra y se les favorece de diversas maneras que comentaré en breve.

Hay una vuelta de tuerca final en el tema que tratamos. Quienes trabajan en la venta de fármacos suelen cobrar de acuerdo con los resultados. ¿Cómo pueden saber los fármacos que receta un médico si esa información solo figura en los historiales de pacientes y médicos? En Estados Unidos, los datos sobre prescripciones a pacientes se venden libremente, y se han convertido en uno de los mercados más lucrativos de información sanitaria. Aunque resulte una sorpresa para los pacientes, las farmacias estadounidenses venden sus archivos de prescripciones a empresas como Verispan, Wolters-Kluwer (un editor académico) y IMS Health[71]; esta última empresa dispone de los datos de dos tercios de todas las prescripciones despachadas en las farmacias del país.

Los nombres de los pacientes se eliminan (aunque si es usted la única persona con esclerosis múltiple de la ciudad en que reside, cualquiera puede ver lo que toma), pero lo más importante para los visitadores médicos es que los médicos que recetan son identificables, y con esa información una empresa sabe qué medicamentos prescribe a los pacientes y así aguza su argumentación de venta y recoge pruebas de si los médicos mantienen las promesas de recetar que hicieron a los visitadores médicos.

Esas promesas son muy importantes en el mundillo de los visitadores médicos porque en sus visitas explican los beneficios del fármaco que representan y procuran conseguir el compromiso del médico para un plan concreto: empezar a aplicar el tratamiento, por ejemplo, en los primeros cinco pacientes que acudan a él con un diagnóstico X. Con cierta presión por parte de ciertos colegas y un argumento persuasivo se puede alcanzar un compromiso, el cual se controla gracias a los datos de IMS, y, en consecuencia, los favores a un médico sufren cambios y se puede planificar una presión concreta antes de la siguiente visita. A los fáciles de convencer, el visitador les dice: «¿Por qué receta ese fármaco barato, doctor, si el nuestro tiene menos efectos secundarios? Mire este diagrama comparativo entre dos que lo demuestra». Al «esparcidor», en la jerga de los visitadores, le preguntará: «¿Por qué receta una mezcla tan heterogénea de antidepresivos del mismo tipo de fármaco?».

Como los datos de prescripción incluyen igualmente el número de colegiado del médico, se puede vincular a información demográfica y sobre su carrera que exista en otros bancos de datos. De este modo, las empresas farmacéuticas pueden curiosear las estadísticas de una región y localizar a los médicos jóvenes y a los más veteranos con influencia. Y una empresa como Medical Marketing Service «subrayará» los datos sobre prescripciones con arreglo a «una selección conductual y psicogeográfica que ayuda a orientar mejor sus perspectivas ideales».

Inevitablemente, esto se ha convertido en otro sector para el juego del gato y el ratón. La American Medical Association ha intentado poner en marcha un Programa de restricción de datos sobre los médicos, en virtud del cual los médicos a quienes no les guste esta clase de espionaje puedan soslayarlo[72], y hay estados que tratan de vez en cuando de restringir la venta de dichos datos. Pero estas limitaciones tropiezan con presiones institucionales, interminables pleitos y las habituales apelaciones. Vermont, por ejemplo, prohibió en 2007 la venta de datos sobre prescripciones; el asunto pasó al Tribunal de Apelación y después al Tribunal Supremo de Estados Unidos, y el dictamen de los jueces fue revocar la decisión tras un enorme gasto legal[73].

¿Y en el Reino Unido? Puede que llegue el día en que los archivos de prescripciones se vendan al mejor postor, pero de momento los visitadores médicos me han dicho que trabajan con métodos más humanos. A veces preguntan al médico si pueden ver sus archivos de prescripciones —muchos se lo permiten—, pero en caso contrario acuden a la fuente: Lo mejor es ir al farmacéutico más próximo y pedírselos. Los farmacéuticos te reciben y te dejan mirar la pantalla del ordenador y así puedes comprobar exactamente cuántas prescripciones expiden. —Perfecto—. Con el nombre del paciente, por supuesto.

¿Qué puede hacer usted?

1. ¡No reciba a los visitadores! Si es usted médico, o enfermera con potestad de recetar, o estudiante de medicina, no atienda a visitadores médicos. Las pruebas demuestran que influirán en su práctica y que se equivoca si cree que no.

2. Prohíba la entrada en su clínica o en su hospital a los visitadores médicos. Los visitadores médicos provocan un aumento de gastos y actúan en contra de la medicina basada en pruebas. Todo el personal, médico o administrativo, puede legítimamente cuestionarse su presencia en su puesto de trabajo, del mismo modo que los representantes de pacientes. Los directores de hospital pueden asesorarse sobre esa prohibición (aunque muchos también obtienen dinero fácil). Es posible que los especialistas tengan más influencia. En el caso de una clínica de tamaño modesto, se pueden intercambiar objeciones con los colegas y explicarles por qué le alarman los visitadores médicos. Si por motivos de política local solo se les puede impedir la entrada a ciertas reuniones, aproveche dichas reuniones para hablar claro. Puede confeccionar una serie de carteles explicativos que expongan por qué es mejor prescindir de los visitadores médicos y cómo las presiones comerciales distorsionan la medicina basada en pruebas científicas. Las pancartas de dos metros de alto que usan los visitadores para anunciar sus productos y aportar información llamadas «cartelones» pueden encargarse online por solo cincuenta libras, con un cartel de diseño personalizado en el que figuren pruebas de que los visitadores médicos perjudican la práctica médica. Si consiguen realizar un buen modelo de «fuera visitadores», envíenmelo que yo lo difundiré.

3. Aliente a todos a explicarle a los pacientes los regalos y las invitaciones que han recibido. Si médicos, enfermeras y directores no dejan de aceptar esos favores y siguen recibiendo a visitadores médicos, díganles que declaren en un lugar bien visible, tanto online como en las salas de espera de los pacientes y el público, lo que han recibido. Dado que piensan que esos regalos y esas visitas de representantes no influyen en su conducta de prescripción, les encantará compartir la información con los pacientes del NHS que pagan su sueldo.

4. Prohíban la entrada a visitadores médicos en las facultades de medicina. Si es usted estudiante de medicina y cree, como creo haber demostrado, que los visitadores médicos son nocivos, puede militar para que se les excluya de las actividades universitarias. Si resulta muy difícil, repase las actividades promocionales de la industria y denúncielas en público para avergonzar a su institución. Esto tiene su importancia porque las directrices suelen quedar muy lejos de la realidad. En una facultad de medicina en la que di clases, el farmacólogo jefe ha prohibido la entrada al hospital a los visitadores médicos, pero los estudiantes afirman que los especialistas no hacen caso. En colaboración con otras universidades, también pueden difundir datos que demuestren que la peor influencia de la industria se ejerce en las facultades de medicina. Recuerden que la industria gasta casi la cuarta parte de sus ingresos en procurar influir sobre los médicos, y que la mitad de esa suma la invierte en visitadores médicos. Es un gasto extraordinario que suma miles de millones solo para ejercer influencia.

5. Informen al PM CPA sobre transgresiones de su código por parte de los visitadores médicos. Notificando lo que ven y oyen contribuirán a reducir la farsa que esa autorregulación representa en la realidad.

6. Instruya a los estudiantes de medicina y a los médicos sobre la peligrosa influencia que ejercen los visitadores médicos en la práctica médica. A mi entender, no es una medida política sino parte legítima de la enseñanza en la medicina basada en pruebas científicas. Los médicos se ven sometidos a intrusiones publicitarias durante toda su vida en los cuarenta años de práctica clínica tras salir de la facultad, y la mayoría declara no haber sido debidamente instruido para enfrentarse a esa intrusión[74]. Los ejemplos que se ofrecen en este libro pueden resultarles de gran ayuda, y me encantaría que simplemente fueran un punto de partida. Si elaboran buenos materiales didácticos, les ruego que los compartan.

7. Las normativas deben cambiar para impedir que los farmacéuticos compartan información confidencial sobre médicos y pacientes con los visitadores médicos. Es evidente y hay que someterlo a control. Pueden preguntar a su farmacéutico y a su médico si comparten datos confidenciales de prescripción con visitadores médicos e instarles a que no lo hagan.

8. Haga una buena limpieza de propaganda farmacéutica. Si trabaja en el sector de la medicina y su despacho está lleno de material publicitario de empresas farmacéuticas, recoja bolígrafos, tazones, calendarios, lápices de memoria y otros cachivaches y tírelos a la basura. O puede donarlos a algún museo.

Escritores en la sombra

Si les digo que no creo que Katie Price escribiera su autobiografía superventas, no les parecerá seguramente una revelación. Pero tampoco tiene la menor importancia: el público quiere algo entretenido, y todos sabemos que los famosos no escriben sus biografías. Es lo tradicional en esta clase de literatura y un secreto a voces.

De médicos y académicos se espera mucho más. El lector de una revista académica confía razonablemente en que lo que lee sea un estudio académico independiente, o un artículo de crítica o de opinión. Pero está muy equivocado. Los artículos académicos, en realidad, suelen estar escritos por un autor encubierto a sueldo de una farmacéutica y llevan en la cabecera un nombre académico para darles carácter de independencia y rigor científico, y muchas veces esos académicos tienen muy poca o nula participación en la recopilación de datos o en el borrador del trabajo.

Pero es que, además, aunque la publicación tenga el aspecto de un proyecto espontáneo de un académico independiente, generalmente forma parte de un plan de publicaciones minuciosamente orquestado en paralelo al plan publicitario del producto de una empresa. Por eso, antes del lanzamiento de un fármaco aparecen trabajos mencionando una investigación de datos cruzados que revela la prevalencia de una enfermedad en una tasa mucho más alta de lo que se pensaba; otros en que se revisa la situación de una enfermedad y se explica que la opinión general sobre los tratamientos en vigor es que son ineficaces y peligrosos, etc. Mediante esta maniobra, toda la bibliografía académica por la que se guían los médicos para tomar sus decisiones —el único instrumento de que disponemos— está manipulada desde la sombra con un propósito no confesado.

¿Es una práctica muy común? Como sucede con todas las actividades de dudosa moralidad, es difícil obtener datos taxativos; el simple hecho de valerse de un «negro» o escritor en la sombra implica ocultarlo al público, y a los académicos y a la industria les suele resultar vergonzoso, generalmente, hablar de ello. Pero gracias a filtraciones y a prudentes investigaciones que protegen el anonimato, se han podido establecer ciertos cálculos.

En un estudio de 2010 se optó por un muestreo representativo de todos los trabajos publicados en seis revistas médicas importantes —incluidos Lancet, JAMA, etc.—, y se entró en contacto con 896 autores de los mismos (el autor «principal» del trabajo, del que siempre se cita el contacto)[75]. Fue una recopilación de todo tipo de trabajos, desde investigación original, artículos de revisión y artículos de fondo de opinión. Las revisiones y los artículos de opinión son de gran importancia para las empresas, que emplean a redactores, ya que representan la oportunidad de resumir las pruebas para difundir información en un campo concreto en un formato legible, y sientan el marco para el ulterior debate e investigación. Sabiendo que la tasa de respuesta sería baja, los investigadores prometieron en el correo electrónico inicial de contacto que las respuestas serían tratadas con suma confidencialidad. Es notable que obtuvieran respuesta de más de dos tercios de los autores. La información que recibieron indicaba que el 8 % de los artículos estaban escritos por un «negro», y que un 12 % de ellos correspondían a artículos de investigación, un 6 % a revisiones y un 5 % a artículos de opinión.

Puede creerse a ciencia cierta que es un cálculo a la baja. Si de buenas a primeras se contacta con un desconocido y se le pide desde una dirección de correo electrónico que reconozca una conducta antisocial y poco ética que socava la profesión, es natural que se muestre reacio a contestar. La garantía de anonimato de alguien a quien no se conoce en absoluto no es determinante comparada con las previsibles consecuencias de confesar algo. Por tanto, es posible que quienes contestaron negaran deshonestamente la intervención de «negros», y puede creerse con plena seguridad que el 30 % de los autores que declinaron participar en el estudio estarían implicados en usurpación de autoría.

En otro estudio de 2007, en dos ciudades danesas, se examinaron los ensayos financiados por la industria aprobados por comités deontológicos, y, comparando los autores en que estaba probada su ostensible intervención en los ensayos con aquellos que figuraban como autores en los trabajos académicos en que se notificaban los resultados, se recogieron pruebas de «autoría mercenaria» en el 75 % de los casos[76]: los estadísticos de la empresa, los empleados de la empresa que redactaron el protocolo del ensayo y los escritores comerciales que hicieron el borrador del manuscrito se esfumaron en la publicación del trabajo definitivo, y fueron sustituidos por académicos independientes sin tacha.

Como es una actividad difícil de detectar, creo que es perfectamente legítimo preguntar a personas que han trabajado con autores académicos su experiencia al respecto. Un editor jefe de una revista especializada declaró no hace mucho ante el Comité Financiero del Senado estadounidense que él calculaba que un mínimo de un tercio de los trabajos presentados a su revista eran obra de autores médicos comerciales que trabajaban para empresas farmacéuticas[77], y el editor de Lancet calificó esta práctica de «procedimiento estándar»[78].

Vamos a hacer una breve pausa para reflexionar sobre por qué se recurre a los «negros». Si se lee un trabajo académico sobre un nuevo ensayo clínico preparado, dirigido y recopilado por empleados de una empresa farmacéutica, no es muy probable que los resultados expuestos se tengan en consideración. Cuando menos, sonará la alarma, y la sospecha aumentará si faltan datos o se observa un énfasis favorable en la exposición de los resultados. Al leer un artículo de opinión en el que se afirma que un nuevo fármaco es mejor que otro más antiguo, y ver que lo ha escrito alguien de la empresa que lo fabrica, lo más probable es que uno se ría. «Es publicidad», musitará el que lo lea; «¿Qué pinta aquí, en una revista académica?», pensará.

Con estos antecedentes, se comprende perfectamente el lenguaje, las estrategias y las intenciones de quienes redactan esos trabajos. Generalmente habrá una empresa de «formación y comunicación médica», implicada desde el principio en el proceso de investigación, para asesoramiento de un plan completo de publicaciones con apariencia académica que acompañe a la campaña de publicidad del fármaco. Se trata de realizar el trabajo preliminar, como hemos visto, y generar trabajos argumentando que la enfermedad objeto del tratamiento está más difundida de lo que se creía, etc. La empresa participará igualmente en el recuento e interpretación de los datos de cada ensayo para ver cómo seleccionarlos lo mejor posible. Un buen planificador de publicaciones será capaz de descubrir cómo producir más de un trabajo por cada ensayo, con lo cual se creará un amplio abanico de posibilidades promocionales.

El escritor en la sombra, además, no tendrá acceso a todos los datos: de hecho, una de las ventajas de este trabajo —desde la perspectiva de la empresa— es que al redactor le suelen llegar tablas de resultados preparadas de antemano por los estadísticos de la empresa, elaboradas en función de un propósito concreto. Este, por supuesto, no es más que uno de los aspectos en el que la generación de un trabajo por parte de una empresa difiere del proceso normal del trabajo académico.

En esta fase del proceso, la discusión se plantea generalmente entre la empresa y la agencia comercial de redacción. Una vez establecido el plan, y perfilados los artículos, las dos partes se encargan de localizar académicos que presten su nombre a los trabajos. En un experimento o en una investigación concreta pueden haber intervenido ya algunos. Para un artículo de opinión o una revisión, los artículos se esbozan e incluso se redactan de forma autónoma y a continuación se remiten a los académicos designados para que hagan comentarios si ha lugar, y, sobre todo, para que añadan el nombre y su estatus de independencia como garantía del trabajo.

Escribir un trabajo académico de autoría propia es una labor tediosa para cualquier catedrático o profesor. En primer lugar, hay que revisar la bibliografía de todo un campo, evitando omisiones garrafales y redactando una introducción coherente en la que se exponen los trabajos anteriores. Esto, naturalmente, es una oportunidad magnífica para delimitar el campo. Después, si se trata de un informe sobre una investigación, hay que vehicular el trabajo —lo que puede eternizarse— salvando obstáculos administrativos y comités deontológicos, coordinar la recogida de datos, y más cosas. Finalmente, hay que configurar los datos de modo que sean analizables, detectar y expurgar errores y repeticiones, efectuar el análisis y confeccionar las tablas (¡Dios mío, los días que habré perdido haciendo tablas!). Y antes hay que decidir qué tablas, qué hallazgos poner de relieve, y otras muchas cosas más. Después de todo esto, hay que añadir una sección de discusión exponiendo con lógica los resultados y la solidez o debilidad de los métodos, etc. Hasta para un simple trabajo de opinión o una revisión, hay que tener de antemano la idea y el tiempo.

Una vez redactado el trabajo, empieza el horror. Varios colegas que han colaborado y cuyo nombre figura en él, apostillarán leves comentarios, sugerencias, retoques, que llegan por correo electrónico cuando menos te lo esperas, y cada sugerencia particular tienen que aprobarla todos los demás. De todos los trabajos se hacen múltiples borradores, absurdamente similares, y nunca se puede estar seguro de si alguien no habrá introducido una frase absurda que pueda pasarse por alto. En definitiva, hay que comprobarlo todo una y otra vez, y a fondo.

Finalmente, el proceso de presentar el trabajo es de órdago. Cada revista académica tiene sus propios requisitos maniáticos; todas exigen una disposición distinta de las referencias, las tablas en documento aparte, a pie de página, hay un límite de palabras, hay algún libro de estilo pejiguero que prohíbe el uso de «esto» como remisión al párrafo anterior, aunque su empleo sea totalmente normal en la lengua, etc.

Debido a todo esto, los académicos no producen una cifra extraordinaria de trabajos al año, a pesar de que sus réditos están en función del número que publican y de la calidad de los mismos. Según lo expuesto, no es de extrañar que resulte algo sospechoso que un académico publique muchos trabajos y que, además, compagine esta actividad con la práctica clínica.

Por tanto, la ayuda profesional en este arduo proceso supone una enorme ventaja; y por eso, la selección del académico o el médico arropado por la «autoría mercenaria» que se beneficia de un trabajo es un asunto complicado que tiene su enjundia. No los eligen al azar; las empresas farmacéuticas —como explicaremos— mantienen una lista actualizada de líderes de opinión clave en una determinada área, académicos y médicos influyentes en su especialidad o en su zona de residencia, y que están bien predispuestos para con la empresa o el fármaco.

La relación entre el líder de opinión y la empresa farmacéutica es mutuamente beneficiosa en aspectos difíciles de calibrar de entrada. Naturalmente, la empresa farmacéutica tiene capacidad para dar una falsa impresión de independencia en un trabajo que en realidad ella misma ha concebido y redactado, y en el que no cabe duda de que hay dinero de por medio. (¿No lo mencioné ya? Hay académicos que cobran «honorarios» de las farmacéuticas por prestar su nombre al trabajo). Pero hay otros beneficios más ocultos.

El académico añade una publicación a su currículo sin mucho esfuerzo, y con ello parece mejor académico; atesora mayor probabilidad de ser reconocido en el futuro como una autoridad en la materia —lo que es estupendo para la empresa, pues son amigos—, y también tiene más posibilidades de ascender de categoría en la universidad. Un joven con un expediente impresionante de trabajos publicados en revistas académicas tendrá mayores probabilidades de convertirse en profesor, en «lector» y en profesor universitario. En este sentido, el académico ambicioso recibe un beneficio en especies, tan sustancial como un cheque, por el que queda agradecido a la farmacéutica. Pero lo más importante, por encima de todo, es que el líder de opinión, el que sostiene opiniones que agradan a la empresa, adquiere mucha más experiencia e influencia, y se convierte en una estrella en ascenso.

No quisiera que creyeran mis palabras a pie juntillas. Casi toda la actividad en este terreno tiene lugar a puerta cerrada, pero a veces hay pleitos de los que se filtran documentos y, otras, con suerte, correos electrónicos y memorandos en los que se trata sobre ese proceso de «autoría mercenaria». Como ya he dicho, no deben atribuir lo que lean aquí a fármacos ni a farmacéuticas en concreto, porque la actividad a la que me refiero es, como se deduce de los datos citados anteriormente, generalizada en toda la industria y en todas las empresas y campos de la medicina. Los que han trascendido son los que atañen a determinados fármacos de los que se ha podido encontrar, negro sobre blanco, documentos internos y ciertas discusiones que anteceden a los trabajos redactados por «negros», y, por cierto, el hecho de mantener esa documentación fuera del alcance de personas como yo, es una de las razones por las cuales las empresas tienden a negociar al margen de los tribunales, para evitar las vistas públicas en que esos documentos puedan o deban ser presentados[*][79].

Un ejemplo interesante es el del antipsicótico olanzapina (nombre de marca Zyprexa) utilizado para el tratamiento de enfermedades como la esquizofrenia[80], del que salieron a la luz muchos documentos sobre la estrategia de «autoría mercenaria» de Lilly, su fabricante, durante un juicio para dictaminar si había exagerado los beneficios del fármaco, haciendo publicidad de él para aplicaciones de las que existía licencia.

Lilly se propuso hacer de Zyprexa «el psicotrópico número uno en ventas de la historia», y en los correos electrónicos se habla de cómo utilizar escritores a sueldo para presentarlo con un enfoque favorable: «El trabajo para el suplemento de Progreso en Neurología y Psiquiatría está terminado y ha sido enviado a la revista para su revisión entre iguales —afirma uno los encargados de publicidad—. Se dio a escribir el artículo y después colaboramos con el autor, el doctor Haddad, para poner a punto el redactado definitivo».

El trabajo de que se habla fue publicado en un suplemento de la revista Progress & Neurology and Psychiatry. Peter Haddad, cuyo nombre figura como autor, es un psiquiatra con consulta en Manchester, que entrena a médicos noveles[81]. No es ni muy veterano ni muy novel, y no les menciono su trabajo porque crea que lo considere un agravio ni porque suene impresionante; lo menciono porque es la realidad insustancial y cotidiana de cómo funciona este proceso en el que participan médicos normales y corrientes de todo el país. En los correos electrónicos se explica el modo en que el equipo global de Lilly aprobó el borrador de Peter Haddad, pero la aprobación definitiva la dio Lilly del Reino Unido, dado que la revista se edita en el Reino Unido. Enhorabuena, Peter Haddad.

Existe también otro documento de una sesión informativa en la que se habla de que Lilly coloque un artículo en el que se afirme que la modalidad inyectable de la olanzapina puede ser útil para aplacar la conducta agresiva de los esquizofrénicos cuando se ponen muy inquietos y están trastornados[82].

Recomiendo que se lo bajen de la red si tienen dudas sobre lo que digo o sobre la manera desenfadada de llevar a cabo estos proyectos. Recuerden que el tema del documento es un artículo encomendado a un académico independiente; en él, la empresa reseña sus propósitos, que no son muy académicos:

Base/Propósitos

Preparar el mercado para el lanzamiento de la olanzapina intramuscular.

Crear la necesidad de la olanzapina intramuscular fomentando la concienciación sobre aspectos de seguridad inherentes a los tratamientos IM actuales en uso en cuanto a la inquietud aguda asociada con la esquizofrenia.

Construir la concienciación de la necesidad de un tratamiento intramuscular extraordinario en la fase aguda.

Después se comenta cómo esquivar el hecho de que el fármaco no cuente aún con la licencia:

Considerar cuidadosamente el contenido —que no parezca que la olanzapina tiene licencia para uso intramuscular (aunque se puede aludir al hecho de que pueda tenerla en el futuro)—. Un modo de hacerlo es eludir un lenguaje taxativo.

Y se añade un esbozo que puede servir de orientación para redactar los trabajos (porque recuerden que sobre el tema puede haber diversos artículos dentro del plan de publicaciones, escritos por diversas personas en diversos países):

El esbozo puede servir para orientar a algún escritor por cuenta propia. A este se le dirá quién es el líder de opinión clave (KOL, por sus siglas en inglés) con vistas a las discusiones al respecto.

A continuación se comenta cómo elegir un «autor» adecuado:

Utilizar un KOL local para la atribución de la autoría, redactándoselo por entero para que lo revise, o entregándole el esbozo para que el KOL lo desarrolle.

El KOL tiene pleno control sobre la edición del trabajo; si quiere hacer cambios, se propiciarán y se incorporarán.

El KOL puede ser:

Un investigador de algún ensayo de la olanzapina intramuscular.

Un líder de opinión partidario de Lilly que previamente haya intervenido en otras áreas de la olanzapina.

Un miembro del comité asesor de Lilly.

Los honorarios que percibirá el KOL serán en concepto de su tiempo-producción del artículo. Debe quedar claro que estos pagos son por el tiempo que dedican y no por su influencia en el contenido del artículo. Si se utiliza a un miembro de un comité asesor relevante, la autoría KOL puede cargarse como anticipo entregado por participación en el comité asesor. Es la mejor opción si cabe aplicarla[*].

¿Qué ocurre cuando un trabajo está en curso? Lo veremos refiriéndonos a otro estudio sobre un antidepresivo llamado paroxetina. Los documentos —y más cosas— pueden leerlos en el Drug Industry Document Archive, recopilado por la Universidad de California, San Francisco, con materiales hechos públicos en diversos procesos de la industria farmacéutica[83]. El profesor Martin Keller de la Universidad Brown, por ejemplo, habla del contenido de «su» trabajo con alguna persona de relaciones públicas que trabaja para la empresa GSK: «Ha hecho usted un trabajo soberbio; muchísimas gracias. Es excelente. He incluido algunos cambios mínimos que he hecho yo mismo»[84].

El «negro» le devuelve el artículo repasado, organizado y ya listo para enviar, porque, naturalmente, es el académico quien debe enviar el trabajo a la revista[85]. Recordarán lo que antes dijimos sobre los laboriosos pasos que ha de seguir un académico para elaborar un trabajo y someterlo a una revista; pues si trabajas con GSK, todo está mucho más claro: «Por favor, añada su membrete y revise como le parezca».

Apreciado doctor Keller

Nos complace adjuntarle la documentación para que someta su manuscrito «Eficacia de la paroxetina, y en contraste con la imipramina, en el tratamiento de la depresión adolescente grave: ensayo por control aleatorizado» al Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.

Anexos:

Cinco copias del manuscrito para la revista; guarde una para sus archivos.

Impresos satinados de las figuras (para la revista).

Una carta de presentación para el doctor Duncan, editor del JAACAP (por favor, añada su propio membrete y revise como le parezca[*]).

Y así sucesivamente. Para algunos académicos —los que están en el ajo y forman parte del circuito de líderes de opinión— todo esto se ha convertido en algo corriente, tan obvio que hasta lo han alegado como excusa para descargarse de la responsabilidad del contenido de trabajos en los que figura su nombre. Después de que en un estudio decisivo sobre el analgésico Vioxx se evidenciara que no se habían ajustado bien a la descripción exacta de las muertes acaecidas entre los pacientes a quienes se administró el fármaco[86], el principal autor declaró al New York Times: «Merck vino a verme una vez concluido el ensayo y me dijo: “Queremos que nos ayude en este trabajo”. El trabajo inicial lo redactó Merck y a continuación me lo enviaron a mí para revisarlo». Pues, está muy bien.

Estos casos no se reducen a artículos en revistas. La empresa de redacción médica STI, por ejemplo, escribió un libro de texto de medicina en el que figuran los nombres de dos médicos especialistas[87]. Si repasan la documentación, ahora de dominio público, verán que en un borrador del texto se dice que lo paga GSK y que lo escriben dos miembros de la empresa redactora médica a quienes se paga, pero en el prefacio del libro publicado, los médicos cuyo nombre aparece en la cubierta se limitan a dar las gracias a STI por «la ayuda editorial», y a GSK por «la generosa subvención académica».

El doctor Charles Nemeroff, uno de los «autores» del texto, respondió a las alegaciones en el New York Times en 2010, diciendo que se encargó de conceptualizar el libro, redactar el primer esbozo y revisar todas las páginas, y que la empresa «no intervino en el contenido»[88]. Pueden extraer sus propias conclusiones; más abajo reproduzco copia escaneada de la carta que envió Nemeroff a la empresa redactora al principio del proyecto[89]. Prometo que es la última vez que muestro esta clase de documentos tan palmariamente explícitos. A mi entender, la carta se refiere a STI, los redactores comerciales al servicio de GSK, en la que se dicen cosas como: «Hemos iniciado el desarrollo del texto» y «Le adjuntamos un esbozo completo para que lo comente». Figura también un plazo de entrega, según el cual el manuscrito se envía al promotor varias veces para que lo «firme» y lo «apruebe». Por tanto, la persona que dirige el ensayo, analiza los datos, escribe el trabajo y lo envía a una revista, e incluso redacta un libro de texto médico, no es quien uno se imagina.

RK: PRIMARY CARE HANDBOOK OF PSYCHOPHARMACOLOGY

Dear Charlie:

I am pleased to provide an update on the status of this project. We have begun development of the text, and Diane Coniglio, PharmD is the primary technical writer and project manager. I will be working closely with Diane at all times and will serve as technical editor. You and Alan are in good hands with Diane; she has many years of experience and is a creative and accomplished technical writer.

We have developed a timeline for completion of work as follows:

• Sample text for preliminary comment | Feb 21
• Draft I to co-authors/APPI/sponsor | May 2
• Comments to STI | May 30
• Draft II to co-authors/sponsor | June 20
• Comments to STI | July 11
• Draft III to co-authors/sponsor for sing-off | July 25
• Production begins | August 1
• Page proofs to co-authors/APPI/sponsor for final approval | August 15
• Disk to publisher for printing | September 1 

A complete content outline is enclosed for your comment. We have made several key content assumptions as listed below. Please comment on these issues[*].

Como consecuencia de todo esto, y como ya hemos visto, los líderes de opinión que favorecen los fármacos de la industria consiguen brillantes currículos, alcanzan un estatus académico superior y, por ende, mayor prestigio de independencia, y también un trato preferente. La bibliografía académica está plagada de trabajos de debate repetitivos y poco sistemáticos que sirven más de promoción que de auténticas contribuciones académicas, y está, además, distorsionada con publicaciones que reiteradamente sitúan los tratamientos bajo una luz favorable a la industria. Aun en los casos en que no promocionan explícitamente un fármaco concreto, los académicos que trabajan en sectores comerciales de la medicina relativos a nuevos medicamentos, gozan de una mayor prominencia frente a otros que no disponen de redactores comerciales que les hagan el trabajo. El resultado es que quienes estudian los factores sociales, los efectos secundarios y los medicamentos cuya patente ha expirado quedan marginados.

Ni que decir tiene que al enfrentarse a tratamientos médicos, que pueden ser muy nocivos o muy útiles, es de suma importancia que la información sea fiable y transparente. Pero hay otro aspecto ético que muchas veces se descuida.

Actualmente, en casi todas las universidades, enviamos a los estudiantes un extenso documento intimidatorio explicándoles que cualquier párrafo de cualquier trabajo o tesina que redacten se integra en un software llamado TurnItIn, un costoso instrumento para detectar plagios. Es un software omnipresente cuyos contenidos aumentan cada año con la adición de cada nuevo proyecto de los estudiantes, páginas de Wikipedia, artículos académicos y todo lo que aparezca online, para captar las trampas que hace la gente. Cada año, en todas las universidades, se descubre que hay estudiantes que reciben a escondidas ayuda externa; cada año se califica a los estudiantes con puntuaciones y «suspensos», y a veces se les expulsa del curso, quedando en su currículo para toda la vida una mancha por falta de ética.

Sin embargo, que yo sepa, no hay un solo académico en el mundo que haya sido sancionado por prestar su nombre a un trabajo académico no escrito por él. Y eso a pesar de todo lo que se sabe sobre la extraordinaria prevalencia de esta actividad tan poco ética y pese a los incontables escándalos puntuales en que se ven envueltos en todo el mundo catedráticos y profesores de universidad con documentación legal sin tacha, y de que en muchos casos se trata de algo verdaderamente comparable al delito de plagio de los estudiantes. A ninguno se le ha atribuido una calificación negativa, por el contrario, gozan de importantes cargos docentes.

Bien, ¿qué hacen los organismos reguladores a propósito de estos trabajos que saben que están redactados por «negros»? En general, casi nada. En un estudio de 2010 sobre las cincuenta facultades de medicina más importantes de Estados Unidos, se descubrió que todas salvo trece no tenían ninguna política que prohibiese a los académicos hacer cesión de su nombre para artículos escritos por «negros» a sueldo de las farmacéuticas[90]. El Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas ha publicado unas directrices sobre autoría, señalando quién debe figurar como autor en los trabajos, con la buena intención de que ello propicie que se declaren. La iniciativa ha sido muy bien recibida y ahora todo el mundo habla de esta actividad como si la hubiese inventado el ICMJE. Pero, en realidad, como ya hemos visto tantas veces, es una falsa solución, porque las directrices son lamentablemente vagas y se pueden torear de maneras tan obvias y previsibles que cabrían en un solo párrafo. Los criterios del ICMJE postulan que quien figure como autor debe cumplir tres requisitos: contribuir a la concepción y preparación del ensayo (recopilación de datos, análisis o interpretación); contribuir al borrador o a la revisión del manuscrito y participar en la aprobación definitiva de los contenidos del trabajo. Suena muy bonito, pero como hay que cumplir los tres requisitos para figurar como autor, resulta muy fácil que un escritor comercial médico de una farmacéutica haga casi todo el trabajo y aun así no figure como autor. Cualquier trabajo, por ejemplo, puede llevar legítimamente el nombre de un académico independiente, aunque este solo haya contribuido al 10 % de su esbozo, el 10 % del análisis, una breve revisión del borrador y haya dado el visto bueno al contenido definitivo. Mientras que un equipo de escritores médicos comerciales empleados por una farmacéutica para ese trabajo no aparecerán en la lista de autores aunque hayan concebido totalmente el ensayo, hayan hecho el 90 % de la preparación, el 90 % del análisis, el 90 % de la recogida de datos y hayan redactado el borrador[91].

De hecho, los nombres de los autores de la industria no suelen aparecer, y lo único que figura es la mención a la contribución editorial por parte de una empresa. Y muchas veces, por supuesto, ni siquiera eso. En cambio, un académico novel que lleve a cabo igual tarea que varios redactores médicos comerciales —estructurar el texto, revisar la bibliografía, elaborar el primer borrador, decidir cómo presentar mejor los datos, depurar el léxico— tendrá su nombre en el trabajo, a veces como autor principal. En esta situación lo que se aprecia es un doble rasero. Cualquiera que lea un trabajo académico espera que los autores sean quienes han dirigido el ensayo y escrito el trabajo: es la norma habitual, y por eso los redactores médicos y las empresas farmacéuticas remueven cielo y tierra para que no aparezcan los nombres de sus empleados en la lista de autores. No es casual y no cabe ninguna excusa: no quieren que los redactores comerciales figuren en la lista de autores porque saben que no queda bien.

¿Hay alguna solución? Sí, lo que se llama lista de créditos en las películas en que al final aparece la contribución de cada uno: X diseño del análisis, Y versión preliminar, Z análisis estadístico, etc. Aparte de otras consideraciones, esta clase de créditos contribuye a mejorar las lamentables discusiones internas de los equipos respecto al orden en que deben aparecer los nombres. Este tipo de créditos no son habituales, pero deberían ser una regla universal.

Si les parezco obsesionado por este tema es porque lo estoy. Me gusta hablar con gente que no está de acuerdo conmigo para intentar que cambien de idea y para entender mejor su postura; por eso hablo en salas llenas de periodistas de temas científicos sobre los problemas del periodismo científico, en salas llenas de homeópatas sobre los problemas de la homeopatía, y en salas llenas de gente de grandes industrias farmacéuticas sobre su mala actuación. He hablado ante miembros de la International Society of Medical Publications Professionals tres veces, y cada vez que he expuesto mis inquietudes se han enfadado (estoy acostumbrado, por eso soy meticulosamente educado, aunque es más divertido no serlo). En público, ellos insisten en que todo ha cambiado y que los «negros» son cosa del pasado; repiten que su código profesional ha cambiado en los dos últimos años, pero lo que a mí me preocupa es que, habiendo visto tantos códigos abiertamente ignorados y vulnerados, es difícil tomarse en serio cualquier postura voluntarista. Lo que importa es lo que ocurre, y lo que hace que se desmoronen esas afirmaciones de que todo va a cambiar es el hecho de que nadie del sector ha tirado de la manta (aunque privadamente muchos me confiesan ser testigos a diario de que prosiguen las prácticas turbias). Pese a todo el griterío, ese nuevo código sirve de poco: un escritor médico podrá seguir redactando el esbozo, el primer borrador, los borradores intermedios y el documento definitivo, pongo por caso, sin ningún problema; y el vocabulario que se emplea para describir el proceso completo es preocupante: asumir —algo inverosímil— que los datos son propiedad de la empresa y que esta los «comparte» con el estamento académico.

Pero aunque creyésemos —como aseguran— que todo ha cambiado de repente, como siempre afirman los de este sector —y pasarán diez años, por lo menos, como de costumbre, hasta que podamos ver si es verdad—, ninguno de los que forman parte hace tiempo del colectivo de escritores médicos comerciales ha dado jamás una explicación clara de por qué hacían a sabiendas todo lo que hemos comentado. Pagaron a falsos autores para que prestaran su nombre en trabajos con los que poco o nada tenían que ver; redactaron encubiertamente trabajos, sabiendo muy bien lo que hacían, el motivo y el efecto que ejercería en los médicos que los leyeran, etc. Estas son las actividades generalizadas y «sin importancia» de la industria: el pan nuestro de cada día. Por tanto, un nuevo código voluntarista que no afecte a quienes no han puesto las cartas al descubierto —ni ofrecido sinceramente disculpas— no me parece a mí prueba suficiente de que las cosas hayan cambiado.

¿Qué puede hacer usted?

Presionar en su universidad para que se instaure un código firme y claro que prohíba al personal académico involucrarse en «autorías mercenarias». Si es usted estudiante, establezca un paralelismo con la vigilancia sobre plagio de que es objeto en sus trabajos.

Presione para que se lleven a cabo los siguientes cambios en las revistas académicas en que colabora.

Descripción completa tipo «créditos filmográficos» al final de los trabajos, incluyendo datos sobre de quién partió la idea de la publicación.

Declaración detallada de las cantidades pagadas a empresas redactoras médicas por cada trabajo y el pagador.

Cualquier persona que haya aportado una importante colaboración debe figurar como autor de derecho y no con el concepto de «ayuda editorial».

Fomente la concienciación del problema de la redacción por escritores en la sombra y asegúrese de que todos los profesionales que conoce se dan cuenta de que quienes figuran como autores en un trabajo académico seguramente nada tienen que ver con su elaboración.

Si da clases a estudiantes de medicina, asegúrese de que se percatan de este fraude generalizado entre figuras señeras de la bibliografía médica académica.

Si sabe de colegas que han aceptado la «autoría mercenaria», dígales lo poco ético que es.

Si es usted médico o académico, presione en su colegio oficial o asociación académica para instaurar un firme código que prohíba la implicación en autorías mercenarias.

Revistas académicas

Confiamos plenamente en las revistas académicas porque nos sirven para estar al corriente de las innovaciones en la investigación científica, y asumimos que llevan a cabo verificaciones básicas sobre la exactitud (aunque ya hemos visto que no impiden que se publiquen análisis engañosos de datos). Y asumimos que las grandes revistas, las más prestigiosas —que son las más leídas— publican los mejores artículos.

Es una ingenuidad. En realidad, los métodos de selección de artículos de las revistas son endebles y susceptibles de abuso.

En primer lugar hay, claro, lagunas inherentes al método. Entre el público y entre muchos médicos reina una gran confusión sobre lo que realmente significa «revisión entre iguales», lo que, en pocas palabras, quiere decir que cuando se somete un trabajo a una revista, el editor lo envía a ciertos académicos que le consta que son relevantes por su particular interés por un campo determinado. Estos revisores no cobran y hacen el trabajo por el bien de la comunidad académica. Leen el trabajo y emiten su juicio sobre si merece la pena publicar ese trabajo como testimonio de investigación, si es un ensayo bien dirigido, imparcialmente descrito, y si las conclusiones se ajustan en general a los hallazgos registrados.

Este proceso implica una serie de criterios de enjuiciamiento imperfecto y subjetivo cuyos parámetros varían enormemente de una revista a otra y dan lugar a puñaladas a rivales y enemigos, dado que la mayoría de los comentarios de los revisores quedan en el anonimato. Dicho lo cual, añadiremos que los revisores no son en muchos casos realmente anónimos, porque un comentario como «Este trabajo es inaceptable porque no cita el trabajo de Chancer y otros en la introducción» es una señal elocuente de que el profesor Chancer es quien ha revisado el trabajo. En cualquier caso, las buenas revistas suelen aceptar trabajos que no son intachables sobre el supuesto de que contienen algún aspecto que puede tener cierto interés científico en los resultados. Por tanto, la bibliografía académica es un terreno de «ojo con lo que compras» y en el que el lector experimentado debe aplicar su propio juicio, sin que se pueda tranquilamente decir: «Lo he visto en un trabajo revisado por iguales, así que es cierto».

Después está el evidente conflicto de intereses. Es un problema del que ahora hablan los académicos —las subvenciones de la industria, la participación en acciones de las farmacéuticas—, y los científicos están obligados a declarar sus intereses económicos cuando publican un trabajo. Pero los editores que imponen este requisito a los colaboradores, casi todos se han eximido ellos mismos. Es curioso. La industria farmacéutica tiene unos ingresos de aproximadamente 600 billones de dólares y compra muchísimo espacio publicitario en las revistas académicas, lo cual muchas veces representa el capítulo más importante de los ingresos de esa revista, como muy bien saben los editores. En ciertos aspectos, visto desde fuera, es extraño que las revistas solo admitan publicidad sobre fármacos (y algún aparato de ecografía): en JAMA las tarifas son más baratas que las de Vogue, teniendo en cuenta la difusión (300 000 ejemplares frente a un millón), y los médicos compran coches y teléfonos inteligentes como todo el mundo. Pero a las revistas les gusta parecer intelectuales, y solo recientemente trataron de convencer al gobierno de que los anuncios de medicamentos son materia educativa que debería estar exenta de impuestos. Espero que recuerden, si no es mucho pedir, lo educativos que son los anuncios de fármacos por lo que comentábamos al principio del capítulo de que sus afirmaciones casi nunca tienen base científica.

Para reducir el riesgo de que ese capítulo de ingresos adultere las decisiones respecto a la publicación de un artículo, las revistas suelen afirmar que introducen «cortafuegos» entre el personal de la redacción y el de las empresas publicitarias. Lamentablemente, esos cortafuegos arden.

En 2004, por ejemplo, se envió un artículo de opinión a la prestigiosa revista Transplatation and Dialysis poniendo en tela de juicio la utilidad de la eritropoyetina, o «EPO»[92]. Aunque es una hormona producida por el organismo, puede fabricarse para administración médica, y en forma de molécula es uno de los productos farmacéuticos superventas de la historia. Lamentablemente es también carísima, y el artículo respondía a una llamada de ayuda recibida en Medicare para revisar su política de tratamiento en enfermos en fase terminal de enfermedad renal, porque existía el temor de que no fuese eficaz. El artículo coincidía con esa perspectiva pesimista y lo aceptaron «tres revisores independientes» de la revista. A continuación el editor envió al autor la siguiente desafortunada carta:

Me llega el comentario de un tercer revisor de su artículo sobre la EPO recomendando también la publicación […]. Desgraciadamente, nuestro departamento de publicidad me veta dicha publicación.

Como acertadamente insinúa, la publicación de su artículo no sería bien recibida en ciertos sectores […], y por lo visto sobrepasaba el concepto de lo admisible para nuestro departamento de publicidad. Tenga a bien seguro de que hice cuanto pude porque soy partidario convencido de que las opiniones contrarias deben tener su foro, especialmente en el ámbito médico, y sobre todo cuando esas opiniones superan el proceso de revisión entre iguales. Lo siento de verdad.

La carta se hizo pública y la revista se retractó. Como siempre, es imposible saber con qué frecuencia se adoptan decisiones de este tipo, ni la frecuencia con que no trascienden. Lo único factible es documentar la magnitud de los incentivos económicos a las revistas y la evidencia cuantitativa que demuestra un posible impacto en los contenidos.

En general, la industria farmacéutica gasta aproximadamente 500 000 millones de dólares anuales en publicidad en revistas académicas[93]. Las más importantes —NEJM, JAMA— se llevan entre 10 y 20 millones cada una, y a las que les siguen les corresponden también unos cuantos millones. Lo que llama la atención es que, aunque muchas revistas las dirigen equipos profesionales, sus ingresos por publicidad son muy superiores a los ingresos por suscripciones. Además de las grandes revistas generalistas y las pequeñas especializadas, hay algunas que se envían gratis a los médicos y que subsisten exclusivamente gracias a la publicidad. Para comprobar qué influencia ejercían estos ingresos sobre los contenidos, en un estudio de 2011 se examinaron los ejemplares de once revistas que leen los médicos alemanes —una mezcla de publicaciones para suscriptores y publicaciones gratuitas—, y se observó que en 412 artículos se recomendaba algún fármaco. Los resultados eran elocuentes: las publicaciones gratuitas, financiadas por la publicidad, «casi exclusivamente recomendaban el uso de fármacos concretos», mientras que las revistas financiadas por suscripción «tendían a desaconsejar el uso de esos mismos fármacos»[94].

No es la publicidad la única fuente de ingresos que aportan las farmacéuticas a las revistas académicas; hay otras vías de ingresos, algunas no evidentes a primera vista. Las revistas suelen editar «suplementos» y ediciones extraordinarias, generalmente patrocinadas por empresas farmacéuticas, basadas en la presentación de algún congreso o acontecimiento del que son promotoras y cuyo nivel científico es muy inferior al de la propia revista[95].

Por otro lado, están las «reimpresiones», ejemplares extra en separata de algún trabajo académico que se destinan a la venta, que los visitadores médicos entregan a los facultativos para promocionar los fármacos, y que las empresas compran en grandes cantidades, que en algunos casos alcanzan el valor de 1 millón de dólares por cajas llenas de ejemplares de un solo trabajo. Esas son las cifras que encienden la imaginación de los editores a la hora de decidir la publicación entre dos trabajos. Richard Smith, exdirector del British Medical Journal, expuso el dilema con meridiana claridad: «Publicar un ensayo que da 100 000 dólares de beneficio o echar a un editor para poder llegar a fin de año».

A veces la lógica inherente a tales opciones trasciende al público. En una investigación reciente de la Prescriptions Medicine Code of Practice Authority del Reino Unido, por ejemplo, se comprobó que la empresa Boehringer Ingelheim era responsable, del contenido de un artículo en que se hacían afirmaciones inaceptables sobre su fármaco para la diabetes, la linagliptina, a pesar de ser obra de dos académicos y de que apareció en la revista académica de Wiley Publishing Future Prescriber, porque «aunque Boehringer Ingelheim no pagó el artículo directamente, lo encargó mediante el acuerdo de comprar 2000 reimpresiones»[96].

Pero en general, hasta las cifras más básicas en estos enormes ingresos son difíciles de obtener. En un proyecto de investigación se averiguó que los pedidos de reimpresión más importantes y lucrativos proceden de la industria farmacéutica (fue un trabajo ingente, y acabamos de publicarlo en el BMJ[97], aunque habría sido más rápido a través de una empresa redactora médica comercial que lo hubiese preparado). Este hallazgo es el que cabía esperar, pero ocurrió otra cosa durante el estudio, que a muchos les pareció bastante más preocupante. Pedimos a las principales revistas del mundo información sobre sus ingresos por reimpresiones, y solo BMJ y Lancet nos facilitaron datos, mientras que la revista Journal of the American Association alegó que era información reservada; el vicepresidente de publicaciones de Annals of Internal Medicine contestó que carecían de los medios para procurarnos la información, y el gerente de publicaciones del New England Journal of Medicine alegó que entraría en conflicto con sus prácticas comerciales desvelarlo. Por tanto, esta enorme fuente de ingresos que la industria farmacéutica paga a los «porteros» del conocimiento médico permanece secreta.

¿Hay pruebas de que ciertas revistas, en una comparación bien fundada, sean más proclives a aceptar estudios financiados por la industria?

Este aspecto no ha sido objeto de mucho estudio —porque, como no cesaremos de repetir, este sector rara vez ha sido una prioridad de la investigación—, pero la respuesta parece ser afirmativa. En un trabajo publicado en 2009 se analizaron todos los estudios publicados sobre la vacuna de la gripe[98] (aunque es razonable suponer que los resultados son aplicables a otros sectores); se consideró si las fuentes de ingreso afectaban a la calidad de los estudios, la exactitud del sumario y la eminencia de la revista en que fueron publicados.

El criterio académico de la eminencia de una revista, para bien o para mal, es el «factor de impacto», un indicador del promedio de frecuencia con que se «citen» o se «referencien» en otras publicaciones los artículos que publique dicha revista. El promedio del factor de impacto en los 92 estudios financiados por el gobierno fue 3,74; en los 52 estudios total o parcialmente financiados por la industria, el promedio del factor de impacto fue mucho más elevado: 8,78. Esto significa que los estudios financiados por la industria farmacéutica tienen mucha mayor probabilidad de aparecer en las revistas más importantes y prestigiosas.

Es un dato interesante porque no existe ninguna otra explicación. No hubo diferencia en rigor metodológico o calidad entre la investigación financiada por el Estado y la investigación financiada por la industria, ni hubo diferencia entre la magnitud del muestreo utilizado en los estudios. Y todo el mundo aspira a que sus trabajos los publiquen las mejores revistas, y es el primer trampolín que todos prueban. Si se los rechazan, buscan sucesivamente revistas de menor categoría hasta que alguna los admite. Es posible que los investigadores financiados por la industria fuesen más tercos o más descarados, y que, tal vez, al ver rechazados sus trabajos por una revista importante, acudieran a otra de igual categoría; y es posible que fueran capaces de hacerlo con mayor rapidez que los autores de los estudios no financiados por la industria por el hecho de disponer de ayuda administrativa de redactores profesionales para hacer frente a la tediosa burocracia del método de aceptación de las revistas y que asumieran el retraso de publicación que impone esta estrategia. O quizá, simplemente, los editores se inclinaron por los lucrativos estudios financiados por la industria.

Sea lo que fuere, que le publiquen a uno un trabajo en una revista de gran impacto es una enorme ventaja por una serie de razones. En primer lugar, da prestigio e implica que la investigación tiene un alto nivel de calidad. En segundo lugar, los trabajos publicados en las revistas más prestigiosas se leen más. Y como hemos visto, los métodos de difusión del conocimiento son anticuados, al estar basados en formatos en los que la ciencia se presenta de forma discursiva, impresos en papel, sin un mecanismo claro que haga llegar la información correcta al médico adecuado en el momento preciso. En un mundo en el que la arquitectura informativa en medicina presenta tantas lagunas y defectos, es muy importante no molestar a nadie.

Esto nos conduce a un final de la historia lamentable. En medicina, son importantes las apariencias: la «apariencia» de un estudio independiente, la «apariencia» de muchos trabajos particulares que dicen lo mismo y que contribuyen a edificar una verdad en la mente de los atareados médicos que recetan fármacos. Ya hemos visto cómo determinados trabajos académicos los escriben «negros», pero en 2009 un caso judicial que implicó a Merck reveló un extraño nuevo juego.

Elsevier, la prestigiosa editorial internacional de publicaciones académicas, editaba por cuenta de Merck una serie de revistas, estrictamente dentro de un proyecto de publicidad para la empresa. Las publicaciones tenían la apariencia de revistas académicas y se presentaban como revistas académicas, publicadas por la editorial internacional Elsevier, con contenidos de artículos académicos. Pero solo presentaban artículos reimpresos o resúmenes de otros artículos, casi todos ellos relativos a fármacos de Merck. En el número 2 del Australasian Journal of Bone and Joint Medicine, por ejemplo, nueve de los veintinueve artículos trataban sobre el Vioxx de Merck, y doce, sobre el Fosamax, otro medicamento de Merck; todos estos artículos presentaban conclusiones favorables y algunos eran muy peculiares, entre ellos había uno de revisión con tan solo dos referencias.

Del mismo modo que las revistas «especializadas», Elsevier editó también una revista dirigida a los médicos de cabecera que se enviaba a todos los médicos generales de Australia. En este caso también parecía una revista académica, pero en realidad era material de promoción de productos de la empresa.

Al descubrirse la trama de una de esas revistas, en un comunicado a la revista Scientist, Elsevier intentó defenderse argumentando que «no se considera “revista” la recopilación de artículos reimpresos». Una respuesta optimista cuanto menos, porque lo que se cuestionaba era una colección de artículos de revistas académicas, publicados por la revista académica editada por Elsevier, en un formato de revista académica, con nombre de revista académica: Australasian Journal of Bone and Joint Medicine. Desde entonces se ha descubierto que Elsevier editaba seis revistas como esta, financiadas todas por la industria[99]. El director ejecutivo Michael Hansen reconoció finalmente en un comunicado que efectivamente se les daba el aspecto de revistas sin que se dijera claramente[100].

Por tanto, se ha calculado que un médico general tardaría seiscientas horas cada mes en leer los artículos académicos relevantes, y por eso los médicos leen por encima y en diagonal, centrándose en los resúmenes en el mejor de los casos. La consecuencia clara y previsible de esas revistas que enviaba Merck —y otras distorsiones que hemos examinado, desde los anuncios hasta los visitadores médicos, etc.— es que en la memoria de esos médicos queda grabada una imagen engañosa sobre la investigación de los fármacos en cuestión.

La cuarta parte de los ingresos de la industria farmacéutica se destina a publicidad, el doble de lo invertido en investigación y desarrollo; y esas sumas proceden del dinero del contribuyente, de los medicamentos que compra. Pagamos un 25 % más de lo debido, lo cual supone una extraordinaria sobrecarga del precio para que decenas de miles de millones se inviertan anualmente en producir material que provoca una confusión real en los médicos y que quebranta la medicina fundada en pruebas. Es todo muy extraño.

¿Qué se puede hacer?

Las revistas deben declarar anualmente sus ingresos por publicidad de cada empresa farmacéutica y de cada número editado.

Las revistas deben declarar al final de año los pedidos de reimpresión de artículos, desglosando los ingresos de cada uno de ellos; y en cada artículo financiado por la industria, declarar la suma que anteriormente hayan ingresado por pedidos de reimpresión de la empresa en concreto.

Los editores deben revelar sin dar nombres los casos de presión por motivos comerciales.

Los editores deben declarar sus propios conflictos de intereses, y fuentes de ingresos, acciones, etcétera, si son académicos en activo.

Debe fomentarse la indagación para comprobar si los ingresos por publicidad programada y reimpresión influye sobre la aceptación de trabajos por parte de las revistas.

LA FACULTAD DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA (PHARMA)

Al principio del capítulo les esbocé un dato escalofriante —espero—: el de que la mayoría de los médicos más antiguos en activo se graduaron en la década de 1960. Los estudiantes de medicina actuales se graduarán a los 24 años y trabajarán cincuenta años. Cuando estudias en la facultad te explican en las clases y en los textos cuáles son los mejores tratamientos y luego te hacen exámenes. Pocos años después aún debes pasar exámenes de especialización y hacer prácticas en un ambiente estricto y exigente en el que personas experimentadas te transmiten sus conocimientos. Entonces, de pronto, tienes que valértelas por ti mismo y tratar a los pacientes. La medicina cambia a tu alrededor y al cabo de unas décadas ya no es la misma: se han inventado nuevos fármacos, hay nuevos métodos diagnósticos, e incluso nuevas enfermedades. Pero nadie te obliga a examinarte, nadie te da una lista de lecturas, ni el profesor fulano de tal te enseña lo que funciona y cómo. Estás solo.

Los médicos tienen necesidad constante de conocer los nuevos fármacos que salen al mercado y, sin embargo, los dejamos a su albur. La enseñanza profesional privada es enormemente cara y la tendencia general es no pagársela del propio bolsillo. El Estado tampoco está dispuesto a pagarla. Y la industria farmacéutica es la que la paga.

El Department of Health, por ejemplo, gasta anualmente algunos millones de libras en información independiente sobre medicamentos para los médicos. La industria gasta decenas de miles de millones en información sesgada. Esto crea una situación de lo más peregrino: la formación constante de los médicos la paga, casi en exclusiva, la industria cuyos productos se compran con dinero público, y es la misma industria que hemos demostrado repetidamente que orienta engañosamente.

De hecho, en el Reino Unido, los médicos ahora están obligados a seguir una formación médica continua (CME, por sus siglas en inglés), acumulando puntos que se contabilizan a fin de año. El plan se ha hecho más estricto a partir de los cambios habidos en el GMC a causa de un médico, Harold Shipman, que resultó ser un asesino en serie que mataba a ancianas inyectándoles sobredosis de opiáceos. Como resultado de un curioso juego de consecuencias, esto se ha traducido en que la nueva normativa establecida para evitar que los médicos maten a la gente, los ha arrojado aún más al terreno de la costosa actividad promocional patrocinada por la industria, en la que se los engaña sobre los beneficios que aportan unos medicamentos muy caros, con el consiguiente perjuicio para los pacientes.

El esquema básico de la facultad de medicina de la industria farmacéutica para los facultativos en activo es sencillo: los médicos favorables de antemano a los fármacos de una empresa los señalan los visitadores médicos y reciben todo tipo de facilidades. El proceso puede adoptar diversas formas.

En ocasiones, una empresa paga al médico «favorecido» para que dé charlas a otros médicos de su lugar de residencia, y si lo hace bien, le paga para que las dé a otros de otras zonas. Si el médico es razonablemente prestigioso o influyente, o cuenta con algún tipo de currículo académico, se le paga la asistencia a congresos o una gira de conferencias por todo el mundo. Hay veces en que esas conferencias se integran en un programa más amplio, pero otras constituyen un sector aparte de la industria de un perfil inquietante.

En cualquier caso, merece la pena señalar que la imagen de «congreso médico» es lo que la mayoría de los miembros de otras industrias llama «feria de muestras», y en ciertos aspectos resulta chocante que no los llamemos así en la medicina actual. El vestíbulo del local en que se celebra el congreso está lleno de puestos de promoción donde entregan cosas agradables, también de pancartas que cuelgan hasta el suelo anunciando diversos productos, y hay atractivos visitadores médicos que te cortan el paso para entablar conversación sobre sus mercancías. Es el aspecto exacto de una feria de muestras, aunque a veces pase fácilmente desapercibido.

Hace poco me encontré en un aburrido congreso médico en Cardiff degustando salmón junto a una batería de anuncios académicos. El salmón era muy bueno, pero poco a poco me percaté de que comía de pie en una especie de zona transitoriamente autónoma marcada por un cambio de color en la alfombra y unos expositores publicitarios de vivos colores. Se me acercó una atractiva mujer sonriente con traje sastre a preguntarme dónde trabajaba y si tenía pacientes a quien recetar los medicamentos que fabricaba su empresa. Solo en ese momento comprendí la mano que me daba de comer. El salmón era para los asistentes a unas conferencias especiales de una sesión paralela con conferenciantes propios, pagada por una empresa farmacéutica. No sucedió nada desagradable ni impertinente, la visitadora me dio conversación y el salmón era excelente. Lo que ella quería eran mis datos de contacto.

Los conferenciantes pagados en estos eventos son los «líderes de opinión clave» (KOL, por sus siglas en inglés), a los que nos hemos referido anteriormente, y es una situación peculiar, no solo para el público, sino para los propios conferenciantes. Nadie está obligado a modificar sus ideas a cambio de dinero, lo cual sería una actitud claramente corrupta, aunque puede ocurrir, en cualquier caso, que la mayor parte de ellos se limiten a expresar lo que ya pensaban del fármaco. Pero a las opiniones que favorecen a la industria se les da oportunidades, un micrófono o un buen proyector de diapositivas, mientras que las menos favorables solo tienen sus propios recursos. De este modo, igual que ocurre con los resultados negativos de los ensayos clínicos que desparecen, se crea una imagen sesgada por el amordazamiento de ciertos puntos de vista y de pruebas fehacientes. Pero ningún académico ni médico hace nada que pueda considerarse poco ético.

Tengo buenos amigos, más o menos de mi edad, que tras realizar una investigación y acceder a su primer empleo facultativo, dan charlas pagadas en condición de KOL. Para ellos no se trata de dinero, que muchas veces no supera lo que se gana en un día de horas extra en el lugar habitual; ni siquiera de considerar otros favores, como volar en clase preferente a lugares agradables preparando por escrito una buena presentación. Voy a citar un caso concreto, y lamento si resulta raro, pero soy médico y observo constantemente esta clase de actividad KOL. Esto es lo que me dijo uno de ellos: «Todos esos favores no tienen importancia. Lo hago porque, en un congreso, en la sala de conferenciantes, o en un hotel de provincias, tengo tratos con los gigantes de mi especialidad. A mis 36 años me emborracho con quienes redactan las directrices clínicas. No podría hacerlo si no fuese un KOL».

No es infrecuente; muchas veces en los congresos se celebra por la noche una fiesta por todo lo alto pagada por la empresa a la que solo se invita a los conocidos de la empresa y personas por el estilo. Si asistes a esa fiesta conoces a gente importante e influyente; si no asistes, generalmente eso repercute significativamente y de forma negativa al marginarte de los grandes. Tengo un amigo que se queja de que desde que se han inventado vacunas para la enfermedad de la que es especialista (de especial incidencia sobre todo en países en vías de desarrollo) los congresos empiezan a celebrarse en hoteles mucho más caros y que la mayoría de las figuras señeras desaparecen por las noches camino de restaurantes caros que pagan las empresas farmacéuticas. Antes —¿no seré excesivamente utópico?— se emborrachaban con investigadores noveles.

¿Está sistemáticamente sesgado el contenido de esta formación financiada por la industria? En un estudio se adoptó el enfoque del «comprador incógnito» y se enviaron asistentes a un congreso formativo sobre bloqueantes de los canales del calcio, un fármaco del grupo de los que actúan sobre la hipertensión[101], patrocinado por la industria. Por fortuna, muchas empresas fabrican su propia versión de este tipo de fármaco y hubo dos cursillos sobre ellos en menos de un año: uno sobre un fármaco de la empresa y otro sobre el de otra. Los investigadores asistieron a los dos y anotaron lo que se dijo sobre los medicamentos, si era positivo, negativo o equívoco. En cada uno de estos eventos, el fármaco del patrocinador se mencionó más veces y de un modo mucho más favorable, con tres veces más de menciones positivas que negativas. En los casos en que se mencionó el fármaco de la competencia se le trató con menos consideración: en el primer cursillo las menciones tendieron a ser más negativas y en el segundo, equívocas. En los pocos casos en que se comparó el fármaco de la empresa patrocinadora con el de la competencia, el ponente afirmó por norma que el de los patrocinadores era mejor.

La universidad que supervisaba este cursillo formativo tenía una política clara en cuanto a la manera de excluir el sesgo. Es evidente que no tuvo un efecto muy notorio. Este tipo de políticas no surten efecto, razón por la cual yo nunca me las tomo en serio, a menos que haya pruebas fehacientes de que se llevan a la práctica. En el segundo estudio, los investigadores hicieron un seguimiento de las pautas de prescripción de los médicos después de asistir a algún congreso de formación médica continuada patrocinado por la industria, también sobre medicación para la hipertensión[102], y en él se observó que los médicos que habían asistido al congreso recetaban más el fármaco del patrocinador.

¿Son perfectos estos dos estudios? No, pero solo porque presentan un fallo: que fueron realizados hace veinticinco años; desde entonces no se ha vuelto a hacer nada semejante.

A mí me parece algo insólito. Ha quedado claro que los médicos mejor establecidos profesionalmente recibían dinero para dar charlas que no eran más que simple propaganda disfrazada de actividades formativas; ha quedado claro que este contenido distorsionado modificaba las pautas de prescripción. Y no se ha hecho nada. La industria afirma, sin aportar pruebas, que todo ha cambiado. Yo no veo motivo alguno para creerlo. ¿Va realmente una empresa farmacéutica a pagar un viaje por el país, con todos los gastos pagados, a un KOL que diga ante una audiencia de médicos que un fármaco barato del que ha expirado la patente es el mejor tratamiento para la hipertensión? Para la industria esta actividad es publicitaria y por eso la financia. Prácticamente en todos los círculos médicos se oyen historias sobre facultativos sesgados que se prestan a esas charlas y que siempre prefieren los fármacos de los promotores. Dejarlos a su libre arbitrio, sin que intervenga el más básico «comprador incógnito» de indagación que fiscalice los contenidos de esos eventos es un escándalo.

Y a veces en esas sesiones formativas ni siquiera se trata sobre los efectos beneficiosos de fármacos concretos; en los últimos años, los fabricantes del medicamento antipsicótico olanzapina, por ejemplo, han encomendado a abogados la gestión de los cursillos formativos para médicos[103] que no tratan sobre el fármaco en cuestión y solo sirven para que los médicos tengan la seguridad de que es improbable que les procesen por los efectos secundarios de los medicamentos.

¿Está muy extendida esta clase de actividad? Por increíble que parezca, hay mucha documentación sobre KOL y formación médica continuada en Estados Unidos; en Gran Bretaña, en cambio, disponemos de pocas cifras debido a la normativa secretista que impera. Como en el caso de los visitadores médicos, muchas veces se trata de dos tipos de hábitos culturales, con médicos y clínicas que participan constantemente en esos esquemas formativos de la industria de forma rutinaria, mientras que otros no lo hacen y piensan que es una idea absurda. Yo puedo asegurarles que es perfectamente corriente en un congreso organizado por un Colegio oficial encontrarse con una sección patrocinada en la que hay viandas selectas y un ciclo paralelo de conferencias a cargo de médicos y académicos pagados por las empresas patrocinadoras. Puedo asegurarles que hoteles y viajes de amigos y colegas los pagan por norma las empresas farmacéuticas. Puedo asegurarles que eventos locales relevantes, patrocinados por una empresa farmacéutica, en los que un «líder de opinión» trata un tema concreto y un fármaco, son algo habitual (y parece ser que a esos ponentes indefectiblemente les encanta el fármaco del patrocinador). Pero sobre Europa los datos de que disponemos son muy incompletos[104].

En Estados Unidos, el gobierno se muestra más interesado por la transparencia, y, como consecuencia, se ven mejor las cosas, y hay pocos motivos para pensar que haya mucha diferencia entre la actividad publicitaria de la industria allí y la que se aprecia, por ejemplo, en el Reino Unido. Sabemos que, en Estados Unidos, la industria gasta entre 30 000 y 40 000 millones en publicidad de medicamentos, de los que solo el 15 % se dedica a publicidad dirigida a los pacientes, y eso teniendo en cuenta que allí está permitida la publicidad en televisión. Sabemos que las prioridades del gasto probablemente reflejen la valoración que hacen las empresas de los sectores en que las actividades publicitarias recogen sus mejores frutos, y está claro que la publicidad dirigida a los médicos es eficaz. En 2008 la entidad industrial estadounidense Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) notificó que las empresas de este sector —las empresas privadas que hacen de intermediarios entre la industria y algún tipo de formación médica— ofrecieron 100 000 actividades formativas, equivalentes a un total de más de 760 000 horas[105]. Más de la mitad de estas horas las pagó directamente la industria.

Si piensan que Estados Unidos es un país muy distinto a Gran Bretaña, podemos hablar de Europa. En Francia, con fecha de 2008, tres cuartas partes de la actividad de formación médica continuada la paga la industria farmacéutica, y de los 159 proveedores acreditados, dos tercios reciben dinero de la industria[106]. En Alemania, un investigador llevó a cabo una encuesta anónima entre miembros de una importante asociación médica que asistieron a un congreso internacional, y a la que contestó el 78 %[107]. Dos tercios declararon que recibieron asignaciones de una empresa farmacéutica, y la mayoría de ellos no habrían podido viajar para asistir al congreso sin esa asignación, y dos tercios declararon que no sentían ningún reparo ético en aceptar el dinero. Estaban convencidos de que sus acciones no tendrían ninguna repercusión en su modo de recetar, pero —como ya hemos visto— estaban equivocados: los médicos que asisten a congresos pagados por una empresa farmacéutica son mucho más proclives a prescribir y encargar fármacos de esa empresa.

Cuando en ese mismo estudio se preguntó a empresas farmacéuticas a propósito de su postura respecto a este punto, solo una manifestó reparos éticos; ahora bien, solo respondió un 20 %. Quizá las farmacéuticas no hablen abiertamente, pero echando un vistazo a las publicaciones de la industria podemos obtener una imagen un poco más clara de cómo ven esas oportunidades de patrocinio formativo. El extracto que sigue pertenece a Pharmaceutical Market Europe, una publicación de la industria, y explica cómo las empresas de la CME pueden conseguir negocios. Insisto en que no es un simple caso flagrante, sino la realidad cotidiana de cómo ve la industria esta actividad:

La abrumadora mayoría de las empresas dedicadas a la CME corresponde a empresas farmacéuticas. Teóricamente, cualquiera puede ser patrocinador, pero, como en cualquier patrocinio por «poco implicado» que esté, es la empresa a quien más le interesa ese patrocinio de la CME. Insistir en que las empresas apoyen la formación en áreas que no son de su interés […] no encontraría apoyo[108].

Naturalmente, existe una normativa para evitar las malas prácticas, pero esta varía según los países, y, generalmente, como hemos visto repetidamente, se hace caso omiso de ella. Noruega es un país rico, con un eficiente sector público, en el que está prohibido que la industria financie la educación médica continuada directa o indirectamente, y no hay problemas. En el Reino Unido la industria farmacéutica puede patrocinar cualquier modalidad de este tipo de formación. En Estados Unidos existen varias normativas y directrices con sus consabidas lagunas. En 2007, el Comité de Finanzas del Senado señaló, por ejemplo, que las empresas farmacéuticas no están obligadas a seguir esas directrices y que no hay un organismo que envíe observadores entre el público asistente para comprobar qué se enseña, ni que realice una evaluación real de su contenido[109]. Incluso si se denuncia a un proveedor de CME, se demuestra la infracción y se le retira la acreditación, el proceso puede durar nueve años.

Para el comité quedó palmariamente claro por qué la industria financia estas actividades: «No parece probable que esta sofisticada industria gaste sumas tan enormes en esas intervenciones si no es por la expectativa de que los desembolsos los recuperarán con un aumento de ventas. Los artículos de prensa y la documentación expuesta en los pleitos y las resoluciones legales confirman esas sospechas en algunos casos».

El párrafo anterior hace referencia a una serie casi interminable de filtración de documentos internos derivados de los procesos en los que se ha puesto al descubierto cómo piensa, planifica y actúa la industria. Muchos de estos procesos atañen a empresas que se sirven de la CME para promocionar la utilización de fármacos «al margen de las indicaciones», ampliar las prescripciones a mercados no autorizados y a otras enfermedades para las que no tienen licencia. Warner-Lambert fue acusada de utilizar «becas de formación independiente» para financiar programas de CME en los que se enseñaba a los médicos a utilizar su medicamento Neurontin —con licencia para prescripción exclusivamente en la epilepsia— en enfermedades totalmente distintas para las que el fármaco no tiene licencia. Pagó 430 millones de dólares para llegar a un acuerdo al margen de los tribunales. Serono pagó más de 700 millones de dólares por demandas de que promocionaba su fármaco Serostin para enfermedades para las que no tenía licencia, a través de diversos mecanismos, entre ellos becas para formación con las que se financiaban «programas independientes de formación». Merck llevó a cabo concretamente un estudio interno para determinar el «rendimiento de la inversión» en seminarios dirigidos por médicos, documento que se filtró en un proceso[110], y en el que se calculaba que por cada dólar gastado en formación ingresaba casi dos por el aumento de prescripciones de sus fármacos.

Cuando el ACCME revisó los proveedores de la CME y sus acreditaciones, descubrió que uno de cada cuatro transgredían abiertamente las directrices, y no de una manera inteligente y encubierta, sino descaradamente, sin preocuparse por ocultarlo. Esas empresas tenían acreditación para formar a los médicos, y permitieron que los patrocinadores influyeran en las decisiones sobre contenidos; permitieron que los patrocinadores eligieran a los oradores; no repararon en conflictos de intereses, y repetidamente utilizaron el nombre de marca del fármaco del patrocinador en detrimento de otros fármacos, etc. No hay de qué asombrarse. De hecho, pensar que esas transgresiones no ocurren sería absurdo. En un mercado amplio, competitivo y caro como es el de la CME, ¿qué empresa va a conseguir más contratos, la que respete las reglas o la que ofrezca a la empresa farmacéutica lo que quiere?

Quizá lo más notable es que los propios médicos reconocen que el contenido de esas sesiones formativas está sesgado. Entre ellos se cuentan concretamente los que lo aceptan. En una encuesta de 2011, el 88 % de asistentes a actividades formativas patrocinadas opinaron que ese apoyo comercial introduce un sesgo, aunque solo un 15 % opinaba que esa actividad debería prohibirse, y la mayoría no estaba dispuesta a pagar de su bolsillo la formación CME[111]. En informes de la American Medical Association, el Comité de Finanzas del Senado, la American Association of Medical Colleges y otros organismos se pide que se ponga fin al patrocinio comercial de la CME. Nadie ha hecho caso.

Este es el panorama. A los médicos de todo el mundo —salvo a los de Noruega— las empresas farmacéuticas les enseñan qué fármacos son los mejores. El sesgo de contenido es la razón de que las empresas paguen la formación. Desde hace décadas se alzan voces denunciando que el contenido está sesgado, se han escrito informes al respecto, se ha demostrado que las directrices no se hacen cumplir. Pero todo sigue igual.

¿Qué puede hacer usted?

Preguntar a su médico si acepta cursos de formación financiados por la industria.

Si es usted médico, puede negarse a aceptar ningún tipo de formación financiada por la industria, y negarse también a impartirla.

No le dé vergüenza preguntar a sus colegas si les parece bien asistir a cursos de formación financiados por la industria o dirigirlos, y explíqueles los procesos judiciales que demuestran el sesgo que implican.

Recibir enseñanza gratuita es una ventaja en especie de un servicio profesional caro. Debería obligarse a los médicos a declarar públicamente a sus colegas y pacientes si aceptan enseñanza gratuita de la industria farmacéutica. Los médicos con consulta deberían colocar en la sala de espera de los pacientes y en la mesa de su despacho un cartel bien visible en el que figurasen las empresas de las que han aceptado dinero o servicios y los fármacos concretos que esas empresas fabrican.

Es triste que los médicos no paguen de su bolsillo los miles de libras anuales de esa formación médica continua que los gobiernos estipulan como obligatoria durante las décadas de su dedicación profesional. Los gobiernos tienen que plantearse cómo obligar a los médicos a pagársela, o, si no, subvencionarla. No hay necesidad de que la formación se lleve a cabo en lujosos centros para congresos.

¿Qué significa aceptar dinero?

Llegamos a las últimas páginas y todavía quedan algunos flecos por cortar. Muchas de las preocupaciones que hemos tratado en este libro giran en torno a un concepto: quienes reciben dinero de una empresa pueden tener puntos de vista distintos a los que no lo reciben. Les parecerá una verdad de Perogrullo, pero hay mucha gente que lo negaría indignada mientras extienden otro cheque para pagar el colegio de los niños. Antes de terminar me detendré en esta herida abierta.

En primer lugar, que quede claro lo que significa conflicto de intereses. La definición más completa señala que hay conflicto de intereses cuando se incurre en una connivencia económica, personal o ideológica que cualquier observador pueda lógicamente interpretar que afecta al razonamiento de la persona implicada. No es una conducta, sino más bien una situación: decir que uno tiene un conflicto de intereses no significa que uno lo haya buscado, sino que se encuentra en esa situación, y eso le ocurre a casi todo el mundo en un sentido u otro, en función de los límites que uno se marque.

Por ejemplo, yo no acepto formación médica patrocinada por empresas farmacéuticas, yo no hago investigación ni tareas de promoción para la industria, yo no recibo a visitadores médicos, no soy un KOL ni he ido a ningún enclave de ensueño con una empresa farmacéutica. En las cosas sencillas, médicas o académicas, el asunto es fácil. Pero si ampliamos el panorama al terreno completo no vigilado del conflicto de intereses de los escritores sobre ciencia para el gran público, la industria farmacéutica podría alegar que mantengo una postura ideológica —considerada poco fiable— y que gano dinero publicándolo. Pero, desde luego, creo que mis argumentos son imparciales y que no doy una visión sesgada de las pruebas que aportan las revisiones sistemáticas, creo que tampoco vendería más libros exagerándolo. Es un conflicto de intereses, sí, pero por una situación, no por un comportamiento.

Podría argumentarse lo opuesto. Por ejemplo, he recibido dos cheques relacionados en parte con la industria farmacéutica. Hace diez años, siendo un veinteañero, el Guardian me incluyó en la lista de finalistas al premio de 2003 de la Association of British Science Writers. Asistí a la velada y gané el premio. Mientras subía tambaleándome al escenario, vi que el premio lo patrocinaba GSK junto con otras venerables entidades científicas. Recogí el cheque musitando unas palabras. En 2011, di dos charlas gratuitas a asociaciones de escritores en la sombra —«negros»— explicándoles cómo su trabajo perjudica a los pacientes. Doy muchas charlas de esas en «el cubil de las fieras» a colectivos cuyas actividades critico —charlatanes indignados, periodistas, académicos, médicos, etc.—, explicando el perjuicio que causan con sus manejos, y a veces recojo buenas anécdotas de algunos arrepentidos. Cuando los escritores a sueldo me pidieron que diese la charla por tercera vez, en una localidad a un día de viaje desde Londres, me disculpé diciendo que estaba ocupado. Me ofrecieron dinero, lo acepté y repetí la charla. ¿Soy compañero de viaje de los escritores a sueldo? Me cuesta creerlo, pero pueden discrepar.

Por tanto, creo que es importante dejar clara la magnitud del conflicto de intereses, pero también ser algo realista y gritar menos. Para entender la verdadera importancia del conflicto de intereses es preciso disponer de alguna prueba básica: ¿abundan más entre académicos y médicos con algún tipo de interés importante las opiniones a favor de la industria que entre los que no tienen ningún interés? Ya hemos visto en las primeras páginas del libro que en los ensayos clínicos financiados por la industria hay más posibilidades de que se notifiquen resultados positivos. Ahora hablamos del siguiente nivel, la fase en la que se discuten los resultados de ensayos de otros investigadores, se ponderan sus puntos fuertes y débiles, se escriben artículos de opinión, etc. ¿Hay una relación en esta clase de trabajos dialécticos entre las conclusiones de sus autores y la cuantía de la financiación de la industria? La respuesta, como imaginarán, es «sí».

Como hemos comentado, el fármaco rosiglitazona para la diabetes tuvo una historia interesante y accidentada, en la que ni la FDA ni el fabricante advirtieron al público sobre el hecho de que iba asociado a un aumento del riesgo de efectos secundarios cardíacos graves. El medicamento fue retirado del mercado hace poco, después de unas ventas de miles de millones de dólares, porque no había actuado el organismo regulador a propósito del problema detectado por algunos académicos. Un grupo de investigadores recopiló recientemente los trabajos en que se discutía si la rosiglitazona estaba asociada a un aumento del riesgo de infarto[112]. Localizaron 202 trabajos que citaban y comentaban una de las dos publicaciones clave en las que se examinaba el asunto: un metaanálisis de Steve Nissen, en el que se demostraba que la rosiglitazona incrementa los infartos, y el ensayo RECORD, que apuntaba a que el fármaco era aceptable (aunque, ya no les extrañará saber que este ensayo se interrumpió antes de tiempo). Los trabajos en que se debatían estos hallazgos eran de muy diversa índole, ensayos de revisión, cartas, comentarios, artículos de opinión, etcétera, y se incluyeron según el criterio de que debían tratar sobre la relación entre la rosiglitazona y el infarto y citar uno de los dos trabajos comentados.

En aproximadamente la mitad de los autores se daba un conflicto de intereses, y los hallazgos, analizados con arreglo a quién los presentaba, arrojaban un resultado lamentable y previsible: quienes opinaban que la rosiglitazona era segura (o, por mor de absoluta claridad, quienes daban una opinión favorable sobre el riesgo de infarto tras la medicación) eran 3,38 veces más proclives a tener un conflicto de intereses económicos con los fabricantes de fármacos antidiabéticos en general, y con GSK en particular, comparado con los que consideran con mayor escepticismo el tema de la seguridad del fármaco. Los autores que hacían recomendaciones favorables sobre la utilización del fármaco eran igualmente 3,5 veces más proclives a tener intereses económicos. Restringiendo el análisis a los artículos de opinión, la relación era aún más acentuada: quienes recomendaban el fármaco eran seis veces más proclives a tener un interés de índole económico.

Es importante establecer claramente las limitaciones de un trabajo observacional como este y pensar en explicaciones alternativas sobre la relación observada, de igual modo que lo haríamos con un trabajo de investigación en el que se concluyera, por ejemplo, que la gente que come mucha fruta y verdura vive más. Los que comen mucha verdura tienden a estar más sanos y presentan mayor predisposición a llevar una vida más sana en aspectos muy distintos, muchos de los cuales nada tienen que ver con el hecho de que coman verdura, por lo que son quizás esos factores los que les hacen vivir más años. De igual modo, en el caso de estar a favor de la rosiglitazona y tener intereses económicos, quizá sea por haber comprado acciones de una empresa o haber aceptado un empleo en ella, o por aceptar una subvención después de haber manifestado una opinión favorable sobre un tratamiento. Puede ser el caso de algunos, pero en la panorámica general de lo que sabemos sobre el modo en que los intereses económicos repercuten sobre la conducta, cuesta creer que los hallazgos sean totalmente inocentes; desde luego, reiteran la necesidad de conocer bien la relación económica de los individuos con esas empresas.

¿Cómo afrontar este problema? La postura más radical sería impedir que quien presente un conflicto de intereses manifieste su opinión sobre un tema concreto. A los mismos disc-jockeys radiofónicos se les prohibió aceptar «mordidas» de las discográficas y no se hundió el mundo (aunque estoy seguro de que hay otros incentivos para ellos).

Pero una prohibición estricta plantea otros problemas. En primer lugar, en ciertos sectores de la medicina es difícil encontrar expertos que no hayan trabajado en algún momento para la industria. Aquí nos detendremos un instante para recordar lo que realmente pensamos sobre la industria farmacéutica y quienes trabajan en ella. Aunque este libro trata sobre problemas, mi propósito es reclamar que esa industria sea debidamente regulada y transparente, al extremo de que los académicos se sientan a gusto y entusiasmados colaborando con ella. No hay medicina sin medicamentos; las empresas producen fármacos excelentes, y trabajar con gente centrada en culminar un plan con el que se obtienen beneficios, por muy desagradables que parezcan ciertos aspectos del proceso, puede ser apasionante.

Es extraño, además, centrar nuestras frustraciones en médicos y académicos concretos cuando simplemente hacen lo que los gobiernos les han marcado en los últimos treinta años: ponerse a trabajar con la industria. A partir de 1980 y la ley estadounidense Bayh-Dole, que contribuyó a que los académicos patentasen ideas, hasta el impulso de Thatcher a los «emprendedores universitarios», no se ha dejado de decir a los académicos que se comprometan con la industria y que encuentren aplicaciones comerciales para sus trabajos. Prescindir de todos esos titulados, después de haberlos impulsado a colaborar con la industria y de haber convencido a algunos de los más eminentes a hacerlo, sería un tanto extraño.

Una prohibición tajante presenta también otros problemas. Aunque se pudiera encontrar expertos sin conflictos de intereses, a veces las personas cuya opinión cuenta más trabajan en la industria, porque son las que conocen por dentro el proceso que ha conducido a la elaboración de nuevos fármacos, por ejemplo. Y una vez que se entra en el compromiso de escuchar sus reflexiones comerciales, se plantea otro problema. No obstante, aunque hay veces en que esto es un terreno muy complicado, quizá sea conveniente permitir que gente de la industria con enormes conflictos de intereses hable discreta y oficiosamente, de, pongamos por caso, un comité regulador de medicamentos.

Los periodistas saben que los datos del pasado, oficiosos, procedentes de una fuente interna sobre algún asunto que tratan de entender son de extrema utilidad. A veces, algún miembro de la industria se sincera más, exigiendo anonimato, ante un comité de autorización de fármacos a condición de que no se publiquen las actas. Me contaron la historia de un profesor emérito de medicina, que ahora trabaja a tiempo completo en el desarrollo de fármacos, que dijo ante un comité de aprobación de fármacos: «¿Honestamente? Todo el mundo sabe que ese fármaco es una porquería; no durará ni dos años en el mercado, y me ahorrarían un escándalo si se lo cargan ahora». No se lo pongo de ejemplo para convencerles de que debemos permitir el secretismo en la regulación, porque no soy partidario de ello, sino para que estén seguros de que han reflexionado lo suficiente.

Algunas revistas a veces se han hecho eco de la opinión de que la industria no merece ninguna confianza, y menos sus declaraciones, y han adoptado reglas en consonancia. JAMA, por ejemplo, decidió hace unos años no aceptar más trabajos sobre ensayos financiados por la industria si no iban acompañados de un análisis estadístico independiente de los resultados, en lugar de conclusiones de la industria. Es un requisito interesante —pues implica que el análisis es donde se produce la magia negra— que levantó una enorme polvareda. Stephen Evans es un eminente estadístico que trabaja en el mismo edificio que yo, y es un verdadero experto en la detección del fraude, además de cristiano compasivo enternecedor (de verdad) por su modo de hablar sobre los académicos deshonestos que ha denunciado. Evans argumenta que no podemos prescindir por las buenas del trabajo de determinados profesionales por el hecho de que exista una relación entre trabajar para la industria y producir resultados sesgados:

Imagínense que una revista biomédica instaura una nueva política de requisitos por efecto de la cual obliga a los autores residentes en Europa occidental y Norteamérica a someterse a la revisión normal entre iguales, mientras que los autores de otros países estarán sujetos a una revisión adicional más severa. Es una política que parecerá injusta; pero supongan que la revista alega que la investigación demuestra que en los trabajos procedentes de esos países hay mayor prevalencia de fraude, sesgo y poco rigor[113].

Yo creo que tiene razón, y que hay que juzgar cada trabajo por sus méritos, aunque me alegraría en cierto modo que no tuviera razón. También es interesante señalar que desde que JAMA implantó su requisito del «estadístico independiente», el número de ensayos clínicos financiados por la industria y publicados en sus páginas disminuyó notablemente[114].

En general, el enfoque más habitual del conflicto de intereses es que debe declararse, más que ponerlo fuera de la ley, y hay dos motivos para perseguir esa política. En primer lugar, cabe esperar que ello permita que el lector decida quién incurre en sesgo; y, en segundo lugar, cabe esperar que sirva para cambiar conductas. Cuando sugiero que debe obligarse a los médicos a decir a sus pacientes, con letreros bien visibles en la sala de espera y en su mesa, de qué empresas concretas han aceptado dinero o servicios, y qué medicamentos concretos de esos fabricantes recetan, lo hago porque en parte creo que permitirá descubrir una fracción de actos vergonzosos. La luz solar es un potente desinfectante y se ha demostrado en muy diversos sectores. En Los Ángeles el simple hecho de que los restaurantes exhiban en el escaparate la puntuación de higiene de su cocina ha mejorado los estándares, igual que las estadísticas sobre seguridad en los coches ha conseguido que los consumidores pidan coches más seguros.

Pero en medicina la declaración no es tan sencilla como una simple valoración de higiene o un parámetro de seguridad, porque no siempre está claro qué es lo que hay que declarar. Al fin y al cabo, el conflicto de intereses desborda los simples pagos de la industria farmacéutica a los distintos médicos. En Estados Unidos —esto les resultará extraño a los lectores—, los oncólogos ganan más si tratan a los pacientes con fármacos intravenosos en vez de pastillas: más de la mitad de los ingresos del colectivo de oncólogos proviene de medicar con quimioterapia, y, por lo tanto, existe un conflicto de intereses. En el Reino Unido podrían plantearse los mismos problemas dado que los médicos generalistas gestionan el presupuesto de su zona y obtienen un beneficio de los servicios que prestan. Y los mismos problemas pueden plantearse cuando escriben sobre los tratamientos que aplican, sin que exista connivencia con empresas, por un simple sentido de lealtad profesional.

En un estudio se indagó, por ejemplo, si en los trabajos académicos se afirmaba que la radioterapia era idónea para pacientes a quienes se les había extirpado cierta clase de tumor, pero en los que se desconocía la fase del cáncer: 21 de 29 radioterapeutas opinaban que debía aplicarse, comparados con 5 de cada 34 facultativos de otras especialidades[115]. El mismo sesgo se ha observado en cirujanos de bypass coronario, cirujanos de úlceras sangrantes, etcétera, y se ha observado una sorprendente mala conducta médica en los partidarios de la exploración del cáncer de mama que exageraron los beneficios y subestimaron los daños (como son los riesgos médicos de procedimientos innecesarios en mujeres erróneamente diagnosticadas), sencillamente porque eran apasionados partidarios del procedimiento.

Los teóricos de la conspiración —atraídos por naturaleza hacia los problemas de la medicina— van más allá y construyen castillos en el aire con historias interrelacionadas de conflictos de intereses. Para ellos siempre hay algún sesgo, en cualquier asunto, porque tienen una hermana que trabaja en un centro oficial, o porque alguien de la universidad en la que ejerce, a quien ni conoce personalmente, tiene una opinión sobre algún asunto desfavorable sobre la industria. Los teóricos de la conspiración proclaman que se trata de secretos que han sido ocultados deliberadamente, cuando en realidad nadie podría haber previsto tales fantasías enrevesadas y sin fundamento.

Por tanto, en su mayor parte, aunque solo sea porque es práctico, académicos y médicos tienden a concentrar casi siempre en los tres últimos años las declaraciones de intereses económicos importantes, dejando de lado factores más exóticos e intangibles. Hay quien va más lejos. El personal de BMJ suele declarar su pertenencia a un partido político u otras organizaciones; lo que está muy bien, pero saliéndose del terreno económico, se adentra uno en un territorio nuevo, con la sensación de entrometerse más bien en la vida privada de alguien. Y, además, cuando las circunstancias son más imprecisas, las decisiones sobre qué declarar se hacen más arbitrarias y, por tanto, más engañosas para decidir qué se declara y qué no. Tal vez, dado que los jóvenes se preocupan cada vez menos de su seguridad en Facebook, el futuro nos traerá a todos la transparencia radical.

Pero ahora tenemos otras cosas de qué ocuparnos. ¿La gente tiene en cuenta algún conflicto de intereses declarado cuando leen lo que alguien afirma? Las pruebas sugieren que sí. En un estudio de 2002 se seleccionó al azar 300 lectores de un banco de datos de una revista académica y se les dividió en dos grupos[116]. A ambos grupos se les envió una copia de un breve informe explicando que el dolor del herpes zóster podía ejercer un notable impacto en la actividad cotidiana de los pacientes, pero a cada grupo se le envió un informe con una versión ligeramente distinta. Los lectores del grupo 1 vieron un trabajo con autores de nombre distinto al de los auténticos autores acompañado de una declaración de conflicto de intereses reconociendo que trabajaban para una empresa ficticia que ofrecía tratamiento para la enfermedad, y que podían optar a tener acciones de la misma. A los lectores del grupo 2 se les envió el mismo trabajo, pero en vez de la información sobre el empleo de los autores y las acciones, en él figuraba que los autores no tenían conflicto de intereses. A los participantes de ambos grupos se les pidió que valorasen el estudio según una puntuación del uno al cinco, en cuanto a interés, importancia, relevancia, validez y fiabilidad. El 59 % devolvieron cumplimentados los cuestionarios (lo que es una cifra notablemente alta), y los resultados eran claros: a quienes se les dijo que los autores tenían conflictos de intereses, calificaron el trabajo de menos interesante, menos relevante, menos válido y menos fiable.

Por tanto, está claro que la gente tiene en cuenta los conflictos de intereses. Y, por tal motivo, las relaciones económicas concretas con las empresas farmacéuticas suelen declararse en los trabajos académicos. El método parece funcionar razonablemente bien, pero aun cuando los conflictos se declaren abiertamente, esto suele ser únicamente en el trabajo académico y no en ulteriores trabajos a partir del mismo, como son orientaciones o trabajos de revisión. En un estudio de 2011 se examinó un muestreo representativo de metaanálisis —resúmenes sistemáticos de todos los ensayos clínicos de un campo determinado— para comprobar si figuraban en ellos los conflictos de intereses de cada ensayo. De veintinueve metaanálisis revisados, solo dos citaban la fuente de financiación[117]. Esto es prueba fehaciente de que no se presta atención al problema y que en los metaanálisis —documentos muy leídos e influyentes— se pasa por alto este dato tan importante.

Hay que dejar claro que declarar conflictos de intereses no lo arregla todo, y que, como cualquier intervención, puede tener sus consecuencias, que deben cuando menos considerarse a la par del beneficio primordial que supondría. Por ejemplo, hay quien ha argumentado que la obligación de declarar los conflictos de intereses induce a los médicos a incurrir en «exageraciones estratégicas»[118], conscientes de que lo que dicen no se tendrá en cuenta si se cree que actúan como «gancho»; de esto hay pruebas en las obras sobre economía del comportamiento, aunque solo en experimentos psicológicos realizados en condiciones de laboratorio[119]. Puede que igualmente los médicos estén imbuidos de un sentimiento de «licencia moral», porque una vez declarados los intereses uno se siente libre para arremeter contra la opinión sesgada, sabiendo que la alusión no pilla de sorpresa. Son ideas interesantes, pero, en términos generales, soy más partidario de la transparencia.

Lo expuesto son simples detalles, y mucho me temo que en cuanto vean la magnitud del problema no saldrán de su sorpresa. En una encuesta reciente en Estados Unidos se indagó entre médicos con altas responsabilidades. El 60 % de los jefes de departamento recibían dinero de la industria para actuar como asesores, conferenciantes, miembros de comités asesores, directores, etc[120].

ProPublica, la fundación estadounidense de periodismo de investigación sin ánimo de lucro, ha realizado un trabajo encomiable con su campaña Dollars for Docs [Dólares para los médicos], creando un banco de datos de acceso público de pagos a médicos[121]. Las farmacéuticas se han visto obligadas a mostrar en sus portales de la red esta información recopilada, particularmente después de perder varios procesos. ProPublica ha añadido ahora datos sobre 750 millones de dólares en pagos de AstraZeneca, Pfizer, GSK, Merck y muchas más. El último segmento de datos incluye pormenores sobre cenas; así pueden saber que el doctor Emert de West Hollywood comió en 2010 por un importe de 3065 dólares a cuenta de Pfizer, por citar un ejemplo al azar[122]. Si para mí es una simple curiosidad, la repercusión de este banco de datos en los pacientes y en otras personas de Estados Unidos ha servido para impulsar una notable serie de reflexiones, lo que demuestra el poder de recopilar un tipo de información en un soporte que permita consultarla y documentarla, pues cualquiera puede consultar los datos de su médico y comprobar cuánto se ha embolsado, para horror e indignación de todos los médicos del país. Y cualquiera puede consultar agrupaciones de médicos y comprobar los horrores que encierran: 17 700 médicos recibieron dinero, y de estos, 384, más de 100 000 dólares.

Pero es que, además, muchas universidades del país no parecían estar al corriente de lo que ocurría en sus dependencias hasta que les presentaron los datos. Cuando la Universidad de Colorado, Denver, vio que más de doce de sus jefes académicos recibían pagos por charlas de promoción para empresas farmacéuticas, se desencadenó una revisión completa de su política en cuanto a conflictos de intereses[123]. El rector lo dijo claramente: «Tengo que decir taxativamente que no vamos a tener tratos con esas entidades [CME], porque son fundamentalmente publicidad». En algunas universidades se ha hecho caso omiso del reglamento por sistema. En la Universidad de Stanford se descubrió que cinco miembros del profesorado recibían pagos por conferencias financiadas por la industria y se les abrió un expediente disciplinario[124].

Ese mismo banco de datos posibilitó igualmente poder comprobar qué clase de individuos recibían pagos de la industria[125]. Cruzando las referencias de médicos que habían recibido más dinero con las de expedientes disciplinarios, en solo quince de los principales estados, ProPublica descubrió 250 médicos con sanciones por motivos como prescripción inadecuada, relación sexual con pacientes o negligente actuación médica; 20 médicos con procesos o acuerdos extrajudiciales por malas prácticas; amonestaciones de la FDA por mala conducta en la investigación; convicciones delictivas, y más cosas. Tres empresas farmacéuticas pagaron a un reumatólogo 224 163 dólares por dieciocho meses de charlas a otros médicos, pese a que la FDA previamente le había llamado al orden para que no hiciera promociones «falsas o engañosas» de un analgésico llamado Celebrex, del que había minimizado los riesgos recomendándolo para aplicaciones al margen del prospecto. Eli Lilly pagó a un analgesista 84 450 dólares a lo largo de un año, a pesar de estar censurado por el comité médico de su zona por practicar procedimientos neuronales innecesarios e invasivos con los pacientes. Eli Lilly y AstraZeneca pagaron 110 928 dólares a un médico que había reconocido conducta profesional poco ética ante acusaciones de prescribir analgésicos adictivos y haber estado varios años sometido a vigilancia del comité médico de su zona. Y todavía hay más. La mayoría de las empresas reconocieron que no comprueban esa clase de antecedentes. No es una imagen muy halagüeña de los médicos y de las empresas que operan en este lado oculto de la medicina.

Sorprendentemente, la transparencia parece ir cambiando las conductas, y existen pruebas de que los pagos de la industria a los médicos han disminuido desde que pueden consultarse por pacientes y público en general a través del portal de ProPublica[126]. En cierto sentido, es decepcionante pensar que la conducta de los médicos cambie por el solo hecho de que los pacientes puedan saber lo que hacen, pero para muchos ese parece ser el caso, y debemos aplaudir sinceramente ese giro. Por ejemplo, Veena Antony, profesora de medicina, recibió al menos 88 000 dólares de GSK en 2009 para dar charlas de promoción[127]. Ahora afirma que las ha dejado, por recelo a lo que piensen los pacientes: «Ni por asomo quiero que parezca que estoy influida por algo que me dé una empresa».

Esta inquietud nos revela un problema más amplio: a muchos médicos les preocupa cómo puede reaccionar el público a esta clase de información, sobre todo en un mercado de la salud como es Estados Unidos, donde los pacientes tienen una gran capacidad de elección. Si se toma un fármaco se desea saber cuál es el tratamiento más seguro y eficaz, basándose en las mejores pruebas disponibles, por lo que los consumidores informados podrían prescindir del médico que acepta cursillos formativos e invitaciones de la industria porque, como hemos visto, modifican las decisiones que adopta respecto a los pacientes. En Estados Unidos entrará próximamente en vigor la llamada ley Sunshine Act, merced a la cual habrá mucha más información disponible, de forma que los pacientes podrán averiguar las complicidades de los médicos con la industria.

Si creen que en el Reino Unido estamos en el umbral de la era de la transparencia radical, en la que los pacientes tendrían la posibilidad de saber si su médico es independiente y fiable, sería comprensible. El nuevo código de prácticas de la ABPI vigente a partir de 2013 estipula que las empresas farmacéuticas declaren públicamente lo que pagan a los médicos por sus servicios, incluidos honorarios por conferencias, asesoramiento, pertenencia a consejos asesores y dietas por asistencia a reuniones. Es una decisión acogida con gran alborozo, con afirmaciones de que se inicia así una nueva era de transparencia[128]. Se han leído titulares laudatorios como: «Las empresas farmacéuticas declararán los pagos efectuados a médicos desde 2012».

Pero, aun dejando aparte el detalle de que el estreno de esta nueva era, inexplicablemente, se ha retardado de 2012 a 2013, el nuevo código se enfrenta a un problema de mucho más calado y es otra solución falsa, aunque será la última que examinaremos en el libro, y que responde a la manida pauta de cuanto hemos visto hasta ahora: desde el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas que prometió que solo publicaría ensayos clínicos previamente registrados (no lo hicieron, a pesar de que todo el mundo la celebró como si se hubiera resuelto el problema, pág. 61), la nueva normativa de la FDA en la que se exigía la publicación de resultados antes del plazo de un año desde que acababa el ensayo (no cumplida, aunque todo el mundo reacciona como si el problema estuviera resuelto, págs. 62-64), o el curioso intento de la Unión Europea de reunir en un registro los ensayos clínicos (como instrumento de transparencia, cuyo contenido se mantiene secreto desde hace casi diez años, pág. 62), y tantas otras.

Para entender las deficiencias de este código hay que ir más allá de la cobertura que le da la prensa porque, en realidad, la ABPI define ese «Declarar todos los pagos hechos a los médicos» con tanta astucia y sutileza que resulta difícil explicarlo de un modo conciso en lenguaje normal, y la realidad es muy distinta de la que cualquier persona sensata esperaría. El código únicamente estipula que las empresas declaren la suma total pagada a médicos. ¿Está claro? No; porque suena como si las empresas farmacéuticas tuvieran que declarar lo que pagan a cada médico en particular, que sería lo lógico, pero dice ¿«a todos los médicos»?

Voy a repetirlo: cada empresa debe simplemente declarar dos cifras en un papel y nada más. Una cifra es el total que ha pagado a los médicos del Reino Unido en ese año, todo englobado, independientemente de las decenas de miles de libras que comporte; la otra cifra corresponde al número de pagos que han hecho. ¿Está ahora claro? Resultará más fácil con un ejemplo. Supongan que una empresa farmacéutica ha pagado 10 000 libras al doctor Gancho, 20 000 libras al doctor Secuaz, y en 998 pagos por el estilo a 998 médicos. Lo único que declarará a final de año es: «Hemos pagado 12 millones de libras a 1000 médicos».

Es marear la perdiz y no informa de nada.

¿Podríamos elaborar una base de datos a partir de cero? Pues, realmente, no, pues carecemos de una cultura de transparencia y de pleitos con las farmacéuticas, y por ello no existe un marco jurídico que permita obtener la clase de información que ProPublica ha recopilado. Sería posible averiguar qué médicos con cargo académico han recibido dinero, grosso modo, por las declaraciones de Hacienda que médicos y académicos hacen a final de año, pero estas solo las hacen si atañen de forma relevante a un área concreta de la investigación del ensayo en sí. Como consecuencia, extraer la información de esa fuente nos daría un mosaico incompleto de declaraciones y, además, las declaraciones rara vez aportan cifras, ya que hay médicos que trabajan para todas las empresas, con lo que da la impresión de que es una obligación universal en la que no hay favoritismos, lo cual puede resultar engañoso (pero presenta la ventaja de que te da fama de ser un experto muy popular).

Extraer información de las declaraciones en los trabajos académicos tampoco aclararía nada en cuanto al enorme número de médicos que realizan tareas no académicas, pero atienden a pacientes y son líderes de opinión clave en su sector de residencia o profesional, y que reciben grandes sumas de las compañías farmacéuticas para cursos de formación de otros médicos; no se averiguaría nada sobre si un médico generalista recibe a visitadores médicos o acepta dinero por asistir a congresos. En resumen: en el Reino Unido no sabemos nada sobre lo que aceptan los médicos.

Lo que idealmente convendría es disponer de un registro centralizado de intereses económicos personales dentro de la industria farmacéutica: podría ser voluntario, u obligatorio, y hace años que se pide su creación, pero no se ha conseguido. Seguramente pensarán que son las figuras más relevantes de la política médica —los que tienen medallas y son miembros de los comités del Royal College— quienes deberían impulsarlo, pero suelen ser quienes más ingresos tienen por trabajar con la industria.

Los médicos que lean esto harían bien en tomar buena nota de la lección que han aprendido en los últimos años los periodistas a propósito de pinchar teléfonos y los parlamentarios en cuanto a sus gastos: porque se crea que algo es normal —porque todo el mundo sabe que se hace— eso no significa que quienes son ajenos a ese mundo estén de acuerdo si lo descubren. En Alemania, tras una investigación de la revista Stern, la policía hizo un registro en la vivienda de 400 representantes de empresas farmacéuticas y en 2000 dependencias médicas, y descubrió que los médicos aceptaban como algo habitual dinero y obsequios (como todos sabemos). En 2010, dos médicos alemanes fueron declarados culpables y condenados a un año de cárcel por aceptar sobornos para recetar fármacos de una empresa, sentencia fundamentada en el hecho de defraudar a la aseguradora que pagaba los tratamientos[129]. El 66 % de los casos abiertos en Estados Unidos corresponde a la industria farmacéutica y concretamente a la publicidad o a asuntos relacionados con el precio[130]. Pfizer se avino a pagar más de 60 millones de dólares para resolver un caso de soborno en el extranjero ante los tribunales estadounidenses, y diversas empresas farmacéuticas están en el ojo del huracán por acusaciones similares. Lo que los médicos siempre han considerado normal va poco a poco desembocando en procesos graves.

Aunque, naturalmente, no son solo médicos y académicos quienes tienen conflictos de intereses. Y este es el final de nuestra larga y triste historia.

En primer lugar, estos asuntos rebasan el ámbito de la medicina. En octubre de 2011, el periódico australiano Australian inició una serie de artículos bajo el título de «Health of the Nation», patrocinados por la industria médica australiana[131]. A periódicos como este se les da dinero por su buena disposición para estrechar lazos y hacer más difícil que se desmanden. Como no existe costumbre entre los periódicos de declarar ese tipo de donaciones, no hay una pauta por la que esa circunstancia figure al pie de un artículo, como sucede en las revistas académicas, y, por tanto, no se menciona, igual que en el caso de las vacaciones pagadas a los escritores de guías turísticas. Además de eso, los periodistas cobran muchas veces de las empresas farmacéuticas por cubrir congresos médicos académicos, con hoteles y vuelos incluidos, y, una vez en su destino, se les insta a asistir a eventos promocionales. Tengo nombres que les revelaría en una conversación, pero no voy a ponerlos por escrito (basta con que se sepa que tengo una lista).

Pero por encima de todo, el problema se extiende al seno de las instituciones de la medicina más poderosas, que muchas veces se convierten en dependientes de la industria por su financiación y apoyo fundamental. Tenemos un buen ejemplo de ello en un caso reciente del PMCPA, en el que el representante de Lilly en un hospital estaba amargado con un especialista en diabetes que seguía recetando fármacos de otra empresa. «Prácticamente le estamos pagando para que recete insulina de Novo Nordisk», se quejaba antes de añadir que la subvención de un puesto docente en la institución de dicho médico no tardaría en ser «revisada» por el Comité de Subvenciones de Lilly[132], y que seguramente la suprimiría, ya que los gerentes habían advertido que no prescribía su fármaco.

Esta subvención de cargos está muy extendida. Claro que lo está, porque son el pan de cada día del mundo académico de la medicina, ya que la gran mayoría de los ensayos clínicos de investigación los financia la industria, y gran parte de esa investigación se lleva a cabo en las universidades. ¿Son objeto de amenazas todos esos cargos? Claro que no. En los extremos encontramos escándalos terribles —casos famosos de personas como David Healy, Nancy Oliveri y otras— en los que se ha expulsado a médicos de un puesto universitario por sus críticas a empresas. En mis primeros años de carrera clínica creo que tendría más miedo que ahora, pero la suerte que corren quienes denuncian la situación es solo una parte del problema. La verdadera realidad queda oculta, y es que médicos y académicos que leen historias de acoso institucional optan por no presionar en su puesto de trabajo al jefe de departamento, por no molestar al promotor, por no plantear ningún interrogante sobre si es correcto cierto compromiso con la industria. Pueden tener la seguridad de que en todos los casos los afectados lo racionalizan como una pequeña concesión necesaria para seguir adelante con un proyecto por el bien del departamento, de los pacientes y de todos.

Fuera del ámbito universitario hay otras instituciones médicas importantes, como son asociaciones de especialistas y colegios profesionales, y todas ellas tienen compromisos con la industria. Les ofrezco un florilegio al azar. En Estados Unidos, en 2009, la Heart Rhythm Society recibió de la industria 7 millones de dólares, la mitad de sus ingresos[133]. La American Academy of Allergy, Asthma and Immunology recibió de la industrial[134] el 40 % de su presupuesto. La American Academy of Pediatrics, que apoya oficialmente amamantar a los bebés, recibe casi un millón de dólares de Ross, fabricante del Similac para biberones[135]. (El logotipo de Ross figura incluso en la portada de «New Mother’s Guide to Breast Feeding», publicada por la AAP). El British Journal of Midwifery publica anuncios de fabricantes de leche en polvo para bebés, y las empresas que fabrican leche para biberón organizan «jornadas formativas» para comadronas en los hospitales del Reino Unido, eventos muy concurridos porque son gratuitos. La American Academy of Nutrition and Dietetics está patrocinada por Coca-Cola[136]. En 2002, el American College of Cardiology dio las gracias a Pfizer por un donativo de 750 000 dólares, y a Merck por otro de 500 000 dólares, y así podríamos seguir y seguir[137].

Los pagos a estas asociaciones no entrarán en la ley Sunshine Act en 2013, y en el Reino Unido no existe algo equivalente que nos permita ver qué oculta la hoja de balance. Es un estado de cosas muy inquietante, y no por simple prurito estético, sino porque esas organizaciones celebran congresos a los que asiste gente de todo el mundo y establecen normas éticas para sus asociados. Pero por encima de todo, confeccionan directrices que se siguen en todo el mundo, y esa elaboración se hace necesariamente a partir de juicios subjetivos, en particular cuando las pruebas son débiles. En un estudio se preguntó a 192 autores de cuarenta y cuatro documentos de orientación si recibían dinero de la industria, a lo que respondieron afirmativamente cuatro de cada cinco[138].

El problema es enorme y complejo y no se va a solucionar. Tenemos que pensar muy bien cómo hacerle frente.

¿Qué se puede hacer?

Todos los médicos deben declarar los pagos, obsequios, invitaciones, cursillos formativos, etcétera, a los pacientes, a los colegas y en un registro central. El plazo convencional son los tres últimos años, pero podría considerarse una ampliación. Tenemos que hacer públicos los datos en nuestras clínicas y que estén a la vista de los pacientes, y que ellos decidan qué actividades son aceptables.

Las empresas farmacéuticas deben declarar los pagos a médicos en un banco de datos central en que figure el nombre de todos ellos y la cantidad pagada y en concepto de qué. Esto permitirá la comprobación cruzada y facilitará las declaraciones.

El gobierno debe crear un banco de datos nacional de acceso público con los pagos que hacen las empresas a los médicos, siendo obligatorio para médicos y empresas declararlos todos. En espera de que algo así se legisle, alguien podría iniciar un banco de datos voluntario.

La ley estadounidense Sunshine Act es un buen punto de partida como modelo de legislación: las empresas estarían obligadas a declarar a quién dan dinero, cuánto y en qué fecha; pero también la empresa farmacéutica relacionada con los pagos. Esta información expuesta por los médicos en la sala de espera sería de agradecer.

La normativa sobre conflicto de intereses varía enormemente de una institución a otra y en el Reino Unido no se ha sometido a revisión. En Estados Unidos lo ha hecho la Medical Students Association. Su portal ​www.amsascorecard.org es modélico: reúne por categorías más de cien instituciones según su política respecto al conflicto de intereses por obsequios, asesoría, conferencias, divulgación, muestras, visitadores médicos, ayudas de la industria para formación, etcétera, gracias a un metodología transparente y con una calificación resumen para cada institución de la A a la F. Cada vez que lo consulto me entran ganas de llorar.

EPÍLOGO

MEJORES DATOS

Estarán abrumados, y no se lo reprocho. Dedicaremos unos instantes a recapitular y a reflexionar sobre cómo se defendería un ejecutivo de la industria, para, a continuación, ver cómo arreglar las cosas.

Para mí, la falta de datos es la clave de todo. La mala conducta en los departamentos de mercadotecnia es desagradable, pero se ha ganado ya la condena pública, dadas sus tangibles consecuencias en pagos encubiertos, mensajes engañosos y en prácticas que son abiertamente deshonestas incluso para el más lego. Pero, por muy lamentables que sean, son distorsiones que cualquier buen médico puede sortear, pues recurriendo directamente a las auténticas pruebas y consultando las revisiones sistemáticas de ensayos de buena calidad, las distorsiones y exageraciones de los visitadores médicos y de los «líderes de opinión clave» no son más que ruido vano e irrelevante.

Muy distinta es la falta de datos, porque este hecho envenena una fuente colectiva. Si los ensayos clínicos no se llevan a cabo debidamente, si se esconden los ensayos de resultados negativos, no podemos conocer los auténticos efectos de los medicamentos que usamos. Y contra eso no hay nadie que pueda, ni hay ningún médico privilegiado con acceso a un almacén de pruebas secreto. Ante la falta de datos, todos somos uno y vivimos en el engaño. Lo diré una vez más por la importancia que reviste: las pruebas, en medicina, no son una preocupación académica abstracta. Con las pruebas se adoptan decisiones certeras, mientras que si nos guiamos por malos datos, las decisiones que se toman son erróneas y causan dolor y sufrimiento innecesario, y también muertes, en personas como nosotros.

En breve examinaremos lo que se puede hacer; porque hay soluciones sencillas que servirían para olvidar todo eso y mejorar notablemente la atención al paciente —globalmente y casi sin gastos—, si pacientes y políticos estuvieran dispuestos a luchar por ello. Pero antes me gustaría considerar qué diría la industria farmacéutica en respuesta a este libro.

En primer lugar, estoy seguro de que —quizá tras ciertas descalificaciones desdeñosas a mi persona— se me acusará de haber elaborado una recopilación selectiva, reprochándome, injustificadamente, haberme centrado en casos singulares y excepcionales. A ese respecto, les animo a recordar que gran parte del libro se basa en revisiones sistemáticas en que se recopilan las pruebas aportadas sobre cuestiones concretas. Pueden volver atrás si gustan y comprobarlo. Según el cálculo más aceptable, la mitad de los ensayos clínicos no se publican, y no es una cifra extraída de un caso o de una anécdota, sino la conclusión de la revisión sistemática más actual que recoge los resultados de todos los estudios relativos a esta cuestión. Cuando hemos abordado casos particulares, vergonzosos —como el de la paroxetina, el Tamiflu o el Orlistat—, no ha sido más que por añadir materia narrativa a la denigrante estructura.

Confío, por tanto, en que, por las pruebas expuestas, estarán de acuerdo en que hablamos de problemas sistémicos, y que sería vergonzoso y hasta inmoral no abordarlos. Además, cuando no hay pruebas al respecto —cosa poco frecuente— me he expresado claramente señalando lo que es preciso hacer para colmar esa laguna. Por ejemplo, las conferencias de líderes de opinión clave pagadas por la industria son uno de los medios actuales más relevantes para la formación de médicos especialistas, y ya hace más de veinte años se descubrió, mediante una investigación tipo «comprador incógnito», que las conferencias en cuestión presentan un sesgo sistemático. El hecho de que semejante estudio no se haya repetido en los últimos cinco años resulta vergonzoso para la industria y para mi profesión. No hay de qué congratularse y nadie, desde luego, está exento de culpa.

Otra táctica a la que recurren los miembros de la industria —podemos estar seguros de ello porque ya les hemos visto hacerlo— sería alegar que ahí están sus normativas. Miren esos kilómetros y kilos de normativas, esas vastas oficinas atestadas de reguladores. «Somos una de las industrias más controladas del mundo», dirán, ahogados en el papeleo. Pero creo que ha quedado suficientemente demostrado que esas reglamentaciones no han servido para nada.

Pero la argucia más peligrosa de todas es la reiterada afirmación que hace la industria de que se trata de problemas del pasado. Algo altamente nocivo porque supone recurrir al agravio de cuantas falsas soluciones hemos visto a lo largo del libro; y es precisamente esa pauta recurrente de puro negacionismo lo que permite que persista el problema.

La estampa más clara de esta estrategia nos la da la respuesta de la industria al escándalo más reciente. En julio de 2012, GSK fue objeto de una multa de 3000 millones de dólares por fraude civil y penal, tras declararse culpable de una amplia serie de acusaciones por promoción y prescripción ilegal de fármacos e infracción de la notificación de datos de seguridad. La lista de cargos y de pruebas es extensa —se puede consultar en el portal del Departamento de Justicia— y los métodos a que recurrieron, a estas alturas, les resultarán familiares.

GSK sobornó a médicos con obsequios y hospitalidad; pagó millones de dólares a médicos para asistir a congresos y dar conferencias en lugares turísticos; utilizó, según afirmó el Departamento de Justicia, «representantes de ventas, consejos asesores pantalla, y presuntos programas independientes de formación médica continuada (CME)»; retuvo datos sobre el antidepresivo paroxetina; fomentó la prescripción de la paroxetina al margen de las aplicaciones, y pagó sobornos en el caso del fármaco para el asma Advair, del fármaco para la epilepsia Lamictal, del antinauseoso Zofran, Wellbutrin y muchos más. Y, además, hizo afirmaciones falsas y engañosas sobre el perfil de seguridad de la rosiglitazona, un fármaco para la diabetes; patrocinó programas de formación sugiriendo que el fármaco aportaba beneficios cardiovasculares, cuando en realidad incluso el prospecto de la FDA señalaba que existían riesgos cardiovasculares; y, lo peor de todo, entre 2001 y 2007, ocultó a la FDA datos sobre la seguridad de la rosiglitazona[1].

Los portavoces de la industria, en principio, alegaron que todas esas cuestiones no guardaban relación con la práctica médica en el Reino Unido, pero no es cierto. GSK es una empresa británica con una central en el Reino Unido. En la «Prueba instrumental 6» de la instrucción del tribunal estadounidense puede examinarse una selección de artículos de prensa, presentados por su relación con la promoción de fármacos de GSK al margen de las aplicaciones. El primer artículo es un encomio del fármaco Zyban para dejar de fumar, publicado en The Guardian, un periódico del Reino Unido, escrito por el doctor Roger Henderson, médico generalista del Reino Unido que escribe en periódicos del Reino Unido (entrando hoy en su página web veo que, además de su trabajo periodístico, hace publicidad de sus servicios como asesor de relaciones públicas de la industria farmacéutica). The Times, otro periódico del Reino Unido, es el siguiente en aportar el montón de pruebas con el titular «Un fármaco realmente maravilloso: ¿Puede una pastilla paliar la depresión, ayudar a perder peso y a dejar de fumar?». El Daily Mail se pregunta: «¿Es este antidepresivo un nuevo fármaco para adelgazar?». El Sun afirma lo mismo. Gran parte del fraude de GSK está relacionado con las ventas engañosas de la paroxetina que, como recordarán, fue también objeto de una investigación de cuatro años en el Reino Unido.

Estas acciones fueron perpetradas en el Reino Unido, y, si en él no fueron detectadas, fue en parte porque no se investigó en serio. En el Reino Unido no es un hecho muy conocido, pero en Estados Unidos los empleados de una empresa que tiran de la manta obtienen una comisión de las multas impuestas. Se trata de una política destinada a incentivar denuncias con pruebas en delitos corporativos, y es razonablemente eficaz. Un modesto grupo de denunciantes —en este caso de GSK— se han repartido unos 600 millones de dólares. En el Reino Unido, a quienes tiran de la manta los despiden y los silencian.

Pero no fue esa la única justificación. La industria alegó a continuación que esos delitos eran cosa del pasado. En los propios comunicados de prensa de GSK se afirmaba que eran hechos de «otra época». Stephen White-head, director de ABPI (que anteriormente había trabajado en relaciones públicas para GSK, Barclays y la industria del alcohol) declaró: «La comunidad farmacéutica en bloque ha cambiado fundamentalmente en los últimos años; siempre que en el pasado hemos cometido errores, hemos procurado enmendarlos».

Para ponderar tal afirmación —aun dejando a un lado las numerosas pruebas que se exponen en el libro—, conviene hacer un seguimiento de la carrera de quienes ostentaron cargos importantes en GSK durante la época de fraudes demostrados, y ver qué puestos ocupan actualmente. Chris Viehbacher de GSK, que aparecía citado en el dictamen del tribunal, es ahora director de Sanofi, la tercera empresa farmacéutica europea. Jean-Paul Garnier fue director de GSK entre 2000 y 2008, tan solo hace cuatro años, y ahora es presidente de Actelion, una empresa farmacéutica suiza[2]. No insinúo que esas empresas sean culpables de mala conducta. El tribunal también mencionó a Lafmin Morgan, empleado en GSK durante veinte años en el área de mercadotecnia y ventas; Morgan seguía trabajando en GSK en 2010, hace solo dos años[3].

Así que aunque GSK y ABPI afirmen que esos problemas son «cosa del pasado», la realidad es que una de las acusaciones es la ocultación de datos en fecha tan reciente como 2007, en relación con un fármaco que no fue retirado del mercado hasta 2010; dos de los personajes más relevantes que salieron a relucir en el juicio están ahora mismo al frente de sendas farmacéuticas europeas, y otro personaje importante de la mercadotecnia de GSK siguió trabajando en la empresa hasta hace dos años.

No acaba ahí la cosa. Richard Sykes fue director de Glaxo Wellcome entre 1995 y 2000, y después fue presidente de GSK entre 2000 y 2002, fecha en que se produjeron muchos de esos fraudes. Actualmente, es presidente del Imperial College Healthcare NHS Trust, y presidente de la Royal Institution de Londres, la entidad británica más antigua y eminente de comunicación científica. Todo esto evidencia hasta qué punto esa esfera se infiltra en el propio corazón del mundo académico y de la medicina británica.

Que quede claro que Richard Sykes no es un ejemplo singular, y me he contenido muchísimo para no nombrar a médicos a sueldo de la industria, no por deferencia o lealtad, sino por la sencilla razón de que una vez que se empieza habría que citarlos a todos. John Bell, profesor de medicina en Oxford, presidente de la Academy of Medical Sciences, se sienta en el consejo de administración de Roche, que sigue reteniendo información sobre el Tamiflu, como han leído. Mark Porter, de Case Notes with Mark Porter de BBC Radio 4, recibió dinero de Eli Lilly por presentar su «campaña de concienciación de la enfermedad» con vídeos sobre Cialis. Se trata de ejemplos intrascendentes, triviales, elegidos al azar: no los tengan en cuenta, olviden los nombres, porque es lo normal.

Y, a pesar de su resonancia, esa multa a GSK tampoco fue un incidente aislado. A Eli Lilly le impusieron otra de 1400 millones de dólares en 2009 por promocionar para receta al margen de las aplicaciones del fármaco olanzapina para la esquizofrenia (el gobierno de Estados Unidos dictaminó que la empresa «entrenó a sus vendedores para burlar la ley»). Pfizer fue multada con 2300 millones de dólares por promocionar el analgésico Bextra, posteriormente retirado del mercado por motivos de seguridad en dosis peligrosamente altas (manipulando el nombre de marca con «intención de fraude y engaño»). Abbott fue multada con 1500 millones de dólares en mayo de 2012, por promoción ilegal del Depakote para el tratamiento de la agresividad en ancianos. Merck fue multada con 1000 millones de dólares en 2011. AstraZeneca fue multada con 520 millones en 2010.

Son enormes sumas de dinero. La multa de Pfizer en 2009 fue la sanción judicial más elevada jamás impuesta en Estados Unidos, hasta que la superó la de GSK. Pero si se consideran esas cifras en relación con los ingresos de esas empresas, resulta evidente que apenas superan la magnitud de multas por mal aparcamiento. En el periodo de tiempo correspondiente al proceso de 3000 millones de multa a GSK, las ventas de la rosiglitazona fueron de 10 000 millones; las de la paroxetina, de 12 000 millones; las del Wellbutrin, de 6000 millones, etc[4]. A continuación presentamos una gráfica del precio de las acciones de GSK en 2011; juzguen ustedes mismos si es apreciable algún impacto de esos 3000 millones de multa por el proceso de fraude en julio de 2012.

Así pues, no se trata de problemas aislados, no son lejanos y desde luego no son cosa del pasado, porque muchos de ellos son recientes y los implicados siguen ocupando puestos de poder.

Bien, ahora voy a contarles algo de mi vida. Conozco a gente que trabaja en empresas farmacéuticas porque soy un raro y los raros trabajan en biotecnología. Hablo con esos amigos y los que me tienen confianza, en alguna fiesta, cuando están bebidos y se sinceran, me cuentan que Andrew Witty, el actual director de GSK que asumió el cargo en 2008, es un hombre encantador y honrado, que desea hacer bien las cosas, dicen. Da un puñetazo en la mesa y habla de integridad. No lo pongo en duda.

Pero es algo totalmente irrelevante, porque estamos ante un asunto global y muy serio de salud, que nos afecta a todos. No podemos consentir que la conducta de la industria farmacéutica sea como el movimiento de un péndulo, unas veces alicaído y otras pasable, que de una empresa a otra oscile a lo loco según el momento, y que nuestras posibilidades de obtener datos fehacientes queden a merced de si la persona en la cúspide es o no «maja».

Necesitamos reglamentaciones claras y con auditoría pública diáfana, como garantía de su cumplimiento documentado con pruebas. Y es necesario hacerlas cumplir imperativamente sin excepción. Hay que recordar que, en definitiva, las empresas farmacéuticas compiten unas con otras siguiendo las reglas que rigen en la sociedad. Si las reglas permiten prácticas engañosas, las empresas se ven prácticamente impelidas a jugar sucio, aunque sus empleados sepan que su actividad es moralmente censurable, y por mucho que quieran hacer bien las cosas.

Ilustra bien esta situación un suceso ocurrido hace poco en Australia. El gobierno encargó una revisión exhaustiva sobre cómo reglamentar la mala mercadotecnia farmacéutica. Las conclusiones de dicha revisión recomendaban que se estableciese una normativa clara que impidiera prácticas engañosas y perjudiciales; una normativa que habría metido en cintura a las empresas mediante un código de prácticas idóneas al que ya se ajustaban los miembros de Medicines Australia, la principal asociación empresarial farmacéutica de Australia. Pero en diciembre de 2011 el gobierno rechazó la revisión, con lo que dejaba plena libertad a la industria para embarcarse en asuntos dudosos, lo que motivó una crítica tajante que llegó, no de grupos de activistas, sino de la mano de las propias empresas. ¿Por qué iba nadie a ceñirse a una práctica ejemplar dentro de un código voluntarista? El comunicado de prensa de Medicines Australia fue brutalmente honesto: «Nuestras empresas afiliadas van [a estar] en condiciones de inferioridad por el hecho de cumplir con un código»[5].

En breve examinaremos lo que sería en la práctica una buena reglamentación (de hecho, no es un problema de difícil solución), y qué puede hacer cada uno en particular para propiciarla. Imaginaremos también un apasionante futuro de la medicina en una época de «datos excelentes» en que las pruebas sean más baratas y fáciles de obtener que nunca.

Pero antes, hemos de recordar que no se trata solo de solucionar el problema de ahora mismo. Porque aun dejando a un lado la actual incapacidad de la industria y de los reguladores para abordar el problema, los pacientes seguirán diariamente perjudicados por la conducta de la industria farmacéutica en las décadas anteriores. No basta con que las empresas simplemente prometan cambiar en el futuro (una promesa que nunca han cumplido); si la industria quiere enmendar sus delitos pasados tiene que emprender, ya, acciones decididas, para contrarrestar los daños que sigue causando su conducta previa.

DESPEJAR EL TERRENO

En primer lugar, es preciso descorrer totalmente el velo, y no lo digo como una palabrería hueca sobre llegar a la verdad y a la reconciliación. En la práctica médica actual se emplean fármacos incorporados al mercado hace varias décadas, basados en pruebas recogidas a partir de la década de 1970, y sabemos que la integridad de esa base de pruebas ha sido sistemáticamente distorsionada por la industria farmacéutica, que, deliberada y selectivamente, ha retenido resultados de ensayos clínicos cuyas conclusiones no le convenía, publicando solo los ensayos con resultados favorables.

Aun cuando reconocer, de forma vaga los hechos sea apenas un leve gesto, representa, no obstante, un punto de partida para volver a ser una industria ética. Por el bien de los pacientes, es imprescindible desvelar todos los ensayos clínicos ocultos, ya mismo. No podemos practicar la medicina de forma segura mientras la industria siga reteniendo esos datos. No basta con que las empresas digan que no van a retener datos de los ensayos a partir de ahora: necesitamos los datos de ensayos anteriores que siguen retenidos sobre fármacos que continúan utilizándose a diario.

Ese material se halla escondido en antiguas minas de sal, en archivos a prueba de humedad, en discos viejos, en portátiles mazacotes de 2002 y en cajas de cartón. Cada momento que pasa y que las empresas farmacéuticas siguen ocultándolos, más pacientes resultan perjudicados: es un crimen contra la humanidad que se perpetúa en nuestras propias narices.

Y lo que es más, no hay una alternativa segura a ese pleno desvelamiento, porque hacer más ensayos no servirá de nada. Los ensayos clínicos son caros, de pocos participantes, y cuando los resultados son accesibles, se combinan con otros anteriores del conjunto de todos los ensayos existentes para contar con la respuesta más sólida posible y eliminar errores y resultados al azar. Haciendo más ensayos, lo único que conseguimos es sumarlos a un fondo de datos existente ya contaminado.

De hecho, solo hay una manera de impedir que la industria siga reteniendo ensayos: habría que tirarlo todo, todos los ensayos anteriores a ese momento imaginario en que las empresas dejen de esconder resultados (que no ha llegado), y volver a empezar desde cero. Es una idea absurda, pero lo que hay de absurdo en ella queda eclipsado por la irracionalidad de esos hombres y mujeres que, sentados en sus despachos del Reino Unido y de todo el mundo, saben perfectamente que las empresas en que trabajan retienen deliberadamente resultados de ensayos clínicos. Esa resolución de continuar reteniendo esos datos, a día de hoy, distorsiona la prescripción y daña a diario a los pacientes. Esas personas siguen durmiendo cada noche, como ustedes y como yo.

Pero la necesidad de un «borrón y cuenta nueva» no se agota con la cuestión de los datos sobre ensayos.

¿Qué habría que hacer, por ejemplo, con los trabajos existentes de «negros», autores anónimos? Los escritores médicos comerciales reconocen ahora públicamente que era una práctica habitual. (Cuando les pregunto: «¿No os parecía mal pagar a académicos para que prestaran su nombre en esos trabajos?», sonríen avergonzados y se encogen de hombros). También las empresas farmacéuticas, tras interminables y espinosas revelaciones por filtración de documentos y procesos vergonzosos sobre fármacos concretos, se han visto obligadas a reconocer que hacían eso. Pero son excepciones, y no tenemos ni idea de la magnitud de tal práctica en todo el ámbito de la medicina; mas lo verdaderamente crucial es que no tenemos ni idea de qué trabajos académicos fueron corrompidos, ya que gran parte de dicho proceder era subrepticio.

Ahora, esas industrias reconocen que manipularon la bibliografía académica y que era una práctica generalizada. Es una concesión parcialmente válida, porque lo imprescindible sería una lista de los trabajos manipulados. En algunos se impondrá una retractación formal; pero, como mínimo, volvamos a empezar, hagamos una lista y veamos qué trabajos académicos fueron escritos de forma encubierta por personal a sueldo de la industria. Averigüemos las consecuencias de esos planes de publicación no confesados. Que se sepa, cuando menos, qué académicos fueron «autores invitados» que únicamente contribuyeron con su nombre, con su imaginaria independencia, con la reputación de su universidad, a cambio de un cheque. Que nos digan cuánto les pagaron; pero, sobre todo, que sepamos sus nombres para poder juzgar otros trabajos suyos.

Porque la bibliografía médica académica no es un periódico, ni un primer borrador de historia, un papel barato destinado a servir mañana de envoltorio. Muchos de los trabajos objeto de autoría mercenaria siguen gozando del estatus de canónicos, se citan profusamente, y sus contenidos seguirán utilizándose para informar la práctica médica futura durante cinco, diez o veinte años. Así es como funciona la medicina fundamentada en pruebas y es como se supone que debe funcionar: fiándonos de la investigación publicada para redactar libros de texto y adoptar decisiones. No basta con decir que a partir de ahora no va a recurrirse a prácticas deleznables de autoría mercenaria, sino que es preciso saber ya mismo qué trabajos fueron manipulados para impedir que esas malas prácticas sigan causando daño. También los pacientes merecen saberlo.

Por tanto, si queremos subsanar el desastre que la industria farmacéutica —y mi propia profesión— ha causado en la bibliografía académica, es preciso hacer borrón y cuenta nueva: se impone una declaración completa de distorsiones, datos que faltan, autorías mercenarias y demás actividades expuestas en este libro, para evitar el daño que siguen causando. Y solo es posible hacerlo de una manera: sin eludir los resultados.

Pero para avanzar, es imprescindible una garantía de que tales prácticas no vuelvan a repetirse. Los detalles sobre cómo hacerlo han quedado expuestos al final de los diversos capítulos del libro, pero los principios básicos de las recomendaciones están claros.

Para empezar, hay que impedir de una vez por todas que se lleven a cabo ensayos clínicos torticeros. Hay que implantar garantías para que se notifiquen los resultados de los ensayos antes del plazo de un año, y hay que vigilar el cumplimiento de ese requisito; hay que establecer sanciones muy severas para las empresas que lo transgredan; y hay que hacer personalmente responsables a médicos y académicos que colaboren en el ocultamiento de datos de los ensayos, y suspenderlos profesionalmente. En cuanto a la difusión de pruebas de los resultados, se precisan garantías de que se haga limpiamente para que médicos, pacientes y responsables de los servicios de salud tengan fácil acceso a resúmenes informativos no sesgados. Está claro, por las evidencias expuestas en este libro, que la industria farmacéutica difunde de un modo sesgado las pruebas —sería absurdo sorprenderse—, ya sea por medio de la publicidad, de los visitadores médicos, de trabajos de autoría mercenaria, merced a ocultación de datos, mediante sobornos u organizando programas de formación para médicos. Hay mucho que arreglar.

En resumen: ¿qué ha hecho la flor y nata de la medicina británica para ayudar a los pacientes frente a tal corrupción endémica y tal deficiencia sistemática? En 2012, figuras señeras de la medicina de todos los campos elaboraron un documento llamado «Guidance on Collaboration Between Healthcare Professionals and the Pharmaceutical Industry». El documento fue aprobado conjuntamente por el ABPI, el Department of Health, los Royal Colleges of Physicians, Nursing, Psychiatrists, GPs, Lancet, la British Medical Association, la NHS Confederation, etc.

En él no se recogen los graves problemas que hemos examinado en este libro, sino, de hecho, todo lo contrario, porque se vierte sobre ellos una serie de afirmaciones objetivamente incorrectas.

Comienza por una afirmación tranquilizadora: «Tal vez se hayan pasado por alto, o incluso desestimado, oportunidades a causa de criterios erróneos debidos a prácticas del pasado actualmente inaceptables, o por el proceder de ciertas personas no representativas en las relaciones de trabajo entre profesionales de la salud y la industria». Pero, como hemos visto, problemas sistémicos no resueltos son los ensayos que «desaparecen», la redacción mercenaria y las distorsiones publicitarias.

Continúa afirmando que todos los ensayos están sujetos a un riguroso escrutinio, y que los resultados están a disposición del público. También en este aspecto sabemos que no es cierto: aun con la nueva legislación de la FDA de 2007, que impone la publicación antes de transcurrido un año o una multa de 10 000 dólares diarios, el mejor cálculo disponible nos revela que solo uno de cada cinco ensayos se notifican en dicho plazo (y jamás se ha impuesto ninguna multa).

Y afirma también que los visitadores médicos «pueden ser un recurso provechoso para los profesionales de la salud». Vuelvo a repetir que no entiendo muy bien por qué los Royal Colleges, el BMA, el Department of Health y la NHS Confederation corroboran ese extremo a los médicos del Reino Unido, cuando la evidencia indica que los visitadores médicos, por cuenta de la industria, distorsionan las prácticas de prescripción. Pero esa es precisamente la batalla que hay que librar: tratar de que estas cuestiones se las tome en serio la cúpula del estamento médico.

Hay incluso aspectos curiosos cuando en el documento se afirma —para fomentar una visión favorable de la industria— que lanzar un nuevo fármaco al mercado cuesta 550 millones de libras. Esta cifra mítica y manida procede de un estudio de hace diez años, patrocinado por la industria, en el que se dan por supuestas cuestiones tan extrañas, que inspiraron una aluvión de trabajos críticos e incluso la aparición en 2004 de un libro muy divulgado: The $800 Million Pill. Para que tengan una idea de cómo se llegó a esa cifra, sepan que se consideró exclusivamente una gama limitada de fármacos extraordinariamente caros, omitiendo que la inversión en investigación desgrava, y, por el contrario, lo más curioso es que se ponderó en el cálculo un «coste de capital a cuenta de oportunidades» (lo que quiere decir «perdimos la ocasión de ganar dinero al no invertir nuestro presupuesto de I + D en acciones de otras empresas que habrían aumentado en valor»). Esto equivale a lo que los economistas —y hasta los contables de empresas modestas— llamarían «doble contabilidad», porque también la inversión en I + D es rentable. Se ha calculado que el coste real de esa cifra de 550 millones de libras no alcanzaría la décima o la cuarta parte; pese a que en otros muchos estudios de la industria se quintuplica. No les menciono esto por abrir otro complejo debate; lo que afirmo es que se trata de una curiosa cifra aportada por la industria y que también resulta curioso que la avalen todos esos organismos.

Pero divago.

Lo más preocupante es que en el documento —repito firmado por la flor y nata de la medicina británica— se afirma: «La industria desempeña un papel importante, válido, en la formación médica». Una afirmación carente de pruebas y contra toda evidencia de lo que se sabe sobre mercadotecnia financiada por la industria.

A este respecto vuelvo a dejar las cosas claras. Creo que es estupendo que los médicos y los académicos y el personal de la industria trabajen conjuntamente en proyectos de investigación. Los medicamentos los hacen empresas comerciales; esa es la realidad, y suelen producir buenos medicamentos. Compartir los conocimientos de investigación, los imperativos de la investigación y los pacientes está muy bien dentro de un marco regulador que actúe con buena lógica y con control.

La afirmación: «La industria desempeña un papel importante, válido, en la provisión de formación médica» es algo muy distinto. Pero mi potencia de fuego es casi nula frente al eximio y eminente estamento médico del Reino Unido que suscribió ese documento en 2012, y que vuelvo a designar: Department of Health, ABPI, Royal Colleges of Physicians, Nursing, Psychiatrists, GPs, Lancet, British Medical Association y NHS Confederation.

Esa es la enorme distancia que nos separa de gentes de mi misma profesión en la apreciación tanto de lo que ha ocurrido como de lo que es necesario hacer, y por eso necesito que ustedes me ayuden. Antes de abordar qué pueden hacer, les brindo una última perla.

En 2012, se anunció que se confiaba en que los médicos generalistas colaborasen con las empresas farmacéuticas para establecer un plan de tratamiento a los pacientes. El ABPI ha esbozado unas orientaciones para establecer «acuerdos de trabajo conjuntos», con ayuda del Department of Health[6]. y su enfoque es claro: «Las áreas de trabajo conjunto que deberían considerarse serían la identificación de pacientes no-diagnosticados, la revisión de pacientes no controlados, la mejora del seguimiento de la medicación por parte de los pacientes y el rediseño del tratamiento».

Para situar lo expuesto en el contexto necesario, diré que estas orientaciones surgen en un momento en el que se está desmantelando la estructura del NHS, y en el que el cometido de la planificación de servicios de salud se pone en manos de agrupaciones locales de médicos de cabecera, que en su gran mayoría son inteligentes pero carecen prácticamente de entrenamiento y experiencia en la administración de servicios relacionados con núcleos poblacionales (con planteamientos a los que se opone incluso el Royal College de médicos generalistas). Independientemente de lo que piensen ustedes sobre la nueva política del NHS, una cosa está clara: invitar a las empresas farmacéuticas a que participen en la planificación de pautas para una atención médica en pleno funcionamiento que, de buenas a primeras, la gestionarán personas con escasa experiencia en este tipo de servicio, a mí me parece arriesgado.

Y más aún: invitar a los visitadores médicos a consultar la lista de pacientes del médico generalista y elegir aquellos que consideren que deben medicarse con los fármacos de sus empresas desborda con mucho casi todos los problemas que hemos documentado sobre las dudosas actividades de los visitadores como representantes de empresa; y, por otro lado, revisar el progreso de los pacientes con personal de una empresa farmacéutica plantea serias preocupaciones sobre consentimiento y confidencialidad del paciente. No sé si les alegrará que su médico de cabecera revise su historial médico con el representante de GSK, Merck, Pfizer, Roche o cualquier otra empresa de las que hemos hablado en estas cuatrocientas páginas. Mi opinión es que al menos deberían preguntárselo.

Aquí acaba la historia.

Se ha llegado a este desastre por falta de transparencia, y ha persistido por su complejidad y porque las personas en las que normalmente confiaríamos que gestionasen tales problemas técnicos nos han defraudado. El gobierno, la flor y nata de la medicina —los canosos capitostes de los Royal Colleges, las facultades y las asociaciones científicas— están al corriente de cuanto ustedes acaban de leer. Lo saben de sobra y han decidido, por su cuenta y riesgo, que no les compete. En ciertos casos, como en el de los organismos reguladores, se han confabulado activamente en el secretismo.

Cuesta imaginar una traición más insidiosa, más completa, que afecte a tantas instituciones y profesiones. Indudablemente, hay pagos de por medio, pero, peor aún, se trata de complacencias, pereza, vanos egoísmos y claudicación ante impotencias personales. Personas en la cúspide de mi profesión les han defraudado, desde hace décadas, en cuestiones de vida y muerte, y —lo mismo que ha ocurrido con los bancos— de pronto descubrimos la terrible realidad. Nadie asumió responsabilidades, nadie controlaba, pero todos sabían que algo iba mal.

Solo nos queda una esperanza, aunque pequeña: usted.

COSAS QUE USTEDES PUEDEN HACER

Si le preocupa lo que ha leído en este libro, he aquí algunas sugerencias sobre qué puede hacer.

Todos los capítulos llevan al final puntos pormenorizados sobre qué debe cambiar —espero que vuelvan a releerlos—, pero a continuación he entresacado algunos puntos del cuadro general con comentarios pensados para cada tipo de lector. Crear un cambio es un proceso complejo, y más si los problemas son difusos y están profundamente enraizados en la cultura de una industria y unas profesiones poderosas: a quienes se debe presionar es a médicos y a asociaciones de pacientes, así como a los políticos. Lo expongo a continuación.

Todos y cada uno de ustedes

Lo primero que deben hacer es escribir a su médico o exponerle brevemente su preocupación en cualquier visita. Hablando claro: no creo que sirva de mucho desperdiciar el tiempo de la visita en una discusión política con su médico. No obstante, si a los médicos les consta que a los pacientes les preocupan estos asuntos, se sentirán más inclinados a tomárselos en serio, y basta con mencionárselo de pasada. De todos modos, hay muchos que adoptan una postura muy ética al respecto y puede que sus observaciones les sirvan de estímulo. He aquí algunas cosas que pueden hacer:

Pueden plantear una pregunta:

Por ejemplo, preguntar si su médico acepta hospitalidad o formación patrocinada por una empresa farmacéutica.

Pueden opinar más claramente:

Por ejemplo, si no considera conveniente que su médico revise su historial con visitadores médicos de una empresa farmacéutica, asegúrese de ello, por si acaso.

Pueden hacer una petición:

Por ejemplo, sugerir que su médico ponga en la sala de espera una lista de sus relaciones con la industria, como ya hemos sugerido anteriormente.

También están los recursos habituales que cada uno puede poner en marcha dentro del activismo general político y para presionar a los políticos. No estaría mal plantear sus preocupaciones clave sobre este asunto a su diputado en el Parlamento, pero no hay ninguna legislación en proyecto (más bien todo lo contrario, como han visto).

Si tienen tiempo, hay una imperiosa necesidad de organizadores. Actualmente, no existe un movimiento activista que haga campaña pública de los problemas expuestos en el libro. Yo mantengo una lista de organizaciones implicadas en las cuestiones de Mala farma en www.badscience.net, pero de momento son grupos modestos centrados en profesiones más que en los pacientes o en el público. Pueden optar por ofrecer su apoyo, económico o dando ánimo, aunque no sean profesionales de la salud.

Finalmente, como cambiar la ley es algo muy complicado, me gustaría recibir contribuciones prácticas de gente política, expertos que saben cómo actúan los gobiernos, que sugieran el modo de solucionar algunos de los problemas expuestos a través de la legislación o de otra manera.

Vamos ahora a dedicar un momento a hablar de los charlatanes, los terapeutas alternativos que venden vitaminas y pastillas de azúcar homeopáticas, cuyo efecto no es mejor que el de un placebo, y que recurren a trucos de mercadotecnia más toscos aún que los descritos en el libro. Estos comerciantes suelen pretender con cierta arrogancia que su negocio es un desafío a la industria farmacéutica. Escudarse en la justa indignación de la gente por los problemas que hemos examinado es abusar de una actividad realmente constructiva, y vender píldoras azucaradas ineficaces no es ninguna respuesta a la peligrosa desidia reguladora de la industria farmacéutica.

Pacientes

Los pacientes son el centro de esta historia y, como tales, ustedes ocupan una posición de fuerza. Antes que nada, espero que les pidan participar en un ensayo clínico en alguna fase de su enfermedad: los ensayos son el único medio de que disponemos para averiguar lo que funciona, suelen ser seguros y salvan vidas. Hay cuatro cuestiones básicas que deben plantear ante cualquier ensayo en que les propongan participar, y si por algún motivo no les dan respuesta, agradecería que me lo comuniquen:

Pidan un certificado de que el ensayo está registrado públicamente antes de iniciar el reclutamiento de pacientes y pregunten dónde pueden comprobarlo.

Pidan una garantía por escrito de que el resultado principal del ensayo va a ser publicado antes de que transcurra el plazo de un año después de concluido.

Pregunten el nombre del responsable de este requisito.

Pregunten si, como participantes en el ensayo, les entregarán una copia del informe en que se expongan los resultados del mismo.

Si están afectados por una enfermedad, habrá una asociación de pacientes que la represente dirigida por personas que se toman en serio los intereses del paciente. Como hemos visto, hay problemas con algunas de estas asociaciones; pueden dirigirse a ellas, pero yo les recomendaría especialmente que se afilien a ellas y ejerzan presión sobre las empresas con las que mantienen relaciones.

Hay, por ejemplo, una carta muy clara que toda asociación de pacientes debería dirigir a las empresas farmacéuticas de todo el mundo con una sencilla petición: «Vivimos con esta enfermedad: ¿Nos ocultan algo? En caso afirmativo, dígannoslo». Con esta carta se logran dos cosas. Pensando de forma optimista, tal vez motive una declaración, o alguien que desvele datos retenidos sobre ensayos, lo que mejoraría la atención a los pacientes. Pero si no contestan, y retienen algo que deberían compartir, también habrán hecho algo útil: crear ansiedad. Habrán obligado a alguien a vincular su nombre a la responsabilidad de haberlos engañado, y habrán puesto fecha concreta a la persistente inmoralidad de una empresa. Si una empresa niega que retiene datos sobre ensayos clínicos sobre fármacos para su enfermedad, hoy, en 2012, y en 2014 se descubre que mentía y emite un comunicado de prensa que diga que «Todo ha cambiado ya», sabrán con certeza que todavía en 2012 engañaba y perjudicaba a los pacientes.

Asociaciones de pacientes

Las asociaciones de pacientes pueden hacer mucho más por su condición de organizaciones colectivas, y yo aconsejaría encarecidamente que celebraran reuniones y considerasen qué pueden hacer para abordar las cuestiones planteadas en este libro, utilizando los recursos de excepción de que disponen. Actualmente, por ejemplo, nadie se encarga de supervisar qué resultados de ensayos clínicos han desaparecido; a pesar de que existen enormes archivos abarrotados de datos sobre ensayos en curso, nadie denuncia los ensayos concluidos que hay sin publicar. Cabe recordar que fueron académicos independientes, impulsados por una corazonada, quienes lo investigaron y descubrieron que solo uno de cada cinco ensayos cumplían con los requisitos de notificación de la nueva ley de 2007 de la FDA. La falta de una buena auditoría centralizada que supervise los datos de ensayos no notificados es una desastrosa deficiencia de la infraestructura informativa de la medicina basada en pruebas, y, dado que no se ha establecido, las asociaciones de pacientes se hallan en una posición de fuerza para conseguir cambiar las cosas.

Pueden, en calidad de observadores de su localidad, realizar controles en los registros, examinar los resúmenes de datos de ensayos y seguir la pista a su publicación. Si los investigadores no han notificado los resultados en el plazo de un año, las asociaciones de pacientes deben revelar nombres —ya que ello supone un buen desprestigio público, susceptible de modificar futuros comportamientos— y ponerse en contacto con ellos para reclamarles datos que servirán para mejorar el tratamiento de sus asociados. Las asociaciones de pacientes tienen también una posición de fuerza, por su extensa red de asociados, para averiguar qué ensayos se llevan a cabo sin haberlos incorporado al registro oficial. Si hay asociaciones de pacientes dispuestas a abordar los problemas expuestos en este libro, me encantaría colaborar con ellas para planificar otras intervenciones, cosa que también harían muchos médicos y académicos.

Médicos

Los médicos, en mi opinión, deben pensar y hablar más de estos temas, compartir lo que saben y actuar. Ello implicaría una serie de cosas que ya se han expuesto a lo largo del libro: individualmente, evitar la mercadotecnia de la industria, declarar las relaciones que hayan tenido con ella a los pacientes, rehusar obsequios y viajes en avión, etc. Podrían igualmente entablar relación con figuras señeras de sus colegios profesionales y tratar de inducirlos a que abandonen la actual arriesgada posición que en su mayoría ocupan.

Facultades de medicina

Las facultades pueden enseñar a los médicos el modo de detectar pruebas engañosas de la industria farmacéutica, y en particular, cómo funcionan las técnicas de mercadotecnia. En Estados Unidos se ha demostrado que los estudiantes a quienes se enseña esas técnicas están más preparados para detectar las distorsiones en materiales publicitarios; esto es algo que merece un estudio conjunto, porque la actual generación de médicos estará durante tres décadas o más practicando la medicina por su cuenta sin otra enseñanza formal. Si no los preparamos para el futuro, esa enseñanza se encargará de proveerla la industria, con el estímulo del gobierno y —a la vista del último documento conjunto— con el beneplácito de las entidades médicas más eminentes del Reino Unido. Si hay alguna esperanza de defender la profesión médica frente a las distorsiones tecnicistas utilizadas por la industria como expedientes de mercadotecnia, es la de que los médicos jóvenes aprendan a detectarlas.

Autores anónimos o «negros»

Los escritores médicos comerciales —y el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas— deben reformar sus absurdas orientaciones porque todo el mundo sabe que siguen posibilitando la autoría mercenaria. Los escritores médicos comerciales podrían, por razones éticas y para protección de los pacientes, hacer borrón y cuenta nueva declarando todos los trabajos realizados de forma encubierta y a qué autores encubiertos se les ha pagado. No lo harán, pero podrían.

Abogados

En Estados Unidos, los particulares y el Estado tienen más posibilidades de actuar contra quienes los perjudican, muchas veces reformulando el caso en términos de fraude económico. Y no son las empresas farmacéuticas el único objetivo; ya hay muchos que han comenzado a argumentar que los artículos de escritores encubiertos también constituyen una oportunidad[7].

Si un paciente resulta perjudicado porque su médico ha dado crédito al contenido de un artículo encubiertamente manipulado, podría imputarse la responsabilidad a los redactores médicos comerciales, los «negros». Pero con mayor motivo, los «autores invitados» —los académicos que consintieron que su nombre figurase en los trabajos, a pesar de su mínima contribución, a cambio muchas veces de dinero— también podrían incurrir en responsabilidades. Si en Estados Unidos, Medicare o Medicaid se apoyan en un trabajo académico para justificar la utilización de un fármaco al margen de sus aplicaciones, y ulteriormente ese trabajo resulta que es una distorsión obra de autores encubiertos, también estos pueden ser responsables de ese acto de fraude perpetrado contra el gobierno. También hay leyes antisoborno que deben tenerse en cuenta, y un claro precedente de ello es que la Primera Enmienda sobre el derecho a la libertad de expresión no ampara el fraude. Esto podría activar sustancialmente las gestiones.

Editores de revistas

Los editores de revistas son los verdaderos cancerberos de las pruebas médicas, y no han cumplido con su cometido. Las revistas deberían declarar íntegramente los ingresos procedentes de la industria y ninguna debería consentir la sustitución fraudulenta de resultados básicos de ningún ensayo, porque es una práctica engañosa para los médicos, que perjudica a los pacientes. Todos los artículos de revistas que informen sobre ensayos no registrados deberían hacerlo constar claramente, y el ICJME debería reconocer públicamente que no ha sabido fiscalizar esa práctica, de forma que otras entidades lo acometan como es debido.

La industria farmacéutica

Aquí hay mucho que decir y ya hemos dicho bastante en este libro, pero quisiera hacer un llamamiento a tantas buenas personas que trabajan en la industria. Entra dentro de lo posible que empresas y profesiones estén estructuradas de tal modo que personas buenas participen en proyectos que causan graves daños, sin que necesariamente sean conscientes de ello. Les recomiendo encarecidamente familiarizarse con las actividades de su empresa, con los verdaderos pormenores de los procesos legales emprendidos contra ella y con las críticas de que ha sido objeto en la bibliografía académica.

También les aconsejo encarecidamente que tiren de la manta cuando observen actos ilegales, a través de tres conductos principales en orden melodramático ascendente. Lo más sencillo, si son capaces de guardar debidamente el secreto, es escribir un blog anónimo explicando lo que ven a diario: distorsiones triviales y comedidas, ocasiones en que les encomiendan explorar un archivo de datos para seleccionar sesgadamente alguna pauta que confiera buenas características al fármaco de la empresa, consejos oficiosos que reciben como vendedores de la empresa, etc. Después de ello, agradecería filtraciones específicas en ben@badscience.net (pero, por favor, no me envíen información confidencial desde la dirección de correo electrónico de su puesto de trabajo). Finalmente, muchos de los que lean esto tienen acceso a ingentes cantidades de datos y documentos que cambiarían la vida de muchos pacientes y contribuirían a impedir que prosigan sus sufrimientos. Agradecería una filtración de datos de la magnitud de los archivos estadounidenses sobre las guerras de Irak y Afganistán, y, con toda sinceridad, me sorprende y me decepciona no haberla recibido. Si necesitan ayuda, pídanla y haré cuanto esté en mi mano.

Colegios oficiales

Los Royal Colleges, las facultades y las asociaciones profesionales nos han defraudado. No hay una sola entidad profesional en el Reino Unido, aparte del modesto profesorado de la Facultad de Medicina Farmacéutica, que se haya puesto en pie declarando que retener datos de ensayos clínicos es inmoral y que constituye motivo de expulsión de sus miembros. Si esas entidades fuesen íntegras, solucionarían el problema; o bien, si los miembros más representativos jerárquicamente piensan realmente que retener datos de ensayos clínicos es aceptable y no inmoral, que lo manifiesten claramente a sus asociados y a los pacientes. No soy el primero que lo plantea y no cifro en mucho mis esperanzas. Si son miembros de una de esas entidades podrían escribir una carta inquiriendo por qué no se sigue una política de sanciones y expulsión con los afiliados que perjudiquen a los pacientes reteniendo datos de ensayos clínicos. Por favor, envíenme las respuestas, o, mejor, cuélguenlas online.

Instituciones

Los recursos económicos son escasos fuera de la investigación financiada por la industria. Organizaciones como el National Institute for Health Research ya realizan una encomiable tarea financiando ensayos sobre cuestiones importantes que las empresas farmacéuticas se niegan a cubrir, como es evaluar los beneficios de fármacos antiguos, por ejemplo, o de tratamientos que no requieran productos comerciales (quiero señalar que formo parte de uno de esos comités institucionales). Pero yo creo que las instituciones públicas deben centrarse en otras dos prioridades. En primer lugar, existen pequeñas lagunas, aunque notables, en nuestro conocimiento sobre el modo en que la industria distorsiona la práctica médica de la prescripción, y este no es un campo que la industria farmacéutica vaya a financiar. Pero es que, además, como argumenté al principio del capítulo sobre mercadotecnia, al gran horizonte de la medicina basada en pruebas se van incorporando nuevos métodos e instrumentos para la mejor difusión de la evidencia existente a médicos y a personas que toman decisiones. Esto requerirá una colaboración innovadora entre quienes elaboran normativas, los farmacéuticos, los bibliotecarios, los médicos y los académicos. A un nivel más sencillo, me resulta frustrante siempre que leo una revisión sistemática no poder apretar un botón que diga «notifíqueme si este resumen está puesto al día con arreglo a los resultados de nuevos ensayos». En términos más explícitos: es evidente que hay que ir hacia la integración de conocimientos médicos y de resultados de ensayos clínicos en bancos de datos estructurados, y quizás insertar en el flujo diario de trabajo del médico recomendaciones contextuales de alta calidad accesibles desde el ordenador de su despacho.

Académicos y «cerebritos»

Este libro está lleno de áreas no abordadas. Entre ellas, las arduas tareas de organización de los conocimientos médicos que hemos citado, pero queda igualmente un aluvión de pequeños estudios que podrían llevarse a cabo en forma de tesina por parte de estudiantes universitarios: hagan una revisión de las afirmaciones de los visitadores médicos; recopilen pruebas cuantitativas sobre el patrocinio de la industria en su facultad de medicina; averigüen qué políticas sigue su universidad en cuanto a la ocultación de resultados de ensayos clínicos (u otros asuntos), y colaboren con otras facultades de medicina para conseguir una recopilación nacional comparativa de datos. Compartan sus ideas y publiquen los resultados. Todos les animamos a ello.

Glosario

ABPI – Association of the British Pharmaceutical Industry.

ACCME – Accreditation Council for Continuing Medical Education.

Al margen de las aplicaciones – El organismo regulador autoriza la venta de los fármacos para su utilización en una enfermedad determinada. Los médicos pueden utilizarlos para otras dolencias según su criterio, pero es «al margen de las aplicaciones».

BNF – Britišh National Formulary.

CME – Continuing medical education (formación médica continuada).

CSR – Clinical study report (informe sobre ensayo clínico).

EMA – European Medicines Agency, entidad europea reguladora de medicamentos.

Fármacos genéricos – Cuando se formula por primera vez un fármaco, este es propiedad de la empresa que lo descubre y nadie más puede fabricarlo ni venderlo. La patente de un fármaco suele expirar al cabo de dieciocho años de su fecha de registro y unos diez años después de ponerse a la venta. A continuación, la empresa puede hacer una copia, como es el caso de medicamentos antiguos como el paracetamol o la aspirina, con lo que se obtienen pingües beneficios de ventas.

FDA – Food and Drug Administration, entidad reguladora estadounidense de medicamentos.

GCP – Good Clinical Practice guidelines (orientaciones para una buena práctica clínica).

GMC – General Medical Council.

ICH – International Conference of Harmonisation.

ICJME – International Committee of Medical Journal Editors.

Indicador o criterio indirecto – Lo que realmente nos interesa solucionar con los medicamentos son problemas del mundo real: muertes, infartos, apoplejía. Una consecuencia indirecta, como son la presión arterial o los niveles de colesterol, es más fácil de medir y puede considerarse un factor de valoración, pero muchas veces los indicadores indirectos no son tan adecuados como creemos como pronóstico de una manifestación clínica del mundo real.

JAMA – Journal of the American Medical Association.

KOL – Key opinion leader (líder de opinión clave).

MHRA – Medicines and Healthcare products Regulatory Agency.

NEJM – New England Journal of Medicine.

Patente expirada – Los fármacos cuya patente ha expirado (véase Fármacos genéricos).

PMCPA – Prescriptions Medicines Code of Practice Authority.

Sesgo en publicaciones – Fenómeno por el cual ensayos con resultados considerados desfavorables o poco interesantes quedan sin publicar.

SSRI – Selective serotonin reuptake inhibitor (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina).

Agradecimientos,
lecturas complementarias
y notas sobre errores

Me han enseñado, corregido, calibrado, engatusado, entretenido, animado e informado muchísimas personas, entre ellas John King, Liz Parratt, Steve Roiles, Mark Pilkington, Shalinee Singh, Alex Lomas, Liam Smeeth, Josie Long, Ian Roberts, Tim Minchin, Ian Sample, Carl Heneghan, Richard Lehman, Dara Ó Briain, Paul Glasziou, Hilda Bastian, Simon Wessely, Cicely Marston, Archie Cochrane, William Lee, Brian Cox, Sreeram Ramagopalan, Hind Khalifeh, Martin McKee, Cory Doctorow, Evan Harris, Muir Gray, Amanda Burls, Rob Manuel, Tobias Sargent, Anna Powell-Smith, Tjeerd van Staa, Robin Ince, Roddy Mansfield, Rami Tzabar, Phil Baker, George Davey-Smith, David Pescovitz, Charlotte Wattebot-O’Brien, Patrick Matthews, Giles Wakely, Claire Gerada, Andy Lewis, Suzie Whitwell, Harry Metcalfe, Gimpy, David Colquhoun, Louise Burton, Simon Singh, Vaughan Bell, Richard Peto, Louise Crow, Julian Peto, Nick Mailer, Rob Aldridge, Milly Marston, Tom Steinberg, Mike Jay, Amber Marks, Reg, Mamá, Papá, Josh, Raph, Allie, y Lou. Quedo enormemente agradecido a la fallecida Pat Kavanagh, a Rosemary Scoular, Lara Hughes-Young y, especialmente, a Sarah Ballard, que es fantástica. Robert Lacey, amablemente, ha editado y corregido mis dos últimos libros. Louise Haines ha sido sensacional.

Ciertas herramientas han contribuido a mejorar este libro, en particular Zotero, Scrivener, Evernote, ReadiLater, Interval Timer y Repligo. Antisocial es un software que inhabilita radicalmente Twitter y Gmail cuando trabajas con el ordenador: lo recomiendo encarecidamente. En los últimos años he realizado trabajos con ayudas del National Institute for Health Research, el Scott Trust, el Wellcome Trust, Nuffield College, Oxford y el NHS, además de haber recibido una beca del Oxford University Business Economics Programme.

En la medicina basada en pruebas suele oírse el chiste de que cuando uno cree habérsele ocurrido algo probablemente Iain Chalmers ha escrito ya un trabajo sobre ello hace quince años. Él fue quien contribuyó a formular muchas de las ideas básicas sobre la medicina basada en pruebas y a detectar los problemas, y espero haberle mencionado suficientemente a este respecto. Hay otros muchos académicos cuyo trabajo se menciona repetidamente; a algunos los conozco personalmente y, aunque a la mayoría no, como verán, en las notas se repite su nombre, y justo es reconocer que todos les somos deudores. La medicina da enormes recompensas, pero no precisamente repartidas con ecuanimidad. Muchos autores cuyos trabajos aparecen citados en este libro han tenido éxito personal —ya sea en ingresos o en eminencia— por su trabajo en graves problemas sistémicos de la medicina. Son héroes silenciosos. Es un honor para mí difundir más ampliamente su obra.

No faltan excelentes trabajos de revisión sobre los temas planteados en el libro, que he citado en las notas siempre que ha sido posible. He tratado concretamente de localizar trabajos de libre acceso (busquen en particular las referencias a una revista llamada PloS), aunque hay otros que lamentablemente siguen confinados en revistas académicas de pago.

Hay también muchos libros excelentes que tratan sobre ciertos aspectos de mala conducta en la industria farmacéutica, si bien todos relativos a Estados Unidos, y muchos de ellos con diez años de antigüedad, pero ninguno centrado en la ausencia de datos. Si les atrae ampliar lecturas sobre una determinada temática, les indico varias obras que han influido en mi modo de pensar con el paso de los años.

Jerome Kassirer fue editor del NEJM y su obra On the Take (2004) es estupenda en cuanto a aspectos de mercadotecnia y al modo en que la formación médica continuada ha sido secuestrada por la industria en Estados Unidos. Marcia Angell fue también editora del NEJM, y su libro The Truth About Drug Companies (2005), fue el primero que abordó para un público más amplio el tema de la publicidad, la corrupción institucional y las malas pruebas. Richard Smith fue el anterior editor del BMI, y su libro The Trouble With Medical Journals (2006) habla por sí solo. Los varios libros de Ray Moynihan sobre medicalización son excelentes. Donald Light publicó hace poco The Risks of Prescription Drugs (2010), un buen florilegio de problemas actuales, sobre todo el de la falta de innovación. Melody Petersen, excolaboradora del New York Times, escribió Our Daily Meds (2008), una obra excelente sobre mercadotecnia en Estados Unidos. Daniel Carlat es un bioteticista que ha tratado estupendamente en White Coat Black Hat (2007) los aspectos éticos de las pruebas de fármacos. El libro de Tom Nesi sobre el Vioxx es magnífico.

Aunque considero que criticar la mala conducta de la industria es importante, me llama la atención que el público tenga pocas opciones para informarse sobre el tema de las técnicas básicas utilizadas para evaluar nuevos tratamientos para averiguar qué es lo que funciona y detectar lo que es nocivo. Testing Treatments (2006, segunda edición, 2011) de Imogen Evans, Hazel Thornton, Iain Chalmers y Paul Glasziou, sigue siendo en mi opinión la obra de referencia sobre el tema, editado en varios idiomas y accesible gratis online en testingtreatments.org (debo señalar que soy autor del prólogo). Powerful Medicines (2005), de Jerry Avorn, es el primer intento que conozco por parte de un farmacoepidemiólogo por explicar al público la ciencia del control de efectos secundarios. How to Read a Paper, de Trisha Greenhalgh, sigue siendo la biblia del estudiante de medicina para una aproximación crítica a los trabajos académicos y es comprensible para cualquier lector.

Finalmente, no dudo que habrá algunos errores en el libro, ya sean leves despistes, equívocos y tal vez omisiones injustas. Debo decir que lo he escrito para ilustrar temas de fondo y no para denostar a ningún medicamento en concreto ni a ninguna empresa, por lo que espero que las críticas hayan quedado ecuánimemente repartidas, quizás en proporción a la cuota de mercado. Desde luego, no creo que haya una empresa mejor que otra. Si observan algún error importante, les ruego que me lo comuniquen, y si es realmente un error lo corregiré. Si se diera el caso de que algún ejemplo está equivocado, no faltarán otros que encajen. Si lo creen conveniente —si su carácter lo exige y les gusta que los demás obren del mismo modo—, pueden señalar los errores con furioso desdén. O simplemente señalarlos. Me alegrará en ambos casos. Pero por encima de todo, estoy seguro de que no habrá ningún error que cambie la argumentación del libro, por lo que sus comentarios servirán para reforzarla.

Un tema con cierta relación es que en el Reino Unido (sobre todo) está de moda que las grandes empresas demanden a escritores por asuntos de críticas que hayan planteado, en interés público, en cuestiones de ciencia y salud. He ganado demandas por difamación y he contribuido a impulsar una campaña que en parte tuvo su éxito para cambiar las leyes contra la difamación en Gran Bretaña. Pero incluso casos resueltos técnicamente a favor —y para mayor claridad señalo que ninguno se ha resuelto contra mí— casi siempre han repercutido en la reputación del litigante. Predomina entre el público una fuerte sensación de que las leyes antidifamación se aplican de un modo disuasorio para que la gente no plantee reclamaciones legítimas, o para crear ansiedad y hacer que el propio escritor se autocensure y esquive temas críticos. Menciono esto porque, como he dicho, no he escatimado esfuerzos en el libro por ceñirme a la exactitud de lo que expreso.

Si sinceramente piensan que ustedes o su empresa han sido difamados, o que hay algo en el libro verdaderamente falso, les encarezco que me envíen una nota para que podamos considerarlo y, si procede, cambiar lo escrito o aclararlo. Lo digo por iniciativa propia, sin ningún ápice de temor, convencido de que es la única manera de hacer bien las cosas. Tal como he reiterado una y otra vez a lo largo del texto, los problemas expuestos son sistémicos y generalizados. La única intención de las historias concretas que he incluido es la de ilustrar aspectos diversos de la metodología imperante, que solo cobran sentido vinculados al análisis de casos reales. Espero que cualquier historia con la que guarden alguna relación personal, la vean con el espíritu de ese propósito, y que en las cuestiones tratadas perciban la auténtica preocupación y su trasfondo de interés público, así como la necesidad de mejora en la industria.

ILUSTRACIONES

[1] Fig. 1 www.cochrane.org/about-us/history/our-logo%23files. <<

[2] Mulrow, C. D., «Rationale for systematic reviews», British Medical Journal, vol. 309, n.º 6954, 3 de septiembre de 1994, págs. 597-599. Disponible en www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2541393/?page=1. <<

[3] «Ranibizumab and pegaptanib for the treatment of age-related macular degeneration: a systematic review and economic evaluation», NICE, 2006. Disponible en www.nice.org.uk/nicemediaflive/11700/34991/34991.pdf. <<

[4] www.prescrire.org/editoriaux/EDI33693.pdf. <<

[5] . <<

[6] Carpenter, D., Reputation and Power: Organitational Image and Pharmaceutical Regulation at the FDA, Princeton University Press, 2010. <<

[7] Schwartz, L. M., Woloshin, S., Welch, H. G., «Using a Drug Tacts Box to Communicate Drug Benefits and Harms Two Randomized Trials», Annals of Internal Medicine, vol. 150, n.º 8, 21 de abril de 2009, págs. 516-527. Disponible en http://dartmed.dartmouth.edu/spring08/pdf/disc_drugs_we/lunesta_box.pdf. <<

[8] www.lunesta.com/PostedApproved LabelingText.pdf. <<

[9] Lurie, P., Wolfe, S. M., «Misleading data analyses in salmeterol (SMART) study», The Lancet, vol. 366, n.º 9493, octubre de 2005, págs. 1261-1262. <<

[10] . <<

[11] Rothwell, PM., «Subgroup analysis in randomised controlled trials: importance, indications, and interpretation», The Lancet, vol. 365, n.º 9454, 2005, págs. 176-186. Disponible en ​http://apps.who.int/rhl/Lancet_365-9454.pdf. <<

[12] Moyniham, R., «The making of disease: female sexual dysfunction», British Medical Journal, vol. 326, n.º 7379, 2003, págs. 45-47. Disponible en www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1124933/table/TNOX95f06b0.0X98eca30/. <<

[13] 15 de agosto de 2012, ​http://uk.finance.yahoo.com/echarts?s=GSK.L#symbol=GSK.L;range=1y. <<

BEN GOLDACRE (Reino Unido, 1974) es psiquiatra, periodista científico, escritor y colaborador habitual en programas de radio y televisión. Formado en Oxford y Londres, ha realizado breves incursiones en el mundo académico y ejerce la medicina para el NHS, el servicio nacional de sanidad británico.

Autor de la columna semanal Bad Science que escribe para el periódico The Guardian (y que da nombre a su libro), ha cosechado gran fama en el Reino Unido por su peculiar estilo y franqueza a la hora de denunciar y satirizar las pseudociencias, las empresas farmacéuticas, las campañas sanitarias alarmistas y las inexactitudes científicas. Goldacre centra su atención en los medios de comunicación, los consumidores de productos de marketing y los problemas con la industria farmacéutica, así como su relación con las revistas médicas y la medicina alternativa.

Ben Goldacre ha sido galardonado con varios premios por su labor como periodista científico entre ellos: El Premio al Mejor Artículo del año otorgado por la Association of British Science Writers en la edición del año 2003 y 2005. El premio de la primera edición del Statistical Excellence in Journalism Award de la Royal Statistical Society. Premio al mejor freelance del año en los Medical Journalists Awards 2006.

Ha publicado dos libros: Mala ciencia y Mala farma.

Goldacre es conferenciante habitual en escuelas y universidades del Reino Unido y en el extranjero.

Notas

[1] Bourgeois, F. T., Murthy S., Mandl, K. D., «Outcome Reporting Among Drug Trials Registered in ClinicalTrials.gov», Annals of Internal Medicine, vol. 153, n.º 3, 2010, págs. 158-166. <<

[2] Bero, L., Oostvogel, F., Bacchetti, P., Lee, K., «Factors Associated with Findings of Published Trials of Drug-Drug Comparisons: Why Some Statins Appear More Efficacious than Others», PLoS Medicine, vol. 4, n.º 6, 5 de junio de 2007, e184. <<

[3] Kelly, R. E., Jr., Cohen, L. J., Semple, R. J., Bialer, P., Lau A., Bodenheimer, A. y otros, «Relationship between drug company funding and outcomes of clinical psychiatric research», Psychological Medicine, vol. 36, n.º 11, noviembre de 2006, págs. 1647-1656. <<

[4] Bekelman, J. E., Li, Y., Gross, C. P., «Scope and impact of financial conﬂicts of interest in biomedical research: a systematic review», British Medical Journal, vol. 326, 2003, págs. 1167-1170. <<

[5] Sergio S., «Pharmaceutical company funding and its consequences: A qualitative systematic review», Contemporary Clinical Trials, vol. 29, n.º 2, marzo de 2008, págs. 109-113. <<

[6] Eyding D., Lelgemann, M., Grouven, U., Harter, M., Kromp, M., Kaiser, T. y otros, «Reboxetine for acute treatment of major depression: systematic review and meta-analysis of published and unpublished placebo and selective serotonin reuptake inhibitor controlled trials», British Medical Journal, vol. 341, 12 de octubre de 2010, c4737. <<

[7] Suntharalingam, G., Perry, M. R., Ward, S., Brett, S. J., Castello-Cortes, A., Brunner, M. D. y otros, «Cytokine storm in a phase 1 trial of the anti-CD28 monoclonal antibody TGN1412», New England Journal of Medicine, vol. 355, n.º 10, septiembre de 2006, págs. 1018-1028. <<

[8] «Expert Group on Phase One Clinical Trials: Final Report» [Internet], 2006 [citado el 5 de abril, 2012]. Disponible en: ​www.​dh.​gov.​uk​​/​en​/​Publications​and​​statistics​/​Publications​/​Publications​​Policy​​And​​Guidance​/DH_063117. <<

[9] Decullier, E., Chan, A.-W., Chapuis, F., «Inadequate Dissemination of Phase 1 Trials: A Retrospective Cohort Study», PLoS Medicine, vol. 6, n.º 2, 17 de febrero de 2009, el000034. <<

[10] Cowley, A. J., Skene, A., Stainer, K., Hampton, J. R., «The effect of lorcainide on arrhythmias and survival in patients With acute myocardial infarction: an example of publications bias», International Journal of Cardiology, vol. 40, n.º 2, 1993, págs. 161-166. Iain Chalmers fue el primero en plantear el TGN 1412 y los antiarrítmicos como ejemplos del daño causado cuando los ensayos previos individuales quedan sin publicar. Son el mejor ejemplo de este problema, pero no piensen que son excepcionales: los datos cuantitativos demuestran que son solo dos entre otros muchos casos similares. <<

[11] Antman, E. M., Lau, J., Kupelnick, B., Mosteller, F., Chalmers, T. C., «A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction», Journal of the American Medical Association, vol. 263, n.º 10, 8 de julio de 1992, vol. 8, n.º 268(z), págs. 240-248. <<

[12] Este es el clásico trabajo en que se argumenta esta cuestión: Chalmers, Iain, «Underreporting Research Is Scientific Misconduct», Journal of the American Medical Association, vol. 263, n.º 10, 9 de marzo de 1990, págs. 1405-1408. <<

[13] Sterling, T., «Publication decisions and their possible effects on inferences drawn from tests of significance - or vice-versa», Journal of the American Statistical Association, vol. 54, 1959, págs. 30-34. <<

[14] Sterling, T. D., Rosenbaum, W. L., Weinkam, J. J., «Publication decisions revisited: the effect of the outcome of statistical tests on the decision to publish and vice-versa», Journal of the American Statistical Association, vol. 49, 1995, págs. 108-112. <<

[15] Bacon, F. (1645), Franc Baconis de Verulamio/Summi Angliae Cancellarii/Novum organum scientiarum. [Francis Bacon of St. Albans Lord Chancellor of England. A «New Instrument» for the sciences] Lugd. Bat: apud Adrianum Wiingaerde et Franciscum Moiardum. Aphorism XLVI (págs. 45-46). <<

[16] Fowler, T. (1786), «Medical reports of the effects of arsenic in the cure of agues, remitting feveres and periodic headachs», J. Johnson, Londres, págs. 105-107. <<

[17] Hemminki, E., «Study of informations submitted by drug companies to licensing authorities», British Journal of Sports Medicine, vol. 280, n.º 6217, 22 de marzo de 1980, págs. 833-836. <<

[18] Lee, K., Bacchetti, P., Sim, I., «Publication of clinical trials supporting successful new drug application: a literature analysis», PLoS Medicine, vol. 5, n.º 9, 2008, e191. <<

[19] Melander, H., Ahlqvist-Rastad, J., Meijer, G., Beermann, B., «Evidence b(i) ased medicine - selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications», British Medical Journal, vol. 326, 2003, págs. 1171-1173. <<

[20] Rising, K., Bacchetti, P., Bero, L., «Reporting Bias in Drug Trials Submitted to the Food and Drug Administration: Review of Publications and Presentation», PLoS Medicine, vol. 5, n.º 11, 25 de noviembre de 2008, e217. <<

[21] Scherer, R. W., Langenberg, P., von Elm, E., «Full publication of results initially presented in abstracts», Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 2, 2007, MR000005. <<

[22] Song, F., Parekh, S., Hooper, L., Loke, Y. K., Ryder, J., Sutton, A. J., y otros, «Dissemination and publication of research findings: an updates review of related biases», Health Technology Assessment Journal, vol. 14, n.º 8, febrero de 2010, págs. iii, ix-xi, 1-193. <<

[23] Dickersin, K., «How important is publication bias? A synthesis of available data», AIDS Education and Prevention, vol. 9, n.º 1 SA, 1997, págs. 15-21. <<

[24] Ioannidis, J., «Effect of the statistical significance of results on the time to completion and publication of randomized efficacy trials», Journal of the American Medical Association, vol. 279, 1998, págs. 281-286. <<

[25] Bardy, A. H., «Bias in reporting clinical trials», British Journal of Clinical Pharmacology, vol. 46, 1998, págs. 147-150. <<

[26] Dwan, K., Altman, D. G., Arnaiz, J. A., Bloom, J., Chan, A. W., Cronin, E. y otros, «Systematic review of the empirical evidence of study publication bias and outcome reporting bias», PLoS ONE, vol. 3, n.º 8, 2008, e3081. <<

[27] Decullier, E., Lhéritier, V., Chapuis, F., «Fate of biomedical research protocols and publication bias in France: retrospective cohort study», British Medical Journal, vol. 331, 2005, pág. 19. Decullier. E., Chapuis, F., «Impact of funding on biomedical research: a retrospective cohort study», BMC Public Health, vol. 6, 2006, pág. 165. <<

[28] Cronin, E., Sheldon, T., «Factors influencing the publication of health research», International Journal of Technology Assessment, vol. 20, 2004, págs. 351-355. <<

[29] Song, F., Parekh, S., Hooper, L., Loke, Y. K., Ryder, J., Sutton, A. J. y otros, «Dissemination and publication of research findings: an updated review of related biases», Health Technology Assessment journal, vol. 14, n.º 8, febrero de 2010, págs. iii, ix-xi, 1-193. <<

[30] El primero en señalar esto fue Jamie Heywood de PatientsLikeMe, quien gastó enormes recursos para replicar hallazgos inútilmente en otro campo de la medicina. La última vez que nos vimos hablamos de escribir sobre su idea de que la probabilidad de que una afirmación sea cierta es proporcional al coste de llevarla a la práctica, e inversamente proporcional al coste de refutarla. No lo hemos hecho, de momento, y esta cita de nuestra conversación es la única referencia a su acertada idea. <<

[31] Begley, C. G., Ellis, L. M., «Drug development: Raise standards for preclinical cancer research», Nature, vol. 483, n.º 7391, 28 de marzo de 2012, págs. 531-533. <<

[32] Harrabin, R. y otros, Health In The News, Londres, The King’s Fund, 2003. <<

[33] Forsyth, Alasdair, J. M., «Distorted? A quantitative exploration of drug fatality reports in the popular press», International Journal of Drug Policy, vol. 12, n.º 5-6, 1 de noviembre de 2001, págs. 435-453. <<

[34] Dickersin, K., Min, Y. I., Meinert, C. L., «Factors inﬂuencing publication of research results: follow-up of applications submitted to two institutional review boards», Journal of the American Medical Association, vol. 267, 1992, págs. 374-378. <<

[35] Olson, C. M., Rennie, D., Cook, D., Dickersin, K., Flanagin, A., Hogan, J. W., Zhu, Q., Reiling, J., Pace, B., «Publication bias in editorial decision making», Journal of the American Medical Association, vol. 287, 2002, págs. 2825-2828. <<

[36] Lee, K. P., Boyd, E. A., Holroyd-Leduc, J. M., Bacchetti, P., Bero, L. A., «Predictors of publication: characteristics of submitled manuscripts associated with acceptance at major biomedical journals», Medical Journal of Australia, vol. 184, 2006, págs. 621-626. Lynch, J. R., Cunningham, M. R. A., Warme, W. J., Schaad, D-C., Wolf, F. M., Leopold, S. S., «Commercially funded and United States-based research is more likely to be published; good-quality studies with negative outcomes are not», Journal of Bone and Joint Surgery American, vol. 89, 2007, págs. 1010-1018. Okike, K., Kocher, M. S., Mehlman, C. T., Heckman, J. D., Bhandari, M., «Publication bias in orthopaedic research: an analysis of scientific factors associated with publication in the Journal of Bone and Joint Surgery», Journal of Bone and Joint Surgery American, vol. 90, 2008, págs. 595-601. <<

[37] Epstein, W. M., «Confirmation response bias among social work journals», Science Technology & Human Values, vol. 15, 1990, págs. 9-38. <<

[38] Mahoney, M. J., «Publication prejudices: an experimental study of confirmatory bias in the peer review system», Cognitive Therapy and Research, vol. 1, 1977, págs. 161-175. <<

[39] Ernst, E., Resch, K. L., «Reviewer bias - a blinded experimental study», Journal of Laboratory and Clinical Medicine, vol. 124, 1994, págs. 178-182. <<

[40] Abbot, N. E., Ernst, E., «Publication bias: direction of outcome less impo rtant than scientific quality», Perfusion, vol. 11, 1998, págs. 182-184. <<

[41] Emerson, G. B., Warme, W. J., Wolf, F. M., Heckman, J. D., Brand, R. A., Leopold, S. S., «Testing for the Presence of Positive-Outcome Bias in Peer Review: A Randomized Controlled Trial», Archives of Internal Medicine, vol. 170, n.º 21, 22 de noviembre de 2010, págs. 1934-1939. <<

[42] Weber, E. J., Callaham, M. L., Wears, R. L., Barton, C., Young, G., «Unpublished research from a medical specialty meeting: why investigators fail to publish», Journal of the American Medical Association, vol. 280, 1998, págs. 257-259. <<

[43] Kupfersmid, J., Fiala, M., «A survey of attitudes and behaviors of authors who publish in psychology and education journals», American Psychologist, vol. 46, 1991, págs. 249-250. <<

[44] Song, F., Parekh, S., Hooper, L., Loke, Y. K., Ryder, S., Sutton, A. J. y otros, «Dissemination and publication of research findings: an updated review of related biases», Health Technology Assessment journal, vol. 14, n.º 8, febrero de 2010, págs. iii, ix-xi, 1-193. <<

[45] Gøtzsche, P. C., Hróbjartsson, A., Johansen, H. K., Haahr, M. T., Altman, D. G., Chan, A-W, «Constraints on publication rights in industry-initiated clinical trials», Journal of the American Medical Association, vol. 295, 2006, págs. 1645-1646. <<

[46] Gornall, J., «Industry attack on academics», British Medical Journal, vol. 338, 9 de marzo de 2009, b736. <<

[47] Ibídem. <<

[48] Steinbrook, R., «Gag clauses in clinical-trial agreements», New England Journal of Medicine, vol. 352, n.º 21, 26 de mayo de 2005, págs. 2160-2162. <<

[49] Mello, M. M., Clarridge, B. R., Studdert, D. M., «Academic medical centers, standards for clinical-trial agreements with industry», New England Journal of Medicine, vol. 352, n.º 21,2005, pág. 2002. <<

[50] Esta es una de tantas historias en la que recomiendo profundizar en los detalles siniestros, si les interesa. Un buen punto de partida es el blog del profesor David Colquhoun sobre la materia con muchos enlaces, ​www.dcscience.net/?p=193 y el artículo en British Medical Journal escrito por un abogado, para delicia de los abogados, que lean este libro: Dyer C. Aubrey Blumsohn, «Academic Who took on industry», British Medical Journal, 15 de diciembre de 2009, b5293. <<

[51] Wendler, D., Krohmal, B., Emanuel, E. J., Grady, C., for the ESPRIT Group, «Why Patients Continue to Participate in Clinical Research», Archives of Internal Medicine, vol. 168, n.º 12, 23 de junio de 2008, págs. 1294-1299. <<

[52] McDonald, A. M., Knight, R. C., Campbell, M. K., Entwistle, V. A., Grant, A. M., Cook, J. A. y otros, «What inﬂuences recruitment to randomised controlled trials? A review of trials funded by two UK funding agencies», Trials, vol. 7, 2006, pág. 9. <<

[53] Simes, R. J., «Publication bias: the case for an international registry of clinical trials», Journal of Clinical Oncology, vol. 4, n.º 10, 1 de octubre de 1986, págs. 1529-1541. <<

[54] Clarke, M., Clarke, L., Clarke, T., «Yes Sir, no Sir, not much difference Sir», JRSM, vol. 100, n.º 12, 1 de diciembre de 2007, págs. 571-572. <<

[55] Chalmers, I., «Underreporting Research Is Scientific Misconduct», Journal of the American Medical Association, vol. 263, n.º 19, 9 de marzo de 1990, págs. 1405-1408. <<

[56] Chalmers, I., «From optimism to disillusion about commitment to transparency in the medico-industrial complex», JRSM, vol. 99, n.º 7, 1 de Julio de 2006, págs. 337-341. <<

[57] Dirigía la delegación Frank Wells, cuyo texto sobre el fraude es fantástico. Lo menciono porque deben comprender que no todos son malas personas de natural inclinadas al secretismo. <<

[58] Sykes, R., «Being a modern pharmaceutical company», British Medical Journal, vol. 17, n.º 7167, 31 de octubre de 1998, págs. 1172-1180. <<

[59] De Angelis, C., Drazen, J. M., Frizelle, F. A., Haug, C., Hoey, J., Horton, R. y otros, «Clinical trial registration: a statement from the International Committee of Medical Journal Editors», The Lancet, vol. 364, n.º 8438, 11 de septiembre de 2004, págs. 911-912. <<

[60] Mathieu, S., Boutron, I., Moher, D., Altman, D. G., Ravaud, P., «Comparison of Registered and Published Primary Outcomes in Randomized Controlled Trials», Journal of the American Medical Association, 2 de septiembre de 2009, págs. 977-984. <<

[61] Wieseler, B., McGauran, N., Kaiser, T., «Still Waiting for functional EU Clinical Trials Register», British Medical Journal, vol. 342, 20 de junio de 2011, d3834. <<

[62] Prayle, A. P., Hurley, M. N., Smyth, A. R., «Compliance with mandatory reporting of clinical trial results on ClinicalTrials.gov: cross sectional study», British Medical Journal, vol. 344, n.º 2012, d7373. <<

[63] Una buena revisión (aunque breve) de cómo intentar y conseguir información de fuentes no académicas es la de Chan, A-W, «Out of sight but not out of mind: how to search for unpublished clinical trial evidence», British Medical Journal, vol. 344, 3 de enero de 2012, d8013. <<

[64] Se pueden leer las cartas y el informe online; una lectura absorbente con numerosos detalles interesantes e inicuos, que recomiendo encarecidamente es Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) ​www.mhra.gov.u. GSK investigation concludes [Internet], [citado el 29 de abril de 2012]. Disponible en www.mhra.gov.uk/Howweregulate/Medicines/Medicinesregulatorynews/CON014153. <<

[65] Era SmithKline Beecham antes de unirse a GlaxoWellcome y convertirse en GSK. <<

[66] Lenzer, J., Brownlee, S., «Antidepressants: an untold store?», British Medical Journal, vol. 336, 2008, págs. 532-534. <<

[67] Wood, A. J., «Progress and deficiencies in the registration of clinical trials», N Engl J Med, vol. 360, n.º 8,2009, págs. 824-830. <<

[68] O’Connor, A. B., «The need for improved access to FDA reviews», Journal of the American Medical Association, vol. 302, n.º 2, 2009, pág. 191. <<

[69] ​http://prescrire.org/editoriaux/EDI33693.pdf. <<

[70] «Decision of the European Ombudsman closing his inquiry into complaint 2560/2007/BEH against the European Medicines Agency», noviembre de 2010 www.ombudsman.europa.eu/cases/decision.faces/en/5459/html.bookmark. <<

[71] «UK drug regulator destroys all the evidence after 15 years/British Medical Journal» [Internet]. Disponible en www.bmj.com/rapid-response/2011/11/03/uk-drug-regulator-destroys-all-evidence-after-15-years. <<

[72] No les sorprenderá saber que en el Reino Unido ninguna gran compañía ha sido procesada en virtud de las normas de seguridad. <<

[73] Esta historia se extendió a lo largo de varias publicaciones del equipo Cochrane, y el resumen recogido aquí está extraído de esos trabajos, las respuestas publicadas de Roche y las discusiones con el equipo de Cochrane. El mejor trabajo para conocer la primera parte de la historia es de Doshi, P., «Neuraminidase inhibitors - the story behind the Cochrane review», British Medical Journal, vol. 339, 2009. Y para la segunda recomiendo este trabajo de libre acceso: Doshi, P., Jefferson, T., Del Mar, C., «The Imperative to Share Clinical Study Reports: Recommendations from the Tamiﬂu Experience», PLoS Medicine, vol. 9, n.º 4, 2012, e1001201. doi: 10.1371/journal.pmed.1001201 ​http://bit.ly/HIbwqO. <<

[74] Este es un nuevo campo fascinante y poco ordenado. El trabajo aquí indicado aporta un buen resumen sobre la importancia de analizar programas completos de ensayos, y las discrepancias descubiertas en el caso del Tamiﬂu entre los trabajos y los Clinical Study Reports: Jefferson, T., Doshi, P., Thompson, M., Heneghan, C., Group CARI, «Ensuring safe and effective drugs: who can do what it takes?», British Medical Journal, vol. 342, 11 de enero de 2011, c7258. <<

[75] Ibídem. <<

[76] Jefferson, T., Lecture on Tamiﬂu, British Medical Journal Evidence, Londres, 2011. <<

[77] Tramèr, M. R., Reynolds, D. J., Moore, R. A., McQuay, H. J., «Impact of covert duplicate publication on meta-analysis: a case study», British Medical Journal, vol. 315, n.º 7109, 13 de septiembre de 1997, págs. 635-640. <<

[78] Doshi, P., Jefferson, T., Del Mar, C., «The Imperative to Share Clinical Study Reports: Recommendations from the Tamiﬂu Experience», PLoS Medicine, 9(4), 2012, e1001201. doi: 10.1371/journal.pmed.1001201 ​http://bit.ly/HIbwqO. <<

[79] Cohen, D., «Complications: tracking down the data on oseltamivir», British Medical Journal, vol. 339, 2009, b5387. <<

[80] Si les interesas esta historia, los enlaces para los documentos originales están en: Ben Goldacre, «Diabetes drug “victory” is really an ugly store about incompetente», 17 de julio de 2010 [citado el 2 de mayo de 2012]. Disponible en www.badscience.net/2010/07/pharmaco-epidemiology-would-be-fascinating-enough-even-if-society-didnt-manage-it-really-really-badly/. <<

[81] Nissen, S. E., «Setting the record straight», Journal of the American Medical Association, vol. 303, n.º 12, 24 de marzo de 2010, págs. 1194-1195. <<

[82] Eicher, H-G., Abadie, E., Breckenridge, A., Leufkens, H., Rasi, G., «Open Clinical Trial Data for All? A View from Regulators», PLoS Medicine, vol. 9, n.º 4, 10 de abril de 2012, e1001202. <<

[83] Es una historia muy larga, bien explicada en otra parte. Empiecen por: Curfman, G. D., Morrissey, S., Drazen, J. M., «Expression of concern reaffirmed», New England Journal of Medicine, vol. 354, n.º 11, 16 de marzo de 2006, pág. 1193. <<

[84] Opinión: «Misleading Drug Trials», The Scientist [Internet] [citado el 15 de mayo de 2012]. Disponible en http://thescientist.com/2012/05/14/opinion-misleading-drug-trials. <<

[85] El Yale Open Data Archive Project, o YODA, es un buen ejemplo del posible futuro de ello. <<

[*] En vez de diseñar nuevos estudios elaborados para comprobar si las personas podían conscientemente ver el futuro, Bem se limitó a repetir ciertos experimentos clásicos en psicología. Realizó, por ejemplo, un experimento bien conocido en influencia subliminal en el que se muestra a los sujetos dos imágenes espejo de una foto y a continuación se les pregunta cuál prefieren, pero intercalando una rápida imagen subliminal de milisegundos bajo una u otra imagen antes de que elijan. Generalmente, en este experimento, las imágenes subliminales desagradables disuaden a los sujetos de elegir la imagen en cuestión. En el experimento de Bem, las imágenes subliminales desagradables fueron intercaladas después de que los participantes hicieran su elección de imagen preferida. Pese a lo inverosímil que resulte, Bem halló que esas imágenes subliminales ejercían un efecto en la elección de los sujetos del experimento.

Aclaración. En la edición en papel hay dos tipos de notas: las identificadas con números cardinales, cuya información se encuentra en un apartado al final del libro, y las que se identifican con asteriscos [*], situadas como notas al pie de página. Para adaptar el libro a archivo digital las hemos reunido todas en el presente capítulo de notas, manteniendo la designación original, con asterisco o numeral. (N. del E. D.). <<

[*] Iain Chalmers fue nombrado caballero por fundar la Cochrane Collaboration. Los investigadores de Cochrane, gente práctica, quisieron averiguar si existía un valor real del título de sir en este campo, para lo que llevaron a cabo un estudio de distribución aleatoria. ¿Responderían los participantes a quienes se enviaran cartas firmadas por «Iain Chalmers» o habría mayor posibilidad de que lo hicieran si firmaba «Sir Iain Chalmers»? Se dispuso un modelo y antes de enviarlo por correo se firmó aleatoriamente «Sir Iain Chalmers» o «Ian Chalmaers».

Al comparar el número de respuestas a cada una de las firmas no se registraron diferencias. El estudio está publicado íntegramente —aunque obtuvo un resultado negativo— en el Journal of the Royal Society of Medicine y no es ningún tema frívolo en investigación. Hay muchos caballeros nombrados en el campo de la medicina, y se pueden hacer cosas impresionantes para aumentar las probabilidades de recibir dicho nombramiento; muchos piensan: «Si yo fuera caballero la gente se tomaría mis ideas mucho más en serio». El trabajo se titula «Yes Sir, No Sir, not much difference Sir». Después de leerlo, podrán relajarse en su ambición. <<

[*] Confeccionar la lista de todos los ensayos es además importante por otras razones, entre ellas una incidencia que se llama «publicación duplicada». Martin Tramèr, un anestesista británico, realizó una revisión sobre la eficacia de un fármaco contra las náuseas llamado ondansetron, y observó que muchos datos parecían duplicados. Un examen más detallado reveló que numerosos ensayos se habían llevado a cabo en muy distintos lugares. Los resultados de numerosos pacientes se habían repetido varias veces incorporados a otros datos en diversas revistas y trabajos. Lo chocante era que los datos que mostraban efectos favorables al fármaco resultaban más proclives a ser duplicados que los que arrojaban efectos menos impactantes; esto produjo una estimación exagerada del fármaco de un 23 %. <<

[1] Recomiendo el texto clásico para estudiantes de medicina «Rang and Dale», Rang & Dale’s Pharmacology, 6.ª ed., Churchill Livingstone, 2007. Pero, sobre el proceso regulador en torno al desarrollo de fármacos, véase también: Friedhoff, L. T., New Drugs: An Insider’s Guide to the FDA’s New Drug Approval Process for Scientists, Investors and Patients, PSPG Publishing, 2009. <<

[2] Elliott, C., Abadie, R., «Exploiting a research underclass in phase 1 clinical trials», New England Journal of Medicine, vol. 358, n.º 22, 2008, pág. 2316. <<

[3] Cohen, L. P., «To screen new drugs for safety, Lilly pays homeless alcoholics: it’s “quick cash” to habitues of Indianapolis shelters; it vanishes quickly, too», Wall Street Journal (East Ed), 14 de noviembre de 1996, A1, A10. <<

[4] Abadie, R., The Professional Guinea Pig: Big Pharma and the Risky World of Human Subjects, Duke University Press, 2010. <<

[5] Helms, R. (comp.), Guinea Pig Zero: An Anthology of the Journal for Human Research Subjects, Garrett County Press, 2006. <<

[6] Tucker, T., Great Starvation Experiment: Ancel Keys and the Men Who Starved for Science, Universisty of Minnesota Press, University of Minnesota Press Ed., 2008. <<

[7] Gorkin, L., Schron, E. B., Handshaw, K., Shea, S., Kinney, M. R., Branyon, M. y otros, «Clinical trial enrollers vs. nonenrollers: The Cardiac Arrhytmia Suppression Trial (CAST). Recruitment and Enrollment Assessment in Clinical Trials (REACT) project», Controlled Clinical Trials, vol. 17, n.º 1, febrero de 1999, págs. 46-59. <<

[8] Sheppard, V. B., Cox, L. S., Kanamori, MJ., Cañar, J., Rodriguez, Y., Goodman, M. y otros, «BRIEF REPORT: If you Build It, They Will Come», Journal of General Internal Medicine, vol. 20, n.º 5, mayo de 2005, págs. 444-447. <<

[9] «CRO Market» - ACRO [Internet] [citado el 11 de febrero de 2012]. Disponible en ​http://www.acrohealth.org/cro-market1.html. <<

[10] MacDonald, T., Hawkey, C., Ford, I., «Time to treat as independent», British Medical Journal, vol. 341, 30 de noviembre de 2011, c6837. <<

[11] Kassirer, J., On the Take: How Medicine’s Complicity with Big Business Can Endager Your Health, USA, Oxford University Press, 2004, cap. 8. <<

[12] Pharmaceutical CSO - Pharmaceutical Commercialization – Quintiles [Internet]. Disponible en www.quintiles.com/commercial-services/. <<

[13] «Drug testing goes offshore», 8 de agosto de 2005 [Internet] [citado el 11 de febrero de 2012]. Disponible en ​http://money.cnn.com/magazines/fortune/fortune_archive/2005/08/08/8267653/index.htm. <<

[14] Thiers, F. A., Sinskey, A. J., Berndt, E. R., «Trends in globalization of clinical trials», Nature Reviews Drug Discovery, vol. 7, n.º 1, enero de 2008, págs. 13-14. <<

[15] Los aspectos de los ensayos clínicos en países en vías de desarrollo están bien analizados en dos libros: Shah, S., The Body Hunters: Testing New Drugs on the World’s Poorest Patients, New Press, 2007, y Petryna, A., When Experiments Travel: Clinical Trials and the Global Search for Human Subjects, Princeton University Press, 2009. <<

[16] Seth W. Glickman, M. D., M. B. A., John, G., McHutchinson, M. D., Eric D. Peterson, M. D., M. P. H., Charles B. Cairns, M. D., Robert A. Harrington, M. D., Robert M. Califf, M. D., y Kevin A. Schulman, M. D., «Ethical and Scientific Implications of the Globalization of Clinical Research», New England Journal of Medicine, vol. 360, 19 de febrero de 2009, págs. 816-823. <<

[17] Bansal, N., «The opportunities and challenges in conducting clinical trials globally», Clinical Research and Regulatory Affairs, 9 de febrero de 2012, págs. 1-6. <<

[18] Seth W. Glickman, M. D., John, G., McHutchinson, M. D., Eric D. Peterson, M. D., M. P. H., Charles B. Cairns, M. D., Robert A. Harrington, M. D., Robert M. Califf, M. D., y Kevin A. Schulman, M. D., págs. 816-823. <<

[19] Hyder, A. A., Wali, S. A., Khan, A. N., Teoh, N. B., Kass, N. E., Dawson, L., «Ethical review of health research: a perspective from developing country researchers», Journal of Medical Ethics, vol. 30, n.º 1, febrero de 2004, págs. 68-72. <<

[20] Zhang, D., Yin, P., Freemantle, N., Jordan, R., Zhong, N., Cheng, K. K., «An assessment of the quality of randomised controlled trials conducted in China», Trials, vol. 9, 2008, pág. 22. <<

[21] Thomas Smith, W., «FDA Requires Foreign Clinical Studies be in Accordance with Good Clinical Practice to Better Protect Human Subjects», American Bar Association Health eSource, octubre de 2008, vol. 5, n.º 2 [Internet] [citado el 11 de febrero de 2012]. Disponible en www.americanbar.org/newsletter/publications/aba_health_esource_home/Volume5_02_smith.html. <<

[22] WíkiLeaks cables: «Pfizer used dirty tricks to avoid clinical trial payout», Business - The Guardian [Internet] [citado el 11 de febrero de 2012]. Disponible en www.guardian.co.uk/business/2010/dec/09/wikileaks-cables-pfizer-nigeria. <<

[23] Telegrama embajada USA, lunes 20 de abril de 2009, 16:00, Abuja 000671 «Pfizer reaches preliminary agreement for $75m settlement» [citado el 11 de febrero de 2012]. Disponible en www.theguardian.com/world/us-embassy-cables-documents/203205. <<

[24] WikiLeaks cables: «Pfizer used dirty tricks to avoid clinical trial payout», Business - The Guardian [Internet] [citado el 11 de febrero de 2012]. Disponible en www.theguardian.com/business/2010/dec/09/wikileaks-cables-pfizer-nigeria. <<

[25] Kimmelman, J., Weijer, Ch. y Meslin, E. M., «Helsinki discords: FDA, ethics, and international drug trials», The Lancet vol. 373, n.º 9. 657, 3 de enero de 2009, págs. 13-14. <<

[26] Goodyear MDE, Lemmens T., Sprumont, D., Tangwa, D., «Does the FDA have the authority to trump the Declaration of Helsinki?», British Medical Journal, vol. 338, 21 de abril de 2009, b1559. <<

[1] Royal College of Physicians, «INNOVATING FOR HEALTH. Patients, physicians, the pharmaceutical industry and the NHS», Informe de un equipo de trabajo, Londres, febrero de 2009. <<

[2] Si les resulta muy confuso el cometido de la Agencia Europea de Medicamentos y el MHRA del Reino Unido y su mutua relación, no es tan difícil. El MHRA solía autorizar los fármacos y ahora es la EMA la que lo hace, pero encomiendan parte del trabajo a los antiguos organismos reguladores locales, sobre todo la vigilancia y la comunicación, así como parte de la aprobación. <<

[3] Recomiendo el trabajo de John Abraham, recogido en www.sussex.ac.uk/profiles/6. <<

[4] Owen, B. M., Braeutigan, R., The Regulation Game: Strategic Use of the Administrative Process, Cambridge, Ballinger Pub. Co, 1978. Abraham J., «On the prohibition of conﬂicts of interest in pharmaceutical regulation: Precautionary limits and permissive challenges. A commentary on Sismondo (66:9, 2008, 1909-1914) y O’Donovan y Lexchin», Social Science & Medicine, vol. 70. n.º 5, marzo de 2010, págs. 648-651. <<

[5] www.alter-eu.org/sites/default/files/documents/lonngren-doc.pdf. <<

[6] Ibídem. <<

[7] www.alter-eu.org/fr/press-releases/2011/02/25/ conﬂictof-interest-case-involving-ex-ema-director. <<

[8] www.corporateeurope.org/publications/block-revolving-door. <<

[9] Lurie, P., Almeida, C., Stine, N., Stine, A. R. y Wolfe, S. M., «Financial conflict of interest disclosure and voting patterns at food and drug administration drug advisory meetings», Journal of the American Medical Association, vol. 295, 2006, págs. 1921-1928. <<

[10] Si les interesa iniciarse en este tema, pueden hacerlo en los siguientes sitios: www.nytimes.com/2009/09/25/health/policy/25knee.html?_r=1; www.nytimes.com/2005/02/25/politics/25fda.html. Y el trabajo de Project On Government Oversight es excelente y lo dirige el investigador que trabajó en los informes del senador Grassley sobre la industria farmacéutica: www.pogo.org/investigations/public-health/fda.html; ​http://pogoblog.typepad.com/pogo/2011/08/fdas-janet-woodcock-the-substance-behind-her-nonsubstantive-sustantive-ties-to-industry.html. <<

[11] Light, D. (comp.), The Risks of Prescription Drugs, A Columbia/SSRC Book, Columbia University Press, 2010. <<

[12] «Survey of FDA Scientists Shows They Feel Pressure to Exclude or Alter Findings Fear Retaliation for Voicing Safety Concerns», Oncology Times [Internet] [citado el 6 de mayo de 2012]. Disponible en ​http://journals.lww.com/oncology-times/Fulltext/2006/08250/Survey_​of_FDA_​Scientists_​Shows_They_​Feel_Pressure​.8.aspx. <<

[13] «FDA scientists question safety», USATODAY.com - Survey [Internet] [citado el 6 de mayo de 2012]. Disponible en www.usatoday.com/news/health/2004-12-16-fda-survey-usat_x.htm. <<

[14] Garattini S., Bertele, V., «Anything new in EU pharmacovigilance?», European Journal of Clinical Pharmacology, 201110.1007/s00228-011-1052-1. <<

[15] Goldberg, N. H., Schneeweiss, S., Kowal, M. K., Gagne, J. J, «Availability of Comparative Efficacy Data at the Time of Drug Approval in the United States», Journal of the American Medical Association, vol. 305, n.º 17, 4 de mayo de 2011, págs. 1786-1789. <<

[16] Bertele, V., Banzi, R., Gluud, C., Garattini, S., «EMA’s reﬂection on placebo does not reﬂect patient’s interests», European Journal of Clinical Pharmacology [Internet], 2 de diciembre de 2011 [citado el 13 de febrero de 2012]. Disponible en www.springerlink.com/content/4j733734v35381jk/. <<

[17] Garattini, S., Chalmers, I., «Patients and the public deserve big changes in evaluation of drugs», British Medical Journal, vol. 338, 31 de marzo de 2009, b1025. <<

[18] Van Luijn, J. C. F., Gribnau, F. W. J., Leufkens, H. G. M., «Availability of comparative trials for the assessment of new medicines in the European Union at the moment of market authorization», British Journal of Clinical Pharmacology, vol. 63, n.º 2, 2007, págs. 159-162. <<

[19] Stafford, R. S., Wagner, T. H., Lavori, P. W., «New, but Not Improved? Incorporating Comparative-Effectiveness Information into FDA Labeling», New England Journal of Medicine, 12 de agosto de 2009, NEJMp0906490. <<

[20] Echt, D. S., Liebson, P. R., Mitchell, L. B., Peters, R. W., Obias-Manno, D., Barker, A. H. y otros, «Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial», New England Journal of Medicine, vol. 324, n.º 12, marzo de 1991, págs. 781-788. <<

[21] ALLHAT Collaborative Research Group, «Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxasozin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT)», Journal of the American Medical Association, vol. 283, n.º 15, abril de 2000, págs. 1967-1975. <<

[22] Lenzer, J., «Spin doctors soft pedal data on antihypertensives», British Medical Journal, vol. 326, enero de 2003, pág. 170. <<

[23] Vilsboll, T., Christensen, M., Junker, A. E., Knop, F. K., Gluud, L. L., «Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials», British Medical Journal, vol. 344, enero de 2012, 17771. <<

[24] Grimes, D. A., Schulz, K. F., «Surrogate end points in clinical research: hazardous to your health», Obstetrics & Gynecology, vol. 105, 2005, págs. 1114-1118. <<

[25] Esta gráfica corresponde al capítulo 7 de una historia excelente (aunque larga y seria) sobre la FDA: Carpenter, D., Reputation and Power: Organizational Image and Pharmaceutical Regulation at the FDA, Princeton University Press, 2010. <<

[26] Mitka, M., «FDA Takes Slow Road Toward Withdrawal of Drug Approved With Fast-Track Process», Journal of the American Medical Association, vol. 305, n.º 10, 9 de marzo de 2011, págs. 982-984. <<

[27] «FDA Proposes Withdrawal of Low Blood Pressure Drug», FDA [Internet] [citado en mayo de 2012]. Disponible en www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm222580.htm. <<

[28] United States Government Accountability Office, «NEW DRUG APPROVAL. FDA Needs to Enhance Its Oversight of Drugs Approved on the Basis of Surrogate Ebdpoints», septiembre de 2009. Disponible en ​http://gao.gov/new.items/d09866.pdf. <<

[29] Davis, C., Abraham, J., «Desperately seeking cancer drugs: explaining the emergence and outcomes of accelerated pharmaceutical regulation», Sociology of Health & Illness, vol. 35, n.º 5, 1 de julio de 2011, págs. 731-747. <<

[30] Barbui, C., Cipriani, A., Lintas, C., Bertel, V., Garattini, S., «CNS drugs approved by the centralised European procedure: true innovation or dangerous stagnation?», Psychopharmacology, vol. 190, n.º 2, 22 de noviembre de 2006, págs. 265-268. <<

[31] Hay un buen resumen gratuito de los temas de este sector en el PDF de la OMS: Aidan Hollis, «Me Too Drugs: is there a problem?». Disponible en www.who.int/intellectualproperty/topics/ip/Me-tooDrugs_Hollis1.pdf. <<

[32] NICE Guidance, «CG17 Dyspepsia: full guideline», Clinical Guidelines, http://guidance.nice.org.uk/CG17/Guidance/pdf/English. Pero también, si las orientaciones y referencias de NICE no les bastan (son de 2004), no duden en perder una hora hojeando ensayos más recientes. Nada extraordinario ha acontecido en el caso del esomeprazol. <<

[33] www.nytimes.com/2004/10/12/business/media/12drug.html. <<

[34] www.mediapost.com/publications/?fa=Articles. showArticle&art_aid=92473. <<

[35] www.forbes.com/forbes/2010/0412/opinions-healthcare-nexium-hmo-prescriptions-hedas-up.html. <<

[36] Debo declarar aquí mi interés personal: formo parte del consejo de financiación para abordar esta cuestión, cada trimestre, dentro del Programa del NHS «Health Technology Assessment». La financiación se dirige específicamente a determinar qué ensayos deben hacerse, y que ninguna empresa financia, para comparar unos fármacos con otros; si saben de sectores importantes en los que no sabemos cuál de dos tratamientos es el mejor, hagan una solicitud (si son perezosos, envíenmela por correo electrónico). <<

[37] Si están muy interesados en este tema, existe un grave problema en los pormenores. La Internacional Society of Drug Bulletins, que representa a los académicos y farmacéuticos que emiten voluntariamente resúmenes de datos para los médicos, lleva a cabo hace cinco años una campaña para que se permita el acceso a la llamada Signal, una publicación de la OMS que recoge casos de seguridad de fármacos que surgen en los informes sobre datos brutos. La OMS se ha negado insistentemente alegando que solo están autorizadas a su consulta las National Health Authorities, pero en 2012 cambiaron de parecer y ahora tiene previsto el acceso a grupos independientes. Pero, lamentablemente, no es el final de la historia. Las empresas farmacéuticas siguen teniendo acceso prioritario para «leer y comentar» antes de la publicación. Y Signal no es más que una publicación que expone hallazgos, no informes sobre casos específicos, que se guardan en la llamada VigiBase y que sigue siendo secreta. Los datos del Reino Unido y de Estados Unidos son de más fácil acceso, pero no los de la UE, como pueden imaginarse. Pueden ampliar lecturas en el portal de ISBD (Integrated Services Digital Broadcasting) y sus comunicados de prensa en www.isdbweb.org/publications/view/pharmacovigilance-data. («Broadening access to signal is a positive step, but access to vigiBase is also needed», ISDB, 15 de febrero de 2012). <<

[38] Hazell, L., Shakir, S. A. W., «Under-reporting of adverse drug reactions: a systematic review», Drug Safety, vol. 29, n.º 5, 2006, págs. 385-396. <<

[39] Härmark, L., Grootheest, A. C., «Pharmacovigilance: methods, recent developments and future perspectives», European Journal of Clinical Pharmacology, vol. 64, n.º 8, 4 de junio de 2008, págs. 743-752. <<

[40] «FDA warns Pfizer for not reporting side effects» - Reuters [Internet] [citado el 8 de mayo de 2012]. Disponible en www.reuters.com/article/2010/06/10/us-pfizer-fda-idUSTRE6586PE20100610. <<

[41] Healy, D., Let them eat Prozac, New York, New York University Press, 2004. Furukawa, T. A., «All clinical trials must be reported in detail and made publicly available», British Medical Journal, vol. 329, 2004, pág. 626. Via Gøtzsche, P. C., «Why we need easy access to all data from all clinical trials and how to accomplish it», Trials, vol. 12, n.º 1, 23 de noviembre de 2011, pág. 249. <<

[42] Serena Frau y otros, «Risk Management Plans: are they a tool for improving drug safety?», European Journal of Clinical Pharmacology vol. 66, n.º 8, 25 de junio de 2010, págs. 785-790. <<

[43] Giezen, T. J., Mantel-Teeuwisse, A. K., Straus, S. M. J. M., Egberts, T. C. G., Blackburn, S., Persson, I. y otros, «Evaluation of post-authorization safety studies in the first cohort of EU Risk Management Plans at time of regulatory approval», Drug Safety, vol. 32, n.º 12, 2009, págs. 1175-1187. <<

[44] Herxheimer, A., «Looking at EU pharmacovigilance», European Journal of Clinical Pharmacology vol. 67, n.º 11, noviembre de 2011, págs. 1201-1202. <<

[45] Schwartz, L. M., Woloshin, S., «Communicating Uncertainties About Prescription Drugs to the Public: A National Randomized Trial», Archives of Internal Medicine, vol. 171, n.º 16, 12 de septiembre de 2011, págs. 1463-1468. <<

[46] EMA Press Office, 2 de febrero de 2012, EMA/30803/2012. <<

[47] Garattini, S., Bertele, V., «Anything new in EU pharmacovigilance?», European Journal of Clinical Pharmacology, vol. 67, n.º 11, noviembre de 2011, págs. 1199-1200. <<

[48] Garattini, S., Bertele’, V., «Rosiglitazone and the need for a new drug safety agency», British Journal of Sports Medicine, vol. 341, 2010, c55 06. doi: 10.1136/bmj.c5506. <<

[49] www.nap.edu/catalog.php?record_id=11750#orgs. <<

[50] www.iom.edu/Reports/2006/The-Future-of-DrugSafety-Promoting-and-Protecting-the-Health-of-the-Public.aspx. <<

[51] Carpenter, D., Reputation and the Power: Organizational Image and Pharmaceutical Regulation at the FDA, Princeton University Press, 2010. <<

[52] Garattini, S., Bertele’, V., «Anything new in Eu pharmacovigilance?», European Journal of Clinical Pharmacology, 2011, 10.1007/s00228-011-1052-1. <<

[53] «Uncommon knowledge», Drug and Therapeutics Bulletin, vol. 47, n.º 11, 1 de noviembre de 2009, pág. 121. <<

[54] Schwartz, L. M., Woloshin, S., Wech, H. G., «Using a Drug Facts Box to Communicate Drug Benefits and Harms Two Randomized Trials», Annals of Internal Medicine, vol. 150, n.º 8, 21 de abril de 2009, págs. 516-527. <<

[55] «Germany’s tough reimbursement rules cause drug companies to consider alternative drug trial solutions», Financial Times [Internet] [citado el 15 febrero de 2012]. Disponible en www.ft.com/cms/s/2/d458d470-4696-11e1-89a8-00144feabdc0.html#axzz1mTzZ2jdb. <<

[*] Si les interesa, el tema de los placebos lo trato a fondo en el libro Mala ciencia. <<

[*] No es nada fácil, pero este es el modo de seguir la derivación de la regla 3/n si les gusta la estadística. Pongamos que comemos pollo guardado hace una semana, y que la probabilidad de mortalidad es del 0,2; la probabilidad de no muerte será (1-0,2), es decir, 0,8. Si hacemos dos observaciones —como pollo enmohecido dos veces—, la probabilidad de «no muerte» es menor: es 0,8 × 0,8 = a 0,64 (por tanto, las posibilidades de que muera aumentan con cada ración de pollo enmohecido que coma). Si como pollo enmohecido n veces, la probabilidad de no morir es 0,8^n, o, volviendo al origen de 0,8, equivale a (1-0,2)^n, o en términos generales (1-riesgo)^n. Vayamos ahora al otro extremo. Queremos saber el riesgo posible máximo de un suceso compatible con algo nunca observado, tras n observaciones (de comidas de pollo mohoso), con un máximo de margen de error del 5 %. En términos ecuacionales diríamos que (1-riesgo)^n = 0,05, o más bien, dado que no nos interesa (1-riesgo), sino (1-máximo riesgo), diremos (1-máximo riesgo)^n = 0,05. Vamos a reordenar la ecuación para obtener el riesgo máximo conociendo n. Sigue la lucha a brazo partido con el cálculo: 1-máximo riesgo = 0,05^(1/n), y para n mayor que 30 será aproximadamente lo mismo que 1-máximo riesgo = 1-(3/n). Casi hemos acabado: despejemos de ambos términos el «1 menos» y obtendremos un riesgo máximo = 3/n. Les habrá resultado algo más arduo que una clase de matemáticas básicas, pero su utilidad es mucho mayor. «I’ve Never Met a Nice South African» [Nunca he conocido a un sudafricano agradable] es una canción racista sobre los racistas. Ahora ya pueden preguntar: «¿Cuántos has conocido?». <<

[1] «Fraud Case Rocks Anesthesiology Community», Anesthesiology News - [Internet] [citado el 12 febrero de 2012]. Disponible en www.anesthesiologynews.com/ViewArticle.aspx?d_id=3&a_id=12634. <<

[2] La historia aparece bien explicada en Wells, F., Fraud and Misconduct in Biomedical Research, RSM Books, 2008, capítulo 5, 43 ed. Les recomiendo encarecidamente este libro si desean empezar a leer sobre cómo detectar y abordar el fraude. Les advierto que es un libro académico y terriblemente caro. <<

[3] Rothwell, P. M., «External validity of randomised controlled trials: “To whom the results of this trial apply?”», The Lancet, vol. 365, n.º 9453, 1 de enero de 2005, págs. sz-93. <<

[4] Pratt, C. M., Moye, L. A., «The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial: Casting Suppression in a Different Light», Circulation, vol. 91, n.º 1, 1995, págs. 245-247. <<

[5] Travers, J. y otros, «External validity of randomised controlled trials in asthma: to whom do the results of the trials apply?», Thorax, vol. 62, n.º 3, 2007, págs. 219-223. <<

[6] Zimmerman, M., Chelminski, I., Posternak, M. A., «Exclusion criteria used in antidepressant efficacy trials: consistency across studies and representativeness of samples included», The Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 192, n.º 2, 2004, págs. 87-94. <<

[7] Keitner, G-I., Posternak, M. A., Ryan, C. E., «How many subjects with major depressive disorder meet eligibility requirements of an antidepressant efficacy trial?», The Journal of Clinical Psychiatry, vol. 64, n.º 9, 2003, págs. 1091-1093. <<

[8] Jarvinen, T. L. N., Sievanen, H., Kannus, P., Jokihaara, J., Khan, K. M., «The true cost of pharmacological disease prevention», British Medical Journal, vol. 342, 19 de abril de 2011, d2175. <<

[9] Van Staa, T-P, Leufkens, H. G., Zhang, B., Smeeth, L. A., «Comparison of Cost Effectiveness Using Data from Randomized Trials or Actual Clinical Practice: Selective Cox-2 Inhibitors as an Example», PLoS Medicine, vol. 6, n.º 12, 8 de diciembre de 2009, el000194. <<

[10] Safer, D. J., «Design and reporting modifications in industry-sponsored comparative psychopharmacology trials», Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 190, n.º 9, septiembre de 2009, págs. 583-592. <<

[11] Califf, R. M., DeMets, D. L., «Principles From Clinical Trials Relevant to Clinical Practice: Part I», Circulation, vol. 106, n.º 8, 20 de agosto de 2002, págs. 1015-1021. <<

[12] Mueller, P. S., Montori, V. M., Bassler, D., Koenig, B. A., Guyatt, G. H., «Ethical Issues in Stopping Randomized Trials Early Because of Apparent Benefit», Annals of Internal Medicine, vol. 146, n.º 12, 19 de junio de 2007, págs. 878-881. <<

[13] Bassler, D., Briel, M., Montori, V. M., Lane, M., Glasziou, P., Zhou, Q. y otros, «Stopping Randomized Trials Early for Benefit and Estimation of Treatment Effects: Systematic Review and Meta-regression Analysis», Journal of the American Medical Association, vol. 303, n.º 12, 24 de marzo de 2010, págs. 1180-1187. <<

[14] Montori, V. M., Devereaux, P. J., Adhikari, N Burns, K. E. A., Eggert, C. H., Briel, M. y otros, «Randomized Trials Stopped Early for Benefit: A Systematic Review», Journal of the American Medical Association, vol. 294, n.º 17, 2 de noviembre de 2005, págs. 2203-2209. <<

[15] Trotta, F., Apolone, G., Garattini, S., Tafuri, G., «Stopping a trial early in oncology: for patients or for industry?», Annals of Oncology [Internet], enero 2008 [citado el 14 febrero de 2012]. Disponible en ​http://annonc.oxfordjournals.org/content/early/2008/04/09/annonc.mdn042.full. <<

[16] Lurie, P., Wolfe, S. M., «Misleading data analyses in salmeterol (SMART) study», The Lancet, vol. 366, n.º 9493, octubre de 2005, págs. 1261-1262. <<

[17] Richard, K. A., «Misleading data analyses in salmeterol (SMART) study – GlaxoSmithKline’s reply», The Lancet, vol. 366, n.º 9493, octubre de 2005, págs. 1262. <<

[18] Garcialopez, F., Dealvano, F., «INSIGHT and NORDIL», The Lancet, vol. 356, n.º 9245, diciembre de 2000, pág. 1926. <<

[19] Safer, D. J., «Design and reporting modifications in industry-sponsored comparative psychopharmacology trials», Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 190, n.º 9, septiembre de 2002, págs. 583-592. <<

[20] Gilbody, S., Wahlbeck, K., Adams, C., «Randomized controlled trials in schizophrenia: a critical perspective on the literature», Acta Psychiatrica Scandinavica, vol. 105, 2002, págs. 243-251. <<

[21] Montori, V. M., Jaeschke, R., Schünemann, H. J., Bhandari, M., Brozek, J. L., Devereaux, P. J. y otros, «User’s guide to detecting misleading claims in clinical research reports», British Medical Journal, vol. 329, n.º 7474, 6 de noviembre de 2004, págs. 1093-1096. <<

[22] Shaughnessy, A. F., Slawson, D. C., «What happened to the valid POEMs? A survey of review articles on the treatment of type-2 diabetes», British Medical Journal, vol. 327, n.º 7409, agosto de 2003, pág. 266. <<

[23] Melander, H., Ahlqvist-Rastad, J., Meijer, G., Beermann, B., «Evidence b(i) ased medicine-selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications», British Medical Journal, vol. 326, 2003,págs. 1171-1173. <<

[24] Vedula, S., Swaroop, Lisa Bero, Roberta W. Scherer y Kay Dickersin, «Out-come reporting in industry-sponsored trials of gabapentin for off-label use», New England Journal of Medicine vol. 361, n.º 20, 12 de noviembre de 2009, págs. 1963-1971. <<

[25] Chan, A-W, Hróbjartsson, A., Haahr, M. T., Gøtzsche, P. C., Altman, D. G., «Empirical evidence for selective reporting of outcomes in randomized trials: comparison protocols to published articles», Journal of the American Medical Association, vol. 291, 2004, págs. 2457-2465. <<

[26] Jon, N. Jureidimi, Leemon, B. McHenry, Peter R. Mansfield, «Clinical trials and drug promotion: Selective reporting of study 329», International Journal of Risk & Safety in Medicine, vol. 20,2008, págs. 73-81 73 DOI 10.3233/JRS-2008-0426. <<

[27] Lee, K. L. y otros, «Clinical judgment and statistics. Lessons from a simulated randomized trial in coronary artery disease», Circulation vol. 61, n.º 3, marzo de 1980, págs. 508-515. <<

[28] Sobre análisis de subgrupo, recomiendo el excelente artículo de revisión de Peter Rothwell: Rothwell, P. M., «Subgroup analysis in randomised controlled trials: importance, indications, and interpretation», The Lancet, vol. 365, n.º 9454, 2005, págs. 176-186. Disponible gratuito en http://apps.who.int/rhl/Lancet_365-9454.pdf. <<

[29] EuropenaCarotidSurgeryTrialists’CollaborativeGroup, «Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST)», The Lancet, vol. 351, 1998, págs. 1379-1387. <<

[30] The Canadian Cooperative Study Group, «A randomised trial of aspirin and sulfinpyrazone in threatened stroke», New England Journal of Medicine, vol. 299, 1978, págs. 53-59. <<

[31] Ioannidis, J. P. A., Karassa, F. B., «The need to consider the wider agenda in systematic reviews and meta-analyses: breadth, timing, and depth of the evidence», British Medical Journal, vol. 341, septiembre, 2010, c4875. <<

[32] Hill, K. P., Ross, J. S., Egilman, D. S., Krumholz, H. M., «The ADVANTAGE Seeding Trial: A Review of Internal Documents», Annals of Internal Medicine, vol. 149, 11.º 4, 2008, págs. 251-258. <<

[33] Sox, H. C., Rennie, D. Seeding, «Trials: Just Say “No”», Annals of Internal Medicine, vol. 149, n.º 4, 2008, págs. 279-280. <<

[34] Krumholz, S. D., Egilman, D. S., Ross, J. S., «Study of Neurontin: Titrate to Effect, Profile of Safety (STEPS) Trial: A Narrative Account of Gabapentin Seeding Trial», Archives of Internal Medicine, vol. 171, n.º 12, 27 de junio de 2011, págs. 1100-1107. <<

[35] Recomiendo este libro como introducción a «decisión compartida» (yo contribuí a un capítulo): Gigerenzer, G., Muir, G., Better Doctors, Better Patients, Better Decisions: Envisioning Health Care 2020, MIT Press, 2011. <<

[36] Malenka, D. J., Baron, J. A., Johansen, S., Wahrenberger, J. W., Ross, J. M., «The framing effect of relative and absolute risk», Journal of General Internal Medicine, vol. 8, n.º 10, octubre de 1993, págs. 543-548. <<

[37] Bucher, H. C., Weinbacher, M., Gyr, K., «Inﬂuence of method of reporting study results on decision of physicians to prescribe drugs to lower cholesterol concentration», British Medical Journal, vol. 309, n.º 6957, 24 de septiembre de 1994, págs. 761-764. <<

[38] Fahey, T., Griffiths, S., Peters, T. J., «Evidence based purchasing: understanding results of clinical trials and systematic reviews», British Medical Journal, vol. 311, n.º 7012, 21 de octubre de 1995, págs. 1056-1059. <<

[39] «New wonder heart pill that may save millions», Express.co.uk [Internet] [citado el 12 de febrero de 2012]. Disponible en www.express.co.uk/posts/view/70343. <<

[40] «Drug could save thousands from heart attacks» - Science - The Guardian [Internet] [citado el 12 de febrero de 2012]. Disponible en www.guardian.co.uk/science/2008/nov/10/drugsmedical-research. <<

[41] Boutron, I., Dutton, S., Ravaud, P., Altman, D. G., «Reporting and Interpretation of Randomized Controlled Trials With Statistically Nonsignificant Results for Primary Outcomes», Journal of the American Medical Association, vol. 303, n.º 20, 26 de mayo de 2010, págs. 2058-2064. <<

[42] Alasbali, T. y otros, «Discrepancy between results and abstract conclusions in industry vs. nonindustry-funded studies comparing topical prostaglandins», American Journal of Ophtalmology, vol. 147, n.º 1, 2009, págs. 33-38.e2. <<

[43] Jørgensen, A. W., I-Iilden, J., Gøtzsche, P. C., «Cochrane reviews compared with industry supported meta-analyses and other meta-analyses of the same drugs: systematic review», British Medical Journal, vol. 333, n.º 7572, 14 de octubre de 2006, pág. 782. <<

[1] Staa, T-P v., Goldacre, B., Guillford, M., Cassell, J., Pirmohamed, M., Taweel, A. y otros, «Pragmatic randomised trials using routine electronic health records: putting them to the test», British Medical Journal, vol. 344, 7 de febrero de 2012, e55. <<

[2] Edwards, P., Arango, M., Balica, L., Cottingham, R., El-Sayed, H., Farrell, B. y otros, «Final results of MRC CRASH, a randomised placebo-controlled trial of intravenous corticosteroid in adults with head injury-outcomes at 6 months», The Lancet, vol. 365, n.º 9475, 4 de junio de 2005, págs. 1957-1959. <<

[3] Dresden, G. M., Levitt, M. A., «Modifying a Standard Industry Clinical Trial Consent Form Improves Patient Information Retention as Part of the Informed Consent Process», Academic Emergency Medicine, vol. 8, n.º 3, 2001, págs. 246-252. <<

[1] Alper, B. S., Hand, J. A., Elliott, S. G., Kinkade, S., Hauan, M. J., Onion, D. K. y otros, «How much effort is needed to keep up with the literature relevant for primary care?», Journal of the Medical Library Association, vol. 92, 2004, págs. 429-437. <<

[2] Moon, J. C., Flett, A. S., Godman, B. B., Grosso, A. M., Wierzbicki, A. S., «Getting better value from the NHS drug budget», British Medical Journal, vol. 341, 17 de diciembre de 2010, c6449. <<

[3] El gasto en mercadotecnia es un tema polémico, dado que la industria tiende a rebajar la cifra. Recomiendo el siguiente trabajo de acceso gratuito que ofrece un resumen numérico, los métodos en que se inspira y una discusión crítica de otras estimaciones: Gagnon, M-A., Lexchin, J., «The Cost of Pushing Pills: A New Estimate of Pharmaceutical Promotion Expenditures in the United States», PLoS Medicine, vol. 5, n.º 1, 3 de enero de 2008. <<

[4] Gilbody, S., Wilson, P., Watt, I., «Benefits and harms of direct to consumer advertising: a systematic review», Quality and Safety in Health Care, vol. 14, n.º 4, 2005, págs. 246-250. <<

[5] Kravitz, R. L., Epstein, R. M., Feldman, M. D., Franz, C. E., Azari, R., Wilkes, M. S. y otros, «Inﬂuence of patients’ requests for direct-to-consumer advertised antidepressants: a randomized controlled trial», Journal of the American Medical Association, vol. 293, n.º 16, 27 de abril de 2005, págs. 1995-2002. <<

[6] Iizuka, T., «What explains the Use of Direct-to-Consumer Advertising of Prescription Drugs?», Journal of Industrial Economics, vol. 52, n.º 3, 2004, págs. 349-379. <<

[7] NICE Guidance, «CG17 Dyspepsia: full guideline», Clinical Guidelines, ​http://guidance.nice.org.uk/CG17/Guidance/pdf/English. <<

[8] Law, M. R., Soumerai, S. B., Adams, A. S., Majumdar, S. R., «Costs and Consequences of Direct-to-Consumer Advertising for Clopidogrel in Medicaid», Archives of Internal Medicine, vol. 169, n.º 21, 23 de noviembre de 2009, págs. 1969-1974. <<

[9] Vi por primera vez los ejemplos de Reynolds, Bacall, Lowe y Serial Mom en Petersen, M., Our Daily Meds: How the Pharmaceutical Companies Transformed Themselves into Slick Marketing Machines and Hooked the Nation of Prescription Drugs, Picador, 2009, pág. 32. <<

[10] Eisenberg, D., «It’s an Ad, Ad, Ad World», Time [Internet], 26 de agosto de 2002 [citado el 25 de marzo de 2012]. Disponible en www.time.com/time/magazine/article/0,9171,344045,00.html. <<

[11] «Stars Profit From Covert Drug Pitches» - CBS News [Internet] [citado el 15 de marzo de 2012]. Disponible en www.cbsnews.com/2100-207_162-520l96.html. <<

[12] Ibídem. <<

[13] Alzheimer’s Campaign Piques Public and Media Interest, PR News, 21 de mayo, 2001. Disponible en www.prnewsonline.com/news/4782.html. <<

[14] Keidan, J., «Sucked into the Herceptin maelstrom», British Medical Journal, vol. 334, n.º 7583, 6 de enero de 2007, pág. 18. <<

[15] Wilson, P. M., Booth, A. M., Eastwood, A., Watt, I. S., «Deconstructing Media Coverage of Trastuzumab (Herceptin): An Aanalysis of National Newspaper Coverage», Journal of the Royal Society of Medicine, vol. 101, n.º 3, 1 de marzo de 2008, págs. 125-132. <<

[16] «The selling of a wonder drug» - Science - The Guardian [Internet] [citado el 26 de marzo de 2012]. Disponible en www.guardian.co.uk/science/2006/mar/29/medicineandhealth.health. <<

[17] Ibídem. <<

[18] Para mayor claridad, no hay pruebas de que ninguna empresa estuviera implicada en promocionar a Barbara Moss en los medios de comunicación. El caso ilustra simplemente la ineptitud melodramática de la cobertura sobre los nuevos fármacos para el cáncer. <<

[19] Castrén, E., «Is mood chemistry?», Nature Reviews Neuroscience, vol. 6, n.º 3, 1 de marzo de 2005, págs. 241-246. <<

[20] The Pittsburgh Tribune Review, 4 de febrero de 2007. <<

[21] Lacasse, J. R., Leo, J., «Serotonin and Depression: A Disconnect between the Advertisements and the Scientific Literature», PLoS Medicine, vol. 2, n.º 12, 8 de noviembre de 2005, e392. <<

[22] Petersen, M., Our Daily Meds: How the Pharmaceutical Companies Transformed Themselves into Slick Marketing Machines and Hooked the Nation on Prescription Drugs, Picador, 2009, pág. 102. <<

[23] Ibídem. <<

[24] Leo, J., Lacasse, J., «The Media and the Chemical Imbalance Theory of Depression», Society, vol. 45, n.º 1, 18 de febrero de 2008, págs. 35-45. <<

[25] Este test ha sido modificado; la descripción original sigue online en «Web-MD’s Depresión Test Has Only One (Sponsored) Answer: You’re “At Risk”» - CBS News [Internet] [citado el 26 de marzo de 2012]. Disponible en www.cbs-news.com/8301-505123_162-42844266/webmds-depression-test-has-only-one-sponsored-answer-youre-at-risk/?tag=bnetdomain. <<

[26] Ebeling, M., «”Get with the Program!»: Pharmaceutical marketing, symptom checklists and self-diagnosis, Social Science & Medicine, vol. 73, n.º 6, septiembre de 2011, págs. 825-832. <<

[27] Laumann, E. O., Paik, A., Rosen, R. C., «Sexual Dysfunction in the United States Prevalence and Predictors», Journal of the American Medical Association, vol. 281, n.º 6, 10 de febrero de 1999, págs. 537-544. <<

[28] THE NATION: BETTER LOVING THROUGH CHEMISTRY; Sure, We’ve Got a Pill for That - New York Times [Internet] [citado el 27 de marzo de 2012]. Disponible en www.nytimes.com/1999/02/14/weekinreview/the-nation-better-loving-through=chemistry-sure-we-ve-got-a-pill-for-that.html?pagewanted=all&src=pm. <<

[29] Moyniham, R., «The making of a disease: female sexual dysfunction», British Medical Journal, vol. 326, n.º 7379, 2003, págs. 45-47. <<

[30] Moyniham, R., «Company launches campaign to “counter”, British Medical Journal claims», British Medical Journal, vol. 326, n.º 7381, 18 de enero de 2003, pág. 120. <<

[31] Tiefer, L., «Female Sexual Dysfunction: A Case Study of Disease Mongering and Activist Resistance», PLoS Medicine, vol. 3, n.º 4, 11 de abril de 2006, el78. <<

[32] Ibídem. <<

[33] Ibídem. <<

[34] «Testosterona Patches for Female Sexual Dysfunction», Drug and Therapeutics Bulletin, vol. 47, n.º 3, 1 de marzo de 2009, págs. 30-34. <<

[35] Durand, M., «Pharma’s Advocacy Dance» [Internet]. Successful Product Manager’s Handbook, 2006 [citado el 26 de marzo de 2012]. Disponible en www.pharmexec.com/pharmexec/Articles/Pharmas-Advocacy-Dance/Article Standard/Article/detail/377999. <<

[36] HAI Europe Research Article, «Patient & Consumer Organisations at the EMA: Financial Disclosure & Transparency», 11 de agosto de 2010; escrito por Katrina Perehudoff y Teresa Leonardo Alves. <<

[37] HAI, «The Patient & Consumer Voice and Pharmaceutical Industry Sponsorship» [Internet] [citado el 26 de marzo de 2012]. Disponible en ​http://apps.who.int/medicinedocs/en/m/abstract/Js17767en/. <<

[38] «Drug firms bankroll attacks on NHS», The Independent, 1 de octubre de 2008. <<

[39] «Analysis: Are patient protests being manipulated?», The Independent, 1 de octubre de 2008. <<

[40] «Health chief attacks drug giants over huge profits» - UK news - The Observer [Internet] [citado el 26 de marzo de 2012]. Disponible en www.guardian.co.uk/uk/2008/aug/17/pharmaceuticals.nhs. <<

[41] Spurling, GK., Mansfield, P. R., Montgomery, B. D., Lexchin, J., Doust, J., Othman, N. y otros, «Information from Pharmaceutical Companies and the Quality, Quantity, and Cost of Physicians’Prescribing: A Systematic Review», PLoS Medicine, vol. 7, n.º 10, 19 de octubre de 2010, el000352. <<

[42] Azoulay, P., «Do pharmaceutical sales respond to scientific evidence?», Journal of Economics & Management Strategy, vol. 11, n.º 4, 2002, págs. 551-594. <<

[43] Heimans, L., van Hylckama Vlieg, A., Dekker, F. W., «Are claims of advertisements in medical journals supported by RCTs?», Netherlands Journal of Medicine, vol. 68, n.º 1, enero de 2010, págs. 46-49. <<

[44] Villanueva, P., Peiro, S., Librero, J., Pereiro, I., «Accuracy of pharmaceutical advertisements in medical journals», The Lancet, vol. 361, n.º 9351, enero de 2003, págs. 27-32. <<

[45] Spielmans, G. I., Thielges, S. A., Dent, A. L., Greenberg, R. P., «The accuracy of psychiatric medication advertisements in medical journals», Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 196, n.º 4, abril de 2008, págs. 267-273. <<

[46] Van Winkelen, P., van Denderen, J. S., Vossen, C. Y., Huizinga, T. W. J., Dekker, F. W., for the SEDUCE study group, «How evidence-based are the advertisements in journals regarding the subspecialty of rheumatology?», Rheumatology, vol. 45, n.º 9, 1 de septiembre de 2006, págs. 1154-1157. <<

[47] Othman, N., Vitry, A., Roughead, E. E., «Quality of Pharmaceutical Advertisements in Medical Journals: A Systematic Review», PLoS ONE, vol. 4, n.º 7, 22 de Julio de 2009, e6350. <<

[48] Gibson, L., «UK government fails to tackle weaknesses in drug industry», British Medical Journal, vol. 331, n.º 7516, 10 de septiembre de 2005, págs. 534-540. <<

[49] Wilkes, M. S., Kravitz, R. L., «Policies, practices, and attitudes of North American medical journal editors», Journal of General Internal Medicine, vol. 10, n.º 8, agosto de 1995, págs. 443-450. <<

[50] Via: Cooper, R. J., Schriger, D. L., Wallace, R. C., Mikulich, V. J., Wilkes, M. S., «The Quantity and Quality of Scientific Graphs in Pharmaceutical Advertisements», Journal of General Internal Medicine, vol. 18, n.º 4, abril de 2003, págs. 294-297. «Polling of the audience occurred as part of the discussion of the oral presentation of this abstract», Fourth International Congress on Peer Review [Internet]. Disponible en www.ama-assn.org/public/peer/prc_program2001.htm#ABSTRACTS. <<

[51] Les complacerá también leer ciertos libros escritos por representantes retirados de la industria farmacéutica, por ejemplo, Reidy, J. Hrad Sell, The Evolution of a Viagra Salesnian, Andrews McMeel Publishing, 2005. <<

[52] Rockoff, J. D., «Drug Reps Soften Their Sales Pitches», Wall Street Journal [Internet], 10 de enero de 2012 [citado el 22 de marzo de 2012]. Disponible en ​http://online.wsj.com/article/SB1000​14240​52970​20433​13045​77142​7630​14776​148.html. <<

[53] Fugh-Berman, A., Ahari, S., «Following the Script: How Drug Reps Make Friends and Inﬂuence Doctors», PLoS Medicine, vol. 4, n.º 4, abril de 2007. <<

[54] Soyk, C., B. Pfefferkorn, P., McBride y R. Rieselbach, «Medical student exposure to and attitudes about pharmaceutical companies», World Medical Journal, vol. 109, 2010, págs. 142-148. <<

[55] Fischer, M. A., Keough, M. E., Baril, J. L., Saccoccio, L., Mazor, K. M., Ladd, E. y otros, «Prescribers and Pharmaceutical Representatives: Why Are We Still Meeting?», Journal of General Internal Medicine, vol. 24, n.º 7, julio de 2009, págs. 795-801. <<

[56] Morgan, M. A., Dana, J., Loewenstein, G., Zinberg, S., Schulkin, J., «Interactions of doctors with the pharmaceutical industry», Journal of Medical Ethics, vol. 32, n.º 10, octubre de 2006, págs. 559-563. <<

[57] Hodges, B. «Interactions with the pharmaceutical industry: experiences and attitudes of psychiatric residents, interns and clerks», Canadian Medical Association Journal = Journal De l’Association Medicale Canadienne, vol. 153, n.º 5, 1 de septiembre de 1995, págs. 553-559. <<

[58] Spurling, G. K., Mansfield, P. R., Montgomery, B. D., Lexchin, J., Doust, J., Othman, N. y otros, «Information from Pharmaceutical Companies and the Quality, Quantity, and Cost of Physicians’Prescribing: A Systematic Review», PLoS Medicine, vol. 7, n.º 10, 19 de octubre de 2010, el000352. <<

[59] Chren, M. M., Landefeld, C. S. «Physicians’ behavior and their interactions with drug companies. A controlled study of physicians who requested additions to a hospital drug formulary», Journal of the American Medical Association, vol. 271, n.º 9, 2 de marzo de 1994, págs. 684-689. <<

[60] Ladd, E. C., Mahoney, D. F., Emani, S., «“Under the radar”: nurse practitioner prescribers and pharmaceutical industry promotions», The American Journal of Managed Care, vol. 16, n.º 12, 2010, e358-362. <<

[61] Zipkin, D. A., Steinman, M. A., «Interactions Between Pharmaceutical Representatives and Doctors in Training», Journal of General Internal Medicine, vol. 20, n.º 8, agosto de 2005, págs. 777-786. <<

[62] Spingarn, R. W., Berlin, J. A., Strom, B. L., «When pharmaceutical manufacturers’ employees present grand rounds, what do residents remember?», Journal of Academy of Medical Sciences, vol. 71, n.º 1, enero de 1997, págs. 86-88. <<

[63] Wazana, A., «Physicians and the Pharmaceutical Industry: Is a Gift Ever Just a Gift?», Journal of the American Medical Association, vol. 283, n.º 3, 19 de enero de 2000, págs. 373-380. <<

[64] Lurie, N., Rich, E. C., Simpson, D. E., Meyer, J., Schiedermayer, D. L., Goodman, J. L. y otros, «Pharmaceutical representatives in academic medical centers: interaction with faculty and housestaff», Journal of General Internal Medicine, vol. 5, n.º 3, junio de 1990, págs. 240-243. <<

[65] Fugh-Berman, A., Ahari, S., «Following the Script: How Drug Reps Make Friends and Influence Doctors», PLoS Medicine, vol. 4, n.º 4, abril de 2007. <<

[66] Ibídem. <<

[67] Sismondo, S., «How pharmaceutical industry funding affects trial outcomes. Casual structures and responses», Social Science & Medicine, vol. 66, n.º 9, zoos, págs. 1909-1914. <<

[68] Completed cases - PMCPA Website [Internet] [citado el 26 de marzo de 2012]. Disponible en www.pmcpa.org.uk/Pq=node/868. <<

[69] Completed cases – PMCPA Website [Internet] [citado el 26 marzo de 2012]. Disponible en www.pmcpa.or.uk/?q=node/883. <<

[70] Órlowski, JP., Wateska, L., «The effects of pharmaceutical firm enticements on physician prescribing patterns. Therels no such thing as free lunch», C/vest, vol. 102, n.º 1, julio de 1992, págs. 270-273. <<

[71] Steinbrook, R., «For sale: physicians’ prescribing data», New England Journal of Medicine, vol. 354, n.º 26, 29 de junio de 2006, págs. 2745-2747. <<

[72] Physician Data Restriction Program (PDRP) [Internet] [citado el 22 de marzo de 2012]. Disponible en www.ama-assn.org/ama/pub/about-ama/physician-data-resources/ama-database-licensing/amas-physician-data-restriction-program.page. <<

[73] Outterson, K., «Higher First Amendment Hurdles for Public Health Regulation», New England Journal of Medicine, vol. 365, n.º 7, 18 de agosto de 2011, el3. <<

[74] Zipkin, D. A., Steinman, M. A., «Interactions Between Pharmaceutical Representatives and Doctors in Training», Journal of General Internal Medicine, vol. 20, n.º 8, agosto de 2005, págs. 777-786. <<

[75] Wislar, J. S., Flanagin, A., Fontanarosa, P. B., DeAngelis, C. D., «Honorary and ghost authorship in high impact biomedical journals: a cross sectional survey», British Medical Journal, vol. 343, 25 de octubre de 2011, d6128. <<

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[78] Richard Horton PI 108, House of Commons - Health - Minutes of Evidence [Internet] [citado el 24 de marzo de 2012]. Disponible en www.publications.parliament.uk/pa/cm200405/cmselect/cmhealth/42/4121604.htm. <<

[79] Galanter, M., Galanter, M., Felstiner, W. L. F., Friedman, L. M., Girth, M., Goldstein, P. y otros, «Why the haves come out ahead: Speculations on the limits of legal change», Law Society Review, vol. 9, 1974, págs. 95-169. <<

[80] «Lilly “Ghostwrote” Articles to Market Drug, Files Say (Update 2)» - Bloomberg [Internet] [citado el 24 de marzo de 2012]. Disponible en: www.bloomberg.com/apps/news? pid=newsarchive&sid=a6yFu_t9NyTY. <<

[81] www.psychiatrynorthwest.co.uk/general_adult_ psychiatry/spr_posts/salford-haddad/index.html. <<

[82] Medical Press Pre-Launch Feature Outline, Zyprexa MDL 1596, confidential subject to protection order ZY2001876608, www.zyprexalitigation documents.com//per rent5Cdocuments per cent5CConfidentiality-Challenge per cent5 CDocs-challenged-in-16-3 -list per cent5C145-ZY200187608-7614.pdf. <<

[83] Drug Industry Document Archive [Internet] [citado el 24 de marzo de 2012]. Disponible en ​http://didalibrary.ucsf.edu/. <<

[84] Drug Industry Document Archive [Internet] [citado el 24 de marzo de 2012]. Disponible en ​http://dida.library.ucsf.edu/tid/anu38h10. <<

[85] Ibídem. <<

[86] Ross, J. S., Hill, K. P., Egilman, D. S. y Krumholz H. M., «Guest authorship and ghostwriting in publications related to rofecoxib: A case study of industry documents from rofecoxib litigations», Journal of the American Medical Association, vol. 299, 2008, págs. 1800-1812. <<

[87] POGO Letter to NIH on Ghostwriting Academics [Internet]. Project On Government Oversight, [citado el 24 de marzo de 2012]. Disponible en www.pogo.org/pogo-files/letters/public-health/ph-iis-20101129.html. <<

[88] www.nytimes.com/2010/11/30/business/30drug.html. <<

[89] ​http://pogoblog.typepad.com/pogo/gw-attachment-e.html. <<

[90] Lacasse, J. R., Leo, J., «Ghostwriting at Elite Academic Medical Centers in the United States», PLoS Medicine, vol. 7, n.º 2, 2 de febrero de 2010, e1000230. <<

[91] Matheson, A., «How Industry Uses ICJME Guidelines to Manipulate Authorship - And How They Should Be Revised», PLoS Medicine, vol. 8, n.º 8, 2011, el001072. <<

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[99] http://classic.the-scientist.com/blog/display/55679/. <<

[100] ​http://elsevier.com/wps/find/authored-_newsitem.cws_home/companynews05_01203. <<

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[108] www.pmlive.com/find_an_article/allarticles/categories/General/2011/november_2011/features/cme_​continuing_​medical_​education_​change. <<

[109] US Senate Committee on Finance, Committee Staff Report to the Chairman and Ranking Member: Use of Educational Grants by Pharmaceutical Manufacturers, Washington, DC, Government Printing Office, 2007. <<

[110] Hensley, S., Martínez, B., «To sell their drugs, companies increasingly rely on doctors», Wall Street Journal (East Ed), 15 de julio de 2005, A1, A2. <<

[111] Tabas, J. A., Boscardin, C., Jacobsen, D. M., Steinman, M. A., Volberding, P. A., Baron, R. B., «Clinical Attitudes About Commercial Support of Continuing Medical Education: Results of a Detailed Survey», Archives of Internal Medicine, vol. 17, n.º 9, 9 de mayo de 2011, págs. 840-846. <<

[112] Wang, Amy T. y otros, «Association between industry affiliation and position on cardiovascular risk with rosiglitazone: cross sectional systematic review», British Medical Journal, vol. 340, n.º 18, 18 de marzo de 2010, c1344. <<

[113] Rothman, K. J., Evans, S., «Extra scrutiny for industry funded trials», British Mealical Journal, vol. 331, 2005, págs. 1350-1351. <<

[114] Wager, E., Mhaskar, R., Warburton, S., Djulbegovic, B., «The Journal of the American Medical Association Published Fewer Industry-Funded Studies after Introducing a Requirement for Independence Statistical Analysis», PLoS ONE, vol. 5, n.º 10,2010, el3591.doiz10.1371/journal.pone.0013591 <<

[115] Chalmers, T. C., Frank, C. S., Reitman, D., «Minimizing the Three Stages of Publication Bias», Journal of the American Medical Association, vol. 263, n.º 10, 9 de marzo de 1990, pág. 1392-1395. <<

[116] Chaudhry, S. y otros, «Does declaration of competing interests affect readers’ perceptions? A randomised trial», British Medical Journal, vol. 325, n.º 7377, 14 de diciembre de 2002, págs. 1391-1392. <<

[117] «Reporting on Conﬂicts of Interest in Meta-analyses of Trials of Pharmacological Treatments», Journal of the American Medical Association, vol. 305, n.º 10, 2011, 1008-1017.dOi: 10.1001/jama.2011.257. <<

[118] Loewenstein, G., Sah, S., Cain, D. M., «The Unintended Consequences of Conﬂict of Interest Disclosure», Journal of the American Medical Association, vol. 307, n.º 7, 15 de febrero de 2012, págs. 669-670. <<

[119] Cain, D. M., Loewenstein, G., Moore, D. A., «The dirt on coming clean: perverse effects of disclosing conﬂicts of interest», Journal of Legal Issues, vol. 34, 2005, le25. <<

[120] Campbell, E. G., Weissman, J. S., Ehringhaus, S. y otros, «Institutional academic industry relationships», Journal of the American Medical Association, vol. 298, 2007, págs. 1779-1786. <<

[121] www.propublica.org/series/dollars-for-docs. <<

[122] www.propublica.org/article/doctors-dine-on-drug-companies-dime. <<

[123] www.propublica.org/article/dollars-for-docs-sparkspolicy-rewrite-at-colorado-teaching-hospitals. <<

[124] www.propublica.org/article/medical-schools-plug-holes-in-conﬂict-of-interest-policies. <<

[125] www.propublica.org/article/dollars-to-doctors -physician-disciplinary-records/single. <<

[126] www.propublica.org/article/drug-companies-reduce payments-to-doctors-as-scrutiny-mounts. <<

[127] www.propublica.org/article/piercing-the-veil-more-drug-companies-reveal-payments-to-doctors. <<

[128] Carlowe, J., «Drug companies to declare all payments made to doctors from 2012», British Medical Journal, vol. 341, 5 de noviembre de 2010, c6290. <<

[129] Tuffs, A., «Two doctors in Germany are convicted of taking bribes from drug company», British Medical Journal, vol. 341, 9 de noviembre de 2010, c6359. <<

[130] www.fcaalert.com/2011/02/articles/dojhhs-releases-new-statistics-about-sealed-qui-tam-cases/. <<

[131] Sweet, M., «Experts criticise industry sponsorship of articles on health policy in Australian newspaper», British Medical Journal, vol. 343, 25 de octubre de 2011, d6903. <<

[132] www.pmcpa.org.uk/?q=node/499. <<

[133] www.propublica.org/documents/items/87376-heart-rhythm-society. <<

[134] www.propublica.org/article/medical-groups-shy-about-detailing-industry-financial-support. <<

[135] Kassirer, J. P., On the Take: How Medicine’s Complicity with Big Business Can Endanger Your Health, Oxford University Press, USA, 2004, 1.ª ed. <<

[136] www.eatright.org/corporatesponsors/. <<

[137] Kassirer. J. P., On the Take: How Medicine’s Complicity with Big Business Can Endanger Your Health, Oxford University Press, USA, 2004, la ed., pág. 105. <<

[138] Choudry, N. K., Stelfox, H. T., Detsky, A. S., «Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry», Journal of the American Medical Association, vol. 287, n.º 5, 6 de febrero de 2002, págs. 612-617. <<

[*] ¿Fue un error? Las propias «orientaciones de transparencia» son laxas y confusas: no fijan plazos para la notificación, por ejemplo. La EMA hizo fuertes objeciones al publicarse el informe de HAI en 2010. «Están equivocados —dijo—: las asociaciones de pacientes nos notifican sus subvenciones, pero no las comunican al público, y nosotros tampoco». Yo creo que se puede afirmar que esto es indicativo del enfoque que tiene la EMA sobre la transparencia en general. La única intervención que hizo que esas asociaciones declarasen quién las subvencionaba fue el llamamiento de HAI con un cuestionario, lo cual demuestra el poder —como instrumento de política pública— de poner a alguien en apuros. <<

[*] Otro de los motivos es que los juicios sientan precedentes y así son más fáciles de ganar futuros pleitos contra la empresa. Por ello, las empresas negocian antes de que el caso llegue a los tribunales para no correr el riesgo de una sentencia adversa, lo que se traduce en que controlan el discurso legal público y el discurso público académico. Hay un trabajo sobre el tema, «Why the Haves Come Out Ahead», que es uno de los más citados en el ámbito académico. <<

[*] Para este y todos los textos anteriores destacados con la misma tipografía consultar: ​http://zyprexalitigation​documents.com​/%5Cdocuments​%5CConfidentiality-Challenge​%5CDocs-challenged​-in-10-3-list%5C145​-ZY200187608-7614.pdf. <<

[*] Drug Industry Document Archive [Internet]. Disponible en ​http://dida.library.ucsf.edu/pdf/vou38h10. <<

[*] ​http://pogoblog.typepad.com/pogo/gw-attachment-e.html. <<

[1] Department of Justice, Office of Public Affairs, «GlaxoSmithKline to Plead Guilty and Pay $3 Billion to Resolve Fraud Allegations and Failure to Report Safety Data», lunes 2 de julio de 2012. Disponible en www.justice.gov/opa/pr/2012/July/12-civ-842.html. <<

[2] «Glaxo executives cited in case now lead Sanofi, Actelion», Bloomberg News, 3 de julio de 2012. Disponible en www.businessweek.com/news/2012-07-03/glaxo-executives-cited-in-case-now-leadsanofi-actelion. <<

[3] «GSK ruling another failing, but will the industry learn?», Inpharm, 4 de julio de 2012. Disponible en www.inpharm.com/news/173307/gsk-ruling-another-failing-will-industry-learn. <<

[4] «Glaxo Agrees to Pay $3 billion in Fraud Settlement», New York Times, 2 de julio de 2012. Disponible en www.nytimes.com/2012/07/O3/business/glaxosmithkline-agrees-to-pay-3-billion-in-fraud-settlement.html. <<

[5] «Level playing field push to continue despite setback», Medicines Australia, 8 de diciembre de 2011. Disponible en ​http://medicinesaustralia.com.au/2011/12/08/leve-playing-field-push-to-continue-despite-setback/. <<

[6] «Drug companies to Work with CCGS on care pathways and case finding under DH-backed scheme», Pulse, 28 de mayo de 2012. Disponible en www.pulsetoday.co.uk/newsarticle-content/-/article_display_list/14029608/drug-companies-to-work-with-ccgs-on-care-pathways-and-case-finding-under-dh-backed-scheme. <<

[7] Bosch, X., Esfandiari, B., McHenry, L., «Challenging Medical Ghostwriting in US Courts», PLoS Medicine, vol. 9, n.º 1, 24 de enero de 2012, el001163. <<